Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat - Ravijuhend.ee
Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat - Ravijuhend.ee
Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat - Ravijuhend.ee
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
EESTI RAVIJUHENDITEKOOSTAMISE KÄSIRAAMAT2011
SisukordLühendid ja mõisted 6Eessõna 7<strong>Ravijuhend</strong>ite <strong>koostamise</strong>st <strong>Eesti</strong>s 7Sissejuhatus 81.1 <strong>Ravijuhend</strong>i määratlus 81.2 Ülevaade <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>st <strong>Eesti</strong>s 91.3 <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> protsess 102 <strong>Ravijuhend</strong>i koostajad 112.1 <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> osapooled 112.2 <strong>Ravijuhend</strong>ite Nõukoda (Nõukoda) 122.2.1 Nõukoja ülesanded 122.2.2 Nõukoja koosseis 122.3 <strong>Ravijuhend</strong>i töörühm 132.3.1 Töörühma ülesanded 132.3.2 Töörühma koosseis 142.3.3 Töörühma liikmete rollid 142.3.4 Töörühma juht 152.3.5 Töörühma koosolekud 152.4. <strong>Ravijuhend</strong>i sekretariaat 162.4.1 Sekretariaadi ülesanded 162.4.2 Sekretariaadi koosseis 172.4.3 Sekretariaadi liikmete rollid 172.4.4 Sekretariaadi koosolekud 173 Huvide deklaratsioonid ja huvide konfliktide lahendamine 194 Ettepaneku tegemine ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma kohta ja selle valimine 214.1 T<strong>ee</strong>ma algatamine ja ettepaneku tegemine ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma kohta 214.2 T<strong>ee</strong>made valimine ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ks 214.3 <strong>Ravijuhend</strong>i t<strong>ee</strong>made valimise põhimõtted 225 <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala (scope) 243
5.1 <strong>Ravijuhend</strong>i käsitusala tähendus 245.2 Esialgse käsitlusala ette valmistamine 245.3 Esialgse käsitlusala koostamine 245.4 Käsitlusala küsimuste sõnastamine 255.5 Tulemusnäitajate koondamine ja hindamine 275.6 Soovitatavate sekkumiste mõju ressurssidele 285.7 Käsitlusala kinnitamine 286 Tõendusmaterjali kogumine ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ks 296.1 Tõendusmaterjal 296.2 Tõendusmaterjali kogumise prioris<strong>ee</strong>rimine 306.3 Tõendusmaterjali kogumine 306.4 Olemasolevate <strong>ravijuhendite</strong> otsimine ja hindamine 326.5 Olemasolevate süstemaatiliste ülevaadete kogumine 356.5.1 Süstemaatiliste ülevaadete kasutamise põhjendatus ja kvalit<strong>ee</strong>t 356.5.2 Süstemaatiliste ülevaadete leidmine 356.5.3 Süstemaatiliste ülevaadete kvalit<strong>ee</strong>di hindamine 366.6 Soovituste ja tulemuste esitamine töörühmale 387 Tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>di hindamine 407.1 GRADE’i kasutamine 407.1.1 Tõenduse kvalit<strong>ee</strong>t 407.1.2 Uuringuleidudest kokkuvõtte koostamine 427.2 Tõendusmaterjali esitamine ravijuhendi töörühmale 438 Rahaliste kulude hindamine 448.1 Eelarvemõju hindamine 448.2 Majandusanalüüs koos kulutõhususe hindamisega 458.3 Kulude arvestamine soovituste <strong>koostamise</strong>l 469 Soovituste koostamine 479.1 Soovituste kavand 479.2 Töörühma otsustusprotsess ja r<strong>ee</strong>glid 479.3 Soovituste tugevuse hindamine 489.4 Rakendusnäitajad 514
10 Rakendamine 5310.1 Avaldamine ja levitamine 5310.2 <strong>Ravijuhend</strong>i juurutamine 5311 <strong>Ravijuhend</strong>i uuendamine 5512 Sõnastik ja lühendid 56Lisad 62Lisa 1a Näidisvorm A: WHO huvide deklaratsioon (DOI) 62Lisa 1b Vorm A: Huvide deklaratsioon 67Lisa 2 Vorm B: Ettepanek ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma esitamiseks 69Lisa 3a Vorm C: <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala kirjeldamine 70Lisa 3b Näidisvorm B: Tulemusnäitajate hindamise maatriks 71Lisa 4a Näidisvorm C: Otsingustrat<strong>ee</strong>gia määramine ja analüüs 72Lisa 4b Näidisvorm D: Otsingu tulemuste esitamiseks 74Lisa 4c Näidisvorm E: Huvipakkuva tõendusmaterjali kaardistamine<strong>ravijuhendite</strong>s 75Lisa 4d Näidisvorm F: <strong>Ravijuhend</strong>ite soovituste kokkuvõtted 76Lisa 4e Näidisvorm G: Tõendusmaterjali kokkuvõte 78Lisa 4f Näidisvorm H: Tõendusmaterjal soovituste <strong>koostamise</strong>ks 79Lisa 5 Näidisvorm I: Süstemaatilise ülevaate tulemuste esitamine 80Lisa 6 Vorm D: <strong>Ravijuhend</strong>i rakenduskava 815
Lühendid ja mõistedTermineid ja nende määratlusi sisaldava põhjaliku sõnastiku leiate <strong>käsiraamat</strong>ulõpust.AMSTARAGREEAHRQCADTHCOIDOIEHKGRADENõukodaMeSHNICEPICOWHOsüstemaatiliste ülevaadete hindamise tööriist (Assessment ofMultiple Systematic Reviews)<strong>ravijuhendite</strong> hindamise tööriist (Appraisal of GuidelinesResearch and Evaluation instrument)USA Tervishoiu Teadus- ja Kvalit<strong>ee</strong>diamet (Agency forHealthcare Research and Quality (U.S. Department of Healthand Human Services))Kanada Ravimi- ja Tervishoiutehnoloogiaamet (CanadianAgency for Drugs and Technologies in Health)huvide konflikt (Conflict of Interest)huvide deklaratsioon (Declaration of Interest)<strong>Eesti</strong> Haigekassa (Estonian Health Insurance Fund)soovituste määramise, hindamise ja <strong>koostamise</strong> liigitussüst<strong>ee</strong>m,GRADE-m<strong>ee</strong>tod (Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation System)<strong>Ravijuhend</strong>ite Nõukoda (Nõukoda)USA riikliku meditsiiniraamatukogu meditsiinierialade pealkirjad(Medical Subject Headings (U.S. National Library ofMedicine))Ühendkuningriigi Riiklik Tervishoiu ja Kliinilise Kvalit<strong>ee</strong>diInstituut (National Institute for Health and Clinical Excellence inthe United Kingdom)PICO-m<strong>ee</strong>tod:patsient/sihtrühm-sekkumine-võrdlus-tulemusnäitaja(Patient/Population-Intervention-Comparison-Outcome)Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organization)6
Eessõna<strong>Ravijuhend</strong>ite <strong>koostamise</strong>st <strong>Eesti</strong>s<strong>Ravijuhend</strong>id on tervishoiutöötajate üldtunnustatud olulised töövahendid, mis võimaldavadparandada osutatavate tervishoiut<strong>ee</strong>nuste kvalit<strong>ee</strong>ti. Nende <strong>koostamise</strong>gaon <strong>Eesti</strong>s tegelenud mitmed erinevad organisatsioonid ja erialaseltsid. Vaatamatasellele, et 2003. aastast on kasutusel <strong>Eesti</strong> Haigekassa poolt tervishoiusektorile väljatöötatudravijuhendi <strong>koostamise</strong> <strong>käsiraamat</strong>, on senine olukord <strong>Eesti</strong>s kehtivate <strong>ravijuhendite</strong>ja tõenduspõhisuse taseme osas väga ebaühtlane.Maailma Terviseorganisatsioon (WHO), <strong>Eesti</strong> Haigekassa (EHK), Tartu Ülikooliarstiteaduskond ning mitmed asjatundjad hindasid 2010. aasta jooksul põhjalikult<strong>Eesti</strong> hetkeolukorda, <strong>ee</strong>smärgiga ühtlustada alates 2011. aastast olulisel määral siinseid<strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong> põhimõtteid ning s<strong>ee</strong>läbi tõsta tõenduspõhise tervishoiutaset. Käesolevas Tartu Ülikooli arstiteaduskonna ja <strong>Eesti</strong> Haigekassa koostatudning Sotsiaalminist<strong>ee</strong>riumi toetuse saanud uues <strong>käsiraamat</strong>us on kirjeldatud kaasajastatud<strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong> protsess. Uus <strong>käsiraamat</strong> tagab järjepideva jaühtsetest põhimõtetest lähtuva <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>.Käsiraamatu väljatöötamine toimus tihedas koostöös WHO ekspertidega ning selletoimivust <strong>Eesti</strong> praktikas testiti hüpertoonia ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ga esmatasandim<strong>ee</strong>skonnale.Käesoleva <strong>käsiraamat</strong>u <strong>ee</strong>smärk on liita omavahel <strong>Eesti</strong> senised kogemused ningrahvusvaheliselt tunnustatud <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong> m<strong>ee</strong>todid. Käsiraamatusselgitatakse <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong> erinevaid külgi: alates nende vajalikkusehindamisest ja lõpetades nende levitamise, rakendamise ja uuendamisega.7
1Sissejuhatus1.1 <strong>Ravijuhend</strong>i määratlus<strong>Ravijuhend</strong> on dokument, mis annab soovitusi tervist mõjutavate tegevuste kohta.Selles antakse tervishoiutöötajatele tõenduspõhiseid juhiseid haiguste diagnoosimiseja ravimise viiside kohta, samuti võib s<strong>ee</strong> sisaldada soovitusi haiguste ennetuseks võipatsientide koolitusstrat<strong>ee</strong>giad vms. <strong>Ravijuhend</strong>is toodud teave aitab teha valikuid erisekkumisviiside vahel, mis mõjutavad tervist, ravikvalit<strong>ee</strong>ti ning tervishoiuressurssidekasutamist.Kõigis tervishoiu valdkondades on ravijuhendeid koostades vaja arvestada riigi olusidja tervishoiukorraldust. Nende <strong>koostamise</strong> ja heakskiitmise käigus tuleb arvestada niikliinilise tõendusmaterjali kui ka kohalike kulude ja väärtushinnangutega. Kliinilisetõendusmaterjali hindamisel on toeks rahvusvahelised andmeallikad.<strong>Ravijuhend</strong>i ja õpiku peamine erinevus on, et ravijuhendis keskendutakse <strong>ee</strong>skätthaiguse diagnoosimise ja raviga seotud tegevustele, õpikus aga kirjeldatakse põhjalikulthaiguse kõiki aspekte. Enne ravijuhendi <strong>koostamise</strong> alustamist on oluline läbimõelda, millised on ravijuhendi <strong>ee</strong>smärgid ning kas ravijuhend on parim viis seatud<strong>ee</strong>smärkide saavutamiseks. <strong>Eesti</strong> <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>l on tähtis keskendudajust <strong>Eesti</strong> elanike jaoks olulistele terviseseisunditele (vt Ettepanek ravijuhendi t<strong>ee</strong>makohta ja selle valimine).Mõnikord on patsientide ravikvalit<strong>ee</strong>di parandamiseks <strong>ravijuhendite</strong>st paljutõhusamaid ning sobivamaid võimalusi:- regulatiivsed / õiguslikud m<strong>ee</strong>tmed;- lisatasud / trahvid;- süst<strong>ee</strong>mipõhised strat<strong>ee</strong>giad (nt ravile suunamise r<strong>ee</strong>glid);- kollegiaalne hindamine (p<strong>ee</strong>r-review), audit ja tagasiside;- koolitus / juhendamine.8
1.2 Ülevaade <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>st <strong>Eesti</strong>s<strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> protsess peab olema läbipaistev, hoolikalt läbi mõeldud jatoimuma tihedas koostöös kõikide huvirühmadega. S<strong>ee</strong> protsess ei lõpe ravijuhendiheakskiitmisega. Oluline on koostada ka ravijuhendi praktikasse rakendamise plaankoos mõõdetavate tulemusnäitajatega, et hinnata seatud <strong>ee</strong>smärkide saavutamist.1<strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> algatus võib tulla ükskõik milliselt organisatsioonilt (nt erialaselts,patsientide rühm, õppeasutus jne). <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> algataja esitab<strong>Ravijuhend</strong>ite Nõukojale (Nõukoda) ettepaneku juhendi <strong>koostamise</strong>ks (vt Ettepanekravijuhendi t<strong>ee</strong>ma kohta ja selle valimine) ning juhendi käsitlusala (scope) kirjelduse(vt <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala (scope)). Nõukoda koosneb asjatundjatest, kes valivadalgatatud t<strong>ee</strong>made hulgast igal aastal <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>ks sobivad ja olulisedt<strong>ee</strong>mad ning hiljem kinnitavad valminud ravijuhendid (vt <strong>Ravijuhend</strong>i koostajad).<strong>Ravijuhend</strong>i koostamist koordin<strong>ee</strong>rib mitme eriala esindajatest koosnev ravijuhenditöörühm. Tegevus toimub tihedas koostöös ravijuhendi sekretariaadiga, kes pakub töörühmalesisulist ja administratiivset tuge. Nõukoda valib ja kinnitab igale ravijuhendiletöörühma ja selle juhi. <strong>Ravijuhend</strong>i sekretariaadi liikmed määratakse koostöös TartuÜlikooli arstiteaduskonna ja <strong>Eesti</strong> Haigekassaga (EHK).<strong>Ravijuhend</strong>i töörühm esitab ravijuhendi lõpliku käsitlusala heakskiidu saamiseks Nõukojale.Pärast ravijuhendi valmimist on Nõukoja ülesanne ravijuhend koos rakenduskavagaheaks kiita. Enne lõpliku heakskiidu andmist peab Nõukoda v<strong>ee</strong>nduma, et ravijuhendikoostajad on järginud käesolevas <strong>käsiraamat</strong>us kirjeldatud protsessi.<strong>Ravijuhend</strong>ite koostamist võib rahastada EHK või mõni muu sõltumatu organisatsioon.Kui ravijuhendi koostajad on täpselt järginud <strong>käsiraamat</strong>us kirjeldatud nõudeid, onvõimalik saada valminud ravijuhendile Nõukoja heakskiit ka nendel juhtudel, kuirahastajaks ei ole EHK. <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> rahastaja tuleb alati avalikustada koosravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmete ning nende huvide deklaratsioonidega.Olenemata rahastamise allikast, peavad ravijuhendi koostajad kinni pidama <strong>käsiraamat</strong>ustoodud põhimõtetest ja metoodikast, mis tagab juhendile Nõukoja heakskiidu.Käsiraamatus esitatud ravijuhendi väljatöötamise sk<strong>ee</strong>mid, näidistabelid ja standardvormidaitavad koostada ravijuhendeid ühtsetest põhimõtetest lähtudes ja läbipaistvaltning hõlbustavad ravijuhendi <strong>koostamise</strong> metoodika mõistmist.9
11.3 <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> protsessA1. Määratleb ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma2. Kirjeldab t<strong>ee</strong>mat3. Valib kõige kriitilisemad valdkonnad4. Kirjeldab probl<strong>ee</strong>mi PICO-põhimõtetest lähtudes5. Koostab t<strong>ee</strong>ma ettepaneku ja esialgse käsitlusala (scope) esitamiseks RJNKleN6. Valib ja kinnitab ravijuhendi t<strong>ee</strong>mad koos esialgse käsitlusalaga7. Valib ja kinnitab ravijuhendi töörühma liikmedTR8. Vormistab lõpliku käsitlusala, mis vajadusel hõlmab nii kliinilisi kui ka elustiili küsimusiNS9. Kinnitab ravijuhendi lõpliku käsitlusala10. Kogub tõendusmaterjali vastavalt kliinilistele küsimustele11. Koostab soovituste kavandiTR12. Vaatab läbi ja kinnitab soovitusedS13. Koostab ravijuhendi14. Süstematis<strong>ee</strong>rib huvigruppide tagasisidet ning täiendab vajadusel ravijuhendit15. Koostab indikaatorite loetelu ja rakenduskavaTR16. Kinnitab indikaatorid ja rakenduskava17. Kinnitab ravijuhendi lõpliku versiooni18. Küsib vajadusel kollegiaalset hinnangut (p<strong>ee</strong>r-review) või ekspertarvamustN19. Kiidab heaks ravijuhendi lõpliku versiooni ja selle rakenduskava20. Hindab regulaarselt ravijuhendi rakendumistA=Algataja, N=<strong>Ravijuhend</strong>ite Nõukoda, TR=Töörühm, S=Sekretariaat10
2 <strong>Ravijuhend</strong>i koostajad2.1 <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> osapooled2Määratleb ja kirjeldabravijuhendi t<strong>ee</strong>maKirjeldab t<strong>ee</strong>mat ja koostabesialgse käsitlusalaEsitab Nõukojale t<strong>ee</strong>ma jaesialgse käsitlusalaALGATAJANÕUKODAValib ja kinnitab <strong>ravijuhendite</strong>emadValib ja kinnitab töörühmakoosseisu (sh töörühma juhi)Kinnitab lõpliku ravijuhendikäsitlusalaKiidab heaks valmis ravijuhendirakenduskavagaJälgib ravijuhendi rakendumistOsutab töörühmale tehnilist jaadministratiivset tugeKogub tõendusmaterjaleValmistab ettedokumente/kokkuvõtteid pan<strong>ee</strong>lilarutlemiseksKoostab esialgsed soovitusedKoostab ravijuhendiVaatab läbi tagasiside ja t<strong>ee</strong>bkokkuvõtte töörühmaleKoostab tulemusnäitajate jarakenduskava esialgse kavandiSEKRETARIAATTÖÖRÜHMVormistab lõpliku käsitlusalaVaatab läbi ja kinnitab soovitusedKinnitab lõpliku ravijuhendirakenduskavagaAitab protsessi ellu viiaKontrollib sekretariaaditööd11
2.2 <strong>Ravijuhend</strong>ite Nõukoda (Nõukoda)2Nõukoja koosseisu kuuluvad erinevad õppe- ja teadusasutused jt organisatsioonid.Nõukoja <strong>ee</strong>smärk on patsientidele o sutatavate tervishoiut<strong>ee</strong>nuste kvalit<strong>ee</strong>di parendamine,tõenduspõhiste ja kulutõhusate, kohalike oludega arvestavate <strong>Eesti</strong><strong>ravijuhendite</strong> väljatöötamise protsessi juhtimine.2.2.1 Nõukoja ülesandedNõukoda- valib esitatud taotluste hulgast <strong>ravijuhendite</strong> t<strong>ee</strong>ma(d) koos esialgsekäsitlusalaga, mille koostamist rahastab ja/või toetab EHK;- kinnitab ravijuhendi töörühma (edaspidi töörühm) koosseisu ja määrabselle juhi;- hindab huvide deklaratsioone ning lahendab töörühma juhi, töörühma jasekretariaadi liikmete huvide konfliktiga seotud küsimusi;- kinnitab töörühma esitatud esialgse ja lõpliku ravijuhendi käsitlusala;- kiidab heaks valmis ravijuhendi ja selle rakenduskava koos indikaatoritega;- hindab regulaarselt rakenduskava täitmist.Nõukoja tööd juhib Tartu Ülikooli arstiteaduskonna dekaan või tema poolt nimetatudisik. Nõukoda on asutatud <strong>Eesti</strong> Haigekassa poolt tegutsema ühena selle nõuandvaõigusega komisjonidest. Nõukoja tööd toetab EHK.2.2.2 Nõukoja koosseisNõukoja koosseisus on järgmiste organisatsioonide poolt määratud liikmed:Tartu Ülikooli arstiteaduskond<strong>Eesti</strong> Arstide Liit (EAL)<strong>Eesti</strong> Perearstide Selts (EPS)<strong>Eesti</strong> Õdede Liit (EÕL)<strong>Eesti</strong> Haiglate Liit (EHL)<strong>Eesti</strong> Puuetega Inimeste Koda (EPIK)Tartu Ülikooli Tervishoiu InstituutTervise Arengu Instituut (TAI)<strong>Eesti</strong> Haigekassa (EHK)Sotsiaalminist<strong>ee</strong>rium (SoM)Ravimiamet (RA)Tervishoiu Kõrgkool12
Nõukoja liikmed peavad täitma igal aastal enne uute t<strong>ee</strong>made valimist huvide deklaratsiooni(vt Huvide deklaratsioonid ja huvide konfliktide lahendamine).Nõukoja koosolekud toimuvad vastavalt vajadusele, aga vähemalt kaks korda aastas:märtsis, et arutada ja kinnitada t<strong>ee</strong>mad, ning oktoobris, et üle vaadata <strong>ravijuhendite</strong>edenemine ja anda vajadusel juhiseid ning kinnitada rakendatav lõplik ravijuhend.Kui on vaja lisaaega, määratakse ravijuhendi töörühmale uus valmimise tähtaeg.22.3 <strong>Ravijuhend</strong>i töörühm<strong>Ravijuhend</strong>i töörühm kinnitab valminud ravijuhendi koos rakenduskavaga ja esitabNõukojale heakskiidu saamiseks. <strong>Ravijuhend</strong>i töörühm aitab igati kaasa ravijuhenditutvustamisele ja praktikasse juurutamisele.2.3.1 Töörühma ülesandedTöörühm- komment<strong>ee</strong>rib Nõukoja valitud esialgset ravijuhendi käsitlusala ja vormistabselle lõplikult (sh sõnastab kliinilised küsimused ja valib tulemusnäitajad),arvestades huvirühmade seisukohti. <strong>Ravijuhend</strong>i kliiniliste küsimustesõnastamisel arvestab olemasolevatest <strong>ravijuhendite</strong>st või süstemaatilistestülevaadetest saadava teabega;- vaatab läbi sekretariaadi poolt ette valmistatud soovitused, mis peavad olemariskide ja kasu osas kaalutud ning põhinema tõendusmaterjalil. Töörühm<strong>ee</strong>ldab, et soovituste aluseks olev tõendusmaterjal pärineb teadusuuringutestning arvestab soovituste rakendatavuse hindamisel <strong>Eesti</strong> tervishoiusüst<strong>ee</strong>mileomaseid väärtusi, <strong>ee</strong>listusi ning kulusid, kohandades vajadusel rahvusvahelisisoovitusi kohalikele oludele;- kinnitab soovitused, arvestades GRADE m<strong>ee</strong>todil põhinevaid tegevuse kulusttulenevaid väärtus- ja <strong>ee</strong>listushinnanguid ning mõjusid;- otsustab <strong>koostamise</strong>l oleva ravijuhendi huvirühmadega konsult<strong>ee</strong>rimise ja kollegiaalsehindamise (p<strong>ee</strong>r-review) või väliseksperdi retsens<strong>ee</strong>rimise vajalikkuse;- kooskõlastab peamised m<strong>ee</strong>todid ja näitajad, mida kasutatakse ravijuhendirakendamise mõõtmisel;- aitab ravijuhendit rakendada (st tegutseb ravijuhendi arvamusliidri ja toetajana);- koordin<strong>ee</strong>rib sekretariaadi tööd.13
2.3.2 Töörühma koosseis2<strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> algataja t<strong>ee</strong>b ettepaneku töörühma võimaliku koosseisukohta ja esitab töörühma juhi nime Nõukojale heakskiidu saamiseks. Töörühmakoosseisu ja juhi(d) otsustab Nõukoda.Töörühma kuuluvad nende erialade esindajad, kelle pädevus on seotud ravijuhendivaldkonnaga. Kogemuste ja ootustega seotud informatsiooni edastamiseks sobivadhästi patsientide esindajad, kes on ravijuhendi või konkr<strong>ee</strong>tse raviga seotud t<strong>ee</strong>madegakursis.Töörühma kuuluvad:- erialade esindajad;- uuringumetoodika asjatundja;- tervishoiuökonomist(id);- peamiste huvirühmade ja ravijuhendi rakendamisega seotud organisatsioonid<strong>ee</strong>sindajad, sh:• patsientide esindajad;• ülikooli arstiteaduskonna esindajad;• tervishoiuorganisatsioonide esindajad, kes hakkavad suure tõenäosusegaravijuhendit kasutama.Töörühma suurus oleneb ravijuhendi t<strong>ee</strong>mast, kuid on tavaliselt kuni 20 inimest. Tõhusasuhtlemise tagamiseks võiks ravijuhendi töörühma liikmete arv olla mõõdukas, samaspeab s<strong>ee</strong> olema piisavalt suur tagamaks asjassepuutuvate huvigruppide esindatust.2.3.3 Töörühma liikmete rollid- Erialade esindajad esindavad tervishoiutöötajate ja vajadusel ka sotsiaalhooldus-ja muude spetsialistide asjakohaseid seisukohti. Põhjalikud teadmisedtõendusmaterjali uurimise vallas ei ole nõutavad, kuid n<strong>ee</strong>d inimesedpeavad kindlasti tundma tõenduspõhisuse olemust.- Uuringumetoodika asjatundja on tõenduspõhise meditsiini ja <strong>ravijuhendite</strong><strong>koostamise</strong> asjatundja, kes kaastakse ravijuhendi väljatöötamiseprotsessi. Soovitatav on kaasata juhtivasse rolli <strong>ee</strong>skätt inimene, kellelon ravijuhendi <strong>koostamise</strong> kogemusi, kes oskab selgitada töörühmaletõendusmaterjali kogumise ja soovituste <strong>koostamise</strong> protsessi.- Patsientide esindajad on patsientide õigusi kaitsvatest organisatsioonidestvõi ravijuhendi t<strong>ee</strong>male vastavatest patsiendiühendustest ja esindavad pat-14
sientide seisukohti asjakohastes küsimustes.- Ülikooli arstiteaduskond on kaasatud õppetöö ja ravijuhendi rakendamisegaseotud tegevuse tõttu.- Tervishoiuorganisatsioonide esindajad annavad asjatundliku arvamuse <strong>ravijuhendite</strong>rakendamisest.- Tervishoiuökonomistid t<strong>ee</strong>vad tervishoiu kulude ja kulutõhususe analüüsi,analüüsivad tervishoiut<strong>ee</strong>nuste osutamisega ja ravimite vms kasutamisegaseotud andmeid.2Töörühma liikmetel on kohustus osaleda kõigil ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ga seotudkoosolekutel. Vajadusel võivad töörühma liikmed määrata enda asendaja, kes osalebolulise tähtsusega aruteludel tingimusel, et asendusliige valdab ravijuhendi materjali.Asendaja täidab ja esitab enne koosolekut huvide deklaratsiooni.2.3.4 Töörühma juhtTöörühma tõhusa tegevuse tagamiseks on oluline juhi valik. Enamikel juhtudel töötavadrühmad kõige efektiivsemalt siis, kui juht tunneb t<strong>ee</strong>mat sisuliselt ja tal on rühmatööjuhtimise kogemus ja oskus tõlgendada tõendusmaterjali. <strong>Ravijuhend</strong>ite töörühmaei tohiks juhtida eksperdid, kellel on ravijuhendis käsitletavate sekkumiste või aspektidekohta kindlalt väljakujunenud seisukohad. Võib juhtuda, et objektiivsuse tagamisekson vaja määrata ka töörühma kaasjuhataja (co-chair). Töörühma tööd võivadjuhtida koos ka ekspert ja mingi eriala esindaja, kes jagavad vastastikusel kokkuleppelkoosolekute juhatamist.2.3.5 Töörühma koosolekudTõhusa töö tagamiseks kohtuvad töörühma liikmed vähemalt 2-3 korda ravijuhendi<strong>koostamise</strong> jooksul. Esimese koosoleku <strong>ee</strong>smärk on koostada kliinilised küsimused,et oleks võimalik vormistada kavandatava ravijuhendi käsitlusala. Teisel koosolekulpeaks töörühm läbi vaatama soovitused, mis põhinevad sekretariaadi ettevalmistatudtõendusmaterjalil. Viimasel koosolekul kinnitab töörühm ravijuhendi ja rakenduskavaja indikaatorid. Lisa ks rühmakoosolekutele võib pidada lisakonsultatsioon<strong>ee</strong>lektroonsete sidevahenditega (näiteks Skype).Koosoleku päevakord peab olema alati selgelt struktur<strong>ee</strong>ritud ja esitatud. Tuleksmääratleda:- millised on põhilised r<strong>ee</strong>glid (ravijuhendi väljatöötamine on kindlaks määratud<strong>käsiraamat</strong>us ja iga töörühma liige kohustub seda järgima, kui on and-15
2nud oma nõusoleku ravijuhendi töörühmas osalemiseks);- mida koosolekul osalejatelt oodatakse;- mida on vaja koosolekul saavutada;- mida saab teha koosolekuvahelistel perioodidel;- millised on koosolekul osalejate edasised tegevused.Töörühma koosolek on otsustusvõimeline kui kohal on kolm neljandikku liikmetest.Otsused võetakse vastu konsensuse alusel. Selle saavutamiseks võib vajaduselkorraldada hääletuse. Hääletuse korral peab kohalolevate töörühma liikmete enamus(vähemalt 3/4) olema samal seisukohal. Kui konsensust ei ole võimalik saavutada,peab sekretariaat tegema v<strong>ee</strong>l tööd, otsides muuhulgas täiendavat tõendusmaterjali.Töörühma järgmisel koosolekul võetakse t<strong>ee</strong>ma uuesti päevakorda. Soovitused, millesuhtes töörühm on jõudnud lõplikule kokkuleppele, võetakse uuesti arutlusele juhul,kui lisandub uut olulist tõendusmaterjali. Selline olukord võib tekkida siis, kui uuedteadusuuringud näitavad varasematega võrreldes vastupidiseid tulemusi.Kui koosoleku <strong>ee</strong>smärk on sõnastada soovitused (vt ka <strong>käsiraamat</strong>u ptk. 9 Soovitustekoostamine), tuleb enne koosolekut teha töörühmale kättesaadavaks sekretariaadi pooltette valmistatud tõendusmaterjalide kokkuvõtted (GradePRO tarkvara on kättesaadavja tasuta kasutamiseks, vt GRADE’i kasutamine) ning esitada koosolekul sekretariaadikoostatud soovituste kavand, kuhu koosolekul osalejad võivad teha märkusi ja parandusi.Koosolekutel protokollitakse järgmine teave: koosolekul osalejad; koosoleku päevakord;tegevused (nt info hääletamise toimumisest ja tulemustest); otsused; edasisedtegevused. Iga kord tuleb protokollida võimalikud muudatused töörühma liikmetehuvide deklaratsioonides. Koosoleku protokollile lisatakse kõik koosolekul esitatudtõendusmaterjalide kokkuvõtted või tabelid. Protokoll saadetakse kõigile koosolekulosalenutele ja protokollilised otsused avaldatakse interneti kodulehel(www.ravijuhend.<strong>ee</strong>).2.4 <strong>Ravijuhend</strong>i sekretariaat2.4.1 Sekretariaadi ülesandedSekretariaat- valmistab ette vastavalt töörühma suunistele ravijuhendi tööversiooni;- osutab sisulist tuge näitajate valimisel ja ravijuhendi ning rakenduskava <strong>koostamise</strong>l,sh valmistab töörühmale otsustamise hõlbustamiseks ette dokumente16
ja kogub tõendusmaterjali soovituste tegemiseks;- vaatab läbi konsultatsioonide käigus saadud tagasiside, t<strong>ee</strong>b märkustest jaettepanekutest ülevaate, pakub võimalikke vastuseid ning t<strong>ee</strong>b töörühmalesaadud informatsioonist kokkuvõtte;- toetab töörühma koosolekute läbiviimist, sealhulgas organis<strong>ee</strong>rib japrotokollib koosolekuid.2Sekretariaadi liikmed peavad oskama koguda ja hinnata kliinilist tõendusmaterjali,hinnata kuluandmeid ja majandusuuringuid ning koostada sisutihedaid aruandeid.Vajadusel korraldatakse neile koolitusi vastavate oskuste arendamiseks.2.4.2 Sekretariaadi koosseisSekretariaadi liikmed nimetatakse Tartu Ülikooli arstiteaduskonna ja EHK koostööna.Rühma suuruseks on 5-6 inimest, kuhu kuuluvad erialade esindajad, kes omapädevusega katavad olemasoleva ravijuhendi t<strong>ee</strong>mad. Lisaks kuuluvad sekretariaatiuuringumetoodika asjatundjad, tervishoiuökonomist ja administr<strong>ee</strong>rimist korraldavspetsialist.2.4.3 Sekretariaadi liikmete rollid- Erialade esindajad ja uuringumetoodika asjatundjad, kes oma pädevusepoolest katavad olemasoleva ravijuhendi t<strong>ee</strong>mad, valmistavad ettekliinilised küsimused, hangivad tõendusmaterjali, töötavad kogutud tõendusmaterjalialusel välja kliinilistele küsimustele esialgsed soovitused ningkirjutavad töörühma suuniste järgi ravijuhendi kavandi.- EHK tervishoiuökonomist hindab kulutõhusust ja ravijuhendis sisalduvatesoovituste mõju kuludele (<strong>ee</strong>larvele).- EHK spetsialist osutab administratiivset tuge, korraldab koosolekuid jne.2.4.4 Sekretariaadi koosolekudSekretariaadi liikmed osalevad töörühma koosolekutel ja esitavad töörühmale vajalikudmaterjalid.Sekretariaadi kohtumisi võib ressursside säästmiseks läbi viia elektroonselt, sh videokonverentsina.Aeg-ajalt tuleb siiski korraldada ka nn silmast silma kokkusaamisi,nt sissejuhataval koosolekul sekretariaadi tegevuse alguses või siis, kui on vaja tehaintensiivsemat rühmatööd, nt tõendusmaterjalidest kokkuvõtete tegemisel.Sekretariaat kohtub pärast iga ravijuhendi <strong>koostamise</strong> etappi, et analüüsida tulemus-17
2näitajaid ning kokku leppida järgmise etapi tööprotsessides. Nendeks võivad olla- ravijuhendi käsitlusala arutelu, et koostada põhistrat<strong>ee</strong>gia kirjanduseotsimiseks;- kogutud <strong>ravijuhendite</strong> esmane läbivaatamine, et valida dokumendid AGREEtööriistaga 1 hindamiseks;- AGREE-hinnangutes lahknevuste põhjuste väljaselgitamine 2 ja iga küsimusekohta tõendusmaterjali kättesaadavuse väljaselgitamine (vt Lisa 4c);- v<strong>ee</strong>bipõhise otsingustrat<strong>ee</strong>gia loomine algmaterjali leidmiseks (st kliinilisteuuringute aruanded, metaanalüüsid jne) nende küsimuste kohta, millekohta olemasolevates <strong>ravijuhendite</strong>s materjali ei leidu. Otsingustrat<strong>ee</strong>giadja nende tulemused tuleb selgelt dokument<strong>ee</strong>rida (vt Lisa 4b );- algmaterjali hindamine GRADE m<strong>ee</strong>todiga;- erinevate küsimuste kohta tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamine jamajanduslikku hinnangut vajavate küsimuste väljaselgitamine;- majandusanalüüsi tulemuste koondamine ja nende lisamine tõendusmaterjalikokkuvõttesse;- töörühma juhilt tõendusmaterjali kokkuvõtete kohta saadud esialgsetagasiside arutamine ja kokkuvõtete parandamine vastavalt tagasisidele;- töörühma liikmetele ravijuhendi iga küsimuse kohta lõpliku tõendusmaterjalikokkuvõtte vormistamine (vt Lisa 4f);- protsessi- ja/või tulemusnäitajate soovitamine ravijuhendi rakendumisejälgimiseks;- rakenduskava ettevalmistamine.1<strong>Ravijuhend</strong>ite uurimise ja hindamise tööriist. Vt http://www.agr<strong>ee</strong>collaboration.org/instrument/.2Igat ravijuhendit peaks hindama vähemalt kaks hindajat. Vt punkti 5.5.218
3 Huvide deklaratsioonid ja huvide konfliktide lahendamineWHO seisukohtade järgi tuleb avaldada huvide deklaratsioonis kõik potentsiaalsedvõi tegelikud huvide konfliktid, mille hulka kuuluvad rühmaliikmete või koosolekut<strong>ee</strong>maga seotud rahalised, ametialased või muud huvid ning igasugune huvi, mis võiboluliselt mõjutada koosolekut või töö tulemust. Huvide deklaratsioonis peavad samutisisalduma kõikide teiste inimeste olulised huvid, kes võivad eksperdi otsustusvõimetülemäära mõjutada või kelle puhul võidakse <strong>ee</strong>ldada, et nad võivad seda teha, nagulähedased, pereliikmed, tööandjad, lähedased töökaaslased ja teised, kellega seoses oneksperdil oluline ühine isiklik, rahaline või professionaal ne huvi. Lisas 1 on esitatudWHO näidisvorm ja v<strong>ee</strong>bilehelt www.ravijuhend.<strong>ee</strong> on leitav vastav vorm huvidedeklar<strong>ee</strong>rimiseks <strong>Eesti</strong>s.3Huvide deklaratsioon näitab Nõukoja, töörühma või sekretariaadi liikme isiklikkuvõifinantshuvi seoses ravijuhendi t<strong>ee</strong>maga. Kuigi ei ole r<strong>ee</strong>gleid, mis k<strong>ee</strong>laksidisiklikke või finantssidemeid äriettevõtete või organisatsioonidega, võivad n<strong>ee</strong>d ollahuvide konflikti allikaks koostatavas ravijuhendis käsitletavate sekkumistega seotudhuvide tekkimise või olemasolu tõttu. S<strong>ee</strong>ga on oluline, et kõik liikmed täidaks huvidedeklaratsiooni.- Kõik Nõukoja liikmed peavad igal aastal enne t<strong>ee</strong>made valimist täitmahuvide deklaratsiooni (vt Lisa 1 Näidisvorm A: WHO huvide deklaratsioon(DOI)). Nõukoja liikme märkimisväärne isiklik- või finantshuvi igapotentsiaalse t<strong>ee</strong>ma suhtes võib takistada liikme osalemist seda t<strong>ee</strong>matkäsitlevatel aruteludel.- Iga nimetatud töörühma liige täidab huvide deklaratsiooni ja esitab selleNõukojale. S<strong>ee</strong>järel otsustab Nõukoda, kas deklaratsioonist selgub konflikte,mis ei lubaks määrata isikut selle töörühma liikmeks. Töörühma liikmekandidaadi huvide konflikti korral on olukorra lahendamiseks erinevaidvõimalusi. Esiteks võib kokku leppida, et huvide konfliktiga töörühmaliikme kandidaat võib pärast oma huvide avalikku deklar<strong>ee</strong>rimist töörühmatöös osaleda. Teiseks võib kokku leppida, et huvide konfliktiga töörühmaliikmed ei osale koosolekutel ja/või aruteludes, mis on otseselt seotuddeklar<strong>ee</strong>ritud huvide konfliktiga. Kolmandaks võib nimetatud liige huvidekonflikti korral võtta oma kandidatuuri tagasi. S<strong>ee</strong>, kuidas täpselt huvidekonflikti puhul käituda, lepitakse töörühma liikmetega kokku, arvestadeshuvide konflikti ulatuslikkust.19
3- Kõik töörühma liikmed ja isikud, kes on otseselt seotud ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ga,peavad muudatuste korral enne töörühma koosolekut uuendamaoma huvide deklaratsiooni. Esimesel ja ka igal järgneval koosolekul peabtöörühma liige teatama suuliselt võimalikest huvide konfliktidest või muudatustest.Muudatuste ilmnemisel peab liige jätma töörühma juhile piisavaltaega sekkumiseks, et ta jõuaks vajadusel määrata uued töörühma liikmed(nt kui nimetatud töörühma liige tuleb ilmnenud konflikti tõttu töörühmastvälja arvata või selleks, et mitte kaasata liiga palju võimaliku konfliktigaosalejaid). Sellistel juhtudel võib juht paluda töörühma liikmel töörühmastvälja astuda või liige võib esitada tagasiastumispalve. Ilmnenud huvidekonfliktid tuleb lahendada Nõukojas kinnitatud r<strong>ee</strong>glite kohaselt. Igasugusedmuudatused töörühma liikmete huvide deklaratsioonides tulebregistr<strong>ee</strong>rida koosoleku protokollis.- Huvide deklaratsiooni peavad täitma kõik sekretariaadi liikmed ja teavitamasekretariaadi juhti, kui nende deklar<strong>ee</strong>ritud huvides tekib tööprotsessi jooksulmuudatusi. Töörühmale sarnased r<strong>ee</strong>glid huvide konflikti lahendamisekskehtivad ka sekretariaadi liikmetele.- Huvide deklaratsioonid avaldatakse lõpliku ravijuhendi lisana.20
4 Ettepaneku tegemine ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma kohta ja selle valimine<strong>Ravijuhend</strong>i t<strong>ee</strong>ma täpsustab ravijuhendis käsitletava haiguse või seisundi,patsiendi/sihtrühma ning ka arstiabi tasandi, nt „Teist tüüpi diab<strong>ee</strong>di ravi üle40-aastastel patsientidel esmatasandi arstiabis”.4.1 T<strong>ee</strong>ma algatamine ja ettepaneku tegemine ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma kohta- <strong>Ravijuhend</strong>i t<strong>ee</strong>made kohta võivad esitada ettepaneku erialaseltsid,tervishoiut<strong>ee</strong>nuse pakkujad, EHK, Tartu Ülikooli arstiteaduskond,Tervise Arengu Instituut jt. Huvide konflikti tõttu ei saa ravimifirmad<strong>ee</strong>sindajad t<strong>ee</strong>made osas ettepanekut teha. T<strong>ee</strong>ma kohta ettepaneku teinudorganisatsiooni kutsutakse edaspidi t<strong>ee</strong>ma algatajaks.4- Algataja esitab t<strong>ee</strong>ma koos käsitlusala esialgse kirjeldusega Nõukojale kordaastas, hiljemalt 1. v<strong>ee</strong>bruariks (vt Lisa 2 ja Lisa 3a).- <strong>Ravijuhend</strong>i t<strong>ee</strong>mad võivad esile kerkida paljude erinevate tegurite/sisendite mõjul: auditite st, praktikutelt saadud tagasisidest, märkimisväärsetesterinevustest ravipraktikas, <strong>Eesti</strong> oludele kohandamist vajavatestrahvusvahelistest <strong>ravijuhendite</strong>st, uute sekkumiste kasutuselevõtmisest,tervishoiukorralduses esilekerkinud probl<strong>ee</strong>midest jne.- Ettepanek peab sisaldama ka t<strong>ee</strong>mavalikut põhjendavaid statistilisi andmed.Nende saamiseks tuleb algatajal aktiivselt suhelda potentsiaalseteosapooltega, sealhulgas EHKga.4.2 T<strong>ee</strong>made valimine ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ksNõukoda valib esitatud t<strong>ee</strong>made hulgast välja n<strong>ee</strong>d, mille alusel koostatakse ravijuhend.<strong>Ravijuhend</strong>i koostamist võib rahastada EHK. T<strong>ee</strong>made valimisel arvestabNõukoda t<strong>ee</strong>ma(de) esialgset käsitlusala (vt <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala (scope)). Samutiarvestatakse rahastamise võimalusi ning juhendi võimaliku rakendamise mõju ressurssidelening tervishoiukorraldusele. Ülaltoodu arvestamine on vajalik selleks, et Nõukodavaliks t<strong>ee</strong>ma(d), mida on hiljem võimalik reaalselt praktikasse rakendada ja mison tervishoiusüst<strong>ee</strong>mile ka rahaliselt jõukohased.21
4.3 <strong>Ravijuhend</strong>i t<strong>ee</strong>made valimise põhimõtted/alused4Nõukoda hindab 1.v<strong>ee</strong>bruariks esitatud t<strong>ee</strong>masid <strong>käsiraamat</strong>us toodud esialgsekäsitlusala <strong>koostamise</strong> põhimõtete ja alltoodud krit<strong>ee</strong>riumide järgi. Nõukoja liikmedjärjestavad t<strong>ee</strong>mad vastavalt nende tähtsusele ja kasulikkusele. Näiteks kuituleb valida kolme t<strong>ee</strong>ma vahel, siis kõige olulisem t<strong>ee</strong>ma saab kolm punkti ningülejäänud vastavalt kaks ja ühe punkti.Nõukoda hindab t<strong>ee</strong>masid konkr<strong>ee</strong>tsete näitajate alusel.- Probl<strong>ee</strong>mi ja ravijuhendi <strong>ee</strong>smärgi selgus• Algataja sõnastab probl<strong>ee</strong>miNäide. „X seisundi all kannatavad inimesed Tartu piirkonnas satuvadhaiglaravile palju sagedamini ning nende retsepti keskmine maksumuserineb teistest <strong>Eesti</strong> piirkondadest”. <strong>Ravijuhend</strong>i <strong>ee</strong>smärk on järgmine:„X seisundi all kannatavatele inimestele samade kuludega kaasaegse ravitagamine, olenemata piirkonnast.“- Haiguskoormus• haiguse/seisundi all kannatava patsiendi/sihtrühma suurus <strong>Eesti</strong>s(haigestumus, levimus, suremus jne),• haiguse/seisundi mõju <strong>Eesti</strong> ühiskonnale.- Erinevused• Erinevused ravipraktikas ja erinevused tervisetulemites:∙ piirkonniti – <strong>Eesti</strong> eri piirkonnad tervishoiut<strong>ee</strong>nuse osutajate lõikes/arstiabi tasandite lõikes (esmatasand vs. eriarstiabit<strong>ee</strong>nused),∙ patsientide alarühmades,∙ <strong>Eesti</strong>s teiste riikidega võrreldes.• Erinevused ravikuludes (piirkonniti, tervishoiut<strong>ee</strong>nuse osutajate /arstiabitasandite kaupa, patsiendirühmiti) 3 :∙ ravikulud (kõik ravikulud konkr<strong>ee</strong>tsel ajavahemikul),∙ ravimid,∙ statsionaarne ravi (selle osakaal, haiglasviibimise aeg jne).3Ravikulu analüüse saab teha EHK andmebaasi andmete alusel, mille saamiseks tuleb teha taotlusEHKle.22
- Eeldatav mõju• Praeguse praktika kaasajastamise võimalikkus:∙ uute sekkumiste olemasolu (sealhulgas diagnostilised uuringud jastrat<strong>ee</strong>giad);∙ uue, tõenäoliselt olemasolevat praktikat muutva tõendusmaterjalikättesaadavus;∙ uue t<strong>ee</strong>nuse pakkumise võimalikkus.• Edukalt rakendatud ravijuhendi võimalik tulemus:∙ mõju mõõdetavatele tervisenäitajatele;∙ ressursside senisest tõhusam kasutamine.- Algataja koostatud esialgne käsitlusala (vt Lisa 3a)- T<strong>ee</strong>made ja käsitlusala seos riiklike tervishoiupriorit<strong>ee</strong>tidega4Nõukojal ei ole kohustust valida rahastatavat t<strong>ee</strong>mat tingimata väljapakututehulgast juhul, kui ükski väljapakutud t<strong>ee</strong>ma ei sobi ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ks, nt<strong>Eesti</strong>s ei ole vajadust sellet<strong>ee</strong>malise ravijuhendi järele, uue juhendiga ei kaasnetõenäoliselt praktilisi muudatusi vms. Nõukoda dokument<strong>ee</strong>rib iga t<strong>ee</strong>ma valimisevõi kõrvalejätmise argumendid ning saadab algatajale vastuse. Tagasilükatudt<strong>ee</strong>mat võib algataja järgmisel aastal taas esitada <strong>ee</strong>ldusel, et ettepanekut onkaasajastatud.23
5 <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala (scope)5.1 <strong>Ravijuhend</strong>i käsitusala tähendus5Käsitlusala määrab kindlaks piirid, milles ravijuhendit koostatakse. <strong>Ravijuhend</strong>ikäsitlusala moodustub etapiti:1. esialgse käsitlusala koostamine,2. huvirühmadega konsult<strong>ee</strong>rimine esialgse käsitlusala osas,3. käsitlusala kinnitamine.5.2 Esialgse käsitlusala ette valmistamine<strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> algataja esitab esialgse käsitlusala koos küsimuste ja tulemusnäitajategaNõukojale. Lõplikult vormistab käsitlusala ja tulemusnäitajad ravijuhenditöörühm koostöös Nõukojaga, kes selle ka hiljem kinnitab.5.3 Esialgse käsitlusala koostaminePärast seda, kui algataja on valinud t<strong>ee</strong>ma, tuleb kindlaks määrata ravijuhendigahõlmatavad aspektid, sealhulgas- patsiendid/sihtrühm (nt teatavat liiki haigust põdevad inimesed või spetsiifilisedvanuserühmad);- arstiabi tasand (üld- või eriarstiabi tasand);- käsitletavad või väljajäetud sekkumis- ja raviviisid (diagnostilised uuringud,kirurgia, taastusravi, elustiili nõustamine)ning kas kavandatav ravijuhendtäiendab muid programme või sekkumisviise kõnealuses valdkonnas;- teave ja tugi patsientidele ning tervishoiut<strong>ee</strong>nuse osutajatele;- arvessevõetavad tulemusnäitajad (kasu ja võimalik kahju patsientidele,mõju tervisekindlustusele, sotsiaalne mõju);- seosed teiste <strong>ravijuhendite</strong>ga: kas <strong>Eesti</strong>s on kõnealuses ravivaldkonnasolemas sarnaseid ravijuhendeid;- kas uus ravijuhend asendab või täiendab olemasolevat juhendit võiolemasolevaid juhendeid.Eeltoodud aspektide alusel koostatakse esialgne käsitlusala, mis:- annab ülevaate ravijuhendi tulevase sisu kohta;- sõnastab põhiküsimused (nii kliinilised kui ka organisatsioonilised, seadusipuudutavad jne). Kasulik on sõnastada kliinilised küsimused PICO-formaadi24
abil (vt Käsitlusala küsimuste sõnastamine);- valib ja hindab tulemusnäitajad (vt Tulemusnäitajate koondamine ja hindamine);- määrab koostamisprotsessile selged raamid, et töö jääks esmase <strong>ee</strong>smärgi jat<strong>ee</strong>ma piiresse;- tagab, et ravijuhend on mõistliku suurusega (soovitatavalt kuni 30 põhiküsimust)ja koostatakse ettenähtud aja jooksul;- tagab konsult<strong>ee</strong>rimise teadaolevate huvirühmadega;- aitab välja selgitada, kas <strong>Eesti</strong>s on olemas konkr<strong>ee</strong>tset t<strong>ee</strong>mat käsitlevaidravijuhendeid või sellekohast kaasaegset tõendusmaterjali;- aitab sõnastada ravijuhendi pealkirja.5(vt Käsitlusala standardvormi Lisa 3a)5.4 Käsitlusala küsimuste sõnastamine<strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala mõjutab suuresti küsimuste (ja alaküsimuste) valimine,millele ravijuhend peab vastama. Küsimused määravad, m ida (andmete kaasamineja väljajätmine) ja millist liiki teavet hakatakse otsima ja hindama. Küsimused on kasoovituste <strong>koostamise</strong> lähtepunktiks. On väga oluline, et küsimused oleksid selgedja hästi sõnastatud ning et töörühma liikmed oleksid nende suhtes samal arvamusel.Töö kergendamiseks tuleks esialgu liigitada teave ja küsimused (koos näidetega)kolme põhirühma:Määratlused/üldised küsimusedMis on inimese papilloomviiruse (HPV) infektsioon?Mis on alaseljavalu anatoomilised põhjused?Faktid/konkr<strong>ee</strong>tsed küsimusedKui tõhus on HPV vaktsiin?Millist liiki kirurgilist sekkumist kasutatakse alaseljavalu korral?Soovitused/otsusedKas peaksime kasutama HPV-vaktsiini?Kas alaseljavalu all kannatavatele patsientidele tuleks pakkuda kirurgilist ravi?<strong>Ravijuhend</strong>id võivad sisaldada kõiki kolme liiki küsimusi.<strong>Ravijuhend</strong>is käsitletavate küsimuste määramisel tuleb tugineda kliinilistele jatervishoiupoliitilistele vajadustele ning arstidelt ja teistelt ekspertidelt saadudteabele. Kasulikuks võib osutuda ka tarbijate või patsiendiühenduste panus.25
Üldiselt peaksid küsimused keskenduma valdkondadele, mis on tekitanudpol<strong>ee</strong>mikat või kus on vaja muuta tervishoiupoliitikat või -praktikat.Kliiniliste küsimuste sõnastamisel kogutud taustainformatsioon võib osutuda koostatavaleravijuhendile väga oluliseks, kuna seda kasutatakse soovituste <strong>koostamise</strong>l ningGRADE m<strong>ee</strong>todiga tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>di hindamisel. Taustainformatsioon kannabteavet <strong>ravijuhendite</strong> kohaldamise, kohalike väärtuste ja <strong>ee</strong>listuste, kliiniliste vajaduste japõhiriskide kohta.5Esialgseid küsimusi võib olla väga palju. Näiteks võivad küsimused olla järgmised:- Milline on probl<strong>ee</strong>mi erakordsus/erisus? (üldine)- Kui sageli probl<strong>ee</strong>m esineb? (üldine)- Mis on probl<strong>ee</strong>mi põhjus? (etioloogia)- Kellel antud probl<strong>ee</strong>m esineb? (diagnoos)- Kuidas on võimalik antud probl<strong>ee</strong>mi ennetada? (ennetus)- Mis juhtub, kui kellelgi tekib probl<strong>ee</strong>m? (prognoos)- Kuidas nimetatud probl<strong>ee</strong>mi ravitakse? (sekkumine)- Milliseid tervishoiukorralduslikke m<strong>ee</strong>tmeid peab antud probl<strong>ee</strong>mi lahendamisekskehtestama? (üldkorralduslik)Küsimused aitavad saavutada ravijuhendi <strong>ee</strong>smärki. Küsimuste sõnastamisel onsoovitav kasutada PICO-m<strong>ee</strong>todit.Tabel 5.1 PICO-m<strong>ee</strong>todTegur Kirjeldus / küsimus NäidePatsient/sihtrühm(ingl k Patient/Population - P)Sekkumine (ingl kIntervention - I)Kuidas võimalikult täpseltkirjeldada, milliseid patsienteravijuhend hõlmab?Spetsiifiline sekkumine võisekkumise valdkond?Täiskasvanud patsiendid(üle 18. a) arteriaalsehüpertensiooniga k.a üle75a. vanuridKas kõigile hüpertensioonigapatsientidele tuleks soovitadatarbitava soola kogusevähendamist?26
Võrreldavsekkumine (ingl kComparision - C)Võrreldes tavapärase elu võitavaraviga…võrreldes piirangutetasoolatarbimisegaTulemusnäitaja (inglk Outcome - O)Patsiendile olulised tulemused,sealhulgas kasu tervisele javõimalikud kõrvalmõjud, ningajavahemik (nt suremus kaheaasta pärast)Kas s<strong>ee</strong> vähendab suremustvõi vähemalt langetabvererõhku?5Sarnast, natuke muudetud vormi, võib kasutada levimuse ja sageduse, etioloogia (ekspositsioon-tervisetulem)ja diagnoosi küsimuste jaoks.Näiteks: Kui suur on rinnavähi haigestumus (O) <strong>Eesti</strong> naisrahvastikus (P)? Kui suur on kopsuvähi esmashaigestumus (O) üle 40-aastastel m<strong>ee</strong>stel (P)võrreldes mittesuitsetajatega (C)? Kas uue diagnostilise kiiruuringuga (I, C) sõeluuringud aitavad HIVpositiivsetelnaistel sündinud laste (P) haigust täpselt avastada?5.5 Tulemusnäitajate k oondamine ja hindamineKui kliinilised küsimused on ravijuhendi jaoks sõnastatud, tuleb välja selgitadapeamised tulemusnäitajad, mida soovituste tegemisel arvestada. Neid kasutatakseka tõendusmaterjali kogumise ja sünt<strong>ee</strong>simise suunamiseks. Oluline on keskendudapatsientide jaoks tähtsatele tulemustele ning hoiduda kiusatusest valida lihtsaltmõõdetavad näitajad (välja arvatud siis, kui n<strong>ee</strong>d on relevantsed).1. samm – Koostatakse iga küsimuse kohta esialgne põhjalik loetelu võimalikest olulistestsekkumisega seotud tulemusnäitajatest, sh nii kasu kui kahju kirjeldavatest,millega tuleb arvestada.2. samm – Järjestatakse tulemusnäitajad skaalal 1-9, vastavalt olulisusele patsiendijaoks. Kui tulemusnäitaja väärtus jääb vahemikku 7-9 osutab s<strong>ee</strong>, et kõnealunesekkumine või diagnostiline uuring on patsiendile väga oluline või kriitilise tähtsusega.Vahemik 4-6 osutab olulisust, ning 1-3 on patsiendi seisukohast vaadatunaväikese tähendusega/ebaoluline. Iga tulemusnäitaja keskmist hinnet kasutatakse27
tähtsuse väljaselgitamiseks. Mõnikord on erinevas olukorras olevatel inimestel (patsiendid,arstid, teadlased, ametnikud jne) oluliste tulemusnäitajate kohta hoopis teinearvamus. S<strong>ee</strong>ga peaks kõik huvirühmad osalema kriitiliste tulemusnäitajate koondamistpuudutavas arutelus, kas töörühma liikmena või konsultatsioonide käigus.53. samm – Summ<strong>ee</strong>ritakse hinded ja arvestatakse keskmine väärtus igale tulemusnäitajale.Töörühm otsustab nende põhjal, mis tulemusnäitajaid kasutatakse soovitustetegemisel. Tulemusnäitajaid võib hinnata elektroonselt, kasutades näiteksExceli tabelit või vabavaralisi lahendusi, kus tuleb koostada <strong>ee</strong>lnevalt küsimustikja saata link hindajatele.5.6 Soovitatavate sekkumiste mõju ressurssideleKui põhiküsimused on sõnastatud, peab algataja koostama loetelu soovitatavatesekkumiste võimalikust mõjust tervishoiuressurssidele. Loetelus võivad olla esitatudnäiteks uutest ravimitest või diagnostilistest uuringutest põhjustatud võimalikudmuutused kuludes või võimalikud tulemused raviprotsessis nagu näiteks haiglaravilviibimise aeg. Selles etapis selgub kulutõhususe ja <strong>ee</strong>larve mõjude hindamise vajadus.Soovituse koostamist puudutavaid kulude hindamise ja ressursikasutuse aspekte onkäsitletud <strong>käsiraamat</strong>u 7. osas Tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>di hindamine.5.7 Käsitlusala kinnitamineNõukojale tuleb esitada t<strong>ee</strong>mad koos nende esialgse käsitlusalaga vastavalt käsitlusalaja rakendamise standardvormile (vt Lisa 3a ja Lisa 5) igal aastal hiljemalt 1.v<strong>ee</strong>bruariks.Nõukoda hindab t<strong>ee</strong>masid koos esialgse käsitlusala dokumentidega ning kiidab <strong>ravijuhendite</strong>emad heaks või lükkab n<strong>ee</strong>d tagasi. Nõukoda annab ravijuhendi töörühmakoosseisu suhtes nõu ja kinnitab selle.Töörühm võib esialgset käsitlusala viimistleda, tuginedes sealjuures küsimusteja tulemusnäitajate kliinilisele tähtsusele, võimalikule kättesaadavale tõendusmaterjalilevõi soovitustele, mis oleksid <strong>Eesti</strong> tervishoiukorralduse seisukohaltkasulikud. Väga oluline on hoiduda käsitlusala liigsest laiendamisest, sestliiga laia käsitlusala määrates ei pruugi ravijuhend mõistliku aja jooksulvalmida.Töörühm esitab valmis käsitlusala Nõukojale kinnitamiseks.28
6 Tõendusmaterjali kogumine ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ks6.1 TõendusmaterjalTervishoiu kvalit<strong>ee</strong>di toetamiseks peavad ravijuhendi soovitused põhinema teadusuuringutesttuleneval tõendusel, arvestades sealjuures ka kulusid, tervishoiutöötajateja tervishoiut<strong>ee</strong>nuste tarbijate väärtushinnanguid ning <strong>ee</strong>listusi. Soovituse väljatöötamiselon oluline teha kõigist teadusuuringute tõendusmaterjalidest kokkuvõte, misideaalsel juhul põhineb süstemaatilisel ülevaatel (vt Tõendusmaterjali kogumine).Kirjeldavatele ülevaadetele vastupidiselt tegeletakse süstemaatilistes ülevaadetesspetsiifilise küsimusega ning asjakohaste uuringute valimisel, hindamisel ja sünt<strong>ee</strong>simiselrakendatakse rangelt teaduslikku m<strong>ee</strong>todit. Korrektselt koostatud süstemaatilisedülevaated vähendavad valikulise tsit<strong>ee</strong>rimise riski ning parandavad otsuste usaldusväärsustja täpsust.6Paljud organisatsioonid tuginevad ravijuhendi <strong>koostamise</strong>l spetsialistirühmade, ntCochrane`i koostöövõrgustikule, olemasolevatele süstemaatilistele ülevaadetele.Mõned suuremad <strong>ravijuhendite</strong> koostajad (WHO, NICE) tellivad ka ise ülevaadetekoostamist. Piiratud ressurssidega riikidel on kohalike <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>lpraktiline ja tõhus kasutada olemasolevatest <strong>ravijuhendite</strong>st pärit ülevaateidja soovitusi ning koostada täiesti uusi soovitusi ainult vajadusel. Konkr<strong>ee</strong>tsetesoovituste teadusuuringutel põhinev tõendusmaterjal on tavaliselt rahvusvaheline,samas kui kulud, väärtused, <strong>ee</strong>listused ja soovituste teostatavus on riigispetsiifilisedning seda tuleb arvestada rahvusvaheliste soovituste kohandamisel.<strong>Eesti</strong>s koostatakse ravijuhendid mitmest allikast pärit teabe põhjal, mille hulka kuuluvadtähtsuse järjekorras järgmised:1) avaldatud <strong>ravijuhendite</strong> põhjal väljatöötatud soovitused, millekoostajateks on sõltumatud riigi huve esindavad avaliku sektoriasutused (nt NICE Inglismaal) ning mis täidavad kindlaid krit<strong>ee</strong>riume(vt Tõendusmaterjali kogumise prioris<strong>ee</strong>rimine);2) soovitused, mis on välja töötatud avaldatud <strong>ravijuhendite</strong> põhjal, millekoostajateks on mittetulunduslikest allikatest rahastatavad erialaseltsid,kes täidavad kindlaksmääratud krit<strong>ee</strong>riume;3) soovitused, mis on välja töötatud avaldatud <strong>ravijuhendite</strong> põhjal, millekoostajateks on äriettevõtete rahastatavad erialaseltsid, kes esitavadtõendusmaterjalide kokkuvõtteid ja huvide konflikti ohjamiseks raken-29
datud asjakohaste protsesside kirjeldusi;4) olemasolevate süstemaatiliste ülevaadete põhjal koostatud soovitused.Kõigi tõendusmaterjali allikana kasutatavate <strong>ravijuhendite</strong> kvalit<strong>ee</strong>ti tuleb hinnataAGREE tööriistaga. Samuti hinnatakse kasutatavate süstemaatiliste ülevaadete kvalit<strong>ee</strong>tiAMSTAR tööriista kontroll-lehe kõige uuema versiooni abil.Aeg-ajalt võib juhtuda, et on vaja anda soovitusi, kuid otsuse tegemiseks puudub<strong>ravijuhendite</strong>st või süstemaatilistest ülevaadetest tulenev tõendusmaterjal. Sellisesolukorras peab töörühm dokument<strong>ee</strong>rima soovituse <strong>koostamise</strong> põhjused ja oma soovitusekujunemise põhjendused.66.2 Tõendusmaterjali kogumise prioris<strong>ee</strong>rimineOlenemata kogutud tõendusmaterjalist, ei pruugi iga ravijuhendisse kavandatava soovitusekohta tõendusmaterjali leidmine olla võimalik. Sellisel juhul on oluline tuvastadanende küsimuste või probl<strong>ee</strong>mide tähtsus, mida ravijuhend peab lahendama(vt <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala (scope)).Töö dubl<strong>ee</strong>rimise vältimiseks toimub protsess alltoodud järjekorras:1) olemasolevate <strong>ravijuhendite</strong> soovituste kasutamine ja nende tõendusmaterjalikontroll;2) süstemaatilistele ülevaadetele põhinevate soovituste väljatöötamine koos koguprotsessi kirjeldamisega;3) süstemaatiliste ülevaadete tegemine koos protsessi kirjeldamisega.Kolmandat etappi rakendatakse ainult siis, kui soovitusel ei ole teada tõenduspõhistalust ning kui küsimus on ravijuhendi seisukohalt oluline. Käesolevas <strong>käsiraamat</strong>us eikäsitleta süstemaatiliste ülevaadete <strong>koostamise</strong> metoodikat. Süstemaatiliste ülevaadet<strong>ee</strong>ttevalmistamisel tuleb järgida Cochrane’i <strong>käsiraamat</strong>ut sekkumiste süstemaatilisteülevaadete kohta (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) 4 .6.3 Tõendusmaterjali kogumineTõendusmaterjali kogumist ja selle kvalit<strong>ee</strong>di hindamist kirjeldatakse edaspidi täpsemalt.Kokkuvõtlikult on s<strong>ee</strong> esitatud järgmisel joonisel.4Cochrane’i sekkumiste süstemaatiliste ülevaadete <strong>käsiraamat</strong> on kättesaadav aadressilhttp://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook.30
6.4 Olemasolevate <strong>ravijuhendite</strong> otsimine ja hindamineHea otsingustrat<strong>ee</strong>gia tagamiseks tuleb tõendusmaterjali otsimisel konsult<strong>ee</strong>rida eksperdiga, kes valdab teabe otsimise metoodikat.6Alustage süstemaatilist otsingut olemasolevatest <strong>ravijuhendite</strong>st. Esialgne otsingpeab olema laiaulatuslik ja piiranguteta, sest elektroonsetest andmebaasidest võibolla raske ravijuhendeid leida.Lisaks Medline’ile tuleks otsida järgmistest allikatest:- National Guideline Clearinghouse – http://www.guideline.gov/- Rahvusvahelise <strong>ravijuhendite</strong> võrgustiku andmebaas (Guidelines ofInternational Network – GIN) 5- ravijuhendeid koostavate organisatsioonide v<strong>ee</strong>bilehed:• Ühendkuningriigi Riiklik Tervishoiu ja Kliinilise Kvalit<strong>ee</strong>di Instituut(NICE): http://www.nice.org.uk/• Kanada Ravimi- ja Tervishoiutehnoloogiaamet (CADTH):http://www.cadth.ca• USA Tervishoiu- ja Sotsiaalhoolekandet<strong>ee</strong>nuste Minist<strong>ee</strong>riumiTervishoiu-, Teadus- ja Kvalit<strong>ee</strong>diamet (AHRQ): http://www.ahrq.gov• Soome Käypä hoito (Current Care): http://www.kaypahoito.fi.- ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma ja käsitlusala jaoks oluliste erialaorganisatsioonide v<strong>ee</strong>bilehed.Lisades 4a ja 4b on esitatud esialgse otsingustrat<strong>ee</strong>gia näide. Sellesse peavad kuulumasisuvaldkonna meditsiinierialade pealkirjade (Medical Subject Headings – MeSH)terminid (,mis on ravijuhendi käsitlusala küsimustes esitatud haiguse, patsiendi/sihtrühma, tasandi ja sekkumiste määratlustega), aga ka MeSHi terminid <strong>ravijuhendite</strong>ja ülevaadete kohta. Vt http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.Kui esialgse otsingu tulemusel on palju potentsiaalselt olulisi ravijuhendeid, peabsekretariaat töörühmalt paluma krit<strong>ee</strong>riumite täpsustamist. Näiteks võib piiravakskrit<strong>ee</strong>riumiks seada avaldamise kuupäeva (nt ainult viimase viie aasta jooksulavaldatud ravijuhendid) või avaldamise k<strong>ee</strong>le, või tuleb täpsustada otsingutingimusi.Kasutatav otsingustrat<strong>ee</strong>gia tuleb dokument<strong>ee</strong>rida ja s<strong>ee</strong> peab täpselt kajastama:- andmebaaside üksikasju (sh v<strong>ee</strong>bilehed), kus otsing tehakse, ning igale5Antud andmebaasi saavad kasutada ainult GINi liikmed.32
andmebaasile esialgu kavandatud otsingustrat<strong>ee</strong>giat;- iga tegelikult rakendatud otsingustrat<strong>ee</strong>gia üksikasju, sh kuupäeva, millalotsing tehti ja/või uuendati (kirjeldus tuleb lisada valmis ravijuhendile).Otsingustrat<strong>ee</strong>giast saadud viidete loetelu tuleb s<strong>ee</strong>järel kontrollida, et välja jättailmselgelt ebaolulised väljaanded. Potentsiaalselt oluliste viidete kohta tuleb võimalusekorral esmalt leida lühikokkuvõtted (annotatsioonid) ja vaadata n<strong>ee</strong>d sobivate<strong>ravijuhendite</strong> leidmiseks põhjalikult läbi. S<strong>ee</strong>järel tuleb leida sobivate <strong>ravijuhendite</strong>terviktekstid.Olulisi ravijuhendeid tuleb s<strong>ee</strong>järel hinnata järgmiste tunnuste alusel:1) Kas ravijuhendid põhinevad ainult tõendusmaterjalil?• Kui s<strong>ee</strong> pole nii, siis neid ei tohi kasutada.• Kui n<strong>ee</strong>d on tõenduspõhised, siis kas on olemas kokkuvõtted tõendusmaterjalist?(Nt GRADE-tabelid, uuringutulemuste tabelite kokkuvõtevõi viited süstemaatilistele ülevaadetele.)2) Kes rahastas ravijuhendi koostamist?• Kui rahastati äriettevõtete poolt, siis milliseid m<strong>ee</strong>tmeid kasutati huvidekonflikti ohjamiseks? Kui asjakohaseid tegevusi ei ole kirjeldatud, ei tohiravijuhendeid rohkem kasutada kuigi, mis võivad osutuda kasulikeks.6Esimeseks koosolekuks peab sekretariaat töörühmale läbivaatamiseks ettevalmistama kokkuvõtte hinnatud publikatsioonidest. Tuleb esitada põhjendusedka publikatsioonide kõrvalejätmise kohta, et oleks võimalik v<strong>ee</strong>nduda nendekõrvalejätmise kohasuses.Pärast esialgset läbivaatust tuleb kaasatavaid publikatsioone või ravijuhendeid põhjalikulthinnata kahest aspektist lähtudes:1) Kas publikatsioonides olevad soovitused vastavad kavandatudravijuhendi käsitlusala küsimustele? (Tabeliformaadis näide <strong>ravijuhendite</strong>kaardistamise kohta vastavalt käsitlusala küsimustele on esitatud Lisas 4c).2) Milline on ravijuhendi kvalit<strong>ee</strong>t AGREE tööriistaga hinnates?Edaspidi on ravijuhendi kvalit<strong>ee</strong>di jaoks olulised AGREE küsimused 8-11 ja 22-23(vt tabel 6.3). Ideaaljuhul peaksid igat ravijuhendit hindama kaks sekretariaadi liiget,võrreldes individuaalseid hinnanguid. Kui iga hindaja arvates on nende kuue küsimusepunktiskoor kokku 12 või vähem, on hinnatav ravijuhend ilmselt kasutamiseksebapiisava kvalit<strong>ee</strong>diga.33
Tabel 6.3. AGREE tööriista küsimused 8-11 ja 22-23 66K8: Tõendusmaterjali otsimiseks kasutati süstemaatilist m<strong>ee</strong>todit(4 - täiesti nõus … 1 - ei ole üldse nõus).K9: Tõendusmaterjali valimise krit<strong>ee</strong>riumid on selgelt kirjeldatud(4 - täiesti nõus … 1 - ei ole üldse nõus).K10: Soovituste sõnastamiseks kasutatud m<strong>ee</strong>todid on selgelt kirjeldatud(4 - täiesti nõus … 1 - ei ole üldse nõus).K11: Soovituste sõnastamisel on arvestatud tervisekasude, kõrvalmõjude jariskidega (4 - täiesti nõus … 1 - ei ole üldse nõus).K22: <strong>Ravijuhend</strong>i toimetaja on rahastavast asutusest sõltumatu(4 - täiesti nõus … 1 ei ole üldse nõus).K23: <strong>Ravijuhend</strong>i koostajate huvide konfliktid on registr<strong>ee</strong>ritud(4 - täiesti nõus … 1 - ei ole üldse nõus).Hindamisprotsessi tulemusena koostatakse loetelu <strong>ravijuhendite</strong>st, mida saab kasutadakohalike soovituste väljatöötamisel. Nendes <strong>ravijuhendite</strong>s sisalduvad soovitusedpeavad vastama koostatava ravijuhendi käsitlusala küsimustele. Iga soovituse alusekskasutatud tõendusmaterjal tuleb esitada kokkuvõtlikult.Kui soovitused ja erinevad tõendusmaterjalid (süstemaatilised ülevaated jakliiniliste uuringute tulemused) kattuvad, siis tuleks <strong>Eesti</strong> <strong>ravijuhendite</strong> <strong>koostamise</strong>lalternatiivsete soovituste ja tõendusmaterjalide valimise puhul langetada otsusedarvestades kohalikke kulusid, <strong>ee</strong>listusi ja teostatavust (vt Soovituste koostamine).Kui konkr<strong>ee</strong>tse küsimuse kohta antavate soovituste aluseks olevaid ravijuhendeid onvähe (1-2), siis tuleb uurida nende ravijuhendi soovituste allikaid (süstemaatilisedülevaated ja kliinilised uuringud). Kui olemasolevad ravijuhendid on vanemad kui2-3 aastat, tuleb arvestada, et avaldatud võib olla uut tõendusmaterjali. S<strong>ee</strong>tõttu tulebkaaluda, kas olemasolevate <strong>ravijuhendite</strong> tõendusmaterjali on vaja täiendada viimaselajal avaldatuga ja pidada nõu töörühmaga. Kui tekib vajadus lisatõendusmaterjalijärele, tuleb otsida täiendavaid tõendusmaterjale ajavahemikust, mida olemasolevate<strong>ravijuhendite</strong> jaoks tehtud otsingutega ei hõlmatud.6<strong>Ravijuhend</strong>ite uurimise ja hindamine: AGREE-tööriist. AGREE koostööraamistik, september2001. 6-7. Kättesaadav aadressil http://www.agr<strong>ee</strong>collaboration.org/pdf/agr<strong>ee</strong>instrumentfinal.pdf34
Kui <strong>ravijuhendite</strong>s antud soovitused erinevad üksteisest, on samuti vaja kogudatäiendavat tõendusmaterjali. Kui ravijuhendis on kasutatud tõendusmaterjali esitamisealusena GRADE’i, võib uuendada tõendusmaterjali profiili ja s<strong>ee</strong>järel hinnatasoovitust uuesti, arvestades lisaks kulude, kohalike olude, <strong>ee</strong>listuste ja teostatavusega.Kui konkr<strong>ee</strong>tse küsimuse kohta ei eksist<strong>ee</strong>ri ravijuhendeid ega soovitusi, tuleb otsidaolemasolevaid süstemaatilisi ülevaateid.6.5 Olemasolevate süstemaatiliste ülevaadete kogumine6.5.1 Süstemaatiliste ülevaadete kasutamise põhjendatus ja kvalit<strong>ee</strong>tKvalit<strong>ee</strong>tsed süstemaatilised ülevaated vähendavad andmete selektiivse kasutamiseriski ning suurendavad otsuste usaldusväärsust ja täpsust. Kui ravijuhendi <strong>koostamise</strong>lkasutatakse süstemaatilisi ülevaateid, tuleb hinnata nende kvalit<strong>ee</strong>ti (vt Süstemaatilisteülevaadete leidmine). Kvalit<strong>ee</strong>tse süstemaatilise ülevaate põhitunnuseks on, et selleson kirjeldatud:- kõigi oluliste avaldatud ja avaldamata uuringute väljaselgitamiseks kasutatudotsingustrat<strong>ee</strong>giat;- uuringute valimiseks ja kaasamiseks kasutatud krit<strong>ee</strong>riumeid;- kuidas on hinnatud uuringute kvalit<strong>ee</strong>ti;- tulemuste hindamise täpset metoodikat, ning võimalusel uuringute tulemustekvantitatiivset analüüsi, hindamaks sekkumise kogumõju (metaanalüüs).66.5.2 Süstemaatiliste ülevaadete leidmineEsimene samm on iga küsimuse kohta oluliste süstemaatiliste ülevaadete väljaselgitamine7 PubMedi või sarnaste andmebaaside abil. PubMedi valikud „Kliinilisedpäringud” (Clinical Queries) või „Eripäringud” (Special Queries) võimaldavad tehaspetsiifilisi otsinguid, et välja selgitada MeSHi terminitega määratletud eri liiki uuringutesüstemaatilisi ülevaateid (vt http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). S<strong>ee</strong> hõlmabotsinguid Cochrane’i süstemaatiliste ülevaadete andmebaasis.Sarnaselt <strong>ravijuhendite</strong> esmasele otsingule peab süstemaatiliste ülevaadete otsi ngustrat<strong>ee</strong>giaolema alguses laiaulatuslik ning seda ei tohi piirata ei avaldamisk<strong>ee</strong>le ega ilmumisaastaga.Kui soovitakse seada piiranguid avaldamisaja osas tuleb konsult<strong>ee</strong>rida töö-7Otsingustrat<strong>ee</strong>gia kohta teabe saamiseks vt punkte 5.3. ja 5.4.8Isegi sellisel juhul tuleks neid kasutada väga ettevaatlikult, sest uuringute või tulemuste kaasamiselon valikunihke risk väga suur!35
ühmaga. Kasutatud otsingustrat<strong>ee</strong>giad tuleb dokument<strong>ee</strong>rida. Kogutud viidete esialgneloetelu tuleb läbi vaadata, hinnata viidete olulisust ning ilmselgelt asjakohatud viitedjätta kõrvale. Ülejäänute osas tuleb võimalusel esmalt leida lühikokkuvõtete edasisekshindamiseks, et välja selgitada süstemaatiliste ülevaadete lõplik loetelu, midasoovituste <strong>koostamise</strong>l kasutada. Valitud süstemaatilisi ülevaateid tuleb järgnevasanalüüsis kasutada täistekstina.6.5.3 Süstemaatiliste ülevaadete kvalit<strong>ee</strong>di hindamine6Pärast oluliste ülevaadete leidmist tuleb neid kontrollida järgmiste aspektide suhtes: võimalik rahastamine äriettevõtte poolt - selgelt farmaatsiaettevõtete poolt rahastatudülevaated tuleb kõrvale jätta, välja arvatud siis, kui sellel t<strong>ee</strong>mal eiole teisi ülevaateid 8 ; soovitustes käsitletavate küsimuste asjakohasus - kui ülevaade on selgelt ebaoluline,tuleb s<strong>ee</strong> kõrvale jätta; ajakohasus, hinnatuna viimase uuendamiskuupäeva järgi; kvalit<strong>ee</strong>t, mida saab hinnata AMSTAR tööriistaga (vt allpool tabel 6.2).Ideaaljuhul peaks seda tegema kaks sekretariaadi liiget.AMSTAR tööriistale tuginedes võib ülevaateid edaspidi kõrvale jätta, kui mõlemadhindajad nõustuvad, et ülevaatesse uuringute kaasamise krit<strong>ee</strong>riume ei olnud ettenähtud (1. küsimus) ning esineb huvide konflikti võimalus (11. küsimus). Muuljuhul tuleb ülevaated hindamisse kaasata. Kui on olemas mitu olulist süstemaatilistülevaadet, tuleb kasutada kõige uuemat kvalit<strong>ee</strong>tset ülevaadet. Kui ülevaade onkvalit<strong>ee</strong>tne, kuid rohkem kui kaks aastat vana, peab kaaluma ülevaate täiendamistuuema tõendusmaterjaliga, olenevalt töörühmalt saadud suunistest.9Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P, MoherD, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodologicalquality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007 v<strong>ee</strong>bruar 15;7:1036
Tabel 6.2 AMSTAR-tööriist 91. Kas oli koostatud <strong>ee</strong>lnev uuringukavand?Enne ülevaate tegemist peab olema sõnastatud uurimisküsimusja määratletud uuringute süstemaatilisse ülevaatesse kaasamisekrit<strong>ee</strong>riumid.2. Kas uuringute otsimine ja andmete väljavõtmine oli dubl<strong>ee</strong>ritud?Määratud peab olema vähemalt kaks sõltumatut andmete välja--võtmist ja kehtestatud konsensuslik protseduur lahkarvamustelahendamiseks.3. Kas oli teostatud laialdane kirjanduse otsing?Otsing peab olema tehtud vähemalt kahest elektroonsest allikast.Aruanne peab sisaldama avaldamisaastaid ja kasutatudandmebaase (nt, EMBASE ja MEDLINE). Esitatud peavadolema võtmesõnad ja/või MeSHi terminid ning otsingustrat<strong>ee</strong>gia.Läbi tuleb vaadata leitud uuringutes olevad viited ninghinnata, kas otsingud on tehtud kõiki nõudeid arvestades. Kõikandmeotsingud peavad olema varustatud vastavate viidetegaülevaadetele, õpikutele, erialastele registritele või vastava alaspetsialistide/ekspertide arvamusele.4. Kas oli kasutatud väljaande liiki (sh avaldamata uuringuid)kui ühte kaasamise krit<strong>ee</strong>riumit?Autorid peaksid kinnitama, et nad otsisid uuringute aruandeidolenemata avaldamise liigist ja kohast. Tuleb uurida, kas autoridon märkinud, et nad jätsid mõne aruande süstemaatilisestülevaatest välja selle avaldamise staatuse, k<strong>ee</strong>le vms tõttu.5. Kas (kaasatud ja välja jäetud) uuringute loetelu on esitatud?Peaks olema esitatud kaasatud ja välja jäetud uuringute loetelu.6. Kas kaasatud uuringute tunnused on esitatud?Originaaluuringute andmed peaksid olema ära toodud kokkuvõtvalt,näiteks tabelina osalejate, sekkumiste ja tulemusnäitajatekohta. Esitatud peaksid olema kõigis analüüsitud uuringuteskasutatud tunnuste vahemikud, nt vanus, rass, sugu,olulised sotsiaalmajanduslikud andmed, haiguse staatus, kestus,tugevus vms. Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti637
7. Kas kaasatud uuringute teaduslikku kvalit<strong>ee</strong>ti on hinnatudja dokument<strong>ee</strong>ritud?Esitada tuleb a priori määratletud krit<strong>ee</strong>riumid (nt efektiivsuseuuringute puhul: kas autorid valivad kaasamise krit<strong>ee</strong>riumiksainult random<strong>ee</strong>ritud, topeltpimedad, plats<strong>ee</strong>boga kontrollituduuringud või jaotuse varjamise) teist liiki uuringute korral onolulised teised näitajad. Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti68. Kas järelduste sõnastamisel on kaasatud uuringute teaduslikkukvalit<strong>ee</strong>ti sobival viisil kasutatud?Metoodika ranguse ja teadusliku kvalit<strong>ee</strong>di hindamise tulemusituleks ülevaate analüüsimisel ja järelduste tegemisel arvestadaning n<strong>ee</strong>d tuleb soovituste <strong>koostamise</strong>l esitada täpselt.9. Kas uuringutulemuste kombin<strong>ee</strong>rimise m<strong>ee</strong>todid olid kohased?Summ<strong>ee</strong>ritud tulemuste korral tuleb teha test, et välja selgitada,kas uuringud olid kombin<strong>ee</strong>ritavad, ning hinnata nendehomog<strong>ee</strong>nsust (st Chi-square homog<strong>ee</strong>nsuse test, I²). Heterog<strong>ee</strong>nsusekorral tuleb kasutada juhuslike efektidega mudelit ja/või arvestada kombin<strong>ee</strong>rimise kliinilist mõistlikkust.10. Kas on hinnatud nn publits<strong>ee</strong>rimisvigade tõenäosust?Nn publits<strong>ee</strong>rimisvigade hulka kuuluvad ka andmete avaldamisekallutatus. Hindamisel saab kasutada koos mitmeid graafilisiabivahendeid (nt lehterdiagramm ja muud testid) ja/võistatistilisi teste (nt Eggeri regressioonitest).11. Kas on avaldatud huvide konflikti?Toetuse võimalikud allikad tuleb esitada selgelt nii süstemaatilisesülevaates kui ka kaasatud uuringutes. Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti Jah Ei Ei oska vastata Ei kehti6.6 Soovituste ja tulemuste esitamine töörühmaleSekretariaat valmistab töörühmale ette kokkuvõtted, milles sisalduvad:1) kaasatud <strong>ravijuhendite</strong>st pärinevad soovitused ja2) <strong>ravijuhendite</strong>st ja süstemaatilistest ülevaadetest leitud olulised tulemused iga küsimuseja tulemusnäitaja kohta.<strong>Ravijuhend</strong>ite soovituste kokkuvõtete vorm on esitatud Lisas 4f.38
Süstemaatilistest ülevaadetest pärit tulemuste kokkuvõtete <strong>koostamise</strong>ks iga küsimuseja tulemusnäitaja kohta võib kasutada GRADE’i tõendusmaterjali profiile või tabeleid,kasutades selleks Lisas 4e esitatud vormi.Kokkuvõtetele tuleks lisada lühikirjeldused, mis selgitavad tõendusmaterjali iseloomu.Näiteks: „5. küsimuse kohta annavad soovitusi viis ravijuhendit. Soovituste<strong>koostamise</strong>ks kasutatud tõendusmaterjal pärineb kuuest süstemaatilisest ülevaatest,millest kõige viimane on avaldatud 2007. aastal. S<strong>ee</strong> hõlmas 16 random<strong>ee</strong>ritud kontrollituduuringut (21 567 uuritavat subjekti), milles võrreldi ravi A raviga B.”Täpsema teabe saamiseks vaadake Lisa 4e, mis üldistab süstemaatiliste ülevaadetetulemuste tavapärast esitusviisi.639
7 Tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>di hindamine7Kogutud tõendusmaterjali hindamine on ravijuhendi töörühmale väga oluline, sestvõimaldab selle liikmetel sõnastada soovitused. Kui olemasolevates <strong>ravijuhendite</strong>s eiole esitatud tõendusmaterjali profiile, tuleb süstemaatiliste ülevaadete kokkuvõtmiseksvastavad profiilid valmistada, hinnata tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>ti ja välja töötadasoovitused GRADE m<strong>ee</strong>todiga ja esitada tõendusmaterjal töörühmale. S<strong>ee</strong> on eritioluline, kui olemasolevate <strong>ravijuhendite</strong> soovitustes on lahknevusi 10 . GRADE m<strong>ee</strong>todvõimaldab struktur<strong>ee</strong>ritult ja objektiivselt hinnata iga tulemuse tõendusmaterjalikvalit<strong>ee</strong>ti. Iga küsimuse kohta peaks olemas olema tõendusmaterjal (süstemaatilistestülevaadetest), mis sisaldaks teavet oluliste tulemuste kohta (käsitledes nii kasusid kuika kahjusid).Kui GRADE’i tõendusmaterjalist kokkuvõtteid ei ole, peab ravijuhendi töörühm otsustama,kas vaadata uuesti läbi soovituste aluseks olevaid süstemaatilisi ülevaateidja koostada kokkuvõtted või kasutada lihtsalt olemasolevaid soovitusi arvestades kulude,kohalike olude ja <strong>ee</strong>listuste ning teostatavuse näitajaid. Potentsiaalselt kallitesekkumiste korral tuleb alati teostada süstemaatilise ülevaate hindamine ja koostadatõendusmaterjali kokkuvõtted.GRADE’i profiilisüst<strong>ee</strong>m sisaldab kõiki juhiseid GRADE’i tõendusmaterjali profiilide<strong>koostamise</strong>ks, tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>di hindamiseks ja soovituste väljatöötamiseks.Vabavara saab alla laadida aadressilt http://www.flintbox.com/public/project/1537 võihttp://www.gradeworkinggroup.org/toolbox/index.htm.GRADE m<strong>ee</strong>todi lühiülevaade esitatakse allpool. Täpsemat teavet leiate GRADEv<strong>ee</strong>bilehelt.7.1 GRADE’i kasutamineGRADE m<strong>ee</strong>todil on kaks peamist etappi: tõendusmaterjali hindamine ja uuringutulemustest kokkuvõtte koostamine.7.1.1 Tõenduse kvalit<strong>ee</strong>tKvalit<strong>ee</strong>ti määratletakse kui „määra, mille ulatuses saab kindel olla, et hinnang efektilevõi seosele on korrektne”. S<strong>ee</strong> on kontiinum, ning iga eraldiseisev kategoris<strong>ee</strong>rimineon teatud määral m<strong>ee</strong>levaldne.10GRADE on kättesaadav aadressil http://www.gradeworkinggroup.org.40
Hinnang põhineb järgmistel krit<strong>ee</strong>riumidel:- uuringu liik ja kõik uuringute korraldamise ja analüüsiga seotud piirangud;- erinevates uuringutes saadud tulemuste omavaheline kooskõla;- tulemuste täpsus (laiad või kitsad usaldusvahemikud);- tõendusmaterjali kasutatavus või väline valiidsus patsiendi/sihtrühma jasekkumiste suhtes, samuti olukordade suhtes, kus sekkumist kasutadavõidakse;- nn publits<strong>ee</strong>rimisvigade (teabe valikulise avaldamise) tõenäosus.Ning vaatlusuuringute korral lisaks v<strong>ee</strong>l:- efekti suurus,- annuse seos ravivastusega või puudumine,- mõeldavate vigade suund.Tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>ti liigitatakse kõrgeks, mõõdukaks, madalaks või väga madalaks.Tasemete määratlused esitatakse allpool.7Tabel 7.1 Tõenduse kvalit<strong>ee</strong>di tasemed ja nende määratlusedKõrgeMõõdukasMadalVägamadalVõime olla väga kindlad, et sekkumise tegelik efekt on vägalähedane uuringutes antud hinnangule.Võime olla mõõdukalt kindlad, et sekkumise tegelik efekt onlähedane uuringus nähtule, ent on võimalik, et s<strong>ee</strong> on oluliselterinev.Me ei ole kindlad sekkumise efektile antud hinnangus, tegelikefekt võib olla hinnangust oluliselt erinev.Me ei ole üldse kindlad sekkumise efektile antud hinnangus,tegelik efekt on tõenäoliselt hinnangust oluliselt erinev.Tõenduse kvalit<strong>ee</strong>ti hinnatakse automaatselt GRADEpro tarkvaraga.Hindamisprotsessi krit<strong>ee</strong>riumid on kokku võetud allpool toodud tabelis.41
Tabel 7.2 GRADE’i tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>t: hindamiskrit<strong>ee</strong>riumid 11Tõendusekvalit<strong>ee</strong>tUuringu liikKvalit<strong>ee</strong>t on madalam,kui*Kvalit<strong>ee</strong>t on kõrgem,kui*7KõrgeMõõdukasMadalVäga madalRandom<strong>ee</strong>rituduuringVaatlusuuringMuu tõendusmaterjalUuringu piirangud:-1 tõsised piirangud-2 väga tõsisedpiirangud-1 olulinevasturääkivusOtsesus:-1 mõningan<strong>ee</strong>bamäärasus-2 suur ebamäärasus-1 ebatäpsed andmed-1 raport<strong>ee</strong>rimisvigadesuur tõenäosusTugev seos:+1 tugev, ei ole segavaidtegureid, terviklik ja otsenetõendus-materjal**+2 väga tugev, ei olesuurt ohtu paikapidavuseleja otsesele tõendusmaterjalile***+1 annuse ja ravivastusevaheline seos on tõendatud+1 kõik mõeldavad segavadteguridoleksid efekt vähendanud7.1.2 Uuringuleidudest kokkuvõtte koostamineSüstemaatilise ülevaate (ja uuringute) tulemustest leitud tõendusmaterjali alusel tulebkoostada kokkuvõte, kasutades selleks nii suhtelisi kui ka absoluutseid näitajaid.GRADE tabelid koostatakse iga tulemuse kohta eraldi „ridadena“. Iga küsimuse kohtapeaks olema vähemalt üks tabel. Tabeli informatiivsuse ja loetavuse parandamisekstuleks eraldi välja tuua soovitavad tulemused ja kahjud/kõrvaltoimed.GRADE tabeli täitmiseks ning leidudest kokkuvõtte tegemiseks tuleb:- esimesse ritta kirjutada kõige olulisem, kasulik tulemus,- märkida ära süstemaatiline ülevaade/süstemaatilised ülevaated, milles sisalduvadasjakohaste tulemustega uuringuid.Kõigis vastava ravijuhendi t<strong>ee</strong>mal leitud uuringutes ei pruugi esineda huvipakkuvattulemust. Iga üksiku tulemuse kohta tuleb kokkuvõttes esitada andmed selle ülevaatelõikes, milles n<strong>ee</strong>d on avaldatud.11GRADE töörühm http://www.gradeworkinggroup.org.42
V<strong>ee</strong>rg „Uuringute arv” näitab uuringute arvu ülevaates, milles tulemus avaldati. Edasiseviitamise ja kontrollimise huvides soovitatakse uuringute loetelu lisada tabeliallmärkusena.Mainitud uuringute tõendusmaterjali kvalit<strong>ee</strong>ti hinnatakse vastavalt GRADEpro’le.Leidude kokkuvõtte lõplikuks <strong>koostamise</strong>ks:- esitatakse nii suhtelist kui absoluutset efekti iseloomustavate näitajate koondtulemused,pidevate tulemuste puhul kogumõju hinnang (kaalutud keskmin<strong>ee</strong>rinevus või standarditud keskmine erinevus ning dispersioon).Dihhotoomsete tulemuste (dichotomous outcomes) korral on vaja esitada järgmisiandmeid:- igasse rühma kuuluvate patsientide koguarv,- sündmuste koguarv,- kontrollgrupi riski hinnang (sündmuste sagedus kontrollgrupis),- efekti suurus (suhtelised riskid või võimaluste suhe, absoluutsed erinevused ja95%-line usaldusvahemik).7Pidevate tulemuste korral on vaja järgmisi andmeid:- igasse rühma kuuluvate patsientide koguarv,- efekti koondhinnang (kaalutud keskmine erinevus või standardis<strong>ee</strong>ritud keskmin<strong>ee</strong>rinevus) ja 95 % usaldusvahemik.Soovitatavalt otsib üks ülevaate koostajatest andmed süstemaatilistest ülevaadetest ja/või üksikuuringutest välja ning koostab GRADE’i tõendusmaterjali profiilide kavandidkoos üksikasjalike allmärkustega, milles selgitatakse antud hinnanguid. Kogu protsessiläbipaistvuse suurendamiseks peaks iga hinnang olema selgesõnaline ning lugejalekättesaadav. Antud arvamused peab üle kontrollima vähemalt üks sekretariaadi liige.7.2 Tõendusmaterjali esitamine ravijuhendi töörühmaleEnne töörühma koosolekut saadab s ekretariaat töörühma liikmetele tõendusmaterjalid<strong>ee</strong>sialgsed kokkuvõtted ja tabelid, sh GRADE’i profiilid, ning kulude, väärtuste ja <strong>ee</strong>listustening teostatavuse esialgse hinnangu. Töörühma liikmed selgitavad välja, kas kokkuvõtetestpuudub mõni oluline tõendusmaterjal. Lõplikke kokkuvõtteid kasutatakse s<strong>ee</strong>järelsoovituste ettevalmistamiseks. Nende andmete esitamise vorm on toodud Lisas 4f.43
8 Rahaliste kulude hindamine<strong>Ravijuhend</strong>i soovituste väljatöötamisel peab ravijuhendi töörühm lisaks kliinilise letõendusmaterjalile arvestama ka võimalikke rahalisi kulusid ja ressursikasutust, sharvestama ka ennetuslike ja diagnostiliste tegevustega ning administr<strong>ee</strong>rimisega seonduvakuluga. S<strong>ee</strong>tõttu sisaldab kuluanalüüs nii <strong>ee</strong>larve mõju hindamist kui ka majanduslikuotstarbekuse hindamist.Kui ravijuhendi soovitus puudutab tegevusi või ravimeid, mida ei ole EHK poolt rahastatavatetervishoiut<strong>ee</strong>nuste ja/või soodusravimite loeteludesse v<strong>ee</strong>l lisatud, tulebnende lisamiseks esitada taotlused õigusaktidega kehtestatud korra kohaselt, sh kamajanduslikud analüüsid 12 . Protsesside dubl<strong>ee</strong>rimise vältimiseks peaks taotluste hindaminevõimalusel toimuma ravijuhendi <strong>koostamise</strong> protsessiga samaaegselt. Parall<strong>ee</strong>lsetprotsessi koordin<strong>ee</strong>rib EHK oma vastutusala piires.88.1 Eelarvemõju hindamine<strong>Ravijuhend</strong>i töörühm peab hindama kehtiva standardse kliinilise praktikaga võrreldesiga muudatust põhjustava soovituse mõju ravikindlustuse riigi<strong>ee</strong>larvele. Soovitustesõnastamisel tuleks kaaluda ka finantsmõju arvestamist. Üldiselt hinnatakse kõikisoovitusega seotud olulisi ressursse.Pärast ravijuhendi lõpliku käsitlusala kindlaksmääramist peab töörühm otsustama,millised soovitused vajavad kõige tõenäolisemalt rahalise jm ressursi osas detailsethindamist, ning tuvastama n<strong>ee</strong>d soovitused, mille jaoks on nõutav nii majanduslikanalüüs kui ka <strong>ee</strong>larvemõju analüüs. Esimeseks sammuks on kokkuvõtte tegeminekõigi esialgsete soovituste mõjust <strong>ee</strong>larvele, võrreldes seda kõigi alternatiividega.S<strong>ee</strong> analüüs koosneb kolmest etapist: väljaselgitamine (ehk millist liiki ressursikasutus on soovitusega seotud); mõõtmine (ehk kui palju seda kasutatakse); rahalise väärtuse määramine (ehk kui palju s<strong>ee</strong> maksab?).Ressursikasutuse ja kulude kirjeldus tuleb teha tervishoiusüst<strong>ee</strong>mi vaatenurgast lähtudes,selgitades välja peamised soovituste rakendamiseks vajalikud ressursid. Arves-12<strong>Eesti</strong> Haigekassa tervishoiut<strong>ee</strong>nuste loetelu muutmise krit<strong>ee</strong>riumid ning nende hindamisetingimused ja kord. Vt https://www.riigiteataja.<strong>ee</strong>/akt/122072011010. Samuti <strong>Eesti</strong> Haigekassaravimite loetelu <strong>koostamise</strong> ja muutmise kord ning loetelu kehtestamise krit<strong>ee</strong>riumide sisu jakrit<strong>ee</strong>riumidele vastavuse hindajad. Vt https://www.riigiteataja.<strong>ee</strong>/akt/119112010004.44
tada tuleb sekkumisega seotud ressursse, järgnevaid uuringuid ja ravi ning kõrvaltoimeid.Samuti tuleks mõjude hindamisel lisaks EHKle, arvestada ka teistele osapooltele(haiglad jms) tekkivate kuludega. Kulud tuleks rühmitada järgnevalt: patsiendi,tervishoiusüst<strong>ee</strong>mi ja ühiskonda puutuvad kulud. Patsiendi ja tervishoiusüst<strong>ee</strong>mi kulusidtuleks alati kirjeldada (nt ravim, haiglaravi, visiidid, uuringud). Muid ressursse,nagu patsiendi ja tervishoiutöötaja aega arvestatakse üldjuhul ainult siis, kui n<strong>ee</strong>d onvastavas kontekstis väga olulised, sest selliseid ressursse on k<strong>ee</strong>rukas mõõta ja nendeväärtust usaldusväärselt hinnata. Samuti on oluline välja selgitada ressursikasutamiseajamõõde – teisisõnu, prognoosida, millal (kas lähemas või pikemas perspektiivis)tõenäoliselt ilmnevad ressursikasutuses olulised erinevused.Ressursikasutuse mõõtmise järel on võimalik iga ressursi kohta arvestada <strong>ee</strong>ldatavrahavajadus. Niisuguse kuluarvestamisviisi korral on oluline dokument<strong>ee</strong>rida sekkumisegaseostatavad kogukulud (ressursiühikute arv x ressursiühiku maksumus), agaka esitada nii palju agreg<strong>ee</strong>rimata kuluandmeid kui võimalik (st kõik seotud ressursikasutusedja ühikuhinnad eraldi).Eelarvemõju analüüsi koostab EHK koostöös sekretariaadiga. Võimalusel peab analüüsissisalduma nii võimaliku suurima kui ka väikseima kuluga stsenaarium, mis põhinevadsekkumiste kasutamist kajastavatel olemasolevatel andmetel ja konservatiivsetel<strong>ee</strong>ldustel võimalikest muutustest, mis pärast ravijuhendi rakendamist võivad toimuda.Analüüsid esitatakse koos kliinilise tõendusmaterjaliga töörühmale hindamiseks.88.2 Majandusanalüüs koos kulutõhususe hindamisegaEeldatakse, et enamik soovitustest koostatakse <strong>ee</strong>larvemõju analüüsist pärinevate kuluandmetepõhjal ning hindamine toimub kulude minim<strong>ee</strong>rimise põhimõttel. Kui uue sekkumisetõhususe erapooletu hinnang näitab, et s<strong>ee</strong> on olemasolevast alternatiivist kliiniliseltparem, võib kulutõhususe hindamine olla abiks lõplike soovituste <strong>koostamise</strong>l.Kulutõhususe analüüse tuleb teha valikuliselt. Esimeseks sammuks on kõigi asjakohastemajanduslike mõjude uuringute väljaselgitamine. Täieliku kulutõhususe analüüsitegemisel tuleb selles arvestada sekkumise kulusid ja tervisetulemit (kliinilisitulemusnäitajaid), mida võrreldakse alternatiivse sekkumise samade näitajatega, ningnäidata täiendkulu tõhususe määr (ICER). Tõhususnäitajad võivad olla nn lihtsad (ntära hoitud haigus- või surmajuhtumid), kahe-dimensiooniline kvalit<strong>ee</strong>dile kohandatudeluaastate (QALY) kulu- kasulikkuse analüüs või väljendatuna rahalistes ühikutestasuvusanalüüsina. Selleks, et kombin<strong>ee</strong>rida erinevatest allikatest pärit tõendusmater-45
jale ja üldistada piiratud ajateljel teostatud uuringute tervisetulemeid, kasutatakse kulutõhususeanalüüsis otsuse tegemise m<strong>ee</strong>todit. Kui sekkumise kulutõhusus on väljaselgitatud, tuleks hinnata seda, kas sekkumine on rahaliselt kasulik ning taskukohane.8.3 Kulude arvestamine soovituste <strong>koostamise</strong>lKulud on kliinilise tõendusmaterjali kõrval teiseks krit<strong>ee</strong>riumiks, mida töörühm lõplikusoovituse <strong>koostamise</strong>l arvestab. Eeldatakse, et „tugevaid“ soovitusi (vt „Soovitustekoostamine”) tehakse ainult juhtudel, kui sekkumine või ravim vastab <strong>Eesti</strong> rahaliselesuutlikkusele või kui EHK või mõni riigiasutus on nõustunud seda rahastama.846
9 Soovituste koostamine9.1 Soovituste kavandSoovituste kavandi koostab sekretariaat. Lõplikud soovitused kinnitab töörühm(vt töörühma tegevusi osas <strong>Ravijuhend</strong>i koostajad). <strong>Ravijuhend</strong>i töörühm võib pidadamitmeid koosolekuid, nende arv ja kestvus sõltuvad ravijuhendi sisust, t<strong>ee</strong>mak<strong>ee</strong>ruku sest jms. Töörühma juht ja liikmed lepivad kokku koosolekute ajad, sageduseja pikkuse. Võib valida töövormi, kus regulaarselt kord kuus toimuvad ühepäevasedkoosolekud või kahekuiste intervallidega mitmepäevased koosolekud või kestavadarutelud korraga terve nädala kaks korda aastas. Igale koosolekule sõnastataksekonkr<strong>ee</strong>tsed <strong>ee</strong>smärgid. Täpsemad juhised on kirjeldatud osas Töörühma koosolekud.Iga soovituse juurde tuleb esitada tõendusmaterjal selle kvalit<strong>ee</strong>di kohta ning kulude,väärtuste, <strong>ee</strong>listuste ja teostatavuse andmed Lisas 4f toodud tabelina.Lõplikud soovitused peaksid täpsustama võetud vaatenurka (nt patsient, tervishoiusüst<strong>ee</strong>mvõi ühiskonna vaatenurk) ning seda, milliseid tulemusnäitajaid arvestati (shkulusid, kui neid hinnati). Soovitused peaksid olema kirjutatud selgelt ja konkr<strong>ee</strong>tseltning olema ühemõtteliselt mõistetavad (nt kõigile haiguse A all kannatavatele patsientidelepeaksid tervishoiutöötajad pakkuma ravi B).9Kui võimalik, peaks soovituste k<strong>ee</strong>lekasutus olema samalaadne. Näiteks kõigis tugevatessoovitustes kasutatakse sõnu: „peab” või „kindlasti teha/kasutada“ (vt Soovitustetugevuse hindamine).9.2 Töörühma otsustusprotsess ja r<strong>ee</strong>glidTöörühma otsused soovituste kohta on konsensuslikud (kokkuleppelised, vastuhääledpuuduvad). Konsensus ei tähenda ilmtingimata ühel häälel tehtud otsust. Töörühmajuhi ettepanekul võib kokkuleppe saavutamiseks läbi viia hääletamise (vt täpsemaltosa Töörühma koosolekud). Lõplike soovitusteni jõudmiseks on vajalik töörühmaliikmete ja juhi koostöö. Koosoleku alguses arutab töörühm protsessi läbi ja lepibkokku r<strong>ee</strong>glid.Kõige tulemuslikum on arutelu, kui töörühm võtab aluseks sekretariaadi koostatudsoovituste kavandi. Protsess peaks kulgema järgnevalt:- sekretariaat esitab soovituste kavandi koos põhjendusega ja viidetega asjakohaseletõendusmaterjali kokkuvõttele (GRADEiga hinnatud);47
- töörühm vaatab tõendusmaterjali läbi ja arutab seda, arvestades kasude jakahjude tõenduspõhisuse vahekorda;- töörühm arutab tervishoiuökonomistide esitatud rahalise mõju hinnangut, etlisaks tõekspidamistele ja <strong>ee</strong>listustele oleks arvestatud ka ressursse ja kulusid,<strong>ee</strong>larvemõju ning võimalusel kulutõhusust;- vajadusel muudetakse esialgu ettevalmistatud soovitust;- soovituse sõnastuse suhtes jõutakse konsensuslikule kokkuleppele.9.3 Soovituste tugevuse hindamineSoovituse tugevus näitab seda, mil määral saab olla kindel, et soovituse järgimisesttulenevad oodatavad mõjud ületavad soovimatuid mõjusid.9Soovitud mõjud võivad olla nt kasulikud tervisetulemid, väiksem koormus ja suuremkokkuhoid. Soovimatud mõjud on kahjud ja kasvavad kulud. Koormus tähendabsiinkohal kohustust täita soovituse järgimiseks teatud tingimusi, mida patsiendid võihooldajatest perekonnaliikmed võivad pidada koormavaks. S<strong>ee</strong> võib tähendada näitekssagedasemaid uuringuid või sellist ravisoovitust, mis nõuab pikemat taastumist.GRADE m<strong>ee</strong>tod määratleb kahte liiki soovitusi – tugevaid ja nõrku 13 . Tugev soovituson s<strong>ee</strong>, mille korral on ravijuhendi <strong>koostamise</strong> rühm on kindel, et soovituse järgimiseoodatavad mõjud kaaluvad üles selle soovimatud mõjud. Soovitus võib olla niisekkumise poolt, kui ka selle vastu. Nõrga soovituse puhul järeldab töörühm, et selletäitmisest tulenevad oodatavad mõjud kaaluvad ilmselt üles selle soovimatud mõjud,kuid nad ei ole selles kindlad.Ebakindlust võivad põhjustada järgmised tegurid:- kvalit<strong>ee</strong>tse tõendusmaterjali puudumine;- ebatäpsed hinnangud kasu ja kahju kohta;- ebakindlus või erinevused selles osas, kuidas üksikisikud väärtustavad tervisetulemeid;- kasu on väike;- kasu ei ole kulusid väärt (sh soovituse ellurakendamise kulu).Hoolimata sellest, et puudub täpne piir, mil tugev soovitus muutub nõrgaks, suurendavadühe või mitme <strong>ee</strong>lmainitud teguriga seotud kahtlused soovituse nõrgenemisetõenäosust (vt tabelit 9.1). <strong>Ravijuhend</strong>i töörühm peab kõiki neid tegureid kaaluma ja13inglise k<strong>ee</strong>les kasutatakse nõrkade soovituste kohta ka väljendit „conditional“ ehk „tingimuslikud“.48
oma otsuste põhjuseid üksikasjalikult selgitama.Tugeva soovituse mõju- patsientidele: valdav enamik nende olukorras olevaid inimesi tahaksid saadasoovitatud sekkumisi ning ainult vähesed ei tahaks;- tervishoiutöötajatele: enamiku patsientide korral tuleb soovitatud ravi võisekkumist rakendada, kuna soovituse järgimine on ravikvalit<strong>ee</strong>di tagamiseseisukohast mõistlik;- tervishoiukorraldajatele : enamikes olukordades saab soovitust rakendadaning kvalit<strong>ee</strong>disüst<strong>ee</strong>mi olemasolul soovitust kasutada erinevustehindamiseks.Nõrga e tingimusliku soovituse mõju- patsientidele: suur osa nende olukorras olevaid inimesi tahaksid soovitatudsekkumist, kuigi mõned siiski mitte;- tervishoiutöötajatele: valmis aitama patsiente sellise otsuse langetamisel,mis on kooskõlas nende endi väärtustega;- tervishoiukorraldajatele: vajadus ulatusliku arutelu ja huvirühmade kaasamisejärele. 949
Tabel 9.1 Tegurid, mis võivad mõjutada soovituste tugevust 14TegurTõendusmaterjalikvalit<strong>ee</strong>tEbakindlus soovitudja soovimatutemõjude tasakaalusuhtesNäited tugevakssoovituseksPaljud kõrgekvalit<strong>ee</strong>tsedrandomis<strong>ee</strong>ritud uuringudon näidanud inhal<strong>ee</strong>ritavatesteroidide kasulikkust astmakorralAspiriin vähendabsuremust müokardiinfarkti korral minimaalsetoksilisuse, ebamugavuse jamaksumusegaNäited nõrgaks soovituseksPleurod<strong>ee</strong>si kasulikkustpneumotooraksi korral onuuritud ainult haigusjuhtudekirjeldustesKodade virvendusega madalariskiga patsientidel vähenebvarfariini kasutamisel insuldiesinemissagedus väheselmääral, kuid suurenebverejooksu risk ja oluliseltebamugavus9Ebakindlus võivari<strong>ee</strong>ruvusväärtuste ja <strong>ee</strong>listusteosasEbakindlus,kas sekkumineon mõistlikressursikasutamiseviisLümfoomiga nooredpatsiendid hindavad alatiolulisemaks kemoteraapiagasaavutatavat elulemusepikendamist võrreldes ravitoksilisusega.Aspiriini kasutamisemadal maksumus insuldiprofülaktikas transitoorseteish<strong>ee</strong>miliste atakkide allkannatavatel patsientidelLümfoomiga vanemaealisedpatsiendid ei pruugi ravitoksilisusega arvestadeskemoteraapia elulemustpikendavat mõju kõrgemalthinnataKlopidogr<strong>ee</strong>li ja dipürimadooli/aspiriini kasutamise kõrgemaksumus insuldi profülaktikastransitoorsete ish<strong>ee</strong>milisteatakkide all kannatavatelpatsientidelSoovitused liigitatakse s<strong>ee</strong>ga kas tugevateks või nõrkadeks. Vajadusel võib soovitusetugevusele lisada täpsustava piirangu või selgituse, nt tugev/usaldusväärne või tugev/piirangutega. Taolised täiendused aitavad vajadusel täpsustada sihtrühma, kelle jaokssoovitus antakse, seada teatud tingimusi ja välistada vale tõlgendamisvõimalust.14GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 26. aprill 2008, 336:924-926.Kättesaadav aadressil http://www.gradeworkinggroup.org/publications/GRADE-1_BMJ2008.pdf50
Soovituste sõnastus on väga oluline. Soovitus peab olema ühemõtteline ja selgeltarusaadav, samuti peab sõnastusest üheselt selguma soovituse tugevus. Selleks, etkasutajad mõistaksid sõnastuse spetsiifilist lingvistilist ja kultuurilist konteksti, tulebarvestada k<strong>ee</strong>le eripära. Alltoodud tabelis on esitatud mõned näited.Tabel 9.2 Näiteid soovituste sõnastusest1. sõnastus 2. sõnastus 3. sõnastus 4. sõnastusTugevsoovitus(poolt)Vajalik on…Tervishoiutöötajadpeavad …Tuleb …Kindlastikasutada/teha …Nõrksoovitus(poolt)Võiks …Tervishoiutöötajadvõivad …Soovitame teatudtingimustelPigem kasutada …Nõrksoovitus(vastu)Tugevsoovitus(vastu)Ei tohiks…Ei ole õige…Tervishoiutöötajadvõiks mitte…Tervishoiutöötajadei tohi …Ei soovita teatudtingimustelEi tohi kasutada…Pigem mittekasutada/teha …Kindlasti mittekasutada/teha …99.4 RakendusnäitajadLisaks ravijuhendi rakenduskava kinnitamisele on Nõukoja kohustuseks kontrollidaravijuhendi tegelikku rakendumist. Töörühm peab kinnitama näitajad (indicators)lõplikele tugevaks hinnatud soovitustele, et jälgida ravijuhendi juurutamist ja hinnataselle mõju. Kui näitajad seatakse nõrkadele soovitustele (ideaaljuhul ainult n<strong>ee</strong>d, mispõhinevad kvalit<strong>ee</strong>tsel tõendusmaterjalil), võib kvalit<strong>ee</strong>dinäitajana toimida patsiendija tervishoiutöötaja vaheline otsustamisprotsess.Näitajad võivad olla protsessinäitajad (nt spetsiifiliste ravimite määramise sagedus;haiglas viibimise aeg), tulemusnäitajad (nt teataval spetsiifilisel põhjusel uuesti haiglaravilevõtmine) või kliinilised juhtumid (nt müokardi infarktiga patsiendid).Sekretariaadi ettevalmistatud näitajatest peaks töörühm välja valima n<strong>ee</strong>d, mida soovitusterakendamine <strong>ee</strong>ldatavalt mõjutab. N<strong>ee</strong>d rakendusnäitajad võivad olla sama51
olulised kui tulemusnäitajad, mida töörühm soovituste tegemisel kasutas. Näitajaidpeaks olema võimalik EHK või tervishoiutöötajate poolt regulaarselt mõõta. Samutivõib ravijuhendi rakendamiseks plan<strong>ee</strong>rida ja läbi viia auditeid. Ei ole võimalik ettemäärata nõutavat näitajate arvu ühe ravijuhendi kohta, kuid oluline on teada, et mitmetugeva soovituse korral võib vaja minna mitut näitajat.Näitajate lõplikul valimisel tuleks konsult<strong>ee</strong>rida ravijuhendi rakendamisega seotudpeamise huvirühmaga. Näitajad kinnitab Nõukoda lõpliku ravijuhendi osana.952
10 Rakendamine10.1 Avaldamine ja levitamine<strong>Ravijuhend</strong>i <strong>koostamise</strong> protsessi käigus kasutatud ja koostatud dokumendid salvestatakseja neid avaldatakse elektroonses keskkonnas, millele on piiratud ligipääs.Avalikud dokumendid on kättesaadavad ja prinditavad eraldi v<strong>ee</strong>bilehelhttp://www.ravijuhend.<strong>ee</strong>, kus on:- täielik ravijuhend (maksimaalselt 20 lehekülge + lisad),- ravijuhendi lühiversioon (1-2 lehekülge).<strong>Ravijuhend</strong>ite lisad on:- algoritm - (1-2 A4 formaadis lehekülge),- tõendusmaterjali kokkuvõtted,- lühiülevaade ravijuhendi <strong>koostamise</strong> protsessist, mis sisaldab huvide deklaratsioonikokkuvõtet ning töörühma ja sekretariaadi koosolekute protokolle.Algoritm ja ravijuhendi lühiversioonid peavad olema kasutajale kättesaadavad, mugavadja prinditavad PDF-versioonid, mida levitatakse vastavalt jaotuskavale. <strong>Ravijuhend</strong>,mille valmimist ei ole rahastanud EHK, kuid mis on koostatud vastavalt<strong>käsiraamat</strong>us toodud põhimõtetele ja on kinnitatud Nõukoja poolt, avaldatakse ja levitataksesamuti rakenduskava alusel.1010.2 <strong>Ravijuhend</strong>i juurutamine<strong>Ravijuhend</strong>i edukaks rakendumiseks tuleb s<strong>ee</strong> detailselt kavandada ja saavutada tervishoiutöötajate,patsientide jt asjassepuutuvate osapoolte teadlikkus ja heakskiit.Sekretariaadi koostatud ja töörühma kinnitatud rakenduskava lisatakse lõplikule ravijuhendileja esitatakse sellega koos Nõukojale kinnitamiseks.Rakenduskava <strong>koostamise</strong>l tuleb tegevused plan<strong>ee</strong>rida ajaliselt ning kaaluda erinevaidaspekte, sh mõõtmis- ja hindamissüst<strong>ee</strong>mi olemasolu ja rakendamiseks vajalikkeressursse. Vajadusel võib rakendusprotsessi jagada mitmesse etappi.Rakenduskava <strong>koostamise</strong>l tuleks arvestada järgmisi olulisi aspekte:1. Tuvastada võimalikud takistused ja koostada abinõude plaan nendega toimetulekuks.Määratlege edukrit<strong>ee</strong>riumid ja määrake neid kirjeldavadnäitajad.53
2. Mõõta näitajate baastase. V<strong>ee</strong>nduda, et kogutavad andmed p<strong>ee</strong>geldavadadekvaatselt hetkeolukorda ja annavad lähtepositsiooni edasiseks muudatustejälgimiseks ning audit<strong>ee</strong>rimiseks.3. Tuvastage ressursside vajadus. Rakenduskavas peavad olema selgelt esitatudvajaminevad ressursid, sealhulgas finants<strong>ee</strong>rimine, töötajad ja aeg.4. Selgitada välja koolitusvajadus ja plan<strong>ee</strong>rige vajalikud tegevused rakenduskavva.5. Kavandada teavitus, mõeldes läbi, kuidas oluline teave jõuab erinevate huvirühmadeni,ja tuvastades kõneisikud, kes teavet edastavad.6. Kasutada juba olemasolevaid võimalusi (nt võrgustikke, kliiniliste- ja tulemusjuhtimisesüst<strong>ee</strong>me) uute loomise asemel.7. Monitoorida rakendusprotsessi,seades sisse regulaarse hindamise süst<strong>ee</strong>mi.8. Anda tagasisidet ja esitada aruanne rakendumise kohta Nõukojale kokkulepitudajavahemiku möödudes.9. Määratleda selged rollid ja vastutus iga tegevuse jaoks.10. Kehtestada vahe-<strong>ee</strong>smärgid ja ajakava igale rakendusprotsessi etapile.Vt Lisa 6.1054
11 <strong>Ravijuhend</strong>i uuendamineÜldjuhul uuendatakse koostatud ravijuhendit viie aasta möödudes selle avaldamisest.Kui ilmneb uusi olulisi tõendusmaterjale, mis võivad muuta seniste soovitustesisu, võib ravijuhendit uuendada ka varem. Näiteks juhul, kui tervishoiusüst<strong>ee</strong>mistoimuvad olulised muudatused või kui ravijuhendi rakendamise hindamise tulemusedosutavad vajadusele soovitused uuesti läbi vaadata. <strong>Ravijuhend</strong>i uuendamine võib tähendada,et muuta tuleb ka käsitlusala. Lisaks muutuvatele küsimustele hõlmab s<strong>ee</strong> kaolemasolevast ravijuhendist erinevate oluliste tulemusnäitajate valimist. <strong>Ravijuhend</strong>iuuendamine toimub samade põhimõtete kohaselt kui ravijuhendi koostamine.1155
12 Sõnastik ja lühendidAlgoritm(Algorithm)Cochrane koostöövõrgustik(CochraneCollaboration)Käesoleva <strong>käsiraamat</strong>u kontekstis otsustuspuu, millega illustr<strong>ee</strong>ritakse ravijuhendispakutud valikuid ja soovitusi.Rahvusvaheline võrgustik, mis aitab tervishoiutöötajatel, tervishoiukorraldajatel,patsientidel, nende esindajatel ja hooldajatel inimeste tervishoiu kohta teadlikkeotsuseid teha, koostades ja uuendades selleks tervishoiu kohta parimattõendusmaterjali pakkuvaid Cochrane’i ülevaateid ja parandades nende kättesaadavust.Vt http://www.cochrane.org.Dihhotoomnetulemus (Dichotomousoutcomes)Eelarvemõjuanalüüs(Budget impactanalysis)Tulemus, mille korral on võimalikud ainult kaks kategooriat ja patsient saabolla neist korraga vaid ühes seisundis. Nt elus/surnud, rase/mitterase 15 .Hindab kulusid ja mõju juhul, kui sekkumist rakendatakse kogu riigis. Et analüüsoleks kõikehõlmav, peab s<strong>ee</strong> lisaks arstide, tervishoiuasutuste ja patsientide tasemeltehtavatele invest<strong>ee</strong>ringutele ja võimalikule kokkuhoiule, arvestama kui paljusidpatsiente, arste ja tervishoiuasutusi selle sekkumise rakendamine hõlmab.Nende kahe arvu korrutis annab tervishoiukorraldajatele tõenäolise kogukulu.S<strong>ee</strong>järel hinnatakse, kas muudatuse laiaulatuslikul rakendamisel 16 on tegemistkokkuhoiu või lisanduva kuluga.12<strong>Eesti</strong> Haigekassa(Estonian Health InsuranceFund))Haigusjuhtudes<strong>ee</strong>ria kirjeldus(Case series)Huvidedeklaratsioon(Declaration of interest,DOI)<strong>Eesti</strong> riiklikku tervisekindlustust korraldav avalik-õiguslik asutus. <strong>Ravijuhend</strong>i<strong>koostamise</strong> protsessis on EHK nii kõigi struktuuride liige kui pakub ka ravijuhendikoostajatele administratiivset tuge. Lisaks on EHK potentsiaalsete <strong>ravijuhendite</strong><strong>koostamise</strong> rahastajaks. Vt http://www.haigekassa.<strong>ee</strong>.Ühte või mitut patsienti käsitlevad aruanded, milles sageli tuginetakse tervisekaartideleja patsientide m<strong>ee</strong>nutustele. Seda liiki ülevaated on vähem usaldusväärsedkui epidemioloogilised uuringud.Maailma Terviseorganisatsiooni järgi avaldatakse huvide konflikti deklaratsiooniskõik potentsiaalsed või tegelikud huvid, mille hulka kuuluvad eksperdivõimaliku osalusega rühma liikme või koosoleku t<strong>ee</strong>maga seotud rahalised,ametialased või muud huvid ning igasugune huvi, mis võib oluliselt mõjutadakoosolekut või töö tulemust. Huvide deklaratsioonis peavad samuti sisaldumakõikide teiste inimeste olulised huvid, kes võivad eksperdi otsustusvõimet ülemääramõjutada või kelle puhul võidakse <strong>ee</strong>ldada, et nad võivad seda teha, nagulähedased pereliikmed, tööandjad, lähedased töökaaslased ja teised, kellega seoseson eksperdil oluline ühine isiklik, rahaline või professionaalne huvi.Vt http://www.who.int/ipcs/methods/harmonization/areas/mutagenicity_doi.pdf.15For additional clarification, s<strong>ee</strong> Last J, ed. A Dictionary of Epidemiology, Fourth Edition. Oxford,Oxford University Press, 2001. S<strong>ee</strong> also http://www.cochrane-net.org/openlearning/PDF/Module_11.pdf16Grol R., Wensing M., and Eccles M., Improving Patient Care: The Implementation of Change in ClinicalPractice. Elsevier Butterworth Heinemann, Edinburgh, 2005, 283.56
Huvide konflikt(Conflict of interest,COI)Huvitatudosapooled(Stakeholder)Juhtkontrolluuring(Case control study)Kanada Ravimi- jaTervishoiutehnoloogiaAmet (CanadianAgency for Drugsand Technologies inHealth, CADTH)Kliinilineküsimus(Clinical question/keyquestion)Kohortuuring(Cohort study)Kokkuvõte tõendusmaterjalist(Evidence summary /summary tables)Kollegiaalnehinnang(P<strong>ee</strong>r-review)Konsensuslikkokkulepe(Formal consensus)Maailma Terviseorganisatsiooni järgi on huvide konflikt „igasugune eksperdiavaldatud huvi, mis võib mõjutada või mis põhjendatult arvatakse mõjutavateksperdi objektiivsust ja sõltumatust nõuande andmisel” ravijuhendi <strong>koostamise</strong>kohta.Osapooled, kes on huvitatud <strong>ravijuhendite</strong> tulemusnäitajate sisust. Huvitatudosapoolteks võivad olla tervishoiut<strong>ee</strong>nuse pakkujad, patsiendid, patsiendi lähedasedvõi perekond, hooldajad, erialaühingud, teatud tervisevaldkonna asjatundjad,uurimisinstituudid ja poliitikud.Uuring, milles juba konkr<strong>ee</strong>tse seisundiga patsiente võrreldakse inimestega,kellel seda seisundit ei ole. Seda liiki uuringud on vähem usaldusväärsed kuirandom<strong>ee</strong>ritud kontrollitud uuringud ja kohortuuringud, sest statistilise seoseolemasolu ei tähenda v<strong>ee</strong>l seda, et üks tegur põhjustas tingimata teise.Kanada föderaal-, provintsi- ja territoriaalvalitsuste finants<strong>ee</strong>ritav sõltumatuamet, mille ülesandeks on anda Kanada tervishoiuotsuste tegijatele usaldusväärset,erapooletut ja tõenduspõhist teavet ravimite ja muude tervisetehnoloogiatekohta. Vt http://www.cadth.ca.Küsimus, mis formul<strong>ee</strong>ritakse PICO-m<strong>ee</strong>todiga. Tervishoiutöötaja esitatud küsimusedja vastused <strong>ee</strong>smärgiga saada teavet patsiendi ja tema seisundi, kasutatudsekkumiste või nende sekkumiste kohta, mida oleks pidanud rakendama,praeguse ravi ja võimalike alternatiivide võrdluse ning soovitud või saavutatudtulemusnäitajate kohta.Uuring, milles konkr<strong>ee</strong>tse seisundiga või teatavat ravi saavate patsientide tervistvõrreldakse kontrollrühmaga, kellel ei ole uuritavat seisundit või kes eisaa uuritavat ravi. Kohortuuringud on vaatlusuuringud ning n<strong>ee</strong>d on vähemusaldusväärsed kui random<strong>ee</strong>ritud kliinilised uuringud, sest kaks rühma võivaderineda ka muul põhjusel kui ainult uuritava muutuja poolestStandardne aruanne, tavaliselt tabelina, mida kasutatakse kliinilise tõendusmaterjalilühiülevaate esitamiseks.Teaduslikele töödele, uuringutele või tervishoiukorraldusele antud põhjalik hinnangsama valdkonna asjatundjatelt 17 . <strong>Ravijuhend</strong>ite kontekstis vajadusel lisahinnanguandmine ravijuhendi <strong>koostamise</strong>l tekkinud küsimusele enne Nõukojalõplikku heakskiitu.Süstemaatiline m<strong>ee</strong>tod töörühmas kokkuleppe saavutamiseks, mida on üksikasjalikultkirjeldatud kirjutises „Konsensuse saavutamise m<strong>ee</strong>todid ning nende kasutamineravijuhendi <strong>koostamise</strong>l” 18 .1217P<strong>ee</strong>r review: benefits, perceptions and alternatives. Ware M., Mark Ware Consulting. Publishing ResearchConsortium, London, 2008, 6. Vt http://www.publishingresearch.net/documents/PRCsummary4Warefinal.pdf.18(“Consensus development methods, and their use in clinical guideline development”. Murphy, MK, Black,NA, Lamping, DL, et al. Health Technol Assess 1998; 2(3):i-iv, 1-88).Kättesaadav aadressil http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon203.pdf.)57
12Kuluanalüüs(Cost analysis)Kulud(Cost implications)Kulude minim<strong>ee</strong>rimiseanalüüs(Cost-minimizationanalysis)Kulukasulikkuseanalüüs (Cost-utilityanalysis)Kulutõhusus(Cost-effectiveness)Kulutõhususeanalüüs(Cost-effectivenessanalysis).Kvalit<strong>ee</strong>dilekohandatudeluaastad(Quality-adjusted lifeyears, QALY)Käsitlusala(Scope)Maailma Terviseorganisatsioon(WorldHealth Organization,WHO)Majanduslikhindamine(Economicevaluation)Kahe või enama sekkumise kulude analüüs, kus keskendutakse ressursikasutuseja oodatavate tulemuste võrdlusele.Kulud, mis võivad tekkida konkr<strong>ee</strong>tse ravijuhendi rakendamisest.Kasutatakse juhul, kui võrreldavate raviviiside ravitulemused on võrdsed või<strong>ee</strong>ldatakse nende võrdsust. Analüüsitakse üksnes kulude või hinna erinevusierinevate raviviiside vahel 19 .CEA analüüsi laiendatud variant, kus tulemusena hinnatakse muutust elukvalit<strong>ee</strong>digakohandatud eluaastates 20 .Kulude tõhusus või tootlikkus.Kasutatakse juhul, kui <strong>ee</strong>ldatakse raviviiside erinevat efektiivsust sama <strong>ee</strong>smärgilahendamisel. Võrreldakse kahe või enama samal <strong>ee</strong>smärgil kasutatavaraviviisi puhul tehtavaid kulutusi ja saadavaid tulemusi. Tulemusi mõõdetaksekonkr<strong>ee</strong>tsetes tulemusühikutes (nt. ärahoitud haigusjuht, lisanduv eluaasta, saavutatudremissioon jne) 21 .Haiguskoormuse mõõtühik, mis võtab arvesse inimese elatud eluaastaid ningnende aastate jooksul kogetud elukvalit<strong>ee</strong>ti.Määrab ravijuhendi <strong>koostamise</strong>ks vajalikud piirid. Käsitlusala määrab kindlaksjärgmised aspektid: patsiendid/sihtrühma; arstiabi tasandi; kaasatud või kõrvalejäetudsekkumis- ja raviviisid; patsientidele ja tervishoiutöötajatele jagatavateabe ja toe; arvesse võetavad tulemusnäitajad ning seosed teiste asjaomaste<strong>ravijuhendite</strong>ga.Rahvatervise ja tervishoiu t<strong>ee</strong>madega tegelev ning neid rahvusvaheliselt koordin<strong>ee</strong>riveriorganisatsioon Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni süst<strong>ee</strong>mis.WHO vastutusalaks on globaalsed terviseküsimused, päevakorralised terviseuuringud,normide ja standardite kehtestamine, tõenduspõhiste poliitikate sõnastamine,riikidele tehnilise abi osutamine ning tervisetrendide jälgimine jahindamine. Vaata www.who.intAktsept<strong>ee</strong>ritud kvantitatiivsed m<strong>ee</strong>todid, mida kasutatakse kahe või rohkemaraviviisi, sekkumise või strat<strong>ee</strong>gia võrdlemiseks nende ressursikasutuse ja oodatavatetulemusnäitajate poolest 22 .19Ibid20Ibid21Ibid22Ibid58
Meditsiinit<strong>ee</strong>madepealkirjad(Medical Subject Headings,MeSH)Näitaja e.indikaator(Indicator)USA rahvusliku meditsiiniraamatukogu sõnastik, mida kasutatakse PubMedijaoks artiklite indeks<strong>ee</strong>rimiseks. Selles sisalduvad terminid, mis määratlevaddeskriptorid hierarhiliselt, võimaldades teha otsinguid eri tasanditel.Vt http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsh<strong>ee</strong>ts/mesh.html.Näitaja ehk indikaator on mingi nähtuse olemasolu numbriline näitaja, vahendühe nähtuse mõõtmiseks.PICO-m<strong>ee</strong>tod:patsient/sihtrühmsekkumine-võrdlustulemusnäitaja(Population/Patient-Intervention-Comparison-Outcome,PICO)Rakenduskava(Implementationplan)Random<strong>ee</strong>ritud kontrollitudkliiniline uuring(Randomizedcontrolledclinical trial)<strong>Ravijuhend</strong>(Clinicalguideline,clinicalpracticeguideline)<strong>Ravijuhend</strong>itöörühm(Guideline Panel)M<strong>ee</strong>tod, mis aitab tervishoiutöötajaid kliinilise küsimuse sõnastamisel.<strong>Ravijuhend</strong>i levitamise, mõõtmise ja selle kasulikkuse hindamise kava. Kavaspeaksid sisalduma võimalikud barjäärid, krit<strong>ee</strong>riumid ja tulemuslikkusnäitajad,kehtestatud näitajate baasandmed, ressursi-, koolitus- ja haridusvajadus, teabelevitamine asjaomastele huvirühmadele ja kasutajatele, olemasolevate mehhanismidevõi võrgustike tuvastamine, rakendusprotsessi jälgimise m<strong>ee</strong>todid, aruandlus-ja tagasisidemehhanismid ning vahe-<strong>ee</strong>smärgid ja ajakava.Detailselt kavandatud uuringud, mis jälgivad ravi või sekkumise tegelikkumõju patsientidele. Kasutatakse m<strong>ee</strong>todeid, mis vähendavad võimalikke vigu(sh random<strong>ee</strong>rimine ja pimeuuringud) ning mis võimaldavad võrrelda omavahelsekkumis- ja kontrollrühmi.Tervishoiutöötajate üldtunnustatud töövahend, mis annab juhiseid ravimite jatervisetehnoloogiate kasutamiseks ning võimaldab parandada osutatavate tervishoiut<strong>ee</strong>nustekvalit<strong>ee</strong>ti. R<strong>ee</strong>glina keskendub ühele haigusele või seisundilening sisaldab soovitusi selle haiguse või seisundiga patsientide ravimise jt tervistmõjutavate tegurite kohta. <strong>Ravijuhend</strong> peab põhinema parimal kättesaadavtõendusmaterjalil ning olema tervishoiutöötajatele nende teadmiste ja oskustetäiendamisel toeks.<strong>Ravijuhend</strong>i töörühm kinnitab soovitused ning valminud ravijuhendi koos rakenduskavagaja esitab Nõukojale heakskiidu saamiseks. Samuti aitavad nadkindlasti kaasa ravijuhendi üleriigilisele rakendamisele.12<strong>Ravijuhend</strong>isekretariaat(Guidelinesecretariat)Rühm inimesi, kelle ülesandeks on ette valmistada ja süstematis<strong>ee</strong>rida tõendusmaterjalsoovituste <strong>koostamise</strong>ks ning koostada ravijuhend töörühmas kinnitamiseks.Sekretariaat pakub töörühmale nii sisulist kui ka administratiivset tuge.Sekretariaadi liikmed nimetatakse Tartu Ülikooli arstiteaduskonna ja EHKkoostööna. Rühma suuruseks on 5-6 inimest, kuhu kuuluvad erialade esindajad,kes oma pädevusega katavad olemasoleva ravijuhendi t<strong>ee</strong>mad.59
<strong>Ravijuhend</strong>iteNõukoda,Nõukoda(Guideline AdvisoryBoard, GAB)<strong>Ravijuhend</strong>iteuurimise jahindamise (AGREE)tööriist(Appraisal ofGuidelines forResearch andEvaluation(AGREE) instrument)Sekkumine(Intervention)Soovitus(Recommendation)Soovituste hindamiseja <strong>koostamise</strong>(GRADE) m<strong>ee</strong>tod(Grading of RecommendationsAssessment,Developmentand Evaluation(GRADE) system)Nõukoja koosseisu kuuluvad erinevad õppe- ja teadusasutused jt organisatsioonid.Nõukoja <strong>ee</strong>smärk on patsientidele osutatavate tervisehoiut<strong>ee</strong>nuste kvalit<strong>ee</strong>diparendamine, tõenduspõhiste ja kulutõhusate, kohalike oludega arvestavate<strong>Eesti</strong> ravjuhendite väljatöötamise protsessi juhtimine. Nõukoja ülesandeks onka igal aastal pakutud t<strong>ee</strong>made seast potentsiaalselt koostatavad <strong>ravijuhendite</strong>t<strong>ee</strong>mad, kinnitada neile töörühm, juhtida huvide konflikte ning koostatud ravijuhendidheaks kiita.Rahvusvahelises koostöös välja töötatud tööriist, mis annab raamistiku <strong>ravijuhendite</strong>kvalit<strong>ee</strong>di hindamise jaoks.Vt http://www.agr<strong>ee</strong>collaboration.org/pdf/agr<strong>ee</strong>instrumentfinal.pdf.Tõenduspõhised võimalused patsientide haiguse diagnoosimiseks, ravimiseksja hooldamiseks, sealhulgas haiguste ennetus, ravimid, kirurgilised m<strong>ee</strong>todid,patsientide koolitusstrat<strong>ee</strong>giad jms.<strong>Ravijuhend</strong>is soovitatud tegevussuund, mis tuleneb kliinilistest küsimustest japõhineb tõendusmaterjalil.M<strong>ee</strong>tod tõendusmaterjali ja soovituste tugevuse ühtseks, mõistlikuks ja läbipaistvakshindamiseks, mida kasutavad paljud rahvusvahelised organisatsioonid.Vt http://www.gradeworkinggroup.org.12Süstemaatilineülevaade(Systematic review)Süstemaatilisteülevaadete hindamisesüst<strong>ee</strong>mi (AMSTAR)kontroll-leht(Assessment ofMultiple SystematicReviews (AMSTAR)checklist)Teaduskirjanduse ülevaade, mis tavaliselt keskendub konkr<strong>ee</strong>tsele kliiniliselet<strong>ee</strong>male ja vastab spetsiifilisele uuringuküsimusele. Kõikide asjakohaste uuringuteväljaselgitamiseks teostatakse erialakirjanduse süstemaatiline kogumine.Avaldatud uuringud hinnatakse ning tulemused võetakse kokku kindlaksmääratudkrit<strong>ee</strong>riumidele vastavalt.Tööriist 11 küsimusega, mida kasutatakse süstemaatiliste ülevaadete metodoloogilisekvalit<strong>ee</strong>di mõõtmisel.Tasuvusanalüüs(Cost-benefit analysis)Kasutatakse juhul, kui alternatiivsete raviviiside kulud kui ka tulemused, sealhulgaseluaja pikkust ja kvalit<strong>ee</strong>ti, on väljendatud rahas 23 .60
T<strong>ee</strong>ma(Topic)Tervisenäitaja(Healthindicator)Tervisetulem (Healthoutcome)T<strong>ee</strong>ma täpsustab ravijuhendis käsitletava haiguse või seisundi, sihtrühma ningka arstiabi tasandiTervisenäitaja on kokkuvõte näitajatest, mis kirjeldavad tervise aspekte võitervishoiusüst<strong>ee</strong>mi tegevust 24 .Tervisetulemit määratletakse kui ravi- ja tervishoiut<strong>ee</strong>nuste rakendamise efektiüksikisiku ja rahvastiku tervisele. 25 .Tervishoiu teadus- jakvalit<strong>ee</strong>diasutus(Agency forHealthcareResearch andQuality - AHRQ).Tulemusnäitaja(Outcome)Tõendusmaterjalikogumine(Evidence retrieval)Täiendkulutõhususe määr(Incrementalcost-effecitveness ratio,ICER)ÜhendkuningriigiRiiklik Tervishoiu jaKliinilise Kvalit<strong>ee</strong>diInstituut(National Institute forHealth and ClinicalExcellence, NICE)USA tervishoiu- ja sotsiaalhoolekandet<strong>ee</strong>nuste minist<strong>ee</strong>riumi osa, mille ülesandekson parandada am<strong>ee</strong>riklastele pakutava tervishoiu kvalit<strong>ee</strong>ti, ohutust,tõhusust ja tulemuslikkust. AHRQ toetab uuringuid, mis aitavad inimestel tehateadlikke otsuseid ja parandada tervishoiut<strong>ee</strong>nuste kvalit<strong>ee</strong>ti. AHRQd tunti varemtervishoiupoliitika ja uurimisasutusena (Agency for Health Care Policy andResearch). Vt http://www.ahrq.gov.Plaaniliselt jälgitavad muutused uuritavate või patsientide terviseseisundis, misvõivad tuleneda põhjusliku teguri mõjust või ravisekkumisest 26 . Tulemusnäitajadkirjeldavad sekkumise loodetud toimet patsiendile (nt patsiendi liikuminepuusaprot<strong>ee</strong>si paigaldamise järgselt ei ole taastunud) ja on objektiivselt hinnatavad(nt elus/surnud; terve/haiglaravil). Tulemusnäitajad võivad olla üldisedvõi spetsiifilised (nt konkr<strong>ee</strong>tse haigusega seotud).Konkr<strong>ee</strong>tse kliinilise küsimuse seisukohalt oluliste süstemaatiliste ülevaadete jateadusuuringute süst<strong>ee</strong>mne otsing: nende materjalide hankimine raamatukogudestvõi ajakirjadest <strong>ee</strong>smärgiga n<strong>ee</strong>d läbi vaadata.Määr, mis seostab lisanduva soovitud toime täiendavate kulutustega ja näitab,milline on sekkumise või tervishoiustrat<strong>ee</strong>gia rakendamise täiendav kulu tulemusnäitajaühe ühiku (nt QALY või ära hoitud infektsioon) kohta võrreldesalternatiivse sekkumise või tervishoiustrat<strong>ee</strong>giaga.Ühendkuningriigis Londonis ja Manchesteris asuv riikliku tervishoiusüst<strong>ee</strong>mi(NHS) organisatsioon, mille ülesandeks on tagada Inglismaal ja Walesis elavatelekodanikele võrdne juurdepääs NHSi poolt pakutavale ravile ja kvalit<strong>ee</strong>tselehooldusele. NICE annab juhiseid, kehtestab kvalit<strong>ee</strong>distandardeid ja haldabriiklikku andmebaasi <strong>ee</strong>smärgiga parandada inimeste tervist ning haigusi ärahoida ja ravida. Vt http://www.nice.org.uk.1223User’s Guide to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice. Toimetanud Guyatt,G. ja Drummond, R. Journal of the American Medical Association, 2002, 408.24http://www.aihw.gov.au/health-indicators/25Perrin EB. Information systems for health outcome analysis. In: Detels R, Holland WW, McEwen J, OmennGS, eds. Oxford textbook of public health. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 1997. p.491–7.26User’s Guide to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice. ToimetanudGuyatt, G ja Drummond, R. Journal of the American Medical Association, 2002, 419.61
LisadLisa 1 aNäidisvorm A: WHO huv ide deklaratsioon (DOI) 27WHO EKSPERTIDE HUVIDE DEKLARATSIOONRahvusvaheliste tervishoiuküsimuste lahendamiseks on oluline saada abi väga mitmesugustemeditsiini ja teadusega seotud alade tunnustatud ekspertidelt.. Eeldatakse,et isikul, kes on piisavalt kvalifits<strong>ee</strong>ritud, et tegutseda Maailma Terviseorganisatsiooni(WHO) heaks eksperdina, võivad olla oma ekspertvaldkonnaga seotud eraviisilisedhuvid. Samal ajal on ülioluline vältida olukordi, kus sellised huvid võivad ebasoovitavaltmõjutada eksperdi erapooletust või töö tulemust, millega ta on seotud.Selleks, et tagada Maailma Terviseorganisatsiooni tegevuse läbipaistvus ning kindlustadas<strong>ee</strong>ga ka avalikkuse usaldus organisatsiooni töö vastu, näevad WHO r<strong>ee</strong>glid japrotseduurid ette, et kõik nõuandvas rollis tegutsevad eksperdid peavad avaldama mistahes asjaolud, mis võiksid olla potentsiaalse huvide konflikti põhjustajaks (st igasugusthuvi, mis võib mõjutada eksperdi objektiivsust ja sõltumatust või mille kohtavõib põhjendatult arvata, et s<strong>ee</strong> mõjutab eksperdi objektiivsust ja sõltumatust). S<strong>ee</strong>ga,käesolevas huvide deklaratsioonis palutakse teil avaldada mistahes rahalised, ametialasedvõi muud huvid, mis on olulised teie osaluse või koosoleku t<strong>ee</strong>ma seisukohalt,ning igasugune huvi, mida koosoleku või töö tulemus võib oluliselt mõjutada. Samutipalutakse teil deklar<strong>ee</strong>rida teiste isikute asjassepuutuvad huvid, kes võivad, või kellepuhul arvatakse, et nad võivad ebasoovitavalt mõjutada teie otsust, nagu lähedasedpereliikmed, tööandjad, lähedased töökaaslased või teised isikud, kellega teil on märkimisväärsedühised isiklikud, rahalised või ametialased huvid.Palume teil täita käesolev vorm ning esitada s<strong>ee</strong> varakult enne koosolekut või tööalustamist WHO sekretariaati. Samuti palume teil teavitada sekretariaati enne koosolekutvõi töö alustamist või nende ajal tekkinud märkimisväärsetest muudatusest<strong>ee</strong>lmainitud informatsioonis. Kui WHO leiab, et esineb potentsiaalne huvide konflikt,võib selle olukorra lahendamine oleneda esinevatest asjaoludest: (I) teid võidakse kutsudakoosolekul või töös edasi osalema, kuid tingimusel, et teie huvi on avalikustatud;(II) teilt võidakse paluda, et te ei osaleks mõnel teie huviga seotud koosolekul, arutelulvõi töös või sellega seotud otsuste tegemisel; või (III) teilt võidakse paluda, et te ei27Näidis on Maailma Terviseorganisatsioonis kasutatav huvide deklaratsiooni vorm.62
osaleks üldse koosolekul või töös. Kui ekspert jätab huvide konflikti vormi täitmata,ei saa ta töös osaleda.Eksperdinal palume teil anda nõusolek selle kohta, et mis tahes olulisi konflikte võidakseavaldada koosolekul teistele osalistele ning esitada koosoleku protokollis võimuudes töötulemustes. Sekretariaat <strong>ee</strong>ldab, et olete mainitud avalikustamiseks nõusolekuandnud, välja arvatud juhul, kui märgite käesoleva vormi viimasel leheküljelettenähtud kohta „ei”. Kui teie osalusega töö või koosoleku objektiivsuses kaheldaksening kui peadirektor leiab, et avalikustamine toimub Maailma Terviseorganisatsiooniparimates huvides, võidakse teie avaldatud informatsiooni hiljem teiega arutamisejärel avalikustada isikutele, kes ei tööta WHO heaks.Nimi:Asutus:E-post:Koosoleku või töö kuupäev ja pealkiri, sealhulgas t<strong>ee</strong>ma kirjeldus (kui hinnatakseaineid või protsesse, tuleb lisada loetelu):Palun vastake igale esitatud küsimusele. Kui vastus mis tahes küsimusele on „jah",selgitage asjaolusid lühidalt vormi viimasel leheküljel.„Teie” tähistab nii teid, teie tööandjat kui ka teie lähedasi pereliikmeid (st abikaasatvõi elukaaslast, kellega teil on samalaadne lähedane isiklik suhe, ja teie alaealisilapsi). „Äriettevõte" hõlmab lisaks äriettevõtetele ka ametiliitu, teadusliku uurimiseasutust või muud ettevõtet, keda finants<strong>ee</strong>ritakse olulisel määral ärilistest allikatestja kellel on huvi koosolekul või töös käsitletava valdkonna vastu. „Organisatsioon"hõlmab valitsusorganisatsiooni, rahvusvahelist või mittetulunduslikku organisatsiooni.„Koosolek" hõlmab koosolekute sarja või tsüklit.TÖÖSUHE JA NÕUSTAMINEKas olete saanud viimase kolme aasta jooksul tasu äriettevõttelt või mõneltmuult organisatsioonilt, kellel on huvi koosolekul või töös käsitletava valdkonnavastu? Palun teatage ka kõigist tulevast tööd puudutavatest tegevustest võiläbirääkimistest.1a Töösuhe Jah Ei1b Nõustamine, sealhulgas töö tehnilise vms nõustajana Jah Ei63
TEADUSUURINGU TOETUSKas teie osakond või uurimisüksus on saanud viimase kolme aasta jooksul toetustvõi rahastust äriettevõttelt või mõnelt muult organisatsioonilt, kellel onhuvi koosolekul või töös käsitletava valdkonna vastu? Palun teatage ka kõigisttulevase teadustöö toetuse taotlusest või määramisest.2a Teadusuuringu toetus, sealhulgas grandid, koostöö, sponsorlus ja muud finants<strong>ee</strong>rimisallikad Jah Ei2b Mitterahaline toetus, mille väärtus on kokku rohkem kui US $ 1000 (sealhulgasseadmed, ruumid, assistendid uurimistöö jaoks, kohtumistele reisimise kulude hüvitaminejne) Jah EiINVESTEERIMINEKas teil on praegu invest<strong>ee</strong>ringuid (, mille väärtus on kokku rohkem kui US $10 000,) äriettevõttes, kellel on huvi koosolekul või töös käsitletava valdkonnavastu? Palun lisage samuti kaudsed invest<strong>ee</strong>ringud. Märkimata võite jätta invest<strong>ee</strong>rimisfondid,pensionifondid või sarnased hästi hajutatud invest<strong>ee</strong>ringud.3a Aktsiad, võlakirjad, aktsiaoptsioonid, muud väärtpaberid (nt lühikeseks müük) Jah Ei3b Osalused äriettevõtetes (nt omanik, partner, ühisettevõte) Jah EiINTELLEKTUAALOMANDKas teil on praegu intellektuaalomandiõigusi, mis võivad koosoleku või töötulemuse tõttu laieneda või kitseneda?4a Patendid, kaubamärgid või autoriõigused (sealhulgas ka v<strong>ee</strong>l rahuldamataavaldused) Jah Ei4b Intellektuaalomandiõigus aine, tehnoloogia või protsessi oskusteabele JahEi64
AVALIKUD SEISUKOHAD JA AMETIKOHAD (viimase kolme aasta jooksul)5a Kas olete regulatiivse protsessi, legislatiivse protsessi või kohtumenetluse käigusandnud äriettevõtte või mõne muu organisatsiooni jaoks eksperdiarvamuse või -tunnistuse,mis on seotud koosoleku t<strong>ee</strong>ma või töö valdkonnaga? Jah Ei5b Kas olete pidanud tasustatud või tasustamata ametit või töötanud mõnel muul ametikohal,kus teilt oodatakse koosoleku t<strong>ee</strong>ma või töö valdkonnaga seotud seisukohaesindamist või kaitsmist? Jah EiLISATEAVE6a Kui te ei ole seda juba <strong>ee</strong>spool avaldanud, siis kas olete töötanud koosoleku või töövaldkonnaga seotud toote konkurendi juures või kas osalemine koosolekul või töösannab teile juurdepääsu konkurendi konfidentsiaalsele varalisele teabele või rahalisevõi ärialase konkurentsi<strong>ee</strong>lise? Jah Ei6b Kas koosoleku või töö tulemus toob teie teada kasu inimestele, kellega teil onolulised ühised isiklikud, rahalised või ametialased huvid või mõjutab nende huvisidebasoovitavalt? (Selliste isikute all mõeldakse teie täiskasvanud lapsi või õdesid-vendi,lähedasi töökaaslasi, haldusüksust või osakonda.) Jah Ei6c Kas teie taustas või praeguses olukorras on mingeid muid aspekte, mida ei ole <strong>ee</strong>spoolkäsitletud, kuid mille kohta võidakse arvata, et n<strong>ee</strong>d mõjutavad teie objektiivsustvõi sõltumatust? Jah EiTUBAKAS VÕI TUBAKATOOTED(vastake olenemata selle olulisusest koosoleku t<strong>ee</strong>ma või töö valdkonna suhtes)7 Kas viimase kolme aasta jooksul olete töötanud tubakatööstuses või saanud teadusuuringutejaoks toetust tubakatööstuselt või on teid rahastanud tubakatööstus või onteil olnud muid ametialaseid suhteid ettevõttega, mis on otseselt seotud tubaka võitubakatoodete tootmise, valmistamise, levitamise või müügiga või mis esindab mistahes sellise ettevõtte huvisid? Jah EiJAH-VASTUSTE SELGITUS. Kui vastus mis tahes <strong>ee</strong>spool esitatud küsimuseleon „jah”, kontrollige ülaltoodut ja kirjeldage sellel leheküljel lühidalt „jah“-vastuseasjaolusid. Kui jätate huvi suuruse, koguse või väärtuse märkimata seal, kus seda onküsitud, siis p<strong>ee</strong>takse seda oluliseks märgiks.65
Nr 1–4, 7.Huvi liik,küsimuse numberja kategooria (ntintellektuaalomand4.a autoriõigused)ja peamisedkirjeldavad andmedEttevõtte,organisatsioonivõi asutusenimiKuulub teile,pereliikmele,tööandjale,teaduslikuuurimiseüksusele võikellelegi teisele?Sissetuleku või huviväärtuse suurus(kui seda ei avaldata,siis p<strong>ee</strong>takse sedaoluliseks märgiks)Praegune huvi(või huvilõppemiseaasta)Nr 5-6. Kirjeldage valdkonda, spetsiifilisi asjaolusid, seotud pooli, ajavahemikku ja muid olulisiandmeidNÕUSOLEK AVALDAMISE KOHTA. Sekretariaat <strong>ee</strong>ldab, et kui jätate siin asuvasseruutu „ei” märkimata, nõustute mis tahes asjaga seotud konfliktide avaldamiseganii teistele kohtumistel osalevatele inimestele kui konfliktide esitamisega koosolekutulevases aruandes või töö tulemuses. Kui märgite „ei”, ei avalda sekretariaat andmeidilma teie nõusolekuta, kuigi siis võib juhtuda, et te ei saa koosolekul või konverentsilosaleda. Ei: DEKLARATSIOON. Deklar<strong>ee</strong>rin oma au nimel, et avaldatud andmed on mulleteadaolevalt õiged ja täielikud.Kui <strong>ee</strong>lmainitud informatsioon peaks minu uute huvide tõttu muutuma, teatansellest WHO vastutavatele töötajatele ning täidan uue huvide deklaratsiooni,milles kirjeldan toimunud muutusi. Selliste muutustena käsitletakse kõiki muutusi,mis tekivad enne kohtumist või tööga alustamist või nende kestel või ajalkuni lõplike tulemuste avaldamiseni.Kuupäev: ________________ Allkiri:________________________________66
Lisa 1 bVORM A: Huvide deklaratsioonIsikul, kes on piisavalt kvalifits<strong>ee</strong>ritud, et tegutseda eksperdina, võivad olla oma ekspertvaldkonnagaseotud eraviisilised huvid. Samal ajal on ülioluline vältida olukordi,kus sellised huvid võivad ebasoovitavalt mõjutada eksperdi erapooletust või töö tulemust,millega ta on seotud.Selleks, et tagada <strong>Ravijuhend</strong>ite <strong>koostamise</strong>l ekspertide tegevuse läbipaistvus ningkindlustada s<strong>ee</strong>ga ka avalikkuse usaldus töö vastu, peavad nõuandvas rollis tegutsevadeksperdid avaldama mis tahes asjaolud, mis võiksid olla potentsiaalse huvidekonflikti põhjustajaks (st igasugust huvi, mis võib mõjutada eksperdi objektiivsustja sõltumatust või mille kohta võib põhjendatult arvata, et s<strong>ee</strong> mõjutab eksperdi objektiivsustja sõltumatust).Käesolevas huvide deklaratsioonis palutakse Teil avaldada mistahes rahalised, ametialasedvõi muud huvid, mis on olulised Teie osaluse või koosoleku t<strong>ee</strong>ma seisukohalt,ning igasugune huvi, mida koosoleku või töö tulemus võib oluliselt mõjutada.Samuti palutakse Teil deklar<strong>ee</strong>rida teiste isikute asjassepuutuvad huvid, kes võivad,või kelle puhul arvatakse, et nad võivad ebasoovitavalt mõjutada Teie otsust, nagulähedased pereliikmed, tööandjad, lähedased töökaaslased või teised isikud, kellegaTeil on märkimisväärsed ühised isiklikud, rahalised või ametialased huvid.Palume Teil anda nõusolek selle kohta, et mis tahes olulisi konflikte võidakse avaldadakoosolekul teistele osalistele ning esitada koosoleku protokollis või muudestöötulemustes. Kui Teie osalusega töö või koosoleku objektiivsuses kaheldakse ningkui leitakse, et avalikustamine toimub parimates huvides, võidakse Teie avaldatudinformatsiooni hiljem Teiega arutamise järel avalikustada kolmandatele isikutele.Nimi:Asutus:E-post:Koosoleku või töö kuupäev:Koosoleku pealkiri, sealhulgas t<strong>ee</strong>ma kirjeldus (kui hinnatakse aineid või protsesse,tuleb lisada loetelu):67
Huvi, mida deklar<strong>ee</strong>ritakse Jah/Ei „Jah“ korral loetlege kõik seotudettevõtted ja organisatsioonid,omandatud väärtasjadTÖÖSUHE JA NÕUSTAMINEKas olete saanud viimase kahe aasta jooksultasu äriettevõttelt või mõnelt muult organisatsioonilt,kellel on huvi koosolekul või töös käsitletavavaldkonna vastu? Palun teatage ka kõigisttulevast tööd puudutavatest tegevustest võiläbirääkimistestJahEiTEADUSUURINGU TOETUSKas teie osakond või uurimisüksus on saanudviimase kahe aasta jooksul toetust või rahastustäriettevõttelt või mõnelt muult organisatsioonilt,kellel on huvi koosolekul või töös käsitletavavaldkonna vastu? Palun teatage ka kõigist tulevaseJahEiteadustöö toetuse taotlusest või määramisest.INTELLEKTUAALOMANDKas teil on praegu intellektuaalomandiõigusi,mis võivad koosoleku või töö tulemuse tõttulaieneda või kitseneda?JahEiAVALIKUD SEISUKOHAD JA AMETIKOHADKas olete pidanud viimase kahe aasta jooksultasustatud või tasustamata ametit või töötanud Jahmõnel muul ametikohal, kus teilt oodataksekoosoleku t<strong>ee</strong>ma või töö valdkonnaga seotud Eiseisukoha esindamist või kaitsmist?LISATEAVEKas koosoleku või töö tulemus toob teie teadakasu inimestele, kellega teil on olulised ühisedisiklikud, rahalised või ametialased huvid või Jahmõjutab nende huvisid ebasoovitavalt? (Sellisteisikute all mõeldakse teie täiskasvanud lapsi või Eiõdesid-vendi, lähedasi töökaaslasi, haldusüksustvõi osakonda.)DEKLARATSIOON. Deklar<strong>ee</strong>rin, et avaldatud andmed on mulle teadaolevaltõiged ja täielikud.Kui <strong>ee</strong>lmainitud informatsioon peaks minu uute huvide tõttu muutuma, teatansellest asjaomastele isikutele ning täidan uue huvide deklaratsiooni, milles kirjeldantoimunud muutusi. Selliste muutustena käsitletakse kõiki muutusi, mistekivad enne kohtumist või tööga alustamist või nende kestel või ajal kuni lõpliketulemuste avaldamiseni.Kuupäev: ________________(digi)allkiri:_______________________68
Lisa 2Vorm B: Ettepanek ravijuhendi t<strong>ee</strong>ma esitamiseksAndmedProbl<strong>ee</strong>mipüstitusEesmärkHaiguskoormusSõnastada tulenevaltprobl<strong>ee</strong>mipüstitusestLevimusHaigestumusSuremusMõju tervishoiuressurssidele(sh EHK kulud aastas)Vari<strong>ee</strong>ruvusErinevused ravipraktikasErinevused ravitulemustesErinevused ravikuludesEeldatav mõjuPraeguse praktika kaasajastamisevõimalikkusEdukalt rakendatud ravijuhendi<strong>ee</strong>ldatav mõju tervisetulemile(nimetada mõõdetavad näitajad)Eeldatav mõju ressurssidekasutamiseleAvaldamine<strong>Ravijuhend</strong>i täieliku ja lühiversiooni<strong>ee</strong>ldatav trükiarv. Kas ja millisteksväljaanneteks on v<strong>ee</strong>l vajadus?69
Lisa 3aVorm C: <strong>Ravijuhend</strong>i käsitlusala kirjeldamine1. <strong>Ravijuhend</strong>i pealkiri2. Raamistiku sisu2.1. Patsiendid/sihtrühm Juhendisse kaasatud või välja jäetud patsiendid/sihtrühm (ntspetsiifilised vanuserühmad või teatavat liiki haigust põdevadinimesed).Näiteks: Täiskasvanud hüpertooniatõvega patsiendid, kes onjälgimisel perearsti juures. Kaasatud on patsiendid, kellel<strong>ee</strong>lnevalt on diagnoositud kardiovaskulaarne patoloogia ja/võidiab<strong>ee</strong>t. Kaasatud on ka eakad, alla75-aastased.Välja on jäetud alla 18-aastased lapsed ja rasedad.2.2. Tervishoiutasand Arstiabi (üld- või eriarstiabi), tasand kus kavandavat juhenditrakendatakse.Perearstiabi.2.3. Kliinilised küsimusedkoos peamistetulemusnäitajatega2.4. Kliinilised küsimused,mida ei käsitletaIga küsimus koos peamiste tulemustegaNäiteks:1. Kas kõik hüpertensiooni kahtlusega täiskasvanudkuuluvad jälgimisele 24 tunni vererõhumonitooringuga (võrreldes standardse vererõhumõõtmisega)?2. Kas kõiki kinnitatud hüpertensiooni diagnoosigapatsiente tuleb nõustada tervisliku toitumise osassoola tarbimise vähendamiseks (võrreldes soolatarbimise piirangute puudumisega).Näiteks: Hüpertensiooni skriining ja ennetus (kaetud teiseravijuhendiga)Suitsetamine (kaetud teise ravijuhendiga)Sekundaarne hüpertensioonDüslipid<strong>ee</strong>mia ja ülekaalHüpertensiivne kriis ja esmaabiN<strong>ee</strong>ruhaigustega kaasnev hüpertensioon2.5. Põhilised ressursid Erinevad ressursid, mida ravijuhendi rakendamisega vajatakse(raha, inimesed, vahendid jne).Näiteks: Soovituste kulu analüüsid(Cost-utility/cost-minimisation analyses)ja mõju <strong>ee</strong>larvele.3. Erialad, kellega konsult<strong>ee</strong>riti Kardioloogia, nefroloogia, õendus4. Soovitused ravijuhendirakendamise jälgimiseksVõimalikud näitajad koos oodatavate tulemustega.Näiteks:Perearstide jälgimisel olevate patsientide arvu suureneminevõrreldes kardioloogide vms eriala spetsialistidega.Teostatava ravi erinevuse vähenemine esmatasandil.Pereõdede suurenenud vastuvõttude arv.Parem vererõhu jälgimine(regulaarsus, väärtused).70
Lisa 3bNäidisvorm B: Tulemusnäitajate hindamise maatriksLoetlege ravijuhendi raamistiku ja kliiniliste küsimuste alusel kõik tulemusnäitajad jaandke igale tulemusnäitajale hinne skaalal 1-9 (1-3 - ei ole oluline; 4-6 - oluline, kuidmitte kriitiline; 7-9 -kriitiline). Ärge reastage tulemusi.Kõikvõimalikud tulemusnäitajad Olulisus skaalal 1-9Hospitalis<strong>ee</strong>rimineHaiguse kestusHaiglaravi kestusRavimiresistentsusRavimite hindTugevad kõrvaltoimedMuud kulud / potentsiaalne kokkuhoidSuremuse määrJne71
Lisa 4aNäidisvorm C: Otsingustrat<strong>ee</strong> gia määramine ja analüüsHaigus?HüpertooniaOtsingu küsimus või määratlus Kas hüpertoonia kohta onravijuhendeid?Alustage kõigepealt otsimootorist, näiteks PubMedist (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh),<strong>ravijuhendite</strong> otsimist.Näide 1. <strong>Ravijuhend</strong>ite otsimine t<strong>ee</strong>ma järgi("Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Health Planning Guidelines"[Mesh] OR "PracticeGuidelines as Topic"[Mesh] OR "Guideline" [Publication Type] OR "Standardof Care"[Mesh] OR "Evidence-Based Practice"[Mesh] OR "Evidence-BasedMedicine"[Mesh] OR "Clinical Protocols"[Mesh]) OR "Practice Guideline" [PublicationType]) AND "hypertension"Kui otsinguga ravijuhendeid ei leita, tuleb järgmisena otsida süstemaatilisi ülevaateid.Näide 2. Süstemaatiliste ülevaadete otsiminePubMedis süstemaatiliste ülevaadete otsimiseks toimige järgmise näite järgi.1. Minge aadressile http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical.2. Otsingu kasti tuleb sisestada kliiniline termin, mille kohta süstemaatilisi ülevaateidotsitakse. Näiteks „hüpertoonia“ („hypertension“). Klõpsake nuppu„Otsi“. Kuvatakse tulemuste loetelu.3. Pealkirja „Süstemaatilised ülevaated” („Systematic Reviews“) all vaadake tulemusteloetelu sõnadele „Filtr<strong>ee</strong>ri süstemaatiliste ülevaadete tsitaate…“ („Filtercitations for systematic reviews...”) ja klõpsake filtri (Filter) hüperlingil.4. Tulemuseks peaksite saama otsingustrat<strong>ee</strong>gia, mis võimaldab koguda tsitaate,mida on tuvastatud süstemaatiliste ülevaadetena, meta-analüüsidena,kliiniliste uuringute ülevaadetena, tõenduspõhise meditsiinina jne.Allpool on toodud näide samalaadse otsingu kohta. Kui puudub juurdepääs PubMedilevõi kui kasutatakse mõnda teist andmebaasi, on alltoodud tekst näidis süstemaatilisteülevaadete leidmiseks rakendatavast otsingustrat<strong>ee</strong>giast.72
(systematic review [ti] OR meta-analysis [pt] OR meta-analysis [ti] OR systematic literature review [ti] OR(systematic review [tiab] AND review [pt]) OR consensus development conference [pt] ORpractice guideline [pt] OR cochrane database syst rev [ta] OR acp journal club [ta] ORhealth technol assess [ta] OR evid rep technol assess summ [ta])OR((evidence based[ti] OR evidence-based medicine [mh] OR best practice* [ti] OR evidence synthesis [tiab])AND(review [pt] OR diseases category[mh] OR behavior and behavior mechanisms [mh] OR therapeutics [mh]ORevaluation studies[pt] OR validation studies[pt] OR guideline [pt]))OR((systematic [tw] OR systematically [tw] OR critical [tiab] OR (study selection [tw]) OR(predetermined [tw] OR inclusion [tw] AND criteri* [tw]) OR exclusion criteri* [tw] OR main outcomemeasures [tw] ORstandard of care [tw] OR standards of care [tw])AND(survey [tiab] OR surveys [tiab] OR overview* [tw] OR review [tiab] OR reviews [tiab] OR search* [tw]ORhandsearch [tw] OR analysis [tiab] OR critique [tiab] OR appraisal [tw] OR(reduction [tw]AND (risk [mh] OR risk [tw]) AND (death OR recurrence)))AND(literature [tiab] OR articles [tiab] OR publications [tiab] OR publication [tiab] ORbibliography [tiab] OR bibliographies [tiab] OR published [tiab] ORunpublished [tw] OR citation [tw] OR citations [tw] OR database [tiab] OR internet [tiab] OR textbooks[tiab] ORreferences [tw] OR scales [tw] OR papers [tw] OR datasets [tw] OR trials [tiab] OR meta-analy* [tw] OR(clinical [tiab] AND studies [tiab]) OR treatment outcome [mh] OR treatment outcome [tw]))NOT(letter [pt] OR newspaper article [pt] OR comment [pt])Kui <strong>ravijuhendite</strong> või süstemaatiliste ülevaadete otsing ei anna tulemusi, tuleb järgmineotsing teha random<strong>ee</strong>ritud kontrollitud uuringute hulgast.Näide 3. Random<strong>ee</strong>ritud kontrollitud uuringute otsimineKombin<strong>ee</strong>rige kliinilise seisundi termineid alltoodud otsingustrat<strong>ee</strong>giaga.randomised controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomised controlled trials [mh] ORrandom allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt]OR clinical trials [mh] OR ("clinical trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl*[tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ( placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] ORresearch design [mh:noexp] OR comparative study [mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-up studies[mh] OR prospective studies [mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunt<strong>ee</strong>r* [tw]) NOT (animals[mh] NOT human [mh])73
Lisa 4bNäidisvorm D: Otsingu tulemuste esitamiseks(((((hypertension) AND fixed-dose) AND adherence ) NOT "review"[Publication Type])AND "2006"[Publication Date] : "2012"[Publication Date]) AND "0"[Publication Date] :"3000"[Publication Date]Results: 141Long-term blood pressure control: what can we do?Neutel JM.Postgrad Med. 2011 Jan;123(1):88-93.PMID: 21293088 [PubMed - in process]Related citations2Role of antihypertensive therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors orangiotensin II receptor blockers in combination with calcium channel blockers for strokeprevention.Talbert RL.J Am Pharm Assoc (2003). 2010 Sep-Oct;50(5):e116-25.PMID: 20833609 [PubMed - in process]Related citations3Optimizing blood pressure control in patients with chronic kidney disease.Palmer BF, Fenves AZ.Proc (Bayl Univ Med Cent). 2010 Jul;23(3):239-45.PMID: 20671819 [PubMed - in process] Fr<strong>ee</strong> PMC ArticleFr<strong>ee</strong> full text Related citations74
Lisa 4cNäidisvorm E: Huvi pakkuva tõendusmaterjali kaardistamine ravijuhe ndites 28Tõendusmaterjali kättesaadavus (näidise vorm)Nr Dokument Hindaja Raamistikuküsimus #1Teave1 1. ravijuhend Nimi 1 puudub2 2. ravijuhend Nimi 2 Jah, lk 2-4Raamistikuküsimus #2TeavepuudubJah, tabel 3.leheküljelRaamistikuküsimus #3TeavepuudubTeavepuudubRaamistikuküsimus #4TeavepuudubTeavepuudubRaamistikuküsimus #5TeavepuudubVõib-olla lk7-828Appraisal of Guidelines Research & Evaluation: AGREE Instrument. The Agr<strong>ee</strong> Collaboration, September2001, 6-7. Kättesaadav aadressil http://www.agr<strong>ee</strong>collaboration.org/pdf/agr<strong>ee</strong>instrumentfinal.pdf.75
Lisa 4dNäidisvorm F: <strong>Ravijuhend</strong>ite soovituste kokkuvõtted<strong>Ravijuhend</strong> <strong>Ravijuhend</strong>is sisalduv tekst küsimusekohtaViited Lisateave viidetest, kuis<strong>ee</strong> lisab midagi olulistEuroopa KardioloogideSeltsihüpertoonia ravijuhendid,2007Kuigi kombin<strong>ee</strong>ritavate komponentidefiks<strong>ee</strong>ritud annus piirab ülenevatevõi alanevate ravistrat<strong>ee</strong>giatepaindlikkust, vähendavad fiks<strong>ee</strong>ritudkombinatsioonid patsiendi võetavatetablettide arvu ning sellel on ravijärgimuseseisukohalt teatav soodnemõjuWaeber B, BurnierM, Brunner, HR.Compliance withantihypertensivetherapy. Clin ExpHypertens 1999;21:973–985. RV;Bangalore S, KamalakkannanG, PanjrathG, Messerli FH.Fixed-dose combinationimproves medicationcompliance:a meta-analysis. JClin Hypertens 2006;8 (Suppl A): A72(kokkuvõte). MABandalore et al: neljakõrgvererõhu-uuringualarühma analüüs näitas,et fiks<strong>ee</strong>ritud annusegakombinatsioon (koondatudRR 0,76, 95% Cl, 0,71–0,81; P < ,0001) vähendasvaba ravimikombinatsioonirežiimiga võrreldes ravimittejärgimise riski 24%võrra. Siiski, hinnatud 9uuringu hulgas oli ainult3 uuringul efektiivsedtulemused. Nende 3 uuringualusel võib järeldada,et fiks<strong>ee</strong>ritud annusegakombinatsioonirežiimidoli sama efektiivsed ningmõnel juhul efektiivsemadkui vabad ravimikombinatsioonid.Uuema teabe otsingMedline’ist(((((“hypertension”[MeSH Terms]OR “hypertension”[All Fields])AND fixed-dose[All Fields])AND adherence[All Fields]) NOT“review”[Publication Type]) AND“2006”[PDAT] :Viide, mille kohta on vajakogu artiklitBangalore S, KamalakkannanG, Panjrath G, MesserliFH. Fixed-dose combinationimproves medicationcompliance: a meta-analysis.J Clin Hypertens 2006;8 (Suppl A): A72 (kokkuvõte).MA<strong>Ravijuhend</strong>is hõlmatudkirjanduse otsinguajavahemikLõpeb 2005. aastanovembris76
2003. aastal järgis 87,3%uuritavatest > või = kõrgvererõhuravi;72,1% järgisidoma täisrežiimi. Pärastkorrig<strong>ee</strong>rimist avastasime,et mitmete ravimirežiimidegauuritavate korral olimärkimisväärselt suuremtõenäosus, et nad järgivad> või = 1 ravi ning oluliseltväiksem tõenäosus, etnad järgivad täisrežiimivõrreldes patsientidega,kes olid ühe ravimi režiimil.2003. aastal oli rohkemkui ühel kolmandikuluuritavatest kõrgenenudsüstoolne vererõhk (SBP).Mõlemaid järgitavusenäitajaid seostati täisrežiimijärgimisel väiksemakõrgenenud süstoolsevererõhu tõenäosusega (ntriskisuhe = 0,87 [95% Cl,0,84–0,89]. Mitme ravimirežiimiga uuritavatel seostatiosaline ravijärgimus jaravi mittejärgimine suuremakõrgenenud süstoolsevererõhu tõenäosusega.Fung V, Huang J, BrandR, Newhouse JP, Hsu J.Hypertension treatment in amedicare population: adherenceand systolic bloodpressure control. Clin Ther2007; 29: 972–8477
Lisa 4eNäidisvorm G: Tõen dusmaterjali kokkuvõte<strong>Ravijuhend</strong>idKõikides <strong>ravijuhendite</strong>s soovitatakse hüpertensiivsetel patsientidel piirata soolatarbimist. Seitsmesravijuhendis (VHA, BHS, CMA, WHO, SIGN, ICSI, JNC) on antud spetsiifilised soovitused maksimaalsepäevase koguse kohta. Kui kahes ravijuhendis lihtsalt soovitatakse soola tarbimist vähendada(NZ, SA), siis kaheksas ravijuhendis antakse praktilisi soovitusi, kuidas seda võiks teha (BHS,CMA, ISCI, WHO, SA, SIGN, JNC, ESH). Kahes ravijuhendis ei olnud soovitusi, kuidas soolatarbimist vähendada (NZ, VHA). Kuues ravijuhendis (BHS, CMA, WHO, SIGN, ICSI) pakutaksevahemikus 2-10/2,4-5 mmHg erinevaid hinnanguid selle kohta, kuidas soola tarbimise vähendaminevõiks vererõhku soodsalt mõjutada.Süstemaatilised ülevaated56 ülevaate kohta tehti metaanalüüs <strong>ee</strong>smärgiga hinnata tõendusmaterjaliselles suhtes, mis puudutab vähenenud naatriumitarbimise mõjuvererõhu alanemisele normaalse ja kõrge vererõhuga isikute puhul.28 uuringut hõlmas 1131 hüpertensiivset uuritavat. Uuringutel ilmnesoluline heterog<strong>ee</strong>nsus. Samuti täheldati avaldamise erapoolikust. Naatriumipiiramisel 100 mEq/päevas alanes hüpertensiivsete patsientidesüstoolne vererõhk 2,4–6,3 mmHg. Diastoolset rõhku s<strong>ee</strong> oluliselt eimõjutanud. Vererõhu alanemine oli suurem uuringutes, milles osalesidvanemad hüpertensiivsed isikud.Korraldati metaanalüüs seitsmeteistkümne kõrgenenud vererõhugaisikuid hõlmanud uuringu kohta (n=734). Kõrgenenud vererõhuga isikutelvähenes 24 tunni urinaarse naatriumi ekskretsioon keskmiselt 78mmol (soola 4,6 g/päevas), keskmine süstoolne vererõhk alanes -4,97mmHg (95% CI: -5,76 kuni -4,18) ning diastoolne vererõhk alaneskeskmiselt -2,74 mmHg (95% CI: -3,22 kuni -2,26). Metaanalüüs näitabkorrelatsiooni soolatarbimise vähendamise ja vererõhu alanemisemäära vahel. Kui päevane tarbimine on vahemikus 3 kuni 12 g, onvererõhk seda väiksem, mida väiksem on soolatarbimine.Viited: üksikuuringudMidgley JP, MatthewAG, Gr<strong>ee</strong>nwood CM,Logan AG. Effect ofreduced dietary sodium onblood pressure: a metaanalysisof randomizedcontrolled trials. JAMA1996;275:1590-7He FJ, MacGregor GA.Effect of longer-termmodest salt reduction onblood pressure. CochraneDatabase Syst Rev2004;(1):CD004937Iles & Emerson1974;uurimise aeg1965–197332 täiskasvanudpatsienti.Diagnoospärast ekstsisioonbiopsiat30-l jap<strong>ee</strong>nnõelaspiratsiooni(FNA)2-l.Krit<strong>ee</strong>riumid Patsiendid SekkumisedVõrdlusravimidKestus Tulemus Märkused13 juhturaviti kirurgiliselt<strong>ee</strong>lainult võikoos SM-ga.Ülejäänusidravitikirurgiliseltja kemoteraapiagavõiainult kemoteraapiaga.2 patsiendiltekkisidravi ajaluued sõlmed.Keskmine jälgimisperioodpärast ainultkirurgilist ravi10 aastat jarelaps 12. 5,5aasta pikkunejälgimisperioodpärastkirurgilist ravikoos kemoteraapiagajailma relapsita.78
Lisa 4fNäidisvorm H: Tõend usmaterjal soovituste <strong>koostamise</strong>ksSoovitus: HIV-i ja ravimiresistentse TB-ga patsientidele, kellel on vaja teise rea ravimeid, soovitab/pakubekspertide komisjon (mitte) manustada antiretroviraalset ravimit (ART) (? soovitus, ?kvalit<strong>ee</strong>tne tõendusmaterjal).Patsient/sihtrühm: HIV-positiivsed isikud, kellel on ravimiresistentne TB ning kes vajavad teiserea ravimeidSekkumine: ART-i kasutamine TB ravi ajal vs. ART-i mittekasutamineTegur Otsus SelgitusVäga hea või keskmise kvalit<strong>ee</strong>digatõendusmaterjal(kas tõendusmaterjal on vägakvalit<strong>ee</strong>tne?)Kindlustunne kasude ningkahjude ja koormuse tasakaalusuhtes(kas on kindlustunne?)Mida suurem on erinevussoovitavate ja soovimatutetagajärgede vahel ning kindlustunneselle erinevuse suhtes,seda tõenäolisem on tugevsoovitus. Mida väiksem ontegelik kasu ja mida väiksemon kindlustunne selle kasusuhtes, seda tõenäolisem ontingimuslik/nõrk soovitus.Kindlus või sarnasus väärtustes(kas on kindlustunne?)Mida väiksem on vari<strong>ee</strong>ruvusvõi ebakindlus väärtuste ja<strong>ee</strong>listuste suhtes, seda tõenäolisemon tingimuslik või nõrksoovitus.Ressursi tähendus (kas tarbitudressursid olid väärtoodatavat kasu)Mida suurem on sekkumisekulu võrreldes kaalutava alternatiivigaja muud otsusegaseotud kulud, st mida rohkemressursse tarbitakse, sedatõenäolisem on tingimuslik/nõrk soovitus.Soovituse üldine tugevus• Jah• Ei• Jah• Ei• Jah• Ei• Jah• EiKuigi ravisuhtes onteatav ebakindlus,onsurma põhjustavateohtudeosakaalisegi pärastesialgse CD4arvu kontrollimistmärkimisväärseltväiksemKui samalajal kasutatakseART-i, onvaja rohkemressursseAvaldatud uuringutes on liiga vähe tõendusmaterjali,et hinnata ART-i kasutamistHIV-TB koinfektsiooniga patsientidel,kes saavad teise rea ravimeid XDR-TB jaMDR-TB vastu. Kasutades siiski pikaajalistestkohortuuringutest pärinevat IPD-d,leidsime keskmise kvalit<strong>ee</strong>diga tõendusmaterjalivaatlusuuringutest, etKui TB ravi ajal kasutatakse ART-d, onravi ja ellujäämine tõenäolisem ravimiresistentseTB korral, mille jaoks on vajateise rea ravimeid.•Ravi HR 3,17 (1,46, 6,9) ja surmaHR 0,41 (0,26, 0,63) ART-iga vs.ART-ita rühmades.•Ei ole olulist muutust ravi HR-is(HR 2,93 (0,98, 8,69) ja vähenenudsurma HR-is (HR 0,23 (0,12, 0,46),kui kontrollida algset CD4 arvu(HR 0,23)Veidi ebakindlust ravi ja ellujäämisetulemuste suhtes. Oluline ebakindlusART-i mõjude suhtes teiste tulemustekorral, sealhulgas ebasoodsad sündmused,katkestamine, äige aeg ja kultuuri konversioonning ART-i alguse ajastamine.Vaja on asjatundlikumaid tervishoiutöötajaid,keda on koolitatud HIV-i ja ravimiresistentseTB ravi ja ravimite koostoimevallas.79
Lisa 5Näidisvorm I: Süstemaatilise ülevaate tulemuste esitamine 29Süstemaatiline ülevaade esitab kokkuvõtte mitme üksikuuringu tulemusandmetest. Kui üksikuuringutetulemused on sarnased, kasutatakse nende uuringute tulemuste kombin<strong>ee</strong>rimiseksstatistilist m<strong>ee</strong>todit (mida nimetatakse metaanalüüsiks) ja välja arvutatakse üldine kokkuvõttevhinnang. Metaanalüüs annab igale üksikuuringule selle suuruse põhjal kaalutud väärtused. Uuringuteindividuaalseid tulemusi on vaja väljendada standardselt, nagu näiteks suhtelise riski,šansisuhte (odds ratio) või rühmade keskväärtuste erinevusena. Tulemused esitatakse tavaliseltallpool kujutatud forest plot’iks nimetatava joonisena.Kujutatud forest plot kajastab 5 uuringu metaanalüüsi, millega hinnati hüpot<strong>ee</strong>tilise ravi mõjusuremusele. Üksikuuringuid tähistab must ruut ja horisontaaljoon, mis vastavad punkthinnanguleja 95% riskisuhte usaldusvahemikule. Musta ruudu suurus kajastab uuringu kaalu metaanalüüsis.Katkematu vertikaaljoon vastab mõjuta ravile – riskisuhe 1,0. Kui usaldusvahemikhõlmab 1, näitab s<strong>ee</strong>, et tulemus ei ole tavalistel tasemetel oluline (P>0,05).Allosas paiknev romb näitab kõigi viie kombin<strong>ee</strong>ritud või koondatud uuringu riskisuhet selle95% usaldusvahemikuga. Konkr<strong>ee</strong>tsel juhul osutab s<strong>ee</strong> sellele, et ravi vähendab 34% suremust(OR 0,66 95% CI 0,56 kuni 0,78). Pange tähele, et romb ei kattu mõjuta ravi joonega (usaldusvahemikei hõlma 1), s<strong>ee</strong>ga võime olla kindlad, et koondatud OR on statistiliselt oluline.Kogumõju test viitab samuti statistilisele olulisusele (p 1, esineb võimalik heterog<strong>ee</strong>nsus. Kui Cochran Q ei ole statistiliseltoluline ja Q/df on < 1, siis on heterog<strong>ee</strong>nsus väga ebatõenäoline. Eespool esitatud näites on Q/df < 1 (0,92/4 = 0,23) ja p-väärtus ei ole oluline (0,92) – s<strong>ee</strong> osutab heterog<strong>ee</strong>nsuse puudumisele.Heterog<strong>ee</strong>nsust on võimalik väljendada arvuliselt, kasutades I2 (Higgins et al), mis jääbvahemikku 0 kuni 100%. Mida suurem on I2, seda suurem on heterog<strong>ee</strong>nsus (st erinevuseduuringute vahel ei ole tõenäoliselt juhuslikud).Märkus. Cochran Q korral seatakse olulisuse astmeks sageli 0,1, sest s<strong>ee</strong> test ei ole heterog<strong>ee</strong>nsuseleidmiseks kõige sobivam.29Systematic Review Critical Appraisal Sh<strong>ee</strong>t, Centre for Evidence Based Medicine, University of Oxford,2005. Vt http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157.80
Lisa 6Vorm D: <strong>Ravijuhend</strong>i rakendus kavaEesmärkBarjääridPeamisededukusttagavad/soodustavadteguridLevitamine<strong>Ravijuhend</strong>iväljastaminehuvirühmadeleHaridus jakoolitusJälgimineRessursidMida on vaja ravijuhendi kaasabil saavutada?Rakendamise potentsiaalsete barjääride ja nende ületamiseviiside lühikirjeldus; võimalikud algatused.Millest sõltub põhi<strong>ee</strong>smärkide saavutamine ? Mida on vajateha?AndmedLühikirjeldus kanalite kohta,mida rakendaja kavatsebkasutada.Kuidas ravijuhendit levitatakse,sealhulgas, kus, millal jakellele?Koolitusvajaduse lühikirjeldusning kavandatud kursused jaseminarid.Oodatavate protsessi ja tulemusnäitajateloetelu ning hindamisekuupäevad, sealhulgas: näitajate kirjeldus ja auditi<strong>ee</strong>smärgid, täidetav standard, näitajate baastasememõõtmine, jälgimine ja hindamine.Rakendamiseks vajalikeressursside loetelu.KuupäevVastutavasutus/isik81
Change language