Wzór wniosku o wydanie dowodu osobistego - UrzÄ d Gminy Siedlce

WNIOSEK SKŁADA SIĘ OSOBIŚCIE I DOWÓD OSOBISTY ODBIERA SIĘ OSOBIŚCIEURZĄD GMINYw SIEDLCACHAdnotacje urzędoweNumer zamówieniaWNIOSEKo wydanie dowodu osobistegoData złoŜenia wnioskuPodpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosekUWAGA: Pola w rubrykach naleŜy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1Nr ewidencyjny PESELK O W A L S K A1. Nazwisko – 1 człon2. Nazwisko – 2 członA M E L I A3. Imię (pierwsze)Z Y T A4. Imię (drugie)J A S K Ó L S K A5. Nazwisko rodoweImiona rodziców:A D A M6. Imię ojcaZ O F I A7. Imię matkiK A S Z Y Ń S K A8. Nazwisko rodowe matkiDzień Miesiąc Rok0 8 1 0 1 9 5 59. Data urodzeniaS I E D L C E10. Miejsce urodzeniaS Z A R E 1 6 5 K11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13. Płeć (M – męŜczyzna, K – kobieta)Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad trzy miesiące:0 8 1 1 0 X14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowyG R A B I A N Ó W15. MiejscowośćP O Z I O M K O W A16. Ulica1 617. Numer domu 18. Numer lokalu

Posiadany dokument toŜsamości: DOWÓD OSOBISTY……………………………………....................................A A A 0 0 1 2 3 419. Seria 20. NumerWydany przez:W Ó J T A G M I N Y21. NazwaS I22. SiedzibaD L C Ea) Podlega wymianie z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………………………...b) Został utracony w dniu1 2 0 6 2 0 0 8Dzień Miesiąc Rokc) Przyczyna utraty (kradzieŜ, zagubienie, zniszczenie)K R A D Z IE śDo wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:Fotografia35 x 45 mm1. ………………………………………………………………………………………2. ………………………………………………………………………………………3. ………………………………………………………………………………………4. ………………………………………………………………………………………Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwośćpowyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.KOWALSKASIEDLCE, dnia 12.12.2009 R.miejscowośćpodpis posiadacza dowodu osobistegoAdnotacje urzędoweStwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wnioskuod 1 do 10 z aktem urodzenia (małŜeństwa) Nr ………………………………………PieczęćKierownik Urzędu StanuUSCCywilnegoPieczęć wystawcy i podpis…………………………… ……………………………upowaŜnionej osoby miejscowość, dnia podpisStwierdza się, Ŝe wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:a) na pobyt stały od dnia ……………………………………………………………data……………………………b) na pobyt czasowy ponad 3 miesiące od dnia ……………………………, do dnia …………………………………………………………datapodpis……………………………POUCZENIE:1. Wniosek naleŜy złoŜyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności właściwym dla miejsca zamieszkania.2. Do wniosku naleŜy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małŜeństwa i posiadany dokument toŜsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują sięw miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowoduosobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeŜeli dane nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.3. Do wniosku naleŜy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno – białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.4. W rubryce „kolor oczu” naleŜy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą zamieszkującą na stałe poza granicami Kraju, posiadająca obywatelstwo polskie w rubryce 15 – „miejscowość” pozostawia się pustą,natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu toŜsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niŜ dwa kolejne człony, nazwiska naleŜy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem.Zasada ta równieŜ dotyczy większej ilości imion (rubryk 3 i 4).podpis