Тук

Антония Димова Мирослав Попов Мария РоховаЗДРАВНАТА РЕФОРМАВ БЪЛГАРИЯ:АНЕОБХОДИМОСТРАЗВИТИЕРЕЗУЛТАТИПЕРСПЕКТИВИЗРЕЗЮМЕ2007

ВЪВЕДЕНИЕВ следващото изложение с термина “здравна реформа” ще означаваме: процес, прикойто едновременно или последователно се извършват промени на здравната политика инормативната основа на здравеопазването, както и на икономическите отношения, наинституциите и на организационно-структурното устройство на здравната система, при койтотя преминава в качествено ново състояние. Този процес е присъщ на всяка здравна системапри нейното развитие, като целта е да се подобри изпълнението на нейната мисия и да сеповиши ефективността по отношение на гражданите и на цялото общество. Ето защо заздравната реформа по необходимост подходът трябва да бъде изпреварващ кризата, а непреодоляващ кризата.Здравната реформа означава промяна на здравната система и здравеопазния процес втяхната цялост, за да се постигне желания и очаквания ефект на изхода на системата. Поради това вконцепцията, стратегията, политиката и планирането на здравната реформа следва да се имапредвид цялата структурна панорама на здравната реформа: здравната система и здравеопазниятпроцес, контекстът и участниците в реформения процес. Обект на здравната реформа саздравната система и здравеопазният процес, разглеждани в тяхното единство с определенконтекст и участниците в реформата.ЦЕЛ, МЕТОДИ И МАТЕРИАЛИ НА ИЗСЛЕДВАНЕТОЦелта на настоящето изследване е да се подпомогне разбирането на същността, развитиетои резултатите на здравната реформа в нашата страна с оглед на нейното развитие.Успоредно с анализа на публикуваните в “Държавен вестник” за периода 1989-2005 г.нормативни (законови и подзаконови) и административни актове, отнасящи се до здравната системаи нейната дейност, важна част от здравно-политическия анализ представляваше и прегледът напубликации на Министерството на здравеопазването (МЗ) и на други ведомства. Извършеният отнас медиен анализ на публикувани през същия период материали, от една страна допълни здравнополитическияанализ, а от друга спомогна за проследяване на основните проблеми в здравнатасистема (представени в пресата и разгледани от нас от различни гледни точки) и тяхното развитиепрез етапите на здравната реформа.Анализират се и някои по-съществени статистически и икономически показатели. Потози начин се осигуряват една част от обективните доказателства за развитието на здравнатасистема, а от тук – за ефектите от реформата.Чрез национално представително социологично проучване, извършено през месецитемай-ноември 2005 г. от социологичната агенция “Алфа Рисърч” ООД, се установи актуалнотоситуиране на здравната реформа. Заедно с анализа на статуса на здравната система и здравнотосъстояние на населението, с това изследване се очертават възможностите за следващото развитие нареформения процес. В социологичното изследване бяха обхванати 458 медицински специалисти,168 представители на управленски звена в здравната система, кметове и представители наобщинските съвети, 1013 пълнолетни граждани и отделно две допълнителни извадки по 100 душиот ромската и турската етническа общност.Използваните материали са:1. Предшестващи изследвания за здравната реформа и на здравната система (включителносоциологични изследвания).2. Публикации във връзка с политическия и социално-икономическия контекст наздравната реформа.3. Публикувани статистически материали - издания на Националния статистическиинститут (НСИ), на Националния център по здравна информация (НЦЗИ), на Националнатаздравноосигурителна каса (НЗОК), на Националния осигурителен институт (НОИ), включително ив Интернет - страниците на тези институции.4. Публикации на МЗ и на други ведомства, включително и в техните Интернет - страници.5. Всички публикувани в “Държавен вестник” през 1989-2005 г. нормативни (законови иподзаконови) и административни актове, отнасящи се до здравната система и нейната дейност.6. Всички материали, отнасящи се до здравеопазването, публикувани през 1989-2005 г. вцентралните ежедневници (“Труд”, “24 часа”, “Стандарт”, “Дума”, “Демокрация”) и някоиседмичници (“Капитал”, “Форум Медикус”).Особено внимание обръщаме на материалите, които са резултат на социологичнипроучвания и публикации (осведомителни или коментарни) в печатните медии. Макар и поразлични начини, тази информация отразява масовото съзнание – отношение, нагласи,потребности, желания, очаквания – на гражданите и обществеността спрямо здравната система издравеопазването. Тази информация е категорична необходимост за разработване на една здравнаполитика, която се стреми да бъде фокусирана към гражданина в обществото.2

ЗДРАВНАТА РЕФОРМА В БЪЛГАРИЯНеобходимостРазвитието на здравния сектор в България през втората половина на миналия век притежавакакто позитивни, така и негативни характеристики. Необходимостта от здравната реформапроличава от тяхното съпоставяне.В този контекст може да се установи, че към началото на 1990 г. са налице три основнипричини, които извеждат на преден план необходимостта от реформа в здравния сектор: (1) лошо ивлошаващо се здравно състояние на нацията; (2) понижаване на организационното състояние икапацитета на здравната система и (3) изразено несъответствие между съществуващия тогаваобществен статут и отношения на здравната система и радикално променящите се политически,икономически и социални условия в България.Задачи на здравната реформаПосочените причини пораждат определени проблеми, които предизвикват потребността отреформиране на здравната система. Към 1990 г. необходимостта от реформа на здравнатасистема в България е свързана с решаването на три основни задачи:1. Преустановяване на влошаването на здравето на нацията и създаване на предпоставкиза неговото подобряване. Тежкото здравно състояние на населението и тенденцията за неговотовлошаване императивно налагат като първостепенна задача предприемането на целенасочени,неотложни, достатъчни и активни мерки (медицински, икономически, социални) запреустановяване на развитието на тази неблагоприятна тенденция. Само така може да се формираосновата за последващо постепенно подобряване на показателите за здравето на нацията.2. Преустановяване на възпроизвеждането на съществуващата здравна система иизграждане на нова система, съобразена със здравните потребности и условията и възможноститена страната ни. Българската здравна система към 1990 г. се основава на социалистическия държавенмонопол (върху собствеността на ресурсите, тяхното управление и начина на финансиране) ипроизтичащите от него социалистически икономически отношения. Да се спре възпроизвежданетона съществуващата здравна система означава разграждане на социалистическия държавенмонопол и едновременно – въвеждане на нова структура на собствеността и нови начини зафинансиране и управление.3. Развитие на здравната система съобразно демократичните промени и новитеикономически отношения и съвременните принципи и стандарти на здравеопазването.Решаването на тази задача осигурява съответствието между здравната система и заобикалящата яобществена и икономическа среда. От една страна, то е свързано с демократизирането както навътрешните отношения в системата, така и между нея и гражданите (децентрализация идеконцентрация на управлението, реално съсловно влияние, гражданско участие, права напациента). От друга страна, изисква въвеждането на определени пазарни елементи в структурите идейността на здравната система (ограничаване на държавното административно регулиране,автономия на потребители и изпълнители на здравни услуги и на финансиращата организация, ценина здравните услуги, конкуренция, договорни отношения).Етапи и еволюцияЗа анализа, разграничаването и обособяването на отделните етапи в настоящето изследванеизползваме група критерии, които произтичат от приетото определение и елементи на една здравнареформа. Ние смятаме, че те са общовалидни и могат да се приложат при изследване на здравнатареформа във всяка страна. По-конкретно имаме предвид:(1) осъществяване на дългосрочни и последователни целенасочени промени в системата, ане на еднократни и спорадични актове;(2) промяна на здравната политика и институциите, които я провеждат; децентрализация;(3) въвеждане на финансови регулатори и механизми;(4) определяне на приоритети;(5) участие на професионалистите в осъществяването на здравната реформа.Първи етап: социалистическо програмиране и постсоциалистическореализиране на реформения процесТози етап включва периода между 1989 и 1996 г., а по продължителност обхващаприблизително половината от разглеждания период на здравната реформа в България.3

Резултати и нерешени проблемиБез да е лишен от събития, първият етап от развитието на здравната реформа представяопределени резултати, но чрез тях не се решават задачите на здравната реформа.Нерешена остава основната задача – да се преустанови влошаването на здравнотосъстояние на населението. Разбира се, за един относително кратък (6-7 годишен) период, който сехарактеризира с политическо напрежение и икономически неблагополучия, не може да се очакваподобряване на здравето на населението. Тревожното увеличаване на общата смъртност исмъртността в активната възраст (40-69 г.), както и смъртността от всички причини и особено отновообразувания, болести на органите на кръвообращението, болести на храносмилателнатасистема и (до известна степен) от травми и отравяния, кореспондира отблизо с деградацията наикономиката.Трите основни характеристики на здравната реформа през този етап са обусловени отособеностите на нейния политически, икономически и социален контекст: (1) бавно протичане, (2)неравномерно развитие и (3) постепенно отчуждаване на медицинските специалисти от принципитеи задачите на здравната реформа.Особено негативни последици има изолацията на медицинските специалисти отпринципите, задачите и темповете на здравната реформа. Тези, които трябва непосредствено даосъществяват реформения процес, не познават неговата цел и съдържание. Това е сериозен дефектна подхода, който ще се повтаря и през следващите години.През този етап нормативната основа на здравеопазването наистина до известна степен еобновена (измененията и допълненията на Закона за народното здраве) и разширена (Закон залекарствените средства и аптеките в хуманната медицина, както и редица подзаконови иадминистративни актове). Позициите на социалистическия държавен монопол влекарствоснабдяването са ликвидирани, а в областта на лечебната дейност са разколебани. Вече еналице Националната здравна стратегия - една обоснована и систематизирана програма за променив здравната система, към която е разработена и специална стратегия за развитие на първичнатаздравна помощ.Обаче през този етап не се преустановява възпроизвеждането на съществуващатаздравна система като цялостна организация. В Националната здравна стратегия не се засягапромяна на присъствието и ролята на държавата спрямо здравеопазването. Извън обхвата настратегията остава промяната на структурата на собствеността в системата. След като е решен поотношение на аптеките и лекарствоснабдяването, въпросът за структурата на собствеността вдругите сектори не се поставя. Собствеността на лечебните и здравните заведения се определя катообществена (държавна или общинска), а като нейно допълнение се вижда развитието на частниясектор. След промените в Закона за народното здраве и регламентирането на частния сектор вздравната система, въпреки декларираната равнопоставеност с общественото здравеопазване, не сесъздават условията за неговото развитие (финансиране, ценова и данъчна политика, режим наинвестиции).Отлаганото създаване на здравноосигурителна организация и изобщо на новаикономическа структура на здравната система е основен фактор за бавното развитие на реформата ие в противоречие със сравнително широката обществена нагласа в тази насока.Втори етап: развитие на радикална реформа на здравната системаТози етап обхваща периода между 1997 и 2001 г. и представлява едно активно ирезултатно продължение на наченалата, бавно и неравномерно напредваща през предишнитегодини здравна реформа. Може би затова е твърде популярно мнението, че здравната реформазапочва и се извършва именно през този етап.Реформеният процес продължава с приемането на пакет от закони, които заедно сфармацевтичното законодателство образуват сърцевината на радикалната здравна реформа.Това са Законът за здравното осигуряване, Законът за лечебните заведения и Законът за съсловнитеорганизации на лекарите и стоматолозите. Тези закони са взаимно обвързани с една обща логика,която отговаря на изискването и тенденцията за демократизиране и пазарност на здравнатасистема. Предназначението на тези закони е да осигурят правното регламентиране надемократичното и пазарното развитие на лечебната помощ в нашата страна.Известни промени се извършват и в областта на общественото здравеопазване следприемането на Закона за здравословни и безопасни условия на труд, Закона за храните и Закона законтрол върху наркотичните вещества и прекурсорите, както и приемането на нови подзаконовиактове по превантивната и здравно-промотивната дейност и организацията на хигиенноепидемиологичнатаслужба.4

Качествено развитие и количествени промени в здравната системаПрез този кратък, но наситен със събития период, заедно с радикалните промени вдържавата, настъпват съществени и дълбоки качествени изменения и в здравната система:• изцяло е премахнат държавният монопол в здравеопазването, формирани са трисамостоятелни субекта в здравната система, съобразени със създаването на пазарни условия;• създадена е нова структура на собствеността на лечебните заведения, като към частниясектор преминава голяма част от лечебната помощ;• въведени са нов тип икономически отношения в лечебния сектор чрез изграждането наздравноосигурителна система, въвеждане на договорни отношения между здравноосигурителнатаорганизация и изпълнителите на медицинска помощ, заплащане за извършена работа;• променено е организационно-структурното устройство на здравната система;• променена е системата за управление в посока към нейното демократизиране, като в неяса включени редица икономически и други елементи за саморегулация;• законово са регламентирани съсловните организации на лекарите и стоматолозите, накоито са възложени определени права и отговорности по регулирането на здравната система.На основата на икономическото стабилизиране на страната ни е и нарастването наразходите за здравеопазване от консолидирания бюджет на държавата през 1997-2001 г., кактокато абсолютни стойности, така и като дял от брутния вътрешен продукт.Органично свързани с процеса на преобразуване на системата са и структурните иколичествените изменения в здравната мрежа, особено силно изразени в лечебния сектор. Между1997 и 2001 г. значително намалява (с 38,3%) броят на болничните легла, но със значително помалъктемп (22,7%) намалява броят на лекуваните болнични пациенти и с още по-малък (10,2%)намалява показателят за хоспитализация. Такава динамика означава по-рационално и ефективноизползване на капацитета на болниците.Резултати и нерешени проблемиПрез разглеждания етап са постигнати несъмнени резултати в развитието на здравнатареформа, но успоредно с това самият реформен процес поражда редица проблеми.Основният резултат, осъществен през разгледаните (1997-2001) четири години нареформата, е окончателното преустановяване на възпроизвеждането на съществуващата(макар и в известна степен вече променена) здравна система и (което е още по-важно)изграждане на нормативната основа и върху нея на структурно-организационнатаконструкция на една нова здравна система. В края на етапа здравната реформа се възприемаот гражданите и лекарите като необходим и необратим процес, който трябва да се развива ида води към подобряване на системата.В протичането на всяка – дори най-добре планираната - реформа съществуват проблеми.Сложните и устойчиви проблеми са свързани със здравното състояние на нацията. Определеноможе да се каже, че през този етап (1997-2001 г.) е поставено началото за решаване на първатаосновна задача на здравната реформа – да се преустанови влошаването на здравето нанацията и то да се стабилизира като основа и изходна позиция за неговото подобряване. Макар към2001 г. да не е настъпило изразено подобряване, от редица показатели личи стабилизиране наздравното състояние на нашето население. Остават обаче проблеми, свързани със заболяемостта(сърдечно-съдови и онкологични заболявания, туберкулоза) и предотвратимата смъртност среднякои възрастови групи (особено детската смъртност). Особено специфична, изискваща настойчивиподходи за решаване, е здравната проблематика на ромската общност.Особено внимание изисква съотношението между ресурсите на здравната система ирезултатите на нейния изход. През 1997-2001 г. е извършена значителна стъпка къмрационализиране на болничната мрежа – намаляване на броя на болничните легла. Вмногопрофилните болници за активно лечение през същия период броят на леглата намалява с48,1%, но тяхната използваемост значително се повишава главно поради нарасналия оборот налеглата и намалената продължителност на болничния престой.Съпоставен с показателите за болничния сектор в други страни може да се установи, че поброй на лекари, болници, болнични легла (включително за активно лечение), до голяма степен и засреден престой на пациентите, показателите на нашата здравна система общо взето се изравняват споказателите в страните общо в Европа, в Централна и Източна Европа и Европейския съюз. Товаобаче не се наблюдава и по отношение на дейностите.Втори широк кръг от проблеми се дължат на пренебрегнатата роля на информациятакато фактор на успеха на всяка промяна, особено когато се отнася до радикална реформа. Липсатана достатъчно и навременна информация изпъква като един от най-съществените проблемипри организацията на здравната реформа. На него се дължи и голяма част от негативнатамедийна реакция. Допуснат в началото, той не е пълноценно коригиран и персистира и презследващите години.5

Трети вид проблеми изискват не само ежедневни усилия, но и настойчивост, окуражена отполитическа воля. Те са свързани и с някои битови неуредици, но в голямата си част генезата им е вотношенията между пациента и медицинския персонал, най-вече лекаря, който носи и найголяматаотговорност. За регулирането на тези отношения не се прилагат достатъчно ефективнисредства. Това предизвиква остро недоволство сред граждани и пациенти (отразявано може бивярно, но коментирано малко едностранчиво от медиите).Трети етап: забавено и колебливо развитие на здравната реформаНачалото на този – съвременен - етап е през втората половина на 2001 г. Ние гоанализираме в периода до края на 2005 г.Резултати и нерешени проблемиРазглежданият период е по-спокоен, не е така динамичен, както предишния. Като найсъщественрезултат от гледна точка на здравната реформа може да се посочи завършването наосновната конструкция на нормативната уредба на здравната система. Но не трябва да се смята,че развитието на нормативната основа на здравната система е приключено.Положителна промяна се извършва и по финансовото осигуряване на болничнитезаведения. Прави впечатление повече от двукратното нарастване на разходите за 1 лекарстводен,което вероятно обуславя и близо двукратното увеличение на разходите за 1 леглоден. Презпредишния етап, за близо петгодишен период, това увеличение е значително по-малко. Тозифеномен изисква по-подробно изследване, но априори навежда на мисълта, че едва литерапевтичните схеми или оперативните методи през 2001-2003 г. толкова се различават отприлаганите през 1998-2001 г., че да обуславят такава разлика. Още повече, че при изчисляване наболничните разходи по споменатите показатели не се включва нито амортизацията на болничнитеактиви, нито капиталните разходи на болницата. Значи има друга причина.Със Закона за републиканския бюджет и Закона за бюджета на НЗОК за 2006 г. и НРД за2006 г. се въвежда финансиране на болниците от един източник – средствата в бюджета на НЗОК,като болничните услуги се заплащат по съответните клинични пътеки.Впечатление прави и развитието на частния сектор в болничната мрежа. През 2000-2004г. броят на хоспитализираните пациенти и хирургичните операции в частните болници нарастваповече от трикратно. През 2004 г. в 40-те частни болници у нас има разкрити общо 819 легла (т.е.приблизително колкото две средни областни болници). Използваемостта на леглата е ниска (само106 дни за 2004 г.), обаче средният престой на 1 пациент е 3,3 дни, т.е. 2,8 пъти по-малък от общияпоказател за болниците в страната за 2004 г. Впечатляващ е ниският леталитет. Малкият среденпрестой – заедно със специфичната организация на работа и особености при управлението начовешките ресурси – по всяка вероятност повишава ефективността на частната болница.Проличава тенденцията за преустановяване на влошаването и стабилизиране на здравнотосъстояние на населението. То се проявява по отношение на смъртността в активните възрастовигрупи, смъртността от някои основни причини, детската смъртност - общо и в градовете,заболяемостта и болестността от активна туберкулоза.Обаче стабилизирането се отнася само за определени показатели и е на еднонеблагоприятно високо равнище. През 1980-2004 г. смъртността в повечето европейски странинамалява, в ограничен брой от тях бавно нараства, но в България (заедно с Русия и Украйна)нарастването е с такива темпове, които предизвикват най-големия в Европа отрицателендемографски прираст. Тенденцията за стабилизиране здравето на нацията все още не е толковаширока по своя обхват и темпове, за да създаде основа и за неговото подобряване.Умножават се и други нерешени проблеми, на някои от които ще се спрем и по-нататък.Утежняващо е обстоятелството, че голямата част от проблемите са взаимно свързани, коетозначително затруднява тяхното решаване. Не по-малко значение има и фактът, че по-голямата частот проблемите налагат законодателни решения, чиято подготовка и процедури изискват време.Без решение остават проблемите по бавното развитие на здравната реформа и свързанотос него постепенно отчуждаване на медицинските специалисти и по-широките граждански кръговеот принципите и целите на реформата. Колкото по-бавно се извършва реформата, толковарезултатите от нея във времето се размиват и изтъняват, тяхната убедителност се замъглява идоверието към тях се понижава.Проблеми се пораждат и от недостатъчната яснота по ролята и отговорността надържавата и на общините като собственици на здравните ресурси и фактори на тяхното(добросъвестно) управление. Достатъчна яснота не внася и Законът за здравето.Верига от нерешени проблеми предизвиква недостатъчното финансиране, преди всичкона болничното лечение. В случая става дума за заплащането по приетите в НРД цени наклиничните пътеки, а не според действителните разходи и съответната себестойност наболничното лечение. Както многократно се изтъква, цените (съответно и заплащането) се6

различават от действителните разходи, т.е. от себестойността на лечението. При преобладаващияброй клинични пътеки цените са значително по-ниски от реалните разходи. Формиранитезадължения към доставчици са обективен резултат от разликата между себестойност и цена наклиничната пътека. Липсва регламентиран механизъм, който да осигури финансовото покритие иликомпенсиране на тази разлика. Поради това в случая се намесва нерегламентираната финансовасамодейност на болницата.ЗДРАВНАТА РЕФОРМА В БЪЛГАРИЯ: СОЦИОЛОГИЧНА ИНТЕРПРЕТАЦИЯОценки от медицински професионалистиСлед продължителните опити за преструктуриране на здравната система (1990-2005)становището, което обединява най-голям брой медицински професионалисти (91,0%), е, чездравната реформа не е приключила. Това означава, че за всяка от професионалните групи,включени в настоящото изследване (общопрактикуващи лекари, специалисти от извънболничнатапомощ, лекари от болници, стоматолози, фармацевти, професионалисти по здравни грижи) целитена здравната реформа все още не са постигнати.По въпроса за темповете и посоката на здравната реформа мненията се разделят. Отедна страна са тези медицински специалисти, според които реформата не се отклонява от желанитецели. Част от тях смятат, че тя се извършва с нормални и приемливи темпове (5,2%), а за друга –реформата се извършва бавно, но следва необходимата посока (33,6%). На срещуположнапозиция застават 58,3% от анкетираните медицински професионалисти. Една част от тях не виждатникакво подобрение на здравеопазването в резултат на реформата (32,1%). Други 26,2% оценяваткато негативно влиянието на реформените действия върху функционирането на системата.Най-критично настроени към реформата са професионалистите по здравни грижи отизвънболничната помощ (69,7%), следвани от фармацевтите (67,1%) и професионалистите поздравни грижи от болничната помощ (61,7%). Най-нисък, в сравнение с останалитепрофесионалисти, е процентът на стоматолозите, които оценяват негативно темповете и посокатана здравната реформа (49,3%).Тези доминиращо негативни оценки не са резултат от неприемане на реформата попринцип. В една или друга степен над две трети от анкетираните заявяват, че извършването нацялостна трансформация на българската здравна система е било наложително след 1990 г. Запо-голяма част от анкетираните обаче проблемът е по-скоро в начина на провеждането й икачеството на постигнатите резултати. Според 56,6% от анкетираните в здравната системаостават нерешени ключови проблеми. За друга голяма част (32,1%) реформата е довела само дочастични корекции, без цялостен ефект върху здравната система. Едва 6,3% споделят разбирането,че редица проблеми са били напълно решени.С тези резултати кореспондира и фактът, че според най-голяма част от анкетиранитемедицински специалисти (42,1%) реформата е закъсняла. Тъй като мнозинството от анкетиранитемедицински специалисти (63,5%) свързват началото на реформата с въвеждането наздравноосигурителната система, може да се направи заключението, че оценките им за нейнотоначало се отнасят именно за този момент.Във връзка с общата оценка на здравната реформа се очертават известни различния междумедицинските специалисти от столицата, големите градове и малките градове. Същественинесъответствия между философията на здравната реформа и реалните проблеми наздравеопазването след 1990 г. намират повече от половината анкетирани в малките градове (53%),докато в големите градове такова несъответствие откриват 40%, а в София 31% от анкетираните.Обратното – липсват несъответствия според 16% от София, 9% - в големите градове и 10% вмалките градове.Различните становища относно отделни аспекти на здравната реформа в зависимост отголемината и ситуирането на населеното място (столица – голям град – малък град), се откриват и вследващите материали от социологичното изследване. Различното отношение към протичането наздравната реформа в столицата, големия град и малкия град би следвало да се има предвид за единдиференциран подход на реформената здравна политика.Относно положителните промени за работещите в системата на здравеопазванетовследствие на реформата, 45,4% от медицинските специалисти посочват, че такива няма. 22,5%определят като положителна промяна по-доброто заплащане и по-високата мотивация, 16,6%одобряват създаването на частни лечебни заведения и въвеждането на пазарни принципи вздравната система, а за 14,4% реформата е довела до “по-модерен стандарт на работа”.Най-масово споделяните негативни промени в резултат на реформата за работещите вздравната система са:7

• “загубата на квалификация” поради проблеми с организацията и финансирането наследдипломното обучение (“утежнена процедура на специализация и квалификация”, “трудна искъпа квалификация”) и поради бюрократизиране на медицинската професия във връзка сувеличаване на документацията и времето, което медицинските специалисти отделят за нейнотопопълване;• нарушаване на единното функциониране на здравната система и ликвидирането наотделни подсистеми (посочва се например училищното здравеопазване), намаляване на контрола всистемата;• увеличаване на стреса за работещите в здравеопазването, свързан със “съкращения,несигурност”, “претоварване”, “липса на свободно, лично време”, “несигурни доходи”,“ангажираност с икономически проблеми”;Като негативен резултат от реформата се посочва и създаването на конфликти вмедицинското съсловие, най-вече като резултат от неравнопоставеността в заплащането на трудана общопрактикуващите лекари и лекарите от болничната помощ. Сред негативните промени врезултат на реформата е посочена и корупцията.Според медицинските специалисти реформата е довела до негативни промени запациентите, свързани най-често с:• усложнен достъп до специализирана медицинска помощ и влошаването наорганизацията на медицинското обслужване;• финансови затруднения при ползването на медицинска и стоматологична помощ;Значителна част от негативните промени за пациентите са свързани и с понижаване накачеството на здравните услуги, влошаване на профилактиката, утежненото положение нахората с хронични и онкологични заболявания.В една или друга степен извършваните в хода на реформата непоследователнидействия се идентифицират като основна причина и мултиплициращ фактор за проблемите всистемата.Оценки от управленски субектиСпоред доминиращата позиция, отстоявана от управленските субекти в здравеопазването,функционирането на здравната система в България през 90-те години е съпътствано с мащабнипроблеми, които са наложили провеждането на цялостна трансформация на модела на здравнатасистема.Съществуват няколко тези за обстоятелствата, които в края на 90-те години налагатпреобразуване на здравната система на качествено ново равнище.На първо място това е промяната на държавния и политическия модел след 1989 г.,която налага трансформиране на принципите на здравната система.Друга група управленци идентифицират като основна причина за провеждане на реформатаприсъединяването на България към Европейския съюз и съобразяване с валидните за ЕСправила, както и нуждата да се достигнат по-напредналите страни в организацията наздравеопазването.Съществува и трето мнение, според което предишният модел се е отличавал с множествоположителни черти, поради което не е било необходимо да се сменят основните параметри наздравеопазването. Тази позиция не е масово разпространена. Тя основно е защитавана отръководители на лечебни заведения и представители на местната власт в средни и малки градове.Доминирането на позиции, подкрепящи реформирането на здравния модел, не означаваавтоматично одобряване на промените, протекли в здравната система. Напротив, управленцитепосочват съществени противоречия и проблеми по отношение на:• липсата на предварителна подготовка на дейностите по осъществяване на реформата:работеща нормативна база, квалифициран управленски състав, информираност на здравнияперсонал;• начина, по който се осъществява реформата, забавяне на темповете на протичане напромените;• липсата на координация в преструктурирането на първична, специализирана иболнична медицинска помощ; по-конкретно – фокусиране на реформата в сферата наизвънболничната помощ и забавяне на промените в болничните лечебни заведения.Оттук и отсъствието на стъпки по оптимизиране на мрежата от болници, отказът отзакриване на неефективните лечебни заведения и преквалификация на здравните специалисти,които биха загубили работните си места. Поради това и болниците не работят в конкурентнапазарна среда и по ключови параметри са далеч от повишаване на качеството на здравнотообслужване и подобряване на здравния статус на населението.8

Оценки от директори и управители на многопрофилни болници заактивно лечениеБолничните директори и управители най-често посочват три парциални и като че линезависими един от друг положителни ефекти на здравната реформа: правото на свободен изборна пациентите и създаването, макар и все още частично, на пазара на здравните услуги; промянатана финансирането на лечебните заведения и по-точно по-свободното разпределяне на средствата всамото лечебно заведение; формирането на регулативни механизми, които създават условия за поотговорноповедение на персонала по отношение на баланса между изразходените средства икачеството на медицинските услуги.При оценка на реформата на болничната помощ, директорите и управителите намногопрофилните болници отчитат три негативни фактора: (1) нейното забавяне и протичането йфрагментарно, извън логиката на реформиране на останалите части в здравната система; (2) в ходана нейното протичане не се взема под внимание мнението на болничните лекари и (3) напълно сеигнорират пациентите като фактор, с който трябва да се съобразяват планирането иосъществяването на промените в болничния сектор.По-конкретно болничните директори и управители посочват следните негативни ефективърху здравната система:• статутът на търговски дружества без право на печалба на публичните лечебнизаведения;• липса на пряко договаряне между възложител и изпълнител на медицинска истоматологична помощ;• липса на контрол на качеството в извънболничната помощ;• недобро изпълнение на функциите на общопрактикуващия лекар, включителнопонижаване на квалификация му;• тежко положение на малките болници (определяни основно като губещи отреформата).Оценки от директори на РЦЗ, РЗОК, РИОКОЗПозитивните страни от реформата, според директорите на РЦЗ, РЗОК и РИОКОЗ, могатда се обобщят в три групи:(1) Позитивни ефекти, които се отнасят до заетите в сферата – “въвеждането на принципиза реална оценка на труда на медицинския персонал и в резултат на това - по-високовъзнаграждение на добрите лекари”. Това, според интервюираните, става възможно чрезвъвеждането на пазарни механизми, вследствие на което се създават конкурентни отношения междумедицинските специалисти.(2) Позитивни ефекти, които спадат към организацията и финансирането на здравнатасистема. По отношение на финансирането на системата се отчита премахването на бюджетнотофинансиране и създаването на здравноосигурителен фонд. Като положителен ефект от реформатасе възприема въведеното правило “парите следват пациента”, дейностите в рамките насистемата започват да се измерват с критериите за ефективност и ефикасност.(3) Позитивни ефекти, които се отнасят до пациентите: премахването на районирането ивъвеждането на свободен избор на лечебно заведение и лекар. Положителна посока е същосъздаването на гарантиран минимален пакет от здравни услуги за всеки осигурен гражданин.Голяма част от посочваните положителни страни на реформата се отнасят до принципниположения. Когато става въпрос за приложението на тези принципи в практиката, резултатите сеидентифицират като негативни ефекти от реформата.- “Принизяване на профилактиката и на лечението на някои заболявания (бременни жени,деца) и ликвидиране на училищното здравеопазване”;- “Затруднен достъп на болните до специализирана медицинска помощ”;- “Създадени възможни за източване на средства от НЗОК и бюджета на МЗ”;- “Създадени конфликти в лекарското съсловие поради неравновесието по отношение надоходите”.Оценки от представители на местното самоуправлениеВ оценките си за ефектите от реформата интервюираните кметове, заместник-кметове иобщински съветници не се различават съществено от другите групи интервюирани. Интересенобаче е фактът, че по отношение на положителните и отрицателните ефекти от здравната реформаакцентите, които поставят представителите на по-малките общини и тези на по-големите общини,са различни.9

В по-малките общини (Асеновград, Велинград, Габрово, Кърджали, Монтана и др.)акцентът се поставя върху положителните ефекти за медицинския персонал, а в много по-малкастепен се обсъждат качеството на здравните услуги и придобивките за гражданите.В по-големите общини (София, Пловдив, Варна, Ст. Загора) акцентът е поставен поскоровърху промените в организацията на медицинското обслужване и как те рефлектиратвърху качеството на предлаганите услуги.На този фон са очертани и отрицателните ефекти от здравната реформа.В големите общини се посочват недостатъци на качеството на здравната услуга исвеждането й до количествени показатели (особено при общопрактикуващите лекари).В средните и малки общини при коментара на отрицателните ефекти от реформатаорганите на местното самоуправление обръщат значително по-голямо внимание на социалнитефункции на здравеопазването. Като най-съществен проблем се изтъква влошеният достъп кактодо здравната система въобще, така и до специализирана медицинска помощ (за населението вселата, социално слаби).- “Основната цел на реформата беше да се ограничава безразборното ползване наздравни услуги. Но в момента ОПЛ са изключително силни, защото те са една от най-големитеструктури в Лекарския съюз и никой от БЛС не желае да се кара с тях. Второто, те блокират вповечето случаи пациенти, които трябва да бъдат пренасочени към специалисти. Така при тяхпристигат закъснели случаи”.Негативи на реформата представителите на местната власт виждат и в недостатъчнотофинансиране.* * *В изказаните становища на интервюираните ръководители на лечебни заведения заизвънболнична и болнична помощ, директори на диспансери, директори на РЦЗ, РЗОК и РИОКОЗ ипредставители на местните органи за управление се наблюдава сходство по много от ключовитевъпроси, свързани с провежданата здравна реформа и развитието на здравната система, които могатда се обобщят по следния начин:1. Общите възгледи по определени въпроси:• според преобладаваща част от интервюираните липсва ясна политика и стратегия заразвитие на здравната система; не са регламентирани взаимоотношенията (включително права,задължения, отговорности) между отделните институции;• по-голяма част от участниците в изследването поддържат становището, че трябва да сеограничи намесата на държавата, като се създадат условия за развитие на пазарни отношения;• приоритети на държавата във финансирането на здравеопазването трябва да бъдат:програми за превенция и лечение на някои социалнозначими заболявания, както и здравните услугиза определени групи от населението. Не се пренебрегват и дейностите по контрола за опазване наобщественото здраве;• според мнозинството от ръководителите на лечебни заведения, НРД е необходим загарантиране на стабилността на системата, но би трябвало да е по-общ и да се сключва за по-дълъгпериод от време. В договорния процес трябва да се включат и други участници, които да защитаватинтересите на всички страни по договора (изпълнители на медицинска помощ – юридически лица,аптеки, здравноосигурени лица).2. Преобладаваща част от интервюираните отправят критики към БЛС, който според тяхсе е отдалечил от проблемите в съсловието и не защитава интересите на лекарите. Предлагат сепромени във функциите на Съюза както по отношение на договарянето на условията на НРД, така ипри следдипломното обучение и повишаване на квалификацията на лекарите. Общо становище е, чечленството в съсловните организации не трябва да е задължително.3. Монополният статут на НЗОК също се оценява негативно. Демонополизацията наНЗОК и развитието на конкурентни отношения се възприема като условие за повишаване наефективността на системата, а повечето ръководители виждат в него и възможност за подобряванена финансовото състояние на лечебните заведения, като се договорят цени, съответстващи нареалните им разходи.4. Вижданията за бъдещето са предимно оптимистични, като са свързани обаче сусъвършенстване на здравноосигурителната система. Според интервюираните са необходимиизвестни корекции като развитие на пазарни отношения, стимулиране на конкуренцията, вниманиекъм профилактиката на заболяванията и промоцията на здравето, усъвършенстване на договорнитеотношения и договорния процес, остойностяване на лекарския труд, повишаване на качеството наздравните услуги, оптимизиране на разпределението и изразходването на финансовите ресурси.5. От проведените интервюта обаче проличава и преобладаващата некомпетентност поотношение на диагностично-свързаните групи. Неразбиране съществува и по отношение нацелите и смисъла на приватизацията. В някои от изказванията последствията от нея се свързват с10

ограничаване на достъпа на по-бедните граждани до медицинска помощ или с промяна на предметана дейност на приватизираните лечебни заведения. Спорни са и въпросите относно това коизаведения да се предложат първо за приватизация, кои да бъдат включени в т.нар. “забранителенсписък” и кой да се ползва с преференции при приватизацията. Не липсват и мнения за“приватизация на дейности” вместо смяна на собствеността на материалните активи на лечебнитезаведения.Оценки от гражданиПреобладаваща част от анкетираните свързват здравната реформа с въвеждането на“личен” лекар, потребителските такси, направленията към специализирана медицинска помощ,нарастването на личните разходи за здравеопазване. Гражданите не отчитат съществениположителни промени в начина на функциониране на системата, като значително по-малкачаст от тях свързват здравната реформа с по-лесен и бърз достъп до медицинска помощ, а едва напоследно място поставят промяната в отношението към пациента.При осъществяването на реформата, според гражданите, се извеждат на преден планадминистративните процедури, които не водят до промяна в качеството на здравните услуги,поради което промените (въвеждане на ОПЛ, направления за преглед и др.) изглеждат самоцелни,без да постигнат желаните резултати.Различията в отговорите се дължат както на незаинтересованост сред гражданите, така и накачеството на информационните кампании, предприети в хода на реформата. На втория факторби следвало да отдадем по-голяма значимост, тъй като информационният процес трябва дасъдейства за формиране на навици за търсене на информация, да трансформира пасивния впроактивен модел на поведение.Средствата за масово осведомяване (телевизия, радио, вестници) са основен източник наинформация за здравната реформа за близо две трети от гражданите, а 23,7% от анкетиранитеполучават информация от близки и познати. В много по-малка степен те разчитат на личния силекар (15,0%), а едва на последно място като източник на информация за промените се нареждаЗдравната каса (1,2%).По-голямата част от анкетираните (55,4%) отчитат като недостатъчна информацията,която им е достъпна, а едва 19,0% смятат, че предоставената информация ги задоволява напълно.Други 24,8% нямат представа за това, доколко получената от тях информация за здравната реформаотговаря на техните потребности.Като цяло гражданите оценяват негативно осъществяването на здравната реформа.Преобладаващата част от анкетираните подкрепят твърдението, че реформата има отрицателновъздействие върху здравеопазването. Според 24,9% от респондентите реформата не води досъществено подобряване на обслужването на гражданите. Положителна оценка заосъществяването и резултатите от здравната реформа дават едва 17,5%, като сред тях водещо емнението, че въпреки позитивните резултати реформата се извършва с по-бавни от необходимитетемпове. Това мнение се споделя и от по-голямата част от анкетираните медицински специалисти.Най-негативно, според 66,2% от анкетираните, реформата е повлияла върху личните идомакинските разходи за здравеопазване, като делът им значително нараства сред респондентите спо-ниски доходи. Най-осезателен е този проблем сред гражданите, които оценяват здравословнотоси състояние като “много лошо” – 91,8% от тях посочват, че вследствие от реформата са нараснализначително разходите им за здравни услуги. Преобладаващи са негативните оценки наанкетираните и по отношение на: бързината и ефективността на обслужването, достъпа доспециализирана медицинска помощ, грижата за хронично болните и навременната профилактика.По отношение на грижата за децата, обстановката в лечебните заведения, реакциятана службите за спешна медицинска помощ и възможностите за провеждане на лабораторниизследвания по-голяма част от респондентите не отчитат съществено изменение.Приблизително поравно се разпределят позитивните и негативните оценки за влиянието нареформата върху компетентността на медицинските специалисти, като 53,1% заявяват, че не сенаблюдава някаква промяна.Над една пета от гражданите отчитат подобрение единствено в отношението намедицинските специалисти към пациентите, както и във връзка с възможностите за домашнипосещения от лекар. Въпреки това и за тези характеристики на обслужването преобладавамнението, че не са се променили съществено в хода на реформата.Мнозинството от анкетираните определят като основни проблеми цените на лекарствата,недостатъчните финансови средства за здравеопазване, бюрократичното обслужване илипсата на медицинско оборудване.Приблизително една трета от гражданите смятат, че корупцията сред медицинскияперсонал и качеството на медицинската помощ са съществени недостатъци на здравната система11

и обслужване. Малка част от респондентите свързват проблемите в системата с работата намедицинския персонал – отношението към пациентите, връзката между звената в доболничната иболничната помощ, компетентността на медицинските специалисти.Според преобладаваща част от анкетираните отговорност за състоянието и проблемитена здравната система носи Министерството на здравеопазването (59,4%), както и Министерскиятсъвет (58,6%). На следващо място респондентите посочват институциите, които са свързани съсздравеопазването (34,7%) и политическите партии, представени в Парламента (27,4%), а над еднапета определят като отговорни за състоянието на системата съсловните организации намедицинските специалисти. Мнозинството от анкетираните подценяват ролята на гражданскотовлияние за развитието на здравеопазването - само 8,3% смятат, че и гражданите оказват влияниевърху системата и носят отговорност за нейното състояние.Гражданите ранжират промените, които, според тях, трябва да се осъществят в здравнатасистема. Като основен приоритет се посочва увеличаването на държавното участие въвфинансирането на здравеопазването за сметка на ограничаване на финансовото участие награжданите както чрез премахване на потребителските такси, така и чрез намаляване наздравноосигурителната вноска. Преобладава разбирането, че развитието на здравната система иповишаване на качеството на медицинското обслужване е предимно ангажимент на държавата.Значително по-малка част от анкетираните свързват необходимите промени в здравната система сразвитието на пазарни отношения, при които водеща е ролята на потребителите на здравниуслуги.За разлика от медицинските специалисти, които извеждат като приоритет премахването намонопола на НЗОК и предоставяне на възможност на осигурените лица свободно да избиратздравноосигурителен фонд, само 18,8% от гражданите споделят това становище. Едва на последномясто анкетираните поставят стимулиране на личната отговорност за собственото здраве иувеличаване на здравноосигурителната вноска. Гражданите в столицата посочват като найналожителнипромени повишаването на качеството на лечение в болниците (55,3%) и редовнопровеждане на профилактика (42,2%). Значително по-широка подкрепа в София, в сравнение состаналите населени места, срещат също предложенията за свободен избор на гражданите наздравноосигурителен фонд (36,6%) и увеличаване на здравноосигурителната вноска (16,1%). В помалкитеградове се извеждат като приоритети премахването на потребителските такси (64,8%) иповишаване на качеството на лечение в болниците (62,9%), докато за респондентите в областнитеградове и селата увеличаването на средствата, които държавата отделя за здравеопазване, е промянаот първостепенна важност.ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА РАЗВИТИЕ НА ЗДРАВНАТА РЕФОРМА: ИНТЕРПРЕТАЦИЯНА АВТОРИТЕНастъпила в сегашния етап, здравната реформа не е показала желаните от нея ефекти.Резултатът, който е налице, не е онзи, който е бил очакван в началото и при развитието нареформата. Този резултат не съответства на продължителността на нейното развитие. Полученотоне е съпоставимо със средствата, изразходвани при нейното провеждане. Резултатът неудовлетворява професионалистите и администрацията, а най-малко – гражданите и пациентите. Ареформата наближава края на второто десетилетие от нейното начало.Трите задачи на здравната реформа в продължение на седемнадесет години са изпълненичастично и с ограничен ефект:• влошаването на здравето на нацията беше забавено, но не беше преустановено.Отделните признаци на стабилизиране още не са белег за трайно преустановено влошаване наздравето, за да се създадат предпоставки за неговото подобряване.• социалистическият държавен монопол в здравната система беше премахнат дълговреме след 1990 г. - едва през 1996-2000 г. Но и сега, под една или друга форма, той продължава дарецидивира.• създаваната нова здравна система се изгражда с неравномерни темпове инесинхронизирано развитие, при което бавно се осъществява едно дори непълно съответствие срадикално променящите се политически, икономически и обществени условия в сраната ни.Несъмнено, реформата на здравната система е била и продължава да бъде необходимост.Поради това тя не може да бъде отменена (“върната на стартовата линия”), нито да бъде спряна.Единствената алтернатива е нейното продължаване.Здравната реформа в България от ентусиазирано желание постепенно се превръща вобременяващо задължение. При това положение са налице всички основания априорно да смятаме,че някъде има нещо сбъркано. Тук ще синтезираме ключовите (според нас) несъответствия наначалото и развитието на здравната реформа с нейното предназначение и цели, след което щеобосновем и основните (според нас) насоки, необходими за постигане на целите.12

Грешки при създаването и развитиетоПо своята същност това са грешки на подхода, които се отразяват и на създаванатанормативна основа на новата здравна система.• Здравната реформа започва без определено предначертание и перспективи;• Осъществяването на здравната реформа в продължение на редица години става бавно,колебливо и неравномерно;• Пренебрегнати са комуникациите с гражданите и професионалистите относноцелите, съдържанието и сроковете на здравната реформа;• Реформеното законодателство не регламентира ясен правен статут на здравнатасистема и на отговорностите в здравеопазването:oРолята и отговорността на публичната власт (държавата, местнотосамоуправление) за дейността на здравната система и за здравето на нацията нее нормативно определена;В българското здравно законодателство е пренебрегнато ясното правно уреждане нафундаменталния за развитието на здравната система въпрос - за отношението и отговорността надържавата и общините към здравето на нацията и към здравната система:o Неизяснен е правният статут на управлението на Националната система заздравеопазванеo Съществуват законово небалансирани центрове на влияние;o Неизяснена е ролята и отговорностите на общинската власт.• Участието на гражданите при определяне целите, приоритетите и решенията вздравеопазването е един от нерешените проблеми на здравното законодателство;• Недостатъчно е развитието на контролните функции в регулирането на здравнатасистема.За да изпъкнат по-ясно, ще обсъдим възможностите за стабилизиране на системата(“ветрилото на възможностите”) на основата на анализа на дефектите, появили се в развитието наздравната реформа, които според нас са:• Икономическа дестабилизация на здравната система:o Липсват законово определени стабилни източници на финансиране;o Липсват законово определени правила за ценообразуване и режим на заплащане наздравните услуги;o Липсва реално пазарно регулиране на здравната система.• Морална дестабилизация на здравната система:o Дистанциране между гражданите и здравната система;o Вътрешни противоречия и отчуждаване на лекарското съсловие;o Корупция.• Незавършена структурна реформа:o Промените в структурата на собствеността на здравната система:• Неясна перспектива на приватизацията;• Неясна перспектива на общинската собственост на лечебни заведения;o Незавършена структурна реформа в лечебния сектор;o Незавършена структурна реформа в профилактичния сектор;o Несъвършени връзки и взаимодействия между структурите.• Неравномерното развитие на здравната реформа;• Неравенствата в здравното състояние на населението се запазват.Продължаване на здравната реформаПървостепенната и стратегическата задача на здравната реформа е да не се допускапо-нататъшно влошаване на здравето на нацията и да се създадат необходимите предпоставкиза неговото подобряване. Тази задача няма алтернатива. Решаването на тази задача, коятопродължава да доминира в общата логика на здравната реформа, би трябвало да се съчетава сорганизационното, икономическото и моралното стабилизиране на здравната система.Едновременно със стабилизирането е необходимо да се подготвят и условията за развитието наздравната система в нейните структурни, количествени и качествени параметри.В следващите редове предлагаме онези идеи, за които смятаме, че могат да послужат приформулирането на целесъобразни решения за развитието на здравната реформа в България. Спореднас те трябва да бъдат ориентирани в пет синхронизирани направления.1. Неотложни мерки за ефективен контрол на здравето на гражданите, ограничаванена предотвратимата смъртност и намаляване на неравенствата в здравното състояниена населението13

Ефективният контрол на здравето следва да се разбира като осъществяване на системно(периодично) наблюдение, регистрация и мерки за подобряване на здравното състояние награжданите. Целта е ранното откриване на латентни нарушения, изостряне на хронични състояния,проблеми с болен член на семейството, създаване на възможности за възстановяване и подобряванена здравето. Този контрол би следвало да включва всички възрастови, полови, социални, етническии професионални групи.Осъществяването на такъв контрол би следвало да бъде задача на семейния(общопрактикуващия) лекар. Тази функция и сега е законово разпоредена и договорно предвидена.Но анкетите сред граждани показват, че 35-39% от осигурените лица през изминалата година не сапосетили своя избран лекар. Обаче общопрактикуващите лекари отчитат 100% обхващане спрофилактични прегледи. Това разминаване показва, че ефективен контрол на здравето на всичкиосигурени не се извършва. Отговорността е на здравноосигурителната организация.При осъществяването на този контрол особено внимание се налага към здравето на децата(до 18-годишна възраст).Ограничаването на предотвратимата смъртност трябва да се насочи преди всичко къмнейната най-голяма честота. От една страна – това е смъртността сред децата до 1-годишна възраст(детска смъртност), а от друга страна – към контингентите, които могат да бъдат засегнати от онезипричини за смърт, обуславящи грамадната част от умиранията – болестите на сърцето икръвоносните съдове и новообразуванията, както и болестите на дихателната система итравмите и отравянията.Ранната диагностика и лечение изискват сериозни и системни организационни мерки поотношение на:• подобряването на достъпността на първичната и специализираната извънболничнапомощ;• профилактичните прегледи от страна на общопрактикуващите лекари;• качественото диспансеризиране на откритите заболели;• трайно решаване (и по законодателен път) на продължително отлагания въпрос занеотложната медицинска помощ в извънболнични условия;• капацитета на Центровете за спешна медицинска помощ и възможностите засвоевременна хоспитализация;• капацитета на отделенията (секторите) за интензивно лечение.Към тези организационни мерки се налага участието на редица подкрепящи дейности,като:• системно информиране и обучение на гражданите;• създаване на стимули за явяване на профилактични прегледи;• обучение на пациентите относно режима и поведението им след дадено заболяване;• стимулирано повишаване на квалификацията и подобряване на професионалнотоповедение на лекарите и другия медицински персонал;• подобряване на снабдяването с лекарства за извънболнично лечение на пациентите отсъщите групи заболявания.Мерките за стабилизиране и подобряване на здравето трябва да бъдат диференциранипо области и общини, в зависимост както от величината и тенденциите на показателите заздравното състояние, така и от степента на бедност на жителите в съответната община.Необходимостта от предприемане на каквото и да е организационно или оперативнотактическодействие в здравната система, сега и в близкото бъдеще, трябва да се преценява именнос оглед на непосредственото му влияние върху стабилизирането и подобряването на здравето нанацията.2. Либерализиране на здравната системаЛиберализирането е процес, при който се поддържа целесъобразна и приемлива мярамежду пазарно и непазарно (държавно-административно) регулиране на здравната система. В тозипроцес проникват и се съчетават частната собственост и дозираното присъствие на публичниясектор, свободната инициатива и пазарните отношения с държавната намеса. Държавата създавапредписания и общи рамкови правила и процедури, които формират определени зависимости иулесняват свободната инициатива и конкуренцията.Опорните точки в процеса на либерализиране на здравната система според нас са следните:• Децентрализацията и деконцентрацията на управлението;• Развитие на демонополизирането;• Промяна на организацията и режима на здравното осигуряване;• Промяна на статута на съсловните организации и начините на договаряне сизпълнителите на медицинска помощ;14

• Развитие на партньорството в здравната система.3. Икономическо стабилизиране на здравната система• Финансиране на здравната система:o Разпределяне на финансовите задължения и отговорности на държавата,общините, гражданите, здравноосигурителните организации;o Вноските за задължително здравно осигуряване: баланс между справедливост,възможност и достатъчност;o Свободно ценообразуване и цени на медицинските услуги;o Разширяване на режима на доплащане (co-payment, съзаплащане);o Финансиране за определени цели и постигане на измерими резултати.• Приватизацията на публичните лечебни заведения:o Обектите за приватизация;o Начин на приватизация;o Клиентите на приватизацията;o “Фондация” или концесия вместо приватизация (?).4. Морално стабилизиране на здравната система• Стимулиране и развитие на гражданското участие;• Премахване на негативни явления в здравната система:o Ликвидиране на “неформалните плащания”;o Ликвидиране на корупцията.• Професионално развитие на персонала;• Развитие на лечебното заведение и заведението за обществено здравеопазване като“обучаваща се организация”.5. Балансиране на функции, структури и компетентности в здравната системаЗаедно с другите, еднакво (ако не и по-голямо за момента) внимание изисква повишаванетона управленската компетентност в звената на цялата здравна система. Тя също е неравномерноразпределена и поради това нейното равнище общо в цялата система не е задоволително.Недостатъчната управленска компетентност, според нас, се дължи и на нормативнозаложените ниски изисквания в това отношение. Според Закона за лечебните заведения (чл. 63,ал. 1) ръководител на лечебно заведение може да бъде лице със степен “магистър” по медицина илистоматология, придобита основна специалност и квалификация по здравен мениджмънт (споредНаредба № 9 от 2001 г. с минимален хорариум 200 часа) или “магистър” по икономика иуправление и призната специалност по икономика на здравеопазването (или медицинскаинформатика и здравен мениджмънт). Според Закона за здравето (чл. 16, ал. 2) за длъжносттадиректор на РИОКОЗ се изисква степен “магистър” по медицина, призната специалност и петгодини стаж по специалността и изобщо не става дума за управленска компетентност. Още постранное, че за директор на РЦЗ (най-висшият ръководител на здравната система в областта)според Закона за здравето (чл. 9, ал. 2) единственото изискване е да има три години стаж помедицина или стоматология (!).Внимание се налага и към управленската компетентност на по-ниски управленски равнища.Едно от тях е болничното отделение (клиника), в което практически се осъществяват специфичнитеболнични функции. Началникът на отделението управлява редица функции, процеси и ресурси, ноза неговата длъжност не се изисква квалификация по управление (ЗЛЗ, чл. 68, ал. 2 и 3 и чл. 71).Необходимостта от развитие на управленска компетентност по принцип е резултат нанепреодолимата закономерност за нарастване на разделението на труда. Това е обективен процес,а не конюнктурно явление. Съвременната здравна система и всяка отделна здравна организация евече твърде сложна конструкция, поради което изисква професионално управление. Спредпоставените нормативни изисквания управленската компетентност в здравната система еобречена да почива на равнището на елементарните административни функции.Една възможност да се реши въпросът за професионализацията на управлението е позаконодателен път да се създадат условия за професионализация на управлението в здравнатасистема, с нормативни изисквания, аналогични на медицинската професионализация.ЗАКЛЮЧЕНИЕПреди всичко би следвало да е безусловно ясно, че да се повишава равнището на здраве нанацията, е задача и отговорност на държавата и нейните три власти – законодателна,изпълнителна и съдебна. Така наречената “споделена отговорност” (държава, общество, граждани)като ключов елемент на здравната реформа остава “куха” фраза и в действителност е прехвърлянена отговорност, ако държавата не е създала необходимите условия (нормативни, икономически,културни и социални) за споделяне на отговорността. Отговорността ще става споделена, когатодържавата започне да създава условия за това. Ако органите на държавата са загрижени (а би15

трябвало) за деградацията на демографските процеси в България, би трябвало да спрат вниманиетоси върху крайно тревожната динамика на смъртността и особено на предотвратимата смъртност,основна причина за която е дефицитът на здраве и на мерките за здравеопазването на нацията.За резултатното протичане на здравната реформа основно значение има създаването наблагоприятни условия - “реформена среда”, която е свързана и с либерализацията на здравнатасистема. Това изисква синхронизирани усилия от здравната администрация на всички равнища,заведенията и персонала в цялата здравна система, научната общност, бизнеса, синдикатите,гражданските организации и медиите. Формирането на тази среда е непрекъснат процес надобронамерен двустранен диалог, взаимно влияние и натиск. Главният конструктор на този процесби следвало да е министърът на здравеопазването.В процеса на здравната реформа все повече изпъкват икономическите проблеми наздравната система, макар и понякога да се хиперболизират. Наслоявани от редица години, сега те савече дълбоко вкоренени и сложни. Затова тяхното преодоляване изисква адекватно сложнирешения.Вече е крайно време в нашата страна да се осъзнае, че проблемите на здравето са проблемине на здравната система, а на бъдещето и съдбата на нацията и държавата. Затова трябва решителнои веднъж завинаги да се преустанови практиката на “остатъчно финансиране” и прилагането натакива икономически подходи, изгодни само за момента и навярно подходящи за всичко друго, ноне и за решаване на здравните проблеми на нацията и държавата.Ключово значение има промяната на икономическите отношения в здравната система.Ако системата и икономическите отношения, механизми и лостове се запазят в техния актуаленвид, здравеопазването ще поема финансови средства quantum sattis. Системата ще продължава даизпитва остра нужда от пари, дори и след увеличаване на вноските за задължително здравноосигуряване, допълнителното заплащане и продажбата на сгради и болнични терени. Нямасъмнение, че парите са необходими, но за да се получи желаният ефект, те трябва да попаднат ведна съответстващо променена икономическа среда. Здравната система се нуждае отпродължаване и развитие на радикалната икономическа реформа, която начена преди десетгодини.От всичко това се вижда, че продължаването на здравната реформа в нашата странавероятно ще изисква и по-напрегнати усилия, отколкото до сега. Тези усилия според нас биха билирезултатни, ако са насочени към изпълнението на една трайна и устойчива здравна политика надържавата, основана на доказателства, а не плод на епизодични размишления. Тази политикатрябва да намери израз в развитие и обновяване или създаване на необходимото ново здравнозаконодателство. Без солидно обоснована политика и съответстващо законодателство не евъзможно да се изведе здравната реформа към нейната основна цел – съизмеримо със страните отЗападна Европа здраве на българските граждани. Законодателството трябва да гарантира и неговотоизпълнение. То трябва да предвижда и управлението на риска за здравето, и развитието наздравната система. Сериозно внимание изисква отчитането на разликата в здравеопазния процес издравната реформа в зависимост от големината и характеристиката на населеното място. Нашатанадежда е, че представеното изследване ще подпомогне формирането на такава политика.Бихме желали да подчертаем, че представеният анализ е именно изследване. В никакъвслучай на него не трябва и не може да се гледа като на някаква алтернативна “здравна стратегия”.Становищата, които обосноваваме в последната глава на изложението, са преди всичкоидеи и възможности, отколкото директни предложения за едни или други решения.16

СЪДЪРЖАНИЕ на пълния текстПредговорВъведение:Относно необходимостта от това изследванеПЪРВА ЧАСТЗдравната реформа1. Съдържание, структура и определение на здравната реформа2. Обект на здравната реформа: какво всъщност се реформира?Здравната системаЗдравеопазният процесУчастници в реформения процесКонтекст на процеса3. Изследване на здравната реформа: постановка, организация и методиПредшестващи изследвания: характеристика и резултатиИзследвания ЗА реформатаИзследвания НА реформатаОрганизация и структура на изследванетоЦел на изследванетоМетоди на изследванетоМатериалиРаботен екипВТОРА ЧАСТЗдравната реформа в България4. Неизбежен, необходим и необратим процесЗащо беше и е необходима здравната реформа?Влошаване на здравето на нациятаПонижаване на организационното състояние и възможностите на здравнатасистемаНесъответствие между правния, икономическия и социалния статут насъществуващата здравна система и радикално променящите се политически,икономически и обществени условияЗадачи на здравната реформа5. Етапи и еволюция на здравната реформа в БългарияКритерии за оценка5.1. Първи етап: социалистическо програмиране и постсоциалистическо реализиране нареформения процесПолитически и социално-икономически контекстПроцес на здравната реформа (1989-1996 г.)Частични промени на здравната системаКонцептуални решения по здравната реформаОбщественото мнение за здравната реформаОтражение на здравната реформа в печатните медии през 1989-1996 г.Изследвания на общественото мнениеРезултати и нерешени проблеми5.2. Втори етап: развитие на радикална реформа на здравната системаПолитически и социално-икономически контекстНачало на изграждане на нова здравна система (1997-2001 г.)Структурно-организационни промени в здравната мрежаПазарна автономия на лечебните заведенияДоговорни отношения17

6.3. Оценки от гражданиСамооценка на гражданите за собственото им здравеЗдравна профилактика и промоция: отношение и практикаНавици и нагласи към личното здравеОценка от гражданите на качеството и организациятана медицинската помощПървична медицинска помощСпециализираната извънболнична медицинска помощЛечение в болнично заведениеМеханизми за граждански контрол върху качествотона медицинските услугиОтношение и нагласи към здравното осигуряванеОбщият поглед на гражданина - потребител и пациентЗдравна реформаСъстояние и развитие на здравната система7. Възможности за развитие на здравната реформа: интерпретация на авторите7.1. Грешки при създаванетоЗдравната реформа започва без определено предначертание и перспективиОсъществяването на здравната реформа става бавно, колебливо и неравномерноПренебрегнати са комуникациите с гражданите и професионалистите относно целите,съдържанието и сроковете на здравната реформаРеформеното законодателство не регламентира ясен правен статут на здравната система ина отговорностите в здравеопазванетоРолята и отговорността на публичната власт (държавна, местно самоуправление) задейността на здравната система и за здравето на нациятаНеизяснен е правният статут на управлението на Националната система заздравеопазванеЗаконово небалансирани центрове на влияниеНеизяснена роля и отговорности на общинската властУчастието на гражданите при определяне на целите, приоритетите и решенията вздравеопазването е един от нерешените проблеми в здравното законодателствоНедостатъчно развитие на контролните функции в регулирането на здравната система7.2. Здравната система “под шапката” на здравната реформа: диагнозатаЗдравната система е икономически дестабилизиранаЛипсват законово определени стабилни източници на финансиранеЛипсват законово определени правила за ценообразуване и режим на заплащане наздравните услугиЛипсва реално пазарно регулиране на здравната системаМорално дестабилизиране на здравната системаДистанциране между гражданите и здравната системаВътрешни противоречия и отчуждаване на лекарското съсловиеКорупциятаНезавършена структурна реформа на здравната системаПромените в структурата на собствеността на здравната системаПриватизациятаОбщинската собственост на лечебни заведенияСтруктурната реформа в лечебния секторСтруктурната реформа в профилактичния секторВръзки и взаимодействия между структуритеНеравномерното развитие на здравната реформа продължаваНеравенствата се запазват7.3. Продължаване на здравната реформаПодходътНеотложни мерки за ефективен контрол на здравето на гражданите, ограничаване напредотвратимата смъртност и намаляване на неравенствата в здравното състояние нанаселението19

Либерализиране на здравната системаДецентрализацията и деконцентрацията на управлениетоРазвитие на демонополизиранетоОрганизация и режим на здравното осигуряванеПромяна на статута на съсловните организации и начините на договаряне сизпълнителите на медицинска помощРазвитие на партньорството в здравната системаИкономическо стабилизиране на здравната системаФинансиране на здравната системаПриватизацията на публичните лечебни заведенияМорално стабилизиране на здравната системаПредставяне на здравната системаГражданско участиеПремахване на негативните явления в здравната системаПрофесионално развитие на персоналаРазвитие на лечебното заведение и заведението за обществено здравеопазване като“обучаваща се организация”Балансиране на функции, структури и компетентности в здравната системаФункциитеСтруктурните промениРазпределяне на компетентноститеЗаключениеБиблиография20