Ostra białaczka szpikowa - Zalecenia postępowania diagnostyczno ...

Informacje ogólne 

Ostra białaczka szpikowa 

Walentyna Balwierz 

Ostre białaczki są złośliwymi chorobami nowotworowymi układu krwiotwórczego, w których 

występuje klonalny rozrost niedojrzałych, znajdujących się na różnych etapach różnicowania 

komórek poszczególnych linii krwiotwórczych, niepodlegający mechanizmom regulującym 

organizmu, co powoduje zahamowanie prawidłowej czynności szpiku i wyparcie z niego 

prawidłowych komórek. 

Białaczki stanowią około 30% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego. Wskaźnik zapadalności 

na tę chorobę wynosi przeciętnie 3,5/100 000 osób populacji dziecięcej. Odpowiada 

to około 350 nowym zachorowaniom na białaczki u dzieci w Polsce rocznie, w tym 

40–60 na ostrą białaczkę szpikową. Ostre postacie białaczki występują jako: 

— ostra białaczka limfoblastyczna (ALL, acute lymphoblastic leukemia) — 75–85%; 

— ostra białaczka szpikowa (AML, acute myelocytic leukemia), zwana również białaczką 

mieloblastyczną (AML, myeloblastic leukemia) lub nielimfoblastyczną (ANLL, nonlymphocytic 

leukemia) — 10–20%; 

— białaczka niezróżnicowana (AUL, undifferentiated leukemia) — poniżej 0,5%; 

— ostra białaczka mieszana (AMLL, acute mixed-lineage leukemia) — poniżej 0,5%; 

— mięsak granulocytarny (SG, granulocytic sarcoma) — bardzo rzadko. 

Białaczka może się pojawić w każdym wieku, także u noworodków i niemowląt. 

Etiologia i czynniki ryzyka 

Dotychczas nie poznano przyczyny rozwoju białaczek, ale w ich w patogenezie istotną 

rolę odgrywają takie czynniki, jak: promieniowanie jonizujące, środki chemiczne, niektóre 

leki alkilujące i pochodne podofilotoksyny, napromienianie oraz czynniki genetyczne. Wśród


bliźniąt jednojajowych istnieje szczególnie duże zagrożenie (20%) wystąpienia białaczki u drugiego 

z bliźniąt, jeżeli u jednego z nich stwierdzono tę chorobę przed ukończeniem 5 lat. 

Rozpoznanie białaczki u rodzeństwa chorego dziecka jest 4-krotnie częstsze niż w populacji 

ogólnej. Zwiększoną częstość białaczki stwierdza się w genetycznie uwarunkowanych zespołach, 

takich jak: agammaglobulinemia Brutona, ciężki złożony niedobór odporności, zespół 

Wiskotta-Aldricha, niedobór immunoglobuliny A (IgA), zespół Downa, zespół Blooma, niedokrwistość 

Fanconiego, niedokrwistość Blacfana-Diamonda, ataksja-teleangiektazja, zespół 

Schwachmana, zespół Rubinsteina i Taybiego. Wtórna AML może się rozwinąć w wyniku 

transformacji blastycznej przewlekłej białaczki szpikowej lub zespołu mielodysplastycznego, 

a także po ekspozycji na promieniowanie jonizujące oraz po leczeniu innych nowotworów cytostatykami 

alkilującymi (chloretamina, cyklofosfamid, ifofosfamid, chlorambucil, melfalan) 

i pochodnymi podofilotoksyny (etopozyd). 

Wyniki leczenia 

Po zastosowaniu współczesnych metod intensywnego leczenia 75–85% dzieci z AML uzyskuje 

remisję. Wśród pacjentów, u których remisji nie uzyskano (15–25%), 50% ma oporną 

białaczkę, a inni umierają z powodu powikłań w przebiegu mielosupresji, w czasie wstępnego 

leczenia. U ponad 25% dzieci dochodzi do wznowy choroby, a wyniki leczenia nawrotów, 

mimo intensyfikacji terapii, są ciągle złe. Nawroty choroby po czasie dłuższym niż 2 lata 

trwania remisji występują rzadko. 

W analizie wyników leczenia uzyskiwanych w ośrodkach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. 

Leczenia Białaczek i Chłoniaków (PPGLBC) według programu ANLL 98, dokonanej w 2004 

roku, wykazano, że ponad 5-letnie przeżycie całkowite (OS, overall survival), przeżycie wolne 

od niekorzystnych wydarzeń (EFS, event-free survival) i przeżycie wolne od białaczki 

(RFS, recurrence free survival) wynosiły odpowiednio: 52, 47 i 58%. Ponad 4-letnie OS, 

EFS i RFS dla dzieci objętych programem AML-BFM Interim 2004 wynosiły odpowiednio: 66, 

55 i 67%. 

Wywiad i badanie przedmiotowe 

Wiele klinicznych cech występujących w AML stwierdza się również w ALL. W ostrych 

białaczkach wywiad jest krótki i na ogół jest nie dłuższy niż 2–6 tygodni. Charakterystyczne 

cechy to: postępującą bladość, apatia, osłabienie, zwiększoną skłonność do siniaczenia, 

krwawienie z błon śluzowych jamy ustnej i nosa oraz powiększenie węzłów chłonnych obwodowych. 

Często występują stany gorączkowe i bóle kończyn. Mogą wystąpić inne nietypowe 

objawy, takie jak powiększenie ślinianek i gruczołów łzowych (zespół Mikulicza), swoiste 

zmiany skórne i w kośćcu oraz objawy leukostazy [niepokój, zaburzenia oddychania, krwawienie 

do ośrodkowego układu nerwowego (OUN)]. 

W badaniu przedmiotowym, poza bladością, najczęściej stwierdza się objawy skazy krwotocznej 

o różnym nasileniu. Ponadto często są powiększone wątroba i śledziona oraz węzły 

chłonne obwodowe. Na podstawie obrazu klinicznego nie jest możliwe zróżnicowanie ALL 

od AML, ale w AML częściej występuje znaczna hepatosplenomegalia, jawne zajęcie OUN, 

zespół hiperleukocytozy i leukostaza, zajęcie jąder, zlokalizowane nacieki w kościach i nadtwardówkowe 

(chloroma), nacieki dziąseł i skóry. Objawem jawnej białaczki OUN mogą być 

wymioty i bóle głowy, a także porażenie nerwów czaszkowych. 

763

764 

Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2011 r. 

Diagnostyka różnicowa ostrych białaczek powinna obejmować: zakażenia (posocznica, 

zapalenie kości, mononukleoza zakaźna, cytomegalia, toksoplazmoza), choroby układowe, 

nowotworowe (zwojak zarodkowy i inne guzy lite), niedokrwistość aplastyczną, zespół mielodysplastyczny, 

zespół mieloproliferacyjny i nieziarnicze chłoniaki złośliwe. 

Zespół hiperleukocytozy 

W wyniku nagromadzenia komórek białaczkowych w drobnych naczyniach tętniczych i żylnych 

może się rozwinąć tak zwany zespół leukostazy, charakteryzujący się występowaniem 

objawów niewydolności wielonarządowej. Rzadko rozwija się w przypadku mniejszej liczby 

krwinek białych niż 50 000/mm 3 . Zagrażające życiu objawy ujawniają się najczęściej wtedy, 

gdy liczba krwinek białych przekracza 100 000/mm 3 . Szczególnie niebezpieczne są stany 

z leukocytozą powyżej 300 000/mm 3 . 

Głównymi przyczynami zaburzeń w zespole hiperleukocytozy są zwiększona lepkość krwi 

prowadząca do leukostazy, nacieki białaczkowe w płucach i OUN. Główne objawy to: 

— układ oddechowy i sercowo-naczyniowy — obserwuje się przyspieszenie oddechu i szybko 

narastającą duszność, kaszel, rzadko krwioplucie. W badaniu przedmiotowym nie 

stwierdza się odchyleń od normy lub występują obustronnie rzężenia. W badaniu gazometrycznym 

stwierdza się hipoksemię z normo- lub hipokapnią. Na zdjęciu RTG klatki 

piersiowej często nie ma widocznych żadnych zmian lub stwierdza się obustronne, rozsiane, 

guzkowe lub mgiełkowate zagęszczenia, prawdopodobnie z powodu towarzyszącego 

leukostazie obrzęku płuc. Może dojść do krwotoku do tkanki płucnej oraz zawału płuc, 

a także śródmiąższowego i pęcherzykowego obrzęku płuc. Często kliniczne odróżnienie 

leukostazy płucnej od płucnych objawów zespołu lizy guza w postaci ostrej niewydolności 

oddechowej (ARDS, acute respiratory distress syndrome) jest niemożliwe. W przypadku 

podejrzenia leukostazy należy wykonać badanie tomografii komputerowej (KT) klatki piersiowej. 

Czynność serca jest przyspieszona, niekiedy występują objawy prawokomorowej 

niewydolności serca; 

— OUN — niepokój, senność lub głębsze zaburzenia świadomości, do śpiączki włącznie, 

zawroty głowy, niezborność ruchów, zaburzenia widzenia, światłowstręt, tarcza zastoinowa 

na dnie oczu, rozszerzenie naczyń tętniczych i żylnych siatkówki oarz krwotoki 

do siatkówki, szum w uszach, utrata słuchu, bóle głowy, drgawki, niedowład i porażenie 

połowicze, afazja, krwotok mózgowy; u dzieci z hiperleukocytozą powinno się wykonać 

KT głowy. 

Do rzadszych objawów hiperleukocytozy należą zawał serca, priapizm i niedokrwienna 

martwica palców. 

Badania laboratoryjne i obrazowe 

W każdym przypadku białaczki konieczne jest wykonanie morfologii i obrazu krwi obwodowej. 

Rozpoznanie tej choroby powinno się ustalić na podstawie badania szpiku kostnego, 

a tylko w wyjątkowych sytuacjach na podstawie wyników badania krwi obwodowej 

(hiperleukocytoza blastyczna i zły stan ogólny dziecka). Szpik do badania należy pobierać 

w specjalistycznym ośrodku dysponującym możliwościami pełnej oceny cytomorfologicznej, 

cytochemicznej i cytoenzymatycznej, immunologicznej, cytogenetycznej i molekularnej.


Przeprowadza się następujące badania: 

— — badanie—cytomorfologiczne—i—patologiczne — głównym kryterium rozpoznania AML jest 

obecność 25% lub więcej mieloblastów we krwi lub szpiku wywodzących się z linii nielimfoidalnej, 

z takich układów, jak: granulocytarny, monocytarny, erytroidalny i megakariocytarny. 

Atypowe promielocyty w białaczce promielocytowej i promonocyty z różnicowaniem 

monocytarnym w białaczce mieloblastycznej są uważane za ekwiwalent blastów. Rozpoznanie 

pierwotnej erytroleukemii jest bardzo rzadkie i stwierdza się je na podstawie 

procentowej (> 50%) zawartości atypowych erytroblastów. Odsetek blastów w szpiku powinno 

się określać na podstawie oceny co najmniej 500 komórek w preparatach rozmazowych, 

barwionych według Romanowskiego. We krwi różnicowanie powinno obejmować 

200 leukocytów. W przypadku leukopenii należy używać rozmazów zawierających „kożuszek” 

(górna jaśniejsza warstwa skrzepu krwi zawierająca krwinki białe). W celu oszacowania 

komórkowości szpiku przed terapią i po jej zakończeniu oraz w celu rozpoznania 

przypadków ostrej białaczki ubogokomórkowej i białaczek skojarzonych z mielofibrozą 

zaleca się przeprowadzenie trepanobiopsji szpiku kostnego. Rekomendacje dotyczące 

klasyfikacji odnoszą się wyłącznie do próbek pobranych przed chemioterapią (CTH); 

— — badanie—cytochemiczne—i—cytoenzymatyczne — należy wykonać barwienia, takie jak reakcja 

PAS — glikogen, barwienie na obecność mieloperoksydazy (MPO, myeloperoxidase) 

— granulocyty, monocyty, z sudanem czarnym B (SBB, Sudan Black B) — lipidy oraz 

badanie na obecność specyficznej esterazy AS-D chlorooctanu — granulocyty i niespecyficznej 

esterazy (NSE, nonspecyfic esterase) — monocyty, hamowanej całkowicie przez 

fluorek sodu (NSE+NAT). Barwienia te ułatwiają różnicowanie ALL i AML oraz postaci M4 

i M5 w obrębie AML; 

— — badanie—immunofenotypu — istotne znaczenie ma zastosowanie przeciwciał monoklonalnych 

w określeniu antygenów powierzchniowych na komórkach białaczkowych oraz 

cytoplazmatycznych. W celu odróżnienia AML od ALL oraz postaci dwufenotypowych lub 

dwuklonalnych, stosuje się przeciwciała specyficzne dla linii mieloidalnej oraz dla linii 

limfoidalnej B i T. Antygeny obecnie uznawane za specyficzne dla różnych typów AML to: 

CD33 CD13, CD14, CD15, CD36, CD41, CD61 i glikoforyna A. Natomiast antygeny: 

, 

CD10, CD19, CD20, CD24, zasadniczo wiążą się z linią limfocytów B, ale mogą być 

obecne w 10–20% przypadków AML. Charakterystyczne dla linii T antygeny: CD2, CD3, 

CD5, CD7, występują u około 20–40% dzieci z AML. W AML nie stwierdza się immunoglobulin 

cytoplazmatycznych oraz powierzchniowych; 

— — badania— cytogenetyczne— i— molekularne— — u wszystkich pacjentów w czasie diagnozowania 

białaczki powinno się wykonać badanie kariotypu komórek białaczkowych metodami 

cytogenetyki klasycznej oraz przy użyciu fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ 

(FISH, fluorescent in situ hybridization), pozwalające na analizę kariotypów komórek 

niedzielących się i wykrywanie anomalii chromosomowych zarówno liczbowych, jak 

i strukturalnych. W komórkach białaczkowych u dzieci z AML klonalne nieprawidłowości 

chromosomalne stwierdza się w 80–90% przypadków. Najczęściej występującymi zaburzeniami 

chromosomalnymi są: t(8;21), t(15;17), inv(16), t(9;11), t(11q23), monosomia 

7, t(1;22), inv(3)/t(3;3) i t(6;9). Każda z tych zmian łączy się z charakterystycznymi klinicznymi 

i biologicznymi cechami białaczki. 

U dzieci z białaczką należy przeprowadzić również wstępne (przed rozpoczęciem leczenia) 

genotypowanie komórek białaczkowych w celu znalezienia markerowego zaburzenia 

(w obrębie genów FLT3, WT1, AML1/ETO, MLL several, MLL-AF9 i PML/RARA oraz CBFb/ 

765

766 


/MYH11). Powinno się również oznaczyć poziom minimalnej choroby resztkowej (MRD, 

minimal residual disease); 

— — badania—biochemiczne—— jonogram, aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH, lactate 

dehydrogenase), stężenie kwasu moczowego oraz badania oceniające funkcję 

nerek i wątroby; 

— — badania—układu—krzepnięcia—— aktywowany czas częściowy tromboplastyny (APTT, activated 

partial thromboplastic time), stężenie protrombiny, fibrynogenu, produktów rozpadu 

fibrynogenu; 

— — badania—obrazowe—— RTG klatki piersiowej, kości długich i czaszki, KT głowy, KT klatki 

piersiowej (podejrzenie zespołu leukostazy), USG jamy brzusznej i badanie echokardiograficzne 

(ECHO) serca; 

— — badania—EKG—i—EEG. 

Klasyfikacja ostrej białaczki szpikowej 

W 2001 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) zaproponowała 

nowy podział AML, opierający się nie tylko na zmianach morfologicznych i immunofenotypowych, 

ale przede wszystkim na rodzaju zaburzeń cytogenetycznych. Jednak podział 

WHO nie uwzględnia odrębności występujących w AML w wieku dziecięcym, dlatego nie 

został jeszcze rutynowo wprowadzony w hematologii i onkologii dziecięcej i nadal używana 

jest klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB). Według ogólnie przyjętych kryteriów 

morfologicznych i cytochemicznych tej klasyfikacji AML obejmuje następujące typy: 

— — M0 — AML skrajnie niezróżnicowana (0–6%); morfologicznie i histochemicznie brak 

cech różnicowania. Blasty są średnich rozmiarów z rozproszoną chromatyną jądrową, 

z okrągłym lub lekko wgniecionym jądrem, z jednym lub dwoma jąderkami. Nie mają 

pałeczek Auera. Mogą być podobne do L2, M1, M2 lub M7. Cytoplazma jest bez ziarnistości 

z różnym stopniem bazofilii. W nielicznych przypadkach blasty są małe, z bardziej 

skondensowaną chromatyną, niepozornym jąderkiem i niewielką ilością cytoplazmy 

przypominającą limfoblasty. Reakcja cytochemiczna na obecność MPO, SBB i esterazy 

AS-D chlorooctanu jest ujemna (< 3% pozytywnych komórek blastycznych). Wyniki reakcji 

z esterazą maślanu i octanu alfa-naftylu są również ujemne lub mogą wykazywać 

słabą niespecyficzną reakcję, odmienną od reakcji komórek monocytarnych. Stwierdza 

się ekspresję jednego lub więcej antygenów, takich jak: CD11b, CD13, CD14 (< 10%), 

CD15 (10–49%), CD33, CD65, ponadto HLA-DR i CD34; koekspresję markerów linii T 

(10–49%: CD2, CD7) i B (10–49%: CD19). Mieloperoksydaza jest wykrywana w badaniu 

immunocytochemicznym lub metodą mikroskopii elektronowej. Reakcja na terminalną 

transferazę deoksynukleotydową (TdT, terminal deoxynucleotidyl transferase) może być 

dodatnia; nie stwierdza się typowych abberracji chromosomalnych. Najczęściej występującymi 

zaburzeniami są: trisomia 13, trisomia 8, trisomia 4 i monosomia 7; 

— — M1 — ostra białaczka mieloblastyczna bez cech dojrzewania (10–21%). Charakteryzuje 

się występowaniem blastów bezziarnistych (podobne do L2) lub z drobnymi ziarnistościami 

(< 20 ziarenek — typ I lub II), w których mogą być obecne pałeczki Auera. W badaniach 

cytochemicznych stwierdza się dodatnią reakcję z MPO i SBB (> 3% blastów). 

Wśród markerów immunologicznych występują: HLA-DR, CD13, CD15, CD33, CD34, 

CD65, koekspresja markerów linii T (10–49%: CD2, CD7) i B (10–49%: CD19). Brak 

specyficznych nieprawidłowości cytogenetycznych;


— — M2 — ostra białaczka mieloblastyczna (27–30%) z cechami dojrzewania. W blastach 

występują ziarnistości, często są obecne pałki Auera. W badaniach cytochemicznych 

stwierdza się dodatnią reakcję z MPO i SBB (> 3%) oraz ze specyficzną esterazą chlorooctanu 

AS-D. Wśród markerów immunologicznych występują: HLA-DR, CD13, CD15, 

CD33, CD34, CD65 oraz koekspresja markerów linii T (10–49%: CD2, CD7) i B (10–49%: 

CD19). Najczęściej stwierdzane translokacje to: t(8;21), t(6;9). Translokacja t(8;21) prowadzi 

do powstania genu fuzyjnego AML 1-ETO, natomiast t(6;9)(p23; q34) — do powstania 

genu fuzyjnego DEK/CAN. Delecja i translokacja obejmująca chromosom 12p, 

prążek 11–13, taki jak del (12) (p11–p13), często wiąże się ze zwiększoną liczbą bazofilów 

w szpiku kostnym. Rzadkie przypadki, w których występuje translokacja t(8;16) 

(p11;p13), łączą się z hemofagocytozą, a zwłaszcza z erytrofagocytozą; 

— — M3— — ostra białaczka promielocytowa (APL, acute promyelocytic leukemia) stanowi 

5–17% wszystkich AML. Większość komórek nieerytroidalnych to nieprawidłowe promielocyty 

(hipergranularne z nerkowatym lub dwupłatowatym jądrem) z obecnością, często 

licznych, pałeczek Auera (wiązki pałek Auera — „fagoty”). Istnieje wariant (M3v) z komórkami 

uboższymi w ziarnistości. Wśród markerów immunologicznych stwierdza się: 

CD13, CD33, CD15, CD65 oraz koespresję CD2 (10–49%) Ostra białaczka promielocytowa 

wyróżnia się spośród innych AML najczęstszym występowaniem zagrażającej życiu 

skazy krwotocznej, spowodowanej wewnątrznaczyniowym wykrzepianiem, nasilającym 

się w czasie chemioterapii. Stwierdza się typową translokację t(15;17). Opisano również 

występowanie translokacji t(11;17); 

— — M4—— ostra białaczka mielomonocytowa (16–25%). Występują w niej zarówno komórki 

układu mieloidalnego, jak i monocytarnego, które stanowią 20–80% komórek nieerytroidalnych. 

W przypadku wyższego odsetka (> 80%) komórek monocytarnych rozpoznaje 

się M5. W typie M4 wyróżnia się podtyp M4 z eozynofilią (M4Eo), gdy w szpiku obecnych 

jest powyżej 5% eozynofili wśród komórek nieerytroidalnych. Krew obwodowa typowo 

zawiera zwiększoną liczbę monocytów, które często są bardziej dojrzałe niż monocyty 

w szpiku kostnym. Co najmniej 3% blastów powinno wykazywać dodatnią reakcję z MPO. 

Monoblasty, promonocyty i monocyty typowo wykazują dodatnią reakcję z NSE, ale w niektórych 

przypadkach reakcja ta może być słaba lub może nie być jej wcale. Brak pozytywnej 

reakcji z NSE nie wyklucza rozpoznania M4. Podwójne barwienie dla NSE oraz 

specyficznej esterazy AS-D chlorooctanu i MPO może wykazać obecność podwójnie pozytywnych 

komórek. W badaniu immunofenotypu stwierdza się obecność następujących 

markerów: CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD34, CD36, CD65 i HLA-DR, 

a także koekspresję: CD2 (20–49%), CD4 (> 80%), CD7 (10–49%) i CD56 (10–49%). 

Wśród aberracji genetycznych obserwuje się: inv 16 (M4E ), t (9;11), t(6;9) i t(11 q 23) 

o 

inne niż t(9;11); 

— — M5—— ostra białaczka monoblastyczna (13–22%). Ponad 80% komórek szpiku o charak- 

terze nieerytroidalnym stanowią monoblasty, promielocyty lub monocyty. W zależności 

od stopnia zróżnicowania, wyróżnia się podtyp M5a (ostra białaczka monobloastyczna) 

i M5b (ostra białaczka monocytowa). Pałeczki Auera w ostrej białaczce monoblastycznej 

są rzadko obecne. Może wystąpić hemofagocytoza (erytrofagocytoza), która sugeruje 

współistnienie translokacji t(8;16) (p11;p13). W większości przypadków monoblasty 

i promonocyty wykazują intensywną reakcję z NSE, całkowicie hamowaną przez fluorek 

sodu. W 10–20% przypadków ostrej białaczki monoblastycznej reakcja z NSE jest ujemna 

lub bardzo słabo dodatnia. W tych sytuacjach badanie immunofenotypu pozwala na 

767

768 


ustalenie rozpoznania. Monoblasty są typowo MPO ujemne, promonocyty mogą wykazywać 

rozproszoną aktywność MPO. Stwierdza się następujące markery immunologiczne: 

CD4, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, HLA-DR, CD65 oraz koekspresję 

CD2 (20–49%) CD7 (10–49%) i CD56 (10–49%). Marker CD34 często jest ujemny. 

Wśród nieprawidłowości chromosomalnych występują aberracje, takie jak t(9;11), 

t(11q23), inne niż t(9;11); 

— — M6— — erytroleukemia (0–5%). Rozpoznaje się ją wtedy, gdy w szpiku wśród jądrza- 

stych komórek stwierdza się więcej niż 50% erytroblastów o różnym stopniu dojrzewania, 

a więcej niż 30% pozostałych komórek stanowią mieloblasty. W erytroleukemii obecne 

są wszystkie stadia prekursorów erytroidalnej linii, z przesunięciem w kierunku form 

niedojrzałych. Barwienie w kierunku żelaza może wykazać obecność pierścieniowatych 

syderoblastów. Wynik reakcji PAS może być dodatni w prekursorach erytroidalnych o kulistej 

lub rozlanej formie. Wynik MPO i SBB może być dodatni w mieloblastach, a ujemny 

w erytroblastach. Szpik zawiera zwiększoną liczbę komórek. Może być obecna wyróżniająca 

się dysplazja megakariocyta. Niezróżnicowaną formą czystej białaczki erytroidalnej 

jest czysta białaczka erytroidalna charakteryzująca się obecnością średnich lub dużych 

erytroblastów, zazwyczaj z okrągłym jądrem, delikatną chromatyną i jednym lub więcej 

jąderkami. Stwierdza się następujące markery immunologiczne: CD13, CD33 i glikoforynę 

A; 

— — M7 — białaczka megakariocytowa (4–8%). Komórki blastyczne stanowią ponad 30% 

komórek szpiku i mają charakter silnie polimorficzny. U dzieci megakarioblasty w M7 

związanej z t(1;22) (p13;q13) mogą wykazywać zrębowy charakter nacieczenia szpiku 

przypominający guz przerzutowy. Reakcja z SBB i MPO w megakarioblastach jest ujemna. 

Blasty mogą wykazywać reakcję z PAS i fosfatazą kwaśną. W badaniach cytochemicznych 

w mikroskopie elektronowym wykazuje się aktywność peroksydazy w błonach 

jądrowych i retikulum endoplazmatycznym oraz aktywność peroksydazy płytkowej (PPO, 

platelet peroxidase). Blasty typu M7 wykazują dodatnią reakcję z przeciwciałami monoklonalnymi 

przeciw glikoproteinom płytkowym Ib i IIb/IIIa (CD41) lub IIa (CD61). Markery 

mieloidalne CD13 i CD33 mogą być dodatnie, ale CD34, CD45 i II klasa HLA-DR często 

są ujemne, zwłaszcza u dzieci. Stwierdza się natomiast obecność antygenu CD36. 

Blasty wykazują ujemną reakcję z przeciwciałem anty-MPO i z innymi markerami różnicowania 

mieloidalnego. Markery limfoidalne i TdT są nieobecne, ale może występować 

nieprawidłowa ekspresja CD7. Metody określające poziom cytoplazmatycznej ekspresji 

CD41 lub CD61 (zwłaszcza cytometria przepływowa) są bardziej specyficzne i czułe niż 

powierzchniowe barwienie, ze względu na możliwą adherencję płytek do komórek blastycznych. 

Występuje translokacja t(1; 22). 

Ostra białaczka szpikowa u dzieci z zespołem Downa 

U dzieci z zespołem Downa (DS, Down syndrome) do 5. roku życia ryzyko wystąpienia 

ostrej białaczki jest 50-krotnie większe w porównaniu z rówieśnikami bez tego zespołu. Białaczka 

szpikowa stwierdzana u dzieci z DS po okresie noworodkowym często charakteryzuje 

się obecnością blastów, które mają morfologiczne i immunologiczne cechy białaczki megakariocytowej. 

Zwykle choroba ma powolny przebieg i charakteryzuje się występowaniem fazy 

trombocytopenii oraz dysplazji z obecnością mniej niż 30% blastów w szpiku.


W przypadku białaczki u dzieci z DS minimum diagnostycznych badań laboratoryjnych 

jest następujące: 

— badanie krwi obwodowej: morfologia, obraz, płytki krwi, retikulocyty, kariotyp; 

— badanie szpiku kostnego: 

• cytologiczne z barwieniem na syderoblasty, 

• histologiczne — trepanobioptatu, 

• cytogenetyczne i molekularne; 

— biochemiczne: stężenie żelaza w surowicy oraz zdolność jego wiązania, stężenie kwasu 

foliowego i witaminy B 12 oraz hemoglobiny płodowej (HbF, hemoglobin fetal), LDH, kwas 

moczowy, jonogram, ocena funkcji nerek i wątroby; 

— badania obrazowe: radiogram klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i inne, w zależności 

od wskazań. 

U dzieci z DS, z rozpoznaną AML należy podjąć leczenie stosowane u chorych na białaczkę 

bez tego zespołu, z uwzględnieniem modyfikacji zalecanych dla dzieci z DS, czyli obniżeniem 

dawki antracyklin i cytarabiny oraz nieprzeprowadzaniem napromieniania czaszki. 

W przeciwieństwie do przejściowego zespołu mieloproliferacyjnego (TMS, transient myeloproliferative 

syndrome), pozostawienie MDS/AML bez terapii u małych dzieci z DS prowadzi 

do progresji choroby i zgonu, natomiast przy stosowaniu leczenia przeznaczonego dla 

chorych na białaczki szpikowe obserwuje się dobrą odpowiedź i korzystne rokowanie. 

Białaczka szpikowa u starszych (> 3. rż.) dzieci z DS może przebiegać podobnie jak 

u chorych bez tego zespołu i ma gorszą prognozę. W tych przypadkach białaczka szpikowa 

może występować jako „prawdziwa białaczka de novo” i nie spełniać kryteriów choroby występującej 

u małych dzieci z DS. 

Inne postacie ostrej szpikowej mieloproliferacji u dzieci 

Inną postacią ostrej szpikowej mieloproliferacji u dzieci jest SG, zwany także pozaszpikowym 

guzem mieloidalnym lub zieleniakiem (chloroma). Jest to złośliwy guz pozaszpikowy złożony 

z niedojrzałych komórek pochodzenia mieloidalnego. Guz ten rzadko występuje, może 

być zlokalizowany: w tkankach miękkich, oczodole, skórze, węzłach chłonnych, jądrach, 

kanale kręgowym, kościach, przewodzie pokarmowym i miednicy małej. Często poprzedza 

lub występuje równocześnie z AML, głównie z M2, M4Eo i M5. Może również się łączyć 

z zespołem mielodysplastycznym i przewlekłą białaczką szpikową. W zależności od stopnia 

zróżnicowania, GS można podzielić na następujące typy: 

— dobrze zróżnicowany — obecne są głównie promielocyty, ale stwierdza się również komórki 

linii granulocyta na każdym etapie rozwoju; 

— słabo zróżnicowany — obecne mieloblasty i promielocyty; 

— blastyczny — przewaga blastów. 

Rzadziej spotykaną formą jest mięsak monoblastyczny lub megakarioblastyczny, zbudowany 

odpowiednio z monoblastów lub blastów występujących w białaczce typu M7. 

Zmianom na skórze, guzkom w różnych okolicach ciała, mogą nie towarzyszyć żadne 

inne objawy lub mogą być obecne podobne do występujących w ostrych białaczkach. W badaniu 

przedmiotowym stwierdza się obrzęk spowodowany naciekiem żuchwy lub szczęki 

i dziąseł. Lokalizacja zmian w przestrzeni pozagałkowej powoduje wytrzeszcz gałki ocznej. 

Nacieczenie skóry może mieć charakter guzków lub płaskich nacieków zlokalizowanych najczęściej 

na kończynach i tułowiu o różnie intensywnym zabarwieniu. Oprócz tego mogą być 

769

770 


stwierdzane inne objawy typowe dla ostrych białaczek. Zielony kolor guzków powoduje obecność 

mieloperoksydazy. 

W przypadku niskiego odsetka blastów w szpiku kostnym (< 30%) i/lub niejednoznacznego 

imunofenotypu należy pobrać guz lub jego wycinek do badania histologicznego, immunohistochemicznego 

i cytogenetycznego. 

W badaniu określającym immnofenotyp guza stwierdza się: 

— w większości przypadków brak (chociaż niekiedy występują) markerów charakterystycznych 

dla limfocytów T i B oraz obecność markerów linii mielomonocytarnej i antygenu 

HLA-DR (ujemny w postaci dobrze zróżnicowanej); 

— CD34 może być obecny, zwłaszcza w typie blastycznym; 

— CD45 nie pomaga w różnicowaniu GS i chłoniaka nieziarniczego. 

W badaniach immuhistochemicznych istotne są markery, takie jak mieloperoksydaza 

i lizozym. Antygeny CD15 i CD68 są dodatnie we wszystkich zróżnicowanych GS i w 76% 

niskozróżnicowanych GS, a w postaci blastycznej markery te są słabo dodatnie lub ujemne. 

Antygen CD43 jest dodatni prawie we wszystkich przypadkach GS. Zaleca się wykonywanie 

preparatów odciskowych i barwienie hematoksyliną i eozyną (HE) oraz badania cytochemiczne 

(mieloperoksydaza, sudan czarny, esteraza chlorooctanu i esteraza maślanu alfa- 

-naftylu). Guzy monoblastyczne mogą wykazywać dodatnią reakcję ze specyficzną esterazą 

AS-D chlorooctanu. Najczęściej związanymi z GS zaburzeniami cytogenetycznymi są t(8;21), 

inv16 i t(9;21). 

Czynniki rokownicze w ostrej białaczce szpikowej u dzieci 

Spośród znanych niekorzystnych czynników prognostycznych wyróżnia się: początkową 

liczbę krwinek białych powyżej 100 000/mm 3 , AML jako wtórny nowotwór, AML poprzedzoną 

MDS, typ M4 i M5 według klasyfikacji FAB, opóźnione uzyskanie remisji (najbardziej istotny 

czynnik), aberracje genetyczne w komórkach białaczkowych: monosomia 7 i jakakolwiek 

translokacja dotycząca 11q23, a także duplikacja genu FLT3. Najczęściej wyróżnia się 2 grupy 

ryzyka: standardowego i wysokiego, aby zastosować mniej i bardziej intensywne leczenie. 

W tabeli 14 przedstawiono kryteria klasyfikacji do 2 grup ryzyka zalecane w programie AML 

BFM Interim 2004, stosowanym od 2005 roku w ośrodkach PPGLBC. 

Leczenie ostrej białaczki szpikowej 

Ogólne zasady terapii zazwyczaj obejmują: cytoredukcję (u pacjentów z liczbą krwinek białych 

> 50 000/mm 3 ), leczenie indukcyjne, a następnie dwufazową lub blokową konsolidację, 

intensyfikację leczenia w grupie wyższego ryzyka, zapobieganie białaczce OUN i leczenie podtrzymujące 

oraz postępowanie wspomagające. Fazę intensyfikacji leczenia niekiedy uzupełnia 

się lub zastępuje autologicznym lub allogenicznym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. 

Podstawą leczenia indukcyjnego jest zastosowanie najskuteczniejszych leków w AML, czyli 

cytarabiny i antracyklin, często z dodatkiem etopozydu i tioguaniny oraz steroidów. 

Na uwagę zasługuje uzupełniająca terapia ostrej białaczki promielocytowej (APL) z użyciem 

kwasu retinowego (tretynoina, ATRA). Tretynoina powoduje różnicowanie blastów w APL, 

doprowadzając do uzyskania całkowitej remisji (CR, complete remission) u 80–90% pacjentów 

z tym typem białaczki.


Tabela—14.—Grupy—ryzyka—według—modyfikacji—Polskiej—Pediatrycznej—Grupy—ds.—Leczenia—Białaczek—i—Chłoniaków 

Grupa—standardowego—ryzyka Grupa—wysokiego—ryzyka— 

AML FAB M3; t(15;17) AML FAB M0 

AML + zespół Downa 

AML FAB M1/M2 z pałkami Auera* AML FAB M1/M2 bez pałek Auera 

AML FAB M1/M2; t(8;21)* 

AML FAB M4Eo 1 ; inv(16)* AML FAB M4 

AML FAB M5 

AML FAB M6 

AML FAB M7 

*W przypadku stwierdzenia dublikacji genu FLT3 lub blastów > 5% w 15. dniu (od 1. dnia indukcji) albo odnowy blastycznej po 

aplazji stwierdzonej w 15. dniu leczenia pacjenta należy przekwalifikować do grupy wysokiego ryzyka. Do korzystnych czynników 

prognostycznych zalicza się: typ M3, aberracje genetyczne, takie jak translokacja t(15;17), t(8;21) i inwersja 16 

Tabela—15.—Schemat—chemioterapii—indukcyjnej—(AIE) 

Nazwa—leku—i—dawka Schemat—leczenia 

Cytarabina 100 mg/m 2 /d. Dni: 1., 2., łącznie 48-godzinna infuzja 

Cytarabina 100 mg/m 2 Dni: 3.–8., co 12 godzin, infuzja 30-minutowa co 12 h, 

łącznie 12 dawek 

Idarubicyna 12 mg/m 2 /d. Dni: 3., 5., 7., infuzja 4-godzinna 

Etopozyd 150 mg/m 2 /d. Dni: 6., 7., 8., infuzja 1-godzinna 

Cytarabina ith Dni: 1. i 8. 

Dawka zależna od wieku: < 1. rż. 20 mg; 1.– < 2. rż. 26 mg; 2.– ≤ .3 rż. 34 mg; 

> 3. rż. 40 mg 

Postępowanie w zespole leukostazy: 

— bilans płynów, kontrolowanie parametrów życiowych i badań biochemicznych; 

— intensywne monitorowane nawadnianie, korekcja zaburzeń elektrolitowych; 

— unikanie transfuzji koncentratu krwinek czerwonych i stosowania diuretyków; stężenie 

hemoglobiny nie powinno przekraczać 80–90 g/l; 

— obniżenie liczby leukocytów przez terapię cytotoksyczną, transfuzję wymienną (małe dzieci) 

lub leukoferezę (starsze dzieci); 

— w przypadku niewydolności oddechowej należy rozpocząć mechaniczną wentylację z dodatnim 

ciśnieniem w końcowej fazie wydechu. 

Wprowadzany w 2005 roku w ośrodkach PPGLB program leczenia AML (AML BFM Interim 

2004), stosowany przez Niemiecką Onkologiczną Pediatryczną grupę (BFM) przedstawiono 

w zarysie na rycinie 4 oraz w tabelach 15–20. 

771

772 


Rycina—4.—Ogólny schemat leczenia AML-BFM-Interim 2004; *u pacjentów z obecnym markerem molekularnym; ** inne postępowanie dla dzieci z AML w zespole 

Downa i dla dzieci z AML-M3; ***raz w tygodniu, przez 4 tygodnie od rozpoczęcia leczenia podtrzymującego; A — cytarabina; HAE — wysokie dawki 

cytarabiny/etopozydu; I — idarubicyna; R — randomizacja; E — etopozyd; SR — grupa standardowego ryzyka; HA — cytarabina wysoko dawkowana; HR 

— grupa wysokiego ryzyka; M — mitoksantron; MRD (minimal residual disease) — minimalna choroba resztkowa

Tabela—16.—Schemat—chemioterapii—HAM———dotyczy—tylko—grupy—wysokiego—ryzyka 


HD-cytarabina 3 g/m 2 Dni: 1., 2. i 3., infuzja 3-godzinna, co 12 h, 


Mitoksantron 10 mg/m 2 /d. Dni: 3. i 4., infuzja 30-minutowa, 2-krotne podanie 

Cytarabina ith Dzień 0. 

Dawka zależna od wieku: < 1. rż. 20 mg; 1.– < 2. rż. 26 mg; 2.– ≤ 3. rż. 34 mg; 

> 3. rż. 40 mg 

Tabela—17.—Schemat—chemioterapii—AI 


Cytarabina 500 mg/m 2 /d. Dni: 1.–4., ciągły wlew, łącznie 96 h 

Idarubicyna 7 mg/m 2 /d. Dni: 3., 5., infuzja 1-godzinna, 2-krotne podanie 



> 3. rż. 40 mg 

Tabela—18.—Schemat—chemioterapii—haM 


HD-Cytarabina 1 g/m 2 Dni: 1., 2. i 3., infuzja 3-godzinna, co 12 h, 


Mitoksantron 10 mg/m 2 /d. Dni: 3., 4., infuzja 30-minutowa 2-krotne podanie 



> 3. rż. 40 mg 

Tabela—19.—Schemat—chemioterapii—HAE 


HD-Cytarabina 3 g/m 2 Dni: 1.–3., infuzja 3-godzinna, co 12 h, łącznie 6 dawek 

Etopozyd 125 mg/m 2 /d. Dni: 2., 3., 4., 5., infuzja 30-minutowa 

Cytarabina ith Dzień 0. 


> 3. rż. 40 mg 


773

774 


Tabela—20.—Leczenie—podtrzymujące 

6-tioguanina (6-TG) 40 mg/m 2 /d. przez 12 miesięcy 

Dodatkowe informacje dotyczące terapii: 

— u pacjentów zakwalifikowanych do grupy HR po indukcji remisji przeprowadza się intensyfikację 

leczenia CTH HAM (druga indukcja); 

— w przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie indukcyjne, ocenianej w 15. dniu od rozpoczęcia 

CTH AIE, blok HAM można rozpocząć po odnowie hematologicznej (liczba neutrofili 

≥ 1000/mm 3 ); 

— u dzieci, u których w 15. dniu stwierdza się niezadowalającą odpowiedź (> 5% blastów 

w szpiku kostnym), blok HAM należy włączyć niezależnie od liczby neutrofili, jeżeli tylko 

pozwala na to stan ogólny pacjenta. 

Leczenie podtrzymujące 

Leczenie podtrzymujące (tab. 20) rozpoczyna się przy odpowiednich wartościach leukocytów 

i płytek krwi 4 tygodnie po zakończeniu bloku intensyfikującego HAE, równocześnie 

z napromienianiem czaszki. Ten etap terapii trwa 12 miesięcy. 

U niemowląt i u dzieci z DS nie przeprowadza się profilaktycznej radioterapii OUN. U dzieci 

z APL jednocześnie stosuje się ATRA. 

Przejściowy zespół mieloproliferacyjny 

Doustnie, codziennie wieczorem 2 h po kolacji 

Cytarabina 40 mg/m 2 /24 godz. dni: 1., 2., 3., 4. 

Podskórnie, co 4 tygodnie, łącznie 12 cykli 

Cytarabina ith* Raz w tygodniu przez pierwsze 4 tygodnie; równolegle 

z napromienianiem OUN, łącznie 4 razy 


> 3. rż. 40 mg 

*U dzieci z zespołem Downa nie stosuje się leczenia dokanałowego w czasie podtrzymywania remisji 

Przejściowy zespół mieloproliferacyjny (TMS, transient myeloproliferative syndrome) stanowi 

jednostkę kliniczną występującą u noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia z DS 

lub mozaikową postacią trisomii 21, charakteryzującą się przejściową proliferacją, najczęściej 

komórek linii megakarioblastycznej. 

Przejściowy zespół mieloproliferacyjny, określany również jako przejściowa nieprawidłowa 

mielopoeza (TAM, transient abnormal myelopoesis) lub przejściowa leukemia (transient 

leukemia), występuje u około 10% dzieci z DS. Nie ustalono częstości występowania tej choroby 

u pacjentów z mozaikową postacią trisomii 21. Przejściowy zespół mieloproliferacyjny 

wyjątkowo stwierdzano u dzieci z prawidłowym kariotypem. 

U dzieci z TMS mogą nie występować żadne objawy kliniczne lub stwierdza się powiększoną 

wątrobę i śledzionę. Może się pojawić bladość lub objawy skazy krwotocznej spowodowanej 

zarówno obniżoną liczbą płytek krwi, jak i zmniejszonym stężeniem protrombiny.


Stan ogólny w chwili rozpoznania jest dobry, ale może się pogorszyć, najczęściej z powodu 

niewydolności wątroby spowodowanej postępującym włóknieniem. 

Przejściowy zespół mieloproliferacyjny należy różnicować przede wszystkim z zakażeniami, 

zespołem mielodysplastycznym oraz ostrą białaczką. Minimum badań laboratoryjnych 

to: morfologia i obraz krwi obwodowej, badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku kostnego, 

kariotyp z krwi obwodowej, badania w kierunku zakażeń, oceniające funkcję wątroby 

i nerek oraz badania obrazowe (radiogram klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej). 

W morfologii krwi stwierdza się podwyższoną liczbę krwinek białych z obecnością blastów. 

Może być obecna niedokrwistość i obniżona lub prawidłowa liczba płytek krwi. W badaniu 

cytologicznym szpiku kostnego stwierdza się zwiększenie odsetka blastów, ale zwykle 

nieprzekraczające 50%. Fenotyp blastów najczęściej ma cechy białaczki megakariocytowej. 

W blastach stwierdza się trisomię 21 oraz inne zaburzenia cytogenetyczne. Z powodu niewydolności 

wątroby stężenia albumin i protrombiny mogą być obniżone. 

Jeżeli u dziecka nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych związanych z obecnością 

blastów, nie jest wymagane leczenie cytostatykami. W większości przypadków w ciągu 

3 miesięcy dochodzi do samoistnej remisji. W przypadku obecnych objawów klinicznych jest 

uzasadnione wprowadzenie cytarabiny w niskich dawkach (0,5–1 mg/kg mc. przez 4 dni). 

Jest to uzasadnione również w przypadku występowania uszkodzenia wątroby z cechami 

cholestazy (wzrost bilirubiny związanej, hepatomegalia, wzrost aktywności transaminaz), ponieważ 

objawy te mogą wskazywać na rozpoczynające się zwłóknienie tego narządu. U dzieci 

z TMS powinno się stosować odpowiednie leczenie objawowe. Konieczna jest systematyczna 

kontrola funkcji wątroby i trzustki ze względu na występujące włóknienie. 

Najczęściej przyczyną zgonów dzieci z TMS są wady wrodzone lub wcześniactwo, a także 

niewydolność wątroby. U około 25% dzieci z rozpoznanym TMS po 1–3 lat rozwija się ostra 

białaczka, najczęściej szpikowa. Po uzyskaniu remisji choroby konieczna jest systematyczna, 

długotrwała kontrola ogólnopediatryczna i hematologiczna. 

Progresja i wznowa AML 

W przypadku podejrzenia progresji lub nawrotu choroby minimum badań laboratoryjnych 

jest podobne jak w przypadku pierwszego rzutu białaczki (tab. 21). 

Wznowy AML występują na różnych etapach leczenia, bez względu na metodę terapii. 

W przypadku wznowy późnej stosuje się chemioterapię opartą na fludarabinie, cytarabinie 

lub większej liczbie leków (mitoksantron, etopozyd, idarubicyna), co umożliwia uzyskanie remisji 

w 50–80% przypadków, zwłaszcza u pacjentów niepoddanych przeszczepieniu komórek 

macierzystych. W typie AML z wysoką ekspresją antygenu CD33 można zastosować przeciwciała 

anty-CD33 (gemtuzumab ozogamycin) jako monoterapię lub w połączeniu z innymi 

lekami. Przeszczepienie komórek macierzystych zwykle zaleca się u pacjentów, u których 

uzyskano drugą remisję, ale wyniki ciągle są niezadowalające (kilkuletni czas wolny od drugiej 

wznowy — 30%). 

W przypadku wznowy białaczki promielocytowej zaleca się użycie arszeniku (As 2 O 3 , trójtlenek 

aresenu) w dawce 0,15 mg/kg/d., stosowanego aż do uzyskania remisji, maksymalnie 

przez 60 dni. Arszenik indukuje częściowe różnicowanie i wywołuje apoptozę nowotworowych 

promielocytów. 

U dzieci z AML, u których wystąpiła wczesna wznowa choroby (< rok od rozpoczęcia 

leczenia), remisję uzyskuje się tylko u około 50%, a w przypadku późniejszego wystąpienia 

775

776 


Tabela—21.—Badania* — w—czasie—diagnozowania,—leczenia—AML—i—zakończenia—terapii 

Zakończenie— 

leczenia 

Blok—AI Blok—haM Blok—HAE Podtrzymywanie— 

remisji 

Druga—Indukcja 

HAM—(dla—HR) 

Diagnoza Cytoredukcja Pierwsza—Indukcja—AIE 

Punkcja szpiku + ** – + *** + *** + + + – + 

Punkcja lędźwiowa + (+) + ++ + + +++ (+) + 

Morfologia + Co dzień Co 1–2 dni Co 2–3 dni Co 2–3 dni Co 2–3 Co 3 dni 1 ¥ w tygo- + 

dni 

dniu 

Jonogram (Na + , K+, 

Ca2 +, Mg2 + Co 1–2 dni Co 2–3 dni 1 ¥ w tygodniu Co 2–3 dni Co 2–3 1 ¥ w tygo- – + 

+, P, Cl) 

dni dniu 

Stężenie glukozy we krwi + (+) Co 3–4 dni + + + + – – 

Stężenie białka całko- + (+) Co 3 dni 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygo- 1 ¥ w ty- 1 ¥ w tygo- 

+ 

witegodniugodniudniu 

+ + 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygo- 1 ¥ w ty- 1 ¥ w tygo- Co 2–3 + 

dniugodniudniu miesiące 

Próby wątrobowe (bilirubina, 

Aspat, Alat, fosfataza 

alkaliczna, LDH) 

+ 

Co 2 –3 

miesiące 

1 ¥ w tygodniu 


+ + 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygodniu 

Kreatynina, mocznik 

kwas moczowy 

+ + + + – – 


lub w miarę 

potrzeby 

+ W miarę 

potrzeby 

Fibrynogen, protrombina, 

APTT, D-dimery, ATIII 

+ 

Co 3 miesiące 



Mocz ogólnie + + 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygodniu 1 ¥ w tygodniu 

– 

Przy gorączce 

> 38∞C 

+ + Przy gorączce 

> 38∞C 

+ + 1 ¥ w tygodniu Przy gorączce 

> 38∞C 

Badania bakteriologiczne 

i mykologiczne 

Æ

Tabela—21.—Badania* — w—czasie—diagnozowania,—leczenia—AML—i—zakończenia—terapii—(cd.) 

Zakończenie— 

leczenia 

Blok—AI Blok—haM Blok—HAE Podtrzymywanie— 

remisji 

Druga—Indukcja 

HAM—(dla—HR) 

Diagnoza Cytoredukcja Pierwsza—Indukcja—AIE 

EKG + – – + + + + – + 

Echokardiogram + – – + – + – – + 

EEG + – – – – – + – – 

RTG klatki piersiowej + (+) – – – – – – + 

* ** *** dotyczy badań wykonywanych przed rozpoczęciem danego cyklu oraz w przerwie przed następnym cyklem; badanie w czasie diagnozowania — badanie przed rozpoczęciem indukcji; wskazania do wyboru 

punkcji szpiku pomiędzy indukcją a następnym blokiem; A — cytarabina; HAE — wysokie dawki cytarabiny/etopozydu; I — idarubicyna; E — etopozyd; HAM — wysokie dawki cytarabiny i mitoksantron; haM 

— średnio wysokie dawki cytarabiny i mitoksantron; HR (high risk) — grupa wysokiego ryzyka; LDH (lactate dehydrogenase) — dehydrogenaza mleczanowa; APTT (activated partial thromboplastic time) 

— aktywowany czas częściowy tromboplastyny; EEG — elektroencefalografia 


wznowy u ponad 70% chorych. U pacjentów z uzyskaną 

drugą remisją prawdopodobieństwo 3-letniego 

przeżycia po przeszczepieniu macierzystych 

komórek hematopoetycznych wynosi 30–40%. 

Zalecane—piśmiennictwo 

Bradford C.A. Cytochemistry. W: Hematology. Clinical prinprinciples and applications (red. B.F. Rodak). W.B. Saunders, 

Philadelphia 2002: 385-–393. 

Brunning R.D. i wsp. Acute myeloid leukaemia not otherwise 

categorised. W: Patology and genetics of tumours 

of haematopoietic and lymphoid tissues (red. 

E.S. Jaffe i wsp.). IARC Press, Lyon 2001: 91–105. 

Campana D., Biondi A., Van Dongen J.M. Minimal residual 

disease. W: Childhood leukemias (red. Ch.-H. 

Pui). Cambridge University Press, Cambridge 2006: 

679–706. 

Creutzig U. Relapsed acute myeloid leukemia. W: Childhood 

leukemias (red. Ch.-H. Pui). Cambridge University 

Press, Cambridge 2006: 540–547. 

Dłużniewska A., Balwierz W., Armata J. i wsp. Twenty years 

of Polish experience with three consecutive protocols 

for treatment of childhood acute myelogenous leukemia. 

Leukemia 2005; 19: 2117–2124. 

Feldman E.J., Brandwein J., Stone R. i wsp. Phase III ran- randomized 

multicenter study of a humanized anti-CD33 

monoclonal antibody, lintuzumab, in combination with 

chemotherapy alone in patients with refractory or 

first-relapsed acute myeloid leukemia. J. Clin. Oncol. 

2005; 23: 4110–4116. 

Kaspers G.J.L., Creutzig U. Pediatric acute myeloid leukemia: 

international progress and future directions. 

Leukemia 2005; 19: 2025–2029. 

Kean L.S., Arceci R.J., Woods W.G. Acute myeloid leukemia. 

W: Pediatric hematology (red. R.J. Arceci, I.M. 

Hann, O.P. Smith). Blackwell Publishing, Malden 

2006: 360–383. 

Lange B.J., Bunin N.J. Therapy of acute myeloid leukemia. 

W: Pediatric hematology (red. J. Lilleyman i wsp.). 

Churchill Livingstone, London 1999. 

Lange B., Gibson B. Acute myeloid leukemia. Education 

book. 37th Congress of the International Society of 

Paediatric Oncology. Vancouver 2005. 

Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 

Elsevier Academic Press, New York 2005. 

Leclair S.J. Acute leukemias. W: Hematology. Clinical prinprinciples 

and applications (red. B.F. Rodak). W.B. Saunders, 

Philadelphia 2002: 459–468. 

Liesveld J.L., Lichtman M.A. Acute myelogenous leukemia. 

W: Williams hematology (red. M.A. Lichtman 

i wsp.). Medical Publishing Division. New York 2006: 

1183–1236. 

777

778 


Osborne D., Frost L., Tobal K. i wsp. Elevated levels of WT1 Transcripts in bone marrow harvest are 

associated with a high relapse risk in patients autografted for acute myeloid leukemia. Bone Marrow 

Transplant. 2005; 36: 67–70. 

Pui C.H., Behm F.G. Pathology of acute myeloid leukemia. W: Pediatric hematology (red. J. Lilleyman i wsp.). 

Churchill Livingstone, Londyn 1999: 369–385. 

Rubnitz J.E., Razzouk B.I., Ribeiro R.C. Acute myeloid leukemia. W: Childhood leukemias (red. Ch.-H. Pui). 

Cambridge University Press. Cambridge 2006: 499–539. 

Shimada A. Taki T., Tabuchi K. i wsp. KIT mutations, and not FLT3 internal tandem duplication, are strongly 

associated with a poor prognosis in pediatric acute myeloid leukemia with t(8;21): a study of the Japanese 

Childhood AML Cooperative Study Group. Blood 2006; 107: 1806–1809. 

Sun T. Flow cytometric analysis of hematologic neoplasms. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 

2002. 

Tallman M.S. New strategies for the treatment of acute myeloid leukemia including antibodies and other 

novel agents. Hematology 2005; 1: 143–150. 

Xu W.L., Shen H.L., Ao Z.F. i wsp. Combination of tetrandrine as a potential-reversing agent with daunorubicin, 

etoposide and cytarabine for the treatment of refractory and relapsed acute myelogenous leukemia. 

Leuk. Res. 2006; 30: 407–413.

Ostra białaczka szpikowa - Zalecenia postępowania diagnostyczno ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?