Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con ... - issste

“Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con enfermedad
crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
Culiacán, Sin., 14, 15 y 16 de Octubre de 2010
14 de octubre
CONTENIDO
1 Modelo de Salud y Empoderamiento
Doctora Malhi Cho
2 Estado del Arte del Síndrome Metabólico
Doctor Martín Eduardo López Castro
3 Empoderamiento y Derecho a la Salud
Doctor Gabino García Tapia
4 Glitazonas y Riesgo Cardiovascular: su realidad
Doctor Alejandro Romero Zazueta
5 Tratamiento con Incretinas: de su potencial a la práctica
Doctora Miriam Yolanda Bastidas Adrián
6 Diabetes Mellitus Tipo 1 en niños y adolescentes
Doctor Carlos Mario Jiménez Ricardez
15 de octubre
1 Tomando control de salud: Programa comunitario para el
manejo personal de condiciones crónicas
Doctora Sonia Álvarez
2 Disfunción Eréctil y Diabetes
Doctor Rodolfo Favela Camacho
3 Actualidades en Diabetes Gestacional
Doctor Gregorio Román Quevedo
4 Barreras y Resistencias a la Terapia Insulínica
Doctor Efrén Encinas Torres
5 Actualidades en Pie Diabético
Doctor Luis Humberto Rojas Osuna
6 Actualidades en el Manejo Nutricional de la Diabetes
Doctora Marcela de Jesús Vergara Jiménez
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7 Cetoacidosis Diabética
Doctor José de Jesús Rivera Aguirre
8 Avances en el Manejo de la Cetoacidosis Diabética
Doctor Carlos Bonilla Barraza
16 de octubre
1 Empoderamiento del Paciente
Licenciada Erika Díaz
2 Empoderamiento, Resiliencia y Adherencia Terapéurica
Doctora Elizabeth Montoya Morales
3 Cirugía Metabólica
Doctor Luis Menchaca Ramos
4 Manejo Perioperatorio del Paciente Diabético
Doctor Raquel Bañuelos Álvarez
5 Reducción del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes:
Nuevas estrategias
Doctor César Lenin Millán Quiñones
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MODELO DE SALUD Y EMPODERAMIENTO 1
Doctora Malhi Cho
Asesora en Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente HSS/MT,
Organización Panamericana de la Salud OPS, Washington, D.C.
Semblanza curricular:
Ella es Asesor Regional para el Programa de Calidad en Atención y
Seguridad del Paciente en Washington, D. C.
Inicio sus actividades en la OPS en el año de 2005, como Asesor del
Programa de Seguridad Transfusional y Laboratorios en Puerto Príncipe,
Haití.
La doctora Malhi Cho nació en Corea del Sur y es de nacionalidad
paraguaya.
Obtuvo el Título de Doctora en Medicina y Cirugía en la Universidad
Nacional de Asunción, Paraguay, en el año de 1981, y el Título de
Especialista en Emobiología en la Universidad París VI, de Francia, en el
año 1985. Del 1985 a 2005 trabajó como médico en contacto directo con los
pacientes en el ámbito público, así como en el privado de Asunción, en
Paraguay.
Ha sido Directora del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea; Directora
del Banco de Sangre del Hospital Nacional; Responsable de Servicios de
Hemoterapia; así como Vicepresidenta de la Sociedad de Patología y
Hemoterapia en Paraguay; Secretaria del Grupo Cooperativo
Iberoamericano de Medicina Transfusional.
Trabajó como Consultor del Banco Mundial para el Programa de Salud
Materna y del Niño o Niña en el Paraguay, así como Experto Técnico del
Ministerio de Salud del Paraguay.
Ha obtenido los siguientes títulos de postgrado como Master en
Administración y Dirección de Empresas, Master en Salud Pública,
Economía de la Salud, Diploma Universitario en Análisis y Elaboración de
Proyectos y en Investigación Científica.
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Muy buenos días.
MODELO DE SALUD Y EMPODERAMIENTO 1
Muchas gracias a los organizadores de este Simposium por la
invitación.
Para mí es un honor el estar en México. La experiencia que he tenido
en México siempre ha sido excelente; el contacto con las personas de
México siempre, han sido tremendamente buenas.
Cuando comenté que iba a venir para Sinaloa, el primer comentario
que me hicieron fue: ¡Huy!
Pero les puedo comentar que la recepción en Sinaloa ha sido
excelente y muchísimas gracias.
A mí me han solicitado que presente sobre modelos de salud para los
pacientes crónicos y el empoderamiento del paciente.
Los primeros hospitales en el mundo, sobre todo en Europa, se
llamaban Hotel de Dios u Hospicios y básicamente estaban
estructurados para recibir a los pacientes en la etapa terminal, para
albergarlos allí antes de su fallecimiento.
A medida que la medicina y los conocimientos en la terapéutica van
mejorando, estas instituciones sanitarias van modificando la atención,
a medida que van apareciendo las diferentes patologías.
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MODELO DE SALUD Y EMPODERAMIENTO 1
En ese entonces una de las patologías principales eran las patologías
infecto-contagiosas.
Con el desarrollo de la salud pública evidentemente se van
controlando más estas enfermedades infecto-contagiosas y, por lo
tanto, en este momento las instituciones sanitarias se ven en la
necesidad de afrontar otras demandas de salud.
El perfil de la población que se ha modificado y han aumentado las
personas mayores, además del aumento en la expectativa de vida
hace que las enfermedades crónicas sean un programa sanitario.
Los sistemas actuales de salud, los hospitales, están básicamente
estructurados para responder a los problemas agudos y urgentes de
los pacientes.
Por lo tanto, se basan en su estructuración y en su desarrollo a
obtener todo lo que es necesario para el diagnóstico de los pacientes y
para solucionar los síntomas de estos pacientes. Los mismos no están
adecuados para la atención de los pacientes crónicos.
Cuando el paciente es crónico los modelos sanitarios para la atención
que se ve en este momento a nivel global, no es la más adecuada.
Las enfermedades crónicas en este momento son un gran desafío a
nivel de los sistemas sanitarios.
Un buen manejo de las afecciones crónicas realmente es una gran
oportunidad para mejorar el cuidado de estos pacientes, para obtener
mejores resultados de los mismos y ofrecer mayor calidad en los
servicios, además, de reducir el costo sanitario.
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MODELO DE SALUD Y EMPODERAMIENTO 1
Los modelos sanitarios que les voy a mostrar no son bolas mágicas
que dan la solución total, sino simplemente son propuestas que cada
una de las estructuras y los países tienen que ir adaptando, según la
necesidad y la configuración sanitaria de cada uno de ellos, porque las
patologías crónicas necesitan soluciones multi-dimensionales porque
son problemas complejos.
Por ejemplo, tenemos la información de que en este momento en
Inglaterra 6 de 10 adultos tienen patologías crónicas y el 80 por ciento
de las consultas primarias son absorbidas por estos pacientes. El
mismo porcentaje de las admisiones hospitalarias en urgencias se
deben a las complicaciones en las patologías crónicas.
Aquí les voy a mostrar algunos ejemplos que se han ido pensando en
los últimos años, por este cambio en la estructura sanitaria que se
tiene que ofrecer.
Aquí tenemos el modelo del Sistema Nacional de Salud de Inglaterra,
en donde centra la necesidad de los pacientes crónicos, en
identificarlos y que los mismos reciban el cuidado necesario según las
necesidades de cada uno de ellos.
Por lo tanto enfatizan en los programas de los pacientes expertos,
insisten sobre el auto-cuidado de los mismos y están reforzando la
actuación de las enfermeras especializadas o lo que se llaman “Las
Matronas Comunitarias”.
Creo que muchos de ustedes conocen este Triángulo de Káiser, en
donde si ustedes ven en el vértice de este triángulo se utiliza
prácticamente el 80 por ciento de los recursos financieros de salud.
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Por lo tanto, la idea es mantener a los pacientes crónicos de ser
posible en las dos bases de este triángulo.
Káiser focaliza la interacción entre los servicios y en la referencia y
contra-referencia de la atención en el primer y segundo nivel.
Ever-Key y Pfizer focaliza en la disminución de la atención de los
pacientes. O sea, hacer que los pacientes crónicos traten de no llegar
al nivel del vértice de este triángulo.
Mediante este modelo los Estados Unidos redujo bastante el número
de hospitalizaciones y mejoró la coordinación de los servicios y de los
cuidados.
Este es otro modelo, que es el modelo desarrollado por Wagner y su
equipo en los años „98. Es un modelo que se basa fundamentalmente
en el paciente, en la información del paciente y en el paciente activo;
que tiene que interactuar con el profesional informado y proactivo, y
todo esto en base al trabajo comunitario y de los servicios
hospitalarios.
Hay seis componentes importantes en este modelo que es el de Los
Recursos de la Comunidad; que los sistemas sanitarios incluyan el
auto-cuidado, el apoyo en la toma de decisiones, el rediseño de la
oferta de la atención y los sistemas de información clínica o de las
historias clínicas.
En este modelo se reconoce que una parte muy importante de la
atención de estos pacientes se realiza fuera de las instituciones
sanitarias o de los hospitales.
En el año 2003 se revisó el modelo precedente y se ve que todavía
sigue focalizado en los sistemas hospitalarios y se incorpora en este
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modelo ampliado, la promoción en salud de la población sobre los
determinantes sociales de la salud y fundamentalmente, en el estímulo
a la participación comunitaria.
Este es otro modelo que es La Estructura de Cuidados Innovadores
que niveliza en tres niveles: El nivel micro que es el paciente y la
familia, que trabaja en coordinación con la comunidad y los servicios
de salud, y que está en interrelación con las políticas sanitarias.
Los resultados positivos de este modelo se obtienen, solamente
cuando hay una implicación importante del paciente, la familia y la
comunidad.
También que los profesionales sanitarios estén implicados e
informados y que esa interacción del trabajo conjunto, pueda dar el
resultado correspondiente.
Este es el mismo modelo en donde se nivelizan los tres niveles: El
Nivel Micro, el Nivel Meso y el Nivel Macro, en donde hay la
interrelación hacia arriba como hacia abajo.
El otro modelo es el Modelo de Salud Pública, que también tiene sus
tres niveles: El de la población, de la comunidad, de los servicios de
salud.
La interacción entre la prevención y el cuidado continuo de las causas
es muy importante en este modelo.
Hay elementos críticos para que este modelo sea exitoso y esos
elementos críticos son: El liderazgo, la vigilancia epidemiológica, el
trabajo multidisciplinario, las políticas nacionales; que estén dirigidos a
los diferentes niveles sanitarios, la evaluación continua, la gestión y la
administración.
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El otro modelo es el Modelo de Atención Continua. Este modelo centra
su acción en los factores de riesgo de la comunidad, diseñado para
interactuar y trabajar sobre todo en los factores de riesgo de la
comunidad o comunitarios, y centra fundamentalmente el esfuerzo en
la prevención.
Existen otros modelos que les quiero citar. El Modelo Reforzado fue
uno de los primeros modelos en los años ochentas, que fue para el
manejo de los pacientes psiquiátricos.
También está el Modelo de la Atención Guiada para los pacientes con
patologías crónicas múltiples de pacientes mayores, en donde se
refuerza fundamentalmente la implicancia de los cuidados de
enfermería.
Está el Modelo PASE que es el Modelo All Inclusive, como estos
Hoteles All Inclusive, en donde uno va y se le ofrece todo. Está dirigido
a la hospitalización de los pacientes mayores, en donde incorpora la
atención y los cuidados agudos, como de los cuidados crónicos en los
servicios.
Todos estos modelos se basan en la implicación de los pacientes, en
este conjunto de prestaciones de salud que se tiene que dar a la
población.
Uno de los elementos críticos y claves es la información; para que
nosotros podamos disponer de los pacientes competentes.
La información puede ser, aún hablando el mismo idioma y aún siendo
del mismo país, muchas veces existen inconvenientes en traspasar la
información.
Para que haya una participación de los pacientes es muy importante
que ellos puedan decidir dónde acuden a buscar ayuda médica.
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Que los pacientes puedan facilitar a los profesionales, informando
sobre lo que les ocurre; porque no hay otra personal mejor que el
mismo paciente que sepa lo que le está pasando, manifestando sus
preferencias sobre el tratamiento y haciéndose corresponsable en la
toma de decisiones terapéuticas.
Yo quiero aclarar en este punto, porque nosotros hemos discutido
mucho sobre lo que es el límite entre lo que es la implicancia del
profesional y la implicancia de los mismos pacientes.
Defendemos y creemos que los profesionales médicos, los
profesionales en salud de enfermería tienen conocimientos muy
específicos sobre el tratamiento, pero a la vez tienen que respetar lo
que el paciente de alguna manera conoce.
Muchas veces el médico le dice al paciente, en este caso diabético:
“Usted va dejar de comer todo lo que es hidratos de carbono”. Y la
base de la alimentación de esta persona en un 90 por ciento está
basada en hidratos de carbono; entonces ustedes le quitan toda
posibilidad de alimentarse a esa persona.
Tiene que haber una participación activa en educación sanitaria.
Ellos participan evaluando los servicios recibidos, manifestando sus
quejas o reclamos con respecto a ellos, que es lo que nos da y nos
permite ir mejorando en los servicios que les podemos ofrecer.
Los mismos tienen que participar en foros, tienen que estar informados
e intercambiar con los otros pacientes, porque los otros pacientes, a
través de su experiencia, pueden aportar mucho en la calidad de vida
de estos mismos pacientes.
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Las decisiones clínicas de los profesionales sanitarios que están
basados en el conocimiento científico, también tienen que respetar la
voluntad del paciente.
Tenemos que bajar ese nivel de creernos “todopoderosos” y respetar
la voluntad del paciente.
Se comprobó efectivamente que la participación activa de los
pacientes tiene muchas ventajas, porque mejora fundamentalmente
los resultados y da mayor seguridad en el tratamiento de los pacientes
y hay un mayor cumplimiento de los tratamientos.
En lo que es la relación paciente-profesional de la salud, el trabajo
tiene que estar coordinado, o sea, no se puede pretender que uno
vaya por un lado y que el otro vaya por el otro.
Y fundamentalmente que el trabajo sea en equipo, que todos
rememos; o sea, que no sea solamente uno y que todos los demás
estén para dar órdenes.
El modelo anterior que nosotros teníamos era el Modelo Clásico, el
paternalista, en dónde el médico toma la decisión y establece las
pautas que se deben seguir, sin la participación del paciente.
Por lo tanto, del paternalismo en donde el paciente es un objeto se
pasa a las decisiones compartidas, en donde el paciente se vuelve un
sujeto con ideas y con capacidad de decisión, por lo tanto, el resultado
es un riego compartido.
Si nosotros compartimos eso sabemos que el paciente forma parte de
esas decisiones, que no es solamente el profesional médico el único
responsable de que el resultado del tratamiento sea positivo.
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La información es clave en el resultado, para que el paciente pueda
implicarse en las decisiones.
Si el paciente no tiene la información es difícil que se pueda involucrar.
A través de esta información el paciente puede afrontar mejor la
enfermedad y colaborar en la seguridad clínica.
Se tienen que tener en cuenta las actitudes y comportamientos
acordes a su socialización, a su cultura y a las expectativas de los
servicios sanitarios y sus creencias.
Y todo eso tiene que basar todo este contexto a la experiencia y a la
formación técnica de los profesionales sanitarios; y saber comunicar
para adecuar y respetar las necesidades del paciente, porque ustedes
saben que los pacientes actúan según lo que entienden de lo que les
ocurre y se comportan en base a esto.
O sea, para que ellos puedan afrontar el problema y dar cumplimiento
al tratamiento, ellos tienen que entender y saber qué les ocurre y
poder tomar parte activa en el problema.
Aquí tenemos los datos a nivel regional.
El número de enfermos diabéticos en la Región de América es de 13
millones de personas.
Los gastos que suponen la atención de los enfermos diabéticos en los
pacientes en América Latina y El Caribe, es de aproximadamente 65
mil millones de dólares anuales.
El porcentaje del gasto hospitalario que se debe al tratamiento de los
pacientes, solamente diabéticos dentro del contexto de los pacientes
crónicos, corresponde al 14 por ciento del total y el porcentaje de
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gastos hospitalarios de los enfermos diabéticos que se complican por
incumplimiento terapéutico o hábitos inadecuados, corresponde a
cerca del 60 por ciento.
El empoderamiento del paciente se produce cuando ellos conocen su
enfermedad y son capaces de familiarizarse con ellos y conocer
¿Cómo? y ¿En qué le afecta en la esfera personal, familiar y
profesional?, en definitiva, a su calidad de vida presente y futura.
Es capaz de poner en práctica medidas efectivas para su autocuidado.
Si ellos no tienen la información y no están conscientes de que su
participación es muy importante, tampoco creen que el auto-cuidado
sea responsabilidad de ellos.
Se produce también cuando tienen la capacidad de decisión y es
determinante su satisfacción con los profesionales y el tratamiento que
sigue.
Si el paciente no está satisfecho, no va cumplir o cumple a medias y
viene a consulta diciendo -“sí lo hice”- y sin embargo, el tratamiento no
funciona.
Cuenta con la información suficiente para evitar los riesgos y las
complicaciones frecuentes y tiene un rol activo e interactúa con los
profesionales sanitarios.
La forma para apoyar el empoderamiento de los pacientes, es a través
de guías para pacientes, dirigido especialmente a los pacientes según
su nivel de comprensión y su nivel cultural; y tiene que tener la
formación para que se pueda interpretar correctamente.
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También enseñando a los pacientes a afrontar eficazmente la
enfermedad para incrementar su calidad de vida y que sean capaces
de transmitir sus conocimientos a los otros pacientes.
Es muy importante que ellos tengan la información correcta y que esa
interactuación de paciente con paciente, se haga de manera correcta;
promoviendo conductas saludables y fomentando un papel activo y
responsable mediante la participación en la toma de las decisiones.
¿Qué se recomienda a nivel de los expertos, a los profesionales
sanitarios?
Que se realicen campañas para superar las actuales barreras.
Reconocer cuáles son las barreras. Siempre es interesante tratar de
identificar que hay problemas, que hay barreras y a partir de ese
momento buscar las soluciones.
Si uno no se detiene a analizar esta posibilidad, tampoco va analizar
las posibilidades de soluciones.
Sensibilizar a los profesionales.
En ese contexto creo que es muy importante la sensibilización de los
pacientes de que las estructuras sanitarias van modificándose, que el
número de pacientes con patologías crónicas va aumentando; y que
ese número de pacientes con patologías crónicas, tiene que, de
alguna manera; modificar su actuación con respecto a los tratamientos
que se le están ofreciendo.
Hay que protocolizar la información porque sería un problema que el
médico diga una cosa, -el paciente sale al pasillo- y la enfermera le
dice otra cosa; sale del hospital y el almacenero de la esquina le dice
otra cosa.
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Hay que protocolizar la información que se les da a los pacientes y
que todos hablen el mismo lenguaje.
Dar las informaciones adicionales, si se consideran necesarias.
También se tiene que informar a los pacientes sobre los signos de
alarma que tienen que tener muy presentes con las patologías que
cada uno de ellos tiene.
Que traten de no minimizar los problemas, de tal manera, que se
puedan dar soluciones rápidamente a las complicaciones, sin que esto
llegue a situaciones muy graves e insalubres.
Informar de lo que cabe esperar que suceda, por supuesto, sin decirle
qué es lo que le va a suceder, pero que puede suceder. Por lo tanto,
qué es lo que ellos tienen que hacer para evitar que estas situaciones
sucedan.
Cuando se hacen encuestas a los pacientes, se ve que efectivamente
los pacientes valoran mucho y quieren ser informados.
Muchas veces culturalmente los pacientes tienen miedo o tienen
vergüenza de preguntar, porque creen que manifiestan su bajo nivel
de conocimiento al respecto. Pero es muy importante informar a todos
los pacientes, porque ellos sí lo valoran.
La información es un requisito muy importante para que ellos tomen la
acción.
Necesitamos pacientes activos, responsables y competentes. Por lo
tanto, seguimos insistiendo que esto se obtiene a través de la
información.
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Los mejores resultados clínicos incrementan la seguridad y reduce los
costos, fundamentalmente, de los sistemas sanitarios y sobre todo del
propio paciente; dependiendo de los sistemas sanitarios existentes en
los diferentes países.
Hay países en donde el costo sanitario sale en un porcentaje del
bolsillo mismo del paciente o el mismo hecho de que los pacientes no
puedan trabajar, esto ocasiona que el costo de esto tenga implicancia
no solamente en los sistemas sanitarios, sino en el mismo paciente.
Dentro de lo que es el Programa Calidad en la Atención y Seguridad
del Paciente hay un componente que se llama Paciente para la
Seguridad del Paciente.
Si bien este componente fue trabajado previamente con el grupo de
los pacientes; que habían tenido eventos adversos en su contacto con
los servicios sanitarios, estamos modificando la dirección de este
grupo de Pacientes para la Seguridad del Paciente.
Porque consideramos que los pacientes crónicos que tienen la
posibilidad de mayor contacto con los servicios sanitarios en el futuro,
tienen que estar alertados que los eventos adversos existen y que
ellos son los primeros partícipes de que eso no llegue a suceder.
En ese contexto estamos trabajando y son las asociaciones que
existen ya, que es la Red Iberoamericana de Pacientes, para la
Seguridad del Paciente.
Hay una asociación que se llama AHOPCA, que es la Asociación
Hemato-Oncológica Pediátrica de Centro América, sobre todo, para la
incorporación de los familiares en la necesidad de la participación de
este grupo de pacientes, para cubrir lo que estos pacientes necesitan
conocer y tener como información.
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La Asociación de Pacientes Adolescentes con Condiciones Crónicas
en Costa Rica, teniendo en cuenta que los adolescentes es un grupo
poblacional de pacientes un poco descuidados, así como los pacientes
ancianos, porque no son ni pediátricos ni adultos.
Se está desarrollando la asociación de lo que se llama Usuarios en el
Uruguay, y tenemos en proyecto la Asociación de Pacientes
Hemofílicos y la Asociación de Pacientes Talasémicos.
Así que ésos son los que están en proyecto.
Y muchísimas gracias.
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Doctor Martín Eduardo López Castro
Endocrinólogo del Hospital General
“Dr. Bernardo J. Gastelum”,
Secretaría de Salud
Semblanza Curricular:
Estudió la Carrera de Medicina en la Universidad Autónoma de Sinaloa.
Hizo su especialidad en Medicina Interna en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, en el Centro Médico Nacional en el Centro Médico Nacional
de Occidente; Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias
de la Salud en Guadalajara, Jalisco.
Realizó una Sub-especialidad de Endocrinología y Nutrición, igualmente, en
el Instituto Mexicano del Seguro Social en el Centro Médico Nacional Siglo
XXI en la Ciudad de México.
Tiene un Postgrado en Obesidad en el Instituto Nacional de Nutrición
“Salvador Zubirán” en la Ciudad de México.
Actualmente es Jefe del Departamento de Medicina Preventiva del
Ayuntamiento de Culiacán y es Médico Adscrito en Endocrinología del
Hospital General “Doctor Bernardo J. Gastélum”, de la Secretaría de Salud
y Especialista en Obesidad del Instituto Nacional de Nutrición.
Muchas gracias por la invitación.
Conferencistas muchas gracias por considerarnos al Grupo de
Endocrinólogos de aquí, del Municipio de Culiacán.
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ESTADO DEL ARTE DEL SÍNDROME MATABÓLICO 2
Nosotros los endocrinólogos, estamos muy contentos por la difusión
de este tipo de programas que intentan, de alguna u otra manera, dar
a conocer a la población en general cómo le podemos hacer para ir
mejorando día con día estas situaciones de riesgo que acaba de
mencionar la doctora.
La plática que vamos a iniciar el día de hoy, el doctor Encinas allí nos
ayudó con el título; la finalidad de nosotros es explicar dónde estamos
con este grupo de enfermedades llamado Síndrome Metabólico.
Uno cuando se pone a revisar la literatura de esta enfermedad, de
este conjunto de alteraciones, no encuentra hasta este momento una
definición que por sí sola podamos utilizar la mayoría de nosotros.
Este conjunto de alteraciones que día con día van aumentando a nivel
mundial, a nivel nacional y, por supuesto, a nivel municipal las
podemos encontrar así las podemos esquematizar de esta manera.
Todos sabemos la epidemia que existe actualmente de la obesidad y
posiblemente ésta traiga como consecuencia, una serie de
alteraciones caracterizadas por alteraciones en la glucosa, resistencia
a la insulina, hipertensión, problemas de dislipidemias, hígado graso y
algunas otras alteraciones como ovario polisquítico y recientemente
osteoartritis.
Este conjunto de alteraciones metabólicas, este conjunto multicomponente
de riesgos cardio-metabólicos para algunos ha sido
llamado Síndrome Metabólico actualmente.
Su evolución ha venido cambiando desde hace 20, 30 años, ya Riben
mencionaba a éste como el Síndrome “X”; que actualmente se ha
graduado y la mayoría ya lo utilizamos con el nombre de Síndrome
Metabólico.
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Estas son las definiciones que actualmente se encuentran para esta
entidad. Algunas como la OMS, la Organización Mundial de la Salud,
algunas como el Grupo Europeo para el Estudio y la Resistencia a la
Insulina, el ATP-3 y la Federación Internacional de Diabetes.
Algunas más complejas, algunas más complicadas y otras de un punto
de vista más clínico.
La más que utilizamos nosotros aquí en el municipio y la mayoría de
los clínicos, es ésta última, la Federación Internacional de
Endocrinología.
Ésta utiliza algunos parámetros bioquímicos que desde el punto de
vista clínico resulta a veces costoso, como medir la resistencia a la
insulina por una curva de tolerancia oral a la glucosa y utiliza a veces
una pinza eglucémica.
Pero los costos de ésta se vuelven a veces muy difíciles y se utilizan
sobre todo para estudios de investigación.
Éste es sobre todo desde el punto de vista clínico, y esta última
definición representa un adelanto en la definición del Síndrome
Metabólico ya que utiliza a la cintura, cosa que no se había utilizado
desde 1980 por Riben, utiliza la cintura como un marcador para la
definición del Síndrome Metabólico.
Y es la que utilizamos aquí en nuestro país, porque está definida para
grupo étnico: 90 para el hombre y 80 para la mujer. Datos medio
catastróficos, ¿verdad? Si nos ponemos a medirnos, la mayoría creo
que no cumplimos con estos criterios.
Esta definición tiene cinco parámetros y necesitamos tres de los cinco
para hacer el diagnóstico.
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Utiliza la presión arterial como otro parámetro clínico: 130-85.
Utiliza los niveles de triglicéridos por arriba de 150, HDL utiliza abajo
de 40 para el hombre, abajo de 50 para la mujer, y utiliza la glucosa en
ayunas, de acuerdo al nuevo criterio abajo de 100.
Son criterios que desde el punto de vista clínico la mayoría de
nosotros los podemos utilizar.
Recientemente, en el 2009, con la idea de hacer más homogénea la
definición un grupo de expertos se reúne y lanza una nueva definición
del Síndrome Metabólico.
Yo creo que desde mi punto de vista va ser ésta la que se va utilizar
para los ensayos clínicos, para los estudios, que posteriormente
nosotros estemos utilizando.
Ésta es más reciente y definitivamente utiliza otra vez a la cintura
como un marcador para el Síndrome Metabólico, elevada para grupo
étnico. ¿Cuál grupo étnico? Los que les acabo de mencionar.
Toma de la Federación Internacional de Diabetes los datos numéricos
de cintura y los coloca en esta definición.
Aquí ocupamos tres los cinco criterios. Por ejemplo, un paciente que
tiene obesidad, muy probablemente tenga una cintura arriba de 80 y si
es hombre arriba de 90.
Si tiene dos de los siguientes: Algo de hipertensión arterial con ligera
elevación de triglicéridos ya tenemos los requisitos para tener el
Síndrome Metabólico.
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Las enfermedades crónicas, los riesgos cardiometabólicos, no
solamente están sucediendo en nuestro país; a nivel mundial el mayor
peso en mortalidad está dado por estas enfermedades, como:
Diabetes, obesidad, algunas otras, enfermedad cardiovascular,
cáncer.
Volvemos a lo mismo: Los determinantes de riesgo cardiovascular.
Los cinco factores que mayor peso producen en el riesgo de este tipo
de enfermedades: Hipercolesterolemia, presión arterial, obesidad,
tabaquismo y algunas otras como el alcohol.
Y está bien definido que para nivel poblacional tres acciones pudieran
modificar estas tendencias: Hábitos dietéticos, actividad física y control
del tabaquismo.
En nuestro país los datos han sido desalentadores en los últimos 15 ó
20 años; los determinantes, las situaciones de riesgo cardiometabólico
han venido aumentando y cada vez aumentan más
hipertensión arterial, diabetes.
Actualmente el tabaquismo ha aumentado un 14 por ciento, día por
día. Esto va asociado, como les mencioné al principio, al aumento del
sobrepeso y obesidad.
Vean aquí la cintura, 95.4 para esa definición.
En 7 años ¿cómo se han comportado los riesgos cardiometabólicos?
Para Diabetes Mellitus hubo un aumento muy significativo, para
obesidad, tabaquismo e hipertensión, sobre todo este el tabaquismo,
cómo aumentó dramáticamente.
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Aquí en nuestro municipio, por ejemplo, hay grupos poblacionales de
entre 40 y 50 años que no solamente tienen el 14 por ciento del
promedio nacional, sino que ya tienen hasta el 20 ó 30 por ciento la
probabilidad de tener Diabetes Mellitus Tipo 2.
La obesidad abdominal a nivel mundial, ¿en dónde estamos?
En segundo lugar. El gran porcentaje de mujeres que es bajo es de 60
por ciento, pero actualmente ya para algunos estados es hasta de 80
por ciento los criterios de tener obesidad abdominal.
Esto por supuesto está jalando al Síndrome Metabólico, está haciendo
que esto sea cada vez más frecuente.
Ahora bien, la circunferencia de cintura como un marcador metabólico
también ya está muy determinada.
A mayores centímetros de cintura, el riesgo de tener Diabetes Mellitus
va aumentando, esto quiere decir, que una persona con una cintura
por arriba de 96; la probabilidad de tener Diabetes es hasta de 20 por
ciento.
Ya algunos autores tratan de acuñar nuevos términos donde asocian
un exceso de cintura, con la presencia de diabetes con un término
llamado “Diabesidad” por la amplia relación que existe.
Aquí el doctor Encinas nos hizo favor de presentar, tomando medidas,
80 centímetros para la mujer “y si no cierra, visitar al médico”.
¿Sí conocen esa cinta?
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Esta cinta es una campaña a nivel nacional que empezó hace como
tres o cuatro años. La idea es tomar conciencia sobre nuestros
centímetros de cintura y el criterio aquí es: “Si no cierra, algo que está
pasando”.
También la circunferencia de cintura no solamente se asocia al riesgo
de tener Diabetes Mellitus, también se asocia a otros componentes de
riesgo cardio-metabólico, determinados aquí, en un estudio.
La presencia de colesterol de alta densidad, es más bajo en pacientes
que tienen una circunferencia de cintura por arriba de las metas ya
contempladas; también hipertensión arterial, la glucosa plasmática en
ayunas -que ya comentamos- y la elevación de triglicéridos.
Entonces no nos queda duda de que existen muchísimos
antecedentes teóricos de la relación entre circunferencia de cintura:
Entre mayor circunferencia de cintura, mayor riesgo de tener ciertas
alteraciones metabólicas.
Sabemos que la epidemia de la obesidad, la cual estamos viviendo a
nivel nunca antes visto, la mayor epidemia en la historia de la
humanidad, superada por cualquier otra epidemia, trae como
consecuencia la aparición, para algunos, de un grupo de componentes
de determinantes de riesgos cardiometabólicos llamado Síndrome
Metabólico.
El grupo de componentes del Síndrome Metabólico puede llevar a un
aumento de riesgo de Diabetes Mellitus Tipo 2 y de Cardiopatía
Isquémica.
Actualmente hay un debate sobre si todos los componentes ofrecen un
mayor riesgo de tener Diabetes; ó si por si sólo, solamente un
componente.
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Como por ejemplo, la pura circunferencia de cintura o si solamente la
pura glucosa plasmática en ayunas alterada; puede ofrecer mayor
riesgo, uno que otro. Este es el debate actualmente, el cual estamos
tratando de esclarecer.
Una mujer que podemos encontrar mucho en la consulta externa; uno
la ve a simple vista, de lejos y tiene cierto fenotipo, de entrada tiene
cierto fenotipo.
Al parecer esta mujer está en rehabilitación, tiene algo en la rodilla y
tiene algunos exámenes de laboratorio. Algo muy puntual: Tiene 48
años, tiene este peso, una cintura de 112, presión arterial 130/90, una
glucosa en ayuno de 101, triglicéridos 152, colesterol total 219 y HDL
29.
Esta paciente fácilmente cumple con los criterios para tener Síndrome
Metabólico y si nos vamos por el último criterio que les comenté, la
cintura por arriba de 90, la paciente tiene 1; si nos vamos por la
presión arterial, tiene 2; si nos vamos por la glucosa, ya tiene 3. Y
bueno, ya tiene 2 más; la paciente tiene 5 de 5 criterios.
Son pacientes donde, por tener los 5 criterios, sus probabilidades de
eventos terminales del Síndrome Metabólico como diabetes y
cardiopatía isquémica se ven muy aumentados.
¿Cuáles serían los elementos del Síndrome Metabólico?
La obesidad, como ya lo hemos visto; una tolerancia a la glucosa
alterada, resistencia a la insulina, que es el término que vamos a
ampliar más.
Pero hay otras cosas más afectadas: Los pacientes con Síndrome
Metabólico tienen una predisposición a cardiopatía isquémica, tienen
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una disfunción endotelial; dado por un estado inflamatorio sub-clínico,
dado por la liberación de una serie de sustancias a partir del tejido
adiposo.
Todo esto hace que los pacientes con Síndrome Metabólico, que
tengan todo esto, de manera subjetiva o de manera objetiva; tienen un
doble de riesgo de enfermedad cardiovascular y, sin duda también,
tienen cinco veces más de probabilidades de desarrollar Diabetes
Mellitus Tipo 2.
En este estudio se trató de disecar los factores cardiometabólicos.
¿Cuáles son los que tienen mayor peso para producir Diabetes
Mellitus?
Digamos que con tres los pacientes ya tienen Síndrome Metabólico, ya
tienen tres factores de riesgo; a mayor número de factores de riesgo,
la probabilidad de desarrollar Diabetes Mellitus aumenta; tanto que si
el paciente tiene ya tres factores de riesgo, su probabilidad para este
estudio es de nueve veces de tener esta enfermedad.
Lógicamente la arquitectura, como el rompecabezas está formado y
¿qué componente del Síndrome Metabólico tenga presente?, eso va a
hacer que tenga mayor riesgo o menor riesgo.
Por ejemplo, la glucosa plasmática en ayunas por sí sola, representa
el 17 por ciento; puede ser que yo no tenga ni obesidad, ni
alteraciones en los triglicéridos, ni en el colesterol, pero si yo tengo
una glucosa plasmática en ayunas; eso me da una probabilidad, por sí
solo, de 17 por ciento de tener Diabetes Mellitus en los próximos diez
años.
La resistencia a la insulina.
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Para tratar de esclarecer el origen, una unión entre la fisiopatología del
Síndrome Metabólico dada por tantas definiciones que existen
actualmente, se propone la resistencia a la insulina como un
componente; que una entre obesidad y el Síndrome Metabólico, la
obesidad, sobre todo esa obesidad con una distribución abdominal,
una obesidad visceral, intra-hepática, conlleva a resistencia a la
insulina.
Esto va a conllevar a tener algunos componentes del Síndrome
Metabólico o, mejor dicho, a tener el Síndrome Metabólico.
Sabemos actualmente que la obesidad puede llevar a Síndrome
Metabólico pero también el grado de resistencia de la insulina puede
ser un perpetuador de la misma obesidad.
El punto central es la resistencia a la insulina.
¿Qué es este término?
Es una menor respuesta hipoglucemiante a la acción de la insulina. La
insulina no hace su trabajo, el cuerpo detecta que la función de la
insulina no se está llevando adecuadamente, aumenta la producción
para romper esa resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
La hiperinsulinemia, producto de la resistencia a la insulina, tiene
efectos secundarios a nivel de piel. Creo que muchos hemos visto esta
parte en el cuello, en las axilas o en las manos.
¿Pueden apreciar los cambios de coloración que existen aquí? ¿Los
cambios de coloración que existen en nudillos?
Es un crecimiento de la epidermis dado por el factor trófico mitógeno
de la insulina. Entonces, la resistencia a la insulina, un signo clínico,
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es la Acantosis Nigricans y posiblemente sea el factor central que una
entre obesidad y Síndrome Metabólico.
¿Cómo surge esta enfermedad?
Como les he mencionado, no existe una definición por sí sola, hay
consensos donde se trata de unir fuerzas y apoyo para tener un
criterio más homogéneo para el diagnóstico de esta enfermedad.
De esta manera, esto quiere decir que no existe un factor etiológico
por sí solo que explicará el Síndrome Metabólico. Entonces, su origen
es multifactorial, está dado desde el ambiente materno.
Vamos a ver más adelante, en futuras pláticas, las condiciones por las
cuales se desarrolla en un embarazo, las condiciones como la madre
tenga sus niveles de glucosa u obesidad central, esto va a condicionar
el iniciador de una respuesta metabólica hacia el producto.
Y no se diga si este producto está asociado con un padre que también
tiene el riesgo metabólico o tiene Síndrome Metabólico pues ahí va a
haber una predisposición genética.
Todo esto va a ocasionar que nazca un individuo con una afección
fenotípica.
Ahora bien, si a estos individuos los exponemos a un ambiente
adverso, nos preguntaríamos: ¿Cuál ambiente adverso?
Pues yo creo que el de Culiacán, ¿verdad?
Inactividad física, aumento del consumo de grasas saturadas,
disminución del consumo de frutas y verduras, pérdida de los tiempos
de comidas pues la mayoría de nosotros no desayunamos.
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Aproximadamente ya sabemos que en el municipio, 8 por ciento no
desayuna. Por ello son condicionantes de riesgo de tener alteraciones,
desordenes alimenticios, que pueden llevar al sobreconsumo de
alimento y tener con esto individuos expuestos a alteraciones que
junto con la predisposición genética, harán un fenotipo de Síndrome
Metabólico.
¿Cuál fenotipo?
Triglicéridos elevados puede ser para algunos, para otros muchísima
resistencia a la insulina -que lo hemos visto- pero con glucosa normal,
triglicéridos normales, colesteroles normales.
Muchísima hipercolesterolemia pero todo lo demás, normal.
¿De qué depende eso?
Muchísimo depende del ambiente materno, de la predisposición
genética, de los polimorfismos genéticos que pudiéramos tener.
Entonces, el fenotipo está dado por los determinantes que ya vimos y
todo esto va a llevar a riesgo cardio-metabólico, a Diabetes Mellitus y
para algunos ya, también hígado graso no alcohólico.
Aquí están los factores ambientales: El cómo hemos venido a través
de la historia, cambiando nuestras formas de movernos, el cómo
hemos cambiando nuestra forma de alimentarnos.
Antes para comer teníamos que trasladarnos, teníamos que movernos
para conseguir ese alimento. Actualmente, sólo estiramos la mano
izquierda y ya estamos comiendo cantidades de comida que
energéticamente son el 3 ó 4 veces más que hace 20 ó 30 años.
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Hemos platicado mucho qué es el Síndrome Metabólico, cómo surge
el Síndrome Metabólico y cuáles son los datos a nivel nacional.
¿Pero cómo esta obesidad provoca estas alteraciones que
encontramos en nuestros perfiles metabólicos, o en nuestros niveles
de glucosa?
El punto central pudiera ser para algunos el índice de masa corporal,
pero actualmente ya sabemos que es la grasa intra- abdominal y
hepática el punto crítico que pudiera dar como consecuencia esta
alteración.
Vamos a ver un poquito de tejido adiposo.
¿Qué hacen esas células?
Secretan ciertas sustancias llamadas adipocitoquinas.
El paciente que tiene alteraciones de estas características, cuando
tiene aumento en el número de células y aumento en el número de
tamaño, porque se establecen las dos cosas, hay una hipertrofia y una
hiperplasia del tejido adiposo; cambia su maquinaria, cambia su perfil
y empieza haber un desbalance en la producción de esas
adipocitoquinas.
Esa alternación producida en el tejido adiposo para algunos, ha sido
llamado adiposopatia, que es un tejido adiposo alterado. Estos
conocimientos son recientes, tendrán unos 20 ó 30 años.
Antes solamente teníamos la idea de que el tejido adiposo era un
órgano para almacenamiento, pensábamos que solamente llegaban
los ácidos grasos y se almacenaban.
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Ahora ya no, pues, el tejido adiposo cumple los criterios de ser un
órgano endócrino, produce sustancias que pueden favorecer o
perjudicar el desarrollo del Síndrome Metabólico.
Les voy a mencionar las más importantes:
Angiotensinógeno: Cuando aumenta la producción de
angiotensinógeno y eso puede traer como consecuencia un aumento
de la presión arterial.
Hay algunos otros como sustancias pro-inflamatorias, los PAI; algunas
otras como proteínas morfogénicas del hueso, resistina; provocando
resistencia a la insulina. Ahora ya son identificadas más de 70 y muy
posiblemente estén otras por venir.
Como se habrán dado cuenta el tejido adiposo en individuos
predispuestos, va a liberar ciertas adipocitoquinas y esto va a traer un
aceleramiento de la arteriosclerosis.
Cuando vemos a un individuo con un fenotipo alterado, debemos de
pensar los clínicos qué hay de fondo.
¿Habrá esa contaminación ambiental detrás de todo este fenotipo?
Culturalmente pudiéramos pensar que es sano, ¿pero realmente
estará sucediendo eso de trasfondo?
De trasfondo tiene que haber insulino-rresistencia y difusión de la
célula Beta, entonces, el tejido adiposo produce ciertas sustancias que
provocan un aumento en la inflación sub-clínica, para algunos, dados
por la proteína se reactiva y esto provoca un riesgo de
arterioesclerosis.
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El tejido adiposo, a través de sus adipocitoquinas, altera el
funcionamiento hepático, altera el funcionamiento pancreático
muscular y por supuesto arteriolar.
Afecta la economía del individuo provocando un perfil metabólico de
estas características que ya hemos mencionado, altera la función
pancreática produciendo disminución en la secreción de insulina,
provocando resistencia a la insulina, provocando constricción,
provocando hipertensión arterial y, a nivel muscular, provocando
resistencia a la insulina.
En este momento ya las partes del rompecabezas se empiezan a unir
y ya podemos definir, en muchos aspectos, la fisiopatología del
Síndrome Metabólico.
¿Por qué es dado el riesgo cardio-metabólico?
Por un conjunto de alteraciones dadas por resistencia a la insulina en
individuos, por supuesto, en ambientes adversos: En actividad física,
fumar y sobre todo algunos muy especiales como en el caso de la
raza.
Nosotros los latinos tenemos una predisposición a tener Diabetes
Mellitus, tenemos ciertos polimorfismos genéticos que aumentan
nuestra probabilidad de desarrollar Diabetes Mellitus; y no se diga más
si tenemos uno, dos, o tres familiares que tienen Diabetes Mellitus,
pues, entonces nuestras probabilidades son mucho más altas.
Como hemos visto, las obesidades, sobre todo la acumulación
abdominal pueden provocar el Síndrome Metabólico y éstas -las
obesidades- también pueden provocar grados variables de resistencia
a la insulina.
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Algunos pacientes tendrán más resistencia a la insulina que otros
pacientes, por eso sus fenotipos son diferentes. Pueden tener más
elevación de triglicéridos que otros o más hipercolesterolemia que
otros.
Pero también hay otros integrantes menos conocidos del Síndrome
Metabólico que pueden provocar ciertas alteraciones en hormonas con
un hipercortisolismo muy local, hay una predisposición genética y
ciertas citoquinas que pueden alterar el fenotipo del Síndrome
Metabólico.
Recientemente, en los últimos dos o tres años, la deficiencia de
Vitamina D, no completamente aceptado, pero ya como un factor de
riesgo para aumentar las probabilidades de desarrollar Síndrome
Metabólico y, por ende, Diabetes Mellitus.
Hay estudios poblacionales donde, en términos generales, los
pacientes que desarrollan Diabetes tienen menor concentración de 25
Hidrox y Vitamina D. Esto pudiera ser.
Nuestra paciente tiene algo en las rodillas. Muy reciente en una revista
que salió en este 2010, hace dos o tres meses, se hablaba de la
osteoartritis, que pudiera ser otro componente del Síndrome
Metabólico.
Uno pensaría: “Bueno, ¿un paciente con osteoartritis?, es el peso, es
el estrés físico del peso sobre las rodillas y sobre las articulaciones
que puede estar provocando esto”.
Ya sabemos con alguna información que es muy probable que esto no
sea cierto, sino más bien, la osteoartritis no solamente es algo
mecánico, sino que también intervenga algo metabólico.
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Hay factores de riesgo y aquí están como la obesidad, pero también
algunos otros como alteración en la glucosa, dislipidemias.
Ahora bien, en ciertos estudios, el 59 por ciento de los pacientes con
Síndrome Metabólico tienen un grado de osteoartritis. Esto quiere
decir que la osteoartritis es más frecuente en pacientes con Síndrome
Metabólico.
Pero también los pacientes con osteoartritis, aunque no tengan todos
los componentes del Síndrome Metabólico, tienen un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular.
Entonces creo que se empiezan a sumar más cosas e iremos
conociendo, a través del tiempo, nuevos componentes de este tipo de
enfermedad.
Nuestra paciente que vemos tiene 48 años y la edad representa una
transición hacia la menopausia, una situación de riesgo, pero tampoco
hay consenso.
Hay ciertos estudios donde tratan de mostrar que ese cambio que
existe, posiblemente sí sea una probabilidad.
Yo creo que aquí todos en la consulta hemos escuchado a los
pacientes decir: -que a partir de la menopausia aumentaron de peso,
se elevaron sus triglicéridos, el colesterol y todo empieza a suceder-.
Posiblemente sea algo cierto el trastorno hormonal que se provoca, el
cambio fisiológico, pero también nuestras conductas.
Puede ser también que la edad, por sí sola, sea un factor de riesgo,
pero esta tabla está ajustada para la edad, entonces, son cosas que
se siguen sumando.
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¿Cuál sería el tratamiento de tan perversa complejidad, tantos puntos
a tratar?
Un tratamiento con abordaje multidisciplinario porque el origen de la
enfermedad tiene un origen biopsicosocial.
Biológico, porque existe predisposición, ya lo sabemos. Para un niño
que hoy tiene obesidad, el riesgo de desarrollar obesidad en la vida
adulta va aumentando entre un 70 u 80 por ciento; un niño con
obesidad infantil tiene riesgo de desarrollar obesidad en la vida adulta
en un alto porcentaje.
Ahora bien, nuestros padres también intervienen. Sabemos que desde
el punto de vista genético, la obesidad se da en un 70 por ciento.
Desagraciadamente todavía no tenemos un arma para poder modificar
esa situación genética, pero tenemos esto: El ambiente, desde el
punto de vista psicológico y social.
La responsabilidad, la motivación, la adherencia a los tratamientos;
puede hacer que esto se resuelva o se controle. Así tendríamos los
componentes del Síndrome Metabólico para poder tratarlo.
Por ejemplo, si hay obesidad, podríamos dar un plan de alimentación,
un tratamiento multidisciplinario y asociar para algunos pacientes
Orlistat o Sibutramina.
Bueno Sibutramina ¿quién sabe?, pero Orlistat nos queda. Si tiene
elevación de triglicéridos podríamos considerar algunos tratamientos
como los fibratos, si el paciente tiene dislipidemia y recientemente
algunos para una elevación de la proteína, se reactiva por arriba de
dos, podríamos utilizar Estatinas.
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Para otros muy importantemente considerar el uso de aspirina, para
disminuir el riesgo; para pacientes hipertensos, utilizar antihipertensivos
y el punto central -que ya lo conocemos, que es la
resistencia a la insulina- sería el uso de Metformina, como un
tratamiento para mejorar la sensibilidad a la insulina.
Muchos buscamos encontrar detrás de la obesidad, detrás del
Síndrome Metabólico, el remedio mágico a algo, que por sí solo ya me
lo tomé y ya me curé.
Desgraciadamente para construir un modelo que pueda ofrecer esas
características, tendríamos que hacer algo así: “Metabol- Special”.
Debe ser esto para que regule sus requisitos, bajo en calorías y que
tenga alta capacidad de saciedad.
¿Qué quiere decir?
Que me lo tomo y me lleno fácilmente -quedo tranquilo- y debe tener
ciertos tratamientos como Metformina y algunos otros tratamientos
como pueden ser aspirina, vitaminas, y además que tenga sabores,
porque a veces somos medio exigentes y deben tener ciertos sabores.
Y para el público más selecto, que le gusta lo light, también debemos
tener sabores light.
Para la gente de cierta edad, que requieren algo más para su vida
sentimental, una fórmula “Tres X”
Este tipo de tratamientos actualmente no existen, porque detrás de
esto debe de haber el compromiso para resolver el problema.
Como les dije al principio, debe ser muchísima la responsabilidad de
un grupo y desde el punto de vista personal.
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Cuál sería el abordaje más razonable para tratar el Síndrome
Metabólico en la práctica clínica?
Tenemos que individualizar nuestros estilos de vida: Pérdida de peso y
actividad física.
Y tratar si tiene una expresión de un componente del Síndrome
Metabólico, tratar algún componente de ellos, una glucosa alterada,
hipertensión arterial, dislipidemia. Lo que acabamos de mencionar,
como nuestra paciente, se trata la osteoartritis porque es un
componente muy acentuado.
Así tendríamos los diferentes componentes, pero todo esto no puede
ser llevado a cabo si no hay esto: Adherencia, que es lo que vemos en
la consulta.
El porcentaje de adherencia a mayor número de consultas que vemos
a los pacientes, va disminuyendo. Primera visita acuden, segunda
visita, disminuye un 60 por ciento, hasta llegar a la visita siete a un 10
o un 8 por ciento.
Todo este Marco Teórico no funciona si no existe una adherencia.
Para lograr la adherencia tenemos los clínicos que innovar situaciones
que hagan que el paciente se motive y esto es mucho de recursos del
propio clínico, recursos personales.
En la medida que uno va teniendo práctica en esto, va aumentando en
las propias cortes, en nuestros propios pacientes el porcentaje de
adherencia.
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Tenemos un programa aquí en el Municipio de Culiacán; solamente el
punto de vista nutriológico y psicológico no hemos iniciado el
tratamiento médico, pero ya son más de 6 mil pacientes que están
incluidos.
Es bastante grande el programa solamente con esta idea y el
porcentaje de peso para algunos puede ser desalentador, pero para
mí es muy motivante, que son tres a cuatro kilos. Estamos, créanme,
dentro de los estándares para programas nutriológicos a nivel mundial.
Tres a cinco kilos sin tratamiento farmacológico, solamente con
tratamiento conductual y tratamiento nutriológico.
Pero no trata de hacer otra cosa más que fomentar la adherencia y
tratar a los clínicos, ayudarnos a llevar una forma para ofrecerle al
paciente: A) Iniciar con una valoración. Aquí ellos proponen utilizar el
riesgo de Framingham, a pesar de la subestimación que puede tener
este para los pacientes con obesidad.
Ellos dan un riesgo-intermedio elevado. Por ejemplo, arriba de 10 ó 20
por ciento; ellos consideran ya un paciente de alto riesgo y abajo de
10, lo consideran de riesgo intermedio.
Eso es muy importante porque en la medida que uno va sacando los
riesgos y las probabilidades del paciente de tener enfermedad cardiometabólica
en un futuro a 10 años, va aumentando.
Aspirina. Utilizar aspirina en pacientes que tienen un riesgo mayor del
20 por ciento.
Ellos no están de acuerdo con utilizar aspirina en pacientes de riesgos
de menos del 10 por ciento o 6 por ciento.
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Los riesgos de tener sangrados supera el beneficio de utilizar este tipo
de tratamientos.
En pacientes que tengan riesgos de 20 ó 21, riesgos muy intermedios,
el clínico debe de individualizar mucho el inicio de este tipo de
tratamientos.
Presión Arterial. Mantenerla en los límites 135-85 hacia abajo y utilizar,
en caso necesario, algún tratamiento.
Para ellos los de elección aquí, en el ISSSTE, los bloqueadores,
tienen bloqueadores de receptores.
En el Hospital General tenemos bloqueadores, pero tenemos más
IECAS, nosotros utilizamos más IECAS.
No lo podemos controlar, podemos utilizar los bloqueadores del canal
del calcio.
C) Enfocar los objetivos hacia los niveles de colesterol a través de la
LDL. Aquí solamente medición del LDL, no de otras partículas, y en
nuestro medio no tenemos la manera de medir LDL pequeñas y
densas. Aquí podemos medir solamente LDL.
Y colocan a pacientes de alto riesgo, los de Framingham mayor de 20
tenerlos abajo de 100, y si tienen de riesgo intermedio, tener los
pacientes abajo de 130.
Supervisar HDL manteniéndola por arriba de 50 en hombres y 40 en
mujeres y utilizando para algunos, al ácido nicotínico.
En nuestra población -yo les digo- en el ácido nicotínico tenemos una
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sensibilidad muy especial hacia él. Produce mucho enrojecimiento, un
exantema; tenemos que tener mucho cuidado para ese tipo de
tratamientos, que es una estrategia y una herramienta actualmente
que está disponible en el mercado y la podemos utilizar, sobre todo en
aquéllos de alto riesgo.
Proteína CR Reactiva. También la podemos medir nosotros aquí,
Proteína CR Reactiva de alta sensibilidad.
Aquí si consideran ellos que se encuentra por arriba de dos miligramos
por decilitro, también considerar el inicio de una Estatina.
Prevención de diabetes. Sigue siendo la modificación de nuestro estilo
de vida para poder cambiar el camino de la Diabetes Mellitus.
Es el pilar fundamental.
Todavía ningún tratamiento ni Metformina, ni Sibutramina; que fue
retirada, ni Orlistat, las que acaban de pasar, que se retiraron, logran
superar a un cambio en el estilo de vida. Es la primera estrategia a
utilizar.
Y si un paciente tiene riesgos, aquí podemos utilizar Metformina; algo
nuevo, podemos utilizar los Omega 3, ellos lo recomiendan.
El ejercicio. Ellos consideran hacer más de 10 mil pasos a través de
un podómetro, que para algunos aquí en el Municipio, se está dando.
Los medicamentos anti-hipertensivos. Tenemos que tener en cuenta
que algunos no son la “Ave María”, algunos tienen efectos secundarios
y tenemos que tenerlo muchísimo en cuenta.
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Tenemos en nuestro medio los bloqueadores, tenemos en nuestro
medio los IECA, calcio antagonista. Yo creo que es una estrategia que
podemos utilizar, lógicamente individualizando al paciente.
Aquí está nuestra comunidad. La Secretaría de Salud trata de hacer lo
suyo con cambios en el estilo de vida, el plato del buen comer.
Parques. Hay más parques, se habilitan más parques, ya podemos
caminar un poco más, iniciar la actividad física.
También si ocupamos una rehabilitación existen los medios de poder
utilizarla.
Todo esto no solamente es el paciente, debe estar reforzado por un
equipo multidisciplinario: Médicos, psicólogos, nutriólogos y
trabajadoras sociales, donde el eje fundamental es el paciente, pero
detrás de él tendrá que tener a la familia.
La familia es muy importante para la adherencia, es muy importante
para los resultados que nosotros esperamos obtener.
Estos son algunos efectos del Modelo Multidisciplinario.
Definitivamente a la medida que van aumentando las visitas se obtiene
un efecto benéfico, hay una reducción de peso y hay una reducción en
los componentes del Síndrome Metabólico.
¿Es exitoso el Modelo Multidisciplinario? ¡Claro que lo es! Y existen
actualmente clínicas, aquí en el ISSSTE, yo creo que está es una
¿verdad?, pues bienvenida.
Es otra donde le asocian tratamientos anti-hipertensivos, pero sigue
siendo el estilo de vida donde el paciente mejora.
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Si combinamos estilo de vida y algunos tratamientos farmacológicos
los resultados se dan mucho mejor.
En un estudio donde valoraron, donde compararon, si el estilo de vida
y darles Metformina o no darles nada a los pacientes; disminuía el
riesgo de tener Diabetes Mellitus Tipo 2.
Y se demostró que el estilo de vida sí provoca una disminución de un
40 hasta un 50 por ciento, el riesgo de tener Diabetes Mellitus.
Al caminar solamente el levantarnos en la mañana o en la tarde e ir
caminar 30 minutos, tres veces a la semana, 90 minutos; serían a la
semana.
Eso está bien demostrado hasta bioquímicamente cómo la célula
mejora su mitocondria, como mejora la mitocondria al oxígeno, mejora
después de una actividad de este tiempo. No es mucho; estamos
dando mantenimiento a nuestro cuerpo y lógicamente asociado a una
mejor manera de comer.
El resultado de pacientes al inicio del tratamiento, todos tienen un
gancho terapéutico, todos bien motivados. Aquí es efecto de una
adherencia.
Nosotros le llamamos gancho terapéutico, porque todos se adhieren
de la primera visita, a la visita dos; mucha motivación y el paciente
responde.
Con los dos tratamientos hay una buena respuesta, pero a través del
tiempo la adherencia, las ganas de hacer las cosas, la motivación, la
conciencia de enfermedad va cambiando. Aún así, el estilo de vida va
mejorando.
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No sabemos ahora si con estas intervenciones con Metformina o estilo
de vida en pacientes de alto riesgo, estemos previniendo o
simplemente estemos retrasando la aparición de la Diabetes Mellitus
Tipo 2, pero definitivamente a corto plazo, uno, dos, tres años es un
buen resultado.
Algunos tratamientos que ustedes ya los conocen, como el estilo de
vida más un efecto de un medicamento provoca ese gancho en la
adherencia, provoca una pérdida de peso y disminuye los riesgos de
tener Diabetes Mellitus, comparado con una sustancia que no tiene un
principio activo.
Aquí está la reducción de peso y los componentes del Síndrome
Metabólico.
Vienen pacientes a la semana; cuatro al mes y vienen hasta los tres
meses. Todos los componentes, si las personas son sometidas a un
tratamiento multidisciplinario disminuyen tanto de peso, triglicéridos,
glucosa, presión arterial sistólica y diastólica.
La reducción de prevalencia del Síndrome Metabólico, el tratamiento
debe ser un cambio; un programa en el cambio del estilo de vida, más
algún tratamiento que cada persona o cada clínico quiera utilizar.
Si no quiere utilizar ninguno no importa. Recuerden, es el estilo de
vida, el programa, la forma de aprender las conductas; que pueden
hacer cambiar los riesgos, pero los programas reducen la presencia
del Síndrome Metabólico desde un 20 hasta un 50 por ciento.
Los elementos del Síndrome Metabólico, todo esto, esos elementos
que acabamos de mencionar, plan de alimentación, definitivamente,
ejercicio, individualizar el uso de Metformina y el de aspirina.
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Así tenemos que si encontramos fenotipos que puedan hacer pensar
al clínico, que pueda tener algo de Síndrome Metabólico no solamente
dado por el peso, sino vean el ambiente ¿Dónde están?, ¿Qué están
comiendo?, ¿Se mueven, no se mueven?
Esos pacientes es muy probable que tengan los componentes; desde
Síndrome Metabólico, hasta Riesgo Cardio-metabólico.
A ellos, por supuesto, plan de alimentación, actividad física,
individualizar por cada fenotipo; dado por la genética, dado por el
ambiente materno, el uso de Metformina, Aspirina o algún otro
tratamiento.
Gracias.
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EMPODERAMIENTO Y DERECHO A LA SALUD 3
Doctor Gabino García Tapia
Profesor titular de Cursos en Administración Hospitalaria,
Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS)
Semblanza Curricular:
Licenciado en Administración, Maestro en Administración de Sistemas de
Salud y Doctor en Ciencias de la Administración por la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM), obteniendo la Mención Honorífica en su
Examen de Grado de Maestría.
La investigación realizada durante sus Estudios de Maestría fue distinguida
con el Primer Lugar en el “Tercer Premio Nacional de Tesis y Trabajos de
Investigación para Académicos”. Esto lo otorga la Asociación Nacional de
Facultades y Escuelas de Contaduría y Administración.
Profesionalmente se ha desempeñado como Asesor del Coordinador
General de Administración del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
Coordinador de Proyectos de Investigación para la Coordinación de
Estudios de Postgrado de la UNAM; Contralor Interno del Instituto Educativo
OLINCA y como integrante del Equipo de Consultores y Asociaciones de
Varela.
En el ámbito académico se desempeña como Subcoordinador de la
Maestría en Administración de Sistemas de Salud de la UNAM.
Pertenece al Sistema de Tutores del Doctorado en Ciencias de la
Administración y es profesor y tutor del Programa de Posgrado en Ciencias
de Administración la UNAM, impartiendo las asignaturas: Seminario de
Desarrollo de Habilidades Directivas, Teoría de la Administración y de la
Organización; Seminario de la Investigación en Ciencias de la
Administración Estratégica en los Sistemas de Salud.
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Gracias.
EMPODERAMIENTO Y DERECHO A LA SALUD 3
Así como la impartición y coordinación académica de diversos cursos
referidos a la Administración Hospitalaria para el Centro Interamericano de
Estudios de Seguridad Social (CIESS); la Facultad de Estudios Superiores
Iztacala de la UNAM; la Escuela México-Naval; la Universidad
Intercontinental, la Universidad del Valle de México y la Universidad
Americana de Acapulco.
Ha participado como ponente en diversos congresos y foros nacionales e
internacionales, destacando los realizados en Austria, España, Cuba y
Argentina.
Y la distinción de haber sido Consejero Académico de las Ciencias Sociales
en la UNAM.
Buenas tardes a todos, vamos a iniciar este tema de Empoderamiento
y Derecho a la Salud.
Es un tema que normalmente no estamos acostumbrados a debatir, a
platicar, a conversar y que hoy en día es uno de los temas que debiera
de tener el mayor realce y la mayor importancia en nuestras
instituciones de salud.
Comenzaremos con el Derecho a la Salud. Es muy importante
entender y comprender ¿De dónde proviene este Derecho a la Salud?
y ¿Qué es lo que entendemos y comprendemos como Derecho a la
Salud?
Recuerden que el Derecho a la Salud es el estado de absoluto
bienestar físico, mental y social.
Cuando hablamos de la salud no solamente nos estamos refiriendo a
la parte biológica o al restablecimiento biológico. La realidad es que el
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EMPODERAMIENTO Y DERECHO A LA SALUD 3
Derecho a la Salud abarca el bienestar físico, abarca el mental y por
supuesto el social.
Por eso desde la perspectiva de esta constitución de la Organización
Mundial de la Salud, en el año de 1946 se establecía claramente ese
equilibrio bio-psicosocial del individuo como realmente la salud que
debería de estar en los seres humanos.
De acuerdo a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en
su Artículo número 25, dice que toda persona tiene derecho a un nivel
de vida adecuado, que le asegure no solamente a la persona, sino
también a su familia la salud y el bienestar y en especial la
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los
servicios sociales necesarios.
Tiene asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus
medios de subsistencia por circunstancias independientes a su
voluntad.
Es muy interesante, que aquí claramente dice qué ese derecho a la
salud no es una atribución únicamente o no es un querer dar derecho
a la salud; es un derecho que tenemos.
Y ante esta situación habla precisamente e, insisto, no solamente de la
persona, sino de la familia y abarcando todos estos elementos como
pueden ser alimentación, vestido, vivienda.
Al final de cuentas todos esos elementos van incidir en este Derecho a
la Salud.
Hay cuatro elementos base del Derecho a la Salud: La disponibilidad,
la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad.
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Cuando hablamos de disponibilidad, dice aquí, que tendríamos que
tomar en cuenta un número suficiente de establecimientos, bienes y
servicios públicos de salud, así como de programas de salud.
Ante esa situación y hablando precisamente de disponibilidad,
podríamos nosotros analizar que en el caso de nuestro país; todavía
estamos muy alejados de los estándares internacionales, en cuanto a
disponibilidad de servicios médicos.
Lamentablemente los centros hospitalarios de tercer nivel, segundo
nivel y las clínicas de primer nivel no están dispersos en toda la
República Mexicana y no tienen los niveles que debieran tener.
Es muy importante entender que para que se dé ese derecho a la
salud tendría que haber disponibilidad.
Además de la disponibilidad habla aquí de la accesibilidad. Dice que
“Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberían ser
accesibles a todos, dentro de la jurisdicción del Estado”.
Hablando de la accesibilidad tendríamos que reconocer que no tiene
que haber discriminación, tiene que haber una accesibilidad física,
accesibilidad económica, lo que permite la asequibilidad y, por
supuesto, el acceso a la información.
Aquí es donde vamos a tener un talón de Aquiles, porque cuando
hablamos del tema, por ejemplo, del empoderamiento no podríamos
hablar de que existe un empoderamiento si el paciente no tiene
precisamente ese derecho a la información, lo cual evidentemente es
lo que le va permitir ese poder para lograr los objetivos.
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Cuando hablamos de aceptabilidad, dice que todos los
establecimientos, bienes y servicios de salud, deberán ser
respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par
que sensibles a los requisitos del género y al ciclo de vida, lo cual nos
hablaría evidentemente de un equilibrio.
Normalmente no tomamos en consideración, por ejemplo, los aspectos
culturales y esos aspectos culturales no son iguales en el caso de, por
ejemplo, el Estado de Sinaloa, que el Estado de Nuevo León, que el
Estado de Chiapas e inclusive el Estado de México.
Cada estado tiene sus propios aspectos culturales y se deben de
tomar en consideración cuando hablamos de esa aceptabilidad al
Derecho a la Salud.
Calidad
Los establecimientos, bienes y servicios de salud de calidad deberán
de ser apropiados desde el punto de vista científico, médico -dice
aquí- y ser de buena calidad.
Curiosamente cuando nos referimos a la calidad y tanto hemos
hablamos de calidad, y cuando hablamos del Derecho a la Salud
debemos de entender que para la calidad deberíamos de participar
todos los integrantes, en el caso de un sistema de salud.
Por ejemplo, en un centro hospitalario, como éste, la calidad la deben
de hacer todos los integrantes de este centro de salud; aunque
parezca increíble desde la persona que los recibe a la entrada, como
puede ser el policía, hasta el mayor cirujano que esté dentro del
mismo centro hospitalario.
Porque si no de lo contrario, no podríamos hablar de una calidad que
nos permita, precisamente, alcanzar ese Derecho a la Salud.
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Pasando en términos de nuestro país, como ustedes bien saben el
Derecho a la Salud está consagrado en el Artículo IV, Constitucional,
donde a la letra dice que: “Toda persona tiene derecho a la protección
de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a
los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y
las entidades federativas, en materia de salubridad general”.
Nuevamente insiste aquí el Cuarto Constitucional que efectivamente
“Toda persona tiene derecho a la salud”.
Pero si lo vemos a través de su Ley Reglamentaria, que es la Ley
General de Salud, en su Artículo II, claramente establece que el
derecho a la protección; de la protección tiene ciertas finalidades.
Dentro de esas finalidades -y obviamente va en consonancia con lo
que habíamos visto a nivel internacional- está el bienestar físico y
mental del hombre; para contribuir al ejercicio pleno de sus
capacidades.
Quizás aquí nos meteríamos en algún problema con la parte mental
del hombre, porque la salud mental no solamente refiere la parte
psicológica, sino también la parte psiquiátrica de la atención médica.
Y consideramos que nivel nacional, lamentablemente, la parte de
hospitales psiquiátricos está un poco más abajo que el Infierno de
Dante en algunos casos. Sí quisiéramos evaluar ese tipo de aspectos.
Otra de las finalidades es la prolongación y mejoramiento de la calidad
de la vida humana.
No dice: “La prolongación de la vida humana”, dice “La prolongación y
mejoramiento de la calidad de vida humana”; y eso es muy interesante
porque no solamente se busca que el ser humano viva más tiempo,
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sino que se busca que viva, pero además que esa vivencia sea
realmente en función de una calidad de vida en todos los aspectos y
en todos los elementos que nos habíamos referido.
Y cuando hablamos de calidad de vida, que bien lo marca aquí la Ley
General de Salud, tendríamos que establecer un equilibrio, por
ejemplo, entre la vida laboral y la vida personal.
Y eso en materia de salud es algo que cada vez está costando un
mayor trabajo y un mayor esfuerzo, sobre todo, en el ámbito de la
salud e inclusive con los trabajadores del Sector Salud.
Es muy común ver que un profesional de la salud normalmente llega a
laborar en tres o cuatro instituciones. Desconozco el caso de este
grato estado, pero yo de las experiencias que he visto en algunos
otros lugares he podido observar que algunos trabajan en la mañana
en un centro hospitalario, en la tarde en otro centro hospitalario, en la
noche realizan guardias A, B y C en otros hospitales. Adicionalmente a
ello tienen la consulta privada y además las cirugías privadas.
Ante esos elementos y esas situaciones, la pregunta primera sería: ¿Y
en qué momento duermen? Ese sería el primer aspecto a analizar.
Posteriormente podríamos analizar otro elemento: ¿En qué momento
descansan entre una actividad laboral y otra actividad laboral?
Y algo muy interesante: ¿Qué tiempo dedican a su vida personal, al
hecho de estar con su familia, al hecho de compartir su vida con la
persona que ustedes hayan elegido compartirla?
Ante esa situación no podríamos hablar precisamente de esa calidad
de vida humana.
¿Por qué no?
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Porque no se da ese equilibrio, no se da equilibrio entre la vida laboral
y la vida personal.
Entonces evidentemente no estamos en consonancia con lo que
buscaríamos nosotros, que es precisamente esa salud integral como
deberíamos de verla.
Otra de las finalidades que busca este derecho a la protección de la
salud, dice aquí: “Que es la protección y el acrecentamiento de los
valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de las
condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social”.
Suena muy interesante ver esta fracción del Artículo II de la Ley
General de Salud, dice: “La protección y el acrecentamiento de los
valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de las
condiciones de salud”.
Protección, pero sobre todo dice “acrecentamiento de los valores”, y
nosotros podríamos preguntarnos: ¿Y qué tienen que ver los valores
con el caso de la salud?
Interesantemente hoy en día se habla, por ejemplo, del incremento de
la población mayor de 65 años de edad. Se dice que el destino estaba
por alcanzarnos y algunos dirían que ya nos alcanzó y otros que ya
nos rebasó.
Si nuestros sistemas de salud no han sido competitivos para enfrentar
los problemas actuales de salud, lamentablemente en un futuro, que
ya no es lejano, sino en la actualidad han rebasado las capacidades.
Y lamentablemente de acuerdo a la inversión que tenemos en la
pirámide poblacional; ustedes bien saben que ya dentro de algunos
años un alto porcentaje de la población mexicana, estará en estado de
la tercera edad o de plenitud de la vida.
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Lo interesante de esto, y por eso retomo lo de los valores, el
acrecentamiento de los valores, es que normalmente, bueno, no
normalmente, ahora lo que vemos es un cambio en los valores de la
población mexicana.
Normalmente a la persona mayor se le daba un respeto muy alto, una
estima muy alta y que permitía que esa persona mayor siempre
permaneciera en el ámbito familiar.
Hoy en día, por la falta de valores familiares, normalmente a la
persona mayor en lugar de estar dentro del seno familiar se busca su
exclusión; y al buscar esa exclusión está generando, a nivel nacional,
problemas de salud muy altos.
Porque si consideramos que ese aumento en la población mayor de
65 años se está incrementando, y si a eso le agregan que las
pensiones y jubilaciones, evidentemente, no nos van a permitir vivir
una vida en estado -vamos a llamar- de modestia económica;
lamentablemente tendremos una población mayor de edad que no
tendrá acceso a los sistemas de salud, que no tendrá niveles
económicos de prosperidad y lamentablemente, que será relegada de
la familia.
Sería una especie como de un ámbito demasiado oscuro, demasiado
negro, pero lamentablemente de acuerdo a la estadística, es lo que
nos espera y si no hacemos algo para revertir, insisto, ¿en dónde?
precisamente en los valores, nuevamente en valorar a la personas
mayores las cuales, al final de cuentas, han dado de su vida una gran
parte.
Y ahora por justicia social, por valores éticos, religiosos, morales
podríamos precisamente hablar que esos valores coadyuven a esa
protección de la salud y sobre todo permitan ese mejoramiento de un
Sector Salud, que cada día se ve más rebasado por la demanda.
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Otra de las fracciones que menciona la protección a la salud dice:
“Que es la extensión de actitudes solidarias y responsables a la
población en la preservación, conservación, mejoramiento y
restauración de la salud”.
¿Dónde están los programas precisamente de preservación y de
conservación?
Porque al final de cuentas la preservación y la conservación, bien
mencionaban ustedes, están en función de un sistema de salud que
sea preventivo.
Sabemos que los sistemas reactivos lo único que van a generar es un
mayor costo en salud y que no están generando un costo en salud.
Para ellos tendríamos ejemplos, el caso del Sistema de Salud Cubano,
que con pocos recursos económicos, ha podido alcanzar niveles de
salud muy elevados.
Quisiéramos obviamente alcanzar los niveles de los Sistemas de
Salud Canadiense o el mejor, que sería el Sistema de Salud Francés,
para poder abarcar a toda la población y que realmente se cumplan
las metas del llamado Milenio. En esas reuniones internacionales es lo
que realmente buscaríamos.
Otra de las fracciones dice: “El disfrute de servicios de salud y de
asistencia social, que satisfagan eficaz y oportunamente la
necesidades de la población”.
Allí tenemos otro problema, porque dice: “Oportunamente las
necesidades de la población”.
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Lamentablemente la atención a la salud, en varias ocasiones, no es
oportuna; lo que genera un costo mayor. Son los llamados costos de la
“No Calidad”.
El hecho de no atender una enfermedad en sus principios, en sus
orígenes, lo que nos está generando es un costo económico muy
elevado a las instituciones de salud y por supuesto al país en su
conjunto.
¿Por qué?
Precisamente por no atender de manera oportuna. Probablemente una
persona que comience con un dolor de cabeza y asiste al primer nivel
de atención y si no se le da la adecuada atención, pasarán en
promedio, de acuerdo a algunos estudios, entre dos y tres años en lo
que llega al tercer nivel de atención.
Lamentablemente cuando llega al tercer nivel de atención ya no habrá
los elementos necesarios para poderla atenderla y en caso de que los
hubiera se va poder atender efectivamente, pero los costos van a ser
demasiado altos; no solamente los costos para la institución, sino
sobre todo los costos que desde la perspectiva humanística van a
generar en el propio trabajador.
Y ahora que estamos refiriéndose precisamente a una institución como
es el ISSSTE, cuya misión está enfocada a restablecer y a conservar
la salud, precisamente de los trabajadores al servicio del Estado, esto
tendría una opción muy importante para nosotros.
Otra fracción dice que “Es el conocimiento para el adecuado
aprovechamiento y utilización de los servicios de salud”, y allí también
tenemos otro problema muy serio: “Aprovechamiento y utilización de
los servicios de salud”.
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Hoy en día todavía tenemos algunas políticas erróneas, como en el
caso de algunos hospitales, que llegan a tener seis quirófanos y de los
seis quirófanos solamente funcionan dos y los otros cuatro quirófanos
no funcionan.
¿Por qué? Por “N” factores, porque no funciona un aparato, porque no
está el médico anestesiólogo, porque no hay cirujano o porque no se
aseó adecuadamente; equis razones pudiésemos llegar a tener.
El problema es que realmente la capacidad instalada no la estamos
aprovechando al 100 por ciento.
Consideren ustedes las torres de consultas externas a nivel nacional.
¿Cuántos consultorios realmente están utilizados y cuántos están subutilizados?
Cuando me refiero a sub-utilización; estoy hablando de hospitales que
en la mañana puedan estar funcionando al 100 por ciento, pero por la
tarde baja su productividad y no hay consulta, pese a que estén allí las
instalaciones.
O no realizar cirugías en la tarde, pese a que están las instalaciones
para poder realizar las cirugías; o el no dar a un paciente de alta el
viernes en la tarde y esperarse hasta el lunes en la mañana. ¿Por
qué? Por políticas simplemente.
Como el costo día-cama es muy económico, tendríamos que tener al
paciente la noche del viernes, del sábado y también la noche del
domingo.
¿Por qué? Políticas erróneas y esas políticas erróneas a lo único que
nos van a llevar, evidentemente, es a un desaprovechamiento de los
recursos.
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En este séptimo punto dice: “El desarrollo de la enseñanza y de la
investigación científica y tecnológica para la salud”.
Curiosamente cuando hablamos de ese desarrollo de la enseñanza y
de la investigación científica, tendríamos que referirnos a este
elemento de lo que hoy nos trae a todos nosotros, que es
precisamente lo de empoderamiento.
Si no existe un desarrollo real de la enseñanza, jamás se va poder
hablar de una transparencia y de un cambio que requiere el Sector
Salud de nuestro país.
Por eso allí dice claramente: “El desarrollo de la enseñanza y de la
investigación científica”.
Cuando hablamos de desarrollo de la enseñanza y de la investigación
científica, no solamente nos debemos de referir a la parte biológica;
nos hace falta la atención en la investigación de la parte social.
La importancia que debe de revestir la parte de la enfermería, trabajo
social, la parte administrativa.
El desarrollo administrativo es fundamental y de la investigación en los
hospitales se ha ido rezagando, pero si nosotros vamos a mantener
ese rezago, desde una perspectiva sistémica, jamás vamos a poder
alcanzar los objetivos que requiere el Sector Salud.
Por esa la importancia de poder abarcar desde una perspectiva de
integrar al Sector Salud, a las instituciones, para que se pueda lograr
con ese llamado Derecho a la Salud.
Desde la Perspectiva Jurídica tenemos la Constitución; que emana del
Artículo IV, constitucional y que tenemos tratados internacionales.
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México es maravilloso en firmar tratados internacionales; tenemos
todo un marco regulatorio magnífico.
Lo que tiene que ver con las leyes, propiamente la Ley General de
Salud y los reglamentos que de ella emanan; el Código Penal, también
nos pareciera que no es importante conocerlo en materia de salud,
pero lamentablemente es importante que se conozca; la Ley Federal
del Trabajo también es muy interesante.
Y en el caso, por ejemplo del ISSSSTE, la ley de las funciones de los
servicios públicos, de los servidores públicos.
Y dirían ustedes: ¿Y para qué tantas leyes?
Al final de cuentas el hecho de trabajar en una institución afecta la Ley
General de Salud, pero también afecta la Ley Federal del Trabajo, la
ley que tiene que ver con los profesionales en materia del Estado,
trabajadores al servicio del Estado.
Y en el caso de los reglamentos, ¿para qué los reglamentos?
Para aspectos como atención médica, evidentemente, investigación en
salud, protección en salud, control sanitario, trasplantes lo interesante
en la parte del arbitraje médico, todo esto precisamente en lo que son
reglamentos.
Y ya una vez que tenemos Constitución, tratados internacionales,
leyes y reglamentos, bajamos a lo que son las normas.
Diríamos: ¿Para qué las normas?
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Porque existe una norma, por ejemplo, la 168; que tiene que ver con el
Expediente Clínico, aquel expediente clínico que normalmente no le
damos la atención debida, que se presupone que debería cumplir con
cierta normatividad, porque curiosamente el Expediente Clínico, es el
elemento de prueba de mayor relevancia al momento de algún tipo de
juicio.
Y curiosamente a ese Expediente Clínico, insisto, no le damos la
importancia; todo mundo le ingresa hojas, le quita hojas, no están
foliados, firmados no precisamente por el médico tratante, etcétera. Es
algo que ya ustedes conocen muy bien y que lamentablemente nos
genera problemas, para este Derecho a la Salud.
Por otra parte vamos hablar ahora del empoderamiento, ya que dimos
un marco genérico a lo que sería la salud como tal, el derecho a esa
salud, ahora vamos a profundizar en la parte del empoderamiento.
¿Qué es el empoderamiento?
Dice que surge inicialmente como un movimiento social que busca dar
mayor participación a los grupos vulnerables, pero desde sus orígenes
éste ha ido cambiando y adoptando nuevas facetas y aplicaciones.
Al final de cuentas ese empoderamiento es el hecho de que el
paciente, a través del conocimiento, pueda tener una parte del poder
en relación directa con la atención médica.
Freedman señala que el empoderamiento está relacionado con el
acceso y el control de tres tipos de poderes: La parte social, la parte
política y la parte psicológica.
En la parte social dice que es entendido como el acceso a la base de
la riqueza productiva.
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EMPODERAMIENTO Y DERECHO A LA SALUD 3
En la parte política como acceso de los individuos al proceso en la
toma de decisiones, sobre todo aquello que afecta su propio futuro.
Y en la parte psicológica entendida como el sentido de potencialidad y
la capacidad individual.
En esta perspectiva y de acuerdo a esta división que hace Freedman
vamos a ver el empoderamiento como la parte política, porque aquí
dice: “Proceso para tomar decisiones”.
Se supone que nosotros elegimos a nuestros gobernantes, pero
también se presupondría que nosotros también elegiríamos a nuestro
médico que nos va tratar, lo cual abarca un rompimiento entre dos
aspectos.
Porque entonces: -¿Por qué yo, mexicano, puedo elegir a mi
Presidente? y ¿Por qué yo no puedo elegir al médico que me va
tratar?, que además la Ley General de Salud dice claramente que sí lo
puedo elegir-, pero la gente normalmente no lo sabe.
Cuando llega a la atención médica, le toca con el doctor tal. -“Oiga,
pero mi doctor es éste”-. “No, pero a usted le toca éste y se acabó”.
Cuando hablamos de empoderamiento tendremos que ver otro tipo de
aspectos.
De acuerdo con Rubrans, señala él, tres dimensiones dice: que la
personal; como desarrollo del sentido del “Yo”, de la confianza y de la
capacidad individual lo cual, evidentemente, va ser fundamental para
nosotros.
Yo como ser humano, tengo que tener un sentido del “Yo”, o sea, un
sentido de ¿Quién soy?, ¿Qué busco?, ¿A qué pertenezco? y demás,
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y esos aspectos realmente me van a dar esa capacidad individual; es
el famoso autoconocimiento que nos lleva al autocontrol y a la toma de
decisiones, en beneficio de mi propio ser.
La de las relaciones próximas, como capacidad de negociar e influir en
la naturaleza de las relaciones y las decisiones, es decir, ¿Qué tanto
yo puedo negociar?
Y eso también nos va llevar a romper ciertos paradigmas, porque
normalmente si yo llego a mi consulta médica estoy acostumbrado a:
“Sí, doctor, sí, doctor, sí, doctor lo que usted diga”.
Y cuando hablamos del empoderamiento y no es que esto vaya en
contra, sino a lo que refiere es a romper un paradigma; un paradigma
de un conocimiento, de una negociación, desde la perspectiva de
cómo yo puedo realmente tener esa capacidad para negociar.
Lo que me va dar esa capacidad para negociar, al final de cuentas, va
ser mi propia competencia en cuanto a conocimientos.
Hoy en día alguna persona que llega a tener ciertas enfermedades, se
mete a Internet y empieza a bajar todo lo que encuentre y de repente
puede llegar con el médico y le dice: -Doctor, ¿Yo creo que esto?
Oiga, doctor, ¿Y por qué no me receta esto?; oiga, doctor ¿Y por qué
no me manda a hacer este estudio?-
Y el médico probablemente le dice, bueno, en caso de que le llegue a
responder, ¿verdad?, porque también habría que ver ese tipo de
situaciones, y es parte de esas relaciones próximas.
En lo que se refiere a la parte colectiva, dice: “Como participación en
las estructuras políticas y la acción colectiva basada en la
cooperación”.
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Eso es lo que no entendemos comprender: Que la relación médicopaciente
tendría que basarse en la cooperación.
Al final de cuentas, ¿Qué es lo que se busca? La salud del paciente.
¿Y quiénes van a intervenir en esa salud del paciente? En primera
instancia, evidentemente, el paciente. Pero además del paciente el
médico.
Es como el hecho de una cirugía. ¿Qué es importante para que una
cirugía sea exitosa? Un cirujano capaz, pero además probablemente
el anestesiólogo; ningún probablemente, el anestesiólogo; ¿El
ayudante?, Sí.
¿Quién más? El paciente, porque a veces se nos olvida que para una
cirugía también tiene que estar el paciente, porque si no hay paciente
no va poder haber cirugía.
Pero desde esta perspectiva colectiva también nos llegamos a olvidar
de otra parte fundamental, como pudiese ser la persona que realiza el
aseo del quirófano, porque si el intendente no realiza el aseo del
quirófano, la higienización apropiada de acuerdo a normatividad, ¿Qué
es lo que va suceder?
Lo más probable que es paciente, así haya sido el mejor cirujano, ese
paciente va tener algún tipo de infección que puede degenerar en la
muerte del paciente.
Y no es algo de que nos podamos aquí sorprender, es algo que ya
conocemos y que sabemos cuáles son esas causas.
Otro aspecto a analizar en el caso del empoderamiento, de acuerdo
con el Banco Mundial dice: “Que es la expansión de la libertad de
escoger y de actuar”.
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Significa aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los
recursos y las decisiones que afectan su vida. Esa es la definición que
establece el Banco Mundial.
Interesante, dice: Expansión de la libertad de escoger y de actuar.
¿En función de qué?
Uno de los principios inalienables del ser humano es la libertad y
cuando hablamos de la libertad, ¿A qué se refiere esa libertad?
En principio, tengo la oportunidad de escoger o debiera tener la
oportunidad de escoger.
Dice: “Aumentar autoridad y poder, de acuerdo a ciertos recursos”,
pero sobre todo dice aquí “decisiones que afectan mi vida”.
Y curiosamente que en el ámbito de la salud cualquier tipo de decisión
va afectar mi vida. Lo lógico es que el paciente, en este caso
realmente, pueda entrar en ese tipo de decisiones; porque al final de
cuentas, lo que se está afectando es su vida.
Eso es algo en lo cual normalmente no estamos muy acostumbrados a
actuar, esa relación médico-paciente no se llega a dar.
En alguna ocasión le decimos al paciente: “A usted se le va a operar”.
-“Qué bueno, ¿Cuándo?”- “Déjeme ver cuándo hay cama”, etcétera,
pero no existe esa explicación: “La intervención quirúrgica es por esta
razón, es que usted tiene esto y la intervención va practicarse para
lograr el objetivo tal”.
¿Por qué no lo hacemos?
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Evidentemente porque, en principio y culturalmente, no estamos
acostumbrados a ese tipo de relación.
Otro elemento: Dice aquí que la relación tradicional entre los
profesionales de la salud y los pacientes se basa en modelos tomados
a partir del cuidado de las enfermedades agudas, evidentemente.
Es decir normalmente cuando va el paciente a ver al médico, es
cuando ya va en un estado crítico y como va en un estado crítico
prácticamente ni habla, simplemente se vuelve una parte que va a ser
receptora de un tratamiento médico-quirúrgico.
Normalmente y en el caso de nuestra cultura no asistimos al médico
hasta que vemos muy cerca el otro mundo; y como vemos muy cerca
el otro mundo lo que hacemos es acudir directamente al médico y
evidentemente no hay tiempo ni para negociar, ni para tratar ningún
tipo de elemento, sobre todo en el tratamiento médico.
Pero curiosamente aquí estamos hablando y en este congreso en
particular se habla de las enfermedades crónico-degenerativas y
cuando hablamos de esas enfermedades crónico-degenerativas,
evidentemente, se requiere de la participación del paciente; para que
se pueda alcanzar el objetivo.
Dice que el papel del paciente hospitalizado, era el de ser cuidado y el
del profesional de la salud, tomar las decisiones y ser, por lo tanto,
responsable de los resultados y evidentemente no se le permitía al
paciente que llegase a tomar algún tipo de decisión.
El empoderamiento dice que implica dos medios de ejercer el poder.
Hay dos aspectos interesantes: El poder personal y el poder de
posición.
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El poder de posición dice: “El médico sólo tiene poder en la medida en
que el paciente no lo tiene”.
¿Por qué tiene poder, al final de cuentas, la figura médica?
Los conocimientos ejercen un poder supremo sobre el paciente.
En el momento en que, por ejemplo, un médico va como paciente se
genera un problema muy serio; porque entonces hay una guerra y hay
una lucha de poderes: ¿Por qué me vas a recetar esto, cuando yo sé
que no hay es lo apropiado?
En el ámbito personal sólo se tiene poder cuando se reconoce también
poder en el otro y, por lo tanto, se le empodera o se le concede poder.
Lamentablemente en algunas ocasiones la relación médico-paciente
se ha dado desde una perspectiva de: “Yo tengo poder” y a ver quién
más tiene poder, para alcanzar la dominación de uno sobre el otro y
así lo veríamos desde un aspecto muy -vamos a llamar- antropológico,
“Yo tengo poder, porque tengo mayores conocimientos que tú y como
tengo el poder, yo ejerzo la dominación sobre la otra persona”. Eso es
en los orígenes este aspecto del empoderamiento.
Otro aspecto dice: “La capacidad que tiene el paciente o usuario de un
servicio en torno de tomar decisiones, en cuestión a su salud”.
Insisto, ¿cómo va lograr esa capacidad? A través de sus
conocimientos.
En algunos países donde la eutanasia está permitida decisión de:
¿Cuándo y cómo morir? Eso sería el empoderamiento donde está
permitido.
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Yo decidido de manera autónoma cuando estoy en una enfermedad
terminal, en qué momento debo de fallecer.
La adherencia al tratamiento dependerá de la decisión del paciente y,
por ende, de si quiere o no seguir las indicaciones de su médico.
Es muy curioso en el caso de nuestra cultura. Aparentemente el
paciente no tiene el empoderamiento, pero curiosamente él es el que
decide, porque llega el paciente clásicamente al consultorio, el médico
le da todas las instrucciones, indicaciones y demás y curiosamente el
paciente dice: “Sí, doctor, lo que usted diga doctor, como usted ordene
y cuando usted ordene”.
Sale del consultorio, ve la receta y dice: “Yo no voy a andar tomando
todo esto. Quieren que me muera antes de tiempo; me quita toda mi
comida, mi costumbre”.
Estamos en un problema muy serio, porque en realidad no estamos
logrando el objetivo. No se les olvide cuál es el objetivo: La salud del
paciente.
Por eso lo interesante de que se tengan los conocimientos necesarios
y que se logre esa negociación, para poder lograr el tomar decisiones
efectivas.
Aquí dice: “La adherencia al tratamiento”. Como ya habíamos
mencionando, depende de la decisión del paciente y, por ende, de él
dependerá al final de cuentas si se va aliviar o no.
Luego entonces y de manera esquemática, para que se logre ese
empoderamiento del paciente tendríamos en primera instancia que
enseñar, educar, apoyar.
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No puede haber empoderamiento, no puede haber transformaciones
de estos elementos que se tienen de manera clásica, mientras que no
exista una transformación en las personas.
Y la única forma de lograr una transformación en el ser humano es a
través de la educación.
La educación que no transforma, es una educación que no logra sus
objetivos.
Una persona que asiste a un curso, a un congreso, a una plática,
evidentemente tiene que tener algunos elementos de transformación;
porque si no, no se ha vuelto como una persona que practica el
cambio y la transformación, sino solamente se está volviendo como
una receptora de la información, y como yo solamente recibo la
información, no tomo en consideración ningún otro tipo de elementos
que se podrían apreciar.
En la relación médico-paciente, en el caso del empoderamiento, dice
que: “El profesional de la salud se toma el tiempo de explicarle al
paciente su padecimiento, las opciones de tratamiento, las ventajas de
cada uno de ellos, así como los efectos secundarios”.
Dice: “Es factible que el paciente tomará una decisión con convicción
de seguirla, en muchas ocasiones inclusive guiados por la decisión de
su orientador y que esto lo va conllevar a alcanzar las metas”.
Volvemos otra vez a lo que insistía yo en esta plática: No estamos
acostumbrados a la explicación, no estamos acostumbrados a decirle
“usted se toma este medicamento”. -Pero por qué me lo voy a tomar-,
¿no?
Precisamente aquí habla: “Explicarle al paciente, en principio, su
padecimiento, cuál es su enfermedad”. Ya no lo hablemos desde la
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parte teológica, que allí se pongan a explicar el origen de la
enfermedad y demás, pero sí desde la perspectiva de qué es lo que
tiene realmente.
He notado yo y he encontrado en varias investigaciones que he
realizado, a través de la universidad, que evidentemente el paciente
no tiene ese conocimiento sobre su padecimiento; era muy común
llegar y preguntarle al paciente: ¿Sabe usted por qué está aquí? -En
principio, me trajeron-. Entonces ya no es una decisión autónoma, “me
trajeron”; ah, bueno, interesante.
¿Sabe usted qué tiene? –No-. ¿Qué medicamento le están recetando?
-No sé, allí están anotados en la receta-. ¿Sabe usted si ese
tratamiento le ha restablecido la salud?
Y sobre todo, algo muy interesante, los efectos secundarios, esas
reacciones que están enfocadas precisamente y que son
concomitantes de un tratamiento médico.
Y es muy importante que el paciente, al final de cuentas, lo llegue a
conocer; para saber qué consecuencias va traer un determinado
tratamiento.
Luego entonces cuando hablamos de esta estrategia del
empoderamiento hablaríamos, evidentemente, de ayudar al paciente.
Pero no solamente el empoderamiento es ayudar al paciente
curiosamente también es importante ayudar al profesional de la salud.
Es muy común decir: ¿Y para qué le voy a mandar esto, Dios, a mi
paciente, si no sirve el aparato o si no hay reactivos en el laboratorio?
Cuando hablamos de estrategias de empoderamiento tiene que ser
una ayuda mutua, una ayuda de conocimiento al paciente, pero
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también una ayuda al propio profesional de la salud; que cuando el
profesional de la salud, de acuerdo a cierta normatividad, establezca
un tratamiento a seguir y que realmente ese tratamiento a seguir, se
cumpla a cabalidad.
Y no por problemas administrativos, por problemas de infraestructura,
no se logre o no se cumpla el objetivo; que es el restablecimiento de la
salud de ese paciente.
La confianza mutua, la responsabilidad de ambos, los aspectos
emotivos. Normalmente algunos pacientes llegan a referir: “Es que
desde el momento en que vi al doctor, en ese momento mi
padecimiento desapareció; es más desde el momento en que me dio
su mano”.
¿Por qué? Bueno, si tomamos en consideración que la mayoría de las
enfermedades -ustedes lo saben muy bien- son psicosomáticas, que
algunas de ellas se podrían aliviar solamente con placebos,
evidentemente, la parte emotiva es muy importante tomarla en cuenta.
Otro aspecto la compasión Es importante entender y comprender la
enfermedad; no quedarse literalmente en los zapatos, como se dice
comúnmente de la otra persona, pero sí entender y comprender lo que
está viviendo y lo que está sufriendo, para poder coadyuvar al logro de
ese restablecimiento médico.
La parte de exploración ya en algunas ocasiones se ha llegado a
perder.
Algunos refieren: -Es que si quieren que yo dé 20 consultas en una
hora, se vuelve prácticamente inapropiado inclusive realizar la
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exploración, puesto que no se tiene el tiempo necesario y suficiente
para lograrlo-; la ayuda mutua, el narrar toda la situación; el
establecimiento de un tratamiento que realmente sea eficaz y que, por
lo tanto, alcance lo objetivos.
Y por supuesto la perspectiva de aconsejar, en este caso, a ambas
partes para que se pueda lograr el objetivo.
Vamos a analizar finalmente una estrategia de empoderamiento, un
acrónico -dice aquí- basado en la intervención motivacional. Dice aquí:
“Acrecentar”.
Como acrónimo cada letra tiene un significado en particular. Vean, por
ejemplo, dice: “Acrecentar”, o sea, la primera que sería la “A”, ayuda
activa: Preocuparnos acerca de las ideas de la persona.
Recuerden ustedes que de paciente al final de cuentas tiene una
ideología, tiene aspectos culturales. Todo eso hace y genera que el
propio paciente acepte o no acepte.
E inclusive en el caso de alguna auscultación; habrá personas que de
acuerdo a sus principios, ideales y demás no permita el que se le
llegue a tocar y sin embargo, tiene también el derecho de no permitirlo.
Expresar preocupación por el proceso de la salud es importante y lo
que se refiere al abrir las puertas, el permitir una comunicación fluida
entre el médico y el paciente; para realmente alcanzar esos objetivos.
La confianza, la esperanza. Aumentar las expectativas de los
pacientes en la decisión, incluso si no son buenas decisiones.
Es importante que realmente se tengan esas expectativas de las
decisiones.
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¿En quién va a generar confianza o en quién va depositar la confianza
el paciente, si no es en el médico al final de cuentas?
Lo que jamás se debiera de perder, es la confianza que tiene el
paciente en el médico.
Pero curiosamente el médico -dirían ustedes- ¿En quién va confiar?
También tiene que confiar en todos los demás elementos en que,
evidentemente, en el caso de enfermería; el personal de enfermería
haya realizado el proceso adecuado y que los datos que a mí me
están pasando sean los apropiados.
Que el personal que está en el laboratorio me pase los datos y que yo
también confíe de esos resultados.
En que yo pueda ver una placa y que esa placa pertenezca al paciente
realmente y que cuando yo llegue, inclusive, a una cirugía la
extirpación de un órgano determinado, evidentemente es porque ya
está dentro de un protocolo y que sí sea el paciente.
Porque aunque pudiésemos decir: Bueno, ¿Y eso que tiene que ver?
Por supuesto que tiene que ver y son elementos que, inclusive, llegan
a lugares como puede ser la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
donde se ven tantos aspectos que ustedes deben de conocer y que
lamentablemente por estos elementos no se puede lograr.
La responsabilidad. Tiene que haber responsabilidad de ambas partes.
Si no hay una responsabilidad mutua jamás se podrá lograr el objetivo.
El considerar que la decisión está en nuestras manos, que se tiene
plena capacidad para decidir y que, por supuesto, algunos de los
problemas no son problemas médicos; en algunas ocasiones son
problemas psicológicos, problemas emocionales.
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Pero en alguna ocasión llega el paciente a la atención médica y lo que
requiere es que se le escuche: “Nada más lo que quería era que me
escuchará, que alguien me escuchará y eso me hizo sentir bien, me
hizo sentir sanado”.
Pero evidentemente hay que verlo desde la perspectiva, insisto, por
eso la definición de la salud al principio de la plática, desde una
perspectiva bio-psicosocial, un equilibrio bio-psicosocial. Cuando se da
realmente ese equilibrio podemos entender que existe la salud en
nuestro paciente.
La parte emocional. Somos seres humanos y como seres humanos
reímos, lloramos, nos angustiamos, nos presionamos, nos sentimos
bien, nos sentimos mal; son aspectos psicológicos y se deben de
tomar en consideración.
La parte de la compasión, la compasión como sensación, no como un
sufrimiento, el compadecerse de la otra persona.
Recuerden ustedes que si no se busca desde la perspectiva bioética la
sanación del paciente, pero sí se busca la disminución del dolor.
Es otro de los aspectos, cuando no es posible el restablecimiento de la
salud, pero al menos lo que se debería de buscar es reducir el
sufrimiento del paciente y no, por el contrario, que cuando llegue a una
institución de salud pareciera que viene para que le incrementemos el
sufrimiento, porque tenemos ciertos elementos que tenemos que
analizar y que tenemos que considerar; parámetros a los que estamos
acostumbrados y que, sin embargo, tendríamos que cambiarlos.
Aquel de ciertos hospitales de cuyo nombre no quiero recordar, como
diría Cervantes, “En algún lugar de cuyo nombre no quiero recordar en
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este momento”. Que el paciente se forme a las cinco de la mañana y
que a las ocho de la mañana le den la ficha y que lo vean finalmente
hasta las 11 de la mañana.
Eso evidentemente no está hablando de una atención y de una
compasión ante la enfermedad del paciente.
Ante esta situación tenemos que buscar y tenemos que generar ese
cambio y esa transformación, porque de lo contrario no se va a poder
lograr ese objetivo: “-Y vuelva mañana- y la referencia y contrareferencia,
-dé tres vueltas- y -espere a que le sellen- y -no hay el
medicamento-”.
Son aspectos que los conocemos y que si los estamos platicando aquí
no es con la finalidad de dañar las imágenes institucionales, sino con
la finalidad de crear conciencia y de transformar realmente la atención
médica.
La parte de la exploración ya lo veíamos; es interesante la falta de
tiempo, inclusive, para poder realizar este tipo de procedimiento y que
es fundamental para que también el paciente refiera, que
efectivamente, ha sido tratado.
La parte de la narrativa, escucha activa.
Cuando hablamos de escucha activa es que exista respuesta; es
como decir: Yo llego con alguien y estoy contándole toda mi vida
prácticamente y la otra persona inmutable, hablando por el celular o
contestando correos electrónicos, que eso además, es en todos los
lugares.
Cuando hablando de una escucha eficaz, de una escucha activa es
que efectivamente exista reciprocidad de la otra parte; el hecho de ver
a la persona a los ojos, el hecho de “efectivamente me está hablando,
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yo le estoy dando una respuesta, y si le voy a conceder 10 minutos de
mi tiempo se los debo de conceder, porque de nada me serviría que
me concediera una hora si en el transcurso de la hora no existe esa
comunicación efectiva”.
Preguntas abiertas. No se diga en el ámbito de la salud donde es
necesario narrar claramente lo que llega a suceder; darse tiempos
para el silencio, para reanudar.
La terapeuta como un espejo.
También considerar la parte del sufrimiento que llega a tener la otra
persona y, por supuesto, el hecho de ser creativos, de ser
imaginativos e, insisto, de tener esa reciprocidad de comprender, de
entender y de tener un pensamiento empático ante los pacientes.
El tratamiento. Hay varias formas de tratamiento. Es interesante que
también se consideren esos aspectos, para poder alcanzar los
objetivos en donde ambas partes lleguen a estar de acuerdo.
Porque, insistiría, si normalmente decimos “estoy de acuerdo”, “no
estoy de acuerdo”, pero al final de cuentas no se dan estos aspectos
del tratamiento, no se podrían lograr los objetivos.
La parte de aconsejar de manera breve, dar un asesoramiento, ser
empáticos y, esto es muy interesante, sin juicios morales.
No participar en los juicios morales de la otra persona. Al final de
cuentas lo que debiera de importar es la ética profesional, pero ya en
aspectos morales, en aspectos de costumbres, en aspectos de
religiones mejor no introducirnos.
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Al final de cuentas como seres humanos somos diferentes,
afortunadamente, si fuéramos iguales ¿Dónde estaría la riqueza del
ser humano?
Y cuando hablamos de esas diferencias, evidentemente, estamos
hablando de diferencias en principio de género; hombres, mujeres,
preferencia sexual, razas, condiciones de origen étnico, aspectos de
nivel socioeconómico. Todo eso nos hace ser diferentes.
Pero, sin embargo, y en un hospital en particular, ¿qué es lo que nos
une y qué es por lo que estamos aquí?
Se presupondría que logra la misión del hospital o de la institución.
¿Y cuál es esa misión?
El restablecimiento de la salud. Es lo que buscaríamos todos,
incluyendo todos los elementos y todos los factores, para lograr ese
objetivo.
Luego entonces el empoderamiento contribuye, evidentemente, a la
expansión y expresión de las capacidades latentes en las personas;
para que estén en condiciones de tomar el control sobre las decisiones
y acciones que afecten su vida.
Insisto. E empoderamiento lo que le va permitir al paciente es lograr la
decisión, el afectar su vida, porque al final de cuentas estamos
hablando de la vida del paciente.
¿Y quién debiera de intervenir precisamente en esa vida?,
evidentemente, el propio paciente.
Un individuo empoderado es aquél que está en condiciones de
mostrar, en primera instancia, habilidad para tomar conciencia de las
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desventajas; porque todo acto, toda decisión implica aspectos
positivos e implica aspectos negativos y habríamos que tomarlo en
cuenta.
Motivación y clara percepción de los beneficios personales y sociales,
que suponen superar las desventajas.
Y por supuesto, voluntad y decisión para decidir e intervenir
proactivamente a favor de sus intereses, o los de su grupo o de su
familia; al final de cuentas, es decisión autónoma de la persona y está
decidiendo sobre su cuerpo y ese es un principio inalienable de
libertad, que ya habíamos visto al principio.
Luego entonces, el empoderamiento lo analizamos como un proceso
progresivo; se logra con diferentes inversiones a nivel individual,
organizacional y de acceso a servicios y bienes.
En una lógica de ampliación de libertades, la acumulación de capitales
o activos se vuelven un eje transversal del accionar público.
Yo sé que culturalmente no estamos acostumbrados a que tomemos
ciertas decisiones.
Cuando llegamos a preguntar a un trabajador: ¿Usted por qué está
trabajando en tal lugar? La respuesta es: -Aquí me dieron trabajo-.
¿Oiga, por qué se casó? “-Me casaron-”. ¿Por qué tiene tres hijos? --
Bueno, fueron los que llegaron-.
Tal pareciera que el ser humano no tiene decisión sobre sus actos,
como que todo es obra de la casualidad y como que nos sentimos una
especie de papalotes en el viento, como un barco en altamar que no
tiene dirección.
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Y lo que se busca en el hombre y en el ser humano; es buscar su
razón de existencia, su objetivo, su meta.
Eso evidentemente le va permitir lograr tomar decisiones, que vayan
en función de alcanzar esos objetivos de manera particular.
La oferta sanitaria actualmente incluye requerimientos de mujeres y
varones de diferentes grupos etéreos, que viven en condiciones de
pobreza y de exclusión.
Las necesidades de promoción y de cuidado de la salud no son las
mismas que las de otros grupos sociales.
Por eso es lo interesante de hacer análisis y ver a qué población nos
estamos dirigiendo, porque no toda la población tiene las mismas
necesidades e, insistiría, no todos tienen el mismo nivel cultural.
Por lo tanto, se requiere hacer una adecuación que realmente nos
permita alcanzar esos objetivos.
¿Qué indicadores tenemos en el caso del empoderamiento?
La malnutrición, violencia familiar, salud sexual y reproductiva, salud
mental; todos estos aspectos.
¿Cómo quieres que el paciente tome sus decisiones, cuando
probablemente por su nivel socioeconómico pertenece o tiene un nivel
de pobreza muy bajo?, cuando todos esos elementos de
discriminación los tiene una sola persona
Y ante estos elementos de discriminación ¿Cómo lo voy a tratar? que
además, lamentablemente, es lo que tenemos en la mayor parte del
país.
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Y cuando hablamos de esos elementos de discriminación ¿Qué
podríamos referir? El encontrarnos pacientes, en principio, mujer de
una etnia diferente, con nivel socioeconómico de pobreza extrema. ¿Y
queremos que esa persona tome las decisiones?
Esos son los aspectos que tendremos que analizar y que verificar:
¿Cómo hacer que las personas puedan tomar sus decisiones?
¿Cómo hacer que se logre ese empoderamiento de la gente?
Si no tiene el conocimiento, cuando no tiene los elementos, cuando no
tiene esos aspectos socioculturales que le permitirían realmente tomar
sus decisiones.
Las organizaciones sanitarias, por lo tanto, incluyen a mujeres, a
niños, adultos mayores; que viven en situaciones de exclusión social y
de pobreza extrema y han conseguido presupuesto y un esquema de
compensación social que apoyan el ejercicio ciudadano.
Al final de cuentas tomen en consideración que en México, tenemos
aproximadamente un 40 por ciento de la población en pobreza y esa
pobreza precisamente tiene que ver con estos indicadores de
empoderamiento.
¿Cómo podemos hacer para darles ese poder?, pero a la vez poder
entender y comprender que la persona también necesita tomar sus
propias decisiones, cuando ni siquiera probablemente come, cuando
no tiene para la alimentación, cuando no fue a la escuela, cuando no
tiene los niveles de primaria básica y, sin embargo, habría que
analizar.
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EMPODERAMIENTO Y DERECHO A LA SALUD 3
Se fomenta, por lo tanto, la participación paritaria de las mujeres en los
diferentes niveles de decisión, discriminación positiva por género y por
cuotas.
Elevar el nivel de información sobre la oferta sanitaria, el auto-cuidado
de la salud y los alimentos que inciden en la oferta y en la demanda de
los servicios sanitarios.
Es muy importante, por lo tanto, y ya con esto termino mi plática,
inspirar a la persona con algún padecimiento; a descubrir y desarrollar
sus habilidades innatas para lograr su auto-cuidado.
Si no se logra equilibrar ambas partes jamás se va poder alcanzar el
objetivo; y el objetivo, les recuerdo a ustedes, es lograr el
restablecimiento de la salud desde la perspectiva bio-psicosocial.
Yo les agradezco su atención y espero no haberles quitado mucho
tiempo.
Gracias.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Doctor Alejandro Romero Zazueta
Endocrinólogo del Hospital General
“Dr. Bernardo J. Gastélum”,
Secretaría de Salud
Semblanza curricular:
Médico Cirujano por la Universidad Anáhuac de la Ciudad de México;
Especialista en Endocrinología y Metabolismo en el Hospital de
Especialidades del Centro Médico Siglo XXI de la Ciudad de México.
Sello Shiff en la Clínica Yosling Boston, de Massachussets; Maestro en
Ciencias Médicas por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma
de Sinaloa, y Profesor de la Cátedra de Endocrinología en la Facultad de
Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa.
Deseo agradecer a las autoridades delegacionales, nacionales, por la
invitación, así como por supuesto a los directivos de este brillante
Hospital Manuel Cárdenas de la Vega.
Para hablar de este tema, considero importante señalar algunos
aspectos como son que la Diabetes Tipo 2 que específicamente el
tema va relacionado con dicha patología, tiene dos condiciones muy
importantes.
La primera de ellas se relaciona con la resistencia a la insulina, que si
ustedes la pueden ver en la parte inferior de la gráfica, es más o
menos constante y eso va a permitir que en un momento dado los
niveles de glucosa, tanto en ayuno como dos horas postprandiales se
mantenga normales.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Esto es gracias, que no obstante existir esta resistencia a la insulina,
la Célula Beta es capaz de compensar a través de una hipersecreción
de insulina lo que va a mantener tanto en ayuno como
postprandialmente los valores normales de glucosa.
Una vez que esta capacidad compensatoria de la Célula Beta se
pierde es cuando empezamos a ver las alteraciones de glucosa de
ayuno, alteración de intolerancia a la glucosa o bien ya en rangos
francamente de Diabetes Tipo 2.
Está conocido, por consecuencia que la Diabetes Tipo 2 es una
enfermedad progresiva, en la cual existe un deterioro crónico que va a
ir en incremento de la Célula Beta en la cual participan muchos
factores.
Que esto lo podemos retardar a través de un buen control metabólico,
un buen control de lípidos, presión arterial, etcétera, para evitar el
desarrollo de complicaciones crónicas y sobre todo, por supuesto, en
las agudas.
Ustedes pueden ver en esta transpolación de la UKPDS, como hay un
declinamiento en el funcionamiento de la Célula Beta; es por ello que
pacientes que nosotros vemos bien controlados, con buena cifra de
hemoglobina glucosilada.
Es decir, por debajo de 7.0 vemos como podemos estar en terapia con
estos pacientes y progresivamente a medida que va declinando el
funcionamiento de la Célula Beta vamos a ir teniendo que hacer
ajustes en el tratamiento, incrementar dosis, combinar con
medicamentos, llegar a insulina o bien, una combinación de la misma.
Esto es parte de la historia natural de la enfermedad, y el tratamiento
de la Diabetes Tipo 2 requiere de un manejo dinámico que permita
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
bajo cualquier circunstancia, por supuesto, tener una compensación
con el riesgo de hipoglucemia, niveles por debajo de 7.0 de
hemoglobina glucosilada.
Ahora nada más me voy a estar refiriendo al aspecto glucémico
aunque sabemos que no es el único que se debe considerar en estos
pacientes.
Nosotros perseguimos con base en la clasificación de la Asociación
Americana de Diabetes, valor de Hemoglobina Glucosilada por debajo
de 7, glucosa en ayuno 80-130, y glucosa postpandrial de 180.
Esto se dice fácil, pero realmente en paciente crónico como ustedes
acaban de escuchar a lo largo de la mañana y en la última plática, se
requiere mucho más que un tratamiento médico. Se requiere mucho
más para que el paciente se involucre en su enfermedad, tenga el
manejo de la misma, y logre alcanzar los objetivos que para él hemos
diseñado.
Por consecuencia, no haciendo mención, pero está por incluido que es
fundamental la educación en Diabetes, que es fundamental la dieta
adecuada, el plan de alimentación, el ejercicio, el apoyo psicológico, la
terapia comitiva conductual, el empoderamiento del paciente; todo, por
supuesto que sabemos que eso es indispensable.
Sin embargo, vamos a enfocar un poco a este armamento de
medicamentos que contamos que algunos de ellos ya no existen,
como es el caso de la insulina inhalada, podemos contar con muchos
fármacos y poblasimentos orales, o bien, con la misma insulina.
Quiero que vean ustedes los valores de hemoglobina glucosilada que
tiene la capacidad de disminuir estos fármacos, por lo cual es
importante que tomemos en cuenta entre otros aspectos estas cifras
para considerar la elección adecuada del mismo.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Específicamente vamos a hablar, vamos a enfocarnos de todas estas
opciones terapéuticas, vamos a enfocarnos con un grupo que es el de
las tiazolidinedionas o bien conocidas como glitazonas; o también más
brevemente como las TZD, que así le voy a mencionar.
En la actualidad contamos nada más con la rosiglitazona y con la
pioglitazona como más adelante vamos a ver.
El mecanismo de acción de la TZD es extremadamente interesante;
los diversos receptores del activador, del proliferador, de peroxisomas
que sería la traducción al castellano que a partir de este momento voy
a mencionar PPA existen diversos tipos.
Ustedes pueden observar aquí el PPA Argama que es el que se
encuentra principalmente en tejido adiposo, en hígado, en macrófagos
y en células Beta.
Es este, a través de este receptor, las cuales van a actuar, las TZD.
Ustedes pueden ver en esta estructura tridimensional, molecular cómo
este receptor va a tener un sitio de unión para ligandos endógenos
como pueden ser los ácidos grasos libres, como pueden ser las
prostaticlinas; pero también es un sitio en el cual actúan las TZD.
Las TZD una vez que actúan con estos receptores conligandos se van
a unir junto con el receptor del Retinoide X, los cuales una vez que
están unidos van a sufrir una conformación estructural que va a
permitir atraer estas proteínas que son como cofactores que van a
activar a este complejo, en el cual van a producir sus mecanismos.
Sus mecanismos van a ser básicamente de dos maneras: A través de
una trans-activación de los genes o una trans-represión de los genes.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Es decir, TZD, sus efectos metabólicos, sus efectos vasculares, sus
efectos extracelulares, etcétera, todos están dados a través de esta
interacción conligando y ya sea a través de la activación, la
generación, la activación de genes a través de un proceso
dependiente del DNA; o bien, a través de un proceso de transrepresión
de genes en el cual existen muchos intermediarios en las
diferentes vías como puede ser de la inflamación y los cuales van a
producir una supresión de esta vía de inflamación.
De ahí que las TZD se han involucrado como candidatos moderadores
terapéuticos de Síndrome… de esteatosis hepática no alcohólica, la
arterosclerosis, de lipodistrofia, etcétera.
Las TZD lo que van a hacer es, principalmente van a actuar sobre el
tejido adiposo que es donde más tienen sus receptores, y en el tejido
adiposo, lo que van a hacer es participar de una manera muy
importante en el mecanismo de diferenciación de los adipositos.
Va a intervenir no solamente en la diferenciación sino en el
crecimiento de los mismos, van a hacer que estos adipositos sean
más pequeños, y que a su vez, vayan del tejido adiposo visceral, que
es el que se relaciona principalmente con todas las alteraciones
cardiovasculares y metabólicas, éstos ácidos grasos que se
encuentran en el tejido visceral, se desplacen al tejido graso a nivel
subcutáneo.
Esto va a producir como consecuencia, que las TZD se asocien a un
incremento de peso no solamente por este mecanismo, sino por otros
más como más adelante lo vamos a mencionar.
Las TZD, sea la pioglitazona y la rosiglitazona van a hacer que se
capturen más ácidos libres a nivel de tejido adiposo para almacenarse,
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
por consecuencia van a llegar menos como substratos a hígado, y al
llegar menos como substrato no va a haber la activación de la
gluconeogénesis; es decir, la formación de glucosa nueva a partir de
sustratos diferentes a los carbohidratos va a estar disminuida.
Por eso, los TZD muestran una sensibilidad muy importante a nivel
hepático y también hacen que al ligar menos ácidos grasos libres y
que estos se almacenen principalmente en el tejido adiposo, haya
menos acumulo de grasa a nivel hepático.
No tiene por qué haber acumulo de grasa. Sin embargo, esto es mu
común en personas con obesidad, es muy común en personas con
resistencia a la insulina, es muy común en personas con síndrome
metabólico o con pacientes con Diabetes Tipo 2 en las cuales
acumulan grasa en sitios que no tienen por qué estar acumulados.
Como puede ser grasa a nivel hepático que el 7 por ciento, que el 4
por ciento según la población estudiada puede desarrollar cirrosis
hepática y era lo que antes se consideraba como la cirrosis
criptogénica.
Asimismo, tiene otras acciones ya que se ha visto que incrementa el
nivel de adiponectina, es una hormona muy importante secretada
exclusivamente por el tejido adiposo y que incrementa la sensibilidad
de la insulina, y que también a su vez aumenta la oxidación de los
ácidos grasos, y que a su vez tiene un efecto bazo dilatador sobre las
arterias, de tal manera que la disminución de adiponectina se asocia a
problemas cardiovasculares y a Diabetes Tipo 2.
La TZD va a favorecer el incremento a la adiponectina por
consecuencia del mejor funcionamiento de la insulina.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
A nivel hepático va a hacer que se capte más, funcione mejor la
insulina; prácticamente no interviene mucho por mecanismos no muy
especificados sobre el almacenamiento de los lípidos intra-miocelulares,
y lo que observamos a nivel sanguíneo es la disminución de
la glucosa porque hace que se incremente a la captación de glucosa
principalmente a nivel de tejido adiposo y menor proporción a nivel de
tejido muscular.
Incrementa los niveles de HDL colesterol y dependiendo del tipo de
TZD, ya sea rosiglitazona o pioglitazona puede incrementar los niveles
de LD colesterol. Aquí es donde vamos a empezar a observar algunas
diferencias, no obstante ser de la misma familia, algunas diferencias
en las acciones metabólicas de los mismos.
Asimismo, se ha visto que tienen un perfil muy favorable sobre vías en
las cuales favorecen o inhiben los procesos protrombóticos que es un
estado común, es un estado que en las personas con Diabetes
además de todas las alteraciones hay una tendencia protrombótica; de
ahí que el paciente con diabetes tiene mayor riesgo de desarrollar un
evento cardiovascular, ya sea un síndrome coronario agudo, un evento
cerebral.
Asimismo se asocia, por ejemplo, con la disminución de alguna
proteasas, melatopropeasas del matriz, que por ejemplo este tipo 9
interviene en la ruptura de la placa tenomatosa.
Por consecuencia, si le disminuye eso va a favorecer que no haya
ruptura de esa placa. Asimismo, disminuye procesos inflamatorios
como interleucina C, y proteína C-reactiva. De aquí en teoría las TZD
son una maravilla con base en todo esto que está mencionado. Sin
embargo, muchas cosas son muy bellas para ser verdaderas. Hasta
donde vamos no hay ninguna falsedad.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
El aspecto importante también a nivel del control glucémico es que
rosiglitazona y pioglitazona; ustedes puede observar en rojo
pioglitazona y en azul rosiglitazona como la disminución de los valores
de hemoglobina glucosilada empiezan, prácticamente es una
disminución muy semejante cuando se hace el cambio y cuando se
hace una evaluación a los dos y a los tres años, observen el descenso
de hemoglobina glucosilada de 6.2 más o menos a 5.7 estamos
hablando de 0.6.
Aunque aquí es importante mencionar que no es lo mismo hacer un
descenso de hemoglobina glucosilada de un valor de 6.2 que de un
valor de 8.5. Realmente cuando en el fármaco hipo-glusemiante se
empieza a ver realmente su eficacia para el tratamiento de la Diabetes
Tipo 2 es en valores de hemoglobina glucosilada de 8.
En efectos sobre lípidos ustedes pueden ver en esta columna que les
queda a su mano izquierda las pioglitazonas y en la derecha la
rosiglitazona. En la columna superior está LDL-Colesterol. Vean como
el incremento de LDL-Colesterol con pioglitazona prácticamente es
mínimo, cuando se usa como monoterapia, y cuando se usa
combinado en esta barra púrpura con insulina solamente se observa
un incremento del 4 por ciento.
Vean la diferencia que aprecia rosiglitazona. Cuando se utiliza como
monoterapia, 14 por ciento, mientras que habíamos mencionado que
rosiglitazona incrementa LDL-Colesterol solamente 1 por ciento. Este
es un aspecto importante que debemos tener en mente para los
resultados que les voy a presentar más adelante.
Por otra parte, en lo que respecta a los valores de HDL-Colesterol, que
sabemos que HDL-Colesterol participa, entre otras cosas, en el
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
transporte inverso del Colesterol, de las arterias hacia el hígado a
través de otros mecanismos de antioxidantes que son muy
importantes.
Vean cómo al utilizarse como monoterapia un 11 por ciento
incremento de HDL-Colesterol contra un 5 cinco por ciento cuando se
utiliza la rosiglitazona. 13 por ciento y no hay más que aquí un estudio
con monoterapia cuando se combina con metformina 9 por ciento para
pioglitazona y 8 por ciento para rosiglitazona.
En pocas palabras, podemos observar que en términos generales
como monoterapia, es mayor el incremento de HDL y cuando se
combina, ya sea con metformina o con insulina, son semejantes a
diferencia de cuando es con… que todavía hay mayor incremento con
pio que con rosiglitazona.
¿Y qué sucede con triglicéridos? Todos los lípidos sabemos el papel
que tienen en el desarrollo de la arteroesclerosis, entre otros factores.
Vean cómo los triglicéridos, con monoterapia, pioglitazona disminuyen
en un 14 por ciento, un 17 por ciento, mientras que los descensos de
triglicéridos 2 por ciento se incrementa o menos de 5 por ciento, o
bien, cuando se combina rosiglitazona con insulina, que no es una
buena opción como más adelante lo vamos a ver, puede ser en hasta
un 19 por ciento.
Con estas diapositivas podríamos concluir que no obstante de las dos
pertenecer a la misma familia, actuar sobre el mismo receptor, vemos
que pioglitazona favorece la disminución de LDL-Colesterol
comparativamente, no estoy diciendo que tengan un efecto
hipolipemiante; obvio lo estoy comparando con rosiglitazona, produce
menos incremento de LDL-Colesterol, un mayor incremento de HDL-
Colesterol y un mayor descenso de triglicéridos al compararse con
rosiglitazona.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
La historia de las TZD ha sido muy interesante porque podemos
observar que se inició en 1982, investigando como un fármaco
hipolipemiante.
Se estaba tratando, se estaba investigando para disminuir triglicéridos,
precisamente y se logró el desarrollo de este fármaco en el „82, que
fue la triglitazona, en la cual nunca fue usada en humanos, no logró
pasar la prueba en modelos experimentales.
El siguiente paso de lo más representativo lo observamos del „82
hasta 1997, que es cuando la AFDA, la Agencia Reguladora de
Drogas y Alimentos en Estados Unidos aprueba la venta de
troglitazona para tratar pacientes con Diabetes Tipo 2. Es decir,
transcurrieron prácticamente 15 años para un nuevo avance en la
historia, en el desarrollo de las TZD‟s.
Asimismo, podemos apreciar en esta diapositiva como en el „95
también Glaxo demostró que esta troglitazona, su mecanismo de
acción que ahora lo conocemos bien, era a través precisamente de
ese receptor que ya describimos.
Sin embargo, poco duró la euforia. En el „99 ustedes pueden ver como
se incorporó nuevamente, se desarrollan pioglitazona y rosiglitazona,
es decir, ya contábamos con rosi, pio y troglitazona. Sin embargo, en
el 2000, tan solo tres años después de haber salido al mercado, tuvo
que ser retirada troglitazona por daños de hepatoxicidad.
De tal manera que solamente hasta la fecha se cuenta con
rosiglitazona y con pioglitazona.
Es importante mencionar cómo a través del tiempo, por ejemplo en el
2002, se empezó a reportar a través de estudios observacionales que
los pacientes que usaban FDA, hizo una advertencia a los pacientes
que usaban pioglitazona.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Sin embargo en el 2005, como más adelante lo voy a mencionar, hubo
otro aspecto muy importante con el desarrollo de un fármaco que
nunca tampoco salió al mercado como el caso del primero que fue la
triglitazona, y en el 2007 por la persistencia de estos datos de
insuficiencia cardiaca y sobre todo por la publicación de un
metaanálisis en el cual involucró un número importante de ensayos
clínicos controlados, que demostró la asociación de rosiglitazona con
mayor desarrollo de infarto al miocardio.
La FDA puso una etiqueta negra, en los Estados Unidos significa que
el médico tiene que hacerle una advertencia al paciente y en el frasco
viene, como en los cigarros, este producto se ha reportado, se ha
asociado a mayor riesgo de infarto, eso es una etiqueta negra.
Y vemos como de 2007 al 2010, se produce el siguiente evento
importante cuando en julio, tres años después de haberse reunido el
Comité de Regulación de la FDA, se reúne nuevamente para deliberar
que se va a hacer con la rosiglitazona ante estos datos de los
metaanálisis y de otros estudios, que seguían asociando el
medicamento con mayor riesgo de infarto y de insuficiencia cardiaca.
Esto es lo que vamos a ver qué es lo que ha ocurrido hasta la fecha, si
esto está sustentado, cómo está sustentado y qué otros factores se
han asociado.
Este es el que les mencionaba que nunca apareció en 2005 porque
estaba en fase de experimentación dos o tres, en el cual se desarrolló
muriglizazar, que era una TZD que tenía una acción sobre receptores
alfa, es decir, hipolipemiante, recordar que los fibratos, por ejemplo, el
bezafibrato, el fenfibrosil, el fenofibrato, actúan precisamente,
interactúan con los receptores alfa.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Entonces este medicamento tenía la capacidad de interactuar con el
receptor alfa, y al mismo tiempo interactuar con el receptor gama para
en teoría, tener un espectro más importante.
Sin embargo lo que se empezó a observar es que un alto porcentaje
de los pacientes, estaban presentando mayor mortalidad por todas las
causas, mayores infartos no fatales e infartos cerebrales.
Lo mismo ocurría de manera significativa con todas las causas de
mortalidad, con más infarto no fatal, más infarto cerebral, más
insuficiencia cardiaca y así sucesivamente, de tal manera que con
base en estos datos este medicamento jamás salió a la luz.
Posteriormente en el 2005, se desarrolló el Estudio Proactive, en el
cual se utilizaron más de 5 mil pacientes de manera aleatoria,
pacientes con un muy alto riesgo cardiovascular, eran pacientes
revascularizados de corazón o eran pacientes que tenían bypass
periférico a nivel de terminales inferiores o eran pacientes con infartos
previos, con hipertensión arterial.
Es decir, pacientes con un alto riesgo muy, pero muy incrementado y
lo que se vio con estos pacientes que se les administró pioglitazona,
que su evento primario, que era un evento, un desenlace compuesto
por todo esto que ustedes pueden ver aquí, no hubo diferencia
estadísticamente significativa entre la pioglitazona con otro fármaco.
Es decir, la pioglitazona en este grupo de pacientes no servía para
disminuir el riesgo de infarto o de infarto no fatal, infarto silencioso,
infarto cerebral, síndrome coronario agudo etcétera.
Sin embargo, se observó una diferencia en lo que fue su desenlace
secundario, y ese desenlace secundario que los investigadores se
pusieron, fue la disminución de infarto cerebral, y ahí si hubo una
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diferencia estadísticamente significativamente entre pioglitazona en
rojo, y placebo en azul, aquí sí se observó que el uso de pioglitazona
tenía un efecto protector comparándolo con un placebo para disminuir
el infarto cerebral.
Sin embargo, este evento secundario que es un evento cardiovascular,
por cardiovascular hablamos de corazón y cerebro, se vio en gran
medida opacado por el mayor reporte de casos de insuficiencia
cardiaca, ustedes pueden observar en los casos estamos hablando de
los pacientes que participaron en el Estudio de Proactive, y vean
ustedes como hasta el 11 por ciento de los pacientes comparándolos
con el 8 por ciento de los pacientes con placebo, desarrollaron
insuficiencia cardiaca y esto fue estadísticamente significativo.
De igual manera, la insuficiencia cardiaca que no requería una
hospitalización, también fue mayor y con diferencia significativa,
estadísticamente 5 por ciento en pioglitazona versus 3 por ciento en el
grupo placebo, y así de igual manera, se observó una falla por
insuficiencia cardiaca fatal, la cual no mostró diferencia significativa.
Entonces era en este grupo de pacientes en los cuales ya se vio que
también existía mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, y la explosión
por decirlo de alguna manera, la gran explosión en la Diabetes, fue
cuando este investigador Nissen, Steven Nissen de la Clínica
Cleveland que es cardiólogo, él y su grupo realizaron este metanálisis,
y ellos encontraron en el metanálisis, que los pacientes tratados con
rosiglitazona, analizaron varios estudios que fueron muy bien
diseñados para otros fines, como preventivos o para ver la duración
primaria o para ver la duración del espectro de la rosiglitazona con
otros fármacos.
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Ellos al compararlo con el grupo placebo empezaron a observar que
estos pacientes presentaban mayor tasa de infarto del miocardio
comparándolo con los placebos, 1.45, sin embargo aquí lo criticable
era que no era en un rango estadísticamente significativo en ninguno
de estos tres estudios.
Pero cuando se incluían todos, sí se volvía significativamente, y este
1.43 que apenas cae en el rango de significancia por su intervalo de
confianza, apenas de 1.03 a 1.98.
Esto significa que los pacientes con rosiglitazona tenían un 43 por
ciento mayor riesgo de presentar un infarto comparativamente con los
pacientes que no la estaban recibiendo, que estaban recibiendo una
sustancia no activa que era el placebo.
Y esto, a partir de este momento empezó un gran debate, se
analizaron otros ensayos clínicos controlados más pequeños en los
cuales se observaron datos aún más alarmantes, a raíz de esto
también Nissen, él demostró que esto no se presentaba con otros
fármacos hipoglucemiantes como por ejemplo, metformin,
sulfonilureas, insulina que no había mayor prevalencia de insuficiencia
cardiaca.
De tal manera que la FDA, le había pedido con base en las
observaciones de insuficiencia cardiaca, le había pedido a los
fabricantes, al laboratorio, que empezara a hacer un estudio
prospectivo para conocer qué influencia tenía la rosiglitazona en un
estudio bien diseñado, en cuanto a insuficiencia cardiaca y eventos
cardiovasculares.
De tal manera que ante estos resultados que presentó Nissen en el
2007, al año siguiente al 2008, presentaron parte de los estudios, no
los presentaron completos, lo que encontraron era que no, ellos no
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
encontraron una diferencia estadísticamente significativa, sin embargo,
dos años después, para el 2009 ya se publicó el estudio completo y
básicamente fue lo mismo que lo que habían dado como resultados
parciales.
Ellos encontraron que no presentaba ningún evento cardiovascular de
muerte cardiovascular o de hospitalización cardiovascular cuando se
usaba rosiglitazona y se comparaba con un control activo.
Es decir, con otro fármaco hipoglucemiante, y lo mismo ocurría por
todas las causas de mortalidad, o bien ocurría por causas de muerte
cardiovascular, no había diferencia, o por infarto del miocardio.
Vean no hay diferencia con otros compuestos activos o con infarto
cerebral, ni cuando se hacían compuestos con muerte, infarto al
miocardio, infarto cerebral no había diferencia.
Pero observen aquí como en los casos de insuficiencia cardiaca en
este estudio diseñado, patrocinado y organizado por la industria
farmacéutica que fabrica este producto que es la rosiglitazona, se
observó que en estos casos también había más insuficiencia cardiaca
que en los grupos activos que no tenían rosiglitazona.
Ustedes me van a preguntar y ¿qué pasa con la pioglitazona? Si todo
esto se está enfocando respecto a rosi ¿Qué pasa con pioglitazona?
En un estudio del mismo grupo de la Clínica Cleveland en Ohio, el
mismo grupo de Nissen hicieron un metanálisis que aquí les presento
que no voy a describir mucho, pero solamente mencionarles que
fueron aproximadamente 16 mil 400 pacientes que se fueron incluidos
en este metanálisis.
Pero ya no es con rosiglitazona es con pioglitazona y ya hemos visto
con pioglitazona se había estudiado en el Proactive en 5 mil pacientes,
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
pero pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, estos eran
pacientes con un riesgo cardiovascular estándar no mayor
incrementado como lo tenían los pacientes que incorporaron que
formaron parte del corte del Proactive.
Entonces aquí fueron 16 mil pacientes con Diabetes, con un grado
estándar de riesgo cardiovascular, y vean ustedes, voy a concretarme
en lo que son estadísticamente significativo esta en el primer renglón,
ellos observaron que la muerte por problemas de infarto o infarto al
miocardio, o infarto cerebral, es decir, es un desenlace compuesto,
tenían protección, tenían 0.82 de razón de riesgo para el desarrollo de
este desenlace compuesto.
Es decir, protegían en un 18 por ciento si lo queremos decir de otra
manera, en un 18 por ciento presentaban menos este desenlace
compuesto cuando se comparaba con el control y esto era
estadísticamente significativo.
Vemos otro estadísticamente significativo, es otro desenlace
compuesto que era muerte e infarto al miocardio, también tiene un
efecto protector del 20 por ciento, perdón, del 15 por ciento
aproximadamente, y en lo que se refiere a insuficiencia cardiaca
severa, fíjense como no solamente no tuvo efecto protector sino que
era un factor de riesgo de un 41 por ciento más riesgo de desarrollar
insuficiencia cardiaca seria, definida por los investigadores, que
cuando se usaba un grupo control que no utilizaba por supuesto
pioglitazona.
En resumidas cuentas, protegía en algunos desenlaces compuestos
contra infarto, muerte por infarto e infarto cerebral o infarto y muerte.
Pero incrementaba el riesgo de insuficiencia cardiaca y estos eran
pacientes con un riesgo estándar de enfermedad cardiovascular.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Recientemente en agosto 26 de este año, salió publicado este artículo
en el cual se analizaron todos los eventos cardiovasculares
transcurrido de 2007 de la primera publicación del metanálisis de
Nissen, hasta el 2010, que incluyó los 42 estudios clínicos controlados
de 2007 que incluyó 52 en el 2010, y ustedes pueden observar cómo
están aquí los de 2007.
Nada más para no cansarlos mucho, los que mostraron significado
estadística con base en su intervalo de confianza, vean como lo que
es la isquemia miocárdica total se incrementaba en un 30 por ciento, lo
mismo que la isquemia miocárdica seria 1.5 por ciento o podía llegar a
ser hasta más, perdón, 1.5 es decir, un 50 por ciento más, y lo mismo
ocurría con lo que era infarto del miocardio y esto ya era en estudios
ya de 2010 con nuevos ensayos clínicos controlados prácticamente
estaban confirmando lo que en el 2007 se había ya dado a conocer.
De igual manera, muy recientemente en junio de este año, se
analizaron más de 225 mil expedientes de pacientes que recibieron,
que estaban afiliados al medicare.
El medicare en Estados Unidos son los pacientes “senior” mayores de
60 años que están retirados, y en este caso ellos analizaron la base de
datos de 225 mil pacientes 250 aproximadamente entre 225 mil y 250
mil que recibieron pioglitazona o rosiglitazona en estos tres años.
Ustedes pueden observar que los datos que se presentan aquí, en
todos, se incrementa la mortalidad; ya cuando se ve, comparándola
con pioglitazona, otros resultados importantes; en el caso de infarto
del miocardio la muerte también se incremento.
Asimismo, a mayor tiempo, por ejemplo, a los cuatro meses
prácticamente se incrementaban entre el 20, 13, 19 y 23 por ciento
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
todas estas variables que ustedes pueden observar, esto ya fue un
estudio no clínico controlado, pero si obtenido de las bases de datos
de estos pacientes.
Esta es una diapositiva que trata más delante de explicar algunos
aspectos, pero lo que vamos a decir es que con base en esos
resultados, la Agencia Europea Reguladora de Medicamentos, en
estas fechas que ustedes pueden observar, el 23 de septiembre de
este año, ustedes pueden leer aquí que se decide el retiro del
mercado de la rosiglitazona en toda Europa, y que se le tiene que
avisar al paciente que tiene que deje de tomar el medicamento y que
se le tiene que proporcionar otro medicamento.
Que es lo que sucedió en Estados Unidos en el FDA no ha decidido
retirar el medicamento, en la FDA únicamente ha dicho: Señores,
rosiglitazona se va a seguir vendiendo, sin embargo el paciente va a
tener que firmar un acta de que está enterado que ese medicamento
incrementa el riesgo de mortalidad, y que únicamente se va a recetar
rosiglitazona cuando no pueda usarse pioglitazona u otro fármaco.
Sabiendo cómo es la práctica de la medicina en Estados Unidos la
“Bad Practice” (mala práctica); las demandas medicas que son, muy
frecuentes, realmente va a ser muy poco probable que un médico vaya
a atreverse a recetar rosiglitazona si llega a tener un infarto y que
nada tiene que ver rosiglitazona, se corre el riesgo de que este
paciente lo demande.
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GLITAZONAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR: SU REALIDAD 4
Entonces, aún sin retirarlo es muy probable que no se vaya a
prescribir, que vaya caer a un mucho más como ocurrió en el 2007 al
2010 que descendió en un 60 por ciento. Las consideraciones son las
que les he presentado, si tienen ustedes alguna duda o comentario se
los responderé con mucho gusto.
Muchas gracias, por su atención.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Doctora Miriam Yolanda Bastidas Adrián
Endocrinóloga del Hospital General de Zona No. 1,
Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS
Semblanza curricular:
Realizó sus estudios de Medicina en la Universidad Autónoma de Sinaloa;
tiene una Especialidad en Endocrinología, realizada en el Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
Es certificada por el Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología y es
Socia Titular de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.
Es Profesora Titular de la Cátedra de Endocrinología en la Facultad de
Medicina; Profesora Adjunta de la Especialidad de Medicina Interna;
Profesora Titular de la Especialidad de Medicina Familiar, y actualmente es
miembro de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica de Estados
unidos, así como de la Sociedad de Endocrinólogos.
Muy buenas tardes tengan todos ustedes. Es una hora crítica para
presentar el tema, pero espero que para ustedes sea un poco rápido.
Y halagada. Inicialmente agradecida al doctor Efrén Encinas por la
invitación, por el aniversario y que estas jornadas sean todo un éxito
para todos ustedes.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Hablar de este tema de “Incretinas” y la experiencia que existe
actualmente con ellas es algo muy interesante, pues, se está dando
prácticamente un vuelco muy importante al creciente número de
pacientes diabéticos que se están presentando en nuestra sociedad.
Cuando nosotros vemos esto, recientemente vimos en una publicación
de la Federación Internacional de Diabetes dice: “Apenas hace 20
años la información disponible sugiere que más de 30 millones de
personas tendrá diabetes. Ahora, en este 2010, se conoce que hay un
cuadro más sobrio, porque la diabetes se está convirtiendo en la
epidemia del siglo XXI. Las estadísticas que marcaban una probable
prevalencia para el 2020 se han duplicado”.
Actualmente, en la última edición de la Federación Internacional de
Diabetes se conoce que para en el 2010 hay 171 millones de
pacientes diabéticos y para el 2030 se pretende que sean casi el triple
de esta cantidad.
Esto es importante, porque finalmente el tratamiento del paciente
diabético cada vez está cambiando, cada vez nosotros, como
médicos, estamos tratando de llevar a cabo diferentes técnicas de
manejo del paciente diabético, para poder lograr metas en el
tratamiento.
Muchos estudios, como ya lo han mencionado anteriormente los
doctores, han tratado de demostrar cuál es el mejor tratamiento para la
Diabetes Mellitus Tipo 2.
Y vean ustedes, desde los estudios del UKPDS, que son los estudios
del Reino Unido, independientemente del tratamiento que el paciente
diabético Tipo 2 pueda llegar a tener, en forma de monoterapia,
.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
puedan ver ustedes cómo en el transcurso de los años,
independientemente de si es un tratamiento de una Sulfonilurea, si se
trata de Metformina, si se trata de Insulina, todos los pacientes yendo
en una monoterapia, van al fracaso terapéutico.
De tal manera que una de las principales advertencias en las guías del
inicio del tratamiento para la diabetes ya no es solamente hacer
cambios en el estilo de vida, sino también iniciar un tratamiento o un
tratamiento dual que nos pueda ayudar a mantener al paciente
diabético.
Cuando vemos nosotros el tratamiento que utilizamos en la diabetes,
podemos hablar de los diferentes tipos, por ejemplo, los más utilizados
Metformina y Sulfonilurea y vean ustedes cómo el tratamiento tanto
con metformina como sulfonilurea puede tener un porcentaje muy
elevado de control.
Es decir, de mantener hemoglobinas glucosiladas aún por debajo del 7
por ciento en los primeros tres años del tratamiento.
Sin embargo vean ustedes cómo la tasa del número de pacientes que
tienen este control con estos mismos tratamientos va disminuyendo, y
no se diga a los nueve años de evolución; donde la enfermedad
prácticamente con la monoterapia, ya sea con metformina o
sulfonilurea, sigue siendo menor el número de pacientes que tienen un
excelente control con el medicamento.
Y no solamente fue el estudio de UKPDS el que logró demostrar que
la monoterapia era irrelevante para el control de la diabetes en el
transcurso de los años, sino que después este Estudio DOC, que es
otro estudio que demostró el fracaso de la monoterapia, donde ya se
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
agrega, inclusive, este nuevo medicamento de las Glitazonas que
actualmente está en un webling por la FDA y prácticamente en agonía
y en desuso, que es la rosiglitazona.
Vean ustedes que no difiere con el resto de los medicamentos; es
decir, los medicamentos, el monoterapia; incluyendo glitazona el
monoterapia no tiene ningún éxito en el tratamiento terapéutico,
hablando de monoterapia.
Cuando nosotros logramos entender al paciente diabético y explicar
sobre cómo van a ser los estilos de vida, cómo vamos a implementar
el ejercicio, la dieta y los fármacos que va a utilizar, es muy fácil
muchas veces nosotros obtener metas en el tratamiento, y podemos
lograr que la tasa de pacientes que controlen su hipertensión,
pacientes que controlen su dislipidemia es muy fácil.
Pero el número de pacientes que logramos que controlen o
mantengan una hemoglobina glucosilada, esa es la meta más difícil en
todos nosotros como médicos, inclusive nosotros como
endocrinólogos.
Es importante establecer y recordar que tan sólo en la disminución del
1 por ciento de la hemoglobina glucosilada, puede tener una
importante disminución en las complicaciones micro y macro-
angiopáticas. Específicamente más las complicaciones microangiopáticas.
Las metas y el insistir en que paciente tenga un control óptimo de su
diabetes, haciendo que disminuya paulatinamente su hemoglobina
glucosilada, hace que este paciente tenga un mejor pronóstico.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Sin embargo, podemos obtener muchísimos obstáculos para poder
lograr un control. Uno de esos obstáculos es no reconocer la falla en la
fisiopatogenia.
Muchas veces el daño o el momento en el que se diagnostica la
enfermedad ya establece un progresivo daño en la función de la célula
beta.
Y si nosotros a eso estamos dando un tratamiento que va a hacer que
esta célula beta tenga una mayor secreción o un agotamiento,
podemos hacer que estos pacientes tengan una falla o un fracaso en
el tratamiento si no iniciamos, por ejemplo, a lo mejor con insulina.
El síndrome de resistencia a la insulina, que siempre va acompañado
de esta fisiopatogenia a la Diabetes Mellitus Tipo 2 y que siempre
tenemos que considerar en el momento del tratamiento, tardío inicio
en el tratamiento.
Es decir, cuando vieron hace un momento la tabla donde se veía la
historia natural de la enfermedad, muchos de los pacientes que tienen
diabetes al momento del diagnóstico desafortunadamente ya tienen
casi en el 50 por ciento, complicaciones micro-enzimo-hepáticas al
momento del diagnóstico.
¿Esto qué quiere decir? Que el problema de la Diabetes Mellitus Tipo
2 establece que el daño ya viene desde que el paciente empieza a
presentar glucosa en ayuno alterada o bien intolerancia a la glucosa.
De tal manera que, ¿qué tan efectivo será iniciar nosotros un
tratamiento aquí? ¿Que tanto daño existe en la célula beta?
Hay trabajos que han establecido que existe un daño, que ya hay una
disminución en lo que es la función relativa de estas células Beta,
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
cuando el paciente empieza a presentar glucosa en ayuno alterada, o
bien cuando por medio de una curva de una prueba de tolerancia a la
glucosa ya sale la glucemia arriba de 140 milígramos, pero menos de
200, lo cual establece que el paciente no tiene todavía diabetes.
Fallas en los objetivos de control, fallas en mantener los cambios de
su estilo de vida. Hay pacientes que inicialmente se emocionan, hacen
ejercicio, bajan de peso, ¿pero cuánto tiempo el paciente se mantiene
en esa escala? Eso es muy difícil.
Pero lo más importante es esto: El apego. Cuando el paciente tiene un
tratamiento, ¿qué tanto se apega al tratamiento? ¿Qué tanto de este
apego depende de los efectos adversos que pueden presentar estos
medicamentos?
Además, la adecuada administración. ¿El paciente se toma el
medicamento como el médico lo prescribió?, o bien ¿El médico
prescribió en forma adecuada el medicamento?
Y lo otro es la depresión, que esto también conlleva una parte muy
importante y ha sido tema de estudio de muchos artículos, donde se
ha visto que la depresión puede ser parte de una falla en obtener
objetivos, en metas del paciente diabético.
El costo del tratamiento es algo también muy importante y hay muchos
gastos que se hacen y muchos pacientes que no tienen institución
pública, como es ISSSTE o Seguro Social, y tienen que comprar el
medicamento diariamente, esto también establece que a veces sea un
factor para que no podamos obtener un buen control, porque el
paciente sencillamente no puede comprar el medicamento, o el nivel
cultural para poder entender los estilos de vida que tiene que llevar a
cabo no son constantes.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
El algoritmo de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación
Europea de Diabetes de este año, han establecido que nosotros
siempre en el momento el diagnóstico, además de los cambios en el
estilo de vida; ya no solamente hay que decirle al paciente: -“Te acabo
de diagnosticar diabético, vamos a hacer esto. Va a empezar a
cambiar sus estilos de vida”-. No, ya no es solamente así.
Todo paciente que tenga un diagnóstico de diabetes, al momento del
diagnóstico ya tiene, además de los cambios en el estilo de vida,
iniciar metformina.
¿Por qué la metformina? Porque la metformina es el único
medicamento que ha establecido un buen papel en lo que es la
resistencia a la insulina y el daño que hay en la célula beta y sobre
todo el proceso de la producción de hepática de glucosa que está
aumentada en estos pacientes.
¿Por qué a veces estos pacientes no se controlan? Si el paciente no
se controla además de los estilos de vida, el paciente debe de iniciar
insulina o bien una sulfonilurea, dependiendo las características del
paciente.
Pero existen otras terapias validadas en menor grado que se han
establecido y que están dando un rubro muy importante en el cambio
del paciente, del manejo del paciente diabético.
¿Cuáles son? Principalmente Triglitazona, que es hasta ahora la
glitazona autorizada para continuar con el tratamiento cuando el
paciente no tolera la metformina.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Es por eso que estos medicamentos entraron al mercado, porque a
muchos pacientes sí la toleran, es un excelente medicamento
metformina, pero muchos pacientes no toleran la metformina y
necesitamos darles un medicamento que ayude a sensibilizar al
paciente y ayudar en este cuadro de la fisiopatogenia, que es la
resistencia.
Existen otros medicamentos que pueden ayudar también a la
metformina en sinergismo, como son: Agonistas del Peptide-1
liberador del Glucagón en Tipo 1, que es el esenacide o bien
medicamentos que pueden estar ayudando también a elevar la vida de
este análogo, de esta GLP-1 Incretina, como son los inhibidores de la
Di-Peptidil-Peptidasa-Tipo 4.
Como ustedes se dan cuenta, dependiendo mucho de las estrategias,
si no se logran controles se van creando ramas, pero esto cada vez va
cambiando y obviamente cada uno de ustedes va a decidir cuál es el
mejor tratamiento para el paciente.
Este es un algoritmo que muestra la ADA, es un algoritmo que
muestra la Asociación Europea, mas es un algoritmo para que ustedes
tengan un seguimiento o puedan tomar ustedes como una guía. No
son mandamientos, aclaro. Pero podemos establecer muchas cosas y
nos sirven de mucho apoyo cuando tenemos las Guías de Tratamiento
para el Paciente Diabético.
Sin embargo, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, ha
establecido iniciar un tratamiento, dependiendo no solamente de sí el
paciente acaba de diagnosticarse o no, sino dependiendo de
hemoglobina glucosilada A1C.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Es decir, ¿cómo está la hemoglobina glucosilada de este paciente al
momento el diagnóstico? Si el paciente tiene una hemoglobina
glucosilada entre 6.5 y 7.5 monoterapia.
Primera elección: Metformina. Si el paciente no tolera metformina o el
paciente tiene contraindicada la metformina por efecto gastrointestinal,
que es el más frecuente, tenemos los análogos de GLP-1, inhibidores
de la Di-Peptidil Peptidasa, las Glitazonas y los inhibidores de la alfa
glucosilada como el A-carbón.
Pero si el paciente tiene hemoglobinas glucosiladas de 7.6 a 9 por
ciento, ya no voy a pensar en monoterapia, este paciente debe tener
una combinación ya sea de metformina más una Sulfonilurea o
metformina, más Glinidad o GLP-1, más sulfonilurea o inhibidores de
DDP-4, más metformina glitazona, más metformina o viceversa.
Es decir, tenemos que hacer cambios en una adición al tratamiento,
pero si el paciente con diabetes ya tiene más del 9 por ciento, aunque
el paciente se acabe de diagnosticar, con este paciente necesitamos
iniciar insulina, aparte de la metformina.
¿Por qué? Porque en la fisiopatología de la diabetes tenemos dos
compromisos en el sistema de los digestivos sobre todo, y en lo que
es el metabolismo periférico. Uno de los principales problemas que se
tienen en la fisiopatogenia de la diabetes, es que la glucosa no logra
metabolizarse a nivel periférico.
Es decir, existe una resistencia; a pesar de tener insulina la glucosa no
puede penetrar ni al músculo ni a la grasa y convertirse en energía.
Por otro lado, en el hígado no se puede detener la producción hepática
de glucosa y esto genera que haya mayor hiperglucemia.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Por otro lado, tanto la hiperglucemia generada por la falta de
metabolismo periférico como la producción acelerada de glucosa a
partir del hígado, esto hace que ya viene la hiperglucemia y esta
hiperglucemia hace que haya una gluco-toxicidad, una lipo-toxicidad y
esto genera daño en el páncreas y de tal forma que no se lleve una
liberación adecuada de insulina, y se disminuya paulatinamente la
secreción de insulina.
Pero el cuadro de la fisiopatogenia de la diabetes no sólo es un
mecanismo muy importante y básico para el control de la diabetes, y
este control básico depende de estas dos hormonas gastrointestinales,
llamadas Incretinas.
Las Incretinas que son el péptido 1 similar al Glucagón que es GLP1,
que es sintetizado y liberado de las células L Íleon y Colón, y el
Polipéptido insulinotrópico glucodependiente, es decir, dependiente de
glucosa que es sintetizado por las células K del yeyuno y el duodeno,
ambas Incretinas tienen un papel preponderante en la fisiopatogenia la
diabetes.
Estas Incretinas se liberan cada vez que nosotros comemos, y estas
Incretinas son las que permiten que el páncreas responda cada vez
que yo como liberando insulina y suprimiendo al Glucagón.
¿Qué pasa cuando yo como? Cuando nosotros comemos tenemos la
llegada del bolo alimenticio a nivel gastrointestinal; y esta llegada del
bolo alimenticio a nivel gastrointestinal genera la liberación de estas
dos Incretinas.
Esta Incretina que es interino-trópico dependiente de glucosa y GLP1;
ambos van al páncreas y favorecen la liberación de insulina para que
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
este carbohidrato que viene de la dieta, pueda ser metabolizado a
nivel periférico y aumentar su captación para que este se convierta en
energía.
Por otro lado, estas Incretinas suprimen la liberación de Glucagón para
que en el hígado en lugar de liberarse glucosa se empiece a
almacenar glucosa en forma de glucógeno, y esto es gracias a que se
suprime el Glucagón.
Para empezar, si existe resistencia a la insulina primeramente aunque
yo libere insulina la glucosa va a estar perpetuantemente elevada en la
sangre porque no se metaboliza a nivel periférico, porque hay
resistencia a esa opción; y por otro lado la insulina es la que activa al
Glucógeno Sintetasa.
Si no hay acción de la insulina sobre el glucógeno sintetasa y el
Glucagón en lugar de estar suprimido se sigue liberando ¿Qué va a
pasar? No voy a almacenar glucosa en forma de glucógeno, sino que
el glucógeno que ya existe en el hígado, se va a convertir en glucosa.
Esto hace que haya mayor hiperglucemia de origen hepático y aparte
hiperglucemia por la resistencia periférica que hay de la glucosa a
nivel del músculo y a nivel de la grasa.
¿Qué es lo que pasa en el paciente diabético? y ustedes pueden ver lo
que está en amarillo es un paciente diabético y lo que está en azul es
un paciente no diabético. Cuando el paciente no diabético come, está
en ayuno, mantiene niveles de glucosa por debajo de 100.
Y cuando el paciente come ¿qué pasa?, los niveles de glucosa se
elevan pero nunca por arriba de 180. ¿Y esto gracias a quién? A que
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
la insulina se libera después de que como, y este tipo de liberación de
insulina permite que mis niveles de glucosa se mantengan por debajo
de 180 miligramos después de los alimentos.
¿Qué pasa con el Glucagón, cuándo, cómo? Si estoy en ayuno se
mantiene en una secreción vasta pulsátil, pero cuando como ¿Qué
debe de pasar? Se suprime su liberación.
¿Qué pasa en el paciente diabético? Para empezar no tiene glucosa
en ayuno, menor de 100; y cuando come su glucosa se eleva por
arriba de los valores normales, debido a que la insulina no se secreta
en la forma adecuada al Pospran.
Es decir, una de las partes fundamentales en la fisiopatogenia de la
Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe a que la fase estimulada o la
liberación de insulina por el bolo alimenticio, no está llevándose a cabo
en forma adecuada.
¿Y esto a qué conlleva? Que la hiperglucemia se perpetúe más,
aumente más la glucosa. ¿Y qué pasa con el Glucagón cuando se
debe de suprimir? Sigue elevado en sangre, y esto es lo que hace que
haya mayor hiperglucemia, y la producción de glucosa obviamente se
incrementa mucho en el paciente diabético tipo 2.
Ustedes vean por ejemplo, cómo la producción endógena de glucosa
en un paciente diabético y en un paciente no diabético ¿Cuando se le
da una carga oral, qué debe de pasar? Después de que se da una
carga oral de glucosa la glucosa se eleva, pero después suprime que
son los valores a menos de 180 miligramos.
Pero el paciente diabético no suprime como debe de suprimir después
de una carga de glucosa y siempre mantiene niveles de glucosa por
arriba de 200 miligramos, y esto es algo muy importante porque
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
cuando nosotros vemos la hiperglucemia Posprandial que el paciente
está presentando en la diabetes el efecto por el cual la hiperglucemia
posprandial persiste, es debido a este efecto Incretina.
¿Qué pasa en el paciente diabético tipo 2? Tiene un efecto de
Incretina disminuido. Además de que tiene resistencia a la insulina;
estas Incretinas en el paciente diabético Tipo 2, no están funcionando
en la forma correcta.
En este estudio que se desarrolló en Diabetology desde 1986, vean
ustedes como el efecto de la insulina cuando a un paciente se le da
una carga de glucosa, al paciente, vean en una etapa basal; tiene
unas cantidades de glucosa, cede a la carga y tiene un efecto de
liberación de insulina, y esto es un efecto de Incretina normal en un
paciente no diabético.
Y vean lo que pasa cuando a un paciente diabético se le da una carga
de glucosa, vean el efecto que tiene liberación de insulina. El pico de
liberación de insulina comparado con el paciente diabético vean
ustedes es mucho menor. ¿Por qué? Porque el efecto de liberación de
Incretina estimulado, es mucho más pequeño en el paciente diabético
Tipo 2, y con esto se demuestra que el efecto Incretina está
disminuido.
De tal forma que el mantenimiento de estas células Beta; dependen de
un proceso dinámico y hay un equilibrio dinámico entre las células
Beta contra la formación de nuevas células Beta, pero también
muchas veces los islotes se reabastecen de nuevas células
dependiendo las necesidades.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
¿Pero qué pasa si nosotros estamos sobre-estimulando o estamos
constantemente haciendo que ese páncreas libere insulina con
insulino-trópicos? Podemos agotar esta Célula Beta.
¿Qué pasa si no rompemos la resistencia a la insulina? Va a llegar un
momento que el páncreas, junto con la resistencia; van a crear una
resistencia importante y obviamente el riesgo mayor cardiovascular.
Sin embargo, sabemos de acuerdo a la evidencia, que ninguno de los
medicamentos para Diabetes Mellitus Tipo 2 en monoterapia funciona.
Siempre tenemos que pensar en hacer tratamientos combinados
juntos con el estilo de vida, o bien, para… la resistencia.
De tal manera que las características de un tratamiento ideal en el
paciente diabético, debe de ser el medicamento que disminuye
hemoglobina glucosilada a niveles normales, que disminuye la
resistencia a la insulina y la producción de glucosa hepática, que me
conserve la masa de células Beta; al tiempo que restaure la primera
parte de la fase de insulina por el alimento, que no cause aumento de
peso, que no haya riesgo de hipoglucemia y que no cause edema o
Insuficiencia cardíaca congestiva.
¿Pero qué pasa? Actualmente el paciente ya no está solamente a lo
que el doctor diga; el paciente también está informado, el paciente
también lee en Internet. Así que el paciente ahora nos dice: “Le voy a
dar tal medicamento. -Espéreme doctor, este medicamento me dijeron
que causa mayor riesgo vascular, me dijeron que causa pancreatitis,
me dijeron que voy a aumentar de peso-”.
Es decir estamos cada vez más enfrentándonos a un mundo diferente
de pacientes diabéticos, pero sobre todo a una gama de tratamientos
que pueden traer nuevas alternativas.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Los tratamientos emergentes actualmente para la Diabetes Tipo 2 son
los Miméticos o Análogos de Insulina, análogos de GLP1, como es
Exenatida Valleta que surgió en el 2005, Glutide y los inhibidores de la
Dipeptidil Peptidasa Tipo 4; que son medicamentos que ayudan a
alargar la vida media de estas Incretinas.
Citagliptina que se creó en el 2006; Bislagliptina en el 2007;
Saxagliptina 2010 y próximamente en el 2011 un nuevo inhibidor que
es Linagliptina.
¿Cuál es el efecto Incretina en la Diabetes Mellitus? Son muchos.
No quiero hablar mucho de los antecedentes, pero una de las
características principales que tenemos con las Incretinas, es recordar,
que cada vez que nosotros comemos GLP1; es segregado tras la
ingesta de los alimentos y esta GLP1 va directamente a las células
beta para mejorar la secreción de insulina dependiente de glucosa.
Por otro lado, esas células Beta también van a responder con GLP1
en las células alfa del páncreas; para que el páncreas suprima el
Glucagón posprandial y de esa manera podamos tener disminución de
la producción hepática de glucosa. Y por otro lado, en forma indirecta,
se ha visto que estos análogos por medio de neurotransmisores;
pueden hacer que haya una disminución del vaciamiento gástrico y de
una u otra forma, pueden establecer saciedad temprana y hacer que el
paciente coma menos y baje de peso.
La infusión continua con estos medicamentos de GLP1 han visto
muchos resultados favorables, y vean ustedes, en pacientes
diabéticos -que son los rojos y los amarillos-; cuando se les inyecta
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crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
solución salina a pacientes con diabetes ¿Qué pasa con la glucosa?,
no logra bajar.
Sin embargo, cuando a los pacientes diabéticos se les da GLP1; que
es un análogo de esta Incretina, los niveles de glucosa bajan y suben,
bajan y suben, pero se establece un patrón muy parecido al paciente
que no tiene diabetes. Es decir, logramos restablecer lo que es la
liberación de esta Incretina en el paciente diabético.
Vean como son los niveles postpandriales de GLP1 en el paciente
diabético Tipo 2. La tolerancia normal a la glucosa son los pacientes
en color amarillo, estos cuadros amarillos; tolerancia alterada a la
glucosa son los cuadros rojos; y sin duda los azules son los pacientes
diabéticos.
Ustedes pueden ver cómo las concentraciones de GLP1 en el paciente
diabético, lógicamente, son menores que el paciente que tiene
intolerancia y menores al paciente que tiene glucosa en ayuno
alterado. De tal manera que los enfoques actuales basados en GLP1
para mejorar el control glucémico son dos:
Por un lado, los agentes que van a imitar a esta Incretina, que son los
análogos de GLP1, conocidos en este momento como Exenatide y hay
otro Liraglutide que está unido al Albumina; lo cual permite un mejor
traspaso en las células y los agentes que prolongan la actividad de
GLP1 en forma endógena y estos son los inhibidores desde la
Dipeptidil Peptidasa Tipo 4.
Hablando específicamente de los análogos de GLP1; se llama
Exenatida. Este es un novedoso Incretil mimético que está hecho a
base de la saliva de este monstruo de Gila. Este componente se creó
con la misma cadena de aminoácidos que tiene el GLP1 humano.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Pero la característica de este GLP1 es que tiene alterada una de la
cadena de aminoácidos; para no ser alterada su inhibición. Es decir,
permite que no se inhiba por los inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa
Tipo 4 y mantener una actividad constante y concentraciones
constantes para el cuerpo.
Vean la capacidad o la afinidad que tiene este análogo de GLP1 en los
receptores humanos; es una afinidad considerablemente adecuada.
Estudios clínicos de CENATID han visto cómo se disminuye
hemoglobina glucosilada a las 30 semanas de tratamiento. Pueden ver
dosis de cinco y dosis de 10 microgramos dos veces al día.
Fíjense como unida a metformina como mejora el paciente cuando
estaba con metformina sola, le agregan Exenatida, como mejora
hemoglobina glucosilada punto 4.8 por ciento; con sulfonilurea, punto
5.9 por ciento; y cuando se dan dosis hasta de 10 microgramos; cómo
pueden mejorar las dosis de la combinación de metformina, más
sulfonilurea, más Exenatida de la cantidad de hemoglobina
glucosilada.
Estudios clínicos también han visto que no solamente mejora la
hemoglobina glucosilada, sino la disminución de la glucosa plasmática
en ayuno después de 30 semanas de tratamiento unido a metformina
o unido a sulfonilurea, o con la combinación de metformina más
sulfonilurea. Pero lo más importante de este estudio, es como se
disminuye la glucosa posprandial que es parte importante en las
complicaciones micro-angiopáticas.
Vean ustedes que si al paciente se le da un placebo y el paciente
come, vean las cantidades en blanco que es el placebo, las
concentraciones de glucosa prácticamente en un paciente se
mantienen altas.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Cuando al paciente se le inicia Exenatida en igual de placebo junto
con el tratamiento, vean como las concentraciones de glucosa
posprandial difieren del placebo en forma importante, mejorando la
glucemia posprandial del paciente diabético.
Otra de las cosas interesantes, no solamente radica en que el paciente
disminuya hemoglobina glucosilada, disminuye glucosa plasmática en
ayuno, y disminuye la glucemia posprandial, sino que los pacientes en
tratamiento con este análogo de GLP1; pueden tener una importante
reducción de peso después de 30 semanas de tratamiento, inclusive,
en los pacientes que se tratan con sulfonilurea.
Obviamente del grupo que trataba con Metformina y se le agrega
Exenatida; tiene una pérdida de peso mucho mayor que el paciente
que se trata con sulfonilurea, pero aún así el paciente con sulfonilurea
pierde peso.
En los estudios clínicos uno de los acontecimientos adversos más
comunes que se han encontrado con este medicamento, es la nausea.
39 por ciento de los pacientes con 5 microgramos de Exenatida y 48
por ciento, casi la mitad de los pacientes, con la dosis de 10
microgramos de Exenatida.
Que puede ser quizás algo halagador para la empresa farmacéutica
que lo produce; que en los pacientes conforme van pasando las
semanas este efecto de nausea se va disminuyendo. Es decir, el
paciente lo va tolerando y disminuye mucho el abandono del
tratamiento debido a la nausea.
De tal forma que sí hay nausea, pero ellos responden después
disminuyendo el porcentaje de pacientes que tienen este efecto
adverso por el medicamento.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Cuando se combina ese medicamento con pioglitazona obviamente
tendríamos mucho mayor porcentaje de pacientes que alcanzan
niveles de hemoglobina glucosilada; vean la basal de estos pacientes
y vean después del tratamiento; como el porcentaje de pacientes que
podemos lograr control de hemoglobina glucosilada, es mucho mayor
cuando a la Pioglitazona se le agrega Exenatida.
¿Y cuánto, los pacientes, alcanzan objetivos de hemoglobina
glucosilada? Cuando al paciente se le agrega Exenatida combinado
hasta un 62 por ciento; logran la hemoglobina glucosilada menos de 7,
y hasta un 30 por ciento hemoglobinas glucosiladas de menos de 6.5,
lo cual es mucho mejor para el paciente.
Lógicamente los valores en placebo no se mejoran tanto, sin embargo,
cuando el paciente tiene la línea basal del placebo contra Exenatida,
los controles de glucemia postrandio en todos los puntos del posdesayuno,
pos-comida y pos-cena se mejoran bastante.
En combinación con pioglitazona ustedes conocen que uno de los
efectos adversos que tiene la pioglitazona o cualquier Glitazon es el
aumento, el edema, el aumento de peso por retención de líquidos.
En cambio, cuando se utiliza Exenatida en combinación con
pioglitazona vean que la pérdida de peso sigue siendo muy importante
y estadísticamente significativa; comparada con pioglitazona sola.
La Exenatida no solamente disminuye hemoglobina glucosilada de 30
semanas. En estudios de 2008 se ha visto que Exenatida puede
mantener control de hemoglobina glucosilada, todavía después de tres
años de continuar con el tratamiento.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Aparte mantiene la reducción de peso a tres años de seguir con el
tratamiento, y muchos de estos pacientes pueden llegar a tener,
inclusive, mejoría.
¿Qué pasa si utilizo Exenatida con Insulina?, es decir, ¿puedo agregar
al paciente que está con Insulina Exenatida? Sí. Este estudio que se
reportó en el 2009 en Clinical Therapeutic.
Vean como si yo trato a mi paciente con Exenatida y si lo trato con
insulina qué pasa.
En realidad el porcentaje de cambio de hemoglobina glucosilada es
similar. Si yo a mi paciente quiero ver el porcentaje que logran un
control de hemoglobina glucosilada por debajo de 7, vean: 46 contra
48 por ciento.
Es decir, ambos medicamentos tienen una potencia muy similar; pero
¿cuál es la diferencia? Exenatida reduce los posprandios, cosa que no
hace Insulina, de tal manera, que es un cambio importante y
obviamente puede ayudar al paciente.
La otra es las reducciones progresivas del peso, obviamente el
paciente con insulina tiende más a aumentar de peso que a bajar. En
cambio en el grupo de Exenatida; aparte de que conserva un nivel de
control metabólico, puede lograr un cambio importante en el peso.
¿Pero qué pasa? A pesar de la disponibilidad de numerosas opciones
terapéuticas muchos pacientes tienen y en este momento no logran
alcanzar a largo plazo el control de su glucemia, y para esto se tienen
que dar otros tratamientos óptimos.
Se están creando mayores tratamientos óptimos en la diabetes, y
otros medicamentos que también han resultado muy interesantes en el
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
control adecuado del paciente diabético son los inhibidores de la Di-
Peptidil Peptidasa Tipo 4.
Yo les mencionaba que parte importante de la fisiopatogenia de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 son las Incretinas, y que estas Incretinas,
tanto GLP1 como GEF tienen una vida media mucho más corta o las
concentraciones son más cortas.
¿De quién depende la vida media de estas Incretinas? Fe esta enzima
llamada: Dipeptidil Peptidasa Tipo 4.
Lo que se creó fue un medicamento que inhibiera este enzima, de tal
manera, que si se inhibe la enzima de la Dipeptidil Peptidasa Tipo 4,
de tal manera que no exponemos al paciente a un riesgo de
hipoglucemia.
¿Cuáles son estos inhibidores de DPP-4? Citagliptina que fue de las
primeras en el mercado y estas citagliptina se utiliza en dosis única de
100 miligramos o combinada con metformina, ya sea en dosis de 50
miligramos cada 12 horas.
Pero aquí se divide 50 miligramos ya sea con 500 de metformina con
850 o con 1000 vidalgliptina, que viene en dosis de 50 y esa siempre
se da cada 12 horas y se combina con metformina, obviamente,
también tiene que seguir cada 12 horas y Saxagliptina que no viene en
combinación con metformina, pero tiene una dosis única de 5
miligramos.
Me atrevo a presentarles a ustedes siendo la institución el ISSSTE y
que tienen a la mano este inhibidor DPP-4 llamado citagliptina en su
cuadro básico, presentarles algunos de los reportes más importantes
de evidencia de muestran cómo este medicamento puede mejorar el
control de sus pacientes, aún, con monoterapia.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Este por ejemplo es un estudio de Diabetes Care desde el año 2006 y
vean ustedes, por ejemplo, como las concentraciones basales de
glucosa cuando un paciente se le da placebo no logran mantener un
control, en cambio cuando al paciente se le agrega citagliptina, vean
los cambios porcentuales que tenemos después del tratamiento;
cuando al paciente se le inicia el tratamiento en monoterapia,
aproximadamente después de un medicamento utilizado en las
primeras semanas.
Citagliptina en la Diabetes Tipo 2, después de 12 semanas de
tratamiento, vean como puede hacer disminuciones de hemoglobina
glucosilada con las diferentes concentraciones, siendo 50 miligramos
dos veces al día, una disminución de punto 77; contra una sulfonilurea
como es la Glipicida de 20 miligramos, que mejora hemoglobina
glucosilada en menos de 1 por ciento.
La eficacia de citagliptina en pacientes sin control, es decir, este
estudio que se desbordó en Diabetes Care en el 2006, vean ustedes
como pacientes que no lograban control con metformina y
monoterapia, al agregar la citagliptina en dosis de 100 miligramos al
día, vean el porcentaje de cambio de hemoglobina glucosilada, a que
si el paciente le seguían dando metformina más placebo.
¿Qué pasa con la glucosa plasmática en ayuno?
Las concentraciones con placebo, es decir, metformina sola y vean
metformina, más citagliptina; como mejoran mucho el control de la
glucosa plasmática en ayuno y no se diga, los niveles de glucosa
plasmática con citagliptina de 100, que aquí lo pueden ver ustedes,
desde el inicio del tratamiento y al final del tratamiento y vean con
placebo prácticamente sin diferencia.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Hay otro estudio de control muy importante y es decir, a más dosis de
metformina; aunque sea la misma dosis de citagliptina, podemos tener
un resultado mucho mayor, y este estudio es un estudio doble ciego;
donde se le da al paciente citagliptina de 100, en monoterapia,
metformina en monoterapia 500 miligramos dos veces al día o
metformina un gramo dos veces al día y lo comparan con la
combinación de citagliptina, más metformina en dosis de 500 o
citagliptina más metformina en dosis de 1000.
Sorprendentemente vean ustedes la diferencia si al paciente le doy
placebo, obviamente, los niveles de hemoglobina glucosilada nunca se
modificaron, pero si al paciente le dan metformina sola, ustedes tienen
un porcentaje de disminución de hemoglobina glucosilada.
Pero esta es la metformina sola, este último que esta acá, es la
metformina más citagliptina, vean ustedes la diferencia tan importante
que hay en el control de disminución de hemoglobina glucosilada, de
una monoterapia de metformina a una combinación de metformina
más citagliptina.
Estos son una de las concentraciones medias de lo que es la semana
de tratamiento de la glucosa plasmática en ayuno, lógicamente, este
es el paciente con placebo; vean como metformina sola, obviamente,
mejoró glucosa plasmática en ayuno, pero nunca como lo hacemos,
cuando hacemos la combinación con citagliptina más metformina.
De tal manera que ustedes pueden ver que las mejorías de la glucosa
posprandial, con la coadministración inicial de citagliptina más
metformina; entre más dosis de metformina mejor todavía la
disminución de glucosa plasmática posprandial.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
24 semanas de metformina con citagliptina ¿Qué le pasa a la célula
Beta? Vean la proporción de proinsulina, insulina, y esto es una
cuantificación para poder valorar nosotros la función relativa de la
célula Beta, mejora mucho en el paciente que tiene el tratamiento dual
y vean la resistencia a la insulina.
¿Cuánto es el cambio porcentual que tenemos de mejoría en le
resistencia a la insulina, en el paciente que tiene la combinación?
El cambio en el peso si el paciente sigue con metformina, obviamente,
el paciente baja de peso, pero si el paciente está con metformina y
sulfonilurea; no va a bajar de peso aunque tenga un buen control de la
glucosa.
En cambio si tiene metformina más citagliptina, podemos tener una
disminución importante en el peso y obviamente el riesgo de
hipoglucemia; si tengo Sulfonilureas más Metformina, el riesgo de
hipoglucemia es mucho mayor que si tengo metformina, más
citagliptina.
¿Qué pasa si le agrego a mi paciente citagliptina a la metformina o a la
pioglitazona? Porque hemos hablado de la combinación de citagliptina
más metformina, pero ¿Qué pasa con la pioglitazona? Igualmente el
efecto es con una disminución importante en los cambios de
hemoglobina glucosilada.
Existen estudios para hablar de la seguridad y eficacia sobre todo en
pacientes diabéticos Tipo 2 que no están bien controlados y se
trataban con una sulfonilurea o bien con la combinación de una
Sulfonilurea y Metformina, ¿Qué hacen en este estudio?, le agregan
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
citagliptina a los pacientes y vean el cambio, estos que están en negro
son los pacientes que tiene citagliptina, más Glimepirida, más
metformina; vean la disminución que hubo en el porcentaje de
hemoglobina glucosilada, que si el paciente hubiera seguido
solamente con Glimepirida y Metformina.
¿Qué pasa cuando al paciente le agrego 100 miligramos de sitagliptina
con Glimepirida?
Pueden haber mejorías del placebo contra citagliptina, es mucho mejor
una sulfonilurea más citagliptina, pero cuando al paciente le agrego
Citagliptina a la Glimepirida a la Metformina, lógicamente el cambio de
la Glimepirida sola contra Glimepirida más metformina, más
citagliptina; es mucho mayor después de 24 semanas de tratamiento.
De tal manera que estudios que avalen que la seguridad de este
medicamento unido a la pioglitazona no solamente se establece en el
cambio porcentual de hemoglobina glucosilada, sino también en los
cambios en la disminución en lo que es la glucosa plasmática en
ayuno, tenemos también cambios en lo que va a ser la proporción de
pacientes que pueden alcanzar hemoglobinas glucosiladas de menos
de 7 por ciento.
Vean casi el 50 por ciento de los pacientes tratados y un 23.9 por
ciento pueden llegar alcanzar inclusive, no 7 si no menos de 6.5 por
ciento. La proporción de insulina, insulina también se mejora mucho
como con el paciente con metformina y hay otros estudios donde se
ha visto la seguridad y eficacia de citagliptina en pacientes diabéticos
tipo 2, pero que tienen insuficiencia renal.
Ustedes saben que Sulfonilureas y metformina están contraindicados
en los pacientes que tienen insuficiencia renal. Entonces citagliptina
podemos administrarla, este estudio demostró que es muy bien
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
tolerada y puede favorecer junto con la Glitazonas un buen control en
el paciente diabético con insuficiencia renal solamente que ambos
pacientes tenemos que hacer un programa para ajustar el tratamiento.
Finalmente les quiero decir que en los medicamentos existe una
alternativa hipoglucemiante sólo en adultos que tienen Diabetes Tipo
2, que no están embarazadas, que hay una eficacia y cambios en el
peso en forma importante, que hay que evaluar muy bien a nuestros
pacientes y sobre todo necesitamos estudios, muchos estudios, a
largo plazo en la práctica clínica; que nos ayude a valorar.
¿Pero qué les parece?
Ahora les presento este estudio donde no solamente estamos
comparando Exenatida con inhibidores de DPP-4 que es la citagliptina.
Y quiero presentarles a ustedes estudios interesantes, no voy
entretenerlos mucho, pero quiero que vean ustedes como si yo le
administro a un paciente Exenatida, lógicamente, los niveles de GLP1
se van a elevar mucho; porque es un GLP1 sintético que va a entrar
en la sangre.
Sin embargo fíjense ustedes lo que hace citagliptina cuando al
paciente diabético se le administra, puede aumentar hasta un 15.1 por
ciento la liberación o la vida media de este medicamento.
Pero una cosa importante también se establece; que así como el
Exenatida puede ser, a lo mejor, un poco mejor en disminuir lo que es
los niveles de glucosa plasmática; no se compara con Exenatida,
obviamente, no se compara el placebo que no tiene ningún cambio en
el porcentaje de glucosa plasmática en ayuno.
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TRATAMIENTO CON INCRETINAS:
DE SU POTENCIAL A LA PRÁCTICA
Estos paciente tienen algo interesante y es que los pacientes con
Citagliptina y con Exenatida; pueden tener cambios importantes en la
glucosa plasmática en ayuno, en la disminución de que es producción
de Glucagón, obviamente, lo hace más Exenatida por su poder de ser
un análogo sintético, con una vida media mayor.
¿Pero qué es lo importante en este estudio?
Que si ambas fueron bien toleradas, pero la nausea y el vómito fueron
los eventos más reportados, la nausea para grupo de Exenatida fue en
el 34 por ciento y Citagliptina solamente el 12 por ciento, el vómito el
24 por ciento de los pacientes y citagliptina solamente el 3 por ciento.
El retiro del tratamiento por efectos adversos a dos pacientes de
Exenatida y un paciente con citagliptina. No se reportaron eventos de
hipoglucemia mayor.
De tal manera que tenemos a la vista una gama de medicamentos
miméticos de Incretinas y estos inhibidores de Peptidil Peptidasa Tipo
4, ambos en el cuadro básico de su institución.
¡Ojalá que tengan la oportunidad de utilizarlos!
Y les dejo esta última frase del señor Amado Nervo es: “Bien haya la
vida que sin tanto el mar se lleva, nos da en cambio una fe nueva por
cada fe perdida”.
Muchas gracias.
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 6
Doctor Carlos Mario Jiménez Ricardez
Endocrinólogo del Hospital Regional
“Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”,
ISSSTE
Semblanza curricular:
Médico egresado de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca,
Facultad de Medicina y Cirugía. Tiene la Especialidad en Endocrinología,
egresado del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La
Raza”, IMSS; y título por la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM).
Cuenta con un Diplomado en Enfermedades óseas metabólicas; de la
Coordinación de Educación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Posee la Maestría en docencia en ciencias de la salud; Facultad de
Arquitectura, Universidad Autónoma de Sinaloa.
Entre los trabajos de investigación que ha efectuado prevalecen los temas
relacionados con el Síndrome Metabólico del Personal del Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” en el XLIII Congreso
Nacional de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A. C. y el
de “Síndrome Metabólico e Insulinoma” en el XLIII Congreso Nacional de la
Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A. C. Zacatecas, Zac.
Es Miembro adscrito de la Sociedad Mexicana de Nutrición y
Endocrinología A. C. y miembro activo de American Association of Clinical
Endocrinologists.
Buenas tardes a todos. Es muy tarde, definitivamente, están cansados
han estado todo el día.
Muchas gracias, a todas las autoridades; por haberme invitado.
Me invitaron a participar en este Simposium Internacional
Empoderamiento del Paciente, o sea, Crónica Degenerativa, y me toco
el tema de Diabetes Mellitus Tipo 1, específicamente en niños y
adolescentes me voy a atrever a leer cuáles son los objetivos que se
plantean alcanzar en este taller o en este simposium.
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 6
Va más enfocado que en la ciencia, qué actitud, qué debemos de
saber nosotros transmitir a nuestros pacientes, para que ellos logren
aprender y saber qué tienen que hacer para estar bien, para lograr ese
estado de equilibrio que llamamos salud.
De tal manera que dije vamos a detectar oportunamente las
enfermedades crónicas, es lo primero, sabemos que la prevalencia de
la Diabetes Mellitus es del 14 por ciento, 8 millones de diabéticos
tenemos aproximadamente en México en la última encuesta que
tuvimos en 2006, con esto ocupamos el décimo lugar a nivel mundial y
para el 2030 vamos a ocupar el honroso séptimo lugar, si no es que
nos apuramos y llegamos a un lugar más alto; se complican las cosas.
¿Cuál es el perfil que tenemos? Tenemos que nuestra población con
diabetes de 20 a 79 años, son 7 millones 317 de diabéticos.
Lo importante es que la diabetes tipo 1 específicamente hablando,
tenemos que por cada 200 mil niños tenemos 3 con Diabetes Mellitus
Tipo 1 o insulino dependiente. Por otra parte, se estima en la Encuesta
Nacional de Salud que el gasto sanitario por persona en el 2010, era
de 8 mil pesos al año aproximadamente; quizá hoy día sea un poco
más elevado.
¿Cuáles son los riesgos que tenemos? Somos orgullosamente, el
primer lugar en obesidad infantil a nivel mundial. Uno de cada 3
adolescentes entre 12 y 19 años es obeso en México, y eso nos ubica
a que tengamos 5 millones 757 mil adolescentes con problema de
obesidad.
La secuencia en la cintura, el 86 por ciento de las mujeres tienen más
de 80 centímetros de cintura, a eso se le llama obesidad; o sea el 80
por ciento de las mujeres mexicanas son obesas, y de los hombres el
63 por ciento son obesos porque tienen arriba de 90 por ciento.
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 6
¿Y los niños, qué está pasando con nuestros jóvenes? Nuestros
jóvenes no están haciendo nada. Ya llegaron los Ni-Ni, ni estudian ni
trabajan; ahora qué va a pasar con esos niños que ni se mueven, ni
corren, ni juegan y solamente el 35 por ciento están activos, y el 70
por ciento restante la mitad, menos de la mitad no se mueve un poco y
el 40 por ciento no se van a mover nada.
Lo que es más sorprendente, más del 50 por ciento de los niños o
adolescentes, pasan más de dos horas al día viendo la televisión. ¿Y
qué están viendo, qué estamos aprendiendo? Afortunadamente ya nos
dimos cuenta.
La autoridad se tardó un poco, ahora vamos a ver cuánto se ha
tardado pero ya recapacitó, y decimos que México ocupa el primer
lugar a nivel mundial en obesidad. Ahora sí hay que hacer cambios, ya
vamos a sacar leyes, vamos a modificar nuestra forma de comer,
vamos a ver si podemos educar a nuestras personas.
¿Por qué dije tarde? Porque esto se ubica en el año 2000. La primera
generación donde los niños morían antes que sus padres. Siempre
esperábamos que la única situación en la que los padres puedan ver
morir a sus hijos, es cuando hay guerra; de otra manera esperamos
que los padres mueran antes que los niños.
Nuestras generaciones están cambiando y eso vamos a ir viendo
cómo se incrementa. Eso es en cuanto a Diabetes Mellitus Tipo 2.
¿Cómo le hacemos nosotros para saber?
Tenemos que estar pendientes de los cursos, congresos que hay, ya
sean regionales, nacionales o internacionales que nos brinden los
conocimientos necesarios, las armas para poder educar e instruir a
nuestros pacientes.
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Tenemos que saber leer, buscar información en las fuentes necesarias
que nos brinden el conocimiento que nos permita realmente dar una
atención integral, integradora de calidad y calidez que todos
pregonamos.
Es decir, hay que identificar cuáles programas tenemos en este
México rojo, qué programas estamos poniendo en activo, quién
conoce la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y
Control de la Diabetes Mellitus.
Fue en 1994 y se aumenta su modificación a partir de 2007 para tratar
de dejarla así, y la comparación que hicieron fue que en el 2000 la
prevalencia de Diabetes Mellitus era de 7.5 por ciento; para el 2006
esta prevalencia aumentó al 14 por ciento, se duplica en un lapso
menor a 10 años. En tan solo seis años algo hicimos mal, en algo nos
estamos equivocando.
La diabetes es el primer lugar en número de defunciones por año en
nuestro país; primera causa de morbilidad, primera causa de ceguera,
primera causa de amputación traumática, primera causa de
insuficiencia renal crónica en diálisis o terminal, es decir, es nuestro
gran problema.
Nos está acabando económicamente, salud, vida, nos la está quitando
la diabetes. Vía: la obesidad, es decir, de 10 personas entre 7 y 8
tienen diabetes; 7 y 8 van a morir por problema cardiovascular.
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Lo que la diabetes sigue siendo lo mismo, ya sea la ADA, ya sea la
Asociación Internacional de Diabetes; todos estamos inmersos dentro
de este medio y nuestra norma oficial confirma.
¿Hay un caso confirmado de diabetes?, ¿aquí hay quien cumpla los
criterios?, ¿cuáles criterios?, los que ya conocemos todos. Diabetes:
glucosa de 126 en ayuno o más en dos ocasiones alternadas, una
glucosa aleatoria en cualquier momento del día sin importar que me
acabo de comer un pastelito.
Si tengo más de 200 y estoy con muchas ganas de ir al baño a cada
rato, estoy orinando muy seguido, tengo mucha sed, estoy perdiendo
peso, efectivamente tengo diabetes, o me hago una curva de
tolerancia a la glucosa con 75 gramos ¿Y qué pasa? Si me miden la
glucosa a dos horas y tengo 200 o más soy diabético.
Si tengo 140 a 199.999 tengo intolerancia a los carbohidratos. Si tengo
menos de 140 pero mi glucosa fue mayor de 100 y menor de 126, en
este caso tengo una glucosa bien alterada, y esas dos y más
circunstancias me ponen en una condición que llamamos prediabetes
o diabetes chica si quieren, finalmente es diabetes.
Tenemos que trabajar, no podemos quedarnos con los brazos
cruzados. Vamos a los niños y a los jóvenes que son los que nos
interesan en este caso.
¿En quién voy a hacer pruebas de detección para saber si tienen o no
tienen diabetes? En aquellos niños que tengan:
Uno, un peso, que le llamamos sobrepeso pero realmente es
obesidad, si su peso está por arriba de la percentil 85 para su grupo
de edad y sexo; o su relación talla-peso está también por arriba de la
percentil 85 y le sumamos tres factores de riesgo.
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La raza lenia somos mexicanos, es decir, somos latinos. Los indios
pima están en Boson de Martini, que es el Desierto de Sonora, es la
raza con mayor incidencia y prevalencia de Diabetes Mellitus y esos
también son mexicanos, de allí somos nosotros.
Si vemos signos o condiciones de resistencia a insulina; tales como
ese cuello negro que la mamá se procura y se esmera en lavarle y
tallarle más fuerte para quitarle lo sucio al niño, pero no es cierto, no
se lo va a quitar jamás. Es la resistencia a la insulina que está
marcando los codos, los pliegues se empiezan a oscurecer.
La presión arterial, los ovarios poliquísticos.
La Diabetes Mellitus Tipo 1 el diagnostico es fácil, porque el niño llega
muriéndose; porque la gran mayoría debutan en un cuadro de
cetoacidosis diabética donde se deshidratan, empiezan a respirar mal
de desmayados, huele a manzanas podridas y el paciente está
perdiendo peso; en los últimos meses, semanas ha perdido seis, siete
u ocho kilos; no duerme porque se levanta toda la noche a hacer del
baño, está débil, con mucha hambre, come y come y baja de peso.
A esa persona le medimos la glucosa: 200, 300, tiene diabetes, una
cetoacidosis diabética… acetonas en la orina, tiene Diabetes Mellitus
Tipo 1. Tratamiento inmediatamente con insulina, rápido.
Si tengo un gemelo o mi hermano tiene Diabetes Mellitus Tipo 1 yo
tengo un alto riesgo de tener diabetes. A ellos les podemos medir
glucosa, la glucosuria y los auto-anticuerpos; también le podemos
hacer la curva.
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Aquí es muy importante. ¿En niños cómo se hace la curva? Y es tanto
de M1 como de M2; 1.75 gramos de glucosa por cada kilo de peso con
un máximo de 75 gramos que es la que aplicamos en los adultos. Ya
casi nuestros niños pesan más de 30, 40 kilos que ya son adultos.
Ya habíamos comentado. La Diabetes Tipo 1 comienza de manera
rápida, pronta, no es tan lenta y nos podemos dar cuenta en los que
inician de manera insidiosa, tienen infecciones candidiasis, pérdida de
peso, nauseas.
¿Cómo la define la Norma Oficial Mexicana? Diabetes Mellitus: Son
pacientes que tienen sintomatología sugestiva o de diagnóstico de
Diabetes Tipo 1, tienen que ser tratados por segundo nivel o
especialistas. Ese es el punto más importante que tenemos que
entender y los médicos:
Paciente con Diabetes Mellitus, Insulino-dependiente, no es paciente
de médico familiar de primer nivel, ni de médico general. Es un
paciente que tiene que ser atendido por un médico de segundo nivel,
llámese pediatra o endocrino-pedíatra o endocrinólogo.
No se vale quedarse con el paciente; decir: Yo las puedo todas y lo
voy a manejar. No se le va a brindar un tratamiento adecuado y su
vida corre riesgo. Su desarrollo es lo que nos importa.
Es la importancia, saber que el paciente solamente cuando tenga una
descompensación muy grave que no sea posible referirlo
inmediatamente con el segundo nivel o especialista, solamente
entonces lo trato, lo atiendo, pero teniendo en mira que lo tengo que
derivar; canalizar lo más rápido posible.
¿Qué otra iniciativa nos hemos dado cuenta que salió? Esa, la Ley
Contra la Obesidad Infantil. El 13 de abril de 2010 finalmente, 10 años
después pero ya nos dimos cuenta que sí es grave, ya vamos a poner
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por regla oficial 30 minutos diarios de ejercicio, para prevenir
padecimiento de sobrepeso que ponen en riesgo la salud física y
mental de los menores.
Quisieron meter los alimentos y no pasó; quisieron quitar la leche
entera, no pasó; la comida chatarra acaba de pasar y anda en
veremos, muchos se opusieron. El problema no es de leyes, el
problema es que eduquemos a los padres, que eduquemos a nuestros
pacientes, que eduquemos a nuestra familia.
No es lo que me vendan, no es lo que me den, es lo que yo coma, lo
que ingiera, lo que le procure a mis hijos, lo que va a generar que
estemos en uno o en otro lado. El error lo estamos teniendo nosotros y
tenemos que empezar a asumir esa responsabilidad.
Vamos a basarnos un poco en los estudios para ubicar. Hablamos de
auto-anticuerpos. ¿Cómo hacer prevención en Diabetes Mellitus
Insulino-dependiente?
Estos cuatro estudios lo que nos dicen es que sí existen las posibles
mediciones de anticuerpos contra islotes de insulina, contra
descapoxilasa de beracio glutámico; es decir, contra marcadores que
me pueden decir que si los tengo positivos, tengo un alto riesgo de
desarrollar diabetes.
La pregunta, ¿Esto para qué me sirve? Si quiero prevenir para dar
algún tratamiento que impide la aparición de la enfermedad. El
problema es que se les ha dada a estos pacientes insulina u otro tipo
de medicamentos, sin embargo, cuando el riesgo es mayor de 50 por
ciento y les han dado insulina, todos han desarrollado diabetes. No
está funcionando.
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La conclusión a la que llegan todos estos estudios es que, no vale la
pena gastar en las esmeriles de anticuerpos de manera rutinaria
clínica. Solamente es válido en estudios de investigación para
conocimiento científico.
Todavía no es válido decirle: Le voy a medir los anticuerpos y usted va
a saber qué le voy a cuidar que no tenga diabetes. Eso sería mentir, y
eso es parte del empoderamiento del paciente.
Que el paciente cuando haga una pregunta uno les sepa responder,
que efectivamente existen los estudios, pero que no le van a referir
una mayor utilidad más que saber que los tiene positivos, y que su
riesgo es muy probable que en ocho años vaya a desarrollar Diabetes
Tipo 1 en algún caso.
¿En qué nos podemos apoyar? Diabetes ¿Qué era? Una publicación
americana especializada en Diabetes, año con año dice cuáles son los
estándares que ellos proponen, criterios de manejo, algoritmos de
tratamiento, qué tengo que revisar las complicaciones, qué tratamiento
tengo que dar a todas las patologías concomitantes, qué seguimiento
se le debe dar.
De manera general todos tenemos la obligación de revisarlos y leerlos;
todos aquellos que manejemos pacientes con Diabetes Mellitus.
Primera causa de consulta externa en medicina familiar no es diabetes
evidentemente, pero en medicina interna sí, y ahora médicos
familiares díganme quién no tiene un paciente diabético en su
consulta.
Quién me puede decir de los médicos familiares que en un día de
consulta se salva de tener cuando menos un diabético. ¿Verdad que
no? No hay un hospital que en estos momentos tenga un piso libre de
pacientes hospitalizados con diabetes. La diabetes está en todas
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partes, y a tu enemigo si lo quieres vencer, hay que conocerlo; hay
que hacerte su más íntimo amigo para saber dónde falla y dónde está
fuerte y poder controlarlo.
¿Qué pasó con las incretinas? Ya nos habló la doctora Bastida muy
interesante y que podemos dar ese medicamento. ¿Y en los
Diabéticos Tipo 1 servirá? ¿No será útil? No, a ellos no les importa
porque su problema no es en las incretinas, su problema es en la
insulina.
Las incretinas tienen su órgano efector que es el páncreas y su
respuesta sigue siendo normal, y cuando les hacemos el diagnóstico
sí se cae el péptido, pues se cae, pero una vez que iniciamos el
procedimiento con la insulina se reactiva la función y la secreción es
normal.
Solamente en un estudio se les trató de dar medicamento. De 10
pacientes uno empezó a mejorar, nuevamente se quedó en poco de
insulina, pero ni se curan, no se previene, ni se retrasa la diabetes al
utilizar estos medicamentos en los pacientes con Diabetes Tipo 1.
De ese estudio compararon diabéticos tipo 1, diabéticos tipo 2 y
personas sanas dándoles comidas pequeñas y comidas grandes. Las
personas sanas y las personas con Diabetes Tipo 1 sin cambios,
independientemente de que les dieras comida chica o comida
grandota, o sea, poca o mucha comida.
Sin embargo los diabéticos tipo 2, lo interesante de ese estudio es que
al darles comida con mayor cantidad energética, su respuesta a las
incretinas se ve mejorada paradójicamente. Mientras más grande sea
la comida mayor respuesta tiene y mayor sensibilidad a la insulina.
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Quizá se puedan a contraponer algunos puntos que hablan de dar
poquitas comidas por muchos tiempos. Quizá realmente sea mejor dar
tres comidas al día de una manera adecuada en vez de dividir tanto la
dosis de la alimentación y disminuye el efecto de la incretina.
Lo que nos aterra, lo que nos da miedo es la hipoglucemia en los
diabéticos tipo 1. Tengo que conocer qué tanto hay con la
hipoglucemia, qué pasa, qué puedo dar, qué puede ocurrir. El máximo
terror que pueda tener una persona con diabetes es presentar un
cuadro de hipoglucemia.
¿Alguno de los presentes ha tenido alguna vez un cuadro de
hipoglucemia? Es sentir la muerte. El mundo se aleja de uno, siente
que empieza a flotar, todo se oye muy lejanamente, se pone frío,
empiezas a sudar, empiezas a tener un temblor y de repente sientes
que te vas. Siento que me muero.
Eso es una hipoglucemia y tengo que estar informado de cuándo me
puede dar una hipoglucemia, qué tengo que hacer cuando me da una
hipoglucemia y qué está pasando.
Si inicias tratamiento con insulina, si le estás dando un medicamento
tipo… a un paciente, le tienes que decir: Usted toma el medicamento o
se aplica la insulina, tiene forzosamente que ingerir alimento. No se
vale saltarse comidas porque lo más seguro es que va a desarrollar
una hipoglucemia.
La insulina y los medicamentos no preguntan. Una vez que los
introducimos al cuerpo actúan, y si no tenemos alimento lo que va a
ocurrir es hipoglucemia.
Llegamos a esta parte. Complicaciones.
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¿Qué complicaciones nos da ser diabético? Y vamos a puntualizar en
diabéticos tipo 1, esto es muy importante. La disfunción comitiva y
Diabetes Mellitus; podemos especificar Diabetes Tipo 1 o Diabetes
Tipo 2.
Vamos a enfocarnos en Diabetes Tipo 1. Sabemos que la
hiperglucemia de manera aguda sí disminuye la capacidad de
respuesta, la memoria, la concentración y de manera crónica va a
alterar el coeficiente intelectual, la memoria otra vez, la plasticidad
cerebral, varios puntos de la inteligencia en el niño.
La pregunta es ¿Cómo? Y los estudios, en esos estudios hay una
revisión muy buena donde nos comenta que una de las vías
principales es la hiperglucemia.
La hiperglucemia per se que daña por diferentes vías, una vía
oxidativa, la vía de los polioles, la vía del sorbitol, que es la misma, la
vía de los radicales libres, la vía de los productos y los “EISH” famosos
de la indicación no enzimática avanzada y sus receptores que generan
daño a nivel neuronal.
También desarrollamos datos si elevamos o disminuimos los niveles
de Péptido C que se ven disminuidos en los pacientes con Diabetes
Tipo; terminación de Péptido C. También si tenemos un problema
vascular, que todos los diabéticos van a tener un problema de
disminución en la perfusión vascular.
No se pueden vasodilatar los vasos sanguíneos cerebrales por la
hiperglucemia y la resistencia de insulina que puedan llegar a tener,
los vasos sanguíneos ya no se dilatan y aumentan los cuadros de
isquemia a nivel cerebral.
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Son muchas las teorías que nos marcan, que nos están explicando en
daño cognitivo que tienen los niños. Lamentablemente para este caso
de saber qué tanto efecto tienen a largo plazo, los diabéticos tipo 1
hasta hace 20 ó 30 años no llegaban a grandes edades.
Hoy día, ya con los nuevos manejos, con las nuevas insulinas tienen
una mayor longevidad y es cuando vamos a hacer esos estudios para
saber qué efecto tiene realmente esa hiperglucemia y esa
hipoglucemia de manera crónica para la disfunción cognitiva de los
niños.
Lo que sí está establecido es que a niños que se les diagnostica la
Diabetes Mellitus antes de los cuatro años es más posible que tengan
deterioro cognitivo en cuanto a concentración, plasticidad mental y
atención. Eso es muy importante.
Cuando queremos trabajar con ellos es muy difícil, porque pierden
atención muy fácil, tienen capacidad para concentrarse.
La mortalidad
¿De qué se mueren los diabéticos tipo 1? De infarto cardiovascular. El
peor pronóstico es cuando tenemos problemas renales, eso es un
marcador preciso de daño.
Cuando empieza a aparecer micro-albuminuria, cuando empieza a
disminuir la depuración de creatinina, y cuando ya están en diálisis su
mortalidad se incrementa de manera espantosa. Hay que vigilar la
función renal y hay que prevenir que lleguen a este estadio.
El nivel, el punto de corte para esta patología es 8.5 por ciento de
hemoglobina glucosilada. El cuartil más alto de la clasificación que
hicieron en esa población. La meta es 7 por ciento, pero si estás en
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8.5 cuidado, le va a ir mal al paciente y existe lo que llamamos
memoria metabólica.
Mientras mejor control tenga el paciente los primeros años de su
diagnóstico, mejor le va a ir a la larga. Es importante conseguir el
control lo más rápidamente posible.
Ese otro estudio, este es irlandés. Ellos también se dieron cuenta que
la enfermedad crónica renal predice la mortalidad para todas las
causas en Diabetes Tipo 1.
Es más frecuente la nefropatía diabética en los diabéticos tipo1 que en
los diabéticos tipo 2; nada más que por volumen son más los
diabéticos tipo 2, los vemos más comúnmente, pero lo que nos debe
aterrar en los diabéticos tipo 1 es su función renal, porque nos predice
su casa de muerte.
Este estudio lo traje específicamente porque nos marca la importancia
realmente, de controlar a nuestros pacientes.
Ya vimos que sea el estudio en Europa, en México, en todos lados,
paciente que tiene problema renal es paciente que se nos va a morir
pronto, le va a ir mal.
Aquí en este estudio lo que hicieron es: agrupar fenotipos y dijeron:
Este con problema renal y colesterol alto y presión alta; este con
colesterol normal, presión alta y riñón; y este con diabetes, todos con
diabetes, pero este nada más tiene diabetes, no tiene daño renal, no
tiene colesterol alto, el HDL lo tiene bien y no tiene presión alta. Su
sobrevida es casi normal.
Ese es el reto. El reto es lograr que en los pacientes con Diabetes
Mellitus Insulino Dependiente desde que son niños, adolescentes y
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conforme van avanzando, se mantengan sin presión arterial alta, con
niveles de colesterol, triglicéridos adecuados, HDL elevados, que no
desarrollen complicaciones con la neuropatía diabética, nefropatía
diabética, retinopatía diabética y su vida va a ser igual que la de
cualquiera de nosotros que no tenga ninguna de estas enfermedades.
Es decir, esa es nuestra responsabilidad final: Mejorar el manejo
integral de los pacientes, el empoderamiento del paciente ofreciendo
información veraz y adaptada, no venirles a hablar a ellos de los clud
4, meratirosil sinasa y sus vías reactivas, de las especies, no. A ellos
hay que hablarles en español; hay que hablarles del tratamiento.
El tratamiento no lo vamos a traer de la A, lo tenemos nosotros y
también está dictado por la Norma Oficial Mexicana.
Decir: “Doctor, trasplante de células de cerdo; Doctor, células madre;
Doctor, trasplante de páncreas”. Sí hay trasplante de páncreas, pero
de células de cerdo no funcionan mucho, pero bueno.
Eso es español; aquí, en México, cuando entré a la página hay cinco
trasplantados en Guadalajara de páncreas y están funcionando bien.
Esto es en España, y ellos concluyen: Es muy buena opción. ¿Pero a
quiénes? A aquellos diabéticos tipo 1 que tengan menos de 50 años,
que tengan una masa corporal menor de 30, que tengan Diabetes Tipo
1, que necesiten tratamiento evidentemente, y tenga niveles bajos de
péptido C.
Pero fundamentalmente esto, que a cada rato están teniendo o
hiperglucemia o hipoglucemia y con hipoglucemia se pueden morir. Si
no, no vale la pena, y sabemos que la actitud, la conducta que
tenemos los mexicanos respecto al trasplante es nula.
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Entre todo el país no trasplantamos lo que trasplanta un solo centro
especializado en Estados Unidos en todo un año. Así de duro es.
Hablar de esto es quedarnos fuera de la realidad. Saber que sí existe
pero que no es una condición muy viable. 50 mil, 70 mil pesos el
trasplante.
¿Qué tratamiento queremos dar en los diabéticos tipo 1? Eso, y así es
como se los expliqué, tenemos un Club de Diabéticos Tipo 1 de
enseñanza y aprendizaje dentro de nuestro hospital, ya lo formamos y
a ellos se les explica qué es la diabetes.
Y decimos: La insulina tiene una secreción basal. En todo momento
tienes circulando tú en la sangre una cantidad de insulina y esa
cantidad de insulina está en relación constante con la glucosa.
Mientras más insulina más glucosa, de manera recíproca. Están
jugando a mantener un equilibrio, así es como juegan; tienes insulina y
tienes glucosa, todos lo tenemos así. Si comes, la glucosa se va a
elevar a la hora, dos horas y bajará nuevamente.
¿Quién o qué hace que la glucosa tenga ese comportamiento, se
mantenga con esta forma tan bonita y no rebase ese nivel? La
insulina. La insulina que va a impedir que esta glucosa suba de una
manera bifásica con un primer pico muy elevado, y un segundo pico
muy suave pero sostenido.
Esto es la secreción normal o fisiológica de la insulina y la glucosa en
ese juego que lo podemos llamar una danza. Está bailando la glucosa
y al mismo ritmo empieza a bailar la insulina. Desayuno, comida y
cena.
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A nuestros muchachos, a nuestros pacientitos les tenemos que
enseñar a que eso es lo que tenemos que imitar cuando les damos el
tratamiento.
¿Y qué tenemos? Tenemos diferentes armas, afortunadamente. Antes
nada más había una, o ninguna; después empezó a haber y cada vez
más.
Esas son las insulinas ultra rápidas, ¿A quién se parecen? A la
primera fase, rápido. Esas las puedes utilizar cuando empiezas a
desayunar, a comer o a cenar. Esta también se parece a esa primera
fase, tarda un poco más.
Tenemos esta muchacha que se llama “intermedia”, se parece un
poco más a esa segunda fase, se prolonga más. Después esta ya no
existe, en el mercado la acaban de retirar. Si uno lucha puede
encontrar unas piezas extraviadas de insulina ultra lenta y la
modernidad llegó: Insulinas basales.
Ya podemos jugar a dar una insulina basal y a darle tantos piquetes
como comida o alimentos tenga el paciente, y lo podemos innovar
todavía más utilizando el salispro con una bomba de infusión.
O todavía más, ya están buscando la nanotecnología que tenga una
pila integrada, una micropila, y contenga una contención de secreto de
la insulina y empezar a hacer juegos diferentes, y el futuro viene
impresionante.
La pregunta es: ¿Nos alcanzará el dinero? Es tan efectivo lo primero
como lo último, siempre y cuando el paciente esté educado. No es el
libro que venga empastado o el libro que venga en papel periódico, lo
importante es lo que está adentro, el conocimiento.
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De igual manera, no es tanto la medicina más cara o la más barata; es
cómo lo usemos y cómo este educado el paciente que se va a poder
controlar de una mejor manera.
El auto-monitoreo es importante y está marcado y bien regido. Si
quieres ser extremadamente cuidadoso al despertar, después de
desayunar, antes de comer, después de comer, antes de cenar,
después de cenar, a las 3:00 de la mañana y acaban como coladeras.
Eso es indispensable en las primeras tres, cuatro, seis semanas, un
mes, dos meses, que estás poniendo tratamiento con insulina. Una
vez que se da un buen control ya lo podemos ir alternando, va a ir
variando. En cuanto se descompense hay que reiniciar con este
monitoreo tan estricto.
¿Qué tan estricto debe ser el monitoreo? Pues qué tan estricto es el
paciente en su control. No hay recetas de cocina, esto es de ir
aprendiendo con el paciente y que el paciente aprenda porque el que
vive con él ¿Quién es? ¿El doctor, la enfermera, la psicóloga? No, es
mamá, papá y el paciente mismo.
El paciente debe aprender a conocer su cuerpo y a saber cuándo se
tiene que checar, cómo se tiene que checar.
Pueden hacer ejercicio, pueden hacer su vida completamente normal
nada más que sí hay que vigilarlos.
Antes de hacer ejercicio hay que medirse la glucosa; tienes menos de
70, ojo, eso es hipoglucemia, ¿Qué hay que hacer? 15 gramos de
hidratos de carbono y esperar 15 minutos.
¿Qué es 15 gramos de carbono? Qué cabe en mi mano, una
manzana, media manzana, media rebanada de un sándwich, media
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mantecada, una dona, algo práctico. Usted le dice 15 gramos de
carbono a la mamá y se queda como… no lo entiende, le está
hablando en chino, en francés: ¿De qué me habla?
Después de 15 minutos ya puede hacer ejercicio, se checa la glucosa,
la tengo entre 80 y 199 y hay que empezar a hacer ejercicio. Si ya
llevo una hora haciendo ejercicio hay que checarme otra vez, porque
lo más seguro es que me haya bajado la glucosa.
¿Qué hay que hacer? Otra vez el mismo algoritmo. Si tiene más de
250 no puedes hacer ejercicio. Si tiene más de 250 el paciente no
debe de hacer ejercicio. ¿Qué hay que hacer? Hay que darle insulina,
que esté tranquilo, checamos y vemos si podemos o no hacer el
ejercicio.
Es decir, atendiendo todos esos objetivos del empoderamiento del
paciente con Diabetes Mellitus Tipo 1, adolescente y niño, es que
nosotros creamos en Diabetes Mellitus Tipo 1, Club de Enseñanza y
Aprendizaje, lo formamos, lo integramos con una visión muy clara
plural, que todos los niños con Diabetes Mellitus tengan un desarrollo
normal, con excelente control metabólico y calidad de vida.
Es nuestra misión que tenemos aquí en el Hospital Regional Doctor
Manuel Carrera de la Vega.
Con una misión muy clara, brindar una atención integradora
multidisciplinaria de calidad, calidez y oportuna atención a todos los
niños con Dabetes Mellitus Insulino Dependiente que sean
derechohabientes de nuestra institución que tenemos.
Con esa finalidad nos reunimos. Si ven hay trabajadora social, hay
psicólogo, enfermera, nutrióloga, pediatra, endocrinólogo, padres y
pacientes. Estamos trabajando de manera conjunta, y no es fácil, se
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tiene que hacer mucho trabajo primero para armar el equipo, después
que se tiene el equipo se prepara todo y llegan dos, tres, cuatro
pacientes. Llega uno, luego llegan dos. No es tan fácil.
Esa cultura del mexicano es reclamar, decir que no están bien las
cosas, que el papá gobierno no me da, pero cuando yo tengo que
actuar como que nos da flojera, o ponemos pretextos, o no hay tiempo
y eso lo tenemos que modificar nosotros con nuestra conducta diaria.
Hay que ser más participativos y promover la pro-actividad, porque si
no, no importan los esfuerzos que hagamos.
También en la Norma Oficial Mexicana está bien delineado qué es lo
que se necesita para hacer en este programa. Bien delineados los
requisitos, los rubros que se ha logrado trabajar.
Nos hemos apoyado de todas las redes posibles del hospital, se están
asociando, se hacen reuniones. Eso fue el festejo del día del niño
junto con el aula de medios que ya se cuenta en el hospital.
¿Cómo aseguramos la calidad? Estados biomédicos, la calidad de
vida, la experiencia del paciente o de la paciente y el grado de
automanejo del programa.
Es lo que nos importa y es lo que estamos viendo a los niños que
vienen si efectivamente se están controlando de una mejor manera, si
los padres que están participando tienen mayor conocimiento y
pueden ya aconsejar a otros padres.
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 6
Si podemos ser nosotros nada más una guía y ya no la única forma de
encontrar la solución de los niños. Nosotros solamente estamos
guiando un proceso que ellos están manejando todos los días en casa.
Ese es el objetivo finalmente del empoderamiento del paciente, que él
sepa que tiene todo para poder estar bien.
Finalmente, éste es nuestro equipo, ellos son hermanos: Kevin, Jean
Carlo, es Manuel y son nuestros pacientes con Diabetes Mellitus Tipo
1. Ella también, es más grande, ella es adolescente. Eso es otro
problema, tenemos adolescentes y tenemos niños, y no es posible o
no es tan fácil compaginarlos a los dos en unas sesiones.
El trabajo sí tiene que hacerse con mayor ahínco, buscar que cada vez
seamos más los que conocemos más de diabetes para dar una
información más veraz, más basada en evidencias que a lo que a mí
me dijeron o me contaron.
Y lograr efectivamente, como ya hemos repetido, que el paciente
pueda hacerse responsable de su salud y nosotros ser solamente un
apoyo para que ellos logren este objetivo.
Muchas gracias.
- o0o -
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TOMANDO CONTROL DE SU SALUD: PROGRAMA COMUNITARIO
PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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Doctora Sonia Álvarez
Directora de Entretenimiento del Centro de Investigaciones
para la Educación de Pacientes de la Universidad de Stanford
Semblanza curricular:
Licenciada en Psicología por la Universidad de Puerto Rico; cuenta con una
maestría en Psicología Social por la misma Universidad y una maestría en
Salud Pública por la Universidad Estatal de San José California.
Fue beneficiaria del Proyecto Investigación Independiente para Posgrado.
Comenzó como consultora y capacitadora en educación y jefa de la Unidad
en Consultoría en Carolina del Centro Comunitario Salud Mental.
También ha sido consejera bilingüe de rehabilitación vocacional en
Lensman Smith Servicios Profesional, así como propietaria del negocio
profesional Álvarez Consultoría.
Ha fungido como Coordinadora de Servicios Voluntarios en San José
California y además ha ocupado altos cargos, tales como Gerencia de
Programas Comunitarios de Becas en la Fundación de la Comunidad
Silicon Valley, misma en la que también ocupó el cargo de responsable en
la evaluación de sistemas.
Más tarde ocupó el puesto de Directora del Programa Proyecto de la
Comunidad de Diabetes en la Asociación Comunitaria de Salud, y de 2008
hasta la actualidad se desempeña como Directora de Capacitación en
Stanford Educación del Paciente, en el Centro de Investigación de Palo
Alto, California.
Además de participar en diversos programas de investigación en materia de
salud, ha recibido diversos premios. El más reciente: Radel Singer San, en
el 2008, por el Departamento de Ciencia de la Salud de la Universidad
Estatal de San José.
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TOMANDO CONTROL DE SU SALUD: PROGRAMA COMUNITARIO
PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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Cuenta con diversas certificaciones para el control de la salud y funge como
mentora de un programa en línea por parte de la Universidad de Stanford.
Ha sido capacitadora en algunos programas, cuenta con diferentes
másteres y ha sido promotora de salud por parte de la misma Universidad
de California, además de haber contribuido en diversos proyectos
referentes a la colaboración de la comunidad como directora, presidente y
miembro colaborador.
Ha sido participante en diversas publicaciones y presentaciones en
congresos nacionales e internacionales.
Buenos días.
Para mí es un placer realmente estar aquí. Nunca había estado aquí
en esta parte de México, así que con más razón me siento muy
halagada por la invitación.
Como en la presentación indicaron, estoy representando al Centro de
Investigación para la Educación de Pacientes, el cual es dirigido por la
Kate Lorig, que ha sido realmente la persona que ha iniciado todas
estas investigaciones y se le debe a ella, que más bien ha sido la
principal investigadora en todos estos programas que se han creado
en Stanford.
Todo empezó por un programa para manejo personal de la artritis y
por ahí se ha ido ampliando a otros programas, así que estoy
representando más bien a nuestro equipo de trabajo y me siento muy
halagada de estar aquí. Mi presentación es larga, según los
estándares a los que estoy acostumbrada, así que espero que nos los
aburra demasiado con la información.
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PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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La otra cosa es que si en algún momento me pongo totalmente
incoherente, se debe a que viajé como 16 horas ayer y no he dormido
bien en las últimas dos noches, así que no se asusten los doctores en
la sala, que voy a estar bien, es simplemente cansancio.
En esta presentación voy a tener el gusto de explicar qué entendemos
por autogestión, manejo personal o auto-cuidado, que hay muchos
términos que se utilizan en el sentido de qué es, por qué, para qué,
cosas que justifican a enfocarnos y por qué nos enfocamos en estos
temas.
Inmediatamente también les voy a dar un poco de información sobre
los detalles de los programas; dos de los programas que existen en
español, uno se llama “Tomando control de salud”, que decimos
“tomando” para cortarlo, y “El Programa de Manejo Personal de la
Diabetes”, ambos en español y creados en español, no son
traducciones.
También les platicaré sobre algunos esfuerzos incipientes que se han
dado para llevar el programa, principalmente el de Manejo Personal de
las Enfermedades Crónicas a Latinoamérica, es una meta que nos
hemos puesto.
Comenzaré por decirles cuál es la definición que hemos adoptado
sobre qué es manejo personal, que esto ha sido usado por el Instituto
de Medicina. Hemos adoptado esta definición que dice: “Las
actividades que las personas deben emprender para poder vivir con
una o más condiciones crónicas”.
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PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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Estas actividades incluyen el sentirse confiado en su capacidad para
manejar su cuidado médico, su vida personal y las emociones que sus
condiciones acarrean.
También hablaremos de los tres aspectos principales del manejo
personal, que también han sido intercalados en el diseño de los
programas de los que les voy a hablar.
Así que como expresaba la definición que les acabo de presentar, el
manejo personal consiste en mucho más que simplemente tener
información sobre la enfermedad o las enfermedades e implica mucho
más que simplemente seguir el tratamiento médico.
El rol de pacientes se activa cuando estamos en presencia de los
médicos o cuando estamos en ambientes clínicos. Cuando una vez
salimos de esa consulta, de esos ambientes, somos otra cosa,
tenemos otros roles, somos empleados, somos padres, hijos, esposa,
vecinos, amigos.
El manejo de personal de enfermedades crónicas incluye el poder
continuar cumpliendo con todos esos roles, que son de hecho la
mayoría de lo que comprende nuestra vida, a la misma vez tenemos
que seguir manejando los aspectos de las enfermedades.
Sabemos también que al conocer el diagnóstico y al tener que vivir
con una enfermedad crónica, esto nos evoca emociones muy fuertes a
veces, que van desde la sorpresa, el pesar, la tristeza, preocupación,
desesperanza, miedo, todo eso.
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Se ha encontrado también que la depresión es la causa principal de
años perdidos por causa de discapacidad y no enfermedades físicas,
lo cual me parece un dato muy interesante a nivel mundial de hecho.
Las razones, una vez que entendemos eso, las razones para
promover la autogestión se nos hace un poco más clara.
Primero, al no haber una cura, al tener que vivir con condiciones
crónicas, que estamos hablando de vivir con la mejor calidad de vida
posible, lo cual es más que cuidarnos la condición, más que el cuidado
médico.
No solamente eso justifica el para qué, sino también queremos ayudar
a los médicos y al resto del personal médico a tratar con pacientes que
estén más informados, estén más dispuestos a hacer cambios, y más
adelante vamos a ver ese aspecto como parte de un modelo, del
modelo de cuidado de crónicos.
La tercera razón, y me imagino que debe haber muchas más, pero
estamos sintetizando aquí las principales razones, es que queremos
tratar de reducir el impacto que todo eso tiene en el costo del sistema
de salud.
Esto fue tomado en el 2005, la Organización Mundial de la Salud en
un estudio encontró que se estima que 60 por ciento de todas las
muertes en el mundo son causadas por condiciones crónicas, 80 por
ciento de esas se incluyen en países pobres en desarrollo.
Y realmente la causa principal de muerte en todos los países en estos
días son las condiciones crónicas, con excepción quizá de los países
más pobres, los que menos ingreso tienen.
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Seguimos con ¿por qué? Aparte de que existen las enfermedades
crónicas y están en aumento, el cuadro se nos complica un poco con
la realidad de la comorbilidad, que quizá hay otros términos que
ustedes utilizan para referirse a este fenómeno.
Como saben, no sólo nos estamos refiriendo a las complicaciones de
enfermedades o de una enfermedad, sino a la coexistencia de dos o
más enfermedades crónicas en una persona.
Se ha estimado que la mitad de aquellos afectados con enfermedades
crónicas sufren más de una enfermedad crónica, y las proyecciones
de los estimados mundiales también son alarmantes, en 20 años se
estima que 25 millones más de personas con enfermedades crónicas
van a existir en el mundo, así que el impacto en la calidad de vida de
estas personas y el costo de la atención médica conjetura un desastre
realmente.
Se requiere un sistema de salud proactivo para responder a ese
fenómeno y sí existen alternativas hoy en día, si no para eliminar este
fenómeno, para disminuir el impacto de éstos que tienen en los
sistemas, pero para eso se requiere un sistema de salud proactivo.
Ahora refiriéndome al modelo de cuidados crónicos que les mencioné
anteriormente, lo que quiero decirles es que éste es un esquema
básico, que estoy segura que ya lo han visto, aparecen casi en todas
las revistas, en todos los artículos, en las presentaciones.
Pero es un esquema básico de lo que se llama el modelo de cuidado
crónico, el cual se ha promulgado y se ha ido adaptando ampliamente.
Existen modificaciones de este modelo muy interesantes, pero el
propósito de presentarlo aquí es solamente destacar:
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Número uno, que los programas que les voy a presentar, el de
“Tomando control de su salud” y el de “Manejo personal de la
diabetes”, encajan perfectamente dentro de este modelo al ser parte
del apoyo del manejo personal de las personas con enfermedades
crónicas.
Es uno de los cuatro componentes esenciales que plantea el modelo
en la comunidad y en el sistema de salud y se postula que una vez
que el paciente está informado y está reactivado va a entrar en
interacciones más productivas con el equipo médico, el cual también
se estima que debe estar preparado, y por lo tanto, va a tener un
impacto en los resultados.
Así que tomando todo esto en consideración, se desprende que es la
integración de varios modelos operando integradamente, que es lo
que parece ser, una mejor alternativa. Así que por un lado
reconocemos la importancia de la intervención médica, clínica,
individual, pero también a la vez sabemos cuán importante es la
prevención.
Desde una perspectiva de salud pública, necesitamos tener programas
o elementos de prevención primaria, pero también debemos enseñarle
a la gente a cómo nadar una vez que se encuentran en el agua, y no
solamente eso, sino darles apoyo mientras están nadando y darles
ánimo, porque no es fácil la trayectoria.
En la Universidad de Stanford, el grupo al que represento nos hemos
dado a la tarea de diseñar y de evaluar a través de estudios con
muestras aleatorias y grupos de intervención y de control, programas
de manejo personal de enfermedades crónicas.
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Estos programas han sido adoptados por entidades y organizaciones
interesadas en ofrecerles este apoyo a sus pacientes, a su personal, y
hemos una vez más adoptado esta definición de qué significa el apoyo
al manejo personal.
Entendemos que es la provisión sistemática de educación e
intervenciones de apoyo por parte del sistema de cuidado de salud
para incrementar las destrezas y la confianza del paciente para
manejar sus problemas de salud, incluyendo la evaluación de
problemas y su progreso, establecimiento de propósitos y apoyo para
solución de problemas.
Ahora me gustaría brevemente hacer una comparación de algunas
diferencias clave entre lo que llamamos educación del paciente y la
capacitación para el manejo personal.
Es muy fácil para uno pensar que lo que se necesita es educación,
entonces le damos educación, la gente aprende, va a cambiar su
conducta y todo va a resultar bien, pero aunque la educación sí es
importante, sabemos que no es suficiente para cambiar la conducta.
En la educación de pacientes, en términos de identificación de
necesidades, realmente no hay mucha identificación de necesidades
de parte de los pacientes, lo que seguimos es lo que los profesionales
creemos que es importante saber, lo que hemos aprendido en nuestra
formación sobre las distintas enfermedades.
Mientras que en el manejo de personal, el contenido; o sea, se le
pregunta, y lo hemos hecho en la Universidad de Stanford, qué es lo
que ustedes entienden que es importante saber.
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Por otro lado, en términos del contenido por supuesto del manejo
personal en la educación de pacientes, el contenido se centra en
prácticamente información técnica sobre la enfermedad o las
enfermedades, y mientras que en el manejo personal es enfermedad,
pero también los roles, como les decía anteriormente, los roles de vida
y el manejo de las emociones es lo que contribuye al contenido de
esos programas de manejo personal.
Por último, en términos de los resultados, la educación de pacientes
intenta aumentar el conocimiento en esos pacientes y alterar la
conducta, pero a través de la adquisición de información y de
educación, y por lo general la meta final es la adherencia médica a lo
que se tiene que hacer.
Es lo que esperamos que la gente haga, mientras que la autogestión o
el manejo personal intenta cambiar cómo las personas se sienten
respecto a su salud, su capacidad de hacer cambios en su cuidado
personal, y también nos interesa qué efectos va a tener eso en la
actualización de recursos, lo cual va a impactar el costo total del
sistema, de la provisión de servicios.
¿Pero quién dijo que todo esto es fácil? No es fácil hablar de ello,
como yo lo estoy haciendo aquí, pero no es fácil ponerlo en práctica.
¿Por qué? Porque se necesita a personal entrenado para enseñar
manejo personal.
También se requieren cambios en la forma en que se ofrece el
cuidado médico, hay que cambiar ciertas estructuras y ciertos
sistemas de salud a los cuales estamos acostumbrados, funcionen o
no, pero estamos acostumbrados a ellos, los pacientes están
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acostumbrados a cierta relación con su personal médico y muchas
veces se resisten a tomar un rol más activo de lo que han hecho en el
pasado, y claro, todo esto cuesta, nada es gratis en la vida.
Ahora les voy a compartir lo que hemos hecho en la Universidad de
Stanford, los programas que hemos diseñado y cómo lo hemos hecho.
En primer lugar, fueron diseñados a partir de evaluaciones
estructuradas, de las necesidades de pacientes y opinión de
profesionales; se usaron grupos de enfoque con pacientes con
enfermedades crónicas, en el caso de diabetes con diabetes y se les
preguntó a esas personas qué es significativo para ustedes en su
auto-cuidado.
También se hizo lo mismo con profesionales de la salud, como les dije
es importante tener la información correcta y la perspectiva médica, y
esos dos grupos de información se articularon en mensajes que
forman parte del contenido de los programas que tenemos.
También se incorporaron a estos programas de los que les voy a
platicar en un instante, la estrategia para mejorar la auto-eficacia en
una forma sistemática.
La auto-eficacia es un concepto de la teoría de aprendizaje social del
Doctor Bandura, que hemos encontrado que es un factor que media
los resultados del manejo personal. No está en la diapositiva, pero les
voy a dar la definición: Es la creencia en nuestra capacidad para
organizar y ejecutar los cursos de acción necesarios para producir
determinados resultados.
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Básicamente es una confianza que tenemos en nosotros mismos de
que podemos hacer algo, cumplir algo; y eso parece ser que es un
ingrediente, un elemento esencial para motivarnos, para tener éxito,
para hacer los cambios que necesitamos hacer. Estas estrategias son
y están todas incluidas en los programas, son básicamente cuatro:
El dominio de destreza. Es muy difícil decir: No, yo no puedo hacer
eso, doctor; yo tengo diabetes. Mis ejemplos van a ser más sobre la
diabetes. No me puedo medir la azúcar porque no sé cómo usar esa
maquinita. Pero es difícil que no puedo hacer tal cosa si ya lo hemos
hecho y hemos sido exitosos.
Lo que se hace en estos programas es que se les da la oportunidad a
las personas y se propicia un ambiente en donde las personas traten
nuevas prácticas, las aprendan y con la práctica adquieran esa
confianza.
Por ende, en cada clase se les exhorta a los participantes a hacer un
propósito cada semana, un plan de acción y cumplirlo en el periodo de
una semana, y estos propósitos son definidos siguiendo pautas bien
específicas, que se especifican en los manuales y alrededor de algo
que la persona desea hacer, no importa qué, y eventualmente las
personas van empezar a cambiar su actitud, y lo hemos visto, lo
hemos comprobado que eso sucede muchas veces.
El modelaje de conducta lo proveen líderes en lo posible que sean sus
pares, que sean gentes como ellos.
Por eso todos los programas de Stanford han sido diseñados
esencialmente para que sean enseñados no por profesionales, aunque
sí pueden ser enseñados por profesionales, y lo son, pero
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originalmente se diseñaron para que promotoras de salud, así les
llamamos, fueran las que facilitaran, y digo en femenino porque el 99
por ciento de ellas son mujeres, las promotoras.
Así que cuando la gente se identifica con esta persona que le está
impartiendo esta información, le está facilitando ese proceso, hemos
encontrado que es más efectivo.
También la reinterpretación de síntomas es otro de los componentes.
Todos tenemos teorías de lo que nos está pasando y muchas de esas
teorías no estás alineadas con la realidad de lo que se trata la
condición, todo tipo de explicación de por qué me dio diabetes;
ustedes saben mejor que yo las posibles explicaciones que las
personas dan a eso.
Entonces en la clase o en los talleres lo que se trata es de abrir ese
horizonte y quizá decir “no todo lo que le está pasando está asociado
con su enfermedad, hay otras causas para distintos síntomas”.
Aparte un síntoma a lo mejor quiere decir, si tienes fatiga, por ejemplo,
no quiere decir que se tiene que tirar en la cama a morir, porque eso
no es lo que está pasando; quizá si se activa y hace ejercicio pueda
vencer esa fatiga, etcétera, y así poco a poco se van cambiando esas
interpretaciones de lo que los síntomas representan en la vida de la
persona.
Por último la persuasión social, las clases se dan en grupos con
personas que tienen una similitud de condición y las personas, de
hecho en nuestras investigaciones, eso fue lo que siempre
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consistentemente hemos encontrado que las personas dicen cuál fue
lo más que usted encontró provechoso de esa clase e invariablemente
las personas dicen: “el poder ayudar a otras personas”.
Y se hacen a través de técnicas participatorias en las clases, no son
clases donde la persona se sienta a oír lo que alguien le está diciendo
y después se van a su casa, sino que participan, hay mucha técnica
de participación.
Un poco más de información de en qué consisten estos programas de
lo que me he estado refiriendo, son en pequeños grupos dirigido por
pares, entrenamiento estándar y riguroso para líderes, pasan cuatro
días, son como 24 horas de entrenamiento riguroso para que puedan
impartir y se tienen que certificar.
Existe un protocolo de enseñanza que es sumamente estructurado y
se les pide a los líderes que no se desvíen de eso, de lo que dice el
contenido y el proceso, y hay materiales estándares para los
participantes, hay un libro que se usa como referencia, no se sigue
ese libro en detalle.
Se presentan varios temas en cada sesión y algunos de estos temas
se repiten a través de las seis sesiones que toman los programas, y
los programas han sido evaluados usando diseños aleatorios para ver
resultados a largo plazo.
En el programa “Tomando el control de su salud”, hay personas en
ese grupo, puede haber personas con diferentes enfermedades.
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Las clases o los talleres son dos horas y media a la semana por seis
semanas, son grupos pequeños, el número ideal es de entre 10 a 16
personas, se facilita por pares y el proceso, como dije, es participativo,
grupal, aumenta la auto-eficacia, establecimiento de propósitos, se
comparten experiencias y los líderes son más bien facilitadores, no
educadores.
¿Qué incluye? Estos son los temas tópicos principales. Incluye técnica
de solución de problemas, hacen los propósitos semanales, el manejo
de las emociones, técnicas cognoscitivas, pensamiento positivo, cómo
manejar un problema relacionado con tomar y recordar tomar los
medicamentos, información sobre sistema de salud.
Eso es mucho más importante allá en Estados Unidos porque, como
les voy a presentar en otra diapositiva, la mayoría de los que
participaron en los estudios son mexicanos y no hablan inglés y no
conocen el sistema de salud de Estados Unidos, así que se hace más
importante tener ese tema en el programa.
¿Cómo trabajar de cerca con su proveedor de salud, como en una
colaboración con su proveedor de salud? Se habla sobre el poder
duradero para la atención médica, de ejercicio, nutrición,
comunicación, técnicas de comunicación y el manejo del estrés, y
técnicas de relajación.
Nuevamente, algunas de estas cosas van a ser un poquito repetitivas,
grupos pequeños, seis semanas, dirigido por pares, técnica
participativa, hay una ayuda mutua en el grupo, muchas veces hay
actividades en parejas o en pequeños grupos; se ofrecen en locales
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comunitarios, no necesariamente, aunque sí se hace, en hospitales o
en ambientes clínicos, pero en iglesias, en centros comunitarios, en un
salón de una agencia que ya le da servicio a esa población.
Los horarios se hacen convenientes para que las personas puedan
asistir ya sea después del trabajo, quizá los sábados. Como dije, hay
un protocolo estandarizado que se debe seguir, hay un libro para cada
participante y se utilizan casetes o discos compactos para ejercicios y
relajación.
Hablando de la evidencia de la investigación, tenemos algunos datos
demográficos de la muestra que participó, la edad, promedio de 57
años, la gran mayoría fueron mujeres y como pueden ver el lugar de
nacimiento, la gran mayoría era de México.
En términos de la educación formal promedio, un 7.6 años; el 14 por
ciento tenía tres años o menos de educación y 12 o más un 17 por
ciento. 52 por ciento de esa muestra tenía hipertensión, 45 por ciento
diabetes, enfermedades cardíacas y enfermedades pulmonares, como
pueden ver.
¿Qué se encontró cuando se compararon los grupos de intervención y
el grupo control? Es que disminuyó la fatiga, el dolor, hubo un
aumento en el sentido de confianza de las personas en poder hacer
las cosas que necesitaban hacer para su auto-cuidado, hicieron más
ejercicio y se encontró que había más y mejor comunicación con el
doctor.
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Ahora, hablando un poco del otro programa, que es el manejo
personal de la diabetes, que es lo único diferente al que tomando el
control de su salud, que lo acabo de presentar, es que son personas
con diabetes y parte del contenido sí es específico sobre diabetes.
Pero mucho del contenido también se comparte con el otro programa
de “Tomando control de su salud”; grupos pequeños, instrucción por
pares y el proceso es igual, participativo, grupal, etcétera. En
contenido específico de la diabetes, éstos son los temas.
¿Qué es la diabetes, nutrición y ejercicio? Se habla de hacerse las
pruebas de glucosa, la que se hace en la casa, la que se hace en el
laboratorio, medicinas para la diabetes. No se da información médica,
pero más bien aspectos relacionados con estos temas.
Cuando surgen los grupos, de hecho quería aclarar, preguntas
específicas, eso es el momento en que los líderes le dicen a la
persona “eso es algo que usted tiene que hablar con su doctor”; o sea,
los líderes comunitarios no están capacitados para dar información
médica a nadie. Cuando surge eso se refieren a su proveedor de
salud.
Pero se habla sobre las medicinas en el sentido de qué tipo de
medicina hay, para qué sirven, cosas muy generales; y problemas,
que si se le olvida tomar la medicina, técnicas de solución de
problemas alrededor de eso, etcétera, y ahí es que la gente se ayuda
uno a otro con ideas, y muy creativas de hecho.
Se habla de prevención de complicaciones, prevención de la
hipoglucemia, estrategias para días de enfermedad para la persona
que tiene diabetes.
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Y la evidencia de la investigación, ahí tienen también más o menos
muy parecidos, 53 años fue la edad promedio, educación más o
menos igual, de la muestra de “Tomando control de su salud”, las
mujeres una vez más fueron la mayoría representadas en esa
muestra, 69 por ciento estaban casadas y un gran por ciento también
eran personas provenientes de México viviendo allá en Estados
Unidos, en el norte de California.
En seis meses no se encontró diferencia en el HDA1C y pensamos
que porque para empezar no era tan alto, era 7.3, pero sí a los seis
meses hubo reportes, se reportó una reducción de malestar, reducción
de síntomas de hiperglucemia y de hipoglucemia y un momento en la
auto-eficacia. Todo esto es resultado significativo estadísticamente.
En 18 meses se repitió, se hizo un estudio longitudinal y se
mantuvieron esos resultados por 18 meses. Hubo una disminución
mínima, quizá no muy significante en términos estadísticos, pero sí la
hubo en visitas médicas y en visita a la sala de emergencia.
Aumentó la auto-eficacia, aumentó la comunicación con el doctor y
había menos informes de menos síntomas de hipo e hiperglucemia,
menos malestar y el HDA1C se mantuvo o bajó, pero, como le dije, no
significativamente, hablando estadísticamente.
Ahora, cambiando un poco el tema, lo que quería decir es un poco de
historia, y es que fue en Chile, estaba compartiendo con mi colega de
Chile, en los años 70’s donde surgió la semilla ésta por parte de la
Doctora Loraine, como les dije es la principal investigadora de estos
programas.
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“Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con enfermedad
crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
Culiacán, Sin., 14, 15 y 16 de Octubre de 2010
TOMANDO CONTROL DE SU SALUD: PROGRAMA COMUNITARIO
PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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Ella estaba allá como voluntaria en los cuerpos de paz y haciendo
intervenciones en comunidades rurales en Chile muy pobres, y ahí fue
que surgió en su mente la idea de cómo podemos hacer, cómo
debemos diseñar programas que a un mínimo costo pueda ser
impartido por otras personas de la comunidad; que de hecho ya lo
estaban haciendo, nadie lo había diseñado, pero son cosas que
surgen por la necesidad de la gente.
Fue allá que todas estas inquietudes empezaron a cocinarse y fue
después de años y años que surgió un programa de artritis y se
empezaron a desarrollar otros programas, como les he presentado. El
de “Condiciones Crónicas” existe en inglés, en español; el de
“Diabetes” en inglés y en español.
Cada uno de estos han sido estudios independientes que han tenido
su propia trayectoria.
Ahora, para terminar mi presentación, quería mencionarles algunos
pasos que ya se han tomado hacia una iniciativa regional en
Latinoamérica. Debo decir que ya existen algunos países en
Latinoamérica, como son Panamá, Guatemala, Colombia y Argentina,
y de hecho en Perú también existe el de SIDA, hay un programa de
SIDA y el de “Condiciones Crónicas” también.
Se conocen los programas, están por allá y son muy exitosos; sin
embargo, hasta el momento han sido intervenciones bien localizadas
en ciertos países y en ciertas áreas de esos países, pero no ha habido
una iniciativa a nivel de región en Centro y Suramérica.
Me gustaría compartir algunos pasos que se han tomado muy
preliminares hacia una iniciativa regional en Latinoamérica.
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PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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La Organización Panamericana de la Salud ha determinado que el
manejo personal para personas con múltiples enfermedades crónicas
se ha convertido en un área de prioridad para ellos y principalmente
para el programa de envejecimiento y salud de la Organización
Panamericana de la Salud.
De hecho en su plan de acción para la salud de las personas mayores
se indica que debe ser una estrategia, que debe existir una estrategia
para propiciar intercambio de buenas prácticas, para capacitación de
otros actores relacionados con la salud de las personas mayores y la
formulación de la estrategia.
Hubo una junta del Comité Consultivo Regional de las Américas en
Envejecimiento y Salud en mayo de este año, yo tuve una vez más, el
privilegio de asistir y ahí se empezó a tener la plática de cómo ir
pensando en movernos en esa dirección, y se empezó a hablar de
quizá una colaboración entre la UPS, el ISSSTE, el CIES, y la
Universidad de Stanford con el fin de tomar talleres de tomando.
Se habló de tomando, no tanto de diabetes, aunque podría ser ambos
de una manera más estratégica y a nivel de región. Así que lo que
vamos a seguir haciendo en este esfuerzo es una exploración de
fuentes de financiamiento, como les dije, nada es gratis, de hecho
muchas de estas cosas cuestan mucho dinero.
Posible proyecto de demostración, quizá muy modesto, un plan de la
evaluación de la intervención, hay que ver si tenemos éxito o no y
unos medios para la expansión y sostenimiento a largo plazo.
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TOMANDO CONTROL DE SU SALUD: PROGRAMA COMUNITARIO
PARA EL MANEJO PERSONAL DE CONDICIONES CRÓNICAS
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Así que ya proyectándonos hacia el futuro, ¿Qué hemos aprendido?
Bueno, en Stanford hemos aprendido, y de otros países, porque este
programa está no solamente en Estados Unidos, está en Canadá, está
en Inglaterra y otros países lo han implementado de hecho con
distintas variantes. Es muy interesante, cada país tiene su sistema de
salud, sus formas, sus prácticas y lo han adaptado a su realidad.
Pero hemos aprendido que los programas tienen que estar basados
en evidencia; hay que prestarle atención a cuán fiel se sigue el
programa para poder decir que se está replicando de la manera que
se investigó; debe ser algo que sea parte de la misión central de la
organización o las organizaciones que están trabajando en conjunto
para ofrecerlo; y el sistema debe ser responsable por la
implementación y el seguimiento a este programa.
Las responsabilidades de coordinación, de planificación de este
programa también tienen que estar bien definidas, y debe de ser algo
que una persona o varias personas, esta es parte de su
responsabilidad o de su trabajo, no se puede dejar que caiga así por sí
solo, y debe haber colaboración a muchos niveles.
Ahí está la información, la información de la doctora Lauren y la pagina
web que los invito a que visiten para más información de los
programas, etcétera, y la bibliografía que hice, pero también tengo
algunas muestras aquí, si les interesa.
Así que una vez más, gracias por su atención y por la invitación a este
evento, me place mucho. Mira, ya se llenó la sala, ya llegaron todos,
así que mucho gusto por estar aquí y por haberme invitado.
Gracias.
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y DIABETES 2
Doctor Rodolfo Favela Camacho
Urólogo del Hospital Regional
“Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
ISSSTE
Gracias.
Semblanza curricular:
Médico cirujano por el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de
Monterrey; especialidad en Cirugía y Urología en el Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Subirán”; Urología en el Hospital
Civil nuevo de Guadalajara “Juan Menchaca”.
Es miembro de la Asociación Americana de Urología y ha asistido a
congresos nacionales e internacionales; tiene más de 9 publicaciones en
revistas extranjeras y mexicanas; ha presentado más de 20 trabajos en
congresos nacionales e internacionales y es coautor de un libro sobre
tratamiento de cálculos uretrales.
Quisiera agradecer a nuestros amigos, Martín Gaxiola y Efrén Encinas
por la invitación en este congreso tan importante para nuestra
institución.
Me pidieron hablar a cerca de la disfunción eréctil y la diabetes, la cual
es un punto esencial para nuestros pacientes que padecen esta
enfermedad.
Vamos a empezar con la definición. Sabemos que disfunción eréctil es
la incapacidad constante o recurrente de lograr o mantener una
erección peneana suficiente para un desempeño sexual adecuado.
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y DIABETES 2
Lo que llevó hace algunos años a ser el primer estudio abierto de
población en Estados Unidos, es el estudio de Massachusetts, en el
cual se vio la frecuencia y la incidencia que se está presentando
disfunción eréctil.
No teníamos idea de la frecuencia con la que se presentaba.
Sabíamos los médicos, teníamos una idea, de qué tan frecuente
acudía la gente a nuestros consultorios.
Hace algunos años no iba tan frecuente por pena, por vergüenza, pero
ya con esos estudios se empezó a hacer hincapié en la educación y
en la concientización de la enfermedad.
Sabemos que en los hombres de la muestra tomada de 1 mil 240
pacientes entre 40 a 70 años de edad, la disfunción eréctil se presentó
en el 52 por ciento de ellos. Sin disfunción en el 48 por ciento.
Sabemos que los pacientes diabéticos van a tener tres veces mayor
incidencia de disfunción eréctil que en un paciente que no es
diabético. Un paciente que es diabético tiene un 75 por ciento de
probabilidades de llegar a presentar disfunción eréctil en algún
momento de su vida.
Cuando vemos la incidencia proyectada de disfunción eréctil tanto por
continente, vemos que en todos la relación de 1995 al 2025 se tiene
proyectado que va a incrementar progresivamente por los estilos de
vida, por las enfermedades crónico degenerativas y porque la gente
está viviendo, lógicamente más años.
¿Qué tan importante es para el paciente realmente tener disfunción
eréctil? Si lo comparamos con la eyaculación prematura vemos que
realmente la angustia o el impacto negativo que tiene en la vida la
disfunción eréctil de un paciente, es muy importante.
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Un paciente diabético tiene sus problemas, tiene sus depresiones,
tiene que aceptar la enfermedad, pero ya cuando inicia con disfunción
se le agrega un problema, un sentimiento de que ya no puede tener
una vida sexual satisfactoria y esto deprime mucho a nuestros
pacientes.
Es por eso tan importante estar conscientes de la enfermedad y
ayudarles a nuestros pacientes en una forma temprana.
También el deseo bajo es algo frecuente y que impacta en la vida del
paciente.
La erección es un fenómeno complejo que solamente no consiste en
un switch de apagado y prendido, sabemos que todas las señales
entran a través de nuestros sentidos con un estímulo erectogénico, los
cuales entran por los sentidos, se procesan a través del cerebro y van
a bajar a través de la columna y se van a ir a ocasionar el efecto
deseado a nivel del pene.
Para esto, necesitamos unas vías descendentes que lleven la señal
del cerebro para que el sistema simpático, que es el encargado de
mantener el pene sin erección y el sistema parasimpático que es el
encargado de que el pene empiece incrementar su tamaño y empiece
a presentar su erección adecuada.
Es muy importante comprender, como médicos, las estructuras
venosas y arteriales que tiene el pene, ya que es un proceso
completamente neurovascular la erección ¿de acuerdo? En el cual la
arteria peneana que da lugar a la arteria cavernosa va a ocasionar que
las trabéculas del pene se empiecen a llenar de sangre y esto es lo
que nos da la rigidez.
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Al ocasionar que se llenen de sangre, las trabéculas, va a ocasionar
que las venas emisarias se empiecen a comprimir contra la túnica y no
haya fuga de sangre, que no se esté regresando.
Esto lo vemos aquí, esto está en un estado flácido donde vemos que
las venas se ven en la forma adecuada, pero cuando se empieza a
llenar de sangre los cuerpos cavernosos: ¿Qué es lo que hacen?
Comprimen completamente la salida y eso ocasiona que no se regrese
la sangre y pueda mantenerse una erección adecuada.
¿Y qué pasa a nivel celular? Estas investigaciones no llevan muchos
años, llevan unos 10 años, cuando empezaron a salir los primeros
productos para disfunción eréctil vía oral fue cuando dejamos de estar
acuñando todas las causas como idiopáticas y empezamos a
comprender realmente qué es lo que pasaba con la erección.
Sabemos que normalmente el estímulo, ya que baja a través de los
nervios hasta el pene, va a ocasionar a través de un sistema no
adrenérgico, no colinérgico la liberación de óxido nitroso y también va
a ocasionar, este mismo óxido nitroso, que el mismo endotelio
empiece a liberar más óxido nitroso.
Ese viaja libremente a través de las membranas celulares, va a llegar
a las células y va a ocasionar que se empiece a relajar.
También el sistema parasimpático va a ocasionar que el sistema
simpático se bloqué y que la contracción que mantenía ya no la tenga,
entonces facilite una relajación y que se empiece a llenar el pene de
sangre y nos mantenga la erección.
¿Cómo logramos eso que se veía en la gráfica? El óxido nitroso va a
ocasionar que el GTP, a través de la Guanil Ciclasa va a ocasionar
que se convierta en un GMP cíclico y que a través de esta
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proteincinasa y ocasiones que todo el calcio que está dentro, la
mayoría del calcio que está en la célula se empiece a salir.
Sabemos que el calcio es el que interviene en la contracción del
músculo y al sacarlo, lógicamente va a facilitar a la erección. Al mismo
tiempo, después de que se utiliza este GMP cíclico con la
fosfodiesterasas se va a convertir en 5GMP.
Este caso es muy importante porque los tratamientos orales que
tenemos en la actualidad actúan a ese nivel y persisten, hacen que
persista la erección.
¿Qué es lo que pasa en los pacientes diabéticos a diferencia de
algunos pacientes que tienen disfunción y no son diabéticos?
Anteriormente pensamos que nada más era el daño vascular y el daño
nervioso, pero en recientes estudios nos hemos dado cuenta que es
complejo.
No solamente son dos, tres puntos los que afectan, sino que
empezamos desde la pérdida de andrógenos. La diabetes se ha
asociado con un estado hipoandrogénico, una disminución de la
cantidad de testosterona sérica y de testosterona libre que favorece el
problema de disfunción eréctil.
También hemos visto que el mismo sistema que se encarga de
mandar la señal, que es el sistema no adrenérgico, no colinérgico, se
empieza a afectar; también el endotelio se daña, debido al estrés
oxidativo que ocasiona la diabetes; también el músculo se mantiene
contraído, no se relaja debido a que las señales se dañaron y se
mantienen constantemente contraído y dificulta que el flujo, que todo
lo que ocasiona la entrada de sangre, no entre igual, disminuya;
finalmente, el sistema venoso también se daña.
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Entonces, tanto la entrada de sangre como la salida están afectadas
en el paciente con diabetes, es por eso que el porcentaje de pacientes
diabéticos no es igual, la respuesta que tienen los medicamentos o los
tratamientos, tenemos más tasa de falla en los pacientes diabéticos.
Dentro de las etiologías de la disfunción eréctil tenemos las causas
orgánicas y las psicogénicas y tenemos mixtas. Anteriormente, como
comentaba, antes de saber todo este mecanismo a través del cual
sucede la erección, antes todas las causas eran psicogénicas porque
no sabíamos ni qué decirle al paciente, ni cómo estudiarlos ni qué
hacerles.
Ahora en la actualidad sabemos que la mayoría caben dentro de las
causas orgánicas, sabemos que puede haber afección del músculo
vascular, o de la circulación dentro de los nervios que llevan la señal,
las causas endócrinas como la diabéticas, las causas anatómicas o
estructurales de los pacientes que tienen desviaciones peneanas o
enfermedad de peroné pues no pueden permitir que haya una buena
erección.
Sabemos que los medicamentos no son innocuos, muchos de los
pacientes que vemos con disfunción eréctil tienen otras enfermedades,
son pacientes hipertensos, son pacientes diabéticos y la suma de
estos medicamentos o uno solo puede ocasionar o exacerbar la
disfunción eréctil que tiene el paciente. Es por eso muy importante
revisar a nuestros pacientes cuando llegan a consulta.
Tenemos algunas pruebas que se les realizan, las que son altamente
recomendadas contamos con ellas en cualquier consultorio y en
cualquier institución, que consiste en hacer una historia médica del
paciente enfocándonos lógicamente hacia su historia sexual, médica y
psicosocial completa.
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Hacerle una exploración física. Dentro de los exámenes, de las
pruebas recomendadas que generalmente son las que hacemos, hay
que, aunque el paciente diga que no es diabético generalmente
nosotros siempre solicitamos una glucosa, pedimos el perfil de lípidos
porque sabemos que esto favorece la disfunción eréctil.
En muchas ocasiones la disfunción eréctil es el primer signo o es la
causa por la que acude el paciente y a partir de ella hacemos el
diagnóstico de otras enfermedades cardiovasculares o endócrinas, y
también le medimos testosterona.
Hay otras pruebas, las cuales propiamente las hacemos nosotros los
urólogos en el consultorio o se las solicitamos al paciente.
¿Qué le tenemos que preguntar al paciente dentro de su historia
sexual? Le tenemos que preguntar cómo ha sido su vida sexual, las
parejas, desde cuándo empezó su disfunción eréctil, si tiene algún otro
tipo de problema como alteraciones eyaculatorias orgásmicas, cómo
está su deseo sexual, cómo está el estilo de vida sexual, si tiene una,
dos parejas, su preferencia y también las cuestiones relativas a la
pareja.
En muchas ocasiones la que lleva al paciente al consultorio es la
esposa y desgraciadamente lo empieza a regañar, le empieza a
reclamar que por qué no había ido. Desde ahí empezamos a ver que
la situación está compleja y hay que empezar a trabajar también con la
esposa porque el paciente, aunque quiere, ya no desea tener nada de
actividad con la mujer.
Dentro de la historia médica, como les comentaba, hay que hacer una
valoración cardiovascular ya que en muchas ocasiones la diabetes es
la causa o es el dato. Perdón, la disfunción eréctil es el dato pivote de
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alguna otra enfermedad; las causas metabólicas, las enfermedades
respiratorias y los fármacos que está tomando nuestro paciente.
Respecto a sus erecciones debemos de saber si el paciente no tiene
erección en lo absoluto, si el paciente llega a tener una erección la
pierde, eso es diferente, el pronóstico es diferente. Si el paciente tiene
una erección en la mañana, como normalmente pasa, pero cuando va
a tener actividad sexual no tiene la erección, eso habla de que
probablemente no es una causa orgánica, ya pudiera ser una causa
psicogénica.
Finalmente, las categorías en las historias de las erecciones, como les
comentaba, si es global o nada más en ciertas ocasiones, si es parcial
o completa o si de pronto fue súbito o gradual. En los pacientes
diabéticos generalmente eso es gradual.
Hay que recordar cuándo fue la última vez que tuvo actividad, si tiene
algún otro tipo de problema sexual y si tiene el deseo bajo, ya que en
estos pacientes, como comentábamos, la testosterona baja.
Hay que sondear al paciente, hay que pedirle al paciente que vaya su
esposa o su pareja a consulta ya que ella nos puede dar mucha
información que al paciente le da pena platicar. Generalmente la mujer
es la que nos dice la verdad, nos dice la gravedad del problema.
Hay que preguntarle cómo está ella, qué enfermedades tiene, si
realmente ella es la que no desea tener actividad o si el paciente tiene
algún otro tipo de pareja, hay pacientes que con su pareja oficial no
tienen actividad y finalmente con alguna otra pareja sí pueden. Eso es
cita psico-emocional y es muy importante preguntar al paciente, sin la
mujer presente.
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Lo anterior lo vamos a categorizar en las evaluaciones y en las
pruebas recomendadas para todos los pacientes, lo que podemos
hacer todos los médicos en el consultorio y es obligatorio realizar lo ya
comentado.
Hay que educar a nuestro paciente y hay que platicar con él, es básico
platicar con el paciente. Cuando llega, llega temeroso, no quiere abrir
esa barrera que existe porque se siente seguro detrás de la silla, hay
que incitarlo a que se rompa y que empiece a platicar y que nos
platique todos los detalles acerca de su enfermedad y las
enfermedades crónicas que tiene el paciente.
Finalmente, ya cuando determinamos y platicamos con el paciente en
algunas ocasiones hay que pedir algunas otras pruebas y en algunos
pacientes se puede empezar la mayoría del tratamiento. De inicio que
también sirve como prueba terapéutica.
Existen diferentes tratamientos, finalmente vamos a poner aquellos
que son independientes de la etiología y los que son específicos. Los
independientes, aquel paciente que detectamos que tiene algún
problema psicológico o emocional que le ha ocasionado el mismo
problema, lo podemos mandar a una terapia psicosexual.
Los tratamientos orales que vinieron a revolucionar completamente la
disfunción eréctil, el conocimiento, el resultado, la comprensión y la
difusión de la enfermedad. Los dispositivos de constricción por vacío
que ahora vamos a hablar de ellos, la terapia de intracavernosa que es
la inyección de medicamentos en el pene, y finalmente, la prótesis
peneana que era lo único que teníamos anteriormente que es algo
agresivo y es la última opción.
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Hay ciertas cirugías que se pueden realizar para corregir o ciertas
intervenciones, pacientes que tienen enfermedad de La Peyronie se
pueden operar y quitar la desviación o la placa que tienen, aquellos
pacientes que tienen disfunción por medicamentos se puede sustituir
el medicamento por algún otro.
Aquellos pacientes que tienen testosterona baja se les aplica
testosterona y aquellos pacientes que sufrieron algún trauma y que
quedaron con alguna fístula venosa, arteriovenosa, se corrige esta
fístula.
De los medicamentos tomados sabemos que en la actualidad el único
que queda son los inhibidores de las cinco fosfodiesterasa, los cuales
realmente iniciaron en marzo de 1998. La potencia a la respuesta,
normal, es por eso que se han vuelto tan comunes, tan frecuentes y
tan exitosos en nuestros pacientes, todo mundo quiere tomar esos
medicamentos, pero no a toda la gente se los debemos dar, hay que
platicar primero con ellos y conocerlos.
Son efectivos con un buen perfil de seguridad en ciertos pacientes,
vamos a platicar en cuáles no se puede dar.
Estimularon el interés internacional y el tratamiento de la disfunción
como un problema médico, lógicamente las compañías farmacéuticas
invirtieron una cantidad sorprendente de dinero porque vieron un nicho
de mercado muy grande y concientizaron al mismo tiempo dentro de la
educación a toda la población médica y pacientes.
La gráfica que les muestro ya la vimos anteriormente y esta enzima
ocasiona el paso del GMP cíclico al 5-GMP cíclico y ocasiona que
siempre esté relajado el músculo, mientras tenga efecto el
medicamento.
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Es por eso que prolonga y potencia el efecto normal o la fisiología
normal de la erección.
Los primeros estudios se hicieron tanto en Estados Unidos como en
Europa, cantidades muy grandes de pacientes porque son fácilmente,
todo mundo podía aceptar casi el uso del medicamento; y la duración
media de la disfunción eréctil es de 0.5 años hasta 26 años, abarcaron
todo tipo de pacientes, etiologías múltiples y diferentes gravedades de
la disfunción, se quería saber para quién sí funcionaba y para quién
no.
Y se valoraron con un score de síntomas estandarizados que es el
Índice Internacional de Función Eréctil y realmente se vio una
diferencia sorprende, se vio que el 89 por ciento de la población
respondía en forma adecuada y el 30 por ciento en placebo,
lógicamente se tenía que comparar con placebo.
En los pacientes diabéticos desgraciadamente el resultado no es igual;
en cambio de responder un 89 por ciento responden un 55 por ciento
de los pacientes, debido a que solamente se está tratando con una
sola droga.
Es por eso recomendable en la actualidad que aquellos pacientes que
son diabéticos determinemos y estudiemos su testosterona porque es
muy probable que tengamos que agregarle testosterona a los
pacientes y eso mejora los resultados de los pacientes.
Se han hecho estudios dándoles testosterona e inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 y ya se logran resultados buenos y en el momento
en que retiramos la testosterona, en ese momento los resultados
vuelven a cambiar, vuelven a ser normales.
Sabemos que los pacientes diabéticos que están en estados
hipogonádicos o que tienen testosterona baja, lógicamente también su
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control de su hipoglucemia se vuelve más complicado, y también la
probabilidad de eventos cardiovasculares se vuelve mayor en estados
hipogonádicos, es por eso importante sustituir la testosterona en
aquellos pacientes diabéticos que lo requieren.
¿Qué ventajas tienen los medicamentos de la fosfodiesterasa 5?
Sabemos que es seguro, efectivo, se puede dar por vía oral, sabemos
que amplifican la respuesta natural que es lo ideal de un medicamento
que no busque vías alternas, que siga la vía natural del mecanismo de
la enfermedad.
Y las desventajas que no te lo tomas e inmediatamente tienes
erección, te tienes que esperar, depende el fármaco, anda entre una y
dos horas, el tiempo de respuesta ideal, sabemos que inhibe otras
fosfodiesterasas, y por lo tanto, tienen efectos anversos.
También sabemos que no se pueden dar en aquellos pacientes que
toman nitratos, o en aquellos pacientes que tienen antecedentes de
haber tenido un infarto, enfermedad cardiovascular severa, no hay que
darles inhibidores porque cuando están tomando nitratos y le damos
un inhibidor va a ocasionar que el paciente pueda caer en una
hipotensión severa resistente a todos los vaso-opresores y el paciente
por eso se muere.
Los pacientes que estén tomando nitratos por favor o que tengan
antecedentes cardiovasculares mejor mándelo con el urólogo y él lo
valorará porque es cuando los pacientes pueden llegar a fallecer.
¿Por qué se murieron los pacientes? Porque antes no sabíamos, a
todo mundo le empezaron a dar fosfodeprimidores de la
fosfodiesterasa y de pronto empezamos a ver que alguna gente
fallecía y fue cuando nos dimos cuenta que eran los pacientes que
tomaban nitratos y que tenían antecedentes cardiovasculares.
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Hay otros tipos de dispositivos que son los aparatos de vacío, son muy
antiguos, son realmente fáciles de usar, desgraciadamente son
incómodos y el paciente que lo empieza a utilizar se fastidia de
utilizarlo después de un tiempo, hay automáticos, estándar, ahí
depende lo que el paciente quiera gastar en el dispositivo.
¿Qué ventajas tiene? Se puede utilizar cuando quiera, no hay efectos
sistémicos y realmente el costo no es algo caro, se compra una sola
vez, desgraciadamente después de que logras ocasionar la erección
adecuada hay que dejar una liga en la base del pene porque trabaja
con succión y ya que está en el tamaño adecuado se pone la liga en la
base y es un poco incómodo para el paciente y en el momento en que
va a tener la eyaculación lógicamente el paciente tiene que intentar
aflojar la liguita, es por eso que es medio incómodo para que tenga la
eyaculación.
Las desventajas es que es incómodo y va a ocasionar dolor,
entumecimiento, se le va a raspar un poquito el pene y si no afloja la
liga no va a haber eyaculación. Además de que el pene no tiene una
erección normal porque no va a haber sangre arterial, es sangre
venosa y generalmente el pene va a estar frío.
Otro de los tratamientos son las inyecciones, en México nada más
contamos con una inyección, hay un grupo que no es muy
recomendable, no vale la pena hablar de ellos. En México nada más
comercialmente hay un solo fármaco que es el Alprostadil el cual se
inyecta por el mismo paciente, nosotros le tenemos que enseñar cómo
inyectarse.
Muchos de los pacientes diabéticos que no responden ya a los
medicamentos orales, que ya van muy avanzados en su enfermedad,
les tenemos que enseñar cómo inyectarse al igual que se inyectan su
insulina y les enseñamos los hipoglucemiantes, también tenemos que
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enseñarles cómo se tienen que inyectar porque no va a ir el médico en
el momento en que va a tener actividad con su pareja.
El problema es que duele, en muchas ocasiones el paciente logra una
buena dinámica con su pareja porque le da miedo al paciente
inyectarse él solo, su mujer es la que aprende cómo inyectarlo y se
vuelve parte de todo el ritual sexual y es la forma adecuada.
Tiene una respuesta excelente, realmente es superior a los
medicamentos tomados, pero lógicamente no es tan cómodo como
tomarse una pastilla. ¿Qué complicaciones podemos tener con estos
medicamentos? Uno, que en aquellas personas en las que se pasa la
dosis o que realmente no requieran este medicamento y que lo utilicen
pueden tener algo que se llama priapismo que es tener una erección
prolongada por más de 4 horas.
¿Y esto qué puede ocasionar? Mucho dolor, es como si se pusieran
una liga en un dedo déjenla cuatro horas y verán cómo se empieza a
poner morada y empieza a sufrir de hipoxia y finalmente se puede
necrosar.
El pene no se cae, pero sí queda rígido y acartonado completamente y
ya después no puede tener ningún tipo de erección. Es por eso que al
paciente le tenemos que educar sobre todo esto, no le podemos decir:
llévate el medicamento y utilízalo, hay que dar los datos de alarma, si
después de las primeras dos horas ve que no baja el pene ya que
acuda con su médico para que haga lo propio para ocasionar que
disminuya la erección.
Lo que ven en la pantalla son los medicamentos que existen tanto en
Estados Unidos y en algunos países de Europa, en México nada más
tenemos el Alprostadil, cuando se combinan todos ellos lógicamente el
resultado es mucho mejor todavía.
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¿Qué ventajas? Mucha experiencia, esta es una terapia muy vieja,
igual que las prótesis peneanas, llevamos muchos años con ellas,
tiene buena eficacia, se puede obtener mayor eficacia combinando los
productos, desgraciadamente como les digo, aquí nada más contamos
con uno comercialmente, y se requieren dosis pequeñas, no hay que
darle una dosis muy grande y que se la tome el paciente y ocasione un
efecto sistémico, solamente hay que ponerla en el pene, por lo tanto,
no ocupa dosis muy alta y los efectos sistémicos son realmente raros.
Es invasiva, es la desventaja, las complicaciones locales, hay
pacientes que no toleran el dolor, el medicamento puede ocasionar
dolor, ardor en el punto de punción, y también puede ocasionar la
fibrosis y el priapismo que les platicaba, y algunas combinaciones
tienen disponibilidad limitada.
Salió un tipo de tratamiento que es intrauretral, a mí me tocó utilizarlo,
se me hace que cuando estaba saliendo de mi entrenamiento fue
cuando el producto salió al mercado, los resultados no eran los que se
esperaban, casi nadie se animó a ponerse algo dentro de la uretra.
A los pacientes se les explicaba, pero les da un poco más de temor
ponerse algo intrauretral que inyectarse. Es el mismo, el Alprostadil
que se pone en inyección, pero realmente no se tuvieron los
resultados que se esperaba y solamente quedo como algo anecdótico.
Finalmente, las prótesis, en los muchos pacientes diabéticos terminan
ya después de varios años en prótesis, pero lógicamente el paciente
diabético tiene mayor riesgo de infecciones y de que tenga
complicaciones con la misma prótesis. Las prótesis no fallan
normalmente cuando están bien colocadas y cuando el paciente
quiere tener actividad sexual lo puede lograr sin problema alguno.
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y DIABETES 2
El problema es cuando empiezan a abusar de la prótesis, se empieza
a desgastarse en forma más temprana o cuando la dejan mucho
tiempo insuflada va a ocasionar que el paciente sufra más daño, más
isquemia en el pene y pueda ocasionar que los mismos cilindros se
puedan exteriorizar.
Pero indiscutiblemente que es el tratamiento que nunca falla a menos
que el sistema neumático o hidráulico falle. Es altamente efectivo, es
algo permanente, aunque el fabricante dice que dura 10 años, si
tenemos un paciente diabético de 40, 50 años, le va a durar más o
menos 10 años la prótesis si la cuida bien, y más adelante hay que
volverla a cambiar.
Por eso siempre este tipo de tratamiento lo dejamos al final, hay que
tratar de hacer lo más fisiológicos posibles, hay que educar a nuestro
paciente siempre, hay que explicarle que si controla su glicemia, está
muy comprobado que aquellos pacientes que llevan un buen control
de su glicemia, la probabilidad de que presenten diabetes es menor.
La rapidez con la que la disfunción eréctil va a ser menor y la rapidez
con la que lo va a presentar también, se va a prolongar más su
probabilidad de seguir con buena erección. Educar al paciente se me
hace que es el punto pivote para que al paciente no tenga en una
forma temprana diabetes y que el grado de disfunción no sea tan
severa, por lo que no pueda llegar nuestro paciente a este punto.
Muchas gracias por su atención.
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ACTUALIDADES EN DIABETES GESTACIONAL 3
Doctor Gregorio Román Quevedo
Presidente del Capítulo Sinaloa
Sociedad Mexicana de Endocrinología y Nutrición
Semblanza curricular:
Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Sinaloa; realizó la Especialidad de Medicina Interna en el
Hospital General “Bernardo J. Gastélum”, de la Secretaría de Salud en
Sinaloa, y la Especialidad de Endocrinología en el Hospital General de
México de la Secretaría de Salud.
Pertenece a la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, al
Consejo Mexicano de Endocrinología, a la Asociación de Medicina en
Culiacán, es Presidente del Capítulo de Sinaloa de la Sociedad Mexicana
de Endocrinología y actualmente se desempeña como Médico Especialista
en el Hospital Ángeles de Culiacán y en el Instituto Mexicano del Seguro
Social.
Buenos días a todos. Bienvenidos.
Hasta la fecha la última revisión, solamente hay detalle de actualidad,
se los voy a hacer hincapié, pero aún a pesar del tiempo se siguen
reforzando si estas medidas, es decir, actualmente están vigentes
algunas cosas que se tienen que hacer en Diabetes Mellitus
Gestacional.
Como su definición lo dice, Diabetes Mellitus Gestacional se va a
llamar así a toda la diabetes que se detecte durante el embarazo;
cuando el embarazo termine se hará la clasificación si esta mujer era
portadora previamente de Diabetes Mellitus Tipo 1 o tipo 2 y el
embarazo fue únicamente fue el detonante. Pero si ésta desaparece,
se concluye que fue Diabetes Mellitus Gestacional.
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ACTUALIDADES EN DIABETES GESTACIONAL 3
Ahora vamos a ver algunos detalles cuando aparece la diabetes.
Aunque en el mundo, ahora vamos a ver cómo desde hace mucho
tiempo las sociedades de ginecología y tanto las de endocrinología no
se ponen de acuerdo, pareciera que a la siguiente vuelta está la
solución y la verdad es que no nada más en Diabetes Gestacional,
sino en diabetes día con día se sigue investigando mucho; es de la
patología que más se investiga en el mundo.
Y de ahí, me comentaba un colega médico, que por cierto trabaja aquí,
que su padre le decía: Cuando hay muchos medicamentos para algo,
a lo mejor ninguno sirve; por eso hay tantos medicamentos. Pero eso
ya era un comentario propio de él.
Lo que les mencionaba, la Diabetes Mellitus Gestacional se va a tratar
como diabética a toda la embarazada que se le detecte en cualquier
momento del embarazo, diabetes.
Es obvio que podemos saber que la Diabetes Mellitus tipo 1 puede
estar desde el principio y la Diabetes Mellitus tipo 2 puede estar
latente y el embarazo ser el detonante, y la que es propiamente dicha
que inicia durante la gestación después de la semana 20 y que puede
durar hasta después de la gestación unas semanas.
Las repercusiones que tienen tanto la madre en la hiperglucemia y
cómo se genera por distintos mecanismo, situaciones bioquímicas,
citotóxicas que también, además de sufrir daño en la madre, en
órganos blancos de la madre, también hay daño en órgano blanco del
feto.
¿Por qué? Porque traspasan la barrera feto-placentaria y tenemos que
todas las diabéticas van a tener mayor riesgo de parto pre-término,
asfixio-neonatal, las cardiopatías, las macrosomías, hipoglucemias, el
aumento de la DCG, la hidrocitosis, trombosis y obviamente mayor
gluco-neo-génesis.
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ACTUALIDADES EN DIABETES GESTACIONAL 3
Aquí lo que les mencionaba, cómo la hiperglucemia sostenida en la
madre va a tener efectos al final en todo el crecimiento y desarrollo del
bebé de manera integral en todos sus aparatos y sistema, y lo de la
organogénesis, lo que ya es muy conocido.
El embarazo en sí genera, el principal mecanismo es el
hiperestrogenismo, esto genera mucha resistencia a la insulina y por lo
mismo hiperinsulinemia.
Conforme avanzan los trimestres del embarazo van aumentando la
sensibilidad a la insulina y se van agregando otras sustancias
hormonales, el cortisol, aumenta la progesterona, ustedes saben,
conforme se va acabando, van progresando los trimestres aumenta la
progesterona y esto me da mayor resistencia a la insulina y por lo
mismo los efectos metabólicos de la hiperglucemia en la madre se ven
también reflejados en el feto.
La probabilidad de que un hijo de madre con diabetes son de 3 a 8
veces mayor, que tenga riesgo obviamente de muerte neonatal,
incluso no nada más de macrosomía, sino retardos en el crecimiento
intrauterino; la hipoglucemia al nacimiento, la hipocalcemia, la
hiperbilirrubinemia, la policitemia, síndrome de dificultad respiratoria al
recién nacido y obviamente por macrosomía.
En México, de las últimas encuestas que se han publicado, está una
prevalencia entre el 6 al 12 por ciento. Sabemos que las estadísticas
aquí en México siguen siendo no confiables, pero esto es lo más real
que tenemos. De éstas que llegan a desarrollar Diabetes Mellitus
Gestacional, del 16 al 60 por ciento se van a volver diabéticas tipo 2.
¿Las sociedades internacionales en qué sí están de acuerdo? Como
les dije, no hay nada nuevo, pero siguen manteniendo vigente cómo
abordar a una señora embarazada, vamos a dividir en dos grupos:
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Bajo riesgo y alto riesgo, como la preeclampsia, nada de moderado,
como que se tome en serio, ¿no?
Es de bajo riesgo o alto riesgo, y a los de alto riesgo son a los que hay
que buscarle de manera intencionada Diabetes Mellitus Gestacional; si
lo detectas, hay que tratarla; y si no la detectas, la posición actual es
de tratarla como tal.
¿Por qué? Porque es una población de alto riesgo. Recordemos que
en todos los factores de riesgo cardiovasculares y la diabetes en este
caso del embarazo no es la excepción de la regla, ahora vamos a ver
los factores de riesgo y van a ver cómo también se ven como factores
de riesgo cardiovasculares para muchos otros problemas.
Nada más les menciono por qué de los factores de riesgo
cardiovasculares, es porque éstos no se van sumando, se van
multiplicando al estar presentes.
Si hay dos factores de riesgo pues el riesgo se duplica; no se duplica
si hay dos, se cuadriplica, entonces se van multiplicando
exponencialmente, no se van sumando. Se considera de bajo riesgo
por edad, menor de 25 años; grupo étnico de bajo riesgo. Los
mexicanos somos de alto riesgo.
Que no tengamos antecedentes de Diabetes Mellitus familiares en
primer grado, peso pre-gestacional o que aumenten de peso durante
el embarazo.
Cuánto pesaba antes del embarazo, no es lo mismo estar en un peso
ideal a estar con obesidad antes del embarazo.
Las historias de complicaciones obstétricas, que hubiese tenido
incluso preeclampsia, cualquier complicación obstétrica, distocia de
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hombros, algún producto macrosómico y los antecedentes de
alteraciones en la glucemia previamente.
Los que no hayan tenido nada de esto, no se requiere de manera
intencionada que les midamos o que les busquemos de manera
intencionada diabetes gestacional.
El grupo de alto riesgo es el que tiene obesidad, el que tiene una
carga genética en familiares en primer grado. Aquí carga genética,
todo mundo ya ha escuchado “en mi familia no hay ningún diabético”.
Ahora uno, la Bachoco en un mes tiene un pollo listo para comerse.
¿Cómo le hacen? No sé. Bueno sí sé, pero ese es otro tema. El
detalle está en que la modernidad hace que ahora estemos viendo los
problemas estos en los niños y digan “cómo, si en mi familia no hay
nadie que tenga este problema”. Pues sí, no es porque no lo tenga
genéticamente, no lo expresó porque no tuvo el medio ambiente.
La historia, el que tenga intolerancia de carbohidratos, productos
macrosómicos, la glucosa actual y que sea mexicano o de población
de alto riesgo. Entonces obvio que a todas las mexicanas hay que
hacerle un escrutinio o se les menciona tamizaje.
En estos grupos de alto riesgo es inmediatamente que tengo contacto
con la paciente hay que hacer un laboratorio básico y un tamiz. En
caso de ser negativo debe de repetirse a la semana, entre la semana
24 y 28.
Vamos a hablar de nuestro medio, tenemos mucha problemática en
obesidad, la mayoría tenemos más de 25 años, somos población de
alto riesgo, quién no tiene un familiar diabético; y el que no lo tiene, ya
le expliqué por qué.
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Intolerancia a carbohidratos, pérdida de productos macrosómicos, aquí
a todas hay que hacerles un tamizaje y repetirles, en caso de que
salga negativo, 24 ó 28 semanas de gestación.
¿Cómo se hace el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional?
Actualmente los criterios más actuales son los de 1964, siguen
vigentes, con una excepción que les voy a mencionar ahora de una
publicación en el 2008, en el cual se realiza una prueba confirmatoria
en alguien que uno sospeche de Diabetes Mellitus Gestacional.
La prueba confirmatoria es dar una carga oral de glucosa, 100 gramos,
con un ayuno de ocho horas, tres días antes de la dieta sin restricción
de carbohidratos. Se toma la glucemia a las cero horas, a los 60
minutos, 120 y a las tres horas.
La técnica y los valores máximos normales a las cero horas es de 90;
a la hora, 165; a las dos horas, 145; y a las tres horas, 125. Con dos o
más valores por arriba de estos rangos es igual a Diabetes Mellitus
Gestacional.
Estos son para decirle cómo distintas sociedades americanas,
europeas o las de los ginecólogos, las de los endocrinólogos clínicos
no se ponen de acuerdo y cada quien tiene sus criterios para
diagnosticar Diabetes Mellitus Gestacional.
Se recomienda abordar a las mujeres en dos etapas. Lo que les
mencioné en las diapositivas previas es la prueba para hacer
diagnóstico, el estándar de oro. Pero en nuestra población no nos
podemos dar el lujo de estar tirando el dinero así.
¿Qué es lo que le vamos a hacer? En cuanto se detecte una
embarazada al inicio del segundo trimestre se recomienda alrededor
de la semana 14 realizar una prueba de escrutinio o tamiz de glucosa,
tamizaje de glucosa.
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Posterior a una carga de 50 gramos se toma la glucemia a la hora, si
el valor es igual o mayor a 140 milígramos por decilitro, identifica
aproximadamente un 80 por ciento de las mujeres con riesgo para la
Diabetes Mellitus Gestacional.
El valor igual o mayor a 130 identifica aproximadamente al 90 por
ciento de las mujeres con riesgo de Diabetes Mellitus Gestacional. Se
recomienda que a todas las que tengas con 130 o más a la hora les
realices la prueba confirmatoria.
Esto entre más alto el valor o el punto de corte, obvio que te aumenta
la especificidad. Este valor te aumenta la sensibilidad, pero te
disminuye la especificidad.
Este valor arriba de 180 en el Instituto Nacional de Perinatología lo
manejan como prueba diagnóstica y sugieren, por todos los factores
de riesgo que les mencionaba, que ya tenemos los mexicanos, que
con uno que tengamos se recomienda no hacerle la prueba de
diagnóstico, sino ponerle la etiqueta del diagnóstico y manejarla como
Diabetes Mellitus Gestacional. Tal vez lo haga el Instituto porque ve
cómo optimizar sus recursos.
Esta primera prueba ahorra mucho dinero para no hacerle a todas las
embarazadas la carga de tolerancia a la glucosa, porque aquí es una
sola toma de glucemia y en las otras son cuatro. Aquí la posición de la
Asociación Americana de Diabetes, con 75 gramos y con 100 gramos,
y la de la Organización Mundial de la Salud.
La de la Organización Mundial de la Salud, si se fijan, es de 75
gramos, 126 en ayunas y 140 a las dos horas. Maneja más o menos
un criterio diferente a éstos; éstos más o menos ahí andan iguales,
tanto con 100 o con 75 gramos.
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Igual, dos valores o más alterados es igual al diagnóstico de Diabetes
Mellitus Gestacional en cualesquiera de las dos curvas, y la OMS con
uno solo de los valores alterados se establece el diagnóstico de
Diabetes Mellitus Gestacional.
Esto sí es lo más nuevo, hay un grupo que se posicionó con un
estudio muy fuerte en el 2008, publicaron el volumen 358 en la página
1991 del New England Journal of Medicine, y este grupo propone, sin
sacrificar la sensibilidad y con mayor especificidad, mover los puntos
de corte a 92, a 180 y a 130, y tal vez esta sea la posición que vaya a
quedar a futuro.
Recordemos cómo se hacía el diagnóstico de Diabetes Mellitus antes,
la verdad no recuerdo, pero creo que era arriba de 140 la cifra, y se
fue bajando y se fue bajando.
Ahora vamos en 126, ahora ya tenemos diagnóstico de prediabetes en
poblaciones de alto riesgo entre 100 y 125.
¿Dónde vamos a parar? Quién sabe.
Las metas
Es muy importante tener un objetivo, porque con base en una meta
sabemos qué queremos lograr, y todo lo que les voy a mencionar a
continuación es para lograr esto.
Por alguna razón es muy común que el paciente vaya a la consulta y
le diga: Va bien, sígale igual; está bien, sígale igual. A ver, ¿le dieron
un número? No, me dijeron que estaba bien, sígale igual.
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Las matemáticas son exactas y aquí están los números, éstas son las
metas y esto es lo que hay lograr, sin escuchar los pretextos del
paciente.
La meta es lograr glucemias en ayunas iguales o menores a 95; a la
hora, iguales o menores de 140; a las dos horas, menores de 120; a la
noche o al acostarse a dormir entre 80 y 100; cuando están en trabajo
de parto, entre 60 y 100, en todo momento con una hemoglobina de
glucosilada entre 5 y 6. Esto es, glucemia capital o destroxtis.
En una glucemia central debe tener menos de 100 en ayunas, menos
de 155 a la hora y menos de 140 a las dos horas. Aquí el detalle es
que esto lo puedes hacer una vez al mes, pero en esto el paciente
tiene que comprarse un aparatito.
Se sabe actualmente que vive más quien se checa más la diabetes, es
muy importante que así le vendamos al paciente que se compre un
aparato.
¿Por qué son estos puntos de corte? Porque con estos puntos de
corte se ha visto que reducen los riesgos de aborto significativamente,
malformaciones congénitas, abortos y pesos grandes para edad
gestacional o los macrosómicos.
Ahora sí, ¿cómo lo vamos a manejar? Ya empieza la luz. Es obvio que
el médico de primer contacto, ni el internista, ni el endocrinólogo, ni el
ginecólogo o perinatólogo, no pueden manejar solos la diabetes, se
requiere un equipo multidisciplinario que se enfoque al manejo de la
alimentación.
Idealmente debería haber alguien que técnicamente los capacitara
para cómo pudieran hacer su ejercicio; se debe individualizar en cada
caso, no le puedes decir a todo mundo que se vaya a correr o a
caminar.
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Las insulinas, que en un inicio eran de origen animal, actualmente ya
son de ADN recombinantes; la intermedia, la rápida, que son las de
más experiencia.
Los análogos de insulina, primero apareció la lispro, luego la aspar,
luego la glargina y luego la detemir, y en ese orden es como más
experiencia se tiene en el manejo de la diabetes gestacional, y de los
hipoglucemiantes orales, ya hay estudios de sulfonilureas, de
biguanidas, de glisentida e inhibidores de alfa-glucosidasa.
La dieta debe ser suficiente para lo que debe de corresponder a la
madre y lo que corresponda para la edad gestacional, para que
garantice el que la paciente no vaya a subir de peso en el primer
trimestre o que tenga un incremento mínimo y que posteriormente
incremente de 350 a 400 gramos por semana hasta el final de la
gestación.
Esto es en Diabetes Mellitus Gestacional. Obviamente debe ser
equilibrada, nada de que dieta cetogénica. Mantener normo-glucemia.
¿Cuáles? En las metas que ya mencionábamos. Prevenir la cetosis y
obviamente, como les decía, también ajustar para que no tengan
obesidad.
El peso, si tiene peso normal, se calcula 30 kilocalorías por kilo por
día; si tiene del 20 a 50 por ciento del sobrepeso, se calcula de 25
kilocalorías por kilo de peso; si tiene más del 50 por ciento del
sobrepeso, se calculan entre 12 y 15 kilocalorías por kilo de peso.
Pero si hay un déficit de peso de si quiera el 10 por ciento, se calculan
40 kilocalorías por kilo de pesos.
¿Cómo se distribuyen? De carbohidratos, del 40 al 45 por ciento; de
proteínas, del 20 al 25 por ciento; de grasas, del 30 al 40 por ciento.
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¿Cuál sería el peso ideal que debería de tener esta paciente?
Sumamos lo que me dé el valor de A, más el valor de B y aquí viene la
talla, con base en la talla se calcula.
Este peso esperado es el que vamos a sacar para decir: El peso
esperado es de 60, la paciente pesa 80; si 60 fuera el 100 por ciento y
tiene 80, qué porcentaje tiene de más, y el porcentaje de peso que
tenga de más o el porcentaje de peso que tiene de menos es lo que se
utiliza para hacer el cálculo de las kilocalorías. Esto es con base para
guiarse para escoger la dieta.
Ahora, de las insulinas, la que tiene más validez es la insulina que es
obviamente la humana. Hay análogos de insulina, también hay
combinaciones de insulina recombinante.
En la revisión más grande que hay hasta ahora, está publicada en
Clínicas de Norteamérica de Endocrinología y Metabolismo, en julio de
2007, hace una revisión de todas las opciones de tratamiento que hay
para Diabetes Mellitus Gestacional, desde las insulinas que en todos
los hospitales tenemos, la insulina intermedia y la insulina rápida o
regular.
Éste es el frasquito cristalino amarillo y este es el frasquito verde
lechoso que en todos los hospitales hay, posteriormente aparecieron
los análogos de insulina, la lispro, la aspar y la glargina.
En este orden fueron apareciendo y en este orden tienen más nivel de
evidencia en cuanto a la seguridad en el embarazo.
Los otros son los hipoglucemiantes orales, las sulfonilureas; sobre
todo la glibenclamida es la que menos pasa la barrera placentaria, las
biguanidas y los inhibidores de alfa-glucosidasa.
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¿Qué es lo que hay que tomar en cuenta para decir cuál es la mejor
insulina, sobre todo si es análogo? Debe de demostrar seguridad
molecular.
El detalle, bien saben que las regulaciones de organismos
internacionales como FDA, para que autoricen que se hagan
investigaciones en embarazadas son muy estrictas, pero lo que se
debe de considerar es que no pase la barrera fetoplacentaria, que sea
eficaz, que haya menor costo-beneficio.
Y como antecedentes, hay mujeres con Diabetes Mellitus Tipo 1, 281;
15 mujeres con insulina aspar, 7 mujeres con insulina glargina.
En un estudio que se publicó en 2006, también en las Clínicas de
Norteamérica de Endocrinología y Metabolismo está la revisión de
todos estos casos.
En cuanto a los medicamentos antidiabéticos orales como alternativa
para el uso de la insulina, existen estudios aleatorizados, doble ciego,
placebos controlados, con glibenclamida, metformina y gliburida
glimepirida o amaril, que han demostrado ser seguros para su uso en
el embarazo.
Entonces también hay estudios, pero el nivel de recomendación, el
nivel de evidencia va bajando en las repaglinidas, en las
tiazolidinedionas, en los inhibidores de alfa-glucosidasa. La
sulfonilurea glibenclamida, por tener más volumen de experiencia en
los casos, es la más aceptada o la que tiene más peso en el nivel de la
evidencia.
Lo que les mencionaba también en la revisión previa a las Clínicas de
Norteamérica de julio de 2007, que aquí está otra de 2006, aquí hubo
mil 831 casos, la mayoría son con glibenclamida, sigue la metformina
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y luego ya otras sulfonilureas, que gracias a Dios van en desuso,
repaglinidas y tiazolidinedionas, y lo mismo que les mencionaba, se
considera para decir ¿cuál es el mejor? El costo-beneficio.
¿Qué antecedentes de uso hay? El apego al tratamiento, la seguridad
del paso de la barrera fetoplacentaria, y el que menos pasa la barrera
fetoplacentaria es la glibenclamida.
Después de todo esto, es un universo de medicamentos, lo que sigue
manteniéndose vigente es que vamos a clasificarlos en grupos de
riesgo, y los que sean de alto riesgo, si se documenta o no, ya les
mencioné como documentarse, el tamiz, la prueba de diagnóstico.
Se documente o no, hay que manejarlo como si fuera diabética. Esa
es una recomendación actual de las sociedades internacionales.
¿Por qué? No te puedes confiar, si tienes factores de riesgo, va a ser
diabetes en cualquier momento, y como les mencionaba, los nuevos
puntos de corte que establece el estudio HAPO para bajar a unos
niveles más estrictos para hacer diagnóstico de Diabetes Mellitus
Gestacional como prueba o estándar de oro.
De todo lo que hay de controversia, tanto con antidiabéticos orales,
sigue siendo una alternativa más para el manejo de la Diabetes
Mellitus Gestacional y hay resultados comparables en la población,
que ahora les voy a mencionar de lo que ya les he insistido del por qué
de la controversia.
Los primeros análogos de insulina que se utilizaron fueron la lispro,
que es de la que más información se tiene, parece no cruzar la barrera
fetoplacentaria, menos efectos de hipoglucemia, así como menos
riesgos de hipoglucemia por los picos posprandiales, por la vida media
que tiene.
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Los antidiabéticos orales, como les decía yo, la glibenclamida,
obviamente aparte de que es la que menos cruza la barrera fetoplacentaria,
es con la que más experiencia hay, pero porque se usa,
porque la paciente de repente llegaba: “Ya vengo embarazada”. “¿Qué
está tomando?” “Glibenclamida”. Iba bien. “Pues sígale”.
La Diabetes Mellitus Gestacional, en sí sola en el embarazo, es un
estado de resistencia a la insulina, por lo cual algunos investigadores
han sugerido que se utilice metformina, pero los resultados con estos
fármacos no demuestran que sean más eficaces que la insulina o
incluso que la misma glibenclamida, y no se conocen los efectos a
largo plazo, tanto en embarazadas; ni los efectos a largo plazo en el
recién nacido, que es lo más juzgado.
¿A pesar de que la lispro y la glibenclamida, que son los más
recientes, la metformina, pueden utilizarse de manera segura en el
embarazo? Los datos son aún no muy concluyentes en cuanto a
riesgo-beneficio de los mismos, el temor de los efectos adversos
fetales o los efectos adversos en el feto a largo plazo.
Además de la estricta regulación para utilizar fármacos en el embarazo
por organismos internacionales, que éste es el más quisquilloso de
todos, hay una sociedad europea, no recuerdo ahora el nombre, creo
que es la EMA o algo así, pues esto entra ya en un debate y nos
ponen en tela de juicio.
Ya con esto, es decir, ¿qué vamos a usar? En la última revisión, que
es la de las Clínicas de Norteamérica de Endocrinología y
Metabolismo del 2007, en el mes de julio, de puro medicamento ésta
concluyó:
“Al final de cuentas se utiliza con lo que hay más experiencia, que es
la insulina intermedia NPH de origen humano y la insulina regular de
origen humano o la insulina rápida”.
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Es de lo que más experiencia hay, es de lo que sí podemos decir con
seguridad, manejar a los pacientes con esto, y de lo otro, hay estudios,
hay peso de que son seguros, pero la verdad no se utilizan de manera
habitual.
Lo que sí quiero dejarles era lo que les decía, cuando nosotros
sabemos a dónde queremos llegar, lo vamos a conseguir. Si tenemos
en la mente el objetivo de lo que queremos, para eso son las metas.
Es muy común que el paciente le diga: “No, es que ayer comí esto,
cené esto, hice esto y lo otro, pero va a ver que para cuando venga…”
Y el mes que viene, si es que el adscrito no está de vacaciones, llega
con otro pretexto, y así se van haciendo los libros de pretextos que
ustedes ya conocen, entonces las metas las deben de tener muy
claras.
No se ocupen de un superhéroe para que venga a resolver el
problema que está en sus manos resolverlo; no es del médico, es todo
mundo, es de la enfermera, del asistente, de los educadores en
diabetes, de los psicólogos, de los entrenadores deportivos, los
kinesiólogos o los de fisioterapeutas, es un problema que ya se está
saliendo de control y nos converge a todos.
Así como esta tortuga, que no sé cómo se encaramó ahí y no sé cómo
le hacía, pero se salía, entonces no sé cómo le van a hacer, eso ya
queda en cada quien, pero tienen que lograr la meta, tienen que lograr
el objetivo.
El cómo, ustedes deben de descubrirlo, en lo primero ya sabemos cuál
es el objetivo y lo segundo es ponernos en acción, y luego,
posteriormente pasas a otro nivel de objetivos, si no logras uno te vas
por el otro o si no te vas por otros objetivos.
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“Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con enfermedad
crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
Culiacán, Sin., 14, 15 y 16 de Octubre de 2010
ACTUALIDADES EN DIABETES GESTACIONAL 3
Lo que quiero que vean es que la principal dificultad para controlar
diabetes está en el médico y pudiera atreverme que en el personal de
la salud, pero es porque nos volvemos cómplices de los pacientes.
Sería todo, gracias.
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BARRERAS Y RESISTENCIAS A LA TERAPIA INSULÍNICA 4
Doctor Efrén Encinas Torres
Subdirector Médico y Endocrinólogo del Hospital Regional
“Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
ISSSTE
Semblanza curricular:
El doctor Encinas Torres es Médico Cirujano egresado de la Facultad de
Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa, Especialista en
Endocrinología por el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del
ISSSTE.
Actualmente Doctor ante de Gestión en Educación por el Centro de
Innovación e Investigaciones del Noroeste; es Maestro de la Facultad de
Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa.
Pertenece a la Asociación Mexicana de Nutrición y Endocrinología, también
pertenece al Consejo Mexicano de Endocrinología, a la Asociación
Americana de Endocrinología Clínica, a la Asociación Americana de
Diabetes, a la Asociación Latinoamericana de Diabetes.
Es ex presidente de la Asociación Sinaloense de Investigación Clínica, ex
presidente de la Asociación de Médicos Egresados de la Universidad
Autónoma de Sinaloa.
Los cargos que el doctor ha ocupado. Ha sido Jefe Delegacional de
enseñanza del ISSSTE, Subdelegado Médico estatal del ISSSTE, Jefe de
Posgrado de la Facultad de Medicina de la UAS, Jefe de Medicina Interna
en la Coordinación Universitaria del Hospital Civil, ex presidente de la
Comisión Científica de la Revista de la Federación de Colegios Médicos de
Sinaloa, Coordinador Médico de Urgencias y Terapia Intensiva en este
hospital regional y actualmente se desempeña como Subdirector Médico de
este hospital regional.
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BARRERAS Y RESISTENCIAS A LA TERAPIA INSULÍNICA 4
Yo me felicito porque de alguna manera estoy participando en la
organización de este equipo de trabajo.
No fue un autogol, en realidad no podía dejar la oportunidad de nueva
cuenta de verme con todos mis amigos, con los compañeros del
hospital y de las instituciones hermanas que nos acompañan en un
evento de esta naturaleza, como es el festejo de los 38 años de
nuestro hospital.
Para mí es sumamente trascendente porque prácticamente yo tengo
dos tatuajes importantes, institucionales, el de la Universidad
Autónoma de Sinaloa, y por supuesto, el del ISSSTE.
Desde que estábamos en la Facultad, gracias a Dios éste fue el primer
hospital que otorgó las primeras plazas a la Universidad para que
estuviéramos aquí. Yo soy miembro de la primera generación y
obviamente he visto crecer la escuela desde la fundación hasta ahora
y evidentemente el hospital también, yo estuve aquí de interno del
pregrado en el 81 y he visto crecer algunas cosas.
He tenido la fortuna de que me han invitado a participar en algunos
cargos de confianza y actualmente aquí estoy, participando siempre
con ustedes. Aquí están todos mis amigos, compañeros, está mi
esposa, está mi hija y así sucesivamente; Abelardo, que ya nos vimos
en el 20 de Noviembre, y hay un sin número de experiencias que yo
les pudiera contar.
La idea de la plática es sobre las barreras en la resistencia de
insulinización.
Estos dos días la verdad es que han sido muy ricos, hemos contado
con ponentes de talla internacional, la licenciada Sonia, Gabino, la
doctora Cho, etcétera, y ponentes locales y nacionales extraordinarios.
Esperemos estar a la altura de los que me han antecedido.
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BARRERAS Y RESISTENCIAS A LA TERAPIA INSULÍNICA 4
Yo no quise preparar un tema muy técnico de la mitocondria porque
quise relacionarlo a algo más, a lo que es el empoderamiento del
tema, del poder que debemos tener para vincularnos en esa relación
médico-paciente y poder finalmente lograr el beneficio hacia él mismo.
Decía ahora el doctor Román que ahí está, y a ver cómo le van a
hacer, pero tenemos que lograr las metas. No siempre los números
son tan exactos.
A veces nos confundimos en la comunicación con el paciente y esto
genera que no siempre tengamos la oportunidad de un buen resultado
en el manejo.
Cómo personal de salud tenemos la obligación de si no curar, sí aliviar
al paciente, cualquiera de las áreas en las que estemos, todo el
personal: Enfermería, trabajadoras sociales, nutriólogas, químicos,
paramédicos, técnicos, médicos, etcétera.
Hablando de la barrera de insulina, es difícil para los médicos y el
personal cuando un paciente requiere tratamiento con insulina acerca
de primera instancia lo adopte como tal. Trataré en estos minutos de
poder darles algunas herramientas y ponerlas a su consideración, que
nos puedan ser útiles en ese sentido.
La realidad es que si se han fijado en los diferentes compañeros que
me han antecedido en los temas, hemos intentando contemplar en el
programa los diferentes arsenales terapéuticos de la diabetes y otras.
Ahora vamos en el manejo de la insulina, hay un taller de manejo de la
insulina. Ayer vimos los inhibidores de la peptil-peptidasa tipo 4 y
otros, etcétera, y miren, decía así la exenatida, etcétera.
La exenatida es un excelente medicamento, pero también es
inyectable, son dos piquetitos al día. Entonces a veces dice el
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paciente: “En lugar de que me piquen con la exenatida, mejor denme
la insulina”. No lo sé, lo pongo como un comentario adicional de que
finalmente tenemos que entender que no hay enfermedades, sino
enfermos.
Damos la bienvenida a los compañeros que nos acompañan, está la
doctora Vergara. Muchas gracias, doctora.
Hablando un poquito de la historia del manejo de las insulinas. Aquí,
esta transparencia habla de los diferentes esquemas que el diabético
tiene, de lo que habitualmente recibe. Pero vamos a fijarnos en la
insulina que está aquí en verde. En términos generales la historia del
manejo con insulina, reporta prácticamente índice de insulinización
escasa.
Aquí hay países como Europa, en promedio 40, 50 por ciento en
diabético tipo 2 están tratados con insulina; Estados Unidos más o
menos un 30 por ciento y así otros países como México, el nuestro,
andamos alrededor de un 8 por ciento cuando mucho.
La Diabetes Mellitus se ha relacionado, acuérdense, prácticamente
ocupa la primer causa de muerte, es una enorme epidemia. Ya
sabemos que están alrededor de 300 millones de diabéticos para el
2025.
Y decía Javier Peña Chacón, ayer Alejandro Romero, Miriam Bastidas,
Gregorio Román, todos, es la epidemia del siglo XXI por el overlack
que hay entre diabetes, obesidad, hipertensión y síndrome metabólico,
y todo va de la mano. ¿Por qué a los mexicanos nos mata tanto la
diabetes? Aquí está Abelardo, que maneja medicina interna aquí en el
hospital en las tardes, que ve cuántos pacientes tenemos
hospitalizados.
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Un diabético cada vez tiene más oportunidad de internarse y de
operarse, y eso permite obviamente más complicaciones también.
Pero en México estamos muy bajo. ¿Será entonces, dentro de otras
cosas, que estamos retrasando demasiado el tratamiento a la insulina
en estos pacientes y que eso influya en las complicaciones micro o
macroangiopáticas, llámese retinopatía, nefropatía con insuficiencia
renal, pie diabético, etcétera?
Creo que sí influye mucho de manera particular el esquema del
tratamiento que a veces no podemos adecuarlo y no tenemos el
resultado.
Les voy a poner un caso de Antonio Barón, de 48 años de edad, que
tiene como antecedente su mamá y dos hermanos son diabéticos, la
mamá se pica el dedito checándose los mismos y reciben ninguno de
ellos, de los hermanos, insulina. Son muy refractarios.
Él, Antonio, tiene cuatro años de ser diabético y es mal cumplidor, es
un mal paciente. Este es el ejemplo clásico general de los pacientes
diabéticos, todos los que estamos aquí los vemos: Sedentario.
Tiene cifras tensionales de 127-82 milímetros de mercurio, pesa 82
kilos, una masa corporal de 31, es decir, tiene obesidad, tiene un
perímetro abdominal de 102. Ya ayer sacábamos la listita que no
debiéramos de medir 80-90 y se los enseñamos, etcétera
Tiene una glicemia de 303, colesterol total de 228, triglicéridos de 298,
un HDL bajo de 38, es decir, tiene una hipoalfalipoproteinemia y tiene
129 de LDL colesterol, cuando debiese de tener por debajo de 100
milígramos.
Este paciente tiene además una hemoglobina glicosilada de 11.8 por
ciento y la relación de colesterol HDL, tiene glucosuria con cetonuria y
no tiene un ayuno más que de ocho horas.
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Tiene microalbuminuria y el manejo actual es con metformina y
glibenclamida y toma valsartán por su hipertensión. Entonces es un
hipertenso, tiene hipercolesterolemia con hipoalfalipoproteinemia, tiene
obesidad.
Entonces este paciente, qué decía el doctor Martín López Castro con
base en los criterios de la OMS, de la ATP, etcétera, es un síndrome
metabólico, y cuando le hacemos las glicemias capilares antes del
desayuno así están y antes de la comida así y así; o sea, que este
paciente tiene un soberano desorden, está muy descompensado.
Se propone la insulinización a Antonio, en dosis de insulina y Antonio
dice: “Caramba”. Le da miedo, no se encuentra, se opone al manejo
de la insulina.
Para ustedes y para nosotros, ¿se considera adecuado los controles
que tiene el paciente? ¿Cómo convenceríamos a Antonio para que
aceptara la insulinización? ¿Cuál sería la opción terapéutica más
adecuada de este paciente?
Pudiéramos hablar de varias, aumentar la metformina, quizá montar la
exenatida porque es obeso, etcétera, pero la doctora Bastidas
comentaba ayer, “uno de los criterios de los algoritmos es: Arriba de
nueve de hemoglobina glicosilada, a este paciente hay que
insulinizarlo”.
Luego el paciente tiene cetonuria, este paciente tiene déficit de acción
de la insulina, no es por ayuno; es decir, es por hiperglucemia. Hay un
déficit de insulina, la activación de la lipólisis está a tres, cuatro, cinco
o seis cruces porque no se frena porque no hay acción de la insulina.
Entonces este paciente es candidato a insulina.
Estas serían las metas de lo que tenemos que lograr, es decir,
agarrarlo entre 5 y 7 por ciento de hemoglobina glicosilada.
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¿Cuáles son las indicaciones del manejo con insulina? Ya las
sabemos, no me voy a detener en diabético tipo 2 que no responde, el
tipo 1 obviamente, una diabética embarazada, una diabética
gestacional, etcétera, alguien que se descompensó, que se internó,
una cirugía, etcétera.
Este es un algoritmo, simplemente era un ejemplo de cómo iniciar
esquemas de insulina, no es el motivo de la plática. Hay diferentes
esquemas, está la plática para que le guste, pero se va a dar un taller
de insulina por Miriam Bastidas en la tarde.
¿Cómo comenzaríamos, pues hay miedo al pinchazo? Él dice “no me
encuentro tan mal, doctor, para qué me voy a poner la insulina”.
Entonces hay barreras que dependen del paciente, pero también
dependen de nosotros.
Nos da un poco de miedo todavía de aplicar la insulina, pensamos que
es algo muy riesgoso. Claro, todo es malo no sabiéndolo usar, pero
como médicos, como personal de la salud tenemos la obligación y la
responsabilidad de tener conocimientos altamente necesarios, más
que suficientes, para resolver los problemas de salud.
Decía ayer el doctor Benito García, el que nos dio la plática de
empoderamiento “el poder se da en el médico también por los
conocimientos. ¿Cómo vamos a convencer al paciente si no
conozco?” Tenemos que valorar la razón de la resistencia del
paciente. ¿Por qué?
Remitir al paciente, nos estamos preguntando qué hago con él, lo
remito a un especialista, puede ser el internista o el endocrinólogo a
ver si él lo consigue convencer; incido en las complicaciones, te vas a
complicar, hay un riesgo de un coma metabólico ahora, te puedes caer
en cetoacidosis o en estado hiperosmolar no cetósico.
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Enfatizar los beneficios del tratamiento de la insulina: Mira si te doy
manejo como tal, vamos a evitar que te compliques, retinopatía,
etcétera, lo que ya sabemos, o amenazar al paciente con cambiarlo de
médico. Te voy a mandar a otro lado, no vienes conmigo, yo tengo un
derecho como médico de no tratarte como tal y el paciente también de
cambiar de médico.
Pero creo que no se trata de eso, debemos de establecer la
responsabilidad ética que tenemos. Sí, suena muy fácil “lo mando
hacia allá”, y eso no está en mi convicción como médico. Nos metimos
a la carrera de medicina para resolver un problema o intentar
resolverlo, y no lo resuelvo cambiándolo de médico.
Las barreras en este sentido del paciente es que tiene prejuicios, pero
también hay del médico. El prejuicio me va a doler, la técnica de
aplicación no la sé; estigmas sociales, no puedo salir a la calle porque
cómo me voy a llevar el frasquito de insulina.
Los autocontroles, piensa que es una enfermedad grave, cuando ya le
vamos a poner la insulina o se la sugerimos cree que ya es la etapa
final, porque así hemos estado acostumbrados anteriormente, lo
poníamos hasta cuando ya no había reserva prácticamente del
páncreas y el paciente se complicaba, ya estaba casi ciego, coincidía
con el uso de la insulina y decía: “Esto fue”.
Pero también del médico: Tengo que incrementar más la atención
sanitaria del paciente, más auto monitoreo, más controles, la
disponibilidad del médico, la educación del mismo, los miedos a la
hipoglucemia, la ceguera, las amputaciones, ganancia de peso,
etcétera.
Actitud negativa de los familiares, de los propios profesionales y de
otros diabéticos: No, a mí me la pusieron, me bajó el azúcar y me fue
enormemente mal, me andaba muriendo.
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BARRERAS Y RESISTENCIAS A LA TERAPIA INSULÍNICA 4
También del médico, somos inconscientes a veces, pensamos que lo
ponemos como una amenaza o castigo: “Si no mejora, don Antonio, en
la siguiente le voy a poner insulina, lo voy a castigar”. Hay que
negociarlo, somos autoritarios o a veces demasiado paternalistas y
sobre todo no hay una información con un diálogo prudente.
Hay otros aspectos, al paciente se le hace que es muy compleja la
diabetes, no conoce del problema y en el empoderamiento tiene que
conocer de su problema. Si no conocemos lo que enfrentamos, no
podemos abordarlo.
En la mañana, si no conoce uno dónde está el baño o su cepillo, se
meten en un aprieto, y hay barreras del profesional médico o el
profesional de la salud, a veces no valoramos las preocupaciones del
paciente, vemos al paciente como un ente nada más biológico y se
nos olvida que es un ser biopsicosocial, es un entorno el que tiene el
paciente.
Yo no lo puedo ver nada más como la glucosa: ¿Trae cuánto? “450
con hemoglobina de 15 ó de 14 y de hipertensión de tanto”. No, no
puedo verlo así. ¿De dónde viene?, don Antonio, viene de San Manuel
de las Pitayas o viene de La Chapule, de La Ventana, de Las Quintas,
de Cosalá, etc.
¿Cuál es el entorno que tiene? ¿Cuánto gana? ¿Cuánta familia tiene?
¿Tiene la posibilidad de un glucómetro? ¿Sabe leer o escribir? ¿Qué
come? Lo que puede o lo que tiene o lo que le dan.
Aquí hay inseguridad a veces en el manejo de la insulina y hay
diversos esquemas que esperemos en los talleres se puedan ir
resolviendo. Nos falta tiempo a veces, hay que ganar tiempo con el
paciente, en la técnica del consultorio platicar con él y decirle: “Mire,
no duele”. Levántele la blusita y hágala a un ladito y no va a doler.
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A veces tenemos a un equipo ausente de trabajo, lo idóneo fuera tener
nuestra nutrióloga, nuestra enfermera, nuestro químico, pero, señores,
hay que situarnos en la realidad, tenemos que hacerla a veces de
nutriólogos, de psicólogos, de enfermeros, de trabajador social, ser
holísticos en una institución en donde no se vale, tenemos que a todo
un equipo integrarlo como tal.
Por eso está la doctora Marcela Vergara aquí con nosotros, experta en
nutrición, y al rato nos va a dar una plática en este sentido. Pero no
podemos dejar de ver que requerimos un equipo de trabajo, y no es lo
idóneo ser uno el todólogo, pero a veces tiene que saber un poquito
de todo uno para poder participar como eso, concientizar al paciente.
El miedo a la inyección, el miedo a la hipoglucemia obviamente: “Me
van a poner insulina, se me va a bajar el azúcar y me voy a morir”. La
sensación de gravedad del diabético: “Ya al ponerme la insulina es
porque no tengo otra lucha”.
Hay un diabetólogo, el doctor Le Bow, en Estados Unidos, autor de
libros de diabetes, que él dice: “No nos hagamos tontos, el problema
del diabético es la insulina, hay que darle insulina desde el principio,
para qué nos enredamos”. Suena medio drástico, pero lo que quiero
resaltar es que es muy noble.
¿Cuál es? No se habló de efectos colaterales y otro tipo de
medicamentos, pero en los que se han mencionado, se habló de las
glitazonas, del riesgo cardiovascular, pero hay otras de las que ya se
mencionaron que también se relacionan a problemas serios,
carcinomas, etcétera.
Sin embargo, la medicina basada en evidencia está en el nivel dos en
adelante, es decir, demuestran hasta ahora que es más beneficioso el
medicamento que el riesgo de las complicaciones. Por eso es que los
estamos usando, no sabemos qué vaya a pasar después de los años,
como pasó con la rosiglitazona con el paso del tiempo.
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La insulina se descubrió en 1922 por Banting y Best, que fue Premio
Nobel. ¿Cuántos años hace y hasta ahora no ha habido mayores
problemas? Y así cada una de las cosas, la soledad, otros problemas,
ansiedad, depresión.
El paciente diabético, seguro estoy que ustedes cuando los han tenido
enfrente, cuando recién les dicen: “Eres diabético”, el paciente cae en
una respuesta psiconeuroendocrinológica importante, se deprime, del
14 hasta el 40 por ciento del diabético se deprime.
El diabético siente que se le vino el mundo encima porque va a
cambiar su estilo de vida radicalmente, ya no va a poder comer lo que
durante 50 años estaba haciendo: “Tengo que depender del
seguimiento del médico toda la vida”.
Uno mismo: “Él se traumatizó una rodilla, me dio una gripe y se acabó,
me operaron de la apéndice y listo”. Pero el diabético no, esto le
cambia a uno el panorama, aquí les hacemos ahora glicemias
capilares a todos y les aseguro que si sale arriba de 200 ya es
diabético y se van a empezar a preocupar. Entonces a ese paciente
tenemos que verlo integralmente.
Antes veíamos al paciente y, “bueno, hay que intentar mantener
niveles de glicemia lo más normales posibles”, y ahora, en términos
generales, lo más cercano a lo posible dependiendo del diabético.
Si es un viejito, no queremos tenerlo con niveles de glucosa de 70-100
en ayunas, hemoglobina de glucosilada de 5 a 6.5 ó 7, porque nos va
a caer en hipoglucemia. Los viejitos se deben de manejar evitando los
síntomas de la hiperglucemia y generalmente la hiperglucemia da
síntomas arriba de 180, porque se rebasa el umbral renal de la
glucosa. En 180 empieza a haber glucosuria, poliuria y todo lo demás
que ya saben.
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Hay que verlo así, conseguir el diagnóstico lo más precozmente
posible, iniciar el manejo oportuno. Cuando decimos el manejo
oportuno con insulina no quiere decir que lo iniciemos temprano, sino
oportuno, en el momento en que debamos de hacerlo, tampoco
retrasarla.
A mí me han llegado pacientes que dicen: “Doctor, ya me debo de
poner la insulina”, o sea, bien convencido de él ponerse la insulina. Sin
embargo, yo como médico he tomado la decisión de “no, no eres
candidato todavía a la insulina, porque tengo la opción de ajustar
algunas de las cosas que bien indicadas y lo podemos lograr”. Pero no
son la mayoría.
Generalmente le pedimos al paciente que cumpla y hay que pedirle
que actúe, o que cumple pero sobre todo que actúe.
Tenemos el problema, hay que aceptarlo como tal, ahora vamos a
cumplir haciéndolo él y nosotros, de percibirlo como un ser no nada
más biológico, es glucosa, es un eritrocito, es una cifra intencional de
tanto, es un electrocardiograma. No, es un ser que siente, que
observa, que socializa, que vive en un ambiente como el que estamos
aquí ahora teniendo.
Todo esto tenemos que evaluarlo para el manejo de cualquier
patología, y no se diga, cuándo vamos a someterlo a la oferta de una
terapia insulínica que es inyectable, que será un piquetito o hasta
cuatro al día. ¿Durante cuánto tiempo? Toda la vida, hasta que Dios
quiera tenerlo con nosotros. Esa es la realidad, estrictamente
hablando así debiera de ser.
Somos flexibles y vamos haciendo ajustes en este aspecto, pero un
diabético tipo 1 acuérdense que requiere la insulina no nada más para
el control de la glucosa, sino para sobrevivir. Si un diabético tipo 1 no
se aplica la insulina se muere en un coma cetoacidótico, entonces
tenemos que obviamente tratarlo como un ser biopsicosocial.
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Un paciente que debuta y que nosotros le podemos poner la insulina,
trae una crisis el paciente, indiscutiblemente una actitud negativa, muy
poquito actúan de manera positiva, y obviamente el punto de inflexión
es un proceso agudo y es algo temporal, tenemos que ir viendo esto
en el paciente, esto marca un antes y después.
Decía ahora yo, que mi vida a partir de ahora, diabético, ya cambió
radicalmente, entonces prácticamente para muchos pacientes a partir
de ahí va a contar, de ahí en adelante. Tenemos que evaluarlo como
tal.
En este paciente hay diversas acciones de orden psicológico,
endocrinológico, neurológico que genera respuestas, primero una
etapa de desintegración, entra en shock, en pánico, se deprime, rabia,
se culpa. “Por qué a mí me tocó esto, si Juanito que es agresivo,
maloso, rata, etcétera, lo que ustedes quieran, y por qué a mí me tocó,
si yo soy buena gente”. Bueno, habrá factores en ese sentido, pero
todo esto es una respuesta endocrinológica.
Al paciente cuando le expresamos que es diabético y que le vamos a
aplicar insulina, él entra en una respuesta adrenérgica, la suprarrenal
empieza a liberar cortisol; la médula, adrenalina, noradrenalina,
etcétera, y son las hormonas del estrés.
De esto hay una serie de detalles más, citocinas, interleucinas,
regiones inflamatorias, todo ese proceso bioquímico que de alguna
manera en las demás pláticas tuvimos.
El concepto de lo psicológico tiene una respuesta
psiconeuroendocrinológica, el paciente tiene que aprender conceptos
para ajustar su vida, tiene que desarrollar habilidades y asumir rutinas
que tienen que cambiar, y llega a una fase de reintegración: “Sigo
aprendiendo”, y empiezo a poner el esquema de la insulinización
donde debe de ser.
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En el proceso de la educación, la enseñanza y aprendizaje está el que
enseña y está el que aprende, pero en el aprendizaje es un proceso
mental que implica otra serie de cosas, entonces en los resultados de
educación podemos usar los dos, tanto el que enseña, que no
sabemos enseñar, y como el que tiene que aprender, que no quiere
aprender o no puede aprender.
Tenemos que ver el contexto como tal y hay que minimizar este efecto
de la crisis, no nada más de la económica. En este paciente hay una
etapa de negación, hay una etapa de rabia, hace un pacto, “no me
ponga la insulina, porque ahora pienso que no la voy a ocupar, qué va
a ser de mí, me deprimo”.
Al final tengo que aceptar y construir una realidad que va a ser mía
para toda la vida. Este paciente, yo, Antonio, ustedes, pensamos,
actuamos y obviamente sentimos: “No nada más soy glucosa, soy
cerebro, tengo pies, tengo ojitos, tengo corazón”.
En este aspecto, cuando yo siento, de alguna manera no ayuda lo que
decimos de “¿por qué a mí?” Decirle al paciente: “Son aspectos de la
vida, el multifactorial, etcétera”. No ayuda negar la realidad de lo que
está pasando.
¿Qué es el miedo? Todos tenemos miedo. El Diccionario de la Real
Academia Española dice: “Es la perturbación angustiosa del ánimo por
un riesgo o mal que realmente amenaza o que se finge en la
imaginación”. Todo eso vivimos.
En nuestro paciente diabético, que lo exponemos de momento a una
etapa con insulina, obviamente lo expresa como tal, es una señal que
indica que algo está y no está en armonía. Hipócrates definía a la
enfermedad como algo en que el cuerpo estaba en desarmonía, es
decir, no estaba en lo real, en lo interno. Para Claudio Bernard define
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lo homeostasis del medio interno y ese es un desequilibrio del medio
interno, y así se van integrando ya las nuevas definiciones de lo que
es la salud.
En el miedo, la realidad, percepción de una amenaza, y esto genera
una reacción de miedo.
¿Y este miedo de qué va? Si ahora salimos a la calle y nos asalta
alguien, vamos muy tranquilos, pero inmediatamente el sistema
nervioso y endócrino empieza a descargar adrenalina, todas las
hormonas del estrés, y nos puede meter, si soy diabético, a una
hiperglucemia aguda.
En la realidad, en la parte externa, luego me genera estas reacciones
en el medio interno, y yo pregunto: ¿Miedo a salir a la calle? No salgo
a la calle.
En este paciente, la percepción que tenemos cuando le ponemos la
insulina, siente un riesgo a que nos va a bajar el azúcar. Aquí el
paciente reacciona: “No puedo salir a la calle, quién me va a ayudar”, y
luego dialoga: “Miedo a salir acá”. “No, no salgo, me recluyo en mi
hogar”, y eso genera más problemas.
Aquí dice Francisco de Goya: “El sueño de la razón produce
monstruos”, y sí, nos imaginamos una serie de cosas y a veces vamos
peleando, vamos a pedir prestado a lo mejor un martillo al vecino y
empezamos a pensar: “No, es súper agresivo, batalloso, me va a decir
que no”, sin ni siquiera sabía de qué se trataba, es decir, nos
empezamos a imaginar cosas que no son desde antes.
Hay un miedo disfuncional, pero hay un miedo funcional, este miedo
funcionar es el que debemos de alguna manera hacerlo actuar, porque
nos da las herramientas correctoras: “OK, voy a ser constructivo en mi
problema, voy a generar educación diabetológica, voy a involucrarme
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en un club del diabético, en una red social de esto, etcétera, buscar
instruirme un poco más”, y un seguimiento más intenso, permite actuar
este miedo funcional.
El disfuncional es todo lo contrario, nos genera medidas en contra y no
nos permite actuar, es el miedo a la insulina, el miedo a cualquier
cosa. El miedo no es malo, cuando es un miedo funcional, eso nos
permite actuar.
Los peligros de la diabetes. ¿Lo puede ver uno así o la vida es un
peligro por tener diabetes? No, yo creo que hay que verlo un poquito
más así, vean la carita de uno y vean la carita del otro. Yo creo que:
“OK, están los peligros de la diabetes, pero voy a ver cómo aprendo a
sortearlos”. Yo creo que no podemos dejar de hacer algo, de actuar.
También pienso o pensamos todos: “Si yo pensara como tú, también
me sentiría mal”. A veces le podemos decir al paciente y podemos
actuar apelando a ese rol de expertos, como dice la transparencia.
Tenemos que ser expertos en la materia, tenemos que ser el ejemplo,
ser capaces de tomar una mejor decisión, pero aquí en materia de la
salud acuérdense que no nos podemos equivocar muy seguido.
Cuando ustedes ven un P menor del .05 en un trabajo de
investigación, es porque en lo general el diseño metodológico que
siguieron en ese artículo asegura que si alguien repite toda la
metodología como tal, el 95 por ciento de los resultados que ahí está
presentando es producto de esa maniobra de intervención, es
segurísimo, pero hay un 5 por ciento de posibilidades de que no sea
así, de que sea producto del azar.
En ese sentido, nosotros tenemos en teoría un respaldo científico de
poder equivocarnos en un 5 por ciento; de cada 100, quizá 5; o de 20,
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uno, pero por cuestiones del azar, no porque no hagamos las cosas de
manera correcta. El poder del pensamiento se perturba no por los
acontecimientos, sino a veces por la opinión de los que están
alrededor en el escenario, de lo que puede estar aconteciendo.
La realidad es distinta cuando la vemos desde otro punto de vista:
“Alguien me dijo que la diabetes era mortal, es la epidemia del siglo
XXI y todos se mueren”. No, no es así, vemos a muchísimos pacientes
bien tratados.
Yo les digo a mis pacientes, si usted se cuida, la idea es que sea un
diabético sano, no un diabético enfermo. Diabético sano es el que no
tiene complicaciones, el diabético enfermo es el que está complicado y
si él se cuidad a veces puede vivir más que un no diabético.
Yo le digo, hagan de cuenta que de repente llegó Sandra, amiga, yo
soy la diabetes contigo, voy andar toda la vida, mucho gusto. Tú me
cuidas, yo te voy a cuidar para toda la vida y verás que no vas a tener
problemas.
Porque a veces creemos que es como el semáforo, está en verde
siempre y no, hay que pararnos, esto es como un semáforo, nos
paramos, está en amarillito, en rojo, me freno y camino, porque si no
voy a chocar. No hay que verla así. Hay pensamientos automáticos.
Cuando no se puede verificar por la realidad y provoca reacciones
desmedidas, esto es automático, no razona, son incontrolables,
telegráficos y es fruto de una interpretación equivocada en los hechos
por una mala información que hemos tenido.
En el empoderamiento del paciente implica responsabilidad del
paciente de buscar un poco más de su problema, hay que pensar bien:
Estoy muy enfermo, la insulina es la causa de complicaciones graves,
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la culpa es mía, soy incapaz de aprenderlo todo, voy a convertirme en
un esclavo de mi diabetes y viviré constantemente en mi peligro, vean
nomás cómo está. Acaban con él.
¿Qué puedo hacer? Voy a tener que secarme tres, cuatro veces al día,
impotencia, no lo puedo hacer.
¿Qué puedo hacer para tener la mejor forma de vida? Él está
pensando con un miedo aquí, pero es un miedo disfuncional, pero acá
no, tuvo un miedo más funcional que le permitió actuar más
prudentemente.
El pensar bien en prevenciones, aceptar la enfermedad. En el caso de
Antonio, le explican a la familia, ha indagado en sus miedos, dice: “Yo
no tengo miedo a nada”. “No lo dudo”, le dice el médico. Sin embargo,
le beneficiaría que usted se pinchara y usara la insulina.
En el caso de nosotros como médicos, ¿qué debo preguntarme? ¿Qué
estrategia debo utilizar? ¿Cómo debo intervenir? Cuestionarnos.
¿Por qué nada más viene el paciente diabético? ¿Cómo puedo
mejorarlo? Valorar la insulinización. Hay que empatizar con el
paciente, ¿qué imagen transmito yo? Uno además de ser hay que
parecer ser.
Informar objetivamente o bien pensar: Necesito una actualización,
alguien que me ayude, alguien que me supervise. ¿Y cómo debo
intervenir? Debo formar, debo dar seguimiento, negociar objetivos,
cuento con todo un grupo de apoyo de equipo.
Hay que tratar de comprender los pensamientos y emociones de
paciente, evitar la discusión, es estéril. Expresar empatía con el
paciente, las emociones, mostrar las incoherencias que pueda tener.
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La empatía es la habilidad cognoscitiva para reconocer e interpretar
los sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las personas con
un proceso afectivo, definidos como la respuesta afectiva a los
sentimientos de otra persona. Es la capacidad de ponerse en el lugar
de la otra persona.
Sal de ti y de tus creencias. Ve al médico, ubícate, personal de la
salud. Yo soy el médico aquí y no me va a enseñar usted lo que voy a
hacer, haga esto. ¿Dónde lo habremos escuchado? Vuelve a ti. Actúa,
en consecuencia.
La imagen que transmitimos. A veces de policía, o a veces del señor
don médico, esto va a ser y le queremos leer la cartilla o como juez. Si
no haces tal cosa te voy a mandar al reclusorio, o como padre: Si no
resuelves tú problema y no te controlas te voy a poner la insulina en la
que viene.
Hay que se colaborador como experto, atender al paciente como un
ser biosicosocial. No importa cómo actuamos, lo que importa es cómo
nos perciben a nosotros.
Ya veíamos las actitudes que persigue cada uno. Te vi comiendo un
pastel, el juez juzga, aplica la ley, esa es muy excesiva, a distancia la
relación médico-paciente. No, ya no quiere ir con el doctor Encinas,
me va a regañar y antes de que le llamen le da la cita y ya se eleva la
glucosa porque tuvo hipercortisolismo.
El padre, protege la tutela, culpa, etcétera. Como premio a que
cumples vamos a esperar para ponerte la insulina, y el señor don
médico, determina instrucciones, es pasivo, excesivo, hace ejercicio.
El colaborador no, aconseja al experto, aconseja, educa, ayuda, es
adecuado, flexible, en qué puedo ayudarte, don Antonio, doña Antonia.
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Debemos en este sentido, dar una educación terapéutica en diabetes,
la información, la capacitación, tener la motivación y paciencia, tener
empatía y decirle al paciente que la insulina es la vida, esto te va
ayudar a vivir más tiempo, a vivir mejor.
Este paciente cuando ya le pusimos la insulina y le dimos el manejo,
ya vemos después, aquí estaba la hemoglobina licocilada basal de
11.8, ya después se baja en 7.3 y los niveles de glicemia de los
posprandios, obviamente mucho muy decentes. Esto suena fácil
decirlo, pero sabemos que en la práctica es complejo lograrlo.
Hay que negociar los objetivos. Aprender a priorizar. Para santos y
demonios, imprescindir de saber dónde está, para ver qué voy hacer.
Hay objetivos que son irrenunciables, otros que son triviales, otros
importantísimos.
Negociar con el paciente, es un ser vivo que piensa, que siente, que
actúa. Hay una multitud de estudios, se los voy a leer textualmente y
se han demostrado que no es posible mejorar la calidad de vida,
relacionada con la salud, si no consideramos todas las dimensiones de
funcionamiento personal, como es, de ser así, a la social y sin duda, la
psicológica.
Un informe completo es lo que va a lograr que el paciente se adhiera
al tratamiento y esto nada más para insulina, este caso para insulina,
pero es para todo.
Que la fuerza de Dios los acompañe. Obviamente es una gama de
cosas, pudiéramos durar mucho tiempo platicando de esto, pero es un
esquema general global en lo que hay mucho escrito y aquí es, yo les
quise dar las generalidades y un enfoque un poco de
empoderamiento.
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No me fui con aspectos muy técnicos de la endocrinología, porque no
era el motivo, sino era despertar esta semilla de la curiosidad y dejar
más dudas para buscar respuestas. Pero finalmente, el propósito es
que veamos al paciente como persona, que nosotros como médicos
intentemos, si se puede curar, curar y se si no aliviar.
Hay que ver al paciente con humanismo, con ética, no tiene la culpa él
de ser enfermo, él ya viene aquí o a su consulta donde estén, con una
desgracia de ser enfermo y no viene a que lo regañemos ni a que lo
maltratemos, sino a que lo bien tratemos.
Yo agradezco la presencia de ustedes.
Muchas gracias.
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
Doctor Luis Humberto Rojas Osuna
Cirujano Cardiovascular del Hospital Regional
“Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
ISSSTE
Semblanza curricular:
El doctor Rojas es egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad
Autónoma de Sinaloa, realizó su residencia en Angiología y Cirugía
Cardiovascular en el Hospital del Noreste del país del IMSS de Monterrey,
Nuevo León.
Recibió adiestramiento en Trasplante Renal en el hospital número 25 del
IMSS en Monterrey, Nuevo León. Tiene posgrado en el Hospital Val de
Ebrón, Barcelona, España, en Trasplante Hepático y Renal.
El doctor es Angiólogo y Cirujano Cardiovascular en el Hospital General de
Culiacán, también es coordinador y responsable directo del Programa de
Trasplante Renal en el Hospital Regional del ISSSTE y coordinador y
responsable directo de la extracción de órganos del Hospital General de
Culiacán y el Hospital Regional del ISSSTE.
Miembro activo de la Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía
Cardiovascular, miembro activo de la Sociedad mexicana de trasplante y el
doctor está certificado por el Consejo Mexicano de Angiología y Cirugía
Cardiovascular.
Buenos días.
Muchas gracias autoridades por haberme invitado a esta plática, de la
cual me siento orgulloso porque como cirujano vascular veo cómo en
los hospitales cada día el número de pacientes que ingresan es por
alguna causa, no nada más porque sea diabético, sino también en el
área de trasplante vemos cómo van apareciendo nuevos pacientes.
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
Al que es diabético le debemos respeto, nosotros nunca pensamos
que podríamos ser víctima de ello, siempre estamos pensando que le
pasó a otro, pero el pie diabético necesita mucha atención.
Como ustedes ven, cada día van en aumento las enfermedades
crónico-degenerativas y la diabetes es una de ellas, no se tiene
calculado en el 2025 cuántos millones de pacientes seremos en todo
el mundo?, me cuento, por qué no sé si yo vaya a serlo.
Es muy importante ver que el 60-70 por ciento de los pacientes
desarrollarán una neuropatía diabética, que es uno de los principales
factores de la lesión en ellos.
Pero también olvidamos que nuestros pies son una maravilla, constan
de 29 articulaciones, 26 huesos, 42 músculos, que se combinan en
una forma armónica para que nosotros podamos desarrollarnos, pero
nunca pensamos en eso.
¿Cuántos de nosotros llegamos a nuestras casas y preguntamos, qué
le pasó a mí pie el día de hoy?, Ninguno. Esto es muy importante que
tomemos en cuenta, nuestro pie soporta nuestro cuerpo y más si es de
sobrepeso, el cuidado es muy importante.
Y hay múltiples definiciones del pie diabético, pero una de ellas son
alteraciones clínicas de base patogénica con la neuropatía,
caracterizada y llevada por pacientes que tienen hiperglucemia, pero
también puede existir un proceso isquémico, ya que los pacientes
diabéticos son un factor predisponente para la ateroesclerosis y
empiezan a tener alteraciones en la microcirculación en forma
ascendente, o sea, de los pies hacia arriba.
Estos pacientes van desarrollando isquemia. Otro factor importante es
la lesión o ulceración.
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
Siempre, que nosotros atendemos a los pacientes, y que vemos que
se machuca un dedo, es ahí es donde empieza todo su pesar.
Créanmelo, es cierto. Así como la complicación es grave a medida que
tiene una repercusión personal y laboral, tiene también un elevado
costo sanitario y social.
Cada 30 segundos en cualquier parte del mundo se está realizando
una amputación por problemas relacionados con la diabetes y vean
que a pesar de las altas velocidades y la vida desenfrenada que se
lleva, cada 30 minutos se pierde una extremidad de forma traumática.
En una es 30 segundos, y en otra 30 minutos.
El pie diabético ronda en tres esferas, la neuropatía, el traumatismo y
el daño vascular. La neuropatía periférica dice que en los pacientes
que tienen más de 20 años de desarrollar diabetes van a desarrollar
también una neuropatía al 100 por ciento y se detecta muy fácilmente.
Pero es triste ver, que nosotros como médicos, nunca le quitamos un
calcetín al paciente para ver si ha sentido o tiene alguna pérdida de
sensibilidad, mucho menos poner un diapasón a ver si tiene alguna
sensibilidad vibratoria.
Con los factores ortopédicos también, los pacientes diabéticos van
teniendo algunos cambios en la morfología y la anatomía de su pie,
que van haciendo dedos en garra, lo cual es punto de apoyo para ser
presa fácil de algún traumatismo, ya sea en la parte interior del pie o
en la región plantar, formándose algunas hiperqueratosis y
posteriormente procesos infecciosos.
Esta otra artropatía de Charcot, que es muy importante y la gran
mayoría de los pacientes la padecen, que es una subluxación plantar
con la pérdida de la concavidad del pie y un desplazamiento de la
articulación, haciéndonos un punto de apoyo, el cual forma una
hiperqueratosis y posteriormente un proceso infeccioso al cual se
añade la osteomielitis.
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Y todos vemos alguna vez un pie de estos, de forma aguda, que forma
una disolución, empieza a lesionarse el hueso, se deforma y se ulcera.
Son cuatro etapas en el que en alguna de ellas puede mejorarse. Pero
también aquí no mandamos al paciente a otro servicio o se manda y
se envía de regreso. “Usted cuídese”, pero nunca se le puede mandar
a hacer una férula, nunca se le informa que es lo que puede comprar
y el paciente por consecuencia se va deteriorando.
Como les decía, el 8 por ciento de los recién diagnosticados, cuando
ustedes le dicen o le decimos: “Usted ya es diabético”, él,
ha estado con periodos inadvertidos de hiperglucemias y ya tiene
alteraciones vasculares en un 8 por ciento, en un 15 por ciento a los
10 años y un 45 por ciento, 25 por ciento en lo proveniente.
Estos son como nos llegan los pacientes, les hacemos la terografía y
vemos que ya no tienen vasos que sean suficientes para llevar un flujo
sanguíneo. Como yo les decía, la arterosclerosis es ascendente, los
vasos se ven buenos al nivel de la rodilla pero acá los filiales ya están
lesionados.
Y nosotros siempre tenemos que ver si a un paciente le debemos de
ofrecer algo o no, porque siempre el paciente diabético decimos: Pie
podrido, pie esto, pie de aquello, es triste, el residente, el interno, el
médico, la enfermera también, ahí está una pata podrida, yo ni quiero
entrar porque apesta mucho.
La circulación en un paciente donde le falta la femoral superficial, está
amputado pero distalmente hay algunos vasos, a este paciente si no
se le hace una cirugía lo más seguro es que va a terminar en una
amputación.
Las infecciones son secundarias a un trastorno, problemas
neurológicos, vasculares o alguna lesión y esto es una urgencia
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médica. En un paciente diabético, el sistema de inmunidad está muy
diferente al de los demás, de la noche a la mañana vemos a un
paciente que tiene una hiperemia en la cara anterior del pie, otro día
tiene una linfagitis en toda la cara anterior de la pierna, se va
extendiendo y al rato inicia con proceso séptico, y hay diferentes tipos
de gérmenes
Más de la mitad de las úlceras se infectan, esto no quiere decir que el
paciente que ahora se traumatizó, se va a infectar, pero más del 50
por ciento si termina infectado y 1 de cada 5 termina en alguna
amputación, un artejo en todos los dedos o toda la pierna.
Los síntomas clínicos son muy importantes, vuelvo a insistir, nosotros
nos hemos olvidado muchas veces de hacer una analogía donde
podemos diagnosticar precozmente un paciente que está en riesgo,
los síntomas vasculares del paciente dicen: “No siento, los pies, los
tengo muy fríos, me canso para caminar”. Ándele, si es por fuera
póngase una Bedoyecta y para mañana se va a sentir bien.
Sí se mejora, porque trae algo de antineurítico y mejora el paciente,
pero su circulación no se ha mejorado, y ya los signos, cuando
nosotros vemos, ya tiene acrocianosis y tiene ausencia de pulsos, el
llenado vascular está muy lento y hay algunas lesiones.
O los síntomas neurológicos, como les decía, cuántas veces vemos al
paciente y tiene anestesia en algunas zonas, la piel está seca, no
suda, quebradiza, y se va haciendo una atrofia muscular, los músculos
se van lesionando, aquí en la mano también, y nosotros hacemos
algunas pruebas para ver si hay o no hay sensibilidad.
Las manifestaciones clínicas, como todos sabemos, son el sudor,
calor, eritema, aumento de volumen, algunas veces crepitaciones.
Tenemos un algoritmo, el paciente diabético llega, primeramente hay
que ver si tiene pulsos, sabemos que trae una lesión pero vamos a ver
qué tipo de lesión es.
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¿Trae pulsos? Sí trae, bueno, está presente, se descarta un proceso
isquémico, como causa privada; hacemos pruebas de sensibilidad,
está alterada, no hay. Entonces tiene una lesión de origen neuropático
pero es positiva, o sea, tiene sensibilidad, lo más seguro es que fue un
traumatismo; el calzado que tuvo, que trajo todo el día, por la noche no
se fijó, trae hiperemia y no se atendió.
Por otro lado están ausentes los pulsos, estamos ya viendo que hay
una isquemia. Tenemos que hacer una prueba de sensibilidad, el que
no tenga pulso no quiere decir que vaya tener también una neuropatía
o que nos sea suficiente para decir: “Ya esto fue nada más por una
neuropatía”, no; tiene isquemia, lo diagnosticaron por el pulso, pero la
prueba de sensibilidad es positiva, es isquémica, si es negativa es
neuroisquémica y el proceso infeccioso los ataca.
El diagnóstico del pie diabético es fácil. El paciente llega al consultorio
con un vendaje y desde que entra huele mal, viene mal. Pie diabético,
pie diabólico, pie de esto, es muchas cosas que se le dice, que el
paciente no escucha, que se le está rechazando a veces desde la que
está afuera, pase este porque apesta mucho ya esta sala.
Una historia clínica completa y el examen completo, buscando
lesiones, cómo estas; el examen neurológico y el examen vascular.
Como ya lo dijimos, el diagnóstico es fácil, con un filamento de
semmes se puede buscar los puntos de sensibilidad del paciente y nos
van a orientar hacia dónde está o cómo está esa sensibilidad.
El paciente recostado, se le pide que no vea y se hacen puntos de
diagnóstico y es fácil con el diapasón también, o bien ya el cirujano
vascular que tiene un doppler escucha para ver cómo están sus flujos
en esa extremidad.
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
Hay una clasificación, la Clasificación de Wagner que nos sirve para
descalificar una lesión y ver el pronóstico de ella; que muchas veces
no necesariamente tienes que saberlo pero sí se sabe.
Todo paciente en un grado cero no tiene lesiones, son aquellos
pacientes que tienen hiperqueratosis, ya tienen alteración en la planta
del pie o tienen los dedos en garra, y ya en el estadio 1 empiezan las
úlceras, que ya hay destrucción de toda la piel, en el 2 se va haciendo
más profunda, ya está en completamente toda la piel, pero hay
infección y no hay osteomielitis.
En la 3 es más profundo, hay secreción y empieza la fetidez. En el
cuatro es una gangrena limitada, ya está todo afectado, hay incluso
osteomielitis, y en la 5 puede ser que el paciente esté séptico,
diaforético, hipotenso y polimeico. Ya estamos en una complicación
más severa.
Hay otra clasificación que no es muy práctica, como es la de la
Universidad de Texas, nada más la pongo para que vean que sí
sabemos pero no la tomamos en cuenta, si no hacemos la Wagner.
Tenemos al paciente, ¿qué vamos hacer con él, cuáles son las
indicaciones de hospitalizar un paciente? Un paciente no colaborador,
no quiere decir que todo paciente que no se cuide, vamos a internarlo,
pero sí hay algunos pacientes que no tienen la manera de que se les
auxilie en su casa o bien ya le han curado y no pueden desbridarle el
auxilio en la úlcera que tiene, hay que buscar la manera de internarlo.
No se le puede dar asistencia hospitalaria, en algunas instituciones
hay una brigada médica que acude a cuidar, a vigilar esos pacientes, o
bien el mal estado general, están sépticos, se ve que están con una
descompensación.
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
No hay una respuesta al tratamiento o bien ven una extremidad muy
edematizada, con bastante secreción, crepitaciones, linfangitis,
osteomielitis, que se comprueba porque al palpar hay crepitación y
algunas veces ya están hasta desprendidos algunos artejos o bien se
palpa que no tiene circulación y está muy hipotérmica, croceanótica la
extremidad. Bueno, ya amerita un internamiento.
Pero siempre en todo paciente diabético no debemos olvidar el
tratamiento y las medidas no farmacológicas, mucho se ha hablado y
se seguirá hablando y donde vean y lean va a ser lo mismo, el control
del peso, una alimentación adecuada y hacer ejercicio hace que tus
controles de azúcar mejoren y es una de las causas de que el
tratamiento pueda llevarse a cabo, lo mismo junto con todos los
esquemas de tratamiento y te van a evitar mucho las complicaciones.
El tratamiento médico, ¿se amerita internamiento? Vamos a ejercer el
control de la glucemia, curación o de con debridación. Yo soy
especialista y nadie me puede desmentir, siempre me gusta curar a
los pacientes, a mí me gusta personalmente hacerles debridaciones
en su cama, incluso en el quirófano.
Creo que el residente no va a saber más que yo cómo debridarlo, por
lo menos una vez o dos a la semana cuando está internado,
personalmente yo, hago la curación.
De la debridación, antibióticos y cultivos, vamos a tomar muestras, al
hacer el cultivo nos reportan 72 horas después, pero bueno, ya
iniciamos un esquema de antibiótico, que si estamos mal lo ajustamos.
¿Vamos hacer una arteriografía? Si el paciente no llega en esta etapa
donde se hace una fasciotomía y ve que el pie es pura necrosis, no
hay que hacer ni cultivo, ni arteriografía, nada, directamente a plantear
la amputación.
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
Actualmente hay apósitos que se están usando, que no son nuevos
pero que sí han llegado recientemente, en otras partes ya los hay, o
sea, que nos sirven para que una herida esté húmeda porque parte de
la regeneración de ella, es que haya humedad, pero humedad no por
proceso infeccioso, no que esté llena de material purulento.
Los hidrocoloides que nos cambian el PH se forma un gel viscoso que
hace que esa herida esté húmeda, junto con la gelatina y pectina que
tienen éstos, pero la única condición es que no haya todavía un
proceso infeccioso.
¿Cuándo lo vamos aplicar? Cuando ya esté empezando a granular,
pero créanme que una herida bien lavada, bien cubierta y con algunos
geles que hay o unas sustancias, va a granular y más si tiene su
buena circulación.
El hidrogel también es una combinación de agua con polímeros y
agentes absorbentes, estos sí se pueden usar en heridas ya
infectadas.
Actualmente están los alginatos, que se obtienen de un alga marina y
se aplican en la lesión. Estas sí tienden a poder facilitar el
desgranamiento otolítico, ayudan a que se desprenda ese material y
se limpie la herida. La ventaja de esto no es que se tenga que retirar a
diario, sino que cada 48 ó 72 horas se puede estar cambiando.
Y están otros también, el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas de origen, el recomendante humano también se está
usando. Que en éste, tiene que haber ausencia de infección, tiene que
debilitar toda la úlcera y se aplica una vez al día.
Esto es cuando ya hemos controlado la etapa aguda, se puede usar
en ellos, y ahora se está usando otra cosa más nueva, un sustituto de
criopreservado, de firulo bajo dérmico, derivados que se obtienen del
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ACTUALIDADES EN PIE DIABÉTICO 5
prepucio del recién nacido. Éstos se aplican en una malla de
poliglactina y se aplica en la herida, ésto ya viene preparado.
Tenemos al paciente en la consulta y dice: “¿Por qué no evoluciona
este paciente?”. No hemos resuelto el problema vascular.
¿Tiene un problema vascular? Sí lo tiene. Es factible que nosotros le
podamos hacer una revascularización, llegó séptico, lo sacamos, le
hicimos su debridación, ya está mejorando pero no al 100 por ciento.
Bueno le hicimos la terografía, ¿es factible hacerle un bypass? Hay
que hacérselo. No es factible hacerle bypass, bueno hay otras
alternativas; impaquetomía o alguna cosa así para ayudar a que haya
un proceso de mejora en el proceso vascular.
Vemos que este paciente ya se curó pero le comprimen, a veces, y
sale alguna secreción purulenta, no huele mal o tiene alguna secreción
líquida amarillosa. Quiere decir que tal vez hay un proceso aún
osteomielítico, tenemos que replantearle la posibilidad de meterlo a
quirófano, hacerle un lavado y un legrado para que pueda hacer una
mejor curación.
O bien, ese paciente no se cuida y no lleva alguna prótesis que le esté
evitando hacer puntos de presión y su carga no es la adecuada y cada
que empieza a mejorar, empieza a fracturarse esta lesión.
Estos son algunos tipos de lesiones que nos topamos y no es algo
para que nos asustemos, es lo que se ve, es lo que se tiene y es lo
que hay.
Como les decía, en todo paciente que se cuida, es difícil aceptar una
amputación, se deprimen los pacientes, no veo que haya o se hagan
interconsultas en los servicios para que digan que sean valorados
cuando se les dice, porque caen en una depresión y en una negación
y no quieren.
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crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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Otros lo aceptan inmediatamente porque su principal problema es el
dolor y el dolor los hace aceptarlo inmediatamente. Los cuidados son
muy sencillos.
¿Cuál es el entorno ideal que debe haber? El pie diabético es un
síndrome de autodescuido, yo les digo: ¿Se valoran ustedes sus pies,
se observan sus pies? Yo creo que nunca. Al observarlos cuando
acompañan a una persona que tiene problemas, que no quiere
decirnos comentan: “Doctor trae una lesión y no quiere decir”.
Esto es fácil de llevar, hay calcetines; el calcetín no debe ser muy
ajustado, debe ser cómodo, de lana. La piel, recordemos que dentro
de los problemas encontramos la sensibilidad, neuropatía: no suda
esa extremidad y hay que humectarla.
¿Con qué me puedo humectar, doctor? Con la crema que usted tenga.
Oiga, que la Goichoechea. Bueno, pues gástela. Una crema que le
humecte su piel, con eso es suficiente. No queremos que esa piel esté
quebradiza, que pueda fácilmente penetrar por ahí un proceso
infeccioso.
Hacer hincapié que no debe caminar descalzo, porque la diabetes, a
parte de la neuropatía; son pacientes que quizá la agudeza visual ya la
han perdido y se pueden traumatizar fácilmente.
Ustedes por más que aseen, en una casa siempre quedan piedras,
piedritas pequeñas que se pueden lesionar, y créanme, hay pacientes
que llegan y ya llevan 72 horas y no se habían revisado y no se habían
dado cuenta. No sienten, son personas abandonadas o que nunca las
ayudan y cuando el familiar ya llega en la noche huele mal, y buscan
primero en los pies del abuelo y está ahí.
El fumar, también hace que los capilares se cierren y tienen un
paciente con un déficit circulatorio si fuman, pues más va afectando.
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Examinar cuidadosamente en los pies, el calzado debe de ser
cómodo, eso de usar estas zapatillas que todas usan. El calzado debe
de ser cómodo, tampoco muy amplio, calzado de piel recubierto por
dentro, que no quede flojo porque hace áreas de fricción y entonces
viene la lesión.
El agua tibia diario, lavarse. Sí se recomienda sumergir las piernas en
agua tibia, sobre todo en los pacientes que tienen alteración vascular,
porque hace cierta vasodilatación. Pero es importante, después de
eso, secarse en forma correcta, interdigital. Porque la humedad hace
también que se lesione, se escoré y por allí penetre el proceso
infeccioso.
Corte de uñas, siempre recomendable en forma recta, limarlas o bien
tratar de acudir con un podólogo.
Después de una amputación mayor, el 50 por ciento de los pacientes
tendrán otra extremidad amputada. Esto viene en la Diapositiva que
veremos más adelante.
En nuestro concurso de Miss Universo van a llegar con sus prótesis, si
no nos cuidamos.
Dentro de nuestra formación hay un problema en la cirugía general;
ya se fue el doctor Quintero, es cirugía general donde hay residentes,
donde deben de aprender a hacer debridaciones y curaciones.
Es curioso ver que en las interconsultas es cuando llegamos y
decimos ¿Qué tiene? Un pié diabético. ¿Tiene pulsos? En ese
momento el cirujano vascular ya no tiene nada que hacer. Tiene
pulsos y necesitas hacerle una amputación.
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Bueno, ahí viene otra. ¿Quién la va a hacer? El cirujano vascular, el
cirujano general o el traumatólogo. Los tres sabemos, fingimos que no
porque el cirujano dice: quiero saber el sitio, delimítame hasta donde
voy a amputar, ¿Está bien? Intracondilia; no, no la sé hacer.
Le vas a quitar una articulación con la que es más fácil de rehabilitar
ese paciente, la prótesis más pequeña, se puede movilizar mejor, pero
por razones de qué? no lo sé.
Otro día llegamos, se la hice supra, doctor. Ni modo, se la hizo supra.
Entonces, cómodamente, el servicio de cirugía general en todos los
hospitales no la hace por eso. Pero en el sector salud, porque si ahora
vas a Culiacán, a la CEMSI o al Ángeles, la hizo anoche un cirujano
general o un traumatólogo. Allá si supo hacerla, es curioso eso.
¿Quién debe de hacer? Creo que cirugía general; hacer las
debridaciones. El paciente no tiene pulsos. A ver doctor, hacemos
arteriografía, vamos a revascularizar al paciente.
Ahora sí, se trombosó, es del cirujano vascular hacer la amputación
porque hay un injerto que sé que debe retirar y que sé dónde está,
cómo voy a manejar esa arteria, yo voy a quitar ese injerto.
En lo personal, la cámara hiperbárica, para mí no funciona.
Te dice que te dan un oxígeno al 100 por ciento a 2.5 atmósferas y te
vas a recuperar. Que tienes un 20 por ciento de oxigenación y te va a
subir a un 45. Sí, pero ese oxígeno no se va a quedar allí, ese oxígeno
se va a movilizar.
Entonces, tú ves en los servicios de cámaras hiperbáricas donde no
hacen nada más, hacen todos los cuidados, hacen una debridación, le
ponen antibióticos de los más caros.
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Le ponen que una sesión diaria te sale en 3 mil 500, 4 mil 500 y te
dicen son 40 sesiones las que vas a llevar. A mitad del camino, doctor
ya no puedo. Váyase, ahora te van a amputar, te va a ver el general.
Te la van a amputar.
No nada más aquí, yo me acuerdo que en Monterrey estaba el doctor
Hugo Orta, un charlatán que metía los pies en unos tubos de plástico y
le conectaba así un tanque de oxígeno y allí le tenía el pié 20 minutos.
Le sacaba y le sacaba y les decía: ya te van a amputar ahora. Porque
él les estaba metiendo así.
Yo para mí no, créanme que es triste. Un día me toco ver un paciente
que fue trasladado del Hospital General a una cámara hiperbárica con
muerte cerebral diagnosticada. Que con eso le iba a mejorar.
Entonces dice uno, “no hay que hacer las cosas a la charlatanería, hay
que hacerlo bien, justificado”.
El ozono, el ozono trasrectal. El paciente llega y le dicen con esto va a
tener. Pero es lo mismo, el oxígeno, que tengo compañeros, vas a su
consultorio te sacan 50 centímetros de sangre, le meten el oxígeno,
hacen una mezcla y te lo meten en la vena.
Ese oxígeno, se va ir a estacionar a esa lesión o qué, y lo hacen. Pero
lo más triste es que la población acepta, el paciente lo acepta. Se ve
que no sabe cómo curarse. Pero lo acepta.
Esa es otra, o bien me ha tocado ver lesiones que les aplican ozono
en los pies y les tallan, les hacen unas flictenas que cuando llegan hay
que debridarlo y empieza el proceso de que puede perderla o pierde la
extremidad.
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Para mí, sí podrá tener sus ventajas ese tipo de tratamiento pero en el
pié diabético tienes que curarlo, debridarlo, su antibiótico, su aseo
diario. Si no, es como decir que no te va a funcionar, si lo estás
haciendo no te va a funcionar, pero si haces todo el equipo como debe
ser, vas a sacar adelante.
Y no lo puse como tratamiento porque para mí no es bueno.
Muchas gracias.
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ACTUALIDADES EN EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA DIABETES
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Doctora Marcela de Jesús Vergara Jiménez
Directora de la Escuela de Nutrición,
Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS)
Semblanza curricular:
Doctorada en Nutrición por la Universidad de Connecticut, Estados Unidos;
profesora investigadora en la Escuela de Ciencias de Nutrición y
Gastronomía de la UAM con línea de investigación: Manejo y tratamiento en
enfermedades crónico transmisibles en niños y adultos.
Autora de más de 30 artículos científicos en revistas internacionales
indexadas; autora de dos capítulos del libro; ha impartido más 70
conferencias en el área de nutrición.
Es miembro de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición Clínica; ha
dirigido más de 15 tesis de licenciatura y maestría en el área de Nutrición
Clínica; es revisora del Young Journal of Nutrition; es revisora de la revista
Enviromental and Public Health; es directora fundadora de la Escuela de
Ciencias de Nutrición y Gastronomía de la Universidad Autónoma de
Sinaloa y miembro activo de la red de universidades de Latinoamérica en el
área de nutrición.
Muy buenas tardes.
Es de verdad para mí un placer, un honor estar con ustedes en esta
tarde, agradezco profundamente al comité organizador, especialmente
a la doctora Elizabeth y al doctor Encinas. De verdad que me da
muchísimo gusto compartir, es una hora muy padre para que
hablemos de nutrición, justo a la hora de la comida.
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ACTUALIDADES EN EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA DIABETES
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Pero yo sé que definitivamente es un tema que viene a complementar
todos los otros temas que han sido problemas interesantes y que creo
que al final es un tema que el paciente con mucha frecuencia tiene
cualquier cantidad de preguntas y que sin lugar a dudas, por lo tanto,
es muy padre que podamos nosotros tener un espacio de esta
naturaleza para compartir opiniones.
De verdad, muchísimas gracias por pensar en mí para estar con
ustedes en esta tarde.
Cuando nosotros hablamos de la diabetes, nosotros tendríamos que
pensar que cualquier persona puede llegar a tenerla. Hace rato que el
doctor Encinas platicaba con nosotros nos decía que es difícil que un
paciente esté cambiando sus hábitos de alimentación después de
haber llevado 50 años de vida con un estilo de alimentación que se
resiste a cambiar.
Sin embargo, debo decirlo, que esos 50 años ya se han acortado cada
vez más y ahora vemos con muchísima frecuencia pacientes con
diabetes. Sobre todo con diabetes tipo 2 que pueden tener edades
entre la adolescencia, incluso en la infancia, o en la edad no esperada.
Creo de verdad que la diabetes es un problema que nos puede ocurrir
a cualquiera, sí y sólo sí estemos predispuestos y las condiciones de
que estemos trabajando duro para no ayudar a prevenir.
Es una enfermedad altamente prevenible. Cursa de manera silenciosa,
muchas veces el paciente no sabe que es diabético hasta que tiene
una crisis diabética y por lo tanto en ese momento hay que actuar.
Aquí, en este caso la diabetes puede ocasionar graves daños como:
infartos, ceguera, amputación, como ya lo hemos comentado en este
foro, siendo la principal causa de amputación, la diabetes. Eso de
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ACTUALIDADES EN EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA DIABETES
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verdad genera una calidad de vida y una calidad de estancia mientras
estamos aquí, del paciente, de mucho cuestionamiento y de muy bajo
control.
Entonces, si nosotros tenemos diabetes, como lo decía el doctor,
podemos morir de cualquier otra enfermedad y no de diabetes si la
llevamos bien controlada. Pero si no la controlamos adecuadamente,
de verdad que no la vamos a pasar nada bien, ni el paciente, ni los
familiares del paciente, porque es una enfermedad que involucra a
todos los que están rodeándolos.
Creo que valdría muchísimo la pena seguir trabajando en los procesos
de prevención. Es una alteración progresiva, su control requiere de
cambios permanentes, de estilo de vida, una alimentación saludable,
control de peso y actividad física.
La buena noticia es que si ustedes, de los que estamos aquí ahora, no
tenemos diabetes, pues si llevamos un estilo de alimentación
saludable, controlamos nuestro peso, llevamos un nivel de actividad
física adecuado estamos más lejos de tener la diabetes.
Muchas veces el paciente, para tomar la decisión de hacer cambios
radicales de su estilo de vida, espera ese momento de tocar fondo,
que llamamos nosotros, para poder entonces tomar la conciencia de lo
que representa hacer cambios de alimentación y estilo de vida.
Dejen decirles una cosa, al final, como en todo, la alimentación y el
estilo de vida puede llevar a tener una negociación de nosotros con
nosotros mismos.
Nosotros podemos negociar, nosotros mismos, con ciertos alimentos,
de tal suerte que no pueden existir aquellos alimentos satánicos,
aquellos alimentos que nos van a ocasionar graves problemas.
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El problema es la educación nutricional que tenemos y la medida en
que nosotros controlamos el consumo de esos alimentos que
nutricionalmente no son de valor en lo que se consideran los
estándares. Aquí, nosotros en ocasiones estamos incurriendo en
programas de alimentación que son los que más se encuentran
presentes, son aquellos en que su calidad nutrimental son
deprimentes, deplorables.
Aquí vamos a encontrar aquellos que la dieta está rica en grasas
saturadas, rica en grasas muy quemadas, grasas trans o también rica
en azúcares refinados, y nosotros sabemos que si al final podemos
consumir de manera muy esporádica algún gusto y que nuestra dieta
preserve alimentos de valor nutricional de calidad, entonces eso nos
da calidad de vida.
Verdaderamente, como les digo, es una negociación, es no decirle
adiós a todo, es solamente mesurarlo, acomodarlo y tener la prudencia
que se requiere y la educación nutricional que se requiere para hacer
la selección adecuada de los alimentos que vamos a llevar a la boca.
Aquí en el control, como les decía, se logra gracias a la participación,
por supuesto del enfermo, de los familiares y de su equipo de salud.
¿Qué ocurre en notros como nutricionistas, como nutriólogos cuando
el paciente acaba de ser diagnosticado por una Diabetes Mellitus, por
una diabetes? Principalmente el paciente, como ya se ha mencionado
aquí, siente un agobio, siente pánico de decir cómo le voy a hacer, soy
diabético y que voy a hacer.
Ya no voy a comer esto, ya no voy a comer lo otro, ya no voy a comer
aquí, entonces estamos en esa resistencia, en ese enojo, en esas
sensaciones que tengo aquí, que tienen miedo, luego se empiezan a
preocupar, luego ya entran a informarse y muchas veces, en
ocasiones, se pueden informar de espacios en espacios de
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información no muy segura que se corre el riesgo de que el paciente
adquiera nuevos hábitos que leyó en alguna página o en algún
espacio que no fue una fuente segura y por lo tanto puede estar
incurriendo en algún error nutricional.
Es muy importante que el paciente en primera instancia recupere la
calma, se tranquilice, por supuesto que no es así tan fácil pero que
trabajemos todos los que seamos necesarios para tranquilizar al
paciente y para empezarlo a ayudar y a orientar en lo que
consideramos la clave, que es mantener el control de la glucosa.
¿Cómo controlamos la glicemia? Con los tratamientos farmacológicos
que ustedes tienen toda la experiencia para ello, por supuesto también
en cambios de estilo de vida, aquí en el manejo de manera inteligente
de los estresores, realizar actividad física. Ahora vamos a hablar un
poco de cómo es ese manejo de los estresores y la actividad física.
Pero nos vamos a concentrar un poco en el tratamiento nutricional.
Generalmente cuando el paciente recibe la información de que es
diabético, entonces acude al médico y de repente el médico le da un
programa y una lista de lo que no y de lo que sí. Usted no va a comer,
no, no, no, no, sí, sí, sí, sí, y la no es más larga y la sí es más corta y
entonces el paciente dice ¿qué hago?, entra en pánico.
¿Qué voy a comer, cómo le voy a hacer? O bueno, tiene que poner en
un esquema de 50, 60 por ciento de las calorías tienen que venir de
hidratos de carbono complejos, 30, 40 de hidratos de carbono simples,
30 por ciento de su dieta tiene que ser la energía las calorías provenir
de las grasas, 15 a 20 por ciento de la energía debe provenir de
proteínas y al paciente cada vez le crecen más los ojos. Sí, el paciente
cada vez se nos queda viendo así como que, OK, perfecto.
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Entendió una cosa, una cosa le quedó clara, tiene que hacer cambios
en su alimentación, eso sí le quedó muy claro. Lo que no le quedó
totalmente claro, es cómo le va a hacer, que si el 30, que si el 60, que
si el 20, que si cómo lo organizo, que si estos alimentos no, que si
estos alimentos sí, que la manzana con cáscara sí, que la manzana
con cáscara no, que la manzana cocida sí.
Entonces dice el paciente de repente que tiene cualquier cantidad de
preguntas en la mente y en ese momento pueden ocurrir dos cosas:
La primera es que es el escenario ideal, es que el paciente diga
venga, OK, este es mi reto, voy a aprender a manejar la alimentación
para lo que va a ser de hoy en adelante la forma de alimentarme, mi
estilo de vida, lo voy a aprender y voy a echarle las ganas y me voy a
informar y voy a ir con el nutriólogo, voy a ir con el médico
endrocrinólogo, voy a ir con quien sea pertinente y necesario. Puede
tomar esa, que ese es el escenario que nosotros quisiéramos.
Pero puede tomar el segundo escenario y decir no me interesa, no me
interesa nada, está todo muy confuso, no le entiendo, de algo me
tengo que morir. Entonces, de morirme sin comer tamales o
muriéndome comiendo tamales, pues mejor me como los tamales. ¿Sí
o no?
Entonces, total, de vivir tres años bien a vivir 10 comiendo sin sal,
comiendo sin esto, comiendo sin lo otro, yo vivo tres años así, qué le
hace que al cabo de la historia me tengan de amputar una pierna,
tenga daño renal, quede con ceguera, mi calidad de vida sea
totalmente deprimente para mí y para los míos, pero al final comí
tamales, comí pozole, comí carnitas y la pasé bien.
Yo creo que ahí nosotros no quisiéramos llegar en ese punto con el
paciente, pero de verdad que cuando el paciente se siente agobiado
está en esa ye, que le llamo yo. Sí, en esa ye en donde el paciente
dice, OK, venga, o dice OK, no importa, aquí se acabó mi vida.
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Tres, cinco años, lo que viva con tamales y con frijoles puercos yo soy
feliz y que nadie me quiete la Coca, porque sin la Coca yo no camino.
Entonces esa situación pasa.
Aquí hay un aspecto que nosotros verdaderamente tenemos que
trabajar muy detallado, como ya lo decía el doctor Encinas en la
mañana, hace rato, de la precisión de la información. Esos dos, ese
peso que nos quedó volando por ahí que nos decía él, de repente al
paciente le queda uno, dos o tres pesos volando, porque no entiendo y
no sabe cómo solucionar, no sabe cómo resolver.
Llega, bueno, usted tiene que manejar su índice glicémico, tiene que
tener control de proteínas y el paciente, dice perfecto, qué índice
glicémico, por favor y cómo voy a empezar a manejar esta situación.
Son aspectos que a nosotros nos facilita mucho la historia en la parte
del esquema nutrimental del paciente, es conocer el índice glicémico
de los alimentos.
Nosotros tendríamos que saber que hay alimentos que dependiendo
de su composición nutrimental, tienen la capacidad para elevar
nuestros niveles de glucosa, y eso es lo que se considera el índice
glicémico de los alimentos.
A partir de la capacidad que tenga un alimento de subir nuestra
glucosa, su índice glicémico es más alto, y los alimentos con índice
glicémico más alto son los que tendríamos que controlar o depende de
en qué situación se encuentre el paciente.
Hay ocasiones en que los alimentos de índice glicémico muy alto no
son recomendados definitivamente que no lo son, pero hay ocasiones
que dependiendo de la situación y el cuadro y el esquema que esté
presentando el paciente, que necesitamos recurrir a alimentos de
índice glicémico altos.
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Sobre todo cuando el paciente nos llega con una hipoglicemia y que
no le vamos a dar una papa porque la papa tiene un índice glicémico
más bajo que un azúcar refinado y eso le va a permitir elevar un poco
más rápido su glucosa, llevarlo al nivel, compensarlo y luego empezar
a trabajar con bajar la parte de la alimentación. Eso es lo que
tendríamos que manejar aquí.
Así entonces, tenemos alimentos con índice glicémico alto y tenemos
grupos de alimentos como azúcares, vegetales, lácteos, bebidas,
frutas y aquí vamos a encontrar alimentos que, si ustedes aprecian,
podemos ver números, que eso es lo que representa el índice
glicémico de los alimentos.
A medida de que el índice glicémico es más alto, entonces tendríamos
nosotros que tener mayor control y de repente el paciente, nosotros le
decimos no plátano, no mango, no papaya, no manzana, no uvas, y
entonces el paciente dice, ¿esto sí lo puedo comer, esto no lo puedo
comer?, entonces entra en una situación.
Aquí se trabaja mucho mejor con los grupos de ayuda, con los talleres,
con los grupos de diabéticos en donde hacemos eso, talleres y
trabajamos directamente con el paciente y le estamos diciendo cómo
puede organizar un menú saludable que le permita mantener su
glicemia bajo control.
Así entonces, tenemos alimentos todavía que la harina de arroz, las
donas, las galletas, tenemos diferentes grupos de alimentos que están
considerados dentro del índice glicémico alto.
Tenemos alimentos con índice glicémico bajo, como tenemos la
lactosa, la fructosa, algunas verduras que tenemos aquí como las
zanahorias, el brócoli, los champiñones, algunas frutas que
pudiéramos tener, como la toronja, la cereza, las ciruelas, las
naranjas.
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Pero aquí es muy importante que trabajar con el paciente.
En primer momento tenemos que hacer un estudio con el paciente
también y tenemos que ver su nivel socioeconómico para adaptarnos,
porque ese es otro elemento de retiro de la dieta. No, es que eso es
carísimo, ponerse a dieta y llevar el control sale muy caro.
Puede no salir caro cuando nosotros vemos, analizamos el nivel
socioeconómico del paciente, y a partir del nivel socioeconómico
analizamos el entorno del paciente y vemos que a lo menor para este
paciente en su patio tiene algunos frutos que en cada estación están
presentándose y por lo tanto, podemos a lo mejor hacer uso y eso le
representa un menor gasto al paciente.
Es decir, las dietas y los esquemas de alimentación se tienen que
adecuar tanto a su patología como a su nivel socioeconómico. Porque
si yo le digo que se tiene que comer 240 gramos de pollo y es una
familia en donde 240 gramos de pollo se come entre cinco, ese
paciente simplemente no me hace caso.
Y el esquema que yo le estoy dando no es tangible, no me va a
representar resultados tangibles, y el paciente qué hace, aborta el
proyecto. Dice no, no puedo, no puedo gastar yo 240 me está pidiendo
que me coma ahora y mañana 240 y gano 70 pesos al día, entonces
se tiene que ver que hay familias, que hay pacientes que están
posibilidades totales de seguir esquemas con un costo importante,
pero que también hay pacientes que no lo están.
Por lo tanto, los programas se deben adecuar y se deben personalizar,
como ocurre con cualquier médico. Si voy con el médico, él me
personaliza mi dosis de medicamento, me personaliza mi tratamiento
porque es en función del cuadro que yo estoy llevando en ese
momento.
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De igual manera con el nutriólogo, nosotros trabajamos,
personalizamos y adecuamos los esquemas de alimentación porque
queremos éxito, queremos que el paciente no se frustre y no se canse
y no se agobie y siga y se enganche y decida seguir por el camino de
llevar una alimentación adecuada que se le adapte a la bolsa.
También, por supuesto, en esa situación viene mucho la parte del
manejo nutricional el uso de los edulcorantes y aquí ya vamos a
encontrar pacientes usando sacarosa, aspartame, azúcar BC,
fructuosa, entre otras y aquí es muy importante también conocer el
comportamiento de estos edulcorantes o de estos compuestos.
Si nosotros decimos, como yo no metabolizo la glucosa, entonces voy
a utilizar la fructuosa. ¿Doctora, puedo usar fructuosa a diestra y
siniestra? No podemos la podemos usar de esa manera porque la
fructuosa sabemos que tiene una ruta metabólica muchísimo más
rápida que la glucosa, y esa ruta metabólica ocasiona que se me
suban los triglicéridos. Entonces tú no tienes la glucosa alta, pero
tienes los triglicéridos altos.
Entonces el paciente de repente dice, como no puedo usar, uso la de
la frutita, una, dos, tres, cuatro y me tomo el agua. Oiga, no bajan mis
triglicéridos, ya la glucosa está bien, pero los triglicéridos no bajan.
Entendemos nosotros que queremos a un paciente integralmente sano
y que la hipertrigliceridemia puede sumarse a una hipercolesterolemia
y eventualmente generar un cuadro que es la principal causa de
muerte de un diabético, que es el infarto.
Entonces tendríamos que trabajar nosotros también con esta
información y dejársela tal cual al paciente para que lo entienda y lo
maneje de esa manera. Es decir, ser verdaderamente objetivos.
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También los esquemas de alimentación se tendrían que organizar de
cuatro a seis comidas pequeñas y bien organizadas en el día.
Nosotros hemos visto que al final los niveles de glucosa y los niveles
de insulina para algunos pacientes en donde no hay todavía necesidad
de estarse inyectando insulina, es fraccionar la dieta de cuatro a seis
comidas, pero pequeñas.
Porque la nutrióloga dijo que de cuatro a seis comidas, oye voy en mi
tercera, llevo mi tercer tamal, espérate tantito, o sea, vamos a ir de
cuatro a seis, pero organizado para tratar de que se mantenga esa
molécula de glucosa en una constante y nos permita a nosotros
inclusive, no presentar esos cuadros de hipoglicemia, hiperglicemia
que luego traen también pico para inyectar insulina.
Luego le quito la insulina y entonces el médico tampoco entiende bien
qué dosis darle al paciente, porque el paciente no lleva una dieta
adecuada y a veces ocupa más, a veces ocupa menos y aquí lo recibe
y lo recibe en el hospital porque no ha tenido un control adecuado de
su dieta, de su insulina y de su glucosa.
Aquí también hemos escuchado mucho que dentro del manejo
nutricional tendríamos que recomendar el consumo de la fibra, y
nosotros tenemos dos tipos de fibra, la soluble y la insoluble.
Déjenme decirles que México, desafortunadamente todos lo sabemos,
la obesidad es un problema muy importante de salud pública, en
Sinaloa. La diabetes también lo es, en el caso de la obesidad o la
diabetes, es una de las principales causas de muerte y por lo tanto un
problema importante de salud pública. Y déjenme decirles que en
México, la fibra se consume y se consume bien.
La dieta de nosotros es una dieta la típica, que ya se quedó muy lejos,
porque ahora la típica eran los nopales con los frijoles y con el chile,
esa era nuestra dieta típica del mexicano.
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Bueno, nosotros aquí con las trasnacionales, con todo lo que tenemos
y con eso de la regionalización de los platillos que somos auténticos
para hacerlo, somos auténticos para regionalizar y si no, nada más a
una piedra le ponemos queso y nos la comemos, porque aquí somos
así, somos expertos para regionalizar los platillos, entonces nosotros
tenemos, en promedio, un consumo de 37 gramos de fibra por día, el
mexicano, y lo que se recomienda en la Organización Mundial de la
Salud es que tengas 33 gramos de fibra.
¿Cómo explicas, entonces, para prevenir enfermedades
cardiovasculares, que si estás consumiendo por arriba del promedio el
problema siga latente con nosotros?
A lo mejor es lo que le echamos al taco. A lo mejor es que yo los
nopales me los como con costillitas de puerco, ¿por qué no?, con chile
colorado, ¿será?, por eso les dije la hora.
A lo mejor los nopales, qué te parece gratinados con un poco de
queso chihuahua y una pellizcada, ¿no? y Coca light. OK, digo, por
aquello del ahorro, de verdad que lo palmeo. Aquí, entonces, es muy
importante ver qué combinaciones estamos haciendo.
Seriamente hablando, fibra no nos falta, lo que nos falta es una
educación nutrimental para poder organizar los esquemas de
alimentación de la forma adecuada.
Nopales comemos, comemos; ejotes comemos, comemos; brócoli
comemos; tortillas, comemos; comemos quelites, ya no tanto, pero en
teoría podríamos comerlos.
Pero también comemos hamburguesas, también comemos tacos,
también comemos pizza, también comemos sushis, que los sushis son
una cosa rara.
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De verdad es que no sé cómo explicarlo, pero los sushis son una cosa
así como taco mexicano, porque la verdad es que nosotros, al
regionalizar ese platillo que tradicionalmente es un platillo saludable,
nosotros lo convertimos en un platillo de alto peligro nutricionalmente
hablando, por esas modificaciones que hicimos y que déjame decirte,
es la que están comiendo mis hijos, es la que están comiendo mis
niños, es la que están comiendo mis adolescentes, mis adultos.
En los tiempos, a lo mejor, fuimos cambiando, los tacos eran lo
máximo, hoy nosotros somos muy solidarios y no dejamos los tacos,
pero llegaron las pizzas, entonces tacos y pizzas, no tacos afuera.
Entonces ahora llegan los tacos, las pizzas y los sushis.
Entonces aquí el problema es que cuando regionalizaste el platillo
aquí, ya lo freíste, ya le agregaste tres quesos, y la verdad es que en
Japón no comen queso, pero nosotros le pusimos queso, ¿por qué
no?, sabe bueno.
Esa es la dieta que está haciendo mi gente y entonces por qué tengo
obesos, y entonces por qué tengo diabéticos, y además, no obstante,
que me estoy comiendo ese sushi, lo sumerjo en grasa para que
agarre todo el arroz la grasa, y por si fuera poco, lo sumerjo en una
solución llena de sodio y me la como tranquila y salgo feliz. Palomita
con mi sushi.
La verdad, no está mal comer sushi, no voy a satanizar al sushi, la
culpa no la tiene el sushi, la culpa la tengo yo porque no tengo la
suficiente educación en saber decir cuándo respondo al límite, cuándo
es hasta aquí una rodaja del sushi, qué padre sería que nos lo
comiéramos como es, con el pescado crudo, con el arroz y nada más.
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Pero aquí nosotros hasta salsa guacamaya, ¿por qué no?, por si de
regionalizar algo se trata, y empanizado también. La buena noticia es
que ya hay horneados, nada más que le pusieron queso chihuahua
para que gratine.
Entonces aquí la cosa está en que hay una educación muy limitada y
la verdad es que pareciera risorio, pero esos pequeños o grandes
detalles son los que nos tienen ocupando el primero lugar de obesidad
y son los que nos tienen ocupando las principales personas con
problemas de diabetes.
No es así como, aquí a lo mejor nos reímos porque a lo mejor en algún
lugar ustedes escucharon de alguien que hace lo que yo estoy
diciendo, a lo mejor por eso nos reímos, pero la verdad es que sí
estamos en un foro en donde nos podemos unir todos y pasarnos la
voz de dar una educación para que el paciente verdaderamente saque
adelante una situación tan crítica como lo es la diabetes y la obesidad.
En el manejo del alcohol también es otro aspecto. Aquí nosotros en el
alcohol la gente dice, bueno, yo creo que el whisky, que el ron, que el
vino de mesa.
Aquí el alcohol yo no pudiera decir que lo vamos a dejar totalmente,
que lo vamos a restringir, vamos a llevarnos de la mano con el médico,
vamos a llevarnos de la mano con los indicadores que traiga y en
función de eso, vamos viendo hasta dónde nosotros pudiéramos
manejar el alcohol con el paciente, no vamos a decir está prohibido
totalmente, vamos a dejarlo a qué cuadro está presentando el paciente
y en función de eso vamos a decidir sobre si damos la oportunidad de
tomar alcohol o no la damos.
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Hablar de diabetes, como lo he venido haciendo ahorita, cuando hay
una hiperglicemia, tendríamos también que habar de otros factores
que nos predisponen principalmente a la diabetes y uno de ellos es la
obesidad.
La obesidad nos predispone primeramente a lo que conocemos como
la resistencia a la insulina y posteriormente ya a una diabetes bien
diagnosticada. Aquí entonces hay dos indicadores que nosotros
utilizamos para conocer nuestra composición corporal y para
clasificarla como norma o peso, bajo peso o sobre peso.
En uno de los indicadores, que es el índice de masa corporal, en
donde nosotros vemos que resultaría de operar, de hacer la operación
del peso sobre la talla al cuadrado.
Aquí tendríamos nosotros que si nuestro valor es de 18.5 a 24.9
somos norma o peso, que si es de 25 a 29.9, estaríamos hablando de
sobre peso y por encima de 30 es obeso, y ya obeso uno, dos, tres,
hasta 40, que es el índice de masa corporal.
El índice de masa corporal tiene una gran ventaja, que es de fácil
cálculo, usted se sube a una báscula, se pone un estadímetro, hace su
cálculo y considera su primer dato de composición corporal. La única
desventaja que puede presentar este método es que puede ser poco
preciso y eso es en algunos de los casos en donde tendríamos que
ver cómo está distribuida la grasa y la composición corporal.
Resulta que se puede subir a lo mejor a la báscula una persona que
levanta pesas, que hace mucho ejercicio, le va a dar un peso muy alto
y, por lo tanto, su índice de masa corporal puede caber dentro de lo
que serían los obesos.
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Sin embargo, cuando hacemos el análisis de la composición corporal y
vemos la grasa, entonces ahí a lo mejor ese paciente tiene muy baja
grasa y el hecho de tener mayor masa muscular que masa grasa, le
da mayor calidad de composición corporal al paciente, entonces en
eso el índice de masa corporal nos queda un poquito corto.
Este es un indicador que nosotros medimos y que nosotros utilizamos
muchísimo para ver la localización de la grasa, y nosotros, para las
enfermedades crónicas y para la diabetes, nos interesa mucho
conocer en donde está ubicada la grasa.
Así tenemos que podemos tener la forma androide o la forma de
manzana, que es donde la grasa se localiza, en la parte central
principalmente, y la ginecoide, que es donde la grasa se localiza
principalmente, en el área de las caderas.
Aquí en estadística pudiéramos pensar que la estructura de manzana
es más asociada a la composición corporal de los hombres que de las
mujeres, sin embargo, también encontramos mujeres, y en un
porcentaje significativo, con una composición corporal con la
localización de la grasa en la parte central.
También es importante decirlo, que una vez que los estrógenos se
retiraron, que llega la menopausia, entonces muchas mujeres
tenderíamos a tener la grasa acumulada en la parte central.
Eso hace que a partir de la menopausia el riesgo de la distribución de
la grasa sea parecido al de los hombres y por lo tanto nos predispone
de igual manera que los hombres a desarrollar enfermedades
cardiovasculares, lo cual nos previene el hecho de tener los
estrógenos y la grasa localizada en la parte de las caderas.
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Si una mujer está antes de la menopausia, pudiera ser más común
encontrarla con esta estructura, pero después de la menopausia es
común encontrarla en esta estructura física parecida a la de los
hombres.
Es ésta la grasa, es ésta la que está más asociada con la resistencia a
la insulina y con la diabetes por el hecho de tener la grasa ubicada en
un espacio en donde hace recambio, en donde interacciona de
manera muy activa con los órganos metabólicos más importantes,
como son el hígado, entonces por eso es la situación.
Aquí entonces yo les diría que si tú me presentas como nutrióloga a un
paciente diabético, como ya lo mencionaba el doctor Encinas hace un
rato, a mí sí me gusta mucho estar en comunicación con el médico,
estar en comunicación con el endocrinólogo, estar en comunicación
con la enfermera, porque sí requiero de esta información que me
permita dar un mejor servicio al paciente.
Aquí para mí un paciente diabético no cuidado generalmente va a
presentar indicadores químicos que van a llamar mi atención y que me
van a permitir a mí desde la dieta organizar algo para ayudar,
entonces aquí podemos tener un ácido úrico, una creatinina, una urea
o pudiéramos tener estos valores, que si tú me los indicas, si pueden
salir altos, a lo mejor a través de la dieta nosotros podemos hacer
algunos cambios.
Aquí también, cuando les solicitamos el perfil de lípidos, es importante
que lo envíes al nutriólogo para saber si a lo mejor en ese perfil de
lípidos, porque a lo mejor una persona puede tener 200 de colesterol,
pero el colesterol, que es una fracción de colesterol, una estructura
transitoria que es la lipoproteína de alta densidad, puede estar alta y
nosotros sabemos que esa lipoproteína tiene un efecto
cardioprotector.
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Es importante yo poder analizar, porque un 240 de colesterol así nada
más por sí sólo no me dice mucho como me puede decir un perfil de
lípidos, en donde me indica con todas las fracciones, y sobre todo ya
me indica la relación MDL-HDL, que se traduce a riesgo arterogénico
en el paciente, entonces todo eso me ayuda muchísimo a mí para yo
poder ayudar en el equipo multidisciplinario que está atendiendo al
paciente diabético.
Pruebas de funcionamiento hepático, pruebas de función renal, una
biometría hemática completa, una hemoglobina glucosilada. Toda esta
información, de verdad que si ustedes lo mandan al nutriólogo,
mándenle todo el expediente al nutriólogo, para que el nutriólogo lo
tenga.
Y de verdad que el nutriólogo puede, necesita y debe considerar esos
factores a la hora de organizar el esquema de alimentación que le va a
asignar al paciente.
Si ya vemos todo este tipo de indicadores de los que hablaba,
pudiéramos estar frente a un paciente diabético, por supuesto con
síndrome metabólico, porque es uno de los factores, la resistencia a la
insulina, la grasa central, el HDL bajo y la hiperglicemia.
Podemos tener a un paciente con síndrome metabólico, podemos
tener a un paciente con insuficiencia renal y podemos tener a un
paciente con un hígado graso.
Ahí, cuando nosotros ya estamos viendo a ese paciente, en función de
eso se nos prenden también a nosotros luces que nos hacen llamar la
atención y entonces organizamos los esquemas para ayudar ahí a
recuperar hígado graso, para ayudar a recuperar niveles de creatinina
o las proteínas en orina.
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Todo eso también a nosotros nos sirve conocer y también nos sirve
ver si en el paciente podemos mejorar su dislipidemia o podemos
mejorar su hiperglicemia que está presentando, entonces para
nosotros también es muy importante que nos estén pasando esa
información.
Si a nosotros no nos pasan esa información y nosotros partimos de un
paciente diabético, entonces organizamos un esquema para un
paciente diabético, entonces el paciente está haciéndonos muchísimo
caso, tiene toda la intención de hacernos caso, pero entonces como yo
no recibí toda la información que tú debías darme, yo no desarrollé el
esquema de alimentación adecuado, no lo adapté y los otros
indicadores no mejoran.
Como no mejoran y el paciente ya dejó de comer lo que tanto le
gustaba y está dispuesto a hacer su esfuerzo y no ve resultados, es un
factor de abandono del tratamiento. Por eso, si queremos que el
paciente se mantenga, informémonos lo más posible de las
condiciones del paciente para trabajar por él.
Ahí vemos que también manejamos las proteínas, y las proteínas las
podemos manejar desde .3 hasta 1.3 gramos de proteína por
kilogramo de peso. Y aquí le vamos a dar mayor prioridad a las
proteínas de alto valor biológico, que son aquellas que contienen a los
nueve aminoácidos esenciales que nuestro cuerpo no produce.
Nosotros también podemos trabajar con esto y si no me mandas
creatinina, si no me mandas proteínas en orina, no voy a conocer
hasta dónde voy a trabajar con las proteínas en el paciente. Por
supuesto, también tenemos que trabajar en el manejo nutricional, en
todos estos micronutrimentos: sodio, potasio, hierro.
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Cuando me llega el paciente diabético y tenemos que su hemoglobina
no sube, a lo mejor ya tiene un daño renal importante, en donde ya no
está trabajando de forma adecuada, entonces ahí es importante que
nosotros podamos trabajar con fuentes de hierro hem y no trabajamos
tanto con fuentes de hierro no hem para tratar de subirle más los
niveles de hierro al paciente.
Tal vez ya trae un problema, hay que medicarlo, pero la dieta
estructural y organizada en ese propósito quizá pueda ayudar o
solidarizarse con los otros elementos de tratamiento para poder darle
éxito al paciente.
De igual manera con el sodio y el potasio, resulta que muchas veces el
paciente puede tener una hiperpotasemia o el sodio alto, entonces
todo eso para mí es importante para empezar a manejar, calcular y
poder organizar una dieta de mayor efectividad.
Por supuesto, también el ejercicio, además de la dieta de la que
nosotros hablábamos, yo quiero usar este comercial y este espacio, el
ejercicio también ayuda muchísimo a mejorar toda la condición que un
paciente diabético en su estado complicado puede traer.
Pero el ejercicio ya hemos visto que ayuda a manejar de forma más
adecuada la glucosa, aumenta los sitios de receptores de la insulina,
puede estimar la producción de glucagon, baja en colesterol, controla
presión sanguínea, reduce el estrés y grasa corporal y aumenta la
masa muscular.
Entiendo nosotros que cuando un organismo tiene mayor masa
muscular, también tiene mayor gasto energético que un organismo con
mayor masa grasa, entonces todo eso también nosotros lo tenemos
que considerar. Pero el ejercicio, yo siempre lo digo recio y quedito,
que el ejercicio se debe de recomendar con responsabilidad.
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Recordemos que un paciente diabético puede tener hipertensión
arterial, puede tener algún daño en alguna de sus piernas o algo,
entonces aquí el ejercicio se hace con responsabilidad, se aplica, se
desarrolla, se hace una prueba de esfuerzo, se organiza un esquema
de alimentación en función de tu capacidad cardiovascular, para que
entonces no vayas a generar a lo mejor una hipertensión inducida por
ejercicio o algo así que pueda resultar.
Resulta que a mí me dijeron que haga ejercicio y hoy me levanté con
toda la intención de hacerlo, voy y corro 10 kilómetros y al rato estoy
infartado por ahí.
A lo mejor es importante que veamos también y que le demos la
información precisa y adecuada al paciente para que no vaya a
confundirse: “A mí me dijeron que el ejercicio prevenía y es lo que me
mató”. Bueno, lo que pasa es que no te dijeron que se debía de hacer
responsable, mesurado y organizado en función de cómo está tu
cuadro y cómo está presentándose el paciente.
Yo como siempre digo, establecer un tratamiento integral, establecer
metas alcanzables y razonables, dependen de la patología y la
presencia de indicadores. Aquí es muy importante con las metas
alcanzables y tangibles.
¿Sabes algo? Lo que pasa es que a veces al paciente le dices: “Es
que tienes que bajar 20 kilos para la otra vez que vengas”. El paciente
de repente puede inclusive hasta acudir a esas situaciones de pánico
de la una de la mañana y comprar el Bio Shaker y comprar el no sé
qué para poder bajar de peso, porque entran en una situación de
pánico. Y claro, hasta esos tenis que me hacen bajar de peso, por qué
no los voy a comprar?.
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Y voy a comprar todo, porque mi médico me dijo que yo tengo que
bajar de peso para la próxima vez que vaya, si no, ya mismo lo decía
el doctor Encinas en la mañana, me va a regañar o me va a decir, no
bajaste, no estás siguiendo, etc.
El paciente de verdad le tiene respeto, muchísimo respeto al médico,
pero en ocasiones también le tiene miedo, entonces para evitar
amedrentar, vamos tratando de poner metas alcanzables: “Usted va a
venir el próximo mes, estimando que usted puede bajar un kilo por
semana, 700 gramos, yo lo espero en el próximo mes que venga, con
dos kilos menos”.
Y el paciente hace su trabajo para eso y le deja la tarea para el
siguiente mes y así el paciente se va sintiendo más motivado de que
lleva la tarea resuelta.
Pero si de repente le decimos así, todo ese montón, el paciente dice:
“Yo no puedo, eso es demasiado y entonces no voy a poder cumplir la
tarea que el médico me acaba de dejar”. Entonces metas alcanzables.
También cuando ya el paciente diabético nos llega con un daño, por
ejemplo con un hígado graso, es muy importante saber que la pérdida
de peso se debe de hacer gradual y de poquito.
Y que también es importante que lo que se pierda sea masa grasa y
no masa muscular, porque entonces cuando nosotros entramos en
estas situaciones hacemos la dieta de la luna, la dieta del repollo, la
dieta de la manzana y entonces yo me subo a la báscula, me como
tres semanas puro repollo, como si el repollo verdaderamente tuviera
todos los nutrimentos que yo requiero, me subo a la báscula y
clarísimo que bajo de peso.
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¿Y qué me llevé? Prácticamente la masa muscular, y no quiero que
me lleve la masa muscular, quiero perder la masa grasa, que es la que
me está ocasionando una composición corporal no adecuada.
También es importante saber qué es lo que vamos a hacer, si ya el
paciente trae hígado graso, entonces empiezo a trabajar que no me
baje muchísimo de peso, porque estudios científicos han demostrado
que cuando el paciente baja de dos a tres kilos por semana con un
hígado graso, se empieza a formar cirrosis y entonces eso tampoco
ayuda.
Todo eso también lo tenemos nosotros que empezar a manejar y
explicárselo al paciente, porque es muy frustrante para algunos
pacientes decir: “Nada más bajé un kilo y es que mi amiga con las
pastillas no sé qué bajó tres kilos a la semana y yo nada más estoy
bajando un kilo”. “Mire, le voy a explicar qué es lo que está pasando,
esto le está pasando a usted y entonces usted sígale, perfecto que
bajó un kilo”.
Pero si no está bien informado, entonces puede tener esa información
a medias y, por lo tanto, tener un conocimiento de sus indicadores a
medias y puede desertar la idea de seguir el tratamiento.
Por supuesto, manejar los estresores, realizar actividades de placer y
perder la obsesión por ser diabéticos. No hay que preocuparse de la
diabetes, ocuparse en ella verdaderamente evita una gran cantidad de
complicaciones.
Y yo les voy a platicar una experiencia así muy rapidito: En una
ocasión estaba en mi consultorio y traía un vestido kaki equis, que yo
en ese día tuve ganas de ponerme y me lo puse, entonces llegué,
llegó el paciente y dice: “Disculpe, busco a la doctora Marcela
Vergara”. Y yo: “Sí, dígame, yo soy la doctora Marcela Vergara”.
“¿Usted es?” “Sí, yo soy”.
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Me dijo: “Yo pensé que con ese vestido kaki que trae usted era la
celadora o era la que aquí limpiaba, pues con ese vestido kaki que
trae”. Yo volteo y le digo: “Lo que pasa es que de repente a veces uno
se disfraza sin querer”.
Le dije eso al paciente y se quedó callado, se sienta, platicamos y el
día anterior le habían dicho que era diabético, estaba asustado, estaba
enojado y no le gustó mi vestido.
Entonces es lo que pasa, que de repente el paciente entra en ese
estado de pánico que hasta le desagradan cosas que uno no cree que
le puedan desagradar, pero es por la impotencia, es por el miedo, es
por la angustia, es por la ansiedad, es por todo lo que está viviendo
ese paciente.
Y yo verdaderamente, como me apasiona la salud, el área de la salud,
pues yo me seguí poniendo el vestido. No, pero dije “le va a pasar el
estado de ánimo y capaz que hasta le gusta mi vestido”.
Por eso le digo que a veces aquí es muy importante que nosotros
hablemos con el paciente, entandamos: “Siéntese, ¿qué le pasa?”
“Soy diabético y me voy a morir”. “Sí es diabético, pero si se cuida, si
se controla, si hace las cosas de manera adecuada, si se informa, si
se apoya, si se abraza de un equipo multidisciplinario estoy
convencida que usted va a vivir una diabetes de gran calidad, porque
es posible hacerlo”.
Aquí participamos en ese sentido los médicos, los nutriólogos, el
equipo de enfermeros, los psicólogos, profesionales del deporte, la
familia y el paciente, somos todos, nos agrupamos todos y trabajamos
todos juntos para el beneficio del paciente.
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Eso es lo que les traía preparado para esta tarde, espero que
hayamos cubierto las expectativas.
Cuando hablamos con el paciente, que nos llega el paciente diabético,
generalmente trabajando en la consulta hacemos una especie de
reunión, en donde trabaja el familiar más cercano que esté con ella o
con él y si hay necesidad de trabajar con quien prepara la comida,
porque hay gente que no prepara la comida, que se las preparan, y
entonces ya dependiendo de cómo está, empezamos, platicamos e
informamos de qué se trata.
Yo de manera personal he tenido la oportunidad, ya algunos médicos
me refieren a sus pacientes y yo a los médicos les pido que me
manden los indicadores, y si no los traen, les digo que si por favor en
la próxima ocasión me traigan estos indicadores y en función de eso
empezamos a trabajar con un esquema más multidisciplinario.
Pero definitivamente todavía nos falta muchísimo por hacer; nos falta
muchísimo por integrarnos, por hacer foros en donde estemos todas
estas disciplinas, en donde estemos verdaderamente trabajando así
en este beneficio que hasta el final a todos nos tiene ocupados y
preocupados, que es manejar la calidad de vida del paciente diabético.
Yo de manera personal sí me he tratado de ocupar en eso, si el
paciente va con su endocrinólogo, tráigame los indicadores, lo mando
a hacer una prueba, lo mando a hacer ejercicio, pero lo mando a
hacerse una prueba de esfuerzo.
De repente hay instituciones por supuesto, como en la que estamos,
como ésta, que ya les hacen su prueba de esfuerzo y ahí les miden su
calidad cardiovascular y su nivel cardiovascular y verdaderamente sí
trató de sentarme con el paciente y explicarle cómo.
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Pero sí tendríamos que seguir trabajando en foros y seguir pensando
en equipo, porque verdaderamente son problemas muy grandes que
no los podemos resolver desde un consultorio, los tenemos que
resolver desde muchas opiniones y eso definitivamente le va a ayudar
muchísimo al paciente.
Muchas gracias.
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Doctor José de Jesús Rivera Aguirre
Coordinador de Terapia Intensiva y Urgencias
Médico Intensivista, Hospital Regional
”Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
ISSSTE
Semblanza curricular:
CETOACIDOSIS DIABÉTICA 7
Médico especialista en Medicina del Enfermo Adulto en estado crítico.
Egresado de la Facultad de Medicina de la UAS y del Centro Médico La
Raza de la UNAM.
Es miembro del Colegio Médico de Sinaloa, Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Colegio Nacional de Medicina Interna,
Asociación Sinaloense de Medicina Interna, Federación Latinoamericana de
Nutrición Enteral y Parenteral, Federación Europea de Nutrición Enteral,
Asociación de Médicos Egresados de la UAS y actualmente se desempeña
como coordinador de urgencias y terapia intensiva en este hospital regional.
Es bueno que lo presenten a uno amigos, porque le dan un realce a
veces que uno no tiene. Yo le agradezco mucho a Ana María sus
palabras.
El tema que vamos a revisar ahora, yo tenía mucho el interés de que
estuvieran nuestros residentes y nuestros becarios aquí, y yo estoy
consciente de que todos nosotros tenemos la capacidad de entender
lo máximo que existe en medicina.
Por eso el tema que hemos denominado “Cetoacidosis Diabética”, que
es quizá la complicación aguda más grave del enfermo diabético y que
se sigue presentando en la actualidad, si a nosotros nos evaluaran
como un indicador duro de qué estamos haciendo con los pacientes
diabéticos.
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CETOACIDOSIS DIABÉTICA 7
Sin duda alguna la retinopatía, la insuficiencia renal, las amputaciones,
de las cuales habló el doctor, nuestro compañero angiólogo, pues es
uno de los factores más importantes que nos marca la pauta si
estamos haciendo las cosas bien.
Pero éste en especial, la cetoacidosis, es un elemento clave para decir
si nosotros como comunidad médica hacemos bien las cosas o no, si
están funcionando los sistemas de primer nivel de atención para
detectar estos pacientes en forma temprana, porque ya no es tan
válido aquel dicho que decía “a veces el paciente debuta con una
cetoacidosis”; no, él ya tenía 10 años de enfermedad, pero nadie, ni
ellos, ni el familiar, ni la enfermera, ni su médico de primer contacto se
dio cuenta que reunía todos los criterios para ser diabético hasta que
nos toca a nosotros.
Esta plática la voy a dividir en dos secciones, una para que el auditorio
entienda un poco lo que es el equilibrio ácido base, por eso empezaré
a hablar que desde aquellos años en los que Kussmaul describió su
famosa respiración de Kussmaul, en donde el paciente hiperventilaba
y que nos dimos cuenta que el paciente que desarrollaba una mayor
concentración de hidrogeniones en sangre, inmediatamente empezaba
a hiperventilar una respiración muy característica de cuando la
paciente tiene hiperpnea, respiraciones profundas y más frecuentes,
se correlacionaban con el incremento de hidrogeniones en sangre.
También posteriormente se detectó que nuestro organismo tenía
quimiorreceptores, carotideos, el bulbo raquídeo y en la porción ventral
del cuarto ventrículo, en el callo cerebral, tenía unos receptores que
respondían a las altas concentraciones de hidrogeniones.
¿Qué es lo que hacía el paciente? Empezaba a hiperventilar. Hoy
sabemos que el equilibrio ha sido base, es un elemento fundamental
para la vida. Ya Sorensen, en el año de 1900, hace más de un siglo,
describió el término de pH.
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CETOACIDOSIS DIABÉTICA 7
Sorensen en el año de 1900 describió el término de pH, un término
que él utilizó al azar, para expresar o para mencionar de una manera
logarítmica la concentración de hidrogeniones en sangre. Pero lo
presentó en forma inversa, en forma negativa, porque la concentración
que nosotros tenemos de hidrogeniones en sangre es una
concentración ínfima, nuestro sistema homeostático se maneja en una
concentración de hidrogeniones de 40 nanogramos. Y 40 nanogramos
es una porción muy pequeña, de un gramo es la billonésima parte.
Esa es la concentración de hidrogeniones que nosotros manejamos en
sangre, pero cosa curiosa, de manera diaria nosotros tenemos una
tasa de recambio de hidrogeniones que puede llegar hasta 70 millones
de hidrogeniones.
¿Por qué nosotros no entramos acidosis en forma constante? Gracias
a que tenemos un sistema súper amortiguador para que aunque
existan esas cargas de hidrogeniones hacia el interior de nuestro
sistema cardiocirculatorio, el sistema amortiguador mantenga en un
equilibrio el pH sanguíneo; la concentración de hidrogeniones
plasmáticos ni va a subir ni va a aumentar.
Aquí podemos definir, hablar un poco de cetoacidosis cuando la carga
de hidrogeniones, producto de la cetoacidosis, sobrepasa o rebasa a
ese sistema súper especializado de amortiguación; sobrepasa a este
sistema de amortiguación del cual ya hablamos ahora, es entonces
cuando la concentración de hidrogeniones en sangre se verá
incrementada y nuestro pH descenderá.
La vida del ser humano solamente es posible cuando el rango del pH
sanguíneo se encuentra en 7.35 a 7.45.
Ese sistema amortiguador del cual les estaba hablando yo ahora es
muy importante, todos conocemos los sistemas amortiguadores que
existen en el cuerpo, los principales son los intracelulares, el anillo
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imidazólico del aminoácido de la histidina, es uno de los principales
amortiguadores intracelulares, también tiene el espacio intracelular un
sistema de bicarbonato ácido carbónico y sistema de fosfatos
intracelular.
Conocemos lo que nos determina la gasometría, que es el bicarbonato
plasmático y el sistema de los fosfatos y otros amortiguadores cuya
función es ir captando de manera inmediata los hidrogeniones que se
elevan, la hemoglobina, la misma proteína, amortiguadores que actúan
de manera inmediata y que son súper eficientes; amortiguadores un
poco más perdidos, el sistema respiratorio al transformar un ácido
fuerte en un ácido débil, una anhidrasa carbónica nos los divide
finalmente en CO2 y agua, y el CO2 eliminado por el sistema
respiratorio. Y finalmente el más efectivo, que es el renal.
A veces nosotros creemos que la cetoacidosis también existen en
recetas de cocina y que yo le tomo la gasometría y si está bajo en
bicarbonato le voy a poner bicarbonato, como si estuviéramos
haciendo frijoles, le pongo un poquito más de sal o un poquito más de
azúcar.
Pero en realidad la cetoacidosis es un mucho más compleja.
Porque por ejemplo, nada más si revisamos los efectos pulmonares y
cardiovasculares de un paciente acidótico nos vamos a dar cuenta
que, por ejemplo, un paciente con pH menor de 7.2 inmediatamente va
a ver perdida la función contráctil miocárdica.
El hidrogenión tiene una capacidad importante de destruir proteínas y
las destruye físicamente, la proteólisis se ve en un paciente
cetoacidótico, y tiene, sí es cierto, un efecto adrenérgico inicial
compensatorio que finalmente se pierde, una baja dilatación arterial
por lo cual el paciente requiere mayor cantidad de volumen para
mejorar su gasto cardíaco.
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Contrario a la baja dilatación arterial tiene una venoconstricción que se
inicia o se perpetua 12 horas más de iniciada la acidosis y que eso
genera un retorno venoso muy importante y una sobrecarga ventricular
que hace que un corazón que ya esté débil por la acidosis misma, el
desarrollo de edema agudo pulmonar en esos pacientes sea muy fácil.
Y “aguas”, porque en la receta de cocina del tratamiento para la
cetoacidosis cuando lleguemos al punto de tratamiento veremos que
dice “reposición enérgica de líquidos”, y si nos vamos por esa receta
exclusivamente nuestro paciente va a entrar en edema agudo
pulmonar muy fácilmente, porque no entendemos que sí hay que
reponer líquidos, pero hay que estar pegadito al paciente y hay que
invadirlo, hay que ponerle un catéter central, si se puede un sondal,
pues un sondal.
Las resistencias vasculares pulmonares se ven elevadas, la capacidad
ritmogénica y sobre todo acidosis asociada a hipokalemia, los
pacientes pueden generar arritmia; su umbral para desarrollar
fibrilación ventricular es muy baja y la afinidad por la hemoglobina del
oxígeno hacia la hemoglobina se ve disminuido.
Esto se llama efecto Bohr agudo, que sí es cierto que desplaza la
curva de distribución de la hemoglobina hacia la derecha, con lo que
permite ceder un poco más fácilmente el oxígeno a los tejidos.
Pero es un efecto benéfico transitorio, porque la pérdida del 2-3
difosfoglicerato, que es un efecto también inmediato de la acidosis,
nos lo vuelve otra vez a la curva de la posición normal.
Dice una teoría mixteca, que los seres humanos no mueren, sino que
adoptan a veces los cuerpos de otros seres aunque no sean humanos,
y yo siempre he inventado que el colibrí es un animal muy hermoso y
que cuando yo muera a lo mejor yo quisiera transformarme por sus
características.
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¿Cómo definimos ahora cetoacidosis, cómo la podemos definir?
Existen muchas formas de definirla. Hoy sabemos que lo que sucede,
y yo quisiera que ustedes se concentraran en eso, ¿qué es lo que
pasa en un diabético desarrolla cetoacidosis?
Primero, que está descompensado; segundo, que no tiene la suficiente
cantidad de insulina para utilizar la glucosa como fuente de energía,
pero el organismo de manera sabia va a trasladar la búsqueda de
energía para obtenerla de otros sustratos energéticos, en este caso de
proteínas y de grasas, de las grasas que él tiene almacenadas.
Eso va a generar la producción de excesivos cuerpos cetónicos y de
otros cuerpos cetónicos que van a entrar en la circulación.
Normalmente nosotros estamos produciendo cuerpos cetónicos por la
misma actividad física, en ocasiones por un poco de ayuno,
producimos cuerpos cetónicos.
Pero no entramos en cetosis ni en cetoacidosis porque son utilizados
por nuestros tejidos periféricos, principalmente cerebro, músculo, lo
puede utilizar también el riñón y parte del corazón, y porque su
aclaramiento renal si tenemos buena volemia circulante y buena
función renal eliminamos el exceso de esos cuerpos cetónicos.
El desbalance real entre la producción y el consumo, con un
aclaramiento disminuido, es lo que va a generar la cetoacidosis.
Pero existe otra definición porque inicialmente pensábamos nosotros
que el déficit de insulina generaba la hiperglucemia de estos pacientes
y éste era el botón activador del desarrollo del descontrol metabólico.
Hoy sabemos que eso no es tan cierto, que antes que eso suceda
existen proveedores de glucosa como los almacenados en hígado, en
el glucógeno hepático que generan un incremento de la glucosa
hiperglucémica incluso más temprano que la propia deficiencia de
insulina.
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Lo que conocemos actualmente como el gatillo disparador para el
desarrollo de la cetogénesis es la pérdida de un cociente entre el nivel
del glucagón sanguíneo y el nivel de insulina.
Obviamente el glucagón sanguíneo se eleva y la insulina se ve muy
disminuida, que es el evento característico de esta enfermedad, baja
el nivel de insulina, sube el glucagón y suben otras hormonas
contrarreguladoras de la insulina, las que están descritas hasta aquí,
catecolaminas, incluso hormonas tiroideas, cortisol, hormona del
crecimiento, cuyo efecto neto es el contrario al de la insulina.
Ese desbalance entre glucagón e insulina es el factor preponderante,
el principal, el gatillo disparador para los fenómenos siguientes. …pero
en donde quiero hacer énfasis es en dos cosas nada más: En la
fisiopatología de la cetoacidosis diabética, empezamos con el
incremento de glucagón y el resto de las hormonas contrarreguladoras
de la insulina.
Pero dos elementos importantes que no hay que perder de vista: Una
es la proteólisis con disminución de síntesis proteica, el paciente en la
cirrosis pierde la capacidad para producir albúmina, y la otra es la
lipólisis, y el objetivo de esta plática fundamentalmente va a ser
explicarnos a nosotros cómo suceden esos fenómenos y cómo
entramos en cetoacidosis.
Les decía con anterioridad que al verse el paciente incapacitado para
obtener energía a raíz de los carbohidratos tendrá que buscar fuentes
glucoenergénicas porque si no el paciente muere, y en esta búsqueda
va a utilizar sus propias grasas y sus propias proteínas.
Tradicionalmente cada vez que hablamos nosotros de cetoacidosis
nos enfocamos siempre al metabolismo de las grasas, en esta
ocasión, en esta plática yo quiero hablarles primero del metabolismo
proteico y de cómo se lleva a cabo la desintegración de esas
proteínas.
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Un hidrogenión circulando en exceso en la sangre que no es
amortiguado de manera adecuada, tiene la habilidad para unirse a las
proteínas cambiando sus estructuras terciarias y por lo tanto sus
propiedades funcionales y la proteína que tenemos en todos lados.
Cinco o seis, mecanismos por el cual se lleva a cabo la destrucción de
la proteína de la masa muscular, son mencionados en la literatura, y
yo les traje aquí a consideración de ustedes dos elementos muy
importantes porque son los que más llaman la atención.
Uno es el catabolismo proteico mediado por la ubiquitina-proteosoma,
es un complejo en donde una proteína que nosotros normalmente
tenemos en el músculo se encarga de sumarse a las proteínas que ya
han sido desintegradas del músculo, quiero que se concentren ahora
en un paciente diabético descontrolado que no puede utilizar la
glucosa como fuente de energía y que inmediatamente activa la
destrucción del músculo.
La destrucción de sus propias masas musculares para de ahí sacar
aminoácidos que puedan ser fuente de energía, pero para sacar esos
aminoácidos, no todos los aminoácidos son capaces de entrar a orillas
gluconeogénicas.
Hoy reconocemos cuáles son los que sí son, y el resto de aminoácidos
que para poderlos sacar tuvieron que destruir un uso muscular, el
paciente inmediatamente va a perder masa muscular, y los
aminoácidos empezarán a circular en ese sistema cardiovascular sin
utilidad alguna, solamente algunos aminoácidos podrán ser fuente
gluconeogénica.
Entonces la ubiquitina proteosoma es un sistema por el cual este
aminoácido es destruido, muchas de las veces ahí mismo en el
sistema muscular; y el otro sistema es una deshidrogenasa de
aminoácidos, de cetoácidos, de cadena ramificada.
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En lo que mencionamos como la ubiquitina proteosoma, ese complejo,
vemos que es una secuencia de reacciones de degradación proteica,
lo que mencionamos inicialmente como un eslogan de que los
hidrogeneones son los responsables de la destrucción celular, ahora
vamos a explicar cómo se lleva a cabo esa destrucción, esa
proteólisis.
Resulta que la ubiquitina tiene la capacidad de agregar moléculas a
los aminoácidos que ya han sido seleccionados para su destrucción, y
eso genera cambios en la morfología de esas proteínas que le
permiten ser ingresados a los propiosomas que son los organelos
mitocondriales para que ahí sean destruidos y degradados.
Los aminoácidos restantes son minorizados y vueltos a la circulación.
Ahí tenemos un primer mecanismo por el cual se lleva a cabo la
proteólisis en un paciente en condiciones normales, porque nosotros
tenemos una taza de recambio proteico diario de cuatro a seis al día.
Para que exista recambio tenemos que ver integración de proteínas y
destrucción, solamente que en estado acidótico el sistema de
ubiquitinización la ubiquitina propiosoma se ve exagerada su actividad.
También existen los aminoácidos de cadena ramificada como balina,
leucina e isoleucina, que son aminoácidos gluconeogénicos ya
identificados como tales.
¿Qué provienen de dónde? De la destrucción de ese uso muscular,
¿de dónde agarró músculo? Lo agarró puede ser del músculo
intestinal, del músculo cardiaco, del propio músculo de una pierna, de
un riñón o del grosor del corazón, de ahí obtuvo músculo ese paciente,
aminoácidos para meterlos a vías gluconeogénicas.
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Resulta que estos aminoácidos que son liberados del músculo donan
su grupo amino al alfacetoglutarato, es un sistema que cuya finalidad
va a ser transformar en cuerpos cetónicos de cadena ramificada
análogos al aminoácido que lo generó, y que utilizando una
deshidrogenasa son también desactivados o destruidos, y eso lo
podemos explicar en esta diapositiva.
Aquí tenemos nosotros un aminoácido que ha sido extraído de un
músculo; pero recuerden siempre que para que extraigamos nosotros,
para que saquemos estos aminoácidos hay que destruir todo el
músculo, es como si quiero obtener un ladrillo.
Pero para poder sacar ese ladrillo, esos dos, tres, ladrillos llamados
balinas, celenfina, tengo que tumbar toda la pared, los demás no me
van a servir, y ahí es donde el paciente sufre un fenómeno de
catabolismo importante que le lleva muy cerca de la muerte.
Resulta que el aminoácido que sí pudimos obtener entra por medio de
una alfaminotransferasa, entra o se transforma, se convierte en
glutamato para obtener de ellos glutamina, y la glutamina a nivel renal
se desamina y forma amonio, que es la manera cómo va a hacer la
compensación de la acidosis la cual favorece la titulación de ácidos en
orina.
Por otro lado, forma un cetoaminoácido que obviamente va a ser
análogo al aminoácido que lo formó, que finalmente ese es el que va a
circular, y aunque no impacta de manera importante en el nivel de PH
sanguíneo los que impactan más son los cuerpos cetónicos.
Sí influye en la fisiopatología por medio del cual el paciente con
cetoacidosis o con acidosis prolongada puede desnutrirse rápidamente
y llegar a fallecer, o podemos perder grosor de masa muscular y de
repente el paciente irse a edema agudo pulmonar, a falla cardiaca, a
riniscardiaca.
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Y a veces nosotros como médicos queremos nada más ver la glucosa,
los líquidos y la gasometría sin tomar en cuenta estos factores; está
potencializado el efecto de una deshidrogenasa de cetoácidos de
cadena ramificada para su eliminación y su destrucción si acierta.
Entonces decimos que por un lado hay proteólisis, pero ahora vamos a
ver la otra parte, la que siempre mencionamos en cetoacidosis, que es
la liberación del adiposito de ácidos grasos, su oxidación y la
producción de cuerpos cetónicos.
¿Cómo sucede esto? Cuando el cociente glucagón insulina se ve
alterado, es decir, se incrementan los niveles de glucagón, que esto lo
vamos a ver en el paciente diabético descompensado; no lo vemos en
realidad, nosotros no vamos a ver más la punta del iceberg, nosotros
vamos a ver los síntomas que va a generar esta enfermedad.
Pero todo esto está sucediendo en un espacio subclínico y ni siquiera
sintomático, nosotros nos vamos a dar cuenta cuando el paciente
llegue de urgencia hiperventilando, en coma, o bien, deshidratado.
Pero sucede en el interior del paciente ese desbalance del cociente
glucagón insulina, lo que activa el AMP cíclico, y este activa a la lipasa
de los adipocitos, su función es ahora, y dejemos a las proteínas en
paz, ahora va a utilizar las grasas almacenadas en su cuerpo para
buscar de ellos obtener energía.
Esos ácidos grasos de cadena larga proporcionan la acetil coenzima
A, que no es más que un éster del ácido graso para poder obtener de
ellos cuerpos cetónicos. Pero ahora la pregunta es, ¿cómo se lleva a
cabo la obtención de esos cuerpos acetónicos?
Primero, la detoxidación mitocondrial de los ácidos grasos a nivel
hepático genera acetil coenzima A, que no es más que el mismo ácido
graso nada más que acetilado, que en combinación con una sustancia
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primordial que es el oxaloacetato, sirve para que esos ácidos grasos
como en forma de acetil coenzima A sean introducidos al ciclo de
Krebs para la producción de energía y CO2 que es eliminado por la vía
respiratoria. Eso es lo que sucedería en condiciones normales.
Pero qué es lo que pasa?, el paciente que tiene déficit de insulina,
aquél que tiene incremento del cociente glucagón insulina, y que tiene
ya cierto nivel de acidemia, lo primero que pasa con ellos es que sufre
una pérdida de oxaloacetato, de manera tal que ahora no podrá
obtenerse como fuente energética, o no podrá entrar al ciclo Krebs.
Y lo único que va a hacer es incrementar o acumular en forma
excesiva esos ácidos grasos esterificados que no van a producir
energía y que sí se van a desviar a producir cuerpos cetónicos.
Pero ahora viene otra pregunta, el cuerpo cetónico como tal no nos
crearía tanto problema al ser humano; el problema es que va
acompañado de una gran cantidad de hidrogeniones que son los que
propiamente van a desarrollar la acidosis metabólica.
¿Y cómo sucede esto? La repetición, como decía, de las grasas, la
hipófisis libera ésteres de ácidos grasos, son beta oxidados, ¿pero qué
pasa? no hay oxoloacetato, no pueden entrar al ciclo de Krep para
producir energía y CO2 y acumula una gran cantidad de cuerpos
cetónicos.
Vamos a llegar aquí hasta el punto en donde ahora tenemos una gran
cantidad de acetil-coenzima A, ésteres de ácidos grasos; aquí vemos
los ácidos grasos, esterificados forman la acetil coenzima A.
¿Qué sucede en condiciones normales? En condiciones normales los
niveles de la malonil-coenzima A, inhiben la acción de la carnitina
palmotegil transferasa, que es el que pasaportea, el que permite el
paso de la acetil coenzima A hacia el interior de la mitocondria, aquí
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estamos hablando de una enorme célula y estamos analizando nada
más la pared de la mitocondria y cómo se lleva a cabo la producción
de estos cuerpos cetónicos.
Resulta que la acetil coenzima A que proviene de los ácidos grasos
fue un producto de la lipólisis o de la activación de la lipasa.
La malonil coenzima A que normalmente inhibe la acción de esta
carnitina mitocondrial, en la pared mitocondrial externa, se ve inhibida
su concentración por dos estados importantes:
Uno, por el ayuno prolongado, y pienso que eso es lo que le está
pasando a los muchachos que están en huelga de hambre ahora, y
queriendo entrar en la escuela de medicina, que al estar ayunando en
forma prolongada su nivel de malonil coenzima A no está inhibiendo a
esta carnitina.
Y al no expresarse la carnitina, los ácidos grasos son trasladados a
través de esta membrana mitocondrial y ayudados por otras dos
carnitinas que es la translocasa y la carnitina palmotril transferasa 2
para poder ingresar al citosol de esta mitocondria, y ahí es donde se
lleva a cabo la beta oxidación y la producción de los cuerpos
cetónicos.
Ahora ya tenemos un panorama más general, por un lado proteólisis
que no puede entrar a producir energía realmente; parte produce
energía, pero parte produce cetoaminoácidos, y por otro lado, nuestras
grasas que se ven incapacitadas para entrar al ciclo de Krep y lo que
hacen es desviarse para finalmente producir cuerpos cetónicos con su
concebida concentración de hidrogeniones.
La hiperglucemia en la acetoacidosis en realidad es variable y ese no
es el indicador de la severidad; les digo esto porque todavía es común
que llegue un paciente a urgencias con niveles de glucosa de 350, 320
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en cetoacidosis a punto de morir, con PH 6.8, 6.9, con bicarbonato de
5, de 4, así encontramos a los pacientes.
Y nosotros, cuando no existe un conocimiento real de la fisiopatología
queremos bajar el nivel de glucosa. Ese nivel de glucosa lo bajamos
casi de manera inmediata, aunque no es tan prudente su control.
Ustedes van a ver en el tratamiento cómo desde mi punto de vista
fisiopatológico, nosotros vimos que había una vasoplegia arterial, un
déficit de volumen que asociado a la hiperosmoralidad de estos
pacientes y la poliuria que mantuvieron por dos, tres, días previos
están deshidratados, entonces manejamos otras circunstancias antes
que el nivel de glucosa. La osmolaridad serica sí está correlacionada
con el nivel del estado mental del paciente.
De manera que un buen mensaje para nuestros médicos sería que en
el “treach” todo paciente en estado de shock, deshidratado, en coma,
con dificultad respiratoria, con evidencia de enfermedad aguda; a
veces no sé qué tiene pero lo veo muy mal, doctor, soporoso, y más si
sabes que es diabético, está con nauseas, vómito y tiene dolor
abdominal, fiebre o disnea, aguas, puede estar en cetoacidosis, hay
que revisar destosis y cetonuria.
Es muy bueno calcular el año de edad para nuestros becarios, el año
de edad, acuérdense que estamos hablando de una acidosis
metabólica con año de edad elevado, y que la triada de elevación de la
glucosa, acidosis y demostrar nosotros la cetosis por medio de una tira
reactiva en orina de manera rápida, obviamente una gasometría es
fundamental, puede establecer el diagnóstico.
Repito otra vez, los efectos cardiovasculares, cardiopulmonares, son
muy importantes, porque al pasar nosotros al tratamiento, se ha vuelto
siempre, sin criticar a nuestros internistas, como recetas de cocina, y
veo a veces que traen así como traigo yo mis tarjetitas.
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Traen sus tarjetitas y luego dice: Si tiene PH de tanto ponle tanto de
bicarbonato, y luego súmale y quítale, y yo le digo, tratemos de
entender un poquito más lo que sucede con el paciente para que
nuestros pacientes no terminen falleciendo. Porque muchas veces
mantenemos al paciente con glucosa 180, PH 7.4, bicarbonato de 22,
una excelente electrolitos, y el paciente se muere. Entonces les
decimos: Se murió bioquímicamente puro.
¿Entonces qué fue lo que sucedió? Sucedió que pasan tras
bambalinas situaciones que a veces no te lo va a decir la gasometría,
y que nosotros tenemos que estar presentes para entenderlos y
poderlos manejar.
Y esos los vuelvo a repetir, todo paciente con academia tiene gasto
cardiaco bajo, tiene un retorno venoso muy elevado, tiene presiones
pulmonares elevadas, y la capacidad de desarrollar edema agudo
pulmonar de manera súbita, inmediata. Le estás pasando los primeros
dos litros de solución y el paciente ya puede tener edema agudo
pulmonar.
Tiene además un umbral para la fibrilación ventricular y tenemos que
estar pendientes de en qué momento y saber, si alguien por ahí le
puso bicarbonato de manera errónea primero, corregir los niveles de
potasio sérico, ver la osmoralidad, estar pendiente de las arritmias que
pueden presentarse, y va a ser la única manera para que los pacientes
salgan adelante.
Acabamos de regresar un paciente con cetoacidosis diabética de la
terapia intensiva.
Entonces la terapia ahora ya se vuelve más entendible, ¿qué es lo que
hay que hacer primero con esos pacientes? Es administrar líquidos,
más que darle una receta de cocina de cómo administrar los líquidos,
le explico yo al personal que hay que estar ahí, coloque un catéter
venoso central e inicien la terapia de líquidos.
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¿Requiere líquidos tu paciente? Sí requieren, generalmente trae una
historia de tres, cuatro, días de deshidratación, de poliuria, y esos
pacientes requerirán altos volúmenes de líquidos. Quizá no tanto como
el estado hiperosmolar, pero sí más o menos calculo que requieren de
cuatro a seis litros por día, e inicialmente unas cargas de volumen.
Reponer el déficit de líquidos ya una vez que sale del estado de shock,
en el que puede llegar al paciente, reponer los líquidos de manera
compensada, cuando la glucosa esté esférica, esté a nivel o menor de
250 hay que cambiar el tipo de soluciones.
Aquí recuerdo una anécdota muy importante: Cuando estaba de
becario de terapia intensiva, el doctor Bárcenas en el Centro Médico
de La Raza, publicó unos artículos en donde proponía a que
inmediatamente después de la reposición aguda de líquidos, nosotros
le aplicáramos soluciones glucosadas a esos pacientes, entonces
como que el mundo se quería (inaudible) inmediatamente prohibimos
por escrito ponerle solución glucosada.
¿Por qué? Porque es diabético, doctor.
Bien es cierto que la glucosa excedido circulante como fuente
energética no le sirve de nada a ese paciente, nos la vamos a acabar
en un ratito, y finalmente, el elemento para que nosotros saquemos
adelante a ese paciente, es que nosotros inhibamos la cetogénesis y
para inhibir la cetogénesis, primero hay que hidratar al paciente y
después hay que proporcionarle los elementos para que él obtenga
energía a partir de glucosa.
Y ¿qué es lo que hay que proporcionarle? Glucosa e insulina, porque
si no hacemos eso, podemos tener al paciente con muy buena
volemia, con PH corregido, con potasio normal y el paciente se muere.
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Entonces habrá que estar muy pendiente de esa situación, obviamente
previniendo la hipoglucemia. Se puede utilizar la insulina, de
preferencia en forma endovenosa.
En caso de que estén ustedes en un lugar en donde tienen caso de
esta dosis, pero no hay un personal entrenado para manejar esta
insulina, infusión continua porque no tengo bomba de infusión, porque
no tengo personal suficiente para controlar la aplicación por área de
insulina, manteniendo de la evacuación continua, si se quiere utilizar la
dieta muscular, es válido también.
Las dosis de insulina, generalmente 0.2 unidades por kilogramo de
peso en bolo, es una dosis inicial muy buena. El goteo endovenoso
que ya les mencioné.
Más que decirles a ustedes qué aplicar, ahora les voy a mencionar
más o menos los errores que cometemos nosotros.
Hay necesidad de aplicar bicarbonato, ¡aguas para los residentes! De
repente decimos le pongo bicarbonato si el PH no está debajo de 7,
pero yo sé que debajo de 7.2 el gasto cardiaco se puede bajar.
¿Entonces dónde se lo pongo? ¿Debajo de 7.2 o debajo de 7? Si
hacemos caso a esta nemotécnica, decimos que si el PH es mayor de
siete no le pongo bicarbonato, pero tiene sus asegunes.
Yo no voy a poner bicarbonato, pero espero que este PH se corrija con
la reposición de volumen y con revertir la cetogénesis y provocar que
esos cuerpos cetónicos sean utilizados como para lo que fueron, que
esos ácidos grasos sean utilizados para lo que el organismo los
estaba queriendo utilizar como fuente energética.
Si no logro eso, la cetosis se va a perpetuar, y fíjense la regla, si el PH
es 6.9 a 7, hay que ponerle bicarbonato, qué tanto, y ahí las fórmulas
todas no funcionan. Hay que estar pendiente del paciente.
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PH’s menores de 6.9, la emergencia nos hace que sí le apliquemos
bicarbonato de manera inmediata a esos pacientes, aun cuando no
hayan alcanzado ustedes las metas terapéuticas de reposición de
volumen y de aplicación de insulina y de niveles de glucosa.
Pero aguas, por ejemplo, si el PH es menor de 7 hay que ponerle
bicarbonato. Si el paciente tiene, no se vayan nada más con el PH, si
el paciente tiene hipercalemia, mayor de 6.5, hay que ponerle
bicarbonato, aunque el PH no esté tan bajo como menor de 7.
Si está hipotenso y ustedes ya repusieron los líquidos y piensan iniciar
un inotrópico, un vasopresor o una dobufamina o alguna norepinefrina,
por favor, primero corrijan el PH porque la capacidad para que estos
pacientes generen fibrilaciones regular es muy alta.
Si está con falla metricular izquierda, si tiene depresión respiratoria, y
si por la casualidad nada más manejamos soluciones fisiológicas y de
la acidosis con ANION GAP elevado, lo transformamos en una
acidosis hiperclorémica, es decir, disminuimos el ANION GAP
nosotros pero el paciente siguió en acidosis, por favor hay que
corregir, hay que aplicar bicarbonato.
El potasio, es otro motivo de controversia, no lo ponemos de manera
inicial en los pacientes, hasta no corroborar los niveles séricos y si el
estado de hipovolemia en el cual se mantiene al paciente, no lo metió
a insuficiencia renal aguda.
Una vez corroborado esto, habrá que reponer los niveles de potasio,
antes, incluso, que la aplicación de la insulina.
¿Por qué? Porque cuando uno aplica insulina, sí es cierto que
corregirá la acidosis, pero puede generar un intercambio de
hidrogeniones que nos va a poner en decisión de electrolítico.
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Errores. Este me gusta más que decirles de una receta. Los errores
más comunes son: En el paciente alcohólico, que de esos habemos
muchos que llegan a urgencias y que uno confunde la cetoacidosis
metabólica diabética, con una cetoacidosis alcohólica, y los confunden
o a veces van apareadas las dos.
O una mujer que está embarazada y que detectamos muy tardíamente
que está en cetoacidosis. Un error a veces es la reposición incorrecta
de potasio, los litios y bicarbonato, como lo acabamos de mencionar,
el calcular el sodio.
A veces poner nosotros un cálculo de sodio, creyendo que los
pacientes son únicos que nada más tiene que responder a cómo dice
el libro, pueden estar asociados con patologías, como los peronismos,
o puede, incluso la fórmula no ser tan adecuada, porque si ustedes
revisan la fórmula del cálculo de sodio, a medio camino nos la parten
por la mitad y yo digo, a quién se le ocurrió partir por la mitad.
No hay que ponerle todo este cálculo, sino que hay que poner la
mitad, las primeras ocho horas y el resto en 24 horas, y eso nos puede
hacer cometer errores.
Un error es un seguimiento también. En anteriores días seguimiento
con “n” PH, seguimiento con la insulina, estamos manejando con
insulina rápida en forma continua y de repente el paciente tiene
glucosa de 180, 150 ya está comiendo, ya empezó a comer, ya no
vomita, ya salió de la cetosis, y de repente dicen “no está bien”.
Si fue en urgencias el manejo, pues ya que lo vea la dietista y en área
hacen el translate entre insulina rápida e insulina intermedia, y/o
espaciamos las dosis de insulina rápida y el paciente empieza a comer
y hacer hiperglicemias, o el paciente no nos dimos cuenta y vuelve a
generar otra vez cetosis y al rato ahí va otra vez el paciente.
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Existe una técnica en donde nosotros tenemos que ir intercambiando
paulatinamente los niveles, las dosis de insulina rápida con insulina
intermedia.
Otro error muy común es la tardía realimentación. Recuerdo cuando
esa técnica la propuso el doctor Bárcena, creó mucho escozor, porque
hasta en ese entonces el común denominador, incluso del médico, era
limitar el uso de la glucosa en estos pacientes, porque tenía una
lógica, tenían un sentido popular.
Todos los familiares de los diabéticos, y a veces nuestros personal
médico y de enfermería decían: en un paciente diabético
descontrolado, no le pongan glucosa, y disculpen que nosotros le
podemos controlar esa cetosis en seis, ocho horas y las ocho horas
había que ponerle glucosa.
Ah, es que él proponía glucosas hipertónicas. ¿Por qué? Porque
decía, los 50 gramos que trae la solución glucosada me va a dar
cuando mucho, si bien me va, 200 calorías a ese paciente que no le
van a servir para nada, entonces proponía glucosas hipertónicas,
incluso.
Y empezamos a manejar algunos pacientes a las ocho horas de
haberlos mantenido con tratamiento en terapia intensiva con cierta
acidosis, con soluciones glucosadas y veíamos cómo los pacientes se
recuperaban mucho más rápido de la condición cetósica.
En forma práctica, cómo le podemos hacer nosotros a la brevedad
posible? Habrá que alimentar a los pacientes, incluso se sugiere que
sea antes de suspender el goteo de la insulina.
Un error común es la lenta reposición de líquidos. Es correcto reponer
en forma exhaustiva en las primeras horas al paciente cetósico de
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líquidos, pero siempre con la condición de que tiene uno que estar ahí,
y saber que existen complicaciones cardiopulmonares que se pueden
presentar, y sobre todo la prevención.
Aquí dice, la falta de agregar glucosa al plan terapéutico y después del
descenso de la glucemia puede producir hipoglucemia, o falta de la
corrección de producción de cuerpos cetónicos.
¿Qué hay que hacer entonces? En este plan terapéutico primero hay
que aplicar líquidos, hay que instalar una infusión de insulina, hay que
evaluar, no solamente el potasio sino también el fosfato y finalmente,
determinar la necesidad o no de bicarbonato.
Muy amables y muchas gracias.
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Doctor Carlos Bonilla Barraza
Oftalmólogo del Hospital Regional
“Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
ISSSTE
Semblanza curricular:
Médico Cirujano Oftalmólogo, de Alta Especialidad en Microcirugía del
Segmento Anterior del Ojo, y es Médico Cirujano Partero, egresado de la
Universidad de Monterrey.
Realizó su internado de pregrado en el Hospital Metodista de San Antonio,
Texas, en Estados Unidos. Realizó la especialidad en Oftalmología en el
Hospital Regional “Doctor Manuel Cárdenas de la Vega”, en convenio con
la Universidad Autónoma de Sinaloa.
La alta especialidad de Microcirugía del Segmento Anterior del Ojo, la
realizó en el Hospital “Doctor Luis Sánchez Bulnez”, de la Asociación para
Evitar la Ceguera en México, de la Universidad Autónoma de México. El
doctor pertenece a las Sociedad Mexicana de Oftalmología.
Actualmente es Tesorero del Colegio de Oftalmología del estado de
Sinaloa. Es miembro de la Academia Americana de Oftalmología y es
miembro del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.
Muchas gracias.
Vamos a empezar hablando un poquito, la diabetes todo mundo la
relacionamos en oftalmología con un problema muy serio que es la
retinopatía diabética.
Y qué creen, tienen razón, sin embargo, no es el único problema que
nos debe de preocupar y no es la única patología que nos afecta en
las estructuras del ojo.
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La mayoría de los tejidos del ojo ocular pueden ser afectados, o son
afectados por la diabetes, y hay unas estadísticas, nos vamos a ir muy
rápido, pero prácticamente todo puede ser afectado por la diabetes,
desde los párpados, las glándulas que están en los párpados, las
pestañas, la córnea, la conjuntiva, la sensibilidad corneal, el segmento
anterior, la catarata, el cristalino, el vítreo, la retina, prácticamente todo
es afectado por la diabetes.
Definición, no tiene caso detenernos en eso.
Esto en México ya sabemos que representa un problema de salud
pública.
La primera causa de ceguera en pacientes de 20 a 34 años en
Estados Unidos, y en México, en este artículo de la Revista Mexicana
de Oftalmología de este año, nos menciona que más de 264 millones
de personas están afectadas en el mundo, y lo que nos interesa a
nosotros es que en México, entre 6 y medio y 10 millones, con una
prevalencia nacional de 10.7 en personas entre 20 y 69 años.
El gasto que se estimó en 2005 por esta complicación fue de 320
millones de dólares. Los efectos, esto es importante, potencialmente
devastadores en la salud y en la visión por culpa de la diabetes.
¿Qué es lo que podemos hacer nosotros? Lo único que podemos
hacer es estar muy atentos, y esta es una perla de la plática, muy
atentos en los cambios oculares en los pacientes diabéticos, para
poderlos detectar y en las ocasiones en los que les podamos ayudar,
tratarlos de manera rápida, temprana y efectiva.
El oftalmólogo no puede revertir los daños ocasionados por la diabetes
o por la retinopatía o por cualquier otra alteración, sino que nada más
los podemos controlar y en algunas ocasiones, tratar para que no
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sigan avanzando, y esto también es importante, no sólo podemos
pensar en retinopatía diabética, hay muchas otras cosas en el
segmento anterior también.
Lo que decíamos, los párpados, la conjuntiva, la córnea, el iris puede
provocarnos uveítis, el cristalino, las cataratas, el humor acuoso,
problemas en el vítreo, en la retina, en el nervio óptico, y alteraciones
en los nervios craneales.
Los párpados. A veces nadie piensa en esto, pero es importante
también hacer énfasis en esto.
¿Qué puede pasar? Una ectosis, una caída del párpado puede ser
causado en un paciente diabético por una parálisis de un nervio
craneal.
También podemos presentar xantelasmas en una mancha amarilla
que está por debajo de la capa superficial de la piel y que se relaciona
con alta concentración de colesterol, la cual no es dolorosa ni
peligrosa.
Blefaritis, meibomitis, todas estas alteraciones también nos pueden
estar diciendo en un paciente que no es diagnosticado con diabetes,
alguien que se esté presentando con problemas repetitivos, frecuentes
que no los podamos controlar, a lo mejor es la manifestación clínica de
un paciente con diabetes.
Orzuelo, inflamaciones e infecciones de origen que no sabemos por
qué se están presentando repetidamente también pudiera ser. Los
pacientes diabéticos también tienen mayor riesgo de presentar
conjuntivitis bacteriana, que es una infección en la conjuntiva bulbar.
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También en estudios citopatológicos tienen cambios en la composición
de la estructura histológicos de la conjuntiva, que si bien no son de
importancia clínica, hacen una diferencia con los pacientes que no
presentan esta enfermedad.
Y los microaneurismas que también se presentan en la retina y que
nos preocupamos tanto por ellos, también se presentan en la
conjuntiva bulbar. También nos puede dar unas manifestaciones en la
córnea en estos pacientes.
¿Qué podemos ver? A veces nada más vemos erosiones del epitelio
de la córneo de la superficie, como en este caso, en donde el paciente
a lo mejor no siente nada y va con el oftalmólogo y él le dice que tiene
un problema de la superficie del ojo, que tiene que usar lubricantes o
que le va a cambiar por otro lubricante, o que hay que investigar por
qué es esto.
A lo mejor el paciente no lo puede comprender si no le dedicamos un
poco más de tiempo a explicar que esto que normalmente en un
paciente sano sería molesto, en un paciente con diabetes, aparte de
que es más propenso a estas erosiones del epitelio corneal, pudiera
ser también que la sensibilidad corneal esté alterada por su misma
enfermedad y por eso él no lo sienta.
De hecho, pueden empezar con este caso, esta es una tinción con
fluoresceína y que con luz especial podemos ver la parte del epitelio
que no se encuentra y se tiñe de color verde, y en este caso está
teñida la lágrima y empieza a fracturarse en estas zonas azules.
Este paciente tiene una alteración de la película lagrimal que va a ser
el inicio de una etapa inicial de molestias, de mala lubricación de la
superficie ocular que probablemente posteriormente se va a
manifestar en erosiones epiteliales.
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La glándula lagrimal también puede tener problemas microvasculares
por la diabetes. En resumen, nos puede afectar la secreción, la
producción de lagrima de la glándula lagrimal y este es un círculo
vicioso que no podemos saber si el problema está en la glándula
lagrimal, en las características de la película lagrimal, en la alteración
de los párpados y de las glándulas de meibomio, en la sensibilidad
corneal o en la falta de buena lubricación, etcétera.
Es un círculo vicioso que a veces por preocuparnos tanto por la
retinopatía diabética no ponemos atención, y recordemos que todo
esto se va manifestando en la calidad de vida del paciente.
El epitelio corneal, recordemos, se puede dañar. En pacientes con
alteraciones en la sensibilidad corneal, con un simple tallón pueden
ocasionarse alteraciones como éstas y ellos, como la sensibilidad está
disminuida, pueden sentir una molestia muy leve o en ocasiones muy
extremas no sentir muchas molestias.
No van a acudir con el oftalmólogo y en esta zona que no está
protegida por el epitelio puede agregarse una bacteria, empiezan con
una úlcera bacteriana y pone en peligro la visión y la integridad del ojo.
Aparte, los pacientes diabéticos tienen un retraso en la repitelización,
normalmente en una persona joven, sana, se supone que el epitelio se
recupera en aproximadamente 24 horas, pero en pacientes con
diabetes hay un retraso en la repitelización, a parte ellos tienen una
disminución en la sensibilidad corneal y todo se complica.
Hay otra cosa importante aquí también, que es que el epitelio está
menos adherido a la membrana basal y también, por si fuera poco, se
puede desprender todavía más fácilmente.
También, si vamos un poco más hacia la cámara anterior, el iris
también tiene cambios por la diabetes.
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La pupila también, la manera en que la pupila responde también
puede ser causa de un paciente con diabetes, el problema es aquí.
Puede haber bloqueo pupilar, puede haber muchísimas cosas.
En etapas muy avanzadas podemos encontrar rubeosis que son
neovascularización del iris, por la misma hipoxia que se genera
empiezan a crecer neovasos que avanzan.
Este es un iris normal y aquí se trata de ejemplificar todos estos
neovasos que se ven mejor en la siguiente diapositiva, estos ya son
casos extremos pero ejemplifican muy bien lo que tenemos.
Todos estos vasos indican que el ojo está sufriendo y se producen
estos neovasos.
Así sobre el iris, estos vasos se van hacia el trabéculo y son neovasos
que están obstruyendo el trabéculo.
Esto aumenta la presión intraocular y nos provoca un glaucoma, en
este caso un glaucoma neovascular por causa de los neovasos.
Hablando un poco más sobre eso, recordemos que el líquido que llena
la cámara anterior, se produce en los procesos ciliares del cuerpo
ciliar, pasa a través de la pupila y teóricamente debe de venir aquí a
filtrarse.
Si mecánicamente esos vasos están obstruyendo la parte donde se
filtra, no tiene por dónde salir, se acumula y se forma un glaucoma
neovascular.
Otra cosa que tienen los pacientes diabéticos es que el iris empieza a
soltar más pigmento de lo normal y ese pigmento se puede ir
acumulando también en esta zona y en la exploración nosotros
también lo podemos encontrar.
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Otra cosa que presentan los pacientes con diabetes y que también es
muy frecuente son los cambios en la refracción.
Un paciente diabético si un día está con un nivel de glucosa más
elevado que otros, lógicamente un día puede ver así y un día puede
ver bien. Un día con sus lentes se puede sentir bien y otro día no.
Por eso es importante que nosotros cuando vamos a hacer una
prueba de refracción, cuando vamos a tratar de darle lentes a ese
paciente, debemos también tener una idea de qué tan bien controlado
está en ese momento.
Se menciona que puede cambiar hasta dos dioptrías su refracción
hacia arriba, hacia lentes positivos, o hacia abajo, hacia lentes
negativos. Entonces, es muchísimo, por esto no todos los días o no en
cualquier momento se le deben de hacer una prueba de lentes a un
paciente con diabetes.
Retinopatía diabética, que es lo que más comúnmente relacionamos
con las complicaciones de la diabetes. Primera causa de ceguera legal
en personas adultas.
El principal factor de riesgo para presentar retinopatía diabética en los
pacientes diabéticos es el tiempo de la evolución de su padecimiento.
A los 10 años se supone que hasta el 50 por ciento de los pacientes
van a tener retinopatía diabética y a los 30 ó 25 años de evaluación de
los pacientes que tienen diabetes van a presentar algún nivel de
retinopatía diabética.
¿Qué debemos de hacer? Esto es muy importante, las perlas son
estas: control metabólico.
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Recordemos que nosotros únicamente actuamos para ayudar a
prevenir que las complicaciones avancen rápidamente pero el control
metabólico es lo más importante en estos pacientes.
Todo influye en una microangiopatia en donde los capilares tienen
disminución de los pericitos, hay fuga de líquido, etcétera. Todo esto
nos lo vamos a evitar.
En ocasiones, un paciente que no es diabético o que no se conoce
diabético va a una revisión con el oftalmólogo y pudiera presentar
datos de retinopatía diabética y el oftalmólogo hacer el diagnóstico de
una diabetes.
Después se le pueden pedir los estudios y muchas veces, cuando
tienen cambios sugestivos de retinopatía diabética ya hablamos de
que tienen varios años de evolución.
Otra causa importante de la baja visual en un paciente con diabetes es
el edema macular. La macula es la zona de mejor visión en la retina,
que pudiera estar afectada, pero si no está afectando el área macular,
la visión no es tan mala.
Sin embargo, caso contrario, si todo está bien pero tiene un edema
macular la visión va a disminuir bruscamente y el paciente lo va a
notar.
Hay diferentes etapas de la retinopatía diabética, hay unas etapas en
donde el paciente tiene la retinopatía diabética pero no es proliferativa.
Le llamamos no proliferativa.
¿Qué es la retinopatía diabética proliferativa? Es cuando ya tenemos
neovasos en cualquier parte de la periferia de la retina o en el nervio
óptico.
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Si tenemos un mechón de vasos nuevos en la periferia de la retina
-que no deberían de estar- estos vasos, recordemos que son una
respuesta del mismo ojo a la hipoxia que se produce, a la falta de
oxigenación de la retina y él quiere formar y llevar más oxigeno pero
forma vasos de mala calidad que en cualquier momento se pueden
romper o provocan una hemorragia vítrea o sangrados como los que
veíamos en las otras fotografías.
Aquí en la cabeza del nervio óptico también neovasos en el disco
óptico, todos estos neovasos no son normales.
El tratamiento de esto es la fotocoagulación con láser. En la
fotocoagulación se aplican disparos con láser para disminuir la
necesidad de la retina periférica de aporte de oxígeno y concentrar
esas necesidades en zonas más importantes y esos neovasos se
pueden retraer.
Ahora hay algunos medicamentos que ayudan también, en conjunto
con el láser, para disminuir el edema macular o para disminuir la
formación de neovasos.
Una hemorragia muy bien delimitada porque no está saliendo esta
sangre al vítreo, si no, nos diera una opacidad en el vítreo que no nos
permitiera ver las estructuras del disco óptico ni detalles de la retina,
en este caso está contenida y limitada en esta zona.
Etapas avanzadas, estos neovasos o fugas que empiezan a formar
membranas, estas membranas pueden proliferar y empezar a crecer
hacia el vítreo, hacia el centro del ojo y después se empiezan a retraer
y esa atracción puede llegar a desprender la retina.
Lógicamente este paciente tiene muy mala visión y son etapas tardías
en donde no podemos hacer nosotros mucho por ellos.
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Lo que decíamos, la retinopatía diabética no proliferativa y la
proliferativa donde la diferencia es la neovascularización, y las
complicaciones de la neovascularización; lo que ya dijimos:
hemorragia vítrea, fibrosis, tracción, desprendimiento de retina y
lógicamente ceguera.
En esa etapa es observación, aunque un paciente tenga retinopatía
diabética, si no es proliferativa, si es leve, necesitamos estar en
control, en observación para actuar cuando se necesite y sobre todo
cuando aparezcan neovasos o cuando haya un edema que nos baje la
visión.
El cristalino en los pacientes diabéticos también se afecta. Sobre todo
lo que nos provoca aquí es cataratas, también nos altera el índice de
refracción y nos cambia lo que ya decíamos, el efecto de refracción.
Un día el paciente ve de una manera, ve de otra, es difícil recetarle
unos nuevos lentes, pero lo más importante para el cristalino también
es que forma cataratas.
La catarata, recordando, es una opacidad del cristalino y hay muchos
tipos de cataratas.
Hay un tipo de cataratas también en copos de nieve que es más
frecuente en pacientes jóvenes, pero también una catarata muy
frecuente que observamos en pacientes diabéticos es una catarata
subcapsular posterior que se encuentra en la capa posterior del
cristalino y la mayor parte del cristalino está transparente, pero esta
placa opaca por detrás baja mucho la visión.
Sobre todo en situaciones de mucha iluminación la pupila se cierra y la
opacidad queda exactamente en el centro, disminuyendo
importantemente la visión.
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Para esto, el único tratamiento que hay es quitar el cristalino en una
cirugía de catarata, colocar un lente intraocular artificial para sustituir
las funciones del cristalino y aún en pacientes ya operados de catarata
podemos encontrar estas opacidades en la cápsula posterior que nos
van a disminuir la visión también, aunque no tengan catarata.
Recordemos que esta es la bolsa, la cápsula del cristalino que está
abierta de la parte anterior, por donde entramos a operar, por donde
se saca la catarata y por donde se coloca el lente intraocular.
El lente intraocular, el brillo del lente intraocular pero la cápsula
posterior está presente y puede opacificarse, como en este caso, en
los pacientes diabéticos, en cualquier otro paciente operado de
catarata y eso también nos puede bajar la visión.
Esta es una opacidad de la cápsula anterior, no tanto de la cápsula
posterior y lo que decíamos, la proliferación vascular en el vítreo que
nos puede dar membranas, tracción y hasta desprender la retina.
Esto también es importante.
El tratamiento primero es la prevención, mandarlo adecuadamente, a
tiempo con el oftalmólogo. El oftalmólogo de en qué momento necesita
tratamiento y control estricto de la glicemia es lo que va a prevenir o
retrasar la aparición de retinopatía diabética o de otras
complicaciones.
Hay una Norma Oficial Mexicana que habla sobre esto, en donde dice
que en los casos de Diabetes Tipo 2, al momento de establecer el
diagnóstico y posteriormente de manera anual, se debe efectuar el
examen de agudeza visual y de la retina.
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También dice que en caso de que el médico identifique algún
problema como maculopatias, disminución de agudeza visual, cambios
proliferativos o que él no pueda visualizar claramente la retina deberá
referir al paciente al oftalmólogo.
Otro importante dice que en caso de que el médico no pueda efectuar
el examen de los ojos, lógicamente lo debe referir al especialista.
En resumen la retinopatía debe ser fotocoagulada de manera
profiláctica en etapas necesarias y el tratamiento, como decíamos aquí
en la fotocoagulación con láser, intenta detener el progreso de la
enfermedad.
El edema macular se trata también con fotocoagulación pero focal en
rejilla en la mácula o en puntos específicos en donde estemos seguros
de que está fugando. Esto lo podemos saber con una florangiografía,
pues se puede fotocoagular de manera selectiva y no en la periferia,
como es en este caso.
Si nosotros fotocoagulamos un paciente en la periferia y tiene un
edema macular, lo más probable es que va a empeorar el edema
macular.
La revisión por el oftalmólogo debe de ser integral. No quiero ser
reiterativo pero probablemente debemos de tomar en cuenta antes de
una cirugía de catarata, en este caso, todos los factores que
mencionamos ahora.
¿Por qué? Porque si nosotros no diagnosticamos o no le ponemos
atención a que el paciente a lo mejor tiene una alteración simplemente
en la película lagrimal o en la producción de lagrima o en el epitelio
corneal, a partir de ahí pudiera el paciente después de la cirugía tener
problemas en la superficie ocular que le van a dar molestias y el
paciente no va a estar contento y va a pensar que es por la cirugía.
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O que por ahí en una desefestivización se puede agregar una úlcera y
complicarnos en una cirugía con una endoftalmitis.
La otra cuestión muy importante es, por ejemplo, el examen del polo
posterior, donde nosotros debemos de valorar, antes de una cirugía de
catarata hasta donde sea posible, las condiciones en las que se
encuentra la retina.
Si nosotros recordamos esa imagen en donde está prácticamente una
serie de membranas en toda la retina, la mácula con un edema
severo. Lógicamente si nosotros lo sometemos a una cirugía de
catarata el paciente no va a estar con buena visión y no va a estar
contento.
Entonces, hasta donde sea posible se debe valorar y explicar muy
bien al paciente, cuál es la siguiente etapa, cuáles son las
posibilidades, qué se espera él y qué esperamos nosotros.
Porque no es lo mismo un paciente que nada más tiene una opacidad
del cristalino y que todo su ojo está bien, a un paciente que puede
tener hemorragias vítreas, que puede tener membranas atrás, que
puede tener un edema macular o que simplemente la cirugía de la
catarata nada más es para poder valorar el polo posterior y ver si él
necesita un tratamiento para la retinopatía diabética o algo.
Hay que explicar muy bien al paciente y a los familiares que en este
caso no buscamos una recuperación visual, aunque en la mayoría de
las cirugías de catarata lo buscamos.
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Pero en esos casos lo único que buscamos es quitar eso opaco que
nos permita ver las condiciones de la retina o del polo posterior para
poderle ofrecer un tratamiento y con un poco de suerte mejoría visual,
pero a largo plazo, tratando en conjunto todo el ojo.
Nada más, yo creo que es todo, por cuestiones de tiempo.
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EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE 1
Licenciada Erika Díaz
Abogada experta en Seguridad Social,
Previsional y en Salud de Santiago de Chile
Semblanza curricular:
Licenciada en Ciencias Jurídicas y Sociales por la Facultad de Derecho de
la Universidad de Chile, aprobada con distinción máxima.
Obtuvo el título de Abogado por parte de la Corte Suprema de Justicia;
posee un post-título en Gerencia Pública con el que logró la obtención del
primer premio a la excelencia. Además cuenta con un máster en Dirección y
Gestión de Servicios de Salud; realizó una pasantía en Sistemas de
Seguridad Social en Alemania, Inglaterra, Francia y España.
Actualmente es Fiscal del Fondo Nacional de Salud FONASA y ha sido
directiva de diversas instituciones y docente en cursos y diplomados en
diferentes universidades de Chile.
Comenzó desempeñándose en la Caja de Previsión Social de Empleados
Particulares, hoy IPS e ISL.
Fue parte del ex servicio de Seguro Social IEMPAR; ha desempeñado
diversos cargos como Jefe de División y subdepartamentos, destacando el
punto focal de Chile dentro del proyecto social salud, como Gestora Técnica
para actividades de intercambio sobre protección social en salud.
Es miembro fundador de la Asociación de Abogados Laboristas AGAL y
pertenece al Colegio de Abogados de Chile, A. G., así como a la Asociación
de Egresados de Máster de Hoy, Secretaría Iberoamericana.
Ha realizado diversas publicaciones, la más reciente en el 2010, “Salud
para trabajadores informales y población migrante”.
También ha participado en distintas conferencias y exposiciones en su
trayectoria profesional, además de diversos cursos y seminarios a nivel
nacional e internacional.
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EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE 1
Muy buenos días a todos y a todas.
Los invito a acercarse a quienes estén muy lejos, dado que esta
mañana parece que vamos a ser menos.
En primer lugar agradecer a quienes han tenido la gentileza de
invitarme a este hermoso país y dar un saludo muy especial a todos
los trabajadores y trabajadoras del ISSSTE por dedicarse a la honrosa
misión de trabajar en seguridad social en salud.
En realidad ténganlo presente, es un lindo rol que se cumple en la
vida.
Yo pretendo, desde el país en que vengo, desde Chile, mostrarles algo
de lo que ha sido nuestra experiencia en una difícil discusión para
tratar de conseguir una ley sobre derechos y deberes de las personas
en materia de salud, en la relación paciente, persona atendida y el
prestador de salud que lo atiende.
Es decir, Chile, algunos de ustedes pueden saberlo, ha trabajado
durante los últimos 10 años en una reforma de salud bastante
interesante pero hemos logrado avanzar mucho más en lo que son los
derechos sociales, como el derecho al acceso, a la oportunidad en la
prestación de salud, mucho más que lo que ha sido esta relación de
trato entre el paciente y la persona que le atiende.
En primer lugar, como yo soy abogado, les pido que tengan un minuto
de paciencia para entender que voy hacer un enfoque desde lo
normativo, pero de la manera más cercana posible a ustedes que
tienen una formación, más bien en lo sanitario.
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“Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con enfermedad
crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE 1
Yo siempre comento que las constituciones de los países, las distintas
constituciones parecen un poema, puede ser muy hermoso porque
hacen declaraciones de voluntad que va mucho más allá de lo que en
la realidad cumplimos.
En Chile esto ocurre a medias; en la Constitución Política Chilena el
Estado aparece como un protector del derecho a la salud, el derecho a
la protección de la salud, sin embargo cuando vamos hurgueteando y
mirando más a fondo lo que son las leyes y lo que es la práctica, nos
damos cuenta que estos derechos están bastante limitados.
Decirles, por ejemplo, que si bien la Constitución Política Chilena da
esta protección amplia, cuando nos vamos a los recursos para exigir
en tribunales estos derechos, nos encontramos con que solamente
está protegido el derecho a elegir entre un sistema de seguridad social
público y un sistema de seguridad social privado en salud.
Sepan que para que se entienda un poco el contexto de lo que les voy
hablar, tienen que saber que hay un sistema que tiene, por una parte
prestadores de salud, hospitales públicos y por otra parte existen
también las clínicas privadas.
Asimismo, existe un sistema de seguridad social público, que es el
Fondo Nacional de Salud, en FONASA, donde yo pertenecí hasta
hace meses atrás, yo ya no estoy y lo aclaro por el tremendo
currículum que leyeron al presentarme, pero yo dejé de pertenecer al
FONASA, pero estuve allí 10 años y hago la aclaración.
Y existen las ISAPRES, unas instituciones de salud previsional que
pretenden ser instituciones de seguridad social en salud pero en
realidad son unos seguros privados que tiene cotización obligatoria.
Tampoco es un buen ejemplo a seguir.
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Pero sí les puedo decir que en materia de salud pública, sí que Chile
puede en realidad dar ejemplos porque tiene índices en temas de
salud pública que son interesantes de revisar.
En lo que es a salud pública no se distingue si la persona pertenece a
un sistema privado o público de salud, o sencillamente no cotiza y es
una persona carente de recursos, y esto se descubre con un derecho
universal para cubrir a las personas que están, a las mujeres
embarazadas en su control de embarazo y puerperio.
El control del niño sano, que es un programa para niños hasta los seis
años de edad, de tal manera de mantenerlos sanos y alimentados
porque se da con un programa alimenticio y se dan acciones de
promoción y protección con gratuidad, que son revisados y otorgados
por el Ministerio de Salud, según las necesidades del país.
Si es que hay, por ejemplo, un programa de vacunación especial, lo
vimos con la influenza recientemente, si está el ANTA, que es una
plaga transmitida por un tipo de ratón.
Se adoptan medidas de salud pública que cubren a toda la población
sin distinción, siendo chilenos, extranjeros, cotizantes del sistema o no
cotizantes, y existen programas de vacunación, por supuesto, que
cubren a todas las personas.
¿Qué es lo que se tuvo principalmente en cuenta para esta reforma de
la salud, del sistema de salud en estos últimos años? Es algo que
nunca podemos decir que lo tenemos cubierto totalmente pero sí se
dan pasos de avance.
En primer lugar algo que nos hace falta a todos nuestros queridos
países latinoamericanos es que es mejorar la equidad en algo tan
importante como en salud, que es la tendencia a mantenernos sanos,
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no necesariamente preocuparnos de la salud cuando estamos
enfermos, sino también en la prevención.
La universalidad, que es tender a cubrir a toda la población del país
con la mayor cantidad de prestaciones sanitarias posibles, que sean
necesarias para el país determinado.
Objetivos nacionales sanitarios que se tuvieron en cuenta, el
fortalecimiento de los derechos con garantías.
Aquí se creció en algo que se llama AUGE, Acceso Universal con
Garantías Explícitas, es una sigla que significa tener derechos
exigibles en materia de salud, por ejemplo, principalmente en los
plazos para otorgar las prestaciones.
Ustedes saben lo que significan las listas de espera, se priorizó por un
conjunto de problemas de salud para determinar que tales,
determinados problemas de salud no podían ser subsanados en más
de un determinado plazo, y eso es exigible frente a las instituciones
públicas de salud chilena.
La gestión eficiente, que siempre ayuda para que las cosas resulten
bien y la participación, que es otra falencia que es necesario suplir y
que tiene mucho que ver con los derechos y deberes de las personas
en materia de salud, el llamado empoderamiento, porque sin
participación en salud, difícilmente vamos a escuchar a quienes
realmente tienen las necesidades de la salud.
En esto, también en nuestro país estamos avanzando muy
lentamente, yo diría que es una de las falencias porque como que
tenemos miedo a veces de escuchar los reclamos o tenemos miedo de
darnos cuenta de nuestras propias falencias.
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La verdad es que si lo tomamos a bien, nos ayuda a superar
problemas que a veces tienen una solución administrativa, o que pasa
por detalles del trato entre personas, a eso los quiero invitar a
continuación.
Otro principio es la separación de funciones, se separó lo que era
propiamente la provisión de las prestaciones de salud de lo que es la
fiscalización y de lo que es la seguridad social en salud. Este es un
principio que se tuvo en cuenta.
Las leyes de la reforma son éstas, pero lo que quiero resaltar es que
éste, que es precisamente de lo que yo les quiero comentar, derechos
y deberes de las personas en salud, aún está en tramitación ante el
congreso.
Aquí hay una historia un poco triste: Ocurre que para poder lograr que
los parlamentarios aprobaran todas estas leyes, hubo que suspender
la tramitación durante algunos años en el congreso, porque el proyecto
de ley de derechos y deberes de las personas en salud tocaba
aspectos tan sensibles como gremios, como intereses económicos de
laboratorios, de medicamentos, farmacias o tocaba también la
sensibilidad.
Y esto tenemos que decirlo entre nosotros aquí, la sensibilidad de la
relación de cómo hacer que por una parte se protejan los derechos del
paciente y por otra se exija el derecho al respecto a los funcionarios
como ustedes, de parte de los pacientes. Es algo que no se puede
dejar de tener en cuenta.
Ayer se hablaba en una ponencia que hizo la licenciada Sonia Álvarez,
se hablaba de la educación, la educación en materia de salud, la
formación no sólo a las personas que trabajan en materia de salud y
otorgan prestaciones, sino también hay quienes son usuarios, es
sumamente importante.
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Es lo que ayuda a limitar esta brecha, lo que se llama la asimetría de
información y de poder entre aquella persona que está débil y
vulnerable en momentos de enfermedad, con aquél profesional o
funcionario que está en una posición, por un momento, de mayor
poder.
Quien está enfermo, a todos nos ha pasado en algún momento, siente
que en realidad se debe entregar a que te atiendan y que atiendan
quienes conocen de esa materia y que uno agradece cualquier
sonrisa, de ahí para delante, o sea, cuando se está en una situación
de vulnerabilidad estamos en condiciones de tal sensibilidad donde
valoramos más aquello positivo pero nos afecta triplemente lo
negativo.
Es algo que llega, este proyecto de alguna manera y lo que yo les voy
a exponer, llega a lo que es algo más íntimo en la relación entre
personas.
Por una parte ya les comenté, las normas sobre derechos sociales en
salud pudieron avanzar, se avanzó con el auge y se asegura, para
determinados problemas de salud, el acceso a las personas, se
asegura una determinada calidad, es decir, que estén certificados los
prestadores de salud y que no se hagan pasar por determinado
profesional, por ejemplo, eso se certifica.
Protección financiera, debido a que existe una mayor cobertura en
cuanto al financiamiento, porque en Chile se co-paga, o sea, el
paciente co-paga, sea en el sistema público, cuando tiene recursos y
cotiza o en el sistema privado, siempre co-paga. Salvo que sea
carente de recursos o gane un ingreso mínimo.
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Existe una protección financiera especial, de tal manera que las
enfermedades catastróficas o las enfermedades que se haya
priorizado como problemas de salud que deben estar sujetas a
determinadas garantías, no signifiquen que las familias queden en la
calle por problemas económicos.
Nosotros sabemos que existen problemas de salud que te afectan y te
hacen vulnerable, y que puedes llegar a la muerte con mucha facilidad
si no eres bien atendido, pero también existen aquellas enfermedades,
como las crónicas, de las que se está hablando en este simposio,
aquellas enfermedades crónicas que a veces te llevan a la ruina y a la
familia.
Hay que tener la mirada desde lo sanitario, qué tan catastrófico es en
lo sanitario y qué tan catastrófico es para el bolsillo, y con este criterio
se ha hecho la priorización.
Además surgió en esta reforma, un mecanismo que para Chile es
nuevo, para Chile no era común que hubiera una instancia previa a
llegar a los tribunales de justicia cuando existieran daños provocados
en el acto médico, en el acto de salud, en la atención de salud.
Desde que la persona entra, por ejemplo, a un hospital y empieza, y
ya tiene acceso al establecimiento, de ahí en adelante puede haber
algún tipo de daño con ocasión de la prestación de salud a la que
viene, se acerca a solicitar.
Lo que se quiere evitar con esto es la judicialización del sistema, se
pretende evitar que todo llegue a tribunales y cualquier reclamo llegue
allá, entonces se inventó un sistema que es previo al tribunal y que si
la persona es atendida en el sistema público de salud, en algún
hospital público, hay una mediación por una institución que se llama
Consejo de Defensa del Estado que es una mediación gratuita.
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¿Qué significa la mediación?
No se debe confundir y no quiero tampoco marearlos con conceptos
jurídicos pero no se debe confundir con el fallo de un juez ni se debe
confundir con el arbitraje, la mediación y el mediador lo que hacen es
facilitar conversaciones entre personas, entre la persona que otorgó la
prestación y que tal vez causó un daño en el paciente y ese paciente.
Y la experiencia de estos años en el tema de mediación ha sido
sumamente interesante; me van a creer que en algunos casos más
que buscar indemnizaciones económicas, la gente ha llegado a
solicitar que el médico y lo voy a decir con todas las palabras aquí.
Que el médico mire a la cara al paciente y le diga y le explique por qué
le hizo determinada operación, por qué le dio determinado tratamiento,
por qué no se siente bien después de haber tenido ese tratamiento.
En algunos casos no se trata, como digo, de buscar una
indemnización económica, o sea, significa que estamos llegando al
tema de trato, de la forma de tratar.
Claro, en otros casos puede ser que haya un daño realmente y que se
haya provocado algún tipo de negligencia, pero esa instancia permite
como suavizar, acercar a las partes que están en conflicto previo, en
algunos casos, a llegar a un juicio o sencillamente para evitar el juicio
y llegar a un arreglo.
Es algo que les comento porque pudiera ser, en algunos casos, una
medida que se puede… … incluso sin ley. Eso sí que en Chile pasó a
ser un prerrequisito para poder demandar en los tribunales.
Ya les dije, el mediador, junto con facilitar este diálogo entre dos
partes que están en conflicto, la hace de ministro de fe y levanta un
acta en caso de acuerdo, y de ser así, si se llega a algún acuerdo
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entre el prestador de salud y el paciente, tiene el valor de un contrato
de transacción, lo que significa que puede ser exigible en cualquier
parte lo que ahí se acuerde.
Por ejemplo, se equivocó de operación de cadera, y perdónenme, es
un ejemplo real que ocurrió nada menos que con un Ministro de
alguna Corte de Apelaciones de Chile; equivocar es como chocar con
un policía, no sé, ocurrió que le operaron la otra cadera, una cosa
tremenda.
La solución puede ser operarle la otra cadera gratis o hacerle otra
operación anexa que necesite, no sé, pero hay distintas formas de
solución.
Cuando digo que estas normas de la reforma parten otorgando
acceso, a ustedes les debe de llamar la atención porque ocurre que
eso significa que en Chile no todas las personas tienen acceso fácil a
todas las prestaciones de salud.
Les explicaba antes que existe un sistema privado de seguridad social,
otro sistema público y además hay personas que mientras están
cesantes, sin trabajo, pueden tener necesidad de salud y tener que
pagar particular si la familia no es pobre, o si la familia es carente de
recursos y es pobre, llega gratis a los establecimientos públicos.
El tema del acceso no es un detalle, es una cuestión muy importante
en la que se avanzó, intentar que todas las personas en nuestro país
tengan acceso a la salud. Ahí aparecen los conceptos.
Como esto ustedes lo van a tener en un DVD, más bien quise dejarlo
no para leérselos ahora, sino para que lo conserven, porque busqué el
concepto en el Diccionario de la Real Academia y los conceptos en
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materia de Constitución y Ley chilena existen, el derecho al acceso de
la salud.
Pero es para decirles que cuando hablamos de derechos y deberes de
las personas en salud, ya la persona ha tenido acceso; o sea, estamos
hablando de que hay personas que ni siquiera tienen la posibilidad de
saber cómo los va a tratar el establecimiento o los profesionales de la
salud, que no tienen acceso a todas las prestaciones de salud.
O por último, en este país puede ocurrir que no tengan acceso a
determinadas prestaciones, que son más caras o de última
generación.
No siempre se va a alcanzar en nuestros países, que son más pobres,
se va a alcanzar a la última generación en materia tecnológica,
sabiendo además que hay un avance muy rápido en esto, pero se
trata de tener por lo menos una cobertura lo más igualitaria posible en
nuestra población.
Entonces se dijo: Avanzando en materia de acceso, ¿qué tenemos
que mirar adentro ahora en la relación paciente-profesional?, y aquí
viene: ¿Por qué inventar un proyecto de ley que asegure esto?
Primero es por reconocer el derecho a la salud como un derecho
humano, esencial, y el derecho a la atención de salud adecuada.
Otra cosa es por la alta sensibilidad que se provoca cuando las
personas estamos carentes de salud, la alta sensibilidad y las
expectativas que se generaron en medio de una reforma, de un
sistema en que las cosas no sólo fueran bien en materia de acceso, de
oportunidad, sino que también se mejorara el trato.
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Ayer yo comentaba con bastante placer el ver que la relación entre
muchos de ustedes y con las personas de servicios de acá, había una
relación muy estable. Eso no es detalle.
Ustedes me dirán: “Sí, hay problemas”. Sí, seguro, en todas partes
hay problemas, pero la forma de tratarse entre los funcionarios de un
hospital, que es donde llega gente, llamémoslo con una energía
negativa, con un dolor, con un problema, ayuda mucho el ambiente
que se tiene entre los funcionarios a que las personas que vienen con
esa vulnerabilidad especial se sientan mejor. No es detalle, y yo
respiré ayer ese ambiente.
La sensibilidad cambia, no bastan los derechos sociales, es decir, que
todas las personas tengan acceso. ¿Y después qué?, ¿cómo van a
ser tratados?, después ¿cómo les facilitamos la vida para que hagan
sus trámites dentro del hospital?, ¿cómo ponemos buenas
señalizaciones?, ¿cómo hacemos para que las personas se sientan
más cómodas?
Cómo nos ponemos, en el caso de un paciente que va con un dolor
porque está recién operado, y no se puede pasar con la camilla por las
puertas tan pequeñas porque duele todo; o sea, desgraciadamente lo
he visto en algunos hospitales en mi país. Yo creo que eso es algo
que no necesita ley, pero la verdad es que a veces la ley ayuda a que
las cosas se hagan de otra manera.
Si alguien viene saliendo recién operado y hay una ventana abierta
acá y hay una puerta de vaivén y pasas con la camilla y no te fijas en
esos detalles, son detalles aparentemente mínimos, pero que son un
mundo de diferencia para quien está vulnerable.
¿Qué contiene este proyecto de ley? Ya les contaba que había habido
que priorizar por todos los otros proyectos de ley, porque éstos se
estaban entrabando por intereses en conflicto.
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El de derechos y deberes, que parece una cuestión tan natural, como
que es el deber ser entre la relación entre personas, es el que ha
generado más conflicto, es el que ha resultado más difícil que salga.
Ingresó como primer proyecto en el año 2001 por el Poder Ejecutivo,
el Gobierno, sin embargo, hubo que archivarlo a inicios de 2006, en
que se cambiaba el gobierno, para poder darle una nueva fuerza,
porque en el 2005 tuvimos el cambio de las demás leyes.
Se retomó y se trató de mejorar el proyecto y se trató de hacer más
participativo, porque este proyecto de ley, una característica que es
rescatable en él, es que ha sido sujeto de participación, o sea, los
usuarios han tenido voz, los usuarios, por ejemplo personas
pensionadas, personas que tienen determinadas enfermedades y que
se han asociado, han sido escuchados, se reingresó este proyecto y
está en trámite actualmente.
¿Qué nosotros tenemos como principios detrás de esta ley? La no
discriminación entre personas atendidas, el trato digno y la
información, el derecho a la información del paciente.
¿Qué se está imponiendo con este proyecto? El respetar la privacidad
en los tratamientos y en la entrega de información adecuada, tanto al
paciente o quien lo represente, si no está en condiciones de escuchar
ni de dar su voluntad.
Además, el prestador tiene el deber de informar el procedimiento de
reclamos que existan, debe exhibir, piensen ustedes, las clínicas
privadas deben exhibir los costos detallados de los insumos, de los
medicamentos, de los exámenes, de los día camas.
¿Y qué tiene como deberes? El deber del paciente a contribuir en el
cuidado de su propia salud, el informarse sobre el sistema y
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funcionamiento de los establecimientos sanitarios, de tal manera que
marque una conducta adecuada. Cierto, es área de silencio, de
guardar silencio, etcétera.
Colaborar con el equipo de salud proporcionando información, porque
la verdad es que a los profesionales de la salud nos pasa lo mismo
que a los abogados, si el paciente o el cliente que se atiende, en el
caso del abogado, no nos dicen toda la verdad, nos mienten por
acción o por omisión.
Como decimos los abogados, nosotros no tenemos todas las
herramientas para ayudarlos, pasa a ser un deber del paciente el
informar por ejemplo enfermedades preexistentes, alguna dolencia
especial, algo que sea útil para quien lo va a atender. Cuidar las
instalaciones, seguir las indicaciones, etcétera.
¿Qué se consideró al ingresar el proyecto de ley? Que todo el mundo
aparentemente estaba de acuerdo con legislar. “Sí, es muy bueno
tratar bien a los pacientes y que los pacientes respeten a las personas
que los atienden, desde las personas que les abre la puerta en
adelante”.
Todo el mundo de acuerdo, pero cuando empezamos a investigar un
poco más nos encontramos que en el proceso participativo empieza a
haber diferencias, hay diferencias entre los gremios profesionales con
lo que están planteando los usuarios.
O el gobierno dice: “Sí, pero esto no se puede financiar, esto ya
significa el financiamiento especial, etcétera”. Entonces empiezan
algunos conflictos.
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Hubo mucho documento que se levantó y por eso es que yo lo revelo
como una experiencia interesante, mucho documento que quedó en la
historia y que está a la discusión en el Congreso.
En Europa, el primer país que participó con una norma en el año de
1992 fue Finlandia y así siguieron otros, y aquí en México yo sé que
hay avances sobre ese tema, pero no sé exactamente si esto está
convertido en ley.
Hay un cuadro que seguro no lo ven desde atrás, pero es para decirles
que se puede hacer un seguimiento acerca de los derechos que están
protegidos en las distintas normativas.
Por ejemplo, tenemos el recibir atención, ¿cuáles consideran en las
leyes el derecho de recibir atención en la ley, la integridad física, o
sea, el cuidado de las personas, tanto del paciente como de quien lo
atiende?
La libertad de elección se refiere, y éste ya es un tema sensible, a
elegir el tratamiento con todos los antecedentes que los profesionales
de salud le otorgan al paciente el poder optar por un procedimiento u
otro.
Recuerdo una experiencia personal, que la comento, un anestesista,
antes de que yo entrara a una pequeña operación, me dio una
verdadera charla sobre los tipos de anestesia, los pro, los contra, qué
significaba una cosa y otra y yo le agradecí tremendamente.
Al final tomó la decisión el médico, yo lo sé, yo tengo conciencia que
tomó la decisión porque me indujo a ver los riesgos que existían en un
tipo de anestesia y el que era más conveniente para mí en ese caso.
Sin embargo, no nos podemos olvidar que todos somos personas, que
todos tenemos entendimiento y podemos aprender algo también
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cuando se nos quiere enseñar, vale mucho esta libertad de elegir
tratamientos o de tener mayor información.
Al mismo tiempo, mantener la privacidad respecto de lo que va a
quedar consignado en la ficha médica o esto de que cuando hay
hospitales clínicos, ustedes saben que tienen derecho de que los
alumnos te vean, te revisen.
Uno tiene que dar el consentimiento previo a eso, tiene que ser a
sabiendas, o si va a llegar la prensa o va a llegar la televisión, ¿te
pueden filmar mientras tú estás en un estado de enfermedad
libremente?
¿Dónde está el límite entre el derecho de la persona que está allí y
debe ser atendida y el derecho de la libertad de expresión y
comunicación de los medios? Es otro tema sumamente sensible.
En Chile existió algo que se llamó, fue como el inicio antes del
proyecto de ley, de una carta de derechos del paciente, donde se
certificaba a determinadas clínicas u hospitales, se les decía: “A ver, si
usted cumple con este decálogo, si usted cumple con estos 10
puntitos, usted se gana este certificado”.
Era una cuestión simbólica, se ponía en la entrada de la clínica una
carta de derechos del paciente, por un lado los que llegaban ahí y
leían y decían “yo puedo exigir estos 10 puntos”.
Por otro lado, significaba que esa clínica se había ganado ese
diploma, porque se había hecho un seguimiento y lo cumplía.
Existe también una superintendencia de salud en Chile que recibe
reclamos ya no de daños, no de daños provocados en la atención al
paciente, pero puede también ser mediador en los casos en que la
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persona sea atendida en un establecimiento privado, en una clínica
privada.
Y el SERNAC, el Servicio Nacional del Consumidor, donde cuando
compramos una falda y nos salió falla y vamos a reclamar porque la
tienda nos tiene que restituir la falda o el dinero, ese Servicio Nacional
del Consumidor algunas cuestiones de salud atiende de manera
limitada, pero es como el consumidor de servicios de salud tiene
derechos, es como un pequeño reconocimiento, pero muy en pañales,
o sea, la ley de todas maneras es necesaria.
Lo bueno del proyecto de ley, que ya está en el Senado, ya está como
en la última instancia y debiera salir, debiera ser dictada ya, la buena
noticia de que ese proyecto, si es aprobado, si resulta así, cubre a
todos los prestadores de salud del país, y prestadores de salud son
aquellos que su actividad principal es otorgar atención de salud.
O sea, en un hospital como éste no cabe duda que hay un prestador
de salud, en otros cabe un poco más la duda, cuando se trata de un
centro médico, cuando se trata de un centro de estética, que al mismo
tiempo tienes prestaciones médicas, allí el límite es más difícil de
distinguir, y éstos son los derechos que vienen consagrados en este
proyecto de ley.
En cuanto a la atención sin discriminación arbitraria, todo mundo lo
entiende, a veces nos cuesta reconocer en nosotros mismos si somos
arbitrarios, porque también hay límites débiles aquí.
La principal arbitrariedad se da en algunos países a nivel de etnias,
cuando se hace un trato diferenciado a etnias o a inmigrantes o a
personas más pobres y a veces es sutil esto de que no hacemos
discriminación.
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Es algo que debemos tener presente, el trato digno y respetuoso, la
cortesía, la amabilidad y el lenguaje adecuado, que no es detalle de
cómo tratar de hacer entendibles aquellos conceptos como los que yo
escuchaba ayer en una charla, que para ustedes eran muy familiares,
para mí era en chino, o sea, algunos conceptos de pronósticos,
diagnósticos o medicamentos que no había escuchado nunca.
El derecho a efectuar reclamos. ¿Y cómo decirles si existe un foro de
reclamo o existe un libro de reclamos? Facilitarles, basta ver que la
persona está con un derecho al mismo tiempo de reclamar o de
darnos una felicitación, que también es eso muy útil.
Y que cuando la persona se da de alta en un establecimiento, nosotros
podamos entregarle la información adecuada para que siga su
tratamiento; o sea, si se da de alta “hasta luego”. No, se va con un
tratamiento, qué se le hizo durante el periodo de hospitalización. Eso
es lo que se pretende con esto.
La ficha clínica se trata en Chile como un dato sensible y es una
categoría de datos que está normado en otra ley de información
privada, y por lo tanto, tiene que ser respetada y son sancionados
quienes vulneran esta privacidad.
Ahora, el prestador, cuando es institucional, cuando es un
establecimiento, tiene el deber de mantener la ficha, porque puede ser
fiscalizado y puede tener que mostrar la ficha de la atención del
paciente para cualquier evento, pero el propietario del contenido de
esa ficha, de la información que va en la ficha, es el paciente; por lo
tanto, no se le puede negar por ejemplo una fotocopia. Eso es lo que
se pretende ahí.
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La información de la ficha se le entrega al titular, salvo que el médico
diagnostique que si lee la ficha se va a suicidar en el momento, por
ejemplo, que puede estar en una situación psiquiátrica complicada,
que puede ser un riesgo y sólo el médico va a poder hacer la
distinción.
A los representantes legales, a herederos, a los tribunales de justicia,
siempre que la información la pida para resolver algo donde sea
necesaria la información; o sea, no porque es juez lo puede pedir, de
eso se trata, sólo lo puede pedir cuando para una causa es útil.
Otros organismos públicos, para resolver beneficios de salud, también
tiene que entregarse, y más que consentimiento informado, en este
proyecto hablamos de la decisión informada; o sea, la idea es que las
personas tengan el derecho de negar un tratamiento cuando el único
objetivo sea el de prolongar artificialmente la vida de modo irracional o
desproporcionado.
Ustedes comprenderán que esto llevó a una discusión valórica
tremenda porque se le consideró por algunos que era eutanasia; si es
eutanasia, es que van a dejar morirse a las personas. No es la idea.
El texto de este proyecto de ley no considera exactamente la
eutanasia, sino que dice cómo no encarnizarse en la terapia, no llegar
a un extremo donde la persona va a tener en el fondo un alargamiento
de su agonía, que es bien distinto que tener una mayor calidad de
vida, una más larga vida, es muy distinto a tener una agonía más
larga. Entonces se trata de hacer esa distinción.
Todos tienen derecho a cuidados paliativos, es decir que el dolor sea
calmado, eso sí, y que se dé un consentimiento libre para incorporarse
en un protocolo de investigación.
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crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE 1
Si mi cuerpo va a ser sujeto de investigación mientras estoy en un
hospital y me lo piden, yo debo dar una autorización escrita de tal
manera que esté muy claro que se respetó mi derecho a la intimidad
personal.
Acá hay otro tema muy discutido y que también han trabado el
proyecto de ley. Imagínense lo que significa y que a las clínicas
privadas se les diga que si va a cobrar por una caja de aspirinas 30
veces más de lo que vale en la farmacia o si va a usar una aspirina y
le cobra una caja a ese precio.
Ahí empiezan los intereses de las farmacias, de las clínicas, de los
laboratorios y todo, y lo que se pretende aquí es que si se uso una
píldora, pastilla, gragea, no sé cómo le llamen ustedes, si se usa una
de esas se le cobre por la unidad y no por la caja, y además que un
pedazo de algodón no valga 40 veces lo que vale en la farmacia de la
esquina.
Lo que se pretende aquí es que la persona tenga derecho a traer su
algodón, traer algunos insumos o traer el medicamento en la medida
en que acredite que cuesta más barato o que la clínica le cobre lo que
cuesta en las farmacias; o sea, aquí sí que hay discusiones de
intereses económicos importantes.
Eso último que dice “identificación personal y las funciones” tal vez
para ustedes no parezca tan importante como cuando uno es usuario.
Si uno quiere dirigirse a la enfermera y no sabe que la enfermera tiene
un delantal celeste o que la persona que está a cargo de la cocina o
que está a cargo del aseo, o de la información, o es el médico, si no
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EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE 1
se identifican es una forma de negar un pedazo de derechos, porque
es sumamente útil el poder recurrir a personas de carne y hueso que
tienen nombre y apellido.
Es muy distinto, así como el paciente no quiere ser tratado como el
número de cama, cierto que quiere ser tratado con el nombre, la idea
es que también las personas que trabajan sean identificables, sea
porque lo hacen bien o porque lo hacen mal, pero es parte del derecho
de todos.
La compañía asistencial espiritual también es importante. Yo he leído
algo acerca de lo que pueden ser las visitas frecuentes para un
paciente que está hospitalizado.
En algunos casos terapéuticamente puede ser contraproducente, pero
en otros casos ayuda a levantar el ánimo, a estar mejor, a que sane
más rápido. A veces la asistencia espiritual puede ser que venga un
psicólogo a hablar con el paciente, un psicólogo amigo, no sé, y hay
que tenerlo en cuenta, puede hacer la diferencia.
Casi para terminar, los deberes, que los habíamos visto más
genéricamente, y para terminar, decirles que en realidad esto que les
he comentado considero que está muy vinculado a lo que es la
bioética o la ética médica más precisamente y que en realidad en
nuestros países, especialmente un mensaje final, aparte de darle la
relevancia que tiene a las personas que trabajan en salud.
Es decir, que desde mi punto de vista al menos la mayor forma de
discriminación o la mayor falta de respeto a las personas en materia
de salud en nuestros países al final de cuentas es la pobreza.
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EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE 1
Si nosotros no nos damos cuenta que hay personas que ni siquiera
acceden a algunos derechos o nosotros no somos lo suficientemente
generosos como para mostrar qué derechos tienen y facilitar el acceso
a esos derechos, nosotros estamos aumentando esa pobreza y sobre
todo esa limitación en dignidad humana.
Sólo ese es mi mensaje final y espero que les haya servido de algo mi
aporte.
Gracias.
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EMPODERAMIENTO, RESILIENCIA
Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Doctora Elizabeth Montoya Morales
Presidenta de la Asociación de Médicos
Egresados de la UAS (AMEUAS) y
Semblanza curricular:
Licenciada Médica Cirujana egresada de la Universidad Autónoma de
Sinaloa, con especialidad en Docencia e Investigación de las Áreas Básicas
de la Medicina en Fisiología.
Tiene una especialidad en Práctica Docente Universitaria en la Universidad
Autónoma de Chihuahua, especialidad en Anestesiología del Hospital
General de Tijuana de la Secretaría de Salud.
Tiene una especialidad en Clínica del Dolor en el Hospital General de
Occidente de la Secretaría de Salud en Jalisco, una Maestría General
Experimental con énfasis en Salud, doctorado en Psicología de la Salud en
el Programa Regional de Posgrado con niveles integrados de maestría y
doctorado en la Universidad de Guadalajara.
Es alumna del doctorado en Ciencias Pedagógicas, Programa de
Excelencia y de Educación a Distancia en la Universidad de Oriente en
Santiago de Cuba.
Y actualmente se desempeña como Coordinadora de Enseñanza e
Investigación del Hospital Regional del ISSSTE “Dr. Manuel Cárdenas de la
Vega” desde el 16 de octubre de 2003 hasta la fecha.
Es profesora e investigadora de la Facultad de Psicología y Medicina de la
Universidad Autónoma de Sinaloa y conferencista de cursos-talleres a
empresas privadas y públicas.
Ha impartido 31 conferencias internacionales, 64 conferencias nacionales,
además de 384 conferencias locales.
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Muy buenos días.
EMPODERAMIENTO, RESILIENCIA
Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Para empezar, les voy a pedir que se pongan de pie y vamos a hacer
una dinámica, para despertarnos y para activar nuestra oxigenación
cerebral. Fíjense lo que vamos a hacer, vamos a contar uno, dos, y en
el tres vamos a aplaudir; cuatro, cinco, seis; siete, ocho, nueve; 10, 11,
12. Ok.
Empezamos.
Uno, dos, tres; cuatro, cinco, seis; siete, ocho, nueve; 10, 11, 12; 13,
14, 15; 16, 17, 18; 19, 20, 21; 22, 23, 24; 25, 26, 27; 28, 29, 30.
Terminamos. Ahora sí, tomen asiento.
Durante la ventaja de ser de los últimos en presentarnos es que ya
vimos qué dijeron los anteriores compañeros, y creo que se ha dicho
suficiente sobre empoderamiento.
Y más que enfocar la conferencia acerca del empoderamiento, que si
ustedes recuerdan qué es el empoderamiento, ahora lo vamos a
revisar, vamos a ver algo básico de resiliencia y vamos a ver la
relación de la resiliencia con el tema de adherencia terapéutica.
Fíjense, resiliencia es un concepto nuevo conocido dentro del área de
la salud, aunque dentro de la física es un concepto viejo; y se habla
que resiliencia es la capacidad que tenemos los seres humanos para
vencer la adversidad y no solamente eso, para salir fortalecidos, para
salir crecidos para aprender, para madurar, para tener una mayor
sensibilidad, una mayor calidad humana, etcétera.
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EMPODERAMIENTO, RESILIENCIA
Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Así podemos ver que gente que a pesar de tener situaciones adversas
ha salido adelante. En estas olimpiadas recientes en las que participó
nuestro país fueron estos deportistas, los que enriquecieron con
medallas olímpicas a nuestro país, más que los que están
aparentemente sanos.
Eso es bien importante, no solamente son exitosos, sino nos dan un
ejemplo de vida, y eso es la resiliencia, esto nos habla que estas
personas son resilientes.
Dentro del área de la medicina es importante conocer de resiliencia
porque anteriormente nosotros nos preguntábamos por qué algunos
seres humanos a pesar de tener lo que tenemos la mayoría de
nosotros, muchos de ellos optan por evadirse ante los problemas a
través de las drogas, por evadirse a través de quedarse en el viaje,
como decimos nosotros, perder la razón, o bien para evadirse
suicidándose.
Hoy sabemos que la persona que opta por este tipo de alternativas es
gente que no es resiliente, y podemos ver que la resiliencia es una
capacitación, es un empoderamiento de alguna manera, porque la
resiliencia está dada por cuatro aspectos.
El concepto de yo puedo, yo puedo y tiene que ver con
empoderamiento, yo soy, yo puedo trabajar, yo puedo relacionarme
con los demás, yo puedo divertirme, yo puedo alcanzar mis metas, yo
soy una persona inteligente, yo soy una buena compañera, yo soy una
persona estudiosa, yo estoy en una ciudad que permite el desarrollo,
yo soy parte de una institución de salud, etcétera.
Y la resiliencia hoy sabemos que se desarrolla cuando un niño tiene o
tuvo una persona con la cual generó una situación de apego, una
persona cercana, una persona que lo aceptó tal como era, una
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EMPODERAMIENTO, RESILIENCIA
Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
persona que lo reconoció y que a través de ese reconocimiento lo
motivó para llegar a ser exitoso. Eso es ser una persona resiliente.
Hoy sabemos que nosotros tenemos que evaluar cuál es la capacidad
de resiliencia de nuestros pacientes porque va muy de la mano el que
paciente pueda llegar a ser adherente a los tratamientos que nosotros
indicamos dentro del personal del área de la salud. Eso es bien
importante, entonces tenemos que conocer.
La Unidad de Geriatría, y de hecho en todo el estado, se estaba
realizando, todavía estamos realizando un estudio de evaluación de la
resiliencia en nuestros viejos, esos que llegaron a viejos, algunos con
un envejecimiento exitoso, otros con un envejecimiento patológico,
estamos viendo si el haber llegado al envejecimiento exitoso
realmente fue porque fueron resilientes o no.
Pero la resiliencia ha sido más estudiada sobre todo en la etapa de la
infancia, sí, los niños.
Hay un estudio importantísimo de un investigador que durante 40 años
siguió a 800 niños que venían de familias disfuncionales, con
abandono, con violencia, con ausencia de la figura paterna, con
problemas de drogadicción y demás.
Y vio cómo los niños que tuvieron ese apego fueron los más resilientes
y fueron exitosos a pesar de venir de condiciones de vida muy
paupérrimas o con mucho deterioro, con mucha carencia.
Hay investigaciones en niños, pero no los había en viejos, y creo que
hoy tenemos que estudiar a todos nuestros pacientes, no nada más a
ellos.
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Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Ya se ha dicho que el empoderamiento es la capacidad que tenemos o
que tiene el paciente o el usuario de un servicio para tomar decisiones,
y que básicamente el que el paciente tenga derecho o posibilidad de
tomar decisiones va a depender de la información que él tenga a su
disposición, de ese conocimiento que le va a permitir tomar decisiones
sabias o inteligentes, de tal manera que la adherencia al tratamiento
dependerá de la decisión del paciente.
El paciente decide ser adherente a un tratamiento o decide no serlo, y
vamos a revisar a lo largo de la plática algunos otros elementos,
solamente vamos a hablar de eso en cuanto a empoderamiento, en
cuanto a resiliencia, pero vamos a ver todos los factores psicosociales
que tienen que ver con las enfermedades crónico-degenerativas.
Nada más para recordar, las jerarquías de necesidades de Maxlow, un
psicólogo que nos habla de esto, de cómo los seres humanos, la gran
mayoría nos conformamos con resolver nuestras necesidades
fisiológicas, algunos otros no solamente nos conformamos con eso,
sino que aspiramos a resolver necesidades de protección y de
seguridad; una menor cantidad de población busca resolver las
necesidades de amor y de pertenencia a una institución como ésta.
Hay otros pocos, ya menos, que buscan resolver necesidades de
valoración, de reconocimiento también; y ya una puntita o una
cantidad menor de la pirámide que busca autorrealizarse.
La autorrealización es el estado ideal de todo ser humano, porque es
cuando alcanzamos nuestras metas, cuando somos exitosos y cuando
estamos satisfechos con lo que hacemos, cuando nos gusta lo que
hacemos y lo hacemos de corazón.
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Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Estas necesidades van de manera descendente de las orientadas
hacia el crecimiento, hacia las orientadas hacia la sobrevivencia; y por
otro lado está la motivación de crecimiento y la motivación por la
carencia.
Hay que recordar que la enfermedad crónica tiene una historia natural
muy propia, según los niveles del Leavell y Clark hay una historia
natural de la enfermedad que tiene una evolución incierta y que es
individual en cada paciente, que constituye un reto para el investigador
y también para el clínico, que hay respuestas no esperadas en estos
pacientes, que se puede producir incapacidad orgánica, que pueda ser
que el paciente recurra a tratamientos no aprobados por los comités ni
por el sector salud.
Ustedes saben cómo la medicina alternativa ha tenido un auge y cómo
se ha perdido la confianza en la medicina alópata; es motivo frecuente
de incapacidad laboral, de invalidez parcial o permanente.
El paciente busca otras alternativas porque ve que esto va para largo
o para toda la vida y no se conforma y no acepta la enfermedad.
Hay una disminución de la productividad, de las satisfacciones y de las
aspiraciones que tenía la persona. Cuando se le diagnostica una
enfermedad crónico-degenerativa la vida cambia y cambia todas las
actividades.
Todo esto tiene un costo social elevado para todo nuestro país, tiene
un costo en lo personal, en la salud personal, en la salud familiar y en
la salud social.
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La problemática de los pacientes con enfermedad crónicodegenerativa.
Les cuesta trabajo aceptar su padecimiento, cuántos
pacientes diabéticos no dicen que lo son, les cuesta trabajo admitirlo.
Mientras el paciente no admite que padece o que tiene un
padecimiento, por lo tanto no va a tener adherencia terapéutica, no va
a seguir ningún régimen que nosotros establezcamos.
El paciente tiene que tener conciencia de enfermedad, no para que
tenga las complicaciones, no para que la pase mal, sino para que
tome todas aquellas medidas que lo lleven a mejorar su calidad de
vida y que lo lleven a tener un excelente control de su salud.
El paciente tiene dificultad para aceptar esas consultas médicas
periódicas, eso de estar yendo al médico cada mes para que le esté
surtiendo medicamentos, hay una resistencia.
Hay dificultad para aceptar la realización frecuente de exámenes, el
diabético tiene que estarse haciendo chequeos de laboratorio para ver
cómo andan sus niveles de hemoglobina glucosilada y les cuesta
trabajo; y si son hombres, peor tantito porque no les gustan los
piquetes.
Hay dificultad para aceptar todas las limitaciones y la invalidez que
viene acompañando a la enfermedad cuando ésta no es controlada
debidamente.
La conducta de enfermedad. La conducta de enfermedad decimos que
no todos los pacientes con el mismo diagnóstico, en una misma fase
de evolución y con el mismo tratamiento reaccionan de forma igual.
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Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Todos sabemos que cada uno de nosotros y que cada uno de
nuestros pacientes respondemos de manera diferente a cada manejo,
a cada tratamiento y ante cada enfermedad.
En algunos la enfermedad cursa, se dice, favorablemente y en otros
tienen frecuentes recaídas y tienen frecuentes hospitalizaciones y
frecuentes complicaciones.
Hay pacientes que les va muy bien, que ni parece que están enfermos,
pero hay otros que tienen todas las complicaciones del mundo y
vamos a ver de qué depende todo ello.
Los sujetos perciben y evalúan de modo diferente los síntomas y se
comportan frente a ellos de forma distinta, cada uno percibe los
malestares.
Hay gente que es resistente al dolor y que no es el dolor el síntoma
principal que lo mueve o que le complica la existencia.
La diferencia en la percepción y en la evaluación de los síntomas
depende de muchas variables psicológicas y sociales y son las que
determinan esas peculiaridades de respuesta ante la enfermedad.
Así pues, la conducta de enfermedad puede darse por etapas.
Una. Primeramente el paciente evalúa el significado y la consecuencia
de cada uno de los síntomas que presenta.
Después, busca una explicación a las causas que han contribuido a
que esos síntomas estén presentes y puede, en ocasiones, o autoculparse
o buscar culpables de lo que les pasa y es muy fácil.
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Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Acuérdense de las etapas de duelo de las que nos habló la doctora
Elizabeth Qublen Ross, que la primera de ellas es la negación y ante
cualquier situación negativa que el ser humano percibe como tal,
inmediatamente echamos a andar algunas de las etapas del duelo, y
entre ellas es la negación. No creemos.
Después de la negación viene la ira o el coraje o el enojo y o nos
sentimos culpables o buscamos culpables y tú, le decimos a lo mejor a
la esposa: Tú eres la culpable de que yo tenga diabetes porque tú eres
la que cocina y tú eres la que determinas qué me das de comer.
Buscamos culpables en los demás.
Después podemos evaluar las posibilidades de afrontamiento a través
de un proceso de comparación social, afrontar.
¿Cómo afronta el paciente la enfermedad? Empieza a ver o empieza a
recordar experiencias pasadas. A ver, yo tengo diabetes y mi papá y
mi mamá tuvieron diabetes, pero a mi papá le fue muy mal, a mi papá
lo amputaron, mi papá quedó ciego, mi papá murió de una
insuficiencia renal, mi papá sufrió mucho y quiere decir que yo voy a
sufrir mucho.
Esas experiencias previas nos ayudan de manera negativa en el
afrontamiento de la enfermedad del paciente.
Otras son las repercusiones de la enfermedad en la vida cotidiana,
qué tanto nos limita la enfermedad para hacer nuestro trabajo; para
relacionarnos con los demás; para las actividades, incluso de tipo
recreativo.
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Otro importante, es el papel de la familia y el modelo de respuesta que
otros han dado ante el mismo problema.
Fíjense, anteriormente dentro del área de la salud, se creía que darle
información a los pacientes o a las personas en general sobre los
riesgos que conllevan ciertas conductas patogénicas, iba a ser que la
gente previniera o no realizara dichas conductas patogénicas, y hoy
sabemos que no es suficiente la información para que la gente no lo
haga.
Por ejemplo, es muy conocido que fumar produce cáncer, y sin
embargo, seguimos fumando, a pesar de saber que produce cáncer.
No es suficiente la información.
Pero luego decimos, no, pero mi papá fumó y fumó 35 años y nunca le
dio cáncer, y empezamos a comparar y fulano y zutano también fuman
y nunca les dio cáncer y partimos de la creencia que tampoco a
nosotros nos va a dar cáncer.
Dentro del personal de salud se ha visto, según reportan las
investigaciones, que el personal de salud es más resistente a aceptar
que podemos tener factores de riesgo y que podemos enfermarnos
también.
Con esto les comento un caso muy mencionado y reportado en las
investigaciones donde se fueron cinco médicos de Estados Unidos a
Zaire, en África a tratar de hacer un estudio epidemiológico de
prevalencia de HIV positivo en la población de Zaire.
Estos médicos se llevan todo el equipo para hacer las pruebas de
ELISA y detectar de que cuántos casos o qué porcentaje de población
estaba contaminada.
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Después de trabajar 15 días de manera intensiva y de encontrar que
más del 80 por ciento de la población encuestada o estudiada tenía
HIV Positiva, finalmente se van a la cantina del pueblo a relajarse
porque ya eran 15 días de trabajo y había que bajarle, había que tener
una actividad de relajación.
Se van a la cantina del puebla y empiezan a tomar, se acercan las
sexoservidoras y todos terminan teniendo vida sexual con, a lo mejor
muy sexis las negritas, pero terminan teniendo sexo.
Al día siguiente, ya que pasó toda la resaca, uno de ellos le pregunta a
los demás, oigan ¿tuvieron vida sexual? Sí, todos admitieron, los
cinco, haber tenido vida sexual.
El que preguntó les pregunta, la segunda pregunta fue, ¿usaron
preservativo? Solamente el que preguntó y uno más de los otros
cuatro aceptó haber usado preservativo. De 5, 2, el 40 por ciento
usaron preservativo, y el 60 por ciento no.
Si la población encuestada estaba teniendo el 80 por ciento de
positividad al HIV. ¿Ustedes se imaginan qué porcentaje tenían las
sexoservidoras?
El 100, verdad, o más a lo mejor, sin embargo, no se protegieron,
tuvieron sexo imprudente, y cuando el que estaba preguntado les dice
¿por qué no te cuidaste? Y Uno dijo, no es que a mí no me va a dar.
¿Y por qué no te va a dar? No, porque yo sé que a mí no me va a dar,
o sea, creemos que por ser médicos no nos va a dar.
Otro dijo, pues de algo me he de morir. Pero, ¿te quieres morir? Le
preguntó. No, para nada. ¿Y por qué te estás exponiendo? El otro dijo,
no, yo ni me acordé del riesgo.
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Vean cómo, no es fácil tener conductas salutogénicas, somos más
proclives a tener conductas de tipo patogénico.
John Matarazzo, el fundador de la psicología de la salud, en miles de
personas hizo una investigación, más de 10 mil personas, para
determinar cuáles eran los factores o qué porcentaje de factor influía
en los seres humanos para desarrollar enfermedades crónico
degenerativas, como hipertensión, diabetes y cardiopatías, accidentes
vasculares cerebrales, accidentes vehiculares y no vehiculares como
los accidentes de casa.
Él encuestó a las personas y encontró que el 50 por ciento de
posibilidades de desarrollar esas enfermedades, es el estilo de vida,
cómo vivimos.
20 por ciento son los factores genéticos o de la herencia. 18 por ciento
son los factores ambientales, y entre ellos estaban los cánceres
también, los factores ambientales. El 12 por ciento, era una falla del
sistema de salud por no atender a toda la población o por no ser para
toda la población.
Si ustedes ven, el 50 por ciento es el factor más importante, y esto
¿qué quiere decir?
Si yo en mi caso, una mujer de 53 años, antecedentes de diabetes no
hay en mi familia, afortunadamente, pero hay antecedentes de
problemas cardiovasculares y han antecedentes de cáncer.
Si yo tengo antecedentes de cáncer, tengo ya el 20 por ciento de
posibilidades de tener un cáncer. Si yo fumara, y si consumiera
muchos alimentos ahumados y si consumiera muchos antiácidos que
me quiten la acidez de mi estómago, entonces va aumentar, y si yo
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vivo en una zona que está contaminada por agroquímicos, va
aumentando el porcentaje de que yo pueda desarrollar un cáncer.
Tengo 50 por ciento por estilo de vida, tengo 20 por ciento por
herencia, tengo más 18 por ciento. A lo mejor de lo que estoy libre es
del sector salud porque sí tengo atención a la salud y porque sí me
hago mis chequeos semestrales de laboratorio y anuales, mastografía,
Papanicolaou y demás.
Pero vean la posibilidad que tenemos de desarrollar una enfermedad,
sin embargo hay mucha gente que no tiene consciencia de esto y que
se expone a situaciones de riesgo y no digamos el personal del área
de la salud.
Tenemos así que las variables psicosociales que intervienen en la
conducta de enfermedad, entre ellas tenemos las creencias de salud
que tiene el paciente, y es algo que muchas veces el médico no
investiga.
Algo fundamental para que nuestros pacientes tengan adherencia
terapéutica, ya lo decían aquí, es la relación médico-paciente, y es la
comunicación que se establece entre el personal de salud y la
población de derechohabientes o de pacientes.
Si hay una buena comunicación, vamos a hacerle la pregunta al
paciente soqué piensa de su enfermedad o a qué cree que se debe su
enfermedad. Eso es bien importante, y como vamos a ver más
adelante, no solamente es la creencia, qué cree el paciente, por qué
cree que se enfermó.
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Hay gente que todavía dice, no, yo soy diabética desde el día en que
me robaron el carro y yo me hice diabética, desde que se me quemó la
casa yo me hice diabética, desde que me jubilé, desde que se me
casó la hija, desde que perdí el trabajo me hice diabético.
Es cierto, un gran estresor hace que se liberen grandes cantidades de
glucosa y que a partir de ahí nos sepamos diabéticos, pero el
problema empezaba desde antes, y ya vimos el síndrome metabólico
como un previo a la diabetes y lo mejor ya teníamos el síndrome
metabólico y el gran estrés y la falta de manejo del mismo, hizo que
uno se hiciera diabético.
Pero la creencia es importante, porque si la creencia no la
aprendemos a manejar, nuestros pacientes van a seguir enfermos y
van a seguir además, con poca adherencia al tratamiento.
En la actualidad todavía hay gente que cree que si está enferma es
por un mal puesto, por una brujería, por una hechicería, por un castigo
divino, todavía creemos que comer pescado y tomar leche o sandia es
malo, que comer huevo cuando la mujer anda menstruando es malo.
Tenemos muchas creencias de salud que se han transmitido de
generación en generación, que comer helado cuando anda uno
agripado o con problemas de la garganta hace daño, y bueno, si
nosotros no investigamos las creencias que tiene el paciente, vamos a
tener problemas.
Acuérdense también que la comunicación es básica porque a veces a
los médicos se nos olvida y usamos términos y usamos explicaciones
que el paciente no entiende o que el paciente confunde.
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Recuerden el caso que se comentó del médico que iba pasando por
una sala a ver un paciente, pero pasó por uno donde, la solución se
había terminado o el suero, y le grita a la enfermera, señorita el
paciente de la cama fulana ya no tiene solución, y el paciente se soltó
llorando creyendo que se iba a morir. Sí, que ya no tenía solución.
A veces no cuidamos lo que decimos y nos enfrentamos a situaciones
de ese tipo. Ya no tiene solución, se iba a morir y se suelta a llorar.
Tenemos que cuidar, la comunicación aquí, es básico igual que el
modificar las creencias de salud y a veces, por eso se dice que el
personal de salud tiene que ser una persona culta, que sepa un poco
de todo, hasta de religión, porque si creemos que son causas, hay
gente que dice que es castigo divino, y entonces no conoce la Biblia,
no conoce de religión y no va a saber explicar y cambiar esa cognición
en nuestros pacientes.
El enfermo necesita atribuir la enfermedad a una causa concreta.
¿Qué me lo está produciendo, doctor? Tenemos que aclararlo y quitar
esa incertidumbre que aumenta la sensación de falta de control sobre
la enfermedad.
El sentirse culpable es muy frecuente también, es un mecanismo de
adaptación que se deriva en un comportamiento que hace que el
paciente asuma el control de su enfermedad y lo afronte de un modo
eficaz.
Yo soy culpable. Si yo me enfermé fue porque me expuse al agua,
porque anduve descalzo, porque comí esto, porque no me lavé las
manos, etcétera.
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Y si yo acepto que soy responsable de haber perdido mi salud, es más
fácil que también acepte tener un manejo de la misma y me cure. Pero
si no acepto que soy responsable, va a ser más difícil que asuma y
que sea adherente al tratamiento.
Aquí hay un elemento que es parte de nuestra personalidad. Se dice
que hay dentro de la personalidad hay un aspecto que se llama locus
de control, y el locus de control es la forma en cómo el ser humano
percibe lo que le pasa o lo que sucede a su alrededor, y hay dos tipos
de locus de control, el interno y el externo.
El paciente con locus de control externo no es un paciente adherente,
porque es el paciente que siente que todo lo que le pasa es
responsabilidad de todos los demás, es responsabilidad de la suerte,
que se levantó con el pie izquierdo, que nació con mala estrella, que
fulano, que el abuelo lo hizo adicto porque le daba la bachita de
cigarro, o porque le papá le daba a probar la cerveza y lo hizo
alcohólico, etcétera.
Es aquel que responsabiliza a los demás, y si el paciente siente que lo
que le pasa es responsabilidad de los demás, los demás son los
responsables de que se quite su problema, ¿no es cierto?, y él no
tiene que hacer nada y se queda de brazos cruzados.
En cambio, el paciente con locus de control interno sabe que la
responsabilidad de la salud, que la salud es un derecho y que
el responsable de su propia salud, ¿quién es?, uno mismo, y que el
sector salud está para ayudar al paciente en la recuperación de
la salud cuando éste la perdió, pero que es responsabilidad.
Sin embargo la gente cree, y muchos pacientes creen que si ellos
están pagando cuotas al ISSSTE o al Seguro Social y durante varios
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años, es nuestra obligación ayudarles a recuperar la salud y que es
nuestra obligación vigilar y cuidar por su salud.
Es cierto, hoy sabemos que es más barato prevenir que curar y que
nos corresponde al sector de la salud educar a la población para
prevenir riesgos y para prevenir enfermedades, pero también hoy
sabemos que tenemos que promover el autocuidado.
Porque de ese autocuidado que tenga cada persona, depende el que
no se exponga a situaciones de riesgo y que no se nos enferme, y
también de ese autocuidado va a depender que no se nos complique y
se nos muera.
Tenemos que sensibilizar y esa es nuestra labor, sensibilizar a los
pacientes.
Ahora, en la comunicación se ha utilizado el recurso de querer
sensibilizar a nuestros pacientes con situaciones catastróficas.
¿Se acuerdan de los comerciales en donde se ponía una ambulancia
recogiendo un cuerpo de un choco drogado con una sobredosis y que
murió? ¿Ustedes creen que ese tipo de comerciales realmente
sensibilicen para que los chicos no se droguen?
¿Ustedes creen que si yo les presento a un paciente diabético con
todas las complicaciones aquí, los voy a sensibilizar para que ustedes
se controlen en su diabetes?
¿Qué tal si en lugar de presentarles al chico muerto por sobredosis,
les traigo a un muchacho que fue adicto y que hoy es un hombre de
éxito, que supo superar la adicción, que supo salir adelante y que
viene y les da un testimonio de vida?
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¿Cuál será más sensibilizador para un cambio y para una adherencia
terapéutica? ¿El chico muerto por sobredosis o el chico exitoso que
superó la situación?
El exitoso, y es lo mismo, si yo les presento un viejo dependiente,
enfermo, con demencia, ni queremos llegar a viejos. Pero si les
muestro un viejo que todavía está activo, que se vale por sí mismo,
que es independiente y que está saludable, que tiene un
envejecimiento exitoso, decimos, así sí quiero llegar a viejo.
Es más sensibilizador, y si ese viejo les dice, miren, yo llegué porque
hice esto, y esto, a lo mejor seguimos su caminito, agarramos su
aprendizaje y eso es importante.
Que se centre obsesivamente en lo que debería haber hecho para
prevenir y no adopte las medidas adecuadas para afrontar
eficazmente la enfermedad.
Otra creencia es culpar a los otros. Puede suceder que esta hostilidad
no resuelta hacia otras personas, interfiera en cada uno de los intentos
que el paciente haga por adaptarse o por manejar su enfermedad.
Si ve la enfermedad como castigo divino o como una prueba, lo lleva a
aceptar resignadamente su situación y aceptan todas las
complicaciones del mundo y no hacen nada por prevenirlas.
No se trata de eso, se trata de quitar esas creencias erróneas y quien
las va a quitar, quien tiene autoridad moral para ellos debe ser el
personal de salud porque se supone que es el estudiado y que es el
responsable.
Hay creencias de control, entre ellas están las adaptativas y las
recurrencias.
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Las adaptativas son las personas que creen que pueden controlar su
enfermedad siguiendo hábitos saludables, son aquellos que sí son
sensibles, o siguiendo al pie de la letra todas las indicaciones que el
médico, el terapeuta o el personal de salud indique y son los que
presentan mayores ajustes que los que no tienen tales creencias.
En el caso de las recurrencias, son mayores éstas en los que creen
que nada pueden hacer por mejorar su situación.
Aquel paciente que cree que no tiene control de su vida y de su
enfermedad, le va como en feria. Pero aquel paciente que dice Ok,
tengo diabetes, pero yo sé que me voy a poner a hacer ejercicio, que
voy a hacer dieta, que voy a ponerle la insulina, que voy a manejar mi
estrés y me va ir bien, y voy a tener una larga vida, y se prepara para
ello, este paciente por supuesto logra su objetivo.
El significado de la enfermedad, es otro aspecto importante que
debemos de investigar. La respuesta ante la enfermedad no depende
de ella.
El significado funciona como un núcleo cognitivo que influye sobre las
respuestas emocionales y motivacionales ante la enfermedad y
también tiene que ver con las estrategias de afrontamiento que el
paciente presenta.
Cada paciente labora un significado que refleja experiencias
personales previas, sus creencias sobre la enfermedad, el grado de
conocimiento que tiene sobre ello y el bagaje cultural que tiene
además.
Hay categorías en cuanto al significado de la enfermedad. Hay
personas que ven la enfermedad como un desafío, y que al verla como
un desafío van a ser los que son proclives a buscar ayuda médica, son
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pacientes cooperadores, son los que buscan información y que
además buscan gratificaciones.
Que a veces buscan la ganancia secundaria, Ok, estoy enfermo y
todo, pero voy a ver qué beneficio saco de esto.
Hay pacientes que ven la enfermedad como una amenaza y nos obliga
a comprender y aceptar las limitaciones.
Hay pacientes que ven la enfermedad como un enemigo, y eso les
genera mucha ansiedad, mucho miedo, puede haber hasta depresión,
mal humor, situación de indefensión, se sienten vulnerables y muchas
veces tiran la toalla.
Hay pacientes que ven la enfermedad como un refugio, como un alivio,
como una oportunidad de retraerse y de cuidar de sí mismos. Como
ahora es el tiempo de darme, como una oportunidad para abandonar
relaciones insatisfactorias, no, me está enfermando el marido, mejor
me divorcio.
O frustrantes o exigentes, o bien hay pacientes que ven la enfermedad
como una ganancia para conseguir mayor atención y disponibilidad
por parte de los demás.
Cuando yo me metí a estudiar terapia familiar fue porque me enfrenté
ante el problema de la ganancia secundaria que tiene un paciente con
dolor y cuando un paciente tiene ganancia secundaria el dolor no
responde a ningún tratamiento, a ningún tratamiento médico,
Al estudiar terapia familiar y trabajar con la familia aprendí que hay
que trabajar con la familia para que vean la ganancia secundaria en
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ausencia de la enfermedad y no en presencia de la enfermedad o del
síntoma.
Que si mamá apapacha al hijo cuando tiene dolor abdominal, le dice
no vayas a la escuela, quédate en tu cuarto, ponte a ver la televisión,
juega al Nintendo, va y le trae la gelatina, le trae el postre o el dulce y
le va y le soba la pansa y le está dando besitos y lo está acariciando,
ese niño recibe una ganancia secundaria y aunque el dolor sea una
tortura, la conducta dolorosa se va a perpetuar.
¿Qué hay que hacer con esa mamá? Hay que enseñarle que dé esa
ganancia pero en ausencia del dolor y que le diga al niño te quedas en
tu cuarto, no puedes ver televisión porque te hace daño, no puedes
ver el Nintendo porque es muy malo.
Le lleve atole de masa que es muy malo y le lleve comida sin sal que
es pésima y no le dé nada agradable que al niño le guste y que le
diga: el día que te alivies te voy a llevar a la nieve, nos vamos a ir a
jugar al parque, vas a poder ir a jugar a la escuela y te voy a dar
dinero para el recreo.
Vamos a ver cómo ese tipo de apapachos, de ganancia que se da en
ausencia del síntoma o de la enfermedad hace que efectivamente el
paciente se libere de la enfermedad. Vean como la comunicación es
fundamental para esto.
La enfermedad como castigo genera actitudes de resignación y de
pasividad; cometí un pecado y Dios me está castigando, tengo que
aceptar la enfermedad y por más médicos.
Hay veces que no decimos: tengo que aceptar la enfermedad. Pero
una persona, un paciente que sienta que su enfermedad se debe a un
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castigo divino va a visitar médicos y médicos y jamás se le va a curar
su enfermedad porque no va a haber un médico más poderoso que
Dios; y si Dios mandó la enfermedad, sólo Dios la puede quitar.
De ahí que echemos mano de la religión y de la oración como un
recurso de perdón y de liberación de la enfermedad. A veces los
médicos tenemos que hacer que el paciente busque el perdón divino si
cree que es un castigo y con ello la liberación de su enfermedad.
La representación mental de la enfermedad es otro constructo
psicológico también que es importante investigar, y representación
mental es qué idea tiene el paciente acerca de su enfermedad, cómo
se imagina la enfermedad en su cuerpo.
A mí me gusta mucho utilizar el recurso de preguntarles cómo se
imaginan a las células del cáncer ustedes, y qué encuentro siempre,
que nos las imaginamos siempre feas, negras, peludas, muy fuertes,
muy agresivas, muy dañinas y todo lo malo, todo lo negativo.
Imagínense que esa sea nuestra representación mental y que
tengamos un cáncer, ¿podremos controlar la enfermedad y podremos
curarnos si tenemos esa representación mental de que el cáncer es
muy agresivo, de que es muy destructivo, de que nos estamos
pudriendo? Porque las imaginamos como algo podrido.
Pues no, al contrario, nos va a desarmar y vamos a tirar la toalla y nos
vamos a deprimir, y la depresión es la que mata al paciente, no el
cáncer. La depresión que, a su vez reprime el sistema inmune, acaba
con los linfocitos „natural killer‟ o asesinos naturales, que son los que
destruyen a las células cancerosas y el cáncer avanza.
Avanza y mata al paciente, pero ¿Por qué? Por la depresión.
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Si nosotros no cambiamos esa representación mental vamos a tener
problemas y les va a ir muy mal a nuestros pacientes. La
representación determina pues la conducta de la enfermedad y
también el uso de los sistemas de salud.
Lebenthal y sus colaboradores, en 1980 establecieron que la
concordancia entre el modelo de representación mental que el sujeto
tiene sobre su trastorno, sobre su enfermedad y las instrucciones que
se le proporcionan, que pueden ayudar a explicar el nivel de
adherencia, a mayor correspondencia hay mayor adherencia.
Hay representaciones negativas, pero hay representaciones también
positivas. Si yo me imagino a la célula del cáncer como la célula más
débil de mi cuerpo porque es la célula deformada o irregular va a ser
más fácil que la quimioterapia acabe con ella y que recupere mi salud.
Hay otro elemento también que impacta en la adherencia terapéutica y
en el desarrollo de la enfermedad y que se llama autorregulación.
La autorregulación que puede darse por etapas, etapas de
procesamiento y que se define como la representación de la
enfermedad y la emoción que acompaña a ésta.
Hay una planificación, una selección, una aplicación de respuestas
para afrontar la amenaza objetiva de la enfermedad y las reacciones
emocionales.
Fíjense, si una persona, se habla hoy que tenemos dos tipos de
inteligencia: la académica que logramos con el paso de los años por la
escuela y la inteligencia emocional que muchas veces adquirimos
desde que nos amamantan.
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Es esa inteligencia emocional la que permite que nosotros podamos
auto-regular nuestros síntomas, podamos auto-regular nuestras
emociones, nuestros afectos, etcétera. La comunicación con los
demás.
Esa autorregulación es otro factor importante también, una persona
que tiene control emocional le va a ir bien en esto, una persona que no
tiene control no va a tener control sobre su emoción y tampoco sobre
su enfermedad. Porque esto se va a proyectar.
Hay canales paralelos en el sistema de procesamiento, la elaboración
de la representación objetiva de la enfermedad y el desarrollo de
respuestas de afrontamiento para controlarla.
Hay un procesamiento, pues, de reacciones emocionales y nosotros
tenemos que enseñar al paciente a que responda de manera correcta,
en el momento correcto, con las estrategias correctas ante la
enfermedad o ante el nuevo síntoma para que él tenga el poder en la
mano, como decimos, el sartén por la mano y tenga el control de su
vida, de su enfermedad, de su salud, de su felicidad, de sus
emociones y de sus afectos.
Hay otro constructor más que también tiene mucho que ver con esto y
que también se habló ya un poquito anteriormente, que es el apoyo
social.
El apoyo social es otra variable sicológica y que son las relaciones que
los seres humanos establecemos entre nosotros con todos los demás
y hoy podemos saberlo porque lo vemos a diario en el hospital.
Un paciente que llega a hospitalizarse y que viene solo porque está
peleado con la mujer, con los hijos, con los padres, con los hermanos,
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con los vecinos, con los compañeros de trabajo y que llega solo sin
apoyo social, ese paciente se complica, tiene más días de estancia
hospitalaria y en muchas de las ocasiones se muere.
En cambió, el paciente que a veces hay que correrle a los amigos y a
los familiares del cuarto porque están que no caben, porque no dejan
ni trabajar al personal de enfermería, ese paciente que tiene mucho
apoyo social, ese paciente le va muy bien en la hospitalización.
Tiene menos días de estancia hospitalaria, no se complica y luego
sale.
Yo recuerdo un caso que a mí me conmocionó porque en una ocasión
llega una hija de un paciente de geriatría y me dice: vengo a
preguntarle, que me explique qué fue lo que pasó que hizo que un día
mi padre, dice, mi papá, un señor de 75 años de Cozalá, señor alto,
grandote, atlético llegó a visitar a su hija aquí a Culiacán y estando en
casa de su hija tuvo un infarto y se quejó de un dolor muy fuerte y
azotó el señor.
La muchacha corrió a agarrar el teléfono para hablarle a la Cruz Roja
pero en lo que agarraba el teléfono cayó en cuenta que de aquí a que
llegara su papá no se iba a salvar, y dice que ella no sabe cómo
agarró a su papá en brazos, corrió hacia el carro, lo subió y corrió aquí
al ISSSTE con él.
Cuando llegó, llegó gritando pidiendo ayuda, fue un médico a ver al
papá al carro y le dijeron que ya estaba muerto el señor. La muchacha
en su desesperación dice que le dijo: doctor, doctor, bájelo y hágale
algo de perdida para que valga la pena la corrida hasta acá. Así le dijo.
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El doctor hizo caso, pasó al paciente y se le dio reanimación
cardiopulmonar y el paciente respondió pero quedó como en coma, no
respondía, lo entubaron, pasó a terapia intensiva, estuvo como 10 días
en la terapia.
En ese lapso de esos días llegaron sus 17 hijos que tenía el señor por
todas partes, y llegaron y entraban a ratitos y cuando el médico de la
terapia les dijo que si se desconectaba del ventilador allí quedaba y
que no podía eternizarse porque a eso, como decía la compañera
Erika, se le llama encarnecimiento terapéutico, tener a un paciente al
que no hay nada más que ofrecerle, de manera permanente ante un
ventilador.
Los familiares aceptaron que ya desconectaran a su papá pero
pidieron que lo subieran al piso de medicina interna, que los dejaran
estar a todos con él y que ahí ya lo desconectaran, pero querían estar
presentes y todos juntos, y se les concedió.
Se subieron al paciente, se le subió a piso estando ya los 17 hijos y la
esposa, lo desconectaron, le pusieron unas puntas nasales y cosa
curiosa, el señor respondió, salió del coma y todavía está vivo y anda
allí en la unidad de geriatría a ratos.
¿Qué fue lo que salvó a este señor? Que los hijos, cuando estaban
allí, decían papá, te ocupamos, te necesitamos, no nos dejes, no
queremos que te vayas.
Cuando un paciente se siente útil, se siente necesario, es un paciente
que se aferra a la vida y yo creo que eso hizo que el paciente se
aferrara. De ahí la importancia de este constructo que es el apoyo
social. Nosotros tenemos que cuidar qué tipo de apoyo social tienen
nuestros pacientes y promoverlo porque de ello depende también.
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Acuérdense que somos un equipo de salud multidisciplinario e
interdisciplinario y que el paciente y la familia forman parte de este
equipo y que entre todos vamos a lograr la meta de logar la salud para
nuestros pacientes.
Hay tasas de mortalidad mayor demostradas en investigaciones
producto o presente de las personas que tienen menos vínculos
sociales. Por eso hay que tener muchos amigos. A parte de que eso
nos lleva a muchas invitaciones para la recreación y eso nos ayuda a
manejar el estrés.
Otras variables que interfieren en la adaptación de la enfermedad son
la gravedad de la enfermedad, las numerosas hospitalizaciones
previas, alteraciones psicopatológicas y conflictos en las familias que
repercuten en el estado de salud del paciente.
La presencia de otras enfermedades adicionales, las alteraciones
emocionales que pueda tener el paciente y los mecanismos de
defensa de evitación y negación que puedan estar en él también.
El afrontamiento de la enfermedad. El modo en cómo el paciente
influye en el dominio o en el control de la misma. Hay variables que
favorecen el afrontamiento adaptativo de la enfermedad como son el
buen desarrollo de las capacidades cognitivas y allí entra todo.
De la representación mental de la enfermedad, la creencia en salud, el
apoyo familiar, la estabilidad emocional, que también tenemos que
cuidar el estado de salud de nuestros pacientes y la expresión de las
emociones.
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Ayer, la plática de nuestro subdirector, el doctor Encinas, que tuvo
mucho de sicológico, es cierto, yo lo admiro, yo le puedo decir que
trabajamos juntos, que él es uno de los médicos que echa mano del
psicólogo como parte del manejo importante o integral, holístico de
nuestros pacientes.
En el afrontamiento hay varios tipos de afrontamiento, el dirigido al
problema o el dirigido a la emoción que también tenemos que cuidar.
El dirigido al problema es cuando el paciente considera que su
situación es susceptible de cambio y tiene adherencia terapéutica.
El dirigido a la emoción aparece cuando cree que nada puede hacer
por modificar la situación. Trata de disminuir la alteración emocional a
través de la negación, de la minimización, de la evitación, del
distanciamiento, de la atención selectiva, de comparaciones positivas,
de la extracción de valores positivos de situaciones negativas y de una
evaluación cognitiva.
Con esto llegamos a que es importante que todos los factores de tipo
sicosocial estén presentes y nuestro paciente con enfermedad crónico
degenerativa necesita apoyo sicológico y los objetivos de ese apoyo
sicológico deben ir encaminados a brindar apoyo emocional.
A mantener a los pacientes y los familiares informados a cerca de la
enfermedad, a informar a cerca de las expectativas en cuanto a las
posibilidades de remisión, de empeoramiento, de rehabilitación física;
a informar sobre los nuevos medicamentos o métodos terapéuticos de
nueva creación; a mantenerlos informados y en alerta contra
ofrecimientos de curas milagrosas o curas mágicas.
Tenemos que estar educando al respecto, y bueno, se ha dicho que el
agua de Tlacota, la uña de gato, el cartílago de tiburón, la visita al
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señor del rielito, a don Teofilito, al señor de Guaymas, etcétera tiene
poder curativo.
Pero tiene poder curativo no porque en esas sustancias haya una
actividad que cure.
Tiene poder curativo porque cuando el paciente no se queda cruzado
de brazos esperando que seamos nosotros los que curemos su
enfermedad, sino que toma un papel activo en esa recuperación de la
salud, entonces sí encontramos con que el paciente mejora.
No es esa cura mágica, es la actitud de lucha, de búsqueda de nuevas
alternativas que el paciente está haciendo, y si dentro del área de la
salud nosotros hacemos que busque, pero que busque curas no
milagrosas o mágicas, sino curas terapéuticas, entonces estamos
haciendo que el paciente participe de manera activa, de manera
adherente y que, con ello, mejore su estado de salud.
Otra de las finalidades de la sicoterapia es conocer y resolver
conflictos inconscientes, ayudar a la auto-aceptación, integrar
sentimientos en conflicto, dar significado a la existencia del paciente,
motivarlo para la vida, reestructurar patrones de ideas negativas,
eliminar ideas irracionales, aprendizaje de técnicas de afrontamiento
de situaciones de estrés, llevarlo a una calidad de vida.
Que vivan con calidad, que vivan con valor, que vivan con excelencia,
que vivan con productividad, con motivación cotidiana ante la vida, que
conozcan su padecimiento, que lo acepten, que tengan motivaciones,
que estén convencidos de su valor dentro de la sociedad y que
alcancen sus metas y logren satisfacciones.
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En la medida en que el paciente sea exitoso, el personal de salud por
supuesto que lo va a ser todavía más.
Empoderarse significa sintetizar complejos procesos sociales y
humanos que se dan en las personas y las comunidades que,
expuestos a un gradiente de riesgo sicosocial importante, están
fuertemente sensibilizados y predispuestos a asumir nuevos
comportamientos.
Todo aquello que signifique oportunidades, nuevos aprendizajes para
el desarrollo de sus capacidades potenciales y tomar fuerza de ese
sufrimiento, o sea, ser resilientes y avanzar hacia una nueva
percepción.
Existe algo que se llama la teoría de las competencias basadas en los
saberes básicos que tiene cuatro pilares, habilitar para la vida,
tenemos que enseñar a saber vivir y eso significa enseñar a saber
hacer, saber disciplinar, saber ser y saber convivir.
Porque el aprendizaje de los conocimientos y las tecnologías suman el
impacto de estos saberes en los afectos, en los sentimientos, en las
formas de ser y de conducirse y las percepciones de sí mismo y de los
demás con la conciencia de que este impacto determina en gran
medida la competencia.
Así como en la educación se están promoviendo las competencias,
nosotros tenemos también las hemos adoptado.
La mejor educación que podemos dar a los hijos es a través del
ejemplo, ser ejemplos de vida; si nosotros saludables generamos
conductas saludables en los hijos; si nosotros no participamos en
adicciones estamos enseñando a los hijos.
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La primera etapa de la vida, los primeros cinco años son
fundamentales para que nosotros demos todo tipo de educación.
¿Qué queremos o qué hacemos los padres?
Creemos que hasta que llegue el chico a la adolescencia o a la
pubertad le debemos de enseñar, no a las drogas, no a esto, no al
sexo imprudente, no exponerte a situaciones de violencia, etcétera y
no es entonces, es la primera etapa de la vida, los primeros cinco
años.
Dice: “Es que no va a entender qué es la droga”. Tenemos que
enseñarles qué son las drogas, qué es el alcoholismo, qué es el
tabaquismo y explicarle al niño por qué no hay que hacerlo y qué es la
conducta saludable, por qué debemos de comer sano, por qué no a la
comida chatarra, por qué no a los refrescos.
Si en esos primeros cinco años lo enseñamos, el resto de la vida el
hijo va a seguir.
La otra. Hay una herramienta muy importante que es enseñar valores,
el valor por la salud, el valor por la vida, el valor por el amor, por el
bienestar tenemos que enseñarlo y hay una estrategia que son las
fábulas, si nosotros echamos mano de las fábulas, todas las fábulas
tienen un mensaje de distinto tipo y si no existen fábulas que tengan
que ver con salud vamos inventándolas.
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Pero a través de las fábulas a los niños es muy fácil inculcarle esos
valores por la vida, por la salud, por el auto-cuidado que es
fundamental. Pero les digo, tenemos que con el ejemplo enseñar; si no
hay ejemplo, si no hay congruencia el niño aprende más bien lo que
no debe de ser, que lo que debe ser.
Gracias por su atención
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Doctor Luis Menchaca Ramos
Coordinador de Enseñanza e Investigación
y Cirujano Hospital Regional “Monterrey”
ISSSTE
Semblanza curricular:
CIRUGÍA METABÓLICA 3
Médico egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Ha realizado protocolos de investigación en Cirugía Metabólica; es profesor
adjunto de residentes, internos y estudiantes.
Ha participado en ponencias y elaboración de carteles en congresos de la
Asociación Mexicana de Cirugía General; Coordinador del Curso de Cirugía
Laparoscópica en simuladores.
Quiero agradecer al Comité Organizador del Evento y felicitarlos por la
maravillosa organización que han llevado, muy bien desarrollado y
llevado a cabo todo en tiempo y forma.
Una parte de lo que es el manejo del síndrome metabólico y todas las
enfermedades crónicas degenerativas, también tenía algo de cirugía,
no podemos dejar de no meter nuestro cuchillito los cirujanos en este
aspecto.
Hay diferentes técnicas que yo dije para manejar lo que es la obesidad
y lo que se le ha llamado con frecuencia la cirugía variátrica y
actualmente o cambian, sí tienen modismo, se llama ciencia
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CIRUGÍA METABÓLICA 3
metabólica, hay controversias de si es únicamente para lo variátrico,
para bajar de peso, que si influye en todo lo que es el síndrome
metabólico.
Hay quienes dicen que se corrige, el síndrome metabólico de corregir
la obesidad, es una serie de controversias que se han estado llevando
a cabo en diferentes partes del mundo, en diferentes partes en el
ámbito médico.
Ese es nuestro hospital, pero sin dejar de tomar en cuenta que todo el
síndrome metabólico y la obesidad no se va resolver si no tiene una
buena educación, como ya han venido mencionando anteriormente
todos nuestros compañeros.
Si una buena educación y buena prevención pues va ser que seamos
saludables y no importa qué tan fuertes o superiores podemos ser, si
no nos cuidamos podemos llegar a enfrentar la enfermedad.
Ya hace mucho tiempo… esa extraña enfermedad que es de los
músculos, se elimina por la orina, es muy dolorosa, incapacitante y
acaba con la muerte temprana del paciente.
Han estado viendo diferentes ponencias, cómo ha ido evolucionando y
la correlación que existe entre la obesidad y la diabetes, cómo ha ido
evolucionando en diferentes partes del mundo, cómo sigue creciendo
en forma epidémica, siendo un problema de salud ya muy importante.
Las diferentes expectativas de cómo ha ido creciendo y cómo se ha
ido expresando en diferentes partes del mundo en forma similar en
todas partes, no importa que sea en Europa, en América, en África, en
Asia, en la India, en todas partes se ha ido manifestando la
enfermedad de la diabetes, la obesidad, las prevalencias, los
diferentes grupos de diferentes etnias del mundo.
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CIRUGÍA METABÓLICA 3
Los diferentes, ya habían platicado también lo es el, cómo se ha
controlado, cuáles son las metas de controlarse la enfermedad, las
medidas, los goles que se deberían de llevar o las metas que se
deben de llevar a cabo para tener un buen control, ya no voy hacer
muy hincapié en esto porque como quiera es muy largo y es frío.
Las diferentes formas de la fisiopatología de la enfermedad, cómo ha
ido evolucionando la resistencia de insulina, pero algo es muy
importante es la historia natural de la enfermedad.
Ya lo comentaba la doctora hace rato, que a veces con un susto o
incluso un accidente, una agresión personal o un estrés muy
importante, dicen: “De ahí se me desarrollo la diabetes”, sin embargo
para cuando se detecta la diabetes, esta enfermedad, ya habían
pasado por lo menos de dos o hasta cuatro años de forma silenciosa,
es por lo que se llama el asesino silencioso.
No hay sintomatología clásica, clara y pasa un periodo de que está el
paciente, que no se ha dado cuenta, hasta que hay un
desencadenante y llega a realizar algún examen o algún estudio y es
donde se da cuenta en realidad que ya es diabético y viene lo que es
la negación, viene lo que es la frustración, miedo que el paciente, no
sé si ustedes hayan tenido o alguno de ustedes sea diabético.
Y ya haya pasado por ese estado de negación, de frustración, donde
todo lo niega, todo el coraje que uno siente, porque como dijo también
hace rato la doctora, saben que o tienen pacientes que fueron
amputados, son ciegos, están en hemodiálisis, amputados, ciegos,
etcétera, y es un estado de depresión muy importante.
Todo esto lleva a cabo lo que es el manejo de la diabetes, que en un
principio los pacientes puede ser que lleven un buen control, un buen
apego con la pura dieta y ejercicio, medicamentos orales, la
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insulinización temprana y finalmente acaban con la misma vida del
paciente en un lapso de 10 a 20 años.
Hay veces que son pacientes no nada más regañados por la misma
familia, donde no pueden encontrar su, quieren comer y ya sea que el
esposo o la esposa le digan: “Ya estás otra vez comiendo, no puedes
comer eso, si no te estás cuidando, quieres acabar con tu vida”.
La célula quiere comer, necesita calorías, necesita carbohidratos para
poder trabajar y lo pide y el paciente inconscientemente lo va a tener
que agarrar porque lo está pidiendo el cuerpo, al cuerpo lo que pida,
como dicen; si el cuerpo le pide comida, hay que darle comida; si el
cuerpo le pide dormir, hay que dormir; si el cuerpo le pide ejercicio, no
hay que ser tan consentidores con el cuerpo. Hay que cuidarlo nada
más.
Pero hay que llevar a cabo un buen apego al tratamiento, pero no
nada más el apego, también está el médico, que está cuidando su
médico y algo importante es la misma enfermedad.
Hay pacientes, como ya se comentó hace rato, que tienen
enfermedades muy agresivas y que en poco tiempo se los acaba; hay
pacientes que pueden tener toda la vida con su diabetes y está mi
abuelita, ya tiene 90 años, y sigue diabética, y como si nada. Pero son
los pocos ahí.
Enfermedades muy ligeritas, muy suaves, no son tan agresivas, que
pueden llevar a cabo mucho tiempo de vivir y sin problemas.
Hay diferentes daños la misma circulación, la mala circulación,
amputaciones, daño renal, retinopatía, nefropatía, neuropatía, todas
las patías que ustedes encuentren los van a encontrar con los
pacientes diabéticos, que ya fueron comentadas con anterioridad; los
infartos, los daños cerebrales.
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Cómo se encuentran las medidas de diferentes, ¿saben lo que es
síndrome metabólico? Se ha seguido mencionando.
La forma es la estrategia para ir manejando la enfermedad.
Las diferentes terapias médicas, el control de la glucosa, el objetivo de
llevarlo a cabo de forma determinada, todo lo que son las acciones y
las terapias para la diabetes tipo 2, que es la principal, 90 por ciento
de los pacientes diabéticos son diabéticos tipo dos, y los avances que
ha habido en los diferentes medicamentos que se han llevado a cabo.
¿Cómo se hace o cómo funciona la insulina, como va trabajando en
diferentes órganos?
Los diferentes medicamentos se han estado llevando a cabo para, de
todo esto ya lo habían platicado, lo comentaron ayer y antier, por eso
lo estamos nada más rápido a esto, y como comentaba, el objetivo es
el paciente, hay que saberlo cuidarlo, saberlo tratar.
La evolución natural de la enfermedad, como a medida que va el
paciente, la insulina va disminuyendo en su capacidad de función, van
aumentándose los niveles de glucosa en el cuerpo, va habiendo más
la resistencia de la insulina y si siguen aumentando más los niveles de
glucosa en el cuerpo, como se va deteriorando más el paciente y
como al pasar del tiempo se van dañando la vista, los ojos, los
riñones, la circulación, todo.
Se supone que en Estados Unidos hay alrededor de 17 millones de
diabéticos, 95 por ciento son de tipo 2 y se han hecho diferentes
estudios en donde se intenta llevar a los pacientes a un buen control y
se ha visto que nada más menos del 50 por ciento de los diabéticos
tienen un buen control de su diabetes y un poco más, alrededor del
20% por ciento de los diabéticos americanos tienen cifras mayores de
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hemoglobina glucosilada, donde ya habíamos visto que antes del gol
es mantenerlos abajo del 7, 6.5, 7 dependiendo la escuela que
llevemos o que estemos llevando a cabo para controlar estos
diabéticos.
Tenemos que menos del 50% están controlados y más de, alrededor
de 20% están súper descontrolados, con cifras mayores de 9, y
obviamente a medida que se mantienen los niveles de datos de azúcar
en sangre va haber mayores complicaciones en todos los órganos del
cuerpo.
También comentaban que hay muchos, muchos medicamentos y
cuando hay mucho de todo es que no todos sirven y al fin de cuentas
o prácticamente todos los medicamentos han llevado a la misma
conclusión, han llevado a hacer medicamentos nuevos.
Hay medicamentos que van, que ahora sí la panacea, que este sí va
controlar, sí va curar con medicamentos la enfermedad pero
básicamente todos van acabando en lo mismo.
Han pasado muchos años y ahora se escribían antes de 2000, antes
de que se supiera todo, 200 años antes ya se describía la enfermedad
tan agresiva y sigue siendo igual de agresiva después de tanto tiempo
a pesar de que han salido muchos medicamentos que son muy
prometedores pero hasta la fecha no ha habido nada que pueda
controlar a la enfermedad.
De esa forma muy agresiva en donde menos del 50% de los pacientes
tienen un control adecuado de sus glicemias, en etapas tempranas un
33% tiene ese problema que escila alrededor de 9, ya con serios
daños posteriormente y muchos pacientes, casi un 20% lo tienen por
arriba de 10 por ciento.
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¿Cómo se van deteriorando los pacientes, en lo que es la
fisiopatología?
Ha habido estudios en donde se ha apegado, se ha intentado hacer un
apego estricto al paciente, con estudios frecuentes, aplicando insulina
dependiendo de cómo va evolucionando el paciente, pero son estudios
que se veían muy esperanzadores, con un manejo agresivo del
paciente para bajar la hemoglobina reducida a 7, pero se tuvieron que
suspender por la gran cantidad de hipoglucemia que ocasionaba a los
pacientes o por infartos.
La enfermedad de la diabetes, como bien sabemos, no es una
enfermedad moderada y sigue avanzando a grandes pasos.
Es como va avanzando la enfermedad, ya con el tiempo, ya cuando se
diagnóstica paciente diabético habitualmente empezada hace tres o
cuatro años, ya lo tenemos la función pancreática aproximadamente a
la mitad de su función, ya lo que nos queda adelante en esos 8, 10, 15
años va en una caída más rápida, y estos son reportes no de
cirujanos, de internistas, endocrinólogos.
Se ha visto que los pacientes diabéticos a pocos días de la operación
han encontrado un cierto control de su enfermedad, de la diabetes,
que inicialmente se pensaba o se veía, se decía que era desde tiene
que bajar de peso, tiene un control así de su peso, es por eso que
todo el sistema metabólico, por consecuente, va tener una mejoría.
Sin embargo la explicación molecular no está clara aún, no se sabe
exactamente dónde está sitio donde se esté desarrollando el problema
o por qué se está mejorando el paciente con los diferentes tipos de
procedimientos quirúrgicos.
Con el bypass gástrico y la reconstrucción, la resolución de la diabetes
sucede en un corto periodo de tiempo, o sea, no tiene que el paciente
bajar esos 10, 15, 20 kilos para que haya un buen control de su
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diabetes; se ha visto que el paciente, después de operado a los 10
días y a los 15 días se empieza a hacer exámenes de sangre, ya tiene
niveles prácticamente normales de su azúcar.
Muchos dicen: “No, es que están con dieta líquida, están con bajas
calorías” y muchas justificaciones, pero sin embargo que se hayan, por
ahí tengo, va haber otro artículo en donde hay un grupo comparado de
pacientes que llevan un control con dieta, ejercicio y van apego, y no
tienen un control tan adecuado como se ha visto con los pacientes que
han sido sometidos a un procedimiento quirúrgico, principalmente el
bypass gástrico.
Se habla de diferentes hipótesis, que si hay estímulos intestinales, que
son los que intervienen en la enfermedad, que se favorecen de la
enfermedad o que al hacer ese cambio de circulación a nivel intestinal
hay una mejoría en el paciente por los estímulos que se despiertan
ahora con esos cambios de circulación que ha habido, tanto la banda
gástrica como interposiciones filiales y se ha llevado.
También se ha llevado lo que se llama el “S ácido SG entereo insular y
que se va en el concepto de adicretinas, que son una sustancia, unas
hormonas que se generan a nivel intestinal y que favorecen el trabajo
del páncreas.
En caso de insulina, la regeneración pancreática y esto ha sido
demostrado a nivel de estudios en hipótesis más que nada y que
aumenta la secreción de los pacientes que han sido sometidos en un
bypass gástrico, no así en pacientes que son sometidos a una banda
gástrica o a cintas restrictivas.
El doctor Francesco Rubino empezó a hacer ciertos estudios con
exclusiones de duodeno. Al ver ese resultado en los pacientes que
habían sido sometidos a un bypass gástrico empezó a hacer
experimentos en ratas diabéticas con obesidad, les hace el bypass
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gástrico y a esas ratas posteriormente se les corrigen sus dietas, no
importando la dieta que estén llevando a cabo.
Empezaron desde 1992 uno de nuestros principales doctores, el
doctor Walter Pories que fue de los primeros que empezó a hacer
cirugía variática, cuando empezó a observar a sus pacientes y
comenzó a hacer los reportes.
A 10 años de evolución, él se dio cuenta que pacientes que habían
sido sometidos al bypass gástrico su enfermedad estaba controlada en
prácticamente un 85-86% de los pacientes.
El doctor Rubino, siguiendo sus estudios, empezó a investigar qué es
lo que estaba pasando con eso.
Estas ratitas, las que tenían exclusión en factor común que el asunto
denal y ayunal, la primera parte ya hay uno, eran ratitas que se
convertían a ratas normales y lo que es la enfermedad de la diabetes
se ha controlado.
Las ratitas que tenían persistencia del paso del alimento y estimulan
las células de la primera porción de esloveno y el intestino delgado,
aún y que tuvieran un paso directo al de ayuno, seguían siendo
diabéticas y cuando esas que nada más tenían la exclusión de
intestino distal, eran ratas diabéticas.
Según estas observaciones y teorías dice: Esa diabetes es tipo 2, una
enfermedad intestinal que puede ser operada.
El doctor Kim Poli haciendo unas investigaciones, desde 1992, ha
publicado muchos artículos muy importantes y lo que llama la atención
es que mucha gente no hizo el boom que se esperaba.
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Cuando hay un desequilibrio y hay una secreción de más
antincretinas, por así decirlo, son sustancias u hormonas que no se ha
visto cuáles son exactamente y generan que se bloquee todo ese
sistema.
Es cuando aumentan las incretinas y hace que se bloquee la liberación
de la insulina, se bloquea lo que es la producción del páncreas, se
libera la rápida regeneración del páncreas y se agota más rápido el
páncreas y esto nos lleva a hacer un paciente diabético.
La teoría sigue siendo la misma que en la primera porción del
duodeno, son estas células negras que están aquí, estas bolitas
negras, son las células que generan o producen las antincretinas, que
con el paso del alimento tienen un gen que posiblemente sea el que al
pasar por alimento, estimula la liberación de esas antincretinas, se
manifiesta o se expresa ese gen de los diabéticos al estímulo del
alimento.
Al hacer la eliminación de ese segmento de la exclusión y hacer el
bypass gástrico o la reconstrucción en Ye de Luz, se llaman Ye porque
están en forma de y griega.
Esa parte del estómago, la parte distal y lo que es el duodeno y la
primera parte del intestino delgado, ya no se estimula por alimento, ya
va a haber paso por alimento, el alimento va pasar directamente.
Hay un mejor equilibrio y eso de que puede ser la justificación de que
el paciente que es diabético y que se somete a una cirugía de ese tipo,
va tener una mejor corrección de su diabetes, porque todo lo fue el eje
interinsular, hay una corrección del mismo, porque ya no se está
estimulando, ya no se está despertando la expresión de los genes o
de las células que estimulan la secreción de la antincretina.
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Por eso es que tienen una mejoría aún muchísimo mayor que una dita
restrictiva en donde sigue pasando el alimento por el duodeno, en
donde sigue estimulándose la liberación de las antincretinas.
Tenemos que en autoanálisis que se hizo en donde varios estudios de
más de 21 mil pacientes, demostró una resolución fehaciente de la
diabetes tipo 2 en el 66% o una mejoría muy importante en el 86 de
los mismos, sometidos a un procedimiento quirúrgico.
La liberación vidoplancática, que es una cirugía muy agresiva en
donde hay muy poca absorción del intestino, que nada más sirve
aproximadamente unos 50 centímetros, diseñada por el doctor
Estupinaro, es la que tiene mejor resolución.
Pero la absorción y el daño posterior en esos pacientes, que es el
daño hepático, la cirrosis, las diarreas importantísimas, es lo que hace
que este procedimiento no sea tan adecuado para el control de la
obesidad y la diabetes.
Sin embargo, los bypass gástrico tiene una efectividad de alrededor
del 84% en cuanto al control de la diabetes, la banda gástrica y otros
procedimiento restrictivos tienen solamente el 48 por ciento.
Lo que tienen en común estos dos factores es que el alimento ya no
va pasar por la primera parte del intestino delgado, o sea, el duodeno
y el de ayuno.
Han salido en diferentes estudios, este fue un estudio narrativo de una
revista de medicina interna en donde revisan en un principio del
estudio como siempre los internistas son más dedicados a la
investigación posiblemente.
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Tiene más bases para estadísticas, más bases, tienen volúmenes de
pacientes más grandes y aquí hacen referencia que los casos que se
han reportado en distintas partes del mundo no tienen una
metodología adecuada de la investigación, no son estudios muy
sugestivos.
Pero al final del estudio hacen una observación que todos los
pacientes que han sido sometidos a una cirugía, a un procedimiento
variatrico y que anteriormente habían diabéticos, tuvieron un control
adecuado de sus pacientes, porque pueden estar si bien con la
medicación convencional, van a estar presentando cuadros de
hipoglucemia.
A largo plazo se demuestra que con el bypass gástrico se pierde
alrededor de 50-60% de peso, no baja tanto el paciente, no va a
quedar como Barbie o como Kent, pero sí bajan de peso, pueden
seguir considerando el sobrepeso, si son pacientes que tienen 60-65
de masa corporal, no van a bajar.
Posiblemente 30-35 y si tienen 40 de masa corporal posiblemente
bajen nada más a 30-28, siguen con el peso, no tienen una corrección
completa, no es la panacea tampoco la cirugía, por eso tampoco la
cirugía no es que cura la obesidad, es un procedimiento, una
herramienta más que nos sirve para controlar la obesidad.
Sin embargo, más del 80% de los pacientes que son sometidos a esos
procedimientos, tienen una corrección adecuada de la diabetes.
Sí que podemos decir que ha quedado curado, pero si estamos
comiendo lo convencional, tenemos reportes de glicemias normales,
glimeciaocusilar normales después de la operación, no que le digamos
curación, pero sí podemos decir que estamos libres de enfermedad
como considerando otro procedimiento quirúrgico de determinado
tiempo.
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El cáncer de mama igual se dice: No es curativo aún que lo agarremos
en fase temprana, si tiene ya 10 años operado un cáncer de mama,
pero está libre de enfermedad, puede si hay otro, pues sí, pero hay
que estar en vigilancia estrecha.
Con estos pacientes podemos tener 10 ó 20 años de seguimiento
como en los casos del doctor Poriet, tiene más de 20 años de
seguimiento en donde están libres de enfermedad y un buen control
adecuado y obviamente, los riesgos de mantener glicemias elevadas
en forma considerable.
¿Cuándo operar un paciente? Antes de que tenga daños a órgano
blanco de preferencia, antes de los 10 años, entre los 4, y 10 años, en
donde tenga las mejores posibilidades de una buena respuesta al
procedimiento quirúrgico, no son enchiladas, no podemos someter a
todos los pacientes, hay que revisarlos para que puedan tener un buen
control.
Un paciente que está bien controlado, que es de la tercera edad y que
no tiene problemas, no tiene caso someterlo a un procedimiento
quirúrgico.
Sin embargo, pacientes jóvenes que están productivos, que todavía
tienen una vida larga por delante, hay que tomar en consideración un
tratamiento quirúrgico, no es para todos, vuelvo a insistir, pero es una
herramienta que no podemos dejar a un lado, nada más por decir, no
vale la pena, no se vale decir.
Hay que evaluar cómo se encuentra el paciente, sus niveles de
insulina, sus niveles de proteína, su estado general, antes de
someterse a un procedimiento quirúrgico.
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Por eso tenemos que muchos procedimientos, como la diabetes e
hipertensión, todo lo que viene en lo que es el signo metabólico,
posiblemente en un día se haya programado para procedimientos
quirúrgicos.
Al cirugía es una modalidad terapéutica que tiene morbis, mortalidad,
no es sencilla, no se puede hacer con puede hacer con cualquier
centro hospitalario ni con cualquier cirujano, debe tener cierta
preparación y cierta capacitación para llevar a cabo un control de un
grupo multidisciplinario en médicos que estén trabajando en equipo
para poderse revisar.
Es una herramienta que como opción quirúrgica para la diabetes tipo
2, debe basarse cuidadosamente en una balanza de riesgo de
beneficios, tanto de los riesgos quirúrgicos como postquirúrgicos, no
es tan agresiva como para decir: La mortalidad es tan alta que no
podemos considerarla, sin embargo los resultados son bastante
buenos como para dejarla a un lado.
Pero el uso indiscriminado de este procedimiento quirúrgico para la
diabetes tipo 2 puede ser peligroso, definitivamente como cualquier
herramienta o una persona, un niño o un adolescente, el riesgo que de
ellos es muy alto, se pueden lastimar hasta ellos mismos.
Son herramientas que debemos utilizarlas, pero con todas las de la
ley, un buen control, un buen seguimiento y una buena capacitación.
En este momento en que la cura médica para la diabetes tipo 2 no
está disponible y se incrementa a niveles importantes, endémicos, no
es una opción dejarla por un lado.
En el 2007 el doctor Rubino se encargó de hacer un consenso mundial
donde jaló alrededor de 350 médicos para ver el manejo de
quirúrgicas para la diabetes tipo 2, ahí hubo desde internistas,
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cirujanos, médicos diabetólogos, endocrinólogos, para ver las
terapéuticas y estuvo yo en ese consenso, esto fue en Roma, tuve la
suerte de estar ahí con ellos y estuvo avalado por alrededor de,
inicialmente por 12 asociaciones y finalmente acabaron avalando
cerca de 21 asociaciones internacionales.
El consenso todavía sigue trabajándose, no es que se libere ya por un
procedimiento para los diabéticos, debe llevar un perfil el paciente
diabético tipo 2 para poderse someter a un procedimiento quirúrgico.
Esos son los tópicos que se llevaron.
Luego en el 2008 el mismo doctor Rubino que ahora está en Nueva
York, hizo otro consenso, el Primer Congreso Mundial de Terapéuticas
Quirúrgicas Intervencionistas para ver el tema “no es vivir con
diabetes, sino es tener una vida sin diabetes”.
Aquí en México también se ha estado llevando en diferentes foros, no
se ha estado tomando en cuenta lo que son los nuevos paradigmas, el
control de lo que es la cirugía metabólica.
Diferentes internacionales, en Estados Unidos también, en el 2009
hubo lo que es eco, son los resúmenes del año anterior y participamos
en este colegio en donde estuvimos dando la información de lo que se
ha estado llevando a cabo en diferentes partes del mundo.
Hay un doctor que está en Brasil, que ha estado llevando este
procedimiento en pacientes con problemas de 35 y por aquí tenemos
pacientes con más edad, con masa corporal de 22 a 34, con
resultados también bastante favorables.
No es el mismo porcentaje de control del 85%, pero sí se acerca a un
75-70% en pacientes no obesos, hay una buena respuesta en esos
pacientes, y también se sigue reforzando la idea de que el eje interno
insular es el importante en el control de la diabetes.
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Nosotros hemos estado llevando trabajos de investigación en el
hospital General del ISSSTE, tenemos registrado el programa,
orientado más a lo metabólico y no tanto hacia la obesidad, haciendo
bypass gástrico, él es el doctor Poriet, que ha estado publicando
desde el 82 y él escribió en uno de sus artículos: ¿Quién iba a pensar
que una cirugía pudiera dar la terapia más efectiva para la diabetes
tipo 2 en el adulto?
La mortalidad de la enfermedad de la cirugía de los operados, es de
0.9%, 0.9% contra la misma enfermedad, que viene siendo del 28% y
la probabilidad de muerte al año por la cirugía puede ser de 1% contra
el control del paciente que no se opera es del 4.5 por ciento.
Y aquí está ahora el estándar de oro, es el bypass gástrico con menos
efectos en más nutrición, menos efectos en cuanto a falta de vitaminas
o por vitaminosis y no tiene daños hepáticos.
Sin embargo, este es el procedimiento escopinar en donde nada más
se queda un segmento de absorción de alimentos muy pequeño y ese
es un procedimiento demasiado agresivo y es el que menos tiene
utilidad o se usa menos en la cirugía.
Nuestros resultados deben determinar el control que existiera después
de la diabetes, después del bypass gástrico en relación a la pérdida de
peso en los pacientes operados y determinar el control que existe en
la diabetes, después de una reconstrucción tipo 2.
Ese estudio lo hicimos en el 2006 ó 2007, fueron 19 pacientes obesos,
entre 25 y 54 años de edad, 6 hombres y 13 mujeres, 11 de tipo 2 y
una con intolerancia a la glucosa.
Un paciente que tiene 63 años se hizo una gastrostomía a su total,
este paciente no tenía obesidad, pero la incluimos en el procedimiento
porque ella tenía, era diabética tipo 2 de control más adecuado, pero
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tenía lesión por un tumor gástrico, entonces no lo consideramos dentro
del protocolo, para ver sus resultados de cómo estuvo en su evolución.
Algunos tenían la hemoglobina glucosilada normal, otros las tenían
muy altas, pero a final de cuentas todos los pacientes a los tres meses
que tenían sus glicemias controladas.
Nada más uno de los pacientes sí requirió seguir con dosis de insulina
a dosis más bajas, los demás estaban sin medicamento.
Esto se va reproduciendo igual que en otras partes del mundo, otros
reportes de artículos donde el porcentaje es muy semejante, no todos
tienen un control o una cura de la diabetes, pero sí tienen un control
adecuado.
Son los pacientes que están, digamos, operados.
También llevamos la muestra de estos pacientes a un año después,
un año en el Congreso de Veracruz, con su seguimiento de un año
todos los pacientes tienen un control adecuado de sus hemoglobinas
de glucosidad, todos estaban por debajo del siete, 6.5 el más alto, 4.6
el más bajo y estos incluso no manifestaron hipoglucemia ni había
cuadros de hipoglucemia.
Esos son cinco pacientes de los cuales por definición siguieron todavía
con una obesidad aún después de haber sido sometidos a un bypass
gástrico, sin embargo, sus glicemias y sus hemoglobinas glucosiladas,
después de la operación, tienen un control adecuado.
Son los pacientes que antes de sus estudios, antes y después de la
operación, sus seguimientos. Esta es la gráfica donde tenemos donde
todos ellos por su índice de masa corporal es que tienen sobrepeso,
recupera algo de peso aquí, está en 30 de masa corporal, ese tenía
masa corporal de 65 y su índice de masa corporal todavía por arriba
de treinta.
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Por definición todos ellos seguían siendo obesos y obesidad severa en
algunos de ellos, pero sus hemoglobinas de glucosidad todavía están
por abajo del siete.
Este paciente bajaba mucho su hemoglobina de glucosidad y sus
glicemias están en 90, es un paciente que vende jugos los fines de
semana y es el que también no bajó mucho de peso, no bajó a su
índice de masa normal, pero él el fin de semana donde vende jugos se
reventaba el angelito sus tres o cuatro litros de jugo diario, es una
cantidad muy importante de calorías.
Si no tienen un buen control o un buen apego, la obesidad
posiblemente no se controle en su totalidad, más no así las
disglucemias, en todas ellas reportaron sus dictámenes normales.
Las conclusiones. El control de la diabetes se lleva a cabo antes de
que suceda una considerada pérdida de peso. La cifra mágica que
todo mundo decía que son de las 30 libras, al bajar 30 libras el
paciente se controla.
Si ese paciente no ha bajado más que unos siete, ocho kilos a la
semana, a los 10 días de la operación; digo, entre cuatro y seis kilos, y
ya tiene un control adecuado de sus disglucemias.
El control de la diabetes permanece, el tiempo de seguimiento de los
pacientes con dieta libre de demanda y sin medicamentos, y en
algunos casos como fórmula de los pacientes, siguió con dosis de
insulina muy bajas.
El control de la diabetes no se relaciona con la pérdida de peso, según
lo que estamos viendo y coincidimos que el mecanismo de control de
la diabetes tipo 2 se relaciona con la obstrucción duodenal y que
puede ser una posible herramienta terapéutica para los pacientes tipo
II, incluso no obesos.
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CIRUGÍA METABÓLICA 3
Todo eso es nuevo concepto muy revolucionado acerca de una
antigua enfermedad que es la diabetes tipo 2, que podría ser una
enfermedad más que nada intestinal quirúrgica que pudiera tener su
resolución con esto.
Como dice la doctora, por ahí dice una revista de dudosa procedencia,
que ella detenía su problema de obesidad y diabetes, pero tuvo un
buen apego, un buen empoderamiento, un buen control, su resiliencia
y supo que estaban allá en Italia ofreciendo cirugía, pues se operó.
Mejora mucho la autoestima del paciente, mejora tanto que se fue a
viajar y por ahí dicen que la vieron entre Nueva York y California,
entonces tuvo una mejoría muy considerable.
Dicen por ahí que si nos dan limones, hagamos limonadas. En
Monterrey hemos tenido inundaciones muy fuertes y la última fue tan
fuerte que mejor ya vamos a poner una zona turística con hoteles.
Gracias.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Doctora Raquel Bañuelos Álvarez
Endocrinóloga del Hospital General
“Dr. Bernardo J. Gastelum”
Secretaría de Salud
Semblanza curricular:
Médico egresada de la Universidad Autónoma de Guadalajara, con
especialidad en Endocrinología y Nutriología del Instituto Mexicano del
Seguro Social, Hospital de Especialidades Centro Médico “La Raza”.
Ella cuenta con una certificación de especialista en Endocrinología y ha sido
acreedora a múltiples distinciones, entre ellas: mejor alumna de la carrera
de Médico Cirujano, mejor tesis de la especialidad en Endocrinología y,
primer lugar en el área médica en el Certamen Nacional de Tesis.
También tiene el reconocimiento como médico residente en los cursos de
especialización del Sistema Nacional de Salud, por el ciudadano Presidente
de la República Carlos Salinas de Gortari, que le fue otorgado en Los Pinos
el 18 de febrero de 1992.
Buenos días
Ya estamos cerrando prácticamente este Congreso Internacional que,
al parecer, ha sembrado muchas buenas semillas, espero que así sea,
porque atender la salud de las personas en la actualidad son equipos
multidisciplinarios los que se necesitan.
Entrando ya en materia, el tema que voy a platicar con ustedes es la
cirugía, o sea, qué hacer cuando un paciente con diabetes se tiene
que operar.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
¿Qué es lo que pasa? El 25% de las personas con diabetes en algún
momento de su vida va a requerir una cirugía y ésta generalmente
está relacionada con su padecimiento de base, que pueden ser
problemas cardiovasculares, oftalmológicos o por lesiones en los pies
que muchas veces terminan en amputaciones.
Los pacientes con diabetes tienen generalmente, o muchas veces,
estancias prolongadas en hospitalización y si nos vamos ahora a dar
una vuelta en cualquier hospital, vamos a encontrar que más del 20%
de las personas que están internadas tienen diabetes.
¿Qué es lo que pasa?, ¿porqué es importante?, ¿porqué es especial
esta persona con diabetes hospitalizada y que se tiene que operar?
Una persona con diabetes o cualquier persona que le dicen que se
tiene que operar, es motivo para mortificarnos, nos pone tensos y a la
persona con diabetes le puede generar estrés y originar que el azúcar
se le suba, y más aún si tomamos en cuenta que puede ser un
paciente con diabetes que ya tiene algunas complicaciones propias de
la enfermedad lo que aumenta el riesgo de la propia cirugía y,
podemos tener incluso efectos indeseables o complicaciones
derivados de este descontrol, que se pueden ver reflejados en un
evento cardiovascular o de algún otro tipo en el evento quirúrgico.
Primero se tiene que evaluar muy bien el riesgo y el beneficio de la
cirugía que se practicará en la persona.
Pero tenemos que ver también el riesgo. El riesgo es el de la
hiperglucemia, pero éste a su vez puede hacer que haya un
desbalance hidroelectrolítico, que haya falla cardiovascular, que haya
deficiencia en la acción leucocitaria y esto favorezca las infecciones,
no cicatricen adecuadamente las heridas, que haya alteraciones
inmunológicas y todo esto derivar en complicaciones en el paciente.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Hay cambios, la hiperglucemia puede generar estas alteraciones
preoperatorias, pero además ¿qué es lo que puede aumentar el
azúcar a parte del estrés que se genera cuando a una persona le
dicen que deberá ser operada?
También tiene que ver la ingesta de alimentos. Cuando una persona
tiene diabetes tenemos que atender esto, o los ayunos por la situación
de los medicamentos que se necesitan para controlar la diabetes.
Además, el metabolismo de la persona, si se cuidaba, si no se
cuidaba, cuál es su estado general de salud y también se deberá
vigilar que cuando se va a someter a alguna cirugía, la insulina que el
propio paciente genera disminuye su actividad, o no se fabrica de la
manera adecuada, todo esto es secundario al estrés de la propia
cirugía.
¿Qué es lo que pasa? Estoy estresado, tengo diabetes, me tienen que
operar, ¿qué es lo que pasa en mi cuerpo? Hay aumento de las
hormonas contrarreguladoras que, como su nombre lo indica, son
contrarias a la insulina y van a favorecer que el azúcar se suba.
Además se va a inhibir, como ya les decía, la secreción de la insulina
del cuerpo del paciente y la respuesta en el organismo a esta insulina
va a generar una resistencia a la insulina.
Esto nos va a dar lipólisis, glucogenólisis, catabolismo, o sea, todo el
organismo es diferente.
Claro que tiene que ver el tipo de paciente, si está controlado, si no
está controlado, qué tanto le pegó el estrés, esto lo podemos ver, no
todas las personas que se van a operar entran con los mismos
nervios.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
También tiene que ver el tipo de anestesia que se le va a proporcionar
y por supuesto, el tipo de cirugía al que se va a someter esa persona.
Vamos a resumir, si bajan los niveles de azúcar, si la respuesta es
diferente y se acepta en el cuerpo diferente esta insulina, entonces
estoy haciendo que la homeostasis de mi azúcar en mi cuerpo sea
diferente de la que tenía antes, incluso de que se le dijera “te vamos a
operar”
Otra vez, voy a tener un paciente con diabetes que de por sí ya tiene
problemas con la insulina, pero ahora va a tener menos, más
resistencia, más tendencia a pérdida de proteínas, hormonas
contrarreguladoras y esto nos va a ocasionar que durante este
proceso de cirugía se requiera manejo con insulina.
Esta persona en el momento de la cirugía, tomando en cuenta las
características propias de la persona, desde la edad, cuántos años
tiene con diabetes, si tomaba bien o no sus medicamentos, si se
ejercitaba, etcétera, porque tenemos que ver también el tipo de cirugía
para poder generar una opinión evaluatoria antes de la cirugía.
Estamos buscando en esta evaluación ver las posibles complicaciones
para tomar las medidas necesarias para no poner en más riesgo a
este paciente y, sobre todo, disminuir el riesgo cardiovascular.
Antes de la cirugía, a veces es conveniente considerar la
hospitalización previa al evento quirúrgico, si la cirugía es selectiva,
para buscar incluso si hay alguna afectación por la enfermedad de la
diabetes.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
¿Qué voy a buscar en esta evaluación? Toda cirugía lleva un riesgo,
los riesgos quirúrgicos generales de todas las personas incluyen la
revisión del corazón, los pulmones, el riñón, dentro de los análisis de
laboratorio preoperatorios que se pide a toda persona, incluidos los
niños.
Pero tenemos que también evaluar el riesgo quirúrgico de las
complicaciones de la diabetes si éstas ya se encuentran en esa
persona en especial.
Para eso yo tengo que conocer qué tipo de diabetes tiene, si lleva o no
el tratamiento y si de veras se lo toma a bien, porque puede suceder
que no se tomara bien el medicamento, pero como lo van a operar
ahora sí se lo toma; si cuidaba o no la alimentación, si hacía actividad
física, porque eso me va a hacer ver en qué condiciones generales de
actitudes físicas está para soportar, dependiendo el tipo de cirugía, el
riesgo al que nos enfrentaremos.
Algo que casi no preguntamos es si la persona que se va a operar
hace hipoglucemia, porque hay personas que hacen muchas
hipoglucemias y aquí es importante detectarlas, porque las
hipoglucemias aumentan el riesgo de que al paciente no le vaya bien
durante o después de la cirugía.
Tenemos que preguntar a la persona: Oiga, ¿tiene hipoglucemia?
Porque la gente no conoce incluso ese término, a pesar de que tenga
muchos años con la enfermedad, sino a veces dice: “Esta medicina no
me cae o la insulina me hace muy mal porque a mí me la ponen y me
desmayo, me acaloro, me palpito, etcétera, pero no está reconociendo
que tiene una hipoglucemia.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Por supuesto, tenemos que tomar en cuenta el tipo de cirugía que se
va a realizar. Si la cirugía es selectiva, no se justifica que no
conozcamos, que no corrijamos, que no estabilicemos alguna
complicación que pueda tener esa persona.
Vuelvo a insistirle, ya lo mencioné, voy a evaluar el control metabólico
y voy a buscar las complicaciones, enfermedades cardiovasculares,
voy a hablar incluso de neuropatía autonómica, esas palpitaciones sin
motivo que pueden llegar a tener los pacientes, etcétera, todo lo tengo
que interrogar.
La coronariopatía, de por sí ya sabemos que una persona con
diabetes ya es una persona con un alto riesgo cardiovascular, incluso
sin haber tenido un evento isquémico ya se considera como un factor
de riesgo cardiovascular, como si ya lo hubiera tenido; o sea, el riesgo
teniendo diabetes es dos o cuatro veces mayor para ese corazón.
Y aparte, si ya tiene problemas agregados, esto nos va a hacer que
tengamos de entrada un pronóstico no tan favorable, de hecho tener
problemas cardiovasculares es un factor independiente de riesgo para
lo que estamos platicando, que es el aspecto perioperatorio.
Pero también hay que ver que no haya nefropatía, porque tenemos
que vigilar, aparte de que no tenga problema en el corazón, que en el
transcurso de la hospitalización se tengan que manejar los líquidos, se
debe vigilar el potasio, tengo que tomar en cuenta muchas cosas.
¿Qué le voy a evaluar? Lo voy a evaluar, ya lo interrogué, pero
también un electrocardiograma, una química sanguínea, función renal,
glucosa, hemoglobina glucosilada, que ésta no mienta, ésta nos dice
cómo estaba el azúcar en los últimos tres meses; de ser necesario,
una gasometría y electrolitos.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Buscamos aquí que la glucosa no nos exceda nunca de 200, de
preferencia nunca arriba de 180, porque niveles mayores van a ser
que tenga disfunción leucocitaria, alteraciones en la quimiotaxis de
leucocitos y de entrada va a haber mayor riesgo de infección.
Cuando el paciente está muy descontrolado, incluso si es de urgencia
la cirugía debemos de pensar: Oiga, dennos unas horas para
estabilizarlo. Porque es diferente que entre estable a una cirugía, a
que entre ahora sí a la buena de Dios, sino que debemos de buscar
que el paciente, no importando que entres por el servicio de urgencias,
tenemos que darle esa estabilidad para disminuir el riesgo.
Cuando un paciente va a ser operado y toma pastillas, hay que
interrumpirlas, decirle: “Mire, usted se va a operar, su cirugía es
selectiva, suspenda los medicamentos uno o dos días”. Que no le
vamos a decir uno o dos días, tenemos que decirle nosotros de
acuerdo al criterio que tengamos.
Al escuchar su historia decirle: “Usted la va a suspender 24 horas u
otra persona 48 horas”, eso ya es a criterio, y la metformina sí se pide
que sea 48 horas antes por el riesgo de acidosis láctica.
Las sulfonilureas y las glitazonas pueden ser suspendidas en la
mañana de la cirugía incluso, dependiendo, como les he dicho, del tipo
de cirugía a la que se va a someter la persona.
La insulina, porque algunos de nuestros pacientes, menos de los que
quisiéramos, usan insulina, tenemos que conocer el esquema que
estaba teniendo en casa para poder recomendar qué hacer con esa
insulina que se está aplicando.
Voy a tomar en cuenta su estado metabólico, cuál es su esquema,
cuánto va a durar la cirugía, para poderle explicar qué vamos a hacer
con las dosis que se aplica el paciente.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Cuando a un paciente le decimos: “La cirugía es larga, la cirugía es de
urgencia, está alto o lo que sea”, si consideramos hacer una infusión.
De infusión hablamos de ponerle su suero, que tenga insulina en un
suero fisiológico y estarle pasando de manera continua esa solución
combinada con insulina para mantener siempre en la sangre niveles
de insulina que nos regule el azúcar.
Un ejemplo pudiera ser poner 100 unidades de insulina rápida, 100 de
solución fisiológica y podemos iniciar, sobre todo si no hay
experiencia, que hay que irla generando, 0.5 unidades a una unidad
por hora y de acuerdo a como vayamos checando el azúcar, cada
hora inicialmente y después aplazando los tiempos.
Si se considera conveniente, ir ajustando la infusión, pero hago énfasis
en la vigilancia que se tiene que tener de estas infusiones. Aquí no hay
descuido que valga, tenemos que estar muy pendientes de estos
reportes.
¿Cómo podemos ajustarla? En las infusiones de insulina
generalmente muchos servicios de urgencias ya manejan un esquema
donde ahí sacan su hojita, le van a poner infusión y se van guiando.
Éste es solamente un ejemplo, donde decimos menor de 70 unidades,
pues le suspendo unos 30 minutos la infusión y la evalúo.
Voy a hacer énfasis en menor de 60 unidades y suspendo 30 minutos,
porque la insulina intravenosa dura como un Alka Seltzer en la sangre,
se desvanece rápido, cinco minutos y dónde quedó, entonces tengo
que esperarme y volver a evaluar para ver si tengo que reiniciar
nuevamente esta insulina.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Si tiene menos de 120, me queda en una; si ya se me empieza a subir
de 180, le pongo dos, le pongo tres, hasta poder llegar a unas seis
unidades aproximadamente, aunque eso hay que individualizarlo de
acuerdo a los casos.
Hay pacientes que llegan muy mal, con mucha resistencia o con
mucha infección, con mucho estrés, que incluso pueden necesitar más
dosis de insulina.
¿Pero cuál es el rango deseado cuando ya se interna el paciente,
cuando ya lo estoy vigilando, cuando éste se encuentra ya dentro del
hospital? Mi meta deseada va a ser entre 120 y 180, menor de 180.
Cuando tenemos pacientes con Diabetes Tipo 1 que tienen una
predisposición a la cetosis; esto es, que cetosis ya nos habla de una
urgente necesidad de insulina en esta persona, entonces tenemos que
tomar en cuenta que a estas personas jóvenes o niños tenemos que
ponerles de inmediato, desde que se internan o desde que se va a
operar, una infusión continua de insulina.
También es importante, ya que se opere el paciente, no descuidarlo;
es decir, “ya lo operaron, salió bien y ahí muere todo”. No, sino que yo
debo de vigilar cómo está después, porque si tiene mucho dolor, si
tiene náuseas, si tiene vómito, si no me toleró, pues se me va a subir
el azúcar, se va a estresar más la persona.
Si la persona llega a requerir insulina intravenosa, empieza a comer no
porque coma ya rápido y le quite la infusión, hay que esperar unas dos
horas, ver que esté bien y ya puedo yo iniciar insulina subcutánea.
Con insulina subcutánea estoy refiriéndome a que podemos utilizar
dosis basales, dosis de insulina antes de los alimentos y de acuerdo a
los días que vaya a estar el paciente, de acuerdo al descontrol que
éste manifieste, ajustaremos las dosis de insulina.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Si el paciente está hospitalizado, no está crítico, ya pasó su evento, ya
le quité la infusión y otra vez podemos poner insulina base y antes de
los alimentos, y si está alto, hacer los ajustes convenientes.
Al hablar de insulina basal, estamos hablando de esta línea, que es
esta cantidad de insulina, que aunque yo no coma, necesita tener
siempre mi cuerpo como un colchón. Esto lo vamos a lograr porque a
nivel hospitalario se utiliza mucho la insulina N, pero también tenemos
la insulina glargina o detemir.
También, cada vez que el paciente vaya a comer o que tenga el
azúcar alta, hacer uso de las insulinas rápidas. Si es un manejo
operatorio de cirugía menor, a lo mejor ni requiere insulina y si es una
instancia corta o cirugía ambulatoria, incluso después de la cirugía
puede reiniciar el tratamiento como lo tenía en casa.
Aquí el tema es hablar del manejo perioperatorio, pero yo voy a incluir
un aspecto del manejo intrahospitalario, porque hay muchas personas
con diabetes internadas, pero por cuestiones médicas, más que por
quirúrgicas, incluso por cada dos pacientes con diabetes
hospitalizados, además puede haber una persona con hiperglucemia
que nunca se le ha diagnosticado diabetes.
Aquí estamos hablando que independientemente si tenga o no
diagnóstico previo de diabetes, la hiperglucemia me va a decir cómo le
va a ir a esta persona por el motivo por el cual se ha internado, no
nada más cirugía, sino también su evento infeccioso o traumático que
haya tenido e incluso la mortalidad.
Tenemos que controlar el azúcar, ya sea que tenga o que no tenga
diabetes, porque los pacientes hospitalizados que tengan
hiperglucemia los podemos dividir en tres tipos, aquellos en que ya se
sabe que tienen diabetes; aquel que no sabía que tenía diabetes, pero
se le detecta en el hospital una hiperglucemia, pero que sí se
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
corrobora la diabetes; o si no aquel paciente que nada más tiene
hiperglucemia mientras está hospitalizado porque le pusieron
esteroides, que porque tenía infección, que por el estrés mismo de
estar internado, pero todos necesitan ser manejados de su azúcar
cuando están dentro del hospital.
O sea que aquí hay que identificar la hiperglucemia al ingreso y de
igual manera en todos tratar de tener un azúcar menor a 18 e
independiente del motivo por el cual, se ha internado a esa persona.
Como sugerencia, a todas las personas hospitalizadas, un piquetito en
el dedo para ver si lo voy a vigilar o no lo voy a vigilar durante su
internamiento.
¿Y por qué debemos de controlar esta azúcar, que nos da de plus,
qué nos dice? Nos dice aquí que vamos a tener un mejor pronóstico
en el área clínica, pero también en la quirúrgica, que no se nos vaya a
complicar, que no se infarte, que no se infecte, etcétera.
Pero dice: “Lo voy a controlar de una manera convencional o
intensiva”. ¿Qué quiere decir esto?
Les voy a compartir un estudio que salió el año pasado muy
interesante, que se llama Night Sugar, que es multicéntrico, más de 6
mil pacientes, en donde se estudió el azúcar de todos los pacientes
que tenían hiperglucemia y dijeron: “A unos los vamos a controlar muy
estrictos del azúcar, que no me vaya a pasar aquí de 108. Fíjense qué
nivel.
Pero se observó que estando hospitalizado y poniéndole estas metas,
que ni siquiera las ponemos en la consulta o no se cumplen, me da
mayor mortalidad tanto en enfermos quirúrgicos, que es el tema de
esta plática, como en pacientes por problemas médicos internados.
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Me da mayor mortalidad cardiovascular y me presentan más
hipoglucemias severas. Aquí está el estudio.
Fíjense que se me hace muy curioso eso de intensivo, fíjense que aquí
el tratamiento convencional, la meta del azúcar era como 140 y la
meta del tratamiento intensivo era 108.
Pero voy a hacer una observación, fíjense que aquí, ya que llegan a la
meta, se trata de que ahí se quede la meta, y eso lo menciono porque
en muchos hospitales ponemos insulina, al paciente se le pone
insulina, se espera a que le suba, le vuelvo a poner y espero a que le
suba; o sea, no tendríamos esta misma gráfica de continuidad, estar
siempre en control cuando el paciente esté hospitalizado.
También, si tenemos un tratamiento intensivo, llegamos más rápido a
la meta que si es convencional, pero en definitiva en este estudio, que
es un estudio muy bonito, vemos que el tratamiento convencional es
mejor, ya sea que el paciente se opere, se interne por diabetes o se
interne por trauma, se interne por algunos otros motivos, que le va
mejor al paciente, tiene menos morbilidad y menos mortalidad.
Esto ya se los pongo como plus, porque es importante registrar todo el
azúcar que se le mide al paciente de una manera que la tengamos
accesible y no andar buscando dónde está un azúcar y en el
expediente dónde quedó la otra.
Yo los invito a tener unos registros por fecha, por hora y donde tenga
un resultado de glucosa le escriban cuánto le pusieron, de qué tipo de
insulina: intermedia, rápida, para irse guiando en cada paciente, y de
hecho también se pudiera hacer en cada uno de los servicios.
Esto lo teníamos en endocrinología del Hospital “La Raza”, teníamos
un pizarrón, haga de cuenta que éste es el pizarrón y en una esquina
teníamos enumeradas todas las camas con sus horarios y de tal
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
manera que hacíamos una vigilancia de glucosa en los pacientes, los
anotábamos y cuando uno llegaba a la oficina de entrada sabía qué
pacientes necesitaban más vigilancia, cómo iban en general todos los
pacientes que estaban internados. Ya de entrada: “A ver, me voy a
fijar más en el 240, ahora le voy a dar una vuelta antes que a los
demás”.
La hipoglucemia voy a recalcarla, porque es frecuente presentarla a
veces en los hospitales, pero tenemos que tener estrategias para
manejarlas, no hay que esperar a que un paciente internado pueda
tener hipoglucemias y tenemos que estar adiestrados: “Qué le hago, le
pongo esteroides”.
Tenemos que tener un plan de acción y también darle un seguimiento;
o sea, el hecho de que ya le haya puesto azúcar, no significa que suba
el azúcar, siempre hay que volver a checarla.
Sugerencias generales. Manejo perioperatorio cuando es un
procedimiento corto. Pues siempre hay que operar temprano, en las
mañanas, a todas las personas con diabetes, y regresar a su régimen
habitual, transitorio, “váyase usted a su casa y consulte a su médico
después”.
“Que yo uso pastillas”. Hay que suspenderlas. “Que yo me pongo una
dosis de insulina al día”. Póngase dos terceras partes, antes de
ingresar. “Que yo me pongo dos o tres dosis de insulina”. Ok, póngase
la mitad en la mañana en lo que va a entrar a cirugía. “Yo me pongo
mucha insulina rápida en la mañana”. Póngase un tercio. “Yo traigo
infusión de insulina”. Ok, usted desde que ingrese al hospital le vamos
a poner una infusión de insulina.
Como conclusión puedo decir que el manejo se debe de enfocar en los
siguientes objetivos:
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crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
Tenemos que evaluar a los pacientes; tenemos que evitar las
hipoglucemias, porque hasta el médico se asusta y al médico le da
hipoglucemia; evitar las hipoglucemias excesivas y nunca tratar de que
nuestros valores de glucosa se vayan más allá de 180.
Todo esto se logra si tenemos un monitoreo frecuente de los
parámetros clínicos de nuestros pacientes, tenemos que estar sobre
ellos, y todo esto, el control glucémico, racional, y pongo racional
porque aquí a veces la gente en casa andaba en 300 y cómo voy a
creer que estando internado tengo 80, es un paciente que lo pongo en
riesgo.
Un control glucémico racional para disminuir la morbi mortalidad los
días de estancia hospitalaria y los costos de hospitalización.
Muchas gracias.
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crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Doctor César Lenin Millán Quiñones
Cardiólogo del Hospital Regional
“Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
ISSSTE
Semblanza curricular:
Médico egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara con
especialidad en Cardiología en el Centro Médico Nacional “20 de
Noviembre”.
Tiene una especialidad en Hemodinamia, realizada en el mismo Centro
Médico Nacional del ISSSTE y es catedrático de la materia de Cardiología
en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS).
Muchas gracias.
Buenas tardes, yo espero que ya no los haya tomado muy cansaditos,
de hecho, esta plática originalmente me habían pedido que la diera en
una hora, ese era el programa preliminar, de tal manera que busqué la
manera de hacerla más corta, es muy difícil, no es tan fácil.
Esto de reducción del radio cardiovascular en la diabetes, es un
concepto que ya existe desde hace mucho, este es el enfoque clínico,
es lo que nosotros vemos en la consulta realmente y en términos de
nuevas estrategias.
En realidad no es tan nuevo, es solamente retomar algunos
conceptos, afinar los detallitos, aunque finalmente vamos a ver que sí
hay un estudio que sacó algunas conclusiones interesantes y vamos a
considerar que ese estudio es hasta el momento lo último, lo que
podemos decir que es lo más vigente.
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crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
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REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
En relación a la definición de diabetes e intolerancia a la glucosa, eso
ya se ha hablado mucho en ese aspecto, solamente recordar que
nosotros en la consulta, básicamente estamos considerando a los
pacientes con intolerancia a la glucosa entre más de 110 miligramos y
menos de 126 miligramos; pero más de 126, esto ya se considera,
definitivamente, el diagnóstico de diabetes, agregando todos los
elementos que seguramente ya se les han mencionado en pláticas
que me han precedido.
Con relación al síndrome metabólico, me llamaba la atención porque si
no mal lo recuerdo, fue ayer o antier que se vio el tema, y se hablaba
de que se tenían que tener tres de cinco posibles factores para
considerar un síndrome metabólico.
Yo por ejemplo, aquí me llama la atención la edad, ya el hecho de
tener la edad ya tenemos un factor en contra. Si somos obesos,
tenemos problemas de lípidos y todo esto, y la parte trastorno de la
glucosa, ya nosotros podemos considerar o podemos inferir, que el
síndrome metabólico es una condición tremenda, es una cosa que
vamos a ir viendo en ascenso, y que va a ser o ya lo es, un problema
de salud pública.
Me acaba de venir a la mente ahora un comentario que hizo el
Presidente de la República, en el que dijo: “…hay que correr, porque
con la epidemia que tenemos de obesidad no va haber presupuesto
que alcance...” Es interesante el concepto porque seguramente se lo
van a acabar, pero tiene una razón; es decir, hasta que les tocó el lado
sensible al político, que es el dinero, hasta entonces no decidieron
hacer algo en concreto.
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REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Nosotros los médicos desde hace mucho tiempo estamos viendo esto
y estamos viendo los problemas que genera. Estos puntos ya se han
mencionado, la morbi mortalidad del diabético se relaciona al
desarrollo de complicaciones micro y macro vasculares, se ha hecho
mucho énfasis en ello.
Nosotros estamos viendo que justamente somos un país de obesos, la
diabetes, la prevalencia de diabetes se está incrementando justamente
debido a la obesidad y sobre todo al sedentarismo.
A mí me parece que es una excelente oportunidad la coyuntura que
tenemos histórica para empezar a considerar que debemos hacer
ejercicio, y por ahí alguien decía ¿y qué tanto es tantito?
Ejercicio para que realmente valga la pena debe ser ejercicio de
moderado a intenso y si se pudiera intenso es mucho mejor. Este no
es el objetivo de la plática, solamente es un comentario al margen.
La prevalencia mundial de diabetes se considera que es de 2.8% en el
año 2000, y se espera que en dos terceras partes esto se incremente
a 4.4% aproximadamente en el año 2030, si es que 2012 no dice otra
cosa.
En el año 2001, de acuerdo a las estadísticas que tienen los
norteamericanos, se considera, que el casi 8% de los pacientes
adultos o de los adultos en general de los Estados Unidos, tienen
diabetes. Creo que aquí en México por ahí leí hablaban del 10%, eso
es una barbaridad.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Ahora, partamos de la base de que no solamente hablamos de
diabetes, hablamos de hipertensión, se considera que en México el
30% de los adultos son hipertensos. Si asociamos esa bomba
molotov, la explosión no tarda en darse y en una forma muy
importante.
“Los pacientes con diabetes tipo dos, tienen de dos a cuatro veces
más de riesgo incrementado relativo de desarrollar infarto, enteropatía
periférica y eventos vasculares cerebrales”.
Esto es muy cierto, la diabetes, y lo voy a reiterar ahora, la diabetes
está considerada una enfermedad vascular, aun cuando el paciente no
haya tenido todavía ningún evento, sea una nefropatía, una
retinopatía, un infarto, un evento cerebral, por el simple hecho de ser
diabético es un paciente con una enfermedad vascular, y se cuece
aparte. Las estrategias con ellos tienen que ser diferentes.
Esto también es muy impactante, el 65% de los pacientes diabéticos
mueren como resultado de un evento cardiovascular, de hecho es la
regla, los pacientes en la terapia intensiva, los pacientes que llegan a
urgencias, generalmente es raro el paciente que te dicen que no es
diabético, muchos de ellos no saben que son diabéticos, y lo decía la
doctora hace un momento, muchas veces el diagnóstico se hace en el
hospital.
El paciente diabético que no se ha infartado, que todavía está en una
etapa subquímica o que de hecho no tiene ningún evento todavía de
ningún orden, tiene un riesgo de infarto al miocardio, mucho más
grande que el paciente que no siendo diabético ya está infartado.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Yo esperaría que si yo tengo un paciente que ya se infartó, supongo o
infiero, tiene una placa heteromatosa, no necesariamente tiene que
ser una, debe haber una, dos o tres o cuatro, yo no lo sé, sólo que el
31 me lo va a decir.
Yo esperaría que el paciente que ya se infartó tuviera más riesgo de
tener un segundo infarto, solamente por ser diabético se tiene más
riesgo que el que ya tuvo un infarto.
Aquí está reiterado el concepto, paciente diabético bajo tratamiento de
hipoglucemia y no diabéticos con un previo infarto al miocardio, tienen
el mismo riesgo cardiovascular.
Ahora, en el caso de las mujeres, también sabemos que generalmente
mientras son estrogénicas, mientras son bonitas, pelo brillante,
lustroso, mirada coquetona, sonrisa frívola, como la que mostró el
doctor ahora al final de su plática.
Mientras las mujeres son hermosas y bellas, siempre son bellas, pero
son más bellas, mientras las mujeres son estrogénicas, su riesgo
prácticamente es nulo; sin embargo, cuando ya entran a la privación
estrogénica, el riesgo empieza a incrementarse.
Si agregáramos lo que dijimos, diabéticas, vean ustedes,
prácticamente el riesgo se equilibra al de los varones. Entonces hay
que tener mucho cuidado con esto.
No solamente lo vemos en términos clínicos, también lo vemos en la
cuestión del intervencionismo. Ya sabemos nosotros que los pacientes
infartados, nuestra conducta actual ya no nada más es observarlos a
ver cómo les va, todavía les metemos mano a los pacientes y se hace
intervencionismo en este tipo de pacientes.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Lo curioso del asunto es que los pacientes que son sometidos a
intervencionismo, tienen peor pronóstico que los pacientes no
diabéticos. Por eso existe un criterio, que no es necesariamente cierto,
que en el paciente diabético el mejor procedimiento de
revascularización es la cirugía de corazón.
El paciente diabético que es sometido a intervencionismo, que se le
hace una angioplastía, tiene más posibilidades de reestenosarse.
Si en un paciente no diabético ustedes lo toman con un Sten, dos
Sten, tres Sten, con los nuevos Stens que hay, los Sten son unas
prótesis endovasculares, los Stens son unas mallitas, unas prótesis
que van dentro de las arterias coronarias, ya se colocan en las arterias
y creo que también por las arterias cerebrales.
Esas mallitas tienen el objetivo de mantener abierta la arteria. Estas
mallitas o estos Stens, son más factibles que se reestenose, o que se
ocluyan en los diabéticos que en los no diabéticos. Aún a pesar de los
Stens mejorados que hay en la actualidad, Stens medicados.
Quiere decir que hasta para tratar al diabético, en relación a su
problema isquémico, es un verdadero problema.
Hiperglucemia, ácidos grasos, resistencia a la insulina, que genera
estrés oxidativo. El oxígeno es bueno cuando lo respiramos, pero
cierto tipo de oxígeno que ataca, por decirlo así, a la célula puede
generar daño endotelial, y uno de los detonadores del deterioro
endotelial es precisamente esta sección que nos va a generar
justamente en el endotelio, vasoconstricción, inflamación y trombosis.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
En relación a las vasoconstricciones, ese daño, esa agresión que se
genera en el endotelio lo va a interpretar el organismo evidentemente
como es, o como una agresión y se va a generar una
vasoconstricción.
Si nosotros recordamos en principio que la tensión arterial depende de
dos factores fundamentales: del gasto cardiaco y resistencias
periféricas, si yo tengo vasoconstricción voy a aumentar mis
resistencias periféricas y por lo tanto voy a incrementar mi tensión
arterial.
El mecanismo de vasoconstricción que me genera el endotelio
dañado, voy a generar un incremento en mis cifras tensionales, lo cual
es un factor de riesgo cardiovascular por sí mismo.
En relación a la inflamación. La placa heteromatosa tiene células
inflamatorias y tiene células de reparación, vamos a llamarlo así, que
son los fibrolastos.
Finalmente, el endotelio tiene mecanismos protombróticos, pero
también tiene mecanismos antitrombóticos, en este caso la balanza se
inclina o favorece la producción de los mecanismos protombróticos
para que se formen esos coágulos y eso nos va a generar, finalmente,
como mecanismo único de obstrucción mecánica un trombo, un
coágulo que nos va a disminuir la luz del vaso y por lo consiguiente el
flujo sanguíneo.
En condiciones normales, esta lámina elástica interna está íntegra.
Cuando hay una formación de una placa heteromatosa, los
fibroblastos son llamados o son reclutados a formar parte de la placa
heteromatosa.
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Pero ojo, el objetivo es hacerla más firme, hacerle una cubierta, la
tendencia de estos fibroblastos que son células de reparación o
células para tener sostén de tejido conectivo, se van hacia la cubierta
de la placa heteromatosa para hacerla sólida.
¿Qué es lo que hace que una placa heteromatosa sea estable o sea
inestable? Porque a veces nos preguntamos ¿por qué un paciente se
infarta y otro no? si vimos un cateterismo que tiene una lesión de 80%,
el otro tiene 50% y el de 50% fue el que se infartó y el de 80% no.
Tiene que ver con la constitución de la placa heteromatosa, si la capa
fibrosa de la placa heteromatosa tiene mayor cantidad de fibrolastos,
la placa va a ser más sólida, por lo tanto va a ser más estable.
Si por el contrario, la placa heteromatosa tiene gran cantidad de
células inflamatorias, monocitos y macrófagos activados, como lo
vemos aquí adentro ya de la placa, esta célula va a ser más inestable,
va a tener más tendencia a fisurarse, a fracturarse, y al fisurarse y
fracturarse va a favorecer la decisión plaquetar, la agregación a
activación plaquetaria y la formación del trombo, que como lo vamos a
ver ahora, forma el trombo y va a ocluir la luz del vaso.
Quiero hacer mención al colesterol LDL (popularmente conocido como
“colesterol malo”), que es un factor, la dislipidemia, no solamente el
LDL, pero el LDL elevado en sangre, forma parte constitutiva de la
placa heteromatosa, y la unión del colesterol LDL con las células
inflamatorias nos generan lo que se llama células espumosas, estas
células que van a formar parte pues, de la placa heteromatosa.
Esto es el endotelio, solamente para recordar lo que les decía, esa
balanza entre fenómenos procoagulantes y fenómenos
anticoagulantes.
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En el caso del paciente diabético, está inclinado a la carga hacia los
mecanismos procoagulantes, y el mecanismo final o mecanismo que
genera el evento coronario, el evento cerebral, el evento renal o el
evento vascular periférico, es la formación de un trombo sobre una
placa heteromatosa.
Este trombo es el que va a generar la oclusión y que va a disminuir
que va hacer que se provoque por delante el daño miocárdico, yo
hablo del miocárdico porque estoy más acostumbrado a los infartos al
miocardio.
Basado en todas estas cosas, en todas estas ideas, en estos
conceptos, las guías internacionales dicen que hay que ser más
enérgicos en la reducción de los ríos cardiovasculares, y cuando
hablamos de río cardiovascular, habría que mencionar que hablamos
de lipidemias, hablamos de hipertensión, hablamos también de
hiperglucemias, pero no habremos de olvidarnos también del
tabaquismo, de otros factores, por ejemplo las mujeres climatéricas.
Evidentemente que el paciente que tiene varios factores de riesgo
tiene mayor posibilidad de desarrollo de un evento vascular.
Nosotros tenemos que ser categóricos en este sentido, los pacientes
deben de fumar, ¿sí o no? No. No se vale que tantito, o el fin de
semana. No se fuma o no se fuma.
Si ustedes van a ser enérgicos con el paciente es, no vas a fumar. Te
puedes echar una cervecita por ahí, pero de vez en cuando y con
todas las reservas de ley, pero no debes de fumar. Eso es categórico.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Una intervención intensiva, pareciera redundancia esto, con
modificaciones de la personalidad, resultan en una mortalidad
cardiovascular y por todas causas reducidas como complicaciones
microvasculares.
Este autor concluyó, que la hiperlipidemia y la hipertensión son los
más significativos factores de riesgo responsables para esta reducción
de riesgo que vemos acá, pero ojo, ya en este artículo se habló de
esto y la doctora lo mencionó también, la regulación de la glucosa y el
uso de la aspirina comprime en menor cuantía a la disminución del
riesgo total.
Aquí ya está mandando un mensaje y dice, hay que bajar la glucosa,
pero hasta dónde la voy a bajar.
La doctora, nos decía, a veces tratamos de llevar a un diabético y digo
tratamos, aunque yo generalmente no me complico la existencia, me
llega el diabético y se lo mando a los que saben más que yo, se los
mando para que le controlen la glucosa.
Pero de repente nos queda la idea, hay que llevarlos a los niveles de
los no diabéticos. Esto, ya vimos que genera la posibilidad de
desarrollar hipoglucemia.
Aquí hablábamos de nuevas estrategias. Básicamente ver qué se está
haciendo en relación a la glucemia; a la hipertensión; a la activación
plaquetaria y, sobre todo, a la hiperglucemia; a la resistencia de
insulina; y al manejo de la hiperglucemia, solamente algo muy obvio. A
niveles de glucosa más normales, mejor supervivencia, a niveles de
glucosa más elevados evidentemente menor supervivencia.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Aquí estamos viendo condiciones, desde activación del tono linfático,
como alteraciones en remodelamiento también celular y producción de
sustancias finales de glicación, creo que así se pronuncia, glicación,
porque la traducción en español es un poquito complicada.
La hemoglobina glicosilada es un parámetro de laboratorio que los
cardiólogos estamos poco familiarizados en general, poco estamos
familiarizados con ella, pero ya nos vimos obligados a aprender, nos
pusieron a leer y vemos nosotros que la hemoglobina glicosilada en
los estudios a gran escala, es el parámetro que se toma como valor
para, precisamente, juzgar estos mismos estudios.
Y se ha visto, por lo tanto, que un incremento de 1% en la
hemoglobina glicosilada, se asocia en forma independiente de otros
factores con un incremento de 28% de riesgo de muerte.
Ya no nada más estamos hablando de que el diabético es malo que
sea fumador, que sea hipertenso, que tenga problemas de colesterol.
El hecho mismo que tenga elevaciones significativas de la
hemoglobina glucosilada, genera un aumento en el riesgo de muerte.
El estudio: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),
trató de volar la hemoglobina glucosilada con la tasa de eventos de
infarto y las complicaciones microvasculares.
Una forma de ver este asunto era decir: si la hemoglobina está
elevada, yo lo que tengo que hacer es reducirla. Se vio efectivamente,
en este estudio, que una disminución de 1% de la hemoglobina
glucosilada generaba una reducción de 14% de infartos al miocardio
fatal y no fatal y todavía más, esto mismo, más o menos 12%, se veía
en la reducción de eventos vasculares cerebrales fatales y no fatales.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Esto apuntaba a que, de acuerdo al UKPDS, hay que bajar la
hemoglobina glucosilada. ¿Pero hasta dónde la vamos a bajar?
Muchas conclusiones hubo en este sentido y se empezó a considerar
que había que bajarlo al orden de 6 puntos y algo, que es
aproximadamente lo que los no diabéticos se supone debemos de
tener.
En el UKPDS estaba la evidencia, en el metanálisis decía que era a
favor de tener una terapia intensiva de bajar lo más que se pudieran
los niveles de glucosa. Pero por ahí tímidamente sacaron la nariz unos
estudios, el estudio “Veterans Affairs Diabetes Trial” (VADT) de la
administración de veteranos que decía que era más a favor de una
terapia convencional.
Analizando este estudio de los veteranos, evidentemente hecho, son
veteranos de guerra en donde predominan los varones, y las mujeres
un número relativamente reducido con una hemoglobina glicosilada o
glucosilada de 9.4 aproximadamente, un seguimiento de 5.6 años.
Teniendo una hemoglobina glucosilada de 9.4 y la terapia estándar,
cuyo objetivo fue llevar la hemoglobina glucosilada de 9.4 a 8.4.
En el otro brazo del estudio, el objetivo con la terapia intensiva fue
tratar de llevar la hemoglobina glucosilada a 6.9.
¿Cuáles eran los puntos primarios a revisar? Eventos
cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular, infarto al miocardio,
eventos vasculares cerebrales, insuficiencia cardiaca, amputación e
intervenciones coronarias, incluyendo alteraciones en las arterias
periféricas.
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Los resultados que ellos obtuvieron, justamente lo que acabamos de
mencionar, eventos primarios, observen ustedes que la separación de
estas dos líneas fue muy tenue; en el seguimiento ven ustedes, casi
se empezó a notar una ligera separación de estas dos líneas entre los
cinco y seis años, pero prácticamente los primeros años iban
abrazaditos.
La terapia intensiva y la terapia estándar no estaban demostrando, o
no había diferencias entre bajar los niveles de hemoglobina
glucosilada a 6.9 contra 7.4 en los dos brazos, aquí en la estadística.
En muertes por cualquier causa pasaba lo mismo y causas de muerte
por causas vasculares en donde prácticamente las dos líneas estaban
unidas. Esto contradijo los resultados del UKPDS, eran más pacientes,
eran 10 mil, me parece.
Este estudio era de mil 700 y algo de pacientes, entonces el estudio
UKPDS dijo una cosa: hay que bajar los niveles de hemoglobina
glucosilada, pero yo estoy encontrando que bajarlos a 6.9, que ni
siquiera las cifras que vemos en las personas sanas, no me modifica
la evolución del paciente, no cambia el pronóstico de los pacientes.
Aquí tenemos un concepto ya que se generó a raíz de este estudio, si
los otros factores de riesgo cardiovascular que hemos ya mencionado,
si están adecuadamente controlados, no hay un beneficio
cardiovascular adicional si bajamos la hemoglobina glucosilada de 8.4
a 6.9. Esta fue la conclusión del estudio de veteranos.
Ahora sí vino otro estudio “Action in diabetes Diabetes and Vascular
Disease” (ADVANCE), que se publicó en 2008 y aquí sí en el
ADVANCE sí estamos hablando, a diferencia del de veteranos, de mil
791 pacientes, acá nos vamos a 11 mil 140 pacientes.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Observen ustedes que ya sí aquí está más pareja la cosa, casi la
misma proporción de hombres con relación a las mujeres, con un
seguimiento aproximadamente de cinco años y con una hemoglobina
glucosilada basal de 7.5.
En este caso a diferencia de lo que vimos en el VADT, nosotros en el
ADVANCE partíamos de una hemoglobina glucosilada de 7.5, como lo
vemos aquí y la manteníamos en 7.3 ó la mantuvieron a 7.3 con el
manejo estándar y en la terapia intensiva se fue hasta 6.5; es decir, un
poquito más baja que lo que estábamos viendo en el VADT.
Pasó exactamente lo mismo, prácticamente casi después de cuatro
años se empezó a notar una diferencia entre el brazo de la terapia
estándar y la terapia intensiva.
¿Qué es lo que estaban diciendo estos estudios? Simplemente
estaban diciendo que era lo mismo dar una terapia intensiva para bajar
la glucosa, que dar un tratamiento convencional.
Por lo tanto, se decidió un tercer estudio, que es el “Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes” (ACCORD), este estudio se realizó
en el año 2006, y se tomaron tres variables a considerar: el control
glucémico, que es el que nos ocupa ahora; el control de la presión
arterial y el control de lípidos.
En este caso en el control glucémico la idea era llevar la hemoglobina
glucosilada todavía más abajo, llevarla de 6.0 a menos, versus el
brazo de terapia convencional que era entre 7.0 a 7.9, que es lo que
habitualmente en la práctica, la doctora lo mencionaba ahora, que en
la práctica clínica generalmente esos son los niveles en que anda el
diabético.
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Estaba programado para un periodo de tiempo más prolongado, pero
se tuvo que suspender abruptamente, el brazo que correspondía al
control o la reducción de la glucosa.
¿Por qué? Porque se vio que la mortalidad estaba incrementándose
en este tipo de pacientes, en los pacientes que se estaban llevando la
hemoglobina glucosilada a seis.
Aquí estamos viendo la curva de muertes por cualquier causa. Vean
ustedes que aquí hay una gran diferencia: la terapia intensiva está por
encima de la curva de la terapia estándar, quiere decir que tienen más
eventos los pacientes con terapia intensiva, que los pacientes con
terapia estándar.
Aquí también hay un metanálisis, nos vamos a ir adelantando a estos
y ya llegamos a una segunda conclusión.
El ACOORD dijo: No paré el estudio totalmente, yo tenía contemplado
reportarlo en 2010, pero en 2008 me tuve que ver obligado a detener
la terapia intensiva para reducir los niveles de glucosa.
Aquí dice que puede ser un peligro cardiovascular reducir la
hemoglobina glucosilada de 7.5 a 6.4 en ancianos, con diabetes
avanzada, pero probablemente a la hipoglucemia.
Los eventos cardiovasculares que se estaban viendo estaban
generados precisamente por la hipoglucemia, ya vendría una
respuesta sobre lo que sucedía.
¿Qué pasa? Que entre más seamos insistentes en llevar al paciente a
niveles de glucosa considerados como normales, el paciente tiene
mucho más riesgo de tener otro tipo de eventos.
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Por lo tanto, para no extendernos más en este sentido, en el horizonte
que tenemos actualmente no hay datos prospectivos claros que
muestre una reducción de riesgo cardiovascular por un control
glucémico excelente.
¿Qué quiere decir esto? Quiere decir que todavía se está
considerando que esto tiene que ver a que la glucosa tiene que tener
ciertos márgenes, 7.0 ó 7.4 de hemoglobina glucosilada.
Nosotros los no diabéticos, que todavía no somos diabéticos,
esperemos que no lo seamos, pero se supone que vamos andar
manejando hemoglobinas de 6.0, 6.4 aproximadamente.
El tratamiento de la hipertensión es una situación también mucho muy
interesante, porque vean ustedes que las tres cuartas partes de los
pacientes diabéticos tienen una tensión arterial catalogada como
elevada, por arriba de 140-80.
De hecho en forma muy general se dice: Bueno, ¿qué presión debe
ser normal para los pacientes? Arriba de los 45 años debe de tener no
menos, más bien dicho, no más de 140 sistólica y no más de 90 la
diastólica.
Pero ya vimos que el diabético por sí mismo, aunque no tenga nada,
por el hecho de ser diabético tiene un factor cardiovascular muy
elevado, más bien dicho, tiene posibilidad de desarrollar
enfermedades cardiovasculares muy elevados. Por eso para el
diabético las metas son otras.
La asociación de diabetes e hipertensión es de un riesgo
especialmente importante para el desarrollo de insuficiencia cardiaca,
pero también como evento final de cualquier cardiopatía coronaria.
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La mortalidad cardiovascular, esto nada más reiterativo, la mortalidad
cardiovascular está francamente incrementada en este tipo de
pacientes, ya lo habíamos dicho y la reducción de la tensión arterial
disminuye en la tasa de enfermedades cardiovasculares.
Aquí nuevamente la pregunta, más de 140-90 pues sí, porque
estamos viendo que de 140 de sistólica hacia arriba se disparan los
eventos coronarios y en el caso de eventos cardiovasculares
cerebrales igual, por arriba de 140 se disparan los eventos cerebrales.
Dijimos sistólica de 140, pero reiteramos, en cierto grupo de pacientes
las cifras deben de ser más bajas del orden de menos de 130 sobre
80, esta es la premisa original con la que se ha partido.
Esto es válido para diabéticos, estén infartados o no estén infartados,
por el hecho de estar diabéticos y pacientes que ya tuvieron un infarto
o que tiene angina estable o inestable, nosotros deberíamos de
mantener esta cifra de presión arterial en estos rangos. Es el punto de
partida.
¿En qué se respalda todo esto?, en una serie de estudios en donde se
decía que se observaba una reducción de eventos cardiovasculares
hasta de un 69% de los pacientes tratados, contra un 26% en los
pacientes con placebo, había que tratarlos definitivamente.
Por cada 10 milímetros de mercurio de reducción en la presión arterial
sistólica se asociaban con un decremento de 12% en el riesgo de
cualquier punto final. Con relación a diabetes y en el riesgo de muerte
razonado de diabetes.
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¿Cuál es la conclusión de esto? La tensión arterial sistólica y no
nomás la sistólica, también la diastólica, debe de llevarse tan bajo
como sea posible. Pero yo pongo aquí un paréntesis (intolerable),
porque si no va pasar lo mismo que con el paciente diabético.
Si yo lo llevo así en 60, 90, 60 al paciente, tan bajo como sea
convertible con la vida, pues sí, puede andar con 90-60, se va a andar
desmayando por todos lados, tiene menor riesgo coronario, menor
riesgo cerebral. También su margen inferior esto de la tensión arterial.
El estudio originalmente fue el hop, y tiene un brazo de microhop, que
relacionado con los pacientes diabéticos. En este estudio de microhop
se veía de qué manera afectaba el tratamiento de la tensión arterial en
los eventos micro y macro vasculares.
Aquí tenemos nosotros, por ejemplo: que el darle un tratamiento, en
este caso es ramipril, un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), definitivamente disminuía todos estos puntos
primarios, tanto de eventos primarios combinados como infarto al
miocardio, eventos vasculares cerebrales y muerte cardiovascular.
No había ninguna duda o no hay ninguna duda en el sentido que a los
pacientes diabéticos hay que tratarlos, hay que controlarles la tensión
arterial. Aquí lo estamos viendo nosotros también esto.
Aquí vemos con relación a las cifras, que el hecho de ser diabéticos,
en color verde la barra, ya desde cifras sistólicas tan bajas como 120-
139, la diferencia entre ser diabéticos o no diabéticos, hay una
diferencia muy notoria, muy marcada. Quiere decir que basado en este
estudio deberíamos de tenerlo todavía más debajo de 120 la sistólica.
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EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Por esta razón las guías actuales, que están por cambiar, del Comité
de Trabajo de la Hipertensión, la Asociación Americana de Diabetes y
la Sociedad Europea de Cardiología en Manejo de Hipertensión,
recomiendan que en los pacientes diabéticos la presión debe ser
menor o igual a 130 sobre 80.
Ahora, ¿qué agente terapéutico debería de ser usado como primera
línea? Esto está medio complicado, porque de esto tendríamos que
hablar de todos los estudios para los diferentes grupos de
medicamentos que hay.
Por lo tanto, diríamos que es difícil identificar una clase sencilla de
agentes con un beneficio superior, en otras palabras, en términos de
reducción de presión arterial cualquier medicamento lo puede lograr.
Pero el asunto es que el paciente diabético, que no nada más es el
diabético, generalmente requiere combinaciones, no nos es suficiente
con un medicamento, de hecho se considera que aún en los Estados
Unidos, que es el país que por definición es el que tiene mejor control
de ese tipo de cosas, solamente el 25% de los pacientes hipertensos,
ya no estoy diciendo diabéticos, hipertensos, están bien controlados y
de ellos el 70% fácilmente están tomando de dos a tres fármacos.
No debemos de pecar de ingenuos de decir que la mayor parte de
nuestros pacientes hipertensos se van a controlar con un solo
fármaco. Se van a controlar con dos, con tres, con combinaciones
hasta de cuatro o cinco medicamentos.
A veces en la práctica clínica les da un poquito de miedo agregar más
de dos o tres fármacos, pero en la realidad es lo que tenemos que
hacer. Evidentemente a mayor número de fármacos, mayor
posibilidades de efectos secundarios.
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“Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con enfermedad
crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
Culiacán, Sin., 14, 15 y 16 de Octubre de 2010
REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
De todo este conjunto de fármacos antihipertensivos que ya dijimos,
todos bajan la presión, pero de esos alguno debe de ser que ofrezca
beneficios adicionales.
Se recomiendan precisamente los que inhiben el sistema renina,
geotecinaaldosterona, porque estos fármacos, aquí estamos hablando
de los inhibidores de la encima convertidora geotencina y los ARA II,
reducen adicionalmente, aparte de todo lo que hacen los
casantagonistas, los betabloqueadores, los alfabloqueadores,
etcétera, pero estos fármacos reducen el riesgo renal y cardiovascular,
reducen la producción de geotencina 2, que es el vasoconstrinctor
endógeno más potente conocido hasta la fecha.
Decíamos esto del estrés oxidativo si lo recuerdan, reduce la
formación de oxígeno reactivo y evidentemente la posibilidad del
estrés oxidativo. Aparte tienen otros efectos benéficos, los inhibidores
de la ECA como los ARA II, entonces favorecen justamente que el
daño de la utilidad sea menor, de acuerdo a lo que se sabe o a lo que
se conoce.
Ahora, en relación a los betabloqueadores, los betabloqueadores son
buenos antihipertensivos, los pacientes sistémicos en general, sin ser
una regla, pero los pacientes isquémicos generalmente deben de
llevar un betabloqueador, a menos que haya la contraindicación formal
para darlo.
En el caso de los diabéticos se nos hace bolas el engrudo, porque
muchas veces los betabloqueadores nos generan otro tipo de
problemas y este estudio fue diseñado con esa idea: Comparar el
losartán, un ARA II, compararlo con un betabloqueador.
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“Simposium Internacional: Empoderamiento del paciente con enfermedad
crónica degenerativa”, Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”
Culiacán, Sin., 14, 15 y 16 de Octubre de 2010
REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA DIABETES: NUEVAS ESTRATEGIAS
Vean ustedes en el metanálisis: Todos los puntos que se compararon,
respecto a losartán contra telenolol.
En el caso del subgrupo de diabéticos en estudio light, se vio que era
a favor toda la evidencia de usar un ARA II, los pacientes nos
preguntan: “Oiga, y puedo tomar aspirina”. No. ¿Por qué? Nada más,
porque dicen que sirve para todo, que nadie sabe cómo actúa, pero
para todo sirve.
Es peligroso, y no debemos de dar aspirinas más que para prevención
primaria, de acuerdo a estos reportes.
Pero finalmente toda esta serie de alteraciones metabólicas que
estamos nosotros viendo por acá, van a llevar a un daño endotelial y a
nivel de corazón que, como ya lo mencionábamos, las dos terceras
partes de los pacientes diabéticos tienen un evento cardiovascular,
pues va a generar todo este tipo de deterioro importante.
Hay mucho, esto es lo que dice, este es el último estudio, es el último
aullido de la moda, vamos a ver qué dicen los años subsecuentes.
Muchas gracias.
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