Žádost o zařízení výplaty důchodu poukazem na účet ... - mBank

Evidenční štítekČeská správa sociálního zabezpečeníKřížová 25, 225 08 Praha 5Žádost o zařízení výplaty důchodu poukazem na účet manžela (manželky)I. oddíl – žadatel – není majitelem účtu (disponující osoba)RODNÉ ČÍSLO 21 4 48 11 S 75Příjmení a jménoUlice, obec, číslo domutrvalého bydlištěPSČ a název dodávací poštytrvalého bydlištěII. oddíl – majitel účtuRODNÉ ČÍSLO RC2 DPříjmení a jménoUlice, obec, číslo domutrvalého bydlištěPSČ a název dodávací poštytrvalého bydlištěČíslo účtu / kód bankySpecifický symbol (vyplňuje sejen u účtů vedených u spořitelníhoa úvěrního družstva)Na základě žádosti majitele účtu a s jeho souhlasem potvrzujeme, že údaje uvedené v oddíle II. týkající seidentifikace jeho účtu jsou, ke dni vydání tohoto potvrzení, správné. Dále se souhlasem majitele účtui disponující osoby potvrzujeme, že žadatel (žadatelka), uvedený (uvedená) v oddílu I. je osobou, která mák dnešnímu dni právo disponovat s peněžními prostředky na účtu uvedeném v oddílu II.V .............................. dne ..................... .............................................................................potvrzení banky / spořitelního a úvěrního družstvaPoučení o vyplňování, potvrzování a podávání žádostiOba oddíly žádosti musí být vyplněny.Bez potvrzení banky nebo spořitelního a úvěrního družstva nelze žádosti vyhovět.Příjemci důchodu zasílají žádost o zařízení výplaty důchodu poukazem na účet přímo na adresu České správysociálního zabezpečení.Žadatelé o důchod připojují žádost o zařízení výplaty důchodu poukazem na účet k žádosti o přiznánídůchodu.ČSSZ - 89 111 3III/2009

Informace o výplatách důchodů poukazem na účetPravidelné měsíční výplaty důchodů jsou poukazovány na účty k určenému dni splatnosti důchodu.Mimo výplatní termíny jsou na účty převáděny doplatky důchodů, tj. částky náležející ode dne přiznánídůchodu do dne zařízení jeho pravidelné měsíční výplaty a celé splátky důchodů (maximálně dvě) nevyplacenév pravidelném měsíčním termínu z důvodu uplatnění žádosti o změnu ve způsobu výplaty důchodu. Mimo výplatní termínbudou na účet poukazovány i pravidelné měsíční splátky důchodu, které si příjemce důchodu nevyzvedl nebo jejichpřijetí od pošty odmítl, ačkoliv již byly splatné.Zálohy na výplatu důchodu se na účty nepoukazují; jsou poukazovány v hotovosti na adresu žadateleo důchod poštovní poukázkou B.Povinnosti příjemce důchodu při výplatě důchodu na účetPříjemce důchodu je povinen neprodleně oznámit České správě sociálního zabezpečení – oddělení výplat důchodůzměnu adresy svého trvalého bydliště.Zvláštní upozorněníPotvrzení o pobírání důchodu u výplat důchodů zařízených poukazem na účet může vydat jen okresní nebo Pražskáspráva sociálního zabezpečení příslušná podle místa trvalého bydliště, případně přímo Česká správa sociálníhozabezpečení, nikoliv banka nebo pošta.Potvrzení – velmi důležitéPotvrzuji, že jsem se seznámil(a) se všemi informacemi a povinnostmi a žádám, aby výplata mého důchodubyla zařízena poukazem na účet mého manžela (manželky) uvedený v této žádosti. Potvrzuji, že jsemseznámen(a) s tím, že plátce důchodu, tj. Česká správa sociálního zabezpečení, podle ustanovení § 64odstavce 3 zák. č. 155/1995 Sb. v platném znění, neodpovídá za škodu, která mi vznikne právním úkonemmanžela (manželky) jako majitele účtu, jehož důsledkem bude omezení nebo zánik mého práva disponovats peněžními prostředky na jeho účtu, ani za škodu, která mi vznikne, zanikne-li tento účet v důsledku úmrtímanžela (manželky). Dále potvrzuji, že jsem vyslovil(a) souhlas, aby banka nebo spořitelní a úvěrní družstvopotvrdily pro účely vyřízení mé žádosti u České správy sociálního zabezpečení správnost údajů v oddíle I. a méoprávnění s disponováním s prostředky na účtu uvedeném v oddílu II.V ................................ dne ......................... ............................................................................................vlastnoruční podpis žadatele, tj. manžela – manželky majitele účtu (oddíl I.)Souhlasím s výplatou důchodu mého manžela (mé manželky) na můj, v této žádosti uvedený účet.Potvrzuji, že jsem seznámen(a) s tím, že podle ustanovení § 64 odstavce 2 zákona č. 155/1995 Sb. v platnémznění, jsem povinen (povinna) vrátit plátci důchodu, tj. České správě sociálního zabezpečení, splátky důchodůmého manžela (mé manželky) na které z důvodu úmrtí zanikl nárok mého manžela (mé manželky). Dálepotvrzuji, že jsem vyslovil(a) souhlas, aby banka nebo spořitelní a úvěrní družstvo potvrdily pro účely vyřízenížádosti mého manžela (mé manželky) u České správy sociálního zabezpečení správnost údajů oddílu I. a II.a oprávnění mého manžela (mé manželky) k disponování s prostředky na účtu uvedeném v oddílu II.V ................................ dne ......................... ............................................................................................vlastnoruční podpis majitele účtu, tj. manžela – manželky žadatele (oddíl II.)