PODANIE - grafika.bytom.pjwstk.edu.pl

Nr ewidencyjny................... Data egzaminu ..............................Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzaniei wykorzystanie moich danych osobowych dla celówPJWSTK zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 29.08.97 r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 1997 r. Nr 133poz. 883). W przypadku niepodjęcia nauki w PJWSTKproszę o zniszczenie złoŜonego druku podania.................................................... .............................................datapodpis kandydataUwaga:Przed wypełnieniem proszę zapoznać się z informacją na str. 2LpZałączniki do podania1. Świadectwo ukończenia szkołyśredniej + świadectwo dojrzałości /dyplom szk. wyŜszej oryginał / odpis2. 4 fotografie3. Orzeczenie lekarza medycyny pracy(praca przy komputerze)Pokwitowanie odbiorudokumentówPolsko-Japońska WyŜsza Szkoła Technik Komputerowych w WarszawieDZIEKAN WYDZIAŁU ZAMIEJSCOWEGO INFORMATYKI W BYTOMIUPODANIEProszę o przyjęcie na studia*:Kierunek: Grafikaw Wydziale Zamiejscowym Informatyki w Bytomiulicencjackie dzienne1. Nazwisko: .......................................................... imiona ................................................................................2. Data i miejsce urodzenia: dzień...........miesiąc................. rok .................... w..................kraj ......................3. Imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki...................................................................................................4. Adres stałego zameldowania: kod ...................... miejscowość .......................................................................ulica.................................................................... nr domu................... nr mieszkania....................................województwo. ................................... gmina. ........................................telefon ..............................................5. Kraj..................................................................... obywatelstwo .....................................................................6. Seria i nr dowodu osobistego ....................................... PESEL .....................................................................7. Ukończyłem(am) szkołę średnią /wyŜszą (nazwa szkoły i nr świadectwa (dyplomu).......................................................................................................................................................................... w roku .....................8. Stosunek do powszechnego obowiązku słuŜby wojskowej:* przedpoborowy - poborowy – zwolniony .......kategoria............................nr i seria ksiąŜeczki wojskowej ...........................................................................przynaleŜność do WKU w .................................kod.......................... ulica ...................................................9. Adres dla korespondencji (jeŜeli jest inny od stałego zameldowania): kod ....................................................miejscowość...............................ulica........................................ nr domu .............. nr mieszkania................woj. . .......................................gm. .......................................................telefon ..............................................Prawidłowość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem................................... dnia ......................... ............................................................................podpis kandydata

POUCZENIE DLA KANDYDATAA. Podanie oraz inne dokumenty przedstawione władzom szkolnym winny być wypełnione czytelniei dokładnie. Podstawowe dane personalne , jak: nazwisko, imię, imię ojca i matki, data urodzenia,adres zamieszkania,, winny być pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinnabyć zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym (tymczasowym zaświadczeniu toŜsamości) lubmetryce urodzenia.B Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 247 KK za podanie nieprawdziwych danych.*) niepotrzebne skreślić