Факторы риска.pdf

ЗадачаПоокончании этого модуля участники смогутприменять основные понятия управленияфакторами риска путем изучения каждойконкретной ситуации.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)3

Кратко Первая основа – Управление факторами риска Вторая основа – Вероятность возникновения риска Третья основа – Серьезность риска Четвертая основа – Оценка риска и его приемлемость Пятая основа – Контроль/уменьшение степени риска Упражнения для «разогрева» Вопросы-ответы На заметку Упражнение 05/01 – Авиационное происшествие а ВС типаБоинг B-747 в международном аэропорту (См. пособие N° 4)Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)4

Первая основа – Управление факторами риска Что это? Выявление, анализ и устранение, и/или снижение додопустимого уровня риска, угрожающего деятельностиорганизации. Какова цель? Нацелено на сбалансированное распределение ресурсов иреальный контроль рисков, а также снижение их степени. Почему это важно? Один из ключевых компонентов систем управлениябезопасностью. Подход к распределению ресурсов по безопасности,основанный на сборе и анализе данных, таким образомаргументируемый и более понятный для объяснения.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)5

Управление факторами рискаНеприемлемый уровеньРиск неприемлемна любом уровнеAsLowAsReasonablyPracticableДопустимый уровеньЕсли риск можно снизить,он приемлем.Требуется анализокупаемости затрат.ПриемлимыйуровеньРиск приемлем насегодняшнем уровнеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)6

Вторая основа - Вероятность возникновения рискаОпределениеВероятность– насколько возможновозникновение происшествия или условия,потенцально небезопасного.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)7

Вторая основа – Вероятность возникновения рискаВопросыдля оценки вероятности происшествия :Имели ли место в прошлом события, подобныеданному подлежащему оценке, илирассматривается изолированный инцидент?Какое еще оборудование, или сходные типыкомпонентов могут обладать подобнымидеффектами?Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)8

Вторая основа – Вероятность возникновения риска… также подумать:Какое количество производственного илитехперсонала должно следовать даннымпроцедурам?С какой частотой применяется оцениваемоеоборудование или процедура?Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)9

Вторая основа - Вероятность возникновения рискаВероятность возникновенияКоличественноеопределениеИмеется ввидуКатегорияЧастоеПериодическоеРедкоеМаловероятноеПочтиневозможноМожет возникать многократно (уже возникало часто)Может возникать время от времени (возникалоэпизодически)Маловероятно, но может возникнуть (возникало редко)Очень малая вероятность возникновения (случаивозникновения неизвестны)Почти невозможно представить ситуацию, в которойпроисшествие может возникнуть54321Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)10

Третья основа – Серьезность рискаОпределениеСерьезность– возможные последствияопасного события или условия, просчитываемыедля наихудшей предсказуемой ситуации.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)11

Третья основа – Серьезность рискаОпределитесерьезность с точки зрения:ВредаимуществуЗдоровьюФинансовогоаспектаЮридическойи иной ответственностиЧеловеческогофактораОкружающейсредыРепутацииДоверияобщественностиМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)12

Третья основа – Серьезность рискаВопросыдля оценки серьезности происшествия :Какое количество человеческих жизней подугрозой?СотрудникиПассажирыСлучайные свидетелиПредставители общественностиКаков вред, наносимый окружающей среде?Разлив топлива и иных вредных веществФизическое нерушение природной средыобитанияМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)13

Третья основа – Серьезность риска … Вопросы: Какова серьезность имущественных и финансовых потерь? Прямые имущественные потери организации (авиакомпании, службыУВД, аэропорты и организации по техобсуживанию ВС) Ущерб, нанесенный авиационной инфраструктуре Вред, причиняемый третьей стороне Финансовые и экономические последствия для государства Есть ли также последствия, связанные с организацией, управлениеми регулируованием отрасли ГА, которые могут стать источником ещебольшего вреда общественной безопасности? Каковы вероятные политические последствия и/или интерес СМИ?Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)14

Третья основа – Серьезность рискаСерьезность происшествийАвиационноеопределениеКатастрофическийОпасныйЗначительныйНезначительныйНичтожныйЗначение• Разрушение оборудования• Многочисленные человеческие жертвы• Существенное уменьшение «запаса прочности»,физическая боль либо уровень рабочей нагрузки, непозволяющий гарантировать четкого и полноговыполнения организациями своих задач.• Серьезные травмы и смерть большого количества людей.• Крупные повреждения оборудования• Существенное уменьшение «запаса прочности», снижениеспособности организации преодолевать неблагоприятныеэксплуатационные условия как результат повышениярабочей нагрузки или вследствие условий, снижающихэффективность их работы.• Серьезный инцидент.• Травмы физичесих лиц.• Помехи.• Эксплуатационные ограничения.• Использование аварийных процедур.• Незначительный инцидент.• Малозначительные последствияСтепеньABCDEМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)15

Четвертая основа – Оценка рискаСерьезность рискаВероятностьвозникновениярискаКатастрофическаяAУгрожающаяBКрупнаяCМалаяDНезначительнаяE5 – Частая5A5B5C5D5E4 – Эпизодическая4A4B4C4D4E3 – Отдаленная3A3B3C3D3E2 – Невероятная2A2B2C2D2E1 – Почтиневозможная1A1B1C1D1EМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)16

Четвертая основа – Приемлемость рискаИндекс оценки рискаПредлагаемые критерии5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3AНеприемлемо при данныхобстоятельствах5D,5E, 4C, 3B, 3C, 2A, 2BКонтроль/снижение риска требуетрешения на уровне руководства4D, 4E, 3D, 2C, 1A, 1BПриемлемо после пересмортапроизводственного процесса3E, 2D, 2E, 1C, 1D, 1EПриемлемоМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)17

Оценка риска – краткая схемаОпределить угрозу оборудованию,собственности и персоналу организацииВЫЯВЛЕНИЕУГРОЗЫОпределить виды рискаи оценить вероятность их возникновенияОЦЕНКА РИСКАВероятностьОценить серьезность возникающих видов рискаОЦЕНКА РИСКАСерьезностьIs (are) the consequent risk(s) acceptable and withinthe organization’s safety performance criteria?ОЦЕНКА РИСКАПриемлимостьДАПринять рискНЕТПредпринять действиядля снижения рискадо приемлимого уровняКОНТРОЛЬ/СНИЖЕНИЕРИСКАМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)18

Пятая основа – Контроль/снижение рискаОпределениеСнижение– меры для устраненияпотенциальной угрозы или снижениявероятности возникновения и серьезности риска.Снижениериска = Контроль риска(Снижать– смягчать)Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)19

Пятая основа - Контроль/снижение рискаСтратегииИзбежание/уклонение– производственная и инаядеятельность отменяется поскольку рискпревышает выгоду от продолжения этойдеятельности.Отмена полетов на аэродром со сложнымигеографическими условиями при отсутствиинеобходимых вспомогательных средств.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)20

Пятая основа – Контроль/снижение рискаСтратегииСокращение– сокращается частотапроизодственной или иной деятельности, илипринимаются меры для уменьшения масштабапоследствий допущенного/принятого риска.Полеты на аэродром, окруженный сложнымландшафтом и без наличия необходимыхвспомогательных средств производятсятолько в светлое время суток по ПВП.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)21

Пятая основа – Снижение риска Стратегии Изолирование риска – принимаются меры к тому, чтобылокализовать последствия риска или обеспечитьрезервирование для защиты от него.Полеты на аэродром со сложным ландшафтомсовершаются только ВС со специальнымиполетными характеристиками.ВС, не оснащенным оборудованием для сокращенногоминимума вертикального эшелонирования (RVSM)запрещается производить полеты в воздушномпространстве, подчиняющемся принципам RVSM.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)22

Снижение риска – ЗащитыПовторим три основные защиты в авиации:ТехнологииПрофобучениеРегулирующие нормыМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)23

Снижение риска – Защиты В рамках снижения риска, определите: Существуют ли защиты, способные противостоять такомуриску? Работают ли защиты должным образом? Насколько применимы такие защиты в реальных рабочихусловиях? Насколько участвующий персонал проинформирован офакторах риска и существующих защитах? Есть ли необходимость в дополнительных мерах поснижению риска?Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)24

Снижение риска – краткая схемаИдентификация угроз иуправление факторамирискаОценка защитныхфакторов внутрисистемы безопасностиКонтроль иснижение рискаПринятиеснижения рискаH HH HДействут ли снижениена угрозу?КАЖДАЯ УГРОЗАРегулирущиенормыПрофобучениеДействует ли оно нафакторы риска?Эффективно ли оно?RRRRТехнологииСоответствует лионо ситуации?Советуется лииспользовать дополнительныеили иные методы снижения?КАЖДЫЙ ФАКТОР РИСКАНе являются ли стратегииснижения риска в своюочередь источникамидополнительных факторовриска?Обратная связь (Гарантия безопасности)Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)25

Запомните НЕТ такого понятия, как абсолютная безопасность – в авиацииневозможно полное устранение фактора риска. Возможно управление факторами риска и доведение их до уровня,определяемого как “насколькоэто практически возможно” (ALARP) Снижение риска нужно соотносить со следующими факторами: времени затрат затруднительности принятия мер для сокращения или устраненияриска (т.е. управления). Эффективное управление факторами риска нацелено на максимальнуювыгоду от принятия/допуска риска (сокращение времени и затрат) приэтом сокращая непосредственно сам риск. Необходимо довести до сведения всех сторон логическое обоснованиерешений, связанных с факторами риска для принятия их всемизадействованными участвующими сторонами.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)26

Процесс снижения риска – краткая схемаОбнаружен фактор, угрожающий безопасностиОбратная связь идокументированиеопределения иоценки угрозы и/илиснижения рискаОпределить уровеньсерьезности рискаОпределить угрозу и оценить рискОпределить уровеньвероятности рискаОпределить уровеньрискаПриемлем ли уровень риска?НетПринять действияи продолжитьдеятельностьДаПринять действияи продолжитьдеятельностьДаМожно ли устранить фактор риска?НетДаМожно ли снизить риск?Принять действияи продолжитьдеятельностьДаМожно ли допустить остаточный риск(если таковой имеется)?НетПрекратитьдеятлеьностьМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)27

Определение угроз и управление факторами риска– Вводное упражнение № 05/01Сценарий:Разлив топлива на перроне приблизительно в 25м (75 фут) в длину и 5 м (15 фут) в ширину,источником которого является ВС A310, готовыйк буксировке и рулению на взлет.Отчетсотрудника, ответственного за перрон :После буксировки ВС A310 разлив удалосьограничить и устранить.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)29

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/01 (Ответ)Угроза:Разлив топливаВероятность рискаОтдаленнаяСерьезность рискаОпаснаяФакторы риска:1. Возгорание2. Загрязнение3. СкользяшаятехникаСтепень рискаДопустимость риска3BКонтроль/снижениериска требуетрешения наруководящем уровнеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)30

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/02 Сценарий: Было замечено, что персонал, ответственный заавиабагаж создает скопление чужеродных объектовFO(D) в зоне перрона аэродрома. Отчет сотрудника, ответственного за перрон : Следует отметить, что персонал, ответственный за багажне следует стандартам безопасности, изложенным вруководстве по работе аэродромов. Данная ситуациясчитается угрожающей и может стать причинойинцидента или авиационного происшествия в рабочейзоне аэродрома.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)31

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/02 (Ответ)Угроза:Посторонний объектВероятность рискаОтдаленнаяСерьезность рискаОпаснаяФакторы риска:1. Засасывание в двигатель2. Повреждение имущества3. Повреждение шинСтепень рискаДопустимость риска3BКонтроль/снижениериска требуетрешения наруководящем уровнеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)32

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/03Сценарий:ВС на стоянке получило повреждение у основаниялевого крыла у фюзеляжа. Причиной этому сталудар ремонтного трапа о ВС от толчка ветром,вероятно поскольку трап не был правильнозакреплен.Отчетсотрудника, ответственного за перрон:Во предотвращение возможных повреждений ВС,в условиях сильного ветра обязательноправильное закрепление и блокировка всейтехники, находящейся около данного ВС.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)33

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/03 (Ответ)Угроза:Незакрепленная техникаВероятность рискаПериодическоеСерьезность рискаНезначительнаяФакторы риска:1. Повреждение ВС2. Травмы персоналаСтепень рискаДопустимость риска4DПриемлим после пересмотрапроизводственнойдеятельностиМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)34

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/04 Сценарий: Зона парковки техники и оборудования на перронезасорена большим количеством мусора FO(D) (объедки,упаковки, ошметки пластика, подушки и т.д.), которыеоставила после себя авиакомпания. Отчет сотрудника, ответственного за перрон: Присутствие разлагающихся остатков пищи и другихопасных субстанций было доведено до сведенияавиакомпании, поскольку, в дополнение к FO(D), этоявляет собой бактериологическую опасность дляперсонала, работающего в этом секторе, такжепривлекая в зону перрона бродячих животных.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)35

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/04 (Answer)Угроза:Инородные предметыВероятность рискаПериодическаяСерьезность рискаЗначительнаяФакторы риска:1. Привлекает животных2. Авиарийная обстановкадля техники3. БактериологическаяопасностьСтепень рискаДопустимость риска4CКонтроль/снижениериска требуетрешения наруководящем уровнеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)36

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/05 Сценарий: В зоне обслуживания ВС обнаружено незакрепленноеколесо, очевидно от багажной тележки. Ее водитель,вероятно, не заметил, что произошло. Колесо на высокойскорости прокатилось по данному участку и ударилось взабор, ограждающий зону заправки. Отчет сотрудника, ответственного за перрон : В дополнение к материальным повреждениям зданияи/или техники на аэродроме, ситуация могла привести ктравмам персонала, работающего на перроне. Впрошлом были настоятельные рекомендациипериодических проверок всего оборудования и техники,работающей на перроне.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)37

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/05 (Ответ)Угроза:НезакрепленноеколесоВероятность рискаСерьезность рискаРедкаяЗначительнаяФакторы риска:1. Травмы персонала2. Ущерб имуществуСтепень рискаДопустимость риска3CКонтроль/снижениериска требуетрешения наруководящем уровнеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)38

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/06Сценарий:В трех случаях было отмечено отсутствиеперсонала различных авиакомпаний, обычнообслуживающих трап. Присутствие этогоперсонала необходимо для направленияпассажиров при посадке и высадке.Отчетсотрудника, ответственного за перрон:Эта ситуация предстваляет риск для пассажиров,так как им следует перемещаться по перрону припосадке организованно и под руководствомперсонала авиакомпаний.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)39

Определение угрозы и управление факторомриска – Вводное упражнение № 05/06 (Ответ)Угроза:Пассажиры наперроне без надзораВероятность рискаСерьезность рискаРедкаяЗначительнаяФакторы риска:1. Травмы2. Повреждениятехники3. Нарушениепроизводственного процессаСтепень рискаДопустимость риска3CКонтроль/снижениериска требуетрешения наруководящем уровнеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)40

Вопрос-ответВ: Дайте определение управлению факторамириска.О:Выявление, анализ и устранение, и/или снижениедо допустимого уровня риска, угрожающегоработоспособности организации.Слайд №: 5Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)42

Вопрос-ответВ: Назовите пять степеней вероятности риска?О:ЧастоеПериодическоеРедкоеМаловероятноеСлайд №: 10ПрактическиневозможноеМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)43

Вопрос-ответВ: Назовите пять степеней серьезности риска.О:КатастрофическаяОпаснаяЗначительнаяНезначительнаяНичтожнаяСлайд № 15Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)44

Вопрос-ответ В: Опишите три основные стратегии снижения риска. О: Избежание/уклонение– производственная и инаядеятельность отменяется поскольку риск превышаетвыгоду от продолжения этой деятельности. Сокращение – сокращается частота произодственной илииной деятельности, или принимаются меры дляуменьшения масштаба последствийдопущенного/принятого риска. Изолирование риска – принимаются меры к тому, чтобылокализовать последствия риска или обеспечитьрезервирование для защиты от него.Слайды №: 20, 21 и 22Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)45

На заметку1. Матрица оценки риска.2. Таблица критериев оценки риска.3. Снижение риска: избегать, сокращать,изолировать.См: док 9859 ИКАО, глава 6Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)46

Упражнение 05/01 – Боинг B-747 международномаэропорту ТайпейГруппепредстоитНазначитьпосредника для координациипроцесса дискуссий.Составитькраткий отчет о дискуссиях с тем,чтобы один из членов группы кратко доложил орезультатах работы на пленарной сессии.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)48

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей Сценарий ВС Боинг 747, производящее рейс из Сингапура в ЛосАнджелес с посадкой в аэропорту Тайпей, разбилсяпри взлете в межународном аэропорту Тайпей CKS в23:18 местного времени. Рейс получил разрешение на взлет с ВП 05L. ВП 05R была закрыта по причине ремонтных работ. Командир ВС предпринял попытку взлететь с ВП 05R.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)49

Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей … СценарийНа взлете ВС врезалось в бетонныезаграждения, экскаваторы и другое ремонтноеоборудование на ВП 05R.ВС упало обратно на ВП, при этом нарушиласьцелостность корпуса и возник пожар, в то времякак ВС продолжало скользить по ВП и повторноврезалось в технику, используемую при ремонтеВП 05R.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)50

Боинг B-747 международном аэропорту Тайпей … Сценарий Дальнейшее выяснение обстоятельств происшествияподтвердило, что экипаж ВС ошибочно предпринялпопытку взлета с ВП 05R (9029x150ft), вместопредписанной ВП 05L (12008x200ft). Как было отмечено в NOMAT-ах, во время этогопроисшествия ВП 05R была закрыта на ремонт, изначительное число строительной техники находилось наремонтируемой ВП.Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)51

Боинг B-747 международном аэропорту ТайпейМодуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)52

Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)53

Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)54

Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)55

Боинг B-747 международном аэропорту ТайпейВаша задача:Прочесть описание авиационного происшествия с ВП Боинг747 в международном аэропорту Тайпей.Перечислить виды авиационной деятельности.Выявить общую(ие) угрозу(ы).Описать факторы риска(ов).Выявить существующие меры по снижению риска и степенириска.Предложить дополнительные действия для дальнейшегоснижения риска и вытекающей степени риска. Заполнить прилагающуюся таблицу (таблица 05/01).Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)56

Таблица 05/01 – Выявление угроз и снижение рискаNº ВиддеятельностиОбщая угрозаОписаниериска (ов)Существующие мерыпо снижению рискаи степени рискаДополнительные меры по снижениюриска и степени риска12345Степень риска:Допустимость риска:Степень риска:Допустимость риска:Модуль № 5 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)57

Курс по системам управлениябезопасностью полетов (СУБП)Модуль N° 5 – Факторы рискаВерсия № 10 Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП) 13/JUL/07