podanie do Prodziekan ds. Studenckich

1|2……………………………………………………………………imię i nazwisko……………………………………………………………………nr indeksu, rok i tryb studiów, kierunek studiów……………………………………………………………………numer kontaktowy studenta……………………………………………………………………adres do korespondencji……………………………………………………………………adres e-mailWarszawa, dnia ……………………r.prof. UW dr hab. Gertruda UścińskaProdziekan ds. studenckichWDiNP UWA. Wypełnia studentPODANIE1. Sprawa do decyzji:……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................2. Opis sytuacji (stanu faktycznego):……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................3. Metryczka przebiegu studiów na WDiNP UW: rok rozpoczęcia studiów…………………Rok(etap)studiówI rokI stopniaII rokI stopniaIII rokI stopniaI rokII stopniaII rokII stopniaLiczba warunków na roknastępny z przedmiotówobjętych planem studiówCzy rok byłpowtarzany?(TAK / NIE)Czy przyznanezostało stypendiumRektora?(TAK / NIE)Czy były wznowieniana kolejnych latachstudiów?TAK / NIEZałączniki dokumentujące stan faktyczny:1) ………………………………………………………………2) ………………………………………………………………Potwierdzam, że podane zostały prawdziwe dane, zgodnie z najlepszą wiedzą. Proszę o rozpatrzenie mojegopodania.…….……………………….………………..podpis

2|2B. Wypełnia kierownik studiów w uzgodnieniu z pracownikiem sekcji studenckiej4. Opinia merytoryczna kierownika studiów w uzgodnieniu z pracownikiem sekcji studenckiej (i wuzasadnionych przypadkach z promotorem) oraz propozycja rozwiązania sprawy:……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................Wariant 1 (pierwsze rozwiązanie):……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................Wariant 2 (drugie rozwiązanie):……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………………………data i podpis5. Decyzja kierownika studiów lub dyrektora instytutu w sprawach niewymagających decyzjiprodziekana……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................6. Opinia prawna: (w uzasadnionych przypadkach)……………………………………………data i podpis……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................……………………………..……………………………………………………………………...........................................C. Wypełnia prodziekan……………………………………………data i podpis7. Decyzja prodziekana:Wybór opcji lub nowe rozwiązanie:Opłaty związane z realizacją decyzji (jeżeli są):……………………………………………data i podpis[pieczęć]