do pobrania w wersji pdf.
do pobrania w wersji pdf.
do pobrania w wersji pdf.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
http://www.kodekswalkizrakiem.pl/<br />
(wersja trzecia, 2003)<br />
Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi<br />
i jego przesłanki naukowe<br />
Od czasu powstania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” nastąpiło poszerzenie<br />
Unii Europejskiej, w tym w 2004 roku o 10 nowych krajów członkowskich: Cypr, Czechy, Węgry,<br />
Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia. Według obecnych przewidywań w 2007<br />
roku zostaną przyjęte Bułgaria i Rumunia, a następnie Turcja. Rozszerzenie Unii Europejskiej zwiększa<br />
zróŜnicowanie społeczności europejskiej pod względem stylu Ŝycia i ryzyka zachorowań. Pod tym<br />
względem istnieją zasadnicze róŜnice pomiędzy krajami śródziemnomorskimi, krajami Europy<br />
Północnej oraz Europy Środkowej i Wschodniej. W związku z tym, znaczące zmiany wprowadzone <strong>do</strong><br />
aktualnej <strong>wersji</strong> kodeksu uwzględniają specyfikę nowych krajów członkowskich Unii Europejskiej.<br />
Mówiąc o Unii Europejskiej (UE), autorzy mają na myśli 15 starych krajów członkowskich (Austria,<br />
Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy,<br />
Portugalia, Szwecja, Wielka Brytania i Włochy) oraz 10 krajów przyjętych w 2004 roku (Cypr, Czechy,<br />
Węgry, Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia).<br />
Występowanie nowotworów złośliwych w Unii Europejskiej<br />
Według danych szacunkowych, liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, licząc wszystkie<br />
typy nowotworów z wyłączeniem nowotworów złośliwych skóry innych niŜ czerniak złośliwy, wyniosła<br />
w 2000 roku w UE 1892 tys. Zapadalność była prawie równa u obu płci, z niewielką przewagą u<br />
męŜczyzn (męŜczyźni 1014 tys., kobiety 878 tys.). Liczba zgonów z powodu raka płuca wyniosła 231<br />
tys., w tym 183 tys. męŜczyźni i 49 tys zgonów, których główną przyczyną był nowotwór (z powodu<br />
nowotworów) wyniosła w UE w 2000 roku 1156 tys., z tego 651 tys. męŜczyzn i 504 tys. kobiet.<br />
W 2000 roku, w UE najczęściej rozpoznawanym typem nowotworu był rak jelita grubego i odbytnicy –<br />
258 tys. nowych przypadków, w tym 123 tys. u męŜczyzn i 135 tys. u kobiet. Liczba zgonów z powodu<br />
raka jelita grubego i odbytnicy wyniosła w UE w 2000 roku 138 tys., w tym 70 tys. męŜczyzn i 68 tys.<br />
kobiet.<br />
W 2000 roku w UE stwierdzono szacunkowo 241 tys. nowych zachorowań na raka płuca, większość u<br />
męŜczyzn (192 tys. męŜczyźni i 49 tys. kobiety). W tym samym roku w UE szacunkowa. kobiety).<br />
Szacunkowa liczba nowych zachorowań na raka Ŝołądka wyniosła w UE w 2000 roku 95,5 tys., z czego<br />
57 tys. rozpoznano u męŜczyzn i 38 tys. u kobiet. Liczbę zgonów z powodu raka Ŝołądka oszacowano<br />
na 78 tys., z tego 45 tys. męŜczyźni i 32,5 tys. kobiety.<br />
Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe znacznie rośnie z wiekiem . W ósmej dekadzie Ŝycia jest<br />
wyŜe o dwa rzędy wielkości niŜ w czwartej. Gdyby nawet typowe dla wieku współczynniki ryzyka<br />
zachorowania na nowotwory złośliwe pozostały na poziomie roku 1980, w pierwszym dwudziestoleciu<br />
XXI wieku spodziewalibyśmy się znacznego wzrostu nowych zachorowań. Jest to prostą konsekwencją<br />
starzenia się społeczeństw, coraz więcej męŜczyzn i kobiet Ŝyje bowiem coraz dłuŜej. Na początku XXI<br />
wieku powojenny wyŜ demograficzny, pierwsze pokolenie Zachodniej Europy, które korzysta z<br />
osiągnięć współczesnej medycyny i nie przeŜyło większej wojny, osiągnie wiek wysokiego zagroŜenia<br />
chorobą nowotworową. W efekcie w UE nastąpi dramatyczny wzrost zachorowań, w szczególności na<br />
nowotwory takie jak rak stercza, w którym mediana wieku zachorowania wynosi obecnie ok. 75 lat.<br />
Zwalczanie nowotworów złośliwych<br />
Choroby określane mianem „nowotworów złośliwych” są powszechne i stanowią problem wielkiej wagi<br />
z punktu widzenia zdrowia publicznego, gdyŜ ponad połowa chorych na nowotwory umiera z powodu<br />
tej choroby.<br />
Dlatego teŜ stworzono koncepcję „zwalczania chorób nowotworowych”, która ma pomagać w<br />
rozwiązywaniu problemu chorób nowotworowych na kaŜdym etapie ich rozwoju i w efekcie prowadzić<br />
<strong>do</strong> ograniczenia cierpienia i zmniejszenia liczby zgonów.<br />
Profilaktyka pierwotna (zapobieganie nowotworom)<br />
1
Najbardziej oczywistym sposobem zapobiegania zgonom z powodu chorób nowotworowych wydaje się<br />
opracowanie skutecznych metod leczenia lub metod hamowania klinicznego rozwoju choroby. Obecnie<br />
w zakresie działań profilaktycznych leŜy identyfikowanie przyczyn choroby (determinanty ryzyka)<br />
wśród czynników, o których wiemy, Ŝe mają związek z rozwojem choroby na podstawie danych<br />
epidemiologicznych (czynniki ryzyka). Unikanie ekspozycji na wyznaczniki ryzyka zmniejszy ryzyko<br />
zachorowania na chorobę nowotworową.<br />
Istnieją niewątpliwe <strong>do</strong>wody, Ŝe chorobom nowotworowym moŜna zapobiegać. RóŜne populacje ludzi<br />
na całym świecie charakteryzują się róŜną częstością zachorowań na poszczególne typy nowotworów,<br />
a częstość ta zmienia się w czasie zgodnie z określonymi prawidłowościami i w sposób moŜliwy <strong>do</strong><br />
przewidzenia.<br />
W grupach imigrantów, niekiedy nawet juŜ w pierwszym pokoleniu, profil zachorowań na nowotwory<br />
jest typowy dla nowego miejsca zamieszkiwania, a nie dla kraju pochodzenia . I tak u Japończyków,<br />
którzy przybyli <strong>do</strong> Kalifornii obserwowano zmniejszenie zapadalności na często występującego w<br />
populacji Japonii raka Ŝołądka i wysoką częstość zachorowań na raka sutka oraz jelita grubego i<br />
odbytnicy, typową dla mieszkańców Kalifornii. Ponadto, grupy róŜniące się stylem Ŝycia od typowego<br />
dla danej społeczności charakteryzują się innymi współczynnikami ryzyka zachorowania na nowotwory<br />
(por. Adwentyści Dnia Siódmego i Mormoni ).<br />
Na podstawie tego typu obserwacji szacuje się, Ŝe ponad 80 lub nawet 90% nowotworów złośliwych w<br />
populacjach zachodnich moŜna przypisać czynnikom śro<strong>do</strong>wiskowym, rozumianym szeroko jako bliŜej<br />
nie zdefiniowane nawyki Ŝywieniowe i zachowania społeczno-kulturowe. Co prawda te dające się<br />
wykluczyć przyczyny nie zostały jeszcze jasno określone, jednak wydaje się, Ŝe dla około połowy<br />
nowotworów moŜna obecnie wyróŜnić determinanty ryzyka. Dlatego teŜ profilaktyka pierwotna<br />
nowotworów złośliwych zajmuje waŜne miejsce w dziedzinie zdrowia publicznego.<br />
Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie)<br />
Praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bieństwo wyleczenia jest zazwyczaj wyŜsze, niekiedy nawet zasadniczo, jeśli nowotwór<br />
jest rozpoznany we wczesnym stadium zaawansowania. Świa<strong>do</strong>mość znaczenia objawów<br />
obiektywnych i subiektywnych jest bardzo waŜna, jednak nadzwyczaj często pierwsze objawy<br />
nowotworów złośliwych pojawiają się <strong>do</strong>piero w późnych stopniach zaawansowania. Aby ustalić, czy u<br />
danej osoby bez objawów choroby nowotworowej, ryzyko wystąpienia nowotworu jest wysokie czy<br />
niskie, prowadzi się tzw. badania przesiewowe (skryning). Wykrywanie nowotworów złośliwych we<br />
wczesnej, bezobjawowej fazie mogłoby prowadzić <strong>do</strong> obniŜenia umieralności z powodu niektórych<br />
typów nowotworów, szczególnie tych, których wczesne rozpoznanie (i leczenie) moŜe zapobiec<br />
rozsiewowi procesu nowotworowego.<br />
Profilaktyka trzeciej fazy (leczenie)<br />
Oczywistym sposobem obniŜania umieralności z powodu nowotworów złośliwych po rozpoznaniu<br />
choroby jest leczenie. Jednak jak <strong>do</strong>tychczas jest jedynie kilka przykładów przełomowych zmian<br />
sposobów leczenia nowotworów, dzięki którym choroba śmiertelna stała się uleczalną. Znaczące<br />
sukcesy zanotowano w leczeniu chorych na potworniaki jądra, ziarnicę złośliwą , białaczkę dziecięcą,<br />
guz Wilmsa (nerczak złośliwy) i kosmówczaka złośliwego. Poprawa przeŜycia chorych na najczęstsze<br />
typy nowotworów jest daleka od poŜądanej. Chemioterapia uzupełniająca i tamoksyfen wydłuŜyły czas<br />
przeŜycia chorych na raka sutka, chemioterapia uzupełniająca wpłynęła równieŜ na polepszenie<br />
rokowania chorych na raka jajnika oraz na raka jelita grubego i odbytnicy, takŜe w przypadku innych<br />
typów nowotworów zanotowano pewien postęp dzięki stosowaniu nowych metod leczenia.<br />
Ogólnemu postępowi w medycynie zawdzięczamy: nowoczesne metody znieczulania umoŜliwiające<br />
kwalifikację większej części chorych się <strong>do</strong> zabiegów operacyjnych, które ponadto stały się<br />
bezpieczniejsze, skuteczniejszą walkę z infekcjami i zakaŜeniami bakteryjnymi, nowoczesny sprzęt <strong>do</strong><br />
badań obrazowych, dzięki któremu lokalizacja guzów i stopniowanie stało się <strong>do</strong>kładniejsze, oraz<br />
nowoczesne urządzenia umoŜliwiające precyzyjne <strong>do</strong>zowanie promieniowania i leków. Stąd większa<br />
liczba chorych moŜe być poddanych lepszemu i lepiej <strong>do</strong>branemu leczeniu, co wpływa na lepsze<br />
rokowanie.<br />
RównieŜ jakość Ŝycia po leczeniu uległa poprawie. Na przykład w raku sutka leczenie oszczędzające w<br />
duŜej mierze zastąpiło tradycyjną, radykalną mastektomię, wykonywanych jest więcej plastycznych<br />
rekonstrukcji piersi, natomiast z powodu mięsaków kości i tkanek miękkich <strong>do</strong>konuje się mniej<br />
amputacji kończyn, u<strong>do</strong>skonalone zostały zabiegi kolostomii.<br />
2
Choroby nowotworowe, będące w Europie najczęstszą przyczyną przedwczesnych i moŜliwych <strong>do</strong><br />
uniknięcia zgonów, stanowią problem wielkiej wagi z punktu widzenia zdrowia publicznego. Dlatego<br />
teŜ powstał Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi, zawierający zestaw rekomendacji,<br />
których stosowanie moŜe w wielu przypadkach prowadzić <strong>do</strong> zmniejszenia zachorowalności na<br />
nowotwory złośliwe, a takŜe <strong>do</strong> zmniejszenia umieralności z powodu tych chorób.<br />
Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi został sporządzony, a następnie zatwierdzony<br />
przez wysokiego szczebla Komisję Ekspertów Onkologii Komisji Europejskiej w roku 1987. W roku<br />
1994 Komisja Europejska zwróciła się <strong>do</strong> Europejskiej Szkoły Onkologii o utworzenie międzynaro<strong>do</strong>wej<br />
grupy ekspertów, która zajęłaby się analizą i aktualizacją naukowych aspektów zaleceń ujętych w<br />
„Kodeksie”. W efekcie tych prac nowa wersja Kodeksu została przyjęta przez Komitet ekspertów z<br />
dziedziny onkologii w roku 1994 .<br />
Obecna publikacja jest wynikiem kolejnej aktualizacji i stanowi trzecią wersję „Europejskiego kodeksu<br />
walki z nowotworami złośliwymi”. Projekt finansowano z programu Komisji Europejskiej „Europa<br />
przeciw nowotworom” (Europe Against Cancer). Projektem kierował Komitet wykonawczy, w skład<br />
którego wchodzili specjaliści w zakresie zdrowia publicznego, onkolodzy, a takŜe przedstawiciele<br />
stowarzyszeń europejskich organizacji walki z rakiem oraz przedstawiciele wydziałów profilaktyki<br />
zdrowotnej ministerstw zdrowia krajów europejskich. Utworzono teŜ Komitet naukowy, który skupiał<br />
wielu niezaleŜnych ekspertów i przewodniczących podkomisji pracujących nad poszczególnymi<br />
zagadnieniami. W opracowaniu niniejszej <strong>wersji</strong> Kodeksu uczestniczyło ponad 100 naukowców z<br />
dziedziny medycyny. PoniŜej przedstawiono przesłanki naukowe dla kaŜdego z zaleceń „Europejskiego<br />
kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” oraz przedyskutowano kwestie, które zostały uwzględnione,<br />
lecz nie są ujęte w Kodeksie.<br />
Zdrowszy styl Ŝycia oznacza poprawę ogólnego stanu zdrowia i zapobieganie zgonom z powodu<br />
nowotworów złośliwych<br />
Zalecenia formułowane w celu obniŜenia zapadalności na choroby nowotworowe nie mogą wpływać<br />
na zwiększenie ryzyka innych chorób. Przestrzeganie zaleceń ujętych w aktualnej <strong>wersji</strong><br />
„Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” prowadzić będzie takŜe <strong>do</strong> polepszenia<br />
innych aspektów ogólnego stanu zdrowia. Istotne jest równieŜ, aby od początku mieć świa<strong>do</strong>mość, Ŝe<br />
kaŜdy ma prawo <strong>do</strong> wyboru stylu Ŝycia, niemniej jednak niektóre zachowania mogą obniŜać ryzyko<br />
zachorowania na chorobę nowotworową. Zalecenia wraz z uzasadnieniami przedstawiono poniŜej.<br />
1. Nie pal tytoniu. Jeśli palisz – rzuć. Jeśli nie uda Ci się rzucić, nie pal w obecności<br />
niepalących.<br />
Szacuje się, Ŝe 25-30% wszystkich zgonów z powodu choroby nowotworowej w krajach rozwiniętych<br />
ma związek z paleniem tytoniu. Według badań prowadzonych w Europie, Japonii i Ameryce Północnej,<br />
87 <strong>do</strong> 91% zachorowań na raka płuca u męŜczyzn i 57 <strong>do</strong> 86% u kobiet moŜna przypisać paleniu<br />
tytoniu. Działaniu dymu tytoniowego, w tym w połączeniu z alkoholem, przypisać moŜna takŜe 43 <strong>do</strong><br />
60% zachorowań kobiet i męŜczyzn na raka przełyku, gardła i jamy ustnej. Znaczna część zachorowań<br />
na raka pęcherza i trzustki, a takŜe niewielka część zachorowań na raki nerki, Ŝołądka, szyjki macicy<br />
oraz nosa, jak równieŜ na białaczkę szpikową ma związek przyczynowy z paleniem tytoniu. W związku<br />
z wydłuŜonym okresem rozwoju chorób nowotworowych, zachorowania na nowotwory tytoniozaleŜne,<br />
które odnotowujemy dzisiaj, odnoszą się <strong>do</strong> struktury palenia tytoniu sprzed kilkudziesięciu lat. Po<br />
zaprzestaniu palenia tytoniu podwyŜszone ryzyko nowotworów złośliwych gwałtownie spada.<br />
Ewidentne korzyści zdrowotne obserwuje się w okresie 5 lat od rzucenia palenia i z kaŜdym rokiem są<br />
one wyraźniejsze.<br />
Palenie tytoniu jest takŜe przyczyną wielu innych chorób, przede wszystkim przewlekłej obturacyjnej<br />
choroby płuc (powszechnie nazywanej przewlekłym zapaleniem oskrzeli), a takŜe zwiększonego ryzyka<br />
chorób serca i udaru mózgu. Wskaźnik umieralności wieloletnich palaczy w średnim wieku (35-69 lat)<br />
jest trzykrotnie wyŜszy niŜ osób niepalących, a w przybliŜeniu połowa nałogowych palaczy, którzy<br />
zaczęli palić we wczesnym okresie Ŝycia umrze z powodu palenia papierosów. Połowa zgonów z<br />
powodu palenia tytoniu następuje w średnim wieku, a więc o 20-25 lat wcześniej niŜ średnia Ŝycia<br />
osób niepalących, pozostali Ŝyją o około 7-8 lat krócej niŜ średnia Ŝycia niepalących. Jednak obecnie<br />
istnieją juŜ niepodwaŜalne <strong>do</strong>wody, Ŝe rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna<br />
powaŜna choroba powoduje znaczne obniŜenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli<br />
rzucenie palenia nastąpi w średnim wieku. O ile wiek rozpoczęcia palenia tytoniu przez młodych ludzi<br />
odbije się występowaniem chorób tytoniozaleŜnych i zgonów w drugiej połowie tego wieku, o tyle<br />
powszechność rzucania palenia tytoniu przez obecnych palaczy będzie miała wpływ na umieralność w<br />
3
kolejnych dekadach; ten właśnie aspekt wymaga w całej Europie szczególnej uwagi osób<br />
odpowiedzialnych za ochronę zdrowia.<br />
Dym tytoniowy wydychany przez palaczy <strong>do</strong> otoczenia, powszechnie określany jako dym tytoniowy w<br />
otoczeniu lub „dym śro<strong>do</strong>wiskowy” (environmental tobacco smoke, ETS), który jest przyczyną<br />
przymusowego “biernego palenia” i ma szereg niekorzystnych oddziaływań. Powoduje niewielki wzrost<br />
ryzyka raka płuca, a takŜe pewien wzrost ryzyka chorób serca i dróg oddechowych, jest ponadto<br />
szczególnie szkodliwy dla małych dzieci. Palenie papierosów przez kobiety w ciąŜy zwiększa ryzyko<br />
porodu martwego, obniŜa wagę urodzeniową i upośledza rozwój fizyczny i psychiczny, natomiast<br />
palenie tytoniu przez któregokolwiek z rodziców juŜ po urodzeniu dziecka zwiększa ryzyko infekcji dróg<br />
oddechowych, cięŜkiej postaci astmy i nagłej śmierci niemowlęcia.<br />
Wprawdzie największym zagroŜeniem jest dym papierosowy, dym z cygar, jeśli jest wdychany, moŜe<br />
działać po<strong>do</strong>bnie, natomiast palenie cygar, jak równieŜ fajki powoduje porównywalne zagroŜenie<br />
rakiem jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku.<br />
Ocenia się, Ŝe z powodu palenia tytoniu w latach 90. kaŜdego roku na całym świecie umierało 4<br />
miliony ludzi, a ogółem, na całym świecie w drugiej połowie XX w. umarło około 60 milionów ludzi. W<br />
większości krajów najgorsze skutki „epidemii” palenia tytoniu <strong>do</strong>piero się ujawnią, szczególnie wśród<br />
kobiet w krajach rozwiniętych oraz w ogólnej populacji w krajach rozwijających się, jako Ŝe <strong>do</strong> czasu,<br />
kiedy dzisiejsi młodzi palacze osiągną wiek średni lub starszy, kaŜdego roku, z powodu palenia tytoniu<br />
umierać będzie na świecie 10 milionów ludzi rocznie (trzy miliony w krajach rozwiniętych i 7 w krajach<br />
rozwijających się). Jeśli powszechność palenia papierosów utrzyma się na obecnym poziomie, moŜna<br />
się spodziewać, Ŝe ok. 500 milionów ludzi z obecnej populacji świata umrze z powodu palenia, w tym<br />
połowa w wieku średnim.<br />
Sytuacja w Europie jest szczególnie niepokojąca. UE jest drugim po Chinach producentem papierosów<br />
(odpowiednio: 749 miliardów w latach 1997/98 i 1675 miliardów w 1998 roku) i głównym ich<br />
eksporterem (400 miliardów). W Europie Środkowej i Wschodniej nastąpil znaczny wzrost liczby<br />
palących. Spośród sześciu regionów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), najwyŜszą konsumpcję<br />
produkowanych papierosów na głowę ma Europa, stoi więc w obliczu ogromnego wyzwania jakim są<br />
dąŜenia WHO, aby niepalący stanowili co najmniej 80% populacji. W latach 1990-1994 nałogowi<br />
palacze stanowili w UE 34% męŜczyzn i 24% kobiet. Wśród kobiet odsetek ten zmalał w związku ze<br />
zmianami w Europie południowej, jednak odsetki osób palących rosną i ta tendencja utrzyma się w<br />
następnym dziesięcioleciu. W przedziale wieku 25-39 lat wskaźniki te są wyŜsze (55% męŜczyźni i<br />
40% kobiety), co moŜe zasadniczo wpłynąć na późniejszą zachorowalność. Szczególnie niepokojącym<br />
zjawiskiem jest wysoki w niektórych częściach Europy odsetek palących wśród lekarzy, którzy przecieŜ<br />
powinni stanowić wzór zdrowego stylu Ŝycia. Do tej grupy palaczy powinny być adresowane<br />
natychmiastowe działania.<br />
Stwierdzono, Ŝe na zmiany poziomu konsumpcji papierosów wpływają raczej działania na poziomie<br />
populacyjnym niŜ akcje adresowane <strong>do</strong> poszczególnych palaczy (np.: programy indywidualnego<br />
rzucenia palenia). Działania polegające na zakazie reklamy wyrobów tytoniowych, czy na<br />
podwyŜszaniu ceny papierosów wpływają na poziom sprzedaŜy papierosów osobom młodym. Dla<br />
zmniejszenia skutków konsumpcji tytoniu zasadnicze znaczenie ma „polityka antynikotynowa”, a<br />
<strong>do</strong>świadczenie pokazuje, Ŝe naleŜy prowadzić działania mające na celu zarówno powstrzymywanie<br />
młodych ludzi od rozpoczęcia palenia, jak i pomoc palaczom w rozstaniu się z nałogiem. Jedynie<br />
kompleksowe i długofalowe działania mogą odnieść poŜądany skutek. Polityka antynikotynowa<br />
powinna obejmować: podniesienie opodatkowania wyrobów tytoniowych, całkowity zakaz<br />
bezpośredniej i pośredniej reklamy papierosów, wydzielenie w miejscach publicznych pomieszczeń<br />
wolnych od dymu tytoniowego, wprowadzenie obowiązku umieszczania na opakowaniach produktów<br />
tytoniowych rzucających się w oczy napisów ostrzegających przed skutkami palenia, ustalenie na<br />
niskim poziomie górnej <strong>do</strong>puszczalnej granicy zawartości substancji smolistych w papierosach,<br />
prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie szkodliwości palenia tytoniu oraz działań zachęcających<br />
<strong>do</strong> rzucenia nałogu palenia, wreszcie – indywidualne działania lecznicze. NaleŜy równieŜ <strong>do</strong>prowadzić<br />
<strong>do</strong> powszechnej świa<strong>do</strong>mości, Ŝe palenie tytoniu prowadzi <strong>do</strong> uzaleŜnienia i niektórzy, powaŜnie<br />
uzaleŜnieni palacze wymagają pomocy lekarskiej w uwalnianiu się od nałogu.<br />
Wagę właściwego postępowania pokazują niskie wskaźniki zapadalności na raka płuca w krajach<br />
skandynawskich, gdzie we wczesnych latach 70. ubiegłego wieku wprowadzono zintegrowaną<br />
centralną politykę oraz lokalne programy antynikotynowe. W Wielkiej Brytanii spoŜycie wyrobów<br />
tytoniowych spadło od roku 1970 o 46%, a umieralność męŜczyzn z powodu raka płuca stale spada od<br />
roku 1980, choć wskaźniki są nadal wysokie. We Francji regulacje antynikotynowe wprowadzone<br />
ustawą „Loi Evin” <strong>do</strong>prowadziły w latach 1993-1998 <strong>do</strong> 11% spadku spoŜycia wyrobów tytoniowych.<br />
4
W związku z powyŜszym, pierwszą zasadą „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi”<br />
jest:<br />
Nie pal. Palenie jest najpowaŜniejszą przyczyną przedwczesnych zgonów.<br />
Jeśli palisz – rzuć. Rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna powaŜna choroba<br />
powoduje znaczne obniŜenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli rzucenie palenia<br />
nastąpi w średnim wieku<br />
Jeśli nie uda Ci się rzucić – nie pal w obecności niepalących. Skutki zdrowotne Twojego palenia mogą<br />
takŜe ponosić osoby z Twojego otoczenia.<br />
2. Unikaj otyłości<br />
W tej części podsumowano wiedzę na temat negatywnych skutków otyłości (lub nadwagi) oraz roli<br />
ćwiczeń fizycznych w profilaktyce przeciwnowotworowej, w oparciu o całościowy przegląd badań nad<br />
rolą masy ciała i ćwiczeń fizycznych, opublikowany przez Międzynaro<strong>do</strong>wą Agencję Badań nad<br />
Nowotworami Złośliwymi (International Agency for Research on Cancer, IARC).<br />
Problemy otyłości i ćwiczeń fizycznych zostaną przedstawione oddzielnie ze względu na ich wzajemne<br />
powiązanie.<br />
Otyłość<br />
Otyłość jest u<strong>do</strong>wodnioną, powaŜną przyczyną zachorowalności i umieralności. W krajach zachodnich<br />
stanowi drugi po paleniu tytoniu czynnik ryzyka przewlekłych chorób, w szczególności cukrzycy,<br />
chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów złośliwych. Zjawisko otyłości [rozumianej jako<br />
indeks masy ciała (BMI) ≥30 kg/m 2 ] w ostatnich latach gwałtownie rośnie w większości krajów<br />
Europy. Dotyczy ono od
przedziale BMI wynosił 20% u kobiet i 50% u męŜczyzn). Dostępne są ograniczone <strong>do</strong>wody na wpływ<br />
otyłości na raka pęcherza, sugerują one prawie dwukrotne zwiększenie ryzyka, szczególnie u kobiet.<br />
Szacuje się, Ŝe w Europie Zachodniej otyłość jest powodem około 11% raków okręŜnicy, 9% raków<br />
sutka, 39% raków trzonu macicy, 37% gruczolakoraków przełyku, 25% raków nerki i 24% raków<br />
pęcherza.<br />
3. Codziennie zaŜywaj ruchu i uprawiaj ćwiczenia fizyczne<br />
ZaleŜność pomiędzy aktywnością fizyczną a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe była<br />
przedmiotem wielu badań. Dane na ten temat zgodnie wskazują, Ŝe regularne ćwiczenia fizyczne mają<br />
związek z obniŜeniem ryzyka zachorowania na raka okręŜnicy. Wydaje się równieŜ, Ŝe zmniejszenie<br />
ryzyka <strong>do</strong>tyczy takŜe raków sutka, trzonu macicy i stercza. Efekt zmniejszenia ryzyka wystąpienia<br />
nowotworów jest wprost proporcjonalny <strong>do</strong> stopnia aktywności fizycznej, jednak wskazania <strong>do</strong><br />
ćwiczeń powinny być ograniczone u osób z chorobami układu krąŜenia. Regularna aktywność fizyczna<br />
z elementami ćwiczeń wysiłkowych moŜe być wskazana dla utrzymania odpowiedniej masy ciała,<br />
szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb Ŝycia. Ćwiczenia takie moŜna wykonywać trzy razy w<br />
tygodniu po pół godziny. Częstsze, bardziej forsowne ćwiczenia mogą być bardziej korzystne z punktu<br />
widzenia profilaktyki chorób nowotworowych.<br />
W odniesieniu <strong>do</strong> niektórych typów nowotworów zapobiegawcze działanie ćwiczeń fizycznych wydaje<br />
się niezaleŜne od ich wpływu na masę ciała. Działania przeciwdziałające nadwadze i otyłości oraz<br />
promocja aktywności fizycznej powinny być adresowane juŜ <strong>do</strong> ludzi młodych. Jednak przejście na<br />
zdrowy styl Ŝycia nawet w późniejszym wieku przynosi wi<strong>do</strong>czne korzyści. Wskazane jest<br />
utrzymywanie masy ciała w zakresie BMI od 18,5 <strong>do</strong> 25 kg/m 2 . Zdrowy styl Ŝycia, w tym odpowiednia<br />
dieta, ćwiczenia fizyczne i utrzymanie właściwej masy ciała jest korzystne zdrowotnie nie tylko w<br />
związku z ryzykiem chorób nowotworowych, ale równieŜ z zapadalnością na innego typu choroby.<br />
4. SpoŜywaj więcej róŜnych warzyw i owoców: jedz co najmniej 5 porcji warzyw i<br />
owoców dziennie. Ogranicz spoŜycie produktów zawierających tłuszcze zwierzęce.<br />
JuŜ w latach 40. XX w. dieta i substancje odŜywcze stały się przedmiotem badań w kontekście etiologii<br />
chorób nowotworowych. Pierwotne zainteresowanie wpływem Ŝywienia na działanie karcynogenów<br />
chemicznych u zwierząt <strong>do</strong>świadczalnych zaowocowało zwróceniem uwagi na potencjalne związki<br />
pomiędzy dietą a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe u ludzi. Początkowo porównywano<br />
szacunkowe spoŜycie pokarmów na głowę mieszkańca w poszczególnych krajach z wskaźnikami<br />
umieralności z powodu nowotworów. Uzyskiwane wyniki zgodnie wykazywały silne korelacje,<br />
szczególnie pomiędzy spoŜyciem tłuszczy i zachorowaniem na raka sutka. Wraz z rozwojem metod<br />
oceny Ŝywności i Ŝywienia powstała nowa dziedzina – epidemiologia Ŝywienia. Doll i Petro oceniają, Ŝe<br />
odsetek zgonów z powodu nowotworów mających związek z nawykami Ŝywieniowymi wynosi od 10 <strong>do</strong><br />
70%, przy czym około 30% uznają za najbardziej wiarygodną wartość szacunkową. W 1983 roku<br />
Amerykańska Akademia Nauk (US Academy of Sciences) orzekła, Ŝe dieta i sposób odŜywiania jest<br />
drugą po paleniu tytoniu najwaŜniejszą, niezaleŜną przyczyną chorób nowotworowych. Od tego czasu<br />
badania epidemiologiczne pogłębiły naszą wiedzę na temat szczegółów zaleŜności pomiędzy Ŝywnością<br />
i Ŝywieniem a ryzykiem nowotworów i pozwoliły zidentyfikować związki z poszczególnymi składnikami<br />
diety oraz opracować najlepsze metody postępowania.<br />
Początkowo duŜo uwagi poświęcano ilości spoŜywanych tłuszczy, szczególnie pochodzenia<br />
zwierzęcego. Wyniki badań ekologicznych i badań na zwierzętach wskazywały na silną korelację<br />
pomiędzy ich spoŜyciem a nowotworami, jednak wyniki retrospektywnych i prospektywnych badań<br />
epidemiologicznych były niejednoznaczne, szczególnie w odniesieniu <strong>do</strong> zachorowań na raki sutka oraz<br />
jelita grubego i odbytnicy.<br />
Szereg badań epidemiologicznych wskazuje, Ŝe spoŜywanie duŜych ilości warzyw i owoców zmniejsza<br />
ryzyko zachorowań na róŜnego typu raki, a szczególnie przełyku, Ŝołądka, okręŜnicy, odbytnicy i<br />
trzustki. Tę zaleŜność zaobserwowano w wielu miejscach Europy w licznych badaniach, głównie<br />
kliniczno-kontrolnych (case-control). Jednak jest ona mniej wyraźna w badaniach populacyjnych<br />
(kohortowych) przeprowadzonych w Ameryce Północnej. Związki takie, jeśli w ogóle występowały,<br />
<strong>do</strong>tyczyły jedynie raków, w tym szczególnie przewodu pokarmowego i układu oddechowego,<br />
natomiast w rakach hormonozaleŜnych były słabe lub Ŝadne.<br />
W kilku badaniach europejskich wykazano, Ŝe spoŜycie produktów zboŜowych o wysokiej zawartości<br />
błonnika i pełnoziarnistych produktów zboŜowych miało związek z niŜszym ryzykiem zachorowań na<br />
6
aka jelita grubego i odbytnicy i innych nowotworów układu trawienia. JednakŜe kilka duŜych,<br />
ran<strong>do</strong>mizowanych, interwencyjnych badań populacyjnych nie potwierdziło tej zaleŜności. Badanie EPIC<br />
(Europejskie prospektywne badanie: nowotwory złośliwe a Ŝywienie, European Prospective<br />
Investigation into Cancer and Nutrition) przeprowadzono na grupie 519978 osób w wieku 25-70 lat, z<br />
10 krajów Europy. Dalsza obserwacja <strong>do</strong>tyczyła 1939011 osobo-lat, w tym analizie poddano dane<br />
<strong>do</strong>tyczące 1065 stwierdzonych przypadków raka jelita grubego i odbytnicy. Błonnik będący<br />
składnikiem diety ujemnie korelował z występowaniem raka jelita grubego {skorygowany wskaźnik<br />
ryzyka dla największego względem najniŜszego kwintylu spoŜycia wyniósł 0,75 [95% przedział ufności<br />
(confidence interva): 0,59-0,95]}, przy czym największy efekt ochronny stwierdzono względem lewej<br />
strony okręŜnicy, najmniejszy względem odbytnicy. W bardziej szczegółowej analizie składników diety<br />
skorygowany wskaźnik ryzyka dla największego względem najniŜszego kwintylu spoŜycia błonnika<br />
wyniósł 0,58 (95% CI 0,41-0,85). Efekt ochronny nie zaleŜał od pokarmowego źródła błonnika;<br />
błonnik pochodzący z innych źródeł niŜ poŜywienie nie był przedmiotem badań. Autorzy badań<br />
stwierdzili, Ŝe w populacjach o niskim średnim spoŜyciu błonnika w poŜywieniu, podwojenie w<br />
przybliŜeniu całkowitego spoŜycia błonnika mogłoby dwukrotnie zmniejszyć ryzyko raka jelita grubego<br />
i odbytnicy o 40%.<br />
Zadziwiająca natura związku pomiędzy spoŜyciem błonnika i rakiem jelita grubego i odbytnicy było<br />
przedmiotem dwóch równolegle opublikowanych badań, z których jedno potwierdziło badaną<br />
zaleŜność, drugie natomiast pokazało brak zaleŜności.<br />
NiŜsze współczynniki zachorowalności na róŜne typy nowotworów złośliwych w regionach południowej<br />
Europy przypisywano diecie uboŜszej w białka i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego i bogatszej w ryby,<br />
oliwy z oliwek, warzywa i owoce, pełne ziarna zbóŜ i umiarkowanemu spoŜyciu alkoholu. Jednak nie<br />
przedstawiono jeszcze przekonujących <strong>do</strong>wodów potwierdzających te sugestie.<br />
Istnieje związek pomiędzy spoŜyciem róŜnorodnych warzyw i owoców a obniŜonym ryzykiem<br />
zachorowania na nowotwory złośliwe. Coraz więcej <strong>do</strong>wodów wskazuje takŜe, Ŝe wysoki poziom<br />
spoŜycia warzyw i owoców jest takŜe korzystny ze względu na inne choroby przewlekłe. Warzywa i<br />
owoce zawierają wiele substancji potencjalnie przeciwnowotworowych, których mechanizmy działania<br />
uzupełniają się lub częściowo pokrywają. Jednak nie zidentyfikowano <strong>do</strong>kładnie cząsteczek<br />
odpowiedzialnych za oddziaływanie ochronne tej grupy produktów spoŜywczych. Posiadanie pełnej<br />
wiedzy na ten temat nie jest jednak niezbędne dla formułowania zaleceń <strong>do</strong>tyczących zdrowego<br />
Ŝywienia. Obecny stan wiedzy nie pozwala natomiast rekomen<strong>do</strong>wać uzupełniania diety w witaminy.<br />
Trudno jednak sformułować precyzyjne zalecenia co <strong>do</strong> ilości spoŜywanych owoców i warzyw, trudno<br />
teŜ sobie wyobrazić ran<strong>do</strong>mizowane badania kliniczne nad ich zwiększonym spoŜyciem. Najlepsze<br />
<strong>do</strong>stępne obecnie <strong>do</strong>wody pochodzą z badań obserwacyjnych; trwają prace nad identyfikacją<br />
substancji zawartych w owocach i warzywach, odpowiedzialnych za obserwowane działanie ochronne.<br />
Owce i warzywa naleŜy spoŜywać przy kaŜdym posiłku i konsekwentnie zastępować nimi przekąski<br />
pomiędzy posiłkami. Stosowanie zaleceń WHO i USA „spoŜywaj warzywa i owoce 5 razy dziennie”<br />
(minimum 400g dziennie, tj. dwie sztuki owoców i 200g warzyw), moŜe ograniczyć ryzyko choroby<br />
nowotworowej. Szczególnej uwagi wymaga przykład krajów Europy Środkowej i Wschodniej gdzie<br />
zmiana nawyków Ŝywieniowych spowo<strong>do</strong>wała w krótkim czasie pozytywny efekt w postaci redukcji<br />
współczynników umieralności z powodu chorób przewlekłych.<br />
5. Jeśli pijesz alkohol, niezaleŜnie od tego czy jest to piwo, wino czy alkohole mocne, jeśli<br />
jesteś męŜczyzną – ogranicz konsumpcję <strong>do</strong> dwóch drinków dziennie, jeśli kobietą – <strong>do</strong><br />
jednego.<br />
Kraje UE charakteryzują się zróŜnicowanym średnim spoŜyciem alkoholu na głowę mieszkańca oraz<br />
preferencjami co <strong>do</strong> typu napojów alkoholowych. Tradycyjnie, w zaleŜności od preferowanych<br />
napojów alkoholowych wyróŜnia się trzy grupy krajów: kraje południa, w których <strong>do</strong>minuje picie wina,<br />
kraje środkowej Europy, gdzie głównie spoŜywa się piwo i Kraje Północy z najczęstszym spoŜyciem<br />
alkoholi wysokoprocentowych, jednakŜe w obrębie tych grup i poszczególnych krajów istnieje znaczne<br />
zróŜnicowanie i występują gwałtowne zmiany struktury spoŜycia napojów alkoholowych (np. narasta<br />
zjawisko naduŜywania alkoholu, szczególnie wśród kobiet, w krajach północnych wzrasta spoŜycie<br />
wina).<br />
Istnieją przekonujące dane epidemiologiczne pokazujące, Ŝe spoŜycie napojów alkoholowych zwiększa<br />
ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła i krtani oraz gruczolakoraka przełyku. Wraz z<br />
ilością spoŜytego etanolu obserwuje się tendencję wzrostu ryzyka zachorowań, nie ma jednak<br />
jednoznacznie określonej wartości progowej, poniŜej której nie obserwuje się skutków picia alkoholu.<br />
7
Wprawdzie picie alkoholu zwiększa ryzyko nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego<br />
oraz układu oddechowego nawet u osób niepalących, picie wraz z paleniem tytoniu znacząco<br />
podwyŜsza ryzyko zachorowania na te nowotwory, a kaŜdy z tych czynników potęguje działanie<br />
drugiego. W porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły i są niepijące wskaźnik ryzyka zachorowania<br />
na te nowotwory jest u pijących alkohol nałogowych palaczy 10- i 100-krotnie wyŜszy. W przypadku<br />
całkowitej abstynencji alkoholowej i tytoniowej ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła,<br />
krtani oraz płaskonabłonkowego raka przełyku byłoby w krajach europejskich rzeczywiście<br />
niesłychanie niskie.<br />
Mechanizm rakotwórczego działania alkoholu praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie polega na ułatwianiu karcynogennego<br />
działania tytoniu i przypuszczalnie innych karcynogenów, na jakie eksponowany jest górny odcinek<br />
przewodu pokarmowego i drogi oddechowe, zwłaszcza na czynniki pochodzenia pokarmowego. Nie<br />
moŜna jednak wykluczyć bezpośredniego działania acetaldehydu, głównego metabolitu etanolu, jak<br />
równieŜ innych składników napojów alkoholowych. Przypuszczalnie waŜne znaczenie ma tutaj równieŜ<br />
typowa dla osób spoŜywających duŜe ilości alkoholu dieta uboga w warzywa i owoce. Wydaje się, Ŝe<br />
nie ma róŜnic w zaleŜności od tego czy alkohol spoŜywany jest w postaci piwa, wina, czy napojów<br />
wysokoprocentowych; głównym czynnikiem zwiększonego ryzyka jest ilość spoŜywanego etanolu.<br />
Jedynie kilka badań poświęconych było zmianom ryzyka zachorowania na nowotwory górnego odcinka<br />
przewodu pokarmowego i dróg oddechowych u osób, które przestały pić alkohol. Twarde <strong>do</strong>wody<br />
pokazują, Ŝe w 10 lat po zaprzestaniu spoŜywania alkoholu ryzyko zachorowania na raka przełyku<br />
spada o 60%. Trudniejsze <strong>do</strong> oceny są zmiany ryzyka zachorowania na raki jamy ustnej i gardła.<br />
Zaprzestanie lub ograniczenie spoŜycia napojów alkoholowych, szczególnie wraz z rzuceniem palenia<br />
tytoniu stanowi priorytet w zapobieganiu nowotworom przełyku.<br />
SpoŜycie alkoholu ma równieŜ silny związek z ryzykiem pierwotnego raka wątroby, jednak mechanizm<br />
tego zjawiska moŜe głównie lub wyłącznie zaleŜeć od rozwoju marskości wątroby, co sugeruje, Ŝe<br />
spoŜycie niewielkich lub umiarkowanych ilości alkoholu miałoby ograniczony wpływ na ryzyko<br />
zachorowania na raka wątroby. Ponadto pewne dane sugerują, Ŝe spoŜycie znacznych ilości napojów<br />
alkoholowych ma szczególnie silny związek z zachorowaniami na raka wątroby u palaczy tytoniu i u<br />
osób zakaŜonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV).<br />
W badaniach populacyjnych i w badaniach kliniczno-kotrolnych obserwowano zwiększone ryzyko<br />
zachorowania raka jelita grubego i odbytnicy, liniowo zaleŜne od ilości spoŜytego alkoholu, niezaleŜnie<br />
od typu napojów alkoholowych.<br />
Wyniki badań epidemiologicznych w róŜnych populacjach zgodnie pokazują zwiększone ryzyko raka<br />
sutka w związku z konsumpcją alkoholu. Co prawda wzrost ryzyka nie jest duŜy (zwiększenie ryzyka o<br />
10% na kaŜde 10g spoŜytego alkoholu dziennie, osiągające plateau przy największym spoŜyciu),<br />
związek ten ma ogromne znaczenie ze względu na oczywisty brak wartości progowych, duŜą liczbę<br />
kobiet pijących niewielkie ilości alkoholu i wysoką zachorowalność. I tak, więcej przypadków raka<br />
sutka niŜ innych typów nowotworów śród kobiet w Europie przypisuje się spoŜyciu alkoholu.<br />
Przypuszcza się, ze alkohol oddziałuje na czynniki hormonalne mające udział w powstawaniu raka<br />
sutka, jednak nie poznano jeszcze szczegółowego mechanizmu tych zaleŜności.<br />
Poza zwiększaniem ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe picie alkoholu powoduje róŜnego typu<br />
skutki zdrowotne i dlatego trudno jest tu sformułować uniwersalne zalecenia mające słuŜyć poprawie<br />
zdrowia publicznego. U<strong>do</strong>wodniono, Ŝe zaleŜność ryzyka zgonu i chorób układu sercowonaczyniowego<br />
od ilości spoŜywanego alkoholu ma kształt litery „J”, tzn. pijący umiarkowane ilości<br />
alkoholu mają mniejsze ryzyko niŜ niepijący, natomiast przy spoŜyciu większych ilości alkoholu, ryzyko<br />
rośnie wraz ze wzrostem ilości alkoholu. Ponadto spoŜycie alkoholu jest powodem zwiększonego<br />
ryzyka wypadków komunikacyjnych i zawo<strong>do</strong>wych oraz wypadków w czasie wolnym od pracy (np.<br />
podczas prowadzenia pojazdów, pracy fizycznej, czy pływania) i w całej Europie spoŜycie alkoholu na<br />
głowę mieszkańca ma wpływ na współczynnik umieralności z powodu wypadków. Ponadto picie<br />
alkoholu podczas ciąŜy wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i jego centralnego układu nerwowego,<br />
co skutkuje później wadami rozwojowymi, zaburzeniami zachowania i funkcji poznawczych.<br />
Z powyŜszych względów, wyznaczenie wartości progowej dziennej dawki spoŜywanego alkoholu,<br />
poniŜej której zwiększone ryzyko chorób nowotworowych i innych jest kompensowane zmniejszonym<br />
ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego jest zadaniem trudnym. KaŜdą tego typu wartość<br />
progową modyfikuje wiek, stan ogólny i dieta, w szczególności ze względu na fakt, iŜ działanie<br />
korzystne wobec chorób układu sercowo-naczyniowego występuje jedynie w wieku średnim.<br />
Reasumując, istnieją <strong>do</strong>wody, Ŝe spoŜywanie małych dawek alkoholu – 10 g dziennie (w przybliŜeniu<br />
jest to puszka piwa, kieliszek wina lub napoju wysokoalkoholowego) wpływa na pewne podwyŜszenie<br />
ryzyka zachorowania na raka sutka w porównaniu <strong>do</strong> osób niepijących, natomiast zwiększone ryzyko<br />
8
innego typu nowotworów (takich jak raki górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg<br />
oddechowych, wątroby, czy jelita grubego i odbytnicy) praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie wiąŜe się z nieco większym<br />
spoŜyciem alkoholu (ok. 20-30 g dziennie).<br />
Wszystkie powyŜsze aspekty powinny być brane pod uwagę przy formułowaniu indywidualnych<br />
limitów spoŜycia alkoholu. Limit dzienny dla męŜczyzn nie powinien przekraczać 20 g etanolu (tj. około<br />
dwóch piw, dwóch kieliszków wina lub mocnego alkoholu), a w przypadku kobiet nie powinien<br />
przekraczać 10 g.<br />
6. NaleŜy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne. Szczególnie naleŜy<br />
chronić dzieci i młodzieŜ. Osoby łatwo ulegające poparzeniom słonecznym muszą unikać<br />
działania promieni słonecznych przez całe Ŝycie.<br />
Nowotwory złośliwe skóry są głównie, choć nie wyłącznie chorobą białych ludzi. Częstość zachorowań<br />
jest ponadto szczególnie wysoka w populacjach osób o jasnej karnacji, zamieszkujących miejsca o<br />
wysokiej ekspozycji na promienie ultrafioletowe (UV), jak to się dzieje w Australii. Główną<br />
śro<strong>do</strong>wiskową przyczyną złośliwych nowotworów skóry jest ekspozycja na światło słoneczne, a<br />
promienie UV są uznane za główny komponent spektrum promieniowania mającego związek z<br />
zachorowaniami na te nowotwory. Wydaje się jednak, Ŝe z punktu widzenia zapadalności na<br />
nowotwory złośliwe skóry moŜna wyróŜnić trzy typy ekspozycji na światło słoneczne. Ekspozycja na<br />
dawkę skumulowaną, występującą zazwyczaj u osób pracujących na wolnym powietrzu, z którą<br />
najczęściej wiąŜe się rak płaskonabłonkowy. Z tym samym typem nowotworów wiąŜe się takŜe<br />
ekspozycja na światło słoneczne osób po przeszczepach narządów, u których z powodu<br />
immunosupresji występuje niekontrolowany wzrost wirusa ludzkiego brodawczaka (HPV). Najczęściej<br />
występującym typem nowotworu złośliwego skóry jest rak podstawnokomórkowy, jest on jednak<br />
najmniej groźny, gdyŜ ogranicza się <strong>do</strong> zmian miejscowych. Wydaje się, Ŝe ten typ nowotworu ma<br />
po<strong>do</strong>bny <strong>do</strong> czerniaka związek etiologiczny z ekspozycją na światło słoneczne. Ryzyko czerniaka<br />
złośliwego wydaje się związane z okresowym naraŜeniem na promienie słoneczne, na przykład<br />
podczas opalania, czy uprawiania sportów na wolnym powietrzu. RównieŜ przebyte poparzenia<br />
słoneczne, które teŜ moŜna uznawać za ekspozycję okresową, były wielokrotnie opisywane jako<br />
czynnik ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego.<br />
W okresie od roku 1960 <strong>do</strong> końca lat 1990 częstość zachorowań na czerniaka złośliwego podwoiła się,<br />
co przypisuje się zwiększonej ekspozycji na światło słoneczne, jaka miała miejsce w XX wieku. We<br />
wszystkich krajach europejskich nastąpił równieŜ wzrost zachorowań na płaskonabłonkowe i<br />
podstawnokomórkowe raki skóry, które co prawda są znacznie łagodniejsze niŜ czerniak złośliwy, ale<br />
stanowią 95% wszystkich nowotworów złośliwych skóry, a ich leczenie wiąŜe się z duŜymi kosztami,<br />
obciąŜającymi i chorych i ubezpieczenia społeczne.<br />
Mieszkańcom Europy naleŜałoby więc zalecać ograniczanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne, w<br />
celu zmniejszenia całkowitej ekspozycji w ciągu całego Ŝycia oraz w szczególności dla uniknięcia<br />
nadmiernej ekspozycji, a zwłaszcza poparzeń.<br />
Jednak najsilniejszym fenotypowym czynnikiem ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego jest<br />
obecność duŜej liczby znamion barwnikowych na skórze. Badania na bliźniakach wykazały<br />
jednoznacznie, Ŝe liczba znamion jest przede wszystkim uwarunkowana genetycznie, a naraŜenie na<br />
promienie słoneczne ma udział <strong>do</strong>datkowy. Znamiona te mają zazwyczaj wygląd typowy, jednak<br />
niekiedy niektóre z nich są atypowe – mają średnicę powyŜej 5 mm, niejednolity kolor i nieregularny<br />
kształt. Fenotyp taki określa się jako zespół znamion atypowych (Atypical Mole Syndrome, AMS). AMS<br />
występuje u około 2% mieszkańców Europy Północnej i jest związany z 10-krotnie wyŜszym ryzykiem<br />
czerniaka złośliwego. Dlatego teŜ zalecenia ochrony przed działaniem promieni słonecznych powinny<br />
w szczególności być adresowane <strong>do</strong> tej części populacji. Wśród krewnych niektórych osób z AMS<br />
występują zachorowania na czerniaka złośliwego, a silny, <strong>do</strong>datni wywiad rodzinny (co najmniej trzy<br />
przypadki zachorowań wśród krewnych) jest najsilniejszym z wszystkich wskaźnikiem ryzyka.<br />
Członkowie tych rodzin powinni unikać słońca i być pod stałą opieką dermatologa.<br />
Najlepszym zabezpieczeniem przed letnim słońcem jest pozostawanie poza jego zasięgiem, jednak,<br />
aby bezpieczniej korzystać z przebywania na świeŜym powietrzu, naleŜy chronić się przed słońcem w<br />
godzinach od 11 rano <strong>do</strong> 3 po południu, gdyŜ są to godziny największego naraŜenia na<br />
promieniowanie UV. Dlatego teŜ, szczególnie jeśli chodzi o dzieci, zajęcia na wolnym powietrzu<br />
powinny być planowane na inną porę. Zaleca się przebywanie w cieniu i ochronę przed słońcem przez<br />
odpowiednie ubranie. Grubo tkana bawełna jest <strong>do</strong>brym zabezpieczeniem przed słońcem. Ponadto<br />
9
przemysł ubraniowy stale proponuje nowe ubrania zabezpieczające przed promieniami UV, szczególnie<br />
przydatne, kiedy nie moŜna schronić się przed słońcem.<br />
Poparzeniom skóry w miejscach takich jak twarz i uszy moŜna zapobiec stosując filtry<br />
przeciwsłoneczne. Mogą one chronić przed rakiem płaskonabłonkowym, nie ma jednak jeszcze<br />
wystarczających <strong>do</strong>wodów, Ŝe mają one działanie zapobiegawcze przed rakiem<br />
podstawnokomórkowym i czerniakiem złośliwym. Jest jednak niezmiernie waŜne, aby stosując filtry<br />
unikać dłuŜszej ekspozycji na promienie słoneczne, mogącej zwiększać ryzyko czerniaka złośliwego.<br />
Istnieją bowiem <strong>do</strong>wody, Ŝe przy stosowaniu filtrów o wyŜszych współczynnikach zabezpieczających<br />
czas przebywania na słońcu jest wydłuŜany. NaleŜy z rozwagą <strong>do</strong>bierać odpowiednie filtry o<br />
odpowiednich własnościach. Odradza się korzystanie z łóŜek opalających, gdyŜ urządzenia te emitują<br />
promieniowanie zbliŜone <strong>do</strong> tego, które uwaŜa się za odpowiedzialne za zwiększone ryzyko<br />
zachorowań na czerniaka złośliwego.<br />
7. Ściśle stosuj przepisy regulujące postępowanie zapobiegające ekspozycji na<br />
karcynogeny. Przestrzegaj zaleceń krajowych ośrodków ochrony radiologicznej.<br />
Zapobieganie ekspozycji na karcynogeny zawo<strong>do</strong>we i śro<strong>do</strong>wiskowe, moŜliwe obecnie dzięki<br />
identyfikacji duŜej liczby substancji rakotwórczych, zarówno naturalnych jak i produkowanych przez<br />
człowieka, <strong>do</strong>prowadziło <strong>do</strong> znaczącego zmniejszenia liczby zachorowań na nowotwory złośliwe.<br />
Zalecenia „Kodeksu” są w tym zakresie adresowane <strong>do</strong> trzech grup mających wpływ na zapobieganie<br />
ekspozycji na substancje rakotwórcze: (1) <strong>do</strong> osób, które zajmują się formułowaniem aktualnych i<br />
przejrzystych instrukcji, głównie prawodawców i innych osób odpowiedzialnych za uwzględnienie<br />
wniosków z opracowań naukowych w prawie UE i kontrolę przestrzegania tych regulacji, (2) <strong>do</strong> tych,<br />
którzy powinni przestrzegać przepisów i instrukcji, aby chronić zdrowie innych, np. <strong>do</strong> kadry<br />
kierowniczej, inspektorów BHP czy lekarzy zakła<strong>do</strong>wych, oraz (3) <strong>do</strong> obywateli, którzy, ze względu na<br />
zdrowie swoje i innych, powinni zwracać uwagę na występowanie rakotwórczych zanieczyszczeń w<br />
śro<strong>do</strong>wisku oraz stosować się <strong>do</strong> instrukcji i przepisów mających na celu zmniejszenie lub zniesienie<br />
ekspozycji na karcynogeny. Punkt (3) odnosi się <strong>do</strong> takich okoliczności jak ograniczenia ruchu w<br />
miastach, zakazy palenia tytoniu, stosowanie środków ochrony osobistej i przestrzeganie<br />
zatwierdzonych procedur w miejscu pracy. Przestrzeganie przyjętych zasad jest szczególnie waŜne w<br />
śro<strong>do</strong>wisku pracy, gdzie zawartość karcynogenów moŜe być wyŜsza niŜ przeciętnie w otoczeniu.<br />
Kontrolowanie występowania czynników rakotwórczych i poziomu ekspozycji na karcynogeny<br />
zawo<strong>do</strong>we i śro<strong>do</strong>wiskowe poprzez działania na poziomie populacyjnym odegrało historycznie większą<br />
rolę w zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory złośliwe niŜ indywidualne środki zapobiegawcze.<br />
Wśród nowotworów złośliwych najczęściej związanych z ekspozycją zawo<strong>do</strong>wą są: raki płuca i<br />
pęcherza moczowego, międzybłoniak złośliwy, naczyniomięsak wątroby, nowotwory złośliwe nosa i<br />
jamy nosa oraz skóry (inne niŜ czerniak złośliwy). Nieco słabiej u<strong>do</strong>kumentowano związek wielu<br />
innych nowotworów z zawo<strong>do</strong>wą ekspozycją na karcynogeny. Są to nowotwory złośliwe jamy ustnej,<br />
nosogardła, przełyku, Ŝołądka, jelita grubego i odbytnicy, trzustki, sutka, jądra, nerki, stercza, mózgu,<br />
kości oraz mięsaki tkanek miękkich, chłoniaki i szpiczak mnogi. Międzynaro<strong>do</strong>wa Agencja Badań nad<br />
Nowotworami (International Agency for Research on Cancer, IARC, z siedzibą w Lyonie)<br />
przeanalizowała większość karcynogenów zawo<strong>do</strong>wych lub substancji podejrzewanych o takie<br />
działanie i zaklasyfikowała 29 czynników chemicznych lub fizycznych oraz grup czynników lub<br />
mieszanin występujących przede wszystkim w śro<strong>do</strong>wisku pracy <strong>do</strong> grupy karcynogenów (Grupa 1 w<br />
klasyfikacji IARC). Do tej samej grupy zaliczono 13 procesów produkcyjnych (np. procesy w przemyśle<br />
gumowym) i zawodów (np. malarze). W krajach UE produkcja i stosowanie niektórych z tych<br />
substancji zostało zarzucone i przypisuje się im jedynie znaczenie historyczne (np. gaz musztar<strong>do</strong>wy,<br />
2-naftyloamina), a niektóre z działów przemysłu, uznane za obciąŜone wysokim ryzykiem przestały<br />
działać (np. wy<strong>do</strong>bycie rud uranu w kopalniach „Wismut”, związane z ekspozycją na promieniowanie<br />
jonizujące). NaraŜenie na inne karcynogeny, takie jak metale i dioksyny ciągle jeszcze jest<br />
powszechne.<br />
Trzydzieści pięć czynników i procesów produkcyjnych zostało uznanych za praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie<br />
rakotwórcze (Grupa 2A w klasyfikacji IARC). Wiele z tych czynników jest ciągle w powszechnym<br />
uŜyciu, np. 1,3-butadien i formaldehyd. W przypadku ponad 200 czynników, grup czynników lub<br />
sposobów ekspozycji stwierdzono, Ŝe mogą być szkodliwe dla człowieka (Grupa 2B) głównie na<br />
podstawie wyników badań ich rakotwórczego działania na zwierzętach. Szacuje się, Ŝe na początku lat<br />
90. ubiegłego stulecia około 32 miliony robotników (23% zatrudnionych robotników) w UE było<br />
naraŜonych na działanie czynników rakotwórczych w dawkach przekraczających wartości tła.<br />
10
Najczęstszymi ekspozycjami zawo<strong>do</strong>wymi są: promieniowanie słoneczne, bierne wdychanie dymu<br />
tytoniowego, krzem krystaliczny, gazy spalinowe z silników Diesla, ra<strong>do</strong>n, pył drzewny, benzen,<br />
azbest, formaldehyd, policykliczne węglowo<strong>do</strong>ry aromatyczne, związki chromu VI, kadmu i niklu.<br />
Intensywne działania zapobiegawcze podemowane w miejscach pracy w ostatnich dziesięcioleciach<br />
zaowocowały obniŜeniem zapadalności na nowotwory związane z ekspozycją na kancerogeny<br />
zawo<strong>do</strong>we. Przykładem moŜe być <strong>do</strong>brze u<strong>do</strong>kumentowany spadek zachorowalności na raka pęcherza<br />
w związku z zarzuceniem stosowania naftyloaminy w przemyśle chemicznym i gumowym. Jednak<br />
opóźnienia w podejmowaniu środków zapobiegawczych oraz długi okres latencji w rozwoju<br />
nowotworów spowoduje w nadchodzących latach ciągły wzrost liczby niektórych nowotworów<br />
wywołanych przez kancerogeny śro<strong>do</strong>wiska pracy. W ciągu kolejnych 10-20 lat w UE spodziewany jest<br />
wzrost liczby zachorowań na międzybłoniaka złośliwego wywołanego stosowanym w przeszłości<br />
azbestem, pomimo, Ŝe uŜywanie azbestu zostało zarzucone w niektórych krajach UE jeszcze na<br />
początku lat 90. Odsetek nowotworów złośliwych, które moŜna by uznać za choroby zawo<strong>do</strong>we, a<br />
więc choroby, którym moŜna by całkowicie lub częściowo zapobiec poprzez kontrolę ekspozycji na<br />
substancje rakotwórcze, jest trudny <strong>do</strong> wiarygodnej oceny. Szacuje się, Ŝe 5% nowotworów moŜna<br />
przypisać karcynogenom zawo<strong>do</strong>wym. Odsetek ten zaleŜy od zmienności ekspozycji, w zaleŜności od<br />
połoŜenia geograficznego, płci, statusu społeczno-ekonomicznego oraz badanego okresu czasu, a<br />
takŜe od równoległego naraŜenia na inne czynniki rakotwórcze, w szczególności na dym tytoniowy.<br />
Ponadto działanie niektórych karcynogenów zawo<strong>do</strong>wych, np. amin aromatycznych czy policyklicznych<br />
węglowo<strong>do</strong>rów aromatycznych, zaleŜy od czynników genetycznych, takich jak polimorfizm genów<br />
NAT2 czy GSTM1. Jednak poniewaŜ polimorfizmy te występują <strong>do</strong>ść równomiernie w populacjach UE,<br />
ich wpływ na zróŜnicowanie odsetka zachorowań na nowotwory zawo<strong>do</strong>we w obrębie UE nie ma<br />
znaczenia.<br />
Ze ekspozycję śro<strong>do</strong>wiskową na czynniki rakotwórcze uznaje się ekspozycję całej populacji, na którą<br />
pojedyncza osoba nie ma bezpośredniego wpływu. Mowa tu o zanieczyszczeniach powietrza i wody<br />
pitnej, biernym paleniu, promieniowaniu ra<strong>do</strong>nu zawartego w budynkach, promieniowaniu<br />
słonecznym, substancjach chemicznych emitowanych przez przemysł, skaŜeniach poŜywienia np.<br />
śladami pestycydów, dioksynami i estrogenami śro<strong>do</strong>wiskowymi i innych. Ekspozycja moŜe mieć<br />
zasięg szeroki, jak w przypadku skaŜenia powietrza lub ograniczony, jak w przypadku populacji<br />
zamieszkujących w pobliŜu zakładów przemysłowych emitujących zanieczyszczenia. Istnieje związek<br />
pomiędzy tego typu ekspozycją a wieloma typami nowotworów, w tym rakami płuca i pęcherza<br />
moczowego, białaczkami oraz nowotworami złośliwymi skóry. Oddziaływanie wielu czynników<br />
śro<strong>do</strong>wiskowych jak np. arsenu w wodzie pitnej nie było oceniane, jednak na ekspozycję na arsen<br />
naraŜone są jedynie ograniczone grupy ludzi. W wielu badaniach wykazano związek skaŜenia<br />
powietrza czynnikami takimi jak pyły z niewielkim wzrostem zachorowań na raka płuc, nawet przy<br />
niskim juŜ obecnie poziomie ekspozycji w miastach. Badania ekspozycji na inne, szeroko<br />
rozpowszechnione czynniki, jak na przykład zawarte w wodzie pitnej uboczne produkty procesu<br />
odkaŜania, nie <strong>do</strong>prowadziły jak <strong>do</strong>tychczas <strong>do</strong> jednoznacznych wniosków. ChociaŜ czynniki<br />
śro<strong>do</strong>wiskowe, na jakie przez długi okres czasu naraŜona jest liczna grupa osób, takie jak bierne<br />
palenie, czy skaŜenie powietrza, powodują jedynie niewielki wzrost względnego ryzyka zachorowania<br />
na niektóre nowotwory złośliwe, mogą one być powodem kilku tysięcy zachorowań w UE rocznie.<br />
Bardzo waŜne jest, aby kaŜdy potencjalny czynnik ryzyka został zbadany pod kątem charakteru,<br />
stopnia zagroŜenia i czasu jego trwania. Pozwoli to określić, jakie środki naleŜy przedsięwziąć, aby<br />
zapobiec ekspozycji lub ją ograniczyć.<br />
W trakcie tych działań <strong>do</strong>bór odpowiednich procedur i metod ma ogromne znaczenie. Instrukcje,<br />
według których naleŜy postępować, mogą mieć charakter ilościowych, kontrolnych zakresów<br />
ekspozycji ustalonych <strong>do</strong>świadczalnie lub za pomocą formalnych procedur, co jednak nadal nie jest<br />
satysfakcjonujące. Określenie ilościowych kontrolnych granic ekspozycji zarówno w śro<strong>do</strong>wisku<br />
ogólnym jak i w śro<strong>do</strong>wisku pracy łączy bowiem dwa elementy: ilościowy szacunek ryzyka związanego<br />
z określonym poziomem ekspozycji oraz poziom ryzyka „społecznie akceptowanego” przy<br />
uwzględnieniu moŜliwości technicznych, kosztów ludzkich i ekonomicznych dla róŜnych granic kontroli.<br />
Promieniowanie jonizujące i niejonizujące<br />
Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach wywołuje u ludzi nowotwory złośliwe, a edynie kilku<br />
typów nowotworów nigdy nie wiązano z promieniowaniem jonizującym. Jest to zjawisko znane od<br />
dziesięcioleci, a wiedzę na ten temat podsumowano w wielu znakomitych pracach przeglą<strong>do</strong>wych.<br />
IARC niedawno zaliczyła promienie Roentgena, promienie oraz neutrony <strong>do</strong> ludzkich karcynogenów<br />
11
(Grupa 1), bez względu na sposób uwalniania energii i przenikliwość róŜnych typów promieniowania<br />
jonizującego. Wysokie dawki energii mogą prowadzić <strong>do</strong> uszkodzeń komórki i DNA, a następnie <strong>do</strong><br />
śmierci komórki, natomiast energia w małych dawkach moŜe wywoływać mutacje zwiększające ryzyko<br />
rozwoju nowotworów złośliwych. Międzynaro<strong>do</strong>wa Komisja Ochrony Radiologicznej (International<br />
Commission on Radiological Protection, ICRP), w oparciu o <strong>do</strong>stępne w piśmiennictwie dane naukowe<br />
wydaje zalecenia <strong>do</strong>tyczące ochrony radiologicznej.<br />
Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach stosowane jest w medycynie, w leczeniu nowotworów<br />
złośliwych. Ten typ ekspozycji wykracza obecnie poza zakres opracowania „Europejskiego kodeksu<br />
walki z nowotworami złośliwymi”. JednakŜe wiele <strong>do</strong>wodów oddziaływania promieniowania<br />
jonizującego u ludzi uzyskano właśnie dzięki zastosowaniu promieniowania w medycynie oraz na<br />
podstawie obserwacji ludzi, którzy przeŜyli wybuch bomby atomowej w Hiroshimie i Nagasaki.<br />
Głównym źródłem promieniowania, oddziałującego na populację ludzką jest naturalne tło radiacyjne,<br />
zarówno ziemskie jak i kosmiczne, podczas gdy źródła promieniowania stworzone przez człowieka,<br />
takie jak próbne wybuchy nuklearne w atmosferze, katastrofy elektrowni jądrowych (np. Czernobyl) i<br />
produkcja energii atomowej, będące przedmiotem największej troski społecznej, są źródłem jedynie<br />
bardzo niewielkiej ekspozycji.<br />
Komitet Naukowy ONZ ds. Skutków Promieniowania Jądrowego (United Nations Scientific Commitee<br />
on the Effects of Atomic Radiation, UNSCEAR) szacuje, Ŝe ryzyko populacyjne zgonu z powodu<br />
nowotworu złośliwego po ekspozycji na ostrą dawkę 1000mSv wynosi około 9% dla męŜczyzn i 13%<br />
dla kobiet. W przypadku ekspozycji wydłuŜonych w czasie, ryzyko to spada o 50%. Średnia światowa<br />
roczna dawka skuteczna wynosi 2,4mSv. Według szacunków brytyjskiego Państwowego Zespołu ds.<br />
Ochrony Radiologicznej (National Radiological Protection Board, NRPB) łączna ekspozycja populacji na<br />
wszystkie źródła promieniowania jonizujacego w ciągu całego Ŝycia odpowiada za 1% wszystkich<br />
zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Wielkiej Brytanii<br />
(http://www.nrpb.org/radiation_topics/risks/cancer_risk.htm, 22 Listopada 2002), z czego jedynie 1%<br />
moŜna przypisać niewielkim dawkom promieniowania ze źródeł stworzonych przez człowieka.<br />
Dla celów opracowania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” uwzględniono<br />
jedynie moŜliwe skutki naturalnego tła promieniowania, tzn. promieniowania ziemi (w związku z<br />
uwalnianiem promieniotwórczego ra<strong>do</strong>nu) i promieniowania kosmicznego, gdyŜ ekspozycję na oba te<br />
typy promieniowania moŜna kontrolować. Poza tym oceniamy ryzyko zachorowania związane z<br />
katastrofą w Czernobylu oraz ryzyko wśród osób pracujących ze źródłami energii jądrowej i osób<br />
mieszkających w pobliŜu obiektów przemysłu związanego z energią jądrową. Promieniowanie związane<br />
z diagnostyką ma znaczenie w grupach poddawanych badaniom, niezaleŜnie od tego, czy jest to<br />
badanie przesiewowe u zdrowych ludzi takie jak mammografia czy tomografia komputerowa (CT) w<br />
związku z podejrzeniem raka płuca lub chorób tarczycy. Dawka promieniowania otrzymywana podczas<br />
badań w kierunku raka płuca za pomocą CT o niskich dawkach promieniowania wynosi od 0,2 <strong>do</strong> 1<br />
mSv. Uwzględniając 5% czynnik ryzyka na 1Sv (ICRP 60) powo<strong>do</strong>wałoby to 1 <strong>do</strong> 5 zgonów na<br />
100 000 badań z powodu nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem. W<br />
mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka typowa, średnia dawka<br />
zaabsorbowana przez gruczoł sutkowy wynosi 3 mGy. W badaniach szwedzkich stwierdzono, Ŝe wśród<br />
kobiet w wieku 50-69 lat dzięki przesiewowym badaniom mammograficznym zmniejszenie<br />
umieralności z powodu raka sutka wynosi 25%, co oznacza uratowanie 560 osób. Natomiast<br />
otrzymana dawka promieniowania będzie na 100 000 badań przyczyną 1 <strong>do</strong> 5 zgonów z powodu raka<br />
sutka. ChociaŜ łączna dawka promieniowania, jaką otrzymuje populacja w związku z badaniami<br />
diagnostycznymi jest niewielka w porównaniu <strong>do</strong> tła, aby unikać zbędnych ekspozycji powinno się<br />
przeprowadzać analizę korzyści.<br />
MoŜliwość rakotwórczego oddziaływania promieniowania niejonizującego pochodzącego ze źródeł<br />
takich jak linie wysokiego napięcia, urządzenia elektryczne, telefony komórkowe i promieniowanie<br />
słoneczne budzi niepokój opinii publicznej. Międzynaro<strong>do</strong>wa Komisja ds. Ochrony przed<br />
Promieniowaniem Niejonizującym (International Commission on Non-ionising Radiation Protection,<br />
ICNIRP) wydaje zalecenia ograniczające ekspozycję, a niemiecki Stralenschutzkommission i brytyjski<br />
NRPB opublikowały ostatnio opracowania przeglą<strong>do</strong>we, zawierające ocenę ryzyka oddziaływania tego<br />
promieniowania. Dane na temat wpływu linii wysokiego napięcia i telefonów komórkowych omówiono<br />
w niniejszej części, natomiast skutki promieniowania słonecznego zostały omówione oddzielnie.<br />
Ra<strong>do</strong>n a nowotwory złośliwe. Ra<strong>do</strong>n-222 jest naturalnie występującym gazem szlachetnym, który<br />
powstaje w wyniku rozpadu uranu w skorupie ziemskiej. Wdychanie powietrza zawierającego cząstki<br />
ra<strong>do</strong>nu i produktów jego rozpadu skutkuje ekspozycją komórek nabłonka dróg oddechowych i innych<br />
12
komórek na promieniowanie jonizujące, głównie cząstek . Badania wskazują, Ŝe ra<strong>do</strong>n odpowiada za<br />
średnią roczną dawkę promieniowania 1,15 mSv na całym świecie, czyli za prawie połowę dawki<br />
skutecznej emitowanej z wszystkich źródeł. Poziom ekspozycji na ra<strong>do</strong>n jest bardzo zróŜnicowany i<br />
szereg populacji naraŜonych jest na dawki o rząd wielkości wyŜsze niŜ średnia dla pozostałych<br />
populacji. Największe naraŜenie na promieniowanie emitowane przez ra<strong>do</strong>n występuje w<br />
pomieszczeniach zamkniętych, szczególnie w <strong>do</strong>mach mieszkalnych, gdzie jego głównym źródłem jest<br />
gleba, jednak niekiedy równieŜ materiały bu<strong>do</strong>wlane. Innym źródłem ra<strong>do</strong>nu moŜe być woda.<br />
Badania na górnikach zawo<strong>do</strong>wo naraŜonych na wysokie stęŜenia ra<strong>do</strong>nu w powietrzu <strong>do</strong>starczyły<br />
przekonujących <strong>do</strong>wodów, Ŝe ra<strong>do</strong>n wywołuje raka płuca. Ekstrapolacja danych z tych badań pozwala<br />
stwierdzić, Ŝe ra<strong>do</strong>n jest drugą po paleniu papierosów najwaŜniejszą przyczyną zachorowania na raka<br />
płuca w ogólnej populacji oraz, Ŝe większość spowo<strong>do</strong>wanych ra<strong>do</strong>nem raków płuca występuje u<br />
palaczy lub byłych palaczy. Wnioski te potwierdzają wyniki uzyskane bezpośrednio, tj. w badaniach<br />
nad ryzykiem zachorowania na raka płuca u osób naraŜonych na ra<strong>do</strong>n w budynkach mieszkalnych.<br />
PowyŜsze wyniki pośrednie i bezpośrednie sugerują równieŜ, Ŝe wysokie stęŜenia ra<strong>do</strong>nu nie stanowią<br />
rzeczywistego ryzyka zachorowania na inne nowotwory niŜ rak płuca.<br />
Budując nowy <strong>do</strong>m moŜna zazwyczaj kosztem niewielkich nakładów zabezpieczyć wnętrze przed<br />
nadmiernym stęŜeniem ra<strong>do</strong>nu. W budynkach istniejących ograniczenie wnikania ra<strong>do</strong>nu jest na ogół<br />
równieŜ moŜliwe. Zabezpieczenie przed ra<strong>do</strong>nem będzie przynosić największe skutki zdrowotne<br />
szczególnie u osób palących.<br />
Promieniowanie kosmiczne a nowotwory złośliwe. Ostatnio prowadzonych było szereg badań<br />
epidemiologicznych nad zapadalnością i umieralnością na choroby nowotworowe wśród członków<br />
załóg samolotów. Starano się równieŜ oszacować i zmierzyć dawki promieniowania kosmicznego na<br />
wysokościach, na których latają samoloty odrzutowe. Z tych ostatnich wynika, Ŝe typowa, roczna<br />
dawka, na jaką naraŜony jest pilot samolotów pasaŜerskich wynosi 3 <strong>do</strong> 6 mSv. Pilot, który w lotach<br />
polarnych na wysokości 10 km i wyŜej wylata 600 godzin rocznie, otrzymuje dawkę szacunkowo <strong>do</strong> 9<br />
mSv. Szczegółowa analiza indywidualnej historii lotów wykazała, Ŝe dla kaŜdego z pilotów<br />
skumulowana ekspozycja w ciągu całego Ŝycia wyniosła poniŜej 100 mSv. Wyniki badań śmiertelności i<br />
zapadalności są jak <strong>do</strong>tąd niekonkluzywne, choć w większości grup parametry te nie były wyŜsze niŜ w<br />
populacji ogólnej. W odniesieniu <strong>do</strong> niektórych lokalizacji nowotworów obserwowano zwiększony lub<br />
zmniejszony standaryzowany wskaźnik umieralności lub zapadalności, jednak nie stwierdzono<br />
ewidentnych wzorów zaleŜności. Ryzyko zachorowania na białaczki nie było podwyŜszone, z wyjątkiem<br />
wyników badań duńskich, przeprowadzonych na małej grupie 14 pilotów. Bardziej powtarzalnym<br />
wynikiem jest obserwowane zwiększenie ryzyka zachorowań na raka sutka, nowotworu takŜe<br />
związanego z promieniowaniem. Rola czynników ryzyka innych niŜ promieniowanie, takich jak późny<br />
pierwszy poród i mała liczba porodów, nie w pełni były uwzględniane w analizie tych wyników. Innym<br />
powtarzającym się wynikiem jest wzrost zapadalności na raka skóry i czerniaka złośliwego. Jednak<br />
odpowiedź na pytanie, czy występują jakieś związki z ich sposobem spędzania wolnego czasu i/lub<br />
czynnikami zawo<strong>do</strong>wymi wymaga dalszych badań.<br />
PrzewaŜająca większość danych nie wskazuje, aby by promieniowanie kosmiczne miało w sposób<br />
znaczący niekorzystnie wpływać na zdrowie w kontekście zagroŜenia nowotworwmi złośliwymi, a<br />
obecne przepisy <strong>do</strong>tyczące załóg samolotów w sposób wystarczający zabezpieczają tę grupę<br />
zawo<strong>do</strong>wą przed naraŜeniem na promieniowanie. Bardzo nieliczni pasaŜerowie mogą wchłonąć dawki<br />
promieniowania kosmicznego zbliŜone <strong>do</strong> tych, na jakie eksponowana jest załoga, dlatego teŜ nie ma<br />
potrzeby podejmowania w tym względzie szczególnych środków ostroŜności.<br />
Radioaktywny izotop jodu a rak tarczycy. Promieniowanie jonizujące jest jedyną ostatecznie<br />
ustaloną przyczyną raka tarczycy jednak tylko niewielki odsetek tych nowotworów moŜna przypisać<br />
jego oddziaływaniu. Gruczoł tarczycy, ze względu na swoje powierzchniowe połoŜenie, wysoki stopień<br />
utlenowania oraz wysoki wskaźnik wymiany komórek, jest szczególnie podatny na działanie<br />
promieniowania jonizującego. Analiza zbiorcza wyników siedmiu badań wykazała, Ŝe raka tarczycy<br />
indukuje nawet krótkotrwałe działanie niskich dawek promieniowania gamma w dzieciństwie,<br />
natomiast rzadko rozwija się on na skutek ekspozycji w okresie Ŝycia <strong>do</strong>rosłego. Wyniki badań osób,<br />
które przeŜyły wybuchy bomb atomowych potwierdzają duŜe znaczenie wieku w momencie ekspozycji,<br />
przy czym zwiększonego ryzyka nie obserwuje się, jeśli ekspozycja nastąpiła po 20 roku Ŝycia. W<br />
czasie pierwszych 14 lat po awarii elektrowni w Czernobylu, w trzech najbardziej skaŜonych krajach<br />
stwierdzono około 1800 zachorowań na raka tarczycy wśród dzieci poniŜej 15 roku Ŝycia, podczas gdy<br />
13
wcześniej na tych samych obszarach odnotowywano 3-4 zachorowania wśród dzieci rocznie. U<br />
<strong>do</strong>rosłych nie stwierdzono wzrostu zachorowalności na raka tarczycy po katastrofie w Czernobylu.<br />
Główne obawy w związku z wykorzystaniem promieniowania jonizującego w medycynie wiąŜą się z<br />
moŜliwością wywołania raka tarczycy na skutek badań lub leczenia tarczycy z uŜyciem radioaktywnego<br />
izotopu jodu. Obecnie liczba badań tarczycy z uŜyciem radioizotopu jodu wynosi pięć na 1000<br />
mieszkańców krajów zachodu. Chorzy leczeni 131 I z powodu nadzczynności tarczycy to prawie<br />
wyłącznie <strong>do</strong>rośli i w tej grupie nie zaobserwowano podwyŜszonego ryzyka zachorowania na raka<br />
tarczycy. Jest równieŜ moŜliwe, Ŝe dawki 100-300 Gy pochłaniane przez gruczoł tarczycy powodują<br />
śmierć komórek, a nie transformację nowotworową.<br />
Pracownicy zakładów energii jądrowej. Wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory<br />
przeprowadzono w grupach pracowników przemysłu jądrowego. Na ogół naraŜenia mieściły się w<br />
granicach określonych międzynaro<strong>do</strong>wymi normami. Natomiast pracownicy elektrowni atomowej w<br />
miejscowości Majak w Rosji otrzymywali w dłuŜszym okresie czasu wysokie dawki promieniowania i w<br />
tej grupie stwierdzono podwyŜszone, choć niezbyt <strong>do</strong>kładnie określone liczbowo, ryzyko zachorowania<br />
na wiele róŜnych typów nowotworów. Niektóre z wyników badań pracowników elektrowni jądrowych<br />
mają ograniczoną wartość ze względu na stosunkowo małą liczebność grup i/lub krótki okres<br />
obserwacji. Wśród większych badań znalazła się łączna analiza ok. 95000 pracowników z Kanady,<br />
Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii oraz populacja ponad 100000 pracowników zakładów energii<br />
jądrowej w Japonii (w tej grupie okres obserwacji był jednak krótki) i Wielkiej Brytanii. W większości<br />
analiz uwzględniano jedynie umieralność. Wyniki poszczególnych badań nieco się róŜniły, co być moŜe<br />
wynikało z małej <strong>do</strong>kładności statystycznej. Jednak umieralność często była niŜsza niŜ w ogólnej<br />
populacji, przypuszczalnie w związku z selekcją pracowników przy przyjmowaniu <strong>do</strong> pracy i<br />
przedłuŜaniu zatrudnienia. Szerzej zakrojone badania ujawniły tendencję <strong>do</strong> zwiększonego ryzyka<br />
zachorowań na białaczki wraz ze wzrostem naraŜenia, mniej danych natomiast wskazywałoby na<br />
zaleŜne od dawki zwiększenie ryzyka zachorowań na nowotwory lite. JednakŜe w ocenie tych tendencji<br />
przyjęto względnie szerokie przedziały ufności, którymi objęto wartości ryzyka ekstrapolowane z<br />
danych uzyskanych w badaniach nad osobami, które przeŜyły wybuchy bomb atomowych w Japonii,<br />
jak równieŜ całą gamę wartości wyŜszych i niŜszych. Dokładniejszych danych <strong>do</strong>starczą obecnie<br />
prowadzone międzynaro<strong>do</strong>we badania ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe wśród<br />
pracowników przemysłu jądrowego.<br />
Obecne wyniki badań nie wskazują na konieczność zmian zasad ochrony pracowników przemysłu<br />
jądrowego przed promieniowaniem.<br />
Populacje zamieszkujące tereny w pobliŜu obiektów nuklearnych. W ostatnich latach<br />
przeprowadzono wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe w populacjach<br />
zamieszkałych w pobliŜu obiektów przemysłu jądrowego, głównie w Europie zachodniej i w Ameryce<br />
Północnej. Mieszkańcy tych rejonów otrzymali znacznie mniejsze dawki promieniowania niŜ<br />
mieszkańcy okolic rzeki Tiecza w Rosji, w okresie wypuszczania <strong>do</strong> niej ciekłych odpadów<br />
radioaktywnych z kombinatu atomowego Majak. W populacji tych ostatnich stwierdzono zwiększoną<br />
zapadalność na nowotwory złośliwe, choć trudno jest zjawisko to opisać ilościowo.<br />
Wydaje się, Ŝe wokół obiektów nuklearnych w zasadzie nie występuje zwiększone ryzyko<br />
zachorowania na nowotwory złośliwe wśród <strong>do</strong>rosłych. W niektórych badaniach wskazywano na<br />
zwiększoną zachorowalność na nowotwory złośliwe wśród dzieci, w tym szczególnie na białaczki.<br />
Najwyraźniej zaznaczony wzrost zachorowalności zanotowano w okolicach zakładów przeytwarzania<br />
odpadów radioaktywnych w Sellafield i Dounereay w Wielkiej Brytanii, oraz, w mniejszym stopniu, w<br />
La Hague we Francji. Interpretację tych wyników utrudniała mała liczebność grup oraz stosowany<br />
często ekologiczny (korelacyjny) model badawczy. Ocena dawek promieniowania, na jakie naraŜeni są<br />
mieszkańcy okolic obiektów nuklearnych, nie wskazuje na odpady promieniotwórcze jako przyczynę<br />
zwiększonego ryzyka białaczek dziecięcych. Badania kliniczno-kontrolne zazwyczaj nie pokazują<br />
wyraźnych związków pomiędzy zachorowalnością a określonymi zachowaniami, które mogłyby<br />
warunkować większe naraŜenie. Badanie kliniczno-kontrolne okolic Sellafield sugerował związek<br />
pomiędzy białaczką dziecięcą a ekspozycją zawo<strong>do</strong>wą ojca przed poczęciem dziecka. Nie zostało to<br />
jednak potwierdzone w większych badaniach w innych miejscach i wynik mógł być przypadkowy.<br />
MoŜliwym wyjaśnieniem podwyŜszonych współczynników zachorowalności na nowotwory złośliwe w<br />
tych rejonach mogłoby być mieszanie się populacji, nie wia<strong>do</strong>mo jednak, czy w ten sposób moŜna by<br />
uzasadnić wzrost wszystkich współczynników ryzyka.<br />
14
Obecnie, poza istniejącymi zasadami ogólnymi <strong>do</strong>tyczącymi ekspozycji ludności na promieniowanie,<br />
nie ma Ŝadnych szczególnych zaleceń dla osób mieszkających w sąsiedztwie obiektów nuklearnych.<br />
Niemniej jednak na tych terenach niezbędne jest ciągłe monitorowanie poziomu radioaktywności oraz<br />
zachorowań na nowotwory złośliwe.<br />
Linie energetyczne a nowotwory złośliwe. Linie energetyczne wytwarzają pole<br />
elektromagnetyczne o bardzo niskiej częstotliwości, w zakresie 50-60 Hz. Pole elektryczne nie przenika<br />
<strong>do</strong> pomieszczeń zamkniętych, natomiast pola magnetyczne w odległości <strong>do</strong> około 50 m od linii<br />
energetycznej, zaleŜnie od napięcia i konfiguracji linii przesyłowych, przenikają przez większość<br />
materiałów i są źródłem <strong>do</strong>datkowej ekspozycji, przewyŜszającej tło magnetyczne (około 0,1T).<br />
Wpływ takiego niejonizującego typu promieniowania na zdrowie człowieka oceniano w badaniach<br />
epidemiologicznych przez ostatnie ponad dwadzieścia lat.<br />
Pierwsze <strong>do</strong>niesienie na temat związku między nowotworami u dzieci a ekspozycją na pole<br />
wytwarzane przez linie energetyczne opublikowano w 1979 roku. Od tamtego czasu ukazały się<br />
sprawozdania z przynajmniej 24 badań poświęconych temu zagadnieniu. W dwóch opublikowanych<br />
ostatnio meta-analizach wykazano znaczący, od 1,7 <strong>do</strong> 2-krotny wzrost zachorowań na białaczkę<br />
wieku dziecięcego w wyjątkowo rzadko spotykanych polach magnetycznych: powyŜej 0,3 lub 0,4 µT.<br />
Wzrost ten moŜe częściowo wynikać z <strong>do</strong>boru chorych i nieobiektywnego opracowania; wiarygodny<br />
mechanizm biologiczny wyjaśniający to zjawisko nie jest znany.<br />
Na podstawie badań na duŜych grupach chorych na nowotwory złośliwe wydaje się, Ŝe nie ma<br />
zwiększonego ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe wśród <strong>do</strong>rosłych zamieszkujących w pobliŜu<br />
linii energetycznych, jednak niektóre badania naraŜeń zawo<strong>do</strong>wych sugerują moŜliwy związek<br />
pomiędzy zachorowaniami na niektóre nowotwory a ekspozycją na pola magnetyczne o niskiej<br />
częstotliwości.<br />
Pola magnetyczne o niskiej częstotliwości zostały zaklasyfikowane przez IARC <strong>do</strong> grupy czynników o<br />
moŜliwym działaniu rakotwórczym dla ludzi (Grupa 2B), natomiast pola elektryczne o niskiej<br />
częstotliwości uznano za nierakotwórcze (Grupa 3).Klasyfikacja ta uwzględnia jedynie praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bny<br />
związek, nie bierze natomiast pod uwagę nasilenia ryzyka wobec poszczególnych osób, ani teŜ ryzyka<br />
poszczególnych populacji<br />
Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, Ŝe oddziaływanie pola magnetycznego, jeśli występuje,<br />
zauwaŜalne jest w sytuacji względnie wysokich i nietypowych ekspozycji.<br />
Telefony komórkowe a nowotwory złośliwe. Sposób korzystania z telefonów komórkowych i<br />
związane z tym moŜliwe negatywne skutki dla zdrowia budzą duŜe zainteresowanie. Wobec<br />
lawinowego wzrostu uŜytkowania telefonów komórkowych, opisy przypadków w prasie i <strong>do</strong>niesienia<br />
na temat moŜliwej stymulacji rozwoju nowotworów na skutek termicznego i magnetycznego<br />
oddziaływania telefonów komórkowych budzą powszechny niepokój. Telefony komórkowe, po<strong>do</strong>bnie<br />
jak radary, kuchenki mikrofalowe i kable elektryczne, emitują promieniowanie zaliczane <strong>do</strong><br />
niejonizującego. Sygnały emitowane przez te urządzenia mają częstotliwość fal radiowych, od 450 <strong>do</strong><br />
2200 MHz, to znaczy w zakresie mikrofal spektrum elektromagnetycznego.<br />
Obszerny przegląd badań epidemiologicznych autorstwa Boice’a i MacLaughlina opublikowany został<br />
ostatnio przez Szwedzki Urząd Ochrony Radiologicznej (Statens strålskyddsinstitut, SSI). Na podstawie<br />
dziewięciu wiodących badań (2 badania populacyjne nad nowotworami złośliwymi, 3 szpitalne badania<br />
kliniczno-kontrolne, 1 badanie kliniczno-kontrolne zachorowalności w populacji ogólnej i 2 badania<br />
kliniczno-kontrolne chorobowości) stwierdzili oni, Ŝe nie ma znaczącego związku pomiędzy guzami<br />
mózgu a uŜytkowaniem telefonów komórkowych, niezaleŜnie od czasu uŜywania i typu telefonu<br />
(cyfrowe i analogowe) oraz morfologii guza lub jego umiejscowienia. Jednak okres obserwacji był<br />
krótki, a nawet jeśli współczynniki ryzyka przypuszczalnie przekroczą 1,3, naleŜy tę ekspozycję<br />
monitorować, aby wykluczyć jakiekolwiek późne następstwa. Z drugiej strony, Ŝaden biologiczny<br />
mechanizm nie przemawia za moŜliwym związkiem przyczynowo-skutkowym, a badania na<br />
zwierzętach nie wskazują na Ŝadne skutki uboczne uŜywania telefonów komórkowych.<br />
Stworzono programy ochrony zdrowia publicznego, dzięki którym moŜna by zapobiegać rozwojowi<br />
nowotworów lub zwiększać praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bieństwo wyleczenia<br />
WaŜnym czynnikiem obniŜającym umieralność z powodu nowotworów złośliwych jest wczesne<br />
wykrywanie, niezaleŜnie od tego, czy jest ono skutkiem indywidualnych działań chorego, czy jego<br />
uczestnictwa w programach ochrony zdrowia. Istotna jest świa<strong>do</strong>mość róŜnorodnych, łatwo<br />
15
ozpoznawalnych objawów obiektywnych i subiektywnych, które mogą wskazywać na chorobę<br />
nowotworową. Nie ulega wątpliwości, Ŝe przeŜycia są lepsze w przypadku nowotworów<br />
niezaawansowanych, niŜ zaawansowanych. A zatem im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, i im<br />
wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej dla chorego. Objawów, które mogłyby sugerować<br />
chorobę nowotworową nie wolno ignorować, naleŜy zasięgnąć porady lekarza. Wiele wysiłków<br />
włoŜono w badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych oraz w rozwój metod wczesnego<br />
wykrywania i lepszego leczenia. W oparciu o uzyskane wyniki moŜna sformułować określone zalecenia.<br />
8. Kobiety po 25. roku Ŝycia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku<br />
raka szyjki macicy. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów<br />
zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z zaleceniami UE w<br />
sprawie jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.<br />
W krajach rozwijających się rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych i<br />
stanowi ok. 25% wszystkich nowotworów u kobiet. W krajach wysoko rozwiniętych choroba ta<br />
występuje rzadziej. W krajach Europy środkowej i wschodniej wskaźnik występowania choroby w<br />
stadium inwazyjnym wynosi 15-25 na 100000 kobiet rocznie, z poprawką na wiek (w porównaniu z<br />
populacją standar<strong>do</strong>wą świata). W krajach Europy północnej, przed wdroŜeniem programów badań<br />
przesiewowych na szeroką skalę zapadalność wynosiła 15-30 na 100000 kobiet rocznie.<br />
Efektywności badań przesiewowych nie oceniano w badaniach ran<strong>do</strong>mizowanych. Istnieją jednak<br />
wystarczające nieeksperytmentalne <strong>do</strong>wody skuteczności skryningu za pomocą oceny wymazu z szyjki<br />
macicy (PAP) wykonywanego co 3-5 lat. Dowody uzyskano w badaniach kliniczno-kontrolnych i<br />
populacyjnych (kohortowych) oraz trendów czasowych i róŜnic geograficznych związanych z<br />
przeprowadzanym skryningiem. Największe, wieloośrodkowe badanie koordynowane przez IARC,<br />
wykazało, Ŝe całkowite wyeliminowanie tej choroby jest celem nieosiągalnym, a negatywny wynik<br />
wymazu oznacza, Ŝe w ciągu kilku lat, z praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bieństwem około 90% nie wystąpi rak szyjki<br />
macicy. Pozostaje to w zgodzie z biologią rozwoju raka szyjki macicy, bowiem w ciągu zaledwie kilku<br />
lat większość zmian przedinwazyjnych ulega przekształceniu w raka ewidentnie inwazyjnego.<br />
Na poziome populacji skuteczność badań przesiewowych jest nieco mniejsza. W niektórych krajach<br />
nordyckich, spadek zachorowań wśród kobiet w grupach wiekowych poddawanych najbardziej<br />
intensywnym badaniom przesiewowym wynosił ok. 80%. Po wielu latach zorganizowanego skryningu,<br />
w połowie lat 80. ub. wieku całkowita zachorowalność wynosiła 5-15 na 100000 kobiet.<br />
Badaniami przesiewowymi powinny być objęte wszystkie kobiety po 25 roku Ŝycia. Jednak u kobiet po<br />
60 roku Ŝycia jedynie ograniczone <strong>do</strong>wody wskazują na korzyści z badań skryningowych, choć<br />
przypuszczalnie dlatego, Ŝe częstość występowania w szyjce macicy zmian o wysokiej złośliwości<br />
spada u kobiet po przekroczeniu wieku średniego. Badania przesiewowe w tej grupie wiekowej<br />
związane są z potencjalnym niebezpieczeństwem fałszywie pozytywnych wyników, skutkujących<br />
niepotrzebnymi zabiegami inwazyjnymi. U kobiet w wieku starszym, u których trzy kolejne (lub<br />
więcej), ostatnio wykonywane badania wymazów z szyjki macicy były negatywne, przerwanie badań<br />
skryningowych byłoby praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie postępowaniem właściwym. Po<strong>do</strong>bnie u kobiet po<br />
histerektomii, kiedy pozostaje część tkanki szyjki macicy, liczba danych, które mogłyby sugerować<br />
korzyści zdrowotne skryningu jest znikoma.<br />
Zorganizowany program badań przesiewowych musi zawierać kilka zasadniczych elementów. WaŜne<br />
jest określenie populacji, która ma być objęta badaniem. Jedynym sposobem skutecznego<br />
zainteresowania uczestnictwem w badaniach jest kierowanie indywidualnych zaproszeń, przy<br />
jednoczesnej akcji informacyjnej w mediach. Na poprawę frekwencji wpływa równieŜ bezpłatność<br />
badania. Nieodzowna jest stała kontrola jakości na wszystkich etapach postępowania, jak równieŜ<br />
ciągłe monitorowanie i ocena odsetka wykrywanych nowotworów złośliwych oraz wyników fałszywie<br />
<strong>do</strong>datnich i fałszywie ujemnych. Niemal maksymalną skuteczność osiąga się, organizując program<br />
skryningowy o szerokim zasięgu, który obejmuje kobiety od 25. roku Ŝycia, a badanie jest powtarzane<br />
co 3 <strong>do</strong> 5 lat <strong>do</strong> 60. roku Ŝycia. Rozszerzenie tych załoŜeń moŜna rozwaŜać jedynie wówczas, jeśli<br />
badaniom zostały poddane wszystkie kobiety tej grupy, dysponuje się odpowiednimi środkami oraz<br />
oceną granicy ekonomicznej opłacalności planowanych zmian. Zasady sformułowane w Europejskich<br />
zaleceniach <strong>do</strong>tyczących jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy są w<br />
krajach Europy szeroko stosowane.<br />
NajpowaŜniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przenoszone drogą płciową zakaŜenie<br />
określonymi szczepami HPV (Human Papilloma Virus, wirus brodawczaka ludzkiego, przyp. tłum).<br />
16
Nowoczesne metody wykrywania pozwoliły stwierdzić obecność DNA wirusa HPV w ponad 90%<br />
płaskonabłonkowego raka szyjki macicy i w 75-85% późnych zmian dysplastycznych szyjki macicy<br />
(cervical intraepithelial neoplasia, CIN). W związku z udziałem zakaŜenia HPV w rozwoju raka szyjki<br />
macicy wykrywanie tego wirusa moŜe stanowić obiecującą metodę badań przesiewowych. W badaniu,<br />
którym objęto 2009 kobiet poddawanych rutynowemu skryningowi w Anglii i Walii, wykazano, Ŝe 44%<br />
zmian CIN rozpoznanych w stopniu II/III dawało negatywny wynik w obrazie cytologicznym i zostało<br />
wykrytych tylko dzięki testom na HPV (typu 16, 18, 31 i 33); dalsze 22% zmian dawało pozytywny<br />
wynik testu na HPV, a jedynie graniczne lub nieznaczne zmiany w obrazie cytologicznym. Niemniej<br />
jednak 25% zmian CIN stopnia II/III nie zostało wykrytych w czterech wykorzystanych testach na<br />
HPV.<br />
Rutynowe zastosowanie testów na HPV w badaniach przesiewowych jest obecnie istotną kwestią ze<br />
względu na powszechność zakaŜenia wirusem HPV wśród kobiet poniŜej 30 roku Ŝycia oraz szczególne<br />
zagroŜenie u kobiet po 30 roku Ŝycia zakaŜeniem HPV trwającym wiele lat. Ocena przydatności testów<br />
HPV w badaniach przesiewowych powinna mieć znaczenie priorytetowe, gdyŜ w przyszłości mają one<br />
szansę stać się waŜnym elementem wykrywania zmian szyjki macicy.<br />
9. Kobiety powyŜej 50. roku Ŝycia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w<br />
kierunku raka sutka. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów<br />
zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z Zaleceniami UE w<br />
sprawie jakości przesiewowych badań mammograficznych.<br />
Mammografia umoŜliwia wykrywanie klinicznie niewykrywalnych guzów sutka. Ran<strong>do</strong>mizowane<br />
badania skryningu mammograficznego wykazały jego wysoką przydatność i <strong>do</strong>prowadziły <strong>do</strong><br />
wprowadzenia w latach 1986-1988 zorganizowanych, naro<strong>do</strong>wych programów badań<br />
mammograficznych w wielu krajach. W raportach z siedmiu badań klinicznych, którymi łącznie objęto<br />
ponad pół miliona kobiet wskazano na obniŜenie umieralności z powodu raka sutka w grupie kobiet<br />
poddanych badaniom przesiewowym o około 25%. Wśród kobiet obecnie poddawanych<br />
mammograficznym badaniom przesiewowym spadek umieralności wynosi ok. 1/3.<br />
Obecnie wiele <strong>do</strong>wodów potwierdza skuteczność mammografiicznych badań przesiewowych w<br />
obniŜeniu umieralności z powodu raka sutka. W przeglądzie badań szwedzkich wskaźnik ryzyka zgonu<br />
z powodu raka sutka określono na 0,71 w grupie kobiet w wieku 50-59 lat w momencie włączenia,<br />
losowo <strong>do</strong>bieranych <strong>do</strong> badań przesiewowych (95% przedziale ufności: 0,57-0,89). Wyniki uzyskane w<br />
grupie kobiet w wieku 60-69 lat były prawie identyczne.<br />
Dobrze przygotowany i odpowiednio wdraŜany program skryningu mammograficznego obejmujący<br />
całą populację powinien prowadzić <strong>do</strong> co najmniej 20% spadku umieralności z powodu raka sutka<br />
wśród kobiet po 50. roku Ŝycia.<br />
Wartość diagnostyczna przesiewowych badań mammograficznych u kobiet w wieku poniŜej 50. lat jest<br />
niejednoznaczna.<br />
śadne z przeprowadzonych badań nie miało wystarczającej mocy statystycznej, aby tę grupę wiekową<br />
moŜna było poddać odrębnej analizie. Kwestia wskazań <strong>do</strong> włączenia <strong>do</strong> badań przesiewowych kobiet<br />
w wieku 40-49 lat pozostaje nadal otwarta.<br />
Za ponad 40% lat Ŝycia utraconych z powodu raka sutka wykrytego przed 80. rokiem Ŝycia<br />
odpowiedzialne są przypadki, w których choroba ujawniła się w wieku 35-49 lat, czyli w okresie, kiedy<br />
wiele kobiet pełni waŜne role społeczne.<br />
Szwedzi podsumowali ostatnio wyniki czterech spośród swoich siedmiu badań klinicznych i stwierdzili,<br />
Ŝe 21% spadek umieralności z powodu raka sutka w wyniku przesiewowych badań mammograficznych<br />
utrzymuje się przez okres czasu, którego mediana wynosi 15,8 lat. Oprócz przygotowania powyŜszego<br />
podsumowania zwołano dwie grupy robocze. Grupa robocza IARC, złoŜona z 24 ekspertów z 11<br />
krajów, zebrała się w Lyonie, w dniach 5-12 marca 2002. Oceniono jakość przeprowadzonych badań i<br />
stwierdzono, Ŝe skryning mammograficzny u kobiet w wieku 50-69 lat skutkuje spadkiem umieralności<br />
z powodu raka sutka oszacowanym na 35%. U kobiet w wieku 40-49 lat <strong>do</strong>wody zmniejszenia<br />
umieralności były zbyt ograniczone, aby moŜna było na ich podstawie wyciągać wnioski. Po<strong>do</strong>bnie nie<br />
ma wystarczających danych, aby zalecać samokontrolowanie piersi jako metodę skryninową.<br />
Czterdzieści lat badań klinicznych z udziałem setek naukowców i zaangaŜowaniem setek tysięcy<br />
kobiet, które zechciały wziąć udział w badaniach trwających przez kilkadziesiąt lat, pozwoliło na<br />
zebranie wystarczających <strong>do</strong>wodów potwierdzających skuteczność mammograficznych badań<br />
przesiewowych w kierunku raka sutka. Obecnie badania te mogą być wdroŜone <strong>do</strong> powszechnego<br />
stosowania w ramach ochrony zdrowia publicznego. NaleŜy przekonywać lekarzy i kobiety, Ŝe jeśli<br />
17
<strong>do</strong>stępne są odpowiednie badania diagnostyczne i metody leczenia, uczestnictwo w zorganizowanych<br />
programach badań przesiewowych, spełniających wysokie standardy kontroli jakości przynosi korzyści.<br />
Zasady, które zostały sformułowane w Europejskich zaleceniach <strong>do</strong>tyczących jakości w<br />
mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka są w krajach Europy szeroko<br />
stosowane.<br />
Upowszechnienie przesiewowych badań mammograficznych wśród najbardziej upośledzonych<br />
warstw społecznych wymaga podjęcia szczególnych działań. WaŜne jest, aby nie przeceniać korzyści z<br />
badań przesiewowych i zdawać sobie sprawę, Ŝe mammografia jest tylko jednym z elementów opieki<br />
nad chorymi kobietami. Wieloletnie <strong>do</strong>świadczenia programów funkcjonujących w Wielkiej Brytanii,<br />
Szwecji, Finlandii i Holandii ukazały wagę działań interdyscyplinarnych zespołów specjalistów w ocenie<br />
nieprawidłowości ujawnianych w badaniach mamograficznych i <strong>do</strong>prowadziły <strong>do</strong> powstania<br />
kompleksowych ośrodków leczenia chorób piersi. Ośrodki te, zatrudniające wysokiej rangi<br />
specjalistów: chirurgów, radiologów, patologów oraz wyspecjalizowane pielęgniarki, terapeutów i inny<br />
personel pomocniczy, zapewniają naleŜytą opiekę kobietom chorym na raka sutka.<br />
10. Kobiety i męŜczyźni i po 50. roku Ŝycia powinni uczestniczyć w badaniach<br />
przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy. Badania te powinny być<br />
przeprowadzane w ramach programów uwzględniających procedury kontroli jakości.<br />
MoŜliwość rozpoznawania <strong>do</strong>brze zdefiniowanych zmian przedrakowych, jakimi są polipy<br />
gruczolakowate, oraz <strong>do</strong>bre rokowania chorych zdiagnozowanych we wczesnych stadiach<br />
zaawansowania stanowią idealne przesłanki <strong>do</strong> wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka<br />
jelita grubego i odbytnicy. Sprzyja temu równieŜ ogromny postęp technologii badań obrazowych i<br />
innych badań diagnostycznych, jaki <strong>do</strong>konał się w ciągu ostatnich 25 lat. W latach 60. po raz pierwszy<br />
zastosowano testy gwajakowe na krew utajoną w kale; w połowie lat 70. wprowadzono<br />
sigmoi<strong>do</strong>skopię (wziernikowanie esicy i odbytnicy) z zastosowaniem giętkiego wziernika, która<br />
zastąpiła badanie z zastosowaniem sztywnego wziernika, wykonane pierwszy raz w roku 1870; od<br />
roku 1970 stosowana jest kolonoskopia (wziernikowanie okręŜnicy).<br />
W czterech badaniach ran<strong>do</strong>mizowanych oceniano skuteczność skryningu z zastosowaniem testów na<br />
krew utajoną w kale (faecal occult blood test, FOBT), wykonywanych raz i dwa razy w roku, natomiast<br />
dane <strong>do</strong>tyczące skuteczności sigmoi<strong>do</strong>skopii i kolonoskopii pochodzą obecnie jedynie z obserwacji.<br />
Badania ran<strong>do</strong>mizowane wskazują na przydatność stosowania FOBT. Spadek umieralności z powodu<br />
raka jelita grubego i odbytnicy oceniony w meta-analizie wyniósł ok. 16% (9 <strong>do</strong> 22%, przy przedziale<br />
ufności 95%), przy czym wśród uczestników badań przesiewowych uzyskano spadek rzędu 27% (10<br />
<strong>do</strong> 43%, przy 95% przedziale ufności). Zaleca się wykonywanie badań kontrolnych raz na dwa lata,<br />
choć opłacalność ekonomiczną wykazano takŜe w przypadku wykonywania tego badania raz w roku.<br />
Sigmoi<strong>do</strong>skopia z wykorzystaniem wziernika giętkiego jest alternatywną lub uzupełniającą metodą<br />
skryningu, o skuteczności wielokrotnie potwierdzonej w badaniach obserwacyjnych. WyŜsza czułość<br />
kolonoskopii w porównaniu z badaniami stolca na obecność krwi utajonej sugeruje jej większą<br />
skuteczność. Zastosowanie sigmoi<strong>do</strong>skopii jest przedmiotem duŜego badania ran<strong>do</strong>mizowanego,<br />
którego wyniki powinny być znane w 2005 lub 2006 r.<br />
Pomimo coraz większej liczby <strong>do</strong>wodów skuteczności badań przesiewowych w kierunku raka jelita<br />
grubego i odbytnicy większość mieszkańców krajów wysokorozwiniętych nie poddało się takim<br />
badaniom. Utrzymywanie się takiego stanu rzeczy oznacza utratę moŜliwości zapobieŜenia około<br />
jednej czwartej z 138 000 zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy, jakie kaŜdego roku<br />
odnotowuje się w krajach Unii Europejskiej. Walka z rakiem jelita grubego i odbytnicy,<br />
najczęściejwystępującym nowotworem złośliwym w UE, warta jest szczególnego wysiłku.<br />
11. Bierz udział w programach szczepień ochronnych przeciwko wirusowi zapalenia<br />
wątroby typu B<br />
Około 18% nowotworów u ludzi na całym świecie przypisuje się przewlekłym infekcjom wirusowym,<br />
bakteryjnym i pasoŜytniczym. W UE <strong>do</strong>tyczy to 10% nowotworów, w tym przede wszystkim są to raki<br />
szyjki macicy, wątroby oraz Ŝołądka i niektóre nowotwory limfoidalne. W ciągu ostatnich 30 lat, dzięki<br />
postępowi w zakresie metod wykrywania infekcji przewlekłych, wiedza na temat roli czynników<br />
zakaźnych w etiologii nowotworów złośliwych gwałtownie wzrosła. Wbrew wcześniejszym poglą<strong>do</strong>m,<br />
leczenie przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe oraz programy szczepień stały się istotnym środkiem w<br />
terapii przeciwnowotworowej.<br />
18
KaŜdego roku około 25000 kobiet w UE zapada na raka szyjki macicy. W 99% materiałów z biopsji<br />
raka szyjki macicy na całym świecie znaleziono łącznie 12 szczepów HPV. W Europie, w 56% z ponad<br />
3000 wycinków raka szyjki macicy, zidentyfikowano HPV 16, a pięć typów HPV (16, 18, 31, 33, 45)<br />
znajduje się łącznie w ponad 85% wycinków. ZakaŜenie tymi szczepami HPV jest kilkadziesiąt razy<br />
rzadsze w grupie kontrolnej kobiet zdrowych. Nie ma obecnie skutecznego sposobu leczenia zakaŜeń<br />
wirusem HPV, natomiast <strong>do</strong>stępne są wysoko czułe i swoiste testy na obecność DNA tego wirusa w<br />
komórkach szyjki macicy. Istnieją wystarczające dane, aby zalecać testy na obecność HPV wśród<br />
kobiet wykazujących zmiany graniczne i zmiany niskiego stopnia w obrazie cytologicznym. Ponadto<br />
wykonywanie testów na obecność HPV ułatwia monitorowanie chorych leczonych z powodu zmian<br />
typu CIN i, jeśli wyniki obecnie prowadzonych badań okaŜą się zgodne z przewidywanymi, testy te<br />
mogą stanowić interesującą alternatywę dla badań cytologicznych w badaniach przesiewowych<br />
pierwotnego raka szyjki macicy.<br />
Badanie kliniczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie 1523 młodych kobiet nie<br />
zakaŜonych wirusem HPV 16 wykazało, Ŝe szczepionka profilaktyczna oparta na rekombinowanych<br />
białkach L1 otoczki wirusa HPV szczepu 16, jest bezpieczna, wysoce immunogenna i skutecznie<br />
zabezpieczająca przed przewlekłymi infekcjami tym typem wirusa. Poliwalentna szczepionka przeciwko<br />
najczęstszym typom HPV, zastosowana sama lub wraz z badaniami przesiewowymi, moŜe więc zostać<br />
najbardziej skutecznym sposobem profilaktyki raka szyjki macicy w skali światowej. Szczepienia<br />
mogłyby przynieść korzyść kobietom nieuczestniczącym w programach badań przesiewowych na<br />
obszarze Unii Europejskiej, a połączenie szczepień z realizowanymi obecnie programami takich badań<br />
przyczyniłoby się <strong>do</strong> znacznych oszczędności (np. dzięki rzadszemu wykonywaniu testów<br />
skryningowych i ograniczeniu kosztów leczenia).<br />
KaŜdego roku na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 30000 nowych przypadków raka<br />
wątroby. W ciągu ostatnich 20 lat zapadalność i umieralność z tego powodu wzrosła w populacji<br />
męŜczyzn we Włoszech, Francji i w Niemczech. Przyczyną większości przypadków raka wątroby w<br />
Europie jest przewlekłe zakaŜenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz C (HCV). W badaniu<br />
duŜej serii przypadków raka wątroby z sześciu europejskich ośrodków leczenia chorób wątroby jedynie<br />
w 29% przypadków spośród 503 stwierdzono brak markerów zakaŜenia HBV lub HCV.<br />
Skuteczna szczepionka przeciwko zakaŜeniu HBV <strong>do</strong>stępna jest od 20 lat. Ze względu jednak na niską<br />
częstość występowania zakaŜenia HBV w populacji ogólnej w szeregu krajów naleŜących <strong>do</strong> Unii<br />
Europejskiej (np. w Danii, Finlandii, Irlandii, Holandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) szczepienia dzieci<br />
przeciwko HBV nie są tam rutynowym zabiegiem (http://www.who.int), a w innych państwach (np. w<br />
Belgii, Francji i Niemczech) odsetek osób zaszczepionych nie przekracza 50%. Zmiana polityki<br />
poszczególnych krajów w kwestii powszechnych szczepień przeciwko HBV jest jednak konieczna, gdyŜ<br />
wybiórcze szczepienia grup wysokiego ryzyka rzadko okazują się skuteczne, a podróŜe i migracje<br />
ułatwiają mieszanie się grup wysokiego i niskiego ryzyka zakaŜenia. ZakaŜenia HBV u młodych<br />
<strong>do</strong>rosłych (zwykle w wyniku kontaktów seksualnych lub przez skaŜone igły) niosą, co prawda, o wiele<br />
niŜsze ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia i raka wątroby niŜ zakaŜenie podczas porodu lub w<br />
dzieciństwie, są one jednak częstą przyczyną ostrego zapalenia wątroby.<br />
ZakaŜenia HCV stanowią coraz większy problem w niektórych częściach Unii Europejskiej, zwłaszcza<br />
we Włoszech, w Grecji i Hiszpanii oraz w niektórych grupach społecznych, głównie wśród narkomanów<br />
przyjmujących narkotyki <strong>do</strong>Ŝylnie. Nie ma jeszcze szczepionki przeciwko HCV, a skuteczność leczenia u<br />
wszystkich osób z <strong>do</strong>datnim wynikiem testu na RNA wirusa HCV przy uŜyciu pegylowanego<br />
(związanego z glikolem polietylenowym, przyp. tłum.) interferonu-2α samego lub w połączeniu z<br />
rybawiryną jest wciąŜ na etapie badań klinicznych. Dlatego teŜ na razie profilaktyka zakaŜeń HCV<br />
polega na surowej kontroli krwi i produktów krwiopochodnych oraz na unikaniu stosowania<br />
niejednorazowych igieł podczas zabiegów medycznych i niemedycznych (np. akupunktury, tatuaŜu<br />
itp.).<br />
ZakaŜenie Helicobacter pylori (Hp) wiąŜe się z ok. 6-krotnym wzrostem ryzyka zachorowania na raka<br />
Ŝołądka (wyłączając nowotwory złośliwe wpustu). Z ogólnej liczby ok. 78000 nowych zachorowań na<br />
raka Ŝołądka wykrywanych kaŜdego roku na obszarze Unii Europejskiej ok. 65% moŜna przypisywać<br />
Hp, przy załoŜeniu, Ŝe powszechność występowania zakaŜeń Hp w populacji wynosi ok. 35%. Obecnie<br />
<strong>do</strong>stępna metoda leczenia zakaŜeń Hp – z uŜyciem inhibitorów pompy protonowej i antybiotyków –<br />
jest skuteczna, jednak niestosowanie się chorych <strong>do</strong> wymogów leczenia, antybiotykooporność bakterii<br />
i nawroty zakaŜeń stanowią powaŜne utrudnienia. Ponadto, choć leczenie zakaŜeń Hp moŜe<br />
wywoływać regresję chłoniaków Ŝołądka, nie wykazano, by taka terapia zmniejszała zagroŜenie<br />
rozwojem raka tego narządu. Prace nad szczepionką przeciwko Hp prowadzone są w oparciu o róŜne<br />
podejścia z wykorzystywaniem wybranych antygenów Hp, a w szczególności ureazy, cytotoksyny<br />
19
wakuolizującej (VacA) oraz białka aktywującego neutrofile (NAP). Niestety, w dalszym ciągu niewiele<br />
wia<strong>do</strong>mo na temat naturalnego przebiegu zakaŜenia Hp i cech skutecznej odpowiedzi immunologicznej<br />
przeciwko temu patogenowi. Firmy farmaceutyczne niezbyt chętnie inwestują w długotrwałe i<br />
niegwarantujące powodzenia prace nad szczepionką przeciwko zakaŜeniom Hp, które postrzegane są<br />
jako wygasające i łatwo poddające się leczeniu.<br />
Czwartą grupą nowotworów złośliwych, w patogenezie których praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bną lub u<strong>do</strong>wodnioną rolę<br />
mają czynniki zakaźne, są nowotwory układu krwiotwórczego [tj. chłoniaki nieziarnicze (NHL), ziarnica<br />
złośliwa i białaczki]. Na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 104000 nowych przypadków<br />
tych chorób rocznie. Niektóre wirusy [wirus Epsteina-Barra (EBV), wirus ludzkiego nie<strong>do</strong>boru<br />
odporności HIV, wirus 1 ludzkiej białaczki/chłoniaka z komórek T (HTLV 1), wirus opryszczki typu 8 i<br />
HCV] oraz bakterie Hp odpowiadają za trudny <strong>do</strong> ustalenia odsetek przypadków chłoniaków<br />
nieziarniczych i ziarnicy złośliwej. Białaczki wieku dziecięcego mogą równieŜ być związane z<br />
niezidentyfikowanym czynnikiem lub czynnikami zakaźnymi. Po<strong>do</strong>bnie jak w przypadku Hp i<br />
chłoniaków Ŝołądka, leczenie zakaŜeń HCV prowadzi niekiedy <strong>do</strong> regresji chłoniaków nieziarniczych o<br />
umiejscowieniu pozawęzłowym. Intensywna terapia antyretrowirusowa (HAART) u osób zakaŜonych<br />
HIV ma korzystne działanie w przypadku zachorowania na mięsaka Kaposiego, lecz, jak <strong>do</strong>tąd, nie<br />
oddziałuje u chorych na chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznawanie i leczenie zakaŜeń związanych z<br />
nowotworami limfoidalnymi to jedno z najwaŜniejszych zadań opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej,<br />
gdyŜ obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań i osób z grup wysokiego ryzyka (np. poddanych<br />
immunosupresji jetrogennej oraz chorych zakaŜonych HIV).<br />
Podsumowując, czynniki zakaźne są przyczyną znacznego odsetka nowotworów złośliwych w Unii<br />
Europejskiej. Obecnie priorytetem jest rozszerzenie programów szczepień przeciwko HBV i<br />
wprowadzenie testów na HPV <strong>do</strong> badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jednak jedną z<br />
najbardziej obiecujących metod profilaktyki, lub nawet leczenia waŜnych typów nowotworów<br />
złośliwych są szczepionki przeciwko zakaŜeniom prowadzącym <strong>do</strong> rozwoju tych nowotworów. Wobec<br />
ogromnych kosztów opracowywania nowych szczepionek naleŜy aktywnie zachęcać instytucje<br />
państwowe i prywatne [jak w przypadku Globalnego Sojuszu na rzecz Szczepionek i Immunizacji<br />
(GAVI) działającego na rzecz krajów rozwijających się], <strong>do</strong> wspólnych prac, zwłaszcza nad<br />
opracowaniem szczepionek przeciwko HCV i Hp.<br />
Inne rozwaŜane aspekty<br />
Komitety analizowały takŜe wiele innych kwestii z zakresu epidemiologii i zwalczania nowotworów,<br />
uznając, Ŝe obecny stan wiedzy nie pozwala na sformułowanie <strong>do</strong>datkowych, jednoznacznych wskazań<br />
w profilaktyce nowotworów złośliwych. Oceniano przydatność chemioprewencji, terapii hormonalnej i<br />
badań przesiewowych w kierunku innych niŜ wcześniej omówione nowotworów złośliwych.<br />
Chemioprewencja<br />
β-karoten. Obserwacyjne badania epidemiologiczne niezmiennie wykazują związek między βkarotenem<br />
i zmniejszonym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe, a w szczególności na raka<br />
płuca, jednak wyniki siedmiu badań ran<strong>do</strong>mizowanych <strong>do</strong>tyczących wpływu uzupełniania diety w βkaroten<br />
na zachorowanie i umieralność z powodu nowotworów w zasadzie nie potwierdzają tej tezy.<br />
W dwóch badaniach sugerowano nawet moŜliwość szkodliwego działania β-karotenu.<br />
Dwa wielkie badania przeprowadzone na grupie osób o przeciętnym ryzyku zachorowania na<br />
nowotwory złośliwe wskazały na brak istotnych efektów zarówno korzystnych jak teŜ szkodliwych<br />
zaleŜnych od uzupełniania diety w β-karoten . Dwa inne wielkie badania przeprowadzono w grupach<br />
podwyŜszonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. W jednym z nich, w grupie palących<br />
Finów (męŜczyzn) wykazano znamiennie wyŜszą (18%) zapadalność na raka płuc po 5-8 latach<br />
przyjmowania β-karotenu , w drugim podawanie β-karotenu wraz z retinolem spowo<strong>do</strong>wało istotny,<br />
28% wzrost zachorowań na raka płuca w grupie amerykańskich palaczy, byłych palaczy i osób<br />
zawo<strong>do</strong>wo naraŜonych na działanie azbestu .<br />
Wyłącznie w jednym wielkim badaniu poświęconym działaniu β-karotenu wraz z witaminą E i selenem<br />
przeprowadzonym w populacji chińskiej cierpiącej na nie<strong>do</strong>Ŝywienie, wykazano, Ŝe po 5 latach, w<br />
grupie, która otrzymywała suplementację nastąpiło statystycznie znamienne, 9% obniŜenie<br />
umieralności całkowitej, w duŜej mierze w wyniku istotnego, 21% obniŜenia wskaźnika umieralności z<br />
powodu raka Ŝołądka. Pośrednie <strong>do</strong>wody sugerujące ochronne działanie β-karotenu wobec<br />
20
zachorowań na raka Ŝołądka pochodzą z ran<strong>do</strong>mizowanych, badań kontrolowanych, z podwójnie ślepą<br />
próbą, przeprowadzonych w grupie osób ze zmianami dysplastycznymi śluzówki Ŝołądka<br />
zamieszkujących obszar Kolumbii, charakteryzujący się częstym występowaniem raka Ŝołądka.<br />
Porównywano wyniki biopsji wykonanych przed włączeniem <strong>do</strong> badania i w 72 miesiące po<br />
rozpoczęciu chemioprewencji. Podawanie β-karotenu w dawce 30 mg dziennie spowo<strong>do</strong>wało<br />
statystycznie znamienny wzrost częstości regresji zmian przednowotworowych w obrębie śluzówki<br />
Ŝołądka [względne ryzyko (RR) = 5,1; 95% przedział ufności: 1,6 – 14,2] . W niewielkim badaniu, w<br />
grupie 1805 osób po przebytych nowotworach skóry innych niŜ czerniak złośliwy, stwierdzono, Ŝe<br />
zastosowanie β-karotenu (50 mg dziennie) nie miało wpływu na występowanie nowych ognisk<br />
nowotworowych na skórze .<br />
MoŜna więc wnioskować, Ŝe β-karoten nie ma znaczenia jako czynnik chemioprewencji nowotworów<br />
złośliwych i jako taki nie moŜe być rekomen<strong>do</strong>wany <strong>do</strong> powszechnego stosowania.<br />
Witaminy A, C i E. We wszystkich badaniach <strong>do</strong>tyczących profilaktycznego działania tych witamin<br />
stosowane one były łącznie, w róŜnych kombinacjach, dlatego nie moŜna ocenić działania kaŜdej z<br />
nich osobno.<br />
Nie odnotowano znamiennego statystycznie związku pomiędzy przyjmowaniem retinolu wraz z<br />
cynkiem [20] lub β-karotenu z witaminą A a współczynnikiem umieralności. Przyjmowanie kwasu<br />
askorbinowego (1 g dwa razy dziennie) prowadziło <strong>do</strong> zwiększenia częstości regresji zmian<br />
dysplastycznych Ŝołądka (iloraz szans OR=5,0; 95% przedział ufności: 1,7–14,4), natomiast<br />
suplementacja witaminą C i molibdenem, jak wykazano w badaniu przeprowadzonym w Liuxian<br />
(Chiny), nie miała wpływu na umieralność ogółem i na umieralność z powodu nowotworów złośliwych<br />
.<br />
W badaniu w Liuxian w grupie badawczej otrzymującej witaminę E, β-karoten i selen odnotowano<br />
statystycznie znamienny, 9% spadek umieralności ogółem i 13% spadek umieralności z powodu<br />
nowotworów, głównie w wyniku obniŜenia współczynnika występowania raka Ŝołądka (OR =0,79;<br />
95% przedział ufności: 0,64 – 0,99) . W badaniu przeprowadzanym przez α-Tocopherol, β-Carotene<br />
Cancer Prevention Study Group podawanie α-tokoferolu nie miało wyraźnego wpływu na umieralność<br />
ogółem i umieralność z powodu nowotworów.<br />
Wynika stąd, Ŝe nie ma obecnie <strong>do</strong>wodów wskazujących na rolę witaminy A, kwasu askorbinowego lub<br />
α-tokoferolu w chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście nie mogą one być<br />
rekomen<strong>do</strong>wane <strong>do</strong> powszechnego stosowania.<br />
Selen. Trzy duŜe, ran<strong>do</strong>mizowane badania z grupą kontrolną otrzymującą placebo <strong>do</strong>tyczyły<br />
profilaktyki nowotworów z zastosowaniem selenu jako jedynego czynnika lub w połączeniu z innymi<br />
uzupełnieniami diety .<br />
Clark i wsp. w grupie 1312 Amerykanów badali, czy suplementacja selenu powoduje spadek<br />
zachorowalności na nowotwory skóry inne niŜ czerniak złośliwy. Efektu takiego nie zanotowano w<br />
odniesieniu <strong>do</strong> nowotworów złośliwych skóry, okazało się natomiast, Ŝe przyjmowanie selenu<br />
spowo<strong>do</strong>wało znamienny statystycznie, ok. 40% spadek zachorowalności na nowotwory złośliwe<br />
ogółem i ok. 50% spadek umieralności z powodu tych chorób. W związku z tymi wynikami obecnie<br />
prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania ran<strong>do</strong>mizowane wpływu selenu na profilaktykę<br />
raka stercza.<br />
Pozostałe dwa badania przeprowadzono w Linxian (Chiny). W mniejszym z nich, suplementy<br />
wielowitaminowe z <strong>do</strong>datkiem selenu przydzielano losowo 3318 osobom z rozpoznaną wcześniej<br />
dysplazją przełyku. Po 6-letnim okresie obserwacji w grupie otrzymującej suplementację stwierdzono<br />
nieistotne statystycznie obniŜenie ogólnej umieralności o 7% i umieralności z powodu raka<br />
przełyku/wpustu Ŝołądka o 8%. W drugim, większym badaniu w Linxian 29.584 osoby stosowały przez<br />
5 lat cztery róŜne połączenia suplementów diety. W grupie przyjmującej selen, β-karoten i witaminę A<br />
stwierdzono istotne statystycznie, 9% obniŜenie umieralności ogółem i 13% z powodu nowotworów.<br />
Na podstawie opisywanych dwóch badań nie moŜna jednak ocenić roli samego selenu w<br />
obserwowanych efektach .<br />
Obecnie <strong>do</strong>stępne są jedynie słabe <strong>do</strong>wody wskazujące na znaczenie suplementacji selenu w<br />
chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście selen nie moŜe być rekomen<strong>do</strong>wany <strong>do</strong><br />
powszechnego stosowania.<br />
Błonnik. W pięciu badaniach ran<strong>do</strong>mizowanych wykazano, Ŝe podawanie otrębów zboŜowych lub<br />
błonnika w innej postaci nie wpływa na częstość nawrotów gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W<br />
dwóch badaniach oceniano wpływ porad zalecających ograniczenie spoŜycia tłuszczów i zwiększenie<br />
21
konsumpcji błonnika. W kolejnym badaniu osobom w grupie <strong>do</strong>świadczalnej zalecano zwiększenie<br />
spoŜycia tłuszczów i uzupełnienie diety w otręby pszenicy, a w dwóch pozostałych oceniano wpływ<br />
suplementacji samego błonnika .<br />
Wyniki badania „Toronto Polyp Prevention Trial” (badania ran<strong>do</strong>mizowane, bez maskowania) wskazują<br />
na brak róŜnic w częstości nawrotów polipów pomiędzy grupą osób poddawanych diecie ubogiej w<br />
tłuszcze i bogatej w błonnik oraz grupą odŜywiającą się zgodnie z typową dietą zachodnią. Stosunek<br />
skumulowanych wskaźników zapadalności wyniósł 1,2 (95% przedział ufności: 0,6 – 2,2) . W innym<br />
kontrolowanym badaniu ran<strong>do</strong>mizowanym (bez maskowania), w którym grupa <strong>do</strong>świadczalna<br />
stosowała dietę niskotłuszczową i bogatą w błonnik (18 g na 1000 kcal) oraz w owoce i warzywa, a<br />
grupa kontrolna nie zmieniała sposobu odŜywiania, nie stwierdzono róŜnic w częstości nawrotów<br />
gruczolaków jelita grubego i odbytnicy oraz duŜych gruczolaków. Nieskorygowany współczynnik ryzyka<br />
był równy 1,00 (95% przedział ufności: 0,90 – 1,12) .<br />
W australijskim badaniu ran<strong>do</strong>mizowanym bez maskowania, oceniano wpływ spoŜycia tłuszczów,<br />
błonnika i β-karotenu na zachorowania na gruczolaki jelita grubego i odbytnicy i nie stwierdzono<br />
statystycznie znamiennego efektu profilaktycznego Ŝadnej z zastosowanych modyfikacji sposobu<br />
odŜywiania się . W badaniu ran<strong>do</strong>mizowanym z podwójnie ślepą próbą codzienne stosowanie otrębów<br />
pszenicy nie miało istotnego wpływu na nawroty gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W analizie<br />
wielu zmiennych, skorygowany iloraz szans nawrotu gruczolaka w grupie stosujących dietę<br />
wysokobłonnikową (13,5 g dziennie) w porównaniu ze stosującymi dietę ubogą w błonnik (2 g<br />
dziennie) wyniósł 0,88 (95% przedział ufności: 0,70–1,11; P=0,28), a iloraz szans nawrotu według<br />
liczby gruczolaków w tych grupach wyniósł 0,99 (95% przedział ufności: 0,71–1,36; P=0,93) .<br />
W ran<strong>do</strong>mizowanym kontrolowanym badaniu oceniającym wpływ uzupełniania diety w błonnik [3,5 g<br />
dziennie rozpuszczalnego w wodzie polisacharydu pozyskiwanego z łupiny nasiennej indyjskiej rośliny<br />
– babki jajowatej (łac. Plantago ovata, ang. ispaghula husk)] i wapń (2 g dziennie) na nawroty<br />
gruczolakowatych polipów jelita grubego i odbytnicy, skorygowany iloraz szans nawrotu w grupie<br />
stosującej błonnik wyniósł 1,67 (95% przedział ufności: 1,01–2,76; P=0,42). Iloraz szans związany z<br />
uzupełnianiem diety w błonnik był istotnie wyŜszy u osób, u których poziom spoŜycia błonnika przed<br />
rozpoczęciem badania przekraczał wartość mediany niŜ u tych, u których ten parametr był niŜszy od<br />
wartości mediany (test interakcji P=0,028) .<br />
Na podstawie powyŜszych badań ran<strong>do</strong>mizowanych wydaje się, Ŝe suplementacja diety w błonnik nie<br />
wpływa na ryzyko nawrotów polipów jelita grubego i odbytnicy. Dowody na ochronne działanie<br />
błonnika mają charakter wyłącznie obserwacyjny, dlatego w kontekście profilaktyki nowotworów<br />
złośliwych jelita grubego i odbytnicy stosowanie diety bogatej w błonnik nie moŜe być zalecane<br />
populacji ogólnej.<br />
Wapń. W ran<strong>do</strong>mizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, w którym udział wzięło 913 chorych,<br />
Baron i wsp. stwierdzili, Ŝe suplementacja wapniem (1200 mg pierwiastka wapnia na <strong>do</strong>bę) w<br />
umiarkowanym stopniu zmniejszała ryzyko nawrotów polipów gruczolakowatych w obrębie jelita<br />
grubego. Skorygowany wskaźnik ryzyka nawrotu gruczolaka w grupie przyjmującej wapń w<br />
porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,85 (95% przedział ufności: 0,74–0,98; P=0,03).<br />
Skorygowany wskaźnik średniej liczby przypadków gruczolaków w grupie otrzymującej wapń w<br />
porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,75 (95% przedział ufności: 0,60–0,96, P=0,02).<br />
Wpływ wapnia nie zaleŜał od poziomu spoŜycia tłuszczów i wapnia przed rozpoczęciem badania.<br />
Hofstedt i wsp. w 3-letnim, ran<strong>do</strong>mizowanym badaniu interwencyjnym z podwójnie ślepą próbą<br />
wykazali, Ŝe podawanie chorym wapnia wraz z antyoksydantami zmniejszało częstość nawrotów<br />
gruczolaków, choć nie wpływało na tempo wzrostu guzów; wpływ wapnia moŜna było analizować<br />
oddzielnie od wpływu antyoksydantów. Bonithon-Kopp i wsp. w badaniach nad skutecznością<br />
przyjmowania błonnika i wapnia w profilaktyce nawrotów polipów jelita grubego, odnotowali nieistotne<br />
statystycznie obniŜenie częstości nawrotów w grupie osób przyjmujących wapń (2 g dziennie).<br />
Skorygowany iloraz szans nawrotów wyniósł 0,66 (95% przedział ufności 0,38–1,17; P=0,16).<br />
Dotychczasowe <strong>do</strong>wody przemawiające za korzystnym wpływem uzupełniania diety w wapń na<br />
występowanie gruczolaków jelita grubego i odbytnicy są niewystarczające, aby zalecić stosowanie<br />
takiej suplementacji w profilaktyce raka jelita grubego i odbytnicy w populacji ogólnej.<br />
Niestery<strong>do</strong>we leki przeciwzapalne (NLPZ, ang. NSAID). W wielu epidemiologicznych badaniach<br />
obserwacyjnych wykazano, Ŝe osoby, które regularnie i przez dłuŜszy czas zaŜywają aspirynę lub inne<br />
NLPZ mają mniejsze ryzyko zachorowania na polipy gruczolakowate jelita grubego i odbytnicy oraz na<br />
22
aka tego odcinka jelita. Ran<strong>do</strong>mizowane badania kliniczne <strong>do</strong>wiodły, Ŝe dwa leki z grupy NLPZ,<br />
sulindak będący prolekiem i celekoksyb: wybiórczy inhibitor COX-2, skutecznie hamują rozwój polipów<br />
gruczolakowatych i powodują regresję istniejących polipów u osób obciąŜonych rodzinną<br />
polipowatością gruczolakowatą (ang. familial adenomatous polyposis, FAP). Znacznie mniej obiecujące<br />
są wyniki badań znacznie częstszych, sporadycznych polipów gruczolakowatych. Leczenie sulindakiem<br />
nie powo<strong>do</strong>wało bowiem regresji sporadycznych gruczolaków lub teŜ dawki potrzebne <strong>do</strong> osiągnięcia<br />
korzystnych efektów leczniczych miały toksyczne działania niepoŜądane przewyŜszające korzyść z<br />
leczenia.<br />
Pomimo korzystnych wyników niektórych badań u ludzi oraz biologicznych podstaw poŜądanego<br />
działania omawianych leków, skuteczność długotrwałego stosowania NLPZ w profilaktyce raka jelita<br />
grubego i okręŜnicy oraz innych nowotworów złośliwych pozostaje niepotwierdzona. Formułowanie<br />
zaleceń stosowania NLPZ w profilaktyce nowotworów jelita grubego i okręŜnicy byłoby przedwczesne,<br />
być moŜe z wyjątkiem stosowania celekoksybu lub sulindaku w celu zahamowania wzrostu polipów u<br />
osób z rodzinną polipowatością gruczolakowatą.<br />
Tamoksyfen. Zatosowaniu tamoksyfenu i raloksyfenu w profilaktyce raka sutka poświęcono <strong>do</strong> chwili<br />
obecnej pięć badań klinicznych. W czterech, skuteczność tamoksyfenu stosowanego w dawce 20 mg<br />
dziennie, przez co najmniej 5 lat porównywano z działaniem placebo. W piątym, porównywano<br />
stosowanie raloksyfenu w dwóch róŜnych dawkach (60 mg lub 120 mg) i placebo . Cuzick i wsp.<br />
opublikowali przegląd najwaŜniejszych wyników tych badań oraz badań klinicznych terapii<br />
uzupełniającej, w których tamoksyfen w dawkach 20-40 mg podawano przez okres co najmniej 3 lat.<br />
Skumulowane dane z badań prewencyjnych potwierdzają wniosek o spadku zachorowalności na raka<br />
sutka o 38% (95% przedział ufności: 28%-46%, p
PoniŜej podsumowano najwaŜniejsze, z <strong>do</strong>tychczas ustalonych, związki pomiędzy stosowaniem<br />
<strong>do</strong>ustnej antykoncepcji a występowaniem nowotworów:<br />
• U kobiet aktualnie stosujących <strong>do</strong>ustną antykoncepcję występuje niewielki wzrost ryzyka<br />
zachorowania na raka sutka. U kobiet nie stosujących tej formy antykoncepcji od co najmniej 10<br />
lat, takiego związku nie ma.<br />
• Przyjmowanie <strong>do</strong>ustnych środków antykoncepcyjnych obniŜa ryzyko zachorowania na raka<br />
trzonu macicy i raka jajnika. Wydaje się, Ŝe efekt ochronny utrzymuje się takŜe po zaprzestaniu<br />
stosowania antykoncepcji <strong>do</strong>ustnej.<br />
• Spadek ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy u kobiet stosujących<br />
antykoncepcję <strong>do</strong>ustną jest niewykluczony, jednak pozostaje to nadal kwestią otwartą.<br />
• Doustna antykoncepcja wiąŜe się ze zwiększonym zagroŜeniem rakiem szyjki macicy i rakiem<br />
wątroby, lecz w krajach wysoko rozwiniętych znaczenie tych zaleŜności dla zdrowia publicznego<br />
jest niewielkie.<br />
• Doustne środki antykoncepcyjne są stosowane od 40 lat i ich skład był wielokrotnie<br />
modyfikowany. Trudno jest więc przewidzieć ich dalsze zmiany. Mogłyby one skutkować<br />
obniŜeniem zagroŜenia niektórymi chorobami, jednocześnie zwiększając ryzyko wystąpienia<br />
innych skutków ubocznych.<br />
Hormonalna terapia zastępcza. Istnieją <strong>do</strong>niesienia na temat wzrostu zagroŜenia rakiem sutka u<br />
kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Powtórna, łączna analiza danych uzyskanych<br />
w 51 badaniach epidemiologicznych, którymi objęto ponad 52000 kobiet chorych na raka sutka i<br />
108000 kobiet zdrowych, wykazała wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka o ok. 2,3% za kaŜdy rok<br />
stosowania HTZ oraz spadek ryzyka po zaprzestaniu terapii. Istnieją <strong>do</strong>wody, Ŝe HTZ z zastosowaniem<br />
kombinacji estrogenów z progesteronami moŜe wiązać się z większym ryzykiem zachorowania na raka<br />
sutka niŜ stosowanie samych estrogenów. Z drugiej strony, jak wynika z badań obserwacyjnych,<br />
stosowanie samych estrogenów, w przeciwieństwie <strong>do</strong> zastosowania kombinacji estrogenów z<br />
progesteronami, silnie koreluje z podwyŜszonym ryzykiem raka trzonu macicy.<br />
Istnieją takŜe <strong>do</strong>niesienia o związku HTZ ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka jajnika oraz ze<br />
spadkiem ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy.<br />
Cenne dane na temat ryzyka rozwoju nowotworów u kobiet stosujących skojarzoną terapię<br />
estrogenowo-progesteronową pochodzą z programu Women’s Health Initiative (WHI) –<br />
ran<strong>do</strong>mizowanego badania prewencji pierwotnej, którym objęto 8506 kobiet w wieku 50-70 lat<br />
leczonych skojarzoną HTZ oraz 8102 kobiet nieleczonych. Leczenie skojarzone zakończono w maju<br />
2002 r., natomiast nadal (w listopadzie 2002 r.) trwa leczenie w <strong>do</strong>datkowej grupie otrzymującej tylko<br />
estrogeny. W ciągu pierwszych 4 lat trwania programu nie występowały róŜnice między grupami pod<br />
względem zagroŜenia rakiem sutka, jednak w późniejszym okresie nastąpił ewidentny wzrost ryzyka.<br />
Po 7 latach obserwacji w grupie otrzymującej HTZ zarejestrowano 166 przypadków raka sutka, a w<br />
grupie otrzymującej placebo – 124 przypadki, co odpowiada ryzyku względnemu 1,24 (95% przedział<br />
ufności: 10,03–1,66). Opublikowano talŜe wyniki dwóch mniejszych badań ran<strong>do</strong>mizowanych: Heart<br />
and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) <strong>do</strong>tyczącego skojarzonej terapii estrogenowoprogesteronowej,<br />
oraz WEST, <strong>do</strong>tyczącego monoterapii estrogenami. Analiza zbiorcza wyników<br />
wszystkich trzech badań wykazała, Ŝe wśród kobiet otrzymujących HTZ zarejestrowano 205<br />
przypadków raka sutka, a wśród kobiet otrzymujących placebo 154 przypadki, co daje wskaźnik ryzyka<br />
całkowitego 1,27. Jednak ze względu na znaczną przewagę liczbową danych z badania WHI ilościowe<br />
wnioski odnośnie wpływu HTZ przy uŜyciu samych estrogenów na zagroŜenie rakiem sutka nie mogą<br />
być wiarygodnie u<strong>do</strong>kumentowane.<br />
Dane <strong>do</strong>tyczące ryzyka zachorowań na raka trzonu macicy pochodzą z badań WHI i HERS. W obu<br />
stosowano terapię skojarzoną. Ogółem w grupach otrzymujących HTZ odnotowano 24 przypadki raka<br />
trzonu macicy w porównaniu <strong>do</strong> 30 przypadków w grupach przyjmujących placebo, co daje zbiorcze<br />
ryzyko względne równe 0,76.<br />
Jeśli chodzi o zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy, łączna analiza wyników badań WHI<br />
i HERS wykazała 56 przypadków wśród kobiet stosujących HTZ oraz 83 przypadki w grupie<br />
przyjmującej placebo (ryzyko względne 0,64).<br />
Tak więc wyniki ostatnich badań ran<strong>do</strong>mizowanych, w kwestii zaleŜności pomiędzy HTZ a<br />
ryzykiem zachorownia na nowotwory złośliwe są w zasadzie zgodne z danymi pochodzącymi z badań<br />
obserwacyjnych (kohortowych i kliniczno-kontrolnych), <strong>do</strong>starczając twardych <strong>do</strong>wodów, Ŝe:<br />
24
• Skojarzona, estrogenowo-progesteronowa HTZ wiąŜe się z umiarkowanym wzrostem ryzyka<br />
zachorowania na raka sutka, ujawniającym się po kilku latach stosowania terapii. Wydaje się,<br />
Ŝe podwyŜszenie ryzyka występuje wyłącznie w momencie stosowania HTZ.<br />
• Po<strong>do</strong>bny związek istnieje praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie między stosowaniem HTZ i zachorowalnością na<br />
raka jajnika, choć <strong>do</strong>stępne dane nie są ostatecznie przekonywujące.<br />
• Terapia samymi estrogenami, w przeciwieństwie <strong>do</strong> skojarzonej HTZ, silnie koreluje ze<br />
znacznym wzrostem ryzyka raka trzonu macicy.<br />
• HTZ moŜe mieć korzystny wpływ na ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy,<br />
chociaŜ nadal nic nie wia<strong>do</strong>mo na temat zaleŜności z długością okresu stosowania HTZ i<br />
innymi tego typu parametrami<br />
• Biorąc takŜe pod uwagę wyraźny negatywny wpływ HTZ na choroby układu sercowonaczyniowego,<br />
terapia ta nie powinna być rekomen<strong>do</strong>wana jako metoda profilaktyki chorób.<br />
HTZ jest wskazana <strong>do</strong> krótkotrwałego stosowania dla łagodzenia <strong>do</strong>kuczliwych objawów,<br />
natomiast w leczeniu osteoporozy naleŜy stosować inne metody.<br />
Badania przesiewowe w kierunku innych nowotworów złośliwych<br />
Według jednej z definicji badania przesiewowe to zorganizowane wykonywanie testu lub<br />
przeprowadzanie wywiadu dla zidentyfikowania osób o zwiększonym zagroŜeniu daną chorobą, które<br />
mogłyby odnieść korzyść zdrowotną dzięki dalszym badaniom lub działaniom profilaktycznym, wśród<br />
osób, które nie zgłaszają się <strong>do</strong> lekarza w związku z objawami danej choroby. Zanim test przesiewowy<br />
moŜe być wprowadzony <strong>do</strong> praktyki klinicznej, naleŜy nie tylko wykazać, Ŝe pozwoli on odróŜnić osoby,<br />
które w przyszłości zachorują na tę chorobę, od tych, które nie zachorują, ale takŜe, Ŝe istnieje sposób<br />
leczenia, który moŜna zastosować u osób z <strong>do</strong>datnim wynikiem testu przesiewowego, i który znacząco<br />
poprawi ich stan zdrowia w stosunku <strong>do</strong> sytuacji, jeśli nie byliby poddani badaniom przesiewowym i<br />
byliby leczeni w konwencjonalny sposób, po wystąpieniu objawów klinicznych.<br />
Dla oceny przydatności testu przesiewowego w kierunku choroby nowotworowej zazwyczaj niezbędne<br />
jest przeprowadzenie duŜego badania ran<strong>do</strong>mizowanego. Badania takie umoŜliwiają porównanie<br />
umieralności z powodu określonego nowotworu złośliwego w grupie osób poddanych badaniom<br />
przesiewowym i leczeniu, z umieralnością w grupie nie poddanej badaniom przesiewowym, której<br />
leczenie rozpoczynano <strong>do</strong>piero po klinicznym ujawnieniu się choroby. W programach badań<br />
przesiewowych mających na celu wykrycie zmian nowotworowych we wczesnym stadium nie da się<br />
określić odsetka wszystkich nowotworów badanego typu, jakie ujawniłby się klinicznie w określonym<br />
czasie badania, gdyby nie zastosowano testów przesiewowych, poniewaŜ po wykryciu nowotworu<br />
zawsze podejmuje się leczenie. Z tego względu wyniki badań klinicznych <strong>do</strong>tyczących testów<br />
przesiewowych podaje się jako proporcjonalny spadek umieralności z powodu danego typu nowotworu<br />
i na tej podstawie ustala się przydatność testu.<br />
Skryning mammograficzny u kobiet po 50 roku Ŝycia moŜe zmniejszyć umieralność z powodu<br />
raka sutka o ok. 30%. Badania przesiewowe w oparciu o testy wykrywające krew utajoną w kale<br />
mogą zmniejszyć umieralność z powodu raka jelita grubego i odbytnicy o ok. 15%. Oba te wskaźniki<br />
ustalono w badaniach ran<strong>do</strong>mizowanych. Przesiewowe badania cytologiczne wymazów z szyjki macicy<br />
uznano za przydatne – spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy wynosi ok. 80% – chociaŜ<br />
brak jest danych z badań ran<strong>do</strong>mizowanych.<br />
Jednym z problemów badań przesiewowych jest wprowadzanie niektórych programów, np. badania w<br />
kierunku raka gruczołu krokowego lub u kobiet poniŜej 50. roku Ŝycia – w kierunku raka gruczołu<br />
sutkowego, pomimo braku <strong>do</strong>wodów potwierdzających ich przydatność. Władze odpowiedzialne za<br />
ochronę zdrowia powinny opierać się naciskom przy wprowadzaniu populacyjnych badań<br />
przesiewowych, jeŜeli nie ma mocnych <strong>do</strong>wodów skuteczności tych badań, np. stwierdzonego<br />
rzeczywistego spadku umieralności z powodu nowotworu wykrywanego w takich badaniach. Przyjęcie<br />
załoŜenia co <strong>do</strong> przydatności danego programu, nie moŜe być wystarczającą podstawą podejmowania<br />
badań przesiewowych na duŜą skalę.<br />
Niekiedy istnienie wiarygodnego testu (jak oznaczanie PSA w raku gruczołu krokowego) jest bodźcem<br />
<strong>do</strong> wprowadzenia programów badań przesiewowych, pomimo braku wyników badań potwierdzających<br />
przydatność takiego postępowania w profilaktyce danego nowotworu. Po wprowadzeniu takich usług<br />
trudno jest zahamować dalsze ich rozpowszechnianie. Wówczas, dane zgromadzone w ten – daleki od<br />
poŜądanego – sposób, naleŜy wykorzystać <strong>do</strong> oceny przydatności testu w profilaktyce.<br />
25
Istnieje konieczność ciągłej oceny wartości badań przesiewowych, aby efekty uzyskiwane w praktyce<br />
<strong>do</strong>równywały oczekiwanym na podstawie wyników ran<strong>do</strong>mizowanych badań klinicznych i innych<br />
uzyskiwanych przy uŜyciu prawidłowej meto<strong>do</strong>logii. Wprowadzanie badań przesiewowych będzie<br />
zaleŜeć od warunków ekonomicznych oraz od poziomu zachorowalności na daną chorobę<br />
nowotworową w przypadku braku programów badań przesiewowych.<br />
Następujące programy badań przesiewowych powinny być ogólnie <strong>do</strong>stępne:<br />
1. Badanie mammograficzne w kierunku raka sutka u kobiet, które ukończyły 50. rok Ŝycia,<br />
wykonywane co 3 lata.<br />
2. Badanie na obecność krwi utajonej w kale w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy,<br />
wykonywane co 2 lata u osób po 50. roku Ŝycia.<br />
3. Badanie w kierunku raka szyjki macicy na podstawie oceny wymazu z szyki macicy u kobiet po<br />
25. roku Ŝycia, wykonywane co 5 lat.<br />
Inne badania przesiewowe nie powinny być w ogóle <strong>do</strong>stępne w formie usług lub powinny być<br />
wykonywane jedynie w ramach programów badawczych słuŜących ocenie ich przydatności. Obecnie<br />
trwają badania nad testami skryningowymi w kierunku raka Ŝołądka, raka jamy ustnej, raka<br />
nosogardzieli oraz nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma). Przedmiotem intensywnych, niedawno<br />
prowadzonych badań był skryning w kierunku raka gruczołu krokowego i raka płuc.<br />
Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego. Pomimo duŜej presji, aby<br />
wdraŜać badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego, obecnie zgromadzone <strong>do</strong>wody<br />
nie stanowią wystarczających przesłanek <strong>do</strong> wprowadzania tych badań. Główną przyczyną jest brak<br />
wyników badań ran<strong>do</strong>mizowanych, które są jedyną metodą pozwalającą uniknąć błędu<br />
systematycznego. Nie wia<strong>do</strong>mo więc, czy skryning za pomocą jednej lub kilku z <strong>do</strong>stępnych metod<br />
istotnie ograniczy umieralność z powodu raka gruczołu krokowego, a jest to warunek konieczny<br />
wprowadzenia badań przesiewowych na masową skalę.<br />
Jakikolwiek spadek umieralności z powodu raka stercza uzyskany dzięki badaniom przesiewowym<br />
w tym kierunku jest po pierwsze mało wiarygodny, po drugie musi być oceniony w odniesieniu <strong>do</strong><br />
szkód wynikających z diagnostyki i leczenia przeprowadzanego u męŜczyzn niepotrzebnie poddanych<br />
tym procedurom. Ci męŜczyźni umrą z przyczyn innych niŜ rak gruczołu krokowego. Niestety w<br />
momencie rozpoznania choroby nie moŜna ich odróŜnić tych, którzy muszą być leczeni.<br />
Test na stęŜenie PSA jest prosty, tani, łatwo <strong>do</strong>stępny i powszechnie akceptowany. Jest juŜ<br />
zresztą <strong>do</strong>brze znany i męŜczyznom i ich lekarzom. Dla oceny zasięgu prowadzonych testów PSA w<br />
populacji ogólnej przeanalizowano 5371 testów wykonanych w latach 1997-1999 w Getafe (Hiszpania)<br />
i oszacowano częstość wykonywania testów w przeliczeniu na 1000 osobolat. W ogólnej populacji<br />
męŜczyzn wskaźnik ten wyniósł 21,6/1000 osobolat, wśród męŜczyzn w wieku 55-69 lat – 86,8/1000<br />
osobolat, a wśród męŜczyzn w wieku powyŜej 50 lat – 152,6/1000 osobolat. W Mediolanie (Włochy),<br />
gdzie nie prowadzono akcji popularyzujących to badanie lub zachęcających <strong>do</strong> poddawania się testom,<br />
w ciągu dwóch lat (1999-2000) testom na PSA poddało się 26,9% męŜczyzn w wieku powyŜej 40 lat,<br />
którzy wcześniej nie chorowali na raka gruczołu krokowego. Wśród męŜczyzn od 50 roku Ŝycia<br />
wskaźnik ten był wyŜszy i wynosił 34%.<br />
Dane pochodzące z wielu źródeł pokazują, Ŝe po wprowadzeniu testów na PSA zapadalność na<br />
raka gruczołu krokowego wzrosła. Równocześnie obniŜył się średni wiek chorych w momencie<br />
rozpoznania, zmniejszył się odsetek nowotworów zaawansowanych, wzrósł odsetek guzów<br />
średniozróŜnicowanych i odpowiednio zmieniły się standardy postępowania. W 1991 r rozpoczął się<br />
spadek umieralności z powodu raka stercza w USA i innych krajach. Jest to tendencja wyraźna, lecz<br />
moŜe ona być jedynie względna, spowo<strong>do</strong>wana obserwowanym wcześniej wzrostem umieralności.<br />
Opisowa epidemiologia raka stercza ujawnia róŜnorodne skutki wprowadzenia badań przesiewowych w<br />
tym kierunku. ChociaŜ <strong>do</strong>stępne <strong>do</strong>wody sugerują, Ŝe prowadzenie tych badań jest korzystne z punktu<br />
widzenia zdrowia publicznego, nie zostało to jednak <strong>do</strong> tej pory jednoznacznie u<strong>do</strong>wodnione; wartość<br />
tych testów przesiewowych zostanie ostatecznie określona po zakończeniu trwających obecnie badań.<br />
W kaŜdym razie naleŜy stworzyć takie systemy działania, aby testy na PSA wykonywane były w<br />
ramach programów badawczych realizowanych przez lekarzy zlecających te testy; w ten sposób,<br />
wobec nieeksperymentalnego charakteru tych działań, moŜna uzyskać najlepszy moŜliwy efekt.<br />
Badania przesiewowe w kierunku raka płuca. Od dawna wia<strong>do</strong>mo, Ŝe najbardziej<br />
skutecznym sposobem zwalczania raka płuca jest ograniczenie palenia papierosów w populacji, przede<br />
wszystkim poprzez profilaktykę palenia, ale takŜe poprzez rzucanie palenia. Jednak wieloletni palacze<br />
26
są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca, nawet, jeŜeli przestaną palić. Rokowanie w<br />
przypadku raka płuca rozpoznanego klinicznie jest złe, 5 letnie przeŜycia wynoszą 10-16%. Jeśli guz<br />
jest niewielki i moŜna go usunąć chirurgicznie rokowanie jest lepsze i wynosi ponad 70% w pierwszym<br />
stopniu zaawansowania. W związku z tym juŜ dawno zaczęto rozwaŜać, czy wieloletni palacze i inne<br />
osoby o podwyŜszonym ryzyku zachorowania na raka płuca mogą odnieść korzyści z wczesnego<br />
wykrywania.<br />
Spiralna tomografia komputerowa (CT), wykorzystująca niskie dawki promieniowania umoŜliwia<br />
wykrycie raka płuca w niskich stopniach zaawansowania. W badaniu wczesnego wykrywania raka<br />
płuca (Early Lung Cancer Action Project, ELCAP) wśród wolontariuszy z grupy wysokiego ryzyka<br />
wykazano, Ŝe spiralna CT wykrywa guzy płuc bardzo niewielkich rozmiarów; 96% tych guzów moŜna<br />
było usunąć, a ponad 80% było w I stadium zaawansowania. Wysoki wskaźnik fałszywie pozytywnych<br />
wyników zredukowano po zastosowaniu CT o wysokiej rozdzielczości (HRCT) wraz ze złoŜonym<br />
algorytmem trójwymiarowej rekonstrukcji wzrostu guza. Dla oceny wartości spiralnej CT w badaniach<br />
przesiewowych konieczne są wyniki badań ran<strong>do</strong>mizowanych, w których grupa kontrolna nie będzie<br />
poddawana tym badaniom, a głównym kryterium oceny będzie umieralność z powodu raka płuc.<br />
Genetyka<br />
Dzięki gwałtownemu rozwojowi genetyki coraz więcej wia<strong>do</strong>mo na temat mechanizmów<br />
karcynogenezy. Jednocześnie rodzą się problemy związane z genetycznymi uwarunkowaniami chorób i<br />
wykonywaniem testów genetycznych. Nowotwór powstaje w wyniku zaburzenia mechanizmów<br />
genetycznej regulacji wzrostu i funkcjonowania komórki. Badania zmian genetycznych towarzyszących<br />
rozwojowi róŜnych typów nowotworów są prowadzone od ponad 40 lat, a ich wyniki mają<br />
podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu wielu nowotworów. Ustalono na przykład, Ŝe<br />
większość białaczek związanych jest z określonymi zmianami chromosomalnymi prowadzącymi <strong>do</strong><br />
stymulowania wzrostu danego typu komórek. Jedną z pierwszych odkrytych anomalii<br />
chromosomalnych był, zidentyfikowany w przewlekłej białaczce szpikowej chromosom Philadelphia,<br />
który, jak później ustalono, powstaje wyniku translokacji i połączenia fragmentów chromosomów 9 i<br />
22. Powstaje w ten sposób nieprawidłowy, ulegający ciągłej ekspresji gen kodujący białko z rodziny<br />
kinaz tyrozynowych. Niedawno zarejestrowano niezwykle skuteczny lek o nazwie imanitib, który<br />
blokuje produkt tego genu.<br />
Dostęp <strong>do</strong> <strong>do</strong>brej jakości diagnostyki cytogenetycznej jest obecnie warunkiem prawidłowego<br />
postępowania w większości przypadków białaczek. Rozwijają się takŜe metody diagnostyki<br />
molekularnej. Dobry przykład stanowi wykrywanie charakterystycznej amplifikacja protoonkogenu<br />
Nmyc w komórkach nerwiaka zarodkowego oraz her2 w komórkach raka sutka. Zmiany te są<br />
mutacjami somatycznymi, czyli błędami, które powstają spontanicznie w komórkach ciała<br />
(somatycznych, nierozrodczych) i nie są dziedziczone. Prawie zawsze niekontrolowany rozrost i<br />
rozsiew komórek jest warunkowany całą serią błędów genetycznych. Niektórzy są obciąŜeni mutacjami<br />
germinalnymi, z definicji występującymi w kaŜdej komórce organizmu, które predysponują <strong>do</strong> rozwoju<br />
nowotworu. Takie zmiany są dziedziczone i moŜe to prowadzić <strong>do</strong> rodzinnego występowania<br />
nowotworów. W ostatnich 10 latach odkryto wiele genów odpowiedzialnych za dziedziczne postacie<br />
nowotworów. Badania te budzą ogromne zainteresowanie i stanowią szansę dla <strong>do</strong>kładnej diagnostyki,<br />
a w niektórych przypadkach umoŜliwiają rozpoznanie nowotworu jeszcze przed wystąpieniem<br />
objawów. Geny, których zmiana predysponuje <strong>do</strong> rozwoju nowotworu, kodują zazwyczaj istotne<br />
elementy waŜnych szlaków biochemicznych. Dlatego odkrycie tych genów prowadzi <strong>do</strong> lepszego<br />
poznania mechanizmów powstawania najczęściej występujących nowotworów.<br />
Klasycznym przykładem jest gen APC zlokalizowany na chromosomie 5, leŜący u podłoŜa rzadkiego,<br />
dziedziczonego w sposób <strong>do</strong>minujący, zespołu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP). W<br />
większości przypadków gruczolakoraka jelita grubego i odbytnicy obie kopie genu są nieczynne, co<br />
występuje juŜ we wczesnym etapie rozwoju gruczolaków. Wykrycie patogennej mutacji w obrębie<br />
genu APC (zazwyczaj jest to zmiana ramki odczytu połoŜona dystalnie względem miejsca wiązania<br />
kateniny, w egzonie 15) ma wielkie znaczenie kliniczne, poniewaŜ umoŜliwia identyfikację innych<br />
członków rodziny, którzy będą musieli regularnie poddawać się en<strong>do</strong>skopii i profilaktycznym zabiegom<br />
chirurgicznym. Równie waŜne jest wiarygodne określenie tych członków rodzin obciąŜonych, którzy nie<br />
odziedziczyli nieprawidłowego genu. Diagnostyka molekularna ma obecnie zastosowanie w wielu<br />
innych po<strong>do</strong>bnych zespołach chorób nowotworowych. Do najwaŜniejszych przykładów zespołów<br />
<strong>do</strong>minujących naleŜą: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2),<br />
27
zespól Von Hippel-Lindau’a, polipowatość młodzieńcza i nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatoza)<br />
typu 2. Zespoły dziedziczone recesywnie to m.in. zespół Fanconiego oraz zespół Blooma, oba<br />
związane z defektami naprawy DNA. Dla właściwej diagnostyki tych zespołów chorobowych naleŜałoby<br />
stworzyć odpowiedni system regionalny, krajowy a niekiedy międzynaro<strong>do</strong>wy, zapewniający właściwy<br />
poziom kontroli jakości i sprawności technicznej.<br />
W ostatnim dziesięcioleciu pojawiła się moŜliwość wykorzystania jeszcze jednej, bardziej<br />
skomplikowanej kategorii diagnostyki molekularnej. Zidentyfikowano kilkanaście genów, których<br />
mutacje germinalne predysponują większość nosicieli tych mutacji (geny o wysokiej penetracji) <strong>do</strong><br />
zachorowania na jeden z częstych typów nowotworów złośliwych. Takie osoby nie wykazują<br />
charakterystycznych cech odpowiedniego zespołu, które znacznie ułatwiłyby diagnostykę molekularną.<br />
Klasycznymi przykładami genów naleŜących <strong>do</strong> tej kategorii to geny BRCA1 i BRCA2, których mutacje<br />
predysponują <strong>do</strong> rozwoju raka sutka/jajnika, oraz geny systemu naprawy niesparowanych zasad, np.<br />
MSH2 oraz MLH1, których mutacje predysponują m.in. <strong>do</strong> zachorowania na raka jelita grubego i<br />
odbytnicy oraz raka en<strong>do</strong>metrium. Są to duŜe geny, w obrębie których moŜe występować mnóstwo<br />
patologicznych mutacji. OdróŜnienie mutacji prowadzących <strong>do</strong> rozwoju nowotworów od nieszkodliwych<br />
wariantów populacyjnych danego genu w rodzinach obciąŜonych zwiększoną zapadalnością na<br />
określone nowotwory jest powaŜnym problemem, który próbuje się rozwiązać we współpracy<br />
międzynaro<strong>do</strong>wej. Obecnie rozwijają się metody szybkiej analizy takich genów. Praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie w<br />
dającej się przewidzieć przyszłości testy na mutacje germinalne w obrębie tych i po<strong>do</strong>bnych genów<br />
będą wykonywane w kaŜdym przypadku raka gruczołu sutkowego, raków jajnika, jelita grubego i<br />
odbytnicy oraz trzonu macicy w celu lepszego scharakteryzowania nowotworu i zastosowania bardziej<br />
skutecznego leczenia. Na razie wykorzystywanie tych ograniczonych moŜliwości naleŜy skupić na<br />
osobach, co <strong>do</strong> których istnieje najwyŜsze praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bieństwo uzyskania wyniku o wartości<br />
diagnostycznej.<br />
Wykrywanie mutacji w genach systemu naprawy niesparowanych nukleotydów jest najbardziej<br />
uŜyteczne, gdy badania koncentrują się na nosicielach takich genów pochodzących z rodzin<br />
spełniających tzw. zmodyfikowane kryteria amsterdamskie. Kryteria amsterdamskie opracowano z<br />
myślą o wykrywaniu rodzin, które mogą stanowić interesujący przedmiot badań naukowych, ale<br />
moŜna je z powodzeniem wykorzystać równieŜ w celu racjonalizacji wykonywania badań<br />
diagnostycznych. Badaniom naleŜy poddawać osoby pochodzące z rodzin, w których stwierdzono co<br />
najmniej trzy przypadki nowotworów złośliwych u osób spokrewnionych, przy czym jedna z nich musi<br />
być krewnym pierwszego stopnia pozostałych dwóch, np. kobieta, jej syn i jej brat. JeŜeli wszyscy<br />
troje mają raka jelita grubego i odbytnicy i/lub raka en<strong>do</strong>metrium lub Ŝołądka i w jednym przypadku<br />
choroba rozwinęła się przed 50 rokiem Ŝycia, praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bieństwo wykrycia mutacji w genie MSH2<br />
lub MLH1 wynosi ponad 90%. Prawie wszystkie guzy powstałe w wyniku uszkodzenia genów naprawy<br />
niesparowanych nukleotydów wykazują charakterystyczną niestabilność markerów mikrosatelitarnych<br />
DNA, wykorzystywaną w klasycznych badaniach związków genetycznych. Wartość diagnostyczną ma<br />
równieŜ immunohistochemiczne wykrywanie białka ko<strong>do</strong>wanego przez MSH2, poniewaŜ brak tego<br />
białka przemawia za występowaniem mutacji w genie. W przypadku MLH1 metoda ta jest mniej<br />
przydatna, poniewaŜ wiele sporadycznie występujących guzów jelita grubego i odbytnicy, z powodu<br />
odwracalnego zahamowania ekspresji tego genu, równieŜ nie syntetyzuje tego białka.<br />
Wykrywanie mutacji w genach BRCA jest najbardziej efektywne, jeŜeli koncentruje się na rodzinach, w<br />
których stwierdzono co najmniej 4 przypadki nowotworów w wielu pokoleniach. Diagnostykę<br />
molekularną naleŜy takŜe przeprowadzać w takŜe rodzinach obciąŜonych zachorowaniami na raki sutka<br />
i jajnika, obustronnymi rakami sutka u młodych kobiet oraz przypadkami raka sutka u męŜczyzn.<br />
Główny problem stanowi powolne tempo rozwoju takich usług. Aby sprostać rosnącemu<br />
zapotrzebowaniu na te usługi konieczne są szybkie inwestycje w wyposaŜenie laboratoriów i szkolenia<br />
pracowników. Ocenia się, Ŝe co najmniej 5% najczęściej występujących nowotworów złośliwych, z<br />
wyłączeniem raka płuca, jest związanych z mutacjami pojedynczych genów, które mogą mieć<br />
znaczenie prognostyczne, stwarzać moŜliwości lepszej prewencji i leczenia. Z czysto ekonomicznego<br />
punktu widzenia korzyści z wykrycia niezaawansowanego guza litego, który stwarza szanse na<br />
wyleczenie, w porównaniu z długotrwałym leczeniem paliatywnym zaawansowanych nowotworów<br />
złośliwych, są oczywiste. Niestety finansowe korzyści z leczenia mają wpływ na róŜne aspekty opieki<br />
zdrowotnej, takŜe na usługi w zakresie diagnostyki genetycznej. Ośrodki badań genetycznych w<br />
Europie wyraŜają chęć integrowania swojej działalności. ZagroŜeniem dla takiej współpracy jest<br />
nieuniknione współzawodnictwo na płaszczyźnie komercyjnej oraz praktyki patentowania genów takich<br />
jak BRCA1. Patentowanie genów moŜe utrudnić szybkie opracowanie i upowszechnienie testów<br />
28
diagnostycznych i praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bnie uniemoŜliwi wykorzystanie w pełni potencjału diagnostyki<br />
genetycznej w profilaktyce przeciwnowotworowej.<br />
Następnym etapem badań genetycznych będzie identyfikacja genów, które są mają udział w<br />
dziedzicznym uwarunkowaniu nowotworów, lecz ich wpływ nie jest na tyle znaczący, aby odpowiadać<br />
za klasyczny sposób dziedziczenia nowotworów występujących rodzinnie. Przykładem takiego genu<br />
jest CHEK2, który odgrywa zasadniczą rolę w regulacji cyklu komórkowego. W badaniach związków<br />
pomiędzy mutacjami tego genu a przypadkami rodzinnego występowania raka sutka stwierdzono, Ŝe<br />
mutacje w obrębie tego genu są istotnym czynnikiem predyspozycji <strong>do</strong> zachorowania na raka sutka. W<br />
większości przypadków warunkiem rozwoju choroby jest defekt jeszcze co najmniej jednego, nie<br />
zidentyfikowanego genu. Część osób o genotypie łagodnie lub umiarkowanie predysponującym <strong>do</strong><br />
zachorowania na określony nowotwór złośliwy jest bardziej wraŜliwa na oddziaływanie czynników<br />
śro<strong>do</strong>wiskowych. Takie obserwacje pozwolą na identyfikację wielu zmian genetycznych prowadzących<br />
<strong>do</strong> podwyŜszonego ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych. Głównym wyzwaniem będzie określenie<br />
poziomu ryzyka związanego z takimi zmianami w róŜnych warunkach śro<strong>do</strong>wiskowych. ObciąŜenie<br />
błędami systematycznymi moŜe spowo<strong>do</strong>wać, Ŝe niektórym takim powiązaniom zostanie przypisane<br />
niewłaściwe znaczenie. Zanim jednak informacje o obciąŜeniu genami niosącymi umiarkowane ryzyko<br />
zachorowania na nowotwór złośliwy będą mogły być wykorzystywane w praktyce klinicznej, konieczne<br />
będzie przeprowadzenie analiz na duŜych próbach populacyjnych, np. takich jak w nowym badaniu<br />
Biobank UK.<br />
Trendy umieralności z powodu nowotworów złośliwych.<br />
Na ogólną liczbę zgonów z powodu nowotworów złośliwych będzie wpływać zarówno wielkość<br />
populacji jak i jej struktura wiekowa. W celu uwzględnienia tych czynników w analizach naleŜy<br />
stosować standaryzowane wskaźniki umieralności. Aby ocenić wpływ trzeciej <strong>wersji</strong> „Europejskiego<br />
kodeksu alki z nowotworami złośliwymi” na umieralność z powodu nowotworów złośliwych, niezbędne<br />
jest sporządzenie wiarygodnych szacunków <strong>do</strong>tyczących najbliŜszej przyszłości uwzględniających<br />
najnowsze tendencje zmian umieralności i przewidywaną wielkość populacji. Standaryzowane wg<br />
wieku wskaźniki umieralności i liczby zgonów z powodu nowotworów na lata 2000-2015 oszacowano z<br />
wykorzystaniem najnowszych wskaźników umieralności z powodu nowotworów złośliwych oraz modeli<br />
statystycznych.<br />
Dane na temat umieralności pochodziły z bazy danych WHO, obejmującej długie szeregi czasowe we<br />
wszystkich 15 „starych” państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz w 5 na 10 krajów przyjętych<br />
<strong>do</strong> UE w 2004 roku, w tym dane <strong>do</strong>tyczące Słowacji i Czech, które trzeba było połączyć, aby zapewnić<br />
konieczny <strong>do</strong> obliczeń statystycznych odpowiednio długi odcinek czasu (p. niŜej). Jednak w przypadku<br />
Estonii, Łotwy, Litwy i Słowenii <strong>do</strong>stępne były jedynie dane <strong>do</strong>tyczące ostatniego okresu. [Więcej<br />
danych historycznych <strong>do</strong>tyczących krajów bałtyckich i Słowenii będzie <strong>do</strong>stępnych wkrótce]. Nie<br />
znaleziono Ŝadnych danych na tamat Cypru. Szacunki populacyjne dla 5-letnich grup wieku od roku<br />
1950 <strong>do</strong> 2000 równieŜ pochodziły z bazy danych WHO. Odpowiednie dane projektujące, obejmujące<br />
okres <strong>do</strong> roku 2020, uzyskano z bazy danych ONZ.<br />
Wskaźniki umieralności obliczano w funkcji wieku, czasu kalendarzowego i kohorty<br />
urodzeniowej. PrzynaleŜność <strong>do</strong> kohorty urodzeniowej ustalano odejmując wiek od czasu<br />
kalendarzowego. PoniewaŜ dane łączono w 5-letnie grupy wieku i 5-letnie okresy czasu<br />
kalendarzowego, kohorty urodzeniowe mają charakter syntetyczny i częściowo zachodzą na siebie.<br />
Według ogólnych przewidywań przyszłych wskaźników umieralności na nowotwory w<br />
poszczególnych grupach wiekowych w większości państw moŜna oczekiwać zmniejszenia<br />
standaryzowanych wg wieku wskaźników umieralności, przy czym czas ujawnienia i skala spadku<br />
umieralności w poszczególnych krajach są róŜne. Dane <strong>do</strong>tyczące umieralności na nowotwory o<br />
róŜnym umiejscowieniu wskazują, Ŝe ogólne tendencje zmian zaleŜą głównie od spadku umieralności<br />
na raka płuca u męŜczyzn i raka gruczołu sutkowego u kobiet.<br />
W efekcie ogólnego spadku standaryzowanego wg wieku wskaźnika umieralności najbardziej<br />
wiarygodna prognoza przewiduje w 2015 roku ok. 1,25 mln zgonów z powodu nowotworów<br />
złośliwych, co stanowi o ponad 130000 (11%) zgonów więcej niŜ w roku 2000, lecz o 155000 (11%)<br />
mniej w stosunku <strong>do</strong> szacunków uwzględniających wyłącznie tendencje zmian wskaźników<br />
demograficznych. Wzrost przewidywanej liczby zgonów na nowotwory w 2015 r. jest proporcjonalnie<br />
większy u męŜczyzn niŜ u kobiet (odpowiednio 13% i 10%) i proporcjonalnie większy w nowych<br />
krajach członkowskich UE, niŜ w krajach „starej piętnastki” (wzrost o odpowiednio: 14% i 11%).<br />
29
Kierunki przyszłych działań<br />
Kluczowe znaczenie odgrywać będzie szybki rozwój nowych technologii, z których część moŜe<br />
mieć waŜny wpływ na róŜne aspekty profilaktyki, diagnostyki i leczenia nowotworów. W róŜnych<br />
dziedzinach <strong>do</strong>konał się znaczny postęp technologiczny, jednak musi minąć kolejne dziesięć lat zanim<br />
nowe osiągnięcia znajdą zastosowanie w onkologii. Wydaje się jednak interesujące, aby w ogólnym<br />
zarysie przedstawić, w jaki sposób nowe moŜliwości metodyczne mogą wpłynąć na zagadnienia<br />
omawiane w niniejszym opracowaniu.<br />
Nowe technologie, które najszybciej mogą znaleźć zastosowanie w praktyce, <strong>do</strong>tyczą<br />
diagnostyki obrazowej, typowania molekularnego tkanek i opracowywania tzw. inteligentnych leków.<br />
MoŜliwe, Ŝe spiralna CT płuc w grupie palaczy znacząco poprawi odsetek guzów płuca, kwalifikujących<br />
się <strong>do</strong> resekcji chirurgicznej. Z drugiej strony wydaje się mało praw<strong>do</strong>po<strong>do</strong>bne, by badania<br />
wykorzystujące zaawansowane metody obrazowania metodą magnetycznego rezonansu jądrowego<br />
drugiej generacji lub badanie z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) stały się<br />
metodami stosowanymi rutynowo w badaniach populacji, choćby nawet tylko w grupach wysokiego<br />
ryzyka. Techniki te mogą raczej być stosowane w diagnostyce podejrzanych zmian oraz, oczywiście, w<br />
róŜnicowaniu guzów pierwotnych i przerzutów. Natomiast wirtualna kolonoskopia moŜe stać się<br />
wartościową metodą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, po<strong>do</strong>bnie jak badanie<br />
kału, lecz nie w kierunku krwi utajonej, a w kierunku poszukiwania mutacji genów w złuszczonych<br />
komórkach.<br />
Ujawnianie molekularnego stanu tkanek jest juŜ moŜliwe, choć nie w badaniach rutynowych.<br />
W niewielkich próbkach komórek z guza moŜna sekwencjonować geny, przeprowadzać analizę<br />
ekspresji genów oraz białek, uzyskując swoisty dla tego rodzaju nowotworu wzór molekularny. Na<br />
podstawie zaburzeń ekspresji genów i białek zmodyfikowano juŜ klasyfikacje nowotworów i określono<br />
nowe czynniki rokownicze. Określone schematy chemio- i radioterapii zostały prawidłowo<br />
zakwalifikowane jako nieskuteczne w nowotworach niosących konkretne mutacje. Oczywiście, istnieją<br />
teŜ przykłady skutecznego leczenia celowanego; przeciwciała, jak np.: trasfuxumab skierowane<br />
przeciwko her2-neu, czy niewielkie cząsteczki, takie jak imanitib blokujące kinazy bcr-abl, okazały się<br />
skutecznymi lekami. W tych i w kilku innych przypadkach, techniki molekularne wykorzystuje się <strong>do</strong><br />
monitorowania przebiegu leczenia, wykorzystując moŜliwości określenia niezwykle <strong>do</strong>kładnych<br />
parametrów molekularnych.<br />
Badania molekularne prawidłowych komórek u osoby chorej na raka takŜe mogą <strong>do</strong>starczyć<br />
wskazówek <strong>do</strong>tyczących metabolizowania leków. Na podstawie tych informacji moŜna wyeliminować<br />
leki, które nie będą skuteczne u danego pacjenta. Epoka terapii zindywidualizowanej moŜe być juŜ<br />
całkiem bliska.<br />
Przedstawione powyŜej nowe techniki mogą zostać wykorzystane <strong>do</strong> opracowania nowych<br />
metod diagnostycznych, słuŜących np. wykrywaniu nowotworów wywołanych przez wirusy; mogą<br />
takŜe okazać się przydatne w badaniach próbek tkanek zbieranych na skalę populacyjną i przyczyniać<br />
się <strong>do</strong> pogłębiania wiedzy na temat mechanizmów interakcji czynników śro<strong>do</strong>wiskowych, takich jak<br />
sposób odŜywiania się, z genotypem oraz umoŜliwiać <strong>do</strong>bór osób obciąŜonych podwyŜszonym<br />
ryzykiem rozwoju nowotworów <strong>do</strong> badań skuteczności zindywidualizowanej chemioprewencji. Na tym<br />
tle perspektywy walki z nowotworami złośliwymi wyglądają wielce obiecująco, trzeba jedynie znaleźć<br />
sposoby wykorzystania tego potencjału.<br />
Podziękowania<br />
Z wdzięcznością odnotowujemy nazwiska członków podkomisji, których cięŜka praca<br />
<strong>do</strong>prowadziła <strong>do</strong> stworzenia poszczególnych rozdziałów niniejszego sprawozdania: H.O. Adami<br />
(Szwecja), J.M. Anto (Hiszpania), P. Autier (Luksemburg), S. Benhamou (Francja), V. Beral (Wuelka<br />
Brytania), W. Bergman (Holandia), P. Bertazzi (Włochy), M. Blettner (Niemcy), R. Black (Wielka<br />
Brytania), C. Bosetti (Włochy), L. Borysiewicz (Wielka Brytania), X. Bosch (Hiszpania), B. Bucno de<br />
Mesquita (Holandia), J. Cuzick (Wielka Brytania), S. Darby (Wielka Brytania), A. d’Onofrio (Włochy),<br />
J.-F. Dore (Francja), A. Ekbom (Szwecja), K.O. Fagerstrom (Szwecja), E. Fernandez (Hiszpania), F.<br />
Forastiere (Włochy), C. Garbe (Niemcy), H. Gillam (Szwecja), P. Gnagnarella (Włochy), M. Hakama<br />
(Finlandia), P. Hall (Szwecja), S. Hernberg (Finlandia), C. Hill (Francja), A. Hirsch (Francja), L.E. Holm<br />
(Szwecja), C. Ingvar (Szwecja), R. Kaaks (Francja), T. Key (Wielka Brytania), K. Kjaerheim<br />
(Norwegia), E. Kralikowa (Czechy), O. Kronberg (Dania), H. Kuper (Wielka Brytania), P. Lagion<br />
30
(Grecja), M.E. Leon (Włochy), J. Lissowska (Polska), E. Lynge (Dania), C. Martinez (Hiszpania), A.<br />
Mele (Włochy), B. Møller (Norwegia), H. Moller (Wielka Brytania), C. Muirhead (Wielka Brytania), E.<br />
Negri (Włochy), D. Palli (Włochy), E. Petri<strong>do</strong>u (Grecja), P. Pietinen (Finlandia), P. Price (Wielka<br />
Brytania), E. Pukkala (Finlandia), M. Rahu (Estonia), C. Robertson (Wielka Brytania), S. Rodenhuis<br />
(Holandia), E. Roman (Wielka Brytania), I. Rosdahl (Szwecja), P. Sasieni (Wielka Brytania), J.<br />
Scholefield (Wielka Brytania), L. Schouten (Holandia), K. Straif (Niemcy), A. Tabor (Dania), L. Thume<br />
(Norwegia), M. Tirmarche (Francja), J. Townsend (Wielka Brytania), D. Trichopoulos (Grecja), A.<br />
Trichopoulu (Grecja), P.A. Van den Brandt (Holandia), L. Vatten (Norwegia), A. Young (Wielka<br />
Brytania), H. Zur Hausen (Niemcy) i H. Zwierzina (Austria).<br />
Opracowanie było finansowane z grantu programu Komisji Europejskiej „Europe Against<br />
Cancer”.<br />
31