Ultrasonografia nr35 [13.00 MB] - Kwartalnik

ISSN 1429-7930 

Vol. 8, 35, 2008 

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 

Vol. 8, 35, 2008 

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez 

RoztoczaŃskĄ szkoŁĘ UltRasonogRafii 

Adres Redakcji: 

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wojewódzki Tytul angielski szpital Bródnowski 

03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 

Redaktor Naczelny: 

Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

Sekretarz Redakcji: 

Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki 

Sekretariat Redakcji: 

Dr n. med. Ewa Białek 

Dr n. med. anna trzebińska 

Mgr anna teska 

Dr n. med. krzysztof Mlosek 

lek. med. Paweł Wareluk 

lek. med. Maciej Jędrzejczyk 

Członkowie Kolegium Redakcyjnego: 

Dr hab. med. Jan Baron (katowice) 

Prof. dr hab. med. andrzej Marciński (Warszawa) 

Dr n. med. Wanda cyrul (kraków) 

Dr n. med. leszek Markuszewski (Łódź) 

Dr n. med. Janusz Dębski (gdańsk) 

Dr n. med. Monika Modrzejewska (szczecin) 

Prof. dr hab. Streszczenie med. Romuald maly tekst Dębski Streszczenie (Warszawa) maly tekst Streszczenie Prof. dr maly hab. tekst inż. andrzej Streszczenie nowicki maly (Warszawa) 

tekst 

Dr n. med. Streszczenie anna Drelich-zbroja maly tekst Streszczenie (lublin) maly tekst Streszczenie Dr n. maly med. tekst Maciej Streszczenie Postolski (Warszawa) 

maly tekst 

Dr n. med. Streszczenie Michał Elwertowski maly tekst Streszczenie (Warszawa) maly tekst Streszczenie Dr hab. maly med. tekst andrzej Streszczenie Rakoczy maly (Warszawa) tekst 

Dr n. med. Streszczenie ireneusz maly gierbliński tekst Streszczenie (Warszawa) maly tekst Streszczenie Prof. maly dr tekst hab. med. Streszczenie Maria Respondek-liberska maly tekst (Łódź) 

Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) 

Dr n. med. Małgorzata serafin-król (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) 

Dr hab. med. andrzej smereczyński (szczecin) 

Dr n. med. Henryk kaszyński (Warszawa) 

Dr hab. med. iwona sudoł-szopińska (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Wanda kawalec (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Jacek suzin (Łódź) 

Prof. dr hab. med. Jan kulig (kraków) 

Dr hab. med. kazimierz szopiński (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Ewa kuligowska (Boston) 

Dr hab. med. Joanna Ścieszka (katowice) 

Dr Paweł lewandowski (Warszawa) 

Dr n. med. Janusz tyloch (Bydgoszcz) 

Prof. dr hab. med. andrzej lewin (filadelfia) 

Dr n. med. krystyna Walas (kraków) 

Dr n. med. grzegorz Małek (Warszawa) 

Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (lublin) 

Druk: 

oficyna Poligraficzna aPla s.j. 

www.apla.net.pl 

ISSN 1429-7930 

Nakład: 1200 egz. 

Wydawca: 

RoztoczaŃska szkoŁa UltRasonogRafii s.c. 

ul. chopina 3, 22-400 zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 

e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji 

Szanowni Czytelnicy 

i tak bez naszej woli, ale z naszym udziałem, kończy 

się kolejny już rok, 2008. kolejny niełatwy rok w polityce, 

ekonomii, pogodzie, ochronie środowiska w naszej 

ukochanej służbie zdrowia. niestety jesteśmy kalendarzowo 

starsi, ale i mądrzejsi o doświadczenia 2008 

roku. nie były one zawsze dobre i pozytywne, ale jeśli 

u kogoś z Państwa pozytywy przeważały nad negatywami, 

należy uznać ten rok za udany. 

Dla polskiej ultrasonografii suma sumarum był to 

kolejny udany rok. Ultrasonografia, zgodnie z oczekiwaniami, 

ma coraz mocniejszą pozycję we współczesnej 

diagnostyce medycznej. to fakt, który skutkuje rosnącym 

zainteresowaniem coraz większego grona lekarzy 

w Polsce, praktyczną znajomością diagnostyki usg. 

Wszystko wskazuje, że 2009 rok będzie tym rokiem, 

w którym praktycznie zaczyna się realizować i uzyskiwać 

umiejętności z diagnostyki usg w różnych jej zastosowaniach. 

Rynek aparatury ultrasonograficznej poczynając 

od sektora małych, kieszonkowych i kompaktowych 

ultrasonografistów, kończąc na najwyższej klasy kombinacjach 

ultrasonograficznych, ma się coraz lepiej. 

kondycja Polskiego towarzystwa Ultrasonograficznego 

też nie najgorsza. tak dużo się zdarzyło 

w jego działalności w 2008 roku – włocławskie spotkanie 

ultrasonograficzne, iX naukowy zjazd PtU 

w toruniu, mieleckie spotkanie ultrasonograficzne, sympozjum 

nt. diagnostyki obrazowej sutka w zamościu, 

przeszło 25 kursów podstawowych i doszkalających 

w Roztoczańskiej szkole Ultrasonograficznej z 10 dziesięciu 

różnych zastosowań współczesnej ultrasonografii 

w diagnostyce medycznej. To pozytywne fakty i zdarzenia, 

świadczące o dobrej kondycji naszej ultrasonografii. 

niech tak dalej będzie w 2009 roku. 

ostatni numer kwartalnika z numerem 35 w 2008 

roku, to kolejna porcja aktualnych informacji i wiadomości 

o postępach i aktualnym stanie polskiej i światowej 

ultrasonografii. Życzymy dobrej lektury! 

na koniec 2008 roku dziękujemy wszystkim 

czytelnikom i Prenumeratorom kwartalnika 

UltRasonogRafia za współpracę z redakcją, za 

Państwa artykuły, uwagi, komentarze i życzliwość. Jako 

redaktor naczelny, śledząc to na bieżąco, mam wiele 

satysfakcji, ale również obserwacji z tym związanych. 

W 2008 roku otrzymałem jedną, krytyczną uwagę dotyczącą 

naszego kwartalnika, które nie dotyczyła strony 

merytorycznej, a tylko jego ceny. 

Pan Doktor, który zgłosił tę uwagę, porównał nasz 

kwartalnik z miesięcznikiem, organem naukowym jednego 

z największych, klinicznych towarzystw nauko- 

wych w Polsce. Rzeczywista cena druku w porównaniu 

z ceną prenumeraty takiego periodyku, którego jedna 

trzecia objętość to są reklamy firm farmaceutycznych, 

nie może być porównywana z kosztem druku kwartalnika 

UltRasonogRafia, który w 10% jest finansowany 

ze składek członków PtU. 

z drugiej strony Redakcja UltRasonogRafii 

otrzymała wiele pozytywnych opinii i ocen dotyczących 

treści merytorycznych kwartalnika. Wielu czytelnikom 

podobały się numery autorskie (jednego zespołu) dotyczące 

jednej z dziedzin ultrasonografii. 

Prosimy o dalsze uwagi, głównie krytyczne, które 

pomogą w jeszcze lepszym redagowaniu kwartalnika 

i dbałości o jego wysoki poziom naukowy. Poczynając 

od 2009 roku kwartalnik UltRasonogRafia będzie 

w całości dostępny na stronach internetowych PtU. 

sądzimy, że to jeszcze bardziej przybliży jego polskiej 

społeczności ultrasonograficznej i medycznej. 

Jak to w tradycji, wchodzimy w nowy 2009 rok z nowymi 

nadziejami, planami, marzeniami i oczekiwaniami. 

każdy po swojemu, każdy trochę inaczej, ale wszyscy 

z nadzieją. niech te plany, nadzieje, marzenia i oczekiwania 

choć w części zrealizują się Państwu w 2009 roku. 

niech im towarzyszy dobre zdrowie, optymizm, duża 

dawka humoru i pomimo wszystko przekonanie, że uprawiamy 

jeden z najpiękniejszych zawodów świata. 

Bo co by nie myśleć, bycie lekarzem to wyróżnienie, 

to wybraństwo i piękna posługa. to brzmi dumnie i nie 

pozwólmy tego rozmienić na drobne. 

niech każdemu z Państwa ten 2009 rok darzy się ściśle 

pięknymi zdarzeniami, wieloma sukcesami i satysfakcjami. 

niech to będzie dobry utrzęsiony rok, tak 

zawodowo, jak i osobiście. 

Ściskam Państwa dłonie mając nadzieję na rychłe 

spotkania. Jesteście Państwo cudowną przestrzenią, 

w której się realizuję. 

Święta Bożego narodzenia i wigilijny dzień je 

poprzedzający niech będzie, zgodnie z polską tradycją, 

dniami wyciszenia, głębokiej refleksji i radości z przebywania 

z najbliższymi. 

Mam dla każdego z Państwa obfitości opłatka, którym 

się hojnie pragnę podzielić. starczy dla wszystkich. 

obdarowujemy się wzajemnie w tym czasie naszą 

najlepszą częścią. i niech to trwa. 

z wyrazami głębokiego szacunku i dobrymi myślami 

Redaktor Naczelny 

Prof. Wiesław Jakubowski 

ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008 3

spis treści 

UltRasonogRafia nR 35 

Artykuł Redakcyjny 

Ultrasonografia laparoskopowa i śródoperacyjna 

Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga ....................................................................................................9 

Prace oryginalne 

1 Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastującego (Us-cE) 

w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki 

Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, 

Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska, Ludomir Stefańczyk ............................................................................13 

2. Widma perfuzji miąższu nerek przeszczepionych w badaniach usg z zastosowaniem 

środka kontrastującego (Us-cE) vs analiza widma przepływu techniką doplerowską 


D. Szymański, Ilona Kurnatowska, M. Nowicki, Ludomir Stefańczyk ..............................................................18 

3. zastosowanie badań ultrasonograficznych z ultrasonograficznym środkiem kontrastującym 

ii. generacji sonovue w diagnostyce zmian ogniskowych w sutku 

Robert Mlosek, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Katarzyna Wojtowicz ..............................................23 

4 Miejsce ultrasonografii w algorytmie diagnostyczno-leczniczym noworodków z wylewem do nadnerczy 

Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Joanna Welc-Dobies, Artur Gadomski, Stanisław Warchoł, Beata Pyrżak .............32 

5. guzy serca u płodu 

Joanna Kuran, Paweł Własienko, Joanna Dangel ..............................................................................................35 

Prace poglądowe 

1. Rak zrazikowy 

Streszczenie 

inwazyjny 

maly 

w 

tekst 

badaniach 

Streszczenie 

sonomammograficznych 

maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst 

Wiesław Streszczenie Jakubowski maly ...........................................................................................................................................38 

tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst 

2. zastosowanie Streszczenie ultrasonograficznych maly tekst Streszczenie środków maly kontrastujących tekst Streszczenie w diagnostyce maly tekst choroby Streszczenie leśniowskiego-crohna 

maly tekst 

Kazimierz Streszczenie Szopiński, maly Maciej tekst Jędrzejczyk, Streszczenie Anna maly tekst Cybulska Streszczenie ..................................................................................42 

maly tekst Streszczenie maly tekst 

3. BiRaDs-usg problemy i kontrowersje 

Wiesław Jakubowski ...........................................................................................................................................47 

4. kardiomiopatia czy wada wrodzona serca: trudności diagnostyczno-terapeutycne 

w przypadku późnego rozpoznania patologii układu krążenia oraz wodogłowia u płodu 

A. Piotrowska-Wichłacz, Joanna Dangel, E. Obersztyn, M. Gołąbek, W. Mądry, M. Karolczak .........................68 

Opis przypadku 

1. zespół taussig-Bing u płodu z wodogłowiem. opis przypadku 

Katarzyna Leszczyńska, Małgorzata Świątkowska-Freund, Maciej Chojnicki, 

Krzysztof Preis, Paweł Własienko, Joanna Dangel .............................................................................................72 

2. Bliźnięta nierozdielone (thoracoomphalopagus) z poszerzoną przeziernością karkową (nt) 

u jednego z bliźniąt – diagnostyka w 1 trymestrze z zastosowaniem 

Paweł Własienko, Józef Krawczyk, Anita Hamela-Olkowska, Joanna Dangel ..................................................75 

3. Przebieg kliniczny prenatalnie rozpoznanego guza śródpiersia – opis przypadku 

B. Radzymińska-Chruściel, Maria Respondek-Liberska, D. Zarotyński, K. Choroniewska, 

Bożena Sczaniecka, Łukasz Wyrobek .................................................................................................................78 

4. Rak piersi wewnątrz gruczolakowłókniaka – opis przypadku 

Paweł Guzik, Jacek Śliwa, Piotr Jakubowicz ......................................................................................................83 

5. ostra niewydolność nerek u 11-letniej dziewczynki w przebiegu malrotacji jelit – opis przypadku 

Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski, Maria Korpal-Szczyrska ........................................87 

Zagadka ultrasonograficzna 1 

Wojciech Kosiak, Dominik Świętoń, Marek Tomaszewski, Mariusz Kujawa ....................................................91 


Wojciech Kosiak, Łukasz Szmygel ......................................................................................................................93 


Wiesław Jakubowski ...........................................................................................................................................94 

4 ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008


Andrzej Smereczyński ......................................................................................................................................... 95 


Andrzej Smereczyński ......................................................................................................................................... 96 

Sprawozdanie z XIV Mieleckiego Spotkania Ultrasonograficznego 

........................................................................................................................................................................... 97 

Sprawozdanie z International Course In Contrast Enhanced Ultrasound 

........................................................................................................................................................................... 98 

List do Redakcji 

Joanna Pawłowicz-Radosz .................................................................................................................................. 99 

Odpowiedź na zagadkę ultrasonograficzną 1 

..........................................................................................................................................................................100 


..........................................................................................................................................................................102 


..........................................................................................................................................................................103 


..........................................................................................................................................................................104 


..........................................................................................................................................................................106 

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII 

......................................................................................................................................................................... 107 


Content list 

ULTRASONOGRAPHY 35 

Editorial paper 

laparascopic and intraoperative ultrasound 

Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga ................................................................................................... 9 

Original papers 

1. the contrast enhancement ultrasound in the diagnostic of acute complications in kidney grafts 


Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska, Ludomir Stefańczyk ........................................................................... 13 

2. Ultrasound contrast enhancement examinations of parenchyma perfusion in kidney 

grafts compared with their spectra of Doppler pulsation wave technique 


D. Szymański, Ilona Kurnatowska, M. Nowicki, Ludomir Stefańczyk ............................................................. 18 

3. application ultrasound examination of the second generation of ultrasound contrast agent 

in diagnostics of the breast focal lesions 

Robert Mlosek, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Kataryna Wojtowicz .............................................. 23 

4. Ultrasound in diagnostic and clinical procedure of adrenal haemorrhage in neonates 

Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Joanna Welc-Dobies, Artur Gadomski, Stanisław Warchoł, Beata Pyrżak .............. 32 

5. Heart tumors in fetuses 

Joanna Kuran, Paweł Własienko, Joanna Dangel ............................................................................................. 35 

Reviev papers 

1. invasive lobular carcinoma in sonomammographic examinations 

Wiesław Streszczenie Jakubowski maly ......................................................................................................................................... tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst 38 

2. Usefulness Streszczenie of contrast-enhanced maly tekst Streszczenie agents in diagnosis maly tekst of Streszczenie crohn’s disease maly tekst Streszczenie maly tekst 

Kazimierz Streszczenie Szopiński, maly Maciej tekst Jędrzejczyk, Streszczenie Anna maly Cybulska tekst Streszczenie ................................................................................ maly tekst Streszczenie maly tekst 42 

3. BiRaDs-usg Streszczenie problems maly and tekst controversions 

Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst Streszczenie maly tekst 

Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 47 

4. cardiomyopathy or structural heart defect: diagnostic and therapeutic dilemma 

in a case with late fetal diagnosis of cardiovascular and central nervous system abnormality 

A. Piotrowska-Wichłacz, J. Dangel, E. Obersztyn, M. Gołąbek, W. Mądry, M. Karolczak ................................. 68 

Casuistic works 

1. taussig-Bing syndrome in the fetus with hydrocephaly. case report 

Katarzyna Leszczyńska, Małgorzata Świątkowska-Freund, Maciej Chojnicki, Krzysztof Preis, 

Paweł Własienko, Joanna Dangel ..................................................................................................................... 72 

2. conjoined twins (thoracoomphalopagus) with increased nt in one of the twins – diagnosis 

using stic echocardiography 

Paweł Własienko, Józef Krawczyk, Anita Hamela-Olkowska, Joanna Dangel ................................................. 75 

3. clinical course of prenatalny diagnosed tumor of mediastinum – case report 

B. Radzymińska-Chruściel, Maria Respondek-Liberska, D. Zarotyński, 

K. Choroniewska, Bożena Sczaniecka, Łukasz Wyrobek .................................................................................. 78 

4. Rak piersi wewnątrz gruczolakowłókniaka – opis przypadku 

Paweł Guzik, Jacek Śliwa, Piotra Jakubowicz .................................................................................................. 83 

5. acute renal failure a 11 years old female due to intestinal malrotation – a case report 

Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski, Maria Korpal-Szczyrska ....................................... 87 

Ultrasound quiz 1 

Wojciech Kosiak, Dominik Świętoń, Marek Tomaszewski, Mariusz Kujawa ................................................... 91 


Wojciech Kosiak, Łukasz Szmygel ..................................................................................................................... 93 


Wiesław Jakubowski ......................................................................................................................................... 94 



Andrzej Smereczyński .........................................................................................................................................95 


Andrzej Smereczyński .........................................................................................................................................96 

Raport from XIV Mielce Ultrasound Meeting 

...........................................................................................................................................................................97 

Raport from International Course In Contrast Enhanced Ultrasound 

...........................................................................................................................................................................98 

Letter to the Editor 

Joanna Pawłowicz-Radosz ..................................................................................................................................99 

Answer to the ultrasound quiz 1 

..........................................................................................................................................................................100 


..........................................................................................................................................................................102 


..........................................................................................................................................................................103 


..........................................................................................................................................................................104 


..........................................................................................................................................................................106 

Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY 

......................................................................................................................................................................... 107 



Artykuł redakcyjny 


Jan Kulig, Piotr Kołodziejczyk, Marek Sierżęga 

Możliwość bezpośredniego kontaktu głowicy ultrasonograficznej 

i ocenianego narządu, jak ma to miejsce 

w przypadku ultrasonografii laparoskopowej (ang. 

Laparoscopic UltraSonography, lUs) i śródoperacyjnej 

(ang. IntraOperative UltraSonography, ioUs), niesie 

ze sobą liczne korzyści. najważniejsze z nich to wyeliminowanie 

potencjalnych barier akustycznych i zastosowanie 

głowic generujących wiązkę o wysokiej częstotliwości. 

teoretycznie więc, jesteśmy w stanie uzyskać 

obraz o dużej rozdzielczości, nieosiągalny w standardowych 

badaniach przezskórnych. 

spośród rozlicznych zastosowań, najpowszechniej 

ultrasonografia śródoperacyjna zadomowiła się w diagnostyce 

schorzeń jamy brzusznej, stając się w wielu 

ośrodkach, w tym także autorów niniejszego rozdziału, 

jednym z głównych narzędzi diagnostycznych chirurga 

praktyka. szczególne miejsce zajmuje tu lUs, ponieważ 

jej główną zaletą jest możliwość szczegółowej oceny 

narządów jamy brzusznej przy zastosowaniu techniki 

minimalnie inwazyjnej. 1 o ile więc, ioUs wykonuje się 

u chorych kwalifikowanych do laparotomii, klasycznym 

wskazaniem do lUs jest diagnostyka schorzeń, w których 

badania przedoperacyjne okazały się nieskuteczne, 

bądź klasyczny zabieg operacyjny obarczony jest 

wysokim ryzykiem śmiertelności okołooperacyjnej. fakt 

ten ma szczególne znacznie u chorych na nowotwory 

złośliwe, u których stwierdzenie przerzutów odległych 

pozwala uniknąć niepotrzebnej laparotomii. 

Pionierskie prace, które opublikowali schlegel i wsp. 

oraz knight i newell dokumentując śródoperacyjną 

diagnostykę kamieni nerkowych i złogów w przewodzie 

żółciowym wspólnym przy użyciu urządzeń w prezentacji 

a nie zapowiadały lawinowego wzrostu zainteresowania 

takim zastosowaniem ultrasonografii. 2 Dopiero 

wprowadzenie prezentacji B wraz z udoskonaleniem 

zaplecza technicznego doprowadziło do apogeum nowego 

narzędzia diagnostycznego w latach dziewięćdziesiątych 

ubiegłego wieku. W tym samym czasie dokonał się 

jednak również gwałtowny postęp w innych metodach 

obrazowania, włączając tomografię komputerową (tk), 

rezonans magnetyczny (nMR) i pozytronową tomografię 

emisyjną (PEt), dzięki któremu trafność diagnostyczna 

w schorzeniach nowotworowych narządów 

jamy brzusznej przy użyciu badań przedoperacyjnych 

przekracza niekiedy 85%. 3-8 fakt ten powoduje, że relatywnie 

niewielka grupa chorych może odnieść rzeczywistą 

korzyść z badań śródoperacyjnych. z drugiej jednak 

strony dotychczasowe badania wykazały, że ultrasonografia 

śródoperacyjna może być istotnym elementem 

algorytmu diagnostycznego, 

zmniejszając stosunek 

poniesionych nakładów 

finansowych do uzyskanych 

korzyści. 9, 10 Biorąc pod 

uwagę powyższe rozważania, 

kluczowym aspektem 

lUs i ioUs jest odpowiedni 

wybór potencjalnej grupy 

chorych, u których użycie 

którejś z wymienionych metod znajduje uzasadnienie 

z klinicznego punktu widzenia. 

od samego początku podstawowym wskazaniem 

dla ultrasonografii śródoperacyjnej była ocena stopnia 

zaawansowania nowotworów jamy brzusznej, w tym 

szczególnie zmian w zakresie narządów miąższowych. 

W tym ostatnim przypadku kluczowe miejsce zajmuje 

wątroba. 11 Badania ioUs i lUs wykonywane są najczęściej 

w celu oceny obecności przerzutów w wątrobie, 

ponieważ przerzuty odległe podważają zasadność resekcji 

ogniska pierwotnego (np. rak przewodowy trzustki), 

lub zmieniają taktykę postępowania (np. jak jelita 

grubego). nowoczesne sondy pozwalają obecnie uwidocznić 

zmiany średnicy już nieco powyżej 2 mm przy 

wartościach predykcji wyników dodatnich i ujemnych 

odpowiednio 90% i 78% (ryc. 1). 12 Jan Kulig 

Odsetek przypadków, 

w których badania śródoperacyjne uwidaczniają 

dodatkowe ogniska przerzutów do wątroby w porówna- 

Ryc. 1. Przerzut raka jelita grubego do wątroby średnicy 

5 mm, rozpoznany w IOUS. 


niu do badań przedoperacyjnych sięgać może 25%-35% 

i w dużej mierze uzależniony jest od jakości urządzeń 

i rodzaju badań przedoperacyjnych. 13 Poza stwierdzeniem 

obecności zmiany ogniskowej, w większości przypadków 

ioUs umożliwia również ocenę jej charakteru, 

co jest szczególnie istotne w różnicowaniu przerzutów 

nowotworowych ze zmianami łagodnymi (np. naczyniaki, 

ogniska stłuszczenia), które niekiedy do złudzenia 

naśladować mogą zmiany złośliwe. 

innym wskazaniem do badań śródoperacyjnych jest 

ocena zakresu resekcji miąższu wątroby, umożliwiająca 

wykonanie zabiegu radykalnego pod względem 

kryteriów onkologicznych. Dotyczy to zarówno oceny 

dodatkowych ognisk nowotworu, jak i naciekania 

przez zmiany dużych naczyń krwionośnych wątroby (ryc. 

2). Dotychczasowe doniesienia sugerują, że rutynowe 

Ryc. 2. Ocena relacji guza wątroby względem naczynia. 

Ryc. 4. Dobrze ograniczony, normoechogeniczny guz neuroendokrynny 

trzustki. 

10 ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008 


zastosowanie ioUs w takich przypadkach doprowadzić 

może do zmiany strategii postępowania nawet do 50% 

przypadków. 11 istotnym elementem jest również możliwość 

oceny zakresu zniszczenia miąższu wątroby przy 

pomocy np. termoablacji lub kriodestrukcji. 

kolejnym narządem, którego schorzenia stanowią 

częste wskazania do śródoperacyjnych badań ultrasonograficznych 

jest trzustka. W tym przypadku dostarczają 

one istotnych informacji odnośnie lokalizacji i miejscowego 

zaawansowania zmian oraz obecności przerzutów 

odległych. 14 trudności z lokalizacją zmiany ogniskowej 

w obrębie trzustki dotyczą głównie nowotworów neuroendokrynnych 

(ryc. 3, 4). szczególne problemy dla 

badań przedoperacyjnych stwarzają guzy czynne hormonalnie 

o średnicy poniżej 1 cm, w przypadku których 

skuteczność ioUs często zbliża się do 100%. 15 Innym 

elementem jest ocena łączności między zmianą ogniskową 

w trzustce i przewodem Wirsunga, co ma kluczowe 

znaczenie dla próby miejscowego usunięcia („wyłusz- 

Ryc. 3. Wyspiak trzonu trzustki. 

Ryc. 5. Stan po endoskopowym protezowaniu dróg żółciowych 

(P) z powodu raka głowy trzustki (T), naciekającego 

żyłę wrotną (strzałka).

czenia”) zmiany bez ryzyka przetoki trzustkowej. 

ocena lokalizacji i relacji względem przewodu trzustkowego 

ma jednak niewielkie znaczenie w raku przewodowym 

trzustki, gdzie ioUs odgrywa decydującą rolę 

w ocenie zaawansowania miejscowego i przerzutów 

odległych. We wcześniejszych latach, rutynowe wykonywanie 

ioUs wpływało na zmianę taktyki postępowania 

operacyjnego u 10%-65% przypadków raka trzustki. 14 

Współczesne techniki wielorzędowej tomografii komputerowej, 

których czułość i swoistość w odniesieniu 

do określenia resekcyjności zmian sięga obecnie odpowiednio 

90% i 99%, w znacznym stopniu ograniczyły 

potrzebę badań śródoperacyjnych. nadal jednak ioUs 

Ryc. 6. Rak trzustki z miejscowym naciekaniem żyły wrotnej 

(strzałka). 

Ryc. 8. Węzeł chłonny średnicy około 10 mm z przerzutem 

raka jelita grubego. A – aorta, K – kręgosłup. 


ma kluczowe znaczenie w przypadku podejrzenia naciekania 

dużych naczyń przestrzeni zaotrzewnowej oraz 

w celu wykluczenia przerzutów odległych przed planowaną 

resekcją (ryc. 5-7). 

spośród innych narządów jamy brzusznej, badania 

śródoperacyjne wykonuje się najczęściej w przypadku 

guzów przestrzeni zaotrzewnowej, natomiast ioUs 

ma ograniczone zastosowanie u chorych ze zmianami 

w zakresie śledziony, nerek i nadnerczy. 16, 17 Zmiany 

ogniskowe w przestrzeni zaotrzewnowej odpowiadają 

zwykle przerzutom do węzłów chłonnych w przebiegu 

nowotworów jamy brzusznej. największą przydatność 

ioUs stwierdza się wówczas w przypadku niewielkich 

zmian, poniżej 1 cm, ponieważ identyfikacja większych 

nie nastręcza zwykle trudności chirurgowi (ryc. 8, 9). 

Badanie śródoperacyjne przy użyciu ultrasonografii 

ma natomiast znacznie większą użyteczność u chorych 

z pierwotnymi nowotworami przestrzeni zaotrzewnowej, 

ponieważ kluczowym zagadnieniem jest wów- 

Ryc. 7. Naciek raka trzustki penetrujący do światła żyły 

wrotnej (strzałka). 

Ryc. 9. Duży przerzut do węzła chłonnego przestrzeni 

zaotrzewnowej w sąsiedztwie aorty (A). 


Ryc. 10. Rozległy guz przestrzeni zaotrzewnowej (strzałki) 

uciskający aortę (A) 

czas ocena naciekania przez nowotwór dużych naczyń 

krwionośnych (ryc. 10). 

zarówno lUs, jak i ioUs ma niewielkie znaczenie 

w ocenie patologii w obrębie górnego i dolnego odcinka 

przewodu pokarmowego, za wyjątkiem diagnostyki 

przerzutów do węzłów chłonnych i wątroby, co wynika 

m. in. z doskonałych możliwości obrazowania wspomnianych 

struktur przy pomocy ultrasonografii endoskopowej. 

znacznie częściej natomiast badania śródoperacyjne 

wykorzystuje się do oceny dróg żółciowych, 

ponieważ pozwalają one uwidocznić rozległość nacieku 

nowotworowego, anomalii anatomicznych (niewielkie 

torbiele) oraz lokalizacji konkrementów. 11 W tym ostatnim 

przypadku czułość i swoistość sięgać może 100%, 

niemniej jednak powszechna dostępność innych badań 

obrazowych, jak cholangiopankreatografia MR (MRcP) 

i ERcP, znacznie ograniczyły zasadność badań śródoperacyjnych. 

13 nadal jednak w części ośrodków rutynowo 

wykonuje się lUs do oceny kamicy przewodowej 

podczas laparoskopowej cholecystektomii, co pozwala 

uniknąć niekiedy konieczności eksploracji dróg żółciowych. 

nawet tak dobrze znana metoda diagnostyczna jak 

lUs i ioUs nie wyczerpała jeszcze pełnego zakresu 

swoich możliwości. Przykładem tego może być rosnące 

zainteresowanie środkami kontrastowymi, które znalazły 

również zastosowanie w badaniach śródoperacyjnych, 

a także rekonstrukcje 3D, umożliwiające bardziej 

szczegółowe odwzorowanie stosunków anatomicznych 

guzów nowotworowych. 18, 19 z tego względu nie wydaje 

się, aby kolejne udoskonalenia przedoperacyjnych 

metod diagnostyki obrazowej wyparły z praktyki klinicznej 

ultrasonografię śródoperacyjną, będącą jednym 

z kluczowych narzędzi diagnostycznych chirurga. 



Piśmiennictwo 

1. Berber E, siperstein aE. laparoscopic ultrasound. surg 

clin north am 2004;84:1061-84, vi. 

2. kane Ra. intraoperative ultrasonography: history, current 

state of the art, and future directions. J Ultrasound 

Med 2004;23:1407-20. 

3. cohen Ei, Wilck EJ, shapiro Rs. Hepatic imaging in the 

21st century. semin liver Dis 2006;26:363-72. 

4. nichols Mt, Russ PD, chen Yk. Pancreatic imaging: current 

and emerging technologies. Pancreas 2006;33:211- 

20. 

5. shin ss, Jeong YY, Min JJ, kim HR, chung tW, kang Hk. 

Preoperative staging of colorectal cancer: ct vs. integrated 

fDg PEt/ct. abdom imaging 2008;33:270-7. 

6. Weber Wa, ott k. imaging of esophageal and gastric 

cancer. semin oncol 2004;31:530-41. 

7. sheth s, scatarige Jc, Horton kM, corl fM, fishman 

Ek. current concepts in the diagnosis and management 

of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and threedimensional 

ct. Radiographics 2001;21 spec no:s237-54. 

8. ong ko, leen E. Radiological staging of colorectal liver 

metastases. surg oncol 2007;16:7-14. 

9. McMahon PM, Halpern Ef, fernandez-del castillo c, 

clark JW, gazelle gs. Pancreatic cancer: cost-effectiveness 

of imaging technologies for assessing resectability. 

Radiology 2001;221:93-106. 

10. Mortensen MB, ainsworth aP, langkilde lk, scheel- 

Hincke JD, Pless t, Hovendal c. cost-effectiveness of 

different diagnostic strategies in patients with nonresectable 

upper gastrointestinal tract malignancies. surg 

Endosc 2000;14:278-81. 

11. kruskal JB, kane Ra. intraoperative Us of the liver: 

techniques and clinical applications. Radiographics 

2006;26:1067-84. 

12. guimaraes cM, correia MM, Baldisserotto M, de 

Queiroz aires EP, coelho Jf. intraoperative ultrasonography 

of the liver in patients with abdominal tumors: 

a new approach. J Ultrasound Med 2004;23:1549-55. 

13. Jakimowicz JJ. intraoperative ultrasonography in open 

and laparoscopic abdominal surgery: an overview. surg 

Endosc 2006;20 suppl 2:s425-35. 

14. D’onofrio M, Vecchiato f, faccioli n, falconi M, 

Pozzi Mucelli R. Ultrasonography of the pancreas. 7. 

intraoperative imaging. abdom imaging 2007;32:200-6. 

15. kuzin nM, Egorov aV, kondrashin sa, lotov an, 

kuznetzov ns, Majorova JB. Preoperative and intraoperative 

topographic diagnosis of insulinomas. World J 

surg 1998;22:593-7. 

16. anderson Jk, shingleton WB, cadeddu Ja. imaging associated 

with percutaneous and intraoperative management 

of renal tumors. Urol clin north am 2006;33:339-52. 

17. luck aJ, Maddern gJ. intraoperative abdominal ultrasonography. 

Br J surg 1999;86:5-16. 

18. D’onofrio M, Mansueto g, Vasori s, falconi M, 

Procacci c. contrast-enhanced ultrasonographic detection 

of small pancreatic insulinoma. J Ultrasound Med 

2003;22:413-7. 

19. Minagawa M, Makuuchi M, kubota k, kondo Y. 

intraoperative three-dimensional visualization of liver 

vasculature by ultrasonography. Hepatogastroenterology 

2004;51:1448-50.

Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka 

kontrastowego (Us-cE) w ocenie ostrych powikłań 

po przeszczepie nerki 

The contrast enhancement ultrasound in the diagnostic 

of acute complications in kidney grafts 

Piotr Grzelak¹, Marek Olszycki¹, Agata Majos¹, Konrad Szymczyk 1 , 

Janusz Strzelczyk 2 , Witold Olejniczak 2 , Ilona Kurnatowska 3 , 

Ludomir Stefańczyk¹ 

1. zakład Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 

kierownik: Prof. dr hab. med. ludomir stefańczyk 

2. klinika chirurgii ogólnej i transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 

kierownik: Prof. dr hab. med. Janusz strzelczyk 

3. klinika nefrologii, Hypertensjologii i transplantacji nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 

kierownik: Prof. dr hab. med. Michał nowicki 

Adres: 

Piotr grzelak zakład Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 

ul. kopcińskiego 22, 90-159 Łódź, tel.(42) 678-67-34 

E-mail: piotr.grzelak@insrad.am.lodz.pl 

Streszczenie 

W ostatnich latach obserwowany jest dynamiczny rozwój ultrasonograficznych środków kontrastowych 

(cE-Usg). Wprowadzenie środków kontrastowych nowej generacja i rozwój technologiczny sprzętu 

diagnostycznego zwiększyło znacząco dostępność i możliwości diagnostyczne tego typu badań. Praca 

jest zastosowaniem środka zwiększającego echogeniczność krwi w diagnostyce nerek przeszczepionych. 

celem pracy jest poprawa możliwości wizualizacji powikłań występujących w przebiegu pooperacyjnym. 

Badanie z podaniem ultrasonograficznego środka kontrastowego (sonoVue Diagnostics, Bracco) 

wykonano o 48 kolejnych pacjentów po przeprowadzonych przeszczepach nerek. Wszystkie badania 

wykonywano aparatem gE Vivid 7 z opcję obrazowania kontrastowego. Pacjenci w wieku 21-58 lat (20 

kobiet, 28 mężczyzn) mieli wykonywane badania w 3-21 dobie po zabiegu. Dane akwizycyjne z badania 

rejestrowano w formie cyfrowej i analizowano na zewnętrznej stacji roboczej (EchoPack). zebrane dane 

analizowano pod kątem zmian w przestrzeniach okołonerkowych (świeże krwiaki i przebieg struktur 

naczyniowych) i stopień oraz jednorodność wzmocnienia pokontrastowego miąższu (ogniskowe zaburzenia 

perfuzji). Badanie z podaniem środka kontrastowego jest przydatne w detekcji i monitorowania powikłań 

w przestrzeni okołonerkowej (krwiaki) i ogniskowych zaburzeń perfuzji miąższu. Us-cE pozwoliło 

na istotne zwiększenie wykrywalności powikłań występujących w bezpośrednim okresie pooperacyjnym 

w porównaniu do standardowego badania Us-cD. 

Summary 

Recently we heve been observing dynamic developement of ultrasound contrast medium. Using a clinically 

established ultrasound contrast medium (Us-cM) of a new generation and improved ultrasound 

technology has made this possibility easier. the aim of the study was to investigate whether this technique 

is better in evaluation of the complications. 

in our study we established a standardised ultrasound protocol, then compared the Uc-cE approach 

with the results of conventional ultrasound and clinical parameters. 

a total of 48 patients underwent ultrasound examination with an echo enhancer (2,4 ml sonoVue, 

Bracco-altana) 3-21 days after kidney transplantatiom. the examinations were performed using the high 

-end ultrasound unit gE Vivid 7 with a 3.5 MHz transducer. conventional ultrasound parameters were 

transplant volum an resistance index (Ri) determined by color-coded duplex ultrasound and identification 

of a perfusion loss defect by: B-mode, power Doppler and B-flow. 

Us-cE was performed using micro flow imaging with a low mechanical index (Mi

Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska,.. 

of time-intensive curve (tic). the position of the Roi was subsequently confirmed by playinthe entire 

digital clip and Rois subsequently corrected as required. a frame-by-frame analysis was carried out to 

determine the temporal difference in contrast medium inflow in graft’s parenchyma and between parenchyma 

and surroundings. 

the use of echo enhancers has large potential to diagnosis kidney grafts in its early stages, especialy 

in analysis of kidney perfusion defects. in all patients with peri-renal hematoma, the contrast-enhanced 

examination enabled better visibility and evaluation of the extent of them. 

Słowa kluczowe 

ultrasonografia, przeszczep nerki, ultrasonograficzne środki kontrastowe 

Key words 

ultrasound, kidney graft, ultrasound contrast medium 

Materiał i metoda 

Materiał stanowią wykonane kolejno badania 48 

pacjentów kliniki chirurgii ogólnej i transplantacyjnej 

UM w Łodzi po zabiegu przeszczepu nerki (20 kobiet 

28 mężczyzn w wieku 21-58 lat). Wszystkie badania 

Usg wykonywano w 3-21 dobie po zabiegu (niektórzy 

Pacjenci byli badani dwukrotnie). Badania wykonywano 

aparatem gE Vivid 7 z użyciem głowicy typu convex 

(typ 3.5c) według protokołu uwzględniającego ocenę 

morfologiczną nerki przeszczepionej i tkanek otaczających 

(prezentacja B) oraz ocenę naczyń (PW-doppler, 

color-doppler, B-flow) [7]. Protokół diagnostyczny 

poszerzano o badanie z podaniem środka kontrastowego. 

stosowano preparat sonoVue Diagnostics firmy 

Bracco int. w dawce 2,4ml/badanie (podanie dożylne 

w bolusie poprzez wkłucie centralne). akwizycję 

danych po podaniu kontrastu przeprowadzano z zastosowaniem 

protokołu z niskim indeksie mechanicznym 

(Mi 0.1) [8-10]. Badania obejmowało zapis: pętli 30 

sekundowej zapisu napływu kontrastu do obrazowanej 

w osi długiej nerki. Druga akwizycja, około 15 sekund, 

z obrazowaniem całego miąższu i otoczenia przeszczepu 

w poszukiwaniu obwodowych ognisk zaburzeń perfuzji 

i zbiorników okołonerkowych. trzecia akwizycja, 

po zastosowaniu opcji „flasch” (niszczenie falą mechaniczną 

puli pęcherzyków znajdujących się w miąższu 

i analiza wtórnego napływu), celem wybiórczej oceny 

zidentyfikowanych obszarów upośledzonego napływu 

kontrastu. Dane z obu części badania (badanie Us-cD 

i Us-cE), po anonimizacji były analizowane odrębnie 

na zewnętrznej stacji roboczej (EchoPack), przez dwóch 

niezależnych operatorów biegłych w ocenie przeszczepów 

(a. M., M.o.). obrazy oceniano pod kątem braku 

lub obecności zbiorników okołonerkowych, oraz braku 

lub obecności wewnątrznerkowych obszarów upośledzonej 

perfuzji. Wyniki porównywano testem t-studenta 

przyjmując poziom istotności statystycznej p

Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastowego (US-CE) w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki 

Ryc. 2a. Prezentacja B-mode. Prawidłowy obraz przeszczepu 

bez uchwytnych zmian w jej otoczeniu. 

Ryc. 3a. Obraz US-CD. Obszar zawału bieguna dolnego 

przeszczepu. Zakrzep tętnicy dodatkowej. 

Ryc. 4a. Prezentacja B-mode. Prawidłowy obraz miąższu 

nerki. 

samoistnemu wchłonięciu (w 9 przypadkach). W sumie 

w 39 i 41 przypadkach na 48 ocena Us-cD i Us-cE obu 

operatorów była zgodna. 

W standardowym badaniu diagnostycznym z odwzorowaniem 

przepływu techniką Us-cD obu operatorów 

w 3 przypadki (6,25%) stwierdziło występowania obszarów 

zaburzonej perfuzji miąższu (ryc. 3a, b). W ocenie 

badania z podaniem środka kontrastowego uwidoczniono 

12 (18,75%) ognisk w tym 9 nie opisanych po 

zastosowaniu standardowego protokołu diagnostycznego. 

zmiany uwidocznione w standardowym protokole 

były spowodowane rozległymi naciekami zapalnymi, 

a w jednym przypadku zakrzepem tętnicy dodatkowej 

z następczym zawałem dolnego bieguna nerki. zmiany 

dodatkowo wykryte w badaniu kontrastowym miały 

charakter położonych obwodowo ognisk różnej wielko- 

Ryc. 2b. US-CE. Niewielki obszar braku perfuzji tkankowej 

wokół górnego bieguna przeszczepu odpowiadający niewielkiemu 

krwiakowi. 

Ryc. 3b. US-CE. Ogniskowe zaburzenie perfuzji w dolnym 

biegunie przeszczepu. Zakrzep tętnicy dodatkowej. 

Ryc. 4b. US-CE. Ogniskowe zaburzenie perfuzji miąższu. 

ści obejmujących warstwę korową (średnica 6-32mm), 

konfiguracja ognisk i obserwacja kliniczna przemawiały 

za zawałem nerki (ryc. 4a, b). W sumie w 39 przypadkach 

na 48 ocena Us-cD i Us-cE obu operatorów była 

zgodna. szczegółowe dane zastawiono w tabeli 1. 

Dyskusja 

Współczesne środki kontrastowe charakteryzują się 

dużą stabilnością mikropęcherzyków. ta cecha wydają 

się kluczowa w ocenie zmian w narządach miąższowych 

o bogatej waskularyzacji, jaką jest nerka przeszczepiona, 

której lokalizacja w dole biodrowym zwiększa dostępność 

diagnostyczną (w odniesieniu do nerek natyw- 


Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Witold Olejniczak, Ilona Kurnatowska,.. 

nych). Poszerzenie po operacyjnego protokołu diagnostycznego 

o ocenę sonograficzną po podaniu środka 

kontrastowego pozwoliło w znaczący sposób zwiększyć 

wykrywalność powikłań miejscowych [10-14]. W zebranym 

materiale wykazaliśmy znaczącą poprawę wizualizacji 

zmian okołonerkowych zwłaszcza niewielkich, 

grubości poniżej 1 cm niewidocznych w standardowych 

badaniach Us-cD. zastosowanie środka kontrastowego 

pozwoliło na istotne statystycznie (p

Badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem środka kontrastowego (US-CE) w ocenie ostrych powikłań po przeszczepie nerki 

http://swiatowydziennerek.pl/index.php. 

7. Helenon o., El Rody f., correas J. M., Melki P., 

chauveau D., chretien Y., Moreau J. f. color 

Doppler Us of renovascular disease in native kidneys. 

Radiographics. 1995 Jul;15(4):833-54. 

8. thalhammer c., aschwanden M., Mayr M., staub D., 

Jaeger k. a. colour-coded Duplex sonography after 

Renal transplantation. Ultraschall in Med. 2007 feb, 

28, 6-27. 

9. albrecht t, Blomley M, Bolondi l, claudon M, Correas 

JM, cosgrove D, greiner l, Jäger k, Jong nD, leen 

E, lencioni R, lindsell D, Martegani A, solbiati l, 

thorelius l, tranquart f, Weskott HP, Whittingham T; 

EfsUMB study group. guidelines for the use of contrast 

agents in ultrasound. January 2004. Ultraschall 

Med. 2004 aug;25(4):249-56. 

10. fischer t, Ebeling V, giessing M, Mühler M, filimonow 

S, Dieckhöfer J, lembcke A, Rudolph J, Morgera S, 

Budde k, Hamm B, Thomas A. A new method for 

standardized diagnosis following renal transplantation. 

Ultrasound with contrast enhancement. Urologe A. 

2006 Jan;45(1):38-45. 

11. fischer T, filimonow S, Rudolph J, Morgera s, Budde 

k, Slowinski T, Ebeling V, Taymoorian k, giessing 

M, Thomas A.arrival time parametric imaging: a new 

ultrasound technique for quantifying perfusion of kidney 

grafts. Ultraschall Med. 2008 aug;29(4):418-23. 

12. fischer t, Mühler M, kröncke tJ, lembcke A, Rudolph 

J, Diekmann f, Ebeling V, Thomas A, greis C, Hamm 

B, filimonow S.Early postoperative ultrasound of 

kidney transplants: evaluation of contrast medium 

dynamics using time-intensity curves. Rofo. 2004 

apr;176(4):472-7. 

13. fischer t, filimonow S, Mutze S, Morgera S, Thomas 

A. Renal transplant: color duplex ultrasound and 

contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of the 

early postoperative phase and surgical complications. 

Rofo. 2006 Dec;178(12):1202-11. Epub 2006 nov 29. 

14. cosgrove DO, 

chan kE. Renal transplants: what 

ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 2008 

Jun;24(2):77-87; 141-2. 

15. fischer T, Dieckhöfer J, Mühler M, lembcke A, 

Morgera S, Budde k, neumayer HH, Ebeling V, 

Thomas A, filimonow S. the use of contrast-enhanced 

Us in renal transplant: first results and potential clinical 

benefit. Eur Radiol. 2005 Dec;15 suppl 5:E109-16. 


Widma perfuzji miąższu nerek przeszczepionych 

w badaniu usg z zastosowaniem środka 

kontrastowego (Us-cE) vs analiza widma przepływu 

techniką doplerowską 

Ultrasound contrast enhancement examinations of parenchyma 

perfusion in kidney grafts compared with their spectra of Doppler 

pulsation wave technique 

Piotr Grzelak¹, Marek Olszycki¹, Agata Majos¹, Konrad Szymczyk¹, Janusz 

Strzelczyk 2 , Dariusz Szymański 2 , Ilona Kurnatowska 3 , Michał Nowicki 3 , 

Ludomir Stefańczyk¹ 

1. katedra Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 

kierownik: Prof. dr hab. med. ludomir stefańczyk 

2. klinika chirurgii ogólnej i transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 

kierownik: Prof. dr hab. med. Janusz strzelczyk 

3. klinika nefrologii, Hypertensjologii i transplantacji nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

kierownik: Prof. dr hab. med. Michał nowicki 

Adres: 

Piotr grzelak zakład Radiologii-Diagnostyki obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

ul. kopcińskiego 22, 90-159 Łódź, tel.(42) 678-67-34 

E-mail: piotr.grzelak@insrad.am.lodz.pl 

Streszczenie 

Wprowadzenie ultrasonograficznych środków kontrastowych i rozwój technologiczny usg zwiększyło 

znacząco możliwości diagnostyczne metody. szczególnie trudnym zagadnieniem jest ocena nerek przeszczepionych. 

obecnie podstawowym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce pooperacyjnej jest 

kolorowa ultrasonografia doplerowska z oceną spektralną przepływu. celem pracy było zastosowanie 

Us-cE w diagnostyce nerek przeszczepionych oraz porównanie krzywych perfuzji miąższowej z widmami 

parametrów hemodynamicznych przepływu. 

Materiał stanowi 40 badań z podaniem środka kontrastowego (sonoVue Diagnostics, Bracco) wykonanych 

aparatem gE Vivid 7. Badania wykonano u 26 pacjentów (12 kobiet, 14 mężczyzn) w wieku 

21-58 lat, po zabiegach przeszczepienia nerek w 3-7 dobie. 14 osób, u których pierwszym badaniu stwierdzono 

narastanie parametrów oporowych przepływu w Usg-D miało wykonane powtórne badanie po 

7-14 dniach. Dane rejestrowano w formie cyfrowej i analizowano wtórnie na zewnętrznej stacji roboczej 

(EchoPack). analizie poddano widma przepływu w Usg-D i krzywe perfuzji miąższowej Us-cE z obszaru 

kory, piramid i wnęki nerki. stwierdzono różnicę pomiędzy wartościami wskaźników oporu naczyniowego 

Ri rejestrowanego na pograniczu korowo-rdzeniowym u pacjentów z prawidłową funkcją przeszczepu 

i zaburzeniami funkcji wydalniczej przeszczepu, gdzie opór przepływu był wyższy. stwierdzono 

różnicę pomiędzy czasem napływu kontrastu od poziomu wnęki do warstwy korowej u pacjentów z prawidłową 

funkcją przeszczepu i zaburzeniami funkcji wydalniczej przeszczepu, gdzie czas był dłuższy. 

Summary 

little use has been made so far of the intrinsic advantages of ultrasound for quantifying tissue perfusion 

of parenchymal organs, that is, its high spatial and temporal resolution and immediate availability 

in any clinical situation. Recently we have been observing dynamic developement of ultrasound contrast 

medium. Using a clinically established ultrasound contrast medium (Us-cM) of a new generation and 

improved ultrasound technology has made its possibility easier. the aim of the study was to investigate 

whether this technique better analyses regional flow in grafts. 


in our study we established a standardised ultrasound protocol, then compared the Uc-cE approach 

with the results of conventional ultrasound and clinical parameters. 

a total of 48 patients underwent ultrasound examination with an echo enhancer (2,4 ml sonoVue, 

Bracco-altana) 3-7 days after kidney transplantatiom. the examinations were performed using the high 

-end ultrasound unit gE Vivid 7 with a 3.5 MHz transducer. conventional ultrasound parameters were 

transplant volum and resistance index (Ri) of the intralober artery determined by color-coded duplex 

ultrasound and identification of a perfusion loss defect by: B-mode, power Doppler and B-flow. 

Us-cE was performed using micro flow imaging with a low mechanical index (Mi 3 mg/dl, ale bez konieczności regularnej dializoterapii. 

grupę drugą stanowiło 14 osób z opóźnionym 

podjęciem funkcji wydzielniczej przez przeszczep (ang. 

delated graft function, Dgf). Ponieważ poziom kreatyniny 

w okresie pooperacyjnym przekraczał wyraźnie 

3 mg/dl, osoby te wymagały dializoterapii przez okres 

nie krótszy niż tydzień. W grupie tej u 5 osób biopsją 

potwierdzono ostre odrzucanie przeszczepu, w pozostałych 

przypadkach rozpoznawano ostrą martwicę cewek 

nerkowych. 

Badania ultrasonograficzne wykonywano w 5 dobie 

po zabiegu aparatem gE Vivid 7 z użyciem głowicy typu 

convex (typ 3.5c), według protokołu uwzględniającego 

ocenę morfologiczną nerki przeszczepionej i tkanek otaczających 

(B-mode), ocenę przebiegu i rozmieszczenia 

naczyń (color-Doppler, B-flow) oraz ocenę parametrów 

przepływu (PW) [10-12]. Pomiary wskaźnika oporu Ri 

przeprowadzano na poziomie tętnic segmentowych. 

W badanie z podaniem środka kontrastowego stosowano 

preparat sonoVue Diagnostics firmy Bracco int. 

w dawce 2,4ml/badanie, podawany w bolusie dożylnym. 

akwizycję przeprowadzano z zastosowaniem protokołu 

z niskim indeksie mechanicznym (Mi 0.1). krzywe 

perfuzji wyznaczano na podstawie 30-sekundowej sekwencji 

uzyskiwanej w długiej osi nerki tuż po dożylnym 

podaniu kontrastu. Dane rejestrowano w formie 

cyfrowej i analizowano na zewnętrznej stacji roboczej 

(EchoPack), gdzie za pomocą krzywych intensywności 

wzmocnienia (ang. time intensity curve, tic) oceniano 

lokalną perfuzję w zdefiniowanych obszarach (Roi) 

[13]. Do analizy statystycznej przyjmowano różnice 

czasu napływu (delta t) występujące pomiędzy naczy- 


Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Dariusz Szymański, Ilona Kurnatowska... 

niami nerkowymi (jedną z tętnic segmentowych na 

poziomie wnęki) a wybranymi obszarami parenchymy, 

analizując czas maksymalnego napływu do kory nerki. 

Wyniki 

W grupie pierwszej (Egf) średni wskaźnik oporu 

przepływu Ri wynosił 0,69 +/- 0,09 (rys. 1). W badaniu 

z zastosowaniem środka kontrastowego uwidocznił 

się równomierny i sprawny napływ środka kontrastowego 

we wszystkich obszarach przeszczepu. kontrast 

po zakończeniu iniekcji w ciągu kilkunastu sekund 

pojawia się na poziomie wnęki, a następnie wypełnia 

warstwę korową. Różnice w prędkości napływu środka 

kontrastowego do poszczególnych obszarów przeszczepu 

były niewielkie i wynosiły odpowiednio dla: delta t1 

0,92+/-0,53s (ryc. 2). 

U pacjentów u których obserwowano opóźnione 

podjęcia funkcji przeszczepu (Dgf), obserwowano 

podwyższenie wskaźnika oporu, Ri do 0,79 +/- 0,09 

(ryc. 3). W badaniu z kontrastem obserwowano wydłużenie 

czasu napływu środka kontrastowego od poziomu 

wnęki do poszczególnych obszarów w korze przeszczepu. 

opóźnienie kontrastowania warstwy korowej 

w odniesieniu do naczyń wnęki nerki wynosiło 2,18+/- 

0,68s (rys. 4). 

Różnica delta t dla grupy i i ii miała istotny statystycznie 

poziom (p

Widma perfuzji miąższu nerek przeszczepionych w badaniu usg z zastosowaniem środka kontrastowego (US-CE) vs analiza widma... 

środka kontrastowego w diagnostyce pacjentów po 

przeszczepie nerki ujawniło korelację pomiędzy wartościami 

wskaźnika oporu (Ri), a czasem napływu środka 

kontrastowego w poszczególne rejony przeszczepu. 

Przedstawiony w pracy materiał także dowodzi, że 

ocena prowadzona na podstawie opóźnienia napływu 

kontrastu z poziomu wnęki nerki do kory jest nawet 

skuteczniejsza niż ocena wartości wskaźnika oporu 

przepływu. ocena oporu obwodowego w technikach 

doplerowskich w sposób pośredni, odzwierciedla zmiany 

zachodzące w mikrokrążeniu. Podanie środka kontrastowego 

pozwoliło na obrazowanie bezpośrednie 

perfuzji miąższu. 

spostrzeżeniem oczekującym na dalsze rozwinięcie 

jest zróżnicowany napływ środka kontrastowego 

do kory i piramid nerkowymi obserwowany u chorych 

z opóźnionym podjęciem funkcji przez przeszczep. 

taka dystrybucja kontrastu może wskazywać na istotną 

rolę jaką pełni obrzęk piramid pojawiający się zarówno 

w przypadkach ostrego odrzucania przeszczepu i ostrej 

martwicy cewek nerkowych. 

Wnioski 

1. stwierdzono różnicę pomiędzy wartościami wskaźników 

oporu naczyniowego Ri rejestrowanego na 

pograniczu korowo-rdzeniowym u pacjentów z prawidłową 

funkcją przeszczepu i zaburzeniami funkcji 

wydalniczej przeszczepu, gdzie opór przepływu był 

wyższy. 

2. stwierdzono różnicę pomiędzy czasem napływu 

kontrastu od poziomu wnęki do warstwy korowej 

u pacjentów z prawidłową funkcją przeszczepu 

i zaburzeniami funkcji wydalniczej przeszczepu, 

gdzie czas był dłuższy. 

Wykres I. Rozkład wartości wskaźnika RI i czasu napływu do środka kontrastowego (delta t). 


1. Hohmann J., skrok J., Puls R., albrecht t. 

characterization of focal liver lesions with contrastenhanced 

low Mi real time ultrasound and sonoVue. 

Rofo 2003, 175(6): 835-43. 

2. nahar t., li P., kuersten B. Detection of resting myocardial 

perfusion detects by sonoVue myocardial 

contrast echocardiography. Echocardiography 2003, 

20(6): 511-7. 

3. Quaia E, Bertolotto M, Calderan l, Mosconi E, 

Mucelli RP. US characterization of focal hepatic 

lesions with intermittent high-acoustic-power 

mode and contrast material. Acad Radiol. 2003 

Jul;10(7):739-50. 

4. Wei k, le E, Bin JP, Coggins M, Thorpe J, kaul S. 

Quantification of renal blood flow with contrastenhanced 

ultrasound. J am coll cardiol. 2001 Mar 

5;37(4):1135-40. 

5. albrecht t, Blomley M, Bolondi l, claudon M, 

correas JM, cosgrove D, greiner l, Jäger k, Jong 

ND, leen E, lencioni R, lindsell D, Martegani A, 

solbiati l, thorelius l, tranquart f, Weskott HP, 

Whittingham T; EfsUMB study group. guidelines 

for the use of contrast agents in ultrasound. January 

2004. Ultraschall Med. 2004 aug;25(4):249-56. 

6. cosgrove Do, chan kE. Renal transplants: what 

ultrasound can and cannot do. Ultrasound Q. 2008 

Jun;24(2):77-87; 141-2. 

7. Radermacher J, Mengel M, Ellis S, stuht S, Hiss 

8. 

9. 

M, Schwarz A, Eisenberger U, Burg M, luft fC, 

gwinner W, Haller H. The renal arterial resistance 

index and renal allograft survival. n Engl J Med. 

2003 Jul 10;349(2):115-24. 

Helenon o., El Rody f., correas J. M., Melki P., 

chauveau D., chretien Y., Moreau J. f. color 

Doppler Us of renovascular disease in native kidneys. 

Radiographics. 1995 Jul;15(4):833-54. 

thalhammer c., aschwanden M., Mayr M., staub 

D., Jaeger k. a. colour-coded Duplex sonography 

after Renal transplantation. Ultraschall in Med. 2007 

feb, 28, 6-27. 

10. fischer t, Ebeling V, giessing M, Mühler M, 

filimonow S, Dieckhöfer J, lembcke A, Rudolph J, 

Morgera S, Budde k, Hamm B, Thomas A. A new 


Piotr Grzelak, Marek Olszycki, Agata Majos, Konrad Szymczyk, Janusz Strzelczyk, Dariusz Szymański, Ilona Kurnatowska... 

method for standardized diagnosis following renal 

transplantation. Ultrasound with contrast enhancement. 

Urologe A. 2006 Jan;45(1):38-45. 

11. fischer T, filimonow S, Rudolph J, Morgera s, 

Budde k, Slowinski T, Ebeling V, Taymoorian k, 

giessing M, Thomas A.arrival time parametric imaging: 

a new ultrasound technique for quantifying 

perfusion of kidney grafts. Ultraschall Med. 2008 

aug;29(4):418-23. 

12. fischer t, filimonow S, Mutze S, Morgera S, 

Thomas A. Renal transplant: color duplex ultrasound 

and contrast-enhanced ultrasound in the evaluation 

of the early postoperative phase and surgical 

complications. Rofo. 2006 Dec;178(12):1202-11. 


Epub 2006 nov 29. 

13. fischer t, Mühler M, kröncke tJ, lembcke A, 

Rudolph J, Diekmann f, Ebeling V, Thomas A, greis 

C, Hamm B, filimonow S. Early postoperative ultrasound 

of kidney transplants: evaluation of contrast 

medium dynamics using time-intensity curves. Rofo. 

2004 apr;176(4):472-7. 

14. fischer T, Dieckhöfer J, Mühler M, lembcke A, 

Morgera S, Budde k, neumayer HH, Ebeling V, 

Thomas A, filimonow S. the use of contrast-enhanced 

Us in renal transplant: first results and potential 

clinical benefit. Eur Radiol. 2005 Dec;15 suppl 

5:E109-16.

zastosowanie badań ultrasonograficznych 

z ultrasonograficznym środkiem kontrastującym 

ii. generacji sonovue w diagnostyce zmian 

ogniskowych w sutku 

Application ultrasound examination of the second generation of ultrasound contrast 

agent in diagnostics of the breast focal lesions 

Robert Mlosek, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Katarzyna Wójtowicz* 

zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydział lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny 

kierownik zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

adres: zDo ii Wydział lekarski WUM w Warszawie Wojewódzki szpital Bródnowski 

ul. kondratowicza 8, 03-242 Warszawa 

katedra i klinika Położnictwa, chorób kobiecych i ginekologii onkologicznej 

ii Wydział lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny* 

kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy stelmachów 

Praca wykonana w ramach grantu MNiSZW nr 2 PB05 075 28 

Streszczenie 

W pracy podjęto próbę oceny użyteczności badań ultrasonograficznych z zastosowaniem środka kontrastującego 

ii. generacji sonoVue w diagnozowaniu zmian ogniskowych w sutku. Biorąc pod uwagę 

fakt, iż w badaniach usg w skali szarości bardzo często mamy problemy z prawidłowym różnicowaniem 

zmian ogniskowych w sutku poszukiwanie nowym metod diagnozowania, które pozwoliłby na dokładniejszą 

ocenę zmian jest zasadne. 

W badaniach dla każdej ze zmian wyznaczano za pomocą eksperymentalnego oprogramowania krzywą 

wzmocnienia oraz obliczano poszczególne parametry wzmocnienia. szczegółowej analizie poddawano 

zarówno przebieg krzywej (jej zapis graficzny) jak również przeanalizowano wartości poszczególnych 

parametrów. 

Uzyskane wyniki pokazują, że poszczególne parametry krzywej wzmocnienia jak również przebieg tej 

krzywej pozwalają na różnicowanie poszczególnych typów zmian ogniskowych w sutku, szczególnie na 

różnicowanie raków od zmian łagodnych. Pozwala to nam również sadzić ,iż w przyszłości takie badania 

znajdą zastosowanie w szerokiej praktyce ultrasonograficznej, chociaż na razie wymagają dalszych badań 

naukowych. 

Abstract 

Estimation of usefulness of the second generation of ultrasound contrast agent in diagnostics of 

the breast focal lesions was evaluated in this paper. concerning the fact that in gray scale ultrasound 

examination accurate differentiation of breast tumors is difficult, searching for more effective method is 

justified. 

in our study for each examined lesion time intensity curve (tic) was calculated with help of experimental 

software and values of all tic parameters were estimated too. the graphical course of the tic as well as 

individual parameters values were analyzed with details. 

Received results indicate that respective tic parameters and course of the curve allow differentiation 

of breast lesions, in particular carcinomas from benign ones. We can suppose that in the future this kind 

of ultrasound examination will be broadly incorporate in diagnostics, however they still need further 

studies. 



Robert Mlosek, Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski, Katarzyna Wójtowicz 

Wstęp 

Badania ultrasonograficzne w diagnostyce zmian 

ogniskowych w sutku są stosowane od przeszło 20 

lat. Metoda ta zaczęła się bardziej upowszechniać od 

połowy lat 80-tych wraz z wprowadzeniem liniowych, 

jednopasmowych głowic ultrasonograficznych o częstotliwości 

7-7,5 MHz. od tego momentu nastąpił 

dynamiczny rozwój ultrasonografii sutków. istotną rolę 

w upowszechnianiu badań ultrasonograficznych miał 

również rozwój technologiczny, który pozwolił na konstruowanie 

coraz to nowszych aparatów, udoskonalanie 

głowic oraz tworzenie specjalistycznego oprogramowania, 

co z kolei wpłynęło na uzyskiwanie jakościowo lepszego 

obrazu. obecnie stosuje się głowice szerokopasmowe 

o częstotliwościach minimum 5-10 MHz z coraz 

większą liczbą elementów, dzięki czemu zwiększa się 

rozdzielczość obrazu. nowoczesne aparaty ultrasonograficzne 

są również wyposażone w szereg opcji ( obrazowanie 

harmoniczne, obrazowanie złożone przestrzennie, 

obrazowanie 3D/4D), które umożliwiają dokładniejszą 

ocenę badanych zmian. Dają również możliwość 

oceny unaczynienia zmian ogniskowych w sutku przy 

pomocy kolorowego doplera i doplera mocy (1,2,3). 

Powszechnie stosowaną metodą jest badanie ultrasonograficzne 

sutków w skali szarości. Metoda ta pozwala 

na wyodrębnienie poszczególnych typów zmian ogniskowych 

w sutku i wskazanie ich charakterystycznych 

cech, a przy zastosowaniu opcji 3D/4D pozwala 

dodatkowo ocenić objętość i kształt zmiany (1,2,3,4). 

Mimo tego badanie usg sutka, w wielu przypadkach nie 

pozwala dokładnie ocenić charakteru zmiany. sytuacja 

taka ma zazwyczaj miejsce w przypadku diagnozowania 

zmian podejrzanych o złośliwość. W celu uzyskania 

ostatecznego rozpoznania w Polsce wykonuje się przede 

wszystkim biopsje cienkoigłowe podejrzanych zmian 

ogniskowych. W literaturze światowej nie ma zgodności 

co do stosowania biopsji cienkoigłowej lub gruboigłowej 

(5). Ukazało się kilka prac, których autorzy polecają 

wykonywanie biopsji histopatologicznej gruboigłowej 

w diagnostyce zmian ogniskowych w sutku jako metody 

charakteryzującej się większą czułością i swoistością niż 

biopsja cienkoigłowa. Biopsja gruboigłowa jest jednak 

metodą bardziej inwazyjną niż biopsja cienkoigłowa. 

W związku z tym coraz większego znaczenia nabiera 

fakt odpowiedniego kwalifikowania zmian do biopsji. 

trudności związane z różnicowaniem zmian powodują, 

iż stale poszukuje się innych metod diagnozowania 

ultrasonograficznego zmian ogniskowych w sutku. 

Jedną z nich jest zastosowanie ultrasonograficznych 

środków kontrastujących (UŚk). UŚk są mikropęcherzykami 

gazu, których średnica zazwyczaj nie przekracza 

7 µm. obecnie stosowane UŚk mają wielkość 

zbliżoną do erytrocytów. Średnica mikropęcherzyka 

nie większa niż 7 µm umożliwia łatwe ich przenikanie 

przez barierę płucną i dotarcie do badanego narządu. 

UŚk utrzymywany jest tylko w naczyniach i nie przechodzi 

do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Ponadto 

tak małe pęcherzyki mają impedancję akustyczną kilka 

tysięcy razy mniejszą od impedancji tkanek i krwi, dzięki 

czemu obszary wypełnione UŚk mają większą echogeniczność 

niż tkanki, do których kontrast nie dociera. 

Mikropęcherzyki wykazują również właściwości rezonansowe 

– pod wpływem fali ultradźwiękowej oscylują 

i dużą część energii oscylującego pęcherzyka zostaje 

wysłana w postaci fali ultradźwiękowej, która jest rejestrowana 

przez przetwornik w głowicy ultradźwiękowej. 

Pierwsze próby diagnozowania zmian ogniskowych 

w sutku z zastosowaniem UŚk miały miejsce pod 

koniec lat 90-tych ubiegłego wieku. Wówczas środkiem 

kontrastującym był preparat o nazwie levovist (firma 

schering ag). Preparat ten zawierał granulat galaktozy 

i kwasu palmitynowego. Powstające po połączeniu granulatu 

z wodą mikropęcherzyki miały średnicę od 2–8µm, 

w związku z czym łatwo przechodziły przez barierę 

płucną i powodowały wzmocnienie sygnału w opcji 

obrazowania unaczynienia kolorowym doplerem (6,7). 

Próby zastosowania levovistu były szerokie(6,7,8,9,10). 

Wykorzystywano go między innymi w echokardiografii 

do oceny prawego i lewego serca, w diagnostyce zmian 

ogniskowych w wątrobie, w diagnostyce chorób stercza, 

trzustki, tarczycy, sutków oraz w diagnostyce chorób 

naczyniowych. W wielu pracach poświęconych badaniom 

z zastosowaniem levovistu jako kryteria oceny 

zmian ogniskowych w narządach miąższowych przyjmowano 

wartość wzmocnienia, czas trwania wzmocnienia 

oraz widoczną liczbę naczyń w obrębie badanej 

zmiany. Przyjęcie powyższych kryteriów do oceny zmian 

ogniskowych wiązało się z dużym subiektywizmem, 

gdyż bardzo trudno było określić wartość wzmocnienia 

oraz liczbę naczyń. Jak pokazują nasze doświadczenia, 

powszechnie zdarzały się sytuacje w których te same 

zmiany ogniskowe zostały odmiennie ocenione przez 

niezależnych badaczy. Środek ten nie znalazł szerszego 

zastosowania i był wykorzystywany głównie do badań 

naukowych. 

UŚk ii. generacji jest preparat sonoVue firmy 

Bracco(2,11,12). Środek ten składa się z mikropęcherzyków 

gazu, którym jest sześciofluorek siarki otoczony 

fosfolipidową otoczką. sonovue jest dostępny w postaci 

zestawu zawierającego fiolkę gazu i proszku wraz 

z fabryczną strzykawką zawierającą 5 ml rozpuszczalnika. 

Po dodaniu rozpuszczalnika do fiolki otrzymuje 

się 4,8 ml roztworu sonoVue zawierającego 8 µdm(3) 

w postaci mikropęcherzyków w zawiesinie płynnej. 

Preparat podaje się dożylnie w postaci bolusa lub we 

wlewie ciągłym. Po wstrzyknięciu sonoVue mikropęcherzyki 

przechodzą przez barierę płucną i docierają do 

poszczególnych narządów wraz z krwią. odbijają one 

fale ultradźwiękowe silniej niż tkanki otaczające, dzięki 

czemu powstaje wzmocnienie. gaz ten usuwany jest 

przez płuca w czasie10–15 minut od momentu podania. 

sonoVue jest stosunkowo bezpieczny dla badanej 

osoby. Do najczęstszych działań niepożądanych należały 

bóle głowy, nudności, reakcje w miejscu wstrzyknięcia 

– były one obserwowane u 1 do 10 osób badanych 

na 100. sonoVue nie można stosować u osób, które są 

uczulone na składniki preparatu, u osób z niestabilną 

chorobą niedokrwienną serca, z niedawno przebytym 

ostrym epizodem wieńcowym, z ciężkim nadciśnieniem 

płucnym, niekontrolowanym dużym nadciśnieniem 

tętniczym, ostrą niewydolnością oddechową, u kobiet 

w ciąży i nie zaleca się stosowania u kobiet karmiących 

piersią. Ponadto preparatu nie należy stosować u osób 

do 18 r.ż., gdyż nie przeprowadzono badań na tej grupie. 

Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem sonoVue 

muszą być prowadzone na aparatach ultrasonograficznych 

wyposażonych w specjalną opcję do badań ze 

UŚk, która przy jak najniższym indeksie mechanicznym

Zastosowanie badań ultrasonograficznych z ultrasonograficznym środkiem kontrastującym II. generacji Sonovue w diagnostyce... 

wysyła odpowiednie sekwencje fal ultradźwiękowych 

powodujących drganie pęcherzyków i powstanie echa. 

Wykorzystując opcje aparatu do badań z UŚk echo 

pęcherzyków jest oddzielane od echa z tkanek, umożliwiając 

obserwowanie napływu środka kontrastowego 

do badanego obszaru. istotny przy badaniach z zastosowaniem 

UŚk jest również dobór głowicy ultrasonograficznej. 

W tego typu badaniach narządów powierzchownych 

zaleca się stosowanie głowic szerokopasmowych 

o częstotliwościach niższych niż w badaniach w skali 

szarości. niestety wiąże się to z dużo niższą rozdzielczością 

otrzymywanych obrazów. 

celem niniejszej pracy jest próba oceny zastosowania 

badań ultrasonograficznych z UŚk sonoVue 

w diagnostyce zmian ogniskowych w sutku oraz specjalistycznego, 

doświadczalnego oprogramowania komputerowego 

służącego do wyznaczania krzywych wzmocnienia 

i oceny parametrów perfuzji zmian ogniskowych 

w sutku. 


Materiał 

Badania ultrasonograficzne sutków z zastosowaniem 

UŚk ii. generacji wykonano u 76 kobiet w wieku 18-68 

lat (średnia wieku 51 lat) z rozpoznanymi we wcześniejszym 

standardowym badaniu ultrasonograficznym 

zmianami ogniskowymi w sutku wymagającymi dalszej 

diagnostyki. Wśród kobiet stanowiących grupę badawczą 

stwierdzono 104 zmiany ogniskowe. 51 kobiet miało 

pojedyncze zmiany, natomiast u 25 badanych uwidoczniono 

więcej niż jedną zmianę ogniskową w sutku. 

Rozmiar uwidocznionych zmian wynosił od 4-60 mm, 

średnia 15,6 mm. 

Aparatura i technika badania 

Badania wykonywano aparatem Usg technos MPX 

firmy Esaote. aparat był wyposażony w opcje cnti 

przeznaczoną do badań z zastosowaniem UŚk. Do 

badań wykorzystano głowicę liniową szerokopasmową 

o częstotliwości 3-8 MHz. Wiązka ultradźwiękowa 

wysyłana przez głowicę mieściła się w przedziale 4,5-7 

MHz z jak najniższym indeksem mechanicznym, poniżej 

0,15. ogniskowa wiązki ultrasonograficznej ustawiona 

była na wysokości dolnego bieguna zmiany lub 

tuż poniżej jej. W trakcie całego badania wzmocnienie 

(gain i tgc) miało stałe parametry. 

Przed wykonaniem badania ultrasonograficznego 

z zastosowaniem UŚk zbierano dokładny wywiad dotyczący 

chorób będących przeciwwskazaniami do podania 

sonoVue. Wszystkie badane osoby zostały również 

poinformowane o celu badania, jego przebiegu oraz 

ewentualnych skutkach ubocznych mogących pojawić 

się po podaniu sonoVue i na piśmie wyrażały świadomą 

zgodę na przeprowadzenie badania. na przeprowadzenie 

badań wyraziła również zgodę komisja Etyczna 

WUM w Warszawie. 

Badanym kobietom podawano UŚk dożylnie przez 

welflon w postaci bolusa w dawce 2,4 ml. U kobiet, 

które miały więcej niż jedną zmianę ogniskową w sutku 

każda z nich była oceniania odrębnie. W związku z czym 

osobom badanym podawano kolejne dawki sonovue 

w odstępach 10-15 minut po zakończeniu wcześniejszego 

badania. W momencie rozpoczęcia podawania UŚk 

rozpoczynano zapis badania w postaci filmu. zapis ten 

trwał 3 minuty. W trakcie rejestracji głowica ultrasono- 

graficzna była utrzymywana nieruchomo nad zmianą 

ogniskową. Pliki filmowe były nagrywane na płyty cD, 

a następnie przenoszone do stacji roboczej ze specjalistycznym 

oprogramowaniem niezbędnym do dokonania 

analizy zebranych danych. 

Badania weryfikacyjne 

Wszystkie zamiany zostały poddane weryfikacji za 

pomocą biopsji cienkoigłowej, ponadto dla 49 zmian 

wykonano badanie histopatologiczne. 

W badaniach weryfikacyjnych rozpoznano: 

• torbiele – 21 

• gruczolakowłókniaki – 24 

• raki(bez różnicowania na typy histopatologiczne) – 29 

• hiperplazje przewodowe – 7 

• brodawczaki – 4 

• łagodne dysplazje – 12 

• zmiany odczynowe w bliźnie pooperacyjnej – 1 

• węzeł chłonny wewnątrzsutkowy – 1 

• 

zmiany o nieokreślonym charakterze – w trakcie dal- 

szej diagnostyki – 5 

zmiana odczynowa w bliźnie pooperacyjnej, węzeł 

chłonny wewnątrzsutkowy oraz zamiany o nieokreślonym 

charakterze nie były brane pod uwagę w badaniach 

z UŚk. 

Opis i analiza danych 

nasze wcześniejsze doświadczenia pokazały, że nie jest 

możliwa ocena charakteru zmiany ogniskowej w sutku 

z zastosowaniem UŚk polegająca na obserwacji siły 

wzmocnienia jego charakteru, liczby naczyń krwionośnych. 

Wyniki uzyskiwane przez niezależnych badaczy 

były rozbieżne i obarczone subiektywizmem. W związku 

z tym do opisu i analizy danych zebranych w trakcie badania 

zastosowano eksperymentalne oprogramowanie, które 

wykreślało krzywe wzmocnienia. oprogramowanie zostało 

specjalnie skalibrowane do aparatu, którym wykonywano 

badania. krzywe wzmocnienia były wykreślano na podstawie 

dwóch obszarów zainteresowania zaznaczonych przez 

badacza (ryc. 1a, 2a.) 

obszar pierwszy obejmował prawie całe pole badania 

i służył do wyznaczenia początkowych średnich wartości 

referencyjnych w czasie badania, natomiast obszar 

drugi pokrywał się w jak największym stopniu z obszarem 

diagnozowanej zmiany. 

Ryc. 1. Rak sutka w traycyjnym badaniu usg. 




Ryc. 1a. Rak sutka: 

A – przed podaniem kontrastu, B – po podaniu kontrastu z zaznaczonymi obszarami zainteresowania. Obszar zaznaczony 

ramką niebieską to obszar referencyjny. Obszar zaznaczony czerwonym kołem to obszar, z którego wykreślano krzywe. 

Ryc. 2a. Brodawczak sutka: 

A – przed podaniem kontrastu, B – po podaniu kontrastu z zaznaczonymi obszarami zainteresowania. Obszar zaznaczony 

ramką niebieską to obszar referencyjny. Obszar zaznaczony czerwonym kołem to obszar, z którego wykreślano krzywe. 

Ryc. 2. Brodawczak sutka w badaniu usg z użyciem doplera 

mocy. 

Ryc. 3. Krzywa wzmocnienia wraz z poszczególnymi parametrami 

liczonymi na jej podstawie.


krzywa utworzona była z wielu punktów, które pokazywały 

jak zmieniało się wzmocnienie w obszarze zainteresowania 

wraz z upływem czasu. 

zastosowanie oprogramowanie pozwalało na wyznaczenie 

następujących parametrów: 

• ttP (time to peak) – czas od początku rejestracji 

badania do punktu maksymalnego wzmocnienia, 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Rt (rise time) – czas od osiągnięcia 10% maksymal- 

nej intensywności wzmocnienia do 90% maksymalnej 

intensywności wzmocnienia, 

mtt (mean transit time) – wygenerowany całkowity 

czas przebywania kontrastu w zmianie, 

imax (dB lub jednostki arbitralne) – wartość maksymalnego 

wzmocnienia, 

aUc (jednostki arbitralne) – uśrednione pole pod 

krzywą wyliczone dla czasu mtt. 

Dodatkowo, manualnie wyznaczano dwa parametry: 

fRt (full rise time) – czas od początku wzmocnienia 

do punktu maksymalnego wzmocnienia, 

ft (fall time) – czas od punktu maksymalnego 

wzmocnienia do jego spadku o 50% (ryc. 3). 

analiza danych opierała się na: 

porównaniu uśrednionego przebiegu krzywych 

wzmocnienia dla badanych zmian, 

porównaniu poszczególnych parametrów dla zmian 

ogniskowych w sutku (dla poszczególnych typów 

zmian ustalono wartości średnie oraz wyznaczono zakresy 

wartości minimalnych i maksymalnych poszczególnych 

parametrów i porównano je do siebie). 

Wyniki 

1. Porównanie poszczególnych parametrów 

W związku z tym, że w przypadku torbieli sutka nie 

występowało wzmocnienie w ich obrębie nie obliczano 

parametrów czasowych. 

TTP (time to peak) 

najkrótszy czas od początku rejestracji badania do 

punktu maksymalnego wzmocnienia uzyskano w przypadku 

brodawczaków (średnia=31,10s), natomiast 

najdłuższy w zmianach dysplastycznych (średnia= 

78,08 s). Porównując przedziały czasowe, w których 

uzyskiwano maksymalne wzmocnienie od wartości 

minimalnych do maksymalnych dla poszczególnych 

typów zmian stwierdzono, iż mimo uzyskania różnych 

wartości średnich zakresy te nakładają się na siebie. 

szczegółowe zestawienie danych zawiera tab. 1. 

W związku z czym różnicowanie zmian ogniskowych 

w sutku w oparciu ttP jest niemożliwe i parametr ten 

jest nieprzydatny w tych badaniach (tab. 1). 

Tab. 1. Wartości czasu TTP dla poszczególnych zmian w sutkach. 

TTP[s]- time to peak 

Typ zmiany średnia 

zakres 

wartości 

torbiele --- --- 

gruczolakowłókniaki 54,06 19,5-184,4 

Raki 40,72 19-191,1 

Hiperplazje 

przewodowe 

41,50 31,1-54,7 

Brodawczaki 31,10 22,6-36,4 

Dysplazje 78,08 38,2-136 

RT (rise time) 

najniższy średni czas Rt zanotowano w przypadku 

raków (średnia=3,02s), natomiast najwyższy dla 

zmian dysplastycznych (średnia= 28,89s). Porównanie 

zakresów czasowych w których następowało wzmocnienie 

pokazało, iż dla raków oraz zmian dysplastycznych 

przedziały czasowe są odrębne i nie pokrywają 

się z innymi typami zmian. Można więc przyjąć, że Rt 

pozwala więc na zróżnicowanie raków i dysplazji od 

pozostałych zmian ogniskowych w sutku (tab. 2). 

Tab. 2. Wartości czasu RT dla poszczególnych zmian w sutkach. 

RT[s]- rise time 


zakres 

wartości 

torbiele --- --gruczolakowłókniaki 

16,3 10,8-24,5 

Raki 3,02 1,5-5,5 

Hiperplazje 

przewodowe 

12,75 9,7-14,1 

Brodawczaki 9,93 6,2-11,9 

Dysplazje 28,89 25,1-36,1 

mTT (mean transit time) 

ten parametr niestety jest parametrem zupełnie nieprzydatnym 

ponieważ, że średni czas przebywania kontrastu 

w zmianie jest wyliczany czysto hipotetycznie. 

Program analizuje przebieg krzywej w ciągu 3 minut 

badania i za pomocą algorytmów wylicza wartość średniego 

czasu przebywania kontrastu w zmianie. Jak 

pokazują wyniki w przypadku raków kontrast średnio 

przebywał w zmianie nawet 19 minut, co niestety jest 

sprzeczne z danymi wynikającymi z badań klinicznych 

preparatu sonoVue, gdyż czas eliminacji kontrastu 

z organizmu waha się w granicach 10-15 minut. gdyby 

uwzględnić jednak ten parametr to najdłużej kontrast 

pozostawał w rakach (średnia=428, 54s), natomiast najkrócej 

w brodawczakach( średnia=33,03s). Przedziały 

czasowe określające wartości minimalne i maksymalne 

dla całkowitego czasu przebywania kontrastu w zmianie 

w odniesieniu prawie do wszystkich typów zamian 

ogniskowych cechują duże rozpiętości. tylko brodawczaki 

uzyskały niewielką rozpiętość czasową (22,06- 

40,6 s). analiza wyników pokazuje również, iż w przypadku 

wszystkich badanych zmian przedziały czasowe 

nakładają się na siebie uniemożliwiając ich różnicowanie 

w oparciu o mtt (tab. 3). 

Tab. 3. Wartości czasu mTT dla poszczególnych zmian 

w sutkach. 

Typ zmiany 

mTT[s]- mean transit time 

średnia 

zakres 

wartości 

torbiele --- --gruczolakowłókniaki 

200,14 24,00-743,00 

Raki 428,54 40,00-1151,20 

Hiperplazje 

przewodowe 

106,15 34,3-377,50 

Brodawczaki 33,03 22,60-40,60 

Dysplazje 417,41 39,00-1055,00 




Imax (dB lub jednostki arbitralne) 

analiza danych wykazała ,że brodawczaki charakteryzuje 

najwyższa wartość maksymalnego wzmocnienia, 

która wynosi średnio 99,68. najniższą wartość charakteryzują 

się hiperplazje przewodowe(średnia=7,74). 

imax nie pozwala na wyodrębnienie poszczególnych 

typów zmian, gdyż zakresy wartości od minimalnych do 

maksymalnych pokrywają się (tab. 4). 

Tab. 4. Wartości czasu Imax dla poszczególnych zmian 

w sutkach. 

Typ zmiany 

Imax[dB] 

średnia 

zakres 

wartości 

torbiele 47,41 0,014-513,38 

gruczolakowłókniaki 71,88 0,15-851,50 

Raki 69,77 0,41-755,19 

Hiperplazje 

przewodowe 

7,74 0,39-29,87 

Brodawczaki 99,68 5,53-228,95 

Dysplazje 81,07 0,14-299 

AUC (jednostki arbitralne) 

gruczolakowłókniaki miały największe pole pod 

krzywą(średnia=13307), natomiast najmniejszym 

polem charakteryzowały się hiperplazje przewodowe 

(średnia=222,93). Mimo uzyskania tak dużych różnic 

w średnich wielkościach pola pod krzywą dla poszczególnych 

zmian, ich różnicowanie w oparciu o ten parametr 

nie jest możliwe. Wynika to z faktu, że rozpiętość 

przedziałów dla wartości minimalnych a maksymalnych 

jest bardzo duża i zakresy dla danych typów zmian 

nakładają się na siebie. szczegółowe dane zawarto 

w tabeli 5. 

Tab. 5. Wartości czasu AUC dla poszczególnych zmian 

w sutkach. 

Typ zmiany 

AUC[a.u] 

średnia 

zakres 

wartości 

torbiele 4890,64 2,24-37757 

gruczolakowłókniaki 13307 43-37903 

Raki 8045,09 19,58-27766,48 

Hiperplazje 

przewodowe 

222,93 45,27-616,19 

Brodawczaki 2979,96 177,29-7671,87 

Dysplazje 8482,93 7-33117 

FRT (full rise time) 

najniższy średni czas fRt uzyskano dla raków 

(średnia= 6,77s), zaś najwyższy dla zmian dysplastycznych 

(średnia=59,02s). Porównując przedziały 

czasowe zauważamy, że w przypadku raków, oraz 

zmian dysplastycznych ich zakresy nie nakładają się 

na przedziały uzyskane w przypadku innych zmian. 

W związku z powyższym fRt pozwala na zróżnicowanie 

raków i zmian dysplastycznych. niestety nie mamy 

możliwości różnicowania brodawczaków, hiperplazji 

przewodowych oraz gruczolakowłóknianków, gdyż 

przedziały wartości uzyskane dla tych zmian nakładają 

się na siebie (tab. 6). 

Tab. 6. Wartości czasu FRT dla poszczególnych 

zmian w sutkach. 

Typ zmiany 

FRT[s] 

średnia 

zakres 

wartości 

torbiele ---- --gruczolakowłókniaki 

28,67 18,5-33,5 

Raki 6,77 3,06-12,41 

Hiperplazje 

przewodowe 

27,03 23,18-33 

Brodawczaki 23,03 13,27-34,4 

Dysplazje 

FT (full time) 

59,02 41,5-66,28 

najniższy średni czas ft zarejestrowano dla brodawczaków 

(średnia=21,58s), natomiast najwyższy dla 

zmian dysplastycznych (średnia=90,78s). Porównanie 

zakresów wartości dla poszczególnych typów zmian 

wykazało, iż zakres wartości dla brodawczaków nie 

pokrywa z zakresami wartości wyznaczonymi dla 

innych zmian. W związku z tym parametr ft umożliwia 

różnicowanie brodawczaków od innych zmian ogniskowych 

w sutku (tab. 7). 

Tab. 7. Wartości czasu FT dla poszczególnych zmian 

w sutkach. 

FT[s] 


zakres 

wartości 

torbiele ---- --gruczolakowłókniaki 

58,32 33,5-90,62 

Raki 50,92 39,2-100 

Hiperplazje 

przewodowe 

39,17 30-49,65 

Brodawczaki 21,58 15,70-24,63 

Dysplazje 90,78 74-110 

2. Porównaniu uśrednionego przebiegu krzywych 

wzmocnienia dla badanych zmian (ryc. 4) 

Brodawczak 

Uśredniona krzywa wzmocnienia dla brodawczaków 

pokazuje, że zarówno napływ znacznika do zmiany jak 

i jego odpływ odbywał się w ten sam sposób. Wyraźnie 

widać to na graficznym obrazie krzywej gdzie fragment 

krzywej przed i po maksymalnym wzmocnieniu są symetryczne. 

od momentu gdy zaczęto rejestrować wzmocnienie 

znacznik napływał do zmiany dość szybko, a po 

uzyskaniu maksymalnego wzmocnienia również dość 

szybko odpływał. 

Gruczolakowłókniak 

W przypadku gruczolakowłókniaków napływ znacznika 

do zmiany był dość szybki, natomiast jego odpływ 

po maksymalnym wzmocnieniu wolniejszy. Świadczy 

o tym bardziej pionowe wychylenie krzywej od osi x 

przed maksymalnym wzmocnienie i mniejsze jej wychylenie 

od osi x po maksymalnym wzmocnieniu. 

Hiperplazja przewodowa 

Uśredniona krzywa wzmocnienia dla hiperplazji 

przewodowej pokazuje, że przed maksymalnym wzmocnieniem 

znacznik napływał dość szybko, natomiast później 

odpływał w wolniejszym tempie. należy zauważyć, 

że krzywa dla hiperplazji przewodowej ma prawie identyczny 

przebieg jak w przypadku gruczolakowłókniaków.


Gruczolakowłókniaki 

Hiperplazje przewodowe 

W tej sytuacji nie ma możliwości zróżnicowania tych 

zmian w oparciu o uśrednioną krzywą wzmocnienia. 

Torbiel 

Wyznaczona krzywa dla torbieli ma postać prostej, 

co jest spowodowane tym że w obrębie torbieli nie 

występuje wzmocnienie, a wartości na krzywej są tak 

naprawdę średnimi wartościami referencyjnymi wyznaczonymi 

z dużego obszaru zainteresowania wykreślanego 

jako pierwszy. 

Rak 

W przypadku raka uśredniona krzywa wzmocnienia 

od momentu dotarcia UŚk do zmiany wychyla się 

prawie pionowo do góry, aż do punktu maksymalnego 

wzmocnienia, a następnie łagodnie opada ku osi x. 

Świadczy to o bardzo szybkim napływie znacznika do 

momentu maksymalnego wzmocnienia, a następnie 

o jego powolnym wypłukiwaniu. 

Łagodna dysplazja 

krzywa wzmocnienia dla łagodniej dysplazji ma 

postać łagodnego łuku. Początkowo znacznik napływa 

do zmiany w wolnym tempie, krzywa delikatnie wychyla 

się pod katem około 45 stopni od osi x. od momentu 

uzyskania maksymalnego wzmocnienia znacznik odpływa 

ze zmiany bardzo powoli o czym świadczy prawie 

prosty przebieg krzywej, która dopiero w późniejszym 

czasie delikatnie zaczyna opadać ku osi x. 

Brodawczaki 

Torbiele 

Raki Dysplazje łagodne 

Ryc 4. Uśrednione przebiegi krzywych wzmocnienia dla poszczególnych badanych zmian ogniskowych sutka. 

Porównując przebiegi krzywych dla poszczególnych 

zmian ogniskowych w sutku widać, że są one charakterystyczne 

w przypadku raków, łagodnych dysplazji, brodawczaków. 

Pozwalają one tym samym na różnicowanie 

tych zmian. natomiast podobny wygląd graficzny ma 

krzywa w przypadku gruczolakowłókniaków i hiperplazji 

przewodowych. 

Dyskusja 

Biorąc pod uwagę ograniczenia w stosowaniu klasycznych 

badań sutka w skali szarości tj. niemożność 

pewnego zróżnicowania poszczególnych typów zmian, 

stale poszukuje się metod i środków, które zwiększyły 

by czułość i swoistość badań (1,2,4). Jednym z takich 

sposobów jest wykonywanie badań ultrasonograficznych 

po podaniu UŚk sonoVue. 

Badania z sonoVue w odniesieniu do sutków zarówno 

na gruncie polskim jak i światowym są w fazie 

wstępnej (1). studiując literaturę natkniemy się na niewielką 

liczbę opracowań z zakresu tej tematyki (12,13, 

14,15,16,17). Ponadto w opublikowanych pracach autorzy 

wyraźnie podkreślają, że ich badania mają charakter 

pionierski co nie pozwala na wyciąganie wiążących 

wniosków. 

W jednym z pierwszych doniesień o zastosowaniu 

sonoVue w diagnostyce zmian ogniskowych w sutku 




opisano ocenę dokonywaną w oparciu o obserwację 

obrazów ultrasonograficznych po podaniu UŚk (16). 

niestety ocena zmian ogniskowych w sutku oparta na 

obserwacji obarczona jest duża dozą subiektywizmu, co 

potwierdzają nasze doświadczenia. Wyniki uzyskiwane 

przez niezależnych badaczy były rozbieżne. W związku 

z tym zaczęto poszukiwać innych metod analizy 

i oceny zmian ogniskowych w sutku po zastosowaniu 

UŚk. taka metodą jest wykreślanie krzywych wzmocnienia 

oraz ocena ich parametrów (13,15,17). Pierwsze 

zastosowania tych krzywych odnosiły się do wątroby 

(18,19). niestety aktualnie nie ma wystandaryzowanego 

oprogramowania komputerowego, które kreśliło by 

krzywe i obliczało ich parametry. Badacze w różnych 

ośrodkach kreślą krzywe w oparciu o eksperymentalne 

programy. nie ma też ogólnie przyjętych wytycznych 

określających jakie parametry krzywej powinny być 

analizowane. W związku z czym w poszczególnych pracach 

inne paramenty są poddawane ocenie. W naszych 

badaniach dodatkowo poddaliśmy analizie dwa autorskie 

parametry: fRt i ft. Również nie ma standardów, 

które określałyby przebieg badania i czas jego rejestracji. 

W naszych badaniach rejestracja obrazu ultrasonograficznego 

trwała 3 minuty od podania UŚk, natomiast 

w innych ośrodkach badawczych czas ten wahał się 

między 60s a 90s. Jak wynika z naszych obserwacji długość 

rejestracji jest istotna i powinna trwać minimum 

3 minuty z racji tego, iż czas ft jest długi dla dysplazji 

i gruczolakowłókniaków. ograniczenie więc czasu rejestracji 

do 60-90 s nie pozwala na wyznaczenie i analizę 

tego parametru. 

nasze badania pokazały, że nie wszystkie z wyznaczonych 

parametrów są przydatne do oceny zmian ogniskowych 

w sutku. takimi parametrami są wartości czasów 

ttP, mtt oraz wartości aUc i iMaX. 

Natomiast przydatnymi parametrami do oceny zmian 

ogniskowych w sutkach były wartości czasów Rt, fRt 

i ft. Przy uwzględnieniu tych czasów jest możliwe różnicowanie 

raków od pozostałych zmian, jak również 

można różnicować niektóre zmiany łagodne takie jak 

brodawczaki i dysplazje włókniste. niestety nie można 

na ich podstawie różnicować gruczolakowłókniaków 

i hiperplazji przewodowych gdyż zakresy wartości parametrów 

czasów dla tych zmian częściowo nakładają się 

na siebie. 

Jak wynika z powyższych danych, w naszych badaniach 

najlepszymi parametrami okazały się parametry 

czasów, które obliczane są od początku wzmocnienia, 

a nie czasy obliczane od początku podania UŚk. Ma to 

swoje pewne uzasadnienie gdyż czas dotarcia UŚk od 

momentu podania do początku wzmocnienia może być 

zupełnie innych dla poszczególnych osób badanych niezależnie 

od typu zmiany ogniskowej w sutku. Wynika 

to z tego że czas ten zależy od bardzo wielu parametrów 

którymi między innymi są ciśnienie krwi, tętno, 

wielkość łożyska naczyniowego, objętość krwi krążącej, 

opór naczyń obwodowych, szybkość podania UŚk itd. 

Również z naszych badań wynika, że obliczanie jakichkolwiek 

parametrów krzywych wzmocnienia w jednostkach 

arbitralnych nie ma większego sensu bo będą również 

duże rozbieżności pomiędzy badanymi osobami. 

związane to jest przede wszystkie ze zmienną budową 

sutka a mianowicie ze stosunkiem objętościowym tkanki 

gruczołowej do tkanki tłuszczowej. stąd wartości 

referencyjne w jednostkach arbitralnych będą wysokie 

dla sutków o budowie typowo gruczołowej a niższe dla 

sutków o budowie typowo tłuszczowej, co będzie przekładało 

się na obliczenia wartości parametrów podawanych 

w jednostkach arbitralnych. 

z naszych badań wynika, że w celu dokładniejszego 

różnicowania opisywanych powyżej zmian konieczne 

jest również uwzględnienie przebiegu krzywych wzmocnienia. 

W przypadku torbieli należy brać pod uwagę 

jedynie krzywą wzmocnienia, gdyż jest ona prostą ze 

względu na to, że w obrębie torbieli nie dochodzi do 

wzmocnienia. najbardziej charakterystyczne krzywe 

były dla zmian o typie raka, dysplazji włóknistej oraz 

brodawczaka. W przypadku gruczolakowłókniaków 

i hiperplazji przewodowej krzywe miały podobny przebieg 

i podobnie jak parametry czasowe, nie pozwalają 

na odróżnienie tych zmian od siebie. Jednakże wydaje 

się że różnicowanie poszczególnych łagodnych zmian 

ogniskowych od siebie wymaga poszukiwania innych 

parametrów krzywych wzmocnienia, bardziej charakterystycznych 

dla poszczególnych zmian. natomiast na 

podstawie naszych badań można stwierdzić, że ocena 

krzywych wzmocnienia, a szczególnie ich parametrów 

pozwala na różnicowanie raków od zmian łagodnych. 

nasze spostrzeżenia potwierdza ostatnie doniesienie 

z literatury światowej. Bernard s. i współautorzy podają, 

że przyjęta przez nich metoda badania zmian ogniskowych 

w sutku i przyjęte przez nich parametry oceny 

krzywych wzmocnienia pozwalają osiągnąć czułość ok. 

97% i specyficzność ok. 80% w różnicowaniu zmian 

złośliwych od łagodnych (13). 

Jednakże ukazała się również niedawno praca, która 

naszych spostrzeżeń nie potwierdza, a mianowicie Jing 

Du i współautorzy w swojej pracy wykazali, że przyjęte 

przez nich parametry krzywych wzmocnienia nie 

pozwalają na różnicowanie zmian łagodnych od złośliwych 

w sutku. Jednakże w tej ostatniej pracy czas rejestracji 

badania był dosyć krótki, bo tylko 90s, a przyjęte 

parametry oceny krzywej badania: ttP i aP (czas napływu 

kontrastu) uwzględniały w obliczeniach czas od 

momentu podania UŚk do początku wzmocnienia, co 

w naszych badaniach okazało się w ogóle nieprzydatne. 

kolejne parametry Pi (intensywność wzmocnienia) i RRi 

(względny wzrost wartość wzmocnienia) były podawane 

w jednostkach bezwzględnych, co w naszych badaniach 

okazało się zupełnie nieprzydatne. Jeden parametr, 

a mianowicie Rt, był parametrem, który był wyliczany 

zarówno w naszej pracy, jak i autorów z chin i w przypadku 

ich pracy okazał się parametrem nieprzydatnym. 

na podstawie naszej pracy i oraz dwóch przytoczonych 

powyżej nie można jednoznacznie odrzucić lub potwierdzić 

przydatności badania UŚk w diagnostyce zmian 

ogniskowych w sutku. Wydaje się konieczne prowadzenie 

dalszych prac mających na celu zarówno opracowanie 

jednolitej techniki przeprowadzania badania 

jak również określenie ścisłych kryteriów wykreślania 

krzywych i opracowanie odpowiednich precyzyjnych 

parametrów oceny krzywej wzmocnienia. 


1. Jakubowski W. sonomammografia w 2007 roku, jej dalszy 

rozwój i praktyka diagnostyczna. Ultrasonografia 

2007;30, s. 9-17


2. stavros a.t. Ultrasonografia piersi (wydanie polskie). 

Medipage2007 

3. Jakubowski W. sonomammografia- ultrasonograficzna 

diagnostyka sutka . seria Wydawnicza Ultrasonografia 

Praktyczna .Mak med, gdańsk 1996 

4. Jakubowski W. Ultrasonograficzny atlas sutka. seria 

Wydawnicza Ultrasonografia Praktyczna. Warszawa- 

zamość 2006 

5. szopiński k., szopińska M. Współczesne poglądy na 

diagnostykę obrazową i biopsję zmian ogniskowych 

sutka. acta clinica 2002:3, s.273- 294 

6. Jakubowski W., Beranek R. , Mazurczak a., nowicki 

a., Łypacewicz g. Badania laboratoryjne i kliniczne 

właściwości kontrastujących levovistu. Ultrasonografia 

2002:9, s. 22-30 

7. goldberg BB. contrast agents. Ultrasound MEDBio 

2000: 26,s.33-34 

8. Ymamamoto k., shiraki k., nakanishi s. i wsp. 

Usefulness of digital subtraction imaging with levovist 

in the diagnosis of hetatocellular carcinoma. oncology 

Reports 2005; 13:s. 95-99. 

9. leen E. the role of contrst-enhanced ultrasound in the 

characterization of the focal liver lesions. European 

Radiology 2001;11: s.27-34. 

10. zdemir a., kilic k., ozdemir H., Yucel c., andac s., 

colak M. contrast-enhanced power Doppler sonography 

in breast lesion:effect on differential diagnosis after 

mammography and gray scale sonography.JUltrasound 

Med. 2004:23(2):s.183-195 

11. Europejskie Publiczne sprawozdanie oceniające 

(EPaR)sonovue: dostępne na www.emea.europa.eu 

12. cassano E., Rizzo s., Bozzzini a., Menna s., Bellomi M. 

contrast enhanced ultrasound of breast cancer. cancer 

imaging 2006:6, s. 4-6 

13. Barnard s., leen E., cooke t., angerson W. a contrast 

-enhanced ultrasound study of bening and malignant 

breast tissue. s afr Med J.2008:98(5):s.386-389 

14. Van Esser s. , Veldhuis W.B., Van Hillegersberg R. i wsp. 

accuracy of contrast-enhanced breast ultrasound for 

pre-operative tumor size assessment in patients diagnosed 

with invasive ductal carcinoma of the breast. cancer 

imaging 2007:7:s. 63-68 

15. Jing Du, MD, feng-Hua li, MD, Hua fang, MD,i wps. 

Correlation of real-time gray scale contrast- enhanced 

ultrasonography with microvessel dentistry and vascular 

endothelial growth factor expression for assessment 

of angiogenesis in breast lesions. J Ultrasound Med 

2008:27: s.821-831 

16. forsberg f., Piccoli c.W, Merton D.a i wsp. Breast 

lesion: imaging with contras- enhanced subharmonic 

Us-initial Experience.Radiology 2007:3 :s.718-726 

17. Ricci P., cantisani V., Ballesio l. i wsp. Efficacy of real 

time contrast – enhanced ultrasound vs.magnetic resonance 

imaging.Ultraschall in Med2006:27:s.57-62 


Miejsce ultrasonografii w algorytmie 

diagnostyczno-leczniczym noworodków 

z wylewem do nadnerczy 

Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Małgorzata Rumińska, Joanna Welc-Dobies, 

Artur Gadomski, Stanisław Warchoł, Beata Pyrżak 

zakład Radiologii Pediatrycznej UM w Warszawie 

kadedra i klnika Pediatrii i Endokrynologii UM w Warszawie 

katedra i klinika Pediatrii, Hematologii i onkologii UM w Warszawie 

klnika chirurgii Dzieci UM w Warszawie 

Streszczenie 

celem pracy była ocena kliniczna i radiologiczna noworodków z wylewami do nadnerczy 

i opracowanie algorytmu diagnostyczno-leczniczego tych dzieci. 

Material stanowi 13 noworodków z wylewem do nadnerczy rozpoznanym w pierwszym tygodniu 

życia. 

Wyniki: 

Wszystkie noworodki urodziły się o czasie. czynniki ryzyka występowały u 12 z 13 nowoodków, 

tylko u 1 dziecka nie stwierdzono czynników predysponujących. U jednego noworodka 

stwierdzono wylew do obu nadnerczy, i tylko u nieco stwierdzono objawy niewydolności 

kory nadnerczy. U trzech dzieci przebieg wylewy był bezobjawowy, u 9 stwierdzono żółtaczkę, 

u 1 niedokrwistości, u 2 obserwowano zasinienie moszny. całkowitą regresję krwiaka obserwowano 

średnio po 3,5 miesiąca. 

Wnioski: 

1. Wszystkie noworodki z wylewem do nadnercza wymagają systematycznej kontroli klinicznej 

i monitorowania ultrasonograficznego ewolucji zmiany. Dotyczy to zwłaszcza dzieci z wylewem 

jednostronnym, który należy różnicować z neuroblastoma. 

2. Wylewy do nadnerczy rzadko powodują niewydolność kory nadnerczy. Rozszerzonej diagnostyki 

endokrynologicznej wymagają pacjenci z wylewem do obu nadnerczy. 

Summary 

the aim of this study was analyse clnical and diagnostic neonates with adrenal haemorrhage 

and describe clinical- diagnostic procedure. 

Material: 13 neonates hospitalized due to adrenal haemorhage diagnosed by ultrasound in the 

first week of life. 

Results: all neonates were born at term. twelve neonates had risk faktors, no risk faktor were 

found only in 1 neonate. one child had bilateral adrenal haemorhage, and only in this neonate 

were observed adrenal insufficiency. clinical presentation was asymptomatic in 3 neonates, 9 had 

persistetnt jaundice, 1 had anaemia, 2 bluish discoloration of the scrotum. complete resolution 

of adrenal haemorrhage was reported after averange time of 3.5 months. 

conclusions: 1. all patients require a systematic clinical and sonographic follow-up.Unilateral 

haemorrhage should be differentiated from neroblastoma. 2. adrenal haemorrhage in neonates 

rarely leads to development of adrenal insufficiency. in neonates with bilateral adrenal haemorrhage 

an extended hormonal diagnosis is required. 


noworodek, wylew do nadnercza, ultrasonografia 

Key words 

haemorrhage, adrenal glands, neonate 


Ultrasound in diagnostic and clinical procedure 

of adrenal haemorrhage in neonates

krwawienie do nadnerczy u noworodków występuje 

u około 0,2% noworodków. Przebieg kliniczny najczęściej 

jest bezobjawowy i wykrycie krwawienia następuje 

w czasie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej 

noworodka. Wskazaniem do badania zwykle jest obciążający 

wywiad okołoporodowy i ciężko przebiegający 

poród. Mogą wystąpić objwy kliniczne – żółtaczka, 

niedokrwistość, guz w podżebrzu, sinawe zabarwienie 

moszny. objawy kliniczne związane z niewydolnością 

kory nadnerczy występują bardzo rzadko. 

Cel pracy 

celem pracy jest ustalenie znaczenia badania ultrasonograficznego 

w algorytmie diagnostyczno-leczniczym 

noworodka z wylewem krwi do nadnercza/nadnerczy. 


Przeanalizowano retrospektywnie grupę 13 

noworodków hospitalizowanych w klinice Pediatrii 

i Endokrynologii WUM. U wszystkich rozpoznano na 

oddziałach noworodkowych w badaniu usg krwawienie 

do nadnerczy. W trakcie hospitalizacji powtarzano 

badanie usg, oceniano biochemiczne i hormonalne 

wykładniki funkcji kory nadnerczy. Dzieci po wypisaniu 

ze szpitala pozostawały w dalszej obserwacji kliniki. 

Wyniki 

Wszytkie noworodki urodziły się siłami natury, o czasie. 

Płeć męska do żeńskiej 9:4. Średnia urodzeniowa 

masa ciała wynosiła 3781 g. Przy pomocy skali apgar 

oceniono stan 10 noworodków na 9-10 punktów, jednego 

na 7 punktów. 

czynnikami ryzyka wylewu do nadnerczy były: 

• infekcja wewnątrzmaciczna – 5 noworodków, 

• uraz okołoporodowy – 2 noworodki, 

• 

niedotlenienie okooporodowe – 2 dzieci. 

U 3 noworodków występowały 2 z wymienionych czynników 

ryzyka. U 1 noworodka nie stwierdzono występowania 

czynników predysponujących do wylewu. 

Rozpoznanie wylewu do nadnerczy zostało postawione 

u wszystkich dzieci w pierwszych dniach po poro- 

Ryc. 1. Twór torbielowato-lity w rzucie nadnercza prawego 

– w kolejnych badaniach typowa ewolucja dla krwiaka 

potwierdza rozpoznanie wylewu do nadnercza. 

dzie. najcześciej stwierdzano zmianę tylko w prawym 

nadnerczu (10 dzieci) (ryc. 1), u 2 pacjetów w lewym 

nadnerczu i u 1 dziecka w obu nadnerczach. W chwili 

rozpoznania opisywano wylew jako twór torbielowaty 

u 9 noworodków, jako zmianę litą u 2 noworodków oraz 

jako twór torbielowato-lity w 2 nadnerczach. 

objawy kliniczne wystąpiły u 10 noworodków. 

najczęściej stwierdzano przedłużającą się żółtaczkę 

– u 8 dzieci. niedokrwistość stwierdzono u 1 noworodka. 

objawym, który stwierdzono u 2 noworodków 

było zasinienie moszny. U żadnego dziecka z wylewem 

do jednego nadnercza nie wystąpiły objawy kliniczne 

niewydolności nadnerczy, a tylko u jednego noworodka 

stwierdzono niewielkie zaburzenia poziomów hormonów, 

które szybko ustąpiło i nie było stwierdzane 

w kolejnych badaniach kontrolnych. U dziecka z obustronnym 

wylewem do nadnerczy wystąpiły objawy klinicze 

niewydolności nadnerczy wymagające substytucji 

hormonalnej przez 2 miesiące. Miesiąc po odstawieniu 

leków nie stwierdzono odczyleń w badaniach laboratoryjnych 

oraz w badaniu klinicznym dziecka. 

W powtarzanych badaniach usg stwierdzano ewolucję 

zmian – zmniejszenie krwiaka występowało zwykle 

po 3 tygodniach od wylewu, a całkowita regresja zmian 

w nadnerczu po upływie od 2 do 7 miesięcy (średnio 

3,5 m-ca). 

Dyskusja 

nadnercza noworodka są relatywnie duże – ich wielkość 

dochodzi do 1/3 wielkości nerek. Masa obu nadnerczy 

u noworodka wynosi od 5 g do 10 g – podobnie 

jak u osoby dorosłej. nadnercze w pierwszych tygodniach 

życia jest silnie ukrwione, następuje w tym czasie 

inwolucja płodowej warstwy korowej. 

W grupie naszych pacjentów rozpoznanie wylewu 

postawiono w 1 tygodniu życia, w literaturze opisywane 

są badania stawiające takie rozpoznanie w 3 trymetrze 

Ryc. 2. Twór lity w rzucie nadnercza lewego. Brak ewolucji 

zmiany w kolejnych badaniach – zwojak zarodkowy. 


Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Małgorzata Rumińska, Joanna Welc-Dobies, Artur Gadomski, Stanisław Warchoł, Beata Pyrżak 

ciąży. najczęściej występują wylewy do prawego nadnercza 

(4,5). Jest to związane z unaczynieniem żylnym, 

żyły prawego nadnercza uchodzą bezpośrednio do żyły 

głównej dolnej i wahania ciśnienia w jej obrębie przenoszą 

się bezpośrednio na żyły nadnercza. Wylew do lewego 

nadnercza towarzyszyć może zakrzepicy lewej żyły 

nerkowej (3,7,12). Również w piśmiennictwie częściej 

stwierdza się wylewy do prawego nadnercza i dominację 

płci męskiej. 

Przebieg kliniczny zależy przede wszystkim od 

wystąpienia wylewu do jednego lub obu nadnerczy 

i stopnia destrukcji tkanki gruczołów. zniszczenie 

ponad 90% tkanki nadnerczy prowadzi do niewydolności 

nadnerczy i stanowi zagrożenie dla życia pacjenta 

(3,5,7). klasycznymi objawami są: wyczuwalny guz 

w jamie brzusznej (przemieszczona przez wylew do 

nadnercza nerka), przedłużająca się żółtaczka (3,4,7), 

niedokrwistość. U 2 chłopców obserwowaliśmy zasinienie 

moszny, które tłumaczy się przedostaniem krwi do 

przestrzeni zaotrzewnowej, rzadziej wewnątrzotrzewnowej 

i spłynięciu do moszny wzdłuż tylnej ściany jamy 

brzusznej i wyrostków pochwowych. Prowadzi do to 

obrzęku i zasinienia moszny. obraz może sugerować 

skręt jądra (2). opisane są operacje chirurgiczne moszny 

z tego powodu. 

Podkreślić należy, że zmianę w nadnerczu należy 

zawsze różnicować z neuroblastoma. Uważa się, że 

wystarczająca jest obserwacja ewolucji zmian. Jeśli 

zmiana ma typową dla krwawienia ewolucję to potwierdza 

rozpoznanie wylewu, jeśli nie obserwuje się ewolucji 

to należy przyjąć, że istnieje wysokie ryzyko neuroblastoma 

(ryc. 2) i dziecko winno być leczone chirurgiczne. 

W ciągu ostatnich trzech lat 3 dzieci była 

operowana z tego powodu w naszym szpitalu (nie ma 

ich w omawianej grupie pacjentów) i badanie histologiczne 

potwierdziło rozpoznanie zwojaka zarodkowego. 

Badania tk i MR zwykle nie pozwalają na wykluczenie 

obecności guza złośliwego (1,2,3,8,13). W rozpoznaniu 

różnicowym należy uwzględnić ponadto: wodonercze 

zdwojonego układu kielichowo-miedniczkowego 

i potworniak przestrzeni zaotrzewnowej. 

Wylew do nadnercza najczęściej nie prowadzi do rozwoju 

utrwalonych zmian. U części pacjentów pozostałością 

po wylewie są zwapnienia (2,12,13). Pojedyńcze 

doniesienia (7,15) mówią o zropieniu wylewu. 

Wnioski: 

1. Badanie usg jest wystarczającym badaniem do 

wykrycia i obserwacji ewolucji krwawienia do nadnercza/nadnerczy 

u noworodka. 

2. konieczne jest monitorowanie ultrasonograficzne 

ewolucji zmian w nadnerczu, przy braku typowej 

ewolucji należy rozpoznawać zwojaka zarodkowego. 

3. Przy zmienionej mosznie u noworodka badanie usg 

winno poza badaniem moszny obejmować nadnercza. 



1. Marciński a., izbicki t.,: krwiak i torbiel nadnercza w 

Ultrasonografii Pediatrczynej str 264-265 Warszawa, 

Sanmedica 1994 

2. Miele V., galluzo M., Patti g., Mazzoni g., calisti a., 

Valenti M.: scrotal hematoma due to neonatal arenal 

hemorrhage: the value of ultrasonopgraphy in avoiding 

unnrcessary burgery. Pediatr. Radiol., 1997, 27, 672- 

674. 

3. Velaphi s.c., Perlman J.M.: neonatal adrenal 

Hemorrhage: clinical and abdominal sonographic 

findings. clin. Pediatr., 2001, 40, 545-548. 

4. lange M., Maciejewska J., Rumińska M., Welc-Dobies 

J., Majkowska z.: Wylew do nadnerczy u noworodków: 

obraz kliniczny i ultrasonograficzny. Endokrynol. Ped. 

5/2006, suplement nr 5, 74. 

5. kawashima a., Handler c.M., Ernst R.D., takahashi 

n., Rubidoux M.a., goldman s.M., fishman E.k., Reed 

Dunnick n.: imaging of nontraumatic Hemorrhage of 

the arenal gland. Radiografics, 1999, 19, 949-963. 

6. Deluca J.l., Rousseau t., Durand c., sagot P., sapin 

R.: Diagnostic and therapeutic Dilemma with large 

Prenatally Detected cystic adrenal Masses. fetal Diagn. 

ther., 2002, 17, 11-16. 

7. Rozsai B., szasz M., ottoffy g., Mohay g., Major a., 

adamovich k.: case 3: a neonate with abdominal mass. 

acta Pediatr., 2006, 95(10), 1326-1328. 

8. o’neill J.M., Hendry g.M., Mackinlay g.a.: an unusual 

presentation of neonatal adrenal hemorrhage. Eur. J. 

Ultrasound., 2003, 16(3), 261-264 (abstract). 

9. noviello c., cobellis g., Muzzi g., Pieroni g., amici g., 

Martino a.: neonatal arenal hemorrhage presenting as 

contrateral scrotal hematoma. Minerva Pediatr. 2007, 

59(2), 157-159 (abstract). 

10. adorisio o., Mattei R., ciardini E., centonze n., 

noccioli B.: neonatal adrenal hemorrhage mimicking 

an acute scrotum. J> Perinatol., 2007, 27, 130-132 

(abstract). 

11. Brill P.W., Jagannath a., Winchester P., Markisz J.a., 

zirinsky k.: adrenal Hemorrhage and Renal Vein 

thrombosis in newborn: MR imaging. Radiology, 1989, 

170, 95-98. 

12. Perl s., kotz l., keil M., Patronas n.J., stratakis c.a.: 

iMagE in EnDocaRinologY: calcified adrenals 

associated with Perinatal adrenal Hemorrhage and 

adrenal insufficiency. JcEM, 2007, 92(3), 754. 

13. Brill P.W., krasna i.H., aron H.: an Early Rim sign in 

neonatal adrenal Hemorrhage. am J. Roentgenol, 1976, 

127, 289-29. 

14. Patancar J.a., Ma V.P., Prabakaran k.: neonatal adrenal 

hemorrhage pseudocyt. J. Postgrad Med., 2002, 48(3), 

239-240. 

15. Bader i., Hag a., khan n.: Bilateral adrenal abscesses – 

a rare entity: a case report with review of literature. Pak 

J. Med. sci., 2004, 20(1), 64-67.

guzy serca u płodów 

Joanna Kuran, Paweł Własienko, Joanna Dangel 

Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej 

ii katedra i klinika Położnictwa i ginekologii 

Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Heart tumors in fetuses 

kierownik Poradni: dr hab. n. med. Joanna szymkiewicz-Dangel 

adres: ul. karowa 2, 00-315 Warszawat, tel.: 22 596 61 67 

E-mail: joanna.kuran@gmail.com 

Streszczenie 

Wstęp: guzy serca są rzadką patologią płodów i noworodków, mogą być jednakże przyczyną poważnych 

powikłań. 

cel: analiza obrazów ultrasonograficznych u płodów z guzami serca oraz ocena ich losów. 

Materiał i metody: Retrospektywna analiza bazy komputerowej referencyjnego ośrodka perinatologii 

i kardiologii perinatalnej. W latach 2002-2007 zdiagnozowano guzy serca u 11 płodów, co stanowi 1,9% 

wad serca w tym okresie. 

Wyniki: Wiek ciążowy w momencie diagnozy wynosił od 20 do 33 tygodni. U 1 płodu stwierdzono 

potworniaka i niHf, doszło do zgonu wewnątrzmacicznego. U pozostałych płodów występowały mięśniaki 

prążkowanokomórkowe. Były one wieloogniskowe w 9 przypadkach, miały tendecję do powiększania 

się. najczęściej zajętą częścią serca była lewa komora. kardiomegalię stwierdzono u 2 płodów. Wszystkie 

dzieci urodziły się żywe, tylko jeden noworodek wymagał pilnej operacji z powodu zwężenia drogi odpływu 

lewej komory. We wszystkich przypadkach po porodzie stwierdzono stwardnienie guzowate. 

Wnioski: 

1. guzy serca można rozpoznać już w 20 tygodniu ciąży. 

2. Badania płodów powinny być regularnie powtarzane z powodu możliwości powiększania się guzów 

w czasie ciąży. 

3. Mnogie guzy serca są silnym markerem stwardnienia guzowatego. 

Summary 

Background: Heart tumors are rare pathology in fetuses and neonates but they can cause serious 

complications. 

objective: analysis of ultrasonographic characteristics of disease in fetuses with cardiac tumors and 

assessment of follow-up. 

Methods: Retrospective analysis of computer database of the Reference center for Perinatology and 

Perinatal cardiology in years 2002-2007. there were 11 fetuses with cardiac tumors in this period, what 

accounts for 1,9% of diagnosed congenital heart disease. REsUlts: the gestational age at detection ranged 

from 20 to 33 weeks. 1 fetus had teratoma and niHf and died in utero. 10 fetuses had rhabdomyomas, 

which were mutlifocal in 9 cases. they showed tendency to grow. the left ventricle was most often affected. 

cardiomegaly was present in 2 cases. all children were born alive and only 1 required surgery due to 

lVot obstruction. in all cases tuberous sclerosis was diagnosed after birth. 

conclusions: 

1. cardiac tumors are detectable as early as 20 weeks of gestation. 

2. sequential examination should be considered as most tumors increase in size during pregnancy. 

3. Multiple cardiac tumors are strong prenatal markers of tuberous sclerosis. 


guzy serca, płód, ultrasonografia, diagnostyka prenatalna 

Key words 

cardiac tumors, fetus, ultrasonography, prenatal diagnostic 


Wstęp 

Pierwotne guzy serca rzadko występują wewnątrzmacicznie 

i u noworodków. ich częstość w prenatalnych 

badaniach ultrasonograficznych ocenia się na 0,009% 

w populacji ogólnej1, a na 0,2% w ośrodkach referencyjnych 

kardiologii dziecięcej 2 . najczęstszym histologicznie 

typem guza jest mięśniak prążkowanokomórkowy; 

włókniak, naczyniak i potworniak są zdecydowanie 

rzadsze 3 . obecność mnogich guzów osadzonych 

w mięśniówce wskazuje na ich prążkowanokomórkowy 

charakter. są one najczęściej dobrze odgraniczonymi, 

hypoechogenicznymi i homogennymi masami różnej 

wielkości. natomiast potworniaki to najczęściej pojedyncze 

zmiany w prawym sercu przymocowane do podstawy, 

które echokardiograficznie są heterogenne i otorebkowane 

4 . W odróżnieniu od potworniaków i mięśniaków 

prążkowanokomórkowych, włókniaki rzadko 

rozpoznawane są wewnątrzmacicznie, podobnie naczyniaki 

i śluzaki (najczęstsze guzy dorosłych) 5,6 . Przy 

czym różnicowanie ultrasonograficzne między mięśniakami, 

włókniakami i śluzakami jest trudne, natomiast 

potworniaki i naczyniaki są łatwo rozpoznawalne 7 . 

W badaniach porównujących diagnozę echokardiograficzna 

z histologiczną oceną w autopsji opisywano błędne 

diagnozy obrazowe 8 . 

Materiał i metody 

Praca jest retrospektywną analizą bazy komputerowej 

oraz nagrań badań echokardiograficznych wykonanych 

w Poradni Perinatologii i kardiologii Perinatalnej 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) 

w latach 2002–2007. 

grupa 11 płodów z guzami serca stanowi 1,9% spośród 

590 wad serca zdiagnozowanych w Poradni we 

wspomnianym okresie. W grupie tej analizowaliśmy: 

wiek matki, wiek ciążowy w momencie rozpoznania, 

grupę ryzyka, lokalizację guza, typ guza, mnogość 

guzów, rozmiary guzów, a także pozasercowe wady 

i nieprawidłowości w badaniu towarzyszące guzom oraz 

losy płodów. 

Wyniki 

Średni wiek matek wynosił 29 lat, najmłodsza 

pacjentka miała 22 lata, najstarsza 40 lat. Średni wiek 

ciążowy w momencie pierwszej wizyty w Poradni wynosił 

30 tygodni (od 20 do 33 t.c.). U 3 z 11 pacjentek 

(27%) ciążę określono jako wysokiego ryzyka jeśli chodzi 

o występowanie wad serca. Średnio u każdego płodu 

wykonano 2 badania. 

U 1 płodu stwierdzono potworniaka, u pozostałych 

10 mięśniaki prążkowanokomórkowe. 

Płód z potworniakiem został skierowany do Poradni 

w 20 t.c.z powodu uogólnionego obrzęku płodu. 

W obrazie echokardiograficznym uwidoczniono guz 

osierdzia o wymiarach 24x24 mm, płyn w osierdziu 

zajmował 50% klatki piersiowej (ryc. 1). U płodu 

stwierdzono także obecność płynu w jamie brzusznej. 

kariotyp płodu był prawidłowy męski. Doszło do zgonu 

wewnątrzmacicznego w 24 t.c. 

W grupie płodów z mięśniakami prążkowanokomórkowymi, 

guzy były mnogie w 9 przypadkach. U wszystkich 

płodów przynajmniej jeden guz zlokalizowany był 

w lewej komorze (w tym u jednego płodu w drodze 


Joanna Kuran, Paweł Własienko, Joanna Dangel 

Ryc. 1. Potworniak osierdzia z wysiękiem w jamach opłucnowych. 

Ryc. 2. Mnogie mięśniaki prążkowanokomórkowe w przegrodzie 

międzykomorowej. 

odpływu lewej komory), kolejną najczęstszą lokalizacją 

była prawa komora, dalej przegroda międzykomorowa 

(ryc. 2), prawy przedsionek i osierdzie. Rozmiary guzów 

były bardzo różne, największy miał 20 x 17mm. Uwagę 

zwracała tendecja do powiększania się guzów w czasie 

trwania ciąży. 

U 2 płodów stwierdzono kardiomegalię, u żadnego 

płodu nie obserwowano zaburzeń rytmu serca. 

Poza obecnością wentrykulomegalii u 2 płodów, 

w obrazie ultrasonograficznym nie obserwowano innych 

odchyleń. 

U 5 płodów diagnostykę obrazową poszerzono 

o wykonanie rezonansu magnetycznego. Ujawnił on 

obecność zmian w ośrodkowym układzie nerwowym 

mogących wskazywać na stwardnienie guzowate. 

Wszystkie dzieci z mięsakami prążkowanokomórkowymi 

urodziły się żywe, tylko jedno dziecko wymagało 

pilnej operacji z powodu umiejscowienia guza w drodze 

odpływu z lewej komory. W całej grupie ujawniły się 

cechy stwardnienia guzowatego. 

Dyskusja 

Pierwotne guzy serca należą do grupy chorób serca 

o późnym początku – uwidaczniane są najczęściej 

dopiero w trzecim trymestrze 1 . Wykrywane są najczęś-

ciej około 20-30 tygodnia, najwcześniejsza opisywana 

diagnoza – 15 tydzień 9 . obserwacje w naszej grupie są 

podobne. 

guzy serca mogą dotyczyć wsierdzia mięśnia serca 

lub nasierdzia. W zależności od ich umiejscowienia, 

rozmiaru i ilości, mogą powodować kardiomegalię, 

wewnątrzsercowe zaburzenia przepływu, zaburzenia 

funkcji zastawek, zaburzenia rytmu serca, obrzęk, 

a nawet śmierć płodu 10,11 . W opisanej grupie wewnątrzmaciczny 

przebieg choroby był łagodny poza płodem 

z potworniakiem, u którego doszło do zgonu wewnątrzmacicznego. 

W tym przypadku można było rozważyć 

nakłucie osierdzia i/lub operację wewnątrzmaciczną we 

wczesnej ciąży w związku z wystąpieniem obrzęku 12 . 

Warto także zwrócić uwagę na płód, u którego mięśniak 

prążkowanokomórkowy zlokalizowany był w drodze 

odpływu lewej komory – dzięki prenatalnej diagnozie 

możliwa była szybka interwencja po urodzeniu. 

W naszej grupie nie stwierdzono zaburzeń rytmu 

serca płodu. W piśmiennictwie podkreśla się istotność 

seryjnych badań echokardiograficznych w przypadkach 

niewyjaśnionej patologii serca, szczególnie arytmii 3 . 

Wtedy też konieczne jest włączenie przezłożyskowej 

terapii farmakologicznej 13 . Powtarzanie badań w trakcie 

trwania ciąży istotne jest także ze względu na tendencję 

do powiększania się guzów szczególnie w drugiej połowie 

ciąży 14 , co obserwowaliśmy także w naszym materiale. 

natomiast po porodzie w większości guzy ulegają 

regresji, zarówno pod względem ilości, jak i rozmiarów 

15 . z tego względu, jeśli nie występują powikłania, 

większość autorów zaleca podejście zachowawcze 2 . 

Wiele badań podkreśla zależność między występowaniem 

mięśniaków prążkowanokomórkowych a stwardnieniem 

guzowatym (ts) – częstość tego zjawiska oceniana 

jest na 33-63% 7,16,17 . W naszym materiale było to 

100%. Mnogie guzy serca i wywiad rodzinny wymieniane 

są jako najważniejsze markery ts 7 . obecność guzów 

serca jest najważniejszym ultrasonograficznym markerem 

ts, gdyż patognomoniczne dla tej choroby zmiany 

w nerkach i mózgu bardzo rzadko mogą zostać wykryte 

w prenatalnym badaniu ultrasonograficznym 4 . Jednakże 

podkreśla się przydatność rezonansu magnetycznego 

w diagnostyce zmian wewnątrzmózgowych wskazujących 

na TS 18 . Dlatego też u 5 pacjentek wykonano to 

badanie i potwierdziło one podejrzenie ts. 

Wnioski 

1. guzy serca można rozpoznać już w 20 tygodniu 

ciąży. 

2. Badania płodów powinny być regularnie powtarzane 

z powodu możliwości powiększania się guzów 

w czasie ciąży. 

3. Mnogie guzy serca są silnym markerem stwardnienia 

guzowatego. 


1. Yagel s, Weissman a, Rotstein z, Manor M, Hegesh J, 

anteby E, lipitz s, achiron R. congenital hart defects. 

natural course and in utero development .circulation 

1997; 96: 550-5 

Guzy serca u płodów 

2. Beghetti M, gow RM< Haney i, Mawson J, Williams 

Wg, freedom RM Pediatric primary benign cardiac 

tumors: a 15-year review am Heart J 1997; 134: 1107- 

14 

3. chan Hs, sonley MJ, Moes ca, Daneman a, smith 

cR, Martin DJ Primary and secondary tumors of childhood 

involving the heart, pericardium and great vessels. 

a report of 75 cases and review of literatue cancer 

1985; 56: 825-36 

4. geipel a, krupp M, germer U, Becker R, gembruch 

U Perinatal diagnosis of cardiac tumors Ultrasound 

obstet gynecol 2001; 17;17-21 

5. steng JJ, chou MM, lee YH, Ho Es in utero diagnosis 

of cardiac hemangioma Ultrasound obstet gynecol 

1999; 13: 362-5 

6. Burke aP, Rosado-de-christensen M, templeton Pa, 

Virmani R cardiac fibroma: clinicopathologic correlations 

and surgical treatment J thorac cardiovasc surg 

1994; 108: 862-7 

7. chao as, chao a, Wang tH, chang Yc, chang Yl, 

Hsieh cc, lien R, su WJ outcome of antenatally diagnosed 

cardiac rhabdomyoma: case series and metaanalysis 

Ultrasound obstet gynecol 2008; 31: 289 - 295 

8. zhou Qc, fan P, Peng QH, zhang M, fu z, Wang cH 

Prenatal echocardiographic differential diagnosis of 

fetal cardiac tumors Ultrasound obstet gynecol 2004; 

23: 165-171 

9. tworetzky W, McElhinney DB, Margossian R et all 

association between cardiac tumors and tuberous sclerosis 

in the fetus and neonate am J cardiol 2003; ;92; 

487-489 

10. Roberts Wc Primary and secondary neoplasms of the 

haart am J cardiol 1997; 80;671-82 

11. case cl, gilette Pc, crawford fa, cardiac rhabdomyomas 

causing supraventricular and lethal arrhytmia in 

an infant am Heart J 199; 122; 1484-6 

12. Bruch sW, andzik ns, Reiss R, Harrison MR Prenatal 

therapy of pericardial teratomas J Pediatr surg 1997; 

32: 1113-5 

13. gembruch U, Redel Da, Bald R, Hansmann M 

longitudinal study in 18 cases of supraventricular 

tachycardia: Doppler echocardiographic findings and 

pathophysiological implications am Heart J 1993; 125: 

1290-301 

14. Paladini D, Palmieri s, Russo Mg, Pacileo g cardiac 

multiple rhabdomyomatosis: prenatal diagnosis and 

natural history Ultrasound obstet gynecol 1996; 7; 

84-5 

15. nir a, tajik aJ, freeman Wk, steward JB, offord kP, 

Edwards WD, Mair DD, gomez MR tuberculous sclerosis 

and cardiac rhabdomyoma am J cardiol 1995; 76: 

419-21. 

16. Wallece g, smith Hc, Watson gH, Rimmer s, D’souya 

s tuberous sclerosis presenting with fetal and neonatal 

cardiac tumors arch Dis child 1990; 65: 377-9 

17 Harding co, Pagon Ra „incidence of tuberculous sclerosis 

in patients with cardiac rhabdomyoma” aM J Med 

gen1992;37;443-7 

18 sonio P, Elmaleh a, fermont i, delezoide al., Mirlesse 

V, Brunelle f Prenatal MRi diagnosis of fetal cerebral 

tubercusous sclerosis PediatrRadiol 1996; 26; 1-4 


Rak zrazikowy inwazyjny w badaniach 

sonomammograficznych 

Wiesław Jakubowski 

Invasive lobular carcinoma in sonomammographic examinations 

zakład Diagnostyki obrazowej, 

ii Wydział lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Streszczenie 

W pracy przedstawiono możliwości współczesnej sonomammografii w diagnostyce raka zrazikowego 

inwazyjnego oraz typowe dla tego raka obrazy usg. 

Summary 

in his paper was presented possibilities of modern sonomammography in diagnosis of invasive lobular 

carcinoma and typical usg pictures and symptoms of this breast cancer. 


diagnostyka usg raka sutka, zrazikowy rak inwazyjny sutka 

Key words 

usg breast cancer diagnosis, invasive lobular carcinoma 

Rak zrazikowy inwazyjny (invasive lobular carcinoma 

– ilc) jest po raku przewodowym inwazyjnym 

drugim co do częstości występowania wszystkich złośliwych 

nowotworów sutków. najczęściej występuje 

w piątej i szóstej dekadzie życia (1, 2). 

Przez fakt, że najczęściej ma postać rozlaną i naciekającą 

może być niewyczuwalny w badaniu plapacyjnym. 

Jeśli jest wyczuwalny to najczęściej pod postacią 

zgrubienia i nieraz jako drobne, twarde guzki lub rozproszone 

ziarnistości (1, 2, 3). 

W 45% może występować w obydwu sutkach. 

klasyfikacja tego raka zawiera jego postać czystą (klasyczną) 

i odmiany – lity rak zrazikowy, pęcherzykowy rak 

zrazikowy i rak cewkowo-zrazikowy (pleomorficzny). 

Postacie raka zrazikowego różnią się nie tylko budową 

histopatologiczną ale także rokowaniem. Uważa 

się, że postać czysta rokuje lepiej niż jej odmiany. 

generalnie rokowania w raku zrazikowym inwazyjnym 

jest nieco lepsza w porównaniu z rakiem przewodowym 

inwazyjnym. 

obustronność i wieloośrodkowość tego raka rokuje 

gorzej niż postać jednoośrodkowa w jednym sutku (1, 

4, 5). 

Rak przewodowy inwazyjny odmiennie od innych 

raków daje przerzuty drogą krwionośną i częściej niż 

w innych rakach mogą one się lokalizować w jelitach, 

otrzewnej, narządzie rodnym, oponach mózgowo-rdzeniowych 

i przestrzeni zaotrzewnowej (1, 5, 6). 

Przez fakt, że rak ten nacieka w sposób rozproszony 

i że zwapnienia występują w nim tylko w 10% przypadków 

jest trudny do rozpoznania w mammografii. Może 

nie dawać żadnych mammograficznych objawów, a jeśli 

występuje to są asymetryczne zagęszczenia lub znacz- 


nie rzadziej niewyraźne zmiany ogniskowe lub spikularne 

(1, 2). 

odsetek błędnie ujemnych wyników dla tego raka 

w mammografii jest znacznie wyższy niż w badaniach 

usg, stąd ich duże znaczenie w diagnostyce tego raka 

(1, 2, 3). 

Jeśli rak zrazikowy inwazyjny ma postać rozproszoną 

bez wytworzenia centralnej masy guza, może być również 

niewidoczny w badaniach usg (1, 4, 5). 

Raki, które formują masę guza w badaniach usg są 

podobne do raków przewodowych inwazyjnych. są 

w obrazach usg hipoechogenicznymi zmianami ogniskowymi 

z nierównymi granicami z wypustkami i z cieniem 

akustycznym (ryc. 1). 

Rakom ilc na ogół nie towarzyszy odczyn desmoplastyczny. 

niektóre postacie tych raków mają wokół 

hipoechogenicznego centrum otoczkę o podwyższonej 

echogeniczności, która jest wynikiem naciekającego 

charakteru guza na otaczające tkanki (ryc. 2). Rak 

naciekając nie niszczy prawidłowych tkanek w sutkach, 

co w obrazach usg widoczne jest w postaci mocniejszych 

ech w guzie od podścieliska przewodów mlekowych 

i naczyń krwionośnych, które są otoczone, a nie 

niszczone przez nacieki nowotworowe (ryc. 3). 

W związku z rozproszonym i naciekającym charakterem 

raka zrazikowego inwazyjnego, który nie tworzy 

centralnej masy guza, objawy ultrasonograficzne mogą 

być słabo zaznaczone w obrazach usg, jedynie w postaci 

niewielkich obszarów o rozmytej, obniżonej echogeniczności 

(ryc. 4). te postacie raków zrazikowych inwazyjnych 

są najtrudniejsze do zdiagnozowania w usg. 

należy wykonując badanie usg sutków przyjąć zasadę, 

że każde zaburzenie echostruktury tkanek sutka musi

Ryc. 1. Raki zrazikowe inwazyjne z masą guza – hipoechogeniczne zmiany ogniskowe z nierównymi granicami i wyraźnymi 

cieniami akustycznymi. 

Ryc. 2. Obwódka o podwyższonej echogeniczności (strzałki) 

wokół ogniska raka zrazikowego inwazyjnego świadcząca 

o jego naciekającym charakterze. 

być wnikliwie analizowane, a w przypadku wątpliwości 

zakwalifikowane do BiRaDs-usg 4 z następowym 

wykonaniem biopsji gruboigłowej (1). 

Jeśli rak nacieka dwa lub więcej więzadeł coopera 

jego obrazy usg mają dosyć charakterystyczny wygląd 

w postaci dwóch lub więcej spiczastych górnych części 

ze środkowym obniżeniem granic guza pomiędzy 

nimi i cieniami akustycznymi (ryc. 5). W piśmiennictwie 

występuje nazwa na określenie takiej morfologii 

guza – objaw mostu (1, 2, 3). ogniska raka zrazikowego 

inwazyjnego mogą rozwijać się wewnątrz przewodów 

mlekowych w kierunku brodawki sutka podobnie jak 

w raku Pageta. Powoduje to poszerzenie przewodu mlekowego 

(ryc. 6). 

lite formy raka ilc w których dominuje centralne 

ognisko guza, są dobrze widoczne w obrazach usg jako 

dobrze ograniczona, lita zmiana ogniskowa o nierównych 

granicach ze wzmocnieniem fali ultradźwiękowej 

Ryc. 3. Echa od niezniszczonych tkanek sutka (strzałki) 

w obszarze raka zrazikowego inwazyjnego. 

za jej tylną granicą lub dyskretnym, niewyraźnym cieniem 

akustycznym (1, 4, 5) (ryc. 7). 

odmiany raka zrazikowego inwazyjnego jak pęcherzykowy 

rak zrazikowy i rak cewkowo-zrazikowy mają 

w usg typowe obrazy. Pęcherzykowe raki zrazikowe 

są niewielkimi zmianami litymi, okrągłego kształtu, 

hipoechogenicznymi o spikularnych granicach lub 

z grubą echogeniczną otoczką (ryc. 8). 

obrazy raka cewkowo-zrazikowego zależą od jego 

wielkości (średnicy). Małe raki cewkowo-zrazikowe 

średnicy poniżej 15 mm są hipoechogeniczne lub normoechogeniczne 

z nierównymi granicami i echogeniczną 

obwódką (ryc. 9). 

Raki pęcherzykowe zrazikowe o średnicach większych 

od 15 mm są hipoechogenicznymi zmianami 

ogniskowymi z nierównymi granicami, z cieniem aku- 


Ryc. 4. Postać wieloogniskowa, rozproszona raka zrazikowego 

inwazyjnego (strzałki), który nie tworzy masy centralnej 

guza. 



Ryc. 6. Rak zrazikowy inwazyjny (strzałki) rozwijający się 

w poszerzonym przewodzie mlekowym. 

Ryc. 5. Raki zrazikowe inwazyjne naciekające sąsiednie więzadła Coopera (strzałki) z cieniami akustycznymi (podwójne strzałki). 

Ryc. 7. Lite formy raka przewodowego inwazyjnego (duże strzałki). Małymi strzałkami zaznaczono nieinwazyjny cień ultradźwiękowy 

za tylną granicą guza.

stycznym za ich tylną granicą i z echogeniczną otoczką 

(1,2,6) (ryc. 10). 

ze względu na morfologię i rozrost raka zrazikowego 

inwazyjnego w postaci rozproszonej i naciekającej bez 

niszczenia prawidłowych tkanek sutka, występuje duża 

różnorodność jego obrazów w badaniach usg. należy 

o tym pamiętać i uwzględniać w ocenie obrazów usg 

sutka, zwłaszcza w tedy, kiedy rak ten jest słabo definiowalny 

w badaniach palpacyjnych. Jego obrazy z wytworem 

guza centralnego (ryc. 1, ryc. 2, ryc. 3, ryc. 5, ryc. 

6, ryc. 10), należy zakwalifikować do BiRaDs-usg 5. 

Pozostałe jego obrazy (ryc. 4, ryc. 7, ryc. 8, ryc. 9) do 

kategorii BiRaDs-usg 4. W obydwu kategoriach należy 

wykonać biopsję gruboigłową monitorowaną ultrasonograficznie. 

Rak zrazikowy inwazyjny pomimo jego morfologicznych 

warunków jest możliwy do zdiagnozowania 

w badaniach usg pod warunkiem, że badanie to zostanie 

wykonane szerokopasmową, wysokoczęstotliwościową, 

liniową głowicą elektryczną profesjonalnie przez lekarza, 

który ma odpowiednią wiedzę i doświadczenie. 

Rak zrazikowy inwazyjny w badaniach sonomammograficznych 

Ryc. 8. A – rak zrazikowy pęcherzykowy; okrągła, lita zmiana ogniskowa o spikularnych granicach (strzałki). B – rak zrazikowy 

pęcherzykowy z echogeniczną otoczką (strzałki). 

Ryc. 9. Mały rak cewkowo-zrazikowy średnicy 9mm (strzałki). 

Ryc. 10. Rak zrazikowy pęcherzykowy o średnicy 16mm 

(duże strzałki). Małymi strzałkami zaznaczono cień akustyczny 

za tylną granicą zmiany. 


1. stavros a.t. Ultrasonografia piersi. Medipage, 

2. 

Warszawa 2007 

Bazzocchi M., facechia J., zwiani c. i wsp. Diagnostic 

imaging of lobular carcinoma of the breast: mammographic, 

ultrasonographic and MR findings. Radiol 

Med (torino) 2000; 100:436-443. 

3. Butler R.s, Venta l.a, Wiley E.l i wsp. sonographic 

evaluation of infilitrating lobular carcinoma. aJR 1999; 

172:325-330. 

4. Evans n., lyons k. the use of ultrasound in the diagnosis 

of invasive lobular carcinoma of the breast less 

than 20 mm in size. clin Radiol 2000; 55:261-263. 

5. Rissanen t., tikkakoski t., autio a.l i wsp. 

Ultrasonography of invasive lobular carcinoma. acta 

Radiol 1998; 39: 285-291. 

6. skoane P., skjorten f. Ultrasonographic evaluation of 

invasive lobular carcinoma. acta Radiol 1999; 40: 396- 

397. 


zastosowanie ultrasonograficznych środków 

kontrastujących w diagnostyce choroby 

leśniowskiego-crohna 

Usefulness of contrast-enhanced agents in diagnosis of Crohn’s disease 

Kazimierz Szopiński 1 , Maciej Jędrzejczyk 1 , Anna Cybulska 2 

1. zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, 

Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. kondratowicza 8, 03-242 Warszawa 

2. Pracowania Endoskopii, 

Wojewódzki szpital chirurgii Urazowej św. anny, ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa 

Streszczenie 

W pracy przedstawiono zastosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących w rozpoznawaniu 

oraz ocenie zaawansowania i aktywności choroby leśniowskiego-crohna 

Summary 

the usefulness of modern contrast-enhanced sonography in diagnosis and assessment of extension 

and activity of crohn’s disease. 


choroba leśniowskiego-crohna, ultrasonografia, ultrasonograficzne środki kontrastujące 

Key words 

crohn’s disease, ultrasound, sonographic contrast media 

Wstęp 

Choroba Leśniowskiego-Crohna 

choroba leśniowskiego-crohna jest obok wrzodziejącego 

zapalenia jelita grubego jedną z dwóch głównych 

postaci nieswoistych chorób zapalnych jelit. Jest to 

przewlekłe, nieuleczalne, odcinkowe, niesymetryczne, 

przeważnie ziarniniakowe pełnościenne zapalenie błony 

śluzowej przewodu pokarmowego, które może dotyczyć 

każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej 

do odbytu. Proces zapalny w tej chorobie obejmuje 

całą grubość ściany jelita, chociaż najbardziej nasilony 

jest w warstwie podśluzówkowej, gdzie występują 

nacieki limfocytarne. choroba leśniowskiego-crohna 

występuje przede wszystkim w wysoko rozwiniętych 

krajach Europy zachodniej i ameryce Północnej. 

zapadalność w Europie wynosi od 9.2/100000 we 

francji do 0.9/100000 w grecji. [1] 

Ocena aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna 

niezbędne dla oceny skuteczności leczenia określenie 

aktywności choroby leśniowskiego-crohna jest 

trudne. istnieją różne sposoby oceny aktywności tej 

choroby: skale kliniczne, endoskopowe, histologiczne 

oraz biochemiczne. 

najczęściej stosowaną skalą kliniczną jest wskaźnik 

(indeks) aktywności choroby leśniowskiego-crohna 

(crohn’s Disease activity index, cDai), dla wyliczenia 


którego bierze się pod uwagę ilość płynnych stolców, 

bóle brzucha, samopoczucie, gorączkę, powikłania, 

przyjmowanie leków przeciwbiegunkowych, obecność 

nieprawidłowej masy w jamie brzusznej, wartość hematokrytu 

i współczynnik masy ciała. Wartość punktowa 

wskaźnika zawiera się między wartościami 0 a 600, za 

wartość graniczną między remisją a aktywną chorobą 

uznaje się 150. [2] 

Badania obrazowe w diagnostyce choroby 

Leśniowskiego-Crohna 

W diagnostyce choroby leśniowskiego-crohna 

z różnym powodzeniem stosowane są różnorodne badania 

obrazowe, poczynając od jedno- i dwukontrastowych 

badań radiologicznych jelit, poprzez enteroklizę 

w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym, 

skończywszy na badaniach scyntygraficznych z użyciem 

znakowanych leukocytów i kapsule endoskopowej filmującej 

powierzchnię błony śluzowej jelit. [3–8] 

Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce choroby 


Technika badania 

Ultrasonografia stała się obecnie rutynową techniki 

oceny jelit. Badanie rozpoczyna się za pomocą szerokopasmowej 

głowicy convex o częstotliwości środkowej

3.5MHz. ta część badania służy przeglądowi struktur 

jamy brzusznej oraz identyfikacji zajętych chorobą 

odcinków jelita. Dalsza część badania wykonywana 

jest szerokopasmową głowicą liniową o częstotliwości 

środkowej 7.5MHz lub wyższej i służy dokładnej ocenie 

chorych odcinków jelita. Badanie powinno być wykonane 

z zastosowaniem dozowanego ucisku głowicą dla 

oceny sztywności i przesuwalności jelit, zlokalizowania 

największej bolesności i ewentualnego wyczucia patologicznego 

oporu. ta część badania może być rozszerzona 

o hydroenterografię ultrasonograficzną, czyli badanie 

po wypełnieniu światła jelit płynem (podanym doustnie 

lub przez sondę. 

szczególną uwagę w czasie badania należy zwrócić na 

grubość i strukturę ściany jelita, szerokość jego światła, 

stan węzłów chłonnych oraz nieprawidłowe obszary płynowe 

(ropnie). W wybranych przypadkach (osoby otyłe, 

konieczność oceny zbiorników płynu) użyteczne może 

okazać się obrazowanie harmoniczne. [9-11] 

Ultrasonograficzne objawy choroby leśniowskiego- 

Crohna to: 

• objaw tarczy strzelniczej (‘target sign’) (ryc. 1) 

• 

pogrubienie ściany jelita cienkiego >3-4mm (jeśli 

za wartość graniczną przyjmie się 4mm to czułość 

badania ultrasonograficznego wynosi 80%). Według 

castiglione i wsp. grubość ściany powyżej 7mm 

wskazuje na konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego 

w ciągu jednego roku, jednak według 

Ryc. 1. Zmieniona zapalnie esica w przekroju poprzecznym 

w badaniu usg w skali szarości – objaw tarczy strzelniczej. 

a 

Ryc. 2. Zmieniona zapalnie zastawka Bauhina. 

a) Usg w skali szarości. 

b) Badanie z użyciem opcji doplera mocy – wzmożone unaczynienie w obrębie ścian jelita. 

Rapacciniego i wsp. grubość ściany nie powinna być 

uznawana za wskaźnik aktywności choroby. [12] 

Dla ostrego okresu choroby typowy jest uogólniony 

obrzęk z zatarciem warstwowości jelita lub z pogrubieniem 

warstwy podśluzowej (ryc. 2). W okresie przewlekłym 

ściana jelita jest w większym lub mniejszym stopniu 

pogrubiała, natomiast jego budowa warstwowa jest 

widoczna. [13] 

Badanie ultrasonograficzne w skali szarości powinno 

być uzupełnione badaniem doplerowskim kodowanym 

kolorem (kolorowy dopler lub dopler mocy) (ryc. 2). 

niektórzy autorzy zalecają również ocenę przepływu 

w tętnicy krezkowej górnej, jednak ani liczba pikseli 

wypełnionych kolorem ani wzmożenie przepływu w tętnicy 

krezkowej górnej nie koreluje dobrze z klinicznym 

wskaźnikiem aktywności choroby. [11] niektórzy autorzy 

za wartościowe uważają określanie indeksu oporowego 

w tej tętnicy. [12] 

Ultrasonograficzne środki kontrastujące 

Ultrasonograficzne środki kontrastujące są preparatami 

służącymi do wzmocnienia sygnału ultradźwiękowego 

w obrębie naczyń. Preparaty te pozostają w świetle 

naczyń nie przechodząc do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. 

Wzmocnienie miąższu narządów jest więc 

odzwierciedleniem mikrokrążenia. najprostszym środkiem 

kontrastującym są pęcherzyki powietrza powstające 

we wstrząśniętym roztworze soli fizjologicznej. 

Ryc. 3. Wzmożony przepływ naczyniowy w zmienionej błonie 

podśluzowej ileum terminale w badaniu usg z opcją 

kierunkowego doplera mocy. Widoczne znaczne zwężenie 

światła pętli jelitowej. 

b 


Pęcherzyki te są jednak nietrwałe i nie przechodzą 

przez krążenie płucne. kolejne preparaty poddane 

badaniom klinicznym i dopuszczone do użycia klinicznego 

zawierały mikropęcherzyki powietrza pokryte 

osłonką – do tej generacji należał stosowany przed kilku 

laty levovist (pęcherzyki powietrza z osłonką z kwasu 

palmitynowego). zastosowanie tych preparatów wymagało 

stosowanie wysokiego indeksu mechanicznego, 

przy którym pęcherzyki powietrza ulegały zniszczeniu. 

nowocześniejsze preparaty zawierają mikropęcherzyki 

gazów nierozpuszczalnych w wodzie pokryte osłonką 

– do tej grupy należy stosowany obecnie w Polsce 

sonoVue (Bracco) zawierający pęcherzyki sześciofluorku 

siarki pokryte osłonką fosfolipidową. Preparaty 

tego typu umożliwiają zastosowanie obrazowania harmonicznego 

z niskim indeksem mechanicznym, dzięki 

zawarte w nich pęcherzyki gazu nie ulegają zniszczeniu 

w czasie insonacji. Nie ma dotychczas jednolitej klasyfikacji 

ultrasonograficznych środków kontrastujących. 

levovist na przykład bywa nazywany preparatem pierwszej 

lub drugiej generacji, natomiast sonovue preparatem 

drugiej lub trzeciej generacji. [14, 15] 

Wytyczne federacji Europejskich towarzystw 

Ultrasonografiicznych w Medycynie i Biologii (European 

federation of societies of Ultrasound in Medicine and 

Biology, EfsUMB) z roku 2008 zalecają stosowanie 

ultrasonograficznych środków kontrastujących przy 

badaniach następujących narządów i okolic [16]: 

• 

badania wątroby (wykrywanie zmian ogniskowych, 

charakteryzowanie zmian ogniskowych, monitorowanie 

leczenia ablacyjnego), 

• badania nerek, 

• badania odpływu wstecznego pęcherzowo- moczowodowego, 

• badania trzustki, 

• badania u pacjentów po tępym urazie brzucha, 

• badania przezczaszkowe. 

Wytyczne te nie zalecają wprawdzie stosowania ultrasonograficznych 

środków kontrastujących w diagnostyce 

chorób zapalnych jelit, jednak wyniki wielu badań 

przeprowadzonych z użyciem tych preparatów wskazuje 

na możliwość oceny aktywności choroby, szczególnie 

u osób w klinicznej remisji. 

Zastosowanie Levovistu w diagnostyce choroby 


zastosowanie levovistu w badaniu doplerowskim 

podnosiło czułość badania ultrasonograficznego z 70.9% 

do 96.7%, pozwalając dodatkowo na różnicowanie postaci 

zapalnej z postacią fibrostenotyczną. [17] 

U pacjentów w klinicznej remisji, sygnał doplerowski 

w obrębie ściany jelita, albo pojawienie się takiego sygnału 

po podaniu środka kontrastującego, przemawia za 

subkliniczną aktywnością choroby, zagrażającą szybkim 

zaostrzeniem choroby. [17] Według Rapacciniego i wsp. 

ultrasonograficzny środek kontrastujący należy podawać 

u pacjentów, u których nie uwidoczniono wzmożonego 

przepływu w obrębie ściany jelita w badaniu 

doplerowskim. [12] 

Dodatkowo badanie w technice doplera mocy 

z zastosowaniem levovistu okazało się czułą metodą 

wykrywania małych mas zapalnych w jamie brzusznej 

oraz różnicowaniu ropowicy i ropni. [18] 


Kazimierz Szopiński, Maciej Jędrzejczyk, Anna Cybulska 

Zastosowanie SonoVue w diagnostyce choroby 


Wprowadzenia sonoVue do praktyki klinicznej 

znacznie poprawiło czułość badania ultrasonograficznego 

w wykrywaniu nadmiernego ukrwienia z przewodu 

pokarmowego, oraz w obrazowaniu narządów 

miąższowych. znalazło to odbicie w cytowanych wyżej 

wytycznych EfsUMB. 

należy też zwrócić uwagę, że nie ma zgodności co do 

zalecanej dawki sonoVue przy badaniu chorób zapalnych 

jelit. część autorów używa dawki 4.8ml [2, 19], 

inni (w tym autorzy tej pracy) stosują sonoVue w dawce 

1.2ml. [20, 21] 

zastosowanie ultrasonografii z podaniem sonoVue 

daje lepsze wyniki w ocenie pacjentów z chorobą 

leśniowskiego-crohna niż zastosowanie techniki 

doplera mocy. [19], pozwalając na jakościową ocenę 

unaczynienia ściany jelita. [20] 

U pacjentów w remisji klinicznej i prawidłowymi 

wynikami badań dodatkowych zastosowanie ultrasonografii 

z sonoVue jest bardzo użyteczne, ponieważ brak 

wzmocnienia jest wskazaniem do zaprzestania leczenia 

steroidami, natomiast obecność wzmocnienia nakazuje 

ścisłą obserwację i sugeruje zastosowanie steroidów 

mimo klinicznej remisji. [19] 

Jakościowa ocena wzmocnienia kontrastowego 

skale oceny wzmocnienia kontrastowego można 

podzielić na dwie grupy: skale oceniające natężenie 

wzmocnienia oraz skale oceniające rozległość obszarów 

wzmocnienia w obrębie ściany jelita. 

W pierwszej z tych grup oceniane jest albo wzmocnienie 

bezwzględne (skala kratzera, tab. 1), albo wzmocnienie 

objętej dotkniętej procesem chorobowym względem 

tkanki zdrowej lub naczyń (natężenie wzmocnienia 

oceniane względem tkanki zdrowej stosują autorzy 

tej pracy (tab. 2). 

Tab. 1. Skala wzmocnienia według Kratzera [20]. 

natężenie sygnału 

Brak sygnału 0 

słabe 0.5-1 

Umiarkowane 1.5-2 

Silne 2.5-3 

Tab. 2. Skala wzmocnienia stosowana przez autorów pracy 

oceniająca stopień wzmocnienia zmienionej chorobowo 

tkanki względem okolicznych zdrowych tkanek. 

natężenie sygnału 

Brak wzmocnienie 0 

Wzmocnienie słabsze niż w zdrowych 

tkankach 

1 

Wzmocnienie podobne jak 

w otaczających tkankach 

2 

Wzmocnienie silniejsze niż 

w otaczających tkankach 

3

Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna 

Tab. 3. Ocena wzmocnienia w obrębie ściany jelita według Serry. 

Wzmocnienie ściany jelita 

na całej grubości 

Wzmocnienie ściany jelita 

1 

Odsetek 

przypadków 

z aktywną chorobą 

63.5% 

bez zewnętrznej 

części mięśniówki 

2 63.2% 

Wzmocnienie jedynie 

warstwy pośredniej 

3 23.5% 

Brak wzmocnienia 4 0% 

innym sposobem oceny wzmocnienia jest ocena 

zasięgu wzmocnienia w obrębie ściany jelita. [2] skala 

według serry przedstawiona jest w tabeli 3. 

Komputerowa analiza wzmocnienia 

cyfrowa rejestracja badania umożliwia komputerową 

analizę stopnia i przebiegu wzmocnienie w obrębie 

naczyń i tkanek. W przypadku jelit jest to trudniejsze 

niż w innych narządach ze względu na ruchy oddechowe 

oraz perystaltykę. trudniejsze jest także znalezienie 

obszaru, na którym widoczny byłby zarówno fragment 

chorego jelita i tętnica o odpowiednio dużym kalibrze. 

nie zaleca się porównywania wzmocnienia pętli jelit 

do wzmocnienia w świetle tętnicy krezkowej górnej ani 

dolnej, ze względu na zwiększony przepływ w tych tętnicach 

w stanach zapalnych jelit oraz u pacjentów po 

posiłku. [22] 

W naszej praktyce najczęściej wykonywaliśmy badania 

okolicy zastawki krętniczo-kątniczej. Jest to okolica, 

w której najczęściej spotyka się zmiany w chorobie 

leśniowskiego-crohna i stosunkowo łatwo jest również 

objąć badaniem światło tętnicy biodrowej (ryc. 4). 

Wyliczenie krzywych wzmocnienia w obrębie jelit 

i tętnicy biodrowej wymaga właściwego wyboru obszarów 

zainteresowania (region of interest, Roi), a następnie 

sprawdzenia na poszczególnych klatkach filmu, 

czy obszary zainteresowania są prawidłowo położone. 

W razie przemieszczenia się tkanek w obrębie obrazu 

konieczna jest automatyczna, półautomatyczna lub 

ręczna korekta położenia. 

Zastosowanie doustnych środków kontrastujących 

Przeprowadzano próby zastosowania doustnych 

środków kontrastujących do wypełnienie światła jelita 

treścią bezechową. stosuje się do tego celu wodne roztwory 

glikolu polietylenowego (PgE) niekiedy z dodatkiem 

siarczanu sodowego, wodorowęglanu sodowego, 

chlorku sodu i chlorku potasu. [9, 10, 23, 24] 

Badanie objętego chorobą odcinka jelita rozpoczyna 

się w 10 minut po podaniu doustnego środka kontrastującego, 

a następnie w odstępach dziesięciominutowych, 

aż do pojawienia się środka kontrastującego w jelicie 

krętym i kątnicy. 

stosując doustne środki kontrastujące uzyskano lepsze 

wyniki w ocenie zmian występujących w chorobie 

leśniowskiego-crohna niż w ultrasonografii klasycznej, 

porównywalne z wynikami osiąganymi w enterolizie 

barytowej. W szczególności doustne środki kontrastujące 

pozwalają na lepszą ocenę lokalizacji i zasięgu zmian 

chorobowych oraz skuteczniejsze wykrywanie zwężeń 

światła jelita. Łatwiejsza jest także ocena elastyczności 

ściany przewodu pokarmowego. [23, 24]. 

Ryc. 4. Badanie usg z zastosowaniem ultrasonograficznego 

środka kontrastującego i oprogramowania do wyznaczania 

krzywych wzmocnienia. Wzmocnienie w obrębie zmienionych 

ścian ileum terminale w prawym dole biodrowym. 

Perspektywy 

najpoważniejszym ograniczeniem ultrasonografii 

w diagnostyce chorób jelit pozostaje ograniczone pole 

widzenia, trudność wykonania badania w przypadku 

obecności dużej ilości gazów jelitowych oraz niska jakość 

obrazów u osób otyłych. trudna jest też niekiedy ocena 

anatomiczna położenia zmian chorobowych oraz ocena 

długości zajętego odcinka jelita, szczególnie w przypadku 

zajęcia licznych lub długich odcinków jelita. 

Wyniki zastosowania ultrasonograficznych środków 

kontrastujących w ocenie zasięgu i aktywności choroby 

leśniowskiego-crohna są bardzo obiecujące, szczególnie 

w przypadkach stwierdzenia aktywności choroby 

u pacjentów w remisji klinicznej, gdzie ma to istotne 

znaczenie dla stosowanego leczenia. Zasadniczym 

problemem we wszystkich badaniach jest brak dobrych 

metod odniesienia („złotych standardów’), którymi nie 

są ani wyniki innych badań obrazowych, ani wyniki 

biopsji, ani tym bardziej subiektywne w dużej mierze 

kliniczne skale aktywności. 

Ewentualne zalecenie rutynowego stosowania ultrasonograficznych 

środków kontrastujących w diagnostyce 

chorób zapalnych jelit, wymaga przeprowadzenia 

dobrze zaprojektowanych, długookresowych badań 

porównujących obraz jelit i natężenie wzmocnienia 

z dalszym przebiegiem choroby. [20] 


1. karlinger k, györke t, Makö E, Mester a, tarján z. 

The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory 

bowel disease. Eur J Radiol 2000; 35(3): 154-167 

2. serra c et al. Ultrasound assessment of vascularization 

of the thickened terminal ileum wall in crohn’s disease 

patients using a low-mechanical index real-time scanning 

technique with a second generation ultrasound 

contrast agent. Eur J Radiol. 2007;62(1):114-121 

3. Bodily kD, fletcher Jg, solem ca, Johnson cD, fidler 

Jl, Barlow JM, Bruesewitz MR, Mccollough cH, 

sandborn WJ, loftus Jr EV, Hamsen Ws, crownhart 


Bs. crohn disease: mural attenuation and thickness at 

contrast-enhanced ct enterography – correlation with 

endoscopic and histologic findings of inflammation. 

Radiology 2006; 238 (2): 505-516 

4. fierman z, kopelman Y. small bowel capsule endoscopy: 

have we conquered the last frontier? isr J Med sci 

2008; 10: 298-301 

5. györke t, Duffek l, Bártfai k, Makó E, karlinger k, 

Mester a, tarján z. the role of nuclear medicine in 

inflammatory bowel disease. a review with experiences 

of aspecific bowel activity using immunoscintigraphy 

with 99mtc anti-granulocyte antibodies. Eur J Radiol 

2000; 35(3): 183-192 

6. Hara ak, leighton Ja, Heigh Ri, sharma Vk, silva ac, 

De Petris g, Hentz Jg, fleisher DE. crohn disease of 

the small bowel – preliminary comparison among ct 

enterography, capsule endoscopy, small-bowel followthrough, 

and ileoscopy. Radiology 2006; 238: 128-134 

7. tarján z, zágoni t, györke t, Mester a, karlinger k, 

Makó Ek. spiral ct colonography in inflammatory 

bowel disease. Eur J Radiol 2000; 35(3): 193-198 

8. Makó Ek, Mester aR, tarján z, karlinger k, tóth g. 

Enteroclysis and spiral ct examination in diagnosis and 

evaluation of small bowel crohn’s disease. Eur J Radiol 

2000; 35(3): 168-175 

9. Hagiu c, Badea R. applicability of abdominal ultrasonography 

in inflammatory bowel diseases. J gastrointestin 

liver Dis 2007; 16(2): 205-209 

10. smereczyński a. Diagnostyka ultrasonograficzna żołądka 

i jelit. seria Wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia 

Warszawa-zamość 2006 

11. tarján z, tóth g, györke t, Mester a, karlinger k, 

Makó Ek. Ultrasound in crohn’s disease of the small 

Bowel. Eur J Radiol 2000; 35(3): 176-182 

12. Rapaccini gl, Pompili M, orefice R, covino M, Riccardi 

l, cedrone a, gasbarrini g. contrast-enhanced power 

Doppler of the intestinal wall in the evaluation of 

patients with crohn’s disease. scand J gastroenter 

2004; 39(2): 188-194 

13. Migaleddu V, Quaia E, scano D, Virgilio g. inflammatory 

activity in crohn disease: ultrasound findings. abdom 

imaging 2007; 33(5): 589-597 

14. Blomley M, claudon M., cosgrove D. WfUMB safety 

symposium on ultrasound contrast agents: clinical 

applications and safety concerns. Ultrasound Med Biol 


Kazimierz Szopiński, Maciej Jędrzejczyk, Anna Cybulska 

2007; 33(2): 180–186 

15. Boukaz a, de Jong n. WfUMB safety symposium on 

echo-contrast agents: nature and types of ultrasound 

contrast agents. Ultrasound Med Biol 2007; 33(2): 187- 

196 

16. guidelines and good clinical Practice Recommendations 

for contrast Enhanced Ultrasound – Update 2008. 

Ultraschall in der Medizin – Eur J Ultrasound 2008; 29: 

28-44 

17. Di sabatino a, fulle i, ciccocioppo R, Ricevuti l, 

tinozzi fP, tinozzi s, campani R, corazza gR. Doppler 

enhancement after intravenous levovist injection in 

crohn’s disease. inflamm Bowel Disease 2002; 8(4): 

251-257 

18. Esteban JM, Maldonado l, sanchiz V, Minguez M, 

Benagez a. activity of crohn’s disease assessed by 

colour Doppler ultrasound abalysis of the affected loops. 

Eur Radiol 2001; 11: 1423-1428 

19. Robotti D, cammarota t, Debani P, sarno a, astegiano 

M. activity of crohn disease; valua of color power 

Doppler and contrast-enhanced ultrasonograrphy. 

abdom imaging 2004; 29: 648-652 

20. kratzer W, schmidt as, Mittrach c, Haenle MM, 

Mason Ra, von tirpitz c, Pauls s. contrast-enhanced 

wideband harmonic imaging ultrasound (sonoVue®): 

a new technique for quantifying bowel wall vascularity 

in crohn’s disease scandinavian J gastroenterol 2005; 

40: 985-991 

21. Pauls s et al. Evaluating bowel wall vascularity in 

crohn’s disease: a comparison of dynamic MRi and 

wideband harmonic imaging contrast-enhanced low Mi 

ultrasound. Eur Radiol 2006;16(11):2410-2417 

22. Dietrich cf, Jędrzejczyk M, ignee a. sonographic 

assessment of splanchnic arteries and the bowel wall. 

Eur J Radiol 2007; 64: 202-221 

23. Pallotta n, Baccini f, corazziari E. small intestine 

contrast ultrasonography. J Ultrasound Med 2000; 19: 

21-26 

24. Parente f, greco s,Molteni M, anderloni a, sampietro 

gM, Danelli Pg, Bianco R, gallus s Bianchi Porro g. 

oral contrast enhanced bowel ultrasonography in the 

assessment of small intestine crohn’s disease. a prospective 

comparison with conventional ultrasound, x 

ray studies, and ileocolonoscopy. gut 2004;53;1652- 

1657

BiRaDs–usg problemy i kontrowersje 


Streszczenie 

W pracy przedstawiono pojawiające się w praktyce diagnostycznej problemy i kontrowersje związane 

ze stosowaniem skali BiRaDs w ocenie obrazów usg sutków i kontrowersje wynikające ze stosowania 

tego systemu w badaniach diagnostycznych, profilaktycznych. 

Summary 

in this paper was presented some problems and controversions in the clinical practice conected with 

te use of BiRaDs categories in usg breast diagnostic and prophilactic evaluations. 


BiRaDs, usg sutków, diagnostyka chorób sutków 

Key words 

BiRaDs, breast usg, breast diseases diagnosis 

klasyfikacja BiRaDs w badaniach mammograficznych 

jest powszechnie akceptowaną i stosowaną oceną w opisie 

badań rtg sutków (1). klasyfikacja ta wymusza zakwalifikowanie 

nieprawidłowych zmian morfologicznych w sutkach 

w badaniu rentgenowskim do określonej kategorii BiRaDs 

ze wszystkimi, dalszymi konsekwencjami diagnostycznymibadania 

kontrolne rtg i usg lub biopsja. Mammograficzna 

ocena BiRaDs zastała adoptowana do badań usg sutków 

z zupełnie dobrym skutkiem i jest coraz powszechniej stosowana 

w opisach badań usg. W polskim piśmiennictwie opisano 

ją w 2007 i 2008 roku (2,3,4,5). 

Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne zgodnie ze standardami 

badań usg w tym badań usg sutków zaleca ją do 

stosowania w opisach badań usg (2). 

Dotychczasowe, nieomal roczne, polskie doświadczenia 

wskazują, że ma ona dużą przydatność w opisach badań usg 

sutków (4, 5), które dotyczą: 

• oceny ryzyka złośliwości – BiRaDs-usg 1 i 2 zmiany 

łagodne, ryzyko złośliwości 0%; BiRaDs-usg 3, 4 i 5 

ryzyko złośliwości od 2 do 100%, 

• ostrego rozgraniczenia nieprawidłowych zmian w sutkach 

w których nie należy wykonywać biopsji (BiRaDs-usg 1 

i 2) i w których już można wykonać biopsję (BiRaDsusg 

3) lub w których należy ją wykonać (BiRaDs-usg 

4 i 5), 

• wykonywania okresowych badań kontrolnych mammograficznych 

i usg (BiRaDs-usg 1 i 2) lub po wykluczeniu 

złośliwości w BiRaDs-usg 3-5. 

W zdecydowany sposób klasyfikacja BiRaDs-usg dyscyplinuje 

postępowania diagnostyczne i wymusza wykonanie 

określonych procedur okresowych badań kontrolnych. 

Doświadczenia ostatniego roku potwierdziły, że w przypadku 

jakichkolwiek wątpliwości i rozterek diagnostycznych, 

BIRADS–usg problems and controversions 



należy świadomie zawyżać kategorie BiRaDs-usg o poziom 

wyżej – BiRaDs-usg 2 na BiRaDs-usg 3 i BiRaDs-usg 3 

na BiRaDs-usg 4, aby stworzyć możliwości wykonania biopsji 

(4). 

ten sposób oceny i postępowania pozwala na uniknięcie 

istotnych pomyłek diagnostycznych, związanych z nierozpoznawaniem 

raka sutka. z drugiej strony zwiększa koszty 

diagnostyki o ocenę wykonywanych biopsji, w zmianach, 

które są łagodne. Według autora tego artykułu jest to w pełni 

uzasadnione, gdy się porówna koszty leczenia zbyt późno 

rozpoznanego raka sutka z kosztami biopsji. 

najwięcej wątpliwości i rozterek diagnostycznych pojawia 

się przy kwalifikacji nieprawidłowych zmian w sutkach 

w badaniach usg do kategorii BiRaDs-usg 3 i 4. 

kwalifikowanie do kategorii BiRaDs-usg 1 i 2 nie powinno 

nastręczać żadnych wątpliwości. 

obrazy usg w tych dwóch kategoriach są ściśle zdefiniowane 

morfologicznie. 

BiRaDs-usg 1 to wszystkie warianty prawidłowych 

obrazów usg sutków z uwzględnieniem wzajemnych proporcji 

pomiędzy objętością tkanki gruczołowej i tłuszczowej 

i bez żadnych zmian ogniskowych w tych tkankach, obszarów 

zaburzonej echostruktury tych tkanek i zmian w przewodach 

mlekowych i węzłach chłonnych spływu chłonki. 

W tej kategorii wątpliwości mogą budzić hipoechogeniczne 

obszary i ogniska w tkance gruczołowej, które są skupiskami 

tkanki tłuszczowej (ryc. 1) Wykonanie badań w różnych 

płaszczyznach ze skręcaniem głowicy w celu wykazania 

ich łączności z kolejnymi podobnymi obszarami, wyklucza 

podejrzenie zmiany ogniskowej i potwierdza, że jest to tkanka 

tłuszczowa w obrębie płatów gruczołowych sutka. 

Również w tej kategorii pewne wątpliwości może budzić 

naturalna w czasie lub przyśpieszona stymulowana zaburze- 


niami hormonalnymi, przebudowa tkanek w sutkach z włóknieniem 

podścieliska (ryc. 2, ryc. 3). Wątpliwości te mogą 

się powiększać gdyż z reguły u kobiet w tej grupie, opisywane 

zmiany są wyczuwalne palpacyjnie. Uważane w wielu 

płaszczyznach i przekrojach badanie z dozowanym uciskiem 

głowicą są pomocne we właściwym zdiagnozowaniu w usg 

takich zmian. 

BiRaDs-usg 2 to wszystkie zmiany ogniskowe i przewodowe 

na pewno łagodne. stwierdzenie na pewno łagodne nie 

może budzić żadnych wątpliwości diagnostycznych- musi 

być ostateczne. 

należy użyć wszystkich możliwości i sposobów badania 

takich jak różne płaszczyzny i przekroje, dozowany ucisk 

głowicą, druga harmoniczna, obrazowanie wielu punktów 

widzenia, kolorowy dopler i dopler mocy, aby właściwie 

zakwalifikować zmiany do kategorii BiRaDs-usg 2. 

Do tej kategorii będą należały: 

pojedyncze i mnogie, proste torbiele (ryc. 4), 

• powstające w tDlU torbiele w łączności z przewodami 

mlekowymi (ryc. 5), 

• torbiele z pełnymi i niepełnymi przegrodami (ryc. 6), 

• torbiele ze zwapnieniami w ich ścianach lub przegrodach 

(ryc. 7), 

• torbiele olejowe (ryc. 8), 

• torbiele z gęstą zawartością (ryc. 9) pod warunkiem, że 

są podatne na ucisk głowicą, 

• torbiele z dwoma poziomami płynów rzadkim i gęstym 

(ryc. 10) pod warunkiem, że są podatne na ucisk głowicą 

i że gęsty płyn w torbieli przemieszcza się po zmianie 

pozycji sutka podczas badania (uwaga- to przemieszczanie 

się gęstej części torbieli może trwać nawet do 10 

min), 

• poszerzone przewody mlekowe (ryc. 11) bez ech przyściennych, 

podatne na ucisk głowicą, 

• poszerzone przewody mlekowe z gęstą zawartością (ryc. 

12), podatne na ucisk głowicą, 

• krwiaki po zdarzeniach mechanicznych, jatrogennych 

oraz zbiorniki chłonki po operacjach (ryc. 13), 

• ropnie (ryc. 14), 

• dysplazja włóknisto-torbielowata (ryc. 15), 

• łagodne zmiany w skórze sutków i tkance podskórnej 

– różne rodzaje torbieli jak łojowe, z gruczołów 

Montgomery’ego, inkluzyjne naskórkowe z mieszków 

włosowych (ryc. 16), kaszaki (ryc. 17), włókniaki (ryc. 

18), krwiaki i obrzęk pourazowy (ryc. 19), zapalenia 

pourazowe, krwiopochodne, zakażenia z zewnątrz, zmiany 

popromienne (ryc. 20). 

W przypadkach zmian zapalnych w skórze sutków należy 

z całą pewnością wykluczyć zmiany pochodzenia nowotworowego 

jak rak zapalny sutków i przerzuty nowotworowe do 

skóry sutków oraz jej owrzodzenie w raku Pageta. 

W kategorii BiRaDs-usg 1 i 2 ryzyko złośliwości wynosi 

0. zmiany w sutkach w BiRaDs-usg 1 jak włóknienie 

podścieliska i wszystkie zmiany w BiRaDs-usg 2 wymagają 

systematycznych, obrazowych badań kontrolnych – usg co 6 

miesięcy, mammografia co 12 lub 24 miesiące. W kategorii 

BiRaDs-usg 1 i 2 nie wykonuje się biopsji diagnostycznych. 

istnieje tu jednak pewien wyjątek w kategorii BiRaDs-usg 2 

– duże, proste torbiele sutków, mające klinicznie postać guza 

sutka. Jeśli kobieta psychicznie źle znosi obecność takiego 

guza, ma prawo żądać, aby taką torbiel opróżnić pod kontrolą 

usg. ta sytuacja nie ma nic wspólnego ze skalą BiRaDsusg 

i jej kategoriami, które pozwalają na wykonanie biopsji. 

kategoria BiRaDs-usg 3, w której prawdopodobieństwo 

występowania zmian złośliwych jest poniżej 2%, jest kategorią 

graniczną w której można lub nie trzeba wykonywać 

biopsji (cienko lub gruboigłowej), lub jej zaniechać, mając 

pewność, że uwidoczniona zmiana ogniskowa jest na pewno, 



uwzględniając jej morfologię w obrazach usg, zmianą łagodną. 

ta pewność musi wynikać z doświadczenia i profesjonalizmu 

wykonującego badanie usg i z cech morfologicznych 

uwidocznionych zmian ogniskowych w sutkach. We wszystkich 

przypadkach, kiedy u badającego istnieją obiektywne 

lub subiektywne wątpliwości czy uwidoczniona zmiana 

ogniskowa w sutkach jest na pewno zmianą łagodną, należy 

ją zakwalifikować do BiRaDs-usg 4 i wykonać biopsję. 

kategoria BiRaDsusg 3 również pozwala na wykonanie 

biopsji. Wedle amerykańskich obyczajów i kryteriów po 

uzyskaniu akceptacji kobiety z określoną, nieprawidłową, 

ogniskową zmianą w sutkach (może się zgodzić lub nie). 

zakładając (co nie oddaje stanu faktycznego), że edukacja 

kobiet amerykańskich, co do zagrożenia populacyjnego 

raka sutka jest większa niż populacja polskich kobiet, należy, 

co jest uzasadnione diagnostycznie, zawyżyć kategorię 

BiRaDs-usg 3 do BiRaDs-usg 4 i na tej podstawie bez 

akceptacji, aczkolwiek za zgodą kobiety wykonać biopsję. to 

bardzo ważne w postępowaniu diagnostycznym. Biopsja i jej 

wynik który musi być komplementarny do badania przedmiotowego 

i podmiotowego i wyniku usg, jest ostatecznym 

rozpoznaniem, które wymusza dalsze postępowanie terapeutyczne 

(zmiana złośliwa – leczenie), zmiana łagodna 

– dalsze badania kontrolne i profilaktyczne. Do kategorii 

BiRaDs-usg 3 należą: 

• gruczolakowłókniaki sutków pojedyncze (ryc. 21) duże 

(giant) (ryc. 22), 

• gruczolakowłókniaki mnogie lub w obydwu sutkach (ryc. 23), 

• tłuszczaki (ryc. 24), 

• naczyniaki (ryc. 25), 

• włóknienie ogniskowe (ryc. 26), 

• wewnątrz sutkowe węzły chłonne (ryc. 27), 

• wszystkie torbiele i zmiany płynowe oraz w przewodach 

mlekowych, które nie spełniają ścisłych kryteriów morfologicznych 

dla kategorii BiRaDs-usg 2 np. torbiele 

w stanie zapalnym (ryc. 28), torbiele z grubymi ścianami 

i echami przyściennymi (ryc. 29), konglomeraty drobnych 

torbieli (ryc. 30), poszerzone na całej długości lub odcinkowo 

przewody mlekowe z echami przyściennymi (ryc. 

31), 

• niewielkie, jednomiejscowe zaburzenia echostruktury 

tkanki gruczołowej bez nierównych granic i bez lub z bardzo 

delikatnym cieniem akustycznym (ryc. 32), 

• zmiany zapalne typu mastitis (ryc. 33). 

zmiany zapalne tkanek sutków należy monitorować usg 

w trakcje leczenia aż do jego zakończenia i uzyskania normalizacji 

obrazów usg do poziomu kategorii BiRaDs-usg 1 

lub BiRaDs-usg 2. Jeśli nie ma efektu leczenia p-zapalnego, 

należy taką zmianę przesunąć do kategorii BiRaDs-usg 5 

i wykonać biopsję. autor tego opracowania zaleca szerokie 

stosowanie biopsji w kategorii BiRaDs-usg 3 z dwóch podstawowych 

powodów – potwierdzenia łagodnego charakteru 

zmiany, która dalej będzie monitorowana kontrolnymi badaniami 

usg i dla uspokojenia stanu emocjonalnego kobiety, 

która musi mieć pewność, że zmiana w jej sutkach jest na 

pewno łagodna i nie ma potrzeby jej leczenia w tym operacyjnego. 

najliczniejszą kategorią nieprawidłowych zmian w sutkach 

jest BiRaDs-usg 4. W tej kategorii ryzyko złośliwości 

zawiera się w szerokich granicach od 2 do 90%. W tej 

kategorii bezwzględnie zawsze i w każdym przypadku należy 

wykonać biopsję. zaliczanie nieprawidłowych zmian w sutkach 

do BiRaDs-usg 4 zawsze związane jest z podejrzeniem 

nowotworów sutka. 

Do kategorii BiRaDs-usg 4 zalicza się: 

• torbiele z rozrostami przyściennymi, które nie zmieniają 

swojego położenia przy zmianie pozycji sutków w czasie 

badania i ucisku głowicą (ryc. 34)

• rozrosty tkankowe w poszerzonych przewodach mlekowych 

jak np. brodawczaki (ryc. 35), 

• obrazy usg hiperplazji nabłonka przewodowego (ryc. 36) 

• wszystkie małe zmiany ogniskowe w sutkach średnicy 



Ryc. 3. Obszary przebudowy tkanek sutków (strzałki) z włóknieniem podścieliska. 

Ryc. 2. Klasyczne obrazy 

usg włóknienia podścieliska 

w sutkach (strzałki) – 

BIRADS-usg 2. 

Ryc. 4. Proste torbiele sutków. 

Ryc. 5. Tworzące się torbiele 

sutków (duża strzałka) 

w łączności z przewodem 

mlekowym (małe 

strzałki).

BIRADS − usg problemy i kontrowersje 

Ryc. 6. Torbiele sutków 

z pełnymi i niepełnymi 

przegrodami (strzałki). 

Ryc. 7. Zwapnienia 

w ścianach torbieli sutków 

i w przegrodach torbieli 

(strzałki). 


z gęstą zawartością 

(strzałki). 




Ryc. 9. Torbiele olejowe 

sutków (strzałki). 


z dwoma poziomami płynów 

gęstą i rzadką. Granice 

między poziomami płynów 

oznaczono strzałkami. 

Ryc. 11. Poszerzone 

przewody mlekowe – 

dukektazje (strzałki) bez 

przyściennych ech.

BIRADS–usg problemy i kontrowersje 

Ryc. 14. Ropnie sutków (strzałki). 

Ryc. 12. Poszerzone przewody 

mlekowe z gęstą 

zawartością (strzałki). 

Ryc. 13. Krwiaki sutków 

(strzałki) i zbiornik chłonki 

(dolna prawa strona 

ryciny). 




Ryc. 15. Dysplazja włóknisto-torbielowata 

– duże 

strzałki torbiele, małe 

strzałki poszerzone 

przewody mlekowe. 

Ryc. 16. Torbiele skóry sutków 

(strzałki). 

Ryc. 17. Kaszaki (strzałki) 

skóry sutków. 

Ryc. 18. Włókniaki skóry 

sutków (strzałki).


Ryc. 19. Pourazowe krwiaki 

skóry sutków (strzałki). 

Ryc. 20. Bakteryjne zapalenie 

skóry sutków. Skóra 

pogrubiała o nierównomiernej 

echogeniczności 

(duże strzałki). Małymi 

strzałkami zaznaczono 

mikroropnie w skórze 

sutków. 

Ryc. 21. Klasyczne obrazy 

gruczolakowłókniaków 





Ryc. 22. Duże (giant) 

gruczolakowłókniaki 


Ryc. 23. Mnogie gruczolakowłókniaki 

sutków 

(strzałki).


Ryc. 24. Tłuszczaki 


Ryc. 25. Naczyniaki 





Ryc. 28. Torbiel zapalna sutka (strzałki). 

Ryc. 26. Włóknienie 

ogniskowe sutków 

(strzałki). 

Ryc. 27. Wewnątrzsutkowe 

węzły chłonne 

(strzałki).


Ryc. 29. Torbiele z grubymi 

ścianami (duże 

strzałki) i z echami 

przyściennymi (małe 

strzałki). 

Ryc. 30. Konglomeraty 

drobnych torbieli (strzałki). 

Ryc. 31. Przewody mlekowe 

z echami przyściennymi 

(strzałki). 




Ryc. 32. Zaburzenie 

echostruktury tkanki 

gruczołowej (strzałki). 

Ryc. 33. Zmiany 

zapalne tkanek sutka 

(strzałki). 

Ryc. 34. Torbiele z rozrostami 

przyściennymi 

(strzałki).


Ryc. 35. Rozrosty 

tkankowe (strzałki) 

w poszczególnych 

przewodach mlekowych. 

Ryc. 36. Hiperplazja 

nabłonka przewodów 

mlekowych (strzałki). 


Ryc. 37. Małe zmiany ogniskowe w sutkach (strzałki). 



Ryc. 38. Przewody mlekowe 

z odcinkowymi, 

nierównymi granicami 

(strzałki).


Ryc. 39. Gruczolakowłókniaki 

z licznymi zwapnieniami 

(strzałki). 

Ryc. 40. Zmiany ogniskowe 

podobne morfologicznie 

do gruczolakowłókniaków 

(strzałki). 


w przewadze 

lite o policyklicznych 

kształtach (strzałki) ze 

zwyrodnieniami płynowymi 

i zwapnieniami. 




Ryc. 42. Lite, niskoechogeniczne 

zmiany 

w sutkach (strzałki). 

Ryc. 43. Zaburzenia echostruktury 

tkanki gruczołowej 

jedno lub wieloogniskowe 

(strzałki).


Ryc. 44. Hipoechogeniczne, 

lite zmiany 

ogniskowe (strzałki) 

z nierównymi granicami 

i nierównomierną 

echogenicznością. 

Ryc. 45. Lite zmiany ogniskowe, 

w których wymiar 

AP jest większy niż 

wymiar boczno-boczny. 


i przewodowe, 

które nie spełniają kryteriów 

morfologicznych 

BIRADS-usg 3. 




Ryc. 47. 

Ryc. 48.

Ryc. 47–50. Typowe obrazy usg raka sutka (strzałki). 


1. t.s stavros Ultrasonografia piersi. Medipage Warszawa 

2007. 

2. standardy Badań Ultrasonograficznych Polskiego 

towarzystwa Ultrasonograficznego. seria Wydawnicza 

Praktyczna Ultrasonografia. Warszawa-zamość 2008. 

3. Rekomendacje Polskiego towarzystwa Ultrasonogra– 

ficznego dotyczące badań ultrasonograficznych sutków. 

Ultrasonografia 30; 2007: 73-74. 


Ryc. 49. 

Ryc. 50. 

4. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego 

dotyczące stosowania klasyfikacji BiRaDs w badaniach 

usg sutków. Ultrasonografia 34; 2008: 

5. Jakubowski W., słowiaczek M. klasyfikacja zmian 

w sutkach BiRaDs w odniesieniu do sonomammografii. 

Ultrasonografia 30; 2007: 27-31. 


kardiomiopatia czy wada wrodzona serca: 

trudności diagnostyczno-terapeutyczne 

w przypadku późnego rozpoznania patologii 

układu krążenia oraz wodogłowia u płodu 

Cardiomyopathy or structural heart defect: diagnostic and therapeutic 

dilemma in a case with late fetal diagnosis of cardiovascular and central 

nervous system abnormality 

A. Piotrowska-Wichłacz 1 , J. Dangel 2 , E. Obersztyn³, M. Gołąbek 4 , W. Mądry 5 , 

M. Karolczak 

1. Poradnia kardiologii Pediatrycznej i Prenatalnej, instytut Matki i Dziecka, Warszawa 

2. Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej, ii klinika Położnictwa i ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 

3. zakład genetyki, instytut Matki i Dziecka, Warszawa 

4. klinika kardiologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny 

5. klinika kardiochirurgii Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Adres do korespondencji: 

aldona Piotrowska-Wichłacz, 

Poradnia kardiologii Pediatrycznej i Prenatalnej instytut Matki i Dziecka ul. kasprzaka 17a Warszawa 

E-mail: kardiologia@imid.med. pl 

Joanna Dangel 

Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej 


karowa 2, 00-315 Warszawa 

E-mail: joanna.dangel@wum.edu.pl 

Streszczenie 

Prenatalne badania ultrasonograficzne nadal obarczone są pewnym odsetkiem błędnych lub niepełnych 

rozpoznań, szczególnie w zakresie układu krążenia płodu. W badaniach przesiewowych nie są 

przestrzegane, rekomendowane przez Polskie towarzystwo ginekologiczne, okresy ciąży, w których usg 

powinny być wykonane, jak również zasady obowiązujące przy wykonywaniu przesiewowych badań 

u płodów. skutkuje to późnymi skierowaniami do referencyjnych ośrodków perinatologicznych, uniemożliwia 

pełną diagnostykę i możliwość zaplanowania optymalnego postępowania okołoporodowego. 

celem niniejszego doniesienia jest przedstawienie trudności diagnostyczno-terapeutycznych w przypadku 

późnego przeprowadzenia prenatalnej konsultacji kardiologicznej u płodu z hipotrofią, patologią 

układu krążenia oraz wodogłowiem. 

Summary 

there are still some mistakes and pitfalls in prenatal ultrasonography, mainly concerning fetal 

cardiovascular system. there are recommendations prepared by Polish gynecological society which are 

not followed. Usg exams are performed in different, not recommended, weeks of pregnancy and the 

rules how to perform screening often are omitted. Due to this patients are referred to the specialized 

perinatology centers late in pregnancy, so full diagnosis and proper perinatal planning is often not 

possible. the aim of this report is to show and discuss the difficult case of the small for gestational age 

fetus with cardiac anomaly and hydrocephalus who was diagnosed at 37 weeks of pregnancy. 


ultrasonografia, wady serca, diagnostyka prenatalna, płodowa echokardiografia 

Key words 

ultrasonography, heart defects, prenatal diagnosis, fetal echocardiography 


Wstęp 

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa 

ginekologicznego serce płodu powinno być ocenione 

w każdym badaniu usg około 20 tygodnia ciąży. narząd 

ten nadal stwarza duże problemy diagnostyczne, i z tego 

względu wiele patologii układu krążenia nie jest rozpoznawana 

w okresie prenatalnym. Dość często pacjentki 

są kierowane na badania echokardiograficzne w trzecim 

trymestrze ciąży, gdy ocena anatomii serca, jak również 

innych narządów jest utrudniona. Późne podejrzenie 

wady serca uniemożliwia wykonanie pełnej diagnostyki, 

z uwzględnieniem badań cytogenetycznych. te ostatnie 

pozwalają na dokładniejsze określenie rokowania 

i zaplanowanie optymalnej opieki dla matki i chorego 

dziecka zależnie od ustalonej diagnozy. 

Opis przypadku. 

ciężarna, lat 34, c3, P1, ciąża wysokiego ryzyka, bez 

konsultacji genetycznej po dwóch poronieniach samoistnych. 

W obecnej ciąży leczona następującymi lekami: 

acesan, clexane, luteina, fenoterol, materna oraz magnez. 

została skierowana na badanie echokardiograficzne 

płodu w 37 tyg. ciąży serca płodu z powodu hipotrofii, 

małowodzia, kardiomegalii i wad pozasercowych: obustronnego 

wodogłowia i agenezji ciała modzelowatego. 

Do czasu skierowania na badanie echokardiograficzne 

płodu było wykonanych 6 badań usg (6,7,11,20, 31,35 

tydz.). W 31 tygodniu podejrzewano nieprawidłową 

budowę serca. Pacjentka wówczas została skierowana 

do referencyjnego ośrodka perinatologicznego, w którym 

nie oznaczono kariotypu płodu pomimo stwierdzanych 

wad pozasercowych, jak również nie została skierowana 

na badanie echokardiograficzne w tym okresie. 

W badaniu usg i echokardiograficznym płodu wykonanym 

w 37 tyg. wg oM stwierdzono płód za mały 

w stosunku do wieku ciążowego (37 tyg. wg oM, 33 

Ryc. 1. Obraz 4 jam serca u płodu w 37 tygodniu ciąży. 

Serce jest znacznie powiększone. Strzałka wskazuje miejsce 

ubytku przegrody międzykomorowej, który był rozpoznany 

po porodzie, ale nie był widoczny w badaniu u płodu – był 

przykryty płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej. 

Miejsce przyczepu płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej 

nie upoważniało do prenatalnego rozpoznania zespołu 

Ebsteina. RA – prawy przedsionek (powiększony), RV – 

prawa komora, LA – lewy przedsionek, LV - lewa komora. 

tyg. wg biometrii), potwierdzono zmiany w zakresie 

ośrodkowego układu nerwowego: wodogłowie i agenezję 

ciała modzelowatego. W zakresie układu krążenia 

uwidoczniono (ryc. 1): kardiomegalię (Ha/ca=0,57), 

przerost mięśnia obu komór (do 5 mm), holosystoliczną 

niedomykalność zastawki trójdzielnej o prędkości 

fali zwrotnej 3,6 m/s, co wskazywało na prawidłowe 

dla płodu ciśnienie w prawej komorze serca (ryc. 2). 

zarejestrowano prawidłowy napływ do pnia płucnego 

i aorty. Rozpoznano kardiomiopatię z niewydolnością 

krążenia (cVs 5/10) u płodu z wodogłowiem i hipotrofią 

o niewyjaśnionej etiologii. ze względu na konieczność 

wielospecjalistycznej konsultacji noworodka 

pacjentkę skierowano do porodu do kliniki Położnictwa 

ginekologii instytutu Matki i Dziecka. ciążę rozwiązano 

elektywnym cięciem cesarskim z powodu wodogłowia 

i niewydolności krążenia płodu w 38 tyg. Urodził 

się noworodek płci męskiej z masą ciała 2300g, apgar: 

w 1 min.7 pkt., w 2 min. 2 pkt., wymagał wspomagania 

oddechu przez pierwsze 4 doby życia. 

U dziecka stwierdzono liczne cechy dysmorfii: wysokie 

czoło, hiperteloryzm, wąskie i krótkie szpary powiekowe, 

mikrognację, nisko osadzone, dysmorficzne małżowiny 

uszne, ciemię przednie 4x5 cm, szerokie szwy 

czaszkowe, dwudzielną mosznę, małe prącie, nieprawidłowe 

osadzenie palców iV i V obu stóp. kariotyp 

oznaczony po porodzie: 47, XXY (zespół klinefeltera), 

z delecją 1p 36. 

U noworodka potwierdzono zmiany w zakresie 

ośrodkowego układu nerwowego, z powodu narastania 

wodogłowia została założona zastawka dootrzewnowa. 

W badaniu echokardiograficznym w 1 dobie życia 

rozpoznano zespół Ebsteina z dużym ubytkiem przegrody 

międzykomorowej (VsD), małą jamą prawej komo- 

Ryc. 2. Holosystoliczna niedomykalność zastawki trójdzielnej 

u płodu w 37 tygodniu ciąży. 



A. Piotrowska-Wichłacz, J. Dangel, E.Obersztyn, M.Gołąbek, W. Mądry, M. Karolczak 

ry (RV), powiększonym prawym przedsionkiem (Ra), 

z przerostem mięśnia obu komór. Płatek przegrodowy 

zastawki trójdzielnej był przesunięty o około 7mm 

w stronę koniuszka RV. stwierdzono holosystoliczną, 

3 stopnia niedomykalność zastawki trójdzielnej, przewidywane 

ciśnienie w prawej komorze na podstawie 

prędkości fali zwrotnej (RVsP) było podwyższone do 

około 70 mmHg, był drożny otwór owalny (Pfo) i przewód 

tętniczy (Da). Łuk aorty był prawidłowy. W kolejnym 

badaniu EcHo wykonanym w klinice kardiologii 

Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

potwierdzono rozpoznanie z okresu noworodkowego, 

z istotnie podwyższonym ciśnieniem w prawej komorze 

serca. Wielkość VsD oceniono na 8mm. 

z uwagi na narastające objawy niewydolności krążenia, 

utrzymującą się od okresu płodowego upośledzoną 

funkcję prawej komory i echokardiograficzne objawy 

podwyższonego ciśnienia w krążeniu małym, wykonano 

cewnikowanie serca i próbę z tlenkiem azotu (no), 

stwierdzając cechy podwyższonego ciśnienia w łożysku 

płucnym. Próba z tlenkiem azotu była dodatnia. 

Dziecko zostało zakwalifikowane do leczenia operacyjnego 

o bardzo wysokim ryzyku. 

operację kardiochirurgiczną wykonano w 18 tyg. 

życia. Potwierdzono rozpoznanie zespołu Ebsteina, bez 

atrializacji prawej komory. Wykonano plastykę de Vegi 

(zmniejszenie obwodu tV o 25%) i zamknięcie VsD 

łatą. Dziecko zmarło w 1 dobie pooperacyjnej z powodu 

opornej na leczenie niewydolności prawokomorowej 

z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca i nadciśnieniem 

płucnym. 

Dyskusja 

celem diagnostyki prenatalnej jest zarówno ustalenie 

rozpoznania, przewidzenie rokowania, ale również 

określenie ryzyka w kolejnych ciążach. Postaramy się 

przeanalizować przedstawiany przypadek od samego 

początku. 

Pacjentka w wywiadzie miała już dwa niepowodzenia 

ciąży. taki wywiad jest wskazaniem do skierowania 

pacjentki przed kolejną ciążą na konsultację do Poradni 

genetycznej. Jak wiadomo z piśmiennictwa 2 najczęstszą 

przyczyną poronień samoistnych (do 70% w pierwszym 

trymestrze ciąży) są aberracje chromosomowe 

u płodów. ich przyczyną mogą być zrównoważone aberracje 

chromosomowe (np. zrównoważone translokacje) 

u rodziców, mikrodelecje nie dające objawów klinicznych. 

opisywana pacjentka od początku ciąży otrzymywała 

leczenie mające na celu podtrzymanie ciąży – być 

może to zapobiegło poronieniu samoistnemu. 

Pomimo wykonania 5 badań ultrasonograficznych, 

z których 2 były w pierwszym trymestrze – brak jest 

informacji z jakiego powodu, w 11 i 20 tygodniu nie 

stwierdzono odchyleń. Wiadomo, że w 37 tygodniu 

ciąży stwierdzano hipotrofię wewnątrzmaciczną około 

4 tyg. Brak jest danych z poprzednich badań usg, od 

kiedy hipotrofia była obserwowana. Pomimo opisanych 

wad w zakresie ośrodkowego układu nerwowego podczas 

konsultacji w referencyjnym ośrodku perinatologicznym 

w 35 tygodniu ciąży nie wykonano kariotypu, 

ani nie skierowano pacjentki na badanie echokardiograficzne 

płodu. W opisach badań usg brak jest informacji 

na temat przepływów obwodowych, nie ma wdrożonej 

żadnej diagnostyki hipotrofii płodu. 

Badanie echokardiograficzne w 37 tygodniu ciąży 

było wykonywane w trudnych warunkach, w ciąży 

z małowodziem, więc detaliczna ocena zarówno serca, 

jak i pełnej anatomii, nie była możliwa. kardiomegalia 

i holosystoliczna niedomykalność zastawki trójdzielnej 

były objawami, które wymagały różnicowania z zespołem 

Ebsteina. Jednak w badaniu prenatalnym wydawało 

się, że przyczepy płatków zastawki trójdzielnej są prawidłowe 

i z tego względu uznano, że niedomykalność 

zastawki trójdzielnej była objawem niewydolności serca 

z podejrzeniem kardiomiopatii przerostowej, u płodu 

z wodogłowiem i hipotrofią. Możliwe problemy z rozpoznawanie 

zespołu Ebsteina u płodów nie są obce w międzynarodowym 

piśmiennictwie. 3 

U noworodka rozpoznano anomalię Ebsteina, która 

występuje z częstością około 1:20000 żywych urodzeń. 

Wada ta stanowi 0.3-0.5% wws u noworodków, ale aż 

3-7% u płodów. zaburzenia hemodynamiczne zależą 

od: stopnia niedomykalności zastawki trójdzielnej, połączenia 

na poziomie przedsionków, oraz funkcji prawej 

i lewej komory.4 U płodów we wczesnym okresie ciąży 

obraz serca może być prawidłowy, ale zawsze w badaniu 

doplerowskim jest niedomykalność zastawki trójdzielnej. 

od drugiego trymestru zwykle narasta kardiomegalia, 

spowodowana głównie powiększeniem prawego 

przedsionka. W wadzie tej najczęściej jest progresja 

zmian w czasie trwania ciąży. Rokowanie u noworodka 

z prenatalnie rozpoznaną anomalią Ebsteina z istotną 

kardiomegalią oraz objawami prenatalnej niewydolności 

krążenia jest bardzo poważne, a leczenie chirurgiczne 

obarczone wysokim ryzykiem zgonu. Były doniesienia 

podkreślające istotne znaczenie diagnostyki prenatalnej 

dla przeżycia noworodków z najcięższą postacią zespołu 

Ebsteina 5 . należy pamiętać, że mikrodelecje w obrębie 

chromosomu 1 mogą być odpowiedzialne za powstanie 

wad zastawki trójdzielnej. z tego względu rozszerzona 

diagnostyka cytogenetyczna wraz z badaniami molekularnymi 

powinna być rozważana w takich sytuacjach. 

opisywany przypadek pokazuje, jak wiele zespołów 

było zaangażowanych w diagnostykę jednego trudnego 

przypadku wielowodzia z hipotrofią u płodu i noworodka. 

Pokazuje on, jak wiele jest jeszcze do zrobienia 

w zakresie organizacji i zrozumienia zasad prenatalnej 

diagnostyki kardiologicznej, jak istotne jest przekazanie 

wszystkich informacji w celu podjęcia optymalnych 

decyzji dotyczących postępowania okołoporodowego 

i dalszego leczenia. 

Wnioski 

1. Późne wykrycie wady serca u płodu (37 tydz. ciąży) 

ogranicza możliwości diagnostyczne (trudna wizualizacja) 

i uniemożliwia optymalne postępowanie 

w okresie okołoporodowym. 

2. oznaczenie kariotypu wraz z poszukiwaniem delecji 

1p36 jest konieczne w przypadkach okołoporodowego 

rozpoznania anomalii zastawki trójdzielnej. 

3. Wewnątrzmaciczna niewydolność krążenia zdecydowanie 

pogarsza rokowanie w przypadkach patologii 

układu krążenia. 

4. Diagnostyka i leczenie płodu i noworodka ze złożoną 

patologią układu krążenia wymaga ścisłej współpracy 

interdyscyplinarnej i wieloośrodkowej.

Kardiomiopatia czy wada wrodzona serca: trudności diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku późnego rozpoznania patologii układu ... 


1. www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacje/rekomendacjausg.htm 

2 Brynn levy, kurt Hirschhorn, nataline kardon. 

chromosome abnormalities in spontaneous abortions 

cytogenetics in Reproductive Medicine. Pod red.: 

Wells D. landes Bisience, 2009. www.eurekah.com/ 

chapter/3142 

3 Melendres g, ormsby El, Mcgahan JP, Moongrady 

aJ, towner D, taylor D.J. Prenatal diagnosis of 

Ebstein anomaly: a potential pitfall. J Ultrasound Med. 

2004;23(4):551-5. 

4 inamura n, taketazu M, smallhorn Jf, Hornberger lk. 

left ventricular myocardial performance in the fetus with 

severe tricuspid valve disease and tricuspid insufficiency. 

am J Perinatol. 2005;22(2):91-7. 

5 Malec E, Dangel J, Mroczek t, Procelewska M, 

Januszewska k, kolcz J. successful surgical treatment 

of a neonate with prenatal diagnosis of severe Ebstein’s 

anomaly. 

Pediatr cardiol. 2005;26(6):869-71. 


zespół taussig-Bing u płodu z wodogłowiem. 

opis przypadku 

Taussig-Bing syndrome in the fetus with hydrocephaly. Case report 

Katarzyna Leszczyńska 1 , Małgorzata Świątkowska-Freund 1 , 

Maciej Chojnicki 1 , Krzysztof Preis 1 , Paweł Własienko 2 , Joanna Dangel 2 

1. klinika Położnictwa aMg, ul. kliniczna 1a, 80-402 gdańsk 

kierownik kliniki: prof. aMg dr hab. n. med. krzysztof Preis 

tel. 58 349 34 45, fax 58 341 80 03 

E-mail: kasiabor1@wp.pl 

2. Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej, ul. karowa 2, Warszawa 

tel. 22 596 61 67 


Streszczenie 

Praca opisuje przebieg ciąży, poród oraz leczenie u pacjentki z prenatalnie rozpoznaną wrodzoną 

wadą serca płodu pod postacią zespołu taussig-Bing oraz wodogłowiem wewnętrznym u płodu. 

ciężarna w ciąży i, t.c. 34 została przyjęta do kliniki Położnictwa w gdańsku w celu kontroli glikemii 

z powodu rozpoznanej cukrzycy ciężarnych, leczonej dietą cukrzycową. W trakcie hospitalizacji wykonano 

badanie usg, w którym stwierdzono wodogłowie wewnętrzne płodu oraz złożoną wadę serca pod 

postacią: ubytku w przegrodzie międzykomorowej, podwójnego odejścia naczyń z prawej komory oraz 

transpozycji dużych naczyń – aorty i pnia płucnego (zespół taussig-Bing). Wielkość i kurczliwość serca 

były prawidłowe oraz nie obserwowano objawów niewydolności krążenia płodu. nie stwierdzono innych 

wad poza wymienionymi. 

W celu oceny kariotypu płodu wykonano kordocentezę. Po 10 dniach uzyskano wynik: prawidłowy 

kariotyp żeński. Po potwierdzeniu rozpoznania przez kardiologa pacjentka została przekazana do 

Poradni Perinatologii i kardiologii Perinatalnej w Warszawie, w celu dalszej kontroli i zaplanowania 

leczenia operacyjnego w centrum zdrowia Dziecka. W czasie badania ultrasonograficznego wykonywanego 

w Poradni Perinatologii i kardiologii Perinatalnej w 35 t.c. wielkość płodu była o trzy tygodnie 

mniejsza niż wynikało z daty ostatniej miesiączki. noworodek płci żeńskiej urodził się w 41 t.c. drogami 

i siłami natury, z masą 2920 g i punktacja w skali apgar 8. Po porodzie stwierdzono nierozpoznaną 

wcześniej przepuklinę oponowo-rdzeniową odcinka piersiowego kręgosłupa, która najprawdopodobniej 

była przyczyną wodogłowia u płodu. Po dwóch dniach dziewczynkę przekazano do kliniki kardiochirurgii 

centrum zdrowia Dziecka, gdzie następnie była operowana. niestety ze względu na powikłany przebieg 

pooperacyjny po 2 miesiącach zmarła. 

Summary 

20-year old primigravida was referred to the Department of obstetrics of Medical University of gdansk 

because of gestational diabetes mellitus at 33 weeks of pregnancy. Ultrasound examinations performed 

in 12th and 20th week of pregnancy were normal. Hydrocephaly and congenital heart defect (ventricular 

septal defect, transposition of great arteries, double right ventricle outflow – taussig-Bing syndrome) 

were diagnosed at ultrasound scan during hospitalization. size and contractility of the heart were normal. 

no signs of fetal heart failure were observed. no other malformations were found. cordocentesis 

for fetal karyotyping was performed with normal result. Patient was referred to Perinatology and fetal 

cardiology clinic in Warsaw for further follow-up. During ultrasound performed at 35 weeks of pregnancy 

the fetus was 3 weeks smaller than lMP. fetal echocardiography confirmed the diagnosis. 

female neonate was born at 40 weeks of gestation with weight of 2920g and apgar score 8. after 

delivery spina bifida of thoracic region, what was not seen during pregnancy, was diagnosed. next day 

the girl was referred to the Department of neurosurgery at the children’s Memorial Health institute in 

Warsaw, where spina bifida was closed. the baby died two months after cardiac surgery due to postoperative 

complications. 


zespół taussig-Bing, wada serca płodu, wodogłowie wewnętrzne 

Key words 

taussig-Bing syndrome, hydrocephaly, congenital heart defect 


Wstęp 

zespół taussig-Bing jest to rzadka wrodzona wada 

serca, opisana po raz pierwszy w 1949 roku przez H.B. 

taussig i R.J. Bing 1 . Jest to wada należąca do zespołu 

wad odejścia obu naczyń z prawej komory serca z przełożeniem 

wielkich pni tętniczych (DoRV + tga): aorta 

odchodzi z prawej komory, pień płucny znad ubytku 

w przegrodzie międzykomorowej (VsD), naczynia ustawione 

są bok do boku, ale aorta jest nieco do przodu 

i w d-pozycji w stosunku do pnia płucnego. 1 W tej grupie 

jest drugą, co do częstości występowania odmianą 2 . 

Jest to wada wymagająca korekcji we wczesnym 

okresie noworodkowym. leczenie polega na przełożeniu 

naczyń tętniczych, tzw. arterial switch (jak przy 

operacji prostego przełożenia wielkich pni tętniczych 

tga) oraz zamknięciu VsD. 

Ryc. 1. Zespół Taussig-Bing 3. 


20-letnia ciężarna w 34. tygodniu ciąży i została przyjęta 

do kliniki Położnictwa w gdańsku w celu kontroli 

glikemii z powodu stwierdzonej w Poradni k cukrzycy 

ciężarnych, leczonej dietą cukrzycową. 

Wcześniejsze badania ultrasonograficzne, które 

pacjentka miała wykonywane w 12. i 20. tygodniu ciąży, 

opisano jako prawidłowe. 

W trakcie hospitalizacji wykonano kontrolne położnicze 

badanie ultrasonograficzne, w którym stwierdzono 

dwie nieprawidłowości: wodogłowie wewnętrzne 

płodu oraz złożoną wadę serca pod postacią ubytku 

w przegrodzie międzykomorowej, pod zastawką pnia 

płucnego, podwójnego odejścia naczyń z prawej komory 

(pień płucny odchodził znad ubytku w przegrodzie 

międzykomorowej) oraz transpozycji dużych naczyń – 

aorta odchodziła z prawej komory i położona była od 

przodu w stosunku do pnia płucnego, który odchodził 

znad VsD. 

Wadę określono jako zespół taussig-Bing. Wielkość 

i kurczliwość serca były prawidłowe oraz nie obserwowano 

objawów niewydolności krążenia płodu. nie 

stwierdzono innych wad poza wymienionymi. 

W celu oceny kariotypu płodu wykonano kordocentezę. 

Po 10 dniach uzyskano wynik: prawidłowy kariotyp 

żeński. 

Po potwierdzeniu rozpoznania przez kardiologa 

pacjentka została przekazana do Poradni Perinatologii 

i kardiologii Perinatalnej w Warszawie, w celu dalszej 

kontroli i zaplanowania postępowania okołoporodowe- 

Ryc. 2. Obraz dróg wypływu z komór w zespole Taussig- 

Bing. Ao – aorta, RV – prawa komora, LV – lewa komora, 

PA – tętnica płucna, VSD – ubytek przegrody międzykomorowej. 

go. konsultacja odbyła się w 35. tygodniu ciąży, płód był 

mniejszy o 3 tygodnie w stosunku do ostatniej miesiączki. 

Potwierdzono rozpoznanie stwierdzane w gdańsku. 

noworodek płci żeńskiej urodził się w 41. tygodniu 

ciąży, drogami i siłami natury, z masą ciała 2920 g 

i punktacją w skali apgar 8. Po porodzie stwierdzono 

nierozpoznaną wcześniej przepuklinę oponowo-rdzeniową 

odcinka piersiowego kręgosłupa, która była przyczyną 

wodogłowia u płodu. 

W pierwszej dobie życia dziewczynkę przekazano do 

kliniki neurochirurgii centrum zdrowia Dziecka. została 

przeprowadzona operacja przepukliny kręgosłupa, 

a następnie korekcja chirurgiczna wrodzonej wady 

serca. z powodu powikłanego przebiegu pooperacyjnego 

dziewczynka zmarła po 2 miesiącach. 

Dyskusja 

Przy wykonywaniu położniczych badań ultrasonograficznych 

należy wykazać się dużą precyzją i dokładnością, 

gdyż nieprawidłowe wyniki tych badań są często 

wstępem do diagnostyki inwazyjnej oraz zgodnie z polskim 

prawem stanowić mogą podstawę do terminacji 

ciąży. W prawidłowo wykonanym badaniu opisana złożona 

wada serca oraz rozszczep kręgosłupa stwierdzone 

u płodu powinny zostać wykryte najpóźniej w badaniu 

wykonanym w 20. tygodniu ciąży. Pomimo, że przestrzegane 

były zasady sekcji Ultrasonografii Polskiego 

towarzystwa ginekologicznego, co do terminów wykonywania 

badań: pierwsze badanie w 11-14. tygodniu 

ciąży, drugie badanie w 18-22. tygodniu ciąży, to nie 


Katarzyna Leszczyńska, Małgorzata Świątkowska-Freund, Maciej Chojnicki, Krzysztof Preis, Paweł Własienko, Joanna Dangel 

udało się opisanych wcześniej wad stwierdzić 4 .gdyby 

nie przypadek, że pacjentka zachorowała na cukrzycę 

ciążową, być może nigdy nie trafiłaby do szpitala 

klinicznego i do końca ciąży była przekonana o prawidłowym 

rozwoju płodu. 

W badaniach wykonanych w 34. oraz 35. tygodniu 

ciąży nie uwidoczniono przepukliny oponowo 

–rdzeniowej kręgosłupa, której obecność stwierdzono 

po porodzie. na tym etapie ciąży zarówno 

w trakcie badania wykonanego w gdańsku jak 

i w Warszawie płód leżał kręgosłupem położonym 

z tyłu, blisko ściany macicy i dlatego przepuklina nie 

została wykryta prenatalnie. Rozpoznanie tej wady 

przed porodem u tej pacjentki nie zmieniłoby jednakże 

postępowania na tym etapie ciąży, na którym trafiła ona 

do szpitala. 

W piśmiennictwie podawane jest, że często zespołowi 

taussig- Bing towarzyszą zwężenie łuku aorty lub 

stenoza podaortalna 2,5. W omówionym przypadku nie 

obserwowano tego typu nieprawidłowości. 

Współistnienie dwóch ciężkich wad – wady ośrodkowego 

układu nerwowego i złożonej wady serca nie 

zdarza się często i pogarsza rokowanie. W materiale 

Pracowni kardiologii Prenatalnej z czD5, jak również 

z zakładu Diagnostyki i nadzoru Wad Wrodzonych 

czMP nie żyje żadne dziecko, u którego prenatalnie 

stwierdzono dwie ciężkie wady wymagające leczenia 

w okresie noworodkowym. konieczność wykonania 

dwóch rozległych zabiegów operacyjnych u noworodka 

jest czynnikiem bardzo obciążającym i zwiększa ryzyko 

powikłań pooperacyjnych, które często prowadzą do 

ciężkich powikłań i zgonu dziecka. Podobne doświadczenia 

opisywane są również w ośrodkach międzynarodowych. 

tak stało się również w opisywanym przez nas 

przypadku, pomimo zapewnienia dziecku optymalnej 

opieki okołoporodowej. 

Ryc. 3. Obraz śródpiersia – widoczne poprzeczne części 

łuku aorty (AO), łuku przewodu tętniczego (DA), oraz tętnica 

płucna (PA). 



1. taussig H.B., Bing R.J. complete transposition of the 

aorta and levoposition of the pulmonary artery: clinical, 

physiological, and pathological findings. american Heart 

Journal 1949; 37:551-559. 

2. alsoufi B., cai s., Williams W.g.,coles J.g., et al. 

improved results with single-stage total correction of 

taussig-Bing anomaly. European Journal of cardiothoracic 

surgery 2008; 33:244-250. 

3. www.emedicine.com/PED/topic2509.htm 

4. spaczyński M. Rekomendacje Polskiego towarzystwa 

ginekologicznego dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej 

w położnictwie i ginekologii. ginekologia po 

Dyplomie t.6, nr 5, 2004, 90-92. 

5. Rodefeld M.D., Ruzmetov M., Vijah P., fiore a.c., et al. 

surgical results of arterial switch operation for taussig- 

Bing anomaly: is position of the great arteries a risk factor? 

ann thorac surg 2007; 83:1451-1457. 

6. szymkiewicz – Dangel J. Podsumowanie – wady strukturalne 

u 140 płodów. rozdz. 4. Rozprawa habilitacyjna pt. 

ocena przydatności badan echokardiograficznych płodów 

w perinatologii. akademia Medyczna, Warszawa, 

2004.

Bliźnięta nierozdzielone (thoracoomphalopagus) 

z poszerzoną przeziernością karkową (nt) 

u jednego z bliźniąt – diagnostyka 

w 1 trymestrze z zastosowaniem metody STIC 

Conjoined twins (thoracoomphalopagus) with increased NT 

in one of the twins – diagnosis using STIC echocardiography 

Paweł Własienko 1 , Józef Krawczyk 2 , Anita Hamela-Olkowska 1 , Joanna Dangel 1 

1. Poradnia Perinatologii i kardiologii Perinatalnej 

ii katedra i klinika Położnictwa i ginekologii 



adres: ul. karowa 2, 00-315 Warszawa 

tel.: 22 596 61 67 

E-mail: joanna.dangel@wum.edu.pl 

2. nzoz „ars Medical”, Poznań 

Streszczenie 

Prezentujemy przypadek bliźniąt nierozdzielonych zdiagnozowany w i trymestrze ciąży. Pacjentka 

została skierowana do referencyjnego ośrodka kardiologii perinatalnej. Diagnoza bliźniąt nierozdzielonych 

o typie thoracoomphalopagus została potwierdzona. Podczas badania uwidoczniono poszerzoną 

przezierność karkową u jednego z bliźniąt (cRl 81 mm, nt 3,1 mm). W badaniu echokardiograficznym 

z zastosowaniem metody stic (spatial temporal image correlation – czterowymiarowej rekonstrukcji 

obrazu) rozpoznano serce nierozdzielone, trzykomorowe. Badanie pozwoliło uwidocznić anatomię 

odchodzących naczyń tętniczych oraz spływów żylnych. Wątroby były zrośnięte a naczynia wątrobowe 

zarówno żylne, jak i tętnicze, były połączone u obu bliźniąt. Po interdyscyplinarnej, wieloośrodkowej 

konsultacji z udziałem chirurgów dziecięcych przedstawiono pacjentce informacje dotyczące braku możliwości 

rozdzielenia bliźniąt. ciąża została zakończona na prośbę pacjentki w 16 tygodniu. Badanie 

autopsyjne potwierdziło prenatalnie postawione rozpoznanie. 

Wnioski: Dzięki interdyscyplinarnej i wieloośrodkowej współpracy możliwe jest podjęcie optymalnego 

postępowania w przypadku bliźniąt nierozdzielonych, z uwzględnieniem indywidualnego charakteru 

każdego przypadku. 

Summary 

We describe a case report of conjoined twins (thoracoomphalopagus) diagnosed at 12 weeks of gestation. 

nuchal translucency measurements were 1.0 and 1.2 mm, respectively. the patient was referred to 

the reference Perinatal cardiology Unit where another scan at 14 weeks’ gestation was performed. the 

diagnosis of thoracoomphalophagus conjoined twins was confirmed. nt measurement (3.1mm) was 

noticed in one of the twins, while the other was normal (nt=1.7 mm). During fetal echocardiography 

with stic (spatio – temporal image correlation) examination the twins were shown to share a single 

heart with three ventricles. two arteries arose from the lateral ventricles. two aortic arches were confirmed. 

Pulmonary arteries were poorly visible, they seemed to be narrow in the reconstruction. inferior 

and superior venae cavae of one of the twins were seen. the umbilical vein divided into two ducti venosi 

leading oxygenated blood to both twins. Both livers were conjoined and they shared common circulation. 

after an interdisciplinary consultation with paediatric surgeon, as the twins could not be expected to be 

separated and survive, the pregnancy was terminated at the patient’s request at 16 weeks. Postmortem 

autopsy confirmed the prenatal anatomical findings. 

conclusion. improved first trimester scanning and advances in perinatal care facilitate early and accurate 

diagnosis of multiple pregnancy as well as enable taking the most optimal decision on the course of 

conjoined twins gestation 


thoracoomphalopagus, echo płodowe, pierwszy trymestr, stic 

Key words 

thoracoomphalopagus, fetal echo, first trimester, stic 



Paweł Własienko, Józef Krawczyk, Anita Hamela-Olkowska, Joanna Dangel 

Wstęp 

Bliźnięta nierozdzielone są to rozwinięte symetrycznie 

monozygotyczne bliźnięta zrośnięte różnymi częściami 

ciała, z powodu niekompletnego podziału we 

wczesnym stadium rozwojowym. zwyczajowa nazwa 

bliźniąt syjamskich pochodzi od urodzonych w syjamie 

w 1811 r. braci changa i Enda Bunkerów. Urodzili się 

oni drogami natury jako bliźnięta zrośnięte w okolicy 

wyrostka mieczykowatego (ksyfopagi). [1] częstość 

występowania bliźniąt nierozdzielonych wynosi ok. 

1:50 000. najczęściej są zrośnięte klatką piersiową 

(thoracopagus). [2] 

obecne postępowania zakłada wczesne rozpoznanie 

prenatalne a następnie dokładne interdyscyplinarne 

opracowanie strategii postępowania przed- i okołoporodowego. 

ze względu na duże zróżnicowanie charakteru 

połączenia pomiędzy bliźniętami (od prostego mostka 

skórnego po połączenie narządów krytycznych dla życia 

jak serce czy wątroba) rokowanie ustalane jest indywidualnie. 

Dlatego też konieczne i możliwe jest jak najdokładniejsze 

prenatalne opisanie anatomii narządów 

wewnętrznych, w tym najtrudniejszego do oceny układu 

krążenia. [3, 4] 

Jeżeli istnieją szanse na rozdzielenie bliźniąt po 

porodzie należy poinformować o tym rodziców. W przypadku 

rozpoznania bliźniąt nierozdzielonych w iii trymestrze 

konieczne jest rozwiązanie ciąży drogą cięcia 

cesarskiego, aby uniknąć powikłań matczynych. 


31-letnia pacjentka zgłosiła się w 12 tygodniu na 

przesiewowe badanie usg. zapłodnienie było naturalne, 

bez stosowania farmakologicznych metod stymulacji 

jajeczkowania. W trakcie badania stwierdzono 

ciążę bliźniaczą patologiczną – bliźnięta nierozdzielone, 

typ piersiowo-brzuszny z pojedynczym sznurem pępowinowym. 

Pojedyncza kosmówka znajdowała się na ścianie 

przedniej, objętość płynu owodniowego była prawidłowa. 

Ryc. 1. Bliźnięta nierozdzielone (thoracoomphalopagus) – 

rekonstrukcja 3D. 

U obu płodów wykonano pomiar przezierności karkowej, 

który był prawidłowy (odpowiednio 1.0 oraz 

1.2 mm). Pacjentka została skierowana do ośrodka 

referencyjnego – Poradni Perinatologii i kardiologii 

Perinatalnej w Warszawie, gdzie przeprowadzono kolejne 

badanie na początku 14 tygodnia. Diagnoza bliźniąt 

nierozdzielonych o typie thoracoomphalopagus została 

potwierdzona (ryc. 1). Podczas badania uwidoczniono 

poszerzoną przezierność karkową u jednego z bliźniąt 

(cRl 81 mm, nt 3,1 mm), przy prawidłowej wartości 

u drugiego (cRl 80 mm, nt 1,7 mm). 

W badaniu echokardiograficznym z zastosowaniem 

metody STIC (spatial temporal image correlation – 

czterowymiarowej rekonstrukcji obrazu) rozpoznano 

serce nierozdzielone, trzykomorowe (ryc. 2). od komór 

położonych bocznie odchodziły naczynia tętnicze, niemożliwe 

do dokładnej identyfikacji. Uwidoczniono łuki 

aorty u obu bliźniąt, jednakże tętnice płucne były źle 

widoczne, w rekonstrukcji okazały się zwężone. 

U jednego z bliźniąt uwidoczniono żyłę główną 

górną i dolną uchodzące do prawego przedsionka. 

Ryc. 2. Przekrój poprzeczny na wysokości klatek piersiowych 

bliźniąt nierozdzielonych w 14 tygodniu ciąży – obraz 

wspólnego serca trzykomorowego (Sp – kręgosłup, V – 

komora serca). 

Ryc. 3. Przekrój poprzeczny na wysokości jam brzusznych 

bliźniąt nierozdzielonych – 14 tydzień ciąży (Sp – kręgosłup, 

St – żołądek).

Bliźnięta nierozdzielone (thoracoomphalopagus) z poszerzoną przeziernością karkową (NT) u jednego z bliźniąt – diagnostyka... 

stwierdzono, że żyła pępkowa dzieli się na dwa przewody 

żylne doprowadzające utlenowaną krew do obu 

bliźniąt. Wątroby były zrośnięte (ryc. 3) i naczynia 

wątrobowe zarówno żylne, jak i tętnicze, były połączone 

u obu bliźniąt. Uwidoczniono żeńskie narządy 

moczowo-płciowe. 

Po interdyscyplinarnej, wieloośrodkowej konsultacji 

z udziałem chirurgów dziecięcych przedstawiono 

pacjentce informacje dotyczące braku możliwości rozdzielenia 

bliźniąt. 

ciąża została zakończona na prośbę pacjentki w 16 

tygodniu z zastosowaniem misoprostolu. Badanie autopsyjne 

potwierdziło prenatalnie postawione rozpoznanie. 

Dyskusja 

zarówno coraz powszechniejsze ultrasonograficzne 

badania przesiewowe pierwszego trymestru, jak i stały 

postęp w rozwoju opieki perinatalnej ułatwiają wczesną 

i kompleksową diagnostykę najtrudniejszych przypadków.[5, 

6] W chwili obecnej możliwe jest zastosowanie 

najnowszych technik – w tym czterowymiarowej rekonstrukcji 

obrazu (stic) w celu dokładnej oceny złożonych 

wad układu krążenia. opisywany powyżej przypadek 

potwierdza, że możliwości tej technologii można 

wykorzystać już w trakcie badań przeprowadzanych 

w i trymestrze ciąży. [7] 

nie mniej istotne od samego procesu diagnostycznego 

jest podkreślenie opisanego w tym przypadku 

dokładnego zaplanowania dalszego postępowania 

i objęcia pacjentki opieką przez referencyjny ośrodek. 

Przed podjęciem decyzji przez matkę możliwe było 

uwzględnienie opinii konsultujących lekarzy wielu specjalności 

– położników, neonatologów, kardiologów jak 

i chirurgów dziecięcych. 

Dzięki interdyscyplinarnej i wieloośrodkowej współpracy 

możliwe jest podjęcie optymalnego postępowania 

w przypadku ciąż bliźniaczych nierozdzielonych, 

z uwzględnieniem indywidualnego charakteru każdego 

przypadku. 

Piśmiennictwo: 

1. Merz E [red.], Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii 

i położnictwie, t.2.Położnictwo, str. 415, 

Urban&Partner, Wrocław, 2004 

2. callen PW [red.], Ultrasonography in obstetrics 

and gynecology, fifth Edition, str. 266, saunders, 

Philadelphia, 2008 

3. Respondek M., Practical significance of fetal echocardiography 

in conjoined twins – review of the literature, 

metaanalysis. arch Perinatal Med, 1996;2:122-127. 

4. tongsong t., khunamornpong s., Piyamongkol W., 

Chanprapaph P., Prenatal sonographic delineation of 

the complex cardiac anatomy of thoraco-omphalopagus 

twins, Ultrasound obstet gynecol, 2005;25(2):189-192. 

5. ohkuchi a., Minakami H., sato i., nakano t., tateno 

M., first-trimester ultrasonographic investigation of cardiovascular 

anatomy in thoracoabdominally conjoined 

twins, J Perinat Med, 2001;29(1):77-80. 

6. lam YH, sin sY, lam c, lee cP, tang MH, tse HY, 

Prenatal sonographic diagnosis of conjoined twins in 

the first trimester: two case reports, Ultrasound obstet 

gynecol, 1998;11(4); 241 

7. Vinals f, ascenzo R, naveas R, Huggon i, giuliano a, 

fetal echocardiography at 11+0 to 13+6 weeks using 

four-dimentional spatiotemporal image correlation 

in routine fetal echocardiography. Ultrasound obstet 

gynecol 2008;31:633-638 


Przebieg kliniczny prenatalnie rozpoznanego 

guza śródpiersia. opis przypadku 

Clinical course of prenatalny diagnosed tumor of mediastinum – case report 

B. Radzymińska-Chruściel 1 , M. Respondek-Liberska 2 , 

D. Zarotyński 3 , K. Choroniewska 3 , B. Sczaniecka 4 , Ł. Wyrobek 5 

1. klinika kardiologii Dziecięcej cMUJ w krakowie 

2. zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Płodu czMP-UM w lodzi 

3. nzoz szpital na siemiradzkiego im. R. czerniakowskiego w krakowie 

4. klinika neonatologii cMUJ w krakowie, 5 zakład Diagnostyki Radiologicznej 

Uniwersyteckiego szpitala Dziecięcego w krakowie 

Streszczenie 

W pracy przedstawiono przypadek guza śródpiersia rozpoznanego prenatalnie w 25 tygodniu ciąży. na 

podstawie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej wysunięto podejrzenie wrodzonego sekwestru płuca. 

ciąża zakończyła się porodem przedwczesnym, u noworodka rozpoznano cechy infekcji wewnątrzmacicznej, 

wystąpiły również cechy niewydolności oddechowej, związanej z zespołem zaburzeń oddechowych 

na tle niedoboru surfaktantu. Po stabilizacji stanu klinicznego wykonano tomografię komputerową 

klatki piersiowej która nie potwierdziła w sposób jednoznaczny rozpoznania prenatalnego. Wobec braku 

progresji zmiany w kolejnych badaniach tomograficznych oraz braku objawów klinicznych odstąpiono 

od leczenia chirurgicznego. aktualnie półtoraroczny chłopiec pozostaje jedynie w okresowej kontroli 

ambulatoryjnej 

Sumary 

We present a case of tumour of mediastinum detected at the 25th week of pregnancy. the diagnosis 

of pulmonic sequestration was rised on the base of the targeted ultrasound/ echocardiographic examination. 

the pregnancy was interrupted by premature rapture of mem branes and premature delivery. the 

newborn presented with respiratory distress. 

after stabilization his clinical condition the computed tomography of thorax was performed confirming 

prenatal finding however without final conclusions in subsequent examinations. 

There was no progression of the mass and child was free of clinical symptoms for 1,5 year. 


guz śródpiersia, echokardiografia płodowa 

Key words 

tumour of mediastinum, fetal echocardiography 

Pacjentka sM, lat 27, została skierowana 

z Pracowni Ultrasonograficznej szpitala Położniczoginekologicznego 

w krakowie z powodu podejrzenia 

sekwestru płuca. 

Była to druga ciąża pacjentki, z ciąży pierwszej 

pochodził 19-miesięczny, zdrowy chłopiec, przebieg 

aktualnej ciąży był prawidłowy. Pacjentka i jej mąż byli 

zdrowi, a rodowód rodzinny nie był obciążony chorobami 

uwarunkowanymi genetycznie oraz wadami układu 

krążenia. 


Badanie echokardiograficzne wykonane w Pracowni 

Ultrasonograficznej Szpitala im. Siemiradzkiego 

w krakowie w 25 tygodniu ciąży pozwoliło uwidocznić 

następujące cechy: 

• niepowiększone serce ze wskaźnikiem Ha/ca= 0,30 

• Położenie serca lewostronne 

• Prawidłowo rozwinięte obie komory serca 

• Prawidłowy, szeroki wypływ z komory lewej (ryc. 1) 

• Prawidłowy wypływ z prawej komory (ryc. 2) 

• 

Prawidłowe połączenie na poziomie foramen ovale

i ductus arteriosus 

• Prawidłowy łuk aorty 

• W śródpiersiu tylnym, w piętrze dolnym i środkowym, 

pośrodkowo widoczny hiperechogenny twór, o niejednorodnej 

strukturze, w wymiarach 2,0x1,8x1,0, 

nie komunikujący się z jamami serca, raczej bez łączności 

z osierdziem, nieco uciskający lewy przedsionek, 

ale nie zaburzający napływu z żż płucnych. 

• (ryc. 3, 4) 

• W badaniu kolorowego doplera i doplera mocy uwidoczniono 

niewielkie naczynie odchodzące od aorty 

zstępującej, zinterpretowano jako unaczynienie sekwestru 

lub też unaczynienie własne guza (ryc. 5). 

na podstawie przeprowadzonego badania wysunięto 

podejrzenie sekwestru płuca prawego, w diagnostyce 

różnicowej uwzględniono inne typy guza śródpiersia 

(teratoma?, neuroblastoma?), bez wady strukturalnej 

układu krążenia płodu, bez cech niewydolności krążenia. 

zalecono rozwiązanie konsultację w zakładzie 

Profilaktyki i Diagnostyki Wad Wrodzonych Płodu 

w Łodzi (ośrodek kardiologii Płodowej typu c) oraz 

rozważenie wykonania rezonansu magnetycznego 

w krakowie. 

Pacjentka konsultowana w 26 tc w zakładzie 

Profilaktyki i Diagnostyki Wad Wrodzonych Płodu, 

Ryc. 2. Prawidłowy obraz drogi wypływu komory prawej 

(RVOT) u płodu. 

Ryc. 4. Prawidłowe spectrum przepływu w żyłach płucnych. 

potwierdzono obecność guza śródpiersia płodu, w przekroju 

podłużnym płodu za pomocą zarówno kolorowego 

doplera, jak i doplera mocy uwidoczniono naczynie 

odchodzące od aorty piersiowej, sugerując rozpoznanie 

sekwestru (ryc 6. zDiPWW). Potwierdzono prawidłową 

Ryc. 1. Prawidłowy obraz drogi wypływu komory lewej 

(LVOT) u płodu. 

Ryc. 3. Hyperechogeny twór w śródpiersiu tylnym o wymiarach 

2,0x1,8x1,0 zlokalizowany z dolnym i środkowym 

piętrze, bez komunikacji z osierdziem oraz innymi strukturami 

serca. 

Ryc. 5. Niewielkie naczynie odchodzące od aorty piersiowej 

unaczyniające guz. 


B. Radzymińska-Chruściel, M. Respondek-Liberska, D. Zarotyński, K. Choroniewska, B. Sczaniecka, Ł. Wyrobek 

Ryc. 6. Obraz ultrasonograficzny u płodu uzyskany za 

pomocą techniki power angio 3D przedstawiający aortę 

zstępującą z odchodzącym od niej dodatkowym naczyniem 

zaopatrującym sekwestr płuca wstępnie rozpoznawanego 

jako guz (ryc. ze zbiorów Zakładu Diagnostyki i Profilaktyki 

Wad Wrodzonych ICZMP w Łodzi). Regresja zmiany 

oraz dobry stan kliniczny dziecka wydają się potwierdzać 

rozpoznanie sonograficzne pomimo braku potwierdzenia 

histopatologicznego. 

anatomię i funkcję serca, prognozując dobre rokownie 

dla płodu i noworodka, zalecono systematyczną kontrolę 

echokardiograficzną w krakowie. 

Pacjentka ponownie kontrolowana w 29/30 tc, 

nie stwierdzono narastania guza, wymiary tworu jak 

w badaniu poprzednim, nie stwierdzono cech niewydolności 

krążenia płodu ani zaburzeń hemodynamicznych, 

przepływy w naczyniach obwodowych były prawidłowe. 

Follow-up noworodka 

Poród nastąpił w 31/32 tygodniu ciąży z powodu 

przedwczesnego odejścia wód płodowych (PRoM – preamture 

rupture of membrane), urodził się noworodek 

płci męskiej o masie ciała 1500 g (w skali lubchenki 

masa ciała w stosunku do wieku płodowego poniżej 10 

percentyla), agar-8. Po stabilizacji, w pierwszej dobie 

życia z powodu zaburzeń oddechowych dziecko przekazano 

do kliniki neonatologii cMUJ w krakowie. 

Przy przyjęciu stan ogólny dziecka był średni, obserwowano 

zaburzenia oddychania wymagające wsparcia 

w układzie ncPaP. 

fizykalnie stwierdzono cechy wcześniactwa i hypotrofii 

symetrycznej. czynność serca była miarowa, 

normokardia (130/min), tony czyste. na skórze liczne 

wybroczyny na całej powierzchni tułowia. W badaniach 

laboratoryjnych pacjenta stwierdzono leukopenię 

(2100 tys/ul leukocytów) natomiast pozostałe 

parametry ostrej fazy infekcyjnej a więc poziom płytek, 

układ krzepnięcia, białko ostrej fazy oraz prokalcytonina 

były w granicach normy. Posiewy z krwi pozostawały 

jałowe. Wykluczono infekcję wrodzona uogólnioną, 

rozpoczęto wczesne żywienie doustne wzrastającymi 

objętościami pokarmu naturalnego. stosowano dwukrotnie 

neupogen uzyskując wzrost leukocytów do 

8000 tys/ul. 

W 10 dobie życia wystąpiło pogorszenie stanu klinicznego 

pacjenta z nasileniem objawów niewydolności 


Ryc. 7. Obraz radiologiczny klatki piersiowej noworodka, 

strzałką zaznaczono cień, odpowiadający zmianie opisywanej 

w okresie płodowym. 

oddechowej – rozpoznano zespół zaburzeń oddychania 

powikłany procesem zapalnym o etiologii E. coli (posiewy 

z aspiratów z tchawicy). Dodatkowo hospitalizacja 

powikłana była zakażeniem uogólnionym, (gronkowiec 

MRcns) oraz martwiczym zapaleniem jelit. 

W klinice neonatologii wykonano badania obrazowe 

– usg przezciemiączkowe oraz badanie echokardiograficzne 

nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. 

W radiogramie klatki piersiowej w projekcji aP 

obserwowano cień śródpiersia poszerzony przez owalną, 

leżącą przysercowo strukturę o niejednorodnym 

wysyceniu (ryc. 7). Wykonano tomografię komputerową 

klatki piersiowej, która uwidoczniła pomiędzy przełykiem 

a lewym przedsionkiem i lewą komorą serca, 

po stronie prawej uwidoczniono nieprawidłową masę 

o wymiarach 18x12x19 mm, bardzo silnie, niejednorodnie 

wzmacniającą po podaniu kontrastu, nie udało się 

uwidocznić naczynia zaopatrującego. 

Po 6 tygodniowej hospitalizacji w klinice 

neonatologii dziecko w stanie ogólnym dobrym przekazano 

do dalszej diagnostyki do kliniki chirurgii 

Dziecięcej Uniwersyteckiego szpitala Dziecięcego 

w krakowie. 

W trakcie pobytu w oddziale chirurgii Dziecięcej 

w krakowie pacjent nie prezentował zaburzeń oddychania 

ani objawów dysfagii. celem różnicowania z guzem 

typu neuroblastoma oznaczono poziom amin katecholowych 

oraz ich metabolitów (kwas wanilinomigdałowy), 

które były prawidłowe. 

W pozostałych badaniach laboratoryjnych stwierdzono 

zaburzenia układu hemostatycznego pod postacią 

wrodzonego niedoboru czynnika iX i Xii, bez klinicznych 

objawów skazy naczyniowej. 

W diagnostyce obrazowej wykonano ponownie ct 

klatki piersiowej z kontrastem uwidoczniając owalną 

zmianę tkankową o wymiarach 11x19 mm w przyleganiu 

lub w łączności z osierdziem od poziomu lewego 

przedsionka ku dołowi przyśródpiersiowo. Po podaniu 

kontrastu zmiana wzmacniała się podobnie do sąsiadujących 

struktur naczyniowych i serca. obraz nadal 

pozostawał trudny do interpretacji: w diagnostyce różnicowej 

uwzględniano uwypuklenie worka osierdziowego 

(diverticulum) lub sekwestr (ryc. 8).

Przebieg kliniczny prenatalnie rozpoznanego guza śródpiersia. Opis przypadku 

Ryc. 8. Tomografia komputerowa (CT) noworodka, strzałką 

zaznaczono zmianę, odpowiadającą guzowi, opisywanemu 

w okresie płodowym. 

W kolejnych kontrolnych badaniach tomograficznych 

nie stwierdzono progresji zmian. Wobec braku cech 

procesu rozrostowego oraz braku objawów ze strony 

układu oddechowego w 3 miesiącu dziecko wypisano 

do domu. 

aktualnie chłopiec pozostaje w opiece ambulatoryjnej, 

klinicznie pacjent bezobjawowy. 

Dyskusja 

Śródpiersie ograniczone jest z przodu mostkiem, 

z tyłu kręgosłupem, a z obu stron płucami pokrytymi 

opłucną. Przyjęto podział śródpiersie na cztery piętra: 

śródpiersie górne, przednie, środkowe i tylne. 

Śródpiersie górne leży powyżej linii łączącej czwarty 

krąg piersiowy i połączenie mostka z rękojeścią mostka. 

zawiera duże naczynia, większość grasicy oraz węzły 

chłonne. na tym poziomie mogą występować guzy 

grasicy oraz naczyniaki limfatyczne (lymphangioma) 1 . 

Śródpiersie przednie położone jest nad przeponą do 

przodu od serca i wnęk płuc, zawiera dolną część grasicy 

i węzły chłonne. najczęstszymi guzami występującymi 

u dzieci w tej lokalizacji są chłoniaki ziarnicze 

i nieziarnicze. W okresie płodowym ta lokalizacja jest 

częstym miejscem występowania potworniaków, guzów 

naczyniopochodnych (np. naczyniaki krwionośne lub 

naczyniaki limfatyczne) 1 . ta lokalizacja często predysponuje 

do ucisku na żyłę główną górną oraz na tchawicę. 

Śródpiersie środkowe ograniczone jest przednim i tylnym 

brzegiem osierdzia. najczęstszymi guzami tej 

okolicy w okresie postnatalnym są chłoniaki, poinfekcyjne 

powiększenie węzłów chłonnych, w okresie 

prenatalnym zaś torbiele oskrzelopochodne 1 . 

Śródpiersie tylne znajduje się za sercem i wnękami 

płuc; zawiera tchawicę, przełyk, aortę zstępującą, 

węzły chłonne oraz nerwy i zwoje współczulne. guzy 

śródpiersia tylnego najczęściej pochodzą z tkanki nerwowej. 

W okresie dziecięcym wyróżnia się kilka typów 

histologicznych, w zależności od dojrzałości komórek 

nerwowych: forma z złośliwa z komórek nisko zróżnicowanych 

– neuroblastoma oraz nowotwory niezłośliwe 

nerwiak zwojowy (ganglioneuroma), nerwiakowłókniak 

(neurofibroma) lub nerwiak osłonkowy (schwannoma). 

W okresie płodowym rozpoznaje się głównie niskozróżnicowane 

formy niedojrzałe. W śródpiersiu tylnym mogą 

również pojawiać się torbiele broncho- lub enterogenne 

oraz torbiele duplikacyjne. objawy miejscowe u dzieci 

wynikają z ucisku na rdzeń kręgowy, płuca albo drogi 

oddechowe. 1 

najczęstsze typy guzów śródpiersia rozpoznawanych 

w okresie płodowym to potworniaki, zwojaki układu współczulnego, 

torbiele oskrzelopochodne, naczyniaki układu 

limfatycznego (lymphangioma), sekwestry płucne. 2,3,4,5,6 

sekwestr płucny czyli fragment tkanki płucnej unaczyniony 

od łożyska systemowego może być zlokalizowany 

zarówno wewnątrz klatki piersiowej i wtedy najczęściej 

zlokalizowane są w śródpiersiu środkowym i tylnym. 

Może być zlokalizowany wewnątrzopłucnowo lub znajdować 

się poza opłucną. 2 Rzadziej umiejscowienie sekwestru 

płuca może być poza klatką piersiową najczęściej 

w jamie brzusznej oraz przestrzeni zaotrzewnowej. 2,4 

Diagnostyka różnicowa wewnątrzmacicznie rozpoznanych 

guzów w obrębie klatki piersiowej uwzględnia 

takie elementy jak struktura sonograficzna guza, 

ewolucja zmiany (progresja, regresja, stan stacjonarny), 

współistnienie objawów niewydolności krążenia 

płodu (wynikające z ciężkich zaburzeń hemodynamicznych, 

ewentualnie współistnienia niedokrwistości). 

neuroblastoma w badaniu songraficznym ma częściej 

obraz torbielowaty z obszarami hyper- i hypoechogenymi, 

częściej ulega rozrostowi w trakcie obserwacji, 

może współistnieć z anemizacją, wtórną do wylewów 

do guza oraz obrzękiem uogólnionym płodu 6 . Teratoma 

jest również guzem szybko rosnącym, dającym częste, 

ciężkie objawy niewydolności krążenia płodu, o dużym 

odsetku zgonów wewnątrzmacicznych 7 . 

W omawianym przypadku, biorąc pod uwagę lity charakter 

zmiany, brak wzrostu guza, dobry stan kliniczny 

płodu rozważyć należy rozpoznanie sekwestru, dobrze 

zróżnicowanego guza z komórek nerwowych, ewentualnie 

uchyłek osierdzia. 

Ponieważ w badaniach prenatalnych za pomocą kolorowego 

doplera oraz doplera mocy (których użycie jest 

konieczne do wykazania źródła unaczynienia guza 4 ) 

wykazano obecność niewielkiego naczynia odchodzącego 

od aorty piersiowej, którego w tomografii komputerowej 

z kontrastem wykonanej po urodzeniu nie udało 

się uwidocznić można przyjąć że naczynie zaopatrujące 

sekwestr uległo inwolucji, pozostawiając nierosnący, 

klinicznie niemy guz, będący obszarem tkanki płucnej, 

nie zaopatrywanym w krew. 

Rozstrzygnięcie będzie stanowiło badanie histopatologiczne, 

wykonane po decyzji chirurgów o resekcji 

zmiany. Wyczekujące stanowisko operatorów może 

być bowiem strategią postępowania w bezobjawowych 

guzach śródpiersia o łagodnym pochodzeniu. 5,8 

szczegółowe badanie ultrasonograficzne i echokardiograficzne 

płodu pozwala na uwidocznienie takich 

nieprawidłowości, które w okresie po urodzeniu mogą 

pozostawać bezobjawowe. 9 

Monitorowanie echokardiograficzne płodu (trzykrotne 

w omawianym przypadku), pokazujące brak 

niekorzystnej ewolucji zarówno w odniesieniu do guza 


B. Radzymińska-Chruściel, M. Respondek-Liberska, D. Zarotyński, K. Choroniewska, B. Sczaniecka, Ł. Wyrobek 

śródpiersia, jak i w funkcji układu krążenia płodu, daje 

możliwość określenia dobrego rokowania dla pacjenta 

w okresie postnatalnym. 


1. scartone RJ: Bronchiolitis or is it, Pediatr ann 2000; 

29:89-92 (tłum w Med Prakt Ped 2002 (1)) 

2. de Vreede i, Bilardo cM, van Rijn RR, clur sa, Heij Ha.: 

intrapericardial Extralobar Pulmonary sequestration 

Presenting as a Prenatal intrathoracic Mass. 

3. Pediatr cardiol. 2008 Mar 6 [Epub ahead of print] 

4. Bernasconi a, Yoo sJ, golding f, langer Jc, Jaeggi Et.: 

Etiology and outcome of prenatally detected paracardial 

cystic lesions: a case series and review of the literature, 

Ultrasound obstet gynecol. 2007 apr; 29(4):388-94. 

5. Ruano R, Benachi a, aubry Mc, Revillon Y, Emond s, 

Dumez Y, Dommergues M.: Prenatal diagnosis of pulmonary 

sequestration using three-dimensional power 

Doppler ultrasound, Ultrasound obstet gynecol. 2005 

feb; 25(2):128-33. 

6. Eber E antenatal diagnosis of congenital thoracic mal- 


formations: early surgery, late surgery, or no surgery?, 

semin Respir crit care Med. 2007 Jun; 28(3):355-66. 

7. curtis MR, Mooney DP, Vaccaro tJ, Williams Jc, 

cendron M, shorter na, sargent sk. Prenatal ultrasound 

characterization of the suprarenal mass: distinction 

between neuroblastoma and subdiaphragmatic extralobar 

pulmonary sequestration, Ultrasound Med. 1997 

feb;16(2):75-83. 

8. ono k, kikuchi a, Miyashita s, iwasawa Y, Miyachi k, 

sunagawa s, takagi k, nakamura t, sago H. fetus with 

prenatally diagnosed posterior mediastinal lymphangioma: 

characteristic ultrasound and magnetic resonance 

imaging findings, congenit anom (kyoto). 2007 Dec; 

47(4):158-60. 

9. sbragia l, Paek BW, feldstein Va, farrell Ja, Harrison 

MR, albanese ct, farmerDl. outcome of prenatally 

diagnosed solid fetal tumors, J Pediatr surg. 2001 aug; 

36(8):1244-7 

10. Respondek-liberska M, kasprzak E, Janiak k, foryś 

s, grądecka M, kaniewska D, Biegański t: guz płodu 

o niemym przebiegu klinicznym w okresie przed urodzeniem 

i po urodzeniu-opis przypadku, Pediatria Polska 

2003; lXXViii; 5: 419-42

Rak piersi wewnątrz gruczolakowłókniaka. 

opis przypadku 

Intrafibroadenoma brest carcinoma. A case repor 

Paweł Guzik 1 , Wiesław Jakubowski 2 , Jacek Śliwa 3 , Piotr Jakubowicz 4 

1. oddział ginekologiczno-Położniczy, Wojewódzki szpital Podkarpacki im. Jana Pawła ii, 

38-400 krosno, ul. korczyńska 57 

2. zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego aM. W Warszawie 

kierownik: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski 

3. oddział ginekologiczno-Położniczy, Wojewódzki szpital nr 2 w Rzeszowie, 

ul. lwowska 60, 35-301 

4. oddział chirurgii ogólnej z Pododdziałem Urologii, szpital Miejski im. Jana Pawła ii, 

ul. Rycerska 4, 35-232 Rzeszów 

Adres: 

lek. med. Paweł guzik 

oddział ginekologii i Położnictwa, Wojewódzki szpital Podkarpacki im. Jana Pawła ii, 

38-400 krosno, ul. korczyńska 57 

Streszczenie 

Przedstawiono przypadek raka piersi rozwijającego się w obrębie gruczolakowłókniaka. 

omówiono oraz histologiczny i ultrasonograficzny najczęstszych postaci raka rozwijającego się 

wewnątrz gruczolakowłókniaka. 

Summary 

a case of intrafibroadenoma brest carcinoma has been presented. Ultrasound and histological picture 

of the intrafibroadenoma breast carcinoma has been discussed. 


rak piersi, gruczolakowłókniak, rak śródprzewodowy inwazyjny 

Key words 

breast carcinoma, fibroadenoma; ductal intraepithelial neoplasia 

Wstęp 

gruczolakowłókniaki są trzecią, co do częstości 

przyczyną biopsji łagodnych zmian piersi, a najczęstszą 

przyczyną biopsji w wieku dojrzewania i u młodych 

kobiet (przed 30. r.ż.). 

Jeden szczyt występowania gruczolakowłókniaków 

przypada na trzecią dekadę życia, a drugi na piątą. 

stymulujące działanie estrogenu wydaje się mieć istotne 

znaczenie w powstawaniu i rozwoju gruczolakowłókniaków. 

Dlatego też, zmiany te występują częściej 

w okresach, kiedy cykle bezowulacyjne są częstsze, to 

jest w okresie dojrzewania i wieku okołomenopauzalnym. 

gruczolakowłókniaki mogą się także gwałtownie 

powiększać w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy 

poziom estrogenów jest bardzo wysoki. choć gruczolakowłókniaki 

są częstsze u młodych pacjentek, mogą 

także występować u kobiet 80-letnich. 

złośliwa przemiana gruczolakowłókniaków zdarza 

się rzadko w około 1 na 1000 guzków (1,2). 

Opis przypadku: 

Pacjentka lat 41 zgłosiła się do pracowni usg z powodu 

palpacyjnie badalnej zmiany zlokalizowanej w dolno 

-zewnętrznym kwadrancie lewego sutka. 

W badaniu mammograficznym nie uwidoczniono 

zmian ogniskowych podejrzanych o złośliwość i ze 

względu na budowę gruczołową sutków zalecono wykonanie 

badania usg. 

W badaniu usg uwidoczniono zmiany o charakterze 

torbieli sutka oraz zmianę litą mogącą odpowiadać 

zmianie łagodnej w obrazie usg o typie gruczolakowłókniaka 

bez widocznego przepływu w kolor doplerze 

i power doplerze. 


zlecono wykonanie biopsji cienkoigłowej pod kontrolą 

usg. 

otrzymano wynik H-P, w którym obraz cytologiczny 

odpowiadał zmianie łagodnej typu fibroadenoma, 

z zaleceniem usunięcia chirurgicznego zmiany. 

zmianę usunięto i otrzymano wynik H-P: 

• carcinoma ductale invasivum oraz 

• carcinoma intraductale mammae (typu comedo). 

następnie wykonano zabieg mastektomii metodą 

Patey’a i otrzymano wynik H-P: 

• carcinoma ductale infiltrans Bloom i dispersum 

• carcinoma intraductale comedo et papillare; mastopathia 

fibrosa mammae. 

• 

Receptory estrogenowe (+); receptory progesterono- 

we (+); HER2 (-). 

W obrębie węzłów chłonnych pachowych nie stwierdzono 

przerzutów. 

W lipcu br. wykonano kontrolne badanie usg, które 

nie wykazało w obrębie loży po amputowanym gruczole 

piersiowym, w przestrzeniach międzyżebrowych, jak 

również w sutku prawym zmian ogniskowych podejrzanych 

o złośliwość. 

Omówienie: 

gruczolakowłókniaki są łagodnymi guzkami wywodzącymi 

się z końcowego zespołu przewodowo-zrazikowego 

(tDlU). zawierają w różnych proporcjach 

zarówno elementy podścieliska łącznotkankowego, jak 

i nabłonkowe. 

Uważa się, że gruczolakowłókniaki rozwijają się 

w obrębie pojedynczego zespołu przewodowo-zrazikowego, 

a ich wzrost polega na włączaniu otaczających 

elementów piersi, w tym tkanki tłuszczowej i sąsiadujących 

końcowych zespołów przewodowo-zrazikowych. 

otaczające guzek końcowe zespoły przewodowo 

-zrazikowe włączane w gruczolakowłókniaka mogą, 

tak jak inne zraziki, ulegać zmianom proliferacyjnym 

lub zwyrodnieniu włóknisto-torbielowatemu – w tym 

metaplazji apokrynowej, hiperplazji przewodowej, 

rozrostom typu „bunt duct adenosis” lub gruczolistości 

włókniejącej. 

z tego powodu w prawie 50% gruczolakołókniaków 

mogą występować rozmaite łagodne zmiany proliferacyjne 

lub torbielowato-włókniste. końcowe zespoły 

przewodowo-zrazikowe znajdujące się w gruczolakowłókniaku 

ulegają także przemianom wydzielniczym 

podczas ciąży, laktacji lub pod wpływem doustnych 

środków antykoncepcyjnych. gruczolakowłókniaki 

zawierające obszary metaplazji apokrynowej, torbiele, 

zwapnienia nabłonkowe lub guczolistość włókniejącą 

są zaliczane do gruczolakowwłókniaków złożonych. 

gruczolakowłókniaki są zazwyczaj otoczone pseudotorbką 

powstałą w wyniku ucisku na sąsiadujące tkanki, 

oznaczającą, że wzrost guzka ma raczej charakter 

nieinwazyjny lub rozprężający niż naciekający (1,2). 

W przypadku zmian palpacyjnych badanie ultrasonograficzne 

powinno być pierwszym badaniem obrazowym 

w diagnostyce guzów piersi, gdyż umożliwia ono 

z bardzo dużą dokładnością różnicowanie zmian litych 

i torbielowatych (4). 

Duża zmienność budowy histologicznej gruczolakowłókniaków 

powoduję różnorodność ich wyglądu 

w badaniu ultrasonograficznym. Jedynie ułamek wszystkich 

gruczolakowłókniaków ma budowę makroskopową 


Paweł Guzik, Wiesław Jakubowski, Jacek Śliwa, Piotr Jakubowicz 

i histologiczną, dającą typowy obraz ultrasonograficzny 

pozwalający na zakwalifikowanie takiej zmiany do kategorii 

BiRaDs 3; dotyczy to zmian spełniających następujące 

kryteria (3): 

- kształt owalny z delikatnymi uwypukleniami, 

- są większe w wymiarze poprzecznym niż w wymiarze 

przednio-tylnym (szerokość większa niż wysokość), 

- echogeniczność podobna lub nieco niższa niż echogeniczność 

tkanki tłuszczowej, 

- w całości otoczone cienką echogeniczną torebką, 

- normalna lub zwiększona transmisja ultradźwięków 

w porównaniu z otaczającymi tkankami, 

- cienkie cienie brzeżne, 

- ruchomość przy badaniu palpacyjnym, 

- lekko odkształcają się przy ucisku (5). 

odsetek gruczolakowłókniaków wykazujących powyższe 

atrybuty łagodności jest znamienny. 

zależnie od badanej populacji, jakości aparatów usg 

i doświadczenia badających lekarzy. 

około 40-50% gruczolakowłókniaków wykazuje 

typowe cechy zmian łagodnych, co pozwala na zaliczenie 

ich do kategorii BiRaDs 3. Pozostałe 50-60% guzków 

wykazuje jedną lub więcej cech podejrzanych, co 

zmusza do przeszeregowania ich z kategorii BiRaDs 3 

do kategorii BiRaDs 4 lub BiRaDs 4a lub wyżej (3), 

a także do weryfikacji tych zmian biopsją. 

Prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany o charakterze 

złośliwym wśród guzków spełniających kryteria 

BiRaDs 3 jest mniejsze niż 2%. 

guzki nie spełniające ścisłych kryteriów zmiany 

łagodnej, które nie zostały usunięte, ale są zweryfikowane 

za pomocą biopsji jako gruczolakowłókniaki, muszą 

być oczywiście monitorowane w kontrolnych badaniach 

ultrasonograficznych. 

Przyczyny monitorowania guzków uważanych za 

zmiany prawdopodobnie łagodne (kategoria BiRaDs 3) 

są następujące: 

• 

• 

• 

• 

istnienie niewielkiego odsetka zmian złośliwych 

wyglądających wyglądających jak gruczolakowłókniaki, 

możliwość zarejestrowania gwałtownego wzrostu 

gruczolakowłókniaków młodzieńczych lub olbrzymich, 

skłaniającego do wcześniejszego ich usunięcia, 

zanim potrzebny będzie rozleglejszy zabieg, 

wykrycie łagodnych guzów liściastych, które począt- 

kowo, gdy mają jeszcze niewielkie rozmiary, są trudne 

do sonograficznego i histologicznego odróżnienia 

od gruczolakowłókniaków z bogatokomórkowym 

podścieliskiem; potem jednak gwałtownie rosną, 

wykrycie niezwykle rzadkich, złośliwych gruczolako- 

włókniaków (1 na 1000 przypadków). 

Do zezłośliwienia gruczolakowłókniaków dochodzi 

w 1 na 1000 przypadków. Przeważnie stwierdza się 

wówczas jedynie raka zrazikowego in situ (lcis), traktowanego 

w zasadzie raczej jako zmiana przedrakowa 

niż ewidentny rozrost złośliwy. 

W badaniu ultrasonograficznym takie gruczolakwłókniaki 

wyglądają podobnie lub identycznie jak gruczolakowłókniaki 

złożone, wykazując niejednorodne utkanie, 

torbiele i obszary o wzmożonej echogeniczności. 

znacznie rzadziej niż rak zrazikowy in situ (lcis) 

ze struktur nabłonkowych gruczolakwłókniaka rozwijają 

się rak przewodowy in situ (Dcis), rak zrazikowy 

inwazyjny i naciekający rak przewodowy.

W prawie połowie przypadków występuje rak zrazikowy 

in situ, w 15% rak przewodowy in situ, w 35% 

naciekający rak zrazikowy lub przewodowy. Wydaje się, 

że niektóre guzy liściaste wywodzą się z istniejących 

uprzednio gruczolakowłókniaków bogato komórkowych, 

a nie powstają de novo. 

Ryc. 1. Owalny kształt i proporcje „z szerokością większą 

od wysokości” to najczęściej spotykana postać gruczolakowłókniaków. 

Ryc. 3. Gruczolakowłókniak z dwoma lub trzema uwypukleniami. 

Rak piersi wewnątrz gruczolakowłókniaka. Opis przypadku 

spośród licznych parametrów ocenianych w obrazie 

ultrasonograficznym gruczolakowłókniaków większość 

cech okazuje się zbyt zmienna lub zbyt często spotykana 

też w zmianach złośliwych, aby stanowić istotne 

kryterium różnicowania. 

Ryc. 2. Gruczolakowłókniaki nieraz są trudne do odróżnienia 

od złożonych torbieli z echogeniczną zagęszczoną 

zawartością. 

Ryc. 4. Gruczolakowłókniaki z bogato komórkowym podścieliskiem 

są zazwyczaj bardziej hipoechogeniczne niż te 

ze skapo komórkowym podścieliskiem i wykazuję tendencją 

do wzmożonego przewodzenia ultradzwięków. 


Ryc. 5. Gruczolakowłókniaki ze skąpo komórkowym lub 

bezkomórkowym podścieliskiem są zazwyczaj izoechogeniczne. 

Ryc. 7. W przedstawionym na zdjęciu gruczolakowłókniaku 

niespodziewanie wykryto w badaniu histopatologicznym 

DCIS podczas usunięcia zmiany – opis przypadku. 


Paweł Guzik, Wiesław Jakubowski, Jacek Śliwa, Piotr Jakubowicz 

Ryc. 6. Gruczolakowłókniaki są w całości otoczone przez 

cienką echogeniczną pseudotorebkę. 


1. stavros a. thomas, MD, facR. Ultrasonografia piersi 

Medipage Warszawa 2007 

2. stavros a.t. Breast Ultrasound. lippicott, Williams and 

Wilkins 2004 

3. Jakubowski W., słowiaczek M. klasyfikacja zmian 

w sutkach BiRaDs w odniesieniu do sonomammografii. 

Ultrasonografia 30, 27-31, 2007 

4. sielużycka J., Postolski M., Jakubowski W., Pieńkowska 

E.s., Rak piersi wewnątrz torbieli. opis przypadku. 

Ultrasonografia 24, 106-108, 2006 

5. Jakubowski W. (red) standardy Badań Usg Polskiego 

towarzystwa Ultrasonograficznego. Wydanie trzecie. 

Warszawa-zamość 2008.

ostra niewydolność nerek u 11-letniej dziewczynki 

w przebiegu malrotacji jelit. opis przypadku 

Acute renal failure in a 11 years old female due 

to intestinal malrotation – a case report 

Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski*, 

Maria Korpal-Szczyrska** 

Pracownia Ultrasonograficzna kliniki chorób nerek i nadciśnienia Dzieci i Młodzieży, 

akademia Medyczna gdańsk 

* klinika chirurgii i Urologii Dziecięcej 

**klinika Hematologii, onkologii i Endokrynologii 

kierownik kliniki: dr hab. med. aleksandra Żurowska 

Adres do korespondencji: 

Dominik Świętoń 

klinika chorób nerek i nadciśnienia tętniczego Dzieci i Młodzieży, akademia Medyczna gdańsk 

80-952 gdańsk, ul. Dębinki 7, tel. +48583492850, fax +48583453195 

E-mail: dswieton@amg.gda.pl 

Streszczenie 

Rozpoznanie malrotacji jelit stawiane jest zwykle w pierwszym roku życia, jednakże u części osób 

jej objawy mogą nasilić się dopiero w późniejszym wieku powodując trudności diagnostyczne. Pacjenci 

zgłaszają wówczas ostre lub przewlekłe bóle brzucha z wymiotami często imitujące inne schorzenia, 

z którymi współwystępują zaburzenia rozwoju somatycznego. Prezentujemy przypadek 11-letniej dziewczynki 

z trzema epizodami ostrej niewydolności nerek w okresie 10 miesięcy. Rozpoznanie malrotacji jelit 

zostało zasugerowane w badaniu ultrasonograficznym. ostateczne rozpoznanie zostało potwierdzone 

badaniami kontrastowymi oraz w czasie zabiegu operacyjnego. 

Summary 

intestinal malrotation is usually diagnosed in the first year of life however the symptoms can 

intensify only in an older age, causing diagnostic difficulties. the patients may suffer from acute or 

chronic abdominal complaints and have a diagnosis completely unrelated to existing intestinal 

malrotation. We present a case of 11 years old female with three episodes of acute renal failure in 10 months, 

preceded with incidents of vomiting and severe dehydration. the intestinal malrotation was suggested in 

ultrasound examination. the final diagnosis was confirmed with upper and lower gastrointestinal series 

and later during surgery. 


malrotacja jelit, ultrasonografia, ostra niewydolność nerek 

Key words 

intestinal malrotation, ultrasound, acute renal failure 


Prezentujemy przypadek pacjentki z nawracającymi 

incydentami ostrej niewydolności nerek których przyczyną 

był całkowity nieprawidłowy zwrot jelit. 

11-letnia dziewczynka została przyjęta do kliniki 

nefrologii Dziecięcej z powodu trzeciego incydentu 

ostrej niewydolności nerek w okresie dziesięciu miesięcy. 

Wszystkie trzy epizody pogorszenia funkcji nerek 



Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski, Maria Korpal-Szczyrska 

były poprzedzone incydentami bólów brzucha oraz 

wymiotami. Przy przyjęciu dziewczynka była w ciężkim 

stanie ogólnym, z cechami odwodnienia. W badaniach 

laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom 

kreatyniny w surowicy do 215µmol/l (egfR 30ml/ 

min/1,73m2 według formuły schwartza), hipokaliemię 

(2,4mEq/l) oraz alkalozę (pH 7,56, poziom Hco3 

40,3mmol/l). 

intensywne nawadnianie oraz suplementacja elektrolitów 

były adekwatnym postępowaniem celem wyrównania 

stanu ogólnego chorej. W czasie ostatniego incydentu 

ostrej niewydolności nerek w badaniu ultrasonograficznym 

uwidoczniono poszerzoną dwunastnicę. 

z tego powodu wykonano powtórne badanie po intensywnym 

doustnym nawodnieniu chorej. Badane wykonano 

przy użyciu aparatu gE logiq 500 głowicą liniową 

8,2-11 MHz oraz głowicą convex 5,5MHz (gE Medical 

systems, Waukesha, Wi, Usa). W prezentacji 2B oraz 

w opcji doplera kodowanego kolorem (cD) stwierdzono 

ultrasonograficzne cechy typowe dla zaburzenia zwrotu 

jelit. Uwidoczniono poszerzoną dwunastnicę (ryc. 1), 

z widocznymi „owiniętymi” pętlami jelit dookoła tętnicy 

krezkowej górnej (ryc. 2, 3). Ściana odźwiernika 

była nieco pogrubiała, co zostało potwierdzone w cza- 

Ryc. 2. Przekrój poprzeczny na wysokości pnia tętnicy krezkowej 

górnej z widocznymi owiniętymi dookoła niego pętlami 

jelita cienkiego. 

Ryc. 4. Nieprawidłowe wzajemne położenie naczyń krezkowych 

górnych w opcji CD prezentujące się jako „whirpool 

sign”. 

sie zabiegu operacyjnego, prawdopodobnie na skutek 

utrudnionego pasażu. W opcji cD stwierdzono tzw. 

„whilrpool sign” (ryc. 4), z widocznym położeniem żyły 

krezkowej górnej na lewo od tętnicy krezkowej (ryc. 5). 

Ryc. 1. Poszerzone pętle dwunastnicy oraz jelita cienkiego 

w skanie poprzecznym po intensywnym nawodnieniu 

doustnym (rozcieńczony kisiel). 

Ryc. 3. Przekrój podłużny wzdłuż tętnicy krezkowej górnej 

prezentujący liczne pętle jelita cienkiego miedzy powyższa 

tętnicą a aortą. 

Ryc. 5. Nieprawidłowe wzajemne położenie naczyń krezkowych 

górnych w opcji B-mode.

Ostra niewydolność nerek u 11-letniej dziewczynki w przebiegu malrotacji jelit. Opis przypadku 

Ryc. 6. Zdjęcie pasażu żołądkowo-jelitowego ukazujące 

wypełnione kontrastem pętle dwunastnicy i jelita cienkiego 

przemieszczone na stronę prawą. 

Ryc. 7. Późne zdjęcie pasażu żołądkowo-jelitowego prezentujące 

przemieszczenie wstępnicy na lewo oraz kątnicy do 

lewego podbrzusza. 

Ostateczne rozpoznanie potwierdzono w dodatkowych 

badaniach radiologicznych (ryc. 6,7). Dziewczynkę 

przekazano do kliniki chirurgii Dziecięcej celem 

leczenia operacyjnego. Podczas zabiegu laparoskopwego 

potwierdzono cechy klasycznej postaci malrotacji 

z zaburzeniem zwrotu zarówno proksymalnych jak 

i dystalnych pętli. Pętle jelita cienkiego położone były 

po stronie prawej natomiast kątnica i okrężnica po 

stronie lewej jamy brzusznej. stwierdzono także owinięcie 

pętli jelitowych dookoła skróconego pnia tętnicy 

krezkowej górnej. ostatecznie ze względu na nasilenie 

zmian zdecydowano o poszerzeniu zabiegu do otwartego 

zabiegu operacyjnego metodą ladda. całość wykonano 

bez powikłań, a pacjentkę wypisano do domu 

w szóstej dobie hospitalizacji. Po zabiegu operacyjnym 

nie obserwowano nawrotu incydentów wymiotów ani 

pogorszenia funkcji nerek (poziom kreatyniniy w surowicy 

67µmol/l, egfR 101ml/min/1,73m 2 wg wzoru 

schwartza), jednocześnie stwierdzono przyrost masy 

ciała z 25 do 32kg (22%) w ciągu 4 miesięcy (ryc. 8). 

Dyskusja 

Malrotacja jelit jest zwykle definiowana jako brak 

pełnego bądź częściowego zwrotu pętli jelitowych 

wokół tętnicy krezkowej górnej (sMa) (1). częstość 

tego zaburzenia szacuje się na od 1:200 do 1:6000 żywo 

urodzonych dzieci (2). zmianom tym często towarzyszą 

inne nieprawidłowości przewodu pokarmowego: 

zarośnięcie dwunastnicy, zarośnięcie jelita cienkiego, 

choroba Hirschprunga, refluks żołądkowo-przełykowy 

czy wady odbytu. 

Ryc. 8. Masa ciała prezentowanej pacjentki naniesiona 

na siatkę centylową przed i po zabiegu operacyjnym 

(Siatka centylowa © I. Palczewska, Z. Niedzwiecka, 1999 

rok). – punkt odpowiadający zabiegowi operacyjnemu. 



Dominik Świętoń, Wojciech Kosiak, Andrzej Gołębiewski, Maria Korpal-Szczyrska 

objawy malrotacji mogą być bardzo różnorodne 

począwszy od refluksu żołądkowo-przełykowego, wymiotów, 

zapalenia trzustki, niedożywienia, bólów brzucha do 

objawów ostrego czy przewlekłego skrętu jelita. 

Rozpoznanie malrotacji zwykle stawiane jest 

w pierwszym roku życia dziecka (75-86%) (3), jednak 

w pozostałych przypadkach manifestacja tego zaburzenia 

może nasilić się dopiero w późniejszym okresie 

powodując wiele trudności diagnostycznych (4). istnieje 

kilka metod przydatnych w diagnostyce malrotacji takie 

jak pasaż jelitowy, wlew doodbytniczy, badanie ultrasonograficzne 

(usg), czy tomografia komputerowa (tk) 

(5). Do tej pory pierwsze dwa badania są standardem 

w diagnostyce nieprawidłowego zwrotu jelit, mimo iż 

coraz częściej są wypierane przez tk oraz częściowo 

usg (6). 

W populacji dziecięcej to badanie usg jest najpowszechniej 

stosowaną metodą obrazową również jeśli 

chodzi o anomalie przewodu pokarmowego. W przypadku 

podejrzenia jakiejkolwiek nieprawidłowości 

anatomicznej przewodu pokarmowego wskazane jest 

wykonanie badania usg po odpowiednim nawodnieniu 

doustnym dziecka. 

W opcji B-mode można stwierdzić poszerzenie pętli 

dwunastnicy, jelita cienkiego oraz przemieszczenie kątnicy. 

W klasycznej malrotacji jelit obserwujemy owinięte 

dookoła pnia tętnicy krezkowej górnej pętle jelita 

cienkiego. Ważna jest także ocena relacji między tętnicą 

krezkową górną a żyłą krezkową górną. W przypadku 

zaburzenia zwrotu jelit żyła krezkowe jest położona nad 

po stronie lewej od tętnicy krezkowej górnej, w opcji 

cD prezentujące się jako tzw. „whirlpool sign” (7). 

U naszej pacjentki w badaniu usg zauważyliśmy także 

pogrubienie ściany odźwiernika potwierdzone w czasie 

zabiegu operacyjnego, najpewniej na skutek utrudnionego 

pasażu żołądkowo-dwunastniczego. W przypadku 

podejrzenia w badaniu ultrasonograficznym zaburzenia 

zwrotu jelit konieczna jest dalsza radiologiczne diagnostyka 

celem oceny rozległości zmian. 

Malrotacja jelit często jest przyczyną nasilonych 

wymiotów oraz niedożywienia, a konsekwencją zbyt 

późno postawionego rozpoznania może być ostra przednerkowa 

niewydolności nerek, tak jak w prezentowanym 

przypadku (8). Dlatego też nieprawidłowy całkowity 

lub częściowy zwrot jelit powinno uwzględniać się 

w diagnostyce różnicowej przednerkowej niewydolności 

nerek u dzieci także powyżej 1-szego roku życia. 


1. Mehall J, chandler J, Mechall R, et al. Management of 

typical and atypical intestinal malrotation. J Pediatr 

surg. 2002: 37(8):1169-72 

2. Donnellan W, kimura k, Malrotation, internal hernias, 

congenital bands. in: Donnelan W, Burrington JD, 

kimura k, eds. abdominal surgery of infancy and childhood. 

new York: Harwood academic Publishers; 1996; 

43:1-27 

3. stewart DR, colodny al, Dagget Wc. Malrotation of the 

bowel in infants and children: a 15 year review. surgery 

1976; 79: 716-20 

4. Ruiz-tartas a, arizaga-Rovalino P, fernandez-lobato R, 

et all. intestinal malrotation in an adult. Rev Esp Enferm 

Dig. 1994; 86: 701-2 

5. Pickhardt PJ, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescents 

and adults: spectrum of clinical and imaging features. 

aJR am J Roentgenol. 2002;179(6):1429-35 

6. kapfer sA, Rappold Jf intestinal malrotation-not just 

the pediatric surgeon’s problem. J am coll surg. 2004: 

199(4):628-35 

7. Orzech N, navarro oM, langer JC is ultrasonography 

a good screening test for intestinal malrotation? J Pediatr 

surg. 2006; 41(5):1005-9 

8. koshida R, sakazume s, Maruyama H, okuda n, ohama 

k, asano s. a case of pseudo-Bartter’s syndrome due to 

intestinal malrotation. acta Paediatr Jpn 1994; 36 : 107-11

zagadka ultrasonograficzna 1 

Wojciech Kosiak, Dominik Świętoń, Marek Tomaszewski, Mariusz Kujawa* 

Pracownia Ultrasonograficzna kliniki chorób nerek i nadciśnienia Dzieci i Młodzieży 

akademia Medyczna gdańsk, ul. Dębinki 7 

*studenckie koło Ultrasonografii przy kliniki chorób nerek i nadciśnienia Dzieci i Młodzieży, 



szesnastoletnia dziewczynka zgłosiła się na badanie 

ultrasonograficzne jamy brzusznej z podejrzeniem guza 

miednicy mniejszej. objawy podmiotowe rozpoczęły 

się miesiąc wcześniej. kilkudniowym bólom brzucha 

towarzyszyło zatrzymanie moczu oraz uczucie parcia 

na mocz, bez objawów dyzurycznych i bez gorączki. 

Wywiad w kierunku zakażeń układu moczowego oraz 

kolki nerkowej był ujemny. Pacjentka dotychczas nie 

miesiączkowała. W warunkach ambulatoryjnych wykonano 

cewnikowanie pęcherza moczowego oraz włączono 

do leczenia furagin uzyskując ustąpienie objawów. 

Ponownie dolegliwości wystąpiły kilka dni przed przyjęciem 

do kliniki. Pacjentkę hospitalizowano w szpitalu 

rejonowym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono 

bolesność palpacyjną w okolicy prawego dołu biodrowego 

i prawej pachwiny oraz wyczuwalny opór w podbrzuszu. 

W badaniu ginekologicznym stwierdzono: srom i krocze 

jak u nieródki, dobrze wykształcone. Badaniem per 

rectum trzon macicy niebadalny, wyczuwalny guz zajmujący 

całą miednicę mniejszą wielkości głowy noworodka, 

o gładkiej powierzchni, słabo ruchomy. 

W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej 

Ryc. 1. Przekrój poprzeczny, głowica przyłożona nieco poniżej 

pępka – pochwa wypełniona płynem o znacznej gęstości. 

uwidoczniono pojedynczą torbiel o wymiarach 12 x 17 

cm. z podejrzeniem guza miednicy mniejszej pacjentkę 

skierowano do kliniki. Przy przyjęciu dziewczynka 

w stanie ogólnym dobrym, o prawidłowej budowie ciała 

i prawidłowo rozwiniętych ii i iii-rzędowych cechach 

płciowych, skarżąca się na ból w podbrzuszu i uczucie 

parcia na mocz. W badaniu przedmiotowym stwierdzono 

uwypuklenie powłok jamy brzusznej sięgające 

prawie do pępka, z palpacyjne tkliwym, patologicznym 

oporem w tej okolicy. Poza tym w badaniu przedmiotowym 

oraz w podstawowych badaniach laboratoryjnych 

nie stwierdzono odchyleń od normy. 

Prawidłowe rozpoznanie postawiono w dniu przyjęcia 

do kliniki na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego 

jamy brzusznej (ryc. 1–4). 

Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie? 

1. torbiel krezki 

2. torbiel jajnika 

3. Pęcherz neurogenny 

4. niedrożność błony dziewiczej 

5. Haematocolpos 

6. Haematometra 

Ryc. 2. Przekrój poprzeczny, głowica przyłożona na wysokości 

pępka – macica w przekroju poprzecznym z widoczna 

jama macicy wypełnioną płynną treścią. 

ULTRASONOGRAFIA nr 35, 2008 91 

▶


Wojciech Kosiak, Dominik Świętoń, Marek Tomaszewski, Mariusz Kujawa 

Ryc. 3. Przekrój skośny – głowica przyłożona na wysokości 

pępka – widoczne połączenie jamy macicy z pochwą 

wypełnioną płynną treścią o znacznej gęstości. 

Ryc. 4. Przekrój poprzeczny na wysokości pępka – widoczny 

bezechowy obszar odpowiada pęcherzowi moczowemu, 

przemieszczonemu ku górze i w stronę lewą przez pochwę 

wypełnioną płynną treścią.


Wojciech Kosiak, Łukasz Szmygel* 

Pracownia Ultrasonograficzna kliniki chorób nerek i nadciśnienia Dzieci i Młodzieży akademia 

Medyczna gdańsk, ul. Dębinki 7 

*studenckie koło Ultrasonografii przy kliniki chorób nerek i nadciśnienia Dzieci i Młodzieży, 



Badanie ultrasonograficzne powiek oka prawego 

wykonano u dwóch pacjentek w wieku 17 miesięcy, 

powodem skierowania na badania były widoczne zmiany 

guzowate tej okolicy. U jednego dziecka zmiana zlokalizowana 

była w obrębie powieki dolnej, wielkości 

28x9,2mm (ryc. 1), u drugiego dziecka powieki górnej 

o wymiarach 18x12mm (ryc. 2). W obu przypadkach 

stwierdzono ogniskową zmianę litą w zakresie powieki, 

dobrze odgraniczoną, o jednorodnym, niskim echu. 

W badaniu z zastosowaniem opcji doplera kodowanego 

kolorem (cD) i doplera mocy zmiana mniejsza 

charakteryzowała się bardzo bogatym unaczynieniem 

centralnym, licznymi naczyniami od obwodu zmiany, 

a w większej przepływ rejestrowano tylko dookoła 

Ryc. 1. 

zmiany. struktura tkanek kostnych oczodołu nie była 

zmieniona. 

Pytanie: 

za jakim procesem chorobowym przemawiają stwierdzane 

w badaniu usg zmiany ogniskowe powieki dolnej 

(ryc. 1) a za jakim powieki górnej (ryc. 2)? 

1. RMs (rhabdomiosarcoma) 

2. Naczyniak 

3. torbiel 

4. Ropień 

5. krwiak 

6. Włókniak 

7. Jęczmień 

Ryc. 2. 






31-letnia kobieta zgłosiła się na badanie usg w związku 

z wyczuwalnym, małym zgrubieniem w lewym sutku 

na godz. 13.00. Palacyjnie zgrubienie to było niebolesne, 

ruchome, skóra nad nim nie była zmieniona. kobieta 

bez obciążającego wywiadu, prawidłowo miesiączkująca, 

jeden prawidłowy poród w 28 roku życia, bez egzogennych 

leków hormonalnych, pierwsze badanie usg 

sutków. 

W badaniu usg sutki gruczołowo-tłuszczowe, sutek 

prawy bez nieprawidłowych zmian morfologicznych. 

W sutku lewym na godz. 13.00 uwidoczniono trzy 

hipoechogeniczne zmiany, ułożone piętrowo o równych 

Ryc. 1. Położone piętrowo trzy hipoechogeniczne zmiany 

ogniskowe w sutku (strzałki). 


granicach, nierównomiernej echogeniczności, dwie 

z nich kształtu okrągłego i jedna owalnego (ryc. 1). 

zmiany te były podatne na ucisk głowicą (ryc. 2). nie 

wykazały unaczynienia w doplerze mocy. 

Pytania: 

1. Jaka kategoria BiRaDs-usg, 

2. Jakie badania należy wykonać aby uzyskać ostateczne 

rozpoznanie, 

3. Jakie leczenie zaproponować kobiecie lub jakie badania 

kontrolne? 

Ryc. 2 Zmiany (strzałki) z ryc. 1 uległy odkształceniu po 

ucisku głowicą.


Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kładna, Elżbieta Bernatowicz 

Międzynarodowe centrum nowotworów Dziedzicznych 

zakład genetyki i Patomorfologii PaM w szczecinie 

kierownik: prof. dr hab. Jan lubiński 

53-letni chory, cierpiący od kilku miesięcy na prawie 

stałe głęboko zlokalizowane bóle brzucha z promieniowaniem 

do pachwin i na stopniowo postępujące 

wychudzenie, zgłosił się do badania usg jamy brzusznej 

po wcześniej wykonanej kolonoskopii. W badaniu tym 

usunięto hiperplastyczny polip 10 mm z esicy. W ciągu 

ostatnich dwóch miesięcy dwukrotnie wykonana ultrasonografia 

jamy brzusznej nie ujawniła przyczyny 

wspomnianych bólów. trudno też było wyjaśnić opisany 

obraz kliniczny niedrożnością tętnicy udowej prawej 

i 50% zwężeniem światła jednoimiennej tętnicy po 

stronie lewej, co wykazano za pomocą angiografii tk. 

Ryc. 1. 

W podstawowych badaniach laboratoryjnych odnotowano 

utrzymujący się przyśpieszony oB do 47 mm/h. 

W aktualnym badaniu usg uwidoczniono nieprawidłowy 

obraz dystalnego odcinka aorty brzusznej (ryc. 

1 i 2 – oznaczenia: a – aorta, s – kręgosłup). Łącznie 

z danymi klinicznymi należy rozpoznać: 

a. zapalny tętniak aorty, 

B. Włóknienie zaotrzewnowe, 

c. chorobę takayashu, 

D. chorobę Erdheima-chestera 

E. Rozrost nowotworowy w przestrzeni zaotrzewnowej? 

Ryc. 2. 



Andrzej Smereczyński 

Międzynarodowe centrum nowotworów Dziedzicznych 

zakład genetyki i Patomorfologii PaM w szczecinie 

kierownik: prof. dr hab. Jan lubiński 

53-letnia chora zgłosiła się do ultrasonografii jamy 

brzusznej już po miesiącu od badania poprzednio wykonanego 

ambulatoryjnie w ramach limitów zakontraktowych 

przez nfz. Powodem takiej decyzji było badanie, 

które trwało zaledwie kilka minut i wg chorej wynik 

jego nie mógł być wiarygodny. Jedyną nieprawidłowością 

jaką rozpoznano poprzednio była drobna torbiel 

w nerce lewej. Wynik podpisał dr medycyny, specjalista 

diagnostyki obrazowej. 

Wymieniona osoba odczuwała także dyskomfort 

w dołku podsercowym, przejawiający się uczuciem 

wypierania zwłaszcza przy zgiętym tułowiu. Ponadto 

w ciągu ostatnich kilku miesięcy straciła na wadze 

około 2 kg, a w wynikach krwi nasiliła się niedokrwistość 

z niedoboru żelaza. ten ostatni objaw utrzymywał 

Ryc. 1. 


się od dawna ze zmiennym nasileniem, a jego przyczynę 

nie ustalono przed 5 laty w czasie pobytu w oddziale 

wewnętrznym Wojewódzkie szpitala zespolonego. 

Wówczas to w gastroskopii rozpoznano zanikowe zapalenie 

błony śluzowej żołądka, co znalazło potwierdzenie 

w pobranych wycinkach. 

W aktualnym badaniu usg stwierdzono rozległą zmianę 

w nadbrzuszu (ryc. 1 i ryc. 2: l – wątroba) z towarzyszącym 

niewielkim wodobrzuszem. Jakie zmiany 

ujęto na zaprezentowanych rycinach: 

a. chłoniaka żołądka, 

B. Raka żołądka, 

c. Raka trzustki, 

D. Raka okrężnicy poprzecznej? 

Ryc. 2.

sprawozdanie z XiV Mieleckiego spotkania 

Ultrasonograficznego 

W dniu 17 października 2008 roku odbyło się tradycyjnie 

jesienią w Mielcu już czternaste spotkanie ultrasonograficzne, 

które jest obok spotkań Włocławskich 

najstarszą, cykliczną imprezą ultrasonograficzną organizowaną 

przez Polskie towarzystwo Ultrasonograficzne. 

tematem tegorocznego spotkania były aspekty kliniczne 

i diagnostyczne obrażeń ciała i urazów wielonarządowych 

oraz miejsca i znaczenia ultrasonografii 

i kompaktowych, przenośnych ultrasonografów 

w medycynie ratunkowej. 

spotkanie zgromadziło ok. 150 lekarzy z terenów 

głównie Polski południowo-wschodniej. atmosfera spotkania 

jak zawsze znakomita. Duża w tym zasługa jego 

organizatorów dr med. sabiny Padykuła i dr andrzeja 

Hadrjana. 

Świetny wykład Pana doc. leszka Brongela z collegium 

Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego dotyczący zagadnień 

klinicznych i terapeutycznych u pacjentów po urazach 

wielonarządowych i mnogich obrażeń ciała. Jak 

zawsze Pan Docent leszek Brongel treści trudne, ważkie 

i niezwykle ważne, w aspekcie szans ratowania życia 

ludzkiego o urazie, przedstawił tak prosto i znakomicie, 

że warto było tego słuchać i napełniać się wiedzą praktyka, 

chirurga, który wykładając pokazuje swoje własne, 

wieloletnie doświadczenia. 

W drugiej części spotkania piszący to sprawozdanie 

przedstawił miejsce, rolę i znaczenie współczesnej ultrasonografii 

wg zasad fast i zastosowania ultrasonografistów 

kompaktowych w badaniach urazów, w każdym 

miejscu, w którym znajduje się osoba po urazie. 

treści merytoryczne tego spotkania potwierdziły 

wiodącą rolę i znaczenie ultrasonografii jako pierwszej 

metody obrazowej u osób po urazach, w ocenie 

obecności wynaczynionej krwi do jam i tkanek ciała 

oraz w selekcji pacjentów co do ciężkości urazów, 

w kwalifikacji do leczenia operacyjnego i monitorowania 

skutków urazów i ich leczenia. 

kolejne, bardzo udane spotkanie w dobrej ultrasonograficznej 

atmosferze. oby więcej takich spotkań i ich 

poziomu naukowego. 

zapowiedzi dotyczące XV Mieleckiego spotkania 

Ultrasonograficznego, jubileuszowego w 2009 roku 

zabrzmiały bardzo obiecująco. z całą pewnością warto 

będzie w nich uczestniczyć. organizatorzy i Polskie 

towarzystwo Ultrasonograficzne zapraszają społeczność 

ultrasonograficzną na to spotkanie. Wszystko 

wskazuje na to, że będzie się dużo działo. 

Prof. Wiesław Jakubowski 


sprawozdanie z international course 

in contrast Enhanced Ultrasound 

W dniach 6–9 listopada 2008 r. w Hanowerze odbył 

się pierwszy Międzynarodowy kurs obejmujący zagadnienia 

diagnostyki ultrasonograficznej z wykorzystaniem 

środków kontrastujących. Był to 42 kurs współorganizowany 

przez EfsUMB w ramach Euroson 

school, a pierwszy z planowanych kursów poświeconych 

ultrasonograficznym środkom kontrastującym. 

tematem wiodącym była ultrasonografia wątroby 

i nerek. kurs odbył się w klinikum Region Hannover, 

siloah Hospital w Hanowerze. kierownikiem i głównym 

organizatorem kursu był dr Hans Peter Weskott. 

W pierwszym dniu kursu uczestnicy mieli możliwość 

zapoznać się z nowościami technicznymi przedstawionymi 

przez firmy: gE Healthcare, Philips, siemens, 

toshiba, Esoate i Bracco. kolejne trzy dni kursu obejmowały 

serię wykładów i zajęć praktycznych. W programie 

wykładów kursu uwzględniono diagnostykę 

ultrasonograficzną ze środkami kontrastującymi w chorobach 

wątroby i nerek z uwzględnieniem aspektów 

patomorfologicznych i w kontekście innych technik 

obrazowych. W przypadku obrazowania wątroby główny 

nacisk położony był na ocenę zmian ogniskowych, 

a w chorobach nerek dodatkowo uwzględniono ocenę 

nerki przeszczepionej. Przedstawiono również możliwości 

obrazowania ultrasonograficznego ze środkami 

kontrastującymi u pacjentów po urazach jamy brzusznej 

i w chorobach infekcyjnych, w tym również w grupie 

pacjentów pediatrycznych. Wskazania i bezpieczeństwo 

wykonywania badań ultrasonograficznych ze środkami 

kontrastującymi zaprezentowano zgodnie z raportem 


EfsUMB opublikowanym w Ultraschall in der Medizin 

European Journal of Ultrasound 2008, Volume 29, page 

28–44. zajęcia praktyczne odbywały się w trzy lub cztero 

osobowych grupach i polegały głównie na analizie 

wcześniej wykonanych badań zapisanych w pamięci 

aparatów ultrasonograficznych. Wykłady i zajęcia prowadzili 

światowej sławy specjaliści m.in.: prof. thomas 

albrecht, prof. odd Helga gilja, prof. Eddie leen, dr 

christian nolsoe, prof. fabio Piscaglia, prof. lars 

thorelius. Dodatkowo uczestnicy kursu mieli możliwość 

wysłuchania wykładów i dyskusji przez internet 

z prof. Peterem Burnsem, prof. kassa Darge, prof. steve 

feinsteinem czy prof. liang Ping. Program kursu obejmował 

praktycznie wszystkie aspekty diagnostyki ultrasonograficznej 

ze środkami kontrastującymi w chorobach 

wątroby i nerek i zadowolić mogły zarówno osoby 

zaczynające badania jak i doświadczonych ultrasonografistów. 

zachęcam wszystkich kolegów zaczynających 

lub planujących rozpocząć badania ze środkami 

kontrastującymi do uczestnictwa w kolejnych kursach, 

które planowane są na rok przyszły i odbędą się kolejno 

w nicei, Bukareszcie i Bolonii. szczegółowe informacje 

można znaleźć na stronie pod adresem internetowym 

www.efsumb.org/euroson-sch/es-future-course.asp. 

Dr med. Wojciech Kosiak, 

Pracownia USG Kliniki Chorób Nerek 

i Nadciśnienia Dzieci i Młodzieży, 

Akademia Medyczna Gdańsk

list do Redakcji 

Szanowny Panie Profesorze, 

Pragnę podzielić się z Panem, swoimi obserwacjami 

dotyczącymi możliwości wczesnego wykrywania zaburzeń 

gospodarki lipidowej na podstawie badania usg tt 

udowych wspólnych. 

od wieli lat pasjonuję się ultrasonografią i możliwościami, 

które ona daje lekarzowi na dole ambulatoryjnej 

machiny diagnostycznej. 

Prowadząc i zarazem diagnozując pacjentów z chorobami 

układu krążenia w codziennej pracy, mając do 

dyspozycji aparat usg (od kilku lat aloka ssD 3500 

Prosound-4 sondy convex, linia, endocav, kardiologiczna), 

zauważyłam następującą prawidłowość. 

W diagnostyce nadciśnienia tętniczego, standardem 

jest ocena usg naczyń szyjnych Mt., usg jamy brzusznej, 

ocena dna oka. 

Wielokrotnie badania te są prawidłowe, natomiast 

stwierdzaną przez mnie patologią, jest uwidocznienie 

zmian miażdżycowych pod postacią zwapnień lub uwapnionych 

blaszek miażdżycowych w tt udowych wspólnych, 

często przy jednoczesnym braku uwidocznienia 

zmian w aorcie brzusznej. zmiany te częściej występują 

po stronie prawej, znamiennie częściej u palaczy. 

Po stwierdzeniu takiej patologii, kieruję pacjentów 

na oznaczenie m.in. lipidogramu, który zawsze przy istniejących 

zmianach w tt udowych wspólnych jest nieprawidłowy. 

Wielokrotnie lekarz okulista opisuje dno oka 

jako prawidłowe, a wykonane badanie Ekg nie wykazuje 

nieprawidłowości (aparat Mortira Eli inst. 250). 

idąc tym tropem, stwierdziłam w trakcje obserwacji 

klinicznej pacjenta, że nie podjęcie leczenia na tym 

etapie skutkuje zaawansowaniem procesu miażdżycy 

i pojawiają się zmiany w naczyniach szyjnych w odcinku 

zewnątrzczaszkowym. Pomijam tu oczywiście aspekty 

kliniczne prowadzenia pacjenta. Pośrednio metoda 

ta pozwala mi na diagnozowanie pacjentów z chorobą 

wieńcową, bowiem stwierdzenie zmian w naczyniach 

udowych, każe myśleć o ich występowaniu także 

w innych naczyniach. Wszak człowiek jest zawsze całością. 

Uwierzenie w ten pozorny banał, pozwala być skutecznym 

lekarzem. 

W chwili obecnej zawsze w trakcje usg jamy brzusznej 

oceniam tt udowe wspólne i uwzględniam ten element 

w opisie badania (przy opisie dużych naczyń), 

a w przypadku stwierdzania zmian zaglądam do tt 

szyjnych i rozszerzam diagnostykę ultrasonograficzną. 

Przy okazji oceniam także tarczycę (niestety często 

stwierdzam w niej zmiany, o których pacjent i lekarz 

prowadzący nie wiedział. generalizując od czasu 

czarnobyla stwierdziłam dużo częstszą zapadalność 

na schorzenia tarczycy w województwie warmińskomazurskim). 

Ultrasonografia jest metodą, która pozwala mi na holistyczne 

spojrzenie na pacjenta, stale dostarcza radości 

z jej uprawiania i zmusza do bawienia się w sherlocka 

Holmesa, co jest wspaniałym uzupełnieniem diagnostyki 

i nie pozwala się nigdy znudzić medycyną. 

Być może warto moje obserwacje uwzględnić w diagnostyce 

ultrasonograficznej, ale ja jestem lekarzem praktykiem, 

nie naukowcem, nie bardzo wiem jak się do tego 

zabrać, myślę że przekazanie ich na ręce Pana profesora 

spowoduje rozpropagowanie tej metody. nadmieniam, 

że kiedyś rozmawiałam o tym z Panem Docentem 

smereczyńskim, który potwierdził moje spostrzeżenia. 

gratuluję działalności na niwie ultrasonograficznej, 

propagowanie konieczności ustawicznego doskonalenia 

się w tej pięknej dziedzinie, rozwinięcie szkolnictwa, 

biblioteki usg i wyśmienitego kwartalnika. 

Życzę zdrowia i wytrwałości. 

Odpowiedź na list 

Z poważaniem 

lek spec. Joanna Pawłowicz-Radosz 

szanowna Pani Doktor, 

Dziękuje za ten ważny list i Pani spostrzeżenia. oby 

więcej takich głosów o ultrasonografii ze strony lekarzy 

praktyków. 

zachęcam do wymian własnych spostrzeżeń 

i doświadczeń na powyższy temat. Może Pan Docent 

andrzej smereczyński? 

Dziękuje za uznanie dla działalności PtU i Redakcji 

kwartalnika UltRasonogRafia 

Z koleżeńskim pozdrowieniem 

i wyrazami szacunku 



odpowiedź na zagadkę 1 

Odpowiedź prawidłowa: 4, 5 i 6 

W badaniu usg w podbrzuszu stwierdzono obecność 

gładkościennej torbieli o kształcie gruszkowatym i objętości 

przekraczającej 1000 ml, wypełnionej płynem z licznymi, 

hiperechogennymi, sedymentującymi odbiciami 

wewnętrznymi. W badaniu z zastosowaniem opcji doplera 

kodowanego kolorem (cD) nie rejestrowano przepływu 

krwi w jej obrębie (ryc. 1 i 4). nie udało się uwidocznić 

pęcherza moczowego. obie nerki położone prawidłowo, 

prawidłowego kształtu i echogeniczności, bez 

cech poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych, 

ani moczowodów. obraz pozostałych narządów i dużych 

naczyń jamy brzusznej prawidłowy. W Pracowni usg 

wykonano cewnikowanie pęcherza moczowego uzyskując 

50 ml moczu, o prawidłowej barwie. Ponownie wykonane 

badanie usg po wprowadzeniu cewnika umożliwiło 

zlokalizowanie słabo wypełnionego pęcherza moczowego, 

który przemieszczony był ku górze i w stronę lewą 

(ryc. 4). Dodatkowo, podanie do pęcherza moczowego 

150 ml 0,9 % nacl pozwoliło ocenić narządy miednicy 

mniejszej. Macicę uwidoczniono na wysokości pępka 

(50 x 28 x 67 mm), z poszerzoną, bezechową jamą macicy 

o wymiarach: 26 x 9 mm (ryc. 2 i 3). oba przydatki 

były dobrze widoczne, typowego kształtu i prawidłowej, 

odpowiedniej do wieku budowie. 

na podstawie wykonanego badania usg rozpoznano 

anomalię narządu rodnego pod postacią zarośnięcia 

błony dziewiczej. skutkiem tej nieprawidłowości było 

gromadzenie się krwi menstruacyjnej w pochwie (haematocolpos) 

i w mniejszym stopniu także w macicy 

(haematometra) (ryc. 2 i 3). 

Komentarz 

anomalie narządów rodnych należą do rzadkich, ale 

klinicznie istotnych nieprawidłowości rozwojowych. 

Wśród nich najczęściej obserwuje się całkowite zarośnięcie 

błony dziewiczej. częstość występowania tej 

anomalii rozwojowej szacuje się na 0,1% (1). 

Wada ta może występować w postaci izolowanej, ale 

może także współistnieć z innymi nieprawidłowościami 

narządu rodnego jak np. przegroda poprzeczna pochwy 

(2), czy macica dwurożna (3). Współwystępowanie 

wady innych narządów jest sporadyczne (4). 

objawy kliniczne ujawniają się w okresie dojrzewania 

płciowego, często nagle, co skłania rodziców do 

szukania pomocy w trybie nagłym w oddziałach ratunkowych 

(5,6,7). 

Pacjentki skarżą się początkowo na kilkudniowe 

bóle podbrzusza, którym mogą towarzyszyć nudności 

i wymioty. następnie pojawiają się objawy ucisku 

powiększonej pochwy na narządy jamy brzusznej, 

z konsekwencjami pod postacią zaburzeń w oddawaniu 

moczu (częstomocz, nagłe i bolesne parcie na mocz, 


zatrzymanie moczu) oraz zaburzenia w oddawaniu stolca. 

Bardzo typowym objawem jest zatrzymanie moczu 

(6,7,8). 

Brak możliwości odpływu krwi menstruacyjnej 

powoduje gromadzenie się jej w jamie pochwy (haematocolpos). 

Wraz z powtarzającymi się kolejnych cyklami 

miesięcznymi objętość pochwy narasta, osiągając nieraz 

duże rozmiary. Dość często obserwuje się także gromadzenie 

się krwi w jamie macicy (haematometrocolpos) 

i rzadziej w jajowodach (haematosalpinx). autorzy 

podkreślają konieczność wnikliwego zebrania wywiadu 

oraz dokładnego badania przedmiotowego i ginekologicznego 

u pacjentek w wieku dojrzewania skarżących 

się na cykliczne bóle brzucha, zwłaszcza u dziewcząt 

niemiesiączkujących (4,5,6,9). W naszym przypadku 

dominowały zaburzenia mikcji wskazujące na patologię 

układu moczowego. Przejściowe ustąpienie objawów po 

cewnikowaniu pęcherza i włączeniu leczenia przeciwbakteryjnego, 

w połączeniu z błędną oceną w pierwszym 

badaniu ginekologicznym przyczyniły się do utrwalenia 

nieprawidłowego rozpoznania. 

Podkreślić należy, że opóźnienie rozpoznania wady 

narządu rodnego może mieć istotne konsekwencje klinicznie. 

zastój krwi menstruacyjnej w macicy zwiększa 

ryzyko endometriozy. znacznie rzadziej obserwuje się 

haematosalpinx. następstwem tych powikłań mogą być 

zaburzenia płodności i zmniejszenie szansy na macierzyństwo 

(1,10). 

W prawie wszystkich przypadkach badanie ultrasonograficzne 

jest pierwszym i jednym badanie obrazowym 

koniecznym do potwierdzenia rozpoznania. część 

autorów zwraca uwagę na przydatność badania usg 

przezodbytniczego w diagnostyce tej anomalii rozwojowej 

(11). Warto podkreślić fakt konieczności wykonania 

badania ultrasonograficznego z cewnikiem założonym 

do pęcherza moczowego we wszystkich przypadkach, 

w których jednoznaczna ocena pęcherza moczowego nie 

jest możliwa, a w których jego ocena jest niezbędna dla 

pełnej diagnostyki. Podanie roztworu soli fizjologicznej 

do światła pęcherza pozwala na pełną jego ocenę 

jak również dostarcza dodatkowe okno akustyczne dla 

oceny struktury miednicy mniejszej. 


1. Bakos o, Burglund l. imperforate hymen and ruptured 

haematosalpinx: a case report with a review of the literature. 

J adolesc Health 1999; 24:226-8 

2. ahmed s, Morris ll, atkinson E. Distal mucocolpos 

and proximal hematocolpos secondary to concurrent 

imperforate hymen and transverse vaginal septum. J 

Pediatr surg. 1999; 34(10):1555-1556. 

3. levsky J.M. Hematometrocolpos Due to imperforate

4. 

5. 

6. 

7. 

hymen in a patient with bicornuate uterus. aJR. 2006; 

186:1460-1470. 

liang cc, chang sD, soong Yk. long-term follow-up 

of women who underwent surgical correction for imperforate 

hymen. arch gynecol obstet. 2003; 269:5–8 

Dickson ca, saad s, tesar JD. imperforate hymen with 

hematocolpos. ann Emerg Med. 1985 May;14(5):467- 

479. 

Hall DJ. an unusual case of urinary retention due 

to imperforate hymen. J accid Emerg Med. 1999 

May;16(3):232-233. 

chircop R. a case of retention of urine and haematocolpometra. 

Eur J Emerg Med. 2003 sep;10(3):244-245. 

Ryc. 1. Przekrój poprzeczny, głowica przyłożona nieco poniżej 

pępka – pochwa wypełniona płynem o znacznej gęstości. 

Ryc. 3. Przekrój skośny – głowica przyłożona na wysokości 

pępka – widoczne połączenie jamy macicy z pochwą wypełnioną 

płynną treścią o znacznej gęstości. 

8. klasa-Mazurkiewicz D., Wydra D., Milczek t., Emerich 

J. zatrzymanie moczu u 16-letniej chorej z niedrożnością 

błony dziewiczej – opis przypadku, przegląd literatury. 

gin Prakt 2005; 84, 4: 38-40 

9. Blask aR, sanders Rc, Rock Ja. obstructed uterovaginal 

anomalies: demonstration with sonography. Part II. 

teenagers. Radiology 1991; 179:84–88 

10. Błogowska a, Bedner R, Rzepka-górska i. leczenie 

powikłań niedrożności błony dziewiczej. gin Prakt 

2002; 16-18 

11. kushnir o, garde k, Blankstein J. Rectal sonography for 

diagnosing hematocolpometra. a case report. J Reprod 

Med. 1997 aug;42(8):519-520. 

Ryc. 2. Przekrój poprzeczny, głowica przyłożona na wysokości 

pępka – macica w przekroju poprzecznym z widoczna 

jama macicy wypełnioną płynną treścią. 

Ryc. 4. Przekrój poprzeczny na wysokości pępka – widoczny 

bezechowy obszar odpowiada pęcherzowi moczowemu, 

przemieszczonemu ku górze i w stronę lewą przez pochwę 

wypełnioną płynną treścią. 



W przypadku zmiany dotyczącej powieki dolnej 

(ryc. 1) szybko rosnąca zmiana guzowata w ciągu kilku 

dni przysłoniła dziecku całe pole widzenia. W dniu 

przyjęcia, oprócz badania ultrasonograficznego została 

wykonana diagnostyka laboratoryjna (wykładniki 

stanu zapalnego w normie) i badanie oczodołu magnetycznym 

rezonansem jądrowym (MRi), którego wynik 

był niejednoznaczny. kolejnego dnia w klinice chorób 

oczu przeprowadzono biopsje guza. Śródoperacyjnie, 

po nacięciu skóry powieki, ewakuowano treść ropną, 

co znacznie zmniejszyło objętość guza. Wynik badania 

bakteriologicznego ewakuowanej treści ropnej wykazał 

mieszaną florę bakteryjną tlenowo-beztlenową. Pobrany 

wycinek tkankowy do badania histo-patologicznego 

potwierdził etiologię zapalną guza. Dziecko zostało 

poddane intensywnej antybiotykoterapii, podczas której 

obserwowano znaczną poprawę w badaniu klinicznym 

i ultrasonograficznym powieki dolnej. 

W przypadku zmiany dotyczącej powieki górnej diagnostyka 

zmiany nie była tak intensywna. kilka miesięcy 

wcześniej usunięto z tej powieki zmianę grudkową, 

ocenioną w badaniu histo-patologicznym jako znamię 

barwnikowe proste. Po kilku miesiącach w tym samym 

miejscu stwierdzono ponownie zmianę guzkową, której 

obraz ultrasonograficzny przedstawiono na ryc. 2. 

W pobranym wycinku na badanie histo-patologiczne 

rozpoznano rhabdomiosarcoma powieki górnej oka 

prawego. W trybie pilnym wykonano zabieg usunięcia 

powieki z marginesem tkanek oraz włączono agresywną 

chemioterapię. 

Rhabdomiosarcoma zajmująca powiekę stanowi ok. 

3% przypadków tego nowotworu w zakresie oczodołu 

w populacji pediatrycznej (1). ze względu na postęp, 

jaki dokonał się w leczeniu RMs w zeszłym dziesięcioleciu, 

rokowanie stało się bardziej pomyślne, gdyż 

współczynnik 5-letniego przeżycia wzrósł z 25% w 1970 

do 73% w 2001 (2). 

Występowanie ropnia powieki może być powikłaniem 

przedprzegrodowego zapalenia tkanek oczodołu 

(3). największą częstość występowania tego schorzenia 

notuje się w czasie zimy wśród pacjentów w drugim 

roku życia. W większości przypadków(ponad 

60%) przyczyną jest zapalenie górnych dróg odde- 


chowych. najczęściej stwierdzanymi patogenami są 

staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae and 

s. pyogenes (4). zakażenie może być także skutkiem 

bakteriemii (szczególnie u dzieci między 3 a 36 miesiącem 

życia) – często spowodowanej streptococcus pneumonie, 

rzadziej Haemophilus influenzae (3). 

Wykorzystanie diagnostyki ultrasonografii może być 

niezwykle przydatne we wstępnej diagnostyce i monitorowaniu 

leczenia schorzeń powiek (5). 

W ultrasonograficznej diagnostyce różnicowej zmian 

ogniskowych litych należy zawsze uwzględnić obraz 

zmiany w opcjach doplerowskich kodowanych kolorem 

(cD) i doplera mocy (PD). za złośliwym procesem 

nowotworowym przemawia obecność nieprawidłowego 

unaczynienie wnętrza masy guza. W znacznej liczbie 

przypadków naczynia wnikają do masy guza od jego 

obwodu, dobrze widoczne w opcjach cD i PD (ryc. 3). 

W przypadku ropni przepływy widoczne są jedynie 

w naczyniach na obwodzie zmiany. 


1. Shields C.l., shields J.A., Honavar s.g., Demirci H. 

clinical spectrum of primary ophthalmic rhabdomyosarcoma, 

ophthalmology 2001; 108:2284-2292 

2. crist W.M., anderson J.R., Meza J.l., fryer C., Raney 

R.B., Ruymann f.B., Breneman J., Qualman s.J., Wiener 

E., Wharam M., lobe T., Webber B., Maurer H.M., 

Donaldson s.S. intergroup rhabdomyosarcoma studyiV: 

results for patients with nonmetastatic disease, J clin 

oncol 2001; 19:3091-3102, 

3. zborowska-skrobanek J., Misiuk-Hojło M. zakażenia 

tkanek oczodołu - problem interdyscyplinarny okulistów, 

laryngologów i chirurgów szczękowo-twarzowych Dent. 

Med. Probl. 2007; 44:373–376 

4. Rodríguez ferran l., Puigarnau Vallhonrat R., fasheh 

Youssef W., Ribó aristazábal J., luaces cubells c., Pou 

fernández J. [orbital and periorbital cellulitis. Review of 

107 cases], J an Esp Pediatr. 2000; 53:567-572 

5. Mair MH, geley T, Judmaier W, gassner I. Using orbital 

sonography to diagnose and monitor treatment of acute 

swelling of the eyelids in pediatric patients, aJR 2002; 

179:1529-1534.


Wszystkie trzy zmiany z całą pewnością nie są prostymi 

torbielami sutka, ponieważ mają liczne echa 

w swoim świetle. i dlatego muszą być zakwalifikowane 

do kategorii BiRaDs-usg 3. Morfologicznie mogłyby 

odpowiadać torbielom z gęstą zawartością. 

zakwalifikowanie do kategorii BiRaDs–usg 3 pozwala 

na rozszerzenie diagnostyki o biopsję. W opisywanym 

przypadku wystarczająca jest biopsja cienkoigłowa. 

Rozpoznanie trzech zmian ogniskowych w sutku, 

pomimo, że morfologicznie nie mają cech zmian złośliwych 

zawsze powoduje duży niepokój, co jest dodatkowym 

argumentem aby taką biopsję wykonać. 

Przy piętrowym położeniu zmian jedna pod drugą, 

wykonywanie Bacc należy rozpocząć od zmiany położonej 

najwyżej. następnie z ominięciem górnej, należy 

wykonać biopsję zmiany środkowej. zmiana najniższa 

jest tak położona, że nie można jej nakłuć z pominięciem 

zmiany środkowej i dlatego do nakłucia należy użyć 

igły z mandrynem. ostateczne rozpoznanie – zmiana 

najwyższa gruczolakowłókniak, dwie pozostałe zmiany 

torbiele z gęstą zawartością. W opisywanym przypadku 

najwyższa zmiana, która była gruczolakowłókniakiem 

nie spełniała wszystkich kryteriów morfologicznych dla 

tej zmiany ogniskowej sutków (owalny kształt, wymiar 

boczno-boczny większy niż górno-dolny, cienie boczne, 

wzmocnienie za jej tylną granicą). 

W przypadku małych średnicy poniżej 15mm gruczolakowłókniaków 

wyżej podane kategorie morfologicznie 

mogą nie występować. zdiagnozowany gruczolakowłókniak 

miał średnicę 11mm. nie ma żadnych wskazań 

aby takiego małego gruczolakowłókniaka operować. 

kobiecie zaproponowano okresowe kontrolne badania 

usg co 6 miesięcy. 

obserwacja opisanych zmian trwa już 13 miesięcy. 

Wykonano dwa kontrolne badania usg, w których wielkość 

i morfologia zmian nie zmieniła się. 



Prawidłowa odpowiedź: A 

Wśród rzadkich przyczyn bólów brzucha należy 

pamiętać o tętniaku zapalnym aorty, który wielokrotnie 

częściej dotyka płci męskiej niż żeńskiej (9:1) i aż 

w 92% palaczy papierosów. W piśmiennictwie obraz 

kliniczny charakteryzuje triada Pennela obejmująca: 

bóle brzucha, utratę na wadze i przyśpieszony oB (1) 

– objawy, które w komplecie wystąpiły u prezentowanego 

chorego. W przeciwieństwie do tego obraz usg 

tętniaka na ryc. 1 i 2 nie jest przekonujący, ponieważ 

niezmieniony odcinek bliższy aorty ma średnicę 18 mm, 

natomiast dalszy otoczony naciekiem okołoaortalnym 

– 22 mm. tak więc nie spełnia on klasycznych kryteriów 

tętniaka aorty, tzn. poszerzenia naczynia powyżej 

30 mm lub jego poszerzenia większego od 50% w stosunku 

do odcinka bliższego. należy stąd wnosić, że jest 

to początkowa faza tworzenia tętniaka zapalnego. Jak 

wykazał cilotti i wsp. (2), nie istnieje korelacja między 

stopniem poszerzenia aorty a wielkością odczynu zapalnego 

w jej otoczeniu. Wymienieni autorzy retrospektywnie 

zanalizowali wyniki usg 41 chorych z tego rodzaju 

zmianami wśród grupy 229 tętniaków aorty brzusznej. 

Rozpoznanie tego rodzaju tętniaka było możliwe u 33 

z 41, czyli w 80,5% na podstawie następujących ustaleń: 

średnica naczynia większa od 30 mm i obecność 

hipoechogenicznego odczynu grubszego od 4 mm na 

przedniobocznych ścianach aorty. Wał zapalny w żadnym 

przypadku nie obejmował tylnej ściany. to ostatnie 

kryterium w prezentowanym przypadku było wyraźne, 

ponieważ grubość odczynu zapalnego sięgała 12 mm. 

Warto wiedzieć, że odczyn taki występuje również we 

wszystkich tętniakach na tle miażdżycowym, ale jest 

on niewielki i dotyczy przydanki (3). Dlatego cilotti 

i wsp (2) uznali, że dopiero grubość przekraczająca 4 

mm wskazuje na charakter zapalny zmiany. Wymienieni 

autorzy stwierdzili też częste występowanie w tętniaku 

skrzepliny wewnętrznej, która w części przypadków była 

w formie pierścienia albo półpierścienia otwartego do 

tyłu. W naszym przypadku jednak nie można wypatrzyć 

skrzepliny w świetle aorty, natomiast obecne są liczne 

uwapnione blaszki miażdżycowe w błonie wewnętrznej. 

to właśnie powstający w nich ceroid (nierozpuszczalny, 

żółty barwnik) ma wyzwalać reakcje autoimmunologiczne. 

ostatnio zwraca się uwagę na nadmierny rozpad 

elastyny, wskutek hamującego działania proteinazy 

na elastazę. Proces zapalny początkowo lokalizuje się 

w przydance aorty, ale stopniowo obejmuje otaczającą 

tkankę łączną posuwając się wszerz i w kierunku miednicy. 

Wg Moosa i wsp. (4) najczęściej wciągnięta była 

dwunastnica (79%), a następnie żyła nerkowa lewa 

(32%) i moczowód (26%). natomiast cilotti i wsp. 

(2) odnotowali inne wyniki: w 27,6% zmiany wciągały 

żyłę główną dolną, w 24,1% moczowody i w 13,9% 


Ryc. 3. 

Ryc. 4. 

dwunastnicę lub okrężnicę. W tym miejscu pojawia 

się największy problem diagnostyczny, mianowicie 

odróżnienie tętniaka zapalnego aorty od włóknienia 

zaotrzewnowego, jednostek chorobowych klinicznie 

i morfologicznie bardzo zbliżonych. Jest oczywiste, że 

we włóknieniu zaotrzewnowym nie stwierdza się tętniaka 

aorty brzusznej, natomiast patologiczna tkanka zwykle 

obejmuje większy obszar, co najmniej opłaszczając 

aortę i żyłę główną dolną (ryc. 3 i 4 – oznaczenia: a – 

aorta, ivc – żyła główna dolna, otwarte strzałki ograniczają 

patologiczną tkankę wokół dużych naczyń). choć 

u tej chorej (ryc. 3 i 4), proces włóknienia otacza tylko 

duże naczynia (strzałki), to jednak już po 3 miesiącach 

pojawiło się obustronne wodonercze obecnie odbarczane 

za pomocą cewników moczowodowych. istotne znaczenie 

ma więc wczesne rozpoznanie opisanych patologii, 

ponieważ różne jest postępowanie terapeutyczne.

Małe tętniaki nie przekraczające średnicy 40 mm mogą 

być prowadzone za pomocą sterydoterapii. 

Większe tętniaki zapalne aorty brzusznej będą 

wymagał leczenia operacyjnego ze względu na wysoce 

symptomatyczny przebieg choroby, bo aż w 93%. zaś 

tętniak miażdżycowy staję się objawowy tylko w 9%. 

Ważne jest dla chirurga, aby przed zabiegiem wiedział 

jaki rodzaj tętniaka będzie operował. W inflammatory 

aneurysm musi się on nastawić na trudniejsze warunki 

interwencji, co też statystycznie przejawia się wyższą 

śmiertelnością okołooperacyjną sięgającą nawet 10%. 

z tego też powodu do arsenału terapeutycznego wprowadzono 

wewnątrznaczyniowe zakładanie stentgraftów 

(5). nie należy też mylić zapalnego tętniaka od zakażonego 

tętniaka aorty. ten ostatni zazwyczaj lokalizuje 

się w odcinku piersiowym aorty i ma ustaloną etiologię 

mikrobiologiczną – najczęściej są to gronkowce lub 

paciorkowce. Proces zwykle obejmuje symetrycznie 

wszystkie ściany aorty, choć także może być przyczyną 

wytworzenia tętniaka rzekomego. Pod uwagę należy 

wziąć również inne rzadko zlokalizowane w odcinku 

brzusznym stany patologiczne aorty: olbrzymiokomórkowe 

zapalenie tętnic i chorobę takayashu, a także chorobę 

Erdheima-chestera. najbardziej zbliżony obraz 

morfologiczny do zapalnego tętniaka aorty brzusznej 

powoduje ta ostatnia jednostka będąca formą histiocytozy, 

ale bez udziału komórek langerhansa. W tej chorobie 

aortę także obejmuje naciek jednak z piankowatych 

histiocytów dający obraz opłaszczonej aorty („coated 

aorta”) i jest on symetryczny, a więc otacza to naczynie 

także od tyłu. Proces chorobowy nierzadko szerzy się na 

tkankę tłuszczową okołonerkową, co w badaniach tk 

i MR manifestuje się włochatymi nerkami (hairy kidney 

appearance), ale oszczędza żyłę główną dolną. obraz 

choroby dopełnia osteoskleroza nasad i przynasad kości 

długich, zajęcie płuc, osierdzia, skóry lub gałek ocznych 

(6). na koniec warto dodać, że ani klasyczna aortografia, 

ani jej wersja cyfrowa, nie są przydatne w diagnostyce 

dotyczącej poruszonej patologii. natomiast rzadko 

się pamięta, że już we wczesnej fazie choroby można 

oczekiwać pomocy ze strony badania radioizotopowego 

za pomocą znakowanych leukocytów (7). 


1. Duckett g., laperriere J., fontaine s., Bruneau l., 

choquet a., gregoire a.: aneurisme inflammatoire de 

l’aorte. J Radiol 1986; 67: 911-915. 

2. cilotti a., Bagnolesi P., lencioni R., cioni R., Pinto f., 

Bartolozzi c.: inflammatory aneurysm of the abdominal 

aorta: role of ultrasonography. Eur Radiol 1993; 3: 333- 

336. 

3. serafin-król M.: tętniaki zapalne aorty brzusznej 

w diagnostyce obrazowej. Ultrasonografia 1998; 1: 

53-57. 

4. Moosa H.H., Peitzman a.B., steed D.l.: inflammatory 

aneurysms of the abdominal aorta. arch surg 1989; 

124: 673-675. 

5. górski g.: Rozpoznawanie i leczenie tętniaków zapalnych 

aorty brzusznej. terapia 1999; 1: 11-13. 

6. Dion E., graef c., Haroche J., Renard-Penna R., cluzel 

P., Wichsler B., Piette J.c., grenier P.a.: imaging of thoracoabdominal 

involvement in Erdheim-chester disease. 

aJR 2004; 183: 1253-1260. 

7. stryga W., królicki l., gradowski z., Pasek k.: nowa 

metoda rozpoznawania tętniaków zapalnych aorty 

brzusznej. Pol Przeg chir 1993; 65: 897-901. 



Prawidłowa odpowiedź: B 

W obecnie wykonanej gastroskopii obraz wskazywał na 

rozległy naciek żołądka z pojedynczymi płaskimi owrzodzeniami, 

a w wycinkach rozpoznano gruczolakoraka. 

Przez wiele lat zanikowe zapalenie błony śluzowej 

traktowano jako stan przedrakowy. obecnie takie podejrzenia 

dotyczą neoplazji śródnabłonkowej dużego stopnia. 

Jak się okazało u naszej chorej gastritis atrophica 

było sygnałem niepokojącym. Podobnie, a może w większym 

stopniu, należy ocenić niewyjaśnioną przyczynę 

niedokrwistości z niedoboru żelaza. Przedstawiony 

przypadek jest kolejnym dowodem na wieloletni rozwój 

raka żołądka w konsekwencji doprowadzający do 

znacznego stopnia zaawansowania nowotworu. Wydaje 

się, że w tym konkretnym przypadku zaniedbano kontrolnych 

endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. 

Wzięło się to po części ze szczupłej puli środków 

finansowych jakimi dysponuje lekarz rodzinny. Jest 

tajemnicą poliszynela, że lekarz pierwszego kontaktu 

musi oszczędzać i w związku z tym, albo w ogóle nie 

kieruje na droższe badania swych podopiecznych, albo 

pod ich zdecydowanym naciskiem. W takiej sytuacji 

prawie zawsze prowadzący lekarz wybierze badanie 

tańsze. Podobnie stało się u zaprezentowanej chorej, 

mimo iż wywiad i dane kliniczne sugerowały wykonanie 

gastroskopii a nie usg jamy brzusznej. zdziwienie budzi 

brak reakcji lekarz na negatywny wynik tego ostatniego 

badania. Decyzję o kolejnej ultrasonografii podjęła sama 

chora. takie zachowanie pacjentów jest dość powszechne, 

ponieważ większość wybiera wariant badania mniej 

inwazyjnego, wierząc że w kolejnym badaniu zostanie 

odkryta przyczyna dolegliwości. nierzadko przy konsultacjach 

chorzy wręczają mi kilka opisów badań usg 

wykonanych w krótkim odstępie czasu, z których nic 

nie wynika – aż się prosi, aby zapadała decyzja o endoskopii 

żołądka lub jelit. z pokrótce naszkicowanej sytuacji 

można bez trudności stwierdzić, że większość lekarzy 

rodzinnych i chorych wybiera jako pierwsze badanie 

ultrasonografię jamy brzusznej, co należy popierać, 

ale pod warunkiem jego profesjonalnego wykonania. 


W tej sytuacji rośnie znaczenie posiadania umiejętności 

oceny żołądka i jelit. z tym niestety nie jest najlepiej, 

bo jak świadczy prezentowany przypadek, nie są 

wykrywane nawet bardzo duże zmiany w typowej lokalizacji. 

Po prostu większość ultrasonografistów pomija 

w usg badanie cewy żołądkowo-jelitowej. Bierze się 

to z kilku przyczyn, ale główną która wystąpiła także 

tutaj jest pośpiech! grzech ten trudno nie zauważyć. 

Do jakości takich badań zgłaszają zastrzeżenia sami 

pacjenci, gdyż nie wierzą, aby w ciągu kilku minut (nieraz 

łącznie z opisem) można w sposób odpowiedzialny 

ocenić wiele narządów jamy brzusznej. ze smutkiem 

należy stwierdzić, że dla niektórych szefów placówek 

ochrony zdrowia nadal w cenie są lekarze-stachanowcy 

jak to było w okresie stawiania zrębów PRl-u. Jakości 

wykonanych procedur nikt nie sprawdza, licząc na to 

że roszczenia odszkodowawcze unormują całą sprawę. 

W Polskich warunkach tylko niewielki odsetek rażących 

błędów diagnostycznych znajduje finał w sądzie. 

Wracając do zaprezentowanych w zagadce sonogramów 

należy stwierdzić, że trudno o bardziej klasyczne 

obrazy nacieków nowotworowych żołądka. na ryc. 1 

eksponowany jest typowy wygląd „patologicznej” kokardy 

opisany po raz pierwszy już w 1976 r (1). natomiast 

ryc. 2 jest przykładem objawu tarczy strzelniczej znanego 

od końca lat 70-tych ubiegłego wieku (2). ale nawet 

tak rzucające się w oczy zmiany nie będą wykrywane, 

jeśli badanie wykonane będzie w ekspresowym tempie 

przez lekarza nie zaznajomionego z podstawami diagnostyki 

usg patologii przewodu pokarmowego. 


1. 1. lutz H. Petzold R.: Ultrasonic patterns of space 

occupying lesions of the stomach and the intestine. 

Ultrasound Med Biol 1976; 2: 268-274. 

2. 2. Bojko s.: Warunki obrazowania i anatomia ultrasonograficzna 

żołądka badanego na czczo u dorosłych. Praca 

doktorska. Szczecin 2003.

czasoPisMo UltRasonogRafia 

Re gu la min nadsyłania prac 

"Ul tra so no gra fia" jest cza so pi smem na uko wym. 

W cza so pi śmie "Ul tra so no gra fia" za miesz cza ne są: 

1. pra ce na uko we do ty czą ce ba dań pod sta wo wych, klinicz 

nych, pra ce po glą do we oraz opi sy przy pad ków 

z za kre su sze ro ko ro zu mia nej dia gno sty ki ob ra zo wej, 

do któ rej za li cza się rent ge no dia gno stykę, to mo grafię 

kom pu te ro wą, re zo nans ma gne tycz ny, me dy cy nę 

nu kle ar ną i ul tra so no gra fię, 

2. stresz cze nia prac ha bi li ta cyj nych, dok tor skich, progra 

mów na uko wych ty pu gran ty kra jo we i mię dzy naro 

do we, 

3. in for ma cje, spra woz da nia i kro ni ki do ty czą ce 

działal no ści na uko wej, szko le nio wej i or ga ni zacyj 

nej za kła dów i pra cow ni dia gno stycz nych oraz 

me dycz nych to wa rzystw na uko wych zwią za nych 

z dia gno sty ką ob ra zo wą, 

4. li sty do re dak cji, 

5. ka len da rium kra jo wych i mię dzy na ro do wych szkoleń, 

zjaz dów i sym po zjów na uko wych, 

6. re cen zje i in for ma cje o pi śmien nic twie i pu bli ka cjach 

książ ko wych z za kre su dia gno sty ki ob ra zo wej, 

7. ma te ria ły in for ma cyj ne i re kla mo we firm pro du ku jących 

sprzęt, apa ra tu rę i środ ki sto so wa ne w dia gnosty 

ce ob ra zo wej. 

Wszyst kie pra ce i in ne ma te riały za miesz cza ne 

w cza so pi śmie mo gą być dru ko wa ne w ję zy ku pol skim 

i an giel skim. 

Ro dza je pu bli ka cji 

Re dak cja przyj mu je pra ce ory gi nal ne, po glą do we, 

do nie sie nia wstęp ne, opra co wa nia ka zu istycz ne oraz 

za ma wia ar ty kuły re dak cyj ne. Pra ca ory gi nal na to opis 

ba dań na uko wych, ich tech ni ki lub przy rzą du. Po winna 

przy czy nić się istot nie do zwięk sze nia wie dzy oraz 

po win na być na pi sa na w ta ki spo sób, by od po wied nio 

przy go to wa ny ba dacz mógł, po słu gu jąc się wska za niami 

tek stu, po wtó rzyć i spraw dzić do świad cze nia, ob serwa 

cje i ob li cze nia au to ra oraz oce nić je go wnio ski. 

Wa run ki po wyż sze po win ny rów nież speł niać nad syłane 

stresz cze nia prac ha bi li ta cyj nych, dok tor skich bądź 

pro gra mów na uko wych. 

Do nie sie nie wstęp ne za wie ra in for ma cje na ukowe 

o trwa ją cych ba da niach. Wy ni ki tych ba dań nie są 

wy czer pu ją ce i osta tecz nie opra co wa ne. 

Pra ca ka zu istycz na to zwię złe opra co wa nie in for macji 

na uko wej, opar tej na po je dyn czych przy pad kach klinicz 

nych. 

Pra ca po glą do wa to pra ca, w któ rej zbie ra się, anali 

zu je i oma wia in for ma cje na uko we już ogło szo ne 

w kon fron ta cji z wła snym do świad cze niem. 

Układ pra cy ory gi nal nej 

Pra cę ory gi nal ną na le ży po dzie lić na roz dzia ły: 

wstęp, me to da i ma te riał, wy ni ki, omó wie nie, wnio ski, 

pi śmien nic two i stresz cze nie. We Wstę pie po da je się 

nie zbęd ne po ję cia i de fi ni cje oraz okre śla cel ba da nia. 

W roz dzia le Ma te riał i me to da na le ży zwięź le i do kładnie 

przed sta wić me to dę, apa ra tu rę oraz wy czer pu ją co 

scha rak te ry zo wać ma te riał do świad czal ny lub kli niczny. 

Me tod zna nych z pi śmien nic twa nie na le ży opi sywać 

po now nie, lecz po dać od po wied nie źró dła. W pracy 

przed sta wia ją cej wy ni ki eks pe ry men tu kli nicz ne go 

na lu dziach na le ży wy raź nie stwier dzić, że do cho wa no 

za le ceń etycz nych miej sco we go ko mi te tu spraw etycznych 

w ba da niach kli nicz nych al bo za le ceń de klara 

cji z Hel si nek z 1975 r. i ak tów póź niej szych. Przy 

przed sta wia niu wy ni ków ba dań na zwie rzę tach na leży 

stwier dzić, że prze strze ga no pod sta wo wych za sad 

opie ki i uży cia zwie rząt do ba dań do świad czal nych. 

W roz dzia le Wy ni ki na le ży sys te ma tycz nie przed sta wiać 

w tek ście, ta be lach i na wy kre sach wy ni ki do świadczeń. 

W mia rę moż no ści na le ży sto so wać me to dy staty 

stycz ne dla okre śle nia wia ry god no ści wnio sków. 

W omó wie niu au tor mo że przed sta wić wła sne wy ni ki 

na tle do świad czeń in nych oraz omó wić za le ty i sła be 

stro ny pro po no wa nych hi po tez i roz wią zań me to dycznych. 

Wnio ski po win ny za wie rać tyl ko uogól nie nia 

wy ni ka ją ce z ba dań oraz ewen tu al nie okre ślić ich dalsze 

kie run ki. W spi sie pi śmien nic twa na le ży umie ścić 

je dy nie pra ce wy ko rzy sta ne w tek ście, po mi ja jąc źró dła 

pod ręcz ni ko we. spis ten na le ży spo rzą dzić na osobnej 

stro nie, we dług ko lej no ści cy to wań, w aka pi tach 

po 10 po zy cji. W każ dej po zy cji na le ży za sto so wać 

na stę pu ją cą ko lej ność: 

1. na zwi ska i pierw sze li te ry imion wszyst kich au to rów 

cy to wa nej pra cy 

2. ty tuł ar ty kułu 

3. na zwę cza so pi sma w skró cie wg in dex Me di cus 

4. rok 

5. tom 

6. stro nę po cząt ko wą i koń co wą pra cy 

Przy ta cza jąc książ ki na le ży po dać: 

1. na zwi ska i pierw sze li te ry imion wszyst kich au to rów 

2. ty tuł książ ki 

3. tom 

4. stro nę po cząt ko wą roz dzia łu 

5. wy daw nic two 

6. miej sce wy da nia książ ki 

7. rok wy da nia 

Pra ca ory gi nal na i pra ca po glą do wa mo że po woływać 

się naj wy żej na 20 po zy cji pi śmien nic twa, a opra- 


co wa nie ka zu istycz ne na 5 po zy cji pi śmien nic twa. Do 

pra cy na le ży dołą czyć stresz cze nie w ję zy ku pol skim 

i an giel skim na osob nych stro nach ma szy no pi su. Mu si 

ono za wie rać od po wiedź na py ta nie co, dla cze go i jak 

ba da no, ja kie fak ty i za leż no ści wy kry to i co z te go 

wy ni ka. na le ży spo rzą dzić je w for mie bez oso bo wej, 

w ob ję to ści 250-300 słów. kar ta stresz cze nia win na 

za wie rać peł ny ty tuł pra cy, pierw szą li te rę imie nia oraz 

na zwi sko au to ra lub pod ty tuł "stresz cze nie" oraz tekst 

stresz cze nia. ob ję tość pra cy ory gi nal nej lub po glą dowej 

nie mo że prze kra czać 12 stron, opra co wa nia ka zuistycz 

ne go – 3 stron ma szy no pi su łącz nie ze wszyst ki mi 

ma te riała mi. 

Przy go to wa nie tek stu 

tekst pra cy na le ży na pi sać w edy to rze Word pracu 

ją cym w śro do wi sku Win dows, sto su jąc roz miar 

czcion ki 12, od stęp mię dzy wier sza mi 1,5 wier sza. 

zda nia i wy ra zy, któ re ma ją być w dru ku wy róż nione, 

na le ży ade kwat nie za zna czyć (np. kur sy wa, pi smo 

po gru bio ne itp.). na pierw szej stro nie po zo sta wia się 

u gó ry 10 cm wol ne go miej sca dla re dak cji. na stępnie 

ko lej no po da je się ty tuł pra cy (w ję zy ku pol skim 

i an giel skim), peł ne imio na i na zwi ska au to rów, na zwę 

za kła du, z któ re go po cho dzi pra ca, imię i na zwisko 

kie row ni ka pla ców ki, peł ny ad res miej sca pra cy 

pierw sze go au to ra ar ty ku łu, ad res ma ilo wy au to ra 

oraz stresz cze nie i sło wa klu czo we (w ję zy ku pol skim 

i an giel skim). Pra cę na le ży na de słać w 2 eg zem plarzach. 

nie zbęd ne jest do star cze nie dys kiet ki kom pute 

ro wej z tek stem pra cy jak rów nież, o ile to moż liwe, 

z gra fi ką. Do pra cy na le ży dołą czyć oświad cze nie, 

że nie zo stała rów no cze śnie zło żo na do in ne go cza sopi 

sma ani opu bli ko wa na w na de sła nej for mie. Je że li 

w pra cy wy ko rzy stu je się ma te riały uprzed nio opu bliko 

wa ne lub ta kie, do któ rych pra wa au tor skie po siada 

in na niż au tor pra cy pla ców ka lub oso ba, na le ży 

rów nież dołą czyć pi sem ną zgo dę wła ści cie la praw 

au tor skich na ich wy ko rzy sta nie. nad syła jąc pra cę 

bez ta kiej zgo dy jej au tor oświad cza, że po sia da pełne 

pra wa au tor skie (w rozu mie niu usta wy o ochro nie 

praw au tor skich) do wszyst kich ma te riałów łącz nie 

z ilu stra cja mi. Re dak cja nie po no si od po wie dzial no ści 

za skut ki praw ne wy ni kłe z nie do trzy ma nia po wyższych 

za sad. 

Mia ry i mia na 

na le ży sto so wać jed nost ki miar mię dzy na ro do wego 

ukła du jed no stek miar (si) oraz ich obo wią zu ją ce 

skró ty. Mia now nic two ana to micz ne ła ciń skie po win no 

od po wia dać ter mi no lo gii pa ry skiej z ro ku 1955 (naP), 

a pol skie ter mi no lo gii pol skiej z ro ku 1958 (MaP). 

Przy go to wa nie ry cin, ta bel i wy kre sów 

Ra dio gra my, zdję cia czy ry sun ki na le ży do star czyć 

na no śni ku cD w po sta ci pli ków tiff lub JPg (rozdziel 

czość 300 DPi, pod sta wa min. 8 cm) na zwa nych 

wła ści wym nu me rem po rząd ko wym uży tym w tek ście. 

osob no na le ży do łą czyć wy dru ki zdjęć z na nie sio nym 

strzał ka mi czy in ny mi ozna cze nia mi i od po wied ni mi 

nu me ra mi i pod pi sa mi. Ra dio gra my, zdję cia czy ry sun ki 


Re gu la min nadsyłania prac 

moż na rów nież do star czyć do ze ska no wa nia w po staci 

fi zycz nej – od bi tek, wy dru ków, itp., do brej ja ko ści. 

na od wro cie bądź mar gi ne sie ry cin na le ży je de li katnie 

opi sać wła ści wym nu me rem po rząd ko wym uży tym 

w tek ście oraz ozna czyć gó rę i dół. opi sy ry cin na leży 

spo rzą dzić na osob nej stro nie ma szy no pi su (podpis 

do ry ci ny nie mo że prze kra czać 3 wier szy tek stu). 

ta be le na le ży przy go to wać na od dziel nym wy dru ku 

kom pu te ro wym. sto su jąc kom pu te ro we przy go to wanie 

ta bel, na le ży po słu gi wać się pro stym gra ficz nie, 

czar no-białym sty lem edy cji bez do dat ko we go cie niowa 

nia i tła, a każ dą ko lum nę i każ dy wiersz w ta be li 

od dzie lać ta bu la to rem za miast wie lo krot ny mi spa cjami. 

ta be le na le ży ozna czać nu me ra cją rzym ską, a ich 

treść zwięź le opi sać w głów ce. 

Po stę po wa nie re dak cji 

na de sła na pra ca zo sta je umiesz czo na w te ce re dakcyj 

nej. Ma szy no pis pra cy pod da je się re cen zjom. kompe 

tent nych re cen zen tów wy zna cza re dak cja. Re cenzen 

ci przy go to wu ją opi nie, któ re za wie ra ją za le ce nia 

i su ge stie po pra wek oraz uzu peł nień tre ści i for my 

ar ty ku łu. Dys kwa li fi ka cja na de sła ne go ma szy no pisu 

wy ma ga dwu nie za leż nych ne ga tyw nych re cen zji. 

osta tecz na de cy zja o dru ku pra cy na le ży do re dak cji. 

Re dak cja za strze ga so bie pra wo od mo wy dru ku pra cy 

za wie ra ją cej wy ni ki ba dań, w któ rych nie prze strzega 

no za sad etycz nych eks pe ry men tu kli nicz ne go bądź 

re guł pra wa au tor skie go. żad nych ma te ria łów, nie zależ 

nie od te go, czy bę dą wy dru ko wa ne, czy też nie, 

re dak cja nie zwra ca. Re dak cja za strze ga so bie pra wo 

do po pra wia nia błę dów w mia now nic twie i uchy bień 

sty li stycz nych, zmniej sze nia ob ję to ści na de sła nej pracy, 

usu nię cia zbęd nych ry cin lub wy kre sów bez po rozu 

mie nia z au to rem. za da tę przy ję cia do dru ku uwa ża 

się da tę na de sła nia osta tecz nej wer sji ar ty ku łu za kwali 

fi ko wa ne go do dru ku. Re gu la min wcho dzi w ży cie 

z dniem wy dru ko wa nia pierw sze go nu me ru "Ul tra sono 

gra fii". 

Za sa dy przy go to wa nia re klam 

za sa dy ogól ne: 

for mat pra cy 210 x 297 mm + mi ni mal na wiel kość 

spa dów – 3 mm po za for mat ob cię cia stro ny. ob szar wolny 

od tek stu – 3 mm do we wnątrz od li nii ob cię cia. 

Re kla mę na le ży przy go to wać w po sta ci elek tro nicznej: 

1. pli ku PDf o wysokiej rozdzielczości, lub 

2. pli ku eps lub tiff (roz dziel czość: 300 DPi). 

na zwy pli ków nie powinny za wie rać pol skich li ter, 

spa cji oraz zna ków spe cjal nych (ty pu: * , > \ / ? itp), 

do pusz czal ny jest je dy nie pod kreśl nik (_). 

Ma te ria ły po win ny być do star czo ne na no śnikach 

cD, DVD. Do no śni ka na le ży dołą czyć ma kie tę 

w po sta ci wy dru ku, wska za ne jest też dostarczenie 

wzorca kolorystycznego (proofa). 

W przypadku problemów technicznych lub w celu 

otrzymania dodatkowych informacji, prosimy o kontakt: 

kwartalnik.usg@gmail.com

Ultrasonografia nr35 [13.00 MB] - Kwartalnik

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?