paliativní péče o pacienty v terminálním stádiu nemoci - Společnost ...

PALIATIVNÍ PÉČEO PACIENTYV TERMINÁLNÍMSTÁDIU NEMOCIDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2005Autoři:Bohumil SkálaOndřej SlámaJiří VorlíčekBlanka MisconiováOponenti:Oskar AndrýsekKarel JaníkStanislav KonštackýCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeSpolečnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10

Centrum doporučených postupů pro praktické lékařeSpolečnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10PALIATIVNÍ PÉČE O PACIENTYV TERMINÁLNÍM STÁDIU NEMOCIDoporučený diagnostický a léčebný postuppro všeobecné praktické lékaře.2005Autoři:MUDr. Bohumil Skála, Ph.D., Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Ondřej Sláma, Česká onkologická společnost ČLS JEPa Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEPProf. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Česká onkologická společnost ČLS JEPBc. Blanka Misconiová, Národní centrum ošetřovatelství, ADPOponenti:Prof. MUDr. Oskar Andrýsek, DrSc., Česká asociace nádorové terapieMUDr. Karel Janík, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPMUDr. Stanislav Konštacký, CSc., Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPDOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

OBSAH1. ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. DEFINICE PALIATIVNÍ PÉČE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1. Paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. CÍLE PALIATIVNÍ PÉČE V ZÁVISLOSTI NA STÁDIU ONEMOCNĚNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1. Fáze kompenzovaného onemocnění (prognóza přežití v řádu měsíců a někdy let) . . . . . . . . . . . . 13.2. Fáze nevratně progredujícího onemocnění (prognóza přežití v řádu týdnů a měsíců) . . . . . . . . . 13.3. Terminální fáze (prognóza přežití v řádu několika týdnů, dnů a hodin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. OBECNÁ A SPECIALIZOVANÁ PALIATIVNÍ PÉČE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1. Obecná paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2. Specializovaná paliativní péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. DOPORUČENÉ POSTUPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1. Obecné zásady paliativního přístupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1.1. Základní principy domácí paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1.2. Předpoklady pro poskytování domácí paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1.3. Plán domácí paliativní péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1.4. Péče o tělesné symptomy a obtíže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.1.5. Psychologické aspekty péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.1.6. Sociální aspekty péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.1.7. Duchovní a existenciální dimenze paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.1.8. Etické a právní aspekty paliativní péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36. PALIATIVNÍ LÉČBA NEJČASTĚJŠÍCH SYMPTOMŮ POKROČILÉHO ONEMOCNĚNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.1. Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2. Dušnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2.1. Definice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2.2. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2.3. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.2.4. Obecná opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.2.5. Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.3. Kašel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.3.1. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.3.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.3.3. Obecná opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.4. Terminální chrčivé dýchání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.4.1. Definice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.4.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46.5. Nauzea a zvracení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.5.1. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.5.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.5.3. Antiemetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.5.4. Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.6. Zácpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.6.1. Příčiny (časté u pokročile a terminálně nemocných) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.6.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.6.3. Farmakologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.7. Poruchy střevní pasáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.7.1. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56.7.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.7.3. Konzervativní přístup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.7.4. Farmakologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.8. Ascites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.8.1. Symptomatická léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.9. Nechutenství (anorexie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.9.1. Definice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.9.2. Příčina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.9.3. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66.10. Výživa u umírajícího pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76.11. Hydratace u umírajícího pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76.11.1. Obecné zásady hydratace u terminálně nemocného. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76.12. Škytavka (singultus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.12.1. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.12.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.13. Svědění (pruritus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.13.1. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.13.2. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.14. Úzkost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.14.1. Farmakologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.15. Delirium (zmatenost, amentní stav) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.15.1. Definice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.15.2. Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86.15.3. Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96.16. Deprese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96.16.1. Léčba deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97. LITERATURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

1. ÚVODPředmětem doporučených postupů je paliativní péče o nemocné v pokročilýcha konečných stádiích nemoci, u kterých již bylo rozhodnuto o výhradně „paliativním“přístupu k léčbě, tedy o pacienty v posledních týdnech, dnech a hodináchživota. DP se nezabývají problematikou rozhodování, kdy je pro jednotlivé diagnostickéskupiny klinicky správné změnit základní přístup k nemocnému z „kurativního“na „paliativní“. Zde odkazujeme na odbornou literaturu a doporučenépostupy pro léčbu příslušných diagnóz. Řada uvedených paliativních postupů jeaplikovatelná již v časnějších stádiích onemocnění, obvykle jako součást podpůrnéléčby současně s kauzální léčbou.2. DEFINICE PALIATIVNÍPÉČEPaliativní péče je aktivní péče poskytovaná pacientovi,který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebokonečném stádiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolesta další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovudůstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým.2.1. PALIATIVNÍ PÉČE• Chápe umírání jako přirozenou součást lidskéhoživota a vychází z toho, že každý člověk prožívázávěrečnou část svého života se všemi jeho tělesnými,duševními, sociálními, duchovními a kulturnímiaspekty zcela individuálně• Chrání důstojnost nevyléčitelně nemocnýcha klade hlavní důraz na kvalitu života• Nabízí všestrannou účinnou oporu příbuznýma přátelům umírajících a pomáhá jim zvládat jejichzármutek i po smrti blízkého člověkaCílovou skupinu paliativní péče tvoří pacientiv pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelnýchchorob (např. nádory, konečná stádia chronickéhosrdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhózy, onemocněníledvin, pacienti s neurologickými onemocněnímitypu demence, roztroušené sklerózy, polymorbidní„křehcí“ geriatričtí pacienti a pacienti ve vigilnímkomatu). Výše uvedené diagnostické skupiny semohou významně lišit v:• Dynamice přirozeného průběhu onemocněnía naše schopnost odhadnout pravděpodobnoudélku přežití• Konkrétním klinickém obrazu a spektru symptomů• Vzájemném zastoupení kauzálních a paliativníchléčebných postupů v komplexním léčebném plánuKlinický obraz v terminální fázi (umírání) je bez ohleduna základní onemocnění podobný.Z praktického hlediska je užitečné dělit pacientys potřebou paliativní péče na nemocné s výraznýmizměnami kognitivních funkcí a vnímání (př.pacienti s pokročilou demencí, pacienti ve vigilnímkomatu), kteří svou situaci vnímají velmi omezeně,resp. nám jejich vnitřní svět není přístupný. Těžištěpaliativní péče zde spočívá v dobré ošetřovatelsképéči a v psychosociální podpoře rodiny. Pacient sámse nepodílí na rozhodování o léčebném plánu.Léčebná rozhodnutí dělají v pacientově nejlepšímzájmu lékař, příbuzní popř. zákonný zástupce. Velmiodlišnou skupinu představují obvykle mladší pacientis progredujícím nevyléčitelným onemocněním(př. nádory, pokročilá CHOPN), kteří si skutečnostživot ohrožujícího onemocnění uvědomujía způsob, jakým tuto skutečnost psychickyzpracovávají je důležitým tématem paliativní péče.Tito nemocní se významně podílejí na tvorbě léčebnéhoplánu, jejich vůle a přání jsou základním rámcempro poskytování paliativní péče. Míru pacientovaporozumění vlastní situaci a jeho ochotu ovlivňovatléčebná rozhodnutí musí lékař při zahájení paliativnípéče zjistit a průběžně je ověřovat.3. CÍLE PALIATIVNÍ PÉČEV ZÁVISLOSTI NA STÁDIUONEMOCNĚNÍPro volbu přiměřeného postupu v paliativní péči jetřeba u každého pacienta co nejjednoznačnějipojmenovat cíle léčby. Teprve vzhledem k pojmenovanýmcílům léčby, lze v konkrétním případě posoudit,zda je daný léčebný postup přiměřený a indikovaný,zda přispívá k dosažení daného cíle. Pojmenovánícílů léčby vytváří kontext, v rámci kterého lzeposoudit co je v dané situaci postup „ lege artis“. Propraktického lékaře je zhodnocení základního kontextuzcela zásadním faktorem při rozhodování, zdaje adekvátní léčba a péče zajistitelná v domácím prostředínebo zda je indikován převoz do zdravotnickéhozařízení.Z hlediska prognózy přežití a z toho plynoucích možnýchcílů léčby lze „paliativní“ pacienty zařadit dojedné z následujících skupin.3.1. FÁZE KOMPENZOVANÉHO ONEMOCNĚNÍ(PROGNÓZA PŘEŽITÍ V ŘÁDU MĚSÍCŮA NĚKDY LET)Řada pokročile nevyléčitelně nemocných („paliativních“)pacientů je v klinicky relativně stabilizovanémstavu a cílem léčby je co nejdelší udržení stavu kompenzace,udržení co nejvyšší funkční zdatnosti a conejdelší délky života. V této situaci je v případě akutníhozhoršení indikována plná intenzivní a většinoui resuscitační péče. Indikována je obvykle také primárníi sekundární prevence akutních kardio a cerebrovaskulárníchkomplikací (antiagregační léčba, antikoagulačníléčba, hypolipidemika atd.)3.2. FÁZE NEVRATNĚ PROGREDUJÍCÍHO ONE-MOCNĚNÍ (PROGNÓZA PŘEŽITÍ V ŘÁDUTÝDNŮ A MĚSÍCŮ)V případě progrese onemocnění se často cíl léčbyposouvá směrem k udržení co nejvyšší kvality života.Maximální prodloužení života přestává být primárnímcílem. Opatření, která bezprostředně nepřispívajík udržení nebo zlepšení kvality života, přestávajíbýt indikována. Primární a sekundární prevencenejčastějších interních onemocnění a komplikacíobvykle není indikována. V případě akutních příhodDOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 1

(infarkt myokardu, trombembolická nemoc, infekce)je třeba postupovat individuálně. V některých případechje indikována standardní intenzivní léčba.Resuscitační léčba obvykle není indikována.3.3. TERMINÁLNÍ FÁZE (PROGNÓZA PŘEŽITÍV ŘÁDU NĚKOLIKA TÝDNŮ, DNŮ A HODIN)U pacientů v terminální fázi (umírajících), v posledníchdnech a hodinách života, je cílem léčby důstojnéumírání. Cílem je minimalizace dyskomfortu,neprodlužování procesu umírání, maximální respektk jedinečnosti konce každého lidského života. Tomuby měly být přizpůsobeny všechny léčebné a ošetřovatelsképostupy. V případě akutních příhod (infarktmyokardu, trombembolická nemoc, infekce) obvyklenení indikována intenzivní a resuscitační léčba. Jeindikována symptomatická léčba (účinné mírněníbolesti, dušnosti atd.). Rozhodování o podání ATBv případě známek infekce je vždy individuální.Následující doporučené postupy se zabývají předevšímpéčí o pacienty v terminální fázi.4. OBECNÁ A SPECIALIZOVA-NÁ PALIATIVNÍ PÉČEPodle komplexnosti nabízených služeb bývá paliativnípéče dělena na obecnou a specializovanou.4.1. OBECNÁ PALIATIVNÍ PÉČEJako obecnou paliativní péči označujeme dobrou klinickoupraxi v situaci pokročilého onemocnění. Jejísoučástí je dobrá komunikace s pacientem a rodinou,orientace léčby a péče na kvalitu života, účinná léčbasymptomů a psychosociální podpora. Lékaři všechodborností by měli tuto péči poskytovat v rámci svérutinní klinické práce. Všeobecný praktický lékař prodospělé tuto péči zajišťuje ve spolupráci s rodinounemocného, popř. se spolupráci s ambulantními specialisty,s agenturou domácí ošetřovatelské péčea domácí pečovatelské služby. Větší část z celkovéhoobjemu paliativní péče poskytnuté v rámci primárnípéče má charakter obecné paliativní péče.4.2. SPECIALIZOVANÁ PALIATIVNÍ PÉČESpecializovaná paliativní péče je aktivní interdisciplinárnípéče poskytovaná pacientům a jejich rodinámtýmem odborníků, kteří jsou v oblasti paliativní péčespeciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi.Poskytování paliativní péče je hlavní pracovnínáplní tohoto týmu. Specializovaná paliativní péčeje indikovaná tam, kde pacient a jeho rodina majíobtíže, jež svou komplexností přesahují možnostiposkytovatelů obecné paliativní péče. Přechod meziobecnou a specializovanou paliativní péčí je plynulý.Základní organizační formy specializované paliativnípéče:• Hospic jako samostatně stojící lůžkové zařízení.V ČR v současné době působí 9 lůžkových hospicůs celkovou kapacitou cca 250 lůžek.• Specializovaná domácí paliativní péče, tzv. domácí(popř. „mobilní“) hospic. Specializovaná domácípaliativní péče zatím není v českém zdravotnickémsystému přítomna.• Oddělení specializované paliativní péče v rámcijiných lůžkových zařízení (především nemocnica léčeben). V ČR tato forma zatím neexistuje.• Konziliární tým paliativní péče v rámci jiného zdravotnickéhozařízení. V ČR bohužel takovéto týmyzatím nepůsobí.• Specializovaná ambulance paliativní medicíny.Denní stacionář paliativní péče („denní hospicovýstacionář“). Tato forma v ČR zatím není dostupná.Z uvedeného přehledu vyplývá, že nabídka a dostupnostspecializované paliativní péče je v ČR velminízká. Pro praktického lékaře to znamená, že v řaděpřípadů musí paliativní péči svým pacientům poskytovatbez možnosti konzultace nebo překladu dospecializovaného paliativního zařízení. Je protozásadně důležité, aby každý lékař základy paliativníhopřístupu i jednotlivé dílčí léčebné postupy (vizléčba symptomů) dobře ovládal.5. DOPORUČENÉ POSTUPYVlastní doporučené postupy mají dvě části. V prvníčásti jsou popsány obecné zásady paliativního přístupuk pokročile nemocnému pacientovi v domácímprostředí. Popisují, co znamená respekt k autonomiia důstojnosti pacienta jako osoby. Druhá část doporučenýchpostupů pojednává o možnostech paliativníléčby nejčastějších tělesných a psychických symptomů.5.1. OBECNÉ ZÁSADY PALIATIVNÍHO PŘÍSTUPU5.1.1. ZÁKLADNÍ PRINCIPY DOMÁCÍ PALIATIVNÍPÉČE• Pacient a jeho rodina, případně jeho nejbližší přátelé,jsou společnými příjemci péče a zásadnímzpůsobem by se měli podílet na tvorbě plánu péče.• Součástí domácí paliativní péče je účinná péčeo tělesný, psychický, sociální a spirituální stav pacientaa jeho rodiny.• Domácí paliativní péče by měla být nemocnémua rodině dostupná 24 hodin 7 dní v týdnu.5.1.2. PŘEDPOKLADY PRO POSKYTOVÁNÍDOMÁCÍ PALIATIVNÍ PÉČE• Pacient si přeje péči v domácím prostředí.• Pacient a jeho rodina byli seznámeni se zdravotnímstavem a přiměřeně svým možnostem porozumělizávažnosti a prognóze nemoci.• Pacient i rodina rozumí možnostem a limitůmdomácí paliativní péče a souhlasí s jejími principy.• Rodina je ochotná se podílet na domácí péčia v rodině či mezi pacientovými blízkými je alespoňjedna osoba připravená převzít odpovědnostza kontinuální péči o pacienta.5.1.3. PLÁN DOMÁCÍ PALIATIVNÍ PÉČE• Společně s pacientem a rodinou je předevšímtřeba pojmenovat dosažitelné cíle léčby a péče.• V pacientovi a jeho blízkých je třeba probouzeta udržovat realistické naděje a očekávání.5.1.4. PÉČE O TĚLESNÉ SYMPTOMY A OBTÍŽE• Základem paliativní péče je průběžné hodnocenía léčba bolesti a ostatních tělesných symptomů.Bolest a další symptomy by měly být zvládányv souladu s nejnovějšími poznatky a doporučeními.• V případě potřeby by měl být konzultován specialistana jednotlivé symptomy (např. algeziolog,onkolog, radioterapeut, ortoped, nutriční specialista,fyzioterapeut atd).• Nejčastějšími projevy pokročilých stádií nevyléčitelnýchonemocnění jsou bolest, nevolnost a zvracení,zácpa, dušnost, slabost a vyčerpání, nespa-2 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

vost, úzkost, zmatenost, deprese a další psychickésymptomy. Doporučení pro léčbu nejčastějšíchsymptomů jsou uvedeny v druhé části Doporučenýchpostupů.• Z ošetřovatelského hlediska se péče zaměřuje předevšímna péči o pokožku, prevenci proleženina polohování, nutriční péči a poradenství, péčio vyprazdňování, o pitný režim, o dutinu ústní(především v terminální fázi) a péči o dýchacícesty.5.1.5. PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY PÉČE• Situace pokročilého onemocnění představuje propacienty i jeho blízké velkou psychickou zátěž.U pacienta i jeho rodiny je třeba pravidelně hodnotitpsychický stav, psychické reakce (stres, obavyz budoucnosti) a psychiatrické jevy (těžká deprese,suicidální myšlenky a pokusy, delirantní stavy).• Předmětem psychologického hodnocení by mělobýt také pacientovo chápání nemoci a rovněžpodpora strategií, pomocí kterých se pacient sesvou těžkou situací vyrovnává (náboženství,umění, relaxace atd.).5.1.6. SOCIÁLNÍ ASPEKTY PÉČE• Součástí paliativní péče je komplexní zhodnocenísociální problematiky, které zahrnuje rodinnévztahy, kulturní vazby pacienta, jeho komunikačnízvyklosti, finanční a životní podmínky, dostupnostdalších laických poskytovatelů péče, dostupnostpotřebného domácího vybavení.• Důležitou součástí paliativní péče je zajištění účinnérespitní péče. Rodinu i pacienta je třeba o možnostechtéto péče informovat. Nejčastější formourespitní péče je krátkodobé přijetí pacienta dohospice nebo jiného lůžkového zařízení.5.1.7. DUCHOVNÍ A EXISTENCIÁLNÍ DIMENZEPALIATIVNÍ PÉČE• V rámci poskytované péče by měl lékař nebo sestracitlivě zjistit pacientovy spirituální hodnotya orientaci a s tím spojené názory, rituály a praktiky.• V otázkách týkajících se konce života by měla býtpomoc nabízena způsobem, jež by odpovídal individuálními rodinným kulturním i náboženskýmhodnotám.• Zdravotníci by měli respektovat a případně pomáhatzajistit náboženské a duchovní rituály podlepřání pacienta a rodiny, a to především při umíránía po smrti.5.1.8. ETICKÉ A PRÁVNÍ ASPEKTY PALIATIVNÍPÉČE• Vyjádřená přání pacienta nebo jeho zákonnéhozástupce tvoří spolu s názorem rodiny a lékařezáklad plánu paliativní péče.• Péče musí být poskytována v souladu s etickýmkodexem ČLK a právním řádem ČR.• V případě, kdy pacient již není schopen sám komunikovat,by se lékař měl snažit zjistit a respektovatpacientem dříve vyjádřená přání a hodnoty.5.1.9. SPECIFICKÉ ASPEKTY PÉČEO UMÍRAJÍCÍHO PACIENTA• Pacient a členové rodiny by měli být o známkácha symptomech blížící se smrti poučeni způsobem,který odpovídá možnostem jejich chápání, věkua kulturnímu zázemí.• S pacientem a rodinou by měla být vyjasněnaotázka místa, kde má péče v terminální fázi probíhat(doma nebo v lůžkovém zařízení). Přání pacientaa rodiny by mělo být dokumentovánoa v mezích možností respektováno.• Plán péče musí být pravidelně a pružně revidovántak, aby odpovídal měnícím se potřebám pacientaa rodiny. Je třeba přehodnotit všechny užívanéléky z hlediska indikace (Přispívá daný lék k zmírněníutrpení a důstojnému umírání?) tak z hlediskaaplikační formy (Je pacient schopen přijímatper os? Je nutné parenterální podání?).• V terminální fázi je obvykle indikované vysazení:diuretik, antihypertenziv, antiarytmik, perorálníchantidiabetik a inzulinu, hypolipidemik, antiagregačníléčby a antikoagulační léčby a nootropik.• Je třeba indikovat a prakticky zajistit podání analgetik,anxiolytik, antiemetik a neuroleptik.• Potřeba paliativní péče v terminální fázi častonabývá na intenzitě. Tuto potřebu je třeba včasrozpoznat a adekvátně na ní reagovat (posílenípřítomnosti laických pečovatelů – rodiny, eventuelnědobrovolníků, častější návštěvy sestry domácípéče, domácí návštěvy lékaře atd.).• Je třeba společně s rodinou a pacientem vytvořitplán řešení krizových situací, jež můžou nastatv mimopracovní době (co dělat a koho volat v případěnáhlého zhoršení stavu). Cílem je zachováníkontinuity péče a léčebných rozhodnutí.• Je vhodné s rodinou předem domluvit postupv případě úmrtí pacienta v mimopracovní doběa otázku případné pitvy.6. PALIATIVNÍ LÉČBANEJČASTĚJŠÍCHSYMPTOMŮ POKROČILÉHOONEMOCNĚNÍ6.1. BOLESTViz DP farmakoterapie bolesti z roku 2004.6.2. DUŠNOST6.2.1. DEFINICESubjektivní pocit nedostatku vzduchu a obtížnéhodýchání. Pouze částečně koreluje s objektivnímiparametry ventilace jako je dechový objem, dechováfrekvence, pO2 a pCO2. Bývá spojena s úzkostí, kterápocit dušnosti dále zhoršuje.6.2.2. PŘÍČINY• obstrukce (tumor, CHOPN, akutní infekce, bronchospasmus).• restrikce funkčního parenchymu (tumor, stp.resekci, fibróza, infekce, pleurální výpotek, krvácení,plicní embolie).• omezení dechových pohybů (svalová slabost,bolest, elevace bránice při ascitu, hepatomegalii,paresa n. phrenici).• ostatní: kardiovaskulární (levostranné srdečníselhání, kardiomyopathie, perikardiální výpotek,šok, sepse, masivní krevní ztráta), anemie, úzkost.DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 3

6.2.3. LÉČBAKauzální léčba je indikovaná vždy, když je to možnéa přiměřené klinické situaci (viz odborná literaturaa doporučené postupy pro léčbu příslušných stavů).Symptomatická léčba je indikovaná vždy.6.2.4. OBECNÁ OPATŘENÍ• uklidnění pacienta, úprava polohy: polosed nebosed, čerstvý vzduch – otevření okna, dechováa relaxační cvičení.Oxygenoterapie je indikována, pokud je pacienthypoxický.• Pro domácí oxygenoterapii je vhodné využití koncentrátorukyslíku (max. kapacita je 6 l O2/min).Přístroj lze zapůjčit od výrobce nebo v některýchagenturách home care a půjčovnách pomůcek přihospicích.• Pouze menšina nemocných potřebuje v terminálnífázi oxygenoterapii. Stejnou úlevu přináší otevřeníokna a pohyb vzduchu vytvořený pokojovým ventilátorem.6.2.5. FARMAKOTERAPIE• Bronchodilatancia, pokud je přítomna reverzibilnísložka bronchiální obstrukce: salbutamol 100 –200 µg (1 – 2 vdechy) po 4 – 6 hodinách inhalačně,Ipratropin bromid 20 – 60 µg (1 – 3 vdechy) po4 hodinách inhalačně, aminophyllin 5 – 7 mg/kgpomalu i.v, poté kontinuální infuze 0,4 –0,6 mg/kg/h i.v.• Opioidy: morfin 5 – 10 mg rychle působící lékovéformy (injekce s.c., magistraliter: kapky, sirupnebo SEVREDOL tbl) po 4 hodinách, titrovat až dodosažení zmírnění dušnosti. Poté lze přejít napodávání opioidů s prodlouženým uvolňováním(MST Continus, Oxycontin atd.). U pacientů dlouhodoběléčených morfinem pro bolest je třebanastavenou dávku zvýšit o 30 – 50 %.• Anxiolytika: Diazepam 2 mg p.o. po 8 hodinách,na noc 5 – 10 mg, bromazepam 1,5 – 3 mg p.o. po8 hodinách.• Kortikoidy mají částečně bronchodilatační účinek,jsou rovněž indikovány při dušnosti z mnohočetnýchplicních metastáz, při karcinomatózní lymfangoitiděa při pneumonitidách. Prednison 40 –60 mg/d p.o., methylprednisolon 16 – 64 mg/di.v., dexametason 8 – 12 mg/d p.o. nebo i.v. Zjištěnouúčinnou dávku je vhodné začít po několikadnech snižovat.• Mukolytika k usnadnění expektorace: zvlhčovánívzduchu, nebulizovaný fyziologický roztok, acytylcystein10 % 6 – 10 ml nebulizátorem po 6 – 8hodinách.• Anticholinergika k snížení bronchiální sekrece:skopolamin butylbromid 20 mg s.c. po 4 hodinách,popř. 80 mg/24 h kontinuální s.c.infuzí.U pacientů s těžkou dušností a projevy respiračníhoselhání, u kterých s ohledem na prognózu základníhoonemocnění neindikujeme ventilační podporu, ječasto nutná analgosedace. Obvyklá počáteční dávka:morfin 5 – 10 mg i.v. a následně kontinuální infuzerychlostí 2 – 5 mg/h. Při výrazném neklidu a úzkostisoučasně podáváme midazolam 1 – 2 mg i.v. bolusa následně kontinuální infuzi rychlostí 0,5 – 2 mg/h.Dávku titrujeme dle tíže symptomů (dušnosti a úzkosti)až k dosažení pacientova komfortu.Výše uvedenou léčbu lze podávat v domácím prostředís použitím kontinuálního infúzního zařízení (např. tzv.lineárního dávkovače, které lze zapůjčit v půjčovnáchpomůcek některých hospiců). Je třeba pravidelně hodnotitstupeň pacientova komfortu a dávky morfinua benzodiazepinů dle toho upravovat.6.3. KAŠEL6.3.1. PŘÍČINY• iritace dýchacích cest (infekce, tumor, aspirace připoruše polykání, tracheo – esofageální píštěli,gastroesofageálním refluxu, infekce, astma,retence sputa, ACE inhibitory)• postižení plicního parenchymu (infekce, infiltracepneumonitis, fibroza, CHOPN, plicní edém, plicníembolie)• iritace pleury, perikardu a bránice6.3.2. LÉČBAKauzální léčba je indikovaná vždy, když je to možnéa přiměřené klinické situaci.Symptomatická léčba je indikovaná vždy.6.3.3. OBECNÁ OPATŘENÍ• odstranění dráždivých pachů, polohování, čerstvývzduch, fyzioterapie: dechová cvičení a masáže.• usnadnění expektorace při produktivním kašli(mukolytika a zvlhčování vzduchu pokojovýmizvlhčovači).Léčba:• Při produktivním kašli inhalace: fyziologický roztok,acetycystein, kalium iodatum.• Při suchém dráždivém kašli: opioidy (kodein 15 –30 mg p.o. po 4 – 8 hodinách, ethylmorfin 15 –30 mg po 6 – 8 hodinách, morfin 5 – 20 mg p.o. po4 – 6 hodinách), neopioidní antitusika (butamirat10 – 20 mg po 6 – 8 hodinách, clobutinol 20 mg 1– 3x denně s.c., i.m., i.v.), inhalace lokálních anestetik(lidocain 1 % 5ml nebulizátorem po dobu 15– 50 minut, opakovat po 4 – 6 hodinách).• V případě neztišitelného kašle, který pacientavysiluje, přidáváme k opioidům benzodiazepinya neuroleptika s cílem celkové sedace.6.4. TERMINÁLNÍ CHRČIVÉ DÝCHÁNÍ6.4.1. DEFINICE• hlasité chrčivé dýchání vznikající z hromaděnísekretů ve velkých dýchacích cestách u zesláblýchterminálně nemocných, kteří nejsou schopni expektorace.Často se vyskytuje u umírajích pacientůs poruchou vědomí charakteru soporu a komatu.6.4.2. LÉČBA• je často indikována více s ohledem na pacientovyblízké, resp. ostatní spolupacienty. Pacient sámvětšinou již sebe a své okolí nevnímá.• Pacienta uložíme na bok. Odsávání sekretů bymělo být prováděno u pacientů v komatu.U nemocných při vědomí je odsávání zdrojem velkéhodyskomfortu, zvyšuje riziko zvracení a aspiracea obvykle nevede k úlevě.• Produkci sekretů lze snížit podáním anticholinergik:skopolamin butylbromid 20 mg s.c. po 2 – 4hodinách, nebo 20 – 60 mg/24 h kontinuální infuzí,atropin 0,4 – 0,8 mg s.c. po 2 – 4 hodinách.• Rodině pacienta je vhodné vysvětlit, že toto hlasitédýchání není projevem dušnosti či jiného utrpeníumírajícího pacienta.4 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

• Pokud má pacient známky dyskomfortu, je indikovánopodání morfinu (viz. analgosedace u dušnosti).6.5. NAUZEA A ZVRACENÍ6.5.1. PŘÍČINY• iritace GIT (nádor, chronický kašel, mukozitida,vřed, distenze a útlak žaludku, gastroparéza,střevní obstrukce, zácpa, hepatopathie, biliárníobstrukce, iritace pankreatu).• iritace chemoreceptorové spouštěcí zóny v CNS(hyperkalcemie, hyponatremie, jaterní a ledvinnéselhání, sepse, léky: např. opioidy, antibiotika,digoxin).• iritace vestibulárního aparátu (např. aspirin, opioidy)• iritace korových center (intrakraniální hypertenze,úzkost, pachy a chuti atd.).6.5.2. LÉČBAKauzální léčba je indikovaná vždy, když je to možnéa přiměřené klinické situaci. Symptomatická léčba jeindikovaná vždy.Dietní opatření:• lehko stravitelná jídla podle pacientova výběru,častěji v menších dávkách.6.5.3. ANTIEMETIKA• volíme dle předpokládaného patofyziologickéhomechanizmu nevolnosti• podáváme je v náležitých dávkách a intervalech.Často je nutné parenterální nebo rektální podání.Výhodné je podání formou kontinuální subkutánníinfuze. Takto lze podat metoclopramid, thiethylperazin,haloperidol• někdy je třeba vyzkoušet více preparátů, popř.podat kombinaci antiemetik• při masivním zvracení je třeba zvážit zavedenínasogastrické sondy (lze provést ambulantně).Substituci tekutin a iontů indikujeme v závislostina celkovém kontextu léčby. U umírajících pacientůje třeba nasogastrickou sondu a parenterálníhydrataci indikovat velmi uvážlivě (viz hydratacea výživa).6.5.4. FARMAKOTERAPIE• prokinetika: metoclopramid 10 – 20 mg po 4 – 6hodinách v tbl., supp., inj. popř. v infuzi 40 –120 mg/24 hodinách s.c. nebo i.v., domperidon 10– 20 mg po 8 hodinách v tbl., sir., popř. 60 mgsupp. po 12 hodinách.• neuroleptika: thietylperazin 6,5 mg po 6 – 8 hodináchv drg., supp., inj., promethazin 25 – 50 mgpo 8 – 12 hodinách v tbl., inj., haloperidol 1 –3 mg po 6 – 8 hodinách v tbl., gtt., inj. Dávku jemožno zvyšovat podle účinku a stupně sedace,chlorpromazin 10 – 40 mg po 6 – 8h v drg., v i.v.infuzi během 20 min, resp. 50 – 75 mg v kontinuálníi.v. infuzi.• anticholinergika: ke snížení nadměrné sekrecev GIT. Skopolamin butylbromid 20 mg po 6 – 8hodinách i.v., s.c., popř. formou kontinuální infuze.• kortikoidy: především při intrakraniální hypertenzia při zvracení při chemoterapii a radioterapii:Dexametazon 12 – 20 mg v krátkodobé i.v. infuzia následně 4 – 8 mg. po 18 – 12 hodinách p. o.• benzodiazepiny při významné úzkosti. Diazepam2 mg p.o. po 8 hodinách, na noc 5 – 10 mg, bromazepam1,5 – 3 mg p.o. po 8 hodinách.• antagonisty 5 – HT3 receptoru („setrony“): přinevolnosti a zvracení vyvolaných chemoterapiía radioterapií.Při nevolnosti a zvracení vyvolané podáním opioidůje třeba použít jednu z následujících strategií:• Změnit aplikační cestu opioidu (př. přechodz perorálního na parenterální morfin)• Změnit druh opioidu (př. přejít z perorálního morfinuna transdermální fentanyl)• Přidat antiemetika (v této indikaci bývá nejúčinnějšímetoclopramid 10 – 80 mg/den nebo haloperidol1/2 amp. s. c. nebo 10 kapek 1 – 3x denně)6.6. ZÁCPA6.6.1. PŘÍČINY (ČASTÉ U POKROČILE A TERMI-NÁLNĚ NEMOCNÝCH)• omezená mobilita, dehydratace, malý perorálnípříjem• vliv léků (opioidy, tricyklická antidepresiva, spasmolytika,antipsychotika)6.6.2. LÉČBAObecná opatření:• dostatečná hydratace, tlumení bolestí spojenýchs defekací, zajištění intimity při defekaci.• vysazení všech postradatelných léků.• změna aplikační formy opioidů (parenterální podánía náplasťové lékové formy působí zácpu méně)• obecná dietní doporučení (vysokozbytková strava,jogurty s biotickými kulturami atd.) jsou u terminálněnemocných pouze omezeně použitelná6.6.3. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA• Osmotická laxativa (laktulosa 10 – 20 ml 1 – 3xdenně, Magnesii sulfas 10 g 1x denně, glycerinovýčípek)• Stimulační laxativa (bisacodyl 5 – 10 mg na noc,čaj z listu senny)Často je třeba podávat kombinaci laxativ. Obavaz poškození GIT při pravidelném podávání stimulačníchlaxativ není u „paliativních“ pacientů vzhledemk jejich prognóze klinicky relevantní.• V případě refrakterní zácpy je třeba podávat pravidelněnálevy.• Manuální vybavení stolice je pro pacienty většinouvelmi nepřijemné. Je třeba je provádět po předchozímmanuálním rozvolnění svěračů a předevšímpo předchozí analgosedaci (opioid + benzodiazepin:morfin 10 – 20 mg s.c. nebo fentanyl 50– 100 ug i.v./ s.c. + midazolam 1 – 5 mg i.v./s.c).Metodu je třeba vnímat jako krajní řešení a mělibychom pravidelně užívat všechny méně „invazivní“postupy, abychom nutnosti manuálního vybavovánípředešli.6.7. PORUCHY STŘEVNÍ PASÁŽE6.7.1. PŘÍČINY• mechanická obstrukce (nádor v lumen, infiltracestěny, útlak, pooperační a poradiační strikturya adheze) – je častá především u tumorů GITa urogenitálního traktu• poruchy střevní motility až paralytický ileus (postiženíparasympatiku: polékové, infiltrace retroperitonea,míšní leze, léky: opioidy, anticholinergika,peritonitida, pooperační stav, radiační fibróza,hypokalemie, hyperkalcemie, hyperglykemie).DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 5

6.7.2. LÉČBALéčebný postup závisí na základním přístupuk léčbě. (Je cílem léčby důstojné umírání nebo prodlouženíživota?).Operační řešení: resekce, popř. anastomoza obcházejícíobstrukci, vytvoření kolostomie, ileostomie,popř. PEG, někdy endoskopická laserová resekce.U pacientů se subakutní a neúplnou mechanickoustřevní obstrukcí s pokročilým generalizovanýmnádorovým onemocněním jsou výsledky chirurgickéintervence (= vliv na délku přežití a především nakvalitu života) srovnatelné s výsledky konzervativníhořešení. Při rozhodování je třeba velmi opatrněpracovat s termínem „vitální indikace“ a nepoužívatjej alibisticky k indikaci operace, která pacienta(a celý systém zdravotnictví) nepřiměřeně zatížía pro pacienta není přínosná.6.7.3. KONZERVATIVNÍ PŘÍSTUP• nasogastrická sonda (pouze pokud je masivnízvracení, prakticky vždy u ileozních stavů horníchetáží GIT).• uvážlivá parenterální substituce tekutin (max.2 l/d, větší hydratace vede k vyšší tvorbě sekrecev GIT a zhoršení symptomů), perorální příjemmalých dávek potravy a tekutin dle pacientovapřání.6.7.4. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA• antiemetika a prokinetika: metoclopramid 10 –20 mg po 4 – 6h v tbl., supp., inj. popř. v infuzi 40– 120 mg/24 h s.c. nebo i.v. haloperidol 1 – 3 mgpo 6 – 8 hodinách v tbl., gtt., inj., popř. 5 –10 mg/24 h v kontinuální infuzi. Dávku je možnozvyšovat podle účinku a stupně sedace.• léky ke snížení sekrece do GIT: skopolamin butylbromid20 mg po 6 – 8 hodinách i.v., s.c., popř. formoukontinuální infuze, octreotid 0,1mg s.c.po 8hodinách, popř. 0,2 – 0,6 mg/24h kontinuálníinfuzí.• kortikoidy k redukci edému kolem tumorozníchložisek: dexametason 8 – 16 mg/d p.o. nebo i.v.6.8. ASCITESU maligního ascitu je třeba vždy zvážit možnostsystémové, popř. intraperitoneální chemoterapie.6.8.1. SYMPTOMATICKÁ LÉČBA• Omezení příjmu tekutin a soli není v situaci terminálníhoonemocnění vhodné a obvykle je neindikujeme.• Diuretika jsou indikována při ascitu z portálníhypertenze (např. při metastatickém postiženíjaterního parenchymu nebo tromboze jaterníhocévního řečiště). Podáváme spironolakton 100 –200 mg denně p.o..Teprve když není jeho účinekdostatečný, přidáváme furosemid 20 – 120 mgp.o. denně. Léčba velkými dávkami furosemiduv monoterapii vede často k rychlému poklesuintravaskulárního objemu s následnou ortostatickouhypotenzí a renálním selháváním.• Diuretika jsou obvykle neúčinná u ascitu s cytologickýmnálezem maligních buněk (např. při peritoneálníkarcinomatóze).• Pravidelné punkce ascitu vedou k rychlé úlevě.Jsou však spojeny s velkými ztrátami plazmatickýchbílkovin a rizikem infekční peritonitidy.V situaci terminálního onemocnění však tato rizikačasto nejsou klinicky významná a pravidelnápunkce prováděná v domácím prostředí je důležitousoučástí paliativní péče.• Peritoneovenozní shunt. Je spojen s rizikem urychlenírozsevu tumoru do organismu cevní cestoua ucpávání ventilu shuntu buňkami tumoru. Býváindikován u pacientů s prognózou přežití v řádutýdnů a měsíců. U pacientů v terminální fázi neníindikován.6.9. NECHUTENSTVÍ (ANOREXIE)6.9.1. DEFINICESnížená až vymizelá chuť k jídlu. Velmi častý symptompokročilých onemocnění (nejen onkologických).6.9.2. PŘÍČINA• nádorové onemocnění obecně (paraneoplastickýprojev).• porušené vnímání chuti a zápachu (stomatitida,léky).• chronická nauzea (viz příčiny nauzey a zvracení)• polykací potíže (bulbární a pseudobulbární syndrom,nádory ORL a jícnu).• potíže s vyprazdňováním (obtíže při cestě na WC,zácpa), které pacient řeší snížením perorálníhopříjmu.• léky (chemoterapie, analgetika, antibiotika, digoxin,antidepresiva).• nedostatečně léčená bolest (velmi častá příčina!!!).• psychické příčiny (deprese, úzkost, zmatenost,demence), nevhodná příprava jídla (proti pacientovýmzvykům).• nevhodná strava a prostředí ke konzumaci jídla.6.9.3. LÉČBAZákladní přístup je třeba zvolit dle předpokládanéprognózy a jasně pojmenovaných cílů léčby. O těchtocílech je třeba opakovaně s pacientem a jeho rodinouhovořit. Skutečnost, že pacient nejí a hubne, jepro rodinu velmi stresující. Zdravotníci jsou častopod tlakem rodiny, aby pacientovi „zajistili výživu“.Je třeba kvalifikovaně zhodnotit klinický stav pacientaa rodině jasně vysvětlit, z kterých intervencí pacientprospěch má a které jsou pro něj pouze zatěžujícía žádný prospěch nepřináší.Kauzální léčba je indikovaná vždy, když je to možnéa přiměřené klinické situaci.U pacientů s významnými polykacími potížemi jetřeba včas indikovat výživu sondou. Pokud je předpokládanádélka výživy sondou více než 3 týdny, jetřeba zvážit včasně provedení výživné gastrostomieevent. jejunostomie (endoskopicky – PEG nebo laparotomicky).Symptomatická léčba:• mobilizace a celková aktivizace nemocného• dietní opatření (respektovat pacientova přání,dietní doplňky, vhodné prostředí)• úprava medikace (vysazení všech postradatelnýchléků)• aktivní léčba bolesti, zácpy a nevolnosti (analgetika,laxativa, antemetika)• „stimulátory“ chuti k jídlu (prednisolon 10 –20 mg/d., megesterol acetát 160 – 320 mg/d,medroxyprogesteron acetát 500 – 1000 mg/d)6 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

6.10. VÝŽIVA U UMÍRAJÍCÍHO PACIENTAUmírající pacienti obvykle nepociťují hlad a žízeň.Pokud by tyto pocity měli, je samozřejmě naší povinnostíjim dle jejich přání tekutiny a potravu zajistit.U pokročile a terminálně nemocných často nenímožné zajisti dostatečný příjem potravy per os. Příčinoumůže být celkový stav nemocného (sopor,koma, těžké delirium, deprese), neurologická nebomechanická překážka polykání (bulbární syndrompři demenci nebo po CMP, tumory ORL, kompletnístenóza jícnu) nebo pacientovo vědomé odmítánípotravy a tekutin (pacient chce zemřít). Základní přístupk zajištění výživě musí u konkrétního pacientazohlednit:• Předpokládanou prognózu onemocnění z hlediskadélky přežití.• Cíle léčby (Důstojné umírání? Prodloužení životav přijatelné kvalitě? – viz cíle léčby).• Vlastní příčinu nedostatečného perorálního příjmua možnost jejího kauzálního řešení (např. výživasondou u pacientů s mechanickou stenózounebo pseudobulbárním syndromem).• Přání a názor pacienta na enterální a parenterálnívýživu.• Přání a názor pacientovy rodiny na enterálnía parenterální výživu.Při zvažování nutriční podpory je třeba postupovatindividuálně. Je vhodné zohlednit následující skutečnosti.• Umírající pacient nemá obvykle nemá z parenterálnínebo enterální výživy prospěch.• Kanyla a sonda představují pro nemocného zátěža omezení.• Kalorický přísun v této situaci nezlepšuje kvalituživota, nemění prognózu, pouze může o několikdní proces umírání prodloužit a tím přispívá k většímuutrpení.• Zajištění enterální nebo parenterální výživy je většinouspojeno s hospitalizací a znemožňuje taknemocnému prožít závěr života doma.Zásadní důležitost má v této situaci dobrá ošetřovatelskápéče, především péče o dutinu ústní.6.11. HYDRATACE U UMÍRAJÍCÍHO PACIENTAZajištění dostatečného příjmu tekutin bývá obecněpovažováno za součást základní („bazální“) péče.Pravidelné nabízení tekutin per os v dostatečnémmnožství je součástí základní ošetřovatelské péče.U pokročile a terminálně nemocných často nenímožné dostatečný příjem tekutin per os zajistit. Příčinyviz Výživa u umírajícího pacienta). Základní přístupk zajištění hydratace musí u konkrétního pacientazohlednit:• Předpokládanou prognózu onemocnění z hlediskadélky přežití• Cíle léčby• Příčinu nedostatečného perorálního příjmu a možnostjejího kauzálního řešení (např. výživa sondouu pacientů s mechanickou stenózou)• Přání a názor pacienta na enterální a parenterálníhydrataci• Přání a názor pacientovy rodiny na enterálnía parenterální hydrataci• Přítomnost symptomů souvisejících s dehydratací(tj. vliv dehydratace na kvalitu života)6.11.1. OBECNÉ ZÁSADY HYDRATACEU TERMINÁLNĚ NEMOCNÉHOUmírající pacient ve většině případů nemá prospěchz parenterální nebo enterální hydratace.Parenterální hydratace umírajícím nezlepšuje kvalituživota, nemění prognózu, pouze může o několik dníproces umírání prodloužit a tím přispívá k většímuutrpení.• kanyla a sonda představují pro nemocného zátěža omezení, nejednou bývá umírající pacient právěkvůli zajištění „dostatečné“ hydratace hospitalizován,a to i přesto, že si přál prožít závěr životadoma• hydratace vede k větší produkci moči, střevníchšťáv a bronchiálního sekretu se všemi z toho plynoucímidůsledky jako nutnost častějšího odsávání,větší vyzvracené objemy objemy při terminálnístřevní obstrukci. Může vést k zhoršení edémů,výpotků a kardiální dekompenzaci.Parenterální hydratace má velký význam symbolický.• Pacientova rodina by měla pochopit, že u umírajícíhonemocného rozhodnutí parenterálně nehydratovatnení ze strany lékaře projevem nezájmua terapeutického nihilizmu, ale zdůvodněnýmkrokem, který usiluje o pacientův prospěcha zachování jeho důstojnosti.• Předpokladem k rozhovoru o těchto tématech jevztah otevřenosti a důvěry mezi lékařem, pacientema jeho rodinou v celém předchozím průběhuléčby.• Podání parenterální hydratace je někdy nutnés ohledem na kvalitu života pacientovy rodiny.Pokud indikujeme parenterální hydrataci, můžeme jiaplikovat intravenozně nebo subkutánně.• Nevýhodou intravenozního podání u pokročilenemocných v domácím prostředí bývá obtížnézajištění žilního přístupu, nutnost odbornéhodohledu po dobu aplikace infuze a někdy nutnostkurtování neklidného pacienta, který má tendencijehlu nebo kanylu vytáhnout. Z výše uvedenýchdůvodů bývá obvykle pacient s nutností pravidelnéintravenozní hydratace odeslán k hospitalizaci.• Subkutánní hydratace (hypodermoklýza) je probazální hydrataci v domácím prostředí jednoduchoua bezpečnou alternativou k intravenoznímupodání.• Pro podávání infuzí je výhodné zavést jehlu„s motýlkem“ velikosti 25 nebo 27 G do podkožína přední straně hrudníku, na břiše, popř. na pažinebo na stehně. Jehlu s krátkou spojovací hadičkoufixujeme náplastí (analogicky se zavedenímnitrožilní kanyly – “ flexily“). Subkutánní jehlu lzeponechat na jednom místě 5 – 7 dní.• Subkutánně lze podat fyziologický roztok (0,9 %NaCl), 5 % roztok glukózy a tzv. „poloviční fyziologickýroztok“ (směs G5 % a 0,9 NaCl v poměru 1:1).• Rychlost podání je individuální. Obvykle začínámerychlostí 50 ml/h a podle tolerance (tj. zda docházík resorpci infundované tekutiny z podkoží) dávkumůžeme zvýšit až na 150 ml/h. Tekutina je podánajednoduchou kapenkovou infuzí. Není třeba užívatinfuzní pumpy. Celkový objem se při hypodermoklýzeobvykle pohybuje v rozmezí 500 – 2000 ml/24h. Subkutánní infuzi lze s výhodou podat běhemnočního spánku (např. 1000 ml/8 h). Pacient neníběhem dne omezován přítomností infuze.DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 7

Zásadní důležitost má u umírajících dobrá péčeo dutinu ústní:• sliznice mají sklon vysychat – dýchání ústy, podávánímorfinu a jiných anticholinergně působícíchlátek, dehydratace.• pravidelné zvlhčování a toaleta dutiny ústní(odstaňování hlenu, vyplachování čajem, cumláníkostek ledu…) jsou jedním z nejdůležitějších paliativníchopatření u umírajících.6.12. ŠKYTAVKA (SINGULTUS)6.12.1. PŘÍČINY• Distenze žaludku a reflexní dráždení n. phrenicus• Hepatomegalie, jaterní metastazy, tumory v blízkostibránice6.12.2. LÉČBA• Je-li předpokládanou příčinou distenze žaludku, jevhodné zkusit prokinetika (viz nevolnost a zvracení)• Empiricky mají určitý efekt antipsychotika a antikonvulziva:chlopromazin 12,5 – 25 mg po 6 hodináchp.o., phenytoin 100 mg po 8 – 12 hodináchp.o., valproát sodný 500 – 1000 mg p.o. večer.6.13. SVĚDĚNÍ (PRURITUS)6.13.1. PŘÍČINY• Léky (opioidy)• Paraneoplastický projev• Obstrukční ikterus6.13.2. LÉČBAFarmakologická léčba:• antihistaminika (cetrizin 10 mg po 12h p.o., loratadin10 mg po 24 hodinách p.o.)• kortikoidy (Prednison 5 – 40 mg p.o. v 1 – 2 denníchdávkách)• cholestyramin 4g po 6 hodinách p.o.(při svěděnípři obstrukčním ikteru)Při svědění navozeném opioidy lze vyzkoušet antihistaminika.Pokud nejsou účinná je indikována změnadruhu opioidu.Při maligním obstrukčním ikteru s dilatací velkýchintra – a extrahepatálních žlučových cest je třebazvážit perkutánní cholangiografii a následnou drenážía event. implantací stentu nebo ERCP se zavedenímstentu. Tento výkon je indikován u pacientůs předpokládanou prognózou přežití v řádu týdnůa měsíců.6.14. ÚZKOSTÚzkost je normální psychickou reakcí na ohroženía nejistotu. V situaci pokročilého onemocnění můžemít úzkost celou řadu příčin. Mezi nejčastější patřístrach z bolesti a utrpení, obava z opuštěnosti,z nedostatečné péče, strach ze ztráty kontroly nadsvým tělem, obava z neznáma, strach ze smrti.Základní hodnocení úzkosti by mělo posoudit:• Intenzitu úzkosti• Trvání a časový charakter• Vazbu na specifické situace• Vazbu na určité představy a obavy• Nejedná se o abstinenční syndrom (např. alkohol,opioidy,…)?Základem je podpůrná psychoterapie, při které jepacientovi poskytnuto dostatek času a příležitostívyjádřit své obavy a starosti. Důležité je ujištění pacienta,že se budeme jeho obavami a obtížemi zabývata vytvoření plánu péče, ve kterém by se pacientmohl cítit bezpečně. Zkušenost z lůžkových hospicůukazuje, že právě tato atmosféra bezpečí (= lidskyvlídný přístup + dostatek času + profesionální zvládánítělesných i ostatních obtíží) vytváří předpokladpro důstojný a naplněný závěr života.Pacient může mít prospěch z některých relaxačníchtechnik, ale také z modlitby a jiných rituálů. Lékař byměl nemocnému tyto postupy dle jeho přání zprostředkovat.6.14.1. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA• Pro vlastní farmakoterapii úzkosti jsou základnílékovou skupinou benzodiazepiny (alprazolam,bromazepam, lorazepam, diazepam, miadazolam).• Tricyklická antidepresiva a antidepresiva ze skupinySSRI mají také významný anxiolytický efekt. Účinekse obvykle projevuje současně s účinkem antidepresivním,tedy za 2 – 4 týdny. Opatrnosti je třebau fluoxetinu, který svým stimulačním účinkemmůže na začátku léčby zvýšit intenzitu úzkosti.• Komplexní úzkostné stavy spojené s depresí a psychotickýmipříznaky (bludy, halucinace) je obvyklevhodné léčit neuroleptiky. V této situaci je vhodnákonzultace psychiatra.• Pokud je zdrojem úzkosti nedostatečně léčenábolest či dušnost, je třeba nejdříve optimalizovatanalgetickou léčbu i léčbu dušnosti (viz příslušnédoporučené postupy).6.15. DELIRIUM (ZMATENOST, AMENTNÍ STAV)6.15.1. DEFINICEAkutně vzniklý syndrom charakterizovaný kvantitativníporuchou vědomí kolísavé intenzity provázenouporuchami pozornosti, kognitivních funkcí, vnímánía psychomotorických projevů. Podle převažujícíhocharakteru psychomotorických projevů se dělína hyperaktivní („agitované“), hypoaktivní a smíšené.V diferenciální diagnostice je nutno odlišitdemenci a depresivní poruchu.Pacientově rodině je třeba vysvětlit, že se jejich blízký„nezbláznil“ a že je reálná šance, že se stav pacientazlepší.6.15.2. PŘÍČINY• intrakraniální patologie (tumor, krvácení, encefalopatiepo radioterapii a chemoterapii, infekce:absces, meningitis, encefalitis, cerebrovaskulárnípostižení).• metabolické (hypoxie, hyperkapnie, jaterní a ledvinnéselhání, poruchy ABR, hyponatermie, hyperkalcemie,dekompenzovaný diabetes mellitus)• infekce, febrilie, sepse.• oběhové příčiny (dehydratace, hypovolemie,srdeční selhání, šokové stavy), anemie, malnutrice• abstinenční syndrom (alkohol, nikotin, benzodiazepiny,opioidy, kortikoidy, antidepresiva). Pozorna náhlé vysazování výše uvedených léků.• nežádoucí účinek léků (anticholinergika, antikonvulziva,antidepresiva, antiemetika, antihistaminika,antiparkinsonika, neuroleptika, kortikosteroidy,nesteroidní antiflogistika, a řada jiných).• Faktory, které mohou vést k nástupu nebo prohloubenídeliria: úzkost, deprese, nekontrolovanábolest, nedostatek kvalitního spánku, cizí a rušnéprostředí.8 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

U pacientů v pokročilých stádiích chronických chorobnacházíme často současně několik možných příčin.Pouze některé jsou léčebně ovlivnitelné a reverzibilní.6.15.3. LÉČBA• Vždy je třeba zjistit pravděpodobnou příčinu deliriadle možností postupovat kauzálně.• Velký význam mají obecná opatření: klidné prostředí,podmínky pro nerušený spánek, „pocitbezpečí“, stabilní profesionální a laický ošetřujícípersonál (domácí prostředí).• Zvážit vysazení „podezřelých“ neesenciálníchléků. Pokusit se hledat alternativy u nepostradatelnýchléků (např. rotace opioidů).• Zajistit dobrou hydrataci.Farmakologická léčba:• Cílem léčby je obnovit pacientův výchozí mentálnístav a nikoliv primárně pacientovo tlumení. Lékyby měly být předepisovány pouze pokud se stavnezlepší výše popsanými obecnými opatřeními.• Sedativní dávky je někdy třeba podávat na noc, abychomumožnili spánek pacientovi a jeho blízkým.• Farmakologickou sedaci přes den je třeba podávatvelmi uvážlivě. Je indikovaná předevšímo hyperaktivního deliria a dále tam, kde se pacientstává nebezpečným sobě a svému okolí.• Lékem volby stavů zmatenosti u pokročile a terminálněnemocných pacientů jsou neuroleptika.U některých pacientů je příčinou deliria velkáúzkost, která teprve sekundárně vede ke kognitivnídysfunkci nebo zastřenému vědomí. V této situacijsou benzodiazepiny obvykle účinnější než neuroleptika.Velmi důležitá je při tomto rozhodováníznalost pacientova výchozího mentálního stavu.• U starších pacientů je podávání benzodiazepinůspojeno s rizikem paradoxní agitovanosti (desinhibicea zhoršení poruch chování) Proto je vhodnákombinace benzodiazepinů s haloperidolem.• Někdy jsou neklid a agitovanost pacienta takvýrazné, že je třeba podat sedativní dávky neuroleptikaa midazolamu.6.16. DEPRESEKlinicky významná depresivní porucha se vyskytujeasi u čtvrtiny terminálně nemocných onkologickýchpacientů. Pro ostatní diagnostické skupiny nejsoupřesnější čísla známa.U pokročile nemocných je diagnostika někdy komplikovánatím, že některé příznaky typické prodepresi mohou být současně projevem pokročiléhoonemocnění (únava a ztráta energie, nechutenství,hubnutí, zpomalení psychomotorického tempa,poruchy spánku atd.).Nejčastější klinické projevy deprese u pokročilesomaticky nemocných pacientů:• trvalá smutná depresivní nálada• ztráta zájmu o cokoliv• pocit ztráty vlastní hodnoty• pocit bezmoci a beznaděje.6.16.1. LÉČBA DEPRESEVelký význam má podpůrná psychoterapie a bezpečnéprostředí pro poskytování péče.Farmakologické léčba deprese:• viz Doporučené postupy pro léčbu deprese pro PLz roku 2004.• U pokročile nemocných a umírajících pacientů jetřeba při indikaci antidepresiv zvažovat předpokládanoudélku přežití. U pacientů v posledníchdnech života obvykle není indikováno nasazenítricyklických ani SSRI antidepresiv, neboť čas donástupu účinků je poměrně dlouhý. V této situacimůžeme zkusit podat benzodiazepiny (alprazolam,bromazepam).• Někdy je vhodná konzultace psychiatra.7. LITERATURA1. Vorlíček, J., Adam, Z., Pospíšilová, Y., et al. Paliativní medicína.Druhé vydání. Praha, Grada, 2004, 520 s.2. Svatošová, M. Hospice a umění doprovázet, Praha, Ecce homo19953. Misconiová B, Péče o umírající – hospicová péče, Praha, Národnícentrum domácí péče ČR ve spolupráci s MZd ČR, 19984. Špinka, Š., Špinková, M. Standardy domácí paliativní péče. Podkladypro práci týmů domácí paliativní péče. Hospicové občanskésdružení Cesta domů, Praha 2004. Dokument je dostupný nawww.cestadomu.cz5. Doporučení Rec (2003)24 Výboru ministrů Rady Evropy členskýmstátům. O organizaci paliativní péče. Rada Evropy 2003.Český překlad je dostupný na www.cestadomu.czTab. č. 1: Farmakologická léčba deliria, které nemá ovlivnitelnou příčinuKlinický obraz Mladší pacienti (< 70 let) Starší pacientiZmatenost ± obluzenost, Nesedativní neuroleptika Nesedativní neuroleptika s nižším rizikemsituace, kde je utlumenost Haloperidol 1,5 – 3 mg na noc extrapyramidových NÚnežádoucí nebo 2x denně p.o. nebo s.c. Risperidon 0,5 mg na noc nebo 2x denně p.o.Tiaprid 100 mg p.o./s.c. na nocTiaprid 100 mg p.o./s.c. na nocRisperidon 0,5 – 1 mg 2x denně Haloperidol 0,5 – 1 mg na noc p.o. nebo s.c.Agitovaná zmatenost, Sedativní neuroleptika Sedativní neuroleptika s nižším rizikemmírný sedativní účinek Levomepromazin 25 – 50 mg s.c., p.o. extrapyramidových NÚje žádoucí Chlorpromazin 25 – 50 mg Levomepromazin 12,5 – 25 mg p.o., s.c.2x – 4x denně p.o nebo i.m. nebo i.v. Olanzapin 2,5 mg. na nocTiaprid 100 mg 1 – 3x denněAkutní delirium, Haloperidol 5 – 15 mg s.c./i.m. Haloperidol 2,5 – 10 mg s.c./i.magresivní pacient nebezpečný + Diazepam 10 mg i.m. nebo + Diazepam 5 mg i.m nebosobě a okolí Midazolam 2,5 – 5 mg s.c.. Podle Midazolam 2,5 mg s.c./i.m./i.v.klinického stavu lze dávku opakovatza 20 – 30 minutDOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE 9

POZNÁMKYTisk podpořen společností10 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Doporučený postup byl vytvořen s podporou nadačního fondu PraktikSpolečnost všeobecného lékařství ČLS JEPCentrum doporučených postupů pro praktické lékařeU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: svl@cls.czhttp://www.svl.czISBN: 80-86998-03-7ISBN 80-86998-03-7© 2005 Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP