Autoimunitní onemocnění GIT CS, NSZ, AIH

Hledejte celiakii mezi svými nemocnými a naleznete ji.Frič P, Zavoral M. Celiakální sprue dospělých – opomíjená choroba. Prakt.Lék., 2003, 2:62–65.

12b22aTk88Cytokines cytokiny (IL2, IL15)3TTGP6a6bT7APC4AGA, EMA,atTGB5submukóza

Ciacci C et al. Allergy prevalence in adult celiac disease.J Allergy Clin Immunol. 2004 Jun;113(6):1199-203.Celková prevalence alergií u dospělýchs celiakií se neliší od jejich příbuzných apartnerů ale atopická dermatitida byla vsouboru (1.044 celiakií, 2.752 příbuzných,318 partnerů) třikrát častější u pacientů sceliakií (3,8%) a 2x častější u příbuzných(2,3%) než u partnerů (1,3%) pacientů sceliakií.

Transientní gluten-sensitivní enteropatie (G-SE)• iniciální nemoc s těžkou enteropatií tenkéhostřeva• kompletní remise na bezlepkové dietě• ústup změn na sliznice při bezlepkové dietě• bývá pozitivita AGA, negativita TTG a EMA• transientní G-SE je součástí transientníchenteropatií (KM, soja, vejce, rýže, ryby, kuře)

Současná diagnostika CS• ESPGHAN (1990)1) anamnéza, klinický obraz, protilátky ahistologie kompatibilní s dg.CS2) bezlepková dieta vede k úpravě stavu atitru protilátek3) proband je starší než 2 roky4) df.dg. vyloučila onemocnění s podobnýmklinickým obrazemTypické nebo atypické příznaky, pozitivní serologie a biopsie s příznivouodpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS.

CS: 0 – 2 roky• Typické či atypické příznaky, pozitivní sérologické testy astřevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietujsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS s výjimkou 6 -10 % dětí do 2 let věku.• U těchto mohou mít histologicky zjištěné změny střevnísliznice jinou příčinu než lepek (např. alergii na bílkovinypotravin, virové a bakteriální střevní infekce, imunodeficitnístavy).• První nález je třeba ověřit, aby nedošlo k záměně s jinounemocí. Všichni pacienti, u kterých došlo při dodržovánídiety ke klinické úpravě a k vymizení autoprotilátek, musíbýt znovu exponováni lepkem.• K definitivní diagnóze CS stačí nová pozitivita protilátek,která může, ale nemusí být doplněna druhou enterobiopsiís průkazem morfologických změn sliznice tenkého střeva.

CS prevalence (%)Věk výskytu celiakie0.60.40.20.0věkNASPGHAN, 2004

Měnící se epidemiologie celiakieSenzitivnější markery činí pravděpodobnějšízáchyt celiakie i když je klinická suspekce malá.AGA EMA TTG1980 1990 2000 >NASPGHAN, 2004

Srovnání testůsensitivita % specificita %AGA-IgG 69 – 85 73 – 90AGA-IgA 75 – 90 82 – 95EMA (IgA) 85 – 98 97 – 100TTG (IgA) 90 – 98 94 – 97Farrell RJ, and Kelly CP. Am J Gastroenterol 2001;96:3237-46.

Celiakie: 100 pacientů, tj. 1 pacient = 1%Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN24.3.0423 měsíců + 17 dní ~ 2 rokyrevidovaná kriteria ESPGHAN (1990)10.3.06somatická kritéria - váha, výška/délka, proporcionalita, BMI - Kompendium pediatrické auxologie 2005• 51 výkonů provedeno enterobioptickou kapslí pod RTG kontrolou• 49 výkonů endoskopicky z toho 18 v CA (↓12 let)• Kromě výkonů v CA bylo enterobioptické vyšetření prováděno ambulantně.EMA v den biopsie: 95+, 5- při ↓S-IgAhistologieKAŽDÝ 7,17 DEN NOVÁ DIAGNÓZA CS

Složení souboru14131211109876543210-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10-11-12-13-14-15-16-17-18-19353031292520211937muži15ženy106350-5 -10 -15 -19

Soubor příznaků ↓3.P = 32příznakový soubor n ↓3.P %1. ↓ výška, váha 40 23 57,52. GIT (14 RBB, 12 průjem) 26 3 11,53. asociované choroby 14 1 7,1(DM 5x, thyreopatie 3x,hepatopatie 3x, arthritis 2x, DH 1x)4. RA + 13 1 7,75. ostatní (únavový sy, rec.ileus,rec.afty, exantém, AD 1x)7 4 57,1

≥50.P 19 ≥50.P 11↓3.P 6 ↓3.P 4

Klinická manifestace CD (asi 50%)• GI manifestace:a) časný začátek< 2 rokyprůjem / steatorrhoeneprospíváníabdominální distensesval.atrofie / hypotonieapatie / irritabilita• GI manifestace:b) pozdní začátekdětství → dospělostprůjem i intermitentněnausea / zvraceníbolest / abd.diskomfortplynatostúbytek na vázeobstipace

Klinické manifestace CD – extraintestinální,oligosymptomatické (asi 50%)• muskuloskeletální:malý vzrůstosteoporózadefekty zubní sklovinyarthritismyopatie• kožní / slizniční:dermatitis h.Duhringrec.aftosní stomatitidyvaskulitidy• hematologické:anemie (Fe, folát, B12)leukopenietrombocytopeniedeficience K vitaminu• reprodukční:pubertas tardamenstruační nepravidelnostiinfertilita / recidivující aborty• neurologické a psychiatrickéepilepsie (kalcifikace)cerebellární ataxieperiferní neuropatiedemence• další:elevace JTváhový úbytekslabost / únavnoststřevní lymfomy

Cílové skupiny selektivního screeningu1) Rizikové choroby a skupiny2) Podezřelé symptomy3) Autoimunitní choroby asociované s CS4) Komplikaceprotilátky proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA

Rizikové choroby a skupiny• příbuzní 1.& 2.st.• kožní onemocnění• metabol. osteopatie• nejasná anemie• izolovaný IgA deficit• vaskulitidy• mikroskop.kolitida• únavový sy• sy dráždivéhostřeva• m. Down, Turner• ataxie nejasné etiol.• polyneuropatie• myopatie• epilepsie skalcifikacemi

Podezřelé symptomy• opožděný růst• nevysvětlitelný ↓ váhy• hypoplasie zubnískloviny• rec. aftosní stomatitida• alopecie• infertilita a poruchyreprodukce• nízké S - Fe, anemierezistentní na terapii• izolované zvýšení JT• DM 1• a.thyreoiditis• a.hepatitis, PBC, PSC• SLE• Sjögrenův sy• pojivové choroby• myasthenia gravis• IgA nefropatie• intersticiální plicnífibróza• JIA

Komplikace• malignomy:lymfomy, karcinomy• plíce:hemosideróza,sarkoidóza• psychiatrická o.:endogenní deprese,schizofrenie• hyposplenismus:atrofie sleziny• kavitacemesenteriálních uzlin• volvulus aintususcepce

Kauzální terapií celiakie je bezlepková dieta• Bezlepková dieta = žádný lepek po celý život !• Dg. výkonem je enterobiopsie postpapilárníhotenkého střeva při zátěži lepkem, tj. před nasazenímdiety !• Používání protilátek AGA je vzhledem k jejich nízkésenzitivitě a specificitě považováno v diagnosticeceliakie za obsolentní !• Existují i tzv. klinicky němé celiakie (obvyklezachycené screeningem u rodinných příslušníků),které mají charakteristické změny na střevní sliznicia tudíž vyžadují bezlepkovou dietu !

Norris JM. et al. Risk of Celiac Disease Autoimunity and Timing ofGluten Introduction in the Diet od Infants at Increased Risk of Disease.JAMA, 2005, 293:2343-2351• První prospektivní studie (USA) 1994 – 2004,1.560 dětí (HLA-DR3/DR4+ nebo příbuzný1.řádu DM1). Sledování 4,8 roku. 51 CS (atTG)• 25 CS prokázáno biopsiíExpozice lepku v prvních 3 měsících: 3 CS+(12%) vs 40 CS- (3%) a expozice lepku po 6.měsíci: 19 CS+ (76%) vs 912 CS- (59%) →je signifikantně vyšší výskyt CS než u dětí spodáním lepku ve 4.- 6. měsíci: 3 CS+ (12%)vs CS- 583 (38%).• Nebyl prokázán protektivní efekt kojení.

Ivarsson A. et al. Brest-feeding protect against celiac disease.Am J Clin Nutr, 2002, 75:914-921• SWE 627 CS + 1.254 kontrol: dotazník• Riziko CS bylo u dětí pod 2 roky sníženo, jestližebyl zaveden gluten v období, kdy dítě bylo ještěkojeno.• Riziko bylo větší, když bylo podáváno většímnožství lepku.• Závěr: postupné zavádění lepku u dítěte,které je ještě kojeno, redukuje riziko CS včasném dětském věku a pravděpodobně ipozději.

individuální konzultace o dietě po objednání tel.: 22496 7776-8 po, út: 14 – 18 h.schůzky sdružení poslední čtvrtek v měsíci: 17 h.Dětský areál Karlov Praha 2, Ke Karlovu 2, pavilon Cwww.celiac.cz

ZávěrAtopická dermatitida je choroba asociovaná sceliakií a jako taková je indikací k selektivnímuscreeningu celiakie cestou stanovení protilátekproti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA upacientů, kteří jsou zatíženi lepkem. Vzhledemk tomu, že část pacientů s celiakií má selektivnídeficit IgA je třeba u pacientů s podezřením naceliakii stanovit i hladinu S-IgA a při její nízkéhladině a podezření na celiakii provést biopsiipři trvající zátěži lepkem i při negativitě atTG.

Děkuji Vám za pozornost !Máš alergii ? Nemáš celiakii ?fruhauf.pavel@vfn.cz