oświadczenie o stanie rodzinnym, majÄ tku, dochodach i źródłach ...

WZÓR NR 10 – OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACHUTRZYMANIAZałącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwościz dnia 31 stycznia 2006 r. (poz. 200)OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACHI ŹRÓDŁACH UTRZYMANIAPOUCZENIE1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek;2) Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych wnioskodawcazostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminietygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminuprzewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych;3) Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowejkarcie;4) Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie świadomego podanianieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 1.000złotych. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisaneopłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie odkosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku,dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. Nr167, poz. 1398).1. Sąd, do którego składane jest oświadczenie(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)SĄD REJONOWY W WAŁBRZYCHU, I WYDZIAŁ CYWILNYAdres SąduUL. SŁOWACKIEGO 10, 58-300 WAŁBRZYCHsygnatura sprawy(nie wpisuje się, gdy oświadczenie składa się równocześnie z pozwem lub wnioskiem)-----------------------/ I C 123/092. Dane osoby składającej wniosekImię i nazwiskoRADOSŁAW MAJDAN3. Stan rodzinny(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającejwe wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opiekąwnioskodawcy)Stopień pokrewieństwaImię i nazwiskoData urodzenia(lub rodzaj stosunku łączącego osobę zwnioskodawcą)Projekt został zrealizowany przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu FinansowegoEuropejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramachFunduszu dla Organizacji Pozarządowych

JANINA MAJDAN 1967.08.21 ŻONAPIOTR MAJDAN 2001.01.21 SYNPAWEŁ MAJDAN 2002.12.22 SYN4. Majątek(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł władania (własność, użytkowanie wieczyste, itp.)Nieruchomościdom (wielkość w m 2 )NIE POSIADAMnieruchomość rolna (liczba hektarów)NIE POSIADAMinne nieruchomości (wielkość w m 2 )NIE POSIADAMMieszkanie (wielkość w m 2 )MIESZKANIE WYNAJMOWANE OD GMINY – 31,5 M²Posiadane zasobypieniężne(oszczędności, papiery wartościowe, itp. – należy wpisać wartość nominalną)Projekt został zrealizowany przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu FinansowegoEuropejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramachFunduszu dla Organizacji Pozarządowych

Miesięczne koszty utrzymania gospodarstwa domowego oraz osób je tworzącychwynoszą 1 400,00 zł, w tym czynsz: 300 zł, prąd, gaz 200 zł, telefon 100 zł, a takżeżywność 600 zł, koszty przejazdów do pracy 60 zł, środki czystości 40 zł, odzież iobuwie 100 zł.Powód zaciąga stale pożyczki u rodziny na zaspokojenie swych potrzeb orazrodziny.7. Miejscowość i dataWałbrzych, 21 lipca 2009 r.8. Podpis wnioskodawcyRadosław MajdanWSKAZÓWKI DO WZORU NR 10Wykorzystaj poniższe WSKAZÓWKI DO WZORU aby napisać własne pismo.Pamiętaj, że WZÓR jest PRZYKŁADOWY, MOŻESZ lecz nie musisz z niego korzystać.Twoja sytuacja jest INNA niż opisana wyżej, nie wolno zatem KOPIOWAĆ dosłownie treści wzoru.Jeśli masz wątpliwości co do TREŚCI WSKAZÓWEK – poproś o pomoc DORADCĘ.KTO Formularz załącza do wniosku o zwolnienie od kosztów osoba, naktórej ciąży obowiązek ich uiszczenia, FORMULARZ JEST URZĘDOWYM WZOREM, w drodze wyjątku tesame rubryki można zawrzeć w piśmie sporządzonym odręcznie, PATRZ FORMULARZ NR 9 ORAZ UWAGI DO FORMULARZA NR 9JAKDo formularza należy załączyć dowody uzasadniające wniosek, np.faktury, rachunki, paragony fiskalne dokumentujące ponoszonewydatki np. czynszu, opłat, spłacanych pożyczek itd.Projekt został zrealizowany przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu FinansowegoEuropejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramachFunduszu dla Organizacji Pozarządowych

PRZEPISY DO WZORU NR 10skutki.WZÓR PISMA sporządzono w oparciu o poniższe przepisy prawne.STAN PRAWNY przepisów AKTUALNY jest na dzień: 28 lipca 2009 r.Pamiętaj, że przepisy mogły się ZMIENIĆ, zastosowanie nieaktualnych przepisów, może przynieść złeJeśli masz WĄTPLIWOŚCI co do aktualności tych przepisów – poproś o pomoc DORADCĘ.Ustawa o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (wyciąg)Art. 101. 1. Sąd może zwolnić stronę od kosztów sądowych w części, jeżeli strona jest w stanie ponieść tylkoczęść tych kosztów.2. Częściowe zwolnienie od tych kosztów może polegać na zwolnieniu od poniesienia albo ułamkowej lubprocentowej ich części, albo określonej ich kwoty, albo niektórych opłat lub wydatków. Może też polegać naprzyznaniu zwolnienia co do pewnej części roszczenia lub co do niektórych roszczeń dochodzonych łącznie;roszczenia te lub ich części sąd oznacza w postanowieniu o przyznaniu częściowego zwolnienia od kosztówsądowych.3. Strona częściowo zwolniona od kosztów sądowych obowiązana jest uiścić opłaty oraz ponieść wydatki wtakiej wysokości, jaka nie jest objęta zwolnieniem przyznanym przez sąd. Przepis art. 100 ust. 1 stosuje sięodpowiednio.Art. 102. 1. Zwolnienia od kosztów sądowych może się domagać osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie,że nie jest w stanie ich ponieść bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.2. Do wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych powinno być dołączone oświadczenie obejmująceszczegółowe dane o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby ubiegającej się ozwolnienie od kosztów. Oświadczenie sporządza się według ustalonego wzoru. Jeżeli oświadczenie niezostało złożone albo nie zawiera wszystkich wymaganych danych, stosuje się art. 130 ustawy z dnia 17listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296, z późn. zm. 2) ).3. Sąd może odebrać od osoby ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych przyrzeczenie o treści:„Świadomy znaczenia mych słów i odpowiedzialności przed prawem zapewniam, że złożone przeze mnieoświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania jest prawdziwe i rzetelne”. Przedodebraniem przyrzeczenia należy pouczyć osobę ubiegającą się o zwolnienie od kosztów sądowych o treściart. 111.4. Wniosek o zwolnienie od kosztów strony reprezentowanej przez adwokata lub radcę prawnego złożony bez(...)Art. 105. 1. Wniosek o przyznanie zwolnienia od kosztów sądowych należy zgłosić na piśmie lub ustnie doprotokołu w sądzie, w którym sprawa ma być wytoczona lub już się toczy. Złożenie wniosku do protokołu nieuchyla obowiązku sporządzenia oświadczenia, o którym mowa w art. 102 ust. 2, według ustalonego wzoru.2. Osoba fizyczna, która nie ma miejsca zamieszkania w siedzibie tego sądu, może złożyć wniosek oprzyznanie zwolnienia od kosztów sądowych w sądzie rejonowym właściwym ze względu na miejsce swegoProjekt został zrealizowany przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu FinansowegoEuropejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramachFunduszu dla Organizacji Pozarządowych

zamieszkania. Sąd przesyła niezwłocznie ten wniosek właściwemu sądowi.Art. 106. 1. Zwolnienie od kosztów sądowych w postępowaniu wieczystoksięgowym może nastąpić wyłącznieprzed złożeniem wniosku o wpis do księgi wieczystej.2. Jeżeli wniosek o dokonanie wpisu do księgi wieczystej ma być zamieszczony w akcie notarialnym,zwolnienie od kosztów sądowych może nastąpić wyłącznie przed zawarciem tego aktu notarialnego.3. Wniosek o dokonanie wpisu do księgi wieczystej powinien być złożony w terminie 3 miesięcy od doręczeniapostanowienia o zwolnieniu od kosztów sądowych, pod rygorem upadku zwolnienia.4. Przepisów ust. 1 i 2 nie stosuje się, jeżeli obowiązek poniesienia kosztów sądowych powstał po wydaniuorzeczenia, w postępowaniu wieczystoksięgowym.Art. 107. 1. W razie oddalenia wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych strona nie może ponowniedomagać się zwolnienia powołując się na te same okoliczności, które stanowiły uzasadnienie oddalonegowniosku.2. Ponowny wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, oparty na tych samych okolicznościach, podlegaodrzuceniu. Na odrzucenie wniosku nie przysługuje zażalenie.Art. 108. Zwolnienie od kosztów sądowych nie zwalnia strony od obowiązku zwrotu kosztów procesuprzeciwnikowi.Art. 109. 1. Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy luboświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego stronydomagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej.2. Sąd odmawia zwolnienia od kosztów sądowych stronie w razie oczywistej bezzasadności dochodzonegoroszczenia lub obrony praw.Art. 110. Sąd cofa zwolnienie od kosztów sądowych, jeżeli okazało się, że okoliczności, na podstawie którychje przyznano, nie istniały lub przestały istnieć. W obu wypadkach strona obowiązana jest uiścić wszystkieprzepisane opłaty oraz zwrócić wydatki, jednakże w drugim wypadku sąd może obciążyć stronę tymobowiązkiem także częściowo, stosownie do zmiany, jaka nastąpiła w jej stosunkach. W takim wypadkustosuje się przepis art. 111.Art. 111. 1. Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie świadomego podanianieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 1 000 złotych.Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryćobciążające ją wydatki.2. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podającnieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucającwniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2 000 złotych.Art. 112. Zgłoszenie wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych oraz wniesienie środka odwoławczego odpostanowienia o odmowie zwolnienia od kosztów sądowych nie wstrzymuje biegu toczącego siępostępowania, chyba że chodzi o zwolnienie powoda od kosztów sądowych na skutek wniosku zgłoszonego wpozwie lub przed wytoczeniem powództwa.Projekt został zrealizowany przy wsparciu udzielonym przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię ze środków Mechanizmu FinansowegoEuropejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu Rzeczypospolitej Polskiej w ramachFunduszu dla Organizacji Pozarządowych