Prijavni obrazec - Ljubljana

VLOGA ZA UVELJAVITEV PRAVICE DO
ŠTIPENDIJE MESTNE OBČINE LJUBLJANA ZA NADARJENE
za šolsko oziroma študijsko leto 2013/2014
Uveljavljam pravico do štipendije MOL za nadarjene 2013/14 za:
dijake,
študente dodiplomskega izobraževanja in EMŠ v RS,
študente podiplomskega (razen EMŠ) izobraževanja v RS,
študente dodiplomskega študija v tujini,
študente podiplomskega študija v tujini.
V šolskem oziroma študijskem letu 2012/13
sem prejemal:
Štipendijo MOL,
Zoisovo štipendijo,
državno štipendijo,
drugo ________________________,
I. OSEBNI PODATKI O VLAGATELJU
__________________________________________________
priimek in ime
EMŠO vlagatelja/ice
Davčna številka
rojen/a: ________________ državljanstvo: slovensko drugo: _______________
drţava
__________________________________________________
naslov stalnega prebivališča (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
__________________________________________________
naslov začasnega prebivališča (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
_______________________________
kontaktna telefonska številka
_______________________________
osebni račun vlagatelja (banka)
______________________________
elektronski poštni naslov
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ZAKONITI ZASTOPNIK MLADOLETNEGA VLAGATELJA:
________________________
priimek in ime
__________________________________________________
naslov prebivališča (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
_______________________________
kontaktna telefonska številka
EMŠO
_______________________________
elektronski poštni naslov
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
POOBLAŠČENEC VLAGATELJA:
Podpisani/a __________________ pooblaščam ____________________
priimek in ime vlagatelja/ice
priimek in ime pooblaščenca
________________________
naslov prebivališča pooblaščenca (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj )
_______________________________
kontaktna telefonska številka pooblaščenca
SI56 SI56
EMŠO
_______________________________
elektronski poštni naslov pooblaščenca
da me v postopku kandidature za štipendijo Mestne občine Ljubljana za nadarjene 2013/14 zastopa v:
v vseh procesnih dejanjih
v naslednjih procesnih dejanjih: _________________________________
V __________, ____________ __________________
Kraj: Datum: Podpis vlagatelja:

II. PODATKI O ŠOLANJU V ŠOLSKEM OZIROMA ŠTUDIJSKEM LETU 2013/2014
STATUS VLAGATELJA/ICE:
dijak/inja
redni/a študent/ka
izredni/a študent/ka
LETNIK ŠOLANJA v 2013/2014:
1. 2. 3. 4.
ŠTUDIJSKI PROGRAM:
stari študijski program - VSP
stari študijski program - UNI - MAG - DR
bolonjski študijski program - 1. stopnja VSB
bolonjski študijski program - 1. stopnja UNB
bolonjski študijski program - 2. stopnja
bolonjski študijski program - 3. stopnja
5. 6. absolvent/dodatno leto
ZAKLJUČEK ŠTUDIJSKEGA PROGRAMA:
___________________
Datum (dan, mesec, leto)
________________________________________________
naziv in kraj šole oziroma visokošolskega zavoda
________________________________________________
izobraţevalni program in študijska smer
POVPREČNA OCENA v šolskem oz. študijskem letu 2012/2013:
za dijake:
za študente:
nad 3,00 do 3,20
nad 3,20 do 3,40
nad 3,40 do 3,60
nad 3,60 do 3,80
nad 3,80 do 4,00
nad 4,00 do 4,20
nad 4,20 do 4,40
nad 4,40 do 4,60
nad 4,60 do 4,80
nad 4,80 do 5,00
nad 7,00 do 7,30
nad 7,30 do 7,60
nad 7,60 do 7,90
nad 7,90 do 8,20
nad 8,20 do 8,50
nad 8,50 do 8,80
nad 8,80 do 9,10
nad 9,10 do 9,40
nad 9,40 do 9,70
nad 9,70 do 10,00
III. IZJAVA VLAGATELJA ZA ŠTIPENDIJO
Vlagatelj/-ica vloge izjavljam,
da imam stalno prebivališče na območju Mestne občine Ljubljana,
da nisem v delovnem razmerju,
da ne opravljam samostojne registrirane dejavnosti,
da nisem družbenik/ca gospodarskih družb ali ustanovitelj/ica ali soustanovitelj/ica zavodov,
da nisem vpisan/a v evidenco brezposelnih oseb pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje,
da hkrati ne prejemam druge štipendije v Republiki Sloveniji, razen v primeru študija v tujini,
da sem seznanjen/a in soglašam, da na podlagi 66. in 139. člena Zakona o splošnem upravnem postopku uradna oseba
pristojnega oddelka MU MOL, ki vodi postopek, iz uradnih evidenc pridobiva podatke, ki so potrebni za ugotavljanje
dejanskega stanja in dejstev, pomembnih za odločanje,
da so vsi podatki, ki sem jih navedel/a v vlogi, resnični, točni in popolni ter
da za svojo izjavo prevzemam vso materialno in kazensko odgovornost.
V __________, ____________ _________________
Kraj: Datum: Podpis vlagatelja/ice:
_________________
Podpis zakonite/ga zastopnika/ce:
(v primeru mladoletnega vlagatelja):
:
Obvezne priloge:
dokazilo o vpisu v izobraževalni program za tekoče šolsko oziroma študijsko leto,
dokazilo o učnem oziroma študijskem uspehu zadnjega letnika izobraževanja,
dokazila o dosežkih na posameznem področju v zadnjih treh šolskih oziroma študijskih letih glede na šolsko oziroma
študijsko leto, za katero upravičenec uveljavlja pravica do štipendije,
življenjepis z opisom dosedanjega izobraževanja ter kariernih ciljev.
Študenti, ki se izobražujejo v tujini morajo prijavi še priložiti:
dokazilo o trajanju dodiplomskega oziroma podiplomskega študijskega programa v tujini,
dokazilo, da študij poteka v okviru javno veljavnega (akreditiranega) študijskega programa na akreditirani tuji
izobraževalni ustanovi.
Skladno z Odlokom o štipendiranju (Uradni list RS, št. 54/10, 59/13) in Zakonom o splošnem upravnem postopku (Uradni
list št. 24/06-UPB2, 126/07, 65/08 in 8/10) je potrebno vsa potrdila in dokazila posredovati v izvirniku ali z overjeno
fotokopijo. V primeru, da boste vlogi priložili fotokopije dokazil o uspehu in dosežkih, lahko potrdite istovetnost
dokumentov tudi na Oddelku za predšolsko vzgojo in izobraževanje, Resljeva 18, po predhodni najavi na tel. 01 306 40 27.
Prijave z vsemi potrebnimi dokazili oddajo dijaki najkasneje do 5. 9. 2013, študenti pa do 5. 10. 2013 v zaprti ovojnici s
pripisom: »Prošnja za štipendijo MOL za dijake / študente dodiplomskega izobraževanja in enovitega magistrskega študija v
Sloveniji / študente podiplomskega izobraževanja v Sloveniji / študente dodiplomskega študija v tujini / študente
podiplomskega študija v tujini – NE ODPIRAJ« na naslov: MESTNA OBČINA LJUBLJANA, Mestni trg 1, 1000 Ljubljana.

PRILOGA 1
k vlogi za uveljavitev pravice do
štipendije MOL za nadarjene 2013/14
POTRDILO O OPRAVLJANJU PROSTOVOLJNEGA DELA
Skladno z 20. členom Odloka o štipendiranju se prostovoljno delo in drugi dosežki, ki so pomembni za Ljubljano in njeno
promocijo, dodatno točkujejo glede na predložena dokazila, in sicer z do 30 točk za kandidata, ki se prijavlja za štipendijo
za izobraževanje v Republiki Sloveniji, in do 50 točk za kandidata, ki se prijavlja za štipendijo za izobraževanje v tujini. Med
prostovoljno delo, ki se točkuje, štejemo prostovoljna dela na Rdečem križu, Karitasu, Unicefu, preko drugih organizacij za
opravljanje prostovoljnih praks, pomoč starejšim ali otrokom s posebnimi potrebami, posameznikom v hudi življenjski
stiski, priprava medicinske odprave v Afriko, itd., če kandidati delo opravljajo tri leta v obsegu najmanj 50 ur letno oziroma
v skupnem obsegu najmanj 150 ur.
Prostovoljno delo kandidati dokazujejo z dokazilom organizacije, pri kateri so opravljali prostovoljno delo.
I. PODATKI O ORGANIZACIJI
__________________________________________________
naziv organizacije
__________________________________________________
sedeţ organizacije (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
__________________________________________________
Ime in priimek kontaktne osebe
_______________________________
kontaktna telefonska številka organizacije
______________________________
elektronski poštni naslov
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
II. PODATKI O PROSTOVOLJCU
__________________________________________________
Ime in priimek prostovoljca/ke
____________________
Datum rojstva
__________________________________________
Naslov stalnega ali začasnega prebivališča (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
III. PODATKI O PROSTOVOLJNEM DELU
Potrjujemo, da je prostovoljec v okviru ________________________________
naslov projekta
opravljal prostovoljno delo v obdobju od ________________ do _____________, pri čemer je opravil/a skupno
_____ ur prostovoljnega dela, in sicer v šolskem/študijskem letu 2010/11 _____ ur, v 2011/12 _____ ur in v letu
2012/13 _______ ur.
V okviru tega je delal/a________________________________________
__________________________________________________
Projekt sofinancira Mestna občina Ljubljana: DA NE
Med prostovoljcem in organizacijo je sklenjen Dogovor o opravljanju prostovoljnega dela: DA NE
V __________, ____________
Kraj: Datum: Ţig Podpis pooblaščene osebe:
__________________

PRILOGA 2
k vlogi za uveljavitev pravice do
štipendije MOL za nadarjene 2013/14
POTRDILO O SODELOVANJU
PRI PROJEKTIH POMEMBNIH ZA LJUBLJANO IN NJENO PROMOCIJO
Skladno z 20. členom Odloka o štipendiranju se prostovoljno delo in drugi dosežki, ki so pomembni za Ljubljano in njeno
promocijo, dodatno točkujejo glede na predložena dokazila, in sicer z do 30 točk za kandidata, ki se prijavlja za štipendijo
za izobraževanje v Republiki Sloveniji, in do 50 točk za kandidata, ki se prijavlja za štipendijo za izobraževanje v tujini. Med
druge dosežke, ki so pomembni za Ljubljano in promocijo Ljubljane doma in v tujini, šteje zlasti delo in sodelovanje pri
programih in projektih, ki so med prioritetnimi za mesto Ljubljana, kot npr.: Zelena prestolnica, City for Children, Festival
za tretje življenjsko obdobje, Simbioza, Evropsko prvenstvo v košarki, Evropski teden mobilnosti, Ljubljana – pametno
mesto, Ljubljana – Zdravo mesto, Civitas Elan, Emona 2014 in druge mestne prireditve in programi ter drugi projekti s
področja šolstva, kulture, znanosti, športa, sociale, varstva okolja in drugih področij delovanja lokalne samouprave.
Sodelovanje pri projektih kandidati dokazujejo z dokazilom pristojnega organa MU MOL oz. javnega zavoda, katerega
ustanoviteljica je MOL.
I. PODATKI O ORGANIZACIJI
__________________________________________________
naziv organizacije
__________________________________________________
sedeţ organizacije (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
__________________________________________________
Ime in priimek kontaktne osebe
_______________________________
kontaktna telefonska številka organizacije
______________________________
elektronski poštni naslov
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
II. PODATKI O DELU NA PROJEKTU
Potrjujemo, da je __________________________________________
Ime in priimek
____________________
Datum rojstva
__________________________________________
Naslov stalnega ali začasnega prebivališča (ulica, hišna številka, naselje, pošta, kraj)
v okviru projekta __________________________________________
naslov projekta
opravljal/a delo v obdobju od ________________ do _____________, pri čemer je opravil/a ____ ur dela.
V okviru tega je delal/a:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DELO
ŠTEVILO UR
DELA
Projekt sofinancira Mestna občina Ljubljana: DA NE
Opravljeno delo je bilo plačano: DA NE
V __________, ____________
Kraj: Datum: Ţig Podpis pooblaščene osebe:
__________________

NAVODILO ZA IZPOLNJEVANJE VLOGE ZA UVELJAVITEV PRAVICE DO
ŠTIPENDIJE MESTNE OBČINE LJUBLJANA ZA NADARJENE
za šolsko oziroma študijsko leto 2013/2014
Obrazec izpolnite čitljivo z velikimi tiskanimi črkami in ustrezno označite izbirna polja.
V uvodu vlagatelj/ica označi, do katere izmed razpisanih štipendiji Mestne občine Ljubljana za nadarjene 2013/14 uveljavlja
pravico in ali je v preteklem šolskem oziroma študijskem letu prejemal/a štipendijo.
I. OSEBNI PODATKI O VLAGATELJU
Vlagatelj/ica je oseba s statusom dijaka/inje ali študenta/ke. Vpišite osebne podatke (ime, priimek, EMŠO, davčna številka,
kontakti in naziv banke ter celotno številko osebnega računa, ki je odprt v Republiki Sloveniji).
Če je vlagatelj/ica mladoletna oseba, je treba vpisati ime in priimek zakonitega zastopnika in enotno matično številko občana
zakonitega zastopnika.
Pooblastilo izpolni polnoletni/a vlagatelj/ica, ki je lahko upravičen/a do posameznih pravic in želi, da ga/jo v postopku
kandidature za štipendijo Mestne občine Ljubljana za nadarjene 2013/14 zastopa povezana oseba. Vlagatelj/ica navede, ali
ga/jo pooblaščenec zastopa v vseh procesnih dejanjih ali določenih procesnih dejanjih, ki jih obvezno navede. Pooblastilo
velja tudi za vložitev pritožbe.
V primeru, da na razpisu kandidira študent/ka, ki se bo izobraževal/a v tujini, predlagamo, da pooblasti povezano osebo, ki bo
v času njegove/njene odsotnosti urejala VSA procesna dejanja v zvezi z razpisom.
II. PODATKI O ŠOLANJU V ŠOLSKEM OZIROMA ŠTUDIJSKEM LETU 2013/2014
Izberite ustrezen podatek o statusu in letniku šolanja v šolskem oziroma študijskem letu 2013/2014 ter o povprečni oceni v
šolskem oziroma študijskem letu 2012/2013. Štipendija MOL se ne podeljuje študentom, ki so vpisani v absolventa/dodatno
leto ali ponovno v isti letnik ali podaljšujejo status; dijakom, ki so vpisani v 1. letnik; in študentom, ki študirajo v RS in so
vpisani v 1. Letnik, razen če so prejemali štipendijo MOL za srednješolsko izobraževanje.
Študenti starih študijskih programov označite, ali gre za visokošolski strokovni študijski program (VSP) oziroma stari
univerzitetni, magistrski oziroma doktorski študijski program (UNI – MAG – DR), študenti bolonjskih študijskih programov pa
označite stopnjo izobraževanja. Študenti bolonjskih študijskih programov prve stopnje označite, ali gre za visokošolski
strokovni študijski program prve stopnje (VSB) ali univerzitetni študijski program prve stopnje (UNB).
Študenti navedete, kdaj se zaključi izobraževalni program brez vštetega podaljšanja statusa ali dodatnega leta (npr. študent,
ki je v 2013/14 vpisan 2. letnik 3-letnega študija, bo zaključil izobraževanja po programu 30. 9. 2015).
Pri dijakih se pri izračunu upošteva povprečje ocen vseh predmetov v šolskem letu 2012/13, pri študentih pa se povprečna
ocena določi tako, da se izračuna povprečje vseh ocen, doseženih od 1. oktobra 2012 do 30. septembra 2013. Če je v
navedenem obdobju študent/ka opravil/a manj kot tri izpite, se poleg ocen teh izpitov upoštevajo tudi vse ocene iz
predhodnega študijskega leta.
Za vzporedno redno šolanje na dveh enakovrednih izobraževalnih programih predstavlja število točk povprečje zadnjega
šolskega oziroma študijskega leta višje ocenjenega programa. Pri dvopredmetnih študijskih programih predstavlja število točk
aritmetično sredino zadnjega študijskega leta obeh predmetov tega programa.
III. IZJAVA VLAGATELJA ZA ŠTIPENDIJO
V primeru mladoletnega vlagatelja izjavo obvezno podpišeta tako vlagatelj kot njegov zakoniti zastopnik.
Obvezne priloge:
dokazilo o vpisu v izobraževalni program za tekoče šolsko oziroma študijsko leto,
dokazilo o učnem oziroma študijskem uspehu zadnjega letnika izobraževanja,
dokazila o dosežkih na posameznem področju v zadnjih treh šolskih oziroma študijskih letih glede na šolsko oziroma
študijsko leto, za katero upravičenec uveljavlja pravica do štipendije,
življenjepis z opisom dosedanjega izobraževanja ter kariernih ciljev.
Študenti, ki se izobražujejo v tujini morajo prijavi še priložiti:
dokazilo o trajanju dodiplomskega oziroma podiplomskega študijskega programa v tujini,
dokazilo, da študij poteka v okviru javno veljavnega (akreditiranega) študijskega programa na akreditirani tuji
izobraževalni ustanovi.
Skladno z Odlokom o štipendiranju (Uradni list RS, št. 54/2010, 59/2013) in Zakonom o splošnem upravnem postopku
(Uradni list RS št. 24/06-UPB2, 105/06-ZUS-1, 126/07, 65/08 in 8/10) je potrebno vsa potrdila in dokazila posredovati v
izvirniku ali z overjeno fotokopijo. V primeru, da boste vlogi priložili fotokopije dokazi o uspehu in dosežkih, lahko potrdite
istovetnost dokumentov tudi na Oddelku za predšolsko vzgojo in izobraževanje, Resljeva 18, po predhodni najavi na
telefon 01 306 40 27 pri Moniki Pavšer.