Inzerce Eli Lilly - Klimakterická Medicína

ROČNÍK 12 

■ Původní práce: Naše zkušenosti s hormonální terapií 

u pacientek s roztroušenou sklerózou mozkomíšní 

■ Osteoporóza pro praxi: Raloxifen v rukou gynekologa 

■ Postmenopauzální hormonální terapie a riziko vzniku 

karcinomu endometria 

■ SERMy a endometrium 

■ Hysteroskopie u žen v postmenopauze 

■ Hormonální substituční terapie a endometrióza 

■ Sedmý evropský kongres o klinických 

a ekonomických aspektech osteoporózy a osteoartritis 

■ 5. amsterdamské menopauzální symposium – zpráva 

■ POZVÁNKA NA NA KONFERENCI, Brno, 18.–20. říjen 

2007 

ISSN 1211-4278

Současné postavení Riselle ® 

v oblasti hormonální substituční terapie 

Úvod 

Riselle 25 mg subkutánní implantát je hormonální preparát s pozvolným 

uvolňováním a samovolným vstřebáváním účinné látky po dobu 

4-8 měsíců (obvykle 6 měsíců). Jedná se o bílé až světle hnědé 

válečky o průměru 2,15 mm a o délce 6,0 mm, z nich každý obsahuje 

25 mg 17ß-estradiolum hemihydricum a zavádí se pomocí speciálního 

trokaru subkutánně do relativně málo pohyblivých oblastí kůže. 

Některým pacientkám můžeme aplikovat i dva implantáty najednou 

(např. při velmi silné intenzitě klimakterického syndromu). 

Indikace 

Indikační spektrum Riselle 25 mg implantátu v současné době 

zahrnuje terapii estrogenového deficitu v případě: 

1.) chirurgické menopauzy 

2.) přirozené menopauzy - při současné hysterektomii bez ovarektomie 

3.) substituce estrogeny při současném IUD s gestagenem 

4.) preventivní léčby osteoporózy u postmenopauzálních žen s vysokým 

rizikem budoucích fraktur - jako metoda druhé volby 

(opět u žen po hysterektomii) 

Výhody aplikace 

Subkutánní podání estradiolu obchází trávící trakt, ve kterém je estradiol 

přeměňován na estron, navíc se zabrání first-pass efektu jater. 

Z toho důvodu je dostupné větší množství nekonjugovaného estradiolu 

a dosaženo většího fyziologického poměru mezi estradiolem 

a estronem než při orálním podání. 

Zkrácená informace o přípravku 

Riselle 25 mg implantát 

Složení 

25 mg 17b-estradiolu v 1 implantátu 

Indikace 

� Hormonální substituční léčba u žen po menopauze 

s příznaky deficitu estrogenů. 

� Prevence osteoporózy u žen po menopauze se zvýšeným 

rizikem vzniku zlomenin s intolerancí nebo kontraindikací 

jiných léčivých přípravků schválených pro 

prevenci osteoporózy. 

Zkušenosti s léčbou žen starších 65 let jsou omezené. 

Dávkování a způsob podání 

� Při příznacích deficitu estrogenů: 

obvykle jeden implantát. Pokud se příznaky vracejí, lze 

aplikovat druhý implantát. Obvykle k tomu dochází za 

6 měsíců, v rozmezí 4-8 měsíců. Některé pacientky 

Prim. MUDr. Hana Kašpárková 

Gynekologické oddělení ÚVN Praha 

mohou potřebovat dva implantáty najednou. 

� Pro prevenci osteoporózy: 

obvykle jeden implantát každých šest měsíců. 

Implantát se zavádí subkutánně v lokální anestézii, a to 

přiloženým aplikátorem k jednorázovému použití (trokarem) 

do málo pohyblivých míst, jako je například horní 

vnější část hýždí nebo dolní část břišní stěny. 

Kontraindikace 

� Karcinom prsu - potvrzený, suspektní nebo v anamnéze 

� Estrogen-dependentní maligní tumory (např. karcinom 

endometria) - potvrzený nebo suspektní 

� Vaginální krvácení neznámé příčiny 

� Neléčená hyperplazie endometria 

� Idiopatická nebo současná žilní tromboembolie (hluboká 

žilní trombóza, plicní embolie) v anamnéze 

� Aktivní nebo nedávno proběhlé arteriální tromboembolické 

onemocnění (např. angina pectoris, infarkt myokardu) 

� Akutní onemocnění jater nebo anamnestický údaj 

Výhodou dané aplikační formy je nepochybně maximální compliance, 

a dále stabilní plazmatická hladina účinné látky v krvi - po 

aplikaci implantátu do podkožního tuku dosáhne hladina estradiolu 

v plazmě během několika dní svého maxima okolo 400 pmol/l, 

a během šesti měsíců vykazuje pomalý postupný pokles asi na 

150 pmol/l, přičemž se zdá, že i interindividuální variabilita je nízká. 

Rovněž má subkutánní implantát Riselle velmi málo nežádoucích 

účinků na funkci jater, metabolizmus bílkovin a sacharidů, na krevní 

tlak a faktory srážení krve. 

Praktické doporučení 

Je vhodné provést před aplikací subkutánního implantátu 

nejprve test tolerance estradiolu - podávávat estradiol po 

dobu jednoho měsíce perorální nebo transdermální aplikační 

formou. Aplikace implantátu může probíhat v lokálním 

znecitlivění, nejlépe do horní vnější části hýždí nebo do podkoží 

dolní části břišní stěny. Implantát je tvořen pouze estradiolem 

bez jakýchkoliv pomocných látek, tedy je zcela biologicky 

odbouratelný a není potřeba ho odstraňovat. Ve vzácných případech, 

kdy je jeho odstranění nutné, se toto provádí z malého 

řezu v lokální anestezii po palpaci implantátu. 

Závěr 

Riselle implantát obsahuje 25 mg 17ß- estradiolu a je samovstřebatelný. 

Zavádí se bez incize, snadno a rychle. Je pohodlný, jedna 

aplikace vydrží v průměru na 6 měsíců. Má stabilnější hladiny 

estradiolu než při jiných metodách aplikace. 

o onemocnění jater, pokud se hodnoty jaterních testů 

nevrátily do normálního rozmezí 

� Známá přecitlivělost na estradiol 

� Porfyrie 

Zvláštní upozornění 

Léčba postmenopauzálních příznaků hormonální substituční 

léčbou má být zahájena pouze pro příznaky, které 

negativně ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je 

třeba nejméně jednou za rok provádět pečlivé hodnocení 

možných rizik a prospěchu z léčby a v hormonální substituční 

léčbě pokračovat pouze tehdy, pokud prospěch 

převáží možné riziko. Viz. úplná informace o přípravku. 

Interakce 

Metabolismus estrogenů může být zvýšen při současném 

užívání látek, o nichž je známo, že indukují enzymy 

podílející se na metabolismu léků, zejména enzymy cytochromu 

P450, Viz. Úplná informace o přípravku. 

1 

cm 

méně někdy znamená více 

Nežádoucí účinky 

Citlivost a bolest prsů, kožní příznaky, zadržování tekutin 

a zvýšení tělesné hmotnosti, bolesti hlavy, migréna, únava, 

zažívací obtíže, zhoršení endometriózy, atd.-viz. Úplná informace 

o přípravku. 

Podmínky uchovávání: 

při teplotě 2-30°C, chránit před světlem. 

Balení: 

Balení s jedním sterilním implantátem (1 x 25mg), aplikátorem 

k jednorázovému použití a pinzetou. 

DRŽž ITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

N.V.Organon, Oss, Nizozemsko 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO 

56/008/00-C 

DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU 

30. 6. 2004 

Riselle implantát je pouze na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 

Příbalový leták a další informace k dispozici u firmy: ORGANON, s. r. o., IBC - Pobřežní 3, 186 00 Praha 8, tel.: 221 77 14 00, fax: 221 77 14 02, e-mail: info@organon.cz, http://www.organon.cz 

0 

implantát 

® 

CCZZ.077.RI.0011 (čeervveeneecc 20077)

Slovo šéfredaktora 

J. Jeníček..........................................................................................3 

Původní práce: Naše zkušenosti s hormonální terapií 

u pacientek s roztroušenou sklerózou mozkomíšní 

M. Vališ, I. Bočková, R. Taláb......................................................5 

Osteoporóza pro praxi: Raloxifen v rukou gynekologa 

J. Donát ............................................................................................8 

Komentář k článku „Raloxifen v rukou gynekologa“ 

J. Rosa ............................................................................................10 

Postmenopauzální hormonální terapie a riziko vzniku 


M. Pluta..........................................................................................12 

Komentář k článku „Postmenopauzální hormonální 

terapie a riziko vzniku karcinomu endometria“ 

P. Mareš ..........................................................................................13 

SERMy a endometrium 

D. Fischerová .................................................................................14 

Komentář k článku „SERMy a endometrium“ 

P. Dundr..........................................................................................19 

Hysteroskopie u žen v postmenopauze 

A. Pašková ......................................................................................21 

Komentář k článku „Hysteroskopie u žen 

v postmenopauze“ 

L. Bartošová, Z. Žižka.................................................................24 

KLIMAKTERICKÁ MEDICÍNA 

CLIMACTERIC MEDICINE 

Obsah 

Klimakterická Medicína, červenec 2007, ročník 12, č. 3 

www.klimakterickamedicina.cz 

Vydává: MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc. a Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. – Domena 

Adresa pro korespondenci: MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., Lékařský dům Praha 7, a.s., 

Centrum klimakterické medicíny, Janovského 48, 170 00 Praha 7, e-mail: jenicek@ld.cz 

MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc – šéfredaktor a vydavatel 

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. – redaktor a vydavatel 

MUDr. Tomáš Fait – výkonný redaktor 

Hormonální substituční terapie a endometrióza 

T. Fait..............................................................................................25 

Komentář k článku „Hormonální substituční terapie 

a endometrióza“ 

E. Kučera .......................................................................................28 

Sedmý evropský kongres o klinických a ekonomických 

aspektech osteoporózy a osteoartritis 

J. Donát..........................................................................................32 

5. amsterdamské menopauzální symposium – zpráva 

T. Fait..............................................................................................36 

MIRENA – nejen antikoncepce pro ženy 21. století – PR 

J. Zvolský .......................................................................................38 

Kombinovaná hormonální antikoncepce 

s15 μg EE – PR 

M. Fanta .........................................................................................41 

Zápis ze schůze výboru SOM ČGPS, konané dne 

25. 5. 2007 v Praze 

M. Burdová ....................................................................................43 

Zápis ze schůze výboru České společnosti 

pro menopauzu a andropauzu, konané dne 15. 6. 2007 

vPraze 

M. Burdová ....................................................................................43 

Pozvánka na na konferenci, Brno, 18.–20. 10. 2007 .........44 

Na titulní straně: Portské mosty přes řeku Douro. Foto: J. Donát 

Členové redakční rady: 

MUDr. Marcela Burdová, MUDr. Marie Bendová, CSc., MUDr. Vanda Hořejší 

Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. (Slovenská republika), Doc. MUDr. Peter Koliba, CSc., 

MUDr. Irena Bočková, PhD., Martha Powell, MD (USA) 

Návrh obálky: Ing. Vítek Donát, sazba: Jiří Procházka – JPA, tisk: České tiskárny, s.r.o., Ráby 

ISSN 1211–4278 

Klimakterická Medicína 3, 12, 2007 str. 3

Slovo šéfredaktora 

Je vedro, je přímo africké 

počasí. Je doba prázdnin a dovolených, 

doba zklidnění našeho 

každodenního shonu a zběsilé 

tempo běžného pracovního dne 

střídá malátnost z letního horka. 

I když je Klimakterická medicína 

časopis veskrze odborný 

dovolte mi úvodník letní, jen nepatrně medicínský 

a doufám, že ne malátný. 

Myslím si, že letní měsíce s chvályhodným 

zvykem dopřát si oddech, volno, odpočinek či 

dokonce lenošení jsou důkazem moudrosti těch, 

kteří dávali životu řád a pořádek po mnohá staletí. 

Je to dar našich předků, kteří vedeni pravidelným 

vývojem teplot v létě a pokorně poslušní 

řádu přírody postupně zavedli do života dva 

měsíce, které jak to jen šlo využívali k „nicnedělání“. 

Je jisté, že jsou činnosti, které právě v létě 

je nezbytné provozovat a nedopřejí mnoho oddychu. 

Nakonec i medicína si nemůže dát generální 

pohov nikdy, ale přesto je v létě jistě našich pacientů 

méně, věci chronické se skoro vždy nechávají 

až po dovolené a vyúčtování z pojišťovny, 

která nepřišla do června zhusta již přijdou až 

v září. Zkrátka děti mají dva měsíce prázdnin 

a dospělí, kteří je měli po dlouhá léta svojí školní 

docházky se letního hození problému za hlavu 

také nikdy tak docela nezbaví. A je to dobře, myslím 

si, je to moc dobře. Vážím si tohoto dědictví, 

tradice dovolené, a věřím, že se mnou budete souhlasit. 

Někdy musíme sbalit kufry a sami sobě 

ordinovat klidový režim a dostatek tekutin, v létě, 

zvláště v takovém jako je letošní oceňuji chlazené 

dobré pivo, míchané nápoje, hodně dlouhé se 

spoustou ledu. Tak pokud máte dovolenou vypněte 

budíka, mobil a využijte prázdných dní k tomu 

abyste si dovolili nepracovat 

Já mám ale pohromadě všechny příspěvky do 

čísla 3 Klimakterické medicíny a tak si po všem 

tom letním užívání snad s chutí přečtete co jsme 

pro vás připravili. 

Opravdu jen krátce odborně. Jsem v poslední 

době velmi potěšen publikacemi o hormonální 

léčbě. Subanalýzy z WHI potvrzují fakta, která 

tvrdíme již léta. Nízká dávka hormonů ihned po 

menopauze je bezpečná a indikovaná. Dnes jsem 

dostal článek a editorial z nového čísla časopisu 

Maturitas. Pokles užívání hormonální léčby povede 

k ještě větší epidemii osteoporózy a osteoporotických 

zlomenin. Jedná se o varovné údaje! 

Budeme tuto informaci podrobně publikovat 

v dalším čísle. 

Krásný zbytek léta. 

23. 7. 2007 

Vivax Gynoflor proužek 

MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc. 

šéfredaktor 

jenicek@ld.cz 

�� 


Naše zkušenosti s hormonální 

terapií u pacientek 

s roztroušenou sklerózou 

mozkomíšní 

M. Vališ 1 , I. Bočková 2 , R. Taláb 1 

1 Neurologická klinika, LF a FN Hradec Králové 

2 Porodnická a gynekologická klinika, LF a FN Hradec Králové 

Souhrn 

Cílem pilotní práce bylo zjistit vliv hormonální substituční 

terapie na průběh roztroušené sklerózy (RS) u žen po 

menopauze. V našem souboru šestnácti pacientek s koincidencí 

RS a klimakterického syndromu byla hodnocena terapeutická 

odpověď hormonální substituce po roce léčby dle 

globálního zlepšení klinického dojmu (CGI- Clinical 

Global Impression) a pomocí dotazníku EDSS (Expanded 

Disability Status Scale). U žádné z pacientek nebylo pozorováno 

zhoršení stavu, 60 % bylo značně zlepšeno, 20 % 

nepatrně zlepšeno a 20 % beze změn. Nebylo prokázáno 

významné ovlivnění EDSS. Včasné zahájení léčby významně 

zlepšuje kvalitu života a někdy i příznivě ovlivňuje průběh 

choroby. 

Klíčová slova: roztroušená skleróza, menopauza, hormonální 

substituční terapie. 

Úvod 

Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je chronické 

zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, které 

vede k demyelinizaci nervových vláken a jejich přímému 

poškození. RS je proto řazena mezi autoimunitní onemocnění. 

Tato choroba je jednou z nejčastějších příčin invalidity 

lidí mladších věkových skupin. Řada patogenetických 

mechanismů RS je již známa a rozšiřují se i možnosti léčby. 

Přesto zůstává toto onemocnění zahaleno rouškou tajemství 

a opředeno množstvím mýtů a pověr v široké veřejnosti. 

Slovo „skleróza“ pochází z řeckého skleros, což znamená 

„tuhý“ (tam, kde odezní zánět, se postižená tkáň zjizví). 

Roztroušená proto, že v CNS vytváří různě roztroušená 

zánětlivá ložiska, zvaná též plaky nebo léze. Predilekční 

postižení je většinou kolem mozkových komor, v corpus 

callosum, které spojuje obě hemisféry, v mozkovém kmeni 

a bílé hmotě míchy. Tato demyelinizační ložiska mají velikost 

milimetry až centimetry a dochází v nich k rozpadu 

myelinových pochev. Imunitní systém považuje myelin za 

organismu cizí, tudíž škodlivý a ničí jej. Jakmile je myelinová 

pochva zničena chorobným procesem, není vlákno 

schopno vést vzruch po dobu několika dnů, dochází k bloku 

PŮVODNÍ PRÁCE 

vedení. Děje se tak proto, že na obnaženém vlákně nejsou 

sodíkové a draslíkové kanálky (u myelinizovaného vlákna 

jsou umístěny v zářezech), kterými běží vzruch. Trvá několik 

dnů, než se znovu rozprostřou po obnaženém vláknu 

a obnoví funkci vlákna. Myelin může být dotvořen, pokud 

nebyly zničeny buňky, které ho v těle vytvářejí. Vedení 

impulsů může být sice obnoveno, ale je pomalejší. Hlavním 

problémem je především destrukce axonů v placích – 

neurodegenerace. Axony se trhají a při jejich velké ztrátě 

může dojít i k poškození funkce. Takto se může roztrhnout 

až 11 000 vláken na 1 mm 3 . Všechny nervové dráhy v těle 

jsou jištěny větším množstvím vláken, než je pro normální 

funkci potřeba, proto až po jejich významné ztrátě zůstanou 

po atakách trvalé následky. Histopatologicky se v ložiskách 

objevují T-lymfocyty, B-lymfocyty i makrofágy. Autoagresivní 

T-lymfocyty, které jsou považovány za iniciátory nemoci 

a které rozpoznávají myelinové antigeny, jsou nacházeny 

v periferní krvi i u zdravých jedinců, liší se však schopností 

aktivace na podnět. Tyto lymfocyty jsou na aktivační podnět 

a pomnožení schopny v těle vyhledat cílový orgán – 

nositele antigenu, pro nějž jsou specifické. Pomocí produkce 

cytokinů překračují hematoencefalickou bariéru. 

Hormonální faktory a jejich vliv na průběh roztroušené 

sklerózy mozkomíšní jsou dosud nejasnou kapitolou tohoto 

závažného neurologického onemocnění. Otázky menopauzy 

a hormonální substituční terapie jsou v posledních 

letech bouřlivě diskutovaným tématem nejen v odborném 

tisku, ale i laickou veřejností. Nové poznatky o etiologii 

metabolického estrogen-deficitního syndromu, kam patří 

vedle kardiovaskulárního rizika především osteoporóza, nás 

nutí k významně aktivnějšímu léčebnému přístupu. Kromě 

ostatních patří v této souvislosti mezi významné rizikové 

faktory osteoporózy užívání kortikoidů (nedílná součást 

léčby zánětlivé složky RS – akutní fáze), nedostatek pohybu 

při neurologickém deficitu, kouření, bílá rasa a další (2). Je 

také známo, že u žen s RS dochází k časnějšímu nástupu 

menopauzy, a tak dále vzrůstá riziko vzniku osteoporózy 

díky estrogennímu deficitu. 

Jednou z nejzávažnějších komplikací osteoporózy je 

fraktura proximálního krčku femuru, která postihuje až 17 

% žen ve vyspělé společnosti. Na následky zlomeniny umírá 

do 6 měsíců 15 % žen. Přežívající ženy mají významně sníženou 

kvalitu života a asi polovina není schopna běžné 

chůze (3). Při komorbiditě s roztroušenou sklerózou mozkomíšní 

jsou tyto hodnoty jistě vyšší. 

Metodika 

Sledovaný soubor tvořilo 16 pacientek s RS, u kterých 

byla v postmenopauzálním období zahájena hormonální 

substituční terapie. Hlavní indikací byla závažná kombinovaná 

osteoporóza a dále příznaky estrogenního deficitu, 

které mohou být často skryty pod projevy základního onemocnění. 

Všechny pacientky prodělaly gynekologické vyšetření 

a stanovení hormonálního profilu. Hormonální 


substituce byla buď kombinovaná estrogen-progestinová 

u žen s dělohou (n = 12) nebo estrogenní u žen bez dělohy 

(n = 2). U 2 pacientek byla použita lokální terapie. 

Sledovanými parametry byl věk, hodnocení dotazníků 

CGI a EDSS. 

Dotazník CGI je globální klinický dojem (Clinical Global 

Impression – autory je kolektiv pracovníků z Bethesdy), 

který hodnotí závažnost onemocnění roztroušenou sklerózou 

a celkové zlepšení bez ohledu na léčbu. Škála hodnocení 

je od 1 do 7 (1 – velmi výrazně zlepšen, 2 – značně 

zlepšen, 3 – nepatrně zlepšen, 4 – beze změn, 5 – nepatrně 

zhoršen, 6 – značně zhoršen, 7 – velmi výrazně zhoršen). 

Dotazník EDSS (Expanden Disability Status Scale) je 

mezinárodně uznávaná stupnice, která hodnotí neurologický 

deficit škálou úrovně invalidity. Stupnice hodnocení 

je od 0 do10. 

0 – normální neurologický nález, 

1 – žádná invalidita, abnormální nevýznamný nález 

v jednom funkčním systému, 

1,5 – žádná invalidita, abnormální nevýznamný nález ve 

více než jednom funkčním systému, 

2 – minimální invalidita, 

5 – těžká invalidita – ujde bez pomoci do 200 m, 

6– těžká invalidita – ujde s pomocí maximálně do 100 m, 

7,5–9 – velmi těžká invalidita s imobilizačním syndromem, 

10 – úmrtí na RS. 

Výsledky a diskuse 

Stárnutí populace a vyšší výskyt RS u ženské populace 

(4) nás častěji nutí zabývat se koincidencí této choroby 

s výskytem metabolického estrogen-deficitního syndromu. 

V této široké oblasti možného vlivu hormonů na RS 

existuje několik otázek k zamyšlení. Všeobecně je známo, 

že RS je častější u žen, ale závažněji probíhá u mužů. Muži 

mají častější výskyt cerebellárních příznaků a primárně progresivní 

formy – dva faktory, které jsou spojovány s horší 

prognózou a průběhem choroby. U normálně menstruujících 

žen s relaps remitentní formou nemoci je prokázané 

zhoršení klinických příznaků v průběhu menstruace (6,15). 

Studie hodnotící RS magnetickou rezonancí (10) však neprokázala 

žádný významný rozdíl mezi folikulární a luteální 

fází menstruačního cyklu. Dalším známým faktem je 

všeobecná inhibice aktivity choroby v prvním trimestru gravidity, 

která je v korelaci s nízkým indexem progesteron – 

estrogen (17β-estradiol). Detailní poznání hormonálních 

vlivů a jejich mechanismů na průběh RS mohou významně 

ovlivnit léčebnou strategii u těchto pacientek. Poslední data 

o vztahu těhotenství a RS vykazují příznivé výsledky ve 

smyslu snížení rizika vzniku onemocnění a jeho progresi 

(9,13). Protektivní role těhotenství přesto zůstává pro 

neprůkaznost ostatních studií nadále nejasnou. Celkem 

významné je prokázané snížení aktivity nemoci během 

Tab. 1. 

těhotenství a následný významný vzestup aktivity v prvních 

třech měsících po porodu oproti výchozímu stavu (1). 

Dalším zajímavým faktem je, že nebyl na rozsáhlých souborech 

pacientek prokázán vliv užívání orálních kontraceptiv 

na průběh onemocnění (7,12). Dále nebylo pozorováno 

ovlivnění průběhu RS a jiných autoimunních chorob u pacientek 

užívajících estrogenní substituci (8). 

Působení ženských pohlavních hormonů na centrální 

nervový systém (CNS) je velmi složité. Zjednodušeně lze 

konstatovat, že dochází k určitému antagonistickému působení 

estrogenů a progestinů. Celkově mají estrogeny stimulační 

a progestiny inhibiční účinky na CNS. Dochází také 

k ovlivnění imunitní odpovědi a k následné neuromediátorové 

dysbalanci (14). 

Jak vlastně může ovlivnit menopauza roztroušenou 

sklerózu? Velmi významně, protože i u zdravých žen je nástup 

tohoto období často spojen se zhoršením kvality života. 

Příznaky klimakterického syndromu se projeví až u 75 % 

ženské populace (5). Jako nadějná se jeví pilotní studie 

Smithe (11), který prokázal na souboru 19 žen po nástupu 

menopauzy zhoršení klinického stavu u poloviny pacientek 

s RS a následné zlepšení klinického stavu po zahájení hormonální 

substituční terapie, a to až u 75 % žen. Určitou 

limitací této studie je malý soubor pacientek. 

V současné době nejsou známy důvody proč váhat 

v indikovaných případech u žen s RS s nasazením hormonální 

substituční léčby. Správné a včasné zahájení léčby 

může významně zlepšit kvalitu života a příznivě ovlivnit 

průběh choroby. 

Mezi akutní příznaky estrogenního deficitu patří návaly 

horka, parestézie, artralgie, intermitentní závratě a projevy 

vegetativní dysfunkce, únava, bolesti imitující centrální 

neuropatický typ včetně myalgií. Všechny tyto příznaky se 

mohou překrývat s projevy RS. 

Před nasazením hormonální terapie musí být provedeno 

gynekologické vyšetření, včetně UZ endometria 

a mammografické vyšetření. Vhodné je také vyšetření 

základního hormonálního profilu (E2, FSH, TSH). Rovněž 

je nutné myslet na vysoké riziko osteoporózy, proto je třeba 

vyšetřit kostní denzitu pomocí celotělové denzitometrie 

(možno i ve spolupráci s neurologem nebo osteologem). 

Samozřejmostí je dodržení všech absolutních kontraindikací 

léčby (karcinom endometria, karcinom prsu, tromboembolická 

nemoc a přítomnost těžké jaterní choroby). 

U relativních kontraindikací vždy pečlivě zvažujeme poměr 

přínosu a rizika léčby. 

Při sledování terapeutické odpovědi hormonální léčby 

hodnocené dle globálního zlepšení CGI nebylo u žádné 

z našich pacientek pozorováno zhoršení stavu, 60 % bylo 

značně zlepšeno, 20 % nepatrně zlepšeno a 20 % beze změn. 

Nebylo prokázáno významné ovlivnění EDSS po roce 

léčby. U žádné z pacientek nemusela být léčba vysazena pro 

nežádoucí účinky. 

Počet Věk EDSS CGI CGI CGI CGI CGI 

(průměr) vstupní značně nepatrně beze změn nepatrně značně 

a výstupní zlepšeno zlepšeno zhoršen zhoršen 

16 62.1 6.37–6.42 60 % 20 % 20 % 0 0 


Závěr 

Dle našich vlastních zkušeností s léčbou pacientek 

s roztroušenou sklerózou mozkomíšní je hormonální terapie 

vhodnou alternativou symptomatického ovlivnění RS 

i estrogenního deficitu, neboť efekt ostatních léčebných 

možností je velmi omezený. U správné indikace je léčba 

velmi dobře snášena a bez negativního ovlivnění základní 

choroby. Pozitiva hormonální substituce spatřujeme i v prevenci 

a léčbě osteoporózy v této rizikové skupině žen. 

Těsná interdisciplinární spolupráce neurologa a gynekologa 

by měla být samozřejmostí u pacientek s tímto závažným 

invalidizujícím onemocněním. 

V současné době jsme rozšířili spektrum vyšetření 

u pacientek s RS a nově nasazenou hormonální substitucí. 

Po dokončení studie budou výsledky prezentovány. 

Literatura 

1. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, 

Moreau T. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. 

Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998; 339: 

285–291. 

2. Donát J. Hormonální substituční terapie. Hradec Králové, DoMeNa, 

1999. 

3. Donát J. Perimenopauza, menopauzální přechod v klinické praxi. 

Praha, DoMeNa, 2001. 

4. Duquette P, Pleines J, Girard M, Charest L, Senecal-Quevillon M, 

Masse C. The increased susceptibility of women to multiple sclerosis. 

Can J Neurol Sci. 1992 Nov;19(4):466–71. 

Inzerce Medial 

5. Freedman MA. Quality of life and menopause: the role of estrogen. 

J Womens Health 2002;11:703–18. 

6. Giesser BS, Halper J, Cross AH, et al. Multiple sclerosis symptoms 

fluctuate during menstrual cycle. MS Exchange 1991;3:5. 

7. Hernán MA, Hohol MJ, Olek MJ, Spiegelman D, Ascherio A. Oral 

contraceptives and the incidence of multiple sclerosis. Neurology 

2000; 55: 848–854. 

8. Lockshin MD. Why women? J Am Med Womens Assoc 1998; 53:4–8. 

9. Lussier DL, Masné C, Pleines J, Blambert J, Duquette P. A possible 

long-term protective effect of pregnancy on the course of multiple sclerosi. 

Can J Neurol Sci 1993; 20(Suppl 2):S9. 

10. Pozzilli C, Falaschi P, Mainero C, Martocchia A, D Urso R, Proietti A, 

et al. MRI in multiple sclerosis during the menstrual cycle: relationship 

with sex hormone patterns. Neurology 1999; 53: 622–624. 

11. Smith R, Studd JW. A pilot study of the effect upon multiple sclerosis 

of the menopause, hormone replacement therapy and the menstrual 

cycle. J R Soc Med 1992; 85: 612–613. 

12. Thorogood M, Hannaford PC. The influence of oral contraceptives on the 

risk of multiple sclerosis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1296–1299. 

13. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, Moreau T, Cortinovis-Tourniaire 

P, Adeleine P, Confavreux C, The Pregnancy In Multiple Sclerosis 

Group ; Pregnancy In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple 

sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum 

relapse. Brain. 2004 Jun;127(Pt 6):1353–60. 

14. Wei T, Lightman Sl. The neuroendocrine axis in patiens with multiple 

sclerosis. Brain 1997; 120: 1085–1096. 

15. Zorgdrager A, De Keyser J. Menstrually related worsening of symptoms 

in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1997; 149:95–97. 

MUDr. Martin Vališ 

Neurologická klinika 

Fakultní nemocnice 

500 02 Hradec Králové 

e-mail: valismar@mediclub.cz 


Raloxifen v rukou gynekologa 

J. Donát 

Porodnicko-gynekologické oddělení KN, Pardubice 

Přednosta: Doc. MUDr. M. Košťál, CSc. 

Ze selektivních modulátorů estrogenních receptorů je 

v České republice registrován pro léčbu postmenopauzální 

osteoporózy raloxifen v tabletové formě (60 mg). 

V randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích 

bylo prokázáno, že lék významně zvyšuje kostní denzitu. 

Riziko fraktur bederních obratlů se snižuje při léčbě 

raloxifenem o 30–50 %, pokles výskytu fraktur proximálního 

femuru nebyl prokázán. K pozitivnímu účinku raloxifenu 

je třeba přičíst i pozitivní účinek na krevní lipidy. 

Během léčby dochází k poklesu hladin celkového cholesterolu. 

K pozitivním patří i jeho příznivý účinek na prs, ve 

srovnání s placebem významně snižuje riziko invazivního 

karcinomu prsu. Snížení relativního rizika vzniku karcinomu 

prsu na konci osmileté léčby činí 66 % a je ekvivaletní 

snížení rizika u tamoxifenu. Raloxifen nemá stimulační účinek 

na endometrium, které při léčbě zůstává atrofické. 

K jeho nežádoucím účinkům patří mírné zvýšení rizika 

trombembolické nemoci ve srovnání s placebem. Zřídka 

může při léčbě raloxifenem docházet i ke zhoršení návalů 

horka a ke křečím v lýtkách. Raloxifen je považován za lék 

OSTEOPORÓZA PRO PRAXI 

volby u žen s karcinomem prsu nebo endometria, tam kde 

jsou estrogeny kontraindikovány. To v podstatě vymezuje 

i jeho užití při léčbě postmenopauzální osteoporózy v ordinaci 

gynekologa. 

V randomizované kontrolované studii MORE u postmenopauzálních 

žen s osteoporózou bylo zjištěno snížení 

rizika první zlomeniny obratle o 55 % po 3 letech léčby 

raloxifenem. Tento účinek byl soustavný i ve čtvrtém roce 

léčby. S výjimkou trombembolické nemoci nemá raloxifen 

kontraindikace. 

Raloxifen je lékem volby u starších žen s postmenopauzální 

osteoporózou, zejména pokud mají v anamnéze 

frakturu obratle. Přestože bylo zjištěno, že lék má příznivý 

účinek na minerální denzitu jak u obratlů, tak u proximálního 

femuru, snížení rizika fraktury proximálního femuru 

nebylo prokázáno. 

Aktuální je i otázka srovnání účinku raloxifenu s alendronátem. 

Respektive, kdy by měl gynekolog ordinovat raloxifen 

a kdy alendronát. Srovnání účinku raloxifenu v denní 

dávce 60 mg a týdenního užívání alendronátu v dávce 70 

mg na kost ve dvou velkých randomizovaných dvojitě 

zaslepených studiích – jedné severoamerické a jedné mezinárodní 

ukázalo statisticky významně vyšší vzestup BMD 

u souboru žen s alendronátem, a to již po 6měsíční léčbě. 

Autoři studií v závěrech konstatují: 

– alendronát vykazuje významně vyšší vzestup BMD a větší 

redukci markerů kostního obratu než raloxifen 

Nenahraditelná receptura vytvořená přírodou 

Biomin H ® v nálevových sáčcích 

je moderní biopreparát 

s vysokým obsahem dobře 

využitelného vápníku, který 

se nejvíce přibližuje potřebám 

přirozeným lidskému 

organismu, a proto se dobře 

vstřebává. 

Balení: 

30 a 60 sáčků 

po 3 g přípravku. 

S podrobnějšími údaji 

o přípravku se seznamte 

v SPC. 

Datum poslední revize: 

23. 10. 1997 

Biomin H ® plv. - zkrácená informace 

Složení: 3 g prášku (1 sáček) obsahuje 1 110 mg vápníku 

(ve formě calcium carbonicum), 15 mg hořčíku (ve formě 

hořečnatých solí), 1,8 mg fosforu (ve formě fosforečnanových 

solí), další mikroprvky (Cu, Zn, Li, Mn) a biogenní 

látky. 

Indikace: Léčba a prevence deficitu vápníku, osteoporóza, 

osteomalacie, Sudekův syndrom, některé poruchy metabolismu 

vápníku, úrazy, rekonvalescence, prevence deficitu 

vápníku během těhotenství a kojení. Děti: Nedostatečný 

přívod vápníku potravou. Lék je vhodný i pro diabetiky. 

Kontraindikace: Alergie na vápník, zácpa, dehydratace, 

krvácení nebo obstukce v GIT, snížení žaludeční motility, 

Inzerce Achát 

vředová choroba žaludku, hyperkalcémie, nefrolitiáza, ledvinová 

nedostatečnost, zvýšená funkce příštítných tělísek. 

Nežádoucí účinky: Ojediněle se mohou vyskytnout GIT 

obtíže, hyperkalcémie. 

• biopreparát s nejvyšším obsahem 

vápníku na trhu (1110 mg v 1 sáčku) 

• přírodní kombinace vápníku 

s minerály, stopovými prvky 

a biogenními látkami 

• výrazně zpomaluje pokles kostní 

denzity u žen po menopauze 

• urychluje proces hojení zlomenin 

• bez plnidel a konzervačních přísad 

Interakce: Vápník snižuje účinek antikoagulancií, 

fenylbutazonu, fenytoinu, chlorpromazinu, kalcitoninu, kortikosteroidů, 

kyseliny fytové, nalidixové kyseliny, nikardipinu, 

nimodipinu, oxyfenbutazonu, penicilinových antibiotik, 

pentobarbitalu, přípravků s obsahem železa, tetracyklinových 

antibiotik (nejméně doxycyklinu) a vitaminu A. Ke 

zvýšení účinku dochází u chinidinu, kardiotonik, meperidinu, 

pseudoefedrinu, salicylátů a vitaminu D. Vstřebávání 

vápníku snižují alkohol, jídlo, kouření. Káva a přípravky 

s obsahem kofeinu zvyšují vylučování vápníku. 

Upozornění: U dlouhodobějšího užívání a při nedostatečnosti 

ledvin je potřebné sledovat kalciuri, kalcémii a krevní 

tlak. 

Dávkování: 1x denně 1 sáček. Maximální denní dávka 

pro dospělé je 1 sáček. Děti: 2–3 roky 250 mg Ca, 3–6 

let 500 mg Ca (1/2 sáčku přípravku), 7–10 let 500– 

1 000 mg Ca. 

• je vhodný i pro diabetiky, 

fenylketonuriky, celiatiky a pacienty 

s laktózovou intolerancí 

• bez závažných vedlejších účinků 

• lze vydat i bez lékařského receptu 

(Biomin H ® plv. 30) 

• 1 sáček obsahuje:1110 mg Ca, 

15 mg Mg, 1,8 mg P a jiné biogenní 

mikroprvky (Cu, Zn, Li, Mn). 

Klimakterická Medicína 3, 12, 2007 str. 8 

Biomin H ® 60 je plně hrazen VZP. Biomin H ® 30 je částečně hrazen VZP.

– na alendronát reaguje větší procento žen než na raloxifen 

– i když studie ukazují, že raloxifen není vůči kosti tak 

účinný jako alendronát, nelze pominout jeho jednoznačně 

pozitivní vliv na prs 

Srovnáme-li kardiovaskulární výhody a nevýhody raloxifenu 

oproti hormonální terapii (HT), raloxifen zlepšuje 

hladiny celkového cholesterolu, LDL-C, HDL2-C, Lp(a) 

a fibrinogenu a je neutrální k HDL-C a TAG. Orální HT 

zlepšuje hladiny celkového cholesterolu, LDL-C, DHL-C, 

LDL 2-C a Lp(a), je neutrální k fibrinogenu, ale zvyšuje 

TAG. Raloxifen má tedy lepší efekt na hladiny TAG, zatímco 

HT na hladiny HDL-C. 

Sekundární analýza údajů ze studie MORE zjišťovala 

kardiovaskulární a cerebrovaskulární riziko. Na konci čtyřletého 

sledování byla léčba raloxifenem spojena se 40 % snížením 

počtu kardiovaskulárních příhod. Při srovnání 

výsledků studie HERS, tedy vlivu HT na kardiovaskulární 

systém, bylo zjištěno, že oba druhy léčby zhruba stejně zvyšují 

riziko hluboké žilní trombózy. Pokud se týče kostní denzity, 

stupeň vzestupu BMD je u raloxifenu nižší než 

u standardní dávky estrogenů. HT i raloxifen jsou ve svých 

vlastnostních kardioprotektivních mechanismech rozdílné. 

HT zvyšuje C-reaktivní protein i cirkulující triglyceridy. 

Raloxifen nezvyšuje CRP, snižuje fibrinogen a významněji 

nezvyšuje HDL-cholesterol, který se naopak zvyšuje při HT. 

V souhrnu můžeme o raloxifenu říci, že v denní dávce 

60 mg 

– má účinek estrogenního agonisty na kost 

– snižuje celkový cholesterol 

– neindukuje hyperplazii endometria 

– snižuje riziko karcinomu prsu 

– nevýhodou je, že nezlepšuje vazomotorické potíže, nezlepšuje 

urovaginální atrofizaci, není prevencí atrofizace 

dalších sliznic, neovlivňuje náladu ani kognitivní funkce 

mozku u mladších žen. 

Při kontraindikaci nebo nežádoucích účincích klasické 

HT (HRT/ERT), nebo při nežádoucích účincích bisfosfonátů 

gynekolog může volit raloxifen jako lék postmenopauzální 

osteoporózy 2. volby, vhodný zejména při současné 

dyslipidémii (hypercholesterolémie, hypertriglyceridemie). 

Je však třeba přitom brát v úvahu zvýšené riziko hluboké 

žilní trombózy. Cílovou skupinou by měly být především 

ženy starší, v šestém a sedmém deceniu, kde je účinek léku 

ve smyslu snížení rizika zlomenin nejvyšší a riziko vzniku 

karcinomu prsu nejvyšší. 

Cena raloxifenu (Evista) je 1383,- Kč s doplatkem 577 

Kč na měsíc, předepisuje ho internista, endokrinolog, revmatolog, 

ortoped a gynekolog. V rukou gynekologa by to 

měl být lék 2. volby při kontraindikaci estrogenu, nesnášenlivosti 

bisfosfonátů u nemocných s postmenopauzální 

osteoporózou, prokázanou DXA a u nemocných s osteoporotickou 

zlomeninou. 

Terapie delší než 2 roky je vhodná pouze u nemocných 

s prokazatelnou zástavou úbytku kostní hmoty, tedy s prokazatelně 

úspěšnou léčbou. 

Cenově i doplatkem je oproti alendronátu i HT v určité 

nevýhodě. I tato skutečnost do jisté míry omezuje jeho klinické 

použití v ordinaci gynekologa. 

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. 

Porodnicko-gynekologické odd. KN 

Kyjevská 44, 532 03 Pardubice 

e-mail: donat.praha@centrum.cz 

KM 3, 12, 2007 str. 9 

Pomozte svým pacientům 

zvítězit nad osteoporózou! 

Kombinovaný léčivý přípravek 

pro prevenci a terapii osteoporózy 

• Nejvyšší obsah vápníku 

(600 mg) * 

• Vitamin D 

Dalších 5 minerálů 

pro obnovu kostní tkáně 

• Zinek 

• Hořčík 

• Mangan 

• Bór 

• Měď 

Inzerce 

Wyeth 

Zdravé kosti pro aktivní život. 

Zkrácená informace o přípravku CALTRATE ® PLUS: 

Složení: Vápník (jako Calcii carbonas praecipitatus) 600 mg, Vitamin D 3 (Cholecalciferolum) 

200 m.j., Hořčík (jako Magnesii oxidum) 40 mg, Zinek (jako Zinci oxidum) 7,5 mg, Měď (jako Cupri 

oxidum) 1 mg, Mangan (jako Manganosi sulfas monohydricus) 1,8 mg, Bór (jako Natrii tetraboras 

decahydricus) 250 µg. Indikace: Prevence a léčba stavů kalciové deplece a prevence osteoporózy. 

Zvyšuje kostní denzitu a zabraňuje úbytku kostní hmoty. Vhodný jako doplněk k hormonální 

substituci v klimakteriu. Dávkování: Dospělí a děti od 12 let 1 až 2 tablety denně nebo dle 

doporučení lékaře. Při dlouhodobém užívání přípravku Caltrate ® Plus jsou na místě pravidelné 

kontroly hladin vápníku v krvi a moči. Kontraindikace: Přecitlivělost na některou složku přípravku, 

hyperkalcémie a hyperkalciurie, hyperparatyreóza, sarkoidóza, osteolytické procesy nádorového 

charakteru, nefrokalcióza, nefrolitiáza, těžká renální insuficience, hypervitaminóza D. Přípravek by 

se neměl užívat současně s antagonisty vápníku. Speciální upozornění: Opatrnosti je třeba při 

současném užívání glykosidu, diuretik a u pacientů s jinými celkovými onemocněními, především 

poruchami metabolismu vápníku a železa či renální insuficiencí mírného stupně. Neobsahuje cukr 

– vhodné pro diabetiky. Interakce: Současné užívání diuretik může ovlivnit renální vylučování 

vápníku. Při současném užívání antacid s obsahem magnezia, tetracyklinů, kortikosteroidů 

a srdečních glykosidů může dojít ke vzájemnému ovlivnění účinku. Mléko a mléčné výrobky, 

celozrnné potraviny a špenát mohou snížit absorbci vápníku. Těhotenství a laktace: Nejsou známy 

žádné důvody pro kontraindikaci přípravku u těhotných a kojících žen, pokud respektují 

doporučené dávkování. Nežádoucí účinky: Uhličitan vápenatý může vyvolat zácpu, plynatost 

a nevolnost. Balení: 30 potahovaných tablet. Uchovávání: do 25 °C, v dobře uzavřené lahvičce. 

Doba použitelnosti: 2 roky. Datum poslední revize textu: 1. 6. 2005. Registrační číslo: 39/385/00-C. 

Držitel registračního rozhodnutí: Wyeth Whitehall Export GmbH, Vídeň, Rakousko. Podrobné 

informace o přípravku viz. Souhrn údajů o přípravku (SPC). Léčivý přípravek je k dispozici i bez 

lékařského předpisu. Léčivý přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného ZP. 

* obsah vápníku v jedné tabletě, porovnání kombinovaných přípravků dostupných v ČR ve formě 

tablet 

Zastoupení v ČR: Wyeth Whitehall Czech s.r.o., Novodvorská 994, 

142 21 Praha 4, Tel.: +420 267 294 203, Fax: +420 267 294 299

Komentář k článku „Raloxifen 

v rukou gynekologa“ 

J. Rosa 

DC MEDISCAN-Euromedic 

Osteocentrum 

Indikací k léčbě raloxifenem je léčba a prevence postmenopauzální 

osteoporózy (1). 

Místo raloxifenu mezi preparáty určenými k léčbě 

osteoporózy je pochopitelně určeno především jeho působením 

na kost. Průměrný věk pacientek ve studii MORE 

(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), z které pochází 

většina údajů o účinnosti raloxifenu, byl 66.7 roku 

(2). Ač se pro gynekologa může jednat o pacientky „starší”, 

vzhledem k prevalenci osteoporózy vztažené k věku jde 

z pohledu osteologa o pacientky relativně mladé. Většina 

klinických studií s antikatabolickou léčbou osteoporózy 

(především bisfosfonáty) pracovala s populací v průměru 

o pět let starší. Data z observační studie ze Slovenské republiky 

dokládají, že průměrný věk pacientek s osteoporózou, 

kterým je raloxifen v podmínkách běžné klinické praxe 

předepsán, je 63 let, přičemž převážně jde o ženy bez prevalentní 

osteoporotické zlomeniny (3) a lze předpokládat 

že v České republice bude situace obdobná. 

Ze sledovaných zdravotních rizik po dobu 3 let je u pa- 

inzerce Evista cientek A4 sirka.qxp s denzitometricky 15.8.2007 prokázanou 17:22 osteoporózou Page 1 

nejvyšší 

výskyt všech zlomenin (11.3 %), nezanedbatelný je 

i výskyt karcinomu prsu a kardiovaskulárních příhod. Naproti 

tomu výskyt zlomenin proximálního konce kosti stehenní 

je v této věkové kategorii zanedbatelný (0.25 %) (4). 

V této kategorii pacientek žádný z dostupných antikatabolických 

preparátů neprokázal účinnost ve smyslu snížení 

rizika zlomenin proximálního femuru (5–8). 

U těchto pacientek, tedy žen s osteoporózou bez prevalentní 

zlomeniny obratle bylo při léčbě raloxifenem dosaženo 

nejvýraznějšího relativního snížení rizika zlomenin 

obratlů a klinických zlomenin obratlů i ve srovnání s ostatními 

antikatabolickými léky osteoporózy: o 69–72 % při 

zařazení pacientek s osteoporózou dle aktuálně platných 

denzitometrických kritérií osteoporózy (databáze NHA- 

NES III) (9). 

Naproti tomu účinnost u starších žen s postmenopauzální 

osteoporózou (>72.5 let), zvláště mají-li v anamnéze 

frakturu obratle, je – oproti tvrzení v článku obsaženém – 

relativně nižší (10). Právě v této věkové kategorii by jednoznačně 

měly být upřednostněny bisfosfonáty, mj. i pro 

jejich potenciál snížit riziko zlomeniny proximálního 

femuru, typické pro vysoký věk (alendronát, případně risedronát). 

Důvodem pro upřednostnění alendronátu před raloxifenem 

v této věkové kategorii pacientek by však neměly být 

závěry srovnávací klinické studie zmíněné v článku. Už její 

design umožnil s jistotou předpovědět výsledky – hlubší 

ovlivnění zástupných cílů léčby: denzity kostního minerálu 

(BMD) a markerů kostní remodelace (11). Tato kritéria se 

v současnosti užívají pouze jako doklad ekvivalence účinku 

různých dávkovacích režimů jednoho a téhož bisfosfonátu. 

Inzerce Eli Lilly – Elista 

Přirozeně kvalitní & pevná kost 


Dlouhodobé snížení rizika zlomenin 1,2 

Přirozený kostní obrat 3,4 

Reference: 1) Delmas PD et al. J Clin 

Endocrinol Metab 2002; 87: 3609–3617. 2) 

Siris ES, et al. J Bone Miner Res 2005; 20(9): 

1514–1524. 3) Štěpán J, et al. J Bone Miner 

Res 2002; 17(Suppl 1): S233. 4) Štěpán J, 

et al. Endocrinol regul 2003; 37: 227–240. 

Souhrn údajů o přípravku Evista ® : Složení: 60 

mg raloxifeni hydrochloridum v 1 potahované 

tabletě. Indikace: léčba a prevence osteoporózy 

u postmenopauzálních žen. Dávkování 

a způsob podání: 1 tableta denně perorálně 

v jakoukoli denní dobu bez ohledu na příjem 

potravy. Úprava dávky u starších osob není 

nutná. EVISTA je určena pro dlouhodobé 

užívání. Kontraindikace: Reprodukční věk, 

současný či anamnestický výskyt venózních 

tromboembolických příhod, včetně hluboké 

flebotrombózy, plicní embolizace a trombózy 

sítnicové žíly, přecitlivělost na raloxifen nebo na 

kteroukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost 

včetně cholestázy, těžká ledvinová 

nedostatečnost, děložní krvácení nejasného 

původu, karcinom endometria. Nežádoucí 

účinky a interakce: Žilní tromboembolické 

příhody, včetně hluboké žilní trombózy, plicní 

embolizace a trombózy sítnicové žíly, návaly, 

křeče v dolních končetinách. Ve studiích prevence 

resp. terapie osteoporózy se ukončení 

léčby z důvodu nežádoucího účinku vyskytlo u 

10,7 % resp. 12,8 % pacientek léčených 

preparátem EVISTA a u 11,1 % resp. 11,1 % 

pacientek na placebu. Nebyl pozorován vliv 

současně podávaných léků na plazmatické koncentrace 

raloxifenu s výjimkou cholestyraminu, 

který významně snižuje absorpci a enterohepatální 

oběh raloxifenu. Klinicky významná upozornění: 

Míra zvýšení rizika žilních tromboembolických 

příhod je srovnatelná s rizikem při 

užívání hormonální substituční léčby. Podávání 

přípravku EVISTA by mělo být přerušeno při 

dlouhodobé imobilizaci. Nejsou žádné důkazy 

proliferace endometria, jakékoliv děložní krvácení 

během léčby přípravkem EVISTA je 

neočekávané a mělo by být pečlivě vyšetřeno. 

Užití přípravku EVISTA u pacientů s jaterní 

nedostatečností se nedoporučuje. U pacientek 

s karcinomem prsu by EVISTA měla být 

podávána k léčbě nebo prevenci osteoporózy 

až po ukončení léčby rakoviny prsu. EVISTA 

nemá žádný vliv na řízení nebo schopnost 

obsluhovat stroje. DATUM POSLEDNÍ REVIZE 

TEXTU: 20. 5. 2004. DRŽITEL ROZHODNUTÍ 

O REGISTRACI: Eli Lilly Nederland B.V., 

Nizozemsko. EVISTA ® 

Eli Lilly ČR, s.r.o., Pobřežní 1/a, 186 00 

Praha 8, tel.: 234 664 111, 

fax: 234 664 891 

EVI-2007-023

Léčba raloxifenem vede komplexních mechanismem, 

zahrnujícím receptorově (ER) zprostředkované pozitivní 

ovlivnění osteoblastů i negativní působení na osteoklasty, 

ke snížení úrovně kostní remodelace na premenopauzální 

úroveň (12). Tento efekt může být nejvýraznější právě 

u „mladších“ žen s osteoporózou v šestém a sedmém deceniu, 

se zachovalou receptorovou výbavou. 

Významné snížení výskytu invazívního karcinomu prsu 

(snížení relativního rizika o 66 % ve srovnání s placebem na 

konci osmileté léčby) (13) článek zmiňuje. Počet žen, které 

je potřeba po dobu tří let léčit k zábraně jednoho případu 

(Number Needed to Treat, NNT) karcinomu prsu, je 

obdobný počtu pacientek s těžkou osteoporózou, které musí 

užívat alendronát, aby u nich došlo k zábraně jedné zlomeniny 

proximálního femuru (10, 14). Výsledky nezávislé 

srovnávací studie STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) 

prokázaly ekvivalentní ovlivnění výskytu karcinomu 

prsu u rizikových pacientek uvedenými preparáty při podstatně 

výhodnějším bezpečnostním profilu raloxifenu 

(významně nižší výskyt karcinomu endometria i žilní tromboembolie) 

(15). Je pravděpodobné, že v USA bude v blízké 

budoucnosti raloxifen používán i v chemoprevenci karcinomu 

prsu. Rozhodně však raloxifen není „považován za 

lék volby u žen s pokročilým karcinomem prsu nebo endometria“. 

I když karcinom prsu či endometria v anamnéze 

není kontraindiací zahájení léčby raloxifenem, v těchto skupinách 

pacientek jsou zkušenosti s raloxifenem velice omezené 

a terapie v této indikaci by neměla být doporučována 

a už vůbec by neměl preparát být označován za „lék volby“. 

Z gynekologického hlediska není zanedbatelná skutečnost, 

že léčba raloxifenem je zcela bezpečná z hlediska 

výskytu neoplazií ovaria (16) i endometria (17) a u postmenopauzálních 

žen je spojena s významnou regresí velikosti 

děložních leiomyomů (18). 

Článek, srovnávaje profil účinnosti raloxifenu a hormonální 

terapie, podrobně rozebírá ovlivnění biochemických 

faktorů kardiovaskulárního rizika. Nezmiňuje však 

podstatný fakt, že léčba raloxifenem neovlivňuje hodnoty 

C-reaktivního proteinu (CRP), zatímco estrogeny či kombinace 

estrogenů s medroxyprogesteronacetátem hodnoty 

CRP zvyšuje (19). CRP je významným nezávislým prediktorem 

kardiovaskulárních příhod (20). Příznivé ovlivnění 

lipidového spektra s „ušetřením“ CRP může být podkladem 

významné redukce výskytu arteriálních cévních příhod 

u pacientek s postmenopauzální osteoporózou, zmíněné 

v článku. 

Kde je tedy skutečné místo raloxifenu ve schématu 

léčby postmenopauzální osteoporózy? 

Raloxifen by neměl být považován za konkurenci hormonální 

léčby, čemuž odpovídá i indikace preparátu: postmenopauzální 

osteoporóza. Z léčby raloxifenem evidentně 

nejvíce profitují pacientky s prokázanou osteoporózou bez 

prevalentních zlomenin obratlů – pacientky, u nichž nebyla 

hormonální léčba zahájena nebo již byla ukončena, a které 

už překonaly obtíže spojené s klimakterickým syndromem. 

Zvláště vhodný se jeví raloxifen u pacientek ve zvýšeném 

riziku nádorového onemocnění prsu. Vliv raloxifenu na snížení 

rizika zlomenin na straně jedné a snížení rizika karcinomu 

prsu na straně druhé zdůvodňuje jeho preferenční 

užití v uvedené skupině pacientek i z farmakoekonomického 

hlediska (19). Jeho užití u pacientek v osmém deceniu 

většinou není vhodné vzhledem k relativně nižší účinnosti 

i vyššímu riziku nežádoucích účinků. 

Výše „číselníkového“doplatku, stejně jako u ostatních 

antikatabolických preparátů (včetně alendronátu), je skutečnosti 

vzdálena. Reálný doplatek na měsíční balení léku 

se v řadě lékáren pohybuje na úrovni několika desetikorun. 

Literatura 

1. Číselník VZP – HVLP. 

2. Ettinger B, et al. JAMA 1999;282:637–645. 

3. Rosa J, et al. Osteol Bull 2004;9:18–21. 

4. Silverman SL, et al. J Am Geriatr Soc 2004;52:1543–1548 

5. Cummings SR, et al. JAMA. 1998;280:2077–2082 

6. Harris ST, et al. JAMA 1999;282:1344–1352. 

7. Reginster J-Y, et al. Osteoporos Int 2000;11:83–91, 

8. Reginster J-Y, et al., J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816–2822. 

9. Kanis J, et al. Bone 2003;33:293–300. 

10. Lufkin EG, et al. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:163–185. 

11. Sambrook PN, et al. Journal of Internal Medicine 2004; 255: 503–511. 

12. Štěpán J, et al. J Bone Miner Res 2002;17(Suppl1):S233. 

13. Martino S, et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1751–1761. 

14. Black DM, et al. Lancet 1996; 348: 1535–1541. 

15. Vogel VG, et al. JAMA 2006;295:2727–2741. 

16. Neven P, et al. Gynecologic Oncology 2002;85:388–390. 

17. Cohen FJ, et al. Uterine effects of 3–year raloxifene therapy in postmenopausal 

women younger than age 60. Obstet Gynecol 2000; 

95:104–110. 

18. Palomba S, et al. Fertil Sterilt 2001;76:38–43. 

19. Gol M, et al. Effects of estrogen, raloxifene, and hormone replacement 

therapy on serum C-reactive protein and homocysteine levels. 

Maturitas 2006;53:252–259. 

20. Backes JM, et al. Role of C-reactive protein in cardiovascular disease. 

Ann Pharmacother 2004;38:110–118. 

21. Borgström F, et al. Calcified Tissue Int 2003 (Suppl1):403. 

MUDr. Jan Rosa 

Osteocentrum, DC MEDISCAN Praha 

Šustova 1930, 148 00 Praha 11 

e-mail: rosaj@mediscan.cz 


Postmenopauzální hormonální 

terapie a riziko vzniku 


M. Pluta 

Gyn.-por. klinika FN Motol, 2. LF UK Praha 

Přednosta Doc. MUDr. L. Rob, CSc. 

Více jak 30 let je známa významná asociace mezi podáním 

exogenních estrogenů a vznikem hormonálně závislého 

karcinomu endometria. Tento poznatek vznikl na základě 

epidemiologických dat uživatelek neoponovaných estrogenů 

jako formy hormonální terapie menopauzy u žen 

s dělohou. Od 80. let 20. století je tato forma doporučena 

pouze pro ženy po hysterektomii. U žen s dělohou se doporučuje 

podávat léčbu kombinovanou, kde ke korekci proliferačního 

efektu estrogenu je přidáván gestagen. Po více jak 

20 letech zkušeností s užíváním kombinované substituční 

léčby ale stále přetrvává otázka ohledně potencionálního 

vlivu hormonální terapie na vznik karcinomu endometria. 

Za posledních 10 let se názor na problematiku a rizika 

hormonální terapie (HT) vzhledem ke karcinomu endometria 

významně měnil. Není pochyb o vlivu čistě estrogenní 

léčby na potencionální riziko. Odhaduje se, že 

estrogenní terapie zvyšuje riziko vzniku karcinomu endometria 

o cca 120 % za každých 5 let užívání. K redukci 

tohoto rizika je podávána léčba kombinovaná. Kombinace 

s gestageny může být tzv. sekvenční, cyklická – do cyklu je 

přidáván gestagen pouze částečně a kombinovaná léčba 

kontinuální, kdy estrogen/gestagenní model je podáván 

celou dobu léčby. První studie se zaměřily na minimální 

délku nutného podávání gestagenů do cyklické léčby. 

Studie uveřejněné v 90. letech 20. století porovnávaly efekt 

délky podaného gestagenu na redukci rizika čistě estrogenní 

terapie. Podání gestagenu po dobu kratší než 10 dnů 

(efektivně se zkoumal týdenní režim – 7 dní v cyklu) redukoval 

riziko v porovnání s neoponovanými estrogeny 

o pouhých 26 %. Podání progestinu po dobu delší než 10 

dnů (testovány režimy s 10denním dávkováním) redukovaly 

riziko na nulovou úroveň, respektive identickou s režimem 

kontinuálním. Celkové relativní riziko (RR) čistě estrogenní 

léčby bylo ustanoveno za 5 let na hodnotu 2,17, 

u režimu s krátkým podáním gestagenu (7 dní) RR na 1,87, 

zatímco cyklický režim s 10denním gestagenem a režim 

kontinuální měl RR na úrovni 1,07. 

Efekt čistého estrogenu na zvýšení rizika spočívá ve stimulaci/proliferaci 

sliznice, vzniku hyperplázie, atypické 

hyperplázie a posléze karcinomu (typ I). Nedostatečný 

efekt na redukci proliferace krátkého podání gestagenu (7 

dní) je vysvětlován tím, že po podání nižší dávky nedochází 

k plném „odplavení“ endometria (pouze 40–50 % zona 

functionalis). Některá sledování patologů naznačují že 

endometriální karcinom vzniká právě v zona functionalis, 

lze logicky uvažovat o tom, že její nedostatečné odstranění 

v cyklu a ponechání opakovaně stimulované „podvrstvy“ 

může vést k nedostatečné redukci rizika u krátkého podání. 

U režimu 10denního je již ochrana dokonalejší. 

Studie uveřejněné v minulých letech přinesly obrat i do 

tohoto zaběhnutého názoru o bezpečnosti podávaných 

režimů HT menopauzy. Observační studie popisovaly 

různá rizika pro různé režimy. Velké množství studií nalezlo 

pozitivní asociaci mezi sekvenčním režimem a vzestupem 

RR pro ca endometria. Jedna studie nalezla zvýšené RR 

2,26 pro režim, kdy je podáván gestagen více jak 21 dní 

v cyklu. Švédská studie stanovila RR na 0,7 pro podávání 

kontinuálního režimu (respektive pro dávkování gestagenů 

minimálně 19 dní v cyklu). Americká studie, která formou 

telefonních dotazníků sledovala v průběhu 20 let respondenty 

stanovila vzestup rizika pro oba typy léčby. Pro 

sekvenční režim RR 3,0 a pro režim kontinuální RR 2,3. 

Studie nalezla vzestup RR o 0,38/rok užívání kombinované 

HT, přičemž s délkou užívání RR kontinuálně stoupá. 

U žen užívajících neoponované estrogeny riziko stoupá strměji 

a přetrvává minimálně 10 let po vysazení terapie. 

Limitujícím faktorem je skutečnost, že většina epidemiologických 

studií pochází ze Spojených států a ve více 

jak 90 % je sledováno podávání HT založené na konjugovaných 

estrogenech. Tyto informace jsou pro praxi omezeně 

převoditelné, jak typ estrogenu, tak jeho dávka, režim a typ 

gestagenu – to vše může hrát roli v potencionálním riziku. 

Konjugované estrogeny aktuálně nejsou k dispozici na 

našem trhu. Hojně citovaná Million Women Study sledovala 

v Evropě rozšířenější režimy a typy estrogenů včetně 

tibolonu. V porovnání s ženami, které neužívaly HT došlo 

k vzestupu incidence karcinomu endometria u uživatelek 

neoponovaných estrogenů a tibolonu a poklesu u žen s kontinuálním 

režimem. Celkový efekt ale koreloval s hmotností 

uživatelek. U žen štíhlých (BMI pod 25) došlo k vzestupu 

RR u uživatelek tibolonu, čistého estrogenu a cyklické kombinované 

HT, kontinuální režim byl u těchto žen bez efektu 

na RR. V kontrastu s běžným rizikem obézních žen podání 

cyklického nebo kontinuálního režimu signifikantně redukovalo 

RR, zatímco podání tibolonu nebo čistého estrogenu 

v této podskupině riziko mírně zvýšilo. Metaanalýza 

studií sledující RR kombinované HT pro vznik karcinomu 

endometria stanovila RR pro kontinuální režim na 0,88 

a pro režim cyklický na 1,14. 

Studie RR 

Kontinuální kombinovaná HT 

Pike 1,23 

Weiderpass 0,70 

Hill 0,60 

Newcomb 2,26 

WHI 0,81 

MWI 0,71 

Celkové riziko 0,88 

Cyklická kombinovaná HT 

Voigt 0,90 

Beresdorf 1,30 

Pike 0,96 

Weiderpass 2,00 

Newcomb 1,10 

MWI 1,05 

Celkové riziko 1,14 

Na základě aktuálně dostupných studií (i při jejich limitaci) 

lze říct, že velmi pravděpodobně je kontinuální režim 

bezpečnější pro endometrium než režim cyklický, i když 

rozdíl v RR není razantně významný. Pokud ale vnímáme 

podávání HT jako celostní záležitost nelze ohlédnout od 


toho, že podávání kombinované HT, jedno zda sekvenční 

nebo kontinuální režim, je v celkovém počtu vzniku nových 

karcinomů (prs, ovarium, endometrium) rizikovější než 

podání estrogenu samotného. Data pro tibolon nejsou konsistentní. 

Stejně jako u jiných studií i u MWS lze najít nedostatky, 

jejichž náprava by mohla více potvrdit závěry studie. 

Krátký follow-up, pouze 3,4 roku může vést k „ukvapeným“ 

závěrům. Pro jasnější závěry je 5letý follow-up vhodnější. 

HT jako taková efektivně redukuje RR vzniku osteoporotických 

fraktur. Ostatní, dříve uznávané benefity již 

dnes nejsou ve hře. Obráceně víme, že zde existuje statisticky 

významné riziko vzniku gynekologického zhoubného 

nádoru. Zásadní otázkou dneška je, jak dlouho může žena 

užívat HT s maximální redukcí rizika. 

Literatura 

Smith DC, Prenticed R., Thompson DJ., Herrmann WL Association of exogenous 

estrogen and endometrial carcinoma, N Eng J Med 1975, 293, 1164–7 

Pike M., Peters R., Cozen W et al.: Estrogen-Progestin replacement the- 

Komentář k článku 

„Postmenopauzální hormonální 

terapie a riziko vzniku 

karcinomu endometria“ 

P. Mareš 

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN 

Přednosta Doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. 

Karcinom endometria přestože nepatří mezi častá 

nádorové onemocnění, představuje nezanedbatelnou onkogynekologickou 

problematiku. V České Republice je 

v posledních letech ročně diagnostikováno kolem 1700 

nových onemocnění. Incidence v ČR (v roce 2004 byla 33 

na 100 tisíc žen) má pomalu stoupající trend a patří mezi 

nejvyšší v Evropě i celosvětově. Index mortalita/incidence 

se pohybuje dlouhodobě v rozmezí 0.30–0.35 s trendem 

mírného poklesu od roku 2000. Věková kategorie 45 až 65 

let (která zahrnuje i cílovou populaci pro hormonální substituci 

– HST) je sice relativně riziková pro karcinom endometria 

(v tomto věku je diagnostikována téměř polovina 

karcinomů dělohy), ale 2/3 těchto nádorů jsou diagnostikovány 

v klinickém stadiu I, kdy je možné u většiny nemocných 

dosáhnout úplného vyléčení. 

Téma článku – vliv HST na riziko vzniku karcinomu 

endometria není téma nové ani příliš kontroverzní. Článek 

uvádí přehled dostupných údajů publikovaných epidemiologických 

studií o relativním riziku (RR) vzniku karcinomu 

endometria a jejich kritické zhodnocení. Na základě v současné 

době dostupných informací (i když data z různých 

studií nejsou zcela konsistentní) lze dospět k těmto závěrům: 

(1) čistá antiestrogenní léčba je pro vznik ca endometria 

rizikovější než kombinovaná; (2) cyklická kombinovaná 

HST je pravděpodobně rizikovější než kontinuální kombinovaná 

HST; (3) u obézních žen je toto riziko méně vyjádřeno 

a (4) míra rizika může souviset s typem a dávkou 

použitého estrogenu a gestagenu. 

rapy and endometrial cancer, Journal of the National Cancer Institute, Vol 

89, No. 15, 1997 

Beresford SA, Weiss NS., Voigt LF, McKnight B: Risk of endometrial cancer 

in relation to use of oestrogen combined with progestagen therapy in 

postmenopausal women 

Newcomb PA, Trentham-Dietz A.: Patterns of postmenopausal progestin 

use with estrogen in relation to endometrial cancer (United States), 

Cancer Causes Control 2003, 53, 385–91 

Weiderpass E., Adami HO, Baron JA: Risk of endometrial cancer following 

estrogen replacementwith and without progestin, Journal of the 

National Cancer Institute, 1999, 901, 1131–7 

Lacey JV, Brinton LA et al.: Endometrial carcinoma risk among menopausal 

estrogen plus progestin and unopposed estrogen users in a cohort 

of postmenopausal women 

Million Women Study Collaborators: Endometrial cancer and hormonereplacement 

therapy in the Million Women Study, Lancet, Vol. 365, April 

30, 1543–51, 2005 

MUDr. Marek Pluta 

Gynekologicko-porodnická klinika 

Fakutní nemocnice Motol a 2. LF UK Praha 

V úvalu 84, 150 18 Praha 5 – Motol 

e-mail: marek.pluta@lfmotol.cuni.cz 

I když považujeme zvýšení rizika vniku ca endometria 

při HST za prokázané, neznamená to plošné odmítnutí 

takové léčby/prevence. Důležité je o rizicích spojených 

s touto léčbou vědět a zvolit účinná opatření k omezení 

následků takových rizik (tzv sekundární prevence). Pravidelné 

gynekologické kontroly včetně transvaginální sonografie 

(TVUSG) u žen s HST sice nesníží riziko vzniku ca 

endometria, ale jsou významné pro záchyt proliferačních 

a přednádorových změn endometria a také pro časný 

záchyt karcinomu endometria. 

Z uvedených informací je možné vyvodit určitá praktická 

doporučení. Autor správně zmiňuje celostní přístup 

k indikaci HST, kde je potřeba zvážit očekávané přínosy 

(prevence osteoporosy a další) a zvýšené riziko vzniku 

některých karcinomů (endometria, prsu, ovarií). 

Hodnocení poměru přínos/riziko by mělo být provedeno 

individuálně u každé ženy, kde je HST zvažována. 

Cíleně by měla být posouzena jednak individuální potřeba 

indikace HST (např. riziko či počínající známky osteoporosy), 

ale také individuální riziko výskytu zmíněných malignit 

(např. familiární výskyt, geneticky dané riziko – pokud 

je zjištěno apod.). 

Epidemiologické studie by se tedy v budoucnu měly 

zaměřit na hodnocení rizika pro jednotlivé „rizikové“podskupiny. 

Dále předpokládám vývoj modelů výpočtu individuálního 

poměru přínos/riziko, které by mohly sloužit 

jako pomocný a objektivizující nástroj při každodenním 

rozhodování lékaře indikujícího HST. Výsledek kalkulace 

individuálního rizika může být i vhodnou pomůckou k informování 

a zodpovědnému spolurozhodování ženy. 

Ženám – uživatelkám HST, které jsou vystaveny možnému 

riziku vývoje karcinomu endometria, je mj. potřeba 

vysvětlit nutnost a význam pravidelných gynekologických 

kontrol včetně TVUSG. 

MUDr. Pavel Mareš 

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN 

U nemocnice 2, 120 00 Praha 2 

Česká Republika 

e-mail: Pavel.Mares@parexel.com 


SERMy a endometrium 

D. Fischerová 

Gyn.-por. klinika 1. LF UK a VFN v Praze 

Přednosta prof. MUDr. Alois Martan, DrSc. 

Úvod 

Selektivní modulátory estrogenních receptorů jsou 

upravené molekuly s estrogenním a/nebo antiestrogenním 

účinkem dle typu tkáně, na kterou působí. Původně byly 

vyrobeny k léčbě karcinomu prsu (antiestrogenní účinek) 

a osteoporózy (estrogenní účinek). Rozdílný účinek SERMů 

na endometriální tkáň souvisí s různou afinitou k estrogenním 

receptorům alfa a beta. Alfa receptory se vyskytují převážně 

v tkáni mléčné žlázy a dělohy, kdežto beta receptory 

se nacházejí v tkáni kostí a cév. 

Rozdělení SERMů 

V tabulce 1 je časové rozdělení různých typů antiestrogenů 

(1). Je patrné, že s výjimkou ovariální ablace byly 

v hormonální léčbě nejprve od roku 1940 využívány vysoké 

dávky estrogenů. Teprve nedávno byly také vysokodávkované 

estrogeny zařazeny mezi SERMy. V roce 1970 je nahradil 

lépe tolerovaný první selektivní modulátor estrogenních 

receptorů tamoxifen. Poznání, že tatáž látka může napodobovat 

účinky estrogenu v kostech a blokovat je v mléčné 

žláze, se stalo podkladem strategie hormonální léčby karcinomu 

prsu. Od té doby byly vyvinuty další SERMy s nižším 

uterotropním účinkem, kde klinické využití našel zatím raloxifen. 

Pro úplnost je v přehledu antiestrogenů zařazen antagonista 

estrogenních receptorů fulvestrant, který nemá 

žádný estrogenní agonistický účinek a snižuje počet estrogenních 

receptorů (down-regulation). 

První generace SERMů (trifenyletylény) 

Tamoxifen byl zlatým standardem hormonální léčby 

karcinomu prsu po více jak 30 let. Jedná se o nesteroidní 

Tab. 1: Časový vývoj antiestrogenů. 

antiestrogen se selektivní tkáňovou estrogenní aktivitou. 

Působí příznivým estrogenním efektem na kostní denzitu, 

hladinu serových lipidů, avšak současně nepříznivě působí 

na endometrium, a proto mu bude věnována podstatná část 

článku. 

Toremifen je analog tamoxifenu obsahující molekulu 

chlóru. Má stejnou účinnost, bezpečnost i toleranci v adjuvantní 

a paliativní léčbě karcinomu prsu. Podobně srovnatelné 

má i nežádoucí účinky, včetně shodné incidence 

karcinomu endometria. V České republice je registrován firmou 

Orion Oyj, ORION PHARMA. 

Droloxifen je také strukturálně blízký tamoxifenu, ale 

s 10-60x vyšší afinitou k estrogenním receptorům (ER). 

V preklinických studiích byl popsán nižší uterotropní účinek 

u droloxifenu. Dle výsledku studie III. fáze u pokročilých 

karcinomů prsů srovnávající droloxifen a tamoxifen 

v I. linii hormonální léčby nedosáhl droloxifen stejně příznivého 

účinku jako tamoxifen a jeho další klinické využití 

bylo pozastaveno. 

Idoxifen je podobný droloxifenu. Má vyšší afinitu k ER 

alfa a nižší agonistický efekt na dělohu než tamoxifen. 

Podobně jako u tamoxifenu je jeho podání doprovázeno 

tvorbou stromálního kolagenu v děloze a cystickou glandulární 

atrofií endometria, nevede však k nárustu endometriálních 

polypů, hyperplázií, adenomyózy a karcinomů 

endometria. Má zkříženou rezistenci s tamoxifenem, proto 

jej nelze využít u tamoxifen rezistentních nádorů. Ve studiích 

III. fáze u pokročilých karcinomů prsu nedosáhl idoxifen 

lepších výsledků než tamoxifen v I. linii hormonální 

léčby a stejně jako další SERMy 1. generace (zindoxifen) 

zatím nenašel klinické uplatnění. 

Druhá generace SERMů (benzothiofenové deriváty, 

tzv. „fixed-ring“ SERMs) 

Vývoj 2. generace SERMů v 80. letech přinesl velká klinická 

očekávání, vzhledem k jejich příznivému profilu toxicity. 

Tyto nesteroidní benzothiofenové deriváty byly 

zařazeny mezi SERMy, jelikož prokázaly antiestrogenní 

efekt na dělohu a mléčnou žlázu a zároveň estrogenní působení 

na kosti a lipidový metabolismus (studie STAR P-2) (2). 

Rok Steroidní Non-steroidní 

Vysoko dávkované Čistý antiestrogen Trifenyletylény Benzothiofenový 

estrogeny derivát 

1940 DES → 

TCE 

TME 

1950 

1960 

1970 Tamoxifen → 

1980 Raloxifene → 

1990 Fulvestrant → Droloxifene Arzoxifene 

Toremifene → 

Idoxifene 

2000 ERA-923 

Pozn. šipka (→) označuje antiestrogeny, která mají klinické využití. DES, diethylstilbestrol; TCE, trifenylchlóretylén; 

TME, trifenylmetylén. 


Arzoxifen je analogem raloxifenu s příznivějším účinkem 

na kostní denzitu i lipidový profil než má raloxifen. 

Jeho využití v hormonální léčbě karcinomu prsu nepřineslo 

lepší výsledky než léčba tamoxifenem. 

Raloxifen byl vyvinut pod značkou LY 56758 s vysokou 

afinitou k estrogenním receptorům a nízkou estrogenní aktivitou 

v děloze. Využití raloxifenu v léčbě pokročilého zhoubného 

nádoru prsu nepřineslo očekávané výsledky. Avšak ve 

výsledcích studií s raloxifenem (SERM 2. generace) v prevenci 

a léčbě osteoporózy byl zaznamenán i pokles vzniku 

invazivních karcinomů prsu u postmenopauzálních žen. 

Velká multicentrická placebem kontrolovaná studie MORE 

(The Multiple Outcomes Raloxifene Evaluation) byla ukončena 

v roce 1999 a potvrdila nejen snížení rizika osteoporotických 

fraktur o 30 %, ale také významnou redukci vzniku 

karcinomu prsu. Pokračovala další čtyři roky jako CORE 

studie (The Continuing Outcomes Relevant to Evista). 

Výsledně za 8 let studie MORE+CORE byla redukována 

incidence karcinomu prsu o 66 % a karcinomu prsu s pozitivními 

estrogenními receptory o 76 %. Relativní riziko tromboembolické 

nemoci bylo RR 2.17, ale nebylo zvýšeno riziko 

vzniku EC. Proto byla zahájena další studie STAR (The 

NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene) ke srovnání 

účinků SERMů 1. a 2. generace v chemoprevenci karcinomu 

prsu u rizikové populace pacientek. Dle této studie byly oba 

SERMy (tamoxifen 20 mg denně, raloxifen 60 mg denně) 

ekvivalentně efektivní v chemoprevenci karcinomu prsu. Ve 

skupině s raloxifenem byl o 38 % nižší výskyt karcinomu 

endometria, méně tromboembolických komplikací a katarakt. 

Na základě těchto dat je raloxifen navržen jako alter- 

nzerat 25.5.2006 11:23 Str. 1 

nativní a bezpečný lék pro chemoprevenci karcinomu prsu 

Inzerce Orion 

u rizikové skupiny postmenopauzálních žen včetně pacientek 

s lobulárním in situ karcinomem (3). Jeho podání 

u premenopauzálních žen vede k nárustu ovariálních cyst 

a neměl by být u této skupiny používán. 

ERA-923 patří také mezi SERMy 2. generace, nyní se 

zkouší u refrakterního metastazujícího karcinomu prsu. 

SERMy 3. generace 

EM-652 (SCH 57068) a jeho prodrug EM-652 (SCH 

57050) působí jako antiestrogeny na prsní i endometriální 

tkáň a naopak mají protektivní účinek na kostní denzitu a kardiovaskulární 

systém. Jejich klinické využití je testováno. 

Vysoko dávkované estrogeny 

Byly také zařazeny do kategorie SERMů pro jejich 

antagonistický efekt na prsní žlázu. Nejčastěji se využívá 

diethylstilbestrol (DES) u předléčených progredujících karcinomů 

prsu. Tento lék nemá zkřízenou rezistenci s jinými 

hormonálními léky (tamoxifen, inhibitory aromatázy, 

megestrol acetát). Při studiích jeho využití v I.linii hormonální 

léčby pokročilého karcinomu prsu dosáhl lepších 

výsledků než tamoxifen v průměrném přežití i v průměrném 

času do progrese onemocnění, avšak při vážnějších 

nežádoucích účincích. Kardiální toxicita, nauzea, zvracení, 

děložní krvácení bylo zastoupeno ve 22 % ve skupině s DES 

ve srovnání se skupinou s tamoxifenem (1 %). Podobné 

příznivé výsledky v léčbě pokročilých karcinomů prsu byly 

potvrzeny i při využití vysokých dávek ethinylestradiolu, 

avšak s ještě horšími nežádoucími účinky. 

Indivina 1mg/2,5mg, 1mg/5mg, 2mg/5mg 

Zkrácená informace o léku 

Složení: 1 mg Estradiol valerátu, 2,5 mg Medroxyprogesteron acetátu v jedné tabletě Indivina 1mg/2,5mg, 1 mg Estradiol valerátu, 5 mg Medroxyprogesteron acetátu v jedné tabletě Indivina 1mg/5mg, 

2 mg Estradiol valerátu, 5 mg Medroxyprogesteron acetátu v jedné tabletě Indivina 2mg/5mg. Indikace: Hormonální substituční terapie (HST) při symptomech z nedostatku estrogenů u žen s neporušenou dělohou, 

které jsou více než tři roky po menopauze. Prevence postmenopauzální osteoporózy u žen se zvýšeným rizikem možných osteoporotických fraktur. Kontraindikace: Nádor prsu, estrogen dependentní maligní tumor 

(např. nádor endometria), nediagnostikované děložní krvácení, neléčená hyperplazie endometria, žilní tromboembolie, arteriální tromboembolické onemocnění, akutní onemocnění jater, hypersenzitivita na aktivní 

látku nebo na jakékoliv pomocné látky, porfýrie, těhotenství a kojení. Balení: 1 x 28 tablet nebo 3 x 28 tablet. Dávkování a způsob podání: Jedna tableta denně perorálně bez přerušení, přednostně každý den 

ve stejnou dobu. Léčbu je doporučeno zahajovat s Indivinou 1mg/2,5mg. V závislosti na klinických projevech lze dávku upravit dle individuálních potřeb. Pro udržovací terapii se doporučuje podávat nejnižší účinné 

kombinace. Interakce: Antikonvulsiva (např. barbituráty, fenytoin, carbamazepin) a antiinfektiva (např. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz) mohou zvyšovat metabolismus estrogenů a progesteronů. Ritonavir a 

nelfinavir a bylinné preparáty obsahující třezalku tečkovanou mohou indukovat metabolismus estrogenů a progesteronů. Nežádoucí účinky: Nepravidelné krvácení, změny hmotnosti, otoky, citlivost prsou, zvětšení 

prsou, zvětšení děložních fibroidů, bolest hlavy, změny libida, nevolnost a bolest v břišní oblasti. Mohou se objevit úzkosti a depresivní nálady. Zřídka se objevuje kožní vyrážka, svědění, srážení krve, růst nebo 

ztráta vlasů. Zvláštní upozornění: Méně častými nežádoucími účinky jsou migréna, závratě, křeče do nohou, zvýšený krevní tlak, vaginální kandidóza, trávící potíže, pálení žáhy, plynatost, nádor prsu, zvracení, 

onemocnění žlučníku nebo žlučníkové kameny. Úplná informace – viz. „Souhrn údajů o přípravku". Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního 

pojištění. Informace o podmínkách úhrady Vám podají zástupci společnosti Orion Pharma. 

Držitel registračního rozhodnutí: Orion Corporation, P.O. Box 65, 02101 Espoo, Finsko. Registrační číslo: 56/489/00-C, 56/490/00-C, 56/492/00-C. 

Adresa v ČR: Orion Oyj, Zelený pruh 95/97, 140 00 Praha 4, tel. 227 027 263, fax 227 230 661, e-mail: orion@orionpharma.cz. Datum poslední revize textu: 19.11. 2003 


Orion Oyj, Zelený pruh 95/97, 140 00 Praha 4, tel. 227 027 263, fax 227 230 661, e-mail: orion@orionpharma.cz

Shrnutí současného využití SERMů 

Kromě chemoprevence a hormonální léčby karcinomu 

prsu jsou SERMy vhodným lékem v prevenci a léčbě osteoporózy. 

V této indikaci je již v České republice zaregistrován 

raloxifen a zkouší se nové SERMy (CHF 4227), které 

mají mnohem vyšší afinitu ke kostní tkáni, snižují hladinu 

cholesterolu a nejsou uterotropní. 

Klinická data s využitím SERMů v I.linii hormonální 

léčby pokročilého karcinomu prsu byla zklamáním s výjimkou 

tamoxifenu a toremifenu, které však mají podobné 

nežádoucí účinky vč. nárustu incidence karcinomu endometria. 

Nové SERMy nepřinesly ani uplatnění u tamoxifen 

rezistentních nádorů, jelikož mají zkříženou rezistenci 

s tamoxifenem. Větší potenciál má SERM 2. generace, 

raloxifen v chemoprevenci karcinomu prsu, je navíc vítaným 

lékem pro jeho příznivý efekt na kostní denzitu, lipidový 

profil a menší nežádoucí účinky na endometrium. 

Nadále pokračuje vývoj SERMů 3. generace , které nepůsobí 

již jako modulátory estrogenních receptorů, nýbrž snižují 

počet estrogenních receptorů (down regulation) 

podobně jako čistý antiestrogen fulvestrant. Očekává se 

u nich méně nežádoucích účinků i nižší rezistence na hormonální 

léčbu, která částečně právě souvisela s agonistickým 

estrogenním efektem. Jejich přínos by měl být 

i v chemoprevenci invazivních nádorů prsu a endometria. 

K hormonální léčbě všech stadií karcinomu prsu u prei 

postmenopauzálních žen je z výše uvedených léků zaregistrován 

pouze tamoxifen. Jeho využití i nežádoucí účinky 

na endometrium byly zkoumány v mnoha velkých studiích 

a tolerance tohoto léku byla ověřena na více než 7 miliónech 

pacientek, kterým byl již podán a základní informace 

budou sděleny níže. 

TAMOXIFEN A ENDOMETRIUM 

Tamoxifen se řadí mezi nejméně toxické protinádorové 

léky. Využíváme jej od roku 1971 nejprve v paliativní 

a následně také v adjuvantní léčbě hormonálně dependentního 

karcinomu prsu. Význam účinku selektivního 

modulátoru estrogenních receptorů první generace, tamoxifenu 

byl ověřen v mnoha NSABP studiích (the National 

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) (4,5,6). Tamoxifen 

v dávce 20 mg denně po dobu 5 let snižuje riziko 

vzniku kontralaterálního karcinomu prsu o 50 %, redukuje 

riziko vzniku recidivy nádoru o 47 % a snižuje 10letou mortalitu 

na karcinom prsu o 26 %. Tamoxifen má také význam 

v chemoprevenci vzniku karcinomu prsu u rizikových pacientek, 

kdy dle studie Breast Cancer Prevention Trial P-1 

byla prokázána 49% redukce vzniku karcinomu prsu s pozitivními 

estrogenními receptory (7). Na základě výsledků 

této chemopreventivní studie schválila FDA (the Food and 

Drug Administration) profylaktické podání tamoxifenu 

u žen od 35 let, které mají 5leté riziko vzniku karcinomu 

prsu rovné nebo vyšší 1,67 % dle Gailova modelu. V roce 

1985 byl popsán poprvé endometriální karcinom u pacientek 

léčených tamoxifenem. V roce 1996 byl Mezinárodní 

společností pro výzkum rakoviny (the International 

Agency for Research on Cancer) klasifikován tamoxifen 

jako karcinogen pro lidské endometrium. Benefit z léčby 

tamoxifenem je však pro tyto pacientky mnohem vyšší než 

rizika jeho nežádoucích účinků. Vzhledem k vyššímu 

výskytu děložních patologií u uživatelek tamoxifenu byla 

snaha stanovit efektivní metodu časné detekce těchto přednádorových 

a nádorových změn asociovaných s užíváním 

tamoxifenu. Dalším cílem bylo určit citlivé biomarkery pro 

identifikaci těch uživatelek tamoxifenu, které mají vyšší 

riziko vzniku endometriálního karcinomu. Hlavním cílem 

bylo však rozpoznat mechanismus kancerogenního účinku 

tamoxifenu v děložní tkáni a cíleně tento proces ovlivnit. 

I přes mnoholetý výzkum přetrvávají nadále četné kontroverze 

ve stanovení incidence a biologického chování 

zhoubného nádoru dělohy asociovaného s užíváním tamoxifenu, 

v určení role tamoxifenu v karcinogenezi, ve zvolení 

optimální diagnostické metody pro časnou detekci těchto 

patologií a v přínosu aktivního monitorování endometria 

uživatelek tamoxifenu. Je však popsána úprava nežádoucích 

účinků tamoxifenu na endometrium při sekvenčním využití 

inhibitorů aromatázy 3. generace (anastrazol, letrozol, exemestan). 

Inhibitory aromatázy brání vzniku estrogenů, 

které u postmenopauzálních žen vznikají z androgenů. 

Sekvenční podání inhibitorů aromatázy vede k postupné 

úpravě abnormálních subklinických endometriálních 

změn vyvolaných parciálním agonistickým efektem tamoxifenu 

na dělohu. Pokud dojde k postmenopauzálnímu 

krvácení v souvislosti s užíváním inhibitorů aromatázy, 

vzniká ve většině případů na podkladě atrofických změn 

endometria (8). Dalším preventivním opatřením je snaha 

využít méně uterotropní SERM 2. generace, raloxifen 

v chemoprevenci karcinomu prsu u rizikových postmenopauzálních 

pacientek a u preinvazivních stadií lobulárního 

karcinomu in situ (2,3). 

Incidence a typ endometriálního karcinomu u uživatelek 

tamoxifenu 

Pacientky se zhoubným nádorem prsu mají obecně 

vyšší riziko vzniku endometriálního karcinomu (EC) bez 

ohledu na léčbu tamoxifenem. Zatím není známá žádná 

molekulární společná porucha pro vznik těchto dvou 

nádorů. U těchto pacientek jsou však přítomné společné 

etiologické rizikové faktory, z nichž nejdůležitější je hyperestrinismus. 

Dle výsledku mnoha studií se zvyšuje riziko EC s kumulativní 

dávkou a dobou užívání tamoxifenu (9). Toto 

riziko se zvyšuje v přítomnosti dalších rizikových faktorů, 

mezi které patří obezita, hormální substituční léčba, alkohol. 

Dle mnoha studií se nelišilo biologické chování ani prognóza 

EC u uživatelek tamoxifenu od normální populace 

pacientek. Dle NSABP B-14 studie byla většina případů EC 

u uživatelek tamoxifenu v časném stádiu a jednalo se 

o dobře diferencované nádory, kdy mluvíme o typu 1 endometriálního 

karcinomu. Typ 1 endometriálního karcinomu 

asociovaného s léčbou tamoxifenem vzniká nejčastěji v prvních 

třech letech užívání, často již v prvních 6 měsících. 

V těchto případech byly již přítomny predispozice k vzniku 

nádoru endometria a tamoxifen, resp. jeho estrogenní účinek 

působil pouze jako katalyzátor. Riziko vzniku EC typu 

1 je 2-7x častější u uživatelek tamoxifenu. Po delší době 

užívání tamoxifenu (> 5 let) a/nebo po ukončení léčby ta- 


moxifenem se zvyšuje počet nepříznivých histotypů zhoubných 

nádorů dělohy 8–15x (10,11). Toto riziko se zvyšuje 

navíc s věkem pacientky. Škodlivý účinek tamoxifenu v karcinogenezi 

nepříznivých EC typu 2 by se mohl týkat skupiny 

pacientek, které užívají tamoxifen dlouhodobě v rámci 

chemoprevence. Zdá se, že mechanismus vzniku nepříznivých 

typů endometriálního karcinomu (typ 2), kam je 

řazen dnes i smíšený maligní Mülleriánský nádor dělohy 

(MMMT), dříve nazývaný karcinosarkom, již není hormonálně 

dependentní. 

Mechanismus účinku tamoxifenu u ženy 

Doposud není plně objasněno komplexní působení tamoxifenu 

na ženský pohlavní trakt. Jeho agonistický a antagonistický 

účinek je tkáňově specifický, jak bylo prokázáno 

na studiu athymických myší, kterým byly přeneseny lidské 

endometriální a lidské mamární karcinomové buňky. Tamoxifen 

stimuloval růst karcinomu endometria, zatímco inhiboval 

růst karcinomu prsu s pozitivními estrogenními 

receptory. Z toho lze předpokládat antagonistický účinek 

tamoxifenu na estrogenní receptory karcinomu prsu a jeho 

agonistický estrogenní efekt v děloze. 

Parciální agonistický účinek tamoxifenu se odrazí pozitivně 

v účinku na kostní denzitu, v lipidovém profilu a nepříznivě 

v genitálním traktu. Estrogenní receptory jsou 

nejen na poševní a děložní sliznici, ale i v myometriu. Agonistický 

efekt na endometrium se projeví proliferací endometria, 

vznikem glandulární cystické hyperplázie a tvorbou 

korporálních polypů. U 40–50 % postmenopauzálních uživatelek 

tamoxifenu je přítomna nějaká forma zvýšené proliferace 

endometria. Na základě přítomnosti estrogenních 

receptorů má tamoxifen vliv na vznik leiomyomů, endometriózy, 

adenomyózy. Je vyšší hmotnost dělohy. Ovlivní 

cervikální cytologii, kdy je přítomna ve vyšším počtu 

benigní reaktivní atypie nebo atypické dlaždicové buňky 

nejistého významu (ASCUS) bez zvýšení rizika vzniku 

dysplázií a cervikálního karcinomu. Mění se karyopyknotický 

index poševního epitelu, je vyšší index zralosti. Pro 

tamoxifen je typická přítomnost proliferujích rezervních 

buněk v cervikálním/vaginálním epitelu. Tamoxifen zpětnou 

vazbou ovlivňuje hypotalamo-hypofyzární-ovariální osu, což 

vede k endogenní nadprodukci ovariálních estrogenů a tvorbě 

ovariálních cyst. Větší zastoupení ovariálních patologií 

je u premenopauzálních žen. Přerušením léčby tamoxifenem 

nebo přesmyčkou (switch) na léčbu inhibitory aromatázy se 

sniží riziko vzniku těchto změn. Tamoxifen neovlivňuje 

menstruační cyklus. U některých žen se však dostaví amenorrhea 

při léčbě tamoxifenem. Tamoxifen nemá kontracepční 

účinek a dle studií na zvířatech se předpokládá 

teratogenní efekt tamoxifenu na plod. Ženy často udávájí 

vasomotorické obtíže, přírustek váhy, exacerbující záněty 

žil a mají predispozici k hluboké žilní trombóze s relativním 

rizikem (RR= 2). 

Histopatologický nález biopsie endometria u uživatelek 

tamoxifenu a korelace s ultrazvukovým nálezem 

Znalost zvýšeného rizika děložních patologií u uživatelek 

tamoxifenu vede k vyššímu počtu diagnostických 

biopsií. Nejčastěji se jedná o benigní léze asociované 

s estrogenním účinkem a jejich incidence souvisí s dobou 

užívání tamoxifenu. Indikací těchto výkonů je děložní zašpinění 

nebo zakrvácení, ale hlavně nález vyšší sliznice na 

ultrazvuku. I přes ultrazvukový nález vysoké endometriální 

sliznice je nejčastěji získáno pouze minimální množství 

tkáně s cysticky dilatovanými endometriálními žlázkami. 

Hysteroskopicky je ve většině případů zobrazeno pouze 

atrofické endometrium. V bioptickém vzorku jsou popsány 

cysticky dilatované žlázky s periglandulárním denzním stromatem 

a atrofií povrchového epitelu. Pro tento nález se 

používá pojem „glandulocystická atrofie“, která na ultrazvuku 

připomíná strukturu „švýcarského sýru“. Ultrazvukem 

se zobrazuje denzní stroma jako hyperechogenní 

vrstva obsahující anechogenní dilatované žlázky vyplněné 

tekutinou. U hysterektomovaných pacientek bylo využito 

značení desminem k odlišení endometria od myometria 

a změřena výška endometria. Výška endometria na preparátu 

odpovídala výšce endometria naměřené transvaginálním 

ultrazvukem před hysterektomií. Na základě těchto 

údajů je zřejmé, že se jedná o změny uvnitř endometria, 

nikoliv o subendometriální adenomyomatózní změny, jak 

se domníval Barakat (12). 

Screening a diagnostika endometriálních patologií uživatelek 

tamoxifenu 

Tamoxifen byl v posledních 3 dekádách nejčastěji užívaným 

lékem v adjuvantní, paliativní i profylaktické léčbě 

karcinomu prsu. V současné době jsou lepší výsledky ve 

smyslu snížení recidiv, snížení rizika vzniku kontralaterálního 

karcinomu prsu a snížení počtu vzdálených metastáz 

dosaženy podáním inhibitorů aromatázy v samotném 

podání (časná adjuvance), v sekvenčním podáním (adjuvance 

„switch“) nebo v prodloužené adjuvanci po předchozí 

léčbě tamoxifenem. Dle některých studií je spojeno 

užívání inhibitorů aromatázy i s prodloužením celkového 

přežití pacientek (tabulka 2). Inhibitory aromatázy jsou 

indikovány u postmenopauzálních žen s pozitivními hormonálními 

receptory a spektrum jejich nežádoucích účinků 

ve srovnání s tamoxifenem je uvedeno v tabulce 3. U premenopauzálních 

žen předchází podání inhibitorů aromatázy 

ovariální ablace. Dle doporučení NCCN z roku 2007 

(National Comprehensive Cancer Network Clinical practice 

guidelines in oncology 2007) by měl být podán samotný 

tamoxifen u postmenopauzálních pacientek po dobu 

5 let pouze tam, kde pacientky odmítnou nebo jsou kontraindikovány 

k léčbě inhibitory aromatázy (3). V České republice 

je limitováno nasazení inhibitorů aromatáz jejich 

cenou (13). 

Tamoxifen se v současné době podává po dobu 2–3–5 

let a jeho nasazení předchází pečlivý transvaginální ultrazvuk 

k vyloučení již přítomných děložních patologií před 

zahájením léčby. Pokud se podání tamoxifenu prodlužuje 

nad 3 roky, je po ukončení 3letého intervalu léčby tamoxifenem 

některými autory doporučován kontrolní transvaginální 

ultrazvuk v ročních intervalech (14). Zvolený časový 

interval vychází z práce Vosse, který u 406 uživatelek tamoxifenu, 

nezachytil žádný z pěti endometriálních karcinomů 

v období kratším než tři roky (15). 


Tab. 2: Adjuvantní podání inhibitorů aromatáz. 

Časná adjuvance (primární adjuvance) Adjuvance „switch“ (sekvenční) Prodloužená adjuvance po 4.5–6 letech 

za 2–3 roky podání tamoxifenu užívání tamoxifenu 

ATAC trial (anastrozol) Intergroup exemestane study # NCIC CTG MA-17 (letrozol) u N+ # 

BIG 1–98 (letrozol) ITA (anastrazol) 

ARNO 95 (anastrozol) # 

ABCSG trial 8 (anastrazol) 

ATAC trial, The Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination Trial; BIG 1–98, Breast International Group; IES, The 

Intergroup Exemestane Study, ITA, The Italian Tamoxifen Anastrozole Trial; ARNO 95, Arimidex Nolvadex trial; ABCSG 

trial 8, the Austrian Breast and Colorectal Cancer study Group; NCIC CTG MA-17, the National Cancer Institute Canada 

Clinical Trials Group (NCIC CTG) MA-17 

# overall survival benefit; N+ pozitivní lymfatické uzliny 

Tab. 3: Nežádoucí účinky podání inhibitorů aromatáz a tamoxifenu. 

Nežádoucí účinky Tamoxifen Inhibitory 

aromatáz 

Návaly + + 

Noční poty + + 

Suchost pochvy + + 

Muskuloskeletání symptomy, osteoporóza a zlomeniny - + 

Zlepšení kostní denzity + - 

Děložní krvácení a počet biopsií + Méně často 

Vyšší riziko karcinomu endometria + - 

Riziko hluboké žilní trombózy + - 

Snížení LDL a celkového cholesterolu + - 

Kardiovaskulární onemocnění (infarkt myokardu, angina pectoris) Méně často + 

Jako nejvhodnější metoda pro sledování endometria je 

zvolen právě transvaginální ultrazvuk, jelikož u této 

metody jsou nepravděpodobné falešně negativní nálezy 

a na rozdíl od hysteroskopie a kyretáže se jedná o neinvazivní 

metodu. Při záchytu vyššího endometria je ultrazvuk 

kombinován s hysterosonografií, která odliší difúzní většinou 

cystickou atrofii endometria od endometriálního 

polypu. V případě potvrzení abnormálního nálezu (nepravidelné 

endometrium, výška nad 10 mm, přítomnost polypu) 

je indikována biopsie (16). 

Doporučené sledování uživatelek tamoxifenu 

V současné době není znám žádný efektivní screeningový 

program pro záchyt sporadických časných stadií karcinomů 

endometria ani screening rizikové populace pro 

vznik karcinomu endometria s výjimkou pacientek s hereditární 

predispozicí vzniku karcinomu endometria, nositelek 

Lynchova syndromu II. 

U uživatelek tamoxifenu je indikováno pouze každoroční 

gynekologické vyšetření s odběrem onkologické cytologie. 

Sledování pacientek v rámci gynekologického 

vyšetření je nezbytné i po ukončení léčby tamoxifenem, 

vzhledem k delší latenční periodě vzniku serózních papilárních 

a smíšených maligních Mülleriánských nádorů 

dělohy. Utrazvukové vyšetření se doporučuje před zahájením 

léčby tamoxifenem, a dle některých autorů po 3 letech 

jeho užívání v ročních intervalech po dobu podávání tamoxifenu. 

Nejdůležitejší je poučení uživatelek tamoxifenu 

o riziku vzniku zhoubného nádoru dělohy a jeho symptomech. 

Literatura 

1. Robertson JFR. Selective oestrogen receptor modulators/new antioestrogens: 

a clinical perspective. Cancer Treatment Reviews. 2004; 

30:695–706. 

2. Vogel VG, Constantino JP, Wickerham DL, et al. Effects of tamoxifen 

vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other 

disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene 

(STAR) P-2 trial. JAMA. 2006;295:2727–2741. 

3. Breast cancer. National comprehensive cancer network Clinical practice 

guidelines in oncology 2007. www.nccn.org 

4. Fisher B. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: 

Findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel 

Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer Inst. 1994;86:527–537. 

5. Fisher B a kol. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the 

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl 

Cancer Inst. 1998;90:1371–88. 

6. The Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Tamoxifen for 

early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet. 

1998;351:1451–67. 

7. Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention 

of breast cancer: current status of the National Surgical 

Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 

2005;97:1652–1662. 

8. Morales L, Timmerman D, Neven P, Paridaens R. Endometrial safety 

of third generation aromatase inhibitors versus tamoxifen in breast 

cancer patients. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:515–517. 

9. Bergman L a kol.Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen 

for breast cancer. Comprehensive Cancer Centres’ALERT 

Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following 

Tamoxifen.Lancet. 2000;356:881–7. 

10. Kloos I. a kol. Tamoxifen-related uterine carcinosarcomas occur 

under/after prolonged treatment: Report of five cases and review of the 

literature.Int J Gynecol Cancer. 2002;12:496–500. 

11. Singh MN, Stringfellow HF, Paraskevaidis E. Tamoxifen: Important 

considerations of a multi-functional compound with organ-specific 

properties. Cancer Treatment Reviews. 2007;33,91–100. 


12. Barakat RR. Screening for Endometrial Cancer in the Patient 

Receiving TAmoxifen for Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology. 

1999;17:1967. 

13. Fischerová D. Léčba karcinomu prsu. Klimakterická medicina. 2007; 

1:43–44. 

14. Timmerman D.Significance of secondary ultrasonographic endometrial 

thickening in postmenopausal tamoxifen-treated women. Cancer. 

2003;98:431–2. 

15. Vosse M, Renard F, Coibion M.: Endometrial disorders in 406 breast 

cancer patients on tamoxifen: the case for less intensive monitoring 

Komentář k článku „SERMy 

a endometrium“ 

P. Dundr 

Ústav patologie VFN a 1. LF UK, Praha 

Přednosta Prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc 

Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERMy) 

jsou podrobně popsány v předchozím článku, efekt na 

endometrium byl však důkladně na velkých souborech pacientek 

zkoumán pouze pro nejčastěji užívaný lék ze skupiny 

SERMů, tj. tamoxifen. Pacientky dlouhodobě léčené 

tamoxifenem mají často zvětšenou dělohu, je u nich častější 

výskyt adenomyózy a leiomyomů. Vlastní změny endometria 

zahrnují proliferační endometrium u postmenopauzálních 

pacientek, endometriální polypy (které se vyskytují až 

u 25 % pacientek léčených tamoxifenem), cystickou atrofii 

endometria, endometriální hyperplazii a karcinomy endometria 

(1,2). 

Endometriální polypy vznikající v souvislosti s léčbou 

tamoxifenem jsou obvykle větší, široce přisedlé a na řezu 

charakterizované přítomností množství drobných cystických 

dutin (tzv. „voštinovitý“ vzhled). Histologicky je nález 

obdobný jako u cystické atrofie endometria, která představuje 

další z benigních procesů často spojených s užíváním 

tamoxifenu. Jedná se o mnohočetné cysticky dilatované 

žlázky často nepravidelného tvaru, které jsou vystlané atrofickým 

epitelem. Častý je výskyt epiteliální metaplazie 

(mucinózní, tubární či eozinofilní). Stroma je buněčné 

obvykle s patrnou kondenzací v okolí jednotlivých žlázek. 

Ve stromatu se vyskytovat hladkosvalová metaplazie. 

Maligní transformace v těchto polypech je udávána zhruba 

ve 3 % případů (3). 

Další změnou se kterou se můžeme setkat v souvislosti 

s léčbou tamoxifenem je endometriální hyperplazie. Současná 

klasifikace hyperplazií endometria vychází jednak 

z architektonického uspořádání a dále z cytologických 

(jaderných) rysů (3,4). Podle architektoniky se hyperplazie 

dělí na prostou a komplexní. Nicméně důležité je členění 

podle jaderných charakteristik na hyperplazii typickou (bez 

přítomnosti jaderných atypií) a atypickou (s jadernými atypiemi). 

Typická hyperplazie zahrnuje prostou hyperplazii 

bez atypií a komplexní hyperplazii bez atypií. Do skupiny 

atypických hyperplazií spadá prostá atypická hyperplazie 

a komplexní atypická hyperplazie. Význam přítomnosti atypií 

podtrhuje fakt, že progrese v karcinom endometria je 

podle literárních údajů pouze asi ve 2 % typických hyperplazií, 

avšak až ve 23 % atypických hyperplazií. Častý je 

European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive 

Biology. 2002;10:58–63. 

16. Fung MKF. Prospective longitudinal study of ultrasound screening for 

endometrial abnormalities in women with breast cancer receiving 

tamoxifen. gynecol Oncol. 2003;91:154–159. 

MUDr. Daniela Fischerová 

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze 

Apolinářská 18, 120 00 Praha 2 

e-mail: daniela.fischerova@seznam.cz 

také současný výskyt atypické hyperplazie a karcinomu 

endometria. 

Zvýšený výskyt karcinomů endometria je známou komplikací 

léčby tamoxifenem. Jak je popsáno v předchozím 

článku, v prvních 3 letech léčby jde většinou o I. typ karcinomu 

endometria (dobře diferencovaný endometroidní 

adenokarcinom). Po delší době užívaní tamoxifenu je častější 

výskyt agresivnějších nádorů v pokročilejším stádiu, 

zahrnujících sarkomy a karcinomy endometria II. typu 

(high grade endometroidní adenokarcinom, serózní adenokarcinom, 

světlobuněčný adenokarcinom, event. maligní 

smíšený Mülleriánský nádor). Na histologické úrovni jsou 

tyto nádory shodné s nádory vzniklými bez souvislosti s léčbou 

tamoxifenem. V poslední době bylo provedeno několik 

imunohistochemických studií s použitím monoklonální protilátky 

MIB-1 (protilátka proti jadernému proteinu Ki-67, 

který se vyskytuje v G1, S, G2 a M fázi buněčného cyklu 

a není přítomen v G0 fázi). Tyto studie prokázaly zvýšený 

proliferační index epitelu endometria u benigních afekcí při 

užívání tamoxifenu ve srovnání s afekcemi bez souvislosti 

s touto léčbou. Dále byla u pacientek léčených tamoxifenem 

nalezena zvýšená exprese progesteronových receptorů 

ve stromálních buňkách endometria. U karcinomů endometria 

byl proliferační index v obou skupinách shodný (5). 

Mechanizmus, jakým tamoxifen ovlivňuje proliferaci endometria 

a karcinogenezi je však stále nejasný. 

Závěrem je ještě na místě zdůraznit, že v souvislosti 

s léčbou tamoxifenem není neobvyklý výskyt více než jednoho 

z výše popsaných patologických procesů endometria 

a v případě bioptického vyšetření je tedy důležité co nejrozsáhlejší 

vyšetření endometria. 

Literatura 

1. Kurman RJ (Ed.). Blaustein’s Pathology of the Female Genital tract 

(5th edition). Springer-Verlag, 2002, New York, USA. 

2. Cohen I, Altaras MM, Shaphira J, et al. Time-dependent effect of 

tamoxifen therapy on endometrial pathology in asymptomatic postmenopaizal 

breast cancer patients. Int J Gynecol Pathol 2002, 15: 

152–157. 

3. Tavassoli FA, Devilee P (Eds.). WHO Classification of tumours. 

Tumours of the breast and female genital organs. IARCPress, 2003, 

Lyon, France. 

4. Mutter GL. Histopathology of genetically defined endometrial precancers. 

Int J Gynecol Pathol 2000, 19: 301–309. 

5. Mourits MEJ, Ten Hoor KA, van der Zee AGJ, at al. The effect of 

tamoxifen on proliferation and steroid receptor expression in postmenopausal 

endometrium. J Clin Pathol 2002, 55:514–519. 

MUDr. Pavel Dundr 

Ústav Patologie 

Studničkova 2, Praha 2 128 00 

e-mail: pdundr@seznam.cz 


Cítíte rozdíl! 

Zkrácená informace o přípravku Ladybon: Léčivá látka: tibolonum 2,5mg v jedné tabletě. Indikace: léčba příznaků nedostatku estrogenů u žen, které jsou alespoň jeden 

rok po menopauze, prevence osteoporózy u žen po menopauze s vysokým rizikem budoucích fraktur a s intolerancí nebo kontraindikací jiných přípravků schválených pro prevenci 

osteoporózy. Dávkování: užívá se jedna tableta denně, u starších pacientek není nutná úprava dávky. Kontraindikace: těhotenství, karcinom prsu, estrogen-dependentní 

maligní tumor (např. karcinom endometria), vaginální krvácení neobjasněné etiologie, hyperplazie endometria, přecitlivělost na některou složku přípravku, porfyrie, onemocnění 

jater, tromboembolie. Interakce: Ladybon může zvyšovat fi brinolytickou aktivitu a tedy i zesilovat účinky antikoagulancií. Tento účinek byl zaznamenán u warfarinu. Pacientky 

současně užívající Ladybon a warfarin je třeba sledovat a dávkování warfarinu upravit. Těhotenství a kojení: podávání přípravku Ladybon v těhotenství je kontraindikováno. 

Nedoporučuje se užívat během kojení. Nežádoucí účinky: bolesti břicha, přírůstek tělesné hmotnosti, vaginální krvácení, bolest prsů, svědění v oblasti genitálu, vaginitis, 

hypertrichóza, leukorea. Zvláštní upozornění: Během léčby se doporučují pravidelné kontroly. Léčbu je nutno okamžitě ukončit, pokud je zjištěna kontraindikace, žloutenka nebo 

zhoršení jaterních funkcí, signifi kantní zvýšení krevního tlaku nebo nový výskyt bolestí hlavy migrenózního typu. Podmínky uchovávání: při teplotě do 25°C v původním obalu. 

Velikost balení: 1 x 28 tbl. nebo 3 x 28 tbl. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva a.s., Praha, Česká republika. Datum poslední revize textu: 10. 1. 2007. Výdej: přípravek 

je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. 

Podrobné informace získáte v Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese: 

Zentiva, a.s., marketingové oddělení, U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Dolní Měcholupy 

Tel.: 267 242 111, fax: 261 141 254, www.zentiva.cz LB/02.07/013.01/27078990/CZ

Hysteroskopie u žen 

v postmenopauze 

A. Pašková 

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha 


Hysteroskopie v současnosti nahrazuje diagnostickou 

kyretáž. Hlavním důvodem je skutečnost, že kyretáž s následným 

histologickým vyšetřením získaného materiálu 

neposkytuje dostatečnou informaci o dutině děložní. 

Diagnostická hysteroskopie – operační metoda určená 

k diagnostice a operacím v dutině děložní. 

Principem je zavedení optiky se zdrojem světla do 

dutiny děložní, která je rozepjata kontinuálním plněním 

tekutým médiem, které zároveň slouží k odvádění krve 

a částí tkání z dutiny děložní a tím k udržování její jasné 

vizualizace. K diagnostice používáme diagnostický hysteroskop, 

k operacím operační hysteroskop nebo resektoskop, 

v jehož pracovní části je klička napojená na elektrokoagulační 

přístroj, kterou jsou diagnostikované patologie 

v dutině děložní odstraněny [2]. 

Indikovány jsou pacientky ve stejných indikacích jako 

k probatorní kyretáži – s nepravidelným krvácením, krvácením 

v menopauze, suspektním ultrazvukovým nálezem 

(tab. 1). Výhodou je přehlédnutí celé dutiny děložní 

a cílená biopsie suspektního ložiska, zároveň při nalezení 

patologie řešitelné hysteroskopicky operace při jedné anestézii. 

V souboru našich pacientek, u kterých jsme provedli 

ambulantně hysteroskopii, byly indikovány pacientky nejčastěji 

pro abnormální děložní krvácení v období peri 

a postmenopauzy, a to v 51,2 %, pro suspektní ultrazvukový 

nález v 9,8 % nebo pro endometrální polyp v 1,8 % [1]. 

Tab. 1: Indikace k hysteroskopii v postmenopauze. 

Abnormální děložní krvácení 

Abnormální ultrazvukový nález 

Určení lokalizace a rozsahu karcinomu endometria 

Provedení optické diagnostiky před ev. dalšími 

intrauterinními výkony 

Komplikace hysteroskopie 

Nejsou časté a velmi zřídka život ohrožující. Nejčastější 

komplikací je perforace stěny dělohy, která si většinou 

nevyžádá další chirurgický zákrok. Komplikace se vyskytují 

1–2 na 100 operačních hysteroskopií. Vážnější komplikace, 

ale méně časté, zahrnují komplikace související s tekutinou 

používanou k rozepětí dutiny děložní – plicní edém (tekutina 

v plicích), dechové potíže, zvýšená srážlivost krve, alergické 

reakce a poranění nitrobřišních orgánů a krvácení do 

dutiny břišní. 

Někdy si tyto komplikace vyžádají revizi dutiny břišní 

laparoskopickým nebo laparotomickým přístupem (tab. 2). 

Tab. 2: Komplikace hysteroskopie. 

Perforace dělohy 

Krvácení 

Infekce 

Fluid overload syndrom 

Hematometra 

Řešení komplikací per laparoskopiam, event. 

laparotomiam 

Abnormální děložní krvácení 

Silné děložní krvácení zůstává nadále primárně indikací 

pro kyretáž. Dnešním standardem diagnostiky abnormálního 

děložního krvácení je hysteroskopie s cílenou 

biopsií [14]. Ta je suverénní v diagnostice i terapii ložiskových 

benigních lézí. Při hysteroskopickém vyšetření dutiny 

děložní pro abnormální děložní krvácení pátráme zejména 

po organických změnách. Hysteroskopické vyšetření musí 

být také (snad s výjimkou jasné atrofie) spojeno s odběrem 

biopsie, protože pro jednotlivé histologické diagnózy neexistují 

jasná endoskopická kritéria, což se týká zvláště difuzních 

lézí [3, 13]. Rovněž ložiskové léze je nutno odstranit 

a histologicky vyšetřit. Jako každá metoda má však svá 

omezení. Mezi absolutní kontraindikace patří zánětlivá 

onemocnění genitálního traktu, relativní kontraindikací je 

například silnější krvácení (tab. 3). 

Tab. 3: Kontraindikace k hysteroskopii. 

Akutní pánevní infekce 

Maligní tumor děložního hrdla 

Děložní perforace v krátkém časovém odstupu před 

plánovanou hysteroskopií 

Silné děložní krvácení 

Nezkušený operatér 

Abnormální ultrazvukový nález 

Naměříme-li při ultrazvukovém vyšetření sílu endometria 

větší než 4 mm, je to vždy indikací pro hysteroskopii. 

Nejčastěji diagnostikujeme endometriální polypy, synechie, 

hyperplazii, karcinom, mukometru, ale i jen atrofické endometrium. 

Vždy je nutný odběr tkáně na histologické vyšetření. 

Abnormální nález na endometriu 

Při abnormálním nálezu na endometriu přicházejí 

v úvahu 2 techniky odběru tkáně na histologické vyšetření, 

kterými jsou cílená biopsie endometria a cílená kyretáž 

(mikroabraze endometria). 

Výhodou cílené biopsie je odběr tkáně pod současnou 

optickou kontrolou, nevýhodou je odběr malého množství 

tkáně, někdy ztěžující histologické vyšetření. 

Při mikroabrazi endometria provádíme odběr materiálu 

kyretou tesně po optické evaluaci dutiny děložní. Odebráno 

je větší množství tkáně k histologickému zhodnocení. 


Obr. 1: Normální nález-atrofické endometrium. 

Obr. 3: Karcinom endometria. 

Obr. 5: Suspektní endometriální polyp. 

Obr. 2. Endometriální polyp. 

Obr. 4: Polyp při terapii tamoxifenem. 


Nebylo prokázáno zvýšené riziko diseminace karcinomu 

endometria do dutiny peritoneální při hysteroskopii a biopsii 

endometria [4,10]. 

Tab. 4: Abnormální hysteroskopické nálezy. 

slizniční povrch: hrubý, nerovný, polyposní, event. tvořící 

přímo polyp či jinak deformovaná dutina, nekrotická 

ložiska 

barva: diskolorovaný povrch, žlutý, bílý 

cévy: atypické svým průběhem a průsvitem 

všechny karcinomy endometria jsou křehké a kontaktně 

často krvácí 

Tab. 5: Histologické nálezy. 

endometrální adenokarcinom 

hyperplastický korporální polyp 

hyperplazie endometria 

atrofický korporální polyp 

atrofické endometrium 

Hyperplazie endometria 

Hyperplazie endometria patří mezi nejčastější bioptické 

diagnózy, se kterými se gynekolog setkává. V postmenopauze 

je bioptická kontrola indikována vždy a k chirurgickému 

řešení se přistupuje dříve. Důležité je pátrat po 

příčině, protože hyperplazie endometria je nález méně typický 

než v perimenopauze a může souviset s výskytem 

estrogen-produkujících ovariálních tumorů [11, 12]. 

Endometriální polyp 

Stopkaté útvary dutiny děložní (myom, polyp) jsou příčinou 

nepravidelného krvácení v 40–85 % [5]. V případě 

intrauterinních stopkatých útvarů menších rozměrů, můžeme 

tyto odstranit mechanicky (odstřižením, torzí). Odstranění 

endometriálního polypu do průměru 3 cm je ideálním 

operačním výkonem prováděným v ambulantním režimu. 

Vhodné je použití Versascopu s operační pochvou a intrauterinní 

zmenšení polypu s následnou extrakcí tkáně k histologickému 

vyšetření [14]. Větší případně mnohočetné, 

polypy jsou nejspíše k resekci kličkou resektoskopu. 

Karcinom endometria 

Ze všech gynekologických maligních onemocnění má 

HSK největší význam u korporálního karcinomu. Je to 

v současné době druhé nejčastější maligní onemocnění u žen. 

Práce, které se zabývaly diagnostikou karcinomu endometria, 

prokázaly, že možnost falešné negativní diagnózy 

u klasické kyretáže se, na rozdíl od hysteroskopie, pohybuje 

mezi 10–30 %. Při hysteroskopii je ideálním postupem 

cílený odběr ze suspektního místa bioptickými kleštěmi 

pod optickou kontrolou [9]. HSK umožňuje rozlišení typu 

I. a II. endometriálního karcinomu. Typ II. je onemocnění 

spíše posmenopauzálních žen. Je podstatně zhoubnější než 

typ I., což je dáno zejména častější frekvencí nepříznivých 

histopatologických forem tumoru. V hysteroskopickém obra- 

ze má charakter nodálního nebo polyploidního tumoru, 

zbytek dutiny je obvykle kryt atrofickým endometriem. 

HSK umožňuje zhodnocení lokalizace tumoru. Je prokázáno, 

že prognosticky nepříznivější jsou tumory lokalizované 

v oblasti děložních rohů. Rovněž posouzení plochy 

endometria postižené nádorem je prognosticky významné 

[8]. 

Součástí hystroskopie je inspekce endocervixu, proto 

může rozlišit primární endocervikální adenokarcinom od 

karcinomu korporálního. Hysteroskopie má své limitace. 

Nedokáže především posoudit hloubku invaze tumoru do 

myometria. I když v typických případech lze vyslovit suspekci 

na malignitu, je nutno připustit, že hysteroskopické 

obrazy karcinomu a atypické hyperplazie mohou být někdy 

obdobné. 

Závěr 

Ultrazvuk je základní diagnostickou metodou followup, 

hysteroskopie je pak suverénní diagnostickou i terapeutickou 

metodou k řešení patologií endometria. Výhodami 

hysteroskopie a transcervikální chirurgie je jejich minimální 

invazivita, krátká doba hospitalizace a v neposlední 

řadě ekonomická výhodnost [5,6]. Hysteroskopie rozliší 

organické postižení dutiny děložní od hormonální dysfunkce 

a umožní tak kauzální terapii [7]. 

Literatura 

1. Hrušková, H., et al.: Ambulantní hysteroskopie- nový trend v diagnostice 

a řešení intrauterinních patologií. Čes. Gynekol. 65:442, 2000. 

2. Cibula, D., et al.: Naše zkušenosti s hysteroskopickým řešením intrauterinních 

patologií. endoskopie 6:40, 1997. 

3. Ben-Yehuda OM, Young BK, Eeuchter RS. Does Hysteroscopy 

Improve upon the Sensitivity of Dilatation and Curettage in the 

Diagnosis of Endometrial Hyperplasia or Carcinoma? Gynecol Oncol 

1998; 68: 4. 

4. Kobilková, J., et al.: Aspiration cytology from the pouch of Douglas at 

hysteroscopy. Cytopathology 12:44, 2001. 

5. Kužel, D.: Gynekologická endoskopie. Galén, Praha, 1996, s. 139–162. 

6. Kužel, D.: Postavení endoskopie v gynekologické operativě. 

Endoskopie, vol.6, 1997, s.35–36. 

7. Sugimoto, O.: Diagnostic and therapeutic hysteroscopy. Igaku-Shoin, 

Tokyo, 1978, s.1–210 

8. Kudela, M.: Využití hysteroskopie jako prognostického faktoru při strategii 

léčby endometriálního karcinomu. gynekolog 10:192, 2001. 

9. Chen, L.M., et al.: Endometrial cancer: recent developments in evaluation 

and treatment. oncology 13:1665,1999. 

10. Kužel, D., et al.: Peritoneal washing cytology on fluid hysteroscopy 

and after curretage in women with endometrial carcinoma. Acta Cytol. 

45:931, 2001. 

11. Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial Hyperplasia and Related Cellular 

Changes. In: Blaustein’s pathology of the female genital tract. 4th ed., 

New York, Springer-Verlag 1994; 411. 

12. Mishell DR, jr., Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL. 

Comprehensive gynecology. St. Louis, Mosby 1997; 867 

13. Uno LH, Sugimoto O, Carvalho FM et al. Morphologic hysteroscopic 

criteria suggestive of endometrial hyperplasia. Int J Gynecol Obstet 

1995; 49: 35. 

14. Tóth, D., et al.: Význam operační hysteroskopie v řešení intrauterinních 

patologií metoda první volby. Čes. Gynekol, 64:234,1999 

MUDr. Andrea Pašková 

Gyn.-por. klinika 1. LF UK a VFN 


e-mail: andrea-pasek@seznam.cz 



„Hysteroskopie u žen 

v postmenopauze“ 

L. Bartošová, Z. Žižka 


Přednosta Prof. MUDr. Alois MARTAN, DrSc. 

Hysteroskopie se stala v posledních letech velmi progresivní 

metodou. Ultrazvuk sice umožnuje zhodnotit 

intrauterinní patologii a vyslovit hypotézu, ale metodou 

první volby definitivní diagnostiky je hysteroskopie. Z pole 

diagnostiky tak byla zcela vytlačena probatorní kyretáž, 

která zůstává metodou první volby pouze pro terapii silného 

děložního krvácení. Hlavní požadavky na současnou 

technologii jsou miniinvazivita a bezpečnost. Vrcholem 

této metody je nyní kombinace tenkého semiflexibilního 

operačního nástroje s využitím bipolární koagulace, vaporizace 

nebo řezu (např. Versapoint systém firmy Gynecare) 

a práce ve fyziologickém roztoku. 

Tenké hysteroskopy (i se zavedeným pracovním nástrojem 

má operační hysteroskop průměr 3,5 mm), vaginoskopický 

přístup a možnost absolvovat většinu operačních 

zákroků bez anestezie jsou velmi často neocenitelnou výhodou 

u polymorbidních pacientek. Použití fyziologického roztoku 

zvyšuje významně bezpečnost operačního zákroku – 

prodlužuje možnou operační dobu bez výrazného rizika fluid 

ultrazvukové systémy 

• 

• 

• 

široká škála UZ přístrojů GE Healthcare 

stacionární systémy 

přenosné systémy 

kostní denzitometry GE Lunar 

periferní 

měření BMD patní kosti 

Inzerce EMS 

overload syndromu. Použití „continuous flow“ – tedy trvalého 

proplachu, zlepšuje významně přehlednost operačního 

pole. Vaginoskopický přístup umožnuje dokonale vyšetřit 

i pacientky po operacích pochvy se stenózou a synechiemi 

v pochvě a v neposlední řadě i pacientky monstrózně obesní, 

u nichž ostatní klasické metody selhávají. Mimo zhodnocení 

nitroděložní anatomie tento přístup umožňuje zhodnotit 

i poševní sliznici, orientačně exocervix a kanál hrdla děložního. 

V současnosti je ideálem tzv. „see and treat“ přístup 

(tedy vidět a řešit). Systém Versapoint umožuje nejen cílenou 

biopsii z konkrétního suspektního místa, ale i okamžité operační 

řešení drobné intrauterinní patologie. Větší patologie je 

možno řešit bipolárním resektoskopem. 

Mnoho polymorbidních pacientek užívajících především 

antikoagulancia přichází s profůzním děložním krvácením. 

Je-li zcela vyloučena intrauterinní patologie, pak je 

teoretickým řešením dlouhodobý převod na miniheparinizační 

léčbu, což je řešení pro ně a jejich rodinu velmi 

náročné. Takovým pacientkám je možno nabídnout dvě 

generace ablačních technik endometria. Pro ženy, které 

jsou absolutně kontraindikovány k celkové anestezii, je ideálním 

řešením metoda 2. generace – termoablace endometria 

(např. systém Thermachoice firmy Gynecare). Tento 

výkon lze event. též provést i bez celkové anestezie. 

Mělo by být zlatým pravidlem, že každá žena, která 

v postmenopause zakrvácí, nebo má endometrium dle transvaginálního 

ultrazvukového vyšetření vyšší než 4 mm, by 

měla být neprodleně vyšetřena hysteroskopicky. S každým 

dalším milimetrem výšky endometria narůstá riziko karcinomu 

endometria geometrickou řadou. Diagnostickým oříš- 

prodej a servis léka�ské diagnostické techniky 

• 

• 

• 

základní černobílé 

výkonné barevné 

kvalita a velká užitá hodnota 

celot�lové 

Klimakterická Medicína 3, 12, 2007 www.ultrazvuky.cz str. 24 

Electric Medical Service, s.r.o. 

Výstavní 17/19, 603 00 Brno / tel.: 543 184 179, fax: 543 184 180 • info@emsbrno.com 

GE Healthcare 

• femur • bederní páteř • předloktí • morfometrie obratlů 

• celé tělo a další aplikace

kem zůstávají pro ultrazvuk ženy léčené antiestrogeny (např. 

Tamoxifen apod.), u kterých je teoreticky předpokládané 

vyšší riziko endometrálního karcinomu. Velmi často u těchto 

žen je vidět typický obraz zdánlivě vysokého endometria 

a pouze hysteroskopie umožnuje jednoduše zhodnotit endometrium 

a odlišit „pouhý“ velmi častý edém stromatu od 

závažnejší patologie. 

Autor podává ve svém článku komplexní pohled na 

metodu jako takovou, na její indikace, kontraindikace 

a komplikace. Velmi detailně se zabývá jednotlivými možnými 

patologiemi a jejich řešením. Hysteroskopie má 

v gynekologii své nezastupitelné místo. Zvládnutí této 

Hormonální substituční terapie 

a endometrióza 

T. Fait 



Úvod 

Průměrný věk přirozené menopauzy je 49–51 let. 

Endometrióza je spojena s vyšší četností chirurgicky indukované 

menopauzy v nižším věku. Pacientky se tak dostávají 

do vyššího rizika nemocí spojených s dlouhodobým 

nedostatkem estrogenů zejména osteoporózy a urogenitální 

atrofie. Také výskyt vasomotorických projevů u těchto žen 

je významnou indikací k podání hormonální substituční 

léčby (HRT). 

Stejným problémům (vasomotorické obtíže, ztráta 

kostní hmoty) čelí i ženy dlouhodobě léčené analogy gonadoliberinů. 

I u těchto žen je lékem volby HRT označovaná 

jako add-back terapie (1,2) 

U žen s anamnézou endometriózy samozřejmě platí 

stejné kontraindikace HRT jako u ostatních žen (3). 

Obecně je u žen s endometriózou po různých léčebných 

zákrocích udáván návrat onemocnění 16–52 % během 

jednoho roku a 40 % během 5 let (4), po radikálním chirurgickém 

řešení je návrat jen 3 % (5). 

Endometrióza je chronické onemocnění s tendencí 

k rekurenci charakterizované přítomností a proliferací 

endometrální tkáně mimo dutinu děložní. Jedná se o onemocnění 

estrogen dependentní (6), proto musí být hormonální 

substituční terapie pečlivě zvažována. 

Tibolon je u nás považován ze lék volby u pacientek 

s endometriózou (7). Toto doporučení vyplývá z nulového 

rizika stimulace endometria a vychází z mnoha klinických 

studií (8). Zpochybnění tohoto faktu přinesené výsledky 

Million Women Study (9) bylo definitivně překonáno 

výsledky studie THEBES (10). 

Naopak čistě estrogenní substituční léčba (ERT) je 

obdobně jako při děloze in situ nevhodná. Možnost stimulace 

mimo dělohu lokalizovaného endometria je sice při 

doporučeném dávkování málo pravděpodobná, ale existují 

kasuistická sdělení popisující při dlouhodobé ERT nejen ná- 

moderní techniky a erudované zhodnocení intrauterinního 

nálezu by mělo patřit k základnímu vzdělání každého gynekologa 

nejen v klinické praxi. Nenáročnost moderních 

technik předurčuje hysteroskopii i pro použití v běžné gynekologické 

ambulantní praxi. V našich podmínkách se však 

zatím jedná vzhledem k finanční nákladnosti kompletního 

vybavení o možnost spíše teoretickou. 

MUDr. Lucie Bartošová 

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LFUK v Praze 

Apolinářská 18, 128 51, Praha 2 

e-mail: lucie.hrazdirova@centrum.cz 

vrat onemocnění (11) či jeho nový výskyt v postmenopauze 

(12), ale dokonce i vznik endometrálních malignit (13–16). 

Hormonální substituční terapie u žen s anamnézou endometriózy 

Fedele et al. (17) srovnávali HRT s tibolonem. V souboru 

21 žen s residuální endometriózou (rektovaginálního 

septa, močového měchýře a pánevní), které byly po odstranění 

vaječníků z hlediska endometriózy asymptomatické, 

bylo sledováno riziko obtíží při podávání HRT. První skupinu 

tvořilo 10 žen, z nichž 7 bylo léčeno transdermálně 

estrogenní substitucí (ERT) ve formě náplasti uvolňujících 

50 μg estradiolu (E2) denně a u 3 žen bylo sekvenčně přidáváno 

2,5 mg medroxyprogesteronacetátu (MPA) 12 dní 

v měsíci. V druhé skupině bylo 12 žen léčeno perorálně 2,5 

mg tibolonu. V průběhu 12 měsíčního podávání byly 

v první skupině zachyceny 4 ženy uvádějící pánevní bolest 

střední intenzity a jedna žena s dyspareunií, ve skupině 

s tibolonem jen 1 s pánevní bolestí. 

Naše prospektivní randomizovaná studie srovnávala 

podávání kombinace 1 mg estradiol + 0,5 mg norethisteronacetát 

(NES) s aplikací 2,5 mg tibolonu ve skupině 30 

žen po hysterektomii s adnexektomií. Po 12 měsících setrvávalo 

na léčbě 67 % žen ze skupiny kombinované nízkodávkované 

terapie a 80 % ze skupiny léčené tibolonem (18). 

V pětileté prospektivní studii byly ženy s histologicky 

verifikovanou endometriózou po oboustranné adnexectomii 

a v 91,8 % i po hysterektomii randomizovány pro užívání 

(115 žen) transdermální náplasti s 50 μg E2/den 

v sekvenci s 200 mg perorálního progesteronu a pro kontrolní 

skupinu bez léčby (57 žen). Léčba začala 4 týdny po 

operaci. Skupiny byly srovnatelné v epidemiologických 

parametrech i rozložení stadií endometriózy dle American 

Fertility Society. V celém souboru byla zjištěna rekurence 

(histologický nález nebo pánevní bolest spojená s ultrazvukovým 

nálezem) v 2,3 %, roční incidence návratu onemocnění 

0,61 na 100 ženských roků. V HRT souboru byly 

zjištěny 4 případy s incidencí rekurence 0,91 na 100 ženských 

roků oproti žádnému případu ve skupině bez HRT. 

Relativní riziko (RR) stanovené na 1,9 není však statisticky 

významné. Významným faktorem se ukazuje neprovedení 

hysterektomie s adnexektomií, kde došlo k recidivě u 2 žen 

z 9 s RR 11,8 (p = 0,03, 22,2 % versus 1,9 %). Rovněž ponechané 

postižení peritonea větší než 3 cm v průměru bylo 

spojeno s RR rekurence 8,1 (p = 0,07, 9,1 % versus 1,2 %). 


Ve stadiu I a II nedošlo k rekurenci, ve stadiu III v 3,4 % a ve 

stadiu IV v 5,6 %. V riziku rekurence nebyl podstatný předoperační 

výskyt subjektivních obtíží (3,9 % versus 2,6 %) (19). 

V souboru 138 žen bylo ponechání ovarií spojeno v 62 % 

s návratem bolestí a v 31 % s nutností reoperace (20). U žen 

s odstraněnými ovarii byla tato čísla jen 10 % a 3,7 %, což 

ukazuje na RR pro návrat obtíží 6,1 a pro reoperaci 8,1. 

Hickman et al. (21) neprokázali ve skupině 95 žen 

s anamnézou endometriózy rozdíl v rekurenci ve skupinách 

zahajujících užívání do 6 týdnů od operace a později. 

Výhodu kombinovaných režimů HRT oproti ERT prokázala 

retrospektivní observační studie, kde ve skupině 

ERT došlo v 8 % k rekurenci oproti 0 % v kombinovaných 

režimech (22). 

Add back terapie při léčbě endometriózy 

Při léčbě endometriózy analogy gonadoliberinů dochází 

k rozvoji akutního klimakterického syndromu a při 

delší léčbě i ke ztrátě kostní hmoty. 

Graf 1: Pánevní bolest. 

prÛmûrná denzita 

léãba 

Graf 2: Změny kostní denzity. 

vasomotorické pfiíznaky 

goserelin + placebo 

mûsíce 

Graf 3: Vasomotorické příznaky. 

goserelin + tibolon 

V prospektivní studii 41 pacientek po 6 měsíců léčených 

goserelinem byla účinnost na ložiska endometriózy 

stejná při přidání HRT, ale s placebem došlo k poklesu 

BMD v páteři o 5,2 % (23). Při 12měsíčním podávání leuprolidu 

123 pacientkám byl prokázán ochranný efekt pro 

kostní hmotu bez snížení účinnosti léčby jak pro 5 mg NES 

tak pro konjugované equinní estrogeny (24). Ochranu 

kostní hmoty lze zajistit i bisfosfonáty, ale bez účinku na klimakterický 

syndrom (25). Existuje množství menších studií 

prokazující, že add back terapie chrání kostní hmotu (Graf 

1) (26), odbourává příznaky akutního klimakterického syndromu 

a při tom nesnižuje účinnost analog gonadoliberinů 

v léčbě pánevní bolesti (Graf 2) a endometriózy vůbec (27, 

28, 29). Nejčastěji je ve studiích úspěšně používána kombinace 

2 mg estradiol + 1 mg NES. 

Také tibolon účinně snižuje návaly a brání poklesu 

kostní denzity v páteři (–1,1 % versus –5,1 %) bez ovlivnění 

účinnosti léčby endometriózy, jak ukázala 6měsíční studie 

29 pacientek s randomizací pro 2,5 mg tibolonu (30) (Graf 

3). Tabulka prokázala i identická studie publikovaná o rok 

později (31). 

Ochranu kostní hmoty prokázala dokonce dvouletá studie 

užívání leuprolidu ve studii s add back terapií CEE 

0,625 mg + 2,5 mg MPA, ovšem pouze na vzorku šesti pacientek 

(32). Jiná dvouletá studie s následným šestiletým sledováním 

neprokázala rozdíl v kostní denzitě při delším 

sledování (33). 

Při použití hormonální antikoncepce (20 mikrogramů 

ethinyestradiol + 0,15 desogestrel) v roli add-back terapie 

byla sice ochrana před ztrátou kostní hmoty také patrná, 

ale účinek léčby endometriózy v 6měsíční léčbě byl v souboru 

27 pacientů lepší pro kombinaci s placebem (34). 

Závěr 

Při výběru vhodného preparátu pro ženy s anamnézou 

endometriózy se objevuje otázka rizika recidivy. Po hysterectomii 

s odstraněním adnex je při užívání HRT riziko 

návratu endometriózy 2 %, riziko recidivy obtíží 6 %. Ale 

ponechání ovarií je spojeno s významným relativním rizikem 

reoperace 8,1 a návratu bolestí 6,1. 

Za lék volby v hormonální substituci klimakteria u žen 

s anamnézou endometriózy považujeme tibolon. Je vhodný 

zejména v případech pooperační residuální endometriózy. 

Další možností léčby je kontinuální podávání estrogen-gestagenní 

HRT. 

Add back terapie estrogen-gestagenní HRT nebo tibolonem 

prokazatelně nesnižuje účinek analog gonadoliberiů 

v léčbě endometriózy a současně účinně odbourává příznaky 

akutního klimakterického syndromu a brání ztrátám 

kostní hmoty. 

Literatura 

1. Barbieri RL.: Gonadotropin-releasing hormone agonists and estrogenprogesteron 

replacement therapy, Am J Obstet Gynecol 1990, 162, 593–5 

2. Mettler L., Michaelis S.: GnRH agonist and add back therapy – indications, 

results and problems in the treatment of genital endometriosis, 

Zentrallblatt fur Gynakologie 2003, 125, 7–8, p. 267–75 

3. Fait T.: Klimakterická medicína, Maxdorf 2006, s. 101 

4. Matorras R., Rodriguez F., Ramón O. et al.: Prognóstico reproductivo 

en la endometriosis: estudio retrospectivao, Progr Obstet Ginecol 

1997, 40, p. 112–40 


Je na Vás, kterou cestou 

pu o 

jdou Vasˇi pacienti 

● Vesicare ® je účinny´ na vsˇechny symptomy OAB 1 

● Vesicare ® snizˇuje episody urgence o více nezˇ 50% během 12 ty´dnu o 2 

● Téměrˇ 60 % pacientu o 

● 89 % pacientu o 

bylo zcela kontinentních po 1 roce uzˇívání Vesicare ®2 

uzˇívajících Vesicare ® 5 mg nemělo pocit sucha v ústech 1 

Vesicare ® 5 mg a Vesicare ® 10 mg: 

Každá potahovaná tableta obsahuje 5 mg solifenacini succinas nebo 10 mg solifenacini 

succinas. Indikace: Symptomatická léčba hyperaktivního močového měchýře 

s projevy zvýšené frekvence močení, urgence a případně urgentní inkontinence. 

Dávkování: Doporučená dávka je 5 mg jednou denně. V případě potřeby je možno 

dávku zvýšit na 10 mg jednou denně. Vesicare ® není určen pro podávání dětem. 

Kontraindikace: močová retence, závažné gastrointestinální poruchy (včetně 

toxického megakolon), myasthenia gravis a glaukom s úzkým úhlem. Dále u pacientů, 

u kterých existuje riziko vzniku těchto stavů: přecitlivělost na léčivou látku nebo 

některou jinou látku obsaženou v přípravku, léčba hemodialýzou, závažné 

poškození jater, závažné poškození ledvin nebo středně závažné poškození jater se 

současnou léčbou silným inhibitorem CYP3A4, např. ketokonazolem. Zvláštní upozornění 

a zvláštní opatření pro použití: Vesicare ® je třeba podávat opatrně pacientům 

s: klinicky významnou obstrukcí močových cest s rizikem vzniku retence moči; poruchami 

gastrointestinálního traktu obstrukčního typu; rizikem snížené motility gastrointestinálního 

traktu; závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu ≤ 30 

ml/min) – dávky u těchto pacientů by neměly překročit 5 mg; středně závažným 

poškozením jater (Child-Pughovo skóre 7 až 9) – dávky u těchto pacientů by neměly 

překročit 5 mg; současnou léčbou silným inhibitorem CYP3A4, např. ketokonazolem; 

hiátovou hernií nebo gastroesofageálním refluxem a s terapií léky, které 

mohou vyvolat nebo zhoršit zánět jícnu (jako jsou bisfosfonáty); vegetativní neuropatií. 

Nežádoucí účinky: Vzhledem k farmakologickému účinku solifenacinu může 

Vesicare ® způsobit anticholinergní nežádoucí účinky jako sucho v ústech, zácpa, nevolnost, 

dyspepsie, bolest břicha, rozmazané vidění, které jsou obecně mírné až 

střední intenzity. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Vzhledem 

k tomu, že solifenacin může stejně jako ostatní anticholinergika způsobit rozmazané 

vidění a méně často i ospalost a únavu, může být schopnost řídit a obsluhovat stroje 

negativně ovlivněna. Datum poslední revize textu: 8. 6. 2005. Držitel rozhodnutí 

o registraci: Yamanouchi Europe B.V. Elisabethhof 192353 EW Leiderdorp 

Nizozemsko. Registr.č.: Vesicare ® 5 mg 73/066/05-C, Vesicare ® 10 mg 73/067/05-c. 

Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen prostředky veřejného 

zdravotního pojištění. 

Reference: 1 Vesicare SmPC, 2 Chapple C.R. 2004, BJU int. 93:303-310 

solifenacin 

Pohodlná cesta správny´m směrem

5. Drnowski WP., Radwanska E., Rana N.: Recurrent endometriosis following 

hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian 

fragments, Int J Gynecol Obstet 1988, 26, p. 93–103 

6. Crosignani P., Olive D., Bergovist A. et al.: Advances in the management 

of endometriosis: an update for clinicians, Hum Reprod Update 

2005, Nov 9, Epub ahead of print 

7. Fait T.: Tibolon – tak trochu jiná HRT, Prakt. Gynek. 7/2003/6, p. 6–8 

8. Crzechocinska B., Marianowski L.: Clinical aspects of Livial n postmenopausal 

replacement therapy, Ginekol Pol 2002, 73, 3, p. 213–20 

9. MWS Collaborators: Endometrial cancer and HRT in the MWS, 

Lancet 2005, 365, p. 1543–51 

10. Speroff L., ústní sdělení, 11 th World Congress on the Menopause, 

Buenos Aires, 18.–22.10.2005 

11. Goumenou AG., Chow C., Taylor A. et al.: Endometriosis arising 

during estrogen and testosterone treatment 17 years after abdominal 

hysterectomy: a case report, Maturitas 2003, 46, p. 239–241 

12. Bellina JH., Schenck D.: Large postmenopausal ovarian endometrioma, 

Obstet Gynecol 2000, 96, 5, p. 846 

13. Soliman NF., Evans AJ.: Malignancy arising in residual endometriosis 

following hysterectomy and HRT, J Br Menopause Soc 2004, 10, 3, p. 

123–4 

14. Adjetev V., Ganesan R., Downey GP.: Primary vaginal endometrioid 

carcinoma following unopposed estrogen administration, J Obstet 

Gynaecol 2003, 23 (3), p. 316–7 

15. Areia A, Sousa V., Frutuoso C. et al.: Endometroid adenocarcinoma 

arising in endometriosis foci six years after estrogen replacement therapy: 

a case report, Eur J Gynaecol Oncol 2004, 25, 2, p. 255–6 

16. Kawate S., Takeyoshi I., Ikota H. et al.: Endometrioid adenocarcinoma 

arising from endometriosis of the mesenterium of the sigmoid colon, 

Jpn J Clin Oncol 2005, 35, 3, p. 154–7 

17. Fedele, L., Bianchi, S., Raffaelli R. et al.: Comparison of transdermal 

estradiol and tibolone for the treatment of oophorectomied women 

with deep residual endometriosis. Maturitas 32, 1999, 189–93 

18. Fait T., Kaprál A.: Hormonální substituční terapie u žen s anamnézou 

endometriózy, Prakt Gynek 2006, 10, 1, s. 18–9 

19. Mattorras R., Elorriaga MA., Pijoan JI. et al.: Recurrence of endometriosis 

in women with bilateral adnecectomy who received HRT, 

Fertility and sterility 2002, 77, 2, p. 303–8 

20. Nammoun AB, Hickman TN., Goodman SB et al.: Incidence of symptom 

recurrence after hysterectomy for endometriosis, Fertil Steril 

1995, 64, 5, p. 898–902 

21. Hickman TN., Nammoun AB, Hinton EL. et al.: Timing of ERT following 

hysterectomy with oophorectomy for endometriosis, Obstet 

Gynecol 1998, 91, p. 673–7 

22. Rattanachaiyamont M., Angsuwatthana S., Inthawiwat S. et al.: HRT 

in surgical menopause with underlying endometriosis, J Med Ass Thai, 

2003, 86, 8, p. 702–7 


„Hormonální substituční terapie 

a endometrióza“ 

E. Kučera 

Ústav pro péči o matku a dítě 

ředitel Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 

Otázka vztahu hormonální substituční terapie a endometriózy 

je velmi zásadním důsledkem současného vývoje 

poznání o této problematice. Na jedné straně znalosti 

o účinku HST a její poměrně rozšířené využití v populaci 

žen a na druhé straně narůstající počet kandidátek substituční 

terapie s léčenou endometriózou v anamnéze nebo po 

chirurgickém výkonu v souvislosti s tímto onemocněním. 

I přes tuto skutečnost existuje poměrně málo kvalitních studií 

zabývajících se vlivem HST na rekurenci endometriózy 

23. Franke HR., van de Weijer PHM., Pennings TMM. et al.: Gonadotropin-releasing 

hormone agonist plus „add-back“ hormone replacement 

therapy for treatment of endometriosis: a prospective, 

randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Fertility and sterility 

2000, 74, 3, p. 534–9 

24. Surrey ES., Hornstein MD.: prolonged GnRH agonist and add-back 

therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet 

Gynecol 2002, 99,5, p. 709–19 

25. Surrey ES.: Add-back therapy and gonadotropin-releasing hormone 

agonists in the treatment of patients with endometriosis: can a consensus 

be reached? Fertil Steril 1999, 71 (3), p. 420–4 

26. Moghissi KS., Schlaff WD., Olive DL et al.: Goserelin acetate with or 

without HRT for the tratment of endometriosis. Fertil Steril 1998, 69, 

p. 1056–62 

27. Kiilholma P., Tuimala R., Kivinen S. et al.: Comparison of the gonadotropin-releasing 

hormone agonist goserelin acetate alone versus 

goserelin with estrogen-progestragen add-back therapy in the treatment 

of endometriosis. Fertil Steril 1995, 64, 5, p. 903–8 

28. Kiesel L., Schweppe KW., Sillem M. et al.: Should add-back therapy for 

endometriosis be deferred for optimal results? Br J Obstet Gynaecol 

1996, 103, Suppl 14, s. 15–7 

29. Leather AT. Studd JW., Watson NR. et al.: The prevention of bone loss 

in young women treated with GnRH analogues with „add-back“ estrogen 

therapy. Obstet Gynecol 1993, 81, 1, p. 104–7 

30. Lindsay PC., Shaw RW., Bennink HJ. et al.: The effect of add-back 

treatment with tibolone on patients treated with the gonadotropin-releasing 

hormone agonist triptorelin. Fertil Steril 1996, 65, 2, p. 342–8 

31. Taskin O., Yalcinoglu AI., Kucuk S. et al.: Effectivenes of tibolone on 

hypoestrogenic symptomps induced by goserelin acetate alone versus 

goserelin threatment in patients with endometriosis. Fertil Steril 1997, 

67, s. 40–5 

32. Friedman AJ., Hornstein MD.: GnRH agonist plus estrogen-progestin 

„add-back“ therapy for endometriosis-related pelvic pain. Fertil Steril 

1993, 60, 2, p. 236–41 

33. Pierce SJ., Gazvani MR., Farquharson RG.: Long-term use of GnRH 

analogs and HRT in management of endometriosis: a randomised trial 

with 6-years follow-up. Fertil Steril 2000, 74, 5, p. 964–8 

34. Gnoth CH., Godtke K., Freundl G. et al: Effects of add-back therapy 

on bone mineral density and pyridinium crosslinks in patients with 

endometriosis treated with GnRH agonists. Gynecol Obstet Invest 

1999, 47, 1, p. 37–41 

MUDr. Tomáš Fait 



e-mail: tfait@seznam.cz 

u této skupiny žen. Chirurgická terapie endometriózy se 

díky rozvoji laparoskopické operativy stala v posledním 

desetiletí minulého století metodou volby. Argumentem pro 

její využití jsou především lepší dlouhodobé výsledky s nižším 

rizikem rekurence, než při konzervativní terapii. 

Odborný panel ESHRE z roku 2006 a řada dalších odborníků 

zabývajících se problematikou endometriózy se 

shodují na prioritě chirurgické léčby. V souvislosti s pooperační 

léčbou estrogen-deficitního stavu je nutné zmínit 

význam ovarektomie u žen s endometriózou. Vzhledem 

k tomu, že endometrióza postihuje nejčastěji ženy mezi 

30–40 je stanovení indikace k tak radikálnímu výkonu 

velmi obtížné. V uvedené věkové kategorii se ale bohužel 

setkáváme s pacientkami, které mají v anamnéze opakované 

chirurgické intervence různého typu v souvislosti 

s endometriózou a jsou stigmatizované přetrvávající pánevní 

bolestí. Při pohovoru s pacientkou je důležité podat 

informace o rizicích spojených s případným odstraněním 

adnex včetně alternativ případné substituce. Na druhé 

straně ponechání ovarií signifikantně zvyšuje riziko jak 


další chirurgické intervence, tak i návrat pánevní bolesti. 

Navíc reoperace u žen s endometriózou bývají technicky 

obtížné, vzhledem k častému adhezivnímu procesu, výskytu 

tzv. „ovarian remnant“ syndromu a mohou být ve svém 

důsledku spojené s vyšší frekvencí komplikací a pooperační 

morbiditou. Využití následné substituční léčby je proto 

důležité především u radikálních operací pro endometriózu 

spojených s odstraněním gonád, jejichž důsledkem je rozvoj 

postmenopauzální symptomatologie. Odborné diskuse 

probíhají i v souvislosti s léčbou ovariální endometriózy 

a možným vznikem předčasného ovariálního selhání. 

Obavy lékařů, ale i pacientek z podávání HST vyplývají 

ze známého faktu, že endometrióza je estrogen-dependentní 

onemocnění a že stimulovaný estrogenový receptor 

způsobuje proliferaci ektopicky uložených reziduálních 

ložisek endometriózy. Obavy mohou také panovat z existujícího, 

relativně však nízkého, rizika maligního zvratu 

v ložisku endometriózy, které je kolem 1 %. Článek kolegy 

Faita předkládá aktuální hodnocení současného stavu problematiky 

substituční terapie u pacientek s endometriózou 

a poukazuje na její specifické problémy. 

Obecně platí, že endometrióza není kontraindikací substituční 

terapie. Substituční terapie mírně zvyšuje riziko 

rekurence, především u pokročilých případů s pooperačním 

reziduem na peritoneu > 3 cm a u obézních žen. 

Neoponovaná substituce estrogeny přináší vyšší riziko než 

kombinovaná substituce. Neexistuje důkaz, že nasazení substituce 

krátce (v řádech několika měsíců) po radikální operaci 

zhoršuje prognózu. Naopak benefit léčby u žen 

s výpadovými jevy převyšuje riziko. 

V současné době existují dvě možnosti substituční 

terapie. Tibolon patří do skupiny tzv. selektivních regulátorů 

tkáňové estrogenové aktivity (STEARs). Specifický 

účinek na cílovou tkáň z něj vytváří optimální substituční 

preparát a můžeme tak mluvit o léku volby právě pro ženy 

s rizikem recidivy endometriózy. Druhou možností je 

kontinuální podávání nízkodávkované kombinované HST. 

Tato modalita je také vhodná při tzv. add-back terapii 

při dlouhodobé léčbě GnRH analogy jako prevence výpadových 

jevů a osteoporózy. Neoponované podávání 

estrogenních preparátů nelze na základě znalostí uvedené 

problematiky u žen s endometriózou v anamnéze doporučit. 

V literatuře lze nalézt např. kazuistiku popisující vzniku 

endometrioidního adenokarcinomu v ložiscích pánevní 

endometriózy u ženy 6 let po abdominální hysterektomií 

s oboustrannou adnexektomií, která užívala pouze estrogenní 

substituci. 

Snížení výskytu endometriózy nelze v populaci žen 

očekávat. Kvalita života je navíc prioritou současné konzumní 

společnosti. Domnívám se, že problematice substituční 

terapie u žen, které mají v anamnéze endometriózu 

bude nutné věnovat stále větší pozornost. V našem oboru se 

tak otevírá další specifická oblast dispenzární péče o ženy 

s anamnézou endometriózy, které využívají výhody některé 

z forem HST. 

Inzerce Jenamazol 

MUDr. Eduard Kučera, CSc. 

Ústav pro péči o matku a dítě 

Podolské nábřeží 157, Praha 4 Podolí, 147 00 

e-mail: ed_kuc@seznam.cz 


�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

�� 

��

Název přípravku: Activelle® 

Složení: Jedna potahovaná tableta 

obsahuje Estradiolum 1mg (jako Estradiolum 

hemihydricum) a Norethisteroni acetas 

0,5 mg. Indikace: Hormonální substituční terapie 

(HST) symptomů nedostatku estrogenů u žen, které 

jsou více než 1 rok po menopauze. Pro prevenci osteoporózy u žen po menopauze 

s vysokým rizikem budoucích fraktur, které netolerují nebo mají kontraindikovánu 

léčbu jinými léčivými přípravky určenými pro prevenci osteoporózy. 

Dávkování a způsob podání: Perorálně se užívá jedna tableta denně bez 

přerušení, nejlépe ve stejnou denní dobu. Další informace viz SPC. Kontraindikace: 

Těhotenství a kojení, známá, v anamnéze uváděná nebo suspektní rakovina 

prsu; známá nebo suspektní, estrogenně podmíněná maligní neoplazie; 

nediagnostikované krvácení z pochvy; neléčená hyperplazie endometria; 

dřívější idiopatické nebo aktivní venózní tromboembolické onemocnění; aktivní 

nebo nedávno proběhlé arteriální tromboembolické onemocnění; akutní 

onemocnění jater nebo v anamnéze uváděné onemocnění jater, pokud se jaterní 

testy ne-vrátily k normálu; hypersensitivita na léčivé látky nebo na kte- 

nízká dávka estrogenu 

nízká dávka gestagenu 

DUÁLNÍ 

nízkodávková 

hormonální 

terapie 

roukoli po-mocnou látku; porfyrie. Nežádoucí účinky: Vaginální krvácení 

a bolest/citlivost prsů, jež byly zjištěny přibližně u 10 % až 20 % pacientek. Vaginální 

krvácení se obvykle projevilo v počátečních měsících léčby. Bolest prsů 

obvykle po několika měsících léčby zmizela. Interakce a konkomitantní léčba: 

viz SPC. Zvláštní upozornění: viz SPC. Přípravek obsahuje laktózu. Balení: 

1x28 tablet nebo 3x28 tablet v kalendářovém otočném balení. Uchovávání: 

Uchovávejte při teplotě do 25 o C. Chraňte před chladem. Uchovávejte vnitřní 

obal v krabičce. Způsob výdeje: vázán na lékařský předpis. Způsob hrazení: 

Přípravek je částečně hrazenz veřejného 

zdravotního pojištění. Datum schválení: 

19. 10. 2006. Datum revize textu: 

27. 4. 2006. Držitel rozhodnutí o registraci: 

Novo Nordisk A/S. Bagsvaerd, 

Dánsko. Reg. číslo: 56/827/99-C. 

Další informaci získáte z SPC, příbalové informace 

nebo na adrese firmy NovoNordisk: 

Novo Nordisk s.r.o., Evropská 33 c, 

160 00, Praha 6

CERTIFIKOVANÝ 

DENZITOMETRICKÝ 

KURZ IOF 

27. - 28. 10. 2007 

LUHAČOVICE 

www.os 

Více informací o kongresu i kurzu naleznete na 

i

Sedmý evropský kongres 

o klinických a ekonomických 

aspektech osteoporózy 

a osteoartritis 

J. Donát 

Ve dnech 28.–31. března 2007 se v portugalském Portu 

konal 7. evropský kongres o klinických a ekonomických 

aspektech osteoporózy a osteoartritis. Jeho organizátorem 

byla Evropská společnost pro klinické a ekonomické 

aspekty osteoporózy a osteoartritis (ESCEO). 

Město Porto, rozložené na obou březích řeky Douro, se 

šesti mosty, z nichž nejstarší železný z roku 1886 byl postaven 

snad samotným Eiffelem, přitahuje svojí středověkou 

architekturou návštěvníky z celého světa, stejně jako světoznámé 

portské víno. Město svojí polohou nad řekou, 

svými paláci a mosty připomíná španělské Toledo. I když 

ale není zdaleka tak staré, při bližším pohledu jsou jeho 

paláce a domy mnohem zchátralejší a opuštěnější. To mu 

však nijak neubírá na kouzlu, spíše naopak. Porto je oblíbeným 

místem mezinárodních medicínských setkání. Portské 

víno pochopitelně provázelo celý kongres a již při uvítací 

recepci v Paláci da Bolsa bylo nejžádanějším nápojem. 

Kongres sám se konal v moderním Kongresovém centru 

Europark, vzdáleném asi půl hodiny cesty autokarem 

z centra města. Pravděpodobně i tato vzdálenost s omezenou 

dopravou byla vedle zájmu o osteoporózu důvodem 

trvale velké účasti na přednáškách kongresu. Kongresu se 

zúčastnilo více než 4000 účastníků a jeho program byl 

mimořádně bohatý, i když ne vždy zcela aktuální, což se 

projevilo zejména v posterové části prezentací. Celkem bylo 

předneseno pět plenárních přednášek, 44 ústních sdělení, 

bylo přihlášeno 306 posterových prezentací, na satelitních 

sympoziích bylo předneseno 39 sdělení. Určitou pozoruhodností 

kongresu byl velký počet prezentací ze zemí rozvojového 

světa od Maroka až po Srí Lanku. Z rozsáhlého 

programu vybírám několik témat, zejména ze satelitních 

sympozií a posterových prezentací. 

Páteří kongresu pochopitelně byly plenární přednášky. 

Seeman z Australie hodnotil otázky pevnosti a pružnosti 

kosti, mechanismy fragility, mikrotraumat, zlomenin 

a hojení kosti. Snažil se odpovědět na dvě základní otázky: 

proč se kost neláme a proč se láme. Přednáška ukázala, jak 

mnoho ještě z metabolismu kosti neznáme. 

Bouxsein z USA se zabýval vyšetřením architektury 

kosti z pohledu roku 2007. Porovnává metody DXA, kvantitativní 

počítačové tomografie (QCT), magnetické rezonance 

i standardního radiogramu. Tradiční DXA může 

pouze přímo měřit kostní hmotu a nepřímo hodnotit některé 

aspekty femorální geometrie. Ostatní techniky, jako 

QCT, mohou přímo měřit i kostní makroarchitekturu ve 

3D. Nový postup, označený jako 3D-Hip TM, může stanovit 

femorální geometrii ve 3D s užitím mnohoúhlého DXA 

zobrazení. QCT a magnetická rezonance mohou posoudit 

architekturu i appendikulární skelet, stejně jako nové analýzy 

standardního radiogramu. Cílem vyšetřovacích metod 

by měla být schopnost predikovat riziko fraktury a monitorovat 

odpověď na léčbu. 

Přednáška autora Dere z USA se pokusila o odpověď na 

otázku, jestli anti-osteoporotické léky jsou vhodné i na léčbu 

osteoartritis (OA). I když je osteoartritis charakterizována 

ložiskovou ztrátou chrupavky, změnami subchondrální 

kosti a tvorbou osteofytů, je zajímavé, že epidemiologické 

studie ukazují, že ženy užívající estrogeny mají méně OA 

než ženy estrogeny neužívající. Podobně má příznivý vliv 

na degradaci chrupavky i risedronát. Antiosteoporotické 

látky mají schopnost regulovat hladiny cytokinů a aktivitu 

MMPs, zlepšovat mikroarchitekturu a minerální denzitu 

subchondrální kosti. Tyto látky mohou být účinnými látkami 

pro léčbu OA prostřednictvím úpravy podložní kostní 

patologie, zmírněním současné bolesti i dalším symptomů. 

Body z Belgie se ve své přednášce zaměřil na léčbu 

osteoporózy indukované hormonální léčbou karcinomu, 

a to jak z pohledu klinika, tak ekonoma. Autor používá 

pojem „úbytek kosti indukovaný léčbou karcinomu“ 

(CTIBL) a úbytek kosti považuje za nejdůležitější komplikaci 

hormonální léčby karcinomu prsu a prostaty. Zamýšlí 

se nad tamoxifenem, který působí jako parciální estrogenový 

agonista na skelet postmenopauzálních žen, ale zapřičiňuje 

ztrátu kosti u žen v premenopauze. Třetí generace 

inhibitorů aromatázy (AI) má lepší profil účinnosti a tolerability, 

nahrazuje tamoxifen a je preferována u postmenopauzálních 

žen. Oba steroidní AI (anastrozol a letrozol) 

zvyšují kostní obrat, snižují kostní hmotu a zvyšují riziko 

fraktur. U pacientů by proto měla být monitorována BMD 

již od začátku adjuvantní terapie AI a osteoporotické pacientky 

by měly dostávat bisfosfonáty, a to již od T skóre –1 

do –2,5. Poslední výsledky ukazují, že časný začátek léčby, 

před zjištěním osteoporózy nebo fraktury, tedy raději dříve 

než později, je účinnější. Podobně tomu je u mužů s karcinomem 

prostaty, kteří užívají androgen deprivační léčbu 

(ADT). I oni by měli podstupovat skríning BMD a pravidelná 

vyšetření. Úbytek kosti u mužů s ADT může být zastaven 

pamidronátem a zoledronovou kyselinou, jak prokázaly 

kontrolované studie u pacientů s karcinomem prostaty. 

Kanis z Velké Británie se zabýval klinickými a ekonomickými 

aspekty užití guidelines WHO pro osteoporózu 

v evropských zemích. V své přednášce řekl, že vývoj efektivních 

léčebných postupů pro osteoporózu má rozhodující 

význam pro naši schopnost léčit potíže a snižovat riziko vertebrálních 

a nevertebrálních fraktur. Za hlavní problém 

pokládá nedostatek rozšířeného skríningu pomocí měření 

BMD. 

V programu kongresu vybírám dvě sympozia, konaná 

dne 29. 3. 2007. Na prvním z nich s názvem Osteoporóza – 

pozitivní vliv časnější protekce, zazněly tři přednášky. 

Delmas z Francie v přednášce Stárnutí a kaskáda fraktur: co 

je spojovacím článkem? (Aging and fracture cascade: what is 

the link?) hodnotí souvislost fraktur s věkem. Ženy vystavené 

stárnutí kosti mají zvýšené riziko fraktur kdykoli a na 

kterémkoli místě těla. Jakmile se objeví první fraktura, 

riziko dalších fraktur prudce narůstá, u každé čtvrté ženy 

dojde do roka k další fraktuře. V současné době je standardním 

diagnostickým nástrojem pro osteoporózu a stárnutí 

kosti měření kostní denzity pomocí DXA. Nicméně 

vzniká diskuze, jestli toto měření je dostatečné k přesné 


O přestávce před kongresovým centrem. Foto: J. Donát. 

predikci rizika fraktury nebo k měření účinků léčby. Nový 

postup, periferní kvantitativní počítačová tomografie (HRpQCT), 

dovoluje in vivo měření mikroarchitektury trabekulární 

kosti a je schopen detekovat změny zapříčiněné 

věkem a nemocemi. Tato technika je schopna zvýšit predikci 

rizika fraktur a zlepšit monitorování odpovědi na 

léčbu, která zpomaluje kaskádu fraktur, spojenou se stárnutím 

kosti. 

Thomas z Francie v přednášce Časná protekce fraktury: 

poznatky z RCTs (Early fracture protection: learnings from 

RCTs) posuzoval hodnocení rizika fraktur jako nejdůležitějšího 

faktoru parametrů farmakologického účinku při léčbě 

osteoporózy. Byly provedeny kontrolované randomizované 

klinické studie ke zjištění účinnosti farmakologických 

agens. V klinických studiích měly bisfosfonáty konsistentní 

účinnost ve snížování rizika vertebrálních a/nebo nevertebrálních 

fraktur. Další klinické studie s bisfosfonáty byly provedeny 

v souladu s Agency Guidelines for Osteoporosis 

Treatment Registration, s 2–3letým konečným zhodnocením 

vzniklých fraktur. 

Od schválených zůsobů léčby osteoporózy se očekává 

snížení rizika vertebrálních fraktur po více než tři roky. 

S ohledem na rychlost nástupu účinku, risedronát je schopen 

redukovat riziko morfometrických vertebrálních fraktur 

během jednoho roku a riziko klinických vertebrálních 

fraktur do 6 měsíců. Pro nevertebrální fraktury je situace 

více komplexní. Risedronát je schopen vykázat redukci 

nevertebrálních fraktur u více než jedné ze svých stěžejních 

studií. V post-hoc analýzách, zkoumajících rychlost 

nástupu redukce rizika nevertebrálních fraktur, risedronát 

vykazuje významné snížení incidence nevertebrálních fraktur 

do 6 měsíců. Tento časný nástup účinku je klinicky důležitý 

pro pacienty s vysokým rizikem osteoporotických 

fraktur. Když se srovnávají výsledky těchto studií s jinými 

velkými klinickými studiemi zkoumajícími užití alendronátu, 

výsledky naznačují, že risedronát chrání před vertebrálnímí 

a nevertebrálními frakturami více pacientů dříve, 

a to od 6. měsíce s pokračováním po dobu 3 let. 

Sympozium ukončil svojí přednáškou Lindsay zUSA 

(Beyond RCTs: REAL-life effectiveness in osteoporosis management). 

Jak říká její název, byla přednáška zaměřena na 

výsledky studie REAL (RisedronatE and ALendronate). 

Tato rozsáhlá studie měla zjistit incidenci fraktur kyčle 

a nevertebrálních fraktur u žen v roce následujícím po zahájení 

léčby risedronátem nebo alendronátem. Byly pozorovány 

rozdíly v incidenci fraktur jak po 6, tak po 12 měsících 

od zahájení terapie. Po jednom roce léčby byla incidence 

nevertebrálních fraktur i fraktur kyčle u risedronátové skupiny 

nižší o 18 % a 48 % než u alendronátové skupiny žen. 

Zdá se proto, že pacientky užívající risedronát jsou během 

prvního roku užívání před frakturami kyčle a neverebrálními 

frakturami chráněny více než pacientky užívající 

alendronát. 

V přehledu můžeme problematiku stárnutí kostí shrnout: 

1. Akcelerující proces stárnutí kostí začíná brzy po menopauze 

2. Během doby vede stárnutí kostí ke zvýšenému riziku 

fraktur a osteoporózy 

3. První osteoporotická fraktura se může objevit kdykoli 

a na kterémkoli místě 

4. Stoupá riziko následné fraktury, největší je během roku 

po fraktuře 

5. Jedna ze čtyř žen, které mají vertebrální frakturu, utrpí 

další frakturu v následujícím roce 

Zbývá uvést ještě několik údajů ke studii REAL. 

Jednalo se retrospektivní observační studii zahrnující více 

než 33 000 pacientek z klinické praxe, starších 65 let. Byla 

srovnávána incidence nevertebrálních fraktur (clavicula, 

humerus, zápěstí, kyčel, pánev, dolní končetina) a fraktury 

kyčle za 6 měsíců a po 1 roce léčby risedronátem a alendronátem. 

U risedronátu byl zjištěn statisticky významně nižší 

výskyt těchto zlomenin, a to o 46 % po 6 měsících (p=0,02) 

a o 43 % po 12 měsících léčby (p=0,01). U vertebrálních 

fraktur byl protektivní vliv risedronátu ještě výraznější. 

Statisticky významně nižší počet fraktur obratlů byl zjištěn 

jak v 6., tak ve 12. měsíci léčby. Oproti kontrolám se relativní 

riziko fraktur při léčbě risedronátem snížilo o 69 %. 

Ekonomickými aspekty osteoporózy se zabývalo sympozium 

s názvem Roční management kostního zdraví: Vliv 

na pacienta, veřejné zdraví a zdravotní ekonomiku. 

První přednáška Hoskinga z Velké Británie (Zoledronic 

acid 5 mg: clinical experience to date) se týkala současných 

klinických zkušeností s kyselinou zolendronovou, podávanou 

jednorázově v intravenozní dávce, mající rychlý nástup 

účinku a dobrou komplianci, a to u nemocných s Pagetovou 

nemocí a osteoporózou. Uvedl výsledky nedávné 24týdenní 

studie, která srovnávala účinek intravenozní kyseliny 

zolendronové 5 mg s účinkem orálního alendronátu 70 mg. 

Kyselina zolendronová v prvním týdnu po podání rychle 


snižovala kostní rezorpci až o 70 % oproti 23 % u pacientů 

s alendronátem. Tento trend si léčba zachovávala po celou 

dobu studie. Údaje 52týdenní studie ukázaly, že pacienti 

mohou být převedeni po 1roční léčbě alendronátem na 

intravenózní léčbu kyselinou zolendronovou. Klinická studie, 

srovnávající intravenozní léčbu kyselinou zolendronovou 

5 mg s denním orálním risedronátem 30 mg, 

vykazovala u Pagetovy nemoci rychlý nástup účinku kyseliny 

zolendronové. Ve dvou jiných studiích u postmenopauzálních 

žen s osteoporózou, většina žen vykazovala 

celkovou preferenci jedné roční infuze versus týdenní orální 

terapie. Přechodné nežádoucí symptomy po intravenózní 

aplikaci neovlivnily tuto preferenci. Výsledky ukazují, že se 

tyto symptomy dají předvídat a že jsou ovlivnitelné užitím 

antiinflamatorik. Zlepšení léčby osteoporózy a Pagetovy 

nemoci kontrolou kostního obratu a zlepšením kompliance 

ukazuje na výhody kyseliny zolendronové při léčbě uvedených 

nemocí. 

V závěru autor konstatoval, že kyselina zolendronová 

rychle snižuje biochemické markery kostního obratu, ponechává 

Pagetovu nemoc v remisi, zajišťuje komplianci s léčbou 

a vykazuje dobrý bezpečnostní profil. Přechodné 

podávkové symptomy se mohou objevit v prvních 3 dnech. 

Většina pacientek preferuje jednu infuzi ročně při srovnání 

s perorální terapií jedenkrát týdně i přes zkušenost s podávkovými 

symptomy. 

Delmas z Francie se v přednášce (Effect of annual bisphosphonate 

therapy to hip, vertebral and non-vertebral fractures) 

rovněž zabýval účinkem roční bisfosfonátové terapie na 

fraktury kyčle a na vertebrální a nevertebrální fraktury. 

Zhodnotil výsledky tříleté, randomizované, dvojitě zaslepené, 

placebem kontrolované studie, v níž bylo zahrnuto 

více než 7700 žen ze 240 klinických center ve 27 zemích. 

Pacientkám byla podána kyselina zolendronová v jedné 15 

minut trvající intravenozní aplikaci nebo placebo a hodnocení 

provedeno ve 12. a 24. měsíci od podání. Pacientky 

zároveň dostávaly kalcium v denní dávce 1000–1500 mg 

a vitamín D v dávce 400–1200 IU denně. Primárním ukazatelem 

byly nové vertebrální fraktury a fraktura kyčle. 

Dále byly sledovány celková kostní denzita kyčle, denzita 

krčku stehenní kosti a páteře, změny v markerech kostní 

rezorpce (sérový C-telopeptid a typ I kolagen) a markery 

kostní formace (specifická alkalická fosfatáza, N-terminální 

propeptid kolagenu typu I). Bylo zjištěno, že zolendronátová 

kyselina vede k významnému zlepšení minerální kostní 

denzity a markerů kostního metabolismu. Zolendronátová 

kyselina 5 mg přitom vykazuje příznivý profil bezpečnosti 

a tolerability. 

Ve třetí přednášce sympozia (Health economics and 

quality of life with annual bisphosphonate therapy) Selby 

z Velké Británie hodnotil roční bisfosfonátovou terapii 

z pohledu ekonomiky zdraví a kvality života. Velká dvojitě 

zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie ukázala, že 

jediná roční infuze 5 mg zolendronové kyseliny vede 

k významnému snížení rizika jak vertebrálních, tak nevertebrálních 

fraktur. V téže studii byl hodnocen účinek na 

symptomy pacientek jako sekundární výstup. Bylo zjištěno, 

že pacientky léčené zolendronovou kyselinou měly méně 

dnů limitované aktivity způsobené frakturou oproti placebu. 

Významnější zde bylo 15 % snížení dnů, v nichž aktivita 

byla omezena bolestí v zádech. Z výsledků je patrné, že 

zolendronová kyselina vykazuje lepší výsledky i v aspektech 

ekonomiky zdraví a kvality života při srovnání s placebem. 

Z posterových sdělení bych na prvním místě uvedl 

práci autorů Pavelky a spol. z Prahy a Brna s názvem 

Results of early osteologic assessment in a cohort of patients 

after low-impact fracture of proximal femur. Autoři hodnotili 

význam laboratorních vyšetření pro včasnou diagnostiku 

rizika fraktury a došli k závěrům, že 61,2 % pacientek jejich 

souboru mělo determinovanou osteoporózu, 47 % mělo prevalenci 

vertebrální fraktury, 64 % pacientek frakturu předloktí, 

28 % mělo v anamnéze frakturu kyčle a 25 pacientek 

s osteoporózou (83 %) nemělo žádnou léčbu. Ve studii byla 

zjištěna vysoká incidence hypovitaminózy D, průměrná 

hodnota hladin calcidiolu byla 15,5 g/l a nízká hladina calcidiolu 

byla u 34 % pacientek. Ve výsledcích DXA T-skóre 

s výjimkou T-skóre krčku femuru bylo blízké hodnotám 

osteopenie. BMD není jediným rizikovým faktorem, determinujícím 

fragilitu kosti. 

Rakouští autoři Resch a Gnant z Vídně uvedli výsledky 

zajímavé práce s názvem Treatment induced osteoporosis in 

patients with breast cancer update 2006 – new consideration. 

V úvodu říkají, že kostní zdraví představuje narůstající 

starost u pacientů přežívajících maligní onemocnění. 

Chemoterapie i adjuvantní léčba indukuje úbytek kosti 

a zvyšuje riziko fraktur. Ženy s karcinomem prsu jsou kupříkladu 

často léčeny adjuvantní hormonální terapií, užívající 

antiestrogeny jako tamoxifen a inhibitory aromatázy, k inhibici 

konverze androgenů na estrogeny. Optimální adjuvantní 

hormonální terapie pro postmenopauzální ženy s receptor 

pozitivním karcinomem prsu zahrnuje inhibitor aromatázy 

pro zahájení léčby nebo jako léčbu následnou po tamoxifenu. 

Studie ATAC již zjistila, že četnost fraktur u skupiny 

žen převedených na anastrozol (bez předcházejícího užívání 

tamoxifenu), je vyšší než u žen kontinuálně užívajících 

tamoxifen. Nicméně četnost fraktur u skupiny s anastrozolem 

byla nižší u žen užívajících předtím tamoxifen. Zdá se, 

že tamoxifen má přetrvávající pozitivní účinek na kost. 

Výsledky s jiným inhibitorem aromatázy exemastanem 

však tuto hypotézu nepotvrdily. Výsledky kostní substudie 

ukázaly, že po jednom roce byl exemastan spojen 

s významně větší redukcí BMD lumbální páteře a celkové 

BMD v kyčli než tamoxifen. Autoři se zamýšlejí nad novými 

cestami kostní protekce. Určitou cestu signalizují 

výzkumy OPG/RANK/RANK Ligand, které naznačují, že 

porozumění osteoklastu a jeho úloze v biologii kosti bude 

výrazným pokrokem. Deficit estrogenů, způsobený inhibicí 

aromatázy, chemoterapií, glukokortikoidy a osteotropní 

tumory limitují RANK Ligandy/OPG rovnováhu ve směru 

aktivace osteoklastů a úbytku kosti. Autoři docházejí k závěru, 

že vliv na kostní metabolismus je Achillovou patou 

v moderní endokrinní terapii karcinomu prsu. Těžký úbytek 

kosti zvyšuje riziko fraktur a zahrnuje dlouhodobý vliv na 

kvalitu života, finanční zátěž a pacientčino přežití. Současné 

guidelines ASCO dávají určitý návod a měly by být 

brány v úvahu. Je ale třeba urgentně schválit nové strategie. 

Některé práce se zabývaly hodnocením dalších rizikových 

faktorů. Gruzínští autoři Zodelava a spol. ve sdělení 

Pregnancy – associated bone loss in young women zjistili 

u mladých těhotných žen pokles BMD u 72,8 % pacientek, 

a to v různých hodnotách osteopenie od střední k těžké. 


Skupina žen s těhotenstvím od 20. do 40. týdne vykazovala 

pokles BMD rychlejší a závažnější ve srovnání s kontrolní 

skupinou než skupina žen s těhotenstvím 20. týdne. 

Těhotenství se jeví jako zatěžující faktor, vyžadující zvýšený 

příjem kalcia. 

Několik prezentací se zabývalo vztahem váhy, věku 

a Body Mass Indexu (BMI) k osteoporóze u ženy i muže. 

Salem Eltabal a spol. z Libye hodnotili roli věku v diagnostice 

a léčbě osteoporózy u skupiny 400 postmenopauzálních 

žen ve věku nad 55 let. Autoři došli k závěru, že 

vyšetření BMD je užitečné při výběru pacientek k léčbě, 

anamnestický údaj o zlomenině u pacientky nebo v prvním 

stupni příbuzenské linie může pomoci při rozhodování 

o léčbě. Vyšetření BMD by se mělo provádět v nižším věku 

než 75 let, zvláště v případech s rizikovou osobní nebo 

rodinnou anamnézou. 

Hammoumraoui a spol. z Alžíru ve studii na 394 postmenopauzálních 

ženách došli k závěru, že váha je lépe 

schopná predikovat riziko osteoporózy u postmenopauzálních 

alžírských žen než BMI. 

Provoroznjuk a Kreslov z Ukrajiny hodnotili kostní denzitu 

v kyčli a v lumbální páteři u souboru 210 mužů ve věku 

20–89 let a došli k závěru, že věk u muže má podstatný vliv 

na BMD kyčle, zejména ve věkové skupině 70–79 let. 

Osteoporóza lumbální páteře byla pozorována u 19,2 % 

a osteoporóza kyčle u 7,6 % pacientů této skupiny. 

Hypovitaminózu D ve vztahu k životnímu stylu, kostním 

markerům a BMD hodnotili maročtí autoři Allali 

a spol. U souboru 415 žen ve věku 24–77 let zjistili hypovitaminózu 

D v 90,6 %. 

Studie ukazuje, že i v tak slunečné zemi jako je Maroko 

a i ve slunné sezóně je insuficience vitamínu D u marockých 

žen velmi častá. Věk, nedostatek slunečního záření 

a zahalující oblečení jsou nejdůležitějšími faktory hypovitaminózy 

D. Pacientky s hypovitaminózou D mají vysoký 

kostní obrat a nízkou BMD jak v páteři, tak v trochanteru. 

Z Maroka byly ještě tři další zajímavé prezentace. Od 

týchž autorů Allali a spol. byla posterová prezentace o vlivu 

parity na kostní minerální denzitu a riziko periferních fraktur 

u marockých postmenopauzálních žen. Bylo vyšetřeno 

730 žen, rozdělených do 4 skupin podle počtu porodů. 

Autoři zjistili inverzní vztah mezi paritou a BMD. Ženy se 

šesti a více porody měly významně nižší hodnoty BMD jak 

v lumbální páteři, tak v kyčli, než ženy s nižším počtem 

porodů. Tento vztah zůstával významný i po úpravě pro věk 

a BMI. BMD klesala s každým porodem ve všech oblastech 

skeletu, nejkonsistentněji v páteři. Nebyl však zjištěn vztah 

mezi paritou a periferními frakturami. 

Titíž maročtí autoři v jiném pořadí Hamamouchi 

a spol. v další prezentaci posuzovali vztah mezi kostní 

minerální denzitou a aterosklerózou u marockých postmenopauzálních 

žen. Bylo sledováno 27 postmenopauzálních 

žen s osteoporózou a 27 kontrol. Prevalence arteriálních 

plaků z různých vyšetřovaných míst nebyla statisticky 

významná u žen s osteoporózou ve srovnání s kontrolami. 

Studie neprokázala vztah mezi osteoporózou a aterosklerózou. 

Přesto naznačila spojení mezi nízkou BMD krčku 

femuru a plaky brachiocefalického kmene u osteoporotických 

pacientek. V tomto směru budou nutné další prospektivní 

studie. 

Atmosféra starého Porta. Foto: J. Donát. 


Čtvrtá marocká studie autorů Bennani a spol. hodnotila 

rizikové faktory periferních osteoporotických fraktur 

u postmenopauzálních marockých žen. Do studie bylo zařazeno 

360 postmenopauzálních žen s průměrným věkem 

58,7 roků. Osteoporózu mělo 30,7 % hodnocených žen 

a 11,9 % mělo v anamnéze údaj o periferní fraktuře. Byly 

hodnoceny parametry jako věk, věk menopauzy, počet dětí, 

délka kojení, počty pádů, celková fyzická aktivita, váha 

a BMD. V závěru autoři konstatují, že nízký femorální 

DMO, časnější věk menopauzy, stoupající počet pádů 

a dlouhá doba kojení jsou nezávislé rizikové faktory periferních 

fraktur u postmenopauzálních marockých žen. 

Zajímavá byla i tři posterová sdělení ze Srí Lanky. 

Lekamwasam a spol. vyhodnotili incidenci fraktur kyčle 

v jižní Srí Lance. Na ortopedické oddělení nemocnice 

Karapityia v Galle bylo během jednoho roku přijato 180 

pacientů s frakturou kyčle s průměrným věkem 72,9 let 

a 74,6 % z nich byly ženy. Byl zjištěn exponenciální vzestup 

fraktur proximálního femuru se stoupajícím věkem. Ve srovnání 

se západními zeměmi byla v jižní Srí Lance incidence 

fraktur kyčle nižší. 

Stejní autoři v další studii posuzovali prevalenci vertebrálních 

fraktur u postmenopauzálních žen jižní Srí 

Lanky. U souboru 188 zdravých postmenopauzálních žen 

byla provedena radiografie thorako-lumbální páteře od T 4 

do L 4. Průměrný věk žen byl 64,5 (s rozmezím 46–96) let. 

I přes nízké BMD vertebrální fraktury byly méně časté. 

Riziko vertebrální fraktury pro snížení 1 SD BMD páteře 

bylo 2,9, riziko vertebrální fraktury pro snížení BMD proximálního 

femuru o 1 SD bylo spojeno s relativním rizikem 

2,5. BMD jak páteře, tak proximálního femuru jsou silnými 

a významnými prediktory vertebrálních fraktur. 

Ve své třetí prezentaci Lekamwasam a spol. sledovali 

prevalenci nízké kostní minerální denzity u starých mužů 

na Srí Lance. Do studie bylo zařazeno 1174 mužských dobrovolníků 

ve věku 50 let a více. U 66 mužů (5,8 %) byla zjištěna 

nízká BMD a prevalence ukazuje prudký nárůst 

s přibývajícím věkem. Ve věku 50–59 let to je 3,3 %, ve věku 

60–69 let 9,2 % a ve věku 70 let a více 18,4 %. Autoři zjistili 

významné snižování BMD a u 5,8 % starých mužů byla 

zjištěna abnormálně nízká BMD. 

Řada přednášek a posterů byla věnována novým způsobům 

léčby postmenopauzální osteoporózy. Dánští 

a němečtí autoři Tankó a spol. hodnotili účinnost a bezpečnost 

nového transdermálního nízkodávkového estradiolu 

(Menostar) při prevenci postmenopauzální ztráty kosti 

5. amsterdamské menopauzální 

symposium – zpráva 

T. Fait 

Symposium se z malého setkání expertů v roce 1998 

vyvinulo do významného fóra všech, kdo se zajímají o klimakterickou 

medicínu. Stejně jako v roce 2004, kdy zde 

byla prezentována a komentována data studie WHI, i letos 

vyplnilo mezeru mezi konáním kongresů EMAS a IMS, 

a bylo tak nejvýznamnější akcí roku 2007 v oboru. 

a srovnávali ho s účinkem raloxifenu 60 mg (Evista) ve 

2leté multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené klinické 

studii. Sledováno bylo 500 osteoporotických postmenopauzálních 

žen ve věku 55–80 let. Pacientky byly po 2 

roky léčeny týdenní náplastí s denní dávkou estradiolu 

0,014 mg a placebovou tabletou nebo raloxifenem 60 mg 

denně v tabletě Evista v kombinaci s placebovou náplastí. 

Výsledky ukázaly, že mikrodávkový transdermální estradiol 

účinně brání akceleraci kostního obratu a úbytku kosti 

u převážné většiny postmenopauzálních žen (více než 75 %). 

Mikrodávkový transdermální estradiol dovoluje neoponovanou 

estrogenní léčbu i u žen s dělohou bez detekovatelné 

a klinicky významné stimulace endometria a má s raloxifenem 

srovnatelný účinek na denzitu prsu. Mikrodávkový 

transdermální estradiol je účinný i na vazomotorické symptomy 

spojené s menopauzou. 

Američtí autoři Fardellone a Varbanov v rámci nových 

přístupů ke zjednodušení léčby osteoporózy doporučují 

kombinaci risedronátu 35 mg s kalciem a vitamínem D 

v kombinovaném balíčku. Hodnotili preferenci různých 

způsobů podávání léků u 200 žen a zjistili, že 72 % žen 

preferuje kombinovaný týdenní balíček, zatímco separátní 

podávání léků preferuje jen 24 % žen a jen 5 % žen nepreferuje 

žádný způsob. Doporučený způsob léčby 

významně zlepšuje komplianci a zajišťuje maximální účinnost 

léčby. 

Význam ibandronátu v prevenci úbytku kosti u pacientů 

léčených vysokými dávkami glukokortikoidů hodnotili 

argentinští autoři Scali a spol. V předběžných výsledcích po 

9měsíční léčbě ibandronátem (150 mg/měsíc), kalciem 

(1200 mg/den a vitamínem D (400 U/den) u souboru 36 

žen a 16 mužů došli ke zjištění, že ibandronát zlepšuje 

BMD páteře a zachovává BMD kyčle v populaci s vysokodávkovou 

léčbou glukokortikoidy. 

Sedmý evropský kongres ECCEO měl tradičně dobrou 

úroveň jak po odborné, tak po společenské stránce. Je mojí 

milou povinnosti poděkovat za pozvání na tuto významnou 

osteoporotickou akci vedení firmy Zentiva, a.s. 

Příští, 8. kongres ECCEO, se bude konat v Istanbulu ve 

dnech 9.–12. 4. 2008. 

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. 

Porodnicko-gynekologické odd. KN 

Kyjevská 44, 532 03 Pardubice 

e-mail: donat.praha@centrum.cz 

I ve společenském programu navázalo na tradici, v roce 

2004, zde charismatický guru gynekologické endokrinologie 

prof. Leon Speroff ukázal svoji tvář autora beletrie knihou 

Carlos Montezuma, M.D., tentokráte podepisoval svoji 

novou faktografickou knihu The Deschutes River Railroad 

War. Kvalitní program symposia je rovněž možno označit 

za nejlepší způsob oslavy letošních 65. narozenin předsedy 

vědeckého výboru prof. Petera Kenemanse. 

Samotnému symposiu předcházel jednodenní workshop 

o osteoporóze. Potvrdil postavení hormonální substituční terapie 

(HRT) jako nejúčinnější prevence osteoporózy s existujícími 

daty pro prevenci fraktur osového skeletu i periferie. 

Samozřejmá je substituce vitaminem D a vápníkem. Ostatní 


modality se mohou uplatňovat v léčbě, ale pro prevenci nemají 

dostatečná data a jsou povětšinou neúměrně drahé. Dle 

dr. Stevensona nemají bisfosfonáty data pro prevenci periferních 

zlomenin u žen bez osteoporózy, stejně jako tibolon, 

raloxifen, calcitonin, stroncium či parathormon. Fytoestrogeny 

nemají žádná validní data pro prevenci osteoporózy. 

Naproti tomu v léčbě osteoporózy je sice HRT účinná, 

ale vzhledem k vyššímu věku pacientek je zde vysoké riziko 

kardiovaskulárních komplikací, které významně její užití 

omezuje. 

V úvodní přednášce zastoupila R. Chlebowskiho N. F. 

Col. Poukázala na příznivé vyznění dat studie WHI při jejím 

rozdělení do věkových podskupin pro skupinu žen, které 

HRT běžně léčíme, tedy mladší 60 let. Z pohledu rizika 

karcinomu prsu zopakovala, že riziko mírně narůstá při užívání 

HRT delším než 5 let a do 5 let od vysazení toto zvýšení 

vymizí. Čistě estrogenní terapie (ET) přinesla nulové 

riziko zvýšení karcinomu prsu (Tab. 1). Pro hodnocení studie 

WHI je zajímavý vysoký drop-out studie v estrogen-gestagenní 

(EPT) i ET větvi studie 42 % respektive 52 %. Za 

důkaz významu užívání HRT považuje i pokles incidence 

karcinomu prsu v USA v roce 2003 ve skupině žen nad 50 

let kopírující pokles užívání HRT. 

Podivnými závěry z observační studie MWS proslavená 

prof. Beral pohovořila o předčasné menopauze. Ta s sebou 

přináší zvýšené riziko zlomeniny krčku kosti stehenní (RR 

2,4), ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody 

a snížení rizika karcinomu prsu (RR 0,6), endometria 

a ovaria (ve srovnání přítomnosti a nepřítomnosti menopauzy 

ve věkové kategorii 50–54 let ve studii MWS). 

Ukázala vývoj užívání HRT v UK, kde v roce 1990 užívalo 

15 %, v roce 2001 31 % a v roce 2005 14 % žen v klimakteriu 

HRT. Také prof. Beral zmínila pokles incidence karcinomu 

prsu v souvislosti s poklesem užívání HRT (Ravdin 

PM. et al., NEJM 2007, Hersh AL. et al., JAMA 2004). 

F. Grodstein nastínila současný pohled na kardiovasklární 

riziko při užívání HRT. Srovnání výsledků Nurse 

Health Study (NHS) a WHI potvrzuje existenci terapeutického 

okna – mladší ženy nedlouho po menopauze z HRT 

profitují, u starších se riziko zvyšuje. Tak ve studii WHI je 

užívání HRT (Rossow JE., JAMA 2007) do 10 let od 

menopauzy spojeno s RR 0,76, 10–19 let od menopauzy 

s RR 1,1 a více jak 20 let s RR 1,28. Ve věkové kategorii 

50–59 let bylo RR 0,93, 60–69 let 0,98 a 70–79 let 1,26. 

Obdobně výsledky NHS (Grodstein F., J Women Health 

2006) ukazuje příznivější vliv u mladších žen (Tab. 2). 

Závažnější je tedy riziko cévní mozkové příhody, které 

je ve WHI pro ET 1,37 a pro EPT 1,31 s převahou ischemie 

(1,55, 1,44) proti hemoragii (0,82, 0,99). 

Známý kritik studie MWS prof. R. Farmer upozornil 

na rizika interpretace výsledků studií. Zjištěné relativní 

riziko nějakého jevu nemusí ještě znamenat kauzální vztah. 

Předseda Španělské menopauzální společnosti J. 

Ferrer prezentoval komplexní program péče o ženy v peria 

postmenopauze: 

1. přiměřená dieta v boji proti nadváze, ovoce, snížení živočisných 

tuků, denní příjem kalcia 1000 mg 

2. pohybová aktivita k udržení kardiovaskulárního zdraví, 

kostní hmoty, svalové síly a bránění pádům 

3. udržení hladiny vitamínu D sluněním do 15 minut denně 

a nad 65 let suplementací 400 IU denně 

4. úplná eradikace kouření 

5. stanovení kardiovaskulárního rizika a případná preventivní 

opatření 

6. mamografický screening, chemoprevence karcinomu 

prsu u rizikových skupin 

7. densitometrie u žen mladších 65 let s jedním z rizikových 

faktorů (dědičnost, anamnéza osteoporotické zlomeniny, 

BMI méně 20, těžký nikotinismus, dlouhodobá 

kortikoterapie), farmakoterapie od T score –2 

8. udržet pozitivní sebehodnocení ženy, udržet kvalitní 

vztahy a uspokojivý sexuální život a zlepšit kvalitu jejího 

života 

Dr. A.O. Mueck vysvětlil možné mechanismy, které 

vysvětlují, proč WHO zařadilo estrogeny mezi kancerogeny. 

Některé metabolity estrogenů (4-hydroxyestrogen, 16-alfahydroxyestron) 

v koncentracích mnohonásobně vyšších 

než jaké jsou v organismu dosahovány mohou opravdu inializovat 

kancerogenezu, jiné působí antiproliferačně (2methoxyestradiol). 

Opakovaně byly představeny náplasti s testosteronem, 

které prokazatelně zlepšují seuxalitu žen. Na základě The 

Intimate Study to uznala i EMEA. 

Prof. Kenemans se ujal nelehké role vysvětlit výsledky 

studie LIFT a předčasné ukončení očekávané studie LIBE- 

RATE. Studie LIFT měla potvrdit možnost užití nízké 

Tab. 1: Riziko karcinomu prsu při užívání HRT. 

studie MWS Kerlikowski Allen Li WHI 

et al. et al. et al. 

ET 1,3 0,92 1,02 1,0 0,77 

EPT 2,0 1,41 1,21 1,8 1,24 

počet 

případů 

7140 3202 7192 817 508 

Tab. 2: Výsledky NHS (relativní riziko kardiovaskulárních 

komplikací). 

ET EPT 

do 4 let od menopauzy 0,66 0,72 

nad 10 let od menopauzy 0,87 0,9 

do 50 let 0,2 0,1 

nad 50 let 1,0 0,8 

Tab. 3: Výsledky studie LIFT. 

hazard confidence 

ratio interval 

kardiovaskulární nemoci 2,04 1,16–3,59 

cévní mozková příhoda (CMP) 2,19 1,14–4,23 

ischemická CMP 2,13 1,04–4,36 

tromboembolická nemoc 0,57 0,19–1,69 

zlomenina obratle 0,55 0,41–0,74 

zlomenina periferní 0,74 0,58–0,93 

karcinom prsu 0,32 0,13–0,8 

Tab. 4: Výsledky GPRD study. 

relativní riziko confidence interval 

tibolon 0,86 0,65–1,13 

ET 0,97 0,97–1,09 

EPT 1,33 1,23–1,44 


dávky tibolonu 1,25 mg v léčbě osteoporózy. Bylo zařazeno 

4538 osteoporotických žen o průměrném věku 68,2 roku. 

Studie byla nejprve plánována na 36 měsíců a následně prodloužena 

o dalších 24 měsíců. Prokázala sice významný 

ochranný vliv před zlomeninami i před karcinomem prsu 

(p = 0,015), ale byla spojena se zvýšením kardiovaskulárního 

rizika, zejména cévních mozkových příhod, překvapivě 

bez zvýšení rizika tromboembolické nemoci ve smyslu 

plicní embolie a trombózy žil dolních končetin (p = 0,31) 

(Tab. 3). 

Ukončení studie LIBERATE je jen potvrzením textu 

v příbalovém letáku tibolonu, že je kontraindikován u žen 

s anamnézou karcinomu prsu. Ani tibolon není bezpečnou 

variantou léčby akutního klimakterického syndromu pro 

ženy s anamnézou karcinomu prsu. Do studie LIBERATE 

bylo v letech 2002–2004 zařazeno 3148 žen s anamnézou 

karcinomu prsu a akutním klimakterickým syndromem, 

s anamnézou chirurgického řešení karcinomu prsu ne starším 

5 let ve stadiu T1–3, N0-2, M0. Průměrný věk žen byl 

52,8 roku, BMI 27, celkem bylo hodnoceno 7373 ženských 

roků užívání. Plánované ukončení bylo v červenci 2007, ale 

studie byla ukončena v dubnu 2007 pro překročení předen 

stanoveného rizika rekurence nádoru 1,278. Současnou 

medikací byl u 70 % žen tamoxifen a u 50 % inhibitor aromatázy. 

Výsledky studie budou publikovány v prvním čtvrtletí 

roku 2008. 

Studie GPRD (Suisse) vybrala z databáze 4 miliónů 

pacientek 6347 případů karcinomu prsu a 31 516 kontrol 

a s průměrným věkem 61,2 roku (Tab. 4). 

M. Gambacciani prezentoval vynikající a srovnatelnou 

účinnost nízko (LD-HRT) a velmi nízko dávkované substituce 

(Ultra-LD-HRT) ve složení 0,5 mg estradiol + 0,25 mg 

norethisteronacetát v léčbě akutního klimakterického syndromu 

a prevenci osteoporózy. 

MIRENA – nejen antikoncepce 

pro ženy 21. století – PR 

MUDr. Jiří Zvolský 

gynekologická ambulance Opava 

Mirena jako antikoncepce po porodu 

Pro kojící ženy je výběr antikoncepce ovlivněn názory 

o přestupu hormonů do mateřského mléka a ovlivnění 

těmito steroidy (feminizace estrogeny, androgenizace gestageny) 

a ovlivnění složení i množství mateřského mléka. 

Autoři konsensuálního doporučení k předpisu COC ji považují 

za nevhodnou u plně kojících žen. 

Za nejvhodnější preparáty se uvádějí klasická tělíska 

anebo čistě gestagenní preparáty perorální, subkutánní či 

intramuskulární. 

Přestože většina studií ukazuje neškodnost malých 

dávek gestagenů na laktaci a kojence, je samozřejmě cílem 

dosáhnout co možná nejnižších hladin hormonů gestagenů 

v krvi, respaktive mléce kojící matky. LNG-IUS – Mirena se 

ve srovnání s ostatními zmiňovanými metodami dostává do 

popředí právě díky své velmi nízké systémové hladině ge- 

Nové možnosti terapie jsou hledány mezi SERMy. JH. 

Pickar prezentoval novou skupinu léčby TSEC (Tissue 

Selective Estrogen Complex) daty pro jejího prvního 

zástupce kombinaci konjugovaných equinních estrogenů 

(CEE) s bazedoxifenem (BZA). Data prokazují endometriální 

bezpečnost a zlepšení markerů kostní přestavby pro 

kombinaci 0,3 mg CEE + 20 mg BZA i 0,625 mg CEE + 20 

mg BZA. I. Yales prezentoval data o účinnosti a bezpečnosti 

nového SERMu DT56a (Femarelle). 

Jinou cestu volí výzkumný institut Pantarhei Bioscience, 

který zastupoval C. Holinka a s fascinující přednáškou 

T. Simoncini. Přirozený estrogen estetrol (E4) je 

syntetizován ve fetálních játrech a ačkoli je znám již 40 let 

není jeho funkce jasná. Vzniká 16 alfa a 15 alfa hydroxylací 

estriolu, nezvyšuje SHBG ani se na něj neváže, je 100 krát 

slabší než E2. Jejich poslední výzkumy ukazují na funkci 

estetrolu jako přirozeného SERMu s antiestrogenním vlivem 

na prs (je-li v roztoku sám buňky stimuluje, za přítomnosti 

silnějšího estrogenu funguje jako antiestrogen) 

a estrogenním vlivem na kost a návaly. 

Shrnutí rozsáhlého setkání do několika vět není 

snadné. Reanalýzy prospektivních randomizovaných studií 

posleních let ve věkových podskupinách potvrdily existenci 

terapeutického okna. Ani tibolon není vhodné aplikovat 

v pozdní postmenopauze a ani tibolon není bezpečnou léčbou 

klimakterického syndromu u žen s anamnézou karcinomu 

prsu. Současné terapeutické směry upřednostňují 

velmi nízkodávkovanou a nízkodávkovanou terapii, tibolon 

a individuální délku podávání HRT s časným startem. 

MUDr. Tomáš Fait 



e-mail: tfait@seznam.cz 

stagenů. Vzhledem k tomu, že k supresi ovulace je nutná 

dávka 50 μg LNG denně, nedochází při užívání Mireny 

k snížení hladiny estradiolu produkovaného vaječníky, což 

je důležité pro prevenci ztráty kostní hmoty. 

Požadavek na maximální spolehlivost a hlavně přínos 

i pro řešení pravidelnosti, síly a délky krvácení při menses, 

jednoznačně upřednostňuje a zvýhodňuje LNG-IUS- 

Mirena oproti klasickému IUD. 

LNG-IUS – Mirena je vhodné dle doporučení většiny 

lékařů zavést na konci šestého či po šestém týdnu po porodu. 

Cit.: Moderní gynekologie a porodnoctví – Suppl. 12/2003, www.levret.cz 

Mirena má i terapeutické možnosti využití v praxi gynekologa, 

jak uvadí i dvě kasuistiky od MUDr. Zvolského z Opavy 

„V prvním případě šlo o 42letou ženu, která byla sledována 

pro dva třícentimetrové děložní myomy, svalové 

nádory, jejichž výskyt u žen je velmi častý a přestože nejde 

o rakovinný nádor, mohou působit ženám takové potíže, 

pro které musí být velmi často i operovány. Také v tomto 

případě po klidovém období, kdy pacientka byla, zcela bez 

obtíží se jí během 1,5 roku zesílila menstruace natolik, že 

po každé menstruaci již měla významný pokles v laboratorních 

vyšetřeních krevního obrazu. Každá menstruace ji 


® Mirena LNG – IUS 

1. Scholten PC, Christiaens GCML, Haspels AA. Treatment of menorrhagia by intrauterine administration of levonorgestrel. Thesis; The levo - 

norgestrel IUD: Clinical performance and impact on menstruation. 1989. 2. Chi.l-C, Farr G. The non-contaceptive effects of the levonorgestrel 

-releasing intrauterine device. Advances in Contraception 1994; 10: 271-285. 3. Barrington J.W, Bowen-Simkins P. The levonorgestrel intrauterine 

system in the treatment of menorrhagia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 614-616. 4. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levo - 

norgestrel-releasing and cooper-releasing (Nova-T) lUDs during five years of use: A randomised comparative trial. Contraception 1994; 

49:56-72. 5. Lähteenmäki P, Haukkamaa M, Puolakka J et al. Open randomised study of use of levonorgestrel-releasing intrauterine system 

as alternative to hysterectomi. BMJ 1998; 316:1122-6. 6. Anderson K, Mattson LA, Rybo G, Stadberg E. Intrauterine release of levonorge - 

strel-a new way of adding progesteron in hormone replacement therapy. Obstet. Gynecol. 1992; 79: 963-967. 7. Andersson K, Rybo G,. 

Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br. J. Obstet. Gynecol. 1990; 97: 690-694 

Zastoupení: Bayer Schering Pharma, Schering s. r. o., Štefánikova 12, 120 00 Praha 2, tel: +420 271 730 661, fax: +420 271 730 658 

05-07-0065-CZ

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU 

MIRENA 

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

Léčivá látka: Levonorgestrelum 52 mg v 1 intrauterinním inzertu 

Počáteční rychlost uvolňování je 20 µg/24 hodin 

Pomocné látky viz 6.1 

3. LÉKOVÁ FORMA 

Intrauterinní inzert 

Levonorgestrelový intrauterinní inzert je tvořen z bílého až téměř bílého jádra krytého neprůhlednou membránou, 

umístěného na vertikální části tělíska ve tvaru T. Tělísko ve tvaru T má na jednom konci smyčku, na druhém 

konci dvě horizontální raménka. Ke smyčce jsou připojena vlákna pro vyjmutí. Vertikální část intrauterinního 

systému je umístěna v zaváděcí trubičce na konci zavaděče. Systém a zavaděč neobsahují viditelné nečistoty. 

4. KLINICKÉ ÚDAJE 

4.1 Terapeutické indikace 

Kontracepce 

Idiopatická menoragie 

Ochrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny 

4.2 Dávkování a způsob podání 

Mirena zavedená do děložní dutiny (viz 6.6) je účinná po dobu 5 let. 

Počáteční rychlost uvolňování levonorgestrelu po zavedení je přibližně 20 µg /24 hodin a po pěti letech klesne 

na 11 µg/24 hodin. Průměrná rychlost uvolňování v průběhu pěti let je 14 µg/24 hodin. 

U žen, které užívají hormonální substituční terapii, může být Mirena kombinována s orálními nebo transdermálními 

estrogenovými přípravky bez progestagenů. 

• Zavedení a odstranění/výměna 

U fertilních žen se má Mirena zavést do děložní dutiny během prvních sedmi dnů od začátku menstruace. 

Systém lze nahradit novým kdykoli během cyklu. Systém lze rovněž zavést ihned po interrupci provedené v I. 

trimestru gravidity. 

Po porodu je nutno odložit zavedení až po kompletní involuci dělohy, vždy však až po ukončení šestinedělí. 

Jestliže dochází k involuci dělohy pomaleji, je nutno zvážit odložení zavedení až na 12. týden po porodu. 

V případě obtížného zavádění a/nebo neobvyklé bolesti či krvácení během nebo následně po zavedení, mělo 

by být neprodleně provedeno fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace. 

Při použití v indikaci ochrany endometria během substituční terapie estrogeny, může být Mirena u nemen - 

struu jících žen zavedena kdykoliv, jinak během posledních dnů menstruačního krvácení nebo krvácení z odnětí. 

Doporučuje se, aby Mirenu aplikoval lékař, který má již zkušenosti s jejím zaváděním a/nebo lékař v této oblasti 

dostatečně proškolený. 

Mirena se odstraňuje jemným tahem za vlákna pomocí kleští. Nejsou-li vlákna viditelná a systém je v děloze, 

pak jej lze vyjmout pomocí úzkého peánu, což si může vyžádat dilataci děložního hrdla. 

Systém se musí odstranit po 5 letech. Pokud si pacientka přeje i nadále tuto metodu kontracepce používat, lze 

současně zavést nový systém. 

Pokud si pacientka nepřeje otěhotnět, vyjmutí systému by mělo být provedeno u fertilních žen během men struace, 

pokud se menstruační krvácení dostavuje. Jestliže se systém odstraní v polovině cyklu a dotyčná žena měla 

během předcházejícího týdne pohlavní styk, potom vzniká možnost otěhotnění, pokud se ihned po odstranění 

starého systému nezavede nový. 

• Návod k použití přípravku a zacházení s ním 

Mirena se dodává ve sterilním obalu, který smí být otevřen až bezprostředně před zavedením. Při manipulaci 

s tělískem je nutné zachovávat zásady asepse. Jestliže je sterilní obal porušen, přípravek musí být zlikvidován 

4.3 Kontraindikace 

Těhotenství nebo předpokládané těhotenství 

Současné nebo rekurentní infekce v oblasti pánve 

Záněty v oblasti genitálu 

Poporodní endometritis 

Infikovaný potrat během posledních 3 měsíců 

Cervicitida 

Cervikální dysplazie 

Zhoubné bujení dělohy nebo děložního hrdla 

Prokázané nebo suspektní progestagen-dependentní tumory (např. karcinom prsu) (viz. bod 4.4.)*. 

Diagnosticky neobjasněné abnormální děložní krvácení 

Vrozené nebo získané anomálie dělohy včetně fibroidů, pokud deformují děložní dutinu 

Stavy vedoucí ke zvýšené vnímavosti k infekcím 

Akutní onemocnění jater nebo tumory jater 

Přecitlivělost na některou složku přípravku 

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití 

Trpí-li žena některým z následujících onemocnění nebo objeví-li se některé z těchto onemocnění u ženy s již 

zavedenou Mirenou, je nutno postupovat velmi opatrně a konzultovat specialistu nebo zvážit možnost vyjmutí 

tělíska: 

– migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné symptomy přechodné 

cerebrální ischémie 

– neobvykle silná bolest hlavy 

– žloutenka 

– výrazné zvýšení krevního tlaku 

– závažná arteriální onemocnění jako například mrtvice nebo infarkt myokardu 

Některé nedávno provedené epidemiologické studie ukazují, že u žen, které užívají pilulky obsahující pouze pro - 

gestagen, může být lehce zvýšené riziko venózního tromboembolismu. Tyto výsledky však nejsou statisticky významné. 

Pokud se však objeví známky trombózy, je nutné provést okamžitě příslušná diagnostická a léčebná 

opatření. Známky venózní nebo arteriální trombózy jsou: jednostranná bolest a (nebo) otok dolní končetiny, náhle 

vzniklá výrazná bolest na hrudníku, která se může (nebo nemusí) šířit do levé paže, náhle vzniklá dušnost nebo 

záchvat kašle, jakákoliv neobvyklá, silná, dlouhotrvající bolest hlavy, částečná nebo úplná ztráta vidění, diplopie, 

setřelá výslovnost nebo afázie, závrať, kolaps s lokálními záchvaty, případně bez záchvatů, slabost nebo ztráta 

citlivosti jedné strany těla nebo jednotlivých částí těla, poruchy motoriky, „akutní břicho“. Symptomy nebo známky 

retinální trombózy jsou nevysvětlitelná úplná nebo částečná ztráta zraku, proptóza nebo diplopie, edém papily 

nebo poškození retinálních cév. 

Dosud není jednotný názor na roli varikózních žil a povrchové tromboflebitidy při vzniku hluboké žilní tromboembolie. 

S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s chlopenními vadami, kde 

existuje riziko bakteriální endokarditidy. Při zavádění nebo vyjímání nitroděložního systému by měla být u těchto 

pacientek zajištěna antibiotická profylaxe. 

Levonorgestrel v malých dávkách může ovlivnit glukózovou toleranci. U diabetiček, kterým byla Mirena zavedena, 

je proto třeba sledovat glykémie. Obecně však není třeba u těchto diabetiček měnit terapeutický režim. 

Nepravidelné menstruační krvácení může skrývat některé symptomy a známky endometriálního karcinomu 

nebo polypů. V těchto případech je nutné zvážit další diagnostická opatření. 

Mirena není metodou první volby u žen, které dosud nebyly těhotné a u postmenopauzálních žen s pokročilou 

atrofií dělohy. 

Karcinom prsu* 

Metaanalýza 54 epidemiologických studií ukázala, že u žen užívajících kombinovanou perorální antikoncepci 

(COC), zejména estrogen-progestagenové přípravky, existuje mírně zvýšené relativní riziko (RR=1,24) karcinomu 

prsu. Tento nárůst rizika postupně mizí v průběhu 10 let po vysazení kombinované perorální antikoncepce. Vzhledem 

k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen mladších 40 let, absolutní nárůst počtu případů diagnostikovaného 

karcinomu prsu u současných nebo nedávných uživatelek kombinované perorální antikoncepce je malý. 

Riziko vzniku karcinomu prsu u uživatelek pouze progestagenové perorální antikoncepce je pravděpodobně stejného 

stupně jako riziko spojené s kombinovanou perorální antikoncepcí. 

Pro přípravky obsahující pouze progestagen je důkaz založen na mnohem menší populaci uživatelek a je proto 

méně přesvědčivý než pro kombinovanou perorální antikoncepci. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou 

pozorovaného zvýšení rizika může být časnější diagnóza karcinomu prsu u uživatelek orální antikoncepce, 

biologický účinek antikoncepce nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných nebo 

minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen, které antikoncepci nikdy neužívaly. 

Jelikož biologický efekt hormonů nemůže být vyloučen, je třeba v případě, že je v průběhu léčby Mirenou diagno - 

stikována hormon-dependentní malignita (např. karcinom prsu), pečlivě individuálně posoudit rizika a prospěchy 

léčby a zvážit její vyjmutí. 

Orgánový systém 

Psychiatrické poruchy 

Poruchy nervového systému 

Gastrointestinální poruchy 

Poruchy kůže a podkoží 

Poruchy pohybového systému, pojivové tkáně 

a kostí 

Poruchy reprodukčního systému a choroby 

prsů 

Celkové poruchy a lokální reakce 

Abnormální klinické a laboratorní nálezy 

Časté 

≥ 1/100 až

způsobovala výraznou únavu a snižovala pracovní schopnost. 

K zastavení menstruace bylo nutno dvakrát použít 

kyretáže. Hormonální léčbu nebylo možné pro přidružené 

choroby použít. Této pacientce, která by jinak musela podstoupit 

operační odstranění dělohy byl zaveden nitroděložní 

systém MIRENA. Již během prvních tří menstruačních 

cyklů došlo k výraznému snížení krevních ztrát při menstruaci 

a zcela se normalizovaly hodnoty krevního obrazu. 

V současné době po 3 letech od zavedení Mireny má tato 

pacientka menstruaci připomínající slabé špinění v délce tří 

dnů. Je zcela bez potíží a při ultrazvukovém měření jejich 

myomů došlo k jejich zmenšení v jednom případě o 50 % 

a u druhého myomu o 20 %. 

U druhé pacientky, 48leté ženy, která prodělala hlubokou 

žilní trombosu s následným útržením žilní sraženiny 

a jejím vyplavením-embolisací do plic, byla nasazena léčba 

snižující srážlivost krve. V tomto období se u této ženy 

začala projevovat i relativně častá komplikace klimakteria 

a to nepravidelné krvácení z dělohy. Toto krvácení však 

díky její protisrážlivé terapii bylo velmi silné. Opět k zastavení 

krvácení bylo nutno opakovaně použít, u žen velmi 

Kombinovaná hormonální 

antikoncepce s 15 μg EE – PR 

M. Fanta 



Jeden z trendů vývoje v oblasti kombinované hormonální 

antikoncepce zaměřený na redukci obsahu estrogenu 

se zastavil na hladině 15 μg ethinylestradiolu v přípravku 

s 60 μg gestodenu. Takto nízký obsah hormonů je umožněn 

změnou režimu užívání z 21denního na 24denní. Tím se 

zkrátila sedmidenní pauza v užívání („pills-free interval“), 

během níž obvykle dochází k pseudomenstruačnímu krvácení 

ze spádu, na 4 dny. Po tuto dobu ženy užívají tabletky 

obsahující placebo, aby se minimalizovaly možné chyby 

v užívání. Kratší pauza způsobuje delší ovariální supresi 

a nižší fluktuaci plazmatických hladin hormonů a zajišťuje 

tak vysokou spolehlivost a uspokojivou kontrolu cyklu. 

Spolehlivost je srovnatelná s přípravky s vyšším obsahem 

estrogenů a progestinů (Pearlův index 0,21–0,24) (1, 

2). Incidence pravidelných pseudomenstruačních krvácení 

je sice nižší než u jiných přípravků kombinované hormonální 

antikoncepce, stejně tak je častější výskyt nepravidelného 

krvácení z průniku a špinění (až u 20 % v prvních 

cyklech), incidence pravidelného menstruačního cyklu se 

však zvyšuje s dobou užívání (2). Celkově lze hodnotit 

kontrolu cyklu při ultranízkodávkované antikoncepci jako 

přijatelnou, nepravidelné krvácení není spojeno se signifikantně 

rozdílným procentem přerušení užívání než u jiných 

kontraceptiv (2, 3). 

Vliv na laboratorní parametry hemokoagulačního 

systému, metabolismu sacharidů a lipidů je srovnatelný 

s přípravky obsahujícími 20 μg EE2. 

neoblíbené, kyretáže dutiny děložní. Vzhledem k tomu, že 

operační řešení odstraněním dělohy bylo pro zdravotní stav 

pacientky považováno za riskantní a hormonální léčba 

nebyla možná, byla této pacientce zavedena MIRENA. 

Došlo k velmi rychlému snížení intenzity krvácení a normalizaci 

laboratorních hodnot krevního obrazu. V současné 

době pacientka již nekrvácí vůbec, přestože její 

terapie snižující srážlivosti krve pokračuje i nadále. Je zcela 

bez potíží a stejně tak i její ultrazvukové kontroly nevykazují 

žádné nepříznivé změny na děloze a vaječnících. 

Z uvedených příkladů možného využití vlastností nitroděložního 

systému Mirena, ale hlavně z ohlasu pacientek, 

které Mirenu mají zavedenou již 5 let a nyní přicházejí, 

a v mé praxi v 99 %, žádají o její znovuzavedení, je možno 

říci, že Mirena je špičkový nitroděložní antikoncepční systém 

výrazně zlepšující komfort ženy a zároveň působící v oblasti 

preventivní i léčebné.“ 

MUDr. Jiří Zvolský 

gynekologická ambulance Opava 

Partyzánská 4, Opava 5 

e-mail: j.zvolsky@seznam.cz 

Přípravky s extrémně nízkým obsahem EE2 dále rozšiřují 

nabídku kombinované hormonální antikoncepce. 

Cílovou skupinou pro tyto přípravky jsou ženy s výskytem 

nežádoucích účinků závislých na dávce estrogenů, jako jsou 

např. bolesti hlavy, napětí v prsou, nevolnost. Dále jsou 

vhodné pro ženy s manifestací subjektivních obtíží v období 

sedmidenní pauzy, placebo tablety pak eliminují jejich psychosomatickou 

složku. Ženám v období perimenopauzy, 

vyžadujícím kontracepci, je podávání přípravků s extrémně 

nízkým obsahem estrogenů vhodnou antikoncepční metodou 

(vzhledem k vyššímu riziku kardiovaskulárních onemocnění) 

a může tvořit plynulý přechod k hormonální 

substituční terapii. V neposlední řadě je možné ji využít 

u žen, které mají obavy z hormonů (ať už racionální nebo 

iracionální) a trvají na jejich „co nejnižším“ množství (4). 

Kombinovaná hormonální antikoncepce s extrémně 

nízkým hormonálním obsahem je spolehlivou, dobře tolerovanou 

metodou s velmi uspokojivou kontrolou cyklu. 

Literatura 

1. Gestodene Study Group 322. The safety and contraceptive efficacy of 

a 24-day low-dose OC regimen containing gestodene 60 μg and ethinylestradiol 

15 μ g. Eur J Contracept Reprod Health Care. 1999, 4: 9–15. 

2. Gestodene Study Group 324. Cycle control, safety and efficacy of a 24day 

regimen of gestodene 60 μg/ ethinylestradiol 15 μg and a 21-day 

regimen of desogestrel 150 μg/ ethinylestradiol 20 μg. Eur 

J Contracept Reprod Health Care. 1999, 4: 17–25. 

3. Barbosa I.C., Filho C.I., Faggion D., Baracat E.C., Prospective, openlabel, 

noncomparative study to assess cycle control, safety and acceptability 

of a new oral contraceptive containing gestodene 60 microg 

and ethinylestradiol 15 microg (Minesse). Contraception. 2006 

Jan;73(1):30–3. 

4. Čepický P. Kombinovaná hormonální kontracepce s 15 μg EE. Moderní 

gynekologie a porodnictví, 2000, 9, 4: 719–721. 

MUDr. Michael Fanta 



e-mail: mfanta@vfn.cz 


Zápis ze schůze výboru SOM ČGPS, 

konané dne 25. 5. 2007 v Praze 

Přítomni: Rešlová, Koliba, Jeníček, Fait, Burdová 

Omluveni: Donát, Zahrádková, Strnad, Unzeitig 

Program 

1. Příprava konference o menopauze – referuje Dr. Jeníček: program 

téměř připraven, pozvánka je hotova, visí i na webu. 

Pozvánka bude dále otištěna též v Č. gynekologii, Osteologickém 

bulletinu, v Praktické gynekologii. Dr. Jeníček vyzývá 

členy výboru, aby se přihlásili, nejlépe přes internet. Zatím není 

vybrán přednášející pro blok alternativní terapie. Dr. Zahrádková 

oslovila prof. Štěpána, program osteologie je však již naplněn. 

Připomínka Dr. Jeníčka: Dr. Jeníček prosí všechny členy, aby 

individuálně nevyjednávali s různými řečníky, ale koordinovaně 

dávali návrhy jemu a on dojedná podrobnosti. Dr. 

Zahrádkovou nyní prosí, aby urovnala záležitost s Dr. Štěpánem 

sama, protože program vyzvaných řečníků je naplněn 

a existuje pouze možnost se přihlásit do volných sdělení nebo 

vystoupit jako pozvaný řečník v satelitním firemním sympoziu. 

(návrh programu byl opakovaně rozeslán a připomínky 

k němu nebyly!!!!!!) 

2. Dr. Koliba referuje o tom, že stránky www.meno-andro zatím 

nejsou naplněny a ani aktualizovány. Bude řešeno na výborové 

schůzi ČMAS. Stránky www.meno-osteo jsou živé a fungují. 

Diskuse se zde zaměřuje na vhodnost spolupráce výborů 

Zápis ze schůze výboru 

České společnosti pro menopauzu 

a andropauzu, konané dne 

15. 6. 2007 v Praze 

Přítomni: Donát, Zahrádková, Koliba, Petrenko, Burdová 

Omluveni: Matlochová, Hořejší, Rešlová 

Program 

1. Schůzi zahajuje předseda výboru Doc. Donát a konstatuje, že 

schůze je usnášeníschopná. 

2 Referuje dále o přípravě konference o menopauze v Brně 

v říjnu t.r. a uvádí, že program je již dobře připraven, anonce 

vyšla v časopise Klimakterická medicína, přihlašovat je 

možno se i přes www.stránky. Ještě je nutno doladit situaci 

s hodnotou kreditů přes ČLK a to i pro zdravotní sestry, které 

mají zájem o účast. 

3. Předseda informuje výbor o stavu členské základny: v současné 

době má ČMAS 190 členů, bohužel tendence je klesající 

a proto je nutné oživit zájem o členství, zejména 

u středního zdravotnického personálu a zdravotníků v jiných 

oborech. Aktuální složení výboru ČMAS: 

Předseda: Doc. Donát; Místopředseda: Doc. Koliba 

Vědecký sekretář: Doc. Rešlová; Pokladník: Dr. Zahrádková 

Členové: prof. Blahoš, Dr. Matlochová, Dr. Burdová 

Revizní komise: prim. Petrenko, prof. Hořejší, prof. Živný 

4. Výbor nutně potřebuje novou sekretářku. Nabízí se možnost 

angažovat pí. PhDr. A. Petrenkovou, se kterou toto bylo telefonicky 

ihned projednáno a výbor jednomyslně souhlasí. Dr. 

Burdová zašle ne e-mailovou adresu nové sekretářky veškeré 

SOM a ČMAS, protože je pociťována určitá duplicita činnosti 

obou těchto orgánů a více lékařů je členem obou výborů. 

Situace by mohla být řešena na společné schůzi obou výborů 

v rámci připravované konference. 

Připomínka dr. Jeníčka: Spolupráce výborů běží jak běží, prim. 

Petrenko s výboru ČMAS reagoval aktivně, měl připomínky, 

z výboru SOM vždy zareaguje Doc. Rešlová, Dr. Burdová, Dr. 

Fait a Doc. Unzeitig, stačí to OK a vím, že e-mail přečetl. 

Stránky meno-andro jsou stránky ČMAS – můžeme dát proklik 

na kongres – a dokonce by měl být, ale nemohou stránky kongresu 

suplovat stránky ČMAS, když kongres dělá i SOM. A tím, 

že se členové výboru překrývají je zajištěna kontinuita – i když 

bych si strašně rád někdy přečetl nějaký zápis ze schůze výboru 

ČMAS a otiskl ho v Klimakterické medicíně – zatím jsou zápisy 

jen z výboru SOM – jiné jsem prostě neměl a tak o činnosti nic 

nevím a nemohu navazovat při jednání výboru SOM! 

3. Dr. Koliba žádá členy výboru o články pro připravované číslo 

časopisu Medicína po promoci. Vzhledem k velmi krátkému 

termínu odevzdání příspěvků tento návrh není členy výboru 

akceptován. 

Připomínka Dr. Jeníčka: Obě naše společnosti mají vlastní 

časopis – přispívejme tam – místo na původní práce tam je – 

dostanu za rok a půl zatím první!!! Tak si myslím, že prostor je. 

4. Článek ve Zdravotnických novinách č. 19 vzbudil výraznou 

nevoli výboru SOM, neboť velmi zavádějícím způsobem hodnotil 

HT a navíc byl převzat pouze z francouzského laického 

deníku. Výbor SOM připravil urychleně své dementi, které 

bylo šéfredaktorce Zdravotnických novin již zasláno se slibem 

otištění v nejbližším čísle. Tuto zprávu za oba odborné výbory 

podepsali: Donát, Jeníček, Fait, Burdová. 

Zapsala: Burdová 

Připomínky se souhlasem Dr. Burdové dopsal Dr. Jeníček 

zápisy (včetně stavu členské základny), které obdržela mailem 

od pí. Brožové. 

5. Členské příspěvky: činí 400 Kč/rok pro pracující lékaře a 200 

Kč/rok pro SZP, nelékaře a lékaře do 35 let. V této roční 

částce je zahrnuto i zasílání časopisu Klimakterická medicína. 

6. Doporučeno, aby bylo automaticky ukončeno členství těm, 

kteří neuhradili členské příspěvky v posledních 4 letech. 

Pokud by chtěli členství obnovit, je nutno zaplatit dlužné 

částky za minulé roky. Souhlas výboru. 

7. Finanční rozpočet společnosti bude probrán na příští výborové 

schůzi. 

8. Web: Doc. Koliba referuje, že webové stránky www.meno-andro 

jsou živé a fungují. Vyžadují však aktualizaci a přísun nových 

příspěvků. Měly by se zde objevit nové informace, příprava programu 

konference, pozvánky. V tomto roce je aktualizace www. 

ještě zajištěna, od příštího roku bude třeba sehnat nového pracovníka 

(do 30.000 Kč/rok) Na www. bude vyvěšen registrační 

formulář na konferenci, ale i přihláška do ČMAS. 

9. Z dopisu: Doc. Donát referuje o požadavku prof. Pacíka na 

kordinátora z řad menopauzálních odborníků – výborem je 

jmenován prim. Petrenko. 

10. Členství v IMS pro členy výboru ČMAS: jedná se o částku 125 

USD/ člen – bude znovu urgováno zaplacení tohoto členství, 

které obnáší i různé slevy na registračních poplatcích na zahraničních 

konferencích a kongresech, včetně zasílání časopisu 

Climacteric. Doc. Donát je i individuálním členem EMAS (+ 

časopis Maturitas). 

11. Doc. Koliba referuje o možnosti napsání článků s menopauzální 

tématikou do časopisu Medicína po promoci, termíny 

jsou však šibeniční, navíc tento časopis odmítl otisknout 

pozvánku na naši konferenci. 

12. Termín příští výborové schůze byl stanoven na den 14.9.2007 

od 14,30 v ordinaci Dr. Burdové. Půjde o společnou schůzi 

výborů ČMAS a SOM ČGPS – k doladění říjnové konference. 

Zapsala: Burdová 


9. konference o menopauze 

Klimakterická medicína 

ke Světovým dnům menopauzy a osteoporózy 

Generální sponzor Hlavní sponzor Vystavovatel 

Hlavní mediální partner 

18. – 20. října 2007 

Hotel International Brno 

(Husova 16, 659 21 Brno) 

Vážené kolegyně, vážení kolegové, 

dovolujeme si Vás pozvat na 9. konferenci o menopauze „Klimakterická medicína 

ke Světovým dnům menopauzy a osteoporózy“. Konference v Brně by měla posílit 

zájem odborné veřejnosti o aktuální a objektivní poznatky a informace na poli 

klimakterické medicíny. Věříme, že odborný i společenský program konference 

Vás plně uspokojí. Budeme rádi, když přijmete pozvání na naši konferenci a aktivně 

tak přispějete ke zdárnému průběhu a tradičně dobré atmosféře. 

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc., předseda ČMAS ČLS JEP a SOM ČGPS ČLS JEP 

MUDr. Jana Zahrádková, prezidentka konference a členka výborů ČMAS a SOM ČGPS 

MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., vědecký sekretář SOM ČGPS ČLS JEP 

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, 

rádi bychom Vás pozvali na naši společnou konferenci SOM ČGPS ČLS JEP a ČMAS 

ČLS JEP v Brně. Věříme, že se nám podaří zajistit aktivní účast odborníků i s jinou 

specializací a budete tak mít příležitost diskutovat libovolné otázky týkající se 

generace zralého věku. Těšíme se na Vaši účast. 

Za organizační výbor 

MUDr. Jana Zahrádková 

Prezidentka konference 

Prezidentka konference: 

MUDr. Jana Zahrádková 

Organizační výbor konference: 

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc., MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., MUDr. Jana Zahrádková 

Vědecký výbor konference: 

členové výboru ČMAS a SOM ČGPS ČLS JEP 

Pořadatelé: 

Česká menopauzální a andropauzální společnost ČLS JEP 

Sekce pro otázky menopauzy ČGPS ČLS JEP

Odborný program konference 

Čtvrtek 18. 10. 2007 

14.00–16.15 Slavnostní zahájení konference, úvodní přednáška, Světový den menopauzy 

Předsedající: Zahrádková, Donát, Jeníček 

• Slavnostní zahájení (Donát, Zahrádková, čestní hosté) 

• Porod a jeho možný vliv na menopauzu (Doležal, Praha) 

• Světový den menopauzy, Současná situace v klimakterické medicíně v ČR (Donát, Pardubice) 

• Volná sdělení I. + diskuze 

• Karcinom porcia a HST (Kanaba, Košice) 

16.15–16.45 Coffee break 

16.45–19.00 Mezioborový pohled na menopauzu a hormonální léčbu 

Předsedající: Donát, Jeníček 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu onkogynekologa (Rob, Pluta, Praha) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu mamologa (Strnad, Praha) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu kardiologa (Češka, Praha) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu osteologa (Payer, Bratislava) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu urogynekologa (Feyereisl, Praha) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu obezitologa (Matoulek, Praha) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu dermatologa (Hercogová, Praha) 

• Menopauza a hormonální léčba z pohledu neurologa (Zárubová, Praha) 

Kulatý stůl – diskuze k předneseným příspěvkům 

20.00 Společné zasedání výborů ČMAS a SOM ČGPS ČLS JEP 

Pátek 19. 10. 2007 

8.30–10.30 Strategie premenopauzy a perimenopauzy 

Předsedající: Borovský, Unzeitig, Petrenko 

• Současný přístup k řešení premenopauzy a perimenopauzy (Borovský, Bratislava) 

• Sponzorovaná přednáška Astellas 

• Volná sdělení II. + diskuze 

10.00–10.30 Sponzorovaná přednáška – Servier 

Předsedající: Jeníček, Jenšovský 

• Historie Světového dne osteoporózy - WOD (Jeníček, Praha) 

• Stroncium-ranelát – komplexní péče o kost ženy v postmenopauze (Jenšovský, Praha) 

• Diskuze 


11.00–12.00 Andropauza – mýtus nebo realita? 

Předsedající: Kočí, Živný, Zahrádková 

• Současný názor na řešení hormonálního defi citu u mužů (Kočí, Praha) 

• Volná sdělení III. + diskuze 

12.00–13.00 Satelitní sympozium – Bayer Schering Pharma 

Koordinátor: Jeníček 

• IUS-LNG a nízkodávkovaná antikoncepce při řešení patologií premenopauzy (Jeníček) 

• Kardiovaskulární systém a HRT – pohled internisty (Vráblík) 

• HRT a kardiovaskulární systém – pohled gynekologa (Fait) 

13.00–14.00 Přestávka, oběd 

14.00–15.00 Kulatý stůl – mamografi cká denzita rizikový faktor ano, ne 

Moderátor: Rešlová 

Účastníci kulatého stolu: Skovajsová, Fait, Strnad, Borovský, Donát 

• Mamografi cká denzita je rizikový faktor (Fait, Praha) 

• Mamografi cká denzita není rizikový faktor (Skovajsová, Praha) 

• Diskuze přednášejících a účastníků kulatého stolu 

15.00–16.00 Satelitní sympozium - Novo Nordisk 

• Lokální vaginální estrogeny - kdy a proč (Huvar) 

• Sexualita třetího věku (Uzel) 


16.30–18.00 Alternativní možnosti řešení potíží v menopauze 

Předsedající: Koliba, Burdová, Kanaba 

• Současné možnosti nehormonální léčby menopauzálních potíží (Koliba, Ostrava) 

• Sponzorovaná přednáška InFARM - Léčba menopauzalniho syndromu přirodními fytoestrogeny ze skupiny izofl avonu 

• Volná sdělení IV. + diskuze 

19.00–01.00 Společenský večer 

Sobota 20. 10. 2007 

9.00–10.30 Osteoporóza I. 

Předsedající: Jeníček, Palička, Fait 

• ČNFO a World Osteoporosis Day (Cabrnoch, Brusel) 

• Kostní obrat a možnosti jeho ovlivnění (Palička, Hradec Králové) 

• Vitamín D a kalcium (Blahoš, Praha) 

• Kostní denzitometrie – doporučené indikace a realita v praxi z pohledu Osteocentra (Kasalický, Praha ) 

• Diskuze 


11.00–13.30 Osteoporóza II. 

Předsedající: Donát, Rosa 

Sponzorovaná přednáška Eli Lilly 

• Stratifi kovaná léčba osteoporózy a prevence zlomenin u mladších žen po menopauze (Štěpán) 

• Doporučené postupy k diagnostice a léčbě postmenopauzální osteoporozy (aktualizace 2007 SMOS) (Rosa, Praha) 

• Ekonomické aspekty léčby osteoporózy (Doležal, Praha) 

• Možnosti léčby gynekologem (Fait, Praha) 

• Volná sdělení V. + diskuze 

13.30–13.45 Závěr konference (Zahrádková, Jeníček, Donát ) 

13.45 Oběd 

Registrujte se na www.meno-osteo.cz 

nebo vyplněním a zasláním formuláře uvedeného na druhé straně

KONFERENCE 

Klimakterická medicína 

ke Světovým dnům menopauzy a osteoporózy 

Organizátor 

JS Partner s.r.o., kancelář Žďár nad Sázavou 

Dolní 1, 591 01 Žďár n. Sázavou 

Fax: 566 620 726 

18. – 20. října 2007 

Hotel International Brno 

(Husova 16, 659 21 Brno) 

REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ 

Titul 1 Jméno Příjmení 

Titul 2 

E-mail 

Možnost registrace i zdravotních sester na www.meno-osteo.cz 

Název instituce Ulice, č. p. 

Město PSČ 

Dávám tímto souhlas, aby údaje, které zde poskytuji, byly archivovány a použity pouze pro 

vnitřní potřebu společnosti JS Partner s.r.o. tak, aby mi tato společnost mohla zasílat své informace. 

V případě, že si nebudu přát dostávat nadále informace od společnosti JS Partner 

s.r.o., pak na základě mého písemného oznámení tato společnost vyškrtne moje jméno ze 

seznamu adresátů. 

Registrační poplatky: 

do 31. 8. 2007 pro nečleny 600 Kč pro členy 400 Kč 


na místě pro nečleny 1 000 Kč pro členy 800 Kč 

souhlasím 

nesouhlasím 

Datum a podpis 

Mám zájem o ubytování v hotelu International 

18.–19. 10. jednolůžkový pokoj (3 000 Kč) na dvoulůžkovém pokoji (1 750 Kč) 

19.–20. 10. jednolůžkový pokoj (3 000 Kč) na dvoulůžkovém pokoji (1 750 Kč) 

Chtěl/a bych být ubytován/a s: 

Mám zájem o ubytování v hotelu Slavie 

18.–19. 10. na dvoulůžkovém pokoji (1 050 Kč) 

19.–20. 10. na dvoulůžkovém pokoji (1 050 Kč) 

Registrační poplatky jednodenní: 



na místě pro nečleny 500 Kč pro členy 400 Kč 

Konference se zúčastním dne: 

18. 10. 2007 19. 10. 2007 20. 10. 2007 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Mám zájem o obědové sympozium 

společnosti Schering 19. 10. 2007 

Chtěl/a bych být ubytován/a s: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Mám zájem o: 

oběd 19. 10. (230 Kč) oběd 20. 10. (230 Kč) Společenský večer 19. 10. (100 Kč) 

(V ceně: vstup, raut, živá hudba) 

Ceny jsou uváděny včetně DPH 

Typ platby: 

Bude placeno převodem z účtu: 

složenkou 

převodem (zaslat na banovní účet č.: 51-1885120257/0100) 

Při platbě dopište, prosím, jako variabilní symbol poslední 

čtyři čísla Vašeho rodného čísla 

Celková cena: 

8 

Registrační formulář zasílejte nejpozději do 12. 10. 2007 na adresu organizátora. 

V případě odeslání přihlášky po 30. 9. nemůžeme garantovat ubytování. 

Kontaktní osoba pro účastníky 

Zdeněk Lopour, tel.: 736 622 208, zdenek.lopour@meno-osteo.cz 

Kontaktní osoba pro partnery 

Mgr. Jan Saglena, tel.: 736 622 225, jan.saglena@meno-osteo.cz

nezpůsobuje zadržování vody * 

udržuje stabilní hmotnost * 

zvyšuje kvalitu života *

Inzerce Eli Lilly - Klimakterická Medicína

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?