Wniosek o ubezpieczenie

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SPECYFIKACJI TECHNICZNEJDane do ubezpieczenia – oceny ryzykaOkres ubezpieczenia od 06.05.2007 do 05.05.2008Informacje ogólneLokalizacje:Informacje:zgodnie z załącznikiemInformacje dotyczące mieniapodane są na dzień:03.04.2007Warunki:UBEZPIECZENIE OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCHZakres pełny ubezpieczeniaWartość ubezpieczeniowa:Przedmiot ubezpieczeniaSumy ubezpieczenia budynków i budowli ustalanejako wartość odtworzeniowa i księgowa bruttozgodniez załączonym wykazem wodniesieniu do poszczególnych pozycji.Pozostałe środki trwałe zgodnie z wykazami.Sumy ubezpieczenia gotówki, przedmiotównietrwałych, kosztów oczyszczania po szkodzie,kosztów powołania eksperta, mienie pracowniczego,danych i akt, terroryzmu i przepięcia – w systemie Iryzyka na jedną i wszystkie lokalizacjeSuma ubezpieczenia1. Budynki 17.262.131,80 PLN2. Budynki (ZGK) 402.883,98 PLN3. Budowle 4.578.916,43 PLN4. Budowle (ZGK) 1.638.989,61 PLN5. Maszyny, urządzenia, wyposaŜenie 1.094.137,31 PLN6. Maszyny, urządzenia, wyposaŜenie (ZGK) 205.839,39 PLN7. Przedmioty nietrwałe 100.000,00 PLN8. Gotówka, papiery wartościowe – 100.000,00 PLN9. Mienie pracownicze 50.000,00 PLN10. Koszty zabezpieczenia przed szkodą 70.000,00 PLN11. Koszty oczyszczania po szkodzie 70 000,00 PLN12.Koszty powołania eksperta50.000,00 PLN13.Klauzula danych i akt50.000,00 PLN14.Klauzula terroryzmu80.000,00 PLN

15. Klauzula drobnych prac budowlanomontaŜowych70.000,00 PLN16.UWAGIPrzepięcia70.000,00 PLNSumy ubezpieczenia podane zostały z VATWariant:UBEZPIECZENIE OD KRADZIEZY Z WŁAMANIEM I RABUNKUUWAGA!Sposób ustalania sumy ubezpieczenia:Przedmiot ubezpieczeniaWszystkie pozycje – pierwsze ryzykoJedna suma ubezpieczenia na jedną i wszystkielokalizacjeRozszerzenie o ryzyko dewastacjiDefinicja „ pierwszego ryzyka”- sumę ubezpieczenia ustalaUbezpieczający , kierując się wysokością maksymalnej straty,jaka moŜe powstać wskutek jednego zdarzenia kradzieŜy zwłamaniem lub rabunku.Nie ma potrzeby szczegółowego określenia zgłoszonych doubezpieczenia przedmiotów.Suma ubezpieczenia1.Maszyny, urządzenia i wyposaŜenie,przedmioty nietrwałe100.000,00PLN2.Dewastacja ( min 30% sumyubezpieczenia)30.000,00PLN3. Mienie pracownicze 15.000,00PLN3.Gotówka, papiery wartościoweKradzieŜ z włamaniemRabunek w lokaluRabunek w transporcie30.000,00 PLN30.000,00 PLN100.000,00 PLN

Wnioskowana sumagwarancyjna:OC delikt/kontrakt- 200.000,00 PLNOC za drogi– 200.000,00 PLNOC pracodawcy– 100.000,00 PLNOC najemcy- 100.000,00 PLNOC za produkt– 100.000,00 PLNOC za szkody w środowisku- 100.000,00 PLNOC za szkody w poziemnych instalacjach - 50.000,00PLNOC za szkody wynikłe z działania młotówpneumatycznych i kafarów- 50.000,00 PLNOC za szkody w mieniu poddanym obróbce i naprawieoraz po wykonaniu usługi- 50.000,00 PLNRozszerzenie zakresu terytorialnego (Europa) - 100.000,00 PLNLiczba pracowników: gminni biurowi - 66pozostały personel gminny- 35UWAGI :SZKODOWOŚĆ ZA OSTATNIE 3 LATA200420052006Brak szkódOgień: 3 szkody – 536,01 PLN, OC: 5 szkód – 6.179,69 PLNBrak szkódZabezpieczenia p/poŜ.Opis ryzyka ogniowo-powodziowegoŚrodki zabezpieczeniamienia:Dodatkowe zabezpieczeniap/poŜ czujniki dymu, instalacja zraszaczowa -bezpośrednio do Państwowej StraŜy PoŜarnej:takAutomatyczne przesyłaniesygnału o poŜarze:StraŜ PoŜarna / SłuŜbaRatownicza.:do koncesjonowanej firmy ochrony mienia: -do własnej słuŜby dyŜurującej (portiernia, ochronaobiektu):inne (podaj jakie): -zawodowa: -ochotnicza: -ilość samochodów / ludzi: 11/84-Odległość od najbliŜszej Jednostki Ratowniczo – Gaśniczej Ochotniczej StraŜy PoŜarnejOdległość od najbliŜszego zbiornika wodnego –rzeki, jeziora, stawy itp..Kiedy ostatnio wystąpiły zalania- powodzie, nadmierne podniesienie wód gruntowych500m3kmZabezpieczenia p/kradzieŜowe

Stały dozór -Dozór pośredni -Zastosowane dodatkowezabezpieczenia mienia:Elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscuubezpieczenia i na policjiElektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscuodległym (wartownia, portiernia, itp.)Elektroniczny system antywłamaniowy z podłączeniem dosystemu dyskretnego ostrzegania z włączeniem do akcjizałóg patrolowo - interwencyjnych, dojazd w ciągu .. minutDrzwi o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzoneatestemSzyby o zwiększonej odporności na włamanie, co najmniejklasy P3 wg Instytutu Mechaniki Precyzyjnejtak----UBEZPIECZENIE FLOTY SAMOCHODOWEJZakres:Obowiązkowe OCposiadacza pojazduNNW kierowcy ipasaŜerówUWAGI :Jak niŜej• sumy gwarancyjne ustawowe• pojazdy zgodnie z załącznikiem• Suma ubezpieczenia 10.000, 00 zł, alternatywnie inna, zbliŜona doproponowanej• pojazdy zgodnie z załącznikiemWszelkie pozostałe unormowania dotyczące zakresu orazwnioskowanych zapisów umownych zgodnie z załącznikiemSZKODOWOŚĆ ZA OSTATNIE 3 LATA200420052006Brak szkódBrak szkódBrak szkódJeleśnia, dnia