Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

Pravila obveznega
zdravstvenega zavarovanja
Ur.l. RS, št. 30/2003 (35/2003 popr.); spremembe:
78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006 (90/2006 popr.),
64/2007, 33/2008, 71/2008, 118/2008 Skl.US: U-I-
163/08-12, 7/2009
(Neuradno prečiščeno besedilo: na www.zzzs.si)
1

Pravice zavarovanih oseb
• Lekarniške storitve
• Zdravila, predpisana na recept v skladu z razvrstitvijo
• Medicinski pripomočki v skladu s pravili Zavoda
• Omejitve pravic do zdravil
– lastniška in galensko izdelana, na listo zdravil razvrščena
zdravila;
– magistralno pripravljena zdravila, ki se izdelajo v lekarni po
predpisu zdravnika v skladu z navodilom zavoda;
– živila za posebne zdravstvene namene, ki so razvrščena na listo
zdravil.
• Predpisovanje dovoljeno tudi z nelastniškimi imeni.
2

• Recept
–strokovna listina – naročilo zdravnika farmacevtu,
kateri zdravilo naj izda;
–javna listina;
–podlaga za obračun obveznosti do lekarne;
• Obveznosti zdravnika:
–pojasniti pacientu, s katere liste so zdravila;
–opozoriti na možnost zamenjave zdravila v lekarni,
kadar gre za zdravilo s seznama medsebojno
zamenljivih zdravil;
–oppzoriti na morebitno doplačilo;
–med zdravili v isti farmakološki podskupini izbrati
zdravilo z najboljšo stroškovno učinkovitostjo, med
medsebojno zamenljivimi oziroma bistveno podobnimi
zdravili pa zdravilo, ki je cenejše;
3

• Uveljavljanje pravic do zdravil na recepte
–le ambulantno zdravljenim zavarovanim osebam,
–oskrba z zdravilom v katerikoli lekarni v Republiki
Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo,
–za posamezna zdravila lahko zavod zahteva
predhodno mnenje strokovne komisije ali potrditev
recepta,
–za ampulirana zdravila za samozdravljenje, razen
insulina, lahko zavod zahteva predhodno mnenje
posebne strokovne komisije zavoda,
–le v okviru omejitev predpisovanja;
–na enotnem receptnem obrazcu, obliko in vsebino
določi zavod;
4

• Dovoljene količine predpisanih zdravil:
– pri akutnih stanjih za največ 10 dni;
– ob uvedbi novega zdravila v primeru dolgotrajnega zdravljenja
iste osebe, je možno zavarovani osebi praviloma predpisati le
eno, najmanjše pakiranje zdravila. Izjemoma je mogoče
predpisati zdravilo v količini, ki zadostuje za enomesečno
zdravljenje;
– pri kroničnih boleznih oziroma stanjih, pri katerih je potrebna
dolgotrajna uporaba zdravil, najmanjšo potrebno količino, vendar
največ za obdobje do 3 mesecev oziroma do enega leta na
obnovljiv recept ;
– magistralnega zdravila v količini, ki zadostuje največ za 1-
mesečno zdravljenje;
– živil za posebne zdravstvene namene v količini za največ tri
mesece za otroke do 15. leta starosti. Za bolnike s fenilketonurijo
se lahko predpisujejo pripravki z odstranjenimi specifičnimi
aminokislinami in z drugimi selektivno odstranjenimi sestavinami
tudi po 15. letu starosti.
5

•Pravica do medicinskih in tehničnih
pripomočkov
–vrste pripomočkov
–pravica do izdaje ali izposoje
–pravica do servisiranja in vzdrževanja
–trajnostne dobe medicinskih pripomočkov
6

• Obveznosti farmacevta:
– seznaniti s pravilno in varno uporabo zdravila,
– opozoriti na morebitne škodljivosti zdravila v primeru, če jih ne
bo uporabljala v skladu z navodili;
– seznaniti z možnostjo izdaje zdravil v okviru seznama MZZ z
NPV;
– seznaniti z morebitnimi doplačili;
• Prepoved izdaje zdravila na recept:
– ki ni izpolnjen v skladu s pravilnikom o razvrščanju,
predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini,
pravili ter drugimi splošnimi akti zavoda;
– na katerem so nerazumljiva oziroma nejasna navodila, kar
zadeva uporabo zdravila;
– če je minilo več kot 30 dni od dne, ko ga je zdravnik predpisal;
– če je minilo več kot 3 dni od dneva, ko je zdravnik predpisal
protimikrobno zdravilo;
– za katerega ugotovi oziroma ve, da ga je predpisal zdravnik
izven svojega delovnega področja.
8

• Navodilo izvajalcem zdravstvene in lekarniške dejavnosti
ob spremembi in dopolnitvi Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja na področju zdravil
• Pooblaščeni zdravniki za predpisovanje zdravila Ritalin,
Xeloda, Peginterferona alfa, Ribavarina
9

Navodilo o predpisovanju medicinsko tehničnih
pripomočkov na naročilnico za medicinsko tehnični
pripomoček
• Obveznosti lekarne:
– izročiti pripomoček v skladu s pogodbo,
– ob izdaji pripomočka dati zavarovani osebi ustrezna navodila o
uporabi in ravnanju s pripomočkom ter zanj izstaviti garancijski
list;
– Izdajo pripomočka zapisati na kartico zdravstvenega
zavarovanja in Zavodu posredovati podatke o izdanih
pripomočkih po elektronski poti v skladu z navodili Zavod;
– na naročilnico zapisati datum izteka garancije za izdani
pripomoček, kraj in datum izročitve pripomočka, žig, podpis
osebe, ki je pripomoček izdala.
– Zavarovana oseba potrdi prejem pripomočka - vpiše kraj in
datum prevzema ter se podpiše.
10

Splošni dogovor
Splošni dogovor določa:
• program, ki opredeljuje vrsto in obseg programov
zdravstvenih dejavnosti iz obveznega zdravstvenega
zavarovanja,
• zmogljivosti, potrebne za izvedbo dogovorjenega
programa,
• obseg sredstev za dogovorjene programe,
• globalno delitev finančnih sredstev po zdravstvenih
dejavnostih opredeljenih v tem Dogovoru,
• izhodišča za oblikovanje vrednosti programa oziroma
cen zdravstvenih storitev,
• druge podlage za sklepanje pogodb med Zavodom za
zdravstveno zavarovanje Slovenije
11

Programi zdravstvenih storitev
• Lekarniška dejavnost:
– Planirani program lekarniške dejavnosti za zdravila
izdana na recept bo enak realizaciji v letu 2008,
povečan zaradi širitve programa lekarniške
dejavnosti z novo storitvijo – izdajo zdravil na
obnovljivi recept na področju hormonske
kontracepcije ter oskrbo obsojencev in pripornikov.
– Ministrstvo za zdravje bo v letu 2009 predlagalo
spremembe in dopolnitve k Pravilniku o določanju
cen zdravil z oblikovanjem strukture cene med
proizvajalci, veledrogerijami in lekarnami.
12

Vrednotenje programov in elementi
za oblikovanje cen storitev
• 1. plače,
– planirano število delavcev posamezne dejavnosti (618/1192)
– plačni razred (44/40)
– znesek osnovne plače po plačni lestvici
– dodatek za delovno dobo
– dodatek za delovno uspešnost
– drugi dodatki po kolektivni pogodbi
• 2. materialni stroški,
• 3. amortizacija,
• 4. drugi prejemki zaposlenih po kolektivni pogodbi,
• 5. zakonsko predpisane obveznosti izvajalcev
programov.
Zdravila se zaračunajo po nabavni ceni ločeno.
13

Planirana sredstva za
leto 2009 po
dejavnostih
14

•Postopek sprejemanja dogovora
•Obračun in plačilo za opravljene storitve in
izdana zdravila
•Nadzor in pogodbene kazni:
15

Primeri
16

KOREKTNOST PACIENTOV
17

NAPAKA FARMACEVTA
• predpisano zdravilo ?
• količina ?
• izdano : ZALDIAR tbl
• količina : 1sc
• pravilno : 4sc
18

NAPAKA FARMACEVTA
• predpisano zdravilo ?
• izdano : DIPROSALIC ung
• količina : 3sc
• pravilno : DIPROSONE ung
• napaka ugotovljena pri
kontroli Rp in takoj
popravljena
19

NAPAKA FARMACEVTA
• predpisano zdravilo ?
Ostala terapija :
• Aspirin protect 100mg tbl
• Concor 5mg tbl
• Crestor 10mg tbl
• Helex 0,5mg tbl
• Nexium 40mg tbl
• Spiriva 18mcg inhaler
• Symbicort 160/4,5mcg
inhaler
• Zaldiar 37,5mg/325mg tbl
20

NAPAKA FARMACEVTA
• izdano:TARKA 180/2mg cps
• količina : 3sc
• pravilno : LORISTA 50mg tbl
• INTERAKCIJE !!!!
• napaka ugotovljena po
intervenciji zdravnika
21

PRAVILA OZZ 58. člen
Na Rp je mogoče predpisati naslednje
količine zdravila:
•pri akutnih stanjih za največ 10 dni
•pri kroničnih boleznih (dolgotrajna uporaba
zdravil) najmanjšo potrebno količino za
obdobje do 3 mesecev oz. do enega leta
za obnovljiv Rp
•magistralna zdravila v količini, ki zadostuje
največ za 1-mesečno zdravljenje
22

NAPAKA V PREDPISANEM ŠTEVILU SC
23

NAPAKA V PREDPISANEM ŠTEVILU SC
24

PRAVILA OZZ
23. člen ZZVZZ 100% plačilo OZZ :
• otroci, dijaki, študenti, otroci z motnjami v duševnem in telesnem razvoju
• hormonska peroralna kontracepcija
• zdravila za zdravljenje HIV
• zdravila za kemoprofilakso
• zdravila za zdravljenje malignih bolezni
• zdravila za zdravljenje mišičnih in živčno-mišičnih bolezni
• zdravila za zdravljenje epilepsije
• zdravila za zdravljenje duševnih bolezni
• zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni
• zdravila za zdravljenje multiple skleroze
• zdravila za zdravljenje psoriaze
• imunosupresivna zdravila
• zdravila za zdravljenje poklicnih bolezni
25

NAPAKA – NAČIN DOPLAČILA
26

NAPAKA – NAČIN DOPLAČILA
27

NAPAKA – NAČIN DOPLAČILA
28

NAPAKA – NAČIN DOPLAČILA
29

NAPAKA V FARMACEVTSKI OBLIKI
• neskladnost navodila
zdravnika pacientu s
predpisanim zdravilom
• po konzuktaciji z
zdravnikom izdane
Naklofen supp 50mg
• doziranje : 1 supp
zvečer v črevo
30

NAPAKA V FARMACEVTSKI OBLIKI
Registrirano :
• Lantus OPTISET 5x3ml
napol. pero
• Lantus SOLOSTAR 5x3ml
napol. pero
• Lantus vložki 5x3ml
Izdano zdravilo:
Lantus vložki 5x3ml
Reklamacija pacienta:
Lantus SOLOSTAR 5x3ml
napol. pero
Problem: hladna veriga
31

NAPAČNA KONCENTRACIJA
• na napako opozori
pacient
• preverimo OKZ
32

NAPAČNA KONCENTRACIJA
• conz. z zdravnikom:
PREXANIL tbl 4mg
doza:1 tbl dnevno
34

NAPAČNA KONCENTRACIJA
35

NAPAČNA KONCENTRACIJA
• registrirano:
TEOTARD R 200mg
TEOTARD R 350mg
• doziranje :
na 12 ur , max.doza:
700mg/dan
• conz. z zdravnikom:
TEOTARD R 200mg
doza: na 12 ur 1 kps
36

NAPAČNA KONCENTRACIJA
• na napako opozori
pacient, preverimo KZZ
• registrirano:
TEGRETOL 200mg
TEGRETOL CR 400mg
• conz. z zdravnikom:
TEGRETOL CR 400mg
doza:2 x 1 tbl dnevno
37

NAPAČNA KONCENTRACIJA
NAPAKE :
• koncentracija
predpisanega zdravila
• način doplačila
• količina
• doza
38

NAPAČNA KONCENTRACIJA
• registrirano:
APILEPSIN tbl 150mg
APILEPSIN tbl 300mg
APILEPSIN sol 300mg/ml
• napako ugotovi
farmacevt
• conz. z zdravnikom:
APILEPSIN tbl 300mg
• doza: 3 x 1 tbl / dan
39

GENERIČNA SUBSTITUCIJA
“PODVOJITEV PREDPISOVANJA”
40

NAPAČNO ZDRAVILO
• Na napako opozori
pacient
• registrirano:
LORISTA tbl 50mg
LORISTA tbl 100mg
LORISTA H tbl
50mg/12,5mg
LORISTA HD tbl
100mg/25mg
• Pregled OKZ
41

NAPAČNO ZDRAVILO
• conz. z zdravnikom:
LORISTA H tbl
50mg/12,5mg
• doza: 1 x 1 tbl / dan
43

NAPAČNO ZDRAVILO
MONOPRIL = fozinopril
MICARDIS = telmisartan
• Napaka ugotovljena po
pregledu OKZ (pacient
opozoril, da ima
predpisano novo zdravilo)
• Preverimo OKZ
44

NAPAČNO ZDRAVILO
• 2 x predpisan ACE
inhibitor
Monopril in Gopten
• conz. z zdravnikom:
MICARDIS tbl 80mg 3sc
• doza: 1 tbl dnevno
46

POPRAVEK DOZE
• estradiol 2mg
• hormonsko nadomestno
zdravljenje
• max.terapevtska doza:
4 mg/dan
• conz. z zdravnikom:
exp.: ESTROFEM tbl 3 sc
• doza: 1 x 1 tbl / dan
47

POPRAVEK DOZE
• Fe (III) oksid
• Farm.oblike :
tbl : 100mg
sirup: 50mg/5ml
• Starost: 10let, teža: 22kg
• Doziranje :
otroci : 3mg/kg/dan
22kg: 66mg/dan
• conz. z zdravnikom:
exp.: FERRUM LEK sirup
• doza: 6,6ml / dan
48

POPRAVEK DOZE
• azitromicin
• Farm. oblike :
SUMAMED sirup 100mg/5ml
SUMAMED sirup 200mg/5ml
ZITROCIN sirup 200mg/5ml
SUMAMED tbl 125mg
AZIBIOT tbl 500mg
• Starost: 8let, teža: 21kg
• Doziranje :
otroci : 10mg/kg/dan
21kg: 210mg/dan
• conz. z zdravnikom:
exp.: SUMAMED sirup 200mg
• doza: 5ml (200mg) / dan
49

C A V E ! ! !
50