Aplikim për sigurim shëndetësor & ndihmë me pagesat - Health ...

HAPI 2: PERSONI 1MOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.(Filloni nga vetja)Inicialet këtu:Faqja 2 nga 7Plotësojeni Hapin 2 për veten, për bashkëshortin/en tuaj ose partnerin/en dhe fëmijët që jetojnë me ju, dhe/ose këdo tjetër që keni përfshirënë deklaratën e taksave, nëse keni bërë të tillë. Shihni faqen 1 për më shumë informacion se kë të përfshini. Në qoftë se nuk i deklaroni taksat,mos harroni që, megjithatë, të përmendni pjesëtarët e familjes që jetojnë me ju.1. Emri Emri i dytë Mbiemri Prapashtesa2. Marrëdhënia me ju?JU VETË3. Datëlindja (dd/mm/vvvv)/ /5. Numri i sigurimeve shoqërore (SSN) - -4. GjiniaMashkullFemërNe kemi nevojë për këtë, nëse ju dëshironi sigurim shëndetësor dhe keni SSN. Edhe sikur ju të mos keni nevojë për sigurim shëndetësorpër veten, SSN do të ndihmojë për ta shpejtuar procesin e aplikimit. Ne i përdorim numrat SSN për të verifikuar të ardhurat dhe informacionetë tjera, për të parë se kush përfiton ndihmë me koston e sigurimeve shëndetësore. Për ndihmë se si të merrni një SSN, telefononi në1-800-772-1213 ose vizitoni socialsecurity.gov. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë në 1-800-325-0778.6. A keni në plan të deklaroni taksat federale VITIN E ARDHSHËM?(Ju gjithnjë mund të aplikoni për sigurime shëndetësore, edhe sikur të mos deklaroni taksa federale.)PO. Nëse po, luteni përgjigjjuni pyetjeve a–c. JO. Nëse jo, kaloni te pyetja c.a. Do të deklaroni së bashku me bashkëshortin/en? Po JoNëse po, emri i bashkëshortit/es:b. Do të shtoni persona që varen nga ju në deklaratën e taksave? Po JoNëse po, jepni emrat e personave që varen nga ju:c. A do të përmendeni ju si person i varur në deklaratën e taksave të dikujt tjetër? Po JoNëse po, shkruani emrin e deklaruesit të taksave:Çfarë lidhjeje keni me deklaruesin e taksave?7. Jeni shtatzënë? Po Jo a. Nëse po, sa bebe priten të lindin nga kjo shtatzëni?8. A keni nevojë për sigurim shëndetësor?(Edhe sikur të jeni i/e siguruar, mund të ketë programe me mbulim më të mirë ose kosto më të ulët.)PO. Nëse po, përgjigjjuni të gjitha pyetjeve më poshtë. JO. Nëse jo, KALONI te pyetjet për të ardhurat në faqen 3.Lëreni bosh pjesën e mbetur të kësaj faqeje.9. Vuani nga ndonjë problem fizik, mendor ose emocional që jua kufizon veprimtaritë (p.sh. banjën, veshjen, punët e shtëpisë) ose jetoni nënjë institucion mjekësor ose azil? Po Jo10. Jeni shtetas i ShBA ose person i lindur në ShBA? Po Jo11. Në qoftë se nuk jeni shtetas i ShBA ose i lindur në ShBA, a keni status imigracioni të përfitueshëm? (Shihni udhëzimet.)Plotësoni në vijim llojin e dokumentit dhe numrin e ID-së.a. Lloji i dokumentit të imigracionit: b. Numri i ID-së i dokumentitc. A keni jetuar në ShBA që prej vitit 1996? Po Jo d. A jeni ju, bashkëshorti/ja juaj ose prindi juaj veteran ose anëtaraktiv i forcave të armatosura të ShBA? Po Jo12. A keni nevojë për ndihmë që të paguani faturat mjekësore për 3 muajt e fundit? Po Jo13. A jetoni me të paktën një fëmijë nën moshën 19 vjeç dhe a jeni ju personi kryesor që kujdeset për këtë fëmijë? Po Jo14. A jeni student me kohë të plotë? Po Jo 15. A keni qenë në kujdestari në moshën 18 vjeç ose më të madhe? Po Jo16. Nëse jeni hispanik/latino, kombësia juaj (OPSIONALE—shënjoni të gjitha ato që vlejnë.)Meksikan Meksikan-Amerikan Chicano/a Portorikan Kubanez Tjetër17. Raca (OPSIONALE—shënjoni të gjitha ato që vlejnë.)I bardhëI zi ose afrikanAmerikanIndian-Amerikan ose AlaskaVendësIndian nga AziaKinezFilipinoJaponezKoreanVietnamezAziatik tjetërHavajan vendësGuam ose ChamorroSamoanIshullar tjetër i PaqësoritTjetërKENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

HAPI 2: PERSONI 1(Vazhdoni me veten)Puna e tanishme & Informacion për të ardhuratI/E punësuar: Nëse jeni të punësuar na tregoni përardhurat tuaja. Filloni me pyetjen 18.PUNA E TANISHME 1:18. Emri i punëdhënësitMOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Jo i punësuar: Kaloni te pyetja 28. tëI vetë-punësuar: Kaloni te pyetja 27.Inicialet këtu:Faqja 3 nga 7a. Adresa e punëdhënësitb. Qyteti c. Shteti d. Kodi postar (ZIP) 19. Numri i telefonit i punëdhënësit( ) –20. Pagat/bakshishet(para taksave)$Çdo ore Çdo javë Çdo dy javëÇdo dy muaj Çdo muaj Çdo vit21. Sa orë punoni mesatarisht çdo JAVËPUNA E TANISHME 2: (Në qoftë se keni më shumë punësime dhe keni nevojë për më shumë vend, bashkëngjitni një fletë tjetër letre.)22. Emri i punëdhënësita. Adresa e punëdhënësitb. Qyteti c. Shteti d. Kodi postar (ZIP) 23. Numri i telefonit i punëdhënësit( ) –24. Pagat/bakshishet(para të ardhurave)$Çdo ore Çdo javë Çdo dy javëÇdo dy muaj Çdo muaj Çdo vit25. Sa orë punoni mesatarisht çdo JAVË26. Vitin që shkoi, a keni bërë ndonjë nga sa vijon: Ndërruar punë Ndërprerë punën Filluar të punoni më pak orë Asnjë nga këto27. Nëse i vetëpunësuar, përgjigjuni pyetjeve në vijim:a. Lloji i punës:b. Sa të ardhura neto (fitime, pasi të keni paguar shpenzimet e biznesit) do të merrni ngavetë-punësimi këtë muaj? (Shihni udhëzimet.)28. TË ARDHURA TË TJERA KËTË MUAJ: Shënjoni të gjitha ato që vlejnë, si dhe tregoni shumën dhe sa herë paguheni. Shënjoni këtu nëse nuk ka.SHËNIM: Nuk ka nevojë të na thoni për pagesat për fëmijët (child support), pagesat e veteranit ose Të ardhurat shtesë të sigurisë (SSI).Pagesatëpapunësisë$ Sa shpesh?Te ardhura divorci(alimony)$$ Sa shpesh?Pensioni$ Sa shpesh?Bujqësi/peshkim neto $ Sa shpesh?Sigurimeshoqërore$ Sa shpesh?Llogari Pensioni$ Sa shpesh?Rentë/të drejtaautori netoTë ardhura të tjeraLloji:$ Sa shpesh?$ Sa shpesh?29. ZBRITJET: Shënjoni të gjitha ato që vlejnë, si dhe tregoni shumën dhe sa herë paguheni. Në qoftë se ju paguani për disa gjëra që mund tëzbriten (deduktohen) nga një deklaratë federale taksash, atëherë, duke na thënë për to, mund t’jua ulim pak koston e mbulimit shëndetësor.SHËNIM: Nuk duhet të përfshini këtu një kosto që e përmendët tashmë kur u përgjigjët në rubrikën e vetë-punësimit (pyetja 27b).Te ardhura ngadivorci$ Sa shpesh? Investime të tjeraLloji:$ Sa shpesh?interesinga huastudenti$ Sa shpesh?30. TË ARDHURAT VJETORE: Plotësojeni vetëm në qoftë se të ardhurat tuaja ndryshojnë ngamuaji në muaj. Në qoftë se nuk prisni ndryshime në të ardhurat tuaja mujore, personi tjetër.Të ardhurat tuaja gjithsej këtë vit$Të ardhurat tuaja gjithsej vitin e ardhshëm (nëse mendoni se dotë jenë të ndryshme)$FALEMINDERIT!Kaq donim të dinim për ju.KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

HAPI 2: PERSONI 2Plotësojeni Hapin 2 për vete, për bashkëshortin/en ose partnerin/en dhe fëmijët që jetojnë me ju, dhe/ose këdo tjetër që përfshihet nëdeklaratën tuaj federale të taksave, nëse i deklaroni taksat. Shihni faqen 1 për më shumë informacion se kë të përfshini. Në qoftë se nuk ideklaroni taksat, mos harroni që të shtoni, megjithatë, pjesëtarët e familjes që jetojnë me ju.1. Emri Emri i dytë Mbiemri Prapashtesa2. Marrëdhënia me ju? (Shihni udhëzimet.) 3. Datëlindja (dd/mm/vvvv)/ /4. GjiniaMashkull5. Numri i sigurimeve shoqërore (SSN) - - Na duhet kjo, në qoftë se ju dëshironi sigurimshëndetësor për PERSONIN 2 dhe PERSONI 2 ka një SSN.6. A jeton PERSONI 2 në të njëjtën adresë me ju? Po JoNëse jo, shkruajeni adresën:7. A ka në plan PERSONI 2 të deklarojë taksat federale VITIN E ARDHSHËM?(Ju gjithnjë mund të aplikoni për sigurime shëndetësore, edhe sikur PERSONI 2 të mos deklarojë taksa federale.)PO. Nëse po, luteni përgjigjjuni pyetjeve a–c. JO. Nëse jo, kaloni te pyetja c.a. Do të deklarojë PERSONI 2 taksat së bashku me bashkëshortin/en? Po JoNëse po, emri i bashkëshortit/es:b. Do të shtojë PERSONI 2 persona që varen nga ai në deklaratën e taksave? Po JoNëse po, jepni emrat e personave që ka në varësi:c. A do të përmendet PERSONI 2 si person i varur në deklaratën e taksave të dikujt tjetër? Po JoNëse po, shkruani emrin e deklaruesit të taksave:Çfarë lidhjeje ka PERSONI 2 me deklaruesin e taksave?8. A është PERSONI 2 shtatzënë? Po Jo a. Nëse po, sa bebe priten të lindin nga kjo shtatzëni?9. A ka nevojë PERSONI 2 për sigurim shëndetësor?(Edhe sikur PERSONI 2 të jetë i/e siguruar, mund të ketë programe me mbulim më të mirë ose kosto më të ulët.)PO. Nëse po, përgjigjuni të gjitha pyetjeve më poshtë. JO. Nëse jo, KALONI te pyetjet për të ardhurat në faqen 3.Lëreni bosh pjesën e mbetur të kësaj faqeje.10. Vuan PERSONI 2 nga ndonjë problem fizik, mendor ose emocional që ia kufizon veprimtaritë (p.sh. banjën, veshjen, punët e shtëpisë) osejeton në një institucion mjekësor ose azil? Po JoMOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.11. A është PERSONI 2 shtetas i ShBA ose person i lindur në ShBA? Po Jo12. Në qoftë se PERSONI 2 nuk është shtetas i ShBA ose i lindur në ShBA, a ka status imigracioni të përfitueshëm? (Shihni udhëzimet.)Po. Plotësoni në vijim llojin e dokumentit të PERSONIT 2 dhe numrin e ID-së.Inicialet këtu:Faqja 4 nga 7Në qoftë se duhet të përfshini më shumë se dy vetë, bëni një kopje të Hapit 2:Personi 2 (faqet 4 dhe 5) dhe plotësojeni.a. Lloji i dokumentit të imigracionit: b. Numri i ID-së i dokumentitFemërc. A ka jetuar PERSONI 2 në ShBA që prej vitit 1996? Po Jo d. A është PERSONI 2, ose bashkëshorti/ja ose prindi i PERSONIT 2 veteranose pjesëtar aktiv i forcave të armatosura të ShBA? Po Jo13. A dëshiron PERSONI 2 ndihmë për të paguarfaturat mjekësore përmes sistemit tëkujdestarisë gjatë 3 muajve të fundit?PoJo14. A jeton PERSONI 2 me të paktën një fëmijë nënmoshën 19 vjeç dhe a eshte personi 2 personikryesor qe kujdeset per femijenLutemi përgjigjuni pyetjeve në vijim, nëse PERSONI 2 është 22 vjeç ose më i ri:16. A kishte PERSONI 2 sigurim shëndetësor përmes punës dhe e humbi atë gjatë 3 muajve të fundit? Po Joa. Nëse po, data e ndërprerjes: b. Arsyeja pse u ndërpre sigurimi:18. Nëse është hispanik/latino, kombësia (OPSIONALE—shënjoni të gjitha ato që vlejnë.)Meksikan Meksikan-Amerikan Chicano/a Portorikan Kubanez Tjetër19. Raca (OPSIONALE—shënjoni të gjitha ato që vlejnë.)I bardhëI zi ose afrikanAmerikanPoIndian-Amerikan ose AlaskaVendësIndian nga AziaKinezJoFilipinoJaponezKoreanVietnamezAziatik tjetërHavajan vendës15. Ishte PERSONI 2 nenkujdestari ne moshen18 ose me i madh?PoJo17. A është PERSONI 2 studentme kohë tëPoJoGuam ose ChamorroSamoanIshullar tjetër i PaqësoritTjetërTani na tregoni për të ardhurat e PERSONIT 2 në pjesën e pasme.KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

HAPI 2: PERSONI 2Puna e tanishme & Informacion për të ardhuratI/E punësuar: INë qoftë se PERSONI 2 është aktualisht i punësuar,na thoni për të ardhurat e tij/të saj. Filloni me pyetjen 20.PUNA E TANISHME 1:20. Emri i punëdhënësitMOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Jo i punësuar: Kaloni te pyetja 30.I vetë-punësuar: Kaloni te pyetja 29.Inicialet këtu:Faqja 5 nga 7a. Adresa e punëdhënësitb. Qyteti c. Shteti d. Kodi postar (ZIP) 21. Numri i telefonit i punëdhënësit22. Pagat/bakshishet(para të ardhurave)$Çdo ore Çdo javë Çdo dy javëÇdo dy muaj Çdo muaj Çdo vitPUNA E TANISHME 2: (Nëse PERSON 2 bën edhe punë të tjera, bashkëngjitni një fletë tjetër letër.)24. Emri i punëdhënësit( ) –23. Sa orë punoni mesatarisht çdo JAVËa. Adresa e punëdhënësitb. Qyteti c. Shteti d. Kodi postar (ZIP) 25. Numri i telefonit i punëdhënësit26. Pagat/bakshishet(para të ardhurave)$Çdo ore Çdo javë Çdo dy javëÇdo dy muaj Çdo muaj Çdo vit( ) –27. Sa orë punoni mesatarisht çdo JAVË28. vitin që shkoi, a ka bërë PERSONI 2 ndonjë nga sa vijon: Ndërruar punë Ndërprerë punën Filluar të punoni më pak orë Asnjë nga këto29. Nëse PERSONI 2 është i vetëpunësuar, përgjigjjuni pyetjeve në vijim:a. Lloji i punës:b. Sa të ardhura neto (fitime, pasi të jenë paguar shpenzimet e biznesit) do të marrëPERSONI 2 nga vetë-punësimi këtë muaj? (Shihni udhëzimet.)$30. TË ARDHURA TË TJERA KËTË MUAJ: Shënjoni të gjitha ato që vlejnë, si dhe tregoni shumën dhe sa herë paguhet PERSONI 2.Shënjoni këtu nëse nuk ka të tilla.SHËNIM: Nuk ka nevojë të na thoni për pagesat për fëmijët (child support), pagesat e veteranit ose Të ardhurat shtesë të sigurisë (SSI) të PERSONIT 2.Pagesatëpapunësisë$ Sa shpesh?Te ardhura divorci(alimony)$ Sa shpesh?Pensioni$ Sa shpesh?Bujqësi/peshkim neto $ Sa shpesh?Sigurimeshoqërore$ Sa shpesh?Rentë/të drejtaautori neto$ Sa shpesh?Llogari Pensioni$ Sa shpesh?Të ardhura të tjeraLloji:$ Sa shpesh?31. ZBRITJET: Shënjoni të gjitha ato që vlejnë, si dhe tregoni shumën dhe sa herë paguhet PERSONI 2. Në qoftë se PERSONI 2 paguan për disa gjëraqë mund të zbriten (deduktohen) nga një deklaratë federale taksash, atëherë, duke na thënë për to, mund t’ia ulim pak kostoja e mbulimit shëndetësor.SHËNIM: Nuk duhet të përfshini këtu një kosto që e përmendët tashmë kur u përgjigjët për të ardhurat neto të vetë-punësimit (pyetja 29b).Te ardhura ngadivorciinteresinga huastudenti$ Sa shpesh?$ Sa shpesh?Investime të tjeraLloji:32. TË ARDHURAT VJETORE: CPlotësojeni vetëm në qoftë se të ardhurat e PERSONIT 2 ndryshojnënga muaji në muaj. Në qoftë se nuk prisni ndryshime në të ardhurat mujore të PERSONIT 2, kaloni tepersoni tjetër.Të ardhurat gjithsej të PERSONIT 2këtë vit$Të ardhurat gjithsej të PERSONIT 2 për vitin e ardhshëm(nëse mendoni se do të jenë të ndryshme)$$ Sa shpesh?FALEMINDERIT!Kaq kishim nevojë të dinimpër PERSONIN 2.KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

HAPI 3MOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Inicialet këtu:Faqja 6 nga 7Pjesëtarë të familjes indianë-amerikanë ose vendës nga Alaska (AI/AN)1. A jeni ju ose ndonjë pjesëtar i familjes suaj indian-amerikan ose vendës nga Alaska?JO. Nëse jo, kaloni te Hapi 4.PO. Nëse po, shkoni te Shtojca B.HAPI 4Sigurimi shëndetësor i familjes suajPërgjigjjuni këtyre pyetjeve për këdo që ka nevojë për sigurim shëndetësor.1. A është ndonjëri nga sa më poshtë i regjistruar në sigurim shëndetësor tani?PO. Nëse po, shënjoni llojin e sigurimit dhe shkruani emrin e personit (të personave) përbri sigurimit që kanë.JO.MedicaidCHIPMedicareTRICARE (Mos e shënjoni po të keni Direct Care ose Line of Duty)Program i sigurimit shëndetësor VAPeace CorpsSigurim nga punëdhënësiEmri i sigurimit shëndetësor:Numri i policës:TjetërA është ky sigurim COBRA? Po JoA është ky plan shëndetësor për të pensionuarit? Po JoEmri i sigurimit shëndetësor:Numri i policës:A është ky plan me përfitime të kufizuara (si p.sh. një policë përaksidente në shkollë)?PoJo2. A i është ofruar ndonjërit të përmendur në këtë aplikim sigurim shëndetësor nga vendi i punës?Shënjoni po edhe sikur mbulimi të vijë nga vendi i punës së dikujt tjetër, p.sh. një prindi ose bashkëshorti.PO. Nëse po, yduhet të plotësoni dhe të përfshini Shtojcën A. A është ky plan përfitimesh për punonjës në shtet? Po JoJO. Nëse jo, kaloni te Hapi 5.HAPI 5Lexojeni dhe nënshkruajeni këtë aplikim.• Po e nënshkruaj këtë aplikim duke iu dhënë përgjigje të vërteta të gjitha pyetjeve me aq sa di më mirë, dhe i vetëdijshëm seligji dënon përgjigjet e rreme. E kam të qartë se mund të dënohem nga ligji federal, në qoftë se jap qëllimisht informacione tërreme ose të pavërteta.• E kam të qartë se duhet të lajmëroj Health Insurance Marketplace nëse ndryshon ndonjë gjë (duke u bërë e ndryshme) ngaato që kam shkruar në këtë aplikim. Ndryshimet mund t’i raportoj te HealthCare.gov ose duke telefonuar në 1-800-318-2596.E kuptoj se ndryshimet në informacionin tim mund të ndikojnë në përfitueshmërinë e pjesëtarëve të familjes sime.• E kam të qartë se ligji federal nuk lejon diskriminime në bazë të racës, ngjyrës, origjinës, seksit, moshës, orientimit seksual,identitetit gjinor ose paaftësisë. Mund të paraqit një ankesë për diskriminim duke vizituar www.hhs.gov/ocr/office/file.• E kam të qartë se informacioni që jap në këtë formular do të përdoret vetëm për të përcaktuar përfitueshmërinë time përsigurim shëndetësor dhe do të mbahet privat, sikurse e kërkon ligji.• Konfirmoj se askush që aplikon për sigurim shëndetësor në këtë aplikim nuk është në burg (në paraburgim ose në heqjelirie). Nëse jo,është në burg.(emri i personit)Ky informacion na duhet për të verifikuar nëse ju përfitoni ndihmë për sigurimin shëndetësor, nëse vendosni të aplikoni.Përgjigjet tuaja do t’i kontrollojmë me anë të informacionit në databazat tona elektronike dhe databazat nga Shërbimi IRS,Sigurimet Shoqërore, Departamenti i Homeland Security dhe/ose një agjenci raportimi të konsumatorit. Nëse ka mospërkime nëinformacion, do t’ju kërkojmë të na dërgoni prova.KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

HAPI 5(vijon)MOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Inicialet këtu:Faqja 7 nga 7Rinovimi i sigurimit në vitet e ardhshmePër të ndihmuar të përcaktohet nëse unë përfitoj ndihmë për të paguar për sigurim shëndetësor në të ardhmen, unë pranoj tëlejoj Marketplace të përdorë disa të dhëna për të ardhurat, përfshi edhe informacion nga deklaratat e taksave. Marketplace do tëmë njoftojë dhe do të më lejojë të bëj ndryshime, dhe unë mund ta përjashtoj veten nga ky komunikim (opt out) kur të dëshiroj.Po, ma rinovoni përfitueshmërinë automatikisht për5 vjetët e ardhshëm (numri maksimal i lejuar i viteve), ose për më pak vjet:4 vjet 3 vjet 2 vjet 1 vit Mos përdorni informacion nga deklaratat e taksave për ta rinovuar sigurimin tim.Në qoftë se ndonjë person në këtë aplikim mund të përfitojë Medicaid• Unë i jap agjencisë Medicaid të drejtën për të kërkuar dhe marrë para nga sigurime të tjera shëndetësore, marrëveshjejuridike ose palë të tjera të treta. Gjithashtu unë i jap agjencisë Medicaid të drejtat për të kërkuar dhe marrë ndihmë përsigurimet shëndetësore nga një bashkëshort/e ose prind.• A ka ndonjë prej fëmijëve në këtë aplikim ndonjë prind që nuk jeton me të? Po Jo• Nëse po, unë e kam të qartë se do të më kërkohet të bashkëpunoj me agjencinë që siguron mbështetje shëndetësore nga njëprind mungues. Në qoftë se unë mendoj se bashkëpunimi për të siguruar mbështetje shëndetësore do të më lëndojë muaose fëmijët e mi, unë mund t’ia them këtë Medicaid-it dhe nuk jam i detyruar të bashkëpunoj.Çfarë duhet të bëj, në qoftë se mendoj se rezultatet e përfitueshmërisë sime janë të gabuara?Në qoftë se ju nuk pajtoheni me çfarë kualifikoheni, në shumë raste mund të kërkoni apelim. Njoftimi i përfitueshmërisë përmban edheudhëzime si të bëhet apelimi, të cilat janë specifike për çdo pjesëtar të familjes suaj, duke përfshirë edhe sa kohë keni në dispozicion përtë apeluar. Më poshtë do të gjeni informacion të rëndësishëm për ta pasur parasysh, kur kërkoni një apelim:• Mund t’i thoni dikujt tjetër që të kërkojë ose të marrë pjesë në apelim në vendin tuaj, nëse dëshironi. Ky person mund të jetënjë mik, një i afërm, një jurist ose një person tjetër. Ose, mund të kërkoni apelim dhe të merrni pjesë atje vetë.• Në qoftë se kërkoni apelim, mund ta ruani përfitueshmërinë për mbulim gjatë kohës që apelimi ende nuk ka përfunduar.• Rezultati i apelimit mund të ndryshojë përfitueshmërinë për pjesëtarë të tjerë të familjes suaj.Për të apeluar rezultatet e përfitueshmërisë suaj në Marketplace, lidhuni te llogaria juaj në Marketplace te HealthCare.gov/marketplace ose telefononi në 1-800-318-2596. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325. Mund edheta dërgoni me postë formularin ose letrën tuaj me kërkesën për apelim tek adresa Health Insurance Marketplace, Dept.of Health and Human Services, 465 Industrial Blvd., London, KY 40750. Mund të apeloni përfitueshmërinë për të blerësigurim shëndetësor përmes Marketplace, periudhat e regjistrimit, kreditë e taksave, reduktimet e kostos, Medicaid dheCHIP, nëse këto ju janë refuzuar. Në qoftë se kualifikoheni për kredi taksash ose reduktime të kostos, mund të apelonipër shumën që përfitoni, sipas vlerësimeve tona. Në varësi të shtetit ku jetoni, mund të jeni në gjendje të apeloni përmesMarketplace ose mund t’ju duhet të kërkoni apelim përmes Medicaid të atij shteti ose agjencisë CHIP.Nënshkruajeni këtë aplikim. Këtë aplikim duhet ta nënshkruajë personi që plotësoi Hapin 1. Në qoftë se ju jeni përfaqësues iautorizuar, ju mund të nënshkruani këtu, me kusht që të keni ofruar informacionin e kërkuar në Shtojcën C.NënshkrimiHAPI 6Dërgojeni aplikimin e plotësuar me postë.Data (dd/mm/vvvv)/ /Dërgojeni aplikimin e nënshkruar në adresën:Health Insurance MarketplaceDept. of Health and Human Services465 Industrial Blvd.London, KY 40750Në qoftë se dëshironi të regjistroheni për të votuar, mund të plotësoni një formular të regjistrimit të votuesit te usa.gov.Deklarata e komunikimit PRANë bazë të Ligjit për reduktimin e shkresave (PRA) të vitit 1995, askush nuk është i detyruar t’i përgjigjet një kërkese për informacion, në qoftë se ajo nuk përmban një numërtë vlefshëm kontrolli OMB. Numri i vlefshëm i kontrollit OMB për këtë kërkesë informacioni është 0938-1191. Kjo kërkesë informacioni pritet të kërkojë mesatarisht 45 minutapër t’u plotësuar, duke përfshirë kohën për të lexuar udhëzimet, kërkuar në burimet ekzistuese të të dhënave, mbledhur të dhënat e nevojshme, plotësuar dhe kontrolluarinformacionin e ofruar. Në qoftë se keni komente në lidhje me saktësinë e përafrimeve kohore ose sugjerime për ta përmirësuar këtë formular, lutemi na shkruani në: CMS,7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

SHTOJCA AMOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Formular i miratuarOMB Nr. 0938-1191Sigurimi shëndetësor nga vendi i punësJu NUK keni nevojë t’u përgjigjeni këtyre pyetjeve, me përjashtim të rastit kur dikush në familjen tuaj mund të përfitojë sigurimshëndetësor nga vendi i punës. Bashkëngjitni një kopje të kësaj faqeje për çdo vend pune që ofron sigurim shëndetësor.Na tregoni për vendin e punës që ofron sigurim shëndetësor.Tregojani punëdhënësit Fletën ndihmëse të sigurimit nga punëdhënësi në faqen tjetër, që t’ju ndihmojë për t’iu përgjigjur këtyrepyetjeve. Kur ta dërgoni aplikimin, mos na dërgoni edhe Fletën ndihmëse të sigurimit nga punëdhënësi, por vetëm këtë faqe.Informacion për PUNONJËSIN1. Emri i punonjësit (Emri, Emri i dytë, Mbiemri) 2. Numri i sigurimeve shoqërore i punonjësit- -Informacion për PUNËDHËNËSIN3. Emri i punëdhënësit 4. Numri i identifikimit të punëdhënësit (EIN)-5. Adresa e punëdhënësit 6. Numri i telefonit i punëdhënësit( ) –7. Qyteti 8. Shteti 9. Kodi postar (ZIP)10. Kë mund të kontaktojmë, për sigurimin shëndetësor të punonjësve në ndërmarrjen tuaj?11. Numri i telefonit (nëse ndryshon nga sa më lart)( ) –12. Adresa email13. A mund të përfitoni aktualisht sigurim shëndetësor të ofruar nga ky punëdhënës, apo do të filloni të përfitoni gjatë 3muajve të ardhshëm?Po (Vazhdoni)13a. Në qoftë se jeni në një periudhë pritjeje ose prove, kur mund të regjistroheni në sigurimin shëndetësor? (dd/mm/vvvv)/ /Shtoni emrat e kujtdo tjetër që mund të përfitojë sigurim shëndetësor nga ky vend pune.Emri: Emri: Emri:Jo (Ndaloni këtu dhe shkoni te Hapi 5 në formular)Na tregoni për planin shëndetësor që ofrohet nga ky punëdhënës.14. A ofron punëdhënësi një plan shëndetësor që përmbush standardin minimal të vlerës*? Po Jo15. Për planin me kosto më të ulët që përmbush standardin e vlerës minimale* të ofruar vetëm punonjësit (mos përfshini planetfamiljare): Në qoftë se punëdhënësi ka programe të mirëqenies, na thoni primin që punonjësi do të paguante, sikur të merrteskonton maksimale për programe të lënies së duhanit, por pa marrë ndonjë skonto tjetër në bazë të programeve të mirëqenies.a. Sa do t’i duhej punonjësit të paguante si prima për këtë plan? $b. Sa shpesh? Çdo javë Çdo 2 javë Dy herë në muaj Një herë në muaj Në tre muaj Çdo vit16. Çfarë ndryshimesh do të bëjë punëdhënësi për vitin e ri të planit (nëse dihen)?Punëdhënësi nuk do të ofrojë sigurim shëndetësorPunëdhënësi do të fillojë të ofrojë sigurim shëndetësor për punonjësit ose do të ndryshojë primin për planin me kosto më të ulët në dispozicion vetëmpër punonjësin që përmbush standardin e vlerës minimale.* (Primi duhet të pasqyrojë skonton për programe të mirëqenies. Shihni pyetjen 15.)a. Sa do t’i duhet punonjësit të paguajë si prima për atë plan? $b. Sa shpesh? Çdo javë Çdo 2 javë Dy herë në muaj Një herë në muaj Në tre muaj Çdo vitc. Date of change (mm/dd/yyyy): / /*Një plan shëndetësor i sponsorizuar nga punëdhënësi përmbush “standardin e vlerës minimale” në qoftë se përqindja që mbulon plani në koston gjithsej të lejuartë përfitimeve të mbuluara nga plani nuk është më e ulët se 60% e kostos (Seksioni 36B(c)(2)(C)(ii) i kodit Internal Revenue Code të vitit 1986).KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

MOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.FLETA NDIHMËSE E SIGURIMIT NGA PUNËDHËNËSIInformacion për PUNONJËSINKëtë s eksion duhet ta plotësojë punonjësi.1. Emri i punonjësit (Emri, Emri i dytë, Mbiemri) 2. Numri i sigurimeve shoqërore- -Informacion për PUNËDHËNËSINKërkojani këtë informacion punëdhënësit.3. Emri i punëdhënësit 4. Numri i identifikimit të punëdhënësit (EIN)-5. Adresa e punëdhënësit (Marketplace do t’i dërgojë njoftimet te kjo adresë) 6. Numri i telefonit i punëdhënësit( ) –7. Qyteti 8. Shteti 9. Kodi postar (ZIP)Formular i miratuarOMB Nr. 0938-1191Përdoreni këtë fletë ndihmëse për t’iu përgjigjur pyetjeve në aplikimin për Marketplace, Shtojca A. Ajo pjesë e aplikimit pyet për sigurime tëofruara nga punëdhënësi, nga të cilat mund të përfitoni (edhe sikur të vijnë nga punëdhënësi i një personi tjetër, p.sh. i një prindi ose njëbashkëshorti/eje). Informacioni në kutizat e numëruara më poshtë përkon me kutizat në Shtojcën A. Për shembull, mund të përdorni përgjigjenndaj pyetjes 14 në këtë faqe për t’iu përgjigjur pyetjes 14 në Shtojcën A. Shkruani emrin tuaj dhe Numrin e sigurimeve shoqërore në kutizat1 dhe 2, dhe kërkojini punëdhënësit të plotësojë pjesën tjetër të formularit. Plotësoni një fletë ndihmëse për secilin punëdhënës qëofron sigurim shëndetësor të përfitueshëm nga ju.10. Kë mund të kontaktojmë, për sigurimin shëndetësor të punonjësve në ndërmarrjen tuaj?11. Numri i telefonit (nëse ndryshon nga sa më lart)( ) –12. Adresa e emailit13. A mund të përfitojë aktualisht punonjësi sigurim shëndetësor të ofruar nga ky punëdhënës, apo do të fillojë të përfitojë gjatë 3muajve të ardhshëm?Po (Shkoni te pyetja 13a.)13a. Në qoftë se punonjësi nuk përfiton dot sot, qoftë edhe ngaqë gjendet në një periudhë pritjeje ose prove, kur do të mund të fillojë tëpërfitojë sigurim shëndetësor?(mm/dd/vvvv) (Shkoni te pyetja tjetër)Jo (NDALNI këtu dhe kthejani këtë formular punonjësit)Na tregoni për planin shëndetësor që ofrohet nga ky punëdhënës.A ofron punëdhënësi një plan shëndetësor që mbulon bashkëshortin/en e punonjësit ose personat në varësi prej tij?Po. Cilët persona? Bashkëshortin/en Persona në varësiJo(Shkoni te pyetja 14)14. A ofron punëdhënësi një plan shëndetësor që përmbush standardin minimal të vlerës*?Po (Shkoni te pyetja 15) Jo (NDALNI këtu dhe kthejani këtë formular punonjësit)15. Për planin me kosto më të ulët që përmbush standardin e vlerës minimale* të ofruar vetëm punonjësit (mos përfshini planet familjare):Në qoftë se punëdhënësi ka programe të mirëqenies, jepni primin që punonjësi do të paguante, sikur të merrte skonton maksimale përprograme të lënies së duhanit, por pa marrë ndonjë skonto tjetër në bazë të programeve të mirëqenies.a. Sa do t’i duhej punonjësit të paguante si prima për këtë plan? $b. Sa shpesh? Çdo javë Çdo 2 javë Dy herë në muaj Një herë në muaj Në tre muaj Çdo vit (Shkoni te pyetja tjetër)Në qoftë se viti i planit do të mbarojë së shpejti dhe ju e dini se planet shëndetësore të ofruara do të ndryshojnë, shkoni te pyetja 16. Në qoftëse nuk e dini, NDALNI këtu dhe kthejani këtë formular punonjësit.16. Çfarë ndryshimesh do të bëjë punëdhënësi për vitin e ri të planit?Punëdhënësi nuk do të ofrojë sigurim shëndetësorPunëdhënësi do të fillojë të ofrojë sigurim shëndetësor për punonjësit ose do të ndryshojë primin për planin me kosto më të ulët qëpërmbush standardin e vlerës minimale* dhe vihet në dispozicion të punonjësit vetëm. (Primi duhet të pasqyrojë skonton për programetë mirëqenies. Shihni pyetjen 15.)a. Sa do t’i duhet punonjësit të paguajë si prima për atë plan? $b. Sa shpesh? Çdo javë Çdo 2 javë Dy herë në muaj Një herë në muaj Një herë në tre muaj Çdo vitc. Data e ndryshimit (mm/dd/vvvv):/ /*Një plan shëndetësor i sponsorizuar nga punëdhënësi përmbush “standardin e vlerës minimale” në qoftë se përqindja që mbulon plani në koston gjithsej të lejuartë përfitimeve të mbuluara nga planinuk është më e ulët se 60% e kostos (Seksioni 36B(c)(2)(C)(ii) i kodit Internal Revenue Code të vitit 1986).KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

SHTOJCA BMOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Formular i miratuarOMB Nr. 0938-1191Indian-amerikan ose pjesëtar i familjes i vendës nga Alaska (AI/AN)Plotësojeni këtë shtojcë në qoftë se ju ose një pjesëtar i familjes suaj jeni Indian-Amerikan ose vendës nga Alaska. Dorëzojenikëtë së bashku me Aplikimin tuaj për sigurim shëndetësor dhe ndihmë me pagesat.Na tregoni për pjesëtarët tuaj të familjes që janë indianë-amerikanë ose vendës nga Alaska.Indianë-amerikanët dhe vendësit nga Alaska mund të përfitojnë shërbime nga Shërbimet shëndetësore për indianët, programete shëndetit fisnor ose programet e shëndetit urban për indianët. Ata gjithashtu mund të mos duhet të paguajnë ndonjë pjesë tëkostos dhe mund të përfitojnë periudha speciale mujore regjistrimi. Përgjigjjuni pyetjeve në vijim, për t’u siguruar që familja juajtë marrë ndihmën maksimale.SHËNIM: Në qoftë se duhet të përfshini më shumë se një person, bëni një kopje të kësaj faqeje dhe bashkëngjiteni.PERSONI AI/AN 1 PERSONI AI/AN 21. Emri(Emri, Emri i dytë, Mbiemri )Emri Emri i dytë Emri Emri i dytëMbiemriMbiemri2. Anëtar i një fisi të njohur në nivelin federal? PoNëse po, emri i fisitPoNëse po, emri i fisitJoJo3. A ka përfituar ndonjëherë ky person ngaShërbimi shëndetësor për indianët, ndonjëprogram i shëndetit fisnor ose program ishëndetit urban për indianët ose përmes njëreferimi nga ndonjë prej këtyre programeve?PoJoNëse jo, a ka ky person përfitueshmërishërbimesh nga Shërbimi shëndetësorpër indianët, programet e shëndetitfisnor ose programet e shëndetit urbanpër indianët ose përmes një referiminga ndonjë prej këtyre programeve?PoJoNëse jo, a ka ky person përfitueshmërishërbimesh nga Shërbimi shëndetësorpër indianët, programet e shëndetitfisnor ose programet e shëndetit urbanpër indianët ose përmes një referimi ngandonjë prej këtyre programeve?PoJoPoJo4. Disa ndihma monetare nuk mund të llogaritensi Medicaid ose Sigurim shëndetësor përfëmijët (CHIP). Përmendni të gjitha të ardhurat(shumat dhe sa shpesh) që keni raportuarnë aplikim dhe që përfshijnë para nga këtoburime:• Pagesa për person nga një fis që vijnë ngaburime natyrore, të drejta përdorimi, rentëose të drejta autori• Pagesa nga burimet natyrore, përfshibujqësinë, blegtorinë, peshkimin, rentënose të drejtat nga troje të përcaktuarasi Troje indiane trust nga Departamenti ipunëve të brendshme (përfshi rezervatetdhe rezervatet e dikurshme)• Para nga shitja e sendeve që kanëdomethënie kulturore$Sa shpesh?$Sa shpesh?KENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.

SHTOJCA CMOS E PLOTËSONI. KY NUK ËSHTË APLIKIM.Formular i miratuarOMB Nr. 0938-1191Ndihmë për plotësimin e këtij aplikimiMund të zgjidhni një përfaqësues të autorizuar.Mund t’i jepni një përfaqësuesi të autorizuar lejen që të bisedojë për këtë aplikim me ne, të shohë informacionin për ju dhe tëveprojë në emrin tuaj për çështje që lidhen me këtë aplikim, përfshi këtu marrjen e informacioneve për aplikimin dhe nënshkrimine aplikimit në emrin tuaj. Ky person quhet “përfaqësues i autorizuar”. Nëse ju duhet ta ndërroni ndonjëherë përfaqësuesin tuaj,lidhuni me Marketplace. Në qoftë se ju jeni përfaqësues i emëruar ligjërisht për dikë në këtë aplikim, paraqitni një provë për këtësë bashku me aplikimin.1. Emri i përfaqësuesit të autorizuar (Emri, Emri i dytë, Mbiemri)2. Adresa 3. Numri i apartamentit4. Qyteti 5. Shteti 6. Kodi postar (ZIP)7. Numri i telefonit( ) –8. Emri i firmës9. Numri ID (nëse ka)Duke nënshkruar, ju e lejoni këtë person të nënshkruajë aplikimin tuaj, të marrë informacion zyrtar për këtë aplikim dhe tëveprojë në emrin tuaj për të gjitha çështjet e ardhshme që lidhen me këtë aplikim.10. Nënshkrimi juaj 11. Data (mm/dd/vvvv)/ /Vetëm për këshilltarë të certifikuar për aplikime, navigatorë, agjentë dhe ndërmjetës.Plotësojeni këtë seksion në qoftë se jeni këshilltar i certifikuar për aplikime, navigator, agjent ose ndërmjetës që po e plotësonkëtë aplikim në emër të dikujt tjetër.1. Data e fillimit të aplikimit (dd/mm/vvvv)/ /2. Emri, Emri i dytë, Mbiemri dhe Prapashtesa3. Emri i firmës4. Numri ID (nëse ka) 5. Vetëm agjentë/ndërmjetës: Numri NPNKENI NEVOJË PËR NDIHMË ME APLIKIMIN? Vizitoni HealthCare.gov ose na telefononi në 1-800-318-2596. Keni nevojë për një kopje të aplikimitnë anglisht? Lutemi merrni në telefon në 1-800-318-2596. Nëse keni nevojë për ndihmë në një gjuhë të ndryshme nga anglishtja, merrni në telefon1-800-318-2596 dhe tregojani shërbimit të klientit gjuhën që ju duhet. Do t’ju ndihmojmë falas. Përdoruesit e TTY duhet të telefonojnë te 1-855-889-4325.