Oświadczenie osoby fizycznej o stanie majątkowym i sytuacji ...
Oświadczenie osoby fizycznej o stanie majątkowym i sytuacji ...
Oświadczenie osoby fizycznej o stanie majątkowym i sytuacji ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
OŚWIADCZENIE OSOBY FIZYCZNEJ O STANIE MAJĄTKOWYM I SYTUACJI<br />
FINANSOWEJ<br />
PANA/I/ ..................................................................................................... wiek ........... złożone do wniosku w sprawie<br />
............................................................................ który wpłynął do Urzędu Skarbowego w Głogowie w dniu .............................<br />
I. Informacje ogólne<br />
1. Adres zamieszkania ......................................................................................................................................................................<br />
2. Źródła dochodów i ich wysokość w skali miesiąca ………................…………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
- nazwa zakładu pracy ..................................................................................................................................................................<br />
- czy korzysta z pomocy finansowej osób trzecich ......................................................................................................................<br />
- czy ubiegano się o pomoc społeczną , czy ją otrzymano, w jakiej wysokości, stałą, czy doraźną .............................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
3. Czy zarejestrowano się w Biurze Pracy ......................................................................................................................................<br />
4. Tytuł zajmowanego mieszkania/domu (własnościowe, spółdzielcze, kwaterunkowe) z podaniem kto jest<br />
najemcą/właścicielem....................................................................................................................................... .............................<br />
- liczba izb i powierzchnia .........................................................................................................................................................<br />
- wysokość opłat mieszkaniowych w rozbiciu na 1 m-c, tj. czynsz ......................, energia ...................., gaz ..........................<br />
woda ................,wywóz nieczystości ...................., telefon ......................., podatek od nieruchomości ....................... opał<br />
....................., uwagi ................................................................................................ ....................................................................<br />
- czy ubiegano się o dodatek mieszkaniowy, czy przyznano i w jakiej wysokości....................................................................<br />
5. Wyposażenie mieszkania/domu (rodzaj i wartość lub okres użytkowania)....................................................<br />
............................................................................................................................. ..........................................................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
6. Osoby wspólnie zamieszkałe lub wpisanie informacji „mieszkam sam/a”<br />
imię, nazwisko, wiek<br />
stopień<br />
pokrewieństwa<br />
źródła utrzymania<br />
miesięczny dochód netto<br />
7. Czy z osobami wymienionymi w pkt. 6 jest prowadzone wspólne gospodarstwo domowe.............................................................<br />
7a Czy między małżonkami jest wspólność majątkowa małżeńska ...................................(jeśli nie to podać datę zniesienia)<br />
8. Posiadany majątek nieruchomy (z podaniem numeru KW, powierzchni gruntu, informacji o istniejących zabudowaniach i<br />
ich powierzchni lub wartości , ewentualnych współwłaścicieli i wysokość ich udziału ) ..............................................................<br />
9. Posiadane pojazdy mechaniczne z podaniem marki, roku produkcji, numeru rejestracyjnego i wartości ………………………..<br />
............................................................................................................................. ..................................................................................<br />
............................................................................................................................. ....................................……………………………..<br />
10. Posiadane wierzytelności i inne prawa majątkowe (akcje, obligacje, lokaty, itp.) ........................................................................<br />
............................................................................................................................. ..............................................................................<br />
11. Obciążenia kredytowe ( nie związane z działalnością gospodarczą) z podaniem: daty, celu jego pobrania, wysokości, okresu<br />
spłaty i wysokości miesięcznych rat …………....................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................. ..................................................................................<br />
...............................................................................................................................................................................................................<br />
12. Czy jest rolnikiem .....................................................................................................................................................................<br />
F-046/2-U <strong>Oświadczenie</strong> <strong>osoby</strong> <strong>fizycznej</strong> o <strong>stanie</strong> <strong>majątkowym</strong> i <strong>sytuacji</strong> finansowej Strona 1 z 2
13. Czy prowadzi działalność gospodarczą .....................................................................................................................................<br />
II. Informacje dotyczące działalności rolniczej :<br />
1. Powierzchnia gruntów i dochód roczny ..............................................................................................................................<br />
2. Zabudowania (opisać jakie, podać szacunkową wartość według instytucji ubezpieczeniowej)<br />
..............................................................................................................................................................................................<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
3. Wymienić inwentarz żywy, rodzaj i wielkość upraw ..........................................................................................................<br />
............................................................................................................................. ..................................................................<br />
4. Wymienić maszyny rolnicze ................................................................................................................................................<br />
5. Czy wystąpiły klęski żywiołowe ..........................................................................................................................................<br />
III. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej:<br />
1. Rodzaj prowadzonej działalności ........................................................................................................................................<br />
od dnia .......................................................... wielkość średniego zatrudnienia ...................................................................<br />
2. Czy jest wspólnikiem w innych podmiotach gospodarczych ............................., jeżeli tak to podać nazwę firmy i<br />
jej siedzibę, wielkości udziału ................................................................................................................................................<br />
..................................................................................................................................................................................................<br />
3. Wysokość miesięcznych dochodów uzyskiwanych z działalności z pkt 1 i 2 ....................................................................<br />
4. Wyposażenie/majątek związany z prowadzoną działalnością i jego wartość z dołączeniem wykazu środków trwałych<br />
…................................................................................................................................................. ..........................................<br />
...............................................................................................................................................................................................<br />
5. Rodzaj i wysokość zaległości z podziałem na: zobowiązania dla kontrahentów, ZUS, opłaty i podatki lokalne,<br />
zaległości<br />
podatkowe w innych urzędach skarbowych …..................................................................................<br />
............................................................................................................................. ..................................................................<br />
......................................................................................................................... ......................................................................<br />
6. Kredyty bankowe pobrane na działalność gospodarczą z podaniem daty i wysokości pobrania, wysokości raty i okresu<br />
spłaty.....................................................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................. ...................................................................<br />
7. Rodzaj i wysokość należności - wymienić dłużników .......................................................................................................<br />
......................................................................................................................... ......................................................................<br />
8. W przypadku likwidacji działalności gospodarczej, podać datę likwidacji, wartość pozostałego po<br />
likwidacji<br />
wyposażenia zakładu i co się z nim stało ………….......................................................................................<br />
............................................................................................................................. ..................................................................<br />
- wartość remanentu końcowego i sposób przeznaczenia towarów...................................................................................<br />
...............................................................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................. ...........................<br />
IV . Inne informacje dotyczące <strong>sytuacji</strong> majątkowej i finansowej nie wymienione w częściach od I do III:<br />
............................................................................................................................. ..................................................................................<br />
............................................................................................................................. ..................................................................................<br />
............................................................................................................................. ..................................................................................<br />
Wraz z oświadczeniem należy przedłożyć dokumenty<br />
potwierdzające istotne w sprawie okoliczności ...........................................................................................<br />
Do: K-042 i K-043<br />
(miejscowość, data i czytelny podpis)<br />
F-046/2-U <strong>Oświadczenie</strong> <strong>osoby</strong> <strong>fizycznej</strong> o <strong>stanie</strong> <strong>majątkowym</strong> i <strong>sytuacji</strong> finansowej Strona 2 z 2
Change language