Rehabilitacija izvršnih funkcija

Rehabilitacija izvršnihfunkcijaKatedra za zdravstvenu psihologijuKognitivna rehabilitacijaMirna Kostović Srzentić

Stečena ozljeda frontalnihrežnjeva i njihovih veza,kao i oštećenje izvršnih funkcijanajviše utječe na stupanjkasnije reintegracije u zajednicu(više od ostalih kognitivnih oštećenja)

• Položaj čeonih režnjeva – osjetljivost,zatvorena ozljeda glave

Važnost čeonih režnjevaza izvršno procesiranje!

Klinički model izvršnih funkcijaDomenaInicijativaInhibicija reakcijeUstrajanje na zadatkuOrganizacijaGenerativno mišljenjeSvjesnostObuhvaćene funkcijeZapočeti ponašanjeZaustaviti ponašanjeOdržavanje ponašanjaPlaniranje, osjećaj za vrijemeKreativnost, fluentnost,rješavanje problemaSamo-evaluacija i uvid

Primjena modela izvršnih funkcijaAktivnost Komunikacija KupovanjenamirnicaInicijativaNe započinjekonverzaciju, “ravne”emocije s ograničenomekspresijomNe kreće sam ukupovinu, čak ni kadje hladnjak prazanInhibicijareakcijeNeumjesno komentira,upada u riječImpulzivno kupuje,kupuje nepotrebnestvari koje izgledajuprivlačnoPerzistencija Gubi interes zakonverzaciju, ne možese zadržati na temiNe kupi sve potrebnosa liste za kupovanje

Organizacija Loša verbalnaorganizacija, skače steme na temu, izgledakao da okoliša okoteme i ne zahvaćaglavnu idejuGenerativnomišljenjeSvjesnostNe može osmislitikonverzaciju, kao daima malo toga za reći,ima problema uodgovaranju na“otvorena” pitanjaNije svjestan smetnji ukomunikaciji, neprimjećuje ako ostalinemaju interes za temuNema listu zakupovanje, neorganizira se, nečita natpise,neučinkovito koristivrijeme u kupoviniAko nema željenogpredmeta, ne nalaziadekvatnu zamjenuNije svjestan da bise trebao brinuti zanabavu namirnica

ProcesipažnjeSelektivna pažnjaPodijeljena pažnjaAlternirajuća pažnjaOdržavanje pažnjeIzvršniprocesiRadno pamćenjeProspektivno pamćenjeSvjesnostProcesi pamćenja

• Kod novih – nerutinskih stvari problemiviše dolaze do izražaja!

Procjena izvršnih funkcija

• Važnost razvijanja dobrog terapeutskogodnosa jer pacijenti mogu imatiproblema s motivacijom, inicijativom ikontrolom ponašanja

• Birati teme razgovora• Zajednički odrediti ciljeve• Iskazati empatiju• Preusmjeriti pažnju ako ga neka tema jakouznemiruje• Svjesno koristiti i kontrolirati NV komunikaciju

Individualna terapija• Uvid u bolest• Postupna konfrontacija• Na temelju rezultata testova – to radineuropsiholog!• Stavit ih u situaciju u kojoj će doživjetneuspjeh

Primjer grupne terapije – izvršne funkcije– 45 min• Divergentno mišljenje, 10 minuta – zadaci -divergentne igre - verbalne, vizualne,prostorne, zvukovne, logičke– Čemu sve može služiti čaša, knjiga ..?– Nacrtajte što više simbola …– Kakav se sve izlet možete isplanirati?

Pristupi u rehabilitaciji izvršnihfunkcija (Sohlberg, 2001)1. Organizacija okoline2. Učenje specifičnih rutina za nekizadatak3. Trening odabira i izvršavanjakognitivnih planova4. Meta-kognitivne strategije / Treningsamo-uputa

1. Organizacija okolineA. Organizacija fizičkog prostoraB. Manipulacija fiziološkim čimbenicima

A. Organizacija fizičkog prostora

Organizacija fizičkog prostora• Označavanje sadržaja u ormarima• Korištenje velikih ploča s odijeljenim poljima zarazličite vrste informacija• Označavanje polica u kuhinji ili hladnjaku sodređenom vrstom hrane• Stvari koje su manje važne staviti u posebanprostor, smanjiti nered• Riješiti se nereda na važnim radnim površinama(stol)• Uspostavljanje sustava za plaćanje računa• Veliki obiteljski kalendari za planiranje• Obiteljska ploča za pisanje poruka na hladnjaku• Razvrstavanje kućnih poslova u odjeljke

Organizacija fizičkog prostora• Podsjetnik na prednjim vratima što treba svaki dan uzeti uškolu ili na posao (ključ, novčanik, karta za bus, ručak)• Rutinu njege - staviti na ogledalo u kupaonici• Meniji za ručak - staviti na hladnjak• Rutina odlaska na spavanje ili ustajanja ujutro – staviti navrata spavaće sobe (isključi svjetlo, isključi grijanje,namjesti budilicu, uzmi lijek)• Podsjetnike za rad perilice za rublje, - perilice suđa,-PC-a - staviti blizu aparata• Podsjetnici za konverzaciju npr. albumi postavljeni naprikladno mjesto• Rasporedi važni za rukovođenje vremenom gdje god je topotrebno

B. Manipulacija fiziološkim čimbenicima• Prehrana– kava, dehidracija…• Navike spavanja– relaksacija, nedostatak sna …• Razina aktivnosti– prevelika ili premala stimulacija, doba dana• Lijekovi– slijeđenje uputa

• Prvi korak: modifikacija samog zadatka pripremanje jela koje se sastoji od samo 3 ilimanje sastojaka• “Rutine” koje se mogu učiti na taj način:• Higijena i njega• Oblačenje• Vožnja autobusom• Pranje suđa• Čišćenje stana• Pisanje pisma• Pranje rublja• Pisanje e-maila• Telefoniranje• Hobiji kao što su uzgajanje biljaka, slikanje• Korištenje TV-a, muzičke linije, videa, DVD-a

• Koriste se bihevioralne tehnike učenja –modifikacije ponašanja1. Pismena analiza zadatka u dijelovima2. Razviti ček-listu3. Dovoljno ponavljanja za svaki korak,“metoda učenja bez grešaka”4. Motivirati, nagraditi

3. Trening odabira i izvršavanjakognitivnih planova• Područja kognitivnih planova:– odabir ciljeva– planiranje/ sekvencioniranje– započinjanje– izvršavanje– osjećaj za vrijeme

Trening odabira i izvršavanja kognitivnih planova• Scenariji planiranja– Od hipotetskih planiranja do stvarne izvedbeplanirane aktivnosti hipotetski roštilj, proslava za drugog klijenta,organiziranje rekreacije, izleta … planiranje redoslijeda terapijskih zadatakaza sljedeći sastanak/e planiranje zadataka koje može raditi s članovimaobitelji planiranje pauzi ili aktivnosti unutar grupneterapije

• Zadaci završavanja poslova– planiranje, sekvencioniranje, inicijacija,izvršavanje– cilj aktivnosti mora biti vrlo određen konkretni zadaci u bolnici:• Otiđi u dućan da vidiš koliko ti za to treba vremena• Otiđi do dvorane za fizioterapiju da vidiš koliko ti dotamo treba vremena• Otiđi u bolnički restoran i provjeri što je danas nameniju• Otiđi do pulta s informacijama kako bi dobio svojkarton

konkretni zadaci u zajednici:• Pronađi cijenu sendviča u dućanu• Kupi marku za pismo• Nabavi red vožnje autobusa• Saznaj kako subotom radi banka• Nabavi obrazac za prijavu poreza apstraktni zadaci koji zahtijevajuplaniranje• Saznaj kako možeš dobiti nešto besplatno• Ispitaj kako bi nešto mogao isprintati• Ispitaj što je sve potrebno da ti se izda novaputovnica

• Zadaci rukovođenja vremenom– Sposobnost da se točno prati proteklo vrijeme– Kod jednog zadatka ili kod dvostrukog zadatka (sdistrakcijama)– Klijent mora pratiti minute i izvijestiti terapeuta kaddogovoreno vrijeme protekne– Čak i pacijenti s težim oštećenjem mogu pratitidnevni raspored terapije i vrijeme, te naglasititerapeutu kad se aktivnost mijenja

4. Metakognitivne strategije/Trening samo-uputa Pacijenti se uče regulirati svojeponašanje pomoću samo-govora:• Glasna verbalizacija• Šaptanje• Prikrivena verbalizacija – “unutarnji govor”Trening: 10-20 sati verbalnih samo-uputa tijekom5-9 tjedana kod 6 pacijenataCicerone i Giacino (1992)

Primjer koraka u samo-motrenju• ŠTO trebam raditi• IZABERI STRATEGIJU• PROBAJ STRATEGIJU• PROVJERI JEL STRATEGIJA OK

Trening postavljanja ciljeva(Levine i sur. 2000)• Pita sebe “Što radim?” (STANI)• Definira “glavni zadatak” (DEFINIRAJ)• Popisati korake (POPIŠI)• Pita se da li zna korake (UČI)• Izvršava zadatak (NAPRAVI)• Pita se “Radim li ono što sam planirao?”(PROVJERI)

• Ovaj pristup je najbolji za pacijente kojiimaju određeni stupanj uvida u vlastiteprobleme i deficite i koji su motivirani zarješavanje tih smetnji

• Osobe s teškom amnezijom ili teškimoštećenjem izvršnih funkcija ne moguprimijeniti strategije samo-uputa inajbolje je da se usmjere na učenjeprogramiranih specifičnih rutina

Rehabilitacija izvršnih funkcija• Odabir pristupa u rehabilitaciji ovisit će o: Vremenu proteklom od ozljede Težini oštećenja izvršnih funkcija Istovremenoj prisutnosti drugih kognitivnih smetnji Klijentovom stupnju svjesnosti Rehabilitacijskim prioritetima samog klijenta,članova njegove obitelji i stručnjaka Podršci koja je dostupna u okolini u koju se klijentvraća

Što može radni terapeut?• Pacijent ima sniženu inicijativu i teškoćeu započinjanju aktivnosti– Saznati prethodne interese i motivaciju– Na svakodnevnoj bazi omogućiti poticaj,inicijativu i motivaciju– Neka pređe u naviku– Učenje novih strategija uz pomoć nagrada(socijalnih, novčića, filma, večere…)

Što može radni terapeut?Primjer• Pacijent ima sniženu inicijativu i teškoćeu započinjanju aktivnosti– Omogući seznoričke inpute za motoričkuinicijacijuAdaptacija: alarm, slušanje cd-a s uputama

Preporuke za kliničku praksu natemelju nalaza znanstvenihistraživanja Practice Standard Practice Guideline Practice Option

Rehabilitacija izvršnih funkcijaPractice Guideline Preporuča se treniranje strategijarješavanja problema i njihova primjenana svakodnevne situacije i funkcionalneaktivnosti

Practice Option Samoregulacijske strategije – verbalnesamo-upute, postavljanje pitanjasamom sebi i samo-motrenje- Ograničeno kod teških oštećenjapamćenja

Kod višestrukih kognitivnih oštećenja iliteških oštećenja izvršnih funkcija –organizacija okoline

• http://www.happyneuron.com/games/#executive-function• www.cogpack.com• www.freshminder.de

(Ne)Svjesnost problema

Neuropsihološke funkcijeViša razinaSVJESNOSTREZONIRANJEIZVRŠNE FUNKCIJENižarazinaPAMĆENJEPROCESIRANJE INFORMACIJAPAŽNJA & KONCENTRACIJA● KONTROLA● INCIJACIJA● POBUĐENOST ● ALERTNOST ● ENERGIJA ZA PROMJENU

• Psihoemocionalno poricanje vs.organska nesvjesnost

Izvori ne-svjesnosti problema• Nedostatak informacija• Nedostatak implikacija• Poricanje

Vrste svjesnosti (Crosson i sur., 1989)• Intelektualna– Sposobnost razumijevanja da jepojedina funkcija oštećena• Nadolazeća– Sposobnost prepoznavanja problemakad se stvarno pojavi• Predviđanje - problema koji je rezultatedeficita• Nema poricanja

•Teško je “izmjeriti” svjesnost– Analiziraj pacijentove verbalne opise– Usporedi ono što govori pacijent s onim štoo njemu govore druge osobe– Usporedi pacijentovo predviđanje uratka sonim kako ga je stvarno riješio

? ? ?• Radi li se o generaliziranoj ne-svjesnostiili specifičnoj za modalitet• Prilagođava li se pacijent promjenama ufunkcioniranju• Kakve su posljedice

• Individualno povećavanje svjesnosti– Edukacijski pristup– Pregled medicinske anamneze (nesreće,bolesti)– Usporedba klijentovih procjena sprocjenama drugih– Iskustvene vježbe – razvijaju sepojedinačna pitanja i uče se kroz igru kakobi se poboljšalo znanje i primjena

• Trening skrbnika/ bliske osobe

Bez terapeutskog entuzijazma,nema napretka.Bez skepticizma,nema dokaza.V. Hachinski, 1990