wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia oc ... - SAGA Brokers

1) Nazwa podmiotu
2) Adres/siedziba
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC ZAWODOWEJ
podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności usługowej
w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych
Niniejszy wniosek dotyczy ubezpieczeń OC związanej z wykonywaniem działalności, w tym:
ubezpieczenia obowiązkowego oraz dobrowolnych ubezpieczeń nadwyŜkowych i uzupełniających
Telefon fax e-mail
3) REGON NIP
4) Adres do korespondencji (jeŜeli inny niŜ adres siedziby) - ten sam adres
ulica nr domu / nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
5) Data rozpoczęcia działalności - - (RRRR - MM - DD)
6) od - - (RRRR - MM - DD) do * - - (RRRR - MM - DD)
7) W ZAKRESIE UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO **
15 000 Euro prowadzenie ksiąg rachunkowych i czynności doradztwa podatkowego
10 000 Euro wyłącznie prowadzenie ksiąg rachunkowych
5 000 Euro wyłącznie czynności doradztwa podatkowego
8) Wyłączenie prawa PZU SA do regresu ** TAK NIE
9) W ZAKRESIE NADWYśKOWEJ SUMY GWARANCYJNEJ **
50 000 zł 100 000 zł 250 000 zł
500 000 zł 1 000 000 zł
10) odpowiedzialność za czynności nie objęte ubezpieczeniem obowiązkowym (Klauzula nr 40) **
20 000 zł 50 000 zł 100 000 zł
200 000 zł 500 000 zł 1 000 000 zł
11) odpowiedzialność za następstwa zniszczenia/uszkodzenia/zaginięcia dokumentów (Klauzula nr 61) **
20 000 zł 50 000 zł 70 000 zł
12) odpowiedzialność za podwykonawców (Klauzula nr 13) **
50 000 zł 100 000 zł 250 000 zł
500 000 zł 1 000 000
zł
rezygnuję
13) Przychód netto (bez VAT) za ostatni zamknięty rok, z całej działalności objętej ubezpieczeniem **
rozpoczynam działalność
do 500.000 zł
1.500.001 - 2.000.000 zł
4.000.001 - 5.000.000 zł
DANE PODMIOTU UBEZPIECZONEGO
ulica nr domu / nr lokalu
14) Liczba odszkodowań wypłaconych w ciągu ostatnich 12 m-cy z polis OC Ubezpieczonego
15) Z polis OC zawodowej Ubezpieczonego nie wypłacono odszkodowania w ciągu ostatnich lat
16) Wnioskowane ubezpieczenie będzie kontynuacją aktualnej umowy w PZU SA ** TAK NIE
jeŜeli TAK - prosimy o wpisanie numeru ostatniej polisy
kod pocztowy
WNIOSKUJĘ O UBEZPIECZENIE
DANE DO WYLICZENIA SKŁADKI
17) Podmiot JEST NIE JEST reprezentowany w SKwP - Oddział w
18) Płatność składki *** jednorazowo w dwóch ratach
miejscowość
* jeŜeli posiadasz juŜ polisę OC zawodowej, wyrównaj okres ubezpieczenia - patrz punkt 19 (odwróć)
** sposób zaznaczenia wybranej opcji -
*** gdy składka przekracza 300 zł a okres ubezpieczenia jest dłuŜszy niŜ 6 miesięcy
-
-
500.001 - 1.000.000 zł
rezygnuję
rezygnuję
rezygnuję
rezygnuję
1.000.001 - 1.500.000 zł
2.000.001 - 3.000.000 zł 3.000.001 - 4.000.000 zł
5.000.001 - 10.000.000 zł 10.000.001 - 25.000.000 zł
po wypełnieniu prosimy odwrócić i podpisać stosowne oświadczenia

19) Dotyczy podmiotów, które posiadają juŜ ubezpieczenie OC obowiązkowe lub obowiązkowe i nadwyŜkowe
w PZU SA a obecnie wnioskują o ubezpieczenie nadwyŜkowe lub inne, oferowane w tym wniosku.
Niniejszym oświadczam, iŜ zawarłem juŜ ubezpieczenie OC w związku z wykonywaniem zawodu:
obowiązkowe, z okresem ubezpieczenia do dnia - - , nr polisy
oraz sumą gwarancyjną w wysokości (kwota w Euro)
nadwyŜkowe, z okresem ubezpieczenia do dnia - - , nr polisy
UBEZPIECZAJĄCY jest UBEZPIECZONYM (dane takie jak w punktach 1-3)
20) Nazwa podmiotu / Imię i Nazwisko
21) Adres/siedziba
22) NIP e-mail
1) dotyczy wnioskujących o ubezpieczenie nadwyŜkowe i dodatkowe (klauzule)
2) niepotrzebne skreślić
ulica nr domu / nr lokalu kod pocztowy
-
miejscowość
Zgodnie z art. 815 kc podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, Ŝe zapoznałem (am) się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Zawodowej,
ustalonymi uchwałą nr UZ 351/2007 z dnia 28 czerwca 2007 roku Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółka
Akcyjna. 1)
Oświadczam, Ŝe podane powyŜej dane i informacje są prawdziwe oraz, Ŝe nie zostały zniekształcone ani pominięte
jakiekolwiek istotne fakty i przyjmuję do wiadomości, Ŝe stanowić będą podstawę do wystawienia polisy.
Wskazuję firmę brokerską Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o. jako jedyną upowaŜnioną
do wykonywania w moim imieniu czynności brokerskich polegających na zawieraniu lub doprowadzaniu do zawarcia umów
ubezpieczenia oraz uczestniczeniu w zarządzaniu i wykonywaniu umów ubezpieczenia równieŜ w sprawach
o odszkodowanie. Jednocześnie tracą moc wszystkie wcześniej wydane przeze mnie pełnomocnictwa w zakresie
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania zawodu.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna
z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz przez Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o.
z siedzibą 61-731 Poznań, ul. Nowowiejskiego 8/8 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Oświadczam,
Ŝe zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
WyraŜam zgodę/nie wyraŜam zgody 2) na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU
S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU śycie S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24,
OFE PZU S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana
Pawła II 24 oraz spółki z Grupy PZU oferujące usługi finansowe. Dane zostają dobrowolnie podane w tym celu.
Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
miejscowość, data
DANE UBEZPIECZJĄCEGO - płatnika składki
podpis i pieczęć Ubezpieczającego

Nazwa podmiotu - wpisz pełną nazwę podmiotu, zgodnie z wpisem do KRS lub ewidencji działalności
ad 1)
gospodarczej właściwego urzędu.
Adres do korespondencji - wypełnij tylko wtedy, gdy adres ten jest inny, niŜ adres siedziby podmiotu.
ad 4)
W innym przypadku dokonaj zaznaczenia "ten sam adres".
Data rozpoczęcia działalności - wpisz datę rozpoczęcia działalności, będącą jednocześnie dniem
ad 5)
uzyskania wpisu do właściwego rejestru.
Zgodnie z programem umowy ubezpieczenia zawiera się na rok (przykład: od 17-07-2008 do 16-07-2009).
JeŜeli jednak dokupujesz ubezpieczenie nadwyŜkowe do posiadanego juŜ obowiązkowego lub któreś
ad 6)
uzupełnienie do nadwyŜkowego, konieczne jest wyrównanie okresu ubezpieczenia polisy dokupowanej
do juŜ istniejącej (patrz punkt 19).
Ubezpieczenie obowiązkowe - wybierz właściwą sumę gwarancyjną, zgodnie z Rozporządzeniem MF
ad 7)
z dnia 13 kwietnia 2005 roku.
Wyłączenie prawa PZU SA do regresu - zgodnie z unormowaniami Ustawy o ubezpieczeniach
obowiązkowych Ubezpieczyciel ma prawo regresu do Ubezpieczonego, jeŜeli wypłacona szkoda była
ad 8) spowodowana raŜącym niedbalstwem tego ostatniego lub osoby, za którą ponosi on odpowiedzialność.
Nasz program przewiduje moŜliwość wykupienia tego prawa, co gwarantuje pełną ochronę interesu
Ubezpieczonego.
Wykupienie ubezpieczenia nadwyŜkowego jest moŜliwe pod warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia
obowiązkowego w PZU SA.
Zdarza się, iŜ poszkodowani zgłaszają roszczenia przewyŜszające obowiązkowe sumy gwarancyjne.
ad 9)
10.000 Euro to tylko 35.975 zł ! Warto wykupić wyŜsze ubezpieczenie.
Klauzula nr 40 (uzupełnienie ubezpieczenia obowiązkowego - nie wymaga wykupienia nadwyŜki) -
ad 10) obejmuje czynności, które nie są (zgodnie z Ustawą) objęte ubezpieczeniem obowiązkowym, np.:
naliczanie płac, składek ZUS, zaliczek na poczet podatków, itd.
Wykupienie Klauzul 61 oraz 13 jest moŜliwe pod warunkiem wykupienia ubezpieczenia nadwyŜkowego.
ad 11)
ad 12)
ad 13)
ad 14)
ad 15)
ad 16)
ad 17)
ad 18)
ad 19)
Przewodnik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia OC zawodowej
podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności usługowej
Klauzula nr 61 - zniszczenie, zaginięcie, uszkodzenie powierzonych dokumentów (włamanie
do samochodu, poŜar w biurze, itp.), rodzi konieczność poniesienia kosztów, związanych z ich
odtworzeniem czy ponownym pozyskaniem.
Klauzula nr 13 - jeŜeli Ubezpieczony zleca wykonywanie czynności, moŜe być naraŜony na roszczenia
za błędy podwykonawcy. Klauzula nr 13 słuŜy ubezpieczeniu tego ryzyka.
Przychód netto (bez VAT) - poniewaŜ rozmiar działalności podmiotu jest równieŜ miarą ryzyka, zaznacz,
w jakim przedziale mieści się przychód netto podmiotu.
Liczba odszkodowań - jeŜeli w ciągu ostatnich 12 m-cy PZU SA wypłacił jakieś odszkodawania z polis
OC zawodowej Ubezpieczonego - wpisz liczbę odszkodowań. JeŜeli nie wypłacał - wpisz "0".
JeŜeli na poprzednie pytanie odpowiedź brzmi "0", tutaj wpisz - ile pełnych lat za Ubezpieczonego
nie wypłacono odszkodowania z obowiązkowych umów OC zawodowej. Dotyczy ostatniego,
nieprzerwanego okresu.
JeŜeli umowa ubezpieczenia obowiązkowego OC zawodowej, którą posiadasz aktualnie, została zawarta
z PZU SA, masz prawo do zniŜki. Prosimy - pamiętaj teŜ o wpisaniu numeru aktualnej polisy.
JeŜeli jesteś członkiem Wielkopolskiego Oddziału SKwP, masz prawo do zniŜki.
Płatność składki - jeŜeli składka do zapłaty przekracza 300 zł, moŜesz Ŝądać płatności w dwóch ratach.
Bez zwyŜki składki. JeŜeli jednak składka jest niska, pomyśl czy warto. Trzeba będzie zapamiętać kolejny
termin !
JeŜeli wcześniej wykupiłeś ubezpieczenie obowiązkowe, a teraz zamierzasz wykupić wyłączenie prawa
do regresu - podaj dane swojej polisy obowiązkowej. JeŜeli wcześniej wykupiłeś ubezpieczenie
nadwyŜkowe, a teraz zamierzasz wykupić Klauzulę 61 i/lub 13 - podaj dane polisy nadwyŜkowej.
W kaŜdym przypadku wyrównamy okresy ubezpieczeń z polisą główną.
O ubezpieczenie moŜesz zawnioskować, korzystając z interaktywnej strony www.ksiegowy.iexpert.pl
Podpisany wniosek wyślij na adres naszego
centrum przetwarzania wniosków:
w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych
W przypadku potrzeby dalszych wyjaśnień, prosimy o kontakt z naszymi specjalistami
tel.: (61) 852 78 81 (82), (84), e-mail: ksiegowy@iexpert.pl
Time Expert Sp. z o.o.
Foksal 17
00-372 Warszawa
lub pozostaw w Centrum Edukacji Stowarzyszenia Księgowych przy ul. Ziębickiej 18 w Poznaniu.