Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu ...

Urząd Gminy w Kramsku
62-511 Kramsk, ul.Chopina 12
woj. wielkopolski
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU
URODZENIA SIĘ DZIECKA
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
PESEL
*)
Stan cywilny……………………………………………
Obywatelstwo………………………………………….
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………
Telefon…………………………………………………
*)
w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego
dziecka na:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
PESEL
Data urodzenia .........................................
Obywatelstwo.............................................
Miejsce zamieszkania.....................................................................................................
Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do przyznania jednorazowej zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka.
Oświadczam, że:
powyższe dane są prawdziwe,
zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do przyznania jednorazowej
zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,
nie pobrałam/em jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka w innej
instytucji,
ja oraz ojciec/matka dziecka*) zamieszkujemy na terytorium Rzeczpospolitej
Polskiej
*)
niepotrzebne skreślić
..............................................
(data i podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
Pouczenie
Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje matce lub ojcu,
opiekunowi prawnemu dziecka albo opiekunowi faktycznemu dziecka niezależnie od
wysokości dochodów.
Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się żywego dziecka przysługuje w wysokości
1 000 zł na dziecko.
Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin
dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką
faktyczną albo dziecka przysposobionego w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia
opieką albo przysposobienia.
Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.
Zgodnie z art. 27 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach
rodzinnych, w przypadku zbiegu prawa rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub
opiekunów prawnych dziecka do świadczeń rodzinnych, świadczenia te wypłaca się
temu z rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka,
który pierwszy złożył wniosek. Jeżeli dziecko nie pozostaje we wspólnym gospodarstwie
domowym z obojgiem rodziców, świadczenia rodzinne wypłaca się temu z rodziców,
pod którego opieką dziecko się znajduje.
..................................................
(data i podpis osoby ubiegającej się)