W ó jt Gminy BOJSZOWY WNIOSEK o wydanie decyzji o warunkach ...

..........................................................................Imię i nazwisko Wnioskodawcy / NazwaBojszowy, dnia .............................................................................................................Adres Wnioskodawcy..........................................................................TelefonW ó j t GminyB O J S Z O W YWNIOSEKo wydanie decyzji o warunkach zabudowyNa podstawie ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym z dnia 27.03.2003 r. (Dz. U.Nr 80 z 2003 r. poz. 717) proszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla inwestycji p.n.............................................................................................................................................................................................................( rodzaj inwestycji )........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Adres inwestycji: ...................................................................................................................................................................Dane o zamierzonej inwestycji:1) Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione na kopii mapy zasadniczej:działka nr .....……………………………………………………………………………………………….……………………o powierzchni …………………………………..…………………………………………………...…………………………2) Charakterystyka inwestycji: Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystykizabudowy i zagospodarowania terenu, przeznaczenie/funkcja zabudowyi zagospodarowania terenu (sposób użytkowania obiektów budowlanych orazzagospodarowania terenu):.....……………………………………………………………………………………………….…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....……………………………………………………………………………………………….…………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Parametry techniczne:szerokość: ……………..m kubatura: ……………………...m 3wysokość :……………...m pow. zabudowy: ……………m 2długość: ……………… m pow. użytkowa: …………….m 2powierzchnia sprzedaży w przypadku obiektu handlowego:……………………..m3) Określenie zapotrzebowania na :wodę……………………………………………………………......................................................................................energię elektryczną…………………………………………………………………………………............................. sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4) Dostęp do drogi publicznej (wyjaśnić charakter dostępu np. bezpośredni dostęp do tej drogi,dostęp do niej przez drogę wewnętrzną lub przez ustanowienie odpowiedniej służebnościdrogowej, wykonanie nowego zjazdu-wjazdu, itp.) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5) Dane charakteryzujące wpływ planowanej inwestycji na środowisko – według decyzjio środowiskowych uwarunkowaniach lub przepisów odrębnych:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6) W przypadku inwestycji usługowych, produkcyjnych należy przedstawić danecharakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (program technologii)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Opłata skarbowa : ........................................... zł(tylko w przypadku obiektu innego niż mieszkalny)……………..……………………………………………………………………………(podpis wnioskodawcy/inwestora lub pełnomocnika)

Załączniki :1. 6 egz. map do celów lokalizacyjnych: (wypis z rejestru gruntów, mapa zasadnicza w skali 1:1000z nakładką sytuacyjną, uzbrojenia terenu i ewidencyjną)i mapa orientacyjna w skali 1:10 000),2. Imienne pełnomocnictwo do działania w imieniu inwestora. Pełnomocnik dołącza do akt oryginałlub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.3. Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego dla osoby prawnej określający sposób reprezentowaniafirmy.4. Określenie w formie graficznej planowanego sposobu zagospodarowania terenu orazcharakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytówprojektowanych obiektów budowlanych – 1egz.5. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach …………………………………………………………………………6. Infrastruktura techniczna :• warunki techniczne przyłączenia wody wydane przez Rejonowe PrzedsiębiorstwoWodociągów i Kanalizacji w Tychach S.A. – Tychy, ul. Sadowa 4• warunki techniczne przyłączenia do sieci energetycznej wydane przez: TAURONDYSTRYBUCJA,• warunki techniczne przyłączenia do sieci kanalizacyjnej - Gminne PrzedsiębiorstwoKomunalne Sp. z o.o., 43-220 Bojszowy, ul. Świętego Jana 52