Akutní aortální disekce – novinky nebo zkušenosti ? - Intervenční a ...

52EditorialAkutní aortální disekce –novinky nebo zkušenosti ?Jaroslav BenedíkKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum EssenInterv Akut Kardiol 2011; 10(2): 52–53Akutní aortální disekce (AD) je těžké onemocněnípostihující aortu s možností postiženíveškerých systémů, se kterými je aorta provázána(srdce, mozek, břišní orgány, končetiny). I přisoučasném stavu diagnostiky a možnostechchirurgické a intervenční léčby představuje ADonemocnění s vysokou úmrtností jak přímou(před diagnostikou), tak i operační a hospitalizačnía vysokou pooperační morbiditou. V případěúspěšné operace je procento trvalého vyléčenívelmi nízké a onemocnění prakticky trvaleohrožuje svého nositele pozdními komplikacemispojenými jak s neošetřenou aortou, tak s materiályužitými při chirurgickém či intervenčnímvýkonu. Rovněž je nutno podotknout, že se vesměsjedná o velmi nákladné operace, kteréjsou v dnešní době jen velmi těžce toleroványekonomicky zaměřeným managementemnemocnic s kardiochirurgickým oddělením čiklinikou, ale na druhou stranu snad neexistujekardiochirurgie, která by operaci akutní disekcevyřadila ze svého repertoáru.Nová klasifikace ?Dle Stanfordské klasifikace se akutní disekcedělí na disekci A a B. Při typu A je postižena vzestupnáaorta bez ohraničení směrem distálníma při typu B je postižení aorty lokalizováno distálněod odstupu levé podklíčkové tepny (AS). Totodělení je praktické pro širokou lékařskou veřejnost,protože selektuje pacienty na předurčenék chirurgické léčbě a pacienty primárně určenéke konzervativnímu, případě intervenčnímu postupu.Přesnější DeBakey klasifikace se snaží postihnoutčástečně i prognózu pacientů. Pacientis postižením typu DeBakey I mají nejvážnějšíprognózu, protože je postižena prakticky celáaorta, naproti tomu DeBakey II postižení je provázenovelkou šancí na kompletní vyléčení bezreziduální disekce. Pacienti DeBakey III potomodpovídají typu B dle Stanfordské klasifikace.Z hlediska předoperačního jsou stávající klasifikaceplně dostačující, ale z hlediska pooperačníhosledování a četnosti možných komplikací jejistě podstatné, zda-li bylo nutné do operačníhovýkonu zahrnout i aortální oblouk. Domnívámse tedy, že je nutno striktně odlišit výkony pouzena ascendentní aortě, výkony na ascendentníaortě a oblouku (s nutností mozkové perfuze)a komplexní výkony na celé hrudní aortě. Na základětohoto by bylo žádoucí rozdělit pacientyve skupině DeBakey II na „A“ (výkon omezenýstriktně na ascendentní aortu bez nutnostimozkové perfuze) a „B“ (zasahující na oblouks nutností ochrany mozku).Hybridní operační sálZakládání hybridních operačních sálů se jednoznačněprojevilo na zlepšení výsledků operacíakutních disekcí. Dalším možným přínosem pronemocné je snížení rizika časné pooperační srdečníischemie a infarktu myokardu díky předoperačníselektivní koronarografii, což prokazujenepřímo i nárůst počtu revaskularizací při operaciAD. Předoperační diagnostika hraje nezanedbatelnouroli při detekci přítomné malperfuze.V případě kritické ischemie kteréhokoli sytému jemožno před operačním výkonem provést intervenčníobnovení průtoku (stenting, fenestraci)a v závislosti na stavu pacienta i dočasně odložitvlastní operační výkon. Tento je pak provedenodloženě, po normalizaci průtoku ischemickouoblastí spojenou s celkovou stabilizací stavupacienta. Dalším přínosem je možná modifikaceči přímo předurčení vhodného přístupu prozavedení arteriální kanyly mimotělního oběhua v případě perioperačních komplikací možnostnásledné diagnostiky a eventuální intervence.Strategie kanylace a metodyochrany orgánových systémůZavedení arteriální kanyly pro mimotělníoběh zůstane alfou a omegou operace akutnídisekce. V současné době se nejčastěji využívápravá arteria subclavia (AS) pro svoji výhodu přiochraně mozku metodou antegrádní perfuze.V případě disekce, která přestupuje na hlavovétepny a v případě emergence je výhodnámetoda přímé kanylace ascendentní aorty podkontrolou zraku. Kanylace femorální tepny hrajev poslední době spíše druhé housle, ačkoli přisnižování hloubky celkové hypotermie (teplotaje jen ojediněle snižována pod 28 °C) začínáopět nabývat na významu při ochraně míchya břišních orgánů. Jako nejvýhodnější metodaochrany mozku je doporučována antegrádníperfuze cestou pravé AS a přímé kanylace levékrkavice, případně selektivní kanylace A. anonymaa levé krkavice při otevřené kanylaci aorty.V případě insuficience mozkové cirkulace, jejížnepřímým průkazem může být nedostatečnýretrográdní tok z levé AS (před její okluzí), jevhodné doplnit mozkovou perfuzi o třetí perfuzníkanylu. Srdce je ochráněno selektivníkardioplegií, jejíž podávání se řídí zvyklostmipracoviště. Ochrana míchy a břišních orgánůje prováděna jednak hypotermií a antegrádníperfuzí (případně minimalizací doby svorky tzv.postupující svorkou na oblouku) a nebo při normotermickéoperaci cestou retrográdní perfuzepřes femorální tepnu.Perioperační angioskopiePerioperační angioskopie se stává na mnohapracovištích neodmyslitelnou součástí operacíakutní a chronické disekce (CD). Při operaci ADjsme schopni kontrolovat pozici arteriální kanylypři otevřené kanylaci (umístění kanyly v pravémkanálu a rovněž zamezení směřování krevníhoproudu z kanyly směrem do případného reentryv oblouku). Při zavedení stentgraftu či cévníprotézy do descendentní aorty kontroluje jejichumístění v pravém kanálu a eventuálně jejichsprávné rozvinutí. Při operaci CD se potom tatodruhá možnost jeví jako esenciální, protožechronická disekce je mnohdy doprovázenamnoha reentry právě v oblasti descendentníaorty a umístění stentgraftu do falešného kanálumůže být pro nemocného fatální.Perioperační angioskopie může významnouměrou zasáhnout i do indikačního procesuv souvislosti s rozsahem vlastní operace. V případěnegativního nálezu na oblouku a proximálnídescendentní aortě může být výkon bezpopření kauzality redukován pouze na výkonIntervenční a akutní kardiologie | 2011; 10(2) | www.iakardiologie.cz

Editorial53na ascendentní aortě. V neposlední řadě můžeangioskopický záznam sloužit jako důkaznýmateriál.Rozsah výkonuVe své podstatě se jedná o nejsvízelnějšíotázku u operací akutní aortální disekce. De factoby mělo platit, že čím má pracoviště menšízkušenosti, tím by mělo provádět jednoduššívýkony. S rostoucími zkušenostmi je možnése pouštět do komplexních výkonů na obloukua descendentní aortě. Avšak jako optimálnípostup bych viděl pouze kauzální přístupk rozsahu operace na základě perioperačníhonálezu. Jinými slovy, pokud se entry nacházína ascendentní aortě a oblouk včetně odstupůsupraaortálních větví nejsou porušeny, je plnědostačující výkon na ascendentní aortě. V případětrhlin v oblouku či v proximální descendentníaortě je plně indikován rozsáhlý výkon včetněintervence na descendentní aortě. Výsledkemobou postupů by měla být kompletní trombózafalešného kanálu v oblasti hrudní aorty. Pokudse podaří dosáhnout tohoto stavu, zpravidlanedochází v pooperačním sledování k progresidisekce a dilataci hrudní aorty s nutností reoperaceči intervence.Supercentralizace péčeTato otázka je podrobně rozebrána v knizeAkutní aortální disekce (1). Jak vyplývá z mezinárodníhoregistru akutních disekcí (IRAD) (2), péčesoustředěná do jednoho centra, které provádívětšinu operací AD v regionu, je spojena s poklesemmortality a morbidity operovaných pacientů.Odlišujícím prvkem centra pro léčbu hrudníaorty od běžných kardiochirurgických pracovišťje jednotný protokol akutní a následné péčeo tyto nemocné, spojený s týmovým přístupem.Pro tyto náročné operace je vyčleněna skupina,která je provádí a rovněž se podílí na zdokonalovánívlastního protokolu. Protokol sám o soběminimalizuje možné chyby či opomenutí, kterémohou v důsledku významně ovlivnit průběhvlastní operace. Další výhodou tohoto postupuje relativně jasná operační indikace (případnákontraindikace operačního výkonu), timing a doporučenírozsahu operace. Po operaci a následnérehabilitaci dochází nemocný na pravidelnékontroly, při kterých je kromě klinického vyšetřeníprovedeno spirální CT vyšetření, případněmagnetická rezonance. Sleduje se jednak stavprotéz, velikost a průtoky pravým a falešnýmkanálem, přítomnost eventuální redisekce v lepenýchčástech aorty, perivaskulární hematoma perfuze odstupujících tepen. V případě progresenálezu se indikuje časná intervenční, případněchirurgická léčba.ZávěrAkutní aortální disekce zůstává i při zdokonalovánídiagnostiky, operační strategie a širokémezioborové spolupráci onemocněním s vysokoumortalitou a morbiditou. Pouze extenzivnícentralizace péče o tyto nemocné do centers vlastním hybridním operačním sálem a neomezenýmivyšetřovacími a léčebnými možnostmimůže zlepšit vyhlídky těchto nemocnýchna dlouhodobé přežití a vyléčení.Literatura1. Benedík J, a kol. Akutní aortální disekce. Triton, 2006.2. Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Acute aortic dissection:Perspectives from the International Registry of AcuteAortic Dissection (IRAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37(2): 149–159.MUDr. Jaroslav Benedík, Ph.D.Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre ChirurgieUniversitätklinikum EssenHufelandstrasse 55, 451 47 Essenjaroslav.benedik@uk-essen.dewww.iakardiologie.cz | 2011; 10(2) | Intervenční a akutní kardiologie