E 207 PL - Główna Strona ZUS

*KOMISJA ADMINISTRACYJNADS. ZABEZPIECZENIA SPOECZNEGOPRACOWNIKÓW MIGRUJCYCHPatrz „Pouczenie” strona 3 i 4E 207 PL (1 )INFORMACJE DOTYCZCE PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OSOBY UBEZPIECZONEJRozporzdzenie (EWG) nr 1408/71: art. 38; art. 43a; art. 45; art. 48; art. 51a; art. 57 ust. 5Rozporzdzenie (EWG) nr 574/72: art. 42 ust. 1; art. 43 ust. 1-3; art. 69Formularz wypenia instytucja rozpatrujca i docza do formularzy E 202, E 203 i E 204.Informacje w pkt 7 zostay uzyskane od osoby zainteresowanej i zostan przesane do instytucji waciwej.Informacje dotyczce osoby ubezpieczonej ( 2 )1.1.1 Nazwisko ( 3 ): ..............................................…………………………………………………………………………………………………...1.2 Nazwisko rodowe ( 3 ): .............................................…………………………………………………………………………………………..1.3 Imiona ( 4 ): ..............................................………………………………………………………………………………………………...........1.4 Poprzednie imiona i nazwiska ( 5 ): ............................................……………………………………………………………………………..1.5 Pe ( 6 ): ........... .................................……………………………………………………………………………………………………….1.6 Imiona i nazwisko ojca ( 7 ): ...............................................……………………………………………………………………………………1.7 Imiona i nazwisko rodowe matki ( 7 ): ..............................................…………………………………………………………………………1.8 Numer krajowego ubezpieczenia spoecznego ( 7a ): ...........................................................................................................................2. Obywatelstwo ( 8 ): .........……………………………………………….................................................................………………………....Numer identyfikacyjny ( 20 ): ..................................................................................................................................................................3. Dane dotyczce urodzenia3.1 Data urodzenia ( 9 ): ..........................................………………………………………………………………………………………………3.2 Miejsce urodzenia ( 10 ): .............................................…………………………………………………………………………………………3.3 Prowincja, departament, hrabstwo ( 11 ): ...........................................………………………………………………………………………..3.4 Pastwo ( 12 ): ...............................................…………………………………………………………………………………………………..4. Adres ( 13 ) ( 14 ):..........................................……………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................…………………………………………………………………………………………5.5.1 Nr identyfikacyjny w instytucji rozpatrujcej ( 15 ) ( 20 ): ............................................................................…………………………………5.2 Nr akt w instytucji waciwej: ........................................................................................…………………………………………………..6. Instytucja rozpatrujca6.1 Nazwa: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6.2 Adres ( 13 ): ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6.3 Piecz 6.4 Data: ......................................................................6.5 Podpis:..................................................................................1

E 2077. Informacje dotyczce wszystkich przebytych okresów (okresy zatrudnienia w subie cywilnej lub okresy zatrudnienia, pracy nawasny rachunek, zamieszkania i szkolenia) ( 16 ) ( 16a )odOkresy ( 17 )doRodzajokresów ( 18 )Nazwa i siedzibapracodawcy lubrodzaj dziaalnociwykonywanej nawasny rachunekMiejsce ipastwoprowadzonejdziaalnoci( 19 )a) instytucja lub systemubezpieczenia ( 15 )b) numer identyfikacyjny ( 20 )c) typ ubezpieczenia ( 21 )Miejscezamieszkania wokresie zatrudnienia( 16 ) ( 22 )12345678a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................a) ..........................................b) ..........................................c) ..........................................7.1 Piecz 7.2 Data: ..........................................................................7.3 Podpis:............................................................................... ( 23 )2

E 207POUCZENIEProsz wypeni formularz drukowanymi literami, wpisujc tekst wycznie w miejscach wykropkowanych.Formularz skada si z czterech stron, z których adnej nie mona pomin, nawet jeli nie zawiera stosownych informacji.Jeli miejsce pozostawione na stronie 2 jest niewystarczajce do opisania wszystkich etapów dotychczasowego przebieguubezpieczenia osoby zainteresowanej, naley doczy jedn lub wicej identycznych stron, zmieniajc numeracjpo lewej stronie (wpisujc 9, 10,11... zamiast 1, 2, 3...)UWAGI( 1 ) Symbol pastwa, którego instytucja wypenia formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia;GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Wochy; CY = Cypr; LV = otwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Wgry;MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SI = Sowenia; SK = Sowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja;UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.( 2 ) W przypadku Niemiec i Austrii termin „osoby ubezpieczone” obejmuje osoby ubezpieczone w powszechnym systemieemerytalnym, a take pracowników suby cywilnej oraz osoby traktowane jako takie, które s objte ubezpieczeniem w systemiespecjalnym. W przypadku Polski termin „osoba ubezpieczona” obejmuje take osoby podlegajce systemom specjalnym. Jeliformularz ma by przesany do instytucji szwedzkiej, naley wypeni stron dodatkow nr 1.( 3 ) – W punkcie „Nazwisko” naley poda zwykle uywane nazwisko lub nazwisko przyjte po zawarciu zwizku maeskiego.– Nazwisko rodowe musi by zawsze wpisane; jeli jest takie samo jak obecnie uywane nazwisko, naley wpisa „IDEM”.– Wyraenia takie jak „zwany(a) ...” lub „alias ...” i przedrostki przed nazwiskami musz by napisane w penym brzmieniu, wkolejnoci, w jakiej wystpuj w akcie urodzenia.– Jeli formularz wypenia instytucja niderlandzka, a osoba ubezpieczona lub penoprawny wnioskodawca jest lub bya matk,jako aktualne nazwisko powinna poda nazwisko obecnego lub ostatniego ma, a jako nazwisko rodowe – nazwisko panieskie– W przypadku obywateli Hiszpanii naley poda obydwa nazwiska rodowe.– W przypadku obywateli Portugalii naley poda pene dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieskie) w kolejnoci okrelonejprzez stan cywilny, w jakiej wystpuj w dokumencie tosamoci lub w paszporcie.( 4 ) Naley poda wszystkie imiona w kolejnoci, w jakiej wystpuj w akcie urodzenia.( 5 ) Naley poda zwaszcza w przypadku adopcji lub w przypadku, gdy obecnie uywane s inne imiona; wyraenia takie jak„zwany(a) ...” lub „alias ...” i przedrostki przed imionami musz by napisane w penym brzmieniu w kolejnoci, w jakiej wystpuj wakcie urodzenia.( 6 ) Naley wpisa M w przypadku mczyzny, F w przypadku kobiety.( 7 ) Ta informacja jest konieczna, jeli pracownik jest obywatelem Hiszpanii lub jeli formularz ma by przesany do instytucjifrancuskiej bez wzgldu na obywatelstwo pracownika.( 7a ) W przypadku pracowników podlegajcych ustawodawstwu belgijskiemu naley poda numer krajowego ubezpieczeniaspoecznego pracownika (NISS); dla potrzeb instytucji niderlandzkich naley poda numer Sofi.( 8 ) Naley poda dat naturalizacji, o ile dotyczy.( 9 ) Dzie i miesic powinien by podany liczb dwucyfrow, a rok za pomoc czterech cyfr (np. 1 sierpnia 1921 r. = 01.08.1921).( 10 ) W przypadku francuskich miast skadajcych si z kilku dzielnic (arrondissements) naley poda numer dzielnicy(arrondissement) (np. Pary 14). W przypadku miejscowoci portugalskich naley poda te parafi i wadze lokalne.( 11 ) Naley poda w przypadku osób bdcych obywatelami Hiszpanii, Francji lub Woch. Naley tu poda jednostk terytorialn lubdzielnic, w której znajduje si miejsce urodzenia (np. w przypadku Francji, jeli miejscem (gmin) urodzenia jest Lille, miejsce(departament) urodzenia powinno zosta okrelone jako „Nord” plus kod jednostki administracyjnej, o ile jest znany osobieubezpieczonej; w tym przypadku jest to 59. Tak wic w tym punkcie naleaoby wpisa „Nord 59”). W przypadku osóburodzonych w Hiszpanii naley tylko okreli prowincj.( 12 ) Symbol pastwa urodzenia osoby ubezpieczonej zgodnie z kodem ISO 3166-1.( 13 ) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowo, pastwo, numer telefonu.( 14 ) Dla potrzeb instytucji norweskich prosz poda aktualny adres oraz ostatni adres w Norwegii i dat emigracji.( 15 ) Dla potrzeb instytucji hiszpaskich naley doczy kserokopi hiszpaskiej ksieczki eglarskiej lub ksieczek, jeli waciwinstytucj jest ISM (Instituto Nacional de la Marina – Instytut Spraw Socjalnych Pracowników Morza) lub jeli odpowiednimsystemem jest Specjalny System dla Marynarzy.( 16 ) Naley doaczy powiadczone kopie dokumentów za kady okres (np. karty emerytalne, paski potwierdzajce wysokowypaconego wynagrodzenia, dowody wpaty skadek). Dla potrzeb instytucji otewskiej naley doaczy histori zatrudnienia (darbagrmatia) dla okresów zatrudnienia przed 1996 r. Dla potrzeb instytucji litewskiej dla okresów zatrudnienia przed 1994 r. naleydoczy histori zatrudnienia (darbo knygele), zawiadczenia pracy i zarobków za okres 1984-1993. W przypadku ubiegania sio polsk emerytur z systemu specjalnego osoby, którym przysuguje zaliczenie do wysugi emerytalnej suby w wyszymwymiarze, tj. podwyszenie emerytury z tytuu penionej suby, powinny przesa odpowiednie zawiadczenia. Dla potrzebinstytucji szwajcarskich naley doczy kopie wszystkich zawiadcze ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV), znaczki ubezpieczeniaAVS/AI (AHV/IV), wiadectwo zamieszkania lub zezwolenia na pobyt oraz wiadectwa pracy uzyskane w Szwajcarii.( 16a ) W przypadku Polski termin „okresy pracy w subie cywilnej” obejmuje równie okresy suby przebyte przez funkcjonariuszyPolicji, Milicji Obywatelskiej, organów bezpieczestwa pastwa, organów bezpieczestwa i porzdku publicznego, Urzdu OchronyPastwa, Agencji Bezpieczestwa Wewntrznego, Agencji Wywiadu, Stray Granicznej, Biura Ochrony Rzdu, Pastwowej StrayPoarnej, Suby Wiziennej oraz okresy suby onierzy zawodowych, a take okresy penienia funkcji sdziów i prokuratorów.( 17 ) Jeli formularz ma by wysany do instytucji duskiej, niderlandzkiej, fiskiej, islandzkiej, norweskiej, szwajcarskiej lubw Liechtensteinie, naley te poda wszystkie okresy zamieszkania przebyte przez pracownika w Danii, Niderlandach, Finlandii,Islandii, Liechtensteinie, Norwegii lub Szwajcarii. W tym celu naley poda dokadny adres zamieszkania w danym pastwie.3

E 207( 18 ) Naley okreli rodzaj wykonywanej pracy (zatrudnienie lub praca na wasny rachunek), np. mechanik, sprzedawca, rolnik pracujcywe wasnym gospodarstwie. Tam, gdzie dotyczy, naley poda: szko lub przeszkolenie zawodowe (naley okreli rodzajukoczonych kursów i uzyskanych dyplomów); okresy bezpatnego zatrudnienia (np. gospodyni domowa, bezrobotny,zasiek chorobowy itp.); sub wojskow (pastwo). Jeli zainteresowana osoba odbywaa sub wojskow w hiszpaskichsiach zbrojnych, do formularza E 207 naley doczy, o ile to moliwe, kopi ksieczki wojskowej (cartilla militar). W razie jejbraku naley poda nastpujce informacje: rok poboru, dzia suby, funkcj, rejon rekrutacji oraz miejsce zamieszkaniabezporednio po zwolnieniu ze suby. Jeli osoba zainteresowana suya w siach zbrojnych we Woszech, na otwie, na Litwielub w krajach byego ZSRR, na Sowacji lub w byej Czechosowacji, do formularza E 207 naley doczy, o ile to moliwe,kopi ksieczki wojskowej (we Woszech — foglio matricolare) lub ewidencj odbytej suby (we Woszech — stato di servizio).( 19 ) Jeli dziaalno jest prowadzona we Francji, naley poda nazw departamentu.( 20 ) Jeli formularz ma by wysany do instytucji czeskiej, naley poda czeski numer urodzenia; jeli formularz ma by wysanydo instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela cypryjskiego naley poda cypryjski numer tosamoci, w przypadkuosoby nie bdcej obywatelem cypryjskim naley poda numer zawiadczenia rejestracji obcokrajowca (ARC); jeliformularz ma by wysany do instytucji duskiej, naley poda numer CPR; jeli formularz ma by wysany do instytucjifiskiej, naley poda obywatelski numer rejestracji; jeli formularz ma by wysany do instytucji szwedzkiej, naley podanumer osobisty (personnummer); jeli formularz ma by wysany do instytucji islandzkiej, naley poda osobisty numertosamoci (kennitala); jeli formularz ma by wysany do instytucji w Liechtensteinie, naley poda numer ubezpieczeniaAHV; jeli formularz ma by wysany do instytucji litewskiej, naley poda osobisty numer tosamoci; jeeli formularz ma bywysany do instytucji otewskiej, naley poda numer tosamoci; jeli formularz ma by wysany do instytucji maltaskiej,w przypadku obywateli maltaskich naley poda numer dokumentu tosamoci, w przypadku obcokrajowców naley podamaltaski numer ubezpieczenia spoecznego; jeli formularz ma by wysany do instytucji norweskich, naley wskazaosobisty numer tosamoci (f0dselsnummer); jeli formularz ma by wysany do instytucji belgijskiej, naley poda numerkrajowego obezpieczenia spoecznego (NISS); jeli formularz ma by wysany do instytucji niemieckiej ogólnego systemuubezpiecze emerytalnych, naley wskaza numer ubezpieczenia (VSNR), w przypadku instytucji systemu ubezpieczespoecznych dla pracowników suby cywilnej naley poda osobisty numer tosamoci (PRS-Kenn-Nr); jeeli formularz maby wysany do instytucji austriackiej, naley poda austriacki numer ubezpieczenia (VSNR); jeli formularz ma by wysanydo instytucji hiszpaskich, w przypadku obywateli Hiszpanii naley poda numer znajdujcy si na dokumencietosamoci DNI (Documento Nacional de Identidadl) lub NIE (Numero de Identificación de Extranjeros) w przypadkuobcokrajowców, nawet jeeli w obydwu przypadkach dokumenty tosamoci utraciy wano. Jeli nie bdzie to moliwe,naley wpisa „Brak"; jeli formularz ma by wysany do instytucji polskiej, naley poda numer referencyjny aktemerytalnych w przypadku osób, które ubiegaj si lub które uzyskay prawo do emerytury w ramach polskiego systemuemerytur, w przypadku osób wnioskujcych o polsk emerytur po raz pierwszy naley poda numer PESEL i NIP lubnumer NKP (numer NKP w przypadku osoby podlegajcej ubezpieczeniu rolniczemu), w przypadku braku takiego numerunaley poda seri i numer dowodu osobistego lub paszportu; jeli formularz ma by wysany do instytucji portugalskiej,naley poda numer rejestracji w ogólnym systemie ubezpieczeniowym, jeli dana osoba jest ubezpieczona w ramachsystemu ubezpiecze spoecznych dla pracowników suby cywilnej w Portugalii; jeli formularz ma by wysanydo instytucji sowackiej, naley poda numer urodzin; jeli formularz ma by wysany do instytucji soweskiej, naley podaosobisty numer tosamoci (EMO); jeli formularz ma by wysany do instytucji szwajcarskiej, naley poda numerubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV). Osobisty numer tosamoci TAJ wymagany jest w przypadku wysania formularzado instytucji wgierskich.( 21 ) Naley okreli, czy jest to ubezpieczenie obowizkowe, dobrowolne, ubezpieczenie fakultatywne kontynuowane lub okresbez ubezpieczenia.( 22 ) W przypadku Grecji naley poda gmin i departament, gdzie zainteresowana osoba jest ubezpieczona w OGA.( 23 ) Jeli strona 2 zostaa wypeniona przez wnioskodawc osobicie, musi zawiera dat i podpis wnioskodawcy. W przypadkuIrlandii doczona bdzie kopia krajowego formularza wypenionego przez wnioskodawc.4

E 207 strona dodatkowa nr 1 SEDODATKOWE INFORMACJE DLA INSTYTUCJI SZWEDZKICHOkresy zamieszkaniamidzy 16 a 65 rokiemyciaOkresy objte systemememerytalno-rentowym dlapracownikówLiczbaAdresy w Szwecjiod do od do lat miesicy dniW przypadku renty rodzinnej wyej wymienione okresy odnosz si do osób zmarych.Jeeli wnioskodawca/ osoba zmara bya zatrudniona/ pracowaa na wasny rachunek w Szwecji przed 1960 r., naley, o ile tomoliwe, doczy dowód zatrudnienia.1