Zahtjev za izdavanje Diners Club Standardne kartice

Zahtjev za izdavanjeDiners Club Standardne kartice90941. OSOBNI PODACIJeste li korisnik kartice koju je izdao Erste Card Club ( Diners Club, MasterCard, VISA) da neimeprezime** Ukoliko ime i prezime zajedno imaju više od 23 znaka, ECC pridržava pravo na kartici navesti prezime i samo početno slovo vašeg imena.djevojačko prezime majkeime oca ili majkeMBG osobni identifi kacijski broj (OIB) datum rođenja (dd.mm.gggg.)mjesto rođenjanaziv identifi kacijske isprave (putovnica, osobna iskaznica)broj ispravenaziv izdavatelja ispravestanujete: vlastita kuća vlastiti stan kod roditelja iznajmljeno ostaloulica broj mjesto poštanski broj i naziv poštanskog uredabroj telefonabroj mobilnog telefonae - mail adresatip i registracijska oznaka vozila u vlasništvubračno stanje: oženjen/udata neoženjen/neudata razveden/a udovac/ica izvanbračna zajednicabroj djecegodine rođenja djeteta ili djeceračune slati na adresu: stana poslodavca2. PODACI O PRIHODIMAa) Podaci o zaposlenjuradni odnos je na: neodređeno određeno do: naziv poslodavcaulica broj mjesto poštanski broj i naziv poštanskog uredanaziv radnog mjesta broj telefona na poslu stručna spremaukupne godine staža godine staža kod sadašnjeg poslodavca iznos zadnje neto plaćeukoliko ste vlasnik ili direktor prodajnog mjesta koje prihvaća našu karticu, navedite njegov brojb) Potvrda poslodavcadatum isplate zadnje plaćeima obustave na plaću da ne iznos obustaveiznos zadnje neto isplaćene plaćePotpisom na ovoj Potvrdi, kao osoba ovlaštena za zastupanje Poslodavca, pod kaznenom i materijalnom odgovornošću jamčim točnost i potpunost podataka radnika navedenih pod točkom “2. b). Ujedno izjavljujem da se Poslodavacneopozivo obvezuje, na prvi poziv ECC-a, a na temelju Izjave o suglasnosti zapljene primanja, provoditi zapljenu na plaći i/ili drugim stalnim novčanim primanjima Radnika i to u visini iznosa navedenog u obračunu kojeg ECC dostaviPoslodavcu, a sukladno važećim zakonskim propisima. Poslodavac se izričito obvezuje da će, ukoliko dođe do prestanka radnog odnosa između Radnika i Poslodavca, bez odgode dostaviti novom poslodavcu Radnika Izjavu suglasnosti ozapljeni primanja. Nadalje, Poslodavac se obvezuje, u slučaju da mu novi poslodavac Radnika neće biti poznat, o prestanku radnog odnosa sa Radnikom odmah izvijestiti ECC. Ova Potvrda izdaje se na zahtjev Radnika, a u svrhu procjenenjegove kreditne sposobnosti.datum popunjavanja Zahtjevac) Mirovina i ostali redovni prihodipotpis ovlašteneosobe i pečatPoslodavcaXiznos zadnje mirovineiznos ostalog redovnog prihodad) Podaci o izvanrednim prihodimaIznos Izvanrednog prihoda (uz dokaz)Molimo Vas da obavezno priložite sljedeće dokumente (preslike dokumenata ne vraćamo):- Preslika osobne iskaznice (obje strane) ili putovnice (strana sa slikom i strana s adresom prebivališta)- zaposlenici - zadnji platni listić ili ispunjeni podaci na pristupnici od strane poslodavca (točka 2a i 2b).- umirovljenici - zadnji odrezak mirovine- vlasnici obrta - preslika rješenja o obrtu, rješenje o razrezu poreza za proteklo obračunsko razdoblje ili uvjerenje o zaduženju ili Bon-2 (ne stariji od 15 dana) ili potvrda banke o šestomjesečnom priljevu po žiro-računu- direktori i vlasnici poslovnih subjekata - zadnji platni listić, Bon-2 (ne stariji od 15 dana) za obrte i tvrtke do 2,5 mil. kn godišnjih prihoda- pomorci - preslika važećeg ugovora, preslika pomorske knjižice, potvrda banke o šestomjesečnom priljevu- honorarci - preslika ugovora o djelu, potvrda banke o šestomjesečnom priljevu- poljoprivrednici - preslika ugovora o kooperaciji, promet po računu u zadnjih 6 mjeseci/godina dana3. PODACI O BRAčNOM / IZVANBRAčNOM DRUGUime prezime MBGosobni identifi kacijski broj (OIB)datum rođenja (dd.mm.gggg.)radni odnos: da ne mirovinanaziv poslodavca broj telefona na poslu iznos plaće ili mirovinepotpis bračnog/izvanbračnog druga ***XStranica 1/2

4. TERMIN DOSPIJEĆA PLAĆANJA RAČUNAOdaberite dva termina od ponuđenih, primarni (P) i sekundarni (S), upisivanjem slova kraj termina koji Vam odgovara. Ako je primarni termin popunjen, Vaši računidolazit će u sekundarnom terminu.01. - 07. u mjesecu 08. - 14. u mjesecu 15. - 21. u mjesecu 22. - 28. u mjesecu5. PODACI O POTROŠNJI**na koji način planirate koristiti karticu:kupnja na prodajnim mjestima podizanje gotovine kupnja na prodajnim mjestima i podizanje gotovineiznos očekivane mjesečne potrošnje: 0 - 5.000 kn 5.001 - 10.000 kn 10.001 - 30.000 kn od 30.001 i višeizvor sredstava za podmirenje mjeseËne potrošnje: redovni prihod izvanredni prihodi ostalo (navedite vrstu prihoda)**Tražene podatke Erste Card Club d.d. je u obvezi prikupiti u skladu s važećom zakonskom regulativom, a za potrebe dubinske analize klijenta.6. ZNAČENJE POTPISA NA OVOM ZAHTJEVU**Potpisom ovog Zahtjeva podnositelj Zahtjeva (dalje: Podnositelj) potvrđuje da prihvaća Pravila i uvjete za članstvo u Diners Clubu (dalje u tekstu: Pravila). Nadalje, potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj potvrđuje da razumije i prihvaća da ECCmože odbiti ovaj Zahtjev bez obrazloženja. Nadalje, potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj daje suglasnost ECC-u: (a) da od društava koje su sa ECC-om povezane osobe u smislu Zakona o trgovačkim društvima, Zakona o kreditnim institucijamai drugim propisima relevantnim za financijsko poslovanje (dalje: Povezana društva), traži i pribavlja sve podatke kojima o njemu raspolažu (koji uključuju bez ograničenja i podatke o kreditnoj sposobnosti i podatke o MBG i OIB) (dalje: Podaci); (b)da Povezanim društvima dostavlja Podatke kojima raspolaže o njemu. Suglasnost za razmjenu Podataka s Povezanim društvima i daje se isključivo radi prikupljanja i analize podataka za potrebe procjene kreditne sposobnosti, procjene rizičnosti,kontrole izloženosti i upravljanja drugim rizicima koje, u odobravanju i praćenju proizvoda i plasmana, ECC i Povezana društva provode u svojem poslovanju, te se u druge svrhe ne može koristiti. Potpisom ovog Zahtjeva, svaki od potpisnika Zahtjevapod kaznenom i materijalnom odgovornošću jamči točnost i potpunost podataka navedenih u Zahtjevu, te daje suglasnost i ovlašćuje ECC da njegove osobne podatke, uključivši MBG i OIB, koristi kao jedan od načina njegove identifikacije. Nadalje,potpisom ovog Zahtjeva svaki od potpisnika daje suglasnost i ovlašćuje ECC da obrađuje njegove osobne podatke u svrhu zasnivanja i ostvarivanja ugovornog odnosa čije zasnivanje se traži podnošenjem ovog Zahtjeva, što uključuje: (i) njihovoprosljeđivanje ugovornim partnerima koji obavljaju usluge izrade i procesiranja Diners Club Kartica u zemlji i inozemstvu, ugovornim partnerima koji omogućavaju sudjelovanje Korisnika u nagradnim programima i programima pogodnosti koje zaKorisnike omogućava ECC, kao i (ii) provjeru kod njegovog poslodavca, banaka, drugih pravnih osoba ili ustanova. Također, potpisom ovog Zahtjeva svaki od potpisnika potvrđuje da je suglasan da mu ECC, do opoziva suglasnosti i neovisno oprihvaćanju ovog Zahtjeva, može slati promotivne materijale i ponude svojih proizvoda na adresu navedenu u ovom Zahtjevu, uključujući i e-mail.7. POTPIS PODNOSITELJA ZAHTJEVAdatum popunjavanja Zahtjevavlastoručni potpis***XNapomena: korisnici s prebivalištem u Zagrebu preuzimaju karticu osobno u Praškoj 5, a korisnicima izvan Zagreba kartica se šalje preporučenom poštom nakućnu adresu.Popunjeni zahtjev pošaljite u Erste Card Club, Praška 5, 10 000 Zagreb.Stranica 2/2