wzór nr 3 - Sąd Okręgowy w Warszawie

wzór nr 3
WZÓR – NIE WYPEŁNIAĆ !
uwaga! opłata stała 40 zł
…………………, dnia ……………………
(miejscowość)
Sąd Okręgowy w ……………………………… 1
Wnioskodawca: ……………………………… 2
(imię i nazwisko)
……………………………….
(adres zamieszkania)
Uczestnik: ………………………………. 3
(imię i nazwisko)
……………………………….
(adres zamieszkania)
WNIOSEK O UBEZWŁASNOWOLNIENIE
Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe uczestnika postępowania,
……………………………………. ……………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz jej adres
zamieszkania)
urodzonego dnia ………………….z powodu ………………………………… 4 .
Uczestnik jest moim/moją …………………………………………. 5
UZASADNIENIE 6 :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. odpis wniosku 7 ;
2. dowód uiszczenia stałej opłaty sądowej od wniosku o ubezwłasnowolnienie w
kwocie 40zł na konto Sądu, ewentualnie opłata sądowa w kwocie 40zł w
znakach skarbowych;
3. dla osób pozostających w związku małżeńskim- odpis skrócony aktu
małżeństwa, dla osób niepozostajacych w związku małżeńskim- odpis
skrócony aktu urodzenia
4. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie;

wzór nr 3
WAŻNE:
- Po pierwszej rozprawie sądowej należy uiścić zaliczkę na opinie biegłych
psychologa i psychiatry w wysokości około 500zł oraz wydatki związane z
czynnościami kuratora w sprawie w kwocie 120 zł, która obciąża wnioskodawcę .
- Informuje się, że w toku toczącej się sprawy o ubezwłasnowolnienie wnioskodawca
nie może odbierać i potwierdzać przesłanych do uczestnika pism i dokumentów z
Sądu w związku z toczącą się sprawą pod rygorem konieczności powtarzania tej
czynności.
W przypadku niemożności odbioru dokumentów przez uczestnika (stan zdrowia)
może to zrobić inny dorosły domownik (za wyjątkiem wnioskodawcy) lub przesyłka
winna być zwrócona ze stosowną adnotacją listonosza.
- Osoba, która złożyła wniosek o ubezwłasnowolnienie w złej wierze lub
lekkomyślnie, podlega karze grzywny do 1 000 zł.
1
Właściwy jest sąd miejsca zamieszkania osoby, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie, a w braku miejsca zamieszkania – sąd miejsca jej pobytu.
2
Wniosek o ubezwłasnowolnienie może zgłosić: małżonek osoby, której dotyczy
wniosek o ubezwłasnowolnienie, jej krewni w linii prostej oraz rodzeństwo, a także jej
przedstawiciel ustawowy i Prokurator Okręgowy. Inne osoby muszą złożyć wniosek o
ubezwłasnowolnienie do Prokuratury Okręgowej
3
Wskazać osobę, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie oraz jej adres
zamieszkania. W przypadku, gdy uczestnik pozostaje w szpitalu lub innej placówce,
w tym opiekuńczej - wskazać także adres jego aktualnego pobytu.
4
Należy wskazać powód ubezwłasnowolnienia: choroba psychiczna (wskazać jaka),
niedorozwój umysłowy, innego rodzaju zaburzeń psychiczne, w szczególności
pijaństwa lub narkomanii (wskazać jakie).
5
Wskazać właściwe: małżonek, krewny w linii prostej (wskazać konkretnie),
brat/siostra. Wnioskodawcą może być także przedstawiciel ustawowy uczestnika
oraz wykazać stopień bliskości odpowiednimi aktami stanu cywilnego.
6
Należy przytoczyć okoliczności faktyczne uzasadniające żądanie
ubezwłasnowolnienia (opisowo przedstawić przebieg choroby, wskazać, jak długo
trwa choroba, kiedy się zaczęła, jak osoba chora radzi sobie w życiu codziennym.
Analogicznie w przypadku niedorozwoju umysłowego i innych zaburzeń
psychicznych) Należy ponadto wskazać, czy osoba której dotyczy wniosek jest osobą
chodzącą, czy tez ma problemy z poruszaniem się, jeżeli przebywa w szpitalu- podać
w jakim. Należy ponadto wskazać, czy osoba, której dotyczy wniosek o
ubezwłasnowolnienie pozostaje w związku małżeńskim (wskazać jego imię, nazwisko
i adres zamieszkania). Należy także podać proponowaną osobę na pełnienie
obowiązków kuratora w tym postępowaniu (nie może być wnioskodawca).
7
Ilość egzemplarzy odpisu wniosku z załącznikami uzależniona jest od liczby
uczestników postępowania