Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajal
Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajal
Venoosse tromboosi profülaktika ja ravi raseduse ajal
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Venoosse</strong> <strong>tromboosi</strong>profülaktika <strong>ja</strong> <strong>ravi</strong> <strong>raseduse</strong>a<strong>ja</strong>lKai SuklesIda-Tallinna Keskhaigla2010
Kasutatud lühendid• VTE- venoosne trombemboolia• SVT- süvaveenitromboos• KATE - kopsuarteri trombemboolia• LMWH - madalmolekulaarsed hepariinid• OHSS - ovariaalne hüperstimulatsioon
Millest tuleb juttu...• Rasedusaegse VTE profülaktika• Rasedusaegse VTE <strong>ravi</strong>
Rasedusaegse VTE esinemissagedus• Rasedatel VTE risk 4-10 korda kõrgem võrreldes mitterasedatega• VTE risk kõrgem sünnitusjärgses perioodis• VTE komplikatsiooniks igal 1000-2000 <strong>raseduse</strong>l• Postnataalne SVT kuni 6 nädalat. Tavaliselt tekib, kui naine jubahaiglast koju kirjutatud (40%)• SVT järgselt ca 80% naistest areneb posttrombootilinesündroom• 60,5% KATE-dest tekib sünnitusjärgses perioodis• Kui kaua pärast sünnitust püsib kõrgenenud VTE risk-? 6nädalat?
VTE patogenees-Virchowi triaad• Hüperkoagulatsioonvon Willebrandi faktor↑faktor I, V, VII, VIII, fibrinogeen↑APCR (leitakse 40%-l normaalsetest rasedustest)proteiin S↓ (kuni 50% baasväärtusest)aeglustunud fibrinolüüs (eriti III trimestril)suurenenud trombotsüütide agregatsioonFaktor VIII liig <strong>ja</strong> APCR on iseseisvateks riskifaktoriteks VTE-le• Staasvenoosne vool langeb 50% II trimestri lõpul, maksimaalne langus 36.rasedusnädalal, normaalne vool taastub 6. sünnitusjärgsel nädalal• Endoteeli kahjustus põhjuseks vaagna veresoonte kahjustus vaginaalsesünnituse või keisrilõike a<strong>ja</strong>l.
Rasedusaegne risk veeni<strong>tromboosi</strong>le<strong>raseduse</strong>gaseotud riskid• Ovariaalne hüperstimulatsioon (OHSS)• Keisrilõige-erakorralises situatsioonis risk kõrgem kui plaaniliseskorras –riski tõus 5 kordne• Suur günekoloogiline verejooks• Immobilisatsioon• Mitmikud• Korduv rasedus• Gestatsioonidiabeet• Hyperemesis g<strong>ravi</strong>darum, dehüdratatsioon• Preeklampsia- seotud 3 kordse VTE riski tõusuga sünnitusjärgsesperioodis
Rasedusaegne risk veeni<strong>tromboosi</strong>lepatsiendiriskid• Vanus > 35a• BMI > 29 <strong>raseduse</strong> alguses• Perekondlik <strong>tromboosi</strong> anamnees• Trombofiilia• Eelnev <strong>tromboosi</strong> episood- eriti idiopaatiline VTE• Suured veenilaiendid• Oluline kaasuv haigus (nefrootiline sündroom)• Kaasuv infektsioon või põletikuline haigus ( põletikuline soolehaigus, ägekuseteede põletik)• Suitsetamine• Antifosfolipiidantikehad• Eelnev pikk lennureis• I/v narkootikumide kasutamine• Diabeet• Afroameeriklased
Raseduse a<strong>ja</strong>l muutuvad• Proteiin S tase langeb• APCR 40% normaalse <strong>raseduse</strong>ga positiivne• AT III võib langeda, kui tegu ägeda <strong>tromboosi</strong>ga• Maksahaiguse korral proteiin S <strong>ja</strong> C tase langenudRaseduse a<strong>ja</strong>l ei muutu protrombiini mutatsioon <strong>ja</strong> FV Leiden
Süvaveeni tromboos• 70% süvaveeni<strong>tromboosi</strong>st ileo-femoraalne- (mitterasedatelenam distaalne). Probleem-ileo-femoraalne SVT enam kaldubemboliseeruma.• 90% vasakus <strong>ja</strong>las-tingitud äravoolutakistusest vasakuniudeveeni/parema niudearteri <strong>ja</strong> ovariaalarteri ristumiskohas• Ülemise õõnesveeni süsteemis-seotud OHSS-iga. Sealv.jugularise, (v. subclavia) tromboos
Tromboosi profülaktika <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l• Anamneesis üksik riskiteguriga seostatav<strong>tromboosi</strong>episood<strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l jälgimine, profül. doosis LMWH sünnitusjärgselt 4 -6 nädala vältel• Anamneesis üksik <strong>raseduse</strong> või östrogeen<strong>ravi</strong>ga seostatav<strong>tromboosi</strong>episood<strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l jälgimine või profül. doosis LMWH+sünnitusjärgselt LMWH 4 -6 nädalat
Tromboosi profülaktika <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l (järg)• Üksik idiopaatiline <strong>tromboosi</strong>episood, kuid mitte seotudtrombofiiliaga <strong>ja</strong> kes ei ole pikaa<strong>ja</strong>lisel varfariin<strong>ravi</strong>lprofülaktilises doosis LMWH (või rasedusaegne jälgimine) +sünnitusjärgne profülaktika LMWH-ga 4 -6 nädalat• Üksik <strong>tromboosi</strong>episood+ kinnitatud trombofiiliaprofülaktilises(või keskmises doosis) LMWH <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l <strong>ja</strong>sünnitusjärgselt profül. doosis 4-6 nädalat
Tromboosi profülaktika <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l (järg)• Naised, kellel “kõrgeim risk”- ATIII defitsiitsus, ACLA,FVLeiden, protrombiini mutatsioon + üksik <strong>tromboosi</strong>episood, kuid pole pideval antikoagulatsioonilsünnituseelselt profül. (või keskmises doosis) LMWH+sünnitusjärgselt prof ül. doosis LMWH 4 nädalat• Naised, kes pideval varfariin<strong>ravi</strong>l eelneva VTE tõttukaalule kohaldatud doosi või 75% kohaldatud doosist LMWH<strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l + pikaa<strong>ja</strong>line antikoagulatsiooni jätkamine sünnitusejärgselt
Tromboosi profülaktika <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l (järg)• Kui rasedal trombofiilia, kuid VTE anamnees puudubrutiinne <strong>tromboosi</strong> profülaktika pole näidustatud.Individuaalne lähenemine va<strong>ja</strong>lik:• Kui rasedal AT III puudulikkus, kuid VTE anamneespuudubsünnituseelne <strong>ja</strong> sünnitusjärgne profül. doosis LMWH• Rasedal mingi teine trombofiilia liiksünnituseelne jälgimine või profülaktiline LMWH, sünnitusjärgneprofül. doosis LMWH 4-6 nädalat
Millal uurida rasedat antifosfolipiidantikehadesuhtes?• Korduv <strong>raseduse</strong> katkemine (3 või enam) I trimestril• Ebaselge põhjusega antenataalne loote hukkumine II-IIItrimestril• Raske või korduv preeklampsia või loote üsasisese kasvu peetus(IUGR)• Rasedad, kellel ACLA <strong>ja</strong> 3 või enam <strong>raseduse</strong> katkemist ,kuid anamneesis pole ei arteriaalset ega venoosset<strong>tromboosi</strong>sünnituseelne profül. doosis LMWH+ aspiriin• Rasedad, kellel kõrge preeklampsia riskmadala doosi aspiriin kogu <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>l• Eelnev SVTkompressioonsukad enne <strong>ja</strong> pärast sünnitust
Antikoagulandi annused rasedateleProfülaktiline antikoagulant<strong>ravi</strong>• enoksapariin – Clexane 40mg (4000TÜ) x 1• daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 1• nadropariin – Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 1Ravi keskmises annuses• enoksapariin – Clexane 40mg (4000TÜ) x 2• daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 2• nadropariin – Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 2Kehakaaluga kohandatud <strong>ravi</strong> (arvestatakse <strong>raseduse</strong>elsetkehamassi)• enoksapariin – Clexane 1mg/kg x 2• daltepariin - Fragmin 100TÜ/kg x 2• nadropariin – Fraxiparine 0,1ml/10kg x 2
VTE <strong>ravi</strong> rasedatel• LMWH1. püsiv doos kogu <strong>raseduse</strong> a<strong>ja</strong>2. kaalu kasvades doosi suurendamine3. doosi korrigeerimine anti Xa taseme järgi
Postpartum• Reeglina <strong>ravi</strong> 6-12 nädalat pärast sünnitust• Kui SVT või KATE <strong>raseduse</strong> lõpul, <strong>ravi</strong> kuni 6 kuud• LMWH alustada 12 tundi peale sünnitust• Varfariiga samal a<strong>ja</strong>l• Algul LMWH <strong>ja</strong> varfariin koos kuni va<strong>ja</strong>liku INR-ini• V. cava filter neile, kel vastunäidustus antikoagulatsiooniks(verejooksud)• Ajutine v. cava filter neile, kellel suhteline vastunäidustusantikoagulatsiooniks- 1-2 nädalat oodatava sünnituseni
Keisrilõige <strong>ja</strong> VTE profülaktika• Kõigil naistel, kellel plaanis keiserlõige, va<strong>ja</strong>lik hinnata <strong>tromboosi</strong>risk.• Kui puuduvad <strong>tromboosi</strong> riskitegurid, siis medikamentoosne<strong>tromboosi</strong> profülaktika pole näidustatud. Va<strong>ja</strong>lik patsiendi varanemobiliseerimine.• Vähemalt 1 riskiteguri olemasolul-profülaktiline LMWH koguhaiglasviibimise perioodil.• Mitme riskiteguri olemasolul, kui suur risk VTE-le, soovitatakselisaks prof LMWH-le kasutada gradueeritud kompressioonsukki.• Selekteeritud kõrge riski patsientidele, kellel riskifaktorid säilivadka pärast sünnitust, soovitatakse pikendatud <strong>tromboosi</strong>profülaktikat LMWH-ga 4 kuni 6 nädalat pärast sünnitust
Kokkuvõte• Rasedusaegne VTE on olemas• Va<strong>ja</strong>lik adekvaatne profülaktika• Va<strong>ja</strong> naistele rääkida sünnituse-järgsest <strong>tromboosi</strong> võimalikkusest• 6 nädalat pärast sünnitust kõrgenenud <strong>tromboosi</strong>risk!• Profülaktilised kompressioonsukad kõikidele rasedatele??
Change language