Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - scyntygrafia ... - Radiolog.pl
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - scyntygrafia ... - Radiolog.pl
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - scyntygrafia ... - Radiolog.pl
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
adiolog.<strong>pl</strong><br />
<strong>Ostre</strong> <strong>odmiedniczkowe</strong> <strong>zapalenie</strong> <strong>nerek</strong> -<br />
<strong>scyntygrafia</strong> z użyciem Tc99-DMSA<br />
<strong>Ostre</strong> <strong>odmiedniczkowe</strong> <strong>zapalenie</strong> <strong>nerek</strong> jest chorobą o etiologii bakteryjnej, mogącą<br />
prowadzić do przewlekłej niewydolności <strong>nerek</strong>. Scyntygrafia <strong>nerek</strong>, z zastosowaniem kwasu<br />
dimerkptopurynowego znakowanego izotopem technetu (Tc99-DMSA), jest zalecanym<br />
badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia ostrego <strong>odmiedniczkowe</strong>go zapalenia<br />
<strong>nerek</strong> oraz do wykrywania zmian bliznowatych powstałych po zakażeniu, zarówno u dzieci<br />
jak i dorosłych.<br />
Streszczenie<br />
<strong>Ostre</strong> <strong>odmiedniczkowe</strong> <strong>zapalenie</strong> <strong>nerek</strong> jest chorobą o etiologii bakteryjnej, mogącą prowadzić do<br />
przewlekłej niewydolności <strong>nerek</strong>. Scyntygrafia <strong>nerek</strong>, z zastosowaniem kwasu<br />
dimerkptopurynowego znakowanego izotopem technetu (Tc99-DMSA), jest zalecanym badaniem<br />
diagnostycznym w przypadku podejrzenia ostrego <strong>odmiedniczkowe</strong>go zapalenia <strong>nerek</strong> oraz do<br />
wykrywania zmian bliznowatych powstałych po zakażeniu, zarówno u dzieci jak i dorosłych.<br />
<strong>Ostre</strong> <strong>odmiedniczkowe</strong> <strong>zapalenie</strong> <strong>nerek</strong>- etiologia, przebieg, powikłania<br />
<strong>Ostre</strong> <strong>odmiedniczkowe</strong> zapalnie <strong>nerek</strong> (OOZN) jest infekcją częściej występująca u kobiet oraz<br />
wśród dzieci. Warto zaznaczyć także, że niektóre grupy osób mogą być w sposób szczególny<br />
narażone na OOZN. Wszelkie stany oraz choroby utrudniające prawidłowy odpływ moczu, np.<br />
ciąża, przerost prostaty, nowotwory występujące w obrębie układu moczowego sprzyjają<br />
wystąpieniu zakażenia miąższu nerki. Chorzy mogą skarżyć się także na częste zapalenia<br />
pęcherza moczowego. W 90% przypadków zachorowań, do zakażenia miąższu nerki, zazwyczaj<br />
przez bakterie E.coli, Salmonella sp, S. aureus., Proteus sp., dochodzi na drodze wstępującej.<br />
Zakażenie miąższu nerki poprzedzone jest zwykle infekcją dolnego odcinka układu moczowego. W<br />
pozostałych przypadkach do zakażenia może dojść także na drodze krwiopochodnej, np. w wyniku<br />
posocznicy lub istniejącego ogniska zapalnego. Infekcja bakteryjna lokalizuje się w miedniczce<br />
nerkowej i obejmuje swym zasięgiem rdzeń oraz korę. W jednej lub obu nerkach dochodzi do<br />
pojawienia się nacieków z granulocytów obojętnochłonnych, które w przypadku później diagnozy i<br />
leczenia, są przyczyną wystąpienia powikłań wczesnych i późnych.[1] Powikłaniem obserwowanym<br />
po OOZN jest ropień korowo- rdzeniowy nerki, mnogie ropnie kory <strong>nerek</strong>, ropień okołonerkowy,<br />
zgorzelinowe <strong>odmiedniczkowe</strong> zapalnie <strong>nerek</strong>, martwica brodawek nerkowych, roponercze, a w<br />
konsekwencji przewlekłe <strong>odmiedniczkowe</strong> <strong>zapalenie</strong> <strong>nerek</strong>, niewydolność <strong>nerek</strong>, urosepsa. [2]<br />
OOZN objawia się zwykle wysoką temperaturą do 400 C, bólem w okolicy lędźwiowej często<br />
promieniującym wzdłuż moczowodów, bólami brzucha. Objawem towarzyszącym są wymioty i<br />
nudności. Występują także objawy dyzuryczne, spadek diurezy oraz mętny mocz. W badaniu<br />
przedmiotowym stwierdza się obecność objawu Goldflama, bolesność palpacyjną jamy brzusznej.<br />
[2] W przypadku dzieci objawy OOZN zależą od grupy wiekowej młodego pacjenta. Dzieci starsze,<br />
podobnie jak dorośli, będą zgłaszać bóle w okolicy lędźwiowej lub bóle brzucha, nudności i/lub<br />
wymioty. Temperatura ciała będzie podobnie wysoka (tj.>380C). Natomiast u niemowląt oprócz<br />
gorączki, występują wzdęcia brzucha, wymioty i dodatkowo ostre <strong>odmiedniczkowe</strong> <strong>zapalenie</strong> <strong>nerek</strong><br />
może imitować <strong>zapalenie</strong> opon mózgowo-rdzeniowych lub inne zakażenie OUN (meningismus). U<br />
© 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/3
adiolog.<strong>pl</strong><br />
noworodków przebieg zakażenia może być bardzo niecharakterystyczny i przez to mylący dla<br />
lekarza praktyka. Gorączka jest najbardziej stałym objawem, aczkolwiek hipotermia może być<br />
obecna u części noworodków. Do pozostałych objawów należą wymioty, sinica, przedłużona<br />
żółtaczka, meningismus, urosepsa. Wystąpienie wstrząsu septycznego wśród noworodków jest<br />
bardziej prawdopodobne niż w pozostałych grupach wiekowych chorych. [3]<br />
Do objawów laboratoryjnych OOZN należą bakteriomocz, ropomocz, upośledzenie zagęszczania<br />
moczu, podwyższony poziom leukocytów z odmłodzeniem układu białych krwinek, przyspieszone<br />
opadanie krwinek czerwonych (OB) oraz wzrost białka ostrej fazy (CRP).<br />
Diagnostyka obrazowa w OOZN i rola scyntygrafii Tc99-DMSA<br />
Badania obrazowe należy zlecić w przypadku istniejących wąt<strong>pl</strong>iwości, co do prawidłowości<br />
rozpoznania, gorączki utrzymującej się powyżej 48 godzin pomimo leczenia, pogorszenia stanu<br />
klinicznego, konieczności hospitalizacji, powtórnego OOZN. Zwykle pierwszym badaniem<br />
obrazowym, wykonywanym u chorego jest USG <strong>nerek</strong>, które w ponad połowie przypadków jest bez<br />
odchyleń od normy. W jednej z przeprowadzonych analiz, w grupie dzieci przyjętych do szpitala z<br />
powodu OOZN, udowodniono, że pomimo zastosowania wysokiej jakości aparatu, wynik USG aż w<br />
61% przypadków był fałszywie negatywny (pPostęp w medycynie nuklearnej, jaki dokonał się w<br />
ostatnich kilkunastu latach, począwszy od prymitywnych radiofarmacetyków do obecnie<br />
stosowanej, wysokiej jakości techniki komputerowej, znacznie zrewolucjonizował diagnostykę<br />
zakażeń układu moczowego. Tak wiec <strong>scyntygrafia</strong> stała się klinicznie użyteczną metodą i obecnie<br />
stanowi jedno z badan dodatkowych w diagnostyce patologii <strong>nerek</strong>, a w przypadku OZZN jest<br />
badaniem niezwykle precyzyjnie obrazującym zmiany w miąższu <strong>nerek</strong>. [6] Scyntygrafia za<br />
pomocą Tc99-DMSA umożliwia najbardziej trafną ocenę progresji zmian w nerce i utraty jej funkcji<br />
po OOZN w stosunku do stanu wyjściowego. [7] Obecnie stosowanych jest pięć różnych<br />
radiofarmacetyków, jednak w przypadku podejrzenia OOZN najczęściej używanym jest, znakowany<br />
technetem, kwas dimerkaptobursztynowy, Tc99-DMSA.[6] W ciągu kilku ostatnich lat naukowcy<br />
przy zastosowaniu w scyntygrafii Tc99-DMSA, wnieśli nowe spojrzenie na etiologie, patofizjologię i<br />
rokowanie pacjentów z ostrym odmiedniczkowym <strong>zapalenie</strong>m <strong>nerek</strong>. Wprowadzenie do diagnostyki<br />
zakażeń układu moczowego scyntygrafii z użyciem Tc99-DMSA umożliwiło uwidocznienie ognisk<br />
zmniejszonego wychwytu znacznika przez miąższ nerki w przypadku wystąpienia OOZN.<br />
Zmniejszony wychwyt radiofarmaceutyka, jest wynikiem zaburzenia przepływu krwi i transportu<br />
cewkowego w obrębie ogniska zapalnego i pojawienia się nacieków z neutrofili. Ogniska<br />
zmniejszonego wychwytu znacznika są widoczne w badaniu scyntygraficznym już we wczesnej<br />
fazie choroby u prawie 93% dzieci, przy czym u części z tych chorych ogniska zapalne cofają się.<br />
Według różnych doniesień, w miejscu wystąpienia pierwotnych ognisk zmniejszonego wychwytu<br />
znacznika, po upływie już 6 miesięcy powstają zmiany bliznowate, będące postacią zejściową<br />
OOZN u około nawet 60% dzieci. [8] Zwykle ma to miejsce u chorych, u których zbyt późno<br />
wdrożono leczenie przeciwbakteryjne. Ryzyko wystąpienia zmian bliznowatych jest największe do<br />
5 roku życia, po czym spada, aczkolwiek pojedyncze doniesienia naukowe nie wiążą ryzyka<br />
wystąpienia zmian bliznowatych z wiekiem chorego.[4,9] Wykonanie scyntygrafii jest także<br />
wskazane w zakażeniach układu moczowego w przypadku trudności w lokalizacji zakażenia. Po<br />
przebyciu OOZN powtórne badanie scyntygraficzne należy wykonać celem poszukiwania zmian<br />
bliznowatych w korze nerki, a wśród noworodków i niemowląt badanie należy wykonać po upływie<br />
od 6-18 miesięcy. Tak wiec wykonanie badania scyntygraficznego z Tc99-DMSA, pozwala na<br />
ostateczne rozpocznie OOZN i może sygnalizować rozwój blizn w obrębie kory i trwale<br />
uszkodzenie nerki.<br />
Liczne analizy porównujące obrazowe metody diagnostyki zakażeń układu moczowego,<br />
jednoznacznie dowodzą, że najbardziej optymalnym badaniem w grupie pacjentów z OOZN jest<br />
© 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/3
adiolog.<strong>pl</strong><br />
<strong>scyntygrafia</strong> z użyciem Tc99-DMSA. Porównywano scyntygrafię z urografią, cystouretrografią<br />
mikcyjną, ultrasonografią, tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym. Czułość i<br />
specyficzność scyntygrafii przy użyciu Tc99-DMSA w diagnostyce ostrego <strong>odmiedniczkowe</strong>go<br />
zapalenia <strong>nerek</strong> wyniosła odpowiednio 91% i 99% przy 97% zgodności obrazu scyntygrafii z<br />
obrazem histopatologicznym pobranego wycinka nerki.[10] Ze względu na wysoką wartość<br />
diagnostyczna badanie to zostało uznane za ,,złoty standard" diagnostyczny w OOZN. W innym<br />
badaniu prospektywnym przeprowadzonym w celu wyłonienia najbardziej optymalnego badania<br />
radiologicznego służącego do diagnostyki zakażenia układu moczowego u dzieci, wykazano, że<br />
czułość urografii i USG w porównaniu do scyntygrafii Tc99-DMSA wyniosła odpowiednio 9.09% i<br />
25%. Oznacza to, że w przypadku dostępności badania scyntygraficznego powinno on być<br />
wykonane w pierwszej kolejności w celu postawienia prawidłowej diagnozy wśród pacjentów z<br />
podejrzeniem OOZN. [11] Natomiast badanie przeprowadzone na modelu zwierzęcym wykazało,<br />
że tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny (MRI), <strong>scyntygrafia</strong> perfuzyjna SPECT i<br />
<strong>scyntygrafia</strong> z Tc99-DMSA posiadają bardzo podobną czułość i specyficzność w wykrywaniu zmian<br />
zapalnych w nerce w przebiegu OOZN.[12] Należy jednak zaznaczyć, że <strong>scyntygrafia</strong> przy użyciu<br />
99Tc-DMSA w stosunku do tomografii jest istotnie bardziej preferowaną w diagnostyce np.<br />
pediatrycznej, ze względu na mniejsze narażenie na promieniowanie oraz brak konieczności<br />
stosowania sedacji.<br />
© 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/3
Change language