FORMULARZ APLIKACYJNY - Ernst & Young

FORMULARZ APLIKACYJNY
Edycja Polska 2008
INFORMACJE
WSTĘPNE
Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy, wraz z załącznikami, wymaganymi dokumentami finansowymi oraz
podpisanym regulaminem konkursu należy wysłać do 30 maja 2008 roku na adres: Ernst & Young Polska, Rondo ONZ 1,
00-124 Warszawa z dopiskiem „Przedsiębiorca Roku”. Możliwe jest również wypełnienie i przesłanie formularza
aplikacyjnego poprzez stronę internetową konkursu: www.ey.com/pl/eoy.
Wymagane dokumenty finansowe firmy:
1) pełne sprawozdania finansowe za lata: 2005, 2006 i 2007 (dotyczy tylko firm, które są objęte obowiązkiem
sporządzania sprawozdań finansowych),
2) deklaracje podatkowe za lata: 2005, 2006 i 2007 (dotyczy wszystkich firm, które nie są objęte obowiązkiem
sporządzania sprawozdań finansowych).
Wszystkie przedstawione informacje finansowe zostaną zachowane w ścisłej tajemnicy i będą udostępniane tylko
osobom uczestniczącym w spotkaniach z przedsiębiorcami – kandydatami do konkursu oraz osobom dokonującym
oceny materiałów zgromadzonych na cele konkursu.
INFORMACJE
O OSOBIE
NOMINOWANEJ
Nazwisko i imię:
Nazwa firmy i forma prawna:
Stanowisko:
Staż pracy w ww. firmie:
Adres firmy:
Miasto i kod pocztowy:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Strona internetowa firmy:
Numer faksu:
Data urodzenia:
Procent posiadanych udziałów:
Proszę podać ilość (w %) udziałów/akcji w innych podmiotach oraz ich nazwy
Nazwa podmiotu
% posiadanych udziałów/akcji
INFORMACJE
O FIRMIE
(załącznik nr 1
do formularza
aplikacyjnego)
Branża:
Proszę opisać charakter prowadzonej działalności oraz główne produkty/usługi (sugerowana objętość wypowiedzi
to jedna strona A4, czcionka Arial 10).
Rok założenia firmy:
NIP:
KRS:
Czy firma jest notowana na giełdzie TAK NIE
Data wprowadzenia akcji firmy do obrotu giełdowego:
Giełdy, na których akcje firmy są notowane:
1

KATEGORIE
KONKURSU
Proszę dokonać wyboru kategorii, w której decyduje się starować osoba nominowana.
Należy wskazać jedną kategorię lub więcej niż jedną.
PRZEDSIĘBIORCA ROKU W KATEGORII:
PRODUKCJA USŁUGI NOWY BIZNES
INFORMACJE
FINANSOWE
– POUFNE
2007 2006 2005
Data bilansowa
Ilość pracowników
Przychody ze sprzedaży netto (w tys. zł)
W tym sprzedaż eksportowa (w tys. zł)
Zysk/(strata) brutto (w tys. zł)
Aktywa ogółem (w tys. zł)
Kapitały własne (w tys. zł)
Zadłużenie* (w tys. zł)
* zadłużenie = pożyczki + kredyty + zobowiązania z tytułu leasingu finansowego
Istotne zmiany danych finansowych powinny zostać wyjaśnione w oddzielnym piśmie.
Czy firma połączyła się z inną jednostką w okresie ostatnich 3 lat
TAK
NIE
Jeśli tak, w którym roku
Jeśli tak, jaki % wzrostu powyższych danych finansowych jest efektem połączenia
Uwaga: W trakcie spotkań ewaluacyjnych z kandydatami będziemy omawiali między innymi podane wyżej informacje
finansowe.
STRUKTURA
UDZIAŁOWCÓW
(wg stanu na dzień
sporządzenia
aplikacji)
Udziałowiec
% posiadanych udziałów w spółce
KRYTERIA
KONKURSU
(załącznik nr 2
do formularza
aplikacyjnego)
Proszę krótko scharakteryzować przedsiębiorcę i działalność firmy biorąc pod uwagę kryteria konkursu Przedsiębiorca
Roku „Entrepreneur of the Year” firmy Ernst & Young Polska (przedsiębiorczość, wyniki finansowe, strategia, działalność
międzynarodowa, innowacyjność, relacje z pracownikami i otoczeniem – sugerowana objętość wypowiedzi około dwie
strony A4, czcionka Arial 10).
www.ey.com/pl/eoy
2

REFERENCJE
Proszę wymienić profesjonalne firmy usługowe współpracujące z ww. firmą.
Osoby kontaktowe mogą być proszone o wystawienie referencji przedsiębiorcy nominowanemu do nagrody.
BANK:
Osoba kontaktowa:
Adres:
Miasto i kod pocztowy:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
AUDYTOR:
Osoba kontaktowa:
Adres:
Miasto i kod pocztowy:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
KANCELARIA PRAWNICZA:
Osoba kontaktowa:
Adres:
Miasto i kod pocztowy:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
INNY DORADCA:
Osoba kontaktowa:
Adres:
Miasto i kod pocztowy:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Numer faksu:
Numer faksu:
Numer faksu:
Numer faksu:
OŚWIADCZENIA
PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, że znane mi są warunki uczestnictwa w konkursie Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy
Ernst & Young oraz, że znam i akceptuję treść regulaminu konkursu.
Potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz jestem świadomy/a, że podanie fałszywych
informacji wyklucza z udziału w konkursie.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku oraz logo firmy
(proszę wpisać nazwę firmy) do celów promocyjnych konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy
Ernst & Young Polska.
Podpis przedsiębiorcy nominowanego do nagrody:
Data:
infolinia: 0 22 557 77 55
3

INFORMACJE
O OSOBIE
NOMINUJĄCEJ
PRZEDSIĘBIORCĘ
Nazwisko i imię:
Nazwa firmy:
Stanowisko:
Adres:
Miasto i kod pocztowy:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Numer faksu:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów przeprowadzenia konkursu. Dane będą
przetwarzane przez Ernst & Young Polska, Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa. Dane mogą być przekazane niezależnemu
Jury konkursu oraz innym osobom dokonującym oceny materiałów zgromadzonych na cele konkursu. Informujemy
o prawie wglądu do Pana/i danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich
niepodanie powoduje brak możliwości zgłoszenia osoby nominowanej do wzięcia udziału w konkursie.
Podpis osoby nominującej:
Data:
KONTAKT
Więcej informacji na temat konkursu Przedsiębiorca Roku „Entrepreneur of the Year” firmy Ernst & Young
oraz regulamin na stronach internetowych www.ey.com/pl/eoy lub pod nr infolinii: 0 22 557 77 55.
PARTNERZY
KONKURSU
www.ey.com/pl/eoy
4