Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci - eReading

Mgr. Marie Kriegelová
ZÁMÌRNÉ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400
www.grada.cz
jako svou 3375. publikaci
Odpovìdný redaktor Zdenìk Kubín
Sazba a zlom Radek Vokál
Poèet stran 176
Vydání 1., 2008
Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s.
Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod
© Grada Publishing, a.s., 2008
Obrázek na obálce © doc. MUDr. Pavel Žáèek, Ph.D.
ISBN 978-80-247-2333-4

OBSAH
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Pøípadová studie zámìrnì se poškozující pacientky . . . . . . . . . . 13
1.1 Události v historii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2 Aktuální stav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3 Úryvek Gillina dopisu noèní službì v komunitì . . . . . . . . . . . 16
2. Definice zámìrného sebepoškozování a terminologická
nejednotnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1 Definice zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Koncepèní a terminologická nejednotnost sebepoškozujícího
chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.1 Klasifikace sebepoškozujícího chování v anglicky psané
literatuøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2.2 Nejednotnost v odlišování sebepoškozování a suicidálního
chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.2.3 Klasifikace sebepoškozujícího chování v èesky psané
literatuøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.2.4 Recentní pøístupy k rozlišování jednotlivých zpùsobù
sebepoškozujícího chování . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3 Diskuze nad pøívlastkem „zámìrné“ . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3. Diagnostika zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.1 Hranièní typ emoènì nestabilní osobnosti . . . . . . . . . . . . . . 34
3.2 Posttraumatická stresová porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.3 Poruchy kontroly impulzù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.4 Zámìrné sebepoškozování jako samostatnì diagnostikovatelná
duševní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.5 Koncept Trauma-reenactment syndromu . . . . . . . . . . . . . . 40
3.6 Diagnostické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

4. Demografie a epidemiologie zámìrného sebepoškozování . . . . . . . 47
4.1 Pohlaví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1.1 Genderové rozdíly v prevalenci zámìrného
sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1.2 Genderové rozdíly v závažnosti zámìrného
sebepoškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.2 Vìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.3 Prevalence jevu zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . . 50
4.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5. Obecné charakteristiky zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . 60
5.1 Metody zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.2 Nejèastìji využívané nástroje a substance . . . . . . . . . . . . . . 64
5.3 Nejvíce postižené tìlesné partie a dùvody jejich výbìru . . . . . . 64
5.4 Trvání problému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5.5 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6. Etiologie zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6.1 Hodnocení vulnerability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6.2 Seznam možných kauzálních faktorù . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.3 Sociální a environmentální faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.3.1 Interakce požadavkù bìžného života s internalizovanými
rodinnými pravidly, hodnotami a normami . . . . . . . . . 69
6.3.2 Emocionální klima v rodinì . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.3.3 Chronicky invalidizující prostøedí . . . . . . . . . . . . . . 71
6.3.4 Traumatická událost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.3.5 Expozice zámìrnému sebepoškozování . . . . . . . . . . . 74
6.4 Faktory vyplývající z osobnosti jedince . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.4.1 Koncept psychologických charakteristik . . . . . . . . . . 75
6.4.2 Vztah impulzivity a zámìrného sebepoškozování . . . . . . 77
6.4.3 Profil chronicky se poškozujícího jedince . . . . . . . . . . 78
6.5 Zámìrné sebepoškozování a pøítomnost duševní poruchy . . . . . . 78
6.6 Genetické predispozice a neurochemické odlišnosti CNS
u poškozujících se jedincù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.6.1 Endogenní opiátový systém – endorfinová teorie
analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.6.2 Dysregulace serotonergního a dopaminergního systému . . 81
6.7 Výzkumy prevalence jednotlivých faktorù . . . . . . . . . . . . . 81
6.8 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

7. Psychiatrická komorbidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.1 Disociaèní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.2 Poruchy pøíjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.3 Obsedantnì-kompulzivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.4 Afektivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.5 Alexithymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.6 Zámìrné sebepoškozování a suicidální chování . . . . . . . . . . . 97
7.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8. Motivace jedince a individuální funkce zámìrného
sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.1 Nekategorizovaný seznam motivací a funkcí zámìrného
sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.2 Základní funkce zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . 105
8.2.1 Model „Osmi C zámìrného sebepoškozování“ podle
Jan Suttonové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
8.2.2 Jednotlivé funkce zámìrného sebepoškozování . . . . . . 105
8.3 Funkèní modely zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . 110
8.3.1 Shrnutí funkèních modelù podle Karen L. Suyemotové . . 110
8.3.2 Jednotlivé funkèní modely zámìrného sebepoškozování . 112
8.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
9. První epizoda a repetitivní povaha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.1 O zaèátcích zámìrného sebepoškozování v historii jedince . . . . 116
9.2 Opakující se zámìrné sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . 117
9.3 Zpovìdi poškozujících se dívek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
9.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
10. Prùbìh aktu zámìrného sebepoškození . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.1 Akt zámìrného sebepoškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.2 Cyklus myšlenek a emocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
10.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
11. Léèba zámìrného sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
11.1 Odborná intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.1 Èasté obavy poškozujícího se jedince pøi kontaktu
133
s odborníkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
11.1.2 Motivaèní interview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
11.1.3 Význam terapeutického nebo poradenského kontraktu
11.2 Specifické psychoterapeutické pøístupy a metody využívané
. . 138
v zahranièí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

11.3 Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
11.4 Obecné psychoterapeutické strategie v pøístupu k zámìrnému
sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
11.5 Riziko relapsu a sebeobviòování . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
11.6 Riziko protipøenosu v psychoterapii zámìrného sebepoškozování . 152
11.7 Supervize a jak se o sebe dobøe starat . . . . . . . . . . . . . . . 153
11.8 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12. Tìlomodifikující techniky a body-art . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12.1 Dekorativní tìlesné modifikace a zámìrné sebepoškozování . . . 158
12.2 Zámìrné sebepoškozování v umìleckém smìru body-art . . . . . 160
12.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
13. Specifické subkultury mládeže a zámìrné sebepoškozování . . . . . 163
13.1 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
14. Vliv médií na zámìrné sebepoškozování . . . . . . . . . . . . . . . . 166
14.1 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Sebeøezání – smlouva sama se sebou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Vaše první setkání se zámìrným sebepoškozováním? . . . . . . . . . . 171
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

ÚVOD
/ 9
Když potkáte v baru známého, jak se opíjí, a on vám vysvìtlí, že
potøebuje na chvíli zapomenout na nìjaké problémy a zrelaxovat se, možná
s jeho jednáním nebudete souhlasit, ale nepøekvapí vás to. Pokud se nezaène
opíjet dennì, ale dá si jen trochu na žal, nikdo ho za nemocného považovat
nebude. Vaše sousedka, která si každý veèer sedne doma pøed televizi
a ze samoty sní pùlku lednice, mùže ostatním pøipadat jen jako obézní èlovìk,
který má špatné stravovací návyky. Možná, že nìkdo zakroutí hlavou
a øekne si, že by mìla se sebou nìco dìlat, nebo prohlásí: „…ach ta západní
spoleènost!“. Obezita je stigmatizovaná, ale všeobecnì akceptovaná. Další
poruchy pøíjmu potravy, jako je mentální anorexie a bulimie, už také nejsou
takové tabu. Obecnì je známo, že se jedná o onemocnìní spjaté s øadou psychických
problémù a dívky již nejsou odsuzovány a odmítány, ale setkávají
se s pøevážnì empatickým a proaktivním pøístupem svého okolí. Pravdìpodobnì
se ještì vydìsíte, když zjistíte, že spolužaèka vaší patnáctileté dcery
si píchá pervitin. Vìtšina lidí zhodnotí, že se chytla nìjaké party. Nìkdo
možná popøemýšlí, jaké musela mít problémy a jak to asi vypadá v její rodinì,
že se v patnácti letech dostala k tvrdým drogám. Závislost na návykové
látce je sociálnì neakceptovaná, odsuzovaná, ale pro mnoho lidí je její
vznik v urèitém smyslu pochopitelný. Ovšem pravidelné sebeøezání, sebepálení,
mírné sebetrávení, leptání kùže, sebetluèení a sebedušení? Vìtšina
lidí si pøedstaví pokus o sebevraždu, nìkdo to mylnì mùže považovat za
masochistické tendence, jiný to chápe jako snahu upoutat na sebe pozornost
nebo jako pøíslušnost k nìjaké partì èi subkultuøe. Vìtšina postojù okolí je
odmítavá, objevuje se zdìšení, odpor, strach, výèitky, vztek a panika. Okolí
èasto nedokáže pochopit, proè se chování stále opakuje a že se nejedná o suicidální
pokusy. Zámìrné sebepoškozování je, stejnì jako pøedchozí problémy,
formou sebepoškozujícího chování a tak jako zneužívání alkoholu a jiných
návykových látek, pøejídání se a hladovìní mùže sloužit jako strategie
zvládání zátìže, technika k navození relaxace, únik od bolestivé reality
nebo daò za sociální interakci. Proto je tøeba zámìrné sebepoškozování

10 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci
chápat jako závažný problém a dùkaz hluboké psychické nepohody, který
vyžaduje pozornost odborníkù i širší veøejnosti.
Zámìrné sebepoškozování je definováno jako úmyslné zranìní vlastního
tìla bez zjevného suicidálního zámìru (Pattison, Kahan, 1983) a bez zámìru
sexuálního nebo dekorativního (Sutton, 2005). Zámìrné sebepoškozování
se mùže objevit u žen i mužù v jakémkoli vìku, ovšem jeho výskyt je nejèastìjší
v období adolescence, okolo 14 let (Favazza, 1989; Pattison, Kahan,
1983). Jedná se o sebeøezání, sebepálení, sebetluèení, mírné sebetrávení,
pravidelné pøedávkovávání, propichování kùže a další metody.
Zámìrné sebepoškozování je nejèastìji pøítomno u jedincù bez jasné
psychopatologie, u jedincù s diagnostikovanou hranièní poruchou osobnosti
a u jedincù s posttraumatickým stresovým syndromem. Vzhledem ke
stále vyššímu procentu jedincù bez zjevné psychopatologie se zaèíná hovoøit
o dysfunkèní copingové strategii. Jedinec se snaží zvládnout psychické
napìtí a nastolit emocionální rovnováhu. Souèasnì se mohou vyskytovat
úzkosti a depresivní ladìní (Sutton, 2005).
První zmínka o problému zámìrného sebepoškozování vyšla již v roce
1933 v pøípadové studii L. E. Emersona. Následovaly knihy, které nerozlišovaly
zámìrné sebepoškozování a suicidální jednání (Grunebaum, Klerman,
1967; Graff, Mallin, 1967). Problematika zámìrného sebepoškozování byla
i v zahranièí tabuizována až do roku 1987, kdy vyšla první monografie Armanda
R. Favazzy: „Bodies Under Siege: Self-Mutilation in Culture and
Psychiatry“. Fenomén zaèal být postupnì široce medializován a od roku
1992 mnoho veøejnì známých osobností, jako Lady Diana Frances Spencer,
herec Johny Depp, hereèka Angelina Jolie, hereèka Roseanne Barr
a další, vystoupilo s vlastní zkušeností se zámìrným sebepoškozováním.
Toto zveøejnìní rovnìž podpoøilo mnoho dìtí a dospívajících svìøit svùj
problém odborníkùm. Favazza v roce 1998 prohlásil: „Je to stejné, jako to
bylo s anorexií pøed dvaceti lety. Všichni si mysleli, že sebepoškozování se
pøíliš èasto nevyskytuje. Bylo hodnì podceòováno. Ale stejnì tak jako se
vyrojila spousta pacientù, když anorexie získala pozornost veøejnosti, tak
teï pøicházejí pacienti se zámìrným sebepoškozováním.“
Fenomén zámìrného sebepoškozování je za posledních 25 let pøedmìtem
rozsáhlých sociologických, epidemiologických, psychologických a klinických
studií zejména ve Velké Británii a USA. Jedna ze studií uvádí, že 35 %
støedoškolákù bìhem svého dosavadního života prošla nejménì jedním
aktem zámìrného sebepoškození (Gratz, 2001). Další souèasná studie ve
Velké Británii popisuje, že 13,2 % mladých lidí ve vìku 15 nebo 16 let se
sebepoškozovalo v urèité fázi svého života a 6,9 % uvedlo, že tomu tak bylo

v posledním roce (Hawton et al., 2002). Souèasnì se potvrzuje, že výskyt
zámìrného sebepoškozování u adolescentù stále stoupá. Jak prohlásili
Rodham a Hawton v roce 2005: „Non-fatální zámìrné sebepoškozování už
není ojedinìlým jevem, ale je ve skuteènosti hrozivì èasté u dìtí a adolescentù.“
Výskyt zámìrného sebepoškozování se zjevnì zvyšuje i v Èeské republice
a veøejná média se souèasnì zaèínají o tuto problematiku zajímat, ovšem
informovanost laické i odborné veøejnosti je stále spíše nízká.
Publikace „Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci“ je první
èeskou monografií a je urèena pøedevším odborníkùm, kteøí se ve své praxi
s tímto fenoménem setkávají.
Kniha umožòuje základní orientaci v problematice zámìrného sebepoškozování.
Jejím cílem je zprostøedkovat ucelené informace o recentních
pøístupech a zejména prezentovat výsledky zahranièních výzkumù.
Podrobnìji se zabývá nejasnostmi v terminologii, vymezením v rámci
diagnostických kritérií, predisponujícími a precipitujícími faktory vzniku
a specifickými terapeutickými pøístupy a koncepcemi, využívanými v zahranièí.
LITERATURA
Úvod / 11
EMERSON, L. E. (1933): The case of Miss A: a preliminary report of psychoanalytic
study and treatment of a case of mutilation. Psychoanalytic Review, vol. 1,
p. 41–54.
FAVAZZA, A. R. (1987): Bodies under Siege. Self-mutilation in culture and psychiatry.
Baltimore: John Hopkins University Press.
FAVAZZA, A. R. (1989): Why patients mutilate themselves. Hospital and Community
Psychiatry, vol. 40, no. 2, p. 137–145.
GRAFF, H.; MALLIN, R. (1967): The syndrome of the wrist cutter. American
Journal of Psychiatry, vol. 124, no. 11, p. 36–42.
GRATZ, K. L. (2001): Measurement of deliberate self-harm: Preliminary data on
the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral
Assessment, vol. 23, no. 4, p. 253–263.
GRUNEBAUM, H. U.; KLERMAN, G. L. (1967): Wrist Slashing. American Journal
of Psychiatry, vol. 124, no. 4, p. 527–34.

12 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci
HAWTON, K.; RODHAM, K.; EVANS, E.; WEATHERALL, R. (2002): Deliberate
self harm in adolescents: self report survey in schools in England. British
Medical Journal, vol. 325, no. 7374, p. 1207–1211.
PATTISON, E. M.; KAHAN, J. (1983): The deliberate self-harm syndrome. American
Journal of Psychiatry, vol. 140, no. 7, p. 867–872.
RODHAM, K.; HAWTON, K.; EVANS, E. (2005): Deliberate self-harm in adolescents:
The importance of gender. Psychiatric Times, vol. 22, no. 1, p. 36–41.
SUTTON, J. (2005): Healing the Hurt Within: Understand Self-Injury and Self-
-Harm, and Heal the Emotional Wounds. 2 nd ed. Oxford: How to Books.

1. PØÍPADOVÁ STUDIE ZÁMÌRNÌ SE
POŠKOZUJÍCÍ PACIENTKY
Gill je 17,5 roku, je mladou ženou, snažící se skoncovat se zámìrným
sebepoškozováním. Po roèní hospitalizaci momentálnì žije v soukromé
psychiatrické komunitì ve Velké Británii.
1.1 UDÁLOSTI V HISTORII
/ 13
Gill je jedináèek, narodila se starším rodièùm po nìkolika neúspìšných
pokusech o poèetí a dvou potratech, kdy matka již neoèekávala, že by
nakonec mohla úspìšnì otìhotnìt a porodit. Gill tedy byla velmi chtìným
dítìtem, matka ovšem po pøedchozích nezdaøilých pokusech mìla mateøství
velmi zidealizované. Vytoužené dítì nesplnilo její oèekávání, nedokázala
správnì odhadnout jeho potøeby. Pravdìpodobnì došlo k narušení attachmentu
a Gill si zjevnì k matce vytvoøila velmi nejistou vazbu. Otec v té
dobì hodnì pracoval a na dceru nemìl pøíliš èas. Z období jejího raného
dìtství si pamatuje, že Gill byla hodnì plaètivé dítì, které velmi køièelo,
když zùstalo samo v místnosti, ale zároveò se nenechalo konejšit a projevovalo
se ještì odmítavìji a hlasitìji. Když Gill zaèala takto plakat, matka èasto
odcházela z pokoje a nìkdy dokonce opouštìla i byt.
Když mìla Gill devìt let, zaèaly se projevovat výchovné problémy,
doma se chovala hostilnì a agresivnì prosazovala své potøeby. Ve škole
byla pro zmìnu obìtí šikany a zaèalo i záškoláctví. Rodina proto navštívila
poradce, který vyhodnotil, že matka má nerealistická oèekávání od své dcery
a že u dítìte se zøejmì rozvinula typická symptomatologie dezorientovaného
attachmentu.
Gill zaèala svoji psychickou nepohodu komunikovat silnì maladaptivním
zpùsobem. Èasté byly somatické obtíže ve stresujících situacích, jako
bolesti žaludku a hlavy. Matka se v té dobì již léèila pro depresivní epizodu
a všechna vyšetøení s Gill absolvoval otec. Nakonec se u ní kolem jedenác-

14 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci
tého roku objevilo astma bronchiale. Lékaø okamžitì naøídil komplexní vyšetøení
a jelikož se u mnoha potíží neprokázal fyziologický pùvod, podnítil
sociální dohled. Matka tuto situaci již nezvládla a pokusila se jedenáctiletou
dceru i sebe zabít nárazem automobilu do dálnièní protihlukové bariéry.
Obì pøežily jen s lehkým zranìním a rodina otce pomohla celou situaci utajit.
Matka byla rok a pùl hospitalizována v soukromém psychiatrickém
sanatoriu a výchovu Gill pøevzala na další ètyøi roky babièka z matèiny
strany. Gill tato léta považuje za nejhezèí v dosavadním životì, s babièkou
mìly velmi vøelý a dùvìrný vztah. Rovnìž se sblížila s otcem, který se snažil
pracovat tak, aby mìl na rodinu více èasu.
Když bylo Gill patnáct let, babièka zemøela velmi náhle na infarkt myokardu.
Matka Gill se musela znovu plnì angažovat v chodu domácnosti.
Ani Gill, ani její matka ovšem nevìdìly, jak se sblížit, co od sebe navzájem
oèekávat, a to vedlo k velkým konfliktùm a nìkolika Gilliným útìkùm z domova.
Gill se pøestalo daøit ve škole, zároveò nebyla v kolektivu pøíliš oblíbená
a jelikož mìla dìdiènì lehkou nadváhu, chlapci ji pøehlíželi.
V šestnácti letech se ocitla ve støedu konfliktu svých rodièù a v pozici
obìtního beránka, kdy ji matka vinila za všechny své minulé problémy a životní
prohry. Gill se pokusila o suicidum. Zneužila nìkolik krabièek paracetamolu,
ale jak sama tvrdí, nemìla ani tak v úmyslu se zabít, jako dostat
se pryè od rodièù. Až teprve pøi pøevozu do nemocnice po pøedávkování lékaø
zjistil, že Gill se již nìkolik let zámìrnì poškozuje, uvedla, že se superficiálnì
øeže žiletkou od svých tøinácti let. V rodinì to nikdo netušil.
Gill byla okamžitì pøijata k hospitalizaci na oddìlení dìtské a adolescentní
psychiatrie. Nebyla ovšem absolutnì schopná vydržet ani jedinou
noc bez rodièù. Jelikož byla stále pod sociálním dohledem, nemohla nemocnici
dobrovolnì opustit. Po tøech dnech utekla. Zpìt ji dovezla matka
a pøi pøíjmu Gill nechtìla za žádnou cenu matku nechat odejít. Po týdnu se
Gill v nemocnici podaøilo ukrást další paracetamol a znovu se pøedávkovat.
Na základì toho bylo shledáno, že hrozí vysoké riziko suicida a rodièe spolu
s lékaøi souhlasili na dlouhodobé hospitalizaci.
Gill strávila v nemocnici s malými pøestávkami a nìkolika útìky celý
rok. V prùbìhu se ještì jednou pøedávkovala paracetamolem a pravidelnì
využívala jakékoli nástroje na zámìrné sebeøezání. Byla s výhradami (pro
nedostateèné naplnìní diagnostických kritérií) diagnostikována s hranièním
typem emoènì nestabilní osobnosti a absolvovala dialektickou behaviorální
individuální i skupinovou terapii. Souèasnì využívala možnosti dramaterapie
a muzikoterapie a zaèala se uèit hrát na cello. Po roce došlo

k urèitému zlepšení, k vymizení suicidálních tendencí a snížení zámìrného
sebepoškozování.
Návrat Gill zpìt do rodiny ovšem lékaø ani sociální pracovnice nedoporuèili.
Pøes pùvodní odmítání nakonec Gill souhlasila s umístìním v soukromé
psychiatrické komunitì, kde byla možnost ètyøiadvacetihodinového
dohledu a podpory a zároveò urèitá míra samostatnosti. Rodièe mìli doporuèeno
bìhem prvního roku Gill nenavštìvovat vícekrát jak jednou za ètrnáct
dní.
1.2 AKTUÁLNÍ STAV
Pøípadová studie zámìrnì se poškozující pacientky / 15
Gill žije v komunitì již sedm mìsícù. Pokusy o suicidum v podstatì
ustaly, jen jednou, bìhem druhého mìsíce, si koupila paracetamol, ale
vzápìtí ho sama dobrovolnì dala zamìstnancùm.
Rodièe ji už smìjí navštìvovat jednou za týden a sama má možnost jednou
za mìsíc strávit víkend v domì rodièù. Všechny návštìvy rodièù ovšem
stále doprovází velmi silné emoce. Pøed jejich pøíchodem èasto pociťuje
strach, je úzkostná a nervózní. Návštìvu si vìtšinou bez velkých konfliktù
užije, ovšem odchod je o to bouølivìjší. Fyzicky brání rodièùm v odchodu,
má záchvaty vzteku a pláèe. Když nakonec odejdou, je ráda, cítí se uvolnìnì
a vìtšinou se zaujatì rozvykládá o prožitcích z jejich návštìvy.
Po návštìvì rodièù, ale i po jinak emocionálnì nároènìjším dni, Gill
v noci budí zamìstnance komunity, vìtšinou pláèe, køièí nebo bouchá pìstmi
do zdi. Tvrdí, že potøebuje mluvit, ale nebývá toho schopna. Mnohdy,
pøes veškerou snahu zamìstnancù si nakonec požádá o žiletku, zavøe se
v koupelnì a nebo ve svém pokoji a poøeže si paži. Zamìstnanci si musí
vždy ovìøit, jestli má dostatek sterilního materiálu na ošetøení ran a snaží se
s Gill mluvit. Vìtšinou úspìšnì.
Gill si zvykla na povídání až do rána, má celkovì pøevrácený denní
a noèní režim a vìtšinou je velmi tìžké ji k èemukoli bìhem dne motivovat.
Gill pøesto dochází za komunitním psychiatrem, navštìvuje muzikoterapii
a soukromé hodiny hry na cello. Nerada se stýká s jinými lidmi, cítí se
v bezpeèí pouze s konzistentními zamìstnanci a pøi každé neoèekávané
zmìnì je okamžitì v tenzi, uzavírá se do sebe, nekomunikuje, nevychází
z pokoje a odmítá skupinové komunitní aktivity.
Stále pøemýšlí o návratu na školu, ovšem bez jasného plánu a èasového
horizontu. Škola je jediné, nad èím dokáže uvažovat, když je dotázána na

16 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci
plány do budoucna. Jinak je pøesvìdèena o tom, že ji žádná budoucnost neèeká,
že pro ni není nikde místo a že je neschopná sama nìèeho dosáhnout.
1.3 ÚRYVEK GILLINA DOPISU NOÈNÍ SLUŽBÌ
V KOMUNITÌ
„Když zrovna všichni spíte, pøipadá mi to jako nejlepší èas nìco
vám napsat. Hodiny ukazují za deset dvì. Nemùžu spát a ani nechci. Dnes
veèer jsem na dnì, sklíèená, vystrašená. A zároveò prázdná, úplnì vysátá
z každodenní snahy to pøežít. Mám pocit, že jsem po emocionální stránce
umøela. Øežu se, abych vidìla svou krev a cítila se trochu reálnì, ale ani to
už moc nepomáhá. Koncentruji se na dýchání, ale s každým nádechem mì
to uvnitø bolí víc a víc. Asi ještì nìco cítím, ale nerozumím tomu, je to tupé,
nemám pro to slova.
Zajímalo by mì, kolik vám dìlám problémù a jestli už kvùli mnì nenávidíte
svou práci, když vás v noci budím a pak na vás køièím, ať vypadnete
a necháte mì být. Zajímalo by mì, jestli se na mì ještì koukáte jako na èlovìka
nebo už jsem to všechno pokazila a jsem jen každodenní kolonkou
v papírech, co je potøeba vyplnit. Nelamte nade mnou hùl, já potøebuji pomoc!
Sedím tady a nemùžu kontrolovat svùj strach, bojím se každého dne,
bojím se každé noci, nemùžu jen tak zhasnout a jít spát jako vy! Není mi teï
zrovna dobøe a ani nevím, co zase pokazím tím, že tohle píšu. Jsem na hodnì
tmavém místì a mám takovou chuť vrátit se ke svým starým známým copingovým
strategiím. Ale uslyšíte, že jsem se zavøela v koupelnì, a to já
nechci. Snad mi aspoò nìkdo vìøí, že to nechci! A hlavnì prosím, prosím,
prosím, neposílejte mì zpátky do nemocnice! A slibuji, že nechci zemøít
a chci tady být s vámi, jenže vy tady se mnou nebudete, nikdy to nikdo nevydrží
dlouho. Nenávidím se. Já vím, asi tohle zrovna píšu v ten nejhorší èas
a tím nejhorším možným zpùsobem. A všichni si myslí, že jsem jenom blbá
holka, ale já jsem! Jsem vystrašená, zoufalá a blbá holka a potøebuji nìjakou
pomoc. Omlouvám se, jestli jsem vás zase naštvala, já to tak nemyslela.
Dìkuji. Gill“

2. DEFINICE ZÁMÌRNÉHO
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
A TERMINOLOGICKÁ
NEJEDNOTNOST
2.1 DEFINICE ZÁMÌRNÉHO
SEBEPOŠKOZOVÁNÍ
/ 17
Vìtšina definic je postavena na popisu fyzického aktu a hodnocení
intencionality. Pro naše potøeby jsme vybrali jednu z posledních definic
Armanda R. Favazzy (1999), který definuje zámìrné sebepoškozování jako
pøímou a zámìrnou destrukci nebo poškození vlastních tìlesných
tkání bez vìdomého suicidálního zámìru.
Pro správnou definici je rovnìž nutné vymezení pojmu v rámci dalšího
sebepoškozujícího chování. Zámìrné sebepoškozování (in orig. „Deliberate
Self-Harm“, „Self-Harm“) je tedy chápáno jako specifický typ sebepoškozujícího
chování („Self-Destructive Behaviour“) a je nutno jej odlišit
od rizikového chování („Risk-Taking Behaviour“), suicidálního jednání
(„Suicidal Behaviour“) a automutilace („Automutilation“) (Sutton, 2005;
Duffy, 2006). Metody zámìrného sebepoškozování se dìlí do dvou hlavních
skupin: „sebetrávení“/„pøedávkování“ („Self-poisoning“/„Overdosing“)
a „sebezraòování“ („Self-Injury“) (Hawton et al., 2002; Sutton,
2005), kdy „sebetrávení“/„pøedávkování“ pøedstavuje nadmìrné požití
pøedepsaných nebo nepøedepsaných lékù, drog èi alkoholu a požití nepoživatelných
substancí nebo pøedmìtù za úèelem zámìrnì poškodit vlastní
tìlesné tkánì ovšem bez zámìru suicidálního. „Sebezraòování“ pak pøedstavuje
akt poøezání, poškrábání, popálení a propichování kùže, trhání
vlasù, sebekousání, sebebití nebo vpravování pøedmìtù pod kùži za úèelem
poškodit vlastní tìlesné tkánì bez suicidálního zámìru.
Za posledních nìkolik desítek let se v zahranièí objevilo mnoho publikací
o zámìrném sebepoškozování. Jelikož stále neexistuje mezinárodnì
uznávaný konsenzus na definici zámìrného sebepoškozování, setkáváme

*
18 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci
se v této oblasti se znaènou rozmanitostí. Vìtšina definic ovšem respektuje
nìkolik základních klíèových komponent. Jedná se o chování, které jedinec
vykoná sám sobì, je zámìrné a cílené, je fyzicky násilné, ale není suicidální
(Alderman, 1997). Pøehled definic nejznámìjších zahranièních autorù uvádí
tabulka 2.1.
Tab. 2.1 Pøehled definic zámìrného sebepoškozování
Pøehled definic zámìrného sebepoškozování
Autor Použitý termín
(in orig.)
Definice
Kreitman, 1977 Parasuicide Non-fatální akt, ve kterém jedinec zámìrnì
zapøíèiní sebeporanìní nebo nadužití
substance.
Walsh, Rosen, 1988 Self-mutilation Takové chování jedince, kdy si dobrovolnì
a úmyslnì poškodí vlastní tìlesné tkánì
nebo tìlesnou integritu bez ohledu na
zdravotní riziko nebo nebezpeèí a bez
zámìru zemøít.
Winchel, Stanley,
1991
Self-injurious
behaviour
Akt úmyslného poškození vlastního tìla,
které zapøíèiní narušení tìlesných tkání,
bez suicidálního zámìru.
Platt et al., 1992 Self-mutilation Akt s non-fatálním výstupem, ve kterém
jedinec zámìrnì iniciuje chování, které bez
intervence další osoby vede k sebepoškození,
nebo zneužije vìtší množství urèité
substance s cílem zmìnit svùj fyzický stav
vytouženým zpùsobem.
Herpertz, 1995 Self-mutilation Opakující se, zámìrné a pøímé fyzické sebepoškození
bez vìdomého suicidálního
zámìru, které ani nevede k evidentnímu
ohrožení života.
Suyemoto, 1998 Self-mutilation Pøímé, sociálnì neakceptované, repetitivní
chování bez suicidálního zámìru, které
zapøíèiòuje mírné až støednì tìžké fyzické
poranìní.

Definice zámìrného sebepoškozování a terminologická nejednotnost / 19
Favazza, 1999 Self-mutilation Pøímá a úmyslná destrukce nebo poškození
vlastních tìlesných tkání bez vìdomého
suicidálního zámìru.
Sutton, 2005 Deliberate
sef-harm
Zámìrné poškození vlastních tìlesných tkání
bez zjevného zámìru ukonèit život a bez
zámìru sexuálního nebo dekorativního.
Prvním jasným problémem pøi vymezení zámìrného sebepoškozování
v zahranièní odborné literatuøe je rozdílnost užívaných termínù pro jednotlivé
kategorie sebepoškozujícího chování a jejich pøesného definování.
Zvláštì v anglicky psané literatuøe se setkáváme s termíny, které jsou používány
paralelnì a ne vždy se shodnou definicí. Jedná se o: „Self-harming
behavior“, „Self-injurious behavior“, „Self-harm“, „Self-injury“, „Self-
-mutilation“, „Self-mutilating behavior“, „Self-destructive behaviour“,
„Deliberate self-harm“, „Self-wounding“, „Self-cutting“, „Parasuicide“,
„Attempted suicide“, „Suicide“, „Suicidal behavior“. Terminologický spor
vede k mnoha závažným problémùm. Vìdci, probírající se akademickou literaturou
za úèelem statistiky, mohou získat zcela zkreslené informace
a výsledky statistického zpracování budou nepoužitelné. Média, ve snaze
o poskytnutí ucelených informací, mohou špatnì interpretovat výsledky
výzkumù. Pro širokou veøejnost to znamená zmatenost a nejasnost v problematice
sebepoškozujícího chování, což mùže vést k prohloubení nechápavého
a už tak odmítavého pøístupu k jedincùm, kteøí se poškozují.
2.2 KONCEPÈNÍ A TERMINOLOGICKÁ
NEJEDNOTNOST SEBEPOŠKOZUJÍCÍHO
CHOVÁNÍ
Sebepoškozující chování je heterogenní skupinou, zahrnující rùzné
techniky poškození vlastního tìla od kouøení, požívání alkoholu, piercingu
až po dokonalé suicidum. Do oblasti sebepoškozujícího chování
ovšem nepatøí pouze zámìrné narušení vlastního tìla, ale také automutilace
jako symptom závažné fyziopatologie nebo psychopatologie. Tabulka 2.2
uvádí seznam možných zpùsobù sebepoškozujícího chování, ve svém nejširším
nekategorizovaném pojetí. Seznam zdaleka není úplný, ale umožní nám
pochopit, co všechno se dá zahrnout do pojetí sebepoškozujícího chování.

20 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci
Tab. 2.2 Možné zpùsoby sebepoškozujícího chování
Možné zpùsoby sebepoškozujícího chování
Zneužívání alkoholu Pokus o utopení
Zneužívání lékù a drog, nesprávné požívání
lékù
Pøejídání se Sebe-zanedbávání
Strhávání si kùže a nehtù, vytrhání si vlasù
a øas
Kousání se, okusování si prstù a nehtù Sebe-otrávení (pøedávkování)
Lámání si kostí Hladovìní
Tìlesné sebe-bití Sebe-škrcení
Pálení kùže, vyøezávání a vyškrabávání do
kùže
Odøíznutí si èásti tìla (ucha, prstu, ruky,
genitálu)
Enukleace oka Bouchání hlavou o stìnu
Extrémní rizikové chování (nepozorné øízení Tìlomodifikující techniky (piercing, tetování,
vozidla, náhodný sex, nepoužívání bezpeè- branding/vypalování, skarifikace, kosmeticnostních
pásù v autì)
ká chirurgie)
Vpravování jehel pod kùži nebo do žil Škrábání (až do krvácení)
Vpravování ostrých pøedmìtù do tìlesných
otvorù
Polykání cizích pøedmìtù nebo toxických tekutin
Zabraòování zacelení rány Kouøení
Opaøování se (koupel nebo sprcha s vaøící
vodou)
Drhnutí kùže (obsesivní drhnutí rukou až do
masa, drhnutí ocelovou drátìnkou)
Probodávání kùže (kružítkem, jehlami,
špendlíky)
Úèastnìní se vysoce rizikových nebo vysoce
kontaktních sportù
Skok z budovy nebo mostu Setrvávání v násilném vztahu
Obsesivní èištìní a mytí (až do krvácení) Suicidum
Pøíliš tìlesného cvièení/málo tìlesného
pohybu
Pøepracování