Základní vyšetření likvoru v diagnostice postižení centrálního ... - Solen

266Hlavná témaZákladní vyšetření likvoru v diagnosticepostižení centrálního nervového systémuRNDr. Ing. Petr Kelbich 1,2 , doc. MUDr. Pavel Adam, CSc. 3 , MUDr. Ondřej Sobek, CSc. 3 ,MUDr. Martina Koudelková 3 , MUDr. Jan Procházka 4 , Eva Hanuljaková 5 , MUDr. Radka Válková 6 ,MUDr. Miloslav Tomaškovič 6 , Mgr. Martin Krušina 11Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Nemocnice Kadaň s.r.o.2Oddělení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.3Laboratoř pro likvorologii a neuroimunologii – Topelex s.r.o., Praha4Oddělení intenzivní medicíny, Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.5Oddělení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Most, o.z.6Infekční oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.Každé laboratorní vyšetření biologického materiálu, likvoru samozřejmě nevyjímaje, by mělo mít logickou posloupnost. Mělo by se odehrávatod jednoduchého ke složitému a od obecného ke konkrétnímu. Na samém začátku této procedury obvykle stojí tzv. základnívyšetření likvoru. Právě o něm pojednává tento článek. Posláním článku je nejen předložit čtenáři výčet sledovaných parametrů, alepředevším se pokusit srozumitelným způsobem vysvětlit jejich význam pro odhalování podstaty některých patologických procesůodehrávajících se v centrálním nervovém systému (CNS).Klíčová slova: likvorový kompartment, hematolikvorová bariéra, cytologie likvoru, energetické poměry, zánět v CNS.Basic cerebrospinal fluid test in diagnosing central nervous system involvementEvery laboratory test of biological material, including the cerebrospinal fluid, should follow a logical sequence. It should proceed fromsimple to complex and from general to specific. Basic cerebrospinal fluid test which the paper deals with is usually at the very beginning ofthis procedure. The aim of the paper is not only to present the reader with a list of the parameters followed, but mainly to attempt at clearlyclarifying their significance for disclosing the nature of some pathological processes taking place in the central nervous system (CNS).Key words: cerebrospinal fluid compartment, blood-cerebrospinal fluid barrier, energetic conditions, cerebrospinal fluid cytology,CNS inflammation.Neurol. prax 2009; 10 (5): 266–270ÚvodMinimálně za posledních 20 let se v základnímvyšetření likvoru příliš mnoho nezměnilo. Pořád tasamá Pandyho reakce sledující semikvantitativnístanovení globulinů v likvoru, určení úrovně proteinorachie,glykorachie, chloridorachie a stanoveníbuněčnosti s často diskutabilní pseudodiferenciacínon-erytrocytárních elementů na polymorfonukleárya mononukleáry. V lepších případechse lze ještě leckde domoci spektrofotometrickéhovyšetření likvoru a tím je arzenál prakticky vyčerpán.Základní likvorologie takto zdánlivě pozbývá„vědeckosti“ a je redukována na rutinní uvažovánítypu „normální či vysoká bílkovina v likvoru“,„normální či nízká glukóza v likvoru“, „normálníči snížené chloridy v likvoru“ a „normální či zvýšenýpočet buněk v likvoru“. Nelze se proto divitobčasným tendencím tuto zdánlivě obsolentníoblast likvorologie nebrat příliš vážně a vzhlížetspíše k horizontům speciálních likvorologickýchparametrů, kterých stále přibývá.Jenomže ono to bez té základní likvorologiedost dobře nejde. Vždyť má své nezastupitelnémísto při urgentním rozhodování se nad akutnímistavy pacientů a měla by tvořit solidní základ projakékoliv další vyšetření likvoru. Součástí diferenciálnídiagnostiky přece není jenom potvrzováníhledaných jevů, ale také vylučování některýchz těch, které mohou přicházet v úvahu.Předmětem našeho sdělení je základnívyšetření likvoru. Jeho cílem ale není pouhákonfrontace výsledných hodnot vyšetření těchkterých likvorových parametrů s rozmezím hodnotnormálních, ale pokus o vysvětlení příčinvedoucích k pozorovatelným změnám jejichúrovně. Naše práce nenabízí převratné novinkyv oboru, ale snaží se z parametrů základnílikvorologie určit na základě obecně fungujícíchimunologických a biochemických principůpodstatu probíhajících patologických procesův centrálním nervovém systému a tím podatdostačující odpověď na diferenciálně diagnostickéotázky nebo alespoň zásadním způsobemvymezit směr dalšího pátrání.Přestaňme se proto zabývat „normální či vysokoubílkovinou v likvoru“ a ptejme se na úroveňpermeability hematolikvorové bariéry. Nepátrejmejenom po buněčné skladbě likvoru, ale zajímejmese též o úroveň aktivace pozorovaných buněka o to jaké imunitní mechanizmy za nimi stojí.Přestaňme se zabývat „normální či sníženou koncentracíglukózy v likvoru“ a sledujme změny energetickýchpoměrů v likvorovém kompartmentua jejich příčiny. Teprve tehdy budeme mít nadějina docenění informačního potenciálu, kterýmzákladní vyšetření likvoru disponuje a je dokoncemožné, že někteří z nás naleznou v té dosud nezáživnézákladní likvorologii jisté zalíbení.Systémová zánětlivá odpověďBudeme-li respektovat logický algoritmuszískávání informací o pacientovi, tak se musímena prvním místě ptát po intenzitě a pokudmožno i příčině systémové zánětlivé odpovědi.Pro vstupní informaci obvykle dostačujícím,obecně dostupným a běžně používaným parametremje v tomto ohledu stanovení koncentraceC-reaktivního proteinu (CRP) v krvi (tabulka1). Jedná se o protein akutní fáze produkovanýNeurológia pre prax | 2009; 10 (5) | www.solen.eu

Hlavná téma267převážně hepatocyty stimulovanými interleukinem6 (IL-6) za podpory interleukinu 1 (IL-1).Posláním CRP je především opsonizace substrátuurčeného k fagocytóze. Výrazná elevace CRPv krvi může upozornit na infekci extracelulárnímibakteriemi. Zvýšené koncentrace CRP v krvilze také nalézt při infekcích jinými patogennímiagens, včetně virových, ale také při neinfekčnímzánětlivém postižení souvisejícím např. s poškozeníma nekrotizací tkáně (16, 19).Tabulka 1. Normální hodnoty vybraných parametrů základního vyšetření likvoru (dle oddělení klinickébiochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaň s.r.o. a (19))systémová zánětlivá aktivitaCRP v krvi 5,0 mg.l -1permeabilita hematolikvorové bariéryvěk konc. bílkoviny v likvoru [mg.l -1 ] Q albprůměr rozsah průměr rozsah0 až 2 týdny 770,0 450,0–1 090,0 12,6 5,6–23,21 až 4 týdny 660,0 510,0–1 010,0 10,2 7,6–16,41 až 3 měsíce 450,0 240,0–650,0 5,3 2,3–10,63 až 6 měsíců 290,0 230,0–370,0 3,1 2,0–4,86 až 12 měsíců 270,0 170,0–350,0 2,5 1,4–4,51 až 10 roků 220,0 160,0–310,0 1,9 1,0–4,511 až 18 roků 250,0 160,0–400,0 2,3 1,0–5,018 až 30 roků 360,0 240,0–490,0 3,7 1,7–5,731 až 40 roků 360,0 240,0–490,0 4,0 1,8–6,241 až 50 roků 430,0 270,0–600,0 4,6 2,0–7,251 až 60 roků 480,0 290,0–670,0 5,5 2,1–8,961 až 70 roků 530,0 260,0–790,0 5,6 2,2–9,9cytologické vyšetřeníbuněčnost< 10/3 μlcytologický obraz lymfocyty : monocyty = 7 : 3energetickýmetabolizmuslikvorkrevglukóza 2,20–4,20 [mmol.l -1 ] 3,90–6,00 [mmol.l -1 ]Q glu0,55–0,65 [j] ×laktát 1,20–2,10 [mmol.l -1 ] 0,70–1,80 [mmol.l -1 ]KEB 28,0–38,0 [j] ×Permeabilitahematolikvorové bariéryZa normálních okolností vzniká cca 60 %likvoru ultrafiltrací krevní plazmy přes endotelfenestrovaných kapilár chorioidálního plexu.Zbývajících cca 40 % likvoru vzniká z extracelulárnítekutiny mozku po jejím průniku stěnoumozkových komor (17). Naše dosavadní zkušenostinaznačují, že zatímco extracelulární tekutinamozku je především zdrojem produktůmetabolizmu centrálního nervového systému,ultrafiltrát krevní plazmy vznikající v chorioidálnímplexu obohacuje likvor o humorální a zřejmětéž o buněčné složky imunitního systému a takéo zdroj energie (glukózu) pro přítomné imunokompetentníbuňky. V tomto ohledu lze chápathematolikvorovou bariéru nikoliv jako strukturuvzájemně izolující dva kompartmenty, ale jakotransportní systém přísně regulující výměnu látekmezi periferií reprezentovanou krví a likvorovýmkompartmentem. Permeabilita hematolikvorovébariéry podléhá různým faktorům. Příkladem můžebýt dilatace cévního endotelu choroidálníhoplexu při zánětlivém postižení CNS vlivem prozánětlivýchcytokinů (IL-1, TNF-α, IFN-γ a dalších)s cílem dostat ve správný okamžik na správnémísto do oblasti likvorového kompartmentu všepotřebné pro plnohodnotný průběh zánětlivéhoprocesu a protekci CNS, tzn. imunoglobuliny,komplement, inhibitory proteináz, antioxidantyatd. Výsledkem je zvýšení permeability hematolikvorovébariéry (4, 7, 12, 13, 20).Míru permeability hematolikvorové bariérylze určit stanovením koncentrace „celkové bílkoviny“v likvoru, případně přesněji paralelnímstanovením koncentrací albuminu v likvorua v krvi a výpočtem albuminového kvocientu(Q alb= 1 000* albumin CSF/albumin krev). Při interpretacivýsledků je ale nutné pamatovat na měnícíse normální permeabilitu cévního endotelua tím pádem i hematolikvorové bariéry s ohledemna věk vyšetřovaného pacienta (tabulka 1)(2, 3, 6, 12, 14).Dále je potřeba si uvědomit, že ne každáelevace „celkové bílkoviny“, resp. zvýšení hodnotyQ alb., v likvoru musí nutně znamenat zvýšenípermeability hematolikvorové bariery. Příčinoutohoto jevu totiž může být i porucha cirkulacelikvoru (18).Důležité je též přijmout skutečnost, že nekaždý nález zvýšené permeability hematolikvorovébariéry představuje přítomnost patologickéhoprocesu v CNS. Může se totiž jednat o tzv.„preventivní neuroprotekci“ při systémovýchzánětlivých změnách (12).Buněčnosta cytologický obraz likvoruVyšetření buněčnosti a buněčné skladbylikvoru by mělo být běžnou součástí základníhovyšetření likvoru. Nutné je ale mít na pamětitu skutečnost, že cytologické vyšetření lzevětšinou plnohodnotně interpretovat až na základěznalosti úrovně dalších vyšetřovanýchparametrů.Buněčnost likvoruBuněčnost, čili počet buněk v likvoru,se stanovuje v 3,2 μl nativního či fuchsinempřibarveného vzorku likvoru ve Fuchsově-Rosenthalově komůrce. Výsledek vyšetřeníse uvádí buď klasicky počet elementů/3 μl,nebo nověji počet elementů/1 μl. Normálníhodnoty (tabulka 1) jsou limitovány počtem10 elementů/3 μl, resp. 4 elementů/1 μl. V případěvyššího počtu nalezených elementůhovoříme o pleiocytose s přívlastkem odpovídajícímpřevažujícímu typu buněčných elementů.Výjimku z tohoto pravidla tvoří náleznádorových elementů, který popisujeme jakonádorovou pleiocytózu ať je jejich početnízastoupení jakékoliv (1, 2, 5).Ani normální počet elementů v likvoru všaknemusí znamenat normální stav, pokud je jejichskladba změněna. V takovém případě hovořímeo patologické oligocytóze, opět s přívlastkemodpovídajícím převažujícímu buněčnému typuči přítomnosti nádorových elementů (1, 2, 5).Cytologický obraz likvoruKvalitativní buněčnou skladbu likvoru lzeurčit pouze mikroskopickým vyšetřením jehotrvalého cytologického preparátu.www.solen.eu | 2009; 10 (5) | Neurológia pre prax

268Hlavná témaNormální cytologický obraz likvorua jeho změnyV normálním cytologickém obraze likvoru(tabulka 1) lze nalézt lymfocyty a monocytyve vzájemném poměru přibližně 7 : 3 a s tolerancído 10 % aktivovaných lymfocytů. Jiné elementy,snad vyjma ojedinělých buněk výstelkylikvorových cest, by za normálního stavu nemělybýt v likvoru přítomny (1). Odchylky od popsanénormální cytologické skladby likvoru pak můžemepovažovat za projev více či méně závažnýchzměn odehrávajících se jak na periferii, tak předevšímv CNS.Dominující výskytneutrofilních granulocytův cytologickém obraze likvoruNeutrofilní granulocyty neboli mikrofágy,jsou elementy nespecifické imunity, jejichžprvořadým úkolem je fagocytóza a likvidacepříslušných patogenních agens. Imunitní systémpoužívá tyto elementy především k eliminaciextracelulárních bakterií z organizmu(8, 13). Neutrofilní granulocyty ale fagocytujítaké virové partikule a příležitostně i podstatněmohutnější neinfekční substrát, např. erytrocyty.S dominujícím výskytem neutrofilníchgranulocytů v cytologickém obraze likvoruse tak setkáváme především v následujícíchpřípadech:1. Při systémové přítomnosti některých extracelulárníchbakterií s vysokou afinitouk CNS (např. Neisseria meningitidis). Tentostav však ještě neznamená přítomnost patologickéhoprocesu v CNS, ale lze jej charakterizovatjako tzv. „preventivní neuroprotekci“a přípravu likvorového kompartmentuna eventuální průnik patogenních agensdo CNS (12).2. Ve velice časném stadiu virového postiženíCNS. Tento fenomén však lze pozorovat pouzedočasně, neboť záhy přechází počáteční nespecifickázánětlivá odpověď ve specifickouzánětlivou odpověď s dominující účastílymfocytů (1, 5, 12).3. Při infekci CNS extracelulárními bakteriemi.V takovém případě dochází k fagocytózebakterií neutrofilními granulocyty. Následnéoxidační vzplanutí neutrofilních granulocytůje pak podstatou purulentního zánětlivéhoprocesu (8, 12, 13).4. Převažující výskyt neutrofilních granulocytů v cytologickém obraze likvorua jejich funkční stav odpovídající purulentnímucharakteru zánětlivého procesuv CNS, ovšem neinfekční etiologie, bývápozorován také u některých pacientůpo subarachnoidálním krvácení jakoobraz vzplanutí této intenzivní zánětlivéreakce po reperfuzi tkáně původně ischemizovanénásledkem vasospazmů. Zahlavní chemotaktický faktor a příčinu indukceoxidačního vzplanutí neutrofilníchgranulocytů bez fagocytózy bakterií jev tomto případě považována předevšímC5a složka komplementu (15).5. Převažující výskyt neutrofilních granulocytův cytologickém obraze likvoru lze též detekovatpři arteficiální příměsi krve (1).Výskyt eosinofilních granulocytův cytologickém obraze likvoruAsi nejčastěji lze přítomnost eosinofilníchgranulocytů v cytologickém obraze likvorupozorovat při reparaci a regeneraci tkáněpo proběhlém postižení CNS. Významnější, čidokonce dominující, zastoupení eosinofilníchgranulocytů v cytologickém obraze likvoru bývápoměrně vzácné a obvykle vede k úvahámo alergické, autoimunitní či parazitární příčiněpostižení CNS (1, 5).Převažující výskytlymfocytárních elementův cytologickém obraze likvoruV rámci cytologického vyšetření likvoru naúrovni základní likvorologie zahrnujeme mezilymfocyty funkčně poměrně heterogenní skupinuelementů. Mezi tyto elementy patří regulačníT Hlymfocyty (CD4+), cytotoxické Tc lymfocyty(CD8+), producenti protilátek B buňky, ale také NKbuňky, čili tzv. přirození zabíječi (8, 13). Spolehlivěmůžeme světelnou mikroskopií diferencovatpouze vyšší aktivovaná stadia B buněk, jako jsoulymfoplazmocyty a plazmocyty (1, 5).Jak již bylo uvedeno, převažující výskyt lymfocytárníchelementů nacházíme v normálnímcytologickém obraze likvoru, nebo také v případechtzv. „preventivní neuroprotekce“ přisystémových zánětlivých změnách (1).S patologicky převažujícím výskytem lymfocytův cytologickém obraze likvoru ve smyslujejich zvýšeného počtu, četnosti či aktivace bývajíspojeny následující stavy:1. Tzv. serózní zánětlivá postižení CNS infekčníi neinfekční etiologie po odeznění časnénespecifické zánětlivé odpovědi. Do tétoskupiny obvykle řadíme zánětlivé procesyvirové etiologie s dominujícími cytotoxickýmimechanizmy, T H2 imunitní odpověďstimulující protilátkovou produkci B buněk,serózní zánětlivá postižení CNS autoimunitníetiologie s regulačními, cytotoxickýmii protilátky produkujícími lymfocytárnímielementy v cytologickém obraze likvoru,procesy ve smyslu paraneoplastickéhozánětlivého postižení CNS při nádorovýchonemocněních, dále pak serózní zánětlivéprocesy vyvolané krvácením do CNS či souvisejícís reparací a regene rací poškozenétkáně CNS a s tzv. „úklidovou reakcí“ atd. (1,2, 5, 8, 12, 13).2. Zánětlivý proces s oxidačním vzplanutímmakrofágů, kterým imunitní systém eliminujez organizmu intracelulární bakterie,kvasinky a plísně. Lze předpokládat, že v takovémpřípadě obvykle hojná přítomnostlymfocytárních elementů v cytologickémobraze likvoru zahrnuje především regulačníT H1 lymfocyty stimulující interferonem-γaktivitu makrofagických elementů v epicentruzánětlivého procesu v CNS. Tento typzánětlivé reakce používá imunitní systémtaké při likvidaci nádorových elementů, a takse s ním můžeme setkat i v případech nádorovéinfiltrace mening (8, 13).Výskyt monocytárněmakrofagickýchelementův cytologickém obraze likvoruMonocytárně-makrofagický systém plnív organizmu nezastupitelnou úlohu předevšímpři udržování imunity v neustálé bdělosti.Elementy tohoto systému pohlcují různé částiceendogenního i exogenního původu a po intracelulárníúpravě je prezentují na svých površícha seznamují s nimi příslušné lymfocyty, čímžzavlékají do obranných procesů složky specifickéimunity (8, 13).Dostatečná pozornost při cytologickémvyšetření likvoru věnovaná monocytárně-makrofagickýmelementům může pomoci se lépeorien tovat v procesech souvisejících s postiženímCNS. Při hodnocení se nezaměřujeme výhradněna kvantitativní zastoupení těchto elementů, aletaké na příslušné morfologické znaky určující mírujejich aktivace a na identifikaci fagocytovanéhosubstrátu. Tímto způsobem můžeme zjistit přítomnostněkterých infekčních agens v CNS, detekovatkrvácení do CNS a určit jeho dynamiku, odhalittkáňový rozpad, určit přítomnost tzv. „pozánětlivéúklidové reakce“ atd. (1, 2, 5).Výskyt nádorových elementův cytologickém obraze likvoruNález nádorových elementů v cytologickémobraze likvoru je zjištěním zásadním, odhalujícímzavlečení maligního procesu do CNS.Neurológia pre prax | 2009; 10 (5) | www.solen.eu

Hlavná téma269Vyšetření parametrůenergetického metabolizmuglukózy v likvoruNejen buněčná skladba, ale předevšímfunkční stav zúčastněných elementů promítajícíse do energetických poměrů v likvorovémkompartmentu mohou poskytnout již na úrovnizákladního vyšetření likvoru zásadní informaceo charakteru probíhajícího zánětu v CNS a jehopříčině.Klíčovými parametry pro zjišťování energetickýchpoměrů v likvorovém kompartmentujsou koncentrace energetického substrátu, tedyglukózy, v likvoru a v krvi, z nich vypočítanýglukosový kvocient (Q glu=glukóza CSF/glukózakrev) a koncentrace produktu anaerobníhometabolizmu, čili laktátu, v likvoru (tabulka 1).Samotná koncentrace laktátu ale není přesnýmobrazem rozsahu anaerobního metabolizmuv likvorovém kompartmentu, neboť jepodstatně ovlivněna též množstvím glukózyvstupujícím do metabolických procesů. Dalekopřesnější informaci o rozsahu anaerobníhometabolizmu v likvorovém kompartmentuposkytuje tzv. koeficient energetické bilance(KEB=38–18*laktát CSF/glukóza CSF) (tabulka 1)vyjadřující průměrný počet molekul adenosintrifosfátu(ATP) vyprodukovaných za aktuálníchenergetických poměrů v likvorovémkompartmentu z jedné molekuly glukózy(9, 10, 11, 12).Normální energetické poměryv likvorovém kompartmentuZa normálních energetických poměrů je v likvorurozpuštěno dostatečné množství kyslíkupotřebného k tomu, aby se mohly metabolicképrocesy vedoucí k získání energie odehrávatpředevším aerobním způsobem, tzn. s vysokouprodukcí ATP. Bazální spotřeba glukózy je v takovémpřípadě zcela eliminována dodávkamiz krve. Výsledným likvorovým obrazem je pakpoměrně vysoká koncentrace glukózy a nízkákoncentrace laktátu v likvoru a vysoká hodnotaKEB (tabulka 1) (12). Nutno ale podotknout,že normální energetické poměry v likvorovémkompartmentu nevylučují eventuální přítomnostpatologického procesu v CNS.Zvýšený rozsahanaerobního metabolizmuv likvorovém kompartmentuAktivace imunitního systému v CNS s sebounese zvýšené energetické nároky a tím pádemintenzivnější „spalování“ glukózy a zvýšenouspotřebu kyslíku v likvorovém kompartmentu.Následkem je zvýšený rozsah anaerobního získáváníenergie v této lokalitě. Anaerobní metabolizmusje ale z energetického hlediska neefektivní,proto produkce ATP klesá a systém se dostávádo energetické deprese. Tuto nepříznivou situaci,kdy na jedné straně produkce energie klesáa na straně druhé poptávka po energii vzrůstá, řešísystém zvýšenou spotřebou glukózy. V takovémpřípadě můžeme registrovat pokles koncentraceglukózy v likvoru, zvýšení koncentrace laktátuv likvoru a snížení hodnoty KEB (9, 12, 13).Popsanou situaci obvykle pozorujeme přitzv. serózní zánětlivé odpovědi na přítomnostněkterých infekčních agens (např. viry, Borreliasp. atd.) i v souvislosti s neinfekčními seróznímizánětlivými procesy v CNS při autoimunitnímpostižení, při paraneoplastickém postižení, přikrvácení do CNS, při reparaci a regeneraci poškozenétkáně CNS atd.Velmi vysoký rozsahanaerobního metabolizmuv likvorovém kompartmentuMůžeme se ale také setkat s velmi vysokýmrozsahem anaerobního metabolizmu v likvorovémkompartmentu, pro který jsou typickéhodnoty KEB blížící se 0 nebo dokonce hodnotyKEB záporné. Takto vysoký rozsah anaerobníhometabolizmu již není možné vysvětlit pouhouzvýšenou energetickou náročností aktivovanéhoimunitního systému. Diametrální odlišnostsložení likvoru v takových případech způsobujeproces označovaný jako oxidační vzplanutí profesionálníchfagocytů, tzn. neutrofilních granulocytůnebo makrofágů. Jeho význam spočíváv produkci volných kyslíkových radikálů, kterýmifagocyty likvidují pozřená patogenní agens.Velmi vysoká spotřeba kyslíku, typická pro tentoproces, pak vede ke zmíněnému intenzivnímurozvoji anaerobního metabolizmu v likvorovémkompartmentu (8, 11, 12, 13).Podívejme se na tyto procesy z pohleduoxidačního vzplanutí neutrofilních granulocytůi makrofágů:1. Oxidační vzplanutí neutrofilních granulocytůje podstatou purulentního zánětlivéhoprocesu (8, 13). Jakmile jsou tedy v likvorovémobraze vedle sebe patrné významnápřítomnost neutrofilních granulocytůa vysoký rozsah anaerobního metabolizmuvyjádřený velmi nízkou hodnotou KEB, lzetéměř s určitostí uvažovat o purulentnímzánětlivém procesu v CNS. Příčinou tohotostavu je obvykle infekce CNS extracelulárnímibakteriemi (10, 11, 12). Jak již bylo zmíněno, jepopsána i neinfekční etiologie tohoto procesuv souvislosti se zánětlivou odpovědí v CNSpo reperfuzi ischemických ložisek vzniklýchu některých pacientů následkem vasospazmůpo subarachnoidálním krvácení (15).2. Pokud se současně vyskytne v likvorovémobraze lymfocytární pleiocytóza a známkyvysokého rozsahu anaerobního metabolizmuvyjádřené velmi nízkou hodnotouKEB, lze vážně uvažovat o zánětlivém procesus oxidačním vzplanutím makrofágů.Zánětlivou odpověď tohoto charakteru obvyklepoužívá imunitní systém při eliminaciintracelulárních bakterií, kvasinek či plísníz organizmu. I tato zánětlivá odpověď alemůže mít příčinu neinfekční a lze jí pozorovat,jak již bylo uvedeno, při nádorovéinfiltraci mening.ZávěrByli bychom velmi rádi, kdyby předloženýtext o vyšetřování likvoru na té nejzákladnějšíúrovni zanechal ve čtenářích povědomí, že lzepoměrně rychle a běžnými prostředky, kterýmidisponuje většina biochemických laboratořív naší republice, získat velice cenné informaceo procesech odehrávajících se v CNS vyšetřovanéhopacienta. Byli bychom velmi rádi, kdybynaše povídání pomohlo vymýtit určité tradičnípředsudky, jimiž je likvorologie infiltrována. A konečněbychom byli moc rádi, kdyby tento článekvedl k širšímu uvědomění si, že spolehlivou likvorovoudiagnostiku postižení CNS není možnéstavět výhradně na určení hodnot jednoho činěkolika laboratorních parametrů, ale že jí lzeúspěšně provádět pouze na základě znalostipodstaty procesů odehrávajících se za příslušnýchokolností v CNS.Literatura1. Adam P. Cytologie likvoru. 1 st ed. Pardubice, Stapro, 1995.2. Adam P, Táborský L, Sobek O, Hildebrand T, Kelbich P, PrůchaM, Hyánek J. Cerebrospinal Fluid. Advances in ClinicalChemistry. Academic Press, San Diego, San Francisco, NewYork, Boston, London, Sydney, Tokyo 2001: 1–62.3. Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P, Průcha M. Proteinologiemozkomíšního moku. 1 st ed. Praha, Medica NewsPublishers, 2002.4. Adam P, Votruba M, Hrbková M, Sobek O, Turek S. The ScavangerEffect of Albumin in CSF of Patients with DamagedBlood Brain Barrier (The big albumin story-part two). Klin BiochemMetab 2002; 10(31): 122–125.5. Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P. Cytology of CerebrospinalFluid. 1 st ed. Praha, Medica News Publishers, 2003.6. Felgenhauer K. Laboratory Diagnosis of Neurological Diseases.In Thomas L (ed.): Clinical Laboratory Diagnostics.Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Frankfurt/Main, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998: 1308–1326.7. Gloor SM, Wachtel M, Bolliger MF, Ishikara H, Landmann R,Frei K. Molecular and cellular permeability control at the blood-brainbarrier. Brain Research Reviews 2001; 36: 258–264.www.solen.eu | 2009; 10 (5) | Neurológia pre prax

270Hlavná téma8. Hořejší V, Bartůňková J. Základy imunologie. 3 rd ed. Praha,Triton, 2005.9. Karlson P. Základy biochemie. 3 rd ed. Praha, Academia,1981.10. Kelbich P, Slavík S, Jasanská J, Adam P, Hanuljaková E, JermanováK, Řepková E, Šimečková M, Procházková J, GajdošováR, Sobek O, Zeman D, Nekola P. Hodnocení energetickýchpoměrů v likvorovém kompartmentu pomocí vyšetřovánívybraných parametrů metabolismu glukosy v CSF. KlinBiochem Metab. 1998; 6(27): 213–225.11. Kelbich P, Šimečková M, Adam P, Válková R, HanuljakováE, Sobek O, Táborský L, Chmelíková V, Zeman D, Žáčková A.Likvorové nálezy u pacienta s bakteriální meningitidou – kazuistika.Klin Biochem Metab. 2002; 10(31): 54–68.12. Kelbich P, Koudelková M, Machová H, Tomaškovič M,Vachata P, Kotalíková P, Chmelíková V, Hanuljaková E. Významurgentního vyšetření mozkomíšního moku pro včasnoudiagnostiku neuroinfekcí. Klin mikrobiol inf lék 2007;13(1): 9–20.13. Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. 1 st ed. NUC-LEUS HK, 2004.14. Lamers KJB, Wevers RA. Cerebrospinal Fluid Diagnostics:Biochemical and Clinical Aspects. Klin Biochem Metab1995; 24: 63–75.15. Machová H, Kelbich P. Je laboratorní obraz purulentníhozánětu při vyšetření likvoru v souvislosti se SAK? Abstraktpřednášky v rámci konference „5. den pro laboratorníaspekty likvorologie a neuroimunologie“. Alergie.2006; 8(4): 345.16. Steel DM, Whitehead AS. The major acute phase reactants:C-reactive protein, serum amyloid P component and serumamyloid A protein. Immunology Today 1994; 15: 81–88.17. Šterzl J. Imunitní systém a jeho fyziologické funkce. 1 sted. Praha, ČIS, 1993.18. Tumani H, Nau R, Felgenhauer K. β-trace protein in cerebrospinalfluid: A blood-CSF barrier related evaluation inneurological diseases. Ann Neurol 1998; 44: 885–889.19. Volanakis JE. Human C-reactive protein: expression,structure, and function. Molecular Immunology 2001; 38:189–197.20. Votruba M, Adam P, Hrbková M, Hroudová J, Sobek O. Mechanismusúčinku volných radikálů na funkční stav hematolikvorovébariery. Klin Biochem Metab 2000; 4(8): 240–243.RNDr. Ing. Petr KelbichOddělení klinické biochemie,hematologie a imunologieNemocnice Kadaň s.r.o.Golovinova 1 559, 432 01 Kadaňkelbich@nemkadan.czSlovenská neurologická spoločnosť, Jesseniova lekárska fakulta a Martinská fakultná nemocnica, Spolok lekárov v Martine,2. neurologická klinika LF UK a FN v Bratislave, Neurologická klinika LF UP a FN v Olomouci, Neurologická klinika JLF UK a MFN v MartineVás pozývajú naXXV. zjazd slovenských a českých mladých neurológovVII. martinské neuroimunologické dniXII. obnovené moravsko-slovenské dni neurológovMartin • 18. – 20. 3. 2010Témy:Neuroimunológia • Cerebrovaskulárne ochorenia • Neurodegeneratívne ochorenia • VariaZjazdový poplatok: 20 € (na mieste)Miesto konania: Aula Jesseniovej lekárskej fakulty,Malá hora, MartinPostgraduálny kurz: Neurosonológia v teórii a praxiGarant kurzu: Doc. MUDr. David Školoudík, PhD.Čestné predsedníctvoProf. MUDr. Daniel Bartko, DrSc. – zakladateľ tradície spoločnýchpracovných stretnutí mladých slovenskýcha českých neurológovDoc. MUDr. Ján Benetin, CSc. – predseda SNSDoc. MUDr. Otakar Keller, CSc. – predseda ČNSDoc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD. – dekan JLF UKDoc. MUDr. Julián Hamžík, PhD. – riaditeľ MFNProf. MUDr. Peter Turčáni, PhD. – hlavný odborník pre neurológiu MZProf. MUDr. Peter Kukumberg, PhD. – prednosta 2. neurologickej kliniky LF UKProf. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. – prednosta Neurologickej kliniky LF UPProf. MUDr. Egon Kurča, PhD. – prednosta Neurologickej kliniky JLF UKOrganizačný výborProf. MUDr. Michal Drobný, DrSc.Doc. MUDr. Božena, Piťhová, CSc.Doc. MUDr. Roman Herzig, PhD.MUDr. David Doležil, PhD.MUDr. Jozef MichalikMUDr. Vladimír Nosáľ, PhD.MUDr. Štefan Sivák, PhD.MUDr. Ema KantorováMUDr. Monika Turčanová Koprušáková, PhD.ORGANIZAČNÉ PRIPOMIENKYTermín uzávierky prihlášok: 31. 1. 2010Rokovací jazyk: slovenský, český, anglickýPrednášky pozvaných lektorov: 20 minút + 10 minút diskusiaOstatné prednášky: 10 minút + 5 minút diskusiaTechnické zabezpečenie: dataprojektor, iné požiadavky špecifikovať v prihláškePostgraduálny kurz: bez obmedzenia počtu záujemcovUbytovanie: Hotel Grandis**** (www.grandis.sk); Hotel Turiec**** (www.hotelturiec.sk);Hotel Victoria**** (www.hotelvictoria.sk); Penzión Kaštieľ Záturčie*** (www.uby.sk);Hotel Bystrička*** (www.infoturiec.sk); Penzión Brilant*** (www.penzionbrilant.sk);Penzión Julianin Dvor Vrútky** (www.travelguide.sk); Penzión Čierna pani (www.penzioncierna-pani.sk);Penzión Linda Vrútky (www.travelguide.sk)Záväzná prihláška(Prosíme poslať poštou alebo e-mailom do 31. 1. 2010)Titul, meno a priezvisko:Adresa pracoviska:Telefón/Fax: Účasť: pasívna aktívnaAutori:Názov príspevku:Neurológia Pracovisko: pre prax | 2009; 10 (5) | www.solen.euAbstrakt prosíme zaslať elektronicky na adresu: vnosal@gmail.com