paliativní péče o pacienty v terminálním stádiu nemoci - Společnost ...

1. ÚVODPředmětem doporučených postupů je paliativní péče o nemocné v pokročilýcha konečných stádiích nemoci, u kterých již bylo rozhodnuto o výhradně „paliativním“přístupu k léčbě, tedy o pacienty v posledních týdnech, dnech a hodináchživota. DP se nezabývají problematikou rozhodování, kdy je pro jednotlivé diagnostickéskupiny klinicky správné změnit základní přístup k nemocnému z „kurativního“na „paliativní“. Zde odkazujeme na odbornou literaturu a doporučenépostupy pro léčbu příslušných diagnóz. Řada uvedených paliativních postupů jeaplikovatelná již v časnějších stádiích onemocnění, obvykle jako součást podpůrnéléčby současně s kauzální léčbou.2. DEFINICE PALIATIVNÍPÉČEPaliativní péče je aktivní péče poskytovaná pacientovi,který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebokonečném stádiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolesta další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovudůstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým.2.1. PALIATIVNÍ PÉČE• Chápe umírání jako přirozenou součást lidskéhoživota a vychází z toho, že každý člověk prožívázávěrečnou část svého života se všemi jeho tělesnými,duševními, sociálními, duchovními a kulturnímiaspekty zcela individuálně• Chrání důstojnost nevyléčitelně nemocnýcha klade hlavní důraz na kvalitu života• Nabízí všestrannou účinnou oporu příbuznýma přátelům umírajících a pomáhá jim zvládat jejichzármutek i po smrti blízkého člověkaCílovou skupinu paliativní péče tvoří pacientiv pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelnýchchorob (např. nádory, konečná stádia chronickéhosrdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhózy, onemocněníledvin, pacienti s neurologickými onemocněnímitypu demence, roztroušené sklerózy, polymorbidní„křehcí“ geriatričtí pacienti a pacienti ve vigilnímkomatu). Výše uvedené diagnostické skupiny semohou významně lišit v:• Dynamice přirozeného průběhu onemocněnía naše schopnost odhadnout pravděpodobnoudélku přežití• Konkrétním klinickém obrazu a spektru symptomů• Vzájemném zastoupení kauzálních a paliativníchléčebných postupů v komplexním léčebném plánuKlinický obraz v terminální fázi (umírání) je bez ohleduna základní onemocnění podobný.Z praktického hlediska je užitečné dělit pacientys potřebou paliativní péče na nemocné s výraznýmizměnami kognitivních funkcí a vnímání (př.pacienti s pokročilou demencí, pacienti ve vigilnímkomatu), kteří svou situaci vnímají velmi omezeně,resp. nám jejich vnitřní svět není přístupný. Těžištěpaliativní péče zde spočívá v dobré ošetřovatelsképéči a v psychosociální podpoře rodiny. Pacient sámse nepodílí na rozhodování o léčebném plánu.Léčebná rozhodnutí dělají v pacientově nejlepšímzájmu lékař, příbuzní popř. zákonný zástupce. Velmiodlišnou skupinu představují obvykle mladší pacientis progredujícím nevyléčitelným onemocněním(př. nádory, pokročilá CHOPN), kteří si skutečnostživot ohrožujícího onemocnění uvědomujía způsob, jakým tuto skutečnost psychickyzpracovávají je důležitým tématem paliativní péče.Tito nemocní se významně podílejí na tvorbě léčebnéhoplánu, jejich vůle a přání jsou základním rámcempro poskytování paliativní péče. Míru pacientovaporozumění vlastní situaci a jeho ochotu ovlivňovatléčebná rozhodnutí musí lékař při zahájení paliativnípéče zjistit a průběžně je ověřovat.3. CÍLE PALIATIVNÍ PÉČEV ZÁVISLOSTI NA STÁDIUONEMOCNĚNÍPro volbu přiměřeného postupu v paliativní péči jetřeba u každého pacienta co nejjednoznačnějipojmenovat cíle léčby. Teprve vzhledem k pojmenovanýmcílům léčby, lze v konkrétním případě posoudit,zda je daný léčebný postup přiměřený a indikovaný,zda přispívá k dosažení daného cíle. Pojmenovánícílů léčby vytváří kontext, v rámci kterého lzeposoudit co je v dané situaci postup „ lege artis“. Propraktického lékaře je zhodnocení základního kontextuzcela zásadním faktorem při rozhodování, zdaje adekvátní léčba a péče zajistitelná v domácím prostředínebo zda je indikován převoz do zdravotnickéhozařízení.Z hlediska prognózy přežití a z toho plynoucích možnýchcílů léčby lze „paliativní“ pacienty zařadit dojedné z následujících skupin.3.1. FÁZE KOMPENZOVANÉHO ONEMOCNĚNÍ(PROGNÓZA PŘEŽITÍ V ŘÁDU MĚSÍCŮA NĚKDY LET)Řada pokročile nevyléčitelně nemocných („paliativních“)pacientů je v klinicky relativně stabilizovanémstavu a cílem léčby je co nejdelší udržení stavu kompenzace,udržení co nejvyšší funkční zdatnosti a conejdelší délky života. V této situaci je v případě akutníhozhoršení indikována plná intenzivní a většinoui resuscitační péče. Indikována je obvykle také primárníi sekundární prevence akutních kardio a cerebrovaskulárníchkomplikací (antiagregační léčba, antikoagulačníléčba, hypolipidemika atd.)3.2. FÁZE NEVRATNĚ PROGREDUJÍCÍHO ONE-MOCNĚNÍ (PROGNÓZA PŘEŽITÍ V ŘÁDUTÝDNŮ A MĚSÍCŮ)V případě progrese onemocnění se často cíl léčbyposouvá směrem k udržení co nejvyšší kvality života.Maximální prodloužení života přestává být primárnímcílem. Opatření, která bezprostředně nepřispívajík udržení nebo zlepšení kvality života, přestávajíbýt indikována. Primární a sekundární prevencenejčastějších interních onemocnění a komplikacíobvykle není indikována. V případě akutních příhodDOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1