VLOGA ZA IZDAJO DOVOLJENJA ZA IZREDNI PREVOZ PO ...

Tip vozilaOblika ali namen karoserije alinadgradnje vozilaMasa vozila (kg)Največja tehnično dovoljena masavozila (kg)Največja tehnično dovoljenanavpična obremenitev vlečnenaprave/sedla (kg)Največja tehnično dovoljena masapriklopnega vozila (kg)Nazivna moč motorja (kW)F. PODATKI O DIMENZIJAH IN MASI IZREDNEGA PREVOZADolžina (mm) Širina (mm) Višina (mm) Min. višina (mm) * Skupna masa (kg)* - Izpolniti le v primeru uporabe specialnih priklopnikov z moţnostjo uravnavanja višine, ko je priklopnikspuščen na najniţjo višino.G. PODATKI O OSEH, OSNIH OBREMENITVAH, RAZDALJAH MED OSMI IN KOLESIHZap. št. osi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Osna obrem.(kg)Razporednajvečjetehničnodovoljenemase na osi(kg)Št. koles na osiPogonska os Širokepnevmatike Izravnavanjeosnih obremenitevRazdalja medosmi (mm)H. PODATKI O PRILOGAH K VLOGISkica izrednega prevoza (tloris, naris, prečni prerez)Študija nosilnosti objektov šifra:__________________izdelal:_______________________datum:____________Študija prometne ureditve šifra:__________________izdelal:_______________________datum:_____________Potrdilo o skladnosti vozila šifra:__________________izdal:________________________datum:_____________Potrdilo o skladnosti vozila šifra:__________________izdal:________________________datum:___________________________________ šifra:_________________izdelal:_______________________datum:___________________________________ šifra:_________________izdelal:_______________________Št. dokumenta 021-2/2012-57, izdaja 6, veljavno od 16. 2. 2012 Stran 2 od 3ID takse 300 in 309Elektronsko plačilo upravne takse – obrazec UPN:IBAN: SI56-0128-5485-0309-128; BIC banke: BSLJSI2X; referenca: SI-11-75850-7111002-37102000

datum:___________________________________ šifra:_________________izdelal:_______________________datum:___________________________________ šifra:_________________izdelal:_______________________datum:_____________I. OPOMBE______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________J. UPRAVNA TAKSAPriloţite potrdilo o plačani upravni taksiK. IZJAVEUpravna taksa se plača v višini 22,66 €.Izjavljamo, da :• so v tej vlogi in njenih prilogah podatki resnični in v skladu z dejanskim stanjem, vezanim na zadevenizredni prevoz;• dovolimo obdelavo podatkov iz te vloge v statistične namene.Ţig:Ime in priimek pooblaščeneodgovorne osebe predlagatelja:Lastnoročni originalni podpispooblaščene odgovorne osebepredlagatelja:___________________________________________________________________________Št. dokumenta 021-2/2012-57, izdaja 6, veljavno od 16. 2. 2012 Stran 3 od 3ID takse 300 in 309Elektronsko plačilo upravne takse – obrazec UPN:IBAN: SI56-0128-5485-0309-128; BIC banke: BSLJSI2X; referenca: SI-11-75850-7111002-37102000