obrasci - Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
obrasci - Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
obrasci - Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE<br />
Podruèni ured<br />
Broj osigurane osobe<br />
Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse<br />
OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE<br />
U DRUGOM MJESTU<br />
Šifra ugovornog doktora<br />
Potvrðuje se da je osigurana osoba dana<br />
g. bila u<br />
Broj obveze<br />
Ime i prezime<br />
Godina roðenja i<br />
MB osigurane osobe<br />
Grad/naselje<br />
Kat. osig.<br />
Dr. osig.<br />
Upuæuje se u<br />
na:<br />
Spol<br />
Broj boles. lista INO,<br />
broj putovnice,<br />
europska karta ZO<br />
Ulica i broj<br />
PUTNI NALOG<br />
U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE<br />
naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporuèitelja pomagala i mjesto***<br />
A* - SPECIJALISTIÈKI PREGLED<br />
Èl. 113., 118. Broj evidencije<br />
Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti<br />
PN TJO /<br />
B* - BOLNIÈKO LIJEÈENJE<br />
Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse<br />
ili isporuèitelja pomagala<br />
Broj dnevnika<br />
Podruèni ured<br />
Broj evidencije<br />
Prijevoz sa<br />
Za pratitelja<br />
Prijevoz sa<br />
( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporuèitelja pomagala i mjesto )<br />
Za osiguranu osobu<br />
na<br />
M.P.<br />
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE<br />
OBRAÈUN TROŠKOVA PRIJEVOZA<br />
u i povratak, IZNOS<br />
iz<br />
iz<br />
Šifra doktora medicine<br />
Potpis doktora medicine/ugovornog isporuèitelja<br />
kn<br />
Vrsta prijevoznog sredstva**<br />
Pratitelj nije - je* potreban zbog<br />
U , g.<br />
M.P.<br />
*<strong>za</strong>okruiti potrebno<br />
**navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog<br />
od ovlaštenog doktora Zavoda<br />
***obve<strong>za</strong>n<br />
podatak<br />
HZZO-Direkcija, Zagreb<br />
PutNalJ1, V3.2, 28/08/09<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
C* - DIJAGNOSTIÈKU PRETRAGU<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
D* - AMBULANTNO LIJEÈENJE<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
. u M<br />
<br />
Šifra dg. prema MKB<br />
Potpis doktora medicine<br />
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda<br />
Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene<br />
<strong>za</strong>štite vrijedi samo <strong>za</strong> jedno putovanje (odla<strong>za</strong>k i povratak).<br />
u<br />
i povratak, IZNOS<br />
Za isplatu IZNOS<br />
(slovima<br />
U , g.<br />
Obraèunao<br />
Kontrolirao<br />
ZAHTJEV ZA ISPLATU<br />
Molim da mi se troškovi prijevo<strong>za</strong> isplate na: tekuæi raèun kuænu adresu<br />
Ime i prezime vlasnika tekuæeg raèuna<br />
MB osigurane osobe - vlasnika tekuæeg raèuna<br />
Broj tekuæeg raèuna<br />
otvorenog kod<br />
Zahtjevu prilaem:<br />
1. putnu kartu (<strong>za</strong> odobreno skuplje prijevozno sredstvo)<br />
Potpis osigurane osobe<br />
2. dokaz o uplaæenim doprinosima <strong>za</strong> obvezno <strong>zdravstveno</strong> <strong>osiguranje</strong> (potvrda porezne uprave o stanju duga -<br />
<strong>za</strong> osiguranika obveznika uplate doprinosa)<br />
kn<br />
kn<br />
)
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE<br />
Podruèni ured<br />
Broj osigurane osobe<br />
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE<br />
Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse<br />
Podruèni ured<br />
Šifra ugovornog doktora<br />
Broj evidencije<br />
Broj obveze<br />
Ime i prezime<br />
Godina roðenja i<br />
MB osigurane osobe<br />
Grad/naselje<br />
Kat. osig.<br />
Spol<br />
Ulica i broj<br />
Èl. 113., 118. Broj evidencije<br />
Zak. o obv. zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti<br />
PN TJO /<br />
OBRAÈUN TROŠKOVA PRIJEVOZA<br />
Za osiguranu osobu<br />
Prijevoz sa<br />
iz<br />
u i povratak, IZNOS<br />
Za pratitelja<br />
kn<br />
Dr. osig.<br />
Broj boles. lista INO,<br />
broj putovnice,<br />
europska karta ZO<br />
Prijevoz sa<br />
u<br />
iz<br />
i povratak,<br />
IZNOS<br />
kn<br />
PUTNI NALOG<br />
U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE<br />
(slovima<br />
Za isplatu IZNOS<br />
kn<br />
)<br />
Upuæuje se u<br />
naziv zdravstvene ustanove,o rdinacije privatne prakse ili isporuèitelja pomagala i mjesto***<br />
na:<br />
A* - SPECIJALISTIÈKI PREGLED<br />
B* - BOLNIÈKO LIJEÈENJE<br />
U , g.<br />
Obraèunao<br />
Kontrolirao<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
C* - DIJAGNOSTIÈKU PRETRAGU<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
D* - AMBULANTNO LIJEÈENJE<br />
ZAHTJEV ZA ISPLATU<br />
Molim da mi se troškovi prijevo<strong>za</strong> isplate na: tekuæi raèun kuænu adresu<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
Vrsta prijevoznog sredstva**<br />
Pratitelj nije - je* potreban zbog<br />
U , g.<br />
*<strong>za</strong>okruiti potrebno<br />
M.P.<br />
**navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog<br />
od ovlaštenog doktora Zavoda<br />
***obve<strong>za</strong>n<br />
podatak<br />
Šifra djelatnosti zdrav. <strong>za</strong>štite<br />
. u M<br />
<br />
Šifra dg. prema MKB<br />
Potpis doktora medicine<br />
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda<br />
Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene<br />
<strong>za</strong>štite vrijedi <strong>za</strong> više putovanja (odla<strong>za</strong>k i povratak).<br />
Ime i prezime vlasnika tekuæeg raèuna<br />
MB osigurane osobe - vlasnika tekuæeg raèuna<br />
Broj tekuæeg raèuna<br />
otvorenog kod<br />
Potpis osigurane osobe<br />
Zahtjevu prilaem:<br />
1. putnu kartu (<strong>za</strong> odobreno skuplje prijevozno sredstvo)<br />
2. dokaz o uplaæenim doprinosima <strong>za</strong> obvezno <strong>zdravstveno</strong> <strong>osiguranje</strong> (potvrda porezne uprave o stanju duga -<br />
<strong>za</strong> osiguranika obveznika uplate doprinosa)<br />
HZZO - Direkcija, Zagreb<br />
PutNal2, V3.2, 28/08/09
OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU<br />
Potvrðuje se da je osigurana osoba bila u<br />
( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse ili isporuèitelja pomagala i mjesto )<br />
Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv. prakse<br />
ili isporuèitelja pomagala<br />
na<br />
Datum<br />
Broj dnevnika<br />
Šifra doktora<br />
medicine<br />
Faksimil<br />
i potpis<br />
M.P.<br />
Datum<br />
Broj dnevnika<br />
Šifra doktora<br />
medicine<br />
Faksimil<br />
i potpis<br />
M.P.
Change language