Karta Uczestnika kolonii/obozu - do pobrania

--Karta Uczestnika kolonii/obozuRodzaj imprezy u- u- u- 0_- u. u, _u _u -.- u""'" u- u- u- _u _u u, u- u, '_0'" 0"""'-Adres Osrodka ... u - u - -. - uu .- - -- - _u u - u- -.- -0--o. .. o... u, ... ... ..- .u _uu' u. u - ~u -. - u- _u o..Termin u- u. u- o_. ..ó..o... ..- u- u- u_""""""""" u- -.. -_o u- _u u"u ..'o -.. u uDane uczestnikaNazwiskoi imie -"'" -.. ,. ...-...............Datai miejsceurodzenia o o o o o o o o o o o o o o o o o o.. o o o~. o o. o... o o.. o.. o o" o o ................Adres zamieszkania. o o o o o.., o"" o.," o o o... o o o.. o.. o o.. o..""" o o o O'" o.;.. O' o o ," o o. o... o o o... o.. o o 0 oo... o....Telefon o Paszport """"...Pesel """"""""" .....Nazwa i adresszkoly. """""""" o o. o o o. o o ,.............., .klasa ..........Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie """""""""""""""" ....................lDane Rodziców I OpiekunówNazwisko i imieAdres zamieszkaniaTeleton domowy. komórkowyMama/opiekunka,.........-.Teleton pracaInformacja Rodziców JOpiekunów o stanie zdrowia Dziecka1. Przebyte choroby ( prosze podac w którym roku zycia) :Tata/opiekunOodra , O ospa , Orpzyczka , Oswinka , Oszkarlatyna , Oastma , Opadaczka,Ozóltac~kazakazna inne ...................2 .Czy u Dziecka wystepowaly w ostatnim toku lub wystepuja obecnie; Odrgawki, Outraty przytomnosci,Ozaburzenia równowagi, Oomdlenia, Oczeste bóle glowy, OJeki nocne, Otrudnosci w zasypianiu, Otiki,Omoczenie nocne, Oczeste bóle brzucha, Owymioty, Okrwawienie z nosa, Odusznosci, Obóle stawów,Oszybkie meczenie sie, Ojakanie, Oniedosluch, Oprzewlekly kaszelInne: o o.. o o o. o o. o. o o o o O""""""""""""""""""""""" o..3 . Dziecko: Ojest niesmiale, Oma trudnosci w nawiazywaniu kontaktów, Onadpobudliwe, inne informacje ozachowaniach dziecka: o........................................................................................................................4 . Dzieckojest uczulone OTAK O NIE,jesli takto podacna co:: oo o... oo ..................5. Jazde samochodem znosi OZLE ODOBRZE.6 .Inne uwagi o zdrowiu dziecka o................................................................... .. . ... .. . .. . ... ... ... .. . ... ... .. . ... ... .. . .. . .., .. . .. . ... ... .. . ... ... ... .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . ... .. . ... ... ... .. . ... ... ... ... ... ... ... .Oswiadczam, ze zobowiazuje sie do pokry~ia kosztów ewoszkód i zniszczen powstalych w ósrodku kolonijnym zwiny mojego dziecka, zgodnie z protokolem sporzadzonym na miejscu w którym okreslona bedzie wartoscszkody..;t

Oswiadczam, ze podalam (em) wszystkie informacje o dziecku, które moga pomóc w zapewnieniu mu wlasciwejopiekiw czasie kolonii( obozu);wraziezagrozeniazycia dzieckazgadzam sie na jego leczenieszpitalne, ~zabiegi diagnostyczne, operacje.REGULAMIN OBOZU1. Uczestnik obozu zobowiazany jest stosowac sie do polecen opiekunów oraz regulaminu obozu i hotelu gdzie obózjestorgamzowany.2. Uczestnik obozu zobowiazany jest zabrac ze soba paszport (na obozy zagraniczne) i aktualna legitymacje szkolna (naobozy krajowe).3. Organizatorzy nie ponosza odpowiedzialnosci za sprzet elektroniczny, rzeczy wartosciowe oraz rzeczy pozostawionepodczas pobytu oraz w srodkach transportu. .4. Na obozie mlodziezowym obowiazuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i uzywania srodków odurzajacych.Nieprzestrzeganie w/w zakazów spowoduje usuniecie uczestnika ?- obozu oraz powiadomienie szkoly. W przypadkuusuniecia uczestnika, rodzice lub opiekunowie zooowiazuja sie do odebrania dziecka'z obozu na koszt wlasny.5. Rodzice lub opiekunowie ponosza odpowiedzialnosc za szkody wyrzadzone przez uczestnika podczas podrózy lub pobytuna obozie. .Niniejsze warunki stanowia integralna czesc zawartej umowy zgloszenia.Ja nizej podpisany oswiadczam, ze regulamin obozu jest mi znany.~.......................................................... ....... . ....... ................ ..data czytelny podpis Rodzica/Opiekuna podpis uczestnika obozuInformacja pielegniarki o szczepieniach( lub przedstawienie ksiazeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepien)Szczepienia ochronne (podac rok); tezec blonica dur inne: :.,........................................................... .......................................................data l podpis pielegniarkiInformacja wychowawcy klasy o Dziecku( w przypadkubrakumozliwosciuzyskaniaopiniiwychowawcyklasywypelniarodziclubopiekun)""""""""""""""""""""""',"""".............................................................................................................................., ..".. ,.. ,.." ..............., . ... ........datapodpis wychowawcyInformacja o stanie dziecka od lekarza1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) ........2. Dziecko moze byc uczestnikiem '3. Zalecenie dla wychowawcy .............................................................................. .Miejscowosc, datapodpis lekarzaInformacja o stanie dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku( dane o zachowaniach, urazach, leczeniu, itp. ). ,.. ..., , """""""""".. .. .. .. .. . .. .. . . . . .. . ... .. .. .. .. . .. .. .. .. . . .. . . .. . .. .. . . .. . .. . . .. .. . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . .. .. . . .. .. .. .Miejscowosc, data podpis lekarza lub pielegniarkiplacówki wypoczynku