Brošura SBSG Kakovost oblikovanje Revolver

»ČE NE MOREŠ MERITI, NE MOREŠ IZBOLJŠATI.« 

(Lord Kelvin) 

ČE NOČEŠ MERITI, NE MOREŠ IZBOLJŠATI! 

ČE NE ZNAŠ MERITI, NE MOREŠ IZBOLJŠATI! 

ČE NIMAŠ ČASA MERITI, NE MOREŠ IZBOLJŠATI! 

ČE TI NE PUSTIJO MERITI, NE MOREŠ IZBOLJŠATI! 

ČE MISLIŠ, DA SE NE DA MERITI, NE MOREŠ IZBOLJŠATI! 

PRESOJA LASTNEGA DELA JE NEPOGREŠLJIVA 

PRVINA PROFESIONALNOSTI. 

(A. Robida) 

AKREDITACIJA ZA BOLNIŠNICE SKUPNE KOMISIJE 

1

UVOD 

AKREDITACIJA 

KAJ JE AKREDITACIJA 

ALI PRESOJA ZDRAVSTVENIH ZAVODOV? 


2 

Kakovostna zdravstvena storitev je 

dandanes osnovnega pomena za 

uspešno delovanje bolnišnice. Ima 

pozitiven vpliv na varnost pacientov in zaposlenih, 

kulturo in klimo bolnišnice, izboljšuje 

strokovnost in vpliva na dodatno pridobitev 

finančnih sredstev. Pridobitev akreditacije 

pomeni za zavod potrditev, da se zaposleni 

nenehno prizadevajo za izboljševanje kakovosti 

in varnosti. 

Bolnišnice lahko pristopijo k različnim vrstam 

akreditacije. Splošna bolnišnica Slovenj 

Gradec se je odločila za pristop k akreditaciji 

Skupne komisije, Joint Commission International 

(JCI). 

Prepričani smo, da bo akreditacija po standardih 

organizacije JCI nudila pacientom 

najvišjo varnost in zagotovilo, da so njihove 

pravice, zahteve in pričakovanja v samem 

središču prizadevanj naše bolnišnice. 

Po odprtju meja v letu 2014 bo s tem omogočen 

suveren nastop v evropskem zdravstvenem 

prostoru. Pacienti nam bodo zaupali, 

na zdravljenju bodo ostajali doma. 

Lažje se bomo povezovali in vključevali v 

mednarodne projekte. 

Delo v bolnišnici bo dokazano in preverljivo, 

varno, visoko strokovno, sposobni bomo 

enostavno uvajati nove tehnologije. 

Dosegi bomo večjo povezanost zaposlenih 

v zavodu, lažje bomo razumeli drug drugega. 

Naši zdravstveni programi bodo postali 

tržno zanimivi za tuje, predvsem evropske 

zavarovalnice. 

Akreditacija je formalni proces zunanje 

presoje zdravstvenih zavodov, 

pri čemer se presodi, ali zavod izpolnjuje 

vnaprej pripravljene in objavljene 

standarde kakovosti. 

NAMEN PRESOJE: 

▶ povečanje zaupanja javnosti; 

▶ izboljšanje varnosti; 

▶ izboljšanje kakovosti oskrbe pacientov; 

▶ zagotavljanje varnega in učinkovitega delovnega 

okolja, ki prispeva k zadovoljstvu 

zaposlenih; 

▶ stalno prizadevanje za zmanjšanje tveganj 

za pacienta in osebje; 

▶ ustvarjanje kulture, ki je odprta za učenje 

iz pravočasnega poročanja o varnostnih zapletih 

in skrbi za varnost; 

▶ vzpostavljanje sodelovalnega vodenja, ki 

določa prioritete in trajno vodenje za kakovost 

in varnost pacientov na vseh ravneh. 

CILJI PRESOJE: 

▶ posebna pozornost je usmerjena k: 

› potrebam pacienta, 

› varnosti pacienta, 

› pravicam pacienta pri vsakodnevnem 

delu, 

▶ zagotovitev enotnih standardov zdravljenja, 

zdravstvene nege, oskrbe in organizacije, 

▶ koordinacija in standardizacija procesov, 

▶ večja preglednost in sledljivost obstoječe 

kakovosti z uporabo standardov kakovosti, 

▶ rast zaupanja pri obravnavi kritičnih situacij, 

▶ razvoj usklajenega bolnišničnega vodenja 

na osnovi standardizacije, 

▶ nadzor s pomočjo sistema kazalnikov. 


3

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

JOINT COMISSION INTERNATIONAL (JCI) 

STANDARDI ZA AKREDITACIJO 

BOLNIŠNIC JCI 

JCI je mednarodno telo Skupne komisije, 

Joint Comission ZDA. Poslanstvo JCI je 

izboljšati kakovost in varnost zdravstva. 

Danes je Joint Comission največja akreditacijska 

organizacija za bolnišnice v ZDA in 

opravlja presojo skoraj 16000 zdravstvenih 

programov v postopku prostovoljne akreditacije. 

Skupna komisija Joint Comission in JCI sta 

nevladni in neprofitni korporaciji ZDA. 

Standardi za akreditacijo bolnišnic JCI 

so razvrščeni po nalogah, ki se nanašajo 

na zagotavljanje oskrbe pacientov, 

in po nalogah, povezanih z varno, učinkovito 

in dobro vodeno ustanovo. Te naloge se 

nanašajo na celotno ustanovo, vsak oddelek, 

enoto ali službo znotraj ustanove. 

Razdeljeni so v dve večji skupini (glej organogram 

stran 7): 

1. standardi za potrebe pacientov, 

2. standardi za upravljanje bolnišnice. 

PRIDOBITEV AKREDITACIJE JCI 


4 

ZAKAJ SMO IZBRALI AKREDITACIJO 

BOLNIŠNIC JCI? 

▶ Ker je razvita posebej za bolnišnice in ni 

potrebno prilagajanje; 

▶ ker je usmerjena k največji koristi za pacienta; 

▶ ker je preizkušena (razvoj v ZDA od 1951, 

v Evropi začetki 1999. leta, 80 % akreditiranih 

bolnišnic v ZDA); 

▶ ker izvaja redne revizije in posodabljanje 

standardov na podlagi novega znanja; 

▶ ker so nadzorniki (presojevalci) vodilni 

zdravstveni strokovnjaki; 

▶ ker je mednarodna; 

▶ ker temelji na kulturi zaupanja in nenehnega 

izboljševanja. 

Filozofija, ki je v ozadju standardov JCI, temelji 

na načelih kakovostnega upravljanja 

in stalnega izboljševanja kakovosti. Vse to 

dosežemo na podlagi uresničevanja že pripravljenih 

standardov JCI, za katere obstaja 

mednarodno soglasje, razvija in ohranja pa 

jih mednarodna delovna skupina ter potrdi 

mednarodni odbor. 

Pri akreditacijski presoji presojevalci 

ocenjujejo izpolnjevanje JCI standardov 

na podlagi: 

▶ razgovora z osebjem in pacienti ter drugih 

ustnih informacij, 

▶ opazovanja procesov oskrbe pacienta na 

kraju samem, 

▶ napisanih in sprejetih politik, postopkov, 

smernic klinične prakse in drugih dokumentov, 

ki jih predloži ustanova. 

Postopek presoje na kraju samem, kakor 

tudi stalno samoocenjevanje, pomaga ustanovam 

ugotoviti in popraviti težave ter izboljšati 

kakovost oskrbe in storitev. Poleg 

tega, da presojevalci ocenjujejo izpolnjevanje 

standardov, njihovih izjav o nameri 

ter mednarodnih ciljev varnosti pacientov, 

posvetijo čas tudi izobraževanju, ki pomaga 

ustanovi pri dejavnostih za izboljševanje kakovosti. 

Obseg JCI presoje vključuje celotno delovanje 

ustanove, povezano s standardi, in vsa 

okolja oskrbe pacientov. Veljavne standarde 

izbere mednarodna komisija JCI iz priročnika, 

na podlagi obsega storitev, ki jih izvaja 

ustanova, prijavljajoča se za presojo. Le-ta 

na kraju samem upošteva posebne kulturne/pravne 

dejavnike, ki lahko oblikujejo ali 

vplivajo na odločitve glede izvajanja oskrbe/ 

politike ter postopkov v ustanovi. 

Za pridobitev akreditacije mora ustanova izkazati 

sprejemljivo izpolnjevanje vseh standardov 

in doseči vsaj minimalno oceno, ki 

je opredeljena v pravilih odločanja. Akreditirana 

ustanova prejme uradno poročilo o 

ugotovitvah presoje in certifikat. 

Akreditacija je veljavna tri leta, razen če jo 

JCI prekliče. Ob koncu triletnega obdobja 

je potrebno ustanovo ponovno oceniti, da 

se ugotovi primernost za podaljšanje akreditacije. 


5

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

PRISTOP K AKREDITACIJI JCI V 

SPLOŠNI BOLNIŠNICI 

SLOVENJ GRADEC 

1. OBLIKOVANJE TREH NIVOJEV ODGOVORNOSTI Z DOLOČITVIJO NAMENA, 

ORGANIZACIJE IN VSEBINE DELOVANJA 

2. ORGANOGRAM 


6 

3. KOMISIJO ZA KAKOVOST SESTAVLJAJO: 

Branka Verdnik Golob, Alenka Jezernik, Bojana Zemljič, Katarina Rednak Paradiž, Ivan Tandler, 

Mojca Knez, Elizabeta Jelenko, Katjuša Mravljak 

4. Skupine za standarde predstavljajo osebe, ki so člani Skupine za kakovost in varnost, ki 

jo sestavljajo predstavniki oddelkov in enot po poklicnih profilih in predstavniki upravnih 

služb. 


7

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

I. STANDARDI ZA POTREBE PACIENTOV 

MEDNARODNI CILJI 

VARNOSTI PACIENTOV (MCVP) 

(International Patient 

Safety Goals – IPSG) 

2. IZBOLJŠATI UČINKOVITO 

KOMUNIKACIJO 

1. PRAVILNO OPREDELITI PACIENTE 


8 

Bolnišnica določi pristop za kar najbolj 

natančno opredelitev pacientov. 

Pomote, kakršna je na primer »napačni 

pacient«, se lahko dogajajo v vseh faza diagnosticiranja 

in zdravljenja. Vzrokov je lahko 

več, kot npr.: pacienti so bili izpostavljeni 

sedaciji, so zmedeni ali se še niso povsem 

zbudili, so zamenjali posteljo, sobo ali oddelek 

v bolnišnici, lahko imajo prizadeta čutila 

ali so bili izpostavljeni drugim okoliščinam, ki 

so privedle do napak prepoznave. 

NAMERA TEGA CILJA JE DVOJNA: 

▶ zanesljivo opredeliti posameznika kot 

osebo, kateri je storitev ali zdravljenje namenjeno; 

▶ zagotoviti storitev ali zdravljenje tej osebi. 

Za izboljšanje procesa identifikacije je potrebno 

izvajati dva načina identifikacije pacienta, 

na primer pacientovo ime, identifikacijsko 

številko, rojstni datum, zapestnico 

s črtno kodo ... Pacientova številka sobe ali 

lokacija se ne uporabljata za identifikacijo. 

Vključena je tudi identifikacija komatoznega 

pacienta brez identifikacije. Paciente je potrebno 

identificirati pred dajanjem zdravil, 

krvi ali krvnih pripravkov, pred jemanjem 

krvi in drugih vzorcev za klinične teste, 

pred izvajanjem zdravljenja in vseh kliničnih 

postopkov ter posegov. 

Bolnišnica razvija pristop za učinkovitejšo 

komunikacijo med zdravstvenimi 

delavci. 

Učinkovita komunikacija, ki je pravočasna, 

točna, popolna, nedvoumna in jo prejemnik 

razume, zmanjšuje napake in izboljšuje 

varnost pacientov. Komunikacija je 

lahko elektronska, ustna ali pisna. Napakam 

so najbolj podvržena ustno podana naročila 

za oskrbo pacientov in naročila, podana 

po telefonu (kjer lokalni zakoni in predpisi 

to dovoljujejo). Druga napakam podvržena 

komunikacija je poročanje o kritičnih rezultatih 

testov, ko na primer laborant telefonira 

na oddelek in sporoči rezultate preiskav. 

Bolnišnica v medsebojnem sodelovanju zaposlenih 

razvija politiko/postopek za ustna 

in telefonska naročila. 

1. Prejemnik sporočila naročilo ali rezultate 

testa popolno zapiše. 

2. Prejemnik sporočila naročilo ali rezultate 

testa glasno ponovi, kot je zapisano. 

3. Sporočevalec potrdi pravilnost zapisanega 

in prebranega naročila ali rezultata testa. 

Politika/postopek določa dovoljene alternative, 

kadar postopek ponovitve z 

branjem zapisanega ni mogoč, in sicer v 

operacijski dvorani in v nujnih razmerah na 

oddelku nujne pomoči ali enoti intenzivne 

oskrbe. 


9

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

3. IZBOLJŠATI VARNOST ZDRAVIL Z 

VISOKIM TVEGANJEM 

4. ZAGOTOVITI PRAVI KIRURŠKI POSEG, 

NA PRAVEM MESTU ALI NA PRAVI STRANI, 

NA PRAVEM PACIENTU 


10 

Bolnišnica oblikuje pristop za izboljševanje 

varnosti zdravil z visokim tveganjem. 

Ko so zdravila del načrta zdravljenja, je ustrezno 

ravnanje z njimi ključno za zagotavljanje 

pacientove varnosti. Zdravila z visokim 

tveganjem so tista zdravila, ki so povezana 

z visokim odstotkom napak in/ali opozorilnih 

nevarnih dogodkov, zdravila z večjim 

tveganjem za neugodne izide, kot tudi po 

videzu ali imenu podobna zdravila. Pogosto 

omenjeno vprašanje varnosti dajanja 

zdravil je nenamerno dajanje koncentriranih 

elektrolitov (npr. kalijev klorid [enak 

ali večji od 2 mEq/ml, koncentriran], kalijev 

fosfat [enak ali večji od 3 mmol/ml], natrijev 

klorid [večji od 0,9 %, koncentriran] in magnezijev 

sulfat [enak ali večji od 50 %, koncentriran]). 

Napake se lahko zgodijo, kadar 

osebje ni dovolj seznanjeno z enoto za oskrbo 

pacientov, če slednjo izvajajo pogodbene 

medicinske sestre brez ustreznih navodil ali 

med nujno pomočjo. Najbolj učinkovit način 

za zmanjševanje ali odpravljanje teh pojavov 

je razvoj procesa za upravljanje zdravil 

z visokim tveganjem, ki vključuje odstranitev 

koncentriranih elektrolitov iz enote oskrbe 

pacientov v lekarno. 

Bolnišnica v medsebojnem sodelovanju z 

zaposlenimi razvija politiko/postopek za 

določanje seznama zdravil z visokim tveganjem 

v bolnišnici. Določi območja, kjer so 

ta zdravila, na osnovi dokazov in strokovnih 

praks, klinično nujna, na primer oddelek nujne 

pomoči ali operacijska dvorana. Določa 

jasno označevanje in shranjevanje v teh 

območjih na način, ki omejuje dostop, da se 

prepreči nenamerno dajanje. 

Bolnišnica razvija pristop za zagotavljanje 

pravega kirurškega posega na 

pravem mestu ali strani in na pravem 

pacientu. 

Napačen kirurški poseg, na napačni strani ali 

napačnem mestu, na napačnem pacientu je 

v bolnišnicah zaskrbljujoče pogost pojav. 

Te napake so posledica neučinkovite ali neustrezne 

komunikacije med člani kirurškega 

tima, pomanjkanja pacientove udeležbe pri 

označevanju mesta in postopkov za preverjanje 

operativnega mesta. Pogosti dejavniki, 

ki k temu prispevajo, so tudi neustrezen 

pregled pacienta, neustrezen pregled zdravstvene 

kartoteke, vzdušje, ki ne podpira 

odprte komunikacije med člani kirurškega 

tima, težave, povezane z nečitljivo pisavo, in 

uporaba kratic. 

Bolnišnice morajo v medsebojnem sodelovanju 

razvijati politiko/postopek, ki učinkovito 

odpravlja ta problem. Politika vključuje 

opredelitev kirurških postopkov, ki združuje 

vsaj tiste postopke, ki preiskujejo/zdravijo 

bolezni in motnje človeškega telesa z rezanjem, 

odstranjevanjem, spreminjanjem ali 

vstavljanjem diagnostičnih/terapevtskih pripomočkov 

za slikanje. Politika se uporablja 

povsod v bolnišnici, kjer se ti posegi izvajajo. 

Prakse, temelječe na dokazih, so opisane 

v Splošnem protokolu za preprečevanje 

napačnega kirurškega posega, na napačni 

strani ali napačnem mestu, na napačnem 

pacientu Skupne komisije, Joint Commission 

ZDA (US Joint Commission’s Universal 

Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong 

Procedure, Wrong Person Surgery). 


11

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

5. ZMANJŠATI TVEGANJE 

BOLNIŠNIČNIH OKUŽB 

KLJUČNI POSTOPKI SO: 

1. OZNAČEVANJE KIRURŠKEGA MESTA 

Bolnišnica uporablja takoj prepoznavno 

oznako za določitev kirurškega mesta, ki je 

enotna za celo bolnišnico, pacienta vključi 

v postopek označevanja, ko je buden in se 

zaveda, mesto označi oseba, ki opravlja poseg, 

oznaka naj bo vidna potem, ko je pacient 

pripravljen in prekrit. 

Kirurško mesto se označi v vseh primerih, ki 

vključujejo več strani, več struktur (prsti na 

rokah in nogah, poškodbe) ali več nivojev 

(hrbtenica). 

in jih zabeleži. To omogoča razreševanje 

vseh nepojasnjenih vprašanj ali zadreg. Odmor 

poteka tik pred začetkom posega, v 

prostoru, kjer bo le-ta potekal, in vključuje 

celoten operacijski tim. Bolnišnica določi, 

kako se odmor zabeleži. 

Bolnišnica ima politike in postopke, ki podpirajo 

enotne procese za zagotavljanje pravega 

mesta, pravega postopka in pravega 

pacienta, vključno z zdravstvenimi in zobozdravstvenimi 

postopki, opravljenimi izven 

operacijske dvorane. 

Bolnišnica razvija pristop za zmanjševanje 

tveganja bolnišničnih okužb. 

Preprečevanje in obvladovanje okužb je težavno 

v večini zdravstvenih okolij in vedno 

večji odstotek bolnišničnih okužb predstavlja 

velik problem za paciente in zdravstvene 

delavce. Okužbe, ki so pogoste v vseh zdravstvenih 

okoljih, vključujejo okužbe sečil 

zaradi katetra, okužbe krvnega obtoka in 

pljučnico (pogosto povezano z mehanskim 

prezračevanjem – ventilacijo). 

Ključno za odpravljanje teh in drugih okužb 

je pravilno umivanje in razkuževanje rok. 

Bolnišnica v procesu medsebojnega sodelovanja 

razvija politike/postopke, ki prilagajajo 

ali povzemajo tekoče objavljene in 

splošno sprejete smernice za umivanje in 

razkuževanje rok in za izvajanje teh smernic 

v bolnišnicah. 


12 

2. PROCES PREVERJANJA PRED 

OPERACIJO 

Bolnišnica uporablja kontrolni seznam 

(»ček listo«) ali drug način, da pred operacijo 

potrdi pravo mesto, pravi postopek 

in pravega pacienta in preveri, če so vsi 

potrebni dokumenti, slike in študije ter 

oprema/vsadki pri roki, če so ustrezni in 

delujejo ter so pravilno označeni. 

3. MINUTE ODMORA PRED 

ZAČETKOM POSEGA 

Celoten kirurški tim si vzame nekaj minut 

odmora pred začetkom kirurškega posega 


13

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

6. ZMANJŠATI TVEGANJE POŠKODB PACIENTOV 

ZARADI PADCEV 

RAVNANJE Z ZDRAVILI IN 

NJIHOVA UPORABA (RZU) 

(Medication Management 

and Use – MMU) 


14 

Padci so vzrok velikemu deležu poškodb 

hospitaliziranih pacientov. 

Glede na populacijo, ki jo oskrbuje, 

in storitve, ki jih zagotavlja v svojih objektih, 

bi morala bolnišnica ovrednotiti pacientovo 

tveganje za padce in izvajati ukrepe za 

zmanjšanje tveganja padcev in poškodb 

ob njih. Ovrednotenje vključuje podatek o 

zgodovini padcev, oceno zaužitih zdravil in 

alkohola, pregled hoje in ravnovesja in pripomočke 

za hojo, ki jih pacient uporablja. 

Bolnišnica oblikuje program za zmanjševanje 

tveganja padcev na podlagi ustreznih 

politik/postopkov. Program spremlja namerne 

in nenamerne posledice ukrepov. 

Na primer: posledice neustrezne rabe posebnih 

varovalnih ukrepov ali omejevanja 

vnosa tekočine so lahko poškodbe, poslabšan 

krvni obtok ali poškodovana koža. Ta 

program se izvaja. 

BOLNIŠNICA RAZVIJA PRISTOP ZA 

ZMANJŠEVANJE TVEGANJA PO- 

ŠKODB PACIENTOV ZARADI PADCEV: 

1. izvaja postopek začetnega pregleda pacientov 

glede tveganja za padce in ponovnega 

pregleda, ko to nakažejo, npr. spremembe 

počutja ali zdravila; 

2. izvajajo se ukrepi za zmanjševanje tveganja 

padcev oseb, ki so bile ocenjene kot 

rizične; 

3. spremljajo se rezultati ukrepov, tako 

uspešno zmanjševanje poškodb zaradi padcev 

kot tudi nenamerne posledice; 

4. politike/postopki podpirajo stalno 

zmanjševanje tveganja za poškodbe pacientov, 

ki so posledica padcev v bolnišnici. 

STANDARD RAVNANJE Z ZDRAVI- 

LI IN NJIHOVA UPORABA (RZU) 

zagotavlja, da: 

▶ uporaba zdravil v bolnišnici upošteva veljavne 

zakone in predpise in je organizirana 

tako, da izpolnjuje pacientove potrebe; 

▶ je ustrezen izbor zdravil na podlagi naročila 

na zalogi ali je takoj dosegljiv; 

▶ se zdravila pravilno in varno shranjujejo; 

▶ postopki urejajo predpisovanje zdravil, njihovo 

naročanje in prepisovanje; 

▶ se zdravila pripravljajo in izročajo v čistem 

in varnem okolju; 

▶ se imenujejo usposobljene osebe, ki imajo 

dovoljenje za aplikacijo zdravil; 

▶ se učinki zdravil na paciente spremljajo in 

nadzirajo. 

Bistveni cilj standarda je zagotoviti večdisciplinarno 

usklajeno delovanje osebja 

zdravstvene ustanove po načelih učinkovitega 

načrtovanja, izvajanja in izboljšanja 

do izbire, nabave, shranjevanja, naročanja/ 

predpisovanja, prepisovanja, razdeljevanja 

in priprave zdravil, izdajanja, apliciranja, 

dokumentiranja in spremljanja terapije z 

zdravili. 


15

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

DOSTOPNOST DO OSKRBE IN 

NJENA STALNOST (DSO) 

(Access to Care and 

Continuity of Care – ACC) 

PRAVICE PACIENTOV IN 

NJIHOVIH DRUŽIN (PPD) 

(Patient and Family Rights – PRF) 


16 

STANDARD DOSTOPNOST DO 

OSKRBE IN NJENA STALNOST 

(DSO): 

▶ predstavlja standardizacijo sprejema, odpusta 

in premestitve pacienta, tako znotraj 

kot tudi zunaj ustanove; 

▶ predstavlja organizacijo, dokumentacijo 

sprejema, odpusta, premestitve pacienta; 

▶ predstavlja seznanjenost pacientov o osebah, 

ki so vključene v njihovo zdravljenje in 

oskrbo; 

▶ zagotavlja kontinuiteto zdravstvene oskrbe 

tekom hospitalizacije; 

▶ predstavlja informiranost pacientov o načinu 

in izidih zdravljenja; 

▶ zagotavlja natančna navodila za pacienta 

ob odpustu; 

▶ del standardov govori tudi o premagovanju 

nekaterih splošnih ovir, s katerimi se lahko 

pri zdravljenju srečujemo (jezik, kulturne 

razlike, invalidnost) in vplivajo na komunikacijo 

in prenos informacij; 

▶ vključuje ukrepe ob samovoljni zapustitvi 

bolnišnice in o vikend odhodih; 

▶ del standardov ureja tudi reševalne prevoze, 

premestitve pacientov v druge ustanove; 

▶ predstavlja tudi potrebo po definiranih 

merilih sprejemov v enote intenzivne terapije. 

Cilj standarda DSO je pravilno povezati 

pacientove zdravstvene potrebe z razpoložljivimi 

storitvami; uskladiti storitve, ki se v 

bolnišnici zagotavljajo pacientu, in nato načrtovati 

odpust in nadaljnje spremljanje. Vse 

to se izraža v boljšem izidu oskrbe pacientov 

in v učinkovitejši uporabi razpoložljivih virov. 

Vsak pacient je edinstven, s svojimi 

potrebami, prednostmi, vrednotami 

in prepričanji. Zdravstvene ustanove 

si prizadevajo s pacienti vzpostaviti zaupanje 

in odprto komunikacijo ter razumeti in zaščititi 

kulturne, psihosocialne in duhovne 

vrednote vsakega izmed njih. 

Izidi oskrbe pacientov so boljši, kadar so 

sami in po potrebi njihove družine oz. tisti, 

ki se v njihovem imenu odločajo, udeleženi 

pri odločitvah in procesih oskrbe na način, ki 

je v skladu s kulturnimi pričakovanji. 

Spodbujanje pacientovih pravic v zdravstveni 

ustanovi se začne z opredelitvijo teh pravic 

in nadaljuje z izobraževanjem pacientov 

in osebja o njih. Paciente se pouči o njihovih 

pravicah in o ravnanju v zvezi z njimi. Osebje 

se nauči razumeti in spoštovati pacientova 

prepričanja in vrednote in zagotavljati obzirno 

in spoštljivo oskrbo, ki varuje pacientovo 

dostojanstvo. 

To poglavje obravnava procese za: 

▶ prepoznavanje, varovanje in spodbujanje 

pacientovih pravic; 

▶ obveščanje pacientov o njihovih pravicah; 

▶ vključevanje pacientove družine v odločitve 

o njegovi oskrbi, če je ustrezno; 

▶ pridobivanje zavestnega soglasja; 

▶ izobraževanje osebja o pacientovih pravicah. 

Kako se ti procesi izvajajo v zdravstveni 

ustanovi, je odvisno od državnih zakonov in 

predpisov ter vseh mednarodnih konvencij, 

pogodb ali sporazumov o človekovih pravicah, 

ki jih je država sprejela, in od upoštevanja 

strukture zdravstvenega sistema in 

finančnih mehanizmov zdravstvene oskrbe 

v državi. 

To poglavje obravnava tudi pravice pacientov 

in njihovih družin v zvezi z raziskavami 

ter darovanjem in presaditvijo organov in 

tkiv. 


17

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


18 

GLAVNI CILJI TEGA STANDARDA IN 

KLJUČNE TOČKE: 

▶ varovanje pacientovih pravic med njegovim 

bivanjem v bolnišnici, 

▶ spoštovanje pacientovih osebnih vrednot 

in prepričanj, 

▶ varovanje pacientove zasebnosti, 

▶ varovanje pacientove lastnine, 

▶ preprečevanje fizičnih napadov obiskovalcev, 

pacientov in zaposlenih, 

▶ preprečevanje nasilja nad pacienti (še posebej 

pri ranljivih skupinah, kot so novorojenčki, 

otroci, starostniki), 

▶ spoštovanje zaupnosti pacientovih podatkov 

in informacij, povezanih z njegovim 

zdravljenjem in oskrbo, 

▶ vključevanje pacienta pri zdravljenju in zagotavljanje 

možnosti drugega mnenja, 

▶ informiranje pacienta o rezultatih zdravljenja, 

nepričakovanih rezultatih, njegovih 

pravicah, dolžnostih in odgovornostih pri 

odklonitvi oz. zavrnitvi zdravljenja, 

▶ spoštovanje pacientovih želja, vključno z 

opustitvijo reanimacije in umetnega vzdrževanja 

življenjskih funkcij, 

▶ primerno določevanje in lajšanje bolečine, 

▶ spoštljivo in sočutno oskrbo umirajočih 

pacientov, 

▶ izobraževanje zaposlenih glede prepoznavanja 

in zaščite verskih prepričanj in vrednot 

pacientov in razumljivo informiranje glede 

njihovih pravic. 

PRIVOLITEV PACIENTA ZA POSEG 

Soglasja za posege in postopke se pridobiva 

na določene načine. Pacientu oz. pooblaščeni 

osebi, ki s podpisom pristane na predlagano 

oskrbo oz. poseg, se predstavi ustrezne 

informacije o bolezni, posegu, predlagani 

oskrbi in opisanem postopku preiskave ter 

možnih posledicah. Obseg in meje splošnega 

soglasja so jasno določeni. Opredeljeni so 

tudi postopki in posegi, za katere potrebujejo 

pacienti ločena soglasja (npr. gastroskopija, 

kolonoskopija, operativni posegi, anestezija, 

sedacija, krvni pripravki). 

RAZISKAVE 

Pacienti, ki se vključujejo v klinične raziskave 

in študije, morajo biti natančno obveščeni 

o raziskavi oz. študiji, o možnostih izstopa, 

koristih in možnih posledicah. Nadzor nad 

raziskavami oz. študijami mora biti v ustanovi 

reguliran z odborom oz. komisijo. 

DAROVANJE ORGANOV 

Ustanova informira paciente in njihove svojce 

o možnosti darovanja organov in tkiv. 

Hkrati pa ima vzpostavljen sistem, ki nadzoruje 

odvzem in transplantacijo organov. 

IZOBRAŽEVANJE PACIENTOV IN 

NJIHOVIH DRUŽIN (IPD) 

(Patient and Family Education – PFE) 

Izobraževanje pacientov in njihovih družin 

pomaga pacientom, da lažje sodelujejo pri 

svoji oskrbi in sprejemajo zavestne odločitve. 

V bolnišnici izobražuje paciente in njihove 

družine številno osebje različnih strok. 

Izobraževanje poteka med komunikacijo z 

zdravnikom ali medicinsko sestro. Druge 

osebe izvajajo izobraževanje med zagotavljanjem 

oz. izvajanjem posebnih storitev, 

na primer med rehabilitacijo ali prehransko 

terapijo, ali pripravljajo pacienta za odpust 

in nadaljevanje oskrbe. Ker paciente in njihove 

družine pomaga izobraževati številno 

osebje, je pomembno, da med seboj uskladi 

svoje izobraževalne dejavnosti in se osredotoči 

na to, česa naj se pacienti naučijo. 

Učinkovito izobraževanje se torej začne z 

oceno izobraževalnih potreb pacienta in 

njegove družine. Ta ocena ne določa samo, 

česa se je treba naučiti, ampak tudi, kako se 

lahko izobraževanje najbolje izvaja. Učenje 

je najbolj učinkovito, če ustreza interesom 

osebe, ki se izobražuje, njenim verskim in 

kulturnim vrednotam ter bralnim in jezikovnim 

veščinam. Na učenje vpliva tudi to, v 

kateri fazi procesa oskrbe poteka. 

Izobraževanje vključuje pridobivanje znanja, 

potrebnega med procesom oskrbe, in tistega, 

ki ga pacient potrebuje po odpustu v 

drugo zdravstveno ustanovo ali domov. 

Učinkovito izobraževanje v bolnišnici poteka 

v elektronski in vizualni obliki ter s pomočjo 

tehnike učenja na daljavo in drugih 

tehnik. 

GLAVNI CILJI TEGA STANDARDA IN 

KLJUČNE TOČKE: 

▶ vključevanje pacientov in njihovih svojcev: 

spodbujati vključevanje pacientov in 

njihovih svojcev v odločitve o zdravljenju; 

▶ potrebe po izobraževanju in metode izobraževanja: 

ugotavljanje in dokumentiranje 

sposobnosti in pripravljenosti za izobraževanje. 

Prilagajanje izobraževanja pacientovim 

trenutnim potrebam in boleznim ter življenju 

po odpustu. Pomembno je sodelovanje 

zdravstvenih delavcev, pacienta in svojcev. 


19

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

OCENA PACIENTOV (OCP) 

(Assesment of Patients – AOP) 

kovanje prvotne diagnoze in razumevanje 

pacientovega odziva na kakršnokoli predhodno 

oskrbo. 

Začetna ocena nujnih pacientov, ki jo opravita 

zdravnik in medicinska sestra, temelji na 

njihovih potrebah in stanju v prvih 24 urah 

po hospitalizaciji ali v krajšem času (določi 

vodstvo bolnišnice), je lahko omejena na 

pacientove očitne potrebe in stanje. 

neozdravljivo bolni, pacienti z intenzivno 

ali kronično bolečino, porodnice, ženske, ki 

prestajajo prekinitev nosečnosti, pacienti s 

čustvenimi ali psihiatričnimi motnjami, pacienti, 

za katere se sumi, da so zasvojeni z drogami/alkoholom, 

žrtve zlorabe in zanemarjanja, 

pacienti z infekcijskimi ali nalezljivimi 

boleznimi, pacienti, ki prejemajo kemoterapijo 

ali radioterapijo, pacienti z oslabljenim 

imunskim odzivom). 


20 

Učinkovit proces ocene pacientov 

vodi v odločitve glede njihovih trenutnih 

in trajnih potreb po zdravljenju, 

za nujno, izbirno ali načrtovano oskrbo, 

tudi če se pacientovo stanje spremeni. 

Ocena pacientov je kontinuiran, dinamičen 

proces, ki poteka v mnogih bolnišnicah in 

ambulantah, na oddelkih in klinikah in je sestavljen 

iz treh osnovnih procesov: 

▶ zbiranja informacij in podatkov o pacientovem 

fizičnem, psihološkem in socialnem 

statusu ter njegovi anamnezi; 

▶ analiziranja podatkov in informacij, vključno 

z rezultati laboratorijskih testov in diagnostičnih 

slikanj, s katerimi se določijo pacientove 

zdravstvene potrebe; 

▶ razvoja načrta oskrbe za izpolnjevanje 

ugotovljenih pacientovih potreb. 

Ocena pacientov je ustrezna, kadar upošteva 

stanje, starost in zdravstvene potrebe 

pacientov ter njihove želje in prioritete. Ti 

procesi se najbolj učinkovito izvajajo, kadar 

različni zdravstveni delavci, odgovorni za pacienta, 

medsebojno sodelujejo. 

PRVA IN PONOVNA OCENA STANJA 

PACIENTOV 

Zdravstvene potrebe vseh pacientov v oskrbi 

bolnišnice se ugotavljajo s pomočjo ustaljenih 

procesov ocenjevanja. Ko je pacient 

naročen ali sprejet v bolnišnico za hospitalizacijo 

ali ambulantno oskrbo/zdravljenje, 

je treba izvesti popolno oceno glede razloga 

njegovega prihoda v oskrbo. 

Začetne ocene vsakega pacienta vključujejo 

oceno fizikalnih, psiholoških, socialnih in 

ekonomskih dejavnikov, vključno s fizikalnim 

pregledom in anamnezo. Med začetno 

oceno se ugotovijo in v zdravstveno dokumentacijo 

zabeležijo pacientove zdravstvene 

in negovalne potrebe. Začetne ocene 

ambulantnega ali hospitaliziranega pacienta 

so ključne za ugotavljanje njegovih potreb in 

za začetek procesa oskrbe. Vključuje ugotovitev 

potreb po dodatnih specialističnih 

ocenah in po načrtovanju odpusta. 

Zagotavljajo informacije za: razumevanje 

po kakšno oskrbo je pacient prišel, izbor 

najboljšega okolja oskrbe za pacienta, obli- 

Ocena se zabeleži pred anestezijo ali kirurškimi 

posegi. Ugotovitve so zabeležene 

v pacientovi zdravstveni dokumentaciji in 

dostopne vsem, ki so odgovorni za njegovo 

oskrbo. 

S presejalnim postopkom se ocenijo pacientov 

prehranski status in funkcionalne potrebe, 

po potrebi pa se ga napoti na nadaljnje 

ocene in zdravljenje. 

Vse hospitalizirane in ambulantne paciente 

se povpraša po bolečini in se jo, kadar je prisotna, 

oceni. 

Bolnišnica izvaja individualizirane začetne 

ocene za posebne kategorije v njeni oskrbi 

(otroci, mladostniki, starejši rahlega zdravja, 

Umirajoče paciente in njihove družine se 

oceni in ponovno oceni v skladu z njihovimi 

individualnimi potrebami. 

Vse paciente se ponovno oceni v časovnih 

razmikih v skladu z njihovim stanjem in 

zdravljenjem, da se ugotovi njihov odziv na 

zdravljenje in načrtuje nadaljnje zdravljenje 

oziroma odpust. 

Ocene in ponovne ocene opravljajo usposobljene 

osebe. 

Zdravniki, medicinske sestre in druge osebe 

in službe, odgovorne za oskrbo pacientov, 

medsebojno sodelujejo pri analizi in integraciji 

ocen pacientov. 


21

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


22 

LABORATORIJSKE STORITVE 

V bolnišnici obstaja sistem za zagotavljanje 

laboratorijskih storitev, vključno s storitvami 

klinične patologije. Laboratorijske storitve 

so organizirane in se izvajajo na način, ki 

izpolnjuje veljavne državne standarde, zakone 

in predpise. 

Kjer se izvajajo laboratorijske storitve, se izvaja 

ocena potencialnih varnostnih tveganj v 

laboratoriju in v drugih območjih izven njega. 

Poročila je treba izdelati vsaj enkrat letno 

in v primeru varnostnih incidentov. 

Laboratorijske storitve izvajajo in interpretirajo 

primerno usposobljene in izkušene osebe. 

V laboratoriju je zadostno število osebja 

za izpolnjevanje pacientovih potreb. 

Bolnišnica določi časovni rok za poročanje 

o rezultatih laboratorijskih testov glede na 

pacientove potrebe, zagotovljene storitve 

in potrebe zdravstvenega osebja. Proces 

določa, kdo sporoča in komu se sporočajo 

kritični rezultati laboratorijskih preiskav. 

Vsa oprema, ki se uporablja v laboratorijskih 

testiranjih, se redno pregleduje, vzdržuje in 

umerja (kalibrira). Vodijo se ustrezne evidence. 

Bolnišnica ima opredeljene reagente 

in material, ki so potrebni za redno zagotavljanje 

laboratorijskih storitev svojim pacientom. 

Postopek za naročanje in zagotavljanje 

reagentov in drugih materialov je učinkovit. 

Izvajajo se postopki za zbiranje in ravnanje z 

biološkimi vzorci, ustrezen transport in odstranjevanje 

vzorcev. 

Za interpretiranje in poročanje kliničnih laboratorijskih 

rezultatov se uporabljajo uveljavljene 

orientacijske referenčne vrednosti. 

Postopki nadzora kakovosti so vzpostavljeni, 

se izvajajo in beležijo (preverjanje veljavnosti, 

točnosti, natančnosti metod, dnevni 

nadzor nad rezultati, ki ga izvaja usposobljeno 

laboratorijsko osebje). 

Bolnišnica redno preverja rezultate nadzora 

kakovosti vseh zunanjih izvajalcev laboratorijskih 

storitev. 

Bolnišnica ima dostop do strokovnjakov na 

posebnih diagnostičnih področjih, kadar je 

to potrebno (parazitologija, virologija ali toksikologija). 

STORITVE RADIOLOGIJE IN 

DIAGNOSTIČNIH SLIKANJ 

Storitve radiologije in diagnostičnih slikanj 

so na razpolago za izpolnjevanje pacientovih 

potreb, za nujne primere tudi izven rednega 

delovnega časa. Izpolnjujejo veljavne lokalne 

in državne standarde, zakone in predpise. 

Zagotavljajo se znotraj bolnišnice ali so takoj 

dostopne na podlagi dogovora z zunanjimi 

izvajalci. Pacienti so obveščeni o odnosih 

med bolnišnico in zunanjimi izvajalci. 

Bolnišnica izvaja aktiven program varstva 

pred sevanji. Program varstva pred sevanji 

odseva tveganja in nevarnosti, ki se pojavljajo 

na tem področju. Program obravnava 

prakse na področju varnosti za osebje, 

zaposleno v radiologiji, za drugo osebje in 

paciente. Program je usklajen s programom 

bolnišnice za zagotavljanje varnosti. Primerno 

usposobljene in izkušene osebe izvajajo 

študije diagnostičnih slikanj, razlagajo rezultate 

in o njih poročajo. 

Rezultati radioloških preiskav in diagnostičnih 

slikanj so na razpolago v roku, ki ga določi 

bolnišnica. 

Vsa oprema, ki se uporablja za izvajanje radioloških 

preiskav in diagnostičnih slikanj, se 

redno pregleduje, vzdržuje in umerja (kalibrira). 

V zvezi s temi dejavnostmi se vodijo 

ustrezne evidence. 

Usposobljene osebe so odgovorne za upravljanje 

storitev radiologije in diagnostičnih 

slikanj. Svojo usposobljenost dokazujejo z 

ustreznimi dokazili in spričevali, strokovnim 

znanjem in izkušnjami v skladu z veljavnimi 

zakoni in predpisi. Vzpostavljeni so postopki 

nadzora kakovosti, ki se jih upošteva in dokumentira. 

Bolnišnica redno preverja rezultate 

nadzora kakovosti vseh zunanjih virov 

diagnostičnih storitev. 

Bolnišnica ima, kadar je to potrebno, dostop 

do strokovnjakov na posebnih diagnostičnih 

področjih. Lahko poišče in stopi v stik s strokovnjaki 

na posebnih diagnostičnih področjih, 

na primer na področju fizike sevanja, 

radioonkologije ali nuklearne medicine. 


23

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


24 

OSKRBA PACIENTOV (OSP) 

(Care of Patients – COP) 

Zdravljenje pacientov je naša glavna 

naloga. Pripravljenost za najboljšo 

oskrbo na enem mestu, ki poskrbi 

za pacientovo zdravje, varuje njegove individualne 

potrebe in mu ustreže, zahteva 

veliko mero načrtovanja in koordiniranja. 

Določene aktivnosti so za oskrbo pacienta 

osnovnega pomena. 

ZA VSA PODROČJA OSKRBE PACIENTA 

VELJA: 

▶ planiranje in izvedba oskrbe vsakega pacienta, 

▶ nadzor pacienta, da razume namen in rezultate 

oskrbe, 

▶ spremembe oskrbe po pacientovi potrebi, 

▶ zaključek oskrbe, 

▶ načrtovanje po zaključku oskrbe. 

Oskrba pacienta v bolnišnici je večdisciplinarna, 

srečujemo se z različnimi poklici, ki 

pacienta obravnavajo in oskrbujejo na različnih 

strokovnih in organizacijskih nivojih. 

Vsem je skupno, da naj bi planirano in koordinirano 

izpolnili vse potrebne aktivnosti 

pri zagotavljanju celovite oskrbe pacienta. 

Vsako strokovno področje ima svojo posebno 

vlogo. 

Zagotavljanje oskrbe pacienta temelji na: 

znanstvenih dokazih, zanesljivosti/izračunih, 

preverjanju, certificiranju, zakonih in 

pravilnikih, individualnih posebnih sposobnostih, 

znanju in izkušnjah, smeri vodenja in 

opisa delovnega mesta vsakega strokovnega 

delavca v bolnišnici. Delno se lahko pacient 

oskrbi sam, preko svojih sorodnikov ali splošnega 

poznavanja področja zdravstva. 

Standardi za oceno pacientovih potreb po 

oskrbi nam pomagajo, da z načrtovanjem 

oskrbovalnih storitev dosežemo najboljše 

možne rezultate: na podlagi izvedenih ocen 

potreb gradijo podlago za izdelavo individualnega 

oskrbovalnega plana za vsakega pacienta. 

Oskrba lahko vsebuje preventivno, 

paliativno, kurativno ali rehabilitacijsko naravnano 

oskrbo in anestezijske, invazivne 

zdravilne, zaščitne oblike terapij ali kombinacije 

teh aktivnosti. Za oskrbni plan ni nujno, 

da sam po sebi da optimalne rezultate 

oskrbe. Ponudba storitev pri oskrbi pacienta 

mora biti prilagodljiva in integrirana, zajeti 

mora vse, ki so koordinirano udeleženi pri 

oskrbovalnem procesu. 

POUDAREK TE SKUPINE STANDAR- 

DOV JE V KLJUČNIH BESEDAH: 

Ureditev enakovredne oskrbe za vse paciente 

skozi procese, zakone in pravilnike, 

integracija in koordinacija oskrbe vsakega 

pacienta, planiranje in doku mentiranje 

oskrbe, dokumentacija v obliki merljivih 

ciljev, urejena dokumentacija o zgodovini 

pacienta, zapisi izvedenih postopkov in 

opombe pregledov preko oskrbnega zdravnika 

na enem mestu, informiranje pacienta/sorodnikov 

o rezultatih oskrbe, vključno 

z nepričakovanimi rezultati. 

OSKRBA RIZIČNIH PACIENTOV IN PRE- 

NAŠANJE VISOKO RIZIČNIH UKREPOV 

Izvajanje visoko rizičnih ukrepov zajema: 

oskrbo nujnih primerov, izvedbo postopkov 

oživljanja, uporabo krvi in krvnih proizvodov, 

oskrbo s kemoterapijo. Ureditev 

oskrbe rizičnih pacientov zajema oskrbo 

imunsko oslabljenih pacientov, dializnih pacientov, 

gibalno omejenih pacientov, ostarelih, 

otrok, oseb z motnjami v duševnem 

razvoju, skupine pacientov s povečanim 

tveganjem zaradi kemoterapije ali ostalih 

zdravil, katerih uporaba je povezana z visokim 

tveganjem. 

PREHRANA IN PREHRANSKA TERAPIJA 

Izbor jedi ustreza prehranskemu statusu 

in oskrbi pacienta, varna priprava, uporaba, 

skladiščenje in razdeljevanje hrane ustreza 

zakonom/pravilnikom in prej znanim aktualnim 

postopkom, paciente s prehranskim 

tveganjem se prepoznava in se zanje izvaja 

prehranska terapija. 

OSKRBA BOLEČIN IN OSKRBA OB 

UMIRANJU 

V vseh stopnjah zdravstvene obravnave pacienta 

se izvaja koordinirana in učinkovita 

protibolečinska terapija. Poskrbljeno je za 

posebno oskrbo ob koncu življenja, ob umiranju 

se upoštevajo individualne potrebe 

pacienta in potrebe sorodnikov, optimira se 

dobro počutje in dostojanstvo umirajočega. 

V vseh stopnjah večdisciplinarne oskrbe se 

izvaja ocena kakovosti oskrbe tako na nivoju 

ocene pacienta in v sodelovanju z njegovimi 

sorodniki kot tudi na nivoju sodelavcev. 


25

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


26 

ANESTEZIJA IN KIRURŠKA OSKRBA (AKO) 

(Anesthesia and Surgical Care – ASC) 

Opravljanje anestezioloških storitev 

– od sedacije do splošne anestezije 

– in kirurških posegov je v vsaki 

bolnišnici standardizirano in kompleksno 

urejeno. Ti postopki zahtevajo celovito in 

obsežno oceno pacientovega fiziološkega 

stanja pred posegom in načrtovanje oskrbe 

po njem. Zahtevajo nepretrgano spremljanje 

pacienta in na podlagi izdelanih in izpolnjenih 

kriterijev premestitve v druge točno 

določene oskrbe (operacijska dvorana, prebujevalnica, 

oddelek), vključno z rehabilitacijo 

in morebitne druge premestitve, ter po 

končanem zdravljenju odpust iz bolnišnice. 

Anestezija in sedacija sta postopka, ki običajno 

kontinuirano prehajata od minimalne 

sedacije do popolne anestezije. Ker se pacientov 

odziv skozi ves proces spreminja, se 

anestezija in sedacija izvajata neločljivo. To 

poglavje zato vključuje anestezijo, kot tudi 

zmerno in globoko sedacijo, kadar so ogroženi 

pacientovi varovalni refleksi, potrebni 

za dihalno funkcijo in kardiocirkulatorno 

stabilnost. Minimalna sedacija (anksioliza) je 

izključena. 

Izraz anestezija vključuje torej tudi zmerno 

in globoko sedacijo. 

Opomba: standardi anestezije in kirurgije 

se morajo upoštevati v vseh okoljih, kjer 

se izvajajo anestezija in/ali zmerna ali globoka 

sedacija in kirurški ali drugi invazivni 

postopki. Ti postopki in posegi zahtevajo 

pacientovo pisno soglasje. Okolja, kjer se ti 

standardi upoštevajo, so: operacijske dvorane 

v bolnišnicah, prostori dnevne kirurgije 

ali ambulantne enote, zobni in drugi dispanzerji, 

prostori za storitve nujne medicinske 

pomoči, prostori intenzivne terapije in oskrbe 

itd. 

PREDNOSTNE NALOGE IN 

STANDARDI: 

ORGANIZACIJA IN VODENJE 

Anestezijske storitve (vključno z zmerno 

in globoko sedacijo) so na razpolago za 

zagotavljanje pacientovih potreb. Vse tovrstne 

storitve izpolnjujejo veljavne lokalne 

in državne standarde, zakone in predpise 

ter profesionalne, strokovne standarde. Za 

vodenje in izvajanje storitev anestezije so 

odgovorne strokovno usposobljene osebe 

z veljavno licenco (specialisti anesteziologi). 

ZAGOTAVLJANJE SEDACIJE 

Zakonodaja, dogovori in zahteve anesteziološke 

stroke urejajo oskrbo pacientov, ki 

rabijo zmerno ali globoko sedacijo. 

ANESTEZIJSKA OSKRBA 

Usposobljene osebe z veljavno licenco (specialisti 

anesteziologi) opravljajo preanestezijski 

pregled in preindukcijski pregled z oceno 

pacientovega stanja. Anestezijska oskrba 

vsakega pacienta se načrtuje in dokumentira 

v njegovi zdravstveni dokumentaciji. S pacientom, 

njegovo družino ali tistimi, ki se 

odločajo v njegovem imenu, se zdravnik – 

specialist anesteziolog – pogovori o morebitnih 

tveganjih, prednostih in alternativah. 

Vrsta anestezije in anestezijska tehnika, vsa 

uporabljena zdravila in količine se zabeležijo 

na anestezijskem protokolu, ki je del pacientove 

zdravstvene dokumentacije. Parametri 

fiziološkega stanja vsakega pacienta se med 

anestezijo nepretrgoma spremljajo in beležijo 

v zdravstveno dokumentacijo. 

Obdobje po anesteziji se pri vsakem pacientu 

spremlja in dokumentira in se ga po 

dogovorjenih, standardiziranih in izpolnjenih 

parametrih (budnost, kontaktibilnost, 

kardiocirlkulatorna stabilnost) premešča iz 

območja za prebujanje v druge enote bolnišnice. 

KIRURŠKA OSKRBA 

Kirurška oskrba in terapija vsakega pacienta 

se načrtujeta glede na rezultate statusa in 

izvidov in se zabeležita v njegovo dokumentacijo. 

S pacientom, njegovo družino ali tistimi, ki 

se odločajo v njegovem imenu, se zdravnik 

(specialist kirurg) pogovori o morebitnih 

tveganjih, prednostih in morebitnih alternativah. 

Za lažjo in dobro nadaljnjo oskrbo se v 

pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeleži 

kirurško poročilo ali kratka operativna 

opomba ali morebitne posebnosti. 

Fiziološki parametri vsakega pacienta se 

med kirurškim posegom in takoj po njem 

stalno nadzirajo in beležijo v zdravstveno 

dokumentacijo. Po operativnem posegu se 

oskrba in nadaljnje zdravljenje načrtujeta in 

dokumentirata. 


27

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

II. STANDARDI UPRAVLJANJA BOLNIŠNIC 

IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI IN 

VARNOSTI PACIENTOV (IKVP) 

(Quality Improvement and 

Patient Safety – QPS) 

Sestavni del splošnega izboljšanja kakovosti 

je nenehno zmanjševanje tveganja 

za paciente in osebje. Tovrstno 

tveganje se lahko pojavlja tako v kliničnih 

procesih kot tudi v fizičnem okolju. 

▶ aktivno prepoznavajo in zmanjšujejo tveganja 

in odstopanja; 

▶ uporabljajo podatke za postavljanje prednostnih 

nalog; 

▶ skušajo dosegati trajnostno izboljšanje. 

stvenih procesov je treba dobro organizirati 

– to pa zahteva dosledno vodstvo, ki je sposobno 

doseči najboljše rezultate. Ta pristop 

upošteva dejstvo, da je v večino postopkov 

klinične oskrbe vključen več kot en oddelek/enota 

in združuje različne posamezne 

poklice, večina vprašanj klinične in vodstvene 

kakovosti je medsebojno povezana. 

Zato mora prizadevanja za izboljšanje teh 

procesov usmerjati splošni okvir upravljanja 

kakovosti in izboljšanja dejavnosti v bolnišnici, 

ki ga nadzira skupina ali odbor za nadzor 

izboljšanja kakovosti in varnosti pacientov. 

Pomemben je celoten razpon kliničnih in 

vodstvenih dejavnosti zdravstvene ustanove, 

vključno z okvirom za izboljšanje teh 

dejavnosti in zmanjševanje tveganja, povezanega 

z odstopanjem od vzpostavljenih 

postopkov. Vključuje tudi tradicionalne programe 

meritev, na primer tiste, ki se nanašajo 

na nepričakovane dogodke (upravljanje 

tveganja) in uporabo razpoložljivih virov 

(upravljanje racionalne rabe). 

ČEZ ČAS BODO BOLNIŠNICE, KI 

SLEDIJO TEMU OKVIRU: 

▶ okrepile podporo vodstva za izvajanja programa 

v celotni bolnišnici; 

▶ izobraževale in vključevale več osebja; 

▶ postavile jasnejše prioritete predmeta meritev; 

▶ utemeljile svoje odločitve na podlagi meritev; 

▶ naredile izboljšave na podlagi primerjave z 

drugimi bolnišnicami doma in po svetu. 


28 

IZBOLJŠANJE KAKOVOSTI IN 

VARNOSTI PACIENTOV VKLJUČUJE: 

▶ vodenje in načrtovanje programa za izboljšanje 

kakovosti in varnosti pacientov, 

▶ dobro zasnovo kliničnih postopkov in načina 

vodenja, 

▶ merjenje uspešnosti postopkov s pomočjo 

zbiranja podatkov, 

▶ analiziranje podatkov, 

▶ izvajanje in ohranitev sprememb, ki so prinesle 

izboljšanje. 

ZNAČILNOSTI PROGRAMOV ZA 


VARNOSTI PACIENTOV SO, DA: 

▶ zanje skrbi vodstvo bolnišnice; 

▶ skušajo spremeniti kulturo v bolnišnici; 

Kakovost in varnost sta sestavna dela vsakdanjega 

dela posameznih zdravstvenih 

delavcev in drugega osebja. Ko zdravniki 

in medicinske sestre ocenjujejo pacientove 

potrebe in zagotavljajo oskrbo, jim lahko 

to poglavje pomaga razumeti, kako doseči 

resnične izboljšave, ki bodo pomagale pacientom 

in zmanjšale tveganje. Tudi vodstvo, 

pomožno osebje in drugi uporabljajo standarde 

v vsakdanjem delu, da lažje razumejo, 

kaj lahko storijo, da bodo postopki učinkovitejši, 

da se bodo sredstva uporabljala bolj 

smotrno in da se bo zmanjšalo fizično tveganje. 

Stalno načrtovanje, projektiranje, merjenje, 

analiziranje in izboljševanje kliničnih in vod- 


29

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


30 

PREDNOSTNE NALOGE TE SKUPINE 

STANDARDOV V KLJUČNIH BESEDAH: 

VODENJE IN NAČRTOVANJE 

Osebe, ki so odgovorne za vodenje in gospodarjenje 

bolnišnice, sodelujejo pri načrtovanju 

in merjenju ter izvajanju programa 

za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov. 

Vodstvo bolnišnice sestavi prednostno 

lestvico, ki določa, katere postopke je treba 

meriti in katere dejavnosti za izboljšanje kakovosti 

in varnosti pacientov je treba izvajati. 

Zagotovi tehnološko in drugo podporo ter 

članom osebja posreduje informacije za izboljšanje 

kakovosti in varnosti pacientov, ob 

pogoju, da je osebje usposobljeno za sodelovanje 

v programu. 

NAČRTOVANJE KLINIČNIH IN 

VODSTVENIH PROCESOV 

Bolnišnica izdela osnutek novih in spremenjenih 

sistemov in postopkov v skladu 

z načeli izboljšanja kakovosti, tako da se 

za usmerjanje klinične oskrbe uporabljajo 

smernice klinične prakse, klinične poti in/ali 

klinični protokoli. 

ZBIRANJE PODATKOV ZA 

MERJENJE KAKOVOSTI 

Vodstvo bolnišnice opredeli ključne ukrepe 

znotraj strukture bolnišnice, procese in cilje, 

ki jih uporabi pri načrtovanju izboljšanja kakovosti 

in varnosti pacientov v celotni bolnišnici, 

ključne ukrepe za posamezne klinične 

strukture, postopke in rezultate bolnišnice, 

ključne ukrepe za posamezne vodstvene 

strukture, postopke in rezultate bolnišnice 

ter ključne ukrepe za posamezne mednarodne 

cilje varnosti pacientov. 

11 standardov, ki se nanašajo na merjenje 

kakovosti na kliničnem področju, vključuje: 

oceno pacientov, laboratorijske storitve, 

storitve radiologije in diagnostičnega slikanja, 

kirurške postopke, uporabo antibiotikov 

in drugih zdravil, napake pri dajanju zdravil 

in skorajšnje napake, anestezijo in uporabo 

sedacije, uporabo krvi in krvnih pripravkov, 

razpoložljivost, vsebino in uporabo pacientove 

zdravstvene dokumentacije, preprečevanje 

in obvladovanje okužb, nadzorovanje 

in poročanje ter klinične raziskave. 

9 standardov, ki se nanašajo na merjenje 

kakovosti na vodstvenem področju, vključuje: 

nabavo rutinskih zalog in zdravil, ki 

so bistvena za izpolnjevanje pacientovih 

potreb, poročanje o dejavnostih, kot to določajo 

zakoni in predpisi, upravljanje s tveganjem, 

upravljanje smotrne rabe, pričakovanja 

in zadovoljstvo pacientov in njihovih 

družin, pričakovanja in zadovoljstvo osebja, 

kategorijo pacientov in klinične diagnoze, 

finančno upravljanje, preprečevanje in obvladovanje 

dogodkov, ki ogrožajo varnost 

pacientov, družin in osebja. 

6 mednarodnih ciljev varnosti pacientov: 

pravilno opredeliti paciente, izboljšati 

učinkovito komunikacijo, izboljšati varnost 

zdravil z visokim tveganjem, zagotoviti pravi 

kirurški poseg, na pravem mestu ali pravi 

strani, na pravem pacientu, zmanjšati tveganje 

bolnišničnih okužb, zmanjšati tveganje 

poškodb pacientov zaradi padcev. 

ANALIZA PODATKOV MERITEV 

Osebe z ustreznimi izkušnjami, znanjem in 

veščinami sistematično zbirajo in analizirajo 

podatke v bolnišnici. Pogostost analize podatkov 

je primerna postopku, ki obravnava 

in izpolnjuje zahteve bolnišnice. Proces analize 

vključuje primerjave znotraj bolnišnice, 

primerjave z drugimi bolnišnicami, če so te 

na razpolago, z znanstvenimi standardi in 

zaželeno prakso. Bolnišnica uporablja interne 

postopke za potrditev teh podatkov. Ko 

objavi ali naloži podatke na spletno stran, 

vodstvo bolnišnice jamči za zanesljivost 

le-teh. Bolnišnica uporablja opredeljene 

postopke za ugotavljanje in obravnavanje 

opozorilnih nevarnih dogodkov. Podatki se 

analizirajo, če so iz podatkov razvidni nezaželeni 

trendi in odstopanja. Bolnišnica uporablja 

opredeljene postopke za opredelitev 

in analizo skorajšnjih napak. 

IZBOLJŠANJE 

Izboljšanje kakovosti in varnosti se uresničuje 

in ohranja. Dejavnosti izboljšanja kakovosti 

in varnosti se izvajajo na prednostnih 

področjih, ki jih opredeli vodstvo bolnišnice. 

Uporablja se tekoči program za upravljanje 

tveganja, s katerim se opredelijo in zmanjšajo 

nepričakovani škodljivi dogodki in druge 

vrste tveganja za paciente in osebje. 


31

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE 

OKUŽB (POBO) 

(Prevention and Control 

of Infections – PCI) 


32 

Cilj bolnišničnega programa za preprečevanje 

in obvladovanje okužb 

je prepoznati in zmanjšati nevarnost 

nastanka in prenosa okužb med pacienti, 

osebjem, zdravstvenimi delavci, zunanjimi 

sodelavci, prostovoljci, študenti in obiskovalci. 

PROGRAMSKO VODENJE IN 

USKLAJEVANJE 

Program vodi KOBO (Komisija za obvladovanje 

bolnišničnih okužb). ZOBO (zdravnik 

za obvladovanje okužb) in SOBO (sestra za 

obvladovanje okužb) nadzirata dejavnosti 

na področju preprečevanja in obvladovanja 

okužb in sta za to dejavnost usposobljena na 

podlagi izobrazbe, usposabljanja, izkušenj in 

spričeval o strokovnosti. 

TEŽIŠČE PROGRAMA 

BOLNIŠNICA 

▶ načrtuje in izvaja obsežen program zmanjšanja 

nevarnosti okužb, povezanih z zdravstvenim 

varstvom pacientov in zdravstvenih 

delavcev, vanj so vključena vsa področja 

bolnišnice, kjer se zadržujejo pacienti, osebje 

in obiskovalci; 

▶ uporablja na tveganju temelječ pristop pri 

določanju prioritet programa preprečevanja 

in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvenim 

varstvom. Opredeljeni so postopki 

in procesi, povezani s tveganjem za okužbo, 

izvajajo se strategije za zmanjševanje le-teh; 

▶ posveča skrb pravilni uporabi antibiotikov 

in preprečevanju odpornih mikroorganizmov; 

▶ zmanjšuje nevarnost okužb z zagotavljanjem 

ustreznega čiščenja in sterilizacije 

opreme ter s pravilnim ravnanjem s perilom 

in posteljnino; 

▶ zmanjšuje nevarnost okužb s pravilnim 

odstranjevanjem odpadkov; 

▶ ima politiko in postopek odstranjevanja 

ostrih predmetov in igel; 

▶ zmanjšuje nevarnost okužb, povezanih s 

pitno vodo, okužb, povezanih z delovanjem 

služb za prehrano in mehanski ter tehnični 

nadzor; 

▶ zmanjšuje nevarnost okužb v objektu med 

njegovim rušenjem, gradnjo in obnovo. 

POSTOPKI IZOLACIJE 

Bolnišnica zagotovi pregrade in postopke 

izolacije, da zavaruje paciente, obiskovalce 

in osebje pred nalezljivimi boleznimi, in ščiti 

paciente z imunsko oslabelostjo, da ne bi 

dobili okužb, na katere so še posebej občutljivi. 

TEHNIKE PREGRAD IN ČISTIH ROK 

Rokavice, maske, zaščita za oči in druga zaščitna 

oprema, milo in razkužila so na razpolago 

in se pravilno uporabljajo. 

POVEZOVANJE PROGRAMA ZA 


VARNOSTI PACIENTOV 

Postopek preprečevanja in obvladovanja 

okužb je vključen v splošni program bolnišnice 

za izboljšanje kakovosti in varnosti 

pacientov. 

Bolnišnica zasleduje tveganje za okužbo, 

stopnjo in trende okužb, povezanih z zdravstveno 

oskrbo. 

Rezultati merjenja preprečevanja in obvladovanja 

okužb v bolnišnici se redno sporočajo 

vodstvu in osebju. 

Bolnišnica posreduje informacije o okužbah 

Ministrstvu za zdravje in Zavodu za zdravstveno 

varstvo Ravne na Koroškem. 

SEZNANITEV OSEBJA S PROGRAMOM 

Bolnišnica organizira izobraževanje o praksi 

preprečevanja in obvladovanja okužb za 

osebje, zdravnike, paciente, družine in druge 

zdravstvene delavce glede na njihovo povezavo 

s področjem oskrbe. 


33

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

UPRAVLJANJE, VODENJE IN 

USMERJANJE (UV) 

(Governance, Leadership and 

direction – GLD) 


34 

Zagotavljanje odlične oskrbe pacientom 

zahteva učinkovito vodenje. 

Takšno vodenje prihaja iz številnih 

virov zdravstvene ustanove in vključuje 

upravno vodstvo (upravo), direktorje in 

druge osebe, ki zasedajo položaje, na katerih 

se zahteva smisel za vodenje, odgovornost 

in zaupanje. Vsaka bolnišnica mora te osebe 

poimensko določiti in jim naložiti skrb za to, 

da bolnišnica postane uspešna in učinkovita 

ustanova, ki zadovoljuje potrebe skupnosti 

in svojih pacientov. 

Ti vodje morajo biti sposobni prepoznati 

poslanstvo bolnišnice in zagotoviti, da so na 

razpolago potrebna sredstva za uresničevanje 

tega poslanstva. V mnogih bolnišnicah 

to ne pomeni kopičenja novih sredstev, 

ampak učinkovitejšo uporabo obstoječih 

sredstev, četudi skromnih. Vodstvo mora 

med seboj dobro sodelovati, da lahko 

uskladi in poveže vse dejavnosti bolnišnice, 

vključno s tistimi, ki so namenjene izboljšanju 

oskrbe pacientov in kliničnih storitev. 

Temelj učinkovitega vodenja je razumevanje 

različnih odgovornosti in pooblastil posameznikov 

v bolnišnici in medsebojnega 

sodelovanja. Tisti, ki upravljajo, gospodarijo 

z bolnišnico in jo vodijo, imajo tako pooblastila 

kot tudi odgovornost – kolektivno in 

individualno so odgovorni za upoštevanje 

zakonov in predpisov in za to, da bolnišnica 

uresničuje svojo odgovornost do pacientov, 

ki jih oskrbuje. 

Učinkovito vodstvo sčasoma pomaga preseči 

ovire in težave v komuniciranju med bolnišničnimi 

oddelki in službami, ki tako postane 

bolj uspešno in učinkovito, in slednje se 

vedno bolj povezujejo med seboj. Predvsem 

pa povezovanje vseh dejavnosti na področju 

upravljanja kakovosti in izboljšanja v celotni 

bolnišnici prispeva k boljšim rezultatom 

zdravljenja. 



UPRAVLJANJE BOLNIŠNICE 

Odgovornosti na področju upravljanja so 

opisane v zakonih, politikah in postopkih ter 

podobnih dokumentih, ki urejajo njihovo 

uresničevanje. Osebe, odgovorne za upravljanje, 

potrdijo in objavijo poslanstvo delovanja 

bolnišnice, potrdijo politike in načrte 

za vodenje bolnišnice ter proračun in namenijo 

potrebna sredstva za uresničevanje 

poslanstva zdravstvene ustanove. Prav tako 

imenujejo višje vodstvene delavce ali direktorje 

bolnišnice ter potrdijo načrt za kakovost 

in varnost pacientov in redno ukrepajo 

na podlagi poročil o programu kakovosti in 

varnosti pacientov. 

VODENJE BOLNIŠNICE 

Višji vodstveni delavec ali direktor je odgovoren 

za delovanje bolnišnice in upoštevanje 

veljavnih zakonov in predpisov. 

Vodstvo bolnišnice je poimensko določeno 

in je kolektivno odgovorno za opredelitev 

poslanstva bolnišnice ter oblikovanje načrtov 

in politike, potrebne za uresničevanje 

tega poslanstva. Sestavi načrt z vodstvom 

občine in drugih bolnišnic za uresničevanje 

zdravstvenih potreb občine. Opredeli in 

načrtuje vrsto kliničnih storitev, potrebnih 

za uresničevanje potreb pacientov, ki jih 

bolnišnica oskrbuje. Uporabljajo se oprema, 

pripomočki in zdravila, ki so jih priporočile 

strokovne ustanove ali drugi zavezujoči viri. 

Vodstvo zagotovi nadzor nad pogodbami 

za opravljanje kliničnih ali upravnih storitev. 

Pogodbe in drugi sporazumi se spremljajo 

v okviru programa bolnišnice za izboljšanje 

kakovosti in varnosti pacientov. Neodvisni 

zdravstveni delavci, ki niso zaposleni v bolnišnici, 

imajo ustrezne reference za opravljanje 

storitev pacientom v bolnišnici. Vodstvo 

na zdravstvenem, negovalnem in drugih 

področjih je seznanjeno s pojmi izboljšanja 

kakovosti. Vodstvo bolnišnice poskrbi, da 


35

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

UPRAVLJANJE OBJEKTA IN VARNOST (UOV) 

(Facility Management and 

Safety – FMS) 


36 

obstajajo enotni programi za zaposlovanje, 

ohranitev, razvoj in permanentno izobraževanje 

celotnega osebja. Vodje zdravstvenih, 

negovalnih in drugih kliničnih služb načrtujejo 

in uresničujejo učinkovito organizacijsko 

strukturo za podporo svojih odgovornosti 

in pooblastil. 

USMERJANJE ODDELKOV IN STORITEV 

Ena usposobljena oseba (lahko tudi več) skrbi 

za usmerjevanje vseh oddelkov in služb 

v bolnišnici. Vodje vseh kliničnih oddelkov 

pisno opredelijo storitve, ki jih je potrebno 

zagotavljati na posameznem oddelku. Te 

storitve so usklajene in povezane z oddelkom 

ali službo ter z drugimi oddelki in storitvami. 

Vodstvo priporoči prostor, opremo, 

kadrovanje in druge vire, ki jih oddelek ali 

služba potrebuje, merila za izbiro strokovnih 

sodelavcev na oddelku ali v službi in izbere 

ali priporoči osebe, ki ta merila izpolnjujejo. 

Vodstvo zagotovi usmerjanje in usposabljanje 

vseh zaposlenih v zvezi z nalogami in zadolžitvami 

na oddelku ali v službi, v katero 

so nameščeni. Vodstvo spremlja uspešnost 

oddelka ali službe, pa tudi učinkovitost zaposlenih. 

ETIKA ZDRAVSTVENE 

USTANOVE/BOLNIŠNICE 

Bolnišnica vzpostavi okvir za etično upravljanje, 

ki jamči, da se oskrba pacientov izvaja 

v okviru poslovnih, finančnih, etičnih in 

pravnih norm in da ščiti paciente in njihove 

pravice. Okvir etičnega upravljanja vključuje 

trženje, sprejem, prenos, odpoved in razkritje 

lastništva ter vse posle in poklicne spore, 

ki ne služijo interesom pacientov. Okvir za 

etično upravljanje podpira sprejemanje etičnih 

odločitev v klinični oskrbi in nekliničnih 

službah. 

Bolnišnice si prizadevajo, da bi pacientom, 

njihovim družinam, osebju in 

obiskovalcem priskrbele varne, funkcionalne 

in podporne objekte. Za uresničitev 

tega cilja je potrebno učinkovito upravljanje 

s fizičnimi objekti, z zdravstveno in 

drugo opremo ter ljudmi. 

PRI UPRAVLJANJU SI JE TREBA ŠE 

POSEBEJ PRIZADEVATI ZA: 

▶ zmanjšanje in nadzorovanje nevarnosti in 

tveganja, 

▶ preprečevanje nesreč in poškodb, 

▶ vzdrževanje varnih pogojev. 

UČINKOVITO UPRAVLJANJE 

VKLJUČUJE VEČDISCIPLINARNO 

NAČRTOVANJE, IZOBRAŽEVANJE IN 

NADZOR, IN SICER: 

▶ vodstvo načrtuje prostor, opremo in sredstva, 

ki so potrebni za varno in učinkovito 

izvajanje kliničnih storitev; 

▶ vso osebje se pouči o objektu, načinih 

nadzorovanja in zmanjšanja tveganja ter poročanja 

o okoliščinah, ki pomenijo tveganje; 

▶ kriteriji izvajanja se uporabljajo za ocenjevanje 

pomembnih sistemov in opredelitev 

potrebnih izboljšav. 

SESTAVLJENI SO PISNI NAČRTI, KI 

VKLJUČUJEJO NASLEDNJIH ŠEST PO- 

DROČIJ, KADAR JE TO PRIMERNO ZA 

OBJEKT IN DEJAVNOSTI BOLNIŠNICE: 

1. Varnost in zaščita 

▶ varnost – obseg, v katerem stavbe, okolica 

in oprema bolnišnice ne predstavljajo nevarnosti 

oziroma tveganja za paciente, osebje 

ali obiskovalce; 

▶ zaščita – zaščita pred izgubo, uničenjem, 

poseganjem ali nepooblaščenim dostopom 

oziroma uporabo. 

2. Nevarne snovi – nadzorovano je ravnanje 


37

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


38 

z radioaktivnimi in drugimi snovmi ter njihova 

hramba in uporaba; nevarne odpadke se 

varno odstrani. 

3. Upravljanje v izrednih razmerah – odziv 

na epidemije, katastrofe in izredne razmere 

je načrtovan in učinkovit. 

4. Požarna varnost – imetje in uporabniki so 

zaščiteni pred ognjem in dimom. 

5. Zdravstvena oprema – oprema se izbere, 

vzdržuje in uporablja na tak način, da se 

zmanjša tveganje. 

6. Sistemi javne oskrbe – električni, vodovodni 

in drugi sistemi javne oskrbe se vzdržujejo, 

da se čim bolj zmanjša tveganje za 

napake v delovanju. 

Zakoni, predpisi in pregledi, ki jih izvajajo 

posamezniki z lokalno pristojnostjo, v veliki 

meri določajo, kako se posamezen objekt 

načrtuje, uporablja in vzdržuje. Vse bolnišnice, 

ne glede na velikost in sredstva, se morajo 

ravnati po teh določilih, saj to predstavlja 

del njihove odgovornosti do pacientov, družin, 

osebja in obiskovalcev. 

V začetku sledijo bolnišnice zakonom in 

predpisom. Čez čas pa se bolj spoznajo na 

podrobnosti fizikalnih objektov, ki jih uporabljajo. 

Takrat lahko začnejo aktivno zbirati 

podatke in izvrševati strategije za zmanjševanje 

tveganja in izboljševanje okolja za 

oskrbo pacientov. 



VODENJE IN NAČRTOVANJE 

Bolnišnica se ravna po veljavnih zakonih, 

predpisih in zahtevah pregleda objekta. 

Bolnišnica sestavi in obnavlja pisni načrt, 

namenjen pacientom, njihovim družinam, 

obiskovalcem in osebju, ki opisuje procese 

za omejevanje tveganj. En ali več usposobljenih 

posameznikov nadzoruje načrtovanje in 

izpeljavo programa za omejevanje tveganj v 

okolju oskrbe. Program nadzora priskrbi podatke 

o nezgodah, poškodbah in drugih dogodkih, 

ki podpirajo načrtovanje in nadaljnje 

zmanjševanje tveganja. 

VARNOST IN ZAŠČITA 

Bolnišnica načrtuje in izvaja program za zagotavljanje 

varnega in zaščitenega fizičnega 

okolja. Bolnišnica pregleda vse stavbe, namenjene 

oskrbi pacientov, in ima načrt za 

zmanjševanje očitnih tveganj in za zagotavljanje 

varnega fizičnega objekta za paciente, 

družine, osebje in obiskovalce. Na podlagi 

pregleda objekta ter v skladu z zakoni in 

predpisi bolnišnica načrtuje in zbira sredstva 

za nadgrajevanje ali zamenjavo ključnih sistemov, 

stavb ali komponent. 

NEVARNE SNOVI 

Bolnišnica ima načrt za popis, ravnanje, 

hrambo in uporabo nevarnih snovi ter za 

nadzor nevarnih snovi in odpadkov in njihovo 

odstranitev. 

PRIPRAVLJENOST NA KATASTROFE 

Bolnišnica sestavi in obnavlja načrt upravljanja 

v izrednih razmerah in program odzivanja 

na verjetne izredne razmere v skupnosti, 

epidemije ter naravne in druge katastrofe. 

Bolnišnica testira svoj odziv na izredne razmere, 

epidemije in katastrofe. 

POŽARNA VARNOST 

Bolnišnica načrtuje in izvaja program, ki 

zagotavlja, da so vsi uporabniki varni pred 

ognjem in dimom ter v primeru drugih izrednih 

razmer v objektu. Načrt vključuje preprečevanje, 

zgodnje odkrivanje, zadušitev in 


39

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


40 

omejitev požara ter v primeru požara ali izrednih 

razmer, ki niso povezane s požarom, 

varen izhod iz objekta. Bolnišnica redno 

preverja svoj načrt varnosti v primeru ognja 

in dima, vključno s pregledom naprav, povezanih 

z zgodnjim odkrivanjem in zadušitvijo 

požara; rezultati se dokumentirajo. Bolnišnica 

sestavi in izvaja načrt, s katerim omeji kajenje 

osebja in pacientov na za to določena 

področja v objektu, ločena od prostorov za 

oskrbo pacientov. 

MEDICINSKA OPREMA 

Bolnišnica načrtuje in izvaja program za pregledovanje, 

testiranje in vzdrževanje medicinske 

opreme ter za dokumentiranje rezultatov. 

Bolnišnica zbira podatke o nadzoru za 

program upravljanja z medicinsko opremo. 

Te podatke uporabi za načrtovanje dolgoročnih 

potreb bolnišnice po nadgrajevanju 

ali zamenjavi opreme. Bolnišnica ima sistem 

za odpis izdelkov/opreme. 

SISTEMI JAVNE OSKRBE 

Pitna voda in elektrika sta na razpolago 24 

ur na dan, sedem dni v tednu, preko običajnih 

ali drugačnih virov, da se zadosti osnovnim 

potrebam oskrbe pacientov. Bolnišnica 

ima vzpostavljene procese za izredne razmere, 

da zaščiti uporabnike objekta, če 

pride do prekinitev, kontaminacije ali odpovedi 

vodovodnega ali električnega sistema. 

Bolnišnica redno preverja vodovodni in električni 

sistem, kot je to primerno za sistem, 

in rezultate dokumentira. Sistemi elektrike, 

vode, odpadkov, zračenja, medicinskega 

plina in drugi ključni sistemi se redno preverjajo, 

vzdržujejo in po potrebi izboljšujejo. 

Poimensko določeni posamezniki ali pooblaščenci 

redno nadzirajo kakovost vode. 

Bolnišnica zbira podatke o nadzoru za program 

upravljanja, povezanega s sistemi javne 

oskrbe. Te podatke uporabi za načrtovanje 

dolgoročnih potreb bolnišnice po nadgrajevanju 

ali zamenjavi sistema javne oskrbe. 

IZOBRAŽEVANJE OSEBJA 

Bolnišnica izobražuje in usposobi vse člane 

osebja v zvezi z njihovimi vlogami pri zagotavljanju 

varnega in učinkovitega objekta 

za oskrbo pacientov. Člani osebja so usposobljeni 

in dobro obveščeni v zvezi z njihovo 

vlogo v bolnišničnih načrtih za požarno 

varnost, zaščito, nevarne snovi in izredne 

razmere. Osebje je usposobljeno za upravljanje 

in vzdrževanje zdravstvene opreme 

in sistemov javne oskrbe. Bolnišnica v rednih 

časovnih presledkih preverja znanje osebja 

s praktično demonstracijo, navideznimi nezgodami 

in na druge primerne načine. Tovrstno 

preverjanje se nato dokumentira. 

KVALIFICIRANOST OSEBJA IN 

IZOBRAŽEVANJE (KOI) 

(Staff Qualifications and 

Education – SQE) 

PREGLED 

Zdravstvena ustanova potrebuje 

ustrezno vrsto izkušenih, kvalificiranih oseb, 

da bi uresničila svoje poslanstvo in izpolnila 

potrebe pacientov. Vodstvo bolnišnice v 

medsebojnem sodelovanju določa število in 

vrsto osebja, ki je potrebno na podlagi priporočil 

vodij oddelkov in storitev. 

Zaposlovanje, ocenjevanje in imenovanje 

osebja se najbolje doseže z usklajenim, učinkovitim 

in enotnim postopkom. Ključno je 

tudi, da se zabeležijo kandidatove izkušnje, 

znanje, izobrazba ter prejšnje delovne izkušnje. 

Predvsem je pomembno, da se skrbno 

preverijo spričevala zdravstvenega in negovalnega 

osebja. 

Zdravstvene ustanove bi morale osebju zagotoviti 

priložnosti za učenje ter osebno in 

strokovno napredovanje. Osebju mora biti 

zagotovljeno usposabljanje na delovnem 

mestu in druge priložnosti za učenje. 

KRATKA PREDSTAVITEV NAMER IN 

CILJEV STANDARDOV KOI: 

Celotno poglavje KOI vsebuje 17 standardov, 

ki so razdeljeni v 5 skupin in merljivi. 

NAČRTOVANJE 

▶ Vodstvo bolnišnice opredeli želeno izobrazbo, 

izkušnje, znanje in druge zahteve za 

vse člane osebja. 

▶ Vodstvo bolnišnice načrtuje in izvaja procese 

za zaposlovanje, ocenjevanje in imenovanje 

osebja ter druge povezane postopke, 

ki jih opredeli bolnišnica. 

▶ Bolnišnica uporablja jasno določen proces 

zagotavljanja, da so znanje in izkušnje zdravstvenega 

osebja v skladu s pacientovimi 

potrebami. 

▶ Bolnišnica uporablja jasno določen proces 

za zagotavljanje, da so znanje in izkušnje 

nezdravstenega osebja v skladu s potrebami 

bolnišnice in zahtevami delovnega mesta. 

▶ Za vsakega člana osebja obstajajo dokumentirani 

podatki. 

▶ Kadrovski načrt bolnišnice, ki ga vodstvo 

razvija v medsebojnem sodelovanju, določa 

število, vrsto in želeno kvalificiranost osebja. 

▶ Kadrovski načrt se redno preverja in po 

potrebi posodablja. 

USMERJANJE IN IZOBRAŽEVANJE 

▶ Vse zdravstvene in nezdravstvene člane 

osebja se usmeri v bolnišnico, na oddelek 


41

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

ali enoto, v katero so dodeljeni, glede na 

njihove specifične delovne odgovornosti ob 

imenovanju med osebje. 

▶ Vsak član osebja je deležen stalnega usposabljanja 

na delovnem mestu in drugega 

izobraževanja ter urjenja z namenom, da 

vzdržuje ali napreduje v svojih izkušnjah in 

znanju. 

▶ Člani osebja, ki izvajajo oskrbo pacientov, 

in drugo osebje, ki ga določi bolnišnica, so 

izurjeni in lahko prikažejo ustrezno usposobljenost 

v tehnikah oživljanja. 

▶ Bolnišnica zagotavlja prostor in čas za izobraževanje 

in usposabljanje osebja. 

▶ Strokovno zdravstveno izobraževanje, ki 

se izvaja znotraj bolnišnice, usmerjajo parametri 

izobraževanja, ki jih določi pokroviteljski 

akademski program. 

▶ Bolnišnica izvaja program zdravja in varnosti 

osebja. 

ZDRAVSTVENO OSEBJE 

DOLOČANJE ČLANSTVA 

ZDRAVSTVENEGA OSEBJA 

▶ Bolnišnica ima učinkovit proces za zbiranje, 

preverjanje in ocenjevanje spričeval 

zdravstvenega osebja (licenca, izobraževanje, 

urjenje, usposobljenost in izkušnje), ki 

lahko brez nadzora izvaja oskrbo pacientov. 

▶ Vodstvo sprejme odločitev glede obnovitve 

dovoljenja vsakemu članu zdravstvenega 

osebja za nadaljevanje izvajanja oskrbe pacientov 

vsaj vsaka tri leta. 

DODELITEV ZDRAVSTVENIH PRAVIC 

▶ Bolnišnica ima standardiziran objektivni 

postopek, temelječ na dokazih, za dodelitev 

pravic vsem članom zdravstvenega osebja, 

da sprejemajo in zdravijo paciente ter izvajajo 

druge zdravstvene storitve v skladu z 

njihovo usposobljenostjo. 

udeležbo negovalnega osebja v dejavnostih 

bolnišnice za izboljšanje kakovosti, vključno 

z ocenjevanjem posameznikove uspešnosti, 

kadar je potrebno. 

DRUGI ZDRAVSTVENI DELAVCI 

Bolnišnica ima standardiziran postopek za: 

▶ zbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval 

članov drugega zdravstvenega osebja 

(licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje); 

▶ za ugotavljanje delovnih odgovornosti in 

za dodeljevanje kliničnih nalog na podlagi 

spričeval članov drugega zdravstvenega osebja 

in vseh zakonskih zahtev; 

▶ za udeležbo članov drugega zdravstvenega 

osebja v dejavnostih bolnišnice za izboljšanje 

kakovosti. 

Za vse zapisano pod posamezno skupino 

standardov je potrebno nastaviti ustrezne 

instrumente in izvajati meritve skladnosti s 

predpisanim standardom. 


42 

STALEN NADZOR IN OCENJEVANJE 

ČLANOV ZDRAVSTVENEGA OSEBJA 

▶ Bolnišnica uporablja standardiziran proces 

za ocenjevanje kakovosti in varnosti storitev 

za paciente, ki jih izvaja vsak član zdravstvenega 

osebja. 

NEGOVALNO OSEBJE 

▶ Bolnišnica ima učinkovit proces za zbiranje, 

preverjanje in ocenjevanje spričeval 

negovalnega osebja (licenca, izobraževanje, 

usposabljanje in izkušnje). 

▶ Bolnišnica ima standardiziran postopek 

za ugotavljanje delovnih odgovornosti in 

za dodeljevanje kliničnih nalog na podlagi 

spričeval članov negovalnega osebja in vseh 

zakonskih zahtev. 

▶ Bolnišnica ima standardiziran postopek za 


43

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 


44 

UPRAVLJANJE S KOMUNIKACIJAMI IN 

INFORMACIJAMI (UKI) 

(Management of Communication and 

Information – MCI) 

Zagotavljanje oskrbe pacientov je 

kompleksna dejavnost, ki je močno 

odvisna od posredovanja informacij. 

Ta komunikacija poteka enosmerno in dvosmerno 

z družbeno skupnostjo, s pacienti in 

njihovimi družinami ter drugimi zdravstvenimi 

delavci. Motnje v komunikaciji spadajo 

med najpogostejše vzroke težav, povezane 

z varnostjo pacientov. 

Pri zagotavljanju, usklajevanju in povezovanju 

storitev se zdravstvene organizacije 

naslanjajo na informacije, ki jih črpajo iz 

medicinske stroke, posameznih pacientov, 

zagotovljene oskrbe, rezultatov oskrbe in lastnih 

izkušenj. Tako kot človeški, materialni 

in finančni viri so tudi informacije sredstvo, 

s katerim morajo vodje bolnišnice smotrno 

ravnati. Vsaka organizacija si prizadeva pridobiti 

informacije, jih upravljati in uporabljati 

tako, da jim pomagajo izboljšati izide 

zdravljenja, pa tudi osebno uspešnost in 

uspešnost organizacije. 

V določenem časovnem obdobju postanejo 

organizacije učinkovitejše pri: 

▶ opredeljevanju potreb po informacijah; 

▶ oblikovanju sistema upravljanja informacij; 

▶ opredeljevanju in zajemanju podatkov in 

informacij; 

▶ analiziranju podatkov in njihovemu preoblikovanju 

v informacije; 

▶ prenosu in posredovanju podatkov in informacij 

ter 

▶ povezovanju, integraciji in uporabi informacij. 

Čeprav informacijska in druge tehnologije 

izboljšujejo učinkovitost, veljajo načela dobrega 

upravljanja informacij za vse oblike, 

bodisi papirnate bodisi elektronske. Ti standardi 

so zasnovani tako, da so združljivi tako 

z neinformatiziranimi sistemi kot tudi s tehnologijami 

prihodnosti. 

KRATKA PREDSTAVITEV NAMER IN 

CILJEV STANDARDOV UKI: 

Celotno poglavje UKI vsebuje 21 standardov, 

ki so razdeljeni v 6 skupin in merljivi. 

▶ Komunikacija s skupnostjo 

Bolnišnica ima opredeljene skupine in z 

njimi vzpostavljeno redno komunikacijo, s 

katero posreduje informacije o storitvah, 

delovnem času in postopkih za dostop do 

oskrbe ter informacije o kakovosti storitev, 

ki se zagotavljajo javnosti in virom napotitve. 

▶ Komunikacija s pacienti in njihovimi družinami 

Pacienti in njihove družine potrebujejo celostne 

informacije o oskrbi in storitvah, ki 

jih bolnišnica zagotavlja, pa tudi o dostopu 

do njih. Te informacije morajo biti v pravi 

obliki in razumljivem jeziku, saj lahko le tako 

pomagajo, da se pacientova pričakovanja 

ujemajo z zmožnostjo bolnišnice, da ta pričakovanja 

uresniči. 

▶ Komunikacija med zdravstvenimi delavci 

znotraj bolnišnice in zunaj nje 

Vodstvo bolnišnice določi parametre učinkovite 

komunikacije, zagotovi učinkovito 

posredovanje informacij o poslanstvu bolnišnice, 

njenih strategijah, načrtih in drugih 

ustreznih informacijah ter zagotovi učinkovito 

komuniciranje in usklajevanje med tistimi 

posamezniki in oddelki, ki so odgovorni 

za izvajanje kliničnih storitev. Medicinsko, 

negovalno in drugo zdravstveno osebje si 

izmenjuje informacije o oskrbi pacientov 

in odzivu na oskrbo med vsako menjavo 

izmene in med samo izmeno. Pacientova 

zdravstvena dokumentacija je na voljo 

zdravstvenim delavcem, da jim olajša posredovanje 

bistvenih informacij. Informacije, 

povezane z oskrbo pacienta, se selijo skupaj 

z njim. 

▶ Vodenje in načrtovanje 

Bolnišnica načrtuje in oblikuje proces upravljanja 

informacij za izpolnjevanje notranjih 

in zunanjih potreb po informacijah, ki nastajajo 

in se uporabljajo med oskrbo pacientov 

in za vodenje varne in učinkovite organizacije. 

Bolnišnica ohranja zasebnost in zaupnost 

podatkov in informacij in je posebno pozorna 

na zagotavljanje zaupnosti občutljivih 

podatkov in informacij. Bolnišnica določi 

stopnjo zasebnosti in zaupnosti, ki se ohranja 

za posamezno kategorijo informacij (na 

primer: pacientova zdravstvena dokumentacija, 

podatki iz raziskav itd.). 

Predpisane politike in postopki 

▶ obravnavajo varnostne postopke, ki omogočajo 

dostop do podatkov in informacij 

samo pooblaščenim osebam, urejajo ohranjanje 

pacientove zdravstvene dokumentacije 

in drugih podatkov in informacij; 

▶ zdravstvena dokumentacija in informacije 

so zaščitene pred izgubo, uničenjem, nedovoljenimi 

posegi in nepooblaščenim dostopom 

ali uporabo; 

▶ določajo pogoje za razvoj in vzdrževanje 

notranjih politik in postopkov ter proces za 

upravljanje zunanjih politik in postopkov; 

▶ predpisujejo uporabo standardiziranih šifer 

diagnoz, šifer postopkov, oznak, kratic in 

definicij. 


45

AKREDITACIJA 

AKREDITACIJA 

PRIPRAVE NA AKREDITACIJO 

TERMINSKI PLAN 


46 

Potrebe po podatkih in informacijah oseb 

znotraj bolnišnice in zunaj nje se uresničujejo 

pravočasno, v obliki, ki izpolnjuje pričakovanja 

uporabnikov, in dovolj pogosto. 

Ustrezno klinično in vodstveno osebje sodeluje 

pri izbiri, integraciji in uporabi tehnologije 

upravljanja informacij. 

▶ Pacientova zdravstvena dokumentacija 

Bolnišnica odpre in vodi zdravstveno dokumentacijo 

za vsakega pacienta, ki je v njej na 

pregledu ali obravnavi, le-ta pa vsebuje zadostne 

informacije za prepoznavo pacienta, 

podporo diagnoze, utemeljitev zdravljenja, 

dokumentiranje poteka in rezultatov zdravljenja 

in za spodbujanje kontinuitete oskrbe 

pri zdravstvenih delavcih. Politika bolnišnice 

določi osebe, ki so pooblaščene za vnašanje 

zabeležk v pacientovo zdravstveno dokumentacijo, 

in opredeli njihovo vsebino in 

obliko. V vsaki zdravstveni dokumentaciji sta 

navedena avtor in čas zabeležke. Bolnišnica 

v okviru svojih dejavnosti izboljšanja delovanja 

redno ocenjuje vsebino zdravstvene 

dokumentacije pacientov in preverja, če so 

vse rubrike pravilno izpolnjene. 

▶ Zbirni podatki in informacije 

Zbirni podatki in informacije podpirajo 

oskrbo pacientov, vodenje bolnišnice in 

program upravljanja kakovosti. Bolnišnica 

ima vzpostavljen postopek za združevanje 

podatkov in opredeljeno, katere podatke 

in informacije je, za potrebe kliničnega in 

vodstvenega osebja, potrebno redno zbirati 

v bolnišnici in v agencijah zunaj bolnišnice. 

Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za 

uporabo ali sodelovanje pri zunanjih bazah 

podatkov in podpira pacientovo oskrbo, 

izobraževanje, raziskave in upravljanje s pravočasnimi 

informacijami iz tekočih virov. 

Za vse zapisano pod posamezno skupino 

standardov je potrebno nastaviti ustrezne 

instrumente in izvajati meritve skladnosti s 

predpisanim standardom. 


47

ZAKLJUČEK 


48 

Pridobitev akreditacije po standardih 

JCI bo za Splošno bolnišnico Slovenj 

Gradec pomemben dosežek v njenem 

prizadevanju za stalno izboljševanje 

kakovosti zdravstvenih storitev. 

Certifikat ni končni cilj dejavnosti zaposlenih, 

ampak je temelj za nadaljnjo širitev in 

izboljševanje koncepta kakovosti in varnosti. 

Na dolgi rok bo naše delo, skladno s standardi 

JCI, izboljšalo kakovost dojemanja 

potreb pacientov, njihove varnosti in prepoznavanja 

njihovih pravic. 

Koordinacija in usklajevanje procesov bo na 

eni strani zagotovilo, da bodo pacienti prejeli 

najboljšo možno oskrbo, na drugi strani 

pa enotne procese (tudi v kritičnih situacijah) 

in varnost pri delu za vse zaposlene. 

Pomembno je, da vsi zaposleni v bolnišnici 

prispevamo svoj delež in s pozitivno naravnanostjo 

sodelujemo pri uvajanju kakovosti. 

Znotraj timov na oddelkih bodo predstavljene 

novosti in izboljšave za kakovostno 

in varno obravnavo pacientov; takrat 

bomo imeli vsi zaposleni možnost, da s 

svojo aktivno vlogo prispevamo k izbiri najboljših 

rešitev. 

Vključimo se in sodelujmo. 

»ZA DOBRO KAKOVOST SO POTREBNI VSI, 

ZA SLABO JE DOVOLJ EDEN.« 

(neznani avtor)

Brošura SBSG Kakovost oblikovanje Revolver

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?