Normas de ginecología - Hospital Sótero del Río

Normas
de
Ginecología
Normas de manejo clínico de las principales patologías del área ginecológica y
peri operatorio.
Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río.
2009
1

Introducción
Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se
desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a
cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades.
Esto ha alejado un poco a los Consultorios de Atención Primaria de Salud (APS) de la tuición
técnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado
la pérdida de un criterio uniforme en el manejo de las enfermedades ginecológicas, lo que
unido a la alta rotación de médicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulación de
grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser
resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver
a nivel de los mismo consultorios.
En Julio del 2006 se realizó un curso de actualización para médicos generales y
matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de interés que se manejan día a
día en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el
reforzar estos conocimientos mediante pasantías de estos funcionarios por el nivel secundario y
mantener al día y en forma uniforme los conocimientos teóricos. Por esta razón se crearon
estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como están diseñadas, por
el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos
avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar.
Puente Alto, 26 de Marzo del 2009
Dr Sergio Silva Solovera
Jefe de la Unidad de Ginecología
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Indice de Materias.
Tema Página
Algia pelviana 4
Dismenorrea en la adolescente 9
Flujo vaginal patológico, manejo de las leucorreas 13
Vulvovaginitis en la niña Pre Puber 22
Aborto 25
Embarazo ectópico 34
Anticonceptivos hormonales 40
Implanon (MR), progestina de depósito 51
Dispositivos intrauterinos 63
Tumor Anexial 74
Mioma Uterino 74
Alteración de flujos rojos 76
Metrorragia y Línea endometrial 78
Metrorragia-Línea Endometrial-Tamoxifeno 82
Metrorragia en edad fértil, manejo general 85
Metrorragia en la adolescente 91
Pólipos cervicales 95
Adenomiosis 96
Tromboembolismo perioperatorio, prevención 97
Patología mamaria generalidades, pesquisa, cómo derivar 102
Herida operatoria infectada 105
Menopausia 109
Incontinencia de orina y prolapso 116
Preparación pre-operatoria de la piel 117
Antibióticos profilácticos 118
Manejo de la mujer diabética, hospitalizada y peri operatorio 120
Sindrome de ovario poliquistico PCO 124
Procesos inflamatorios pelvianos 129
Manejo del dolor post operatorio 143
Manejo de pacientes con alergia al latex 153
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ALGIA PELVIANA
(Adaptada de Pautas de Práctica Clínica en Ginecología. Editores: Mauricio Cuello y Cristián Pomés, con
autorización del Dr Mauricio Cuello. Pontificia Universidad Católica de Chile)
Introducción:
Este cuadro clínico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia
que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las
padecen. Dada la diversidad de patologías que pueden producir algia pelviana, se expone
como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se
describen a continuación.
Clasificación:
Se puede dividir en algia pelviana aguda, cíclica y crónica.
Algia pelviana aguda-. Se define como dolor pélvico de inicio súbito, de evolución rápida y
curso corto que se puede acompañar de signos clínicos objetivos, como fiebre, irritación
peritoneal, etc. No infrecuentemente se asocia a respuestas autonómicas reflejas como
náuseas, vómitos y diaforesis (transpiración).
Algia pelviana cíclica: dolor que ocurre en asociación con menstruación. La dismenorrea es el
dolor cíclico más frecuente y puede ser clasificada como primaria o secundaria. Primaria:
desde la primera menstruación. Secundaria: después de haber tenido menstruaciones sin dolor.
Puede obedecer a múltiples patologías.
Algia pelviana crónica: Se define como un dolor pélvico de más de 1 año de evolución, no
asociado a una causa clara. No presenta respuestas autonómicas reflejas como el dolor
agudo. Se asocia a conductas afectivas y fisiológicas diferentes a las observadas con el dolor
agudo
1.-Algia pelviana aguda.
En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer un buen diagnóstico diferencial el caracterizar
el dolor. El tipo y ubicación del dolor orientan a la etiología. Así, un inicio rápido es
más consistente con la perforación de una víscera hueca o un fenómeno de isquemia. Dolores
cólicos se asocian a obstrucción de una víscera hueca o a torsión de un tumor ovárico o
anexial. Un dolor que afecta todo el abdomen habla más de una reacción generalizada como
la producida por un líquido irritante dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre
en el hemoperitoneo del ectópico o contenido achocolatado del endometrioma roto,
deposiciones en una peritonitis estercorácea, sebo en una peritonitis química en los
teratomas rotos, etc.).
Puede tener causas ginecológicas recurrentes y no recurrentes.
Puede tener causas no ginecológicas. (Intestinales, urológicas, músculo esqueléticas, etc.)
Diagnóstico diferencial del dolor Agudo.
1) Causas Ginecológicas:
a) habitualmente evento único o no recurrente:
-Relacionadas a complicaciones del embarazo:
• Embarazo ectópico roto o aborto tubario
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• Síntomas de aborto o aborto incompleto
• Degeneración de un mioma en embarazo (degeneración roja)
- Patología anexial:
• Quistes ováricos funcionales hemorrágicos (folículo hemorrágico, cuerpo
lúteo hemorrágico o cuerpo lúteo complicado)
• Torsión anexial (habitualmente de tumores benignos)
• Torsión de quistes paraováricos
• Rotura de un quiste funcional (ej. cuerpo lúteo roto) o tumoral (ej.
endometrioma)
-Procesos inflamatorios pelvianos:
• Endometritis
• Endometritis-Salpingitis, pelviperitonitis, Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Abscesos Tuboováricos
b) causas recurrentes:
• Ovulación dolorosa o Mittelschmerz (dolor de mitad de ciclo)
• Dismenorrea primaria
• Dismenorrea secundaria (Ej. usuarias de DIU, adenomiosis)
2) Causas gastrointestinales:
a) Gastroenteritis Aguda
b) Apendicitis aguda
c) Diverticulitis
d) Obstrucción intestinal
e) Enfermedad inflamatoria intestinal
f) Trastorno digestivo funcional (síndrome de colon irritable)
3) Causas urológicas:
a) Cistitis
b) Pielonefritis
c) Litiasis renal: cólico nefrítico
4) Causas musculoesqueléticas:
a) Hernia inguinal complicada
b) Hematoma de la pared abdominal
c) Lumbago agudo
5) Otras causas:
a) Porfiria Aguda
b) Tromboflebitis pélvica
c) Aneurisma
d) Isquemia mesentérica
Enfoque diagnóstico y terapéutico.
En la evaluación del algia pelviana aguda, un diagnóstico precoz es crítico ya que un retraso
aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y
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establecer si no hay alguna alteración de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia
sexual, antecedente de enfermedades de trasmisión sexual u otra patología ginecológica, uso
de métodos de planificación, si hay vida sexual activa y otros antecedentes médicos o
quirúrgicos. Indagar síntomas digestivos, urinarios y de infección.
Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografía
transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar: a) La
presencia de: embarazo intrauterino con evolución desfavorable (síntomas de aborto, aborto
en evolución, desprendimiento ovular b) Embarazo ectópico c) Otros: cuerpo lúteo
hemorrágico, tumor anexial complicado, etc
2.-Algia pelviana ciclica.
Dismenorrea: Incidencia: 50% de las mujeres en general; 15% con limitación de actividades;
8% de ausentismo laboral. Se divide en primaria y secundaria.
Dismenorrea primaria: Dolor menstrual crónico NO asociado a patología pélvica y aparece
desde la menarquia. El dolor es causado por elevación de prostaglandinas endometriales (mayor
en endometrio secretor). El útero se comporta como una gran glándula productora de
prostaglandinas.
Tratamiento:
- Uso de AINE (Anti inflamatorios no esteroidales) .
Acido Mefenámico 500mg. c/8 horas perimenstrual (debe iniciarse antes de que comience
el dolor, en lo posible el día anterior a la menstruación en el caso que la mujer
habitualmente perciba que tendrá menstruación, de acuerdo a síntomas premonitores),
por 5 días, por 3 a 6 meses.
80% de éxito en tratamiento.
Alternativas:
Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs
Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs
Naproxeno 275 mg dos veces al día
— Uso de Anticonceptivos orales asociado o no a AINE. (menor proliferación
endometrial) 90% de los casos experimenta mejoría sintomática.
Conducta a nivel primario: Fracaso de tratamiento (dolor invalidante, que no permite
realizar actividades diarias, que persista por más de seis meses a pesar de los tratamiento ya
mencionados), requiere exploración con laparoscopía y por lo tanto derivación a
policlínico de ginecología.
Dismenorrea secundaría: Dolor menstrual crónico asociado a patología subyacente.
Generalmente se inicia años después de la menarquia. Secundaria se refiere a una causa y
no a la edad. El dolor puede ser causado por diferentes mecanismos: aumento de
prostaglandinas, adherencias, contracciones uterinas.
Etiologías:
- Endometriosis: es la causa más frecuente de algia pelviana cíclica. 40% de las
laparoscopias por algia pelviana cíclica revelan endometriosis.
- Adenomiosis: Es la segunda causa más frecuente. Principal causa de algia cíclica
en mujeres mayores de 40 años.
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- Uso de DIU.
- Malformaciones uterinas.
Conducta a nivel primario: Solicitar ecografía para descartar las patologías ya
mencionadas. Si la ecografía es normal y no se palpan tumoraciones en el examen vaginal,
iniciar tratamiento con AINE, si no cede agregar anticonceptivos orales, como en la
dismenorrea primaria.. Si a los seis meses esto fracasa o si hay hallazgos sugerentes de causas
secundarias, se debe derivar a policlínico de ginecología para realizar laparoscopia
diagnóstica e iniciar tratamiento específico a la etiología.
3.-Algia pelviana crónica.
Se considera algia pelviana crónica todo dolor pelviano de más de un año de duración Rara
vez hay una causa o etiología clara y no se acompaña de signos objetivos. Frecuentemente se
agregan alteraciones del ánimo y conductuales.
Un 60 a 80% de las laparoscopias no muestran hallazgos de patología causal. Adquieren
gran importancia las causas no ginecológicas.
Etiologías:
- Ginecológicas:
Endometriosis: 15% de las algias pelvianas crónicas. Mayor dolor si se
compromete tabique rectovaginal.
Adherencias: Requieren resección. Correlación entre ubicación y lugar del do-
lor. En general las adherencias que tienen mucho dolor son aquellas muy firmes y gruesas,
que son isquemiantes e impiden la movilidad de los órganos que las tienen. Son secuela de
múltiples cirugías, procesos inflamatorios pelvianos severos o endometriosis pelviana
severa. Suelen acompañarse de dispareunia profunda por el compromiso de los elementos
de fijación y suspensión uterina.
Congestión venosa pelviana, síndrome doloroso difícil de precisar, de regular
cuantía, especialmente vespertino, que cede con el reposo en decúbito.
- Gastrointestinales: Síndrome de Colon Irritable constituye el 60% de las causas de
algia pelviana crónica. Diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intes-
tinal. Sospechar esta causa en mujeres con estreñimiento crónico, cambios de hábito intestinal,
alternancia diarrea o deposiciones semilíquidas con estreñimiento.
- Urológicas: Cistitis intersticial, sospechar ante molestias urinarias recurrentes, intensa
disuria y dolor, sobre todo cuando la vejiga está muy distendida. En estos casos puede haber
hematuria, con sobre distensión vesical.
- Psicológicas: Como causa o consecuencia del dolor crónico.
Conducta a nivel primario: . Debe enviarse al policlínico de ginecología para estudio. El
tratamiento es multidisciplinario. Incluye ginecólogos, gastroenterólogos, traumatólogos y
psicólogos. En pacientes con DIU y con dolor de más de un año de duración, se debe
estudiar antes de enviar por medio de una ecografía si hay desplazamiento o si está
intramural. Si no está desplazado, tratar con AINE y antibióticos, si se sospecha un PIP
leve, si no cede, retirar el DIU y observar si el dolor cede con esta conducta. Si el dolor
cede al retirar el DIU y la ecografía es normal, no es necesario enviar a nivel secundario
(Ver normas de manejo de DIU)
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Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razón hay que darle una solución
alternativa de planificación familiar a la paciente.
Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia pélvica crónica no
cíclica, en que puede haber :
- Antecedente de PIP severo
- Antecedente de uso de DIU de larga data.
- Retroversión uterina fija
- Parametritis crónica
- Utero fijo
- Utero sensible
- Dispareunia de mantención y/o post coital
Debe plantearse :
- Paridad cumplida : HISTERECTOMIA
-Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE
TERAPEUTICA : Adheresiolisis, sección de útero-sacros, fulguración de focos
endometriósicos.
Si no hay hallazgos descritos en historia ni ex fisico o Lpx :
- Derivar a Uro, Gastro, Siquiatria y Traumatología según corresponda.
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1. PROPÓSITO
MANEJO DE LA DISMENORREA EN
ADOLESCENTES
(Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad de Ginecología Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna la
dismenorrea en adolescentes.
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación.
Se puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma.
Usualmente persiste por 48-72 horas.
Es una patología de alta prevalencia en la adolescentes ( 50%) y se clasifica según:
Intensidad del dolor:
o Leve ( 50%): Bien tolerada, no interfiere con vida diaria
o Moderada (38%): Interfiere de forma moderada con vida diaria, requiere
medicación
o Severa (12%) : Interfiere importantemente con la vida diaria ( ausentismo
escolar, reposo en cama, consultas a servicio de urgencia)
Etiología
o Dismenorrea Primaria: Sin causa anatómica o macroscópica identificable
( espasmódica)
90% de todos los casos.
Inicia 6 a 24 meses después de la menarquia.
Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido.
El dolor es secundario a un aumento de la contractibilidad miometrial, asociado a
isquemia e inflamación, mediado fundamentalmente por prostaglandinas. Pueden
aparecer síntomas sistémicos como cefalea o nauseas.
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Datos de sospecha para dismenorrea primaria:
- Inició varios meses después de la
menarquia.
- Inicia con la menstruación o poco antes.
- Dura menos de 72 horas.
- Dolor cólico, suprapúbico.
- Exploración normal.
o Dismenorrea Secundaria : Asociada a patología identificable
Causas uterinas.
• Causas extrauterinas
Infecciosas ( endometritis, salpingitis,PIP)
Estenosis cervical
Pólipos.
Miomas.
DIU
• Endometriosis.
• Inflamación y cicatrización.
• Quistes ováricos funcionales.
• Tumores.
• Síndrome de colon irritable
Datos de sospecha para dismenorrea secundaria:
- Inició inmediatamente con la menarquia.
- Inició después de los 25 años.
- El dolor inicia más de 48 hrs antes de la menstruación
- Examen pélvico anormal.
- Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs)
- Dispareunia.
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3. Manejo de la dismenorrea en atención primaria y derivación
Educación ,
actividad física regular,
calendario de reglas y
dismenorrea + AINE *
Si mejoría ,
mantener terapia y
registro.
Control en 6 meses
Sospecha de
Dismenorrea
Primaria
Control 3 meses
Características del dolor
Edad de comienzo
Relación con el ciclo
Examen pélvico
ACO si :
Mejoría parcial Y
edad ginecológica
>2 años
o demanda de
anticoncepción
DISMENORREA
Sin mejoría con
tratamiento bien
llevado o patrón
atípico del dolor
en registro
Sospecha de
Dismenorrea
2aria
Interconsulta a
nivel secundario
* AINES
Ibuprofeno 400 mg c/ 8hrs
O Ac. Mefenámico 500 mg c/
8 hrs
Iniciar al comenzar el dolor,
por 2 a 3 días
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31.
Calendario de reglas y dismenorrea
Año 20….
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octubre Nov Dic
Como registrar:
Flujo menstrual escaso +
Flujo menstrual normal (hasta 8 toallas) ++
Flujo menstrual abundante (>8 toallas) +++
Dolor pélvico ●
Ejemplo: 12 de febrero flujo normal, sin dolor. 13 de febrero flujo abundante y dolor
12 ++
Febrero
13 +++ ●
Referencias recomendadas
JOSEPH SANFILIPPO, MD, MBA and TERESA ERB, MD Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 51, Number 2, 257–267 2008
Zeev Harel, MD Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults:Etiology and Management
J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363e371
Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No 169, December 2005
http://www.sogc.org/guidelines/public/169E-CPG-December2005.pdf
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL FLUJO
VAGINAL PATOLOGICO.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
I.- Definición:
Toda alteraciones de las características normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color,
transparencia u olor, que puede o no acompañarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa
vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito o dolor.
II.- Características de la vagina normal.-
1)Mujer en edad fértil con niveles estrogénicos normales o menopáusica con adecuada
terapia de reemplazo:
-Mucosa rosada, de textura aterciopelada y húmeda.
-Flujo vaginal blanquecino muy esacao, transparente u opalescente sin mal olor u olor sui
generis.
Normalmente la cantidad de flujo no humedece la ropa interior, pero existen ciertas
condiciones que pueden ser consideradas como normales, en las que el flujo está aumentado y
puede humedecer la ropa interior, pero no tiene mal olor o mal aspecto. Ello puede ocurrir en
casos de:
-Pacientes con vida sexual activa.
-Uso de DIU.
-Ectrópion extensos en multíparas vaginales o usuarias de larga data de ACO.
2)Mujer menopáusica sin terapia estrogénica adecuada:
-Mucosa rosada pálida, deslustrada, delgada y muy frágil a los traumatismos,
especialmente a la colocación del espéculo, maniobra con la cual frecuentemente puede sangrar.
-Disminución importante de la secreción vaginal, hay sequedad de genitales.
-Disminución de la elasticidad, lo que se manifiesta por dificultad en la introducción del
espéculo o de los dedos al hacer el tacto.
III.- Conceptos fisiopatológicos importantes a considerar:
-La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana,
las cuales son saprófitas, es decir, se desarrollan en ese órgano, pero no provocan daño. El
AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE
NINGUNA EVIDENCIA QUE ESTÉ PROVOCANDO UNA INFECCION
DETERMINADA .
En la siguiente tabla se muestran las principales bacterias de la vagina.
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Microorganismo Rango de prevalencia (%)
AEROBIOS.
Bacilos Gram (+)
Lactobacilos 45-88
Difteroides 14-72
Gardnerella Vaginalis 2-58
Cocos Gram (+)
Staphylococcuss epidermidis 34-92
Staphylococcuss aureus 1-32
Streptococcus Grupo B 6-22
Streptococcus Grupo D 32-36
Streptococcus no hem.no grupo D 14-33
Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36
Bacilos Gram (-)
Escherichia coli 20-28
Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10
Enterobacter
MOLICUTOS
Mycoplasma hominis 0-22
Ureaplasma urealyticum 0-58
LEVADURAS 15-30
ANAEROBIOS.
Bacilos Gram (+)
Lactobacilos 10-43
Eubacterium 0-7
Bifidobacterium 8-10
Propionibacterium 2-5
Clostridium 4-17
Cocos Gram (+)
Peptococcus 76
Peptostreptcoccus 56
Gafkya anaeróbica 5-31
Bacilos Gram (-)
Bacteroides bivius 34
Bacteroides melaninogenicus 18
Bacteroides fragilis 0-13
Fusobacterium 7-19
Cocos Gram (-) 2-27
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Existe un delicado equilibrio ecológico entre estas bacterias entre sí, entre las bacterias,
pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios según sean los
estímulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados
puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infección vaginal
Factores externos Factores internos
-Uso de antibióticos -Embarazo (Riesgo de infección. por cándida)
-Uso de anticonceptivos orales -Diabetes mellitus (Riesgo de inf.ección por cándida)
-Uso de duchas con:
-Povidona -SIDA
-Acido acético -Baja inmunidad (Riesgo de cualquier infección)
-Vinagre
-Bicarbonato
-Acido bórico
-Uso de jabón
-Uso de shampoo
-Uso de cremas con fines estéticos
-Uso de desodorantes íntimos
-Detergentes.
-Corticoides
-Sémen (alcaliniza la vagina)
-Uso de tampones o protectores en forma regular
La alteración de este delicado equilibrio es la base fundamental de las infecciones, los
mismos microorganismos que en condiciones normales se comportan como saprófitos, pueden
convertirse en patógenos o dar las condiciones para que otros que normalmente no viven en la
vagina, invadan y se desarrollen (Cándida albicans, Trichomona vaginal.)
IV.- Diagnóstico.
1)Anamnesis.-
En casos de primera consulta o consulta esporádica, indagar o preguntar:
a)Si el episodio fue posterior a una coito o si ha habido coito con alguna persona
sospechosa o de riesgo, fundamentalmente personas promiscuas. (CANDIDIASIS O
TRICOMONIASIS).
b)Si hay prurito vulvar (MONILIASIS).
c)Si hay flujo de mal olor sin molestias (VAGINOSIS).
D)Si hay flujo vaginal con algo de mal olor acompañado de ardor (tricomoniasis)
d)Si está siendo tratada con antibióticos o corticoides (MONILIASIS).
En casos de consulta recurrente o frecuente,se debe averiguar sobre:
a)Antecedentes familiares de Diabetes Mellitas: solicitar glicemia (MONILIASIS).
b)Hábitos higiénicos inadecuados según tabla de factores externos antes descrita
(MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).
c)Uso de antibióticos o corticoides por largo plazo (MONILIASIS).
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d)Automedicación con fármacos que fueron indicados en otro episodio anterior
(MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS)..
e)Promiscuidad sexual, cambios de parejas o más de una pareja al año
(MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).
f)Si es siempre post coital a pesar de haber tratado a la pareja: en este caso, si al usar
condón desaparecen las molestias, es posible que se trate de ALERGIA AL SEMEN. En parejas
que usan habitualmente condón, descartar alergia al látex, ver cómo evolucionan las molestias al
discontinuar su uso o al usar condón sin látex.
2)Examen físico.-
a)Indicar a la paciente que NO SE PRACTIQUE ASEO GENITAL POR LO MENOS 12
HORAS ANTES DE CONSULTAR, así como tampoco que utilice cremas, óvulos ni duchas
vaginales el día anterior a ser examinada.
b)Siempre colocar espéculo para observar:
-Características del flujo vaginal.
-Presencia de ectrópion.
-Cuerpos extraños: algodones, trozos de tampones, fibras, trozos de elásticos o de
condones,etc...
-Observar las características de la mucosa dejándola a la vista por medio del arrastre de la
secresión utilizándo una espátula de PAP. Si está sana, pensar en VAGINOSIS, si está inflamada,
pensar en MONILIASIS O TRICOMONIASIS.
c)Observar características del flujo vaginal:
-Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor, que se acompaña a veces de
molestias urinarias bajas (disuria o polaquiuria), con vagina inflamada pero con petequiado
(TRICOMONIASIS)
-Flujo abundante, grisáceo, con olor a pescado en descomposición, pero con vagina de
aspecto normal (VAGINOSIS).
-Flujo blanquecino grumoso, con aspecto de quesillo o leche cortada, con mucosa vaginal
enrojecida en forma homogénea (MONILIASIS).
d)Observar genitales externos, vulva, introito, vagina y cuello en búsqueda de lesiones
vesiculosas de tipo herpético o proliferativas con aspecto de condilomatosis. En caso que así sea,
se debe derivar a policlínico de ginecología. En caso de lesiones de tipo venéreo (chancro,
molusco contagioso,etc...),se debe derivar a ETS.
3)Laboratorio.-
El diagnóstico de las infecciones vaginales es fundamentalmente clínico, por lo que a nivel
de consultorio se deben tomar las siguientes consideraciones:
a)NO SE JUSTIFICA EL CULTIVO CORRIENTE DE SECRESION VAGINAL.
En casos de pacientes que llegan con un cultivo de secreción vaginal positivo para cualquier otra
bacteria, no se debe tomar en consideración su resultado, NO SE DEBEN ADMINISTRAR
ANTIBIOTICOS, sea locales o por vía sistémica.
b)Se deben tomar cultivos específicos en los siguientes casos:
-Sospecha de infección por Gonococo, en cuyo caso se debe pedir cultivo específico de
Thayer Martin. Si es positivo,derivar a ETS.
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-Sospecha de infección por Streptococcus grupo B en una embarazada, cuando existe el
antecedente de sepsis del recién nacido en partos anteriores o hay un cultivo positivo previo con la
misma bacteria en el embarazo actual. En este caso, se debe derivar al PARO.
c)El examen en fresco en búsqueda de tricomonas no se justifica a nivel de consultorio,
tampoco el cultivo.
d)Cuando exista una vulvovaginitis recurrente en que se sospeche una micosis, se puede
solicitar un CULTIVO DE SECRECION VAGINAL SELECTIVO PARA HONGOS, requisito
que es necesario para tratar a la paciente con otros esquemas de antimicóticos.
Diagnóstico:
TRICOMONIASIS.
a)Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor.
b)Mucosa vaginal inflamada, a veces con petequiado con aspecto de fresa.
c)Puede haber disuria y/o polaquiuria, con examen de orina que muestra piuria, pero con
cultivo bacteriano negativo.
d)pH vaginal sobre 4.5
e)Puede haber el antecedente de coito reciente.
f)Factores de riesgo:
-Promiscuidad sexual o más de una pareja sexual al año.
-No usuaria de MAC.
Tratamiento:
a)Los tricomoniásicos de uso tópico tienen una efectividad de sólo un 10%, ya que no
afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales.
b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas
que alteran el pH (ácido acético o vinagre).
c)El medicamento de elección es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas
durante cinco días, por vía oral, el que se debe administrar a la pareja sexual. Se recomienda el
tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de
esta forma es de un 99%. Se ha visto un 1% de tricomonas que son resistentes al tratamiento.
d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas sólo cuando hay leucorreas muy
profusas y con gran sintomatología con aseo frecuente con agua, 6 veces al día y metronidazol por
vía vaginal, un óvulo de 500 mg diario durante 5 días.
e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no
embarazada.
El metronidazol tiene una menor metabolizacion en pacientes tratadas con
fenobarbital o fenitoina. En estos casos, subir la dosis a 500 mg c/8 hrs por 5 días o adicionar
tratamiento vaginal en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs.
VAGINOSIS.
Diagnóstico:
a)Flujo vaginal de color grisáceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al
pescado en descomposición. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5.
b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con espátula de PAP, de aspecto normal.
17

c)Paciente asintomática, su motivo de consulta es generalmente el flujo abundante y de
mal olor.
d)Factores de riesgo:
-Promiscuidad sexual o más de una pareja sexual al año. Malos hábitos higiénicos (ver
tabla anterior).
Tratamiento:
-MUY IMPORTANTE ES LA PREVENCION, CON LA BUSQUEDA ACTIVA
DE ESTA PATOLOGÍA EN LOS CONTROLES DE EMBARAZO, POR LO MENOS
UNA VEZ POR CADA TRIMESTRE Y TRATARLA CUANDO SE DIAGNOSTIQUE.
-Metronidazol oral, 250 mg c/12 hrs,por via oral,durante 5 días.
-Alternativa: Clindamicina crema u ovulos 100 mg/día por tres días.
-No es necesario tratar a la pareja.
-La embarazada con más de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene más riesgo
de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES
PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores.
-La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ día
por cinco días.
-En pacientes no embarazadas, se debe tener una conducta activa en la pesquisa de la
enfermedad, ya que es factor de riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, sobre todo en la
usuaria de DIU. Por otra parte si va a ser sometida a alguna intervención ginecológica como
histerectomía abdominal o vaginal, tiene mayor riesgo de complicaciones sépticas en el postoperatorio.
Se deben tomar en cuenta las mismas consideraciones en el uso del metronidazol en
pacientes que son tratadas con fenobarbirtal o fenitoina. (ver antes).
Diagnóstico:
CANDIDIASIS.
a)Síntoma fundamental: prurito vulvar y ardor.
b)Flujo vaginal blanquecino, grumoso, con aspecto de quesillo, sin mal olor.
c)Mucosa vaginal inflamada y enrojecida en forma homogénea.
d)A veces se acompaña de una vulvitis, por el mismo agente etiológico. La piel de la vulva
se encuentra enrojecida, deslustrada, descamativa, seca y de bordes irregulares, nítidos, circinados.
Hay áreas de enrojecimiento a veces de gran tamaño que incluso pueden comprometer cara interna
de muslos. Aquí influye mucho la irritación provocada al rascarse (grataje).
e)pH vaginal, generalmente ácido, entre 2.5 a 3.5 en casos en que no exista otra infección
concomitante.
f)Factores de riesgo:
-Embarazo.
-Uso de anticonceptivos orales.
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-Uso prolongado de antibióticos o corticoides.
-Diabetes Mellitus
Tratamiento:
1)Medidas generales:
a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser
tratadas con antimicóticos, cualquiera sea la especie de Cándida aislada, ya que en más o en
menos son igualmente patógenas.
Las más comunes: Cándida albicanas, Cándida glabrata, Cándida tropicalis.
Otras: Cándida parapsilosis: Muy patógena y agresiva.
b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo
c)No suspender el tratamiento en el período menstrual.
d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una
vez e investigar factores de riesgo en la mujer.
2)Antibióticos:
a) Nistatina oral: 100.000 U.I./día durante 7 a 14 días, dependiendo si es recurrencia o no.
b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. por siete días.
c)Derivados imidazólicos, todos tienen un espectro y acción semejante, se puede elegir
cualquiera de los que figura en la tabla adjunta:
Droga Formulación Dosis
TOPICOS
Butoconazol 2% crema 5 gm/día x 3 días
Clotrimazol 1% crema 5 gr/día x 7-14 días
100 mg tabletas 200 mg/día x 3 días
500 mg ovulos 500 mg x 1 vez
Miconazole 2% crema 5 gr/día x 7 días
100 mg ovulos 100 mg / día x 7 ds
1200 mg ovulos 1200 mg por una vez
Econazol 150 mg ovulos 150 mg/día x 3 días
Fenticonazole 2% crema 5 gr/día x 7 días
Tioconazole 2% crema 5 gr/día x 3 días
6.5% crema 5gr por 1 vez
Terconazole 0.4% crema 5 gr/día x 7 días
0.8% crema 5 gr/dia x 3 días
80 mg ovulos 1 ovulo/día x 3 días
Nistatina 100.000 UI ov. 1/día x 7 días
ORAL
Ketoconazole 200 mg 400 /día x 5 días
Itraconazole 200 mg 400/día x 1 día
200 mg 200/día x 3 días
Fluconazole 150 mg 150 mg x 1 vez
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Moniliasis recurrente:
La enfermedad adquiere estas características cuando la paciente presenta tres a cuatro
episodios agudos en un año.
Etiología: En un 95% se produce por infección por Cándida albicans, en un 5% por
Cándida glabrata o Cándida tropicalis.
Se ha demostrado que la causa puede ser la presencia del hongo en el tubo digestivo,
especialmente en intestino, desde el cual infectaría la vagina a pesar de haber tratado a la paciente.
En el tubo digestivo, la cándida vive en armonía con el resto de la flora, pero a veces cambios
mínimos como el embarazo o el uso de antibióticos de amplio espectro pueden cambiar este
equilibrio.
Entre otras causas tenemos:
-Pacientes que no cumplen o interrumpen su tratamiento.
-Reinfección de origen exógeno por la pareja, la cual alberga el hongo en su intestino o en
sus vesículas seminales.
-Ocasionalmente se ha visto resistencia al medicamento. En ese caso enviar a ginecología
.
Diagnóstico diferencial:
Al haber mala respuesta al tratamiento o al repetirse los episodios agudos, la paciente
exagera más sus medidas higiénicas, sobre todo en el uso de jabones, detergentes o antisépticos
diversos que le provocan una vulvo vaginitis alérgica, que confunde más a la paciente o al
examinador.
Es importante considerar que en general los antimicóticos producen ardor y cierto grado de
irritación que puede confundirse como signo de persistencia de la enfermedad.
Tratamiento:
Se recomienda tratar a estas pacientes durante 14 días con cualquier agente tópico que se
usa para episodios agudos y únicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantención que
puede ser cualquiera de las alternativas siguientes:
-Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis
meses.
-Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis
meses.
-Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo diaria cada cuarto día por seis meses
-Fluconazol 150 mg una vez al día por vía oral cada semana o cada 15 días, (dependiendo
de la respuesta)por seis meses.
-Ketoconazol 100 mg al día por seis meses
-Itraconazole 100 mg al día por seis meses.
Acido bórico. Tiene efecto sintomático y también reduciendo la cantidad de Cándidas en la
vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al día por 10 a 14 días. Se recomienda
300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que también puede
ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en óvulos de 300 o 600 mg, vaginales,
bisemanal, de mantención o por períodos prolongados, no mayores de 6 meses.
A pesar de su eficacia demostrada científicamente se ha visto que una vez suspendida su
administración, aparecen las recurrencias.
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De todos los esquemas descritos, el más práctico, efectivo y cómodo para la mujer es
fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses.
CONSEJOS DE HIGIENE PERSONAL COMO MEDIDAS DE PREVENCION DE
LEUCORREA Y/O PRURITO VULVAR CRONICO O RECURRENTE.
1.-No usar jabón ni ningún tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe
practicarse con agua solamente.
2.-No usar ninguna sustancia química que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal,
como: bicarbonato, acido acetico o vinagre o agua con hipoclorito de sodio.
3.-Evitar lavarse el cabello en la ducha, ya que el shampoo escurre hacia genitales y es
capaz de producir mayor inflamación y reacciones de hipersensibilidad. Terminada la ducha
aplicar el chorro de agua a genitales externos por 2 a 3 minutos para eliminar cualquier traza de
jabón.
4.-No usar toallas higiénicas con perfumes o desodorantes íntimos.
5.-No usar ropa interior con fibras sintéticas o demasiado apretada, especialmente en el
área genital.
6.-No lavar la ropa interior con detergentes, sino con agua potable solamente.
7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma
etiología que algún episodio anterior. Siempre se debe consultar a algún miembro del equipo
médico para ser reevaluada.
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VULVOVAGINITIS EN LA NIÑA PREPUBER
(Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Ginecología Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepuberales (48-50% de las
consultas).
Factores predisponentes
Clasificación
Anatómicos e histológicos:
o Proximidad anatómica del ano
o Menor protección del introito vaginal ( labios mayores con escaso desarrollo y ausencia
de vello pubiano )
o Mucosa atrófica por la ausencia de estrógenos
o pH alcalino ( 6 -7,5)
Productos irritantes locales ( jabones, detergentes ,orina)
Extensión de bacterias respiratorias o fecales al perineo a través de las manos o malos hábitos
higiénicos
La mayoría son vulvovaginitis inespecíficas con flora bacteriana mixta, pero en un porcentaje variable
pueden aislarse bacterias patógenas específicas ( ver cuadro siguiente).No hay que olvidar la leucorrea
fisiológica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se
normaliza el ciclo menstrual.
EDAD
Niña
prepuberal
CAUSAS FRECUENTES
Vulvovaginitis inéspecífica
(70-80%):
Factores irritantes locales
(jabones, detergentes, orina)
malos hábitos de higiene
y flora mixta comensal *
CAUSAS MENOS FRECUENTES
Vulvovaginitis espécíficas:
Gérmenes respiratorios:
Estreptococo betahemolítico grupo A
Estreptococo pneumoneae
Haemophilus influenzae tipo b(Hib)
Gérmenes de piel
Staphylococcus aureus
Gérmenes entéricos
Shiguella
Oxiuros
ITS ( descartar abuso)
Otras causas no infecciosas:
Cuerpo extraño intravaginal
*Gérmenes de la flora comensal: enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gémenes considerados de la
flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp
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Clínica
Estudio
Síntomas Signos
Flujo vaginal (62-92%)
Eritema (82%)
Prurito(45-58%)
Disuria (19%)
Genitorragia(5-10%)
Inflamación ( eritema
introito (87%) )
Excoriaciones
Flujo vaginal
Exámenes Indicaciones Lugar
Test de Graham.
y parasitológico
seriado
Estudio flujo
vaginal
Tratamiento
Solicitar en primera
consulta de vulvovaginitis.
No es necesario si ya se
visualizaron los oxiuros
Vulvovaginitis sin respuesta
a medidas generales o con
flujo sugerente de
patógeno específico
Atención Primaria
Policlínico de Ginecología infantil CDT
Diagnóstico Tratamiento Lugar
Vulvovaginitis inespecífica
Vulvovaginitis específica
infecciosa
Cuerpo extraño
Educación Medidas generales de higiene
Eventual uso de cremas con óxido de zinc
( Pasta Lassar ) si dermatitis asociada
Oxiuros: Mebendazol 200 mg VO, 1 vez
a todos los integrantes de la familia,
repetir a los 7 días y medidas de aseo del
hogar
Gérmenes patógenos en flujo vaginal:
Tratamiento antibiótico según gérmen
Extracción del cuerpo extraño
Atención Primaria
Atención Primaria
Policlínico de Ginecología
infantil CDT
Policlínico de Ginecología
infantil CDT
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FLUJOGRAMA
Medidas generales
Aseo del área genital sólo con agua corriente ( no usar jabón)
Uso de ropa interior de algodón
Evitar ropa ajustada y sintética
Lavado de ropa interior a mano con jabón en barra o líquido
Correcta técnica al orinar: orinar con piernas separadas para disminuir reflujo ureterovaginal
“micción vaginal”
Correcta técnica al limpiarse zona genital al defecar u orinar: Zona vulvar se debe limpiar de
adelante hacia atrás para no contaminar con deposiciones
Bibliografía sugerida:
Leves a
moderados
Sospecha de
vulvovaginitis
inéspecífica
Buena
respuesta a
medidas
generales
vulvovaginitis
inéspecífica
resuelta
Romero F., Patricia. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Rev. chil. pediatr., mayo 1999, vol.70, no.3, p.242-247.
Barbosa GM, Sánchez DP. Vulvovaginitis bacteriana en la prepuber.
Rev Chilena Obstet Ginecol 2005; 7(2): 99-102.
Cuadros J, Mazón A, et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis.
Eur J Pediatr 2004; 163: 105-7.
Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls?
BMJ. 2005 Jan 22;330(7484):186-8.
Síntomas y
signos de
vulvovaginitis
Severos y/o
persistentes
Sospecha de
vulvovaginitis
específica
Medidas Generales y buscar oxiuros
Control 2 semanas
Sin respuesta a
medidas
generales
Fernández-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para
la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en líneaDisponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
Interconsulta a Policlínico de
Ginecología Infantil y
Adolescencia
24

ABORTO.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs
de peso del producto de la concepción.
Definiciones
Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo que
consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales
Síntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo, con
contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuantía, sin
modificaciones cervicales.
Aborto en evolución: gestación menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado
moderado o abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto).
A veces se puede ver o palpar restos ovulares o embrión en cuello.
Aborto completo, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsión de material
sugerente de restos o un embrión o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es
escaso. ECO con contenido uterino con un diámetro interior AP = de 16 mm
Aborto retenido: gestación intrauterina con embrión sin latidos. En caso de dudas en la
viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografías separadas por 7 o 15 días en las que
no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos.
Huevo anembrionado: gestación intrauterina con saco sin embrión. Con saco sobre 35 mm de
diámetro mayor, basta una ecografía, con diámetros menores se necesitan dos ecografias
separadas por 15 días
Aborto séptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (Tº >= 38ºC en dos tomas, separadas
por 6 horas) o con otros signos de infección: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal
olor, dolor a la palpación y movilización uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas
o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no esté febril.
Aborto inevitable: Paciente portadora de gestación menor de 20 semanas cuya historia o los
hallazgos clínicos y/o ecográficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no
seguirá su curso normal y terminará en una pérdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo
menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente.:
25

Sangrado abundante, profuso, mucho mayo que una menstruación.
Presencia de cuello modificado, borrado o dilatación.
Membranas rotas
Líquido amniótico con signos de infección
Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a
profuso, útero hipertónico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatación, lo que le
da la forma de un trompo sin púa. Lo básico en este cuadro es un desprendimiento
ovular de gran cuantía que ocurre muy rápido, lo que no da tiempo para una adecuada
dilatación del cuello. La sangre a presión dentro del útero provoca aumento de la
presión, del tono y se expresa en mucho dolor.
Enfrentamiento clínico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable.
1º Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio
pronóstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de
la evolución de la paciente o de la conducta del médico, esto puede cambiar en el tiempo y el
embarazo seguir adelante.
2º En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografía para
descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de
placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede
plantear la microcesárea o la evacuación uterina como decisión de servicio, a nivel de comisión
de médicos o Comité de Etica.
3º Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrión o feto con LCF (+), se
puede hacer amniocentesis y descartada infección ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay
infección ovular se puede tratar con antibióticos con paciente HOSPITALIZADA.
4º Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no
hay infección ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecográfico semanal, en el cual se
puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar útero. b) Signos de infección ovular, con
LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibióticos y ver respuesta
5º Infección ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibiótico y ver respuesta. Si la
respuesta es mala y hay signos de compromiso sistémico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la
hipotensión, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo.
6º Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular
con ecografía .Observar cuantía de la metrorragia y el grado de hipertonía uterina. La
persistencia o el aumento de la metrorragia más un útero muy hipertónico puede corresponder a
un útero de Couvelaire. En pacientes jóvenes y sin paridad cumplida se puede plantear
posibilidad de microcesárea, pero como una decisión de servicio tomada por una comisión de
médicos o Comité de Etica
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Especuloscopía
Tacto vaginal
Ecografía TV
Sub Unidad beta
Progesterona plasmática
Manejo clínico de la metrorragia 1 er Trimestre
- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina?
- ¿ Membranas visibles y prominentes?
- ¿Cuello dilatado?
- ¿Restos protruyendo por el OCE?
- Evaluar dilatación cervical, cuello en trompo sin púa
-Tumor anexial doloroso, descartar embarazo ectópico
- Evaluar tamaño del cuerpo uterino
- Con 5 semanas: se debe ver embrión y LCF (+)
- Visualización de saco vitelino, de buen pronóstico
- Saco no visible con SUB -> 1500-> Ectópico o aborto
- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal
pronóstico.
- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
Conducta general en metrorragia del primer
trimestre:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos
-Seguimiento con: ecografía semanal y SUB cada 3 o 7 días
Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB):
- En una gestación normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs
- En un ectópico disminuye alrededor de 270 U/L al día.
- En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente
578 U/L . Se considera también criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48
hrs.
27

Amenaza de aborto: gestación intrauterina demostrada con dolor hipogástrico,
tipo cólico, sin sangrado.
Ceden las contracciones
ALTA
Reposo y abstinencia sexual o en su
defecto uso de condón por siete días
ECO Normal
Persisten las contracciones,
sin metrorragia
ECO LCF (-)
Aborto Retenido
Continuar con reposo y
abstinencia. ECO semanal
ECO Normal
Se agrega metrorragia
Síntomas de aborto
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Síntomas de aborto: gestación intrauterina demostrada con dolor hipogástrico,
tipo cólico, acompañado de sangrado.
Ceden las contracciones
y la metrorragia, ECO Normal
ALTA
Aborto Retenido
Reposo y abstinencia sexual o en su
defecto uso de condón por siete días + Ecografía
Persisten las contracciones,
y metrorragia, ECO Normal
Continuar con reposo y
abstinencia. ECO semanal
ECO LCF (-)
Aborto completo
ECO Normal
Persisten contracciones, con
expulsión de material trofoblástico,
cuello abierto, persiste metrorragia
29
Aborto incompleto

Manejo del aborto retenido
Manejo expectante hasta 8 semanas de observación, necesita una
buena información y comunicación con la paciente, tranquilizar, énfasis
en la ausencia de riesgo y lo beneficioso de evitar un legrado
Uso de Misoprostol por vía vaginal
Aborto completo
a menor tamaño
del producto
No necesita
legrado, ALTA
Dos alternativas a elegir:
Aborto
incompleto
Legrado
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Manejo clínico del aborto completo, sea como consecuencia
de manejo expectante o uso de misoprostol
Anamnesis típica Examen físico
-Contracciones uterinas
-Expulsión de feto u otro tejido
-Disminución posterior del:
-Sangrado y las
contracciones uterinas
ABORTO COMPLETO:Diámetro AP de
cavidad con material homogéneo de un grosor

Manejo clínico del aborto incompleto, sea como consecuencia
de manejo expectante o uso de misoprostol
Anamnesis típica Examen físico
-Contracciones uterinas
-Expulsión de feto u otro tejido
-Persistencia de:
-Sangrado y las
contracciones uterinas
ABORTO INCOMPLETO:Diámetro AP de
cavidad con material de un grosor >= 16 mm,
generalmente heterogéneo
Ecografía
Derivar a Urgencia Maternidad para Legrado
-Utero persiste aumentado de
tamaño o tamaño levemente
menor.
- Disminución de las contracciones
-Cuello abierto o entreabierto
-Sangrado moderado a profuso
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Ingreso
Diagnóstico ecográfico de
vitalidad embrionaria
o fetal
Antibióticos: Clindamicina
Gentamicina * por 48 hrs
Eco Control
Aborto incompleto
Legrado
Mantener antibióticos por
siete días
ALTA
Manejo clínico del aborto séptico.
Aborto completo
Embrión vivo
Embrión o feto vivo
Embrión o feto muerto
Febril, hemodinámicamente
estable
Cirugía
Control de Tº ,Pulso,
Presión arterial, Diuresis
Frecuencia respiratoria
Febril o hipotermia o PA < 80/60
o diuresis < 30 cc/hora, polipnea
> 40 x min, signos locales de
diseminación
Hoja de shock horaria
Continúa inestable
UCI
*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im
*Gentamicina= 3-5mg x Kg de peso im en una dosis diaria (excepcionalmente ev)
33

Definición
Embarazo ectópico.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Embarazo ectópico (EE) es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la
cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy
variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por
100.000 mujeres entre 15 a 44 años.
Etiopatogenia.
La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana
basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa,
especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectópico puede
ocurrir en una trompa con daño previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con
una salpingostomía. También puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilización
tubaria o que tuvo un Proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad,
sintomático o no.
En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten.
Diagnóstico.
El diagnóstico de EE puede ser difícil. La dificultad en el diagnóstico y el retraso en la
terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectomía.
A pesar de la tecnología que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen
examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE.
La anamnesis de un EE muchas veces es bien característica y está relacionada a lo que va
ocurriendo en la trompa a medida que la gestación va creciendo. Por la distensión progresiva de
esta víscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo cólico en la fosa ilíaca
del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en
intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un
aborto tubario o simplemente sangra por la región ampular hacia cavidad peritoneal, esto se
traduce en un cambio de las características del dolor, de cólico progresivo a un dolor de
aparición brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es
profuso, se acompaña de omalgia por irritación del peritoneo sub diafragmático y la
hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas
pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza
o síntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultáneamente.
Al examen físico hay dolor intenso a la movilización cervical y uterina por el contacto de
la sangre con los medios de fijación y el peritoneo del piso pelviano. Además, la movilización
de estas estructuras se encuentra disminuída porque tanto útero como anexos están
34

sumergidos en un líquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una
cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y
dolorosos a la palpación, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas).
El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse
engrosado o bien en forma de una tumoración dolorosa de límites poco definidos. La
visualización del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello
estrogénico descartará con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos
iniciales con cuello estrogénico es muy baja.
Antecedentes importantes de apoyo al diagnóstico cuando están presentes:
-Antecedente de embarazo tubario tratado médicamente, con metotrexate o
quirúrgicamente, con salpingostomía
- Uso de DIU.
- Infertilidad.
- Ligadura tubaria.
- PIP
Ultrasonografía:
- En la región anexial: Visualización de imágenes en las regiones parauterinas, extraováricas,
sólidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada
que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor o a un anillo tubario que
corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa . Puede observarse un
saco gestacional con embrión vivo en un 1 a 3% de los EE.
- Endometrio: Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de
pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es
siempre un elemento que ayude mayormente al diagnóstico.
- La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las características
ultrasonográficas más típicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional,
que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los
contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovoídeo o redondo, constituyendo sus
paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del
trofoblasto del saco gestacional
- Líquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar
que un 30% de mujeres normales tienen líquido libre en la cavidad peritoneal. Líquido
abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo
positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE .
Ultrasonografía y medición de gonadotrofina coriónica (HCG o SUB):
El útero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una
correlación importante con EE, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un EE es por
niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografía
transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional
intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o líquido en el
Douglas. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.
Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y
hay sospecha clínica de EE por la anamnesis y/o exámen físico, nos puede servir la medición
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seriada de HCG: Normalmente ésta se va duplicando cada dos a tres días, si ello no ocurre la
probabilidad de un embarazo ectópico o un aborto se va haciendo más de certeza. No se ha
visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectópico, pero si en el
descenso, que es prácticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ día en promedio en el aborto y
270 UI/L/día en el embarazo ectópico. Un útero con la cavidad sin saco y descenso de HCG >
de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectópico, hay más
probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino.
Punción del Douglas. Antiguo método de diagnóstico que no pierde vigencia,
especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografía abdominal, que permita ver
la ausencia de saco intrauterino y líquido libre en el fondo de saco de Douglas. La punción del
saco, si da sangre que no coagula, con microcoágulos visibles al depositar la sangre en una
gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico de embarazo ectópico.
Embarazo ectópico crónico.
Es una entidad poco definida en ginecología, pero existe. Es un EE que en algún
momento se complicó, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabilizó
espontáneamente sin manifestarse clínicamente como para inducir al clínico a un mayor
estudio, formándose un complejo tubo ovárico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras
vecinas debido a la presencia inicial de coágulos. Se puede producir en cualquier momento
rotura de la trompa y manifestarse clínicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar
desapercibido para siempre.
Tratamiento.
1) Tratamiento médico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible
de ser tratada médicamente o quirúrgicamente
Criterios de Inclusión.
Tratamiento médico con metotrexate (MTX).
-Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o leve malestar.
-Tumor anexial menor de 4 cm.
-HCG menor de 3000
-Paciente hemodinámicamente estable.
Criterios de exclusión:
-Embarazo ectópico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinámico)
-Alteraciones hematológicas como:
º Leucopenia < 3000
º Trombocitopenia < 100.000
-Deterioro de la función renal o hepática
-Ulcera péptica activa
-Duda Diagnóstica
-Mala adherencia de la paciente
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-HCG superior a 5000 U.I./L
-Tumor anexial de >= 4 cms.
La presencia de líquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusión
Contraindicaciones relativas:
- Lejanía a un centro hospitalario.
- Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las indicaciones
luego de ser dada de alta.
- Mala predisposición por parte de la paciente, ya que el tratamiento médico a veces se puede
complicar de rotura de la trompa.
- Actividad cardíaca positiva del embrión.
Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir
hasta tres veces, dependiendo de la respuesta.
Presentación: ampollas de 50 mg.
Requisitos para administrarlo.
-Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una
eventual depresión medular.
-Grupo sanguíneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la
paciente sea Rh negativa no sensibilizada.
-Pruebas de funcionamiento hepático y renal por la forma de metabolización y excreción
de la droga.
-Discontinuar medicamentos con ácido fólico.
-Restringir la actividad física y sexual por lo menos diez a catorce días.
-Niveles basal de HCG.
Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%.
Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento. Con menos de
2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%, cifra que va bajando a medida
que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L.
Formas de evaluar la respuesta o éxito del tratamiento. Hay diferentes formas específicas para
evaluarla:
a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de
la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del
tratamiento: menos de 15 UI/L.
b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente
que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura
de la trompa y una eventual intervención por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado
son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de éxito del tratamiento médico y
una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato,
independiente del número de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la
evolución de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 días (rango de 1 a 27) y se debe
probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formación de un pequeño hematoma en la
37

trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor
de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan cirugía,
sólo reposo y observación, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La
exploración, sea por laparoscopía o laparotomía se debe indicar si el dolor es progresivamente
más intenso o alcanza características de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay
una gran cantidad de líquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografía.
Complicaciones del metrotrexate.
- Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de
MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress
respiratorio que generalmente cede en 48 hrs.
- Alopecía, con 30% a 50% de pérdida del cabello.
- Dermatitis.
- Pleuritis
- Mucositis
- Depresión medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja.
2) Tratamiento quirúrgico:
Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento
quirúrgico si no se observa a ecografía una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse
médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en
la intervención por ser muy pequeño aún. La excepción es el dolor, si éste es muy intenso,
aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopía (LPX) o Laparotomía (LPT).
- Salpingostomía. Es más efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis.
- Salpingectomía. .- Esta técnica se aconseja en los siguientes casos:
º Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica.
º Recurrencia del EE en la misma trompa.
º Trompa severamente dañada.
º Un diámetro mayor de 5 cms.
º Paridad cumplida.
Tanto la salpingostomía como la salpingectomía se pueden realizar por vía
laparoscópica o por laparotomía. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre
la laparotomía o la laparoscopía como tratamiento del EE.
En casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa para extraer el máximo de
material trofoblástico que haya quedado en el lumen. Estos dos últimos métodos se consideran
como tratamientos conservadores.
Importante: Cualquiera que sea la técnica es importante describir el estado de la
trompa contralateral y el antecedente de cirugía tubaria previa.
En la salpingostomía, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3
de embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar más presente y
adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial énfasis en limpiar esa zona
de la trompa con agua a presión y con una buena succión. No es aconsejable el uso de
cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extracción no es
completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectópico persistente
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Comportamiento de la HCG post cirugía. Hay varias formas de evaluar la probabilidad
de EE persistente post cirugía, lo ideal es:
a) A las 24 hrs de realizada la salpingostomía, un descenso de un 75% o un descenso de
95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L
b) Hay casos especiales en los cuales al tercer día tienen una pequeña elevación de la
HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de
dolor y la paciente está hemodinámicamente estable.
Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectópico:
- Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectópicos. Por lo
poco frecuente y su diagnóstico difícil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la
vida de la paciente por la gran cuantía de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de
riesgo más frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugías a nivel de cuello,
fertilización in vitro, conización,etc... El ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico,
permitiendo ver un saco que está en canal, excéntrico, rodeado de intensa reacción decidual, a
veces a una pequeña distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a
diferencia de una gestación no viable en expulsión), cavidad uterina vacía, con una linea
endometrial nítida, generalmente engrosada y homogenea. El ultrasonido por vía abdominal,
en embarazos avanzados puede ser muy útil, porque a pesar de tener menor resolución,
permite ver al útero en toda su longitud y su relación con vagina y vejiga.
Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a
molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga.
El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deberá practicarse una
histerectomía o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolización de arterias
uterinas.
-Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectópicos,
con una mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnóstico es difícil, fundamentalmente ultrasonográfico.
Se ve un saco en la región cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vacía.
Otras veces suele observarse una imagen lineal de reacción decidual, que se proyecta desde el
endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas más importantes son la salpingitis, el
trauma quirúrgico del utero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterinos
(miomas) y la resección de la trompa ipsilateral.
Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener
hijos, cuando están hemodinámicamente estables, con sacos pequeños y bajas
concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento médico con metotrexate en una o
dos dosis.
Bibliografía sugerida: Embarazo Ectópico. Revisión Dr. Sergio Silva
http://www.cedip.cl
39

Manejo de métodos anticonceptivos hormonales.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Todo método anticonceptivo en lo posible debe cumplir con
los siguientes requisitos:
•Eficacia: una tasa de embarazos entre 0 y 2.5 mujeres años., lo habitual entre 0.1% a 0.2%
por falla del método mismo, cifra que se eleva a 3-6% cuando se considera en la falla por mal
uso por parte de la paciente.
•Fácil uso
•Bajo costo
•Inocuidad
•Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente de sus ingresos económicos
•Aceptabilidad: que el paciente sepa de sus características y que no esté reñido con su punto
de vista religioso, ético o moral.
•Reversibilidad o irreversibilidad conocida por el paciente
Los anticonceptivos hormonales, especialmente
los orales (ACO) cumplen en su mayor parte con estos
requisitos
Características generales y mecanismo de acción.
Existen dos tipos fundamentales, un grupo que tiene estrógenos y progestinas y otro que
tiene sólo progestinas. Ambos tienen efecto anovulatorio, pero combinados tienen efecto
sinérgico y por lo tanto aumentan su eficacia anticoncepetiva.
En el caso del estradiol, uno de los estrógenos más usados, se metaboliza rápidamente
en el hígado, en forma de etinil estradiol disminuye la metabolización hepática y evita usar
dosis muy altas para conservar su efecto anticonceptivo. El mestranol, un estradiol al cual se le
agrega u grupo metilo, tiene efectos semejantes, pero necesita comparativamente más dosis con
respecto al etinil estradiol
Hay progestágenos más nuevos como Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato,
Drsopirenona,etc... que tienen efecto anovulatorio con dosis bajas y con un mínimo efecto
androgénico.
Los ACO combinados pueden administrarse por vía oral, inyectable, cutánea y vaginal.
Las progestinas solas, utilizadas preferentemente en mujeres lactando pueden administrarse por
vía oral, inyectable o subcutánea, en forma de pellets.
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Aquellos que tienen sólo progestinas, llamados también de minidosis, se fabrican en
base a comprimidos de levonorgestrel (0.03 mg o 30 ug), Linestrenol (0.5mg) o Noretindrona
(0.5mg)
Existe una forma de combinación llamados bifásico o multifásicos, que tratan de imitar
las variaciones que se producen en los niveles de estrógeno y progesterona en un ciclo
fisiológico, pero actualmente están en desuso.
Mecanismos de acción.
Anovulación:
Los ACO tienen una incidencia de ovulación de 1 en 50 ciclos, especialmente los de
última generación, con bajas dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de ovulación
de un 40% aproximadamente.
Moco cervical espeso, inadecuado para la penetración y capacitación de los
espermatozoides.
Endometrio secretor en forma constante inadecuado para la implantación. Con
tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrófico.
Formas de administrar.
Días del ciclo
1º 5º 14º 21º 28º
Comprimidos con estrógeno y progestágeno Placebo
Comprimidos con estrógeno y progestágeno
Comprimidos con estrógeno y progestágeno
Comprimidos con estrógeno y progestágeno
Comprimidos con estrógeno y progestágeno
Placebo
EE dosis
bajas
Minidosis. progestina en dosis bajas, sin estrógenos en forma ininterrumpida
Placebo
Como se puede observar en estos esquemas hay varias formas de administrar los ACO, lo que
va asociado a diversas fórmulas farmacéuticas.
Los que usan dosis bajas de estrógeno en los últimos cinco días tienen como objetivo disminuir
bochornos u otras molestias por la discontinuación del estrógeno, especialmente en mujeres
perimenopáusicas en las cuales tomar ACO les alivia su sintomatología.
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Consejos a la paciente para tomar el anticonceptivo: Tomarlo en la noche, en lo posible a una
misma hora con un adelanto o atraso de 1 hora como máximo, sobre todo aquellos ACO que
tienen baja dosis de Etinil Estradiol (15 o 20ug), ya que un atraso mayor en tomarlas puede
provocar spoting o metrorragia por supresión.
Efectos secundarios mayores de los MAC hormonales
• Tromboembolismo, especialmente en venas profundas
• Infarto del miocardio, especialmente en fumadoras de + de 15 cigarrillos al día
• AVE de tipo hemorrágico, especialmente en mayores de 25 años, fumadoras
e hipertensas
Efectos secundarios menores
Atribuibles a los estrógenos
- Gastrointestinales, nauseas
vómitos...
- Jaquecas
- Cefalea
- Dism.umbral convulsivo
- Pigmentación de la cara
- Aumento de volumen y sens.mamaria
- Ectropion
- Aumento de HDL y dism. de LDL
- Predisposición a la moniliasis
Interacción de los ACO con drogas.
Atribuibles a la progestina
- Oligomenorrea
- Amenorrea
- Acné, por dism. de prot.transp.
de andrógenos, mayor testosterona libre
- Disminución del HDL y aum del LDL
- Fatiga, depresión
- Disminución de la libido
Mientras más drogas nuevas salen en el mercado, más confuso se pone este tema, ya
que no en todas se conocen interacción con ACO. Algunas drogas concocidas:
La Rifampicina, Fenitoina y el Feno barbital reducen las concentraciones plasmáticas
de etinil estradiol.
Los ACO aumentan la depuración y la excreción del ácido acetil salicíico y la morfina,
lo que significa que se requieren dosis más elevadas de estos fármacos para obtener un
mismo efecto.
Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas
El ácido ascórbico y el paracetamol aumentan la eficacia de los ACO, aumentando la
concentración plasmática de etinil estradiol
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•Alta efectividad
Beneficios de los ACO
•No interrumpen el acto sexual
•Fácilmente reversibles
•Reducen el riesgo de tener procesos inflamatorios pelvianos (no así el riesgo de
enfermedades de transmisión sexual)
•Reducen el riesgo de cáncer de cólon, ovario y endometrio
•Disminuyen el dolor menstrual
•Disminuyen la cuantía del flujo menstrual (protector de anemia)
•Disminuyen el riesgo del dolor periovulatorio
•Disminuyen las manifestaciones del síndrome de ovario poliquístico
•Efecto protector de la desmineralización de los huesos
•Disminuye las manifestaciones del acné al disminuir la producción de
andrógenos por los ovarios y aumentar la globulina transportadora de
andrógenos
• Disminuyen la frecuencia de embarazo ectópico
• Disminuyen las irregularidades menstruales
• Disminuyen la frecuencia de quistes ováricos funcionales
Desventajas de los ACO
• No proteje contra E.T.S.
• Algunos son de alto costo
• Ocasionalmente producen efectos secundarios graves, sobre todo en fumadoras
• Puede producir cambios del ánimo y disminución de la libido
• Puede implicar cefalea, aumento de peso y spotting
• Deben tomarse diariamente
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Píldora del día después (Anticoncepción de emergencia)
•Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro de las 72 horas previas
•.El Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de levonorgestrel.
•Se toma un comprimido antes de cumplidas las 72 hrs después del coito no protegido y el
segundo 12 horas después del primer comprimido.
•Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del día del ciclo en el cual fue el coito sin
protección, rango entre 55% y 95%
Mecanismo de acción: Depende del momento del ciclo en que se administre:
-Puede frenar la ovulación, alterando el peak de LH
-Puede producir cambios a nivel del moco cervical formando una barrera que impide el paso
de espermios
-Puede producir un endometrio inadecuado para la anidación si se administró existiendo ya
una fecundación
44

Anticonceptivo hormonal vaginal: NuvaRing (MR)
Libera 15 ug de EE y 120 ug de Etonogestrel al día
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Dispositivo medicado intravaginal: NuvaRing (MR)
Se inserta durante 21 días por la propia paciente
Se retira por siete días
Indice de Pearl =0.5 por 100 mujeres año
La indicación fundamental es la poca tolerancia oral de los ACO o que
la paciente sencillamente lo considere más cómodo que tomar un
comprimido diario.
Ventaja: niveles plasmáticos muy estables y mantenidas de
estrógeno y progestina
Desventajas: Algunas pacientes tienen dificultades para insertarlos
o extraerlos, resistencia de la pareja, leucorrea o mayor flujo
vaginal, mastodinia.
MAC hormonales Inyectables
•Usarlos como una medida transitoria, no más de tres meses, dado su alta concentración
plasmática de estrógenos en un momento del ciclo.
•Recordar que se dan en plazos fijos independiente de la menstruación, es decir, Unalmes
(MR) cada 28 días, Mesigyna (MR) cada 30 días. NO es necesario esperar menstruación ni
días de descanso entre una inyección y otra
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Flujogramas para enfrentar algunos problemas con el uso de
ACO
Atraso menstrual
o amenorrea
Spoting
Metrorragia
Nunca suspender
los ACO inmediatamente
No suspender ACO
inmediatamente
Olvidó tomarlas? Test Pack
Positivo
Suspender ACO
Intentar con mayor
dosis de estrógenos
ECO Normal
Negativo
No altera calidad de vida
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Oligo o amenorrea
por gestágenos
Barrera por 3 a 6 meses
o DIU o seguir con ACO
Seguir igual
A gine para estudio
con más de 3 episodios

Olvidó de tomar
la píldora?
1 a 2 días:
3 o más días
Inicio de ACO
Tomar las que
faltaron, con las
de ese día
Menstruación
Usar condón resto
del ciclo, no
suspender ACO
• Buena anamnésis en búsqueda de antecedentes de trombosis, AVE,
consumo de más de 15 cigarrillos diarios, hipertensión, enfermedades
hepáticas o consumo de drogas que interfieren con el efecto de los ACO.
• Control inicial de peso y presión arterial
• Iniciar ACO con la menor concentración de estrógenos y progestinas:
15 a 20 ug de etinil estradiol, subir en caso de spoting no tolerable por
la paciente
• Control al mes, tres, seis meses y al año para evaluar: alteración de
flujos rojos, efectos secundarios indeseables, hipertensión, alza de peso.
48

Algunos ACO sugeridos según concentración
de estrógenos y progestinas.
Baja concentración
Etinil estradiol 15 ug + Gestodeno 60 ug
Mirelle (MR) Feminol 15 (MR) Minesse (MR) Minigest 15 (MR)
Concentración intermedia
Etinil estradiol 20 ug + Gestodeno 75 ug
Gynera (MR) Minigest 20 (MR)
Concentración alta
Etinil estradiol 30 ug + Levonorgestrel 150 ug
Microgynon (MR) Anulette (MR)
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Usuarias de ACO: Consultar en caso de:
• Aparición de ictericia
• Nódulo mamario
• Dolor de torácico, tos, respiración corta
• Cefalea severa, mareos
• Visión borrosa, disartria
• Dolor severo en extremidades inferiores (sospecha de trombosis venosa
profunda)
Contraindicación absoluta del uso de
anticonceptivos hormonales
Cáncer de mama
Accidente vascular encefálico trombótico
Tromboembolismo
Infarto del miocardio
Pigmentación de la cara (es irreversible)
Antecedente de angina de pecho o dolor precordial con los ejercicios
Contraindicación relativa del uso de
anticonceptivos hormonales
Hipertensión, puede requerir mayor control de la HTA
Alteración del perfil lipídico, puede requerir mayor control
Fumadora de más de 15 cigarrillos diarios (sugerir menor consumo)
50

Progestinas de depósito
Implanon ®
(Información aportada por el Laboratorio Organon)
NOTA: ESTE METODO ANTICONCEPTIVO POR NINGUN MOTIVO
DEBE SER USADO SIN ENTRENAMIENTO PREVIO
NOMBRE DEL PRODUCTO MEDICINAL
Implanon® Implante 68 mg de etonogestrel.
1. Descripción física del producto, que sustancia química contiene:
Implanon ® consiste en una varilla no biodegradable, de color blanquecino, de 4 cm de largo por 2 mm de diámetro para uso
subdérmico.
Cada implante contiene 68 mg de etonogestrel, disperso en una matriz de etilen vinil acetato (EVA) que es un material no
relacionado con el latex.
4
5
2
40 mm
2. Indicación terapéutica
Anticonceptivo.
3
1
2a
1 obturador
2 aguja
2a detalle de punta de la aguja
3 cuerpo plástico
4 cubierta de la aguja
5 varilla de Implanon ®
51

3. Propiedades Farmacodinámicas:
Mecanismo de acción:
El componente principal del Implanon es el etonogestrel, metabolito biológicamente activo del desogestrel, un progestágeno
muy utilizado en los ACO. Deriva, estructuralmente de la 19 nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de
progesterona de los órganos blanco. El efecto anticonceptivo de Implanon se logra principalmente por inhibición de la
ovulación. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos años de uso y sólo raramente durante el tercer año.
Además de la inhibición de la ovulación, Implanon también provoca cambios en el moco cervical, los cuales dificultan el paso
de los espermatozoides.
El alto grado de protección contra el embarazo se logra, entre otras razones, debido a que, a diferencia de los AOs, la acción
anticonceptiva de Implanon no depende de la ingesta regular de comprimidos. La acción anticonceptiva de Implanon es
reversible, lo cual se manifiesta por la rápida normalización del ciclo menstrual después de la extracción del implante. Si bien
Implanon inhibe la ovulación, la actividad ovárica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se
mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos años de duración, en el cual se
comparó la densidad mineral ósea de 44 usuarias de Implanon con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se
observaron efectos adversos sobre la masa ósea.
La tasa de liberación es de 60- 70 μg/día durante la semana 5-6, disminuyendo aproximadamente a 35-45 μg/día al final del
primer año, aproximadamente a 30-40 μg/día al final del segundo año y aproximadamente a 25-30 μg/día al finalizar el tercer
año de uso.
4. Propiedades farmacocinéticas:
ABSORCIÓN
Luego de la inserción de Implanon®, el etonogestrel se absorbe rápidamente hacia la circulación. Las concentraciones que
inhiben la ovulación se alcanzan durante el primer día. Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1.270 pg/mL) se
alcanzan dentro de 1 a 13 días. La tasa de liberación del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las
concentraciones séricas disminuyen rápidamente durante los primeros meses. Hacia el final del primer año, se observa una
concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (rango 150-261 pg/mL), la cual disminuye lentamente a 156 pg/mL
(rango 111-202 pg/mL) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas se pueden
atribuir en parte a diferencias en el peso corporal.
DISTRIBUCIÓN
El 95,5-99% del etonogestrel se une a las proteínas séricas, predominantemente a la albúmina y en menor grado a la
globulina de fijación de hormonas sexuales. El volumen de distribución central y total es de 27 L y 220 L, respectivamente, y
apenas se modifica durante el uso de Implanon.
METABOLISMO
El etonogestrel experimenta hidroxilación y reducción. Los metabolitos se conjugan en sulfatos y glucurónidos. Los estudios
realizados en animales demuestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la actividad
progestagénica del etonogestrel.
ELIMINACIÓN
Luego de la administración intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminación es de aproximadamente 25 horas y el
aclaramiento (clearance) sérico es de aproximadamente 7,5 L/hora. Tanto la eliminación (clearance) como la vida media de
eliminación se mantienen constantes durante el período de tratamiento. El etonogestrel y sus metabolitos, tanto como
esteroides libres o como conjugados, se excretan en orina y en heces (relación 1,5:1). En mujeres en período de lactancia,
luego de la inserción de Implanon, el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero de 0,44-0,50
durante los primeros cuatro meses. En mujeres en período de lactancia que utilicen Implanon, la transferencia media de
etonogestrel al lactante es aproximadamente del 0,2% de la dosis diaria materna de etonogestrel (2,2% cuando los valores
son normalizados por peso corporal en kg). Las concentraciones muestran una disminución gradual y estadísticamente
significativa en el tiempo.
52

5. Cómo se usa Implanon ®
Antes de la inserción de Implanon se deberá descartar la presencia o existencia de un embarazo.
Antes de la inserción de Implanon se recomienda firmemente leer con cuidado las instrucciones de inserción y extracción del
implante.
Implanon es un anticonceptivo de acción prolongada de 3 años de duración. Se inserta un implante por vía subdérmica. Se
deberá informar a la usuaria que puede solicitar la extracción de Implanon en cualquier momento pero que el implante no
deberá permanecer colocado por más de tres años. La extracción de Implanon, a pedido de la usuaria o al finalizar los 3 años
de uso, sólo debe ser realizada por un médico familiarizado con la técnica de extracción. Luego de la extracción del implante,
la inserción inmediata de otro implante proporcionará protección anticonceptiva continua.
Para asegurar la extracción sin complicaciones, es necesario que Implanon sea insertado en forma correcta, directamente
debajo de la piel. El riesgo de complicaciones es bajo si se siguen las instrucciones proporcionadas.
Se han informado algunos casos en los cuales el implante no estaba insertado correctamente o no se había insertado
en absoluto. Incidentalmente ello dio como resultado un embarazo no deseado. Dichos incidentes pueden
minimizarse cuando se siguen estrictamente las instrucciones de inserción. La presencia del implante deberá ser
verificada mediante palpación inmediatamente después de la inserción. En el caso de que no se pueda palpar el
implante o cuando la presencia del implante es dudosa, deben aplicarse otros métodos para confirmar su presencia.
Hasta que se haya verificado la presencia de Implanon, la mujer debe utilizar un método anticonceptivo de barrera.
Se recomienda firmemente que los médicos, antes de practicar la inserción de Implanon, participen de las sesiones de
entrenamiento organizadas por Organon ahora parte de Schering-Plough. Se recomienda que los médicos que cuentan con
poca experiencia en inserción subdérmica aprendan la técnica correcta bajo la supervisión de un colega más experimentado.
Se dispone de información adicional e instrucciones más detalladas acerca de la inserción y la extracción de Implanon, la cual
será enviada a solicitud de los interesados sin costo alguno (Organon Chile Ltda., ahora parte de Schering-Plough, teléfono:
(2)-350 0100, web: www.organon.cl).
El envase de Implanon® contiene una TARJETA DE USUARIA destinada a la usuaria, y dos etiquetas adhesivas, una
destinada a la ficha clínica de las usuarias (Ficha médico) y la otra para el registro de la paciente. Por su parte en la TARJETA
DE LA USUARIA en su anverso consta el número de lote del implante proporcionado, y ayuda a recordar la fecha de
inserción, el brazo en el cual se realizó la inserción y el día previsto para la extracción. En el reverso de la tarjeta se puede
asimismo anotar el nombre del médico y/o del hospital. En las etiquetas adhesivas consta el número de lote y se debe anotar
la fecha de inserción.
53

6. Cómo se inserta Implanon®
• La inserción de Implanon deberá ser realizada en condiciones asépticas y sólo por un médico familiarizado con el
procedimiento.
• La inserción de Implanon se realiza con un aplicador diseñado especialmente. El uso de este aplicador difiere
sustancialmente del de una jeringa clásica. En el presente folleto se proporciona un dibujo de un aplicador desarmado y sus
componentes individuales (por ej., la cánula, el obturador y la aguja con doble biselado) para explicar sus funciones
específicas.
• El procedimiento utilizado para la inserción de Implanon es el opuesto al de aplicar una inyección. Cuando se inserta
Implanon, el obturador debe permanecer fijo mientras la cánula (aguja) se retrae del brazo. En las inyecciones normales, se
empuja el émbolo y el cuerpo de la jeringa permanece fijo.
• Hacer que la paciente se recueste boca arriba con el brazo no dominante (el que no usa para escribir) abierto en 90° y
rotado hacia la cabeza y el antebrazo flexionado a la altura del codo en 90°.
• Implanon® deberá ser insertado en la cara interior tercio medio del brazo (brazo no dominante) alrededor de 6-8 cm por
encima del pliegue del codo en el surco que se encuentra entre el bíceps y el tríceps (sulcus bicipitalis medialis).
• Marcar el sitio de inserción.
• Desinfectar el área de inserción.
• Anestesiar con un anestésico en aerosol o con 2 ml de lidocaína (1%), aplicada justo debajo de la piel a lo largo del “canal
de inserción”.
• Extraer del blister el aplicador estéril portátil que contiene Implanon® y retirar el capuchón de la aguja.
• Mantener siempre el aplicador en posición vertical (es decir, con la aguja hacia arriba) hasta el momento de la inserción,
para evitar que el implante se salga. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar
un envase nuevo con un aplicador estéril nuevo.
• Verificar visualmente la presencia del implante dentro de la parte metálica de la cánula (la aguja). El implante puede verse
como una punta blanca dentro de la aguja. Si el implante se sale de la aguja, volverlo a su posición original dando golpecitos
en la parte plástica de la cánula. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar un
envase nuevo con un aplicador estéril nuevo.
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• Estirar la piel alrededor del área de inserción con los dedos
pulgar e índice (Figura 1).
• Insertar sólo el extremo de la aguja ligeramente en ángulo
(~20°) (Figura 2).
• Liberar la piel.
• Poner el aplicador en posición paralelo a la superficie cutánea
(Figura 3).
• Levantar la piel con el extremo de la aguja, pero mantener la
aguja en el tejido conectivo subdérmico (Figura 4).
• Mientras se levanta la piel, insertar suavemente la aguja en su
totalidad sin aplicar fuerza.
• Mantener el aplicador paralelo a la superficie de la piel.
• Cuando el implante se coloca muy profundamente, su
posterior extracción puede ser dificultosa.
• Romper el sello del aplicador (Figura 5).
• Girar el obturador 90° (Figura 6).
• Fijar el obturador con una mano contra el brazo y con la otra
mano retraer lentamente la cánula (aguja) fuera del brazo
(Figura 7).
• No presionar contra el obturador.
• Verificar la ausencia del implante en la aguja. Luego de retraer
la cánula, debe visualizarse el extremo acanalado del obturador
(Figura 8).
• Verificar siempre la presencia del implante mediante
palpación.
• En el caso de que no pueda palparse el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, se deben aplicar otros
métodos para confirmar su presencia. Los métodos adecuados para localizar el implante son, en primer lugar el ultrasonido
(US), y en segundo lugar la resonancia magnética por imágenes (RMI). Antes de realizar US o RMI para la localización de
Implanon se recomienda consultar a Organon, parte de Schering-Plough, para obtener instrucciones. En el caso de no tener
éxito con estos métodos por imágenes, se recomienda verificar la presencia del implante mediante la determinación del nivel
de etonogestrel en una muestra de sangre de la paciente. En este caso, Organon, parte de Schering-Plough, también indicará
el procedimiento apropiado.
• Hasta tanto se confirme la presencia de Implanon, la paciente deberá utilizar un método anticonceptivo de barrera.
• Aplicar una gasa estéril con un vendaje a presión para evitar hematomas.
• Completar la Tarjeta de la Usuaria y entregarla a la usuaria para facilitar posteriormente la extracción del implante.
• El aplicador debe ser utilizado sólo una vez y deberá ser desechado adecuadamente, de acuerdo con las reglamentaciones
locales para la manipulación de residuos biopeligrosos.
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7. Cuándo se inserta Implanon®
Sin uso previo de anticoncepción hormonal
Implanon deberá ser insertado entre los días 1-5, pero como máximo el día 5, del ciclo natural de la mujer (el Día 1 es el
primer día de su menstruación).
Cambio de un anticonceptivo oral combinado (AOC)
Implanon deberá ser insertado preferentemente al día siguiente del último comprimido activo (el último comprimido que
contenga las sustancias activas) del AOC anterior, como máximo el día posterior al período usual sin comprimidos o luego del
último comprimido de placebo del AOC anterior.
Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, inyectable, otro implante)
Implanon puede ser insertado cualquier día cuando la mujer cambia de una minipíldora (en el caso de otro implante, el día
de su extracción, y en el caso de un inyectable, cuando debería administrarse la siguiente inyección).
Luego de un aborto en el primer trimestre
Implanon deberá ser insertado inmediatamente.
Luego del parto o de un aborto en el segundo trimestre
Para mujeres en período de lactancia ver “Uso durante el embarazo y la lactancia”.
Implanon deberá ser insertado el día 21-28 después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Cuando la inserción de
Implanon sea posterior, se deberá recomendar a la usuaria que utilice además un método de barrera durante los primeros 7
días posteriores a la inserción. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, se deberá descartar un embarazo o esperar
hasta el primer sangrado natural de la mujer antes de la inserción real del implante.
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8. Cómo se extrae Implanon ®
• La extracción de Implanon sólo deberá ser realizada por un
médico familiarizado con la técnica de extracción.
• En la TARJETA DE LA USUARIA se indica la ubicación precisa
del implante
• Localizar el implante mediante palpación y marcar el extremo
distal (Figura a).
En el caso de que Implanon no pueda ser palpado, se
recomienda firmemente localizar el implante mediante
ultrasonido (US) o resonancia magnética por imágenes
(RMI). Antes de realizar US y RMI para la ubicación de
Implanon se recomienda solicitar las instrucciones
apropiadas a Organon ahora parte de Schering-Plough
• Un implante no palpable siempre deberá ser ubicado, en primer
lugar, mediante US (o RMI) y luego extraído bajo la orientación
del US.
• Limpiar y desinfectar el área
• Anestesiar el brazo con 0,5-1 ml de lidocaína (1%) en el lugar
de la incisión, el cual se encuentra debajo del extremo distal del
implante. Nota: aplicar la anestesia debajo del implante. La
aplicación por encima del implante produce edematización de la
piel, la cual puede causar dificultades para localizar el implante
(Figura b).
• Hacer una incisión de 2 mm de largo en la dirección longitudinal
del brazo en el extremo distal del implante (Figura c).
• Empujar suavemente el implante hacia la incisión hasta
visualizar el extremo. Tomar el implante con pinzas
(preferentemente pinza “mosquito”) y extraerlo (Figura d).
• Si el implante está encapsulado, se debe realizar una incisión
en la vaina tisular y luego extraer el implante con una pinza
(Figuras e y f).
• Si el extremo del implante no es visible, insertar suavemente
una pinza en la incisión y tomar el implante (Figuras g y h). Con
otra pinza disecar el tejido alrededor del implante. Luego el
implante puede ser extraído (Figura i).
• Cerrar la incisión con un parche mariposa.
• Aplicar gasa estéril con vendaje a presión para evitar hematomas.
• En raras ocasiones se informaron casos de desplazamiento del implante; lo cual usualmente involucra un desplazamiento
menor con relación a la posición original. Este desplazamiento puede complicar de alguna manera la extracción.
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9. Contraindicaciones
No se deberán utilizar anticonceptivos sólo con progestágeno en presencia cualquiera de las condiciones enumeradas a
continuación. En el caso de que cualquiera de las condiciones aparezca por primera vez durante el uso de Implanon®,
se deberá interrumpir de inmediato el uso del producto.
Conocimiento o sospecha de embarazo
Tromboembolia venosa activa.
Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa siempre y cuando los valores de la función hepática no
se hayan normalizado.
Tumores progestágeno-dependientes.
Sangrado vaginal no diagnosticado.
Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon®
10. Advertencias y precauciones especiales de uso
a. Advertencias
Si aparece cualquiera de las condiciones / factores de riesgo mencionados a continuación, los beneficios del uso de
progestágenos deberán ser evaluados frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y considerados con la
usuaria antes de que decida utilizar Implanon®. En el caso de agravamiento, exacerbación o aparición de cualquiera de
estas condiciones, la usuaria deberá comunicarse con su médico. Luego el médico deberá decidir la discontinuación o no
del uso de Implanon®.
El riesgo de cáncer de mama aumenta en general con el avance de la edad. El uso de anticonceptivos orales (AOs)
aumenta ligeramente el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama. Este aumento del riesgo desaparece en forma
gradual dentro de los 10 años siguientes a la discontinuación del uso del AO y no está relacionado con la duración
de su uso, sino con la edad de la mujer cuando utiliza el AO. Para los respectivos grupos etarios, se calculó que la
cantidad esperada de casos diagnosticados cada 10.000 mujeres que utilizan AOs combinados (hasta 10 años
después de discontinuarlos) respecto de las que nunca los utilizaron, durante el mismo período, es de: 4,5/4 (16-19
años); 17,5/16 (20-24 años); 48,7/44 (25-29 años); 110/100 (30-34 años); 180/160 (35- 39 años); y 260/230 (40-44
años). En usuarias de métodos anticonceptivos que sólo contienen progestágenos, el riesgo posiblemente sea de
una magnitud similar al asociado con los AOs combinados. Sin embargo, para estos métodos, la evidencia es
menos concluyente. En comparación con el riesgo de tener cáncer de mama en algún momento de la vida, el mayor
riesgo asociado con los AOs es bajo. Los casos de cáncer de mama diagnosticado en usuarias de AOs tienden a
estar menos avanzados que en las que no utilizaron AOs. El elevado riesgo observado en las usuarias de AOs
puede deberse a un diagnóstico más temprano, a efectos biológicos del AO o a una combinación de ambos. Debido
a que no puede excluirse un efecto biológico de las hormonas, se deberá hacer una evaluación riesgo/beneficio
individual en las mujeres con cáncer de mama preexistente y en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama
mientras utilizan Implanon®.
Debido a que no puede excluirse un efecto biológico de los progestágenos sobre el cáncer de hígado, se deberá
hacer una evaluación individual de riesgo/beneficio en mujeres con cáncer de hígado.
Las investigaciones epidemiológicas asociaron el uso de AOs combinados con una mayor incidencia de
tromboembolia venosa (TEV, trombosis de venas profundas y embolia pulmonar). Si bien se desconoce la
relevancia clínica de este hallazgo para el etonogestrel (el metabolito biológicamente activo del desogestrel)
utilizado como anticonceptivo en ausencia de un componente estrogénico, Implanon® deberá ser extraído en el
caso de una trombosis. También se deberá considerar la extracción de Implanon® en el caso de inmovilización a
largo plazo debida a cirugía o a enfermedad. Las mujeres con antecedentes de trastornos tromboembólicos deberán
ser informadas acerca de la posibilidad de una recurrencia.
Si bien los progestágenos pueden afectar la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no se ha
demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes diabéticas que utilizan anticonceptivos con
progestágeno solo. Sin embargo, una mujer con diabetes deberá ser observada cuidadosamente durante el uso de
anticonceptivos con progestágeno solo.
La protección que brindan los anticonceptivos tradicionales con progestágeno solo, contra los embarazos ectópicos
no es tan buena como la de los AOs combinados, lo cual ha estado asociado con ovulaciones frecuentes durante el
uso de estos métodos. A pesar de que Implanon® inhibe la ovulación de manera consistente, en el diagnóstico
diferencial se deberá tener en cuenta el embarazo ectópico si la mujer presenta amenorrea o dolor abdominal.
Si durante el uso de Implanon® se desarrolla hipertensión sostenida, o si un aumento significativo de la presión
arterial no responde adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se deberá considerar interrumpir el uso de
Implanon®.
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Cuando se observen trastornos agudos o crónicos de la función hepática, la mujer deberá ser derivada a un
especialista para la realización de un examen y asesoramiento.
Ocasionalmente puede presentarse cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico.
Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta durante el uso
de Implanon®
El efecto anticonceptivo de Implanon® está relacionado con los niveles plasmáticos de etonogestrel, los cuales
están inversamente relacionados con el peso corporal, y disminuyen con el tiempo luego de la inserción. La
experiencia clínica con Implanon® en mujeres de mayor peso durante el tercer año de uso es limitada. Por lo tanto,
no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer año de uso pueda ser inferior al
observado en las mujeres de peso normal. En consecuencia, los médicos clínicos pueden considerar un reemplazo
más temprano del implante en las mujeres de mayor peso.
Las condiciones que se enumeran a continuación fueron informadas tanto durante el embarazo como durante el uso
de esteroides sexuales, aunque no se ha establecido una asociación con el uso de progestágenos: ictericia y/o
prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome
urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición relacionada con otosclerosis.
Si bien no se ha observado en estudios clínicos, si el implante no se inserta de acuerdo con las instrucciones
proporcionadas en el punto “Procedimiento de inserción”, puede producirse la expulsión del mismo.
b. Examen médico / consultas
Antes de iniciar o reinstituir Implanon® se deberá confeccionar una historia médica completa (incluyendo antecedentes
médicos familiares) y descartar un embarazo. Se deberá medir la presión arterial y realizar un examen físico, orientado
por las contraindicaciones (Punto 1) y las advertencias (Punto 2.a.). Se recomienda un nuevo control médico de la
usuaria tres meses después de la inserción de Implanon®. En este control, se deberá medir la presión arterial y se
deberá investigar toda pregunta, molestias o aparición de efectos no deseados. La frecuencia y la naturaleza de los
futuros controles periódicos deberán adaptarse a cada usuaria, según el criterio clínico. Se deberá advertir a las usuarias
de que Implanon® no brinda protección contra el VIH (SIDA) ni otras infecciones de transmisión sexual.
c. Eficacia reducida
La eficacia de Implanon® puede disminuir cuando se utiliza medicación concomitante (Ver punto 3.a. “Interacciones”).
d. Cambios en el patrón de sangrado endometrial
Durante el uso de Implanon® el sangrado endometrial puede volverse más frecuente o prolongado en la mayoría de las
mujeres. En otras mujeres, el sangrado puede volverse incidental o estar completamente ausente (aproximadamente en
1 de 5 mujeres). La información, el asesoramiento y el uso de un registro de sangrado pueden mejorar la aceptación de
la mujer de un patrón de sangrado. Se deberá realizar una evaluación del sangrado endometrial sobre una base ad-hoc,
la cual puede incluir un examen para descartar la presencia de una patología ginecológica o un embarazo.
e. Desarrollo folicular
Con todos los anticonceptivos hormonales en dosis bajas, se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folículo
puede seguir creciendo más allá del tamaño que alcanzaría en un ciclo normal. Por lo general, estos folículos
agrandados desaparecen espontáneamente. Con frecuencia son asintomáticos; en algunos casos están asociados con
dolor abdominal leve.
11. Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción
1) Interacciones con otros productos
Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden provocar sangrado
inesperado y/o fracaso anticonceptivo. No se han realizado estudios de interacción específicos con Implanon®. Las
interacciones que se mencionan a continuación fueron publicadas en la literatura (principalmente con anticonceptivos
combinados pero en ocasiones también con anticonceptivos que contienen progestágeno solo).
Metabolismo hepático: Con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, específicamente las enzimas del
citocromo P450, pueden ocurrir interacciones, las cuales pueden aumentar el aclaramiento (clearance) de hormonas
sexuales (por ej., fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina y posiblemente también oxcarbazepina,
topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina y la hierba medicinal hierba de San Juan). Las mujeres que
reciben tratamiento con cualquiera de estas drogas deberán usar transitoriamente un método de barrera además de
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Implanon®. Con los fármacos inductores de las enzimas microsomales, el método de barrera deberá ser utilizado
durante el tiempo de administración concomitante de la droga, y durante 28 días después de su discontinuación. En las
mujeres tratadas a largo plazo con agentes inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda extraer Implanon® e
indicar un método no hormonal. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos.
En consecuencia, las concentraciones plasmáticas y titulares pueden ser afectadas (por ej., ciclosporina).
Nota: Se deberá consultar la información para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar posibles
interacciones.
2) Pruebas de laboratorio
Los datos obtenidos con los AOs combinados demostraron que los esteroides anticonceptivos pueden incidir en los
resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los indicadores bioquímicos del hígado, la glándula tiroides, la
función suprarrenal y renal, los niveles séricos de proteínas (transportadoras), por ej., globulina fijadora de
corticoesteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, los indicadores del metabolismo de los carbohidratos y los
indicadores de coagulación y fibrinolisis. Los cambios generalmente se mantienen dentro del rango normal. Se
desconoce en qué grado esto es aplicable también a los anticonceptivos con progestágeno solo.
12. Embarazo y lactancia
No se recomienda el uso de Implanon® durante el embarazo. Si durante el uso de Implanon® se produce un embarazo,
el implante deberá ser extraído. Los estudios realizados en animales han mostrado que las dosis muy elevadas de
sustancias progestagénicas pueden causar masculinización en fetos hembra. Los estudios epidemiológicos extensos no
han revelado mayor riesgo de defectos congénitos en niños de mujeres que utilizaron AOs antes del embarazo, ni
efectos teratogénicos cuando se utilizaron AOs involuntariamente durante el embarazo. Hasta el momento, no hay datos
epidemiológicos relevantes disponibles con respecto al uso de anticonceptivos con progestágeno solo como Implanon®
durante el embarazo. Los datos de farmacovigilancia obtenidos con varios AOs combinados que contienen desogestrel
(el etonogestrel es un metabolito del desogestrel) tampoco indican un riesgo elevado. Implanon® no afecta la producción
ni la calidad (concentraciones de proteínas, lactosa o grasa) de la leche materna. Sin embargo, pequeñas cantidades de
etonogestrel se excretan en la leche materna. Sobre la base de una ingesta diaria promedio de leche de 150 ml/kg, la
dosis diaria media de etonogestrel en el lactante, calculada después de un mes de liberación de etonogestrel, es de
alrededor de 27 ng/kg/día. Esto corresponde aproximadamente al 0,2% de la dosis diaria materna absoluta estimada
(2,2% cuando los valores se normalizan por kg de peso corporal). Posteriormente, la concentración de etonogestrel en la
leche disminuye con el tiempo durante el período de lactancia. Hay datos a largo plazo disponibles, los cuales fueron
obtenidos de 38 niños cuyas madres comenzaron a utilizar Implanon® durante las semanas 4 a 8 después del parto.
Estos niños fueron amamantados durante un período medio de 14 meses y seguidos hasta los 36 meses de edad. La
evaluación del crecimiento y del desarrollo físico y psicomotor no indicó diferencias en comparación con los lactantes
cuyas madres utilizaban un DIU (n=33). No obstante, se deberá seguir cuidadosamente el desarrollo y el crecimiento del
niño.
13. Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y operar maquinaria
Sin efectos observados.
14. Efectos no deseados y Efectos no deseados serios
(Ver Advertencias)
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15. Otros efectos no deseados posibles
Los efectos no deseados posiblemente relacionados informados en los estudios clínicos realizados con Implanon®
fueron listados en la tabla siguiente. La asociación no ha sido confirmada ni refutada.
Frecuencia de las reacciones adversas
Sistema Muy comunes ≥ Comunes

18. Precauciones especiales de almacenamiento
Conservar en el envase original a una temperatura de 2° a 30°C, protegido de la luz y la humedad.
Para mayor información se anexa el resumen de información para la prescripción aprobado por el ISP y una guía de
inserción localización y extracción que incluye la bibliografía.
Material elaborado el la Dirección Médica de Organon, parte de Schering-Plough, por María Elena Azara H., Director
Médico
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Normas de manejo Dispositivos Intrauterinos
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Descripción
Dispositivo que se inserta en la cavidad uterina, está constituído por un vástago de
plástico radioopaco, que puede tener diversas formas, se les agrega a algunos cobre en forma
de un alambre enrollado en su vástago, en otros una progestina de liberación lenta, son los
llamado medicados.
De aquellos con cobre, la más usada en nuestro país es la T de cobre 380, llamada así
porque tiene 380 mm2 de cobre. Comparado con la TCu200, tiene más cobre, con una menor
tasa de embarazos, pero una tasa de expulsiones levemente mayor. Tiene un Indice de Pearl de
1.5 a 2.0% mujeres años. Esto significa que de 100 mujeres que la usan durante un año, se
embarazan 1 a 2 aproximadamente. Tiene una duración promedio de su efectividad de
aproximadamente 10 años.
El Lippes, no tiene cobre ni es medicado con progestina, tiene forma de espiral.
Actualmente no se están insertando, pero hay todavía mujeres que lo tienen inserto aún. Tiene
un Indice de Pearl semejante a la Tcu 380. Bien controlado no tiene desventajas con respecto a
los DIU con cobre, con la ventaja que tiene duración indefinida.
Efectos secundarios de los DIU no medicados
• Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 días)
• Spoting pre y post menstrual
• Mayor incidencia de dismenorrea
• Hay relación con una mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas
en las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas
monógamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU.
• En parejas con promiscuidad sexual se asocia a daño tubario, generalmente
asintomático que se traduce en una mayor incidencia de embarazo tubario. También
aumenta el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja
extra, vale decir, con una pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de
riesgo de PIP que una pareja monógama.
• El uso de DIU con cobre por más de 10 años, al quedar sin cobre, se comporta como
un DIU de plástico, tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor incidencia de
Actinomicosis Pelviana.
DIU medicados (Myrena- MR)
Descripción:
Actúan produciendo una alteración del endometrio como reacción a cuerpo extraño al
igual que los dispositivos con cobre, pero además liberan levonorgestrel 20 ug/ día durante 5
años. Esta progestina actúa a nivel local provocando alteración del moco cervical, dificultando
63

la pasada de los espermios y alterando su capacitación. En el endometrio producen una atrofia
endometrial, un endometrio delgado y secretor lo que dificulta o impide la anidación.
Con este método anticonceptivo hay paso del levonorgestrel a la sangre y por lo tanto
un efecto sistémico de esta progestina, por ello se utiliza también en pacientes con hiperplasia
de endometrio y endometriosis, sin que su efectividad en este sentido se haya demostrado
totalmente, por lo cual no se debe considerar estas patologías como indicación de su uso. Sin
embargo en pacientes con metrorragia sin patología orgánica demostrada por biopsia de
endometrio se puede utilizar en forma paliativa para atrofiar endometrio.
Indice de Pearl: Menor del 1%.
Duración de su efectividad: 5 años
Efectos secundarios de los DIU con levonorgestrel.
• Spoting los primeros 6 meses
• Oligomenorrea (reversible)
• Amenorrea (reversible)
• Discreto aumento de peso
• Molestias en las mamas, mayor sensibilidad, aumento de tamaño
• Cambios de carácter, cambios de ánimo, depresión, discreta disminución de la libido.
Previo a la inserción de un DIU son importantes
las siguientes conductas:
Anamnesis
-Informarse sobre valvulopatías que requieran profilaxis de EBSA (Hay bacteremia en
la inserción y extracción)
-Diabetes avanzada, con compromiso sistémico o mal tratada (Hay más probabilidad de
PIP o infecciones asociadas por la baja inmunidad).
-Informarse de hábitos sexuales en la paciente y/o su pareja, promiscuidad sexual,
trabajos u oficios asociados a promiscuidad sexual. (RR de PIP aumenta en uno por cada pareja
sexual extra, sea del hombre o de la mujer)
Antecedentes gineco-obstétricos
-Metrorragia de causa no definida
-Dismenorrea severa de causa no definida
-Patología endometrial de causa no definida
-Ecografía sospechosa de patología orgánica de cavidad: pólipos endometriales, miomas
submucosos
-Antecedente de expulsiones de DIU.
-Antecedentes de PIP concomitante al uso de DIU .
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Examen físico
-Descartar tumores anexiales compatibles con PIP
-Descartar lesiones cervicales que impidan su inserción: pólipos, miomas en expulsión,
stop cervicales,etc...
Consejos en la inserción.
• En lo posible insertar con menstruación o inmediatamente posterior a ella. Puede
insertarse sin menstruación o en el puerperio si hay seguridad absoluta que no hay
embarazo
• Advertir a la paciente sobre el procedimiento a practicar, advertir que va a sentir un
malestar discreto, como ―dolor de ovarios‖ momentáneamente.
• Colocar a la paciente en posición con los glúteos lo más cerca de la orilla para poder
mover el espéculo hacia arriba o abajo con facilidad
• Tacto previo para determinar posición del útero
• Aseptizar cuello con un algodón bien mojado con povidona u otro antiséptico, dejar
algodón en contacto con el cuello mientras se prepara o se arma el DIU
• Retirar algodón con povidona
• Colocar histerómetro, para medir cavidad y corroborar posición
• Sólo si no hay dificultad alguna, no usar pinza Pozzi para tomar cuello, ante la menor
dificultad en la inserción, utilizarla.
• Introducir DIU con insertador. No olvidar que al tocar el fondo, sosteniendo el vástago
se debe deslizar hacia atrás la cánula del insertador.
• Si existe demasiada RVF o AVF, doble un poco el insertador, traccionándo la pinza
Pozzi y desplazando el conjunto de espéculo, pinza e insertador hacia arriba o abajo,
logrará penetrar hasta el fondo de la cavidad.
• Retirar pinza Pozzi
• Cortar guías dejándolas de 3 cms de longitud
• Antes de sacar el espéculo, observar sangrado del lugar de pinzamiento, si ello
ocurriera, presione con un algodón seco por unos tres a cinco minutos.
Manejo post Inserción.
Advertir a la paciente:
- Puede haber dolor cólico las primeras 24 horas. Se puede administrar ácido
mefenámico 500 mg cada 8 hrs desde el día anterior al de la inserción y posterior a ello,
especialmente si existe el antecedente de expulsión de otro DIU.
- Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximádamente a las 48 o
72 horas.
- Consultar antes del control de la semana en caso de:
Dolor intenso que no cede con ácido mefenámico
Metrorragia mayor que regla
Fiebre y/o flujo color amarillo-café de mal olor
- Ocasionalmente puede coincidir con la inserción el inicio de la menstruación o un
aumento discreto del flujo menstrual.
- Controles: a la semana, al mes, tres meses, seis meses, al año y una vez al año
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- Idealmente Ecografía los tres primeros controles o una a la semana si hay dudas si
quedó bien insertado
Sospecha de perforación: Los DIU no migran, en aquellos casos en que se descubren
posteriormente intramurales o en la cavidad abdominal, es porque fueron mal insertados. Por
eso, en el momento de la inserción vigilar:
-Si hay gran dolor en el momento de la inserción asociado a mucha dificultad al
insertarlo
-Palidez, sudoración profusa
-Lipotimia o inicio de lipotimia al ponerse de pie
-Omalgia
-Si existen dudas, enviar a Urgencia Maternidad.
Cambios que pueden ocurrir después de la inserción de un DIU.
- El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color café escaso.
- Las menstruaciones aumentan en duración y cantidad, no debiendo superar los siete
días y no ser tan abundante como manchar la ropa interior o la ropa de cama durante el sueño.
- Las menstruaciones pueden ser un poco más dolorosas
- Los DIU no deben producir dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la
posibilidad de un PIP.
- La sinusorragia puede indicar una lesión cervical, que se debe descartar o derivar por
si hay una lesión sospechosa. También se produce en DIU desplazados, en este caso si se
examina el cuello a la paciente, se observará que la sangre viene desde la cavidad endometrial.
En este caso solicitar ecografía para ubicar DIU.
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Utero en AVF
Insertador no pasa,
topa contra pared
posterior.
Inserción de DIU en AVF
o RVF exagerada
Flectando hacia abajo el conjunto espéculo e
insertador se logra colocar el insertador paralelo
al eje del útero y se logra pasar
Insertador no
pasa, topa contra
pared anterior
anterior
anteriro
anterior.
Utero en RVF
Contraindicaciones de inserción de un DIU.
Flectando hacia arriba se coloca
insertador paralelo al eje del
útero
y se logra pasar
1) Contraindicaciones absolutas:
- Embarazo o sospecha de embarazo
- Patología orgánica de endometrio
- Antecedentes de PIP severos: abscesos tubo-ováricos.
- Nulíparas, con cavidad de menos de 6 cm
- Dismenorrea severa, resistente al tratamiento médico.
- Hipermenorrea o menorragia de etiología no precisada. Investigar previamente.
2) Contraindicaciones relativas :
- Nulíparas con cavidad > de 6 cms. Hay que considerar que hay menor tolerancia
(dolor) y mayor incidencia de expulsión que en las multíparas.
- Más de dos expulsiones.
- Dismenorrea moderada sin causa aparente.
- Dispareunia moderada sin causa aparente
- Los PIP leves o moderados: Endometritis o anexitis. En principio no extraer.
Investigar si hay factores de riesgo asociados (promiscuidad sexual) y conversarlo con la
67

paciente la posibilidad de cambio de conducta, versus contraindicar el DIU. Con tres
episodios de PIP o más, hay contraindicación absoluta de su uso.
- Vaginosis (tratar previamente).
- Sospecha de promiscuidad sexual en la paciente o su pareja. Advertir, educar, si no
hay posibilidad de cambio de conducta aconsejar el no uso de DIU.
- Anemia severa asociada a meno o metrorragia. Investigar y/o tratar previamente.
- Retroflexion fija con dificultades de introducir el histerómetro o un stop en el canal.
Depende de la destreza del operador, de lo contrario, se sugiere derivar.
- Paciente poco motivada en el uso de un DIU y por lo tanto va a ser difícil el control
posterior. No tratar de convencer, sólo educar sobre riesgo, beneficios y efectos secundarios
de los DIU.
- Diabetes descompensada, enviar al diabetólogo y compensar previamente. Insistir en
que se debe seguir controlando dado la mala asociación diabetes descompensada y DIU, en
lo que respecta a riesgo de PIP.
- Valvulopatías cardíacas. Pedir consejo al cardiólogo, puede necesitar sólo profilaxis
con antibióticos en el momento de la inserción.
- Coagulopatías. Pedir consejo al hematólogo, puede requerir AINE pre e intramenstrual
si tiene menorragia.
- Inmunodepresión. Pedir consejo a médico tratante. Ver ventajas y desventajas.
68

Menorragia, reglas de más de 7 días de duración
Buena respuesta
Seguir el tiempo que
sea necesario
Problemas asociadas al uso de DIU-I
Normal
Ecografía
DIU desplazado o en
expulsión
Ibuprofeno, ácido mefenámico o Naproxeno premenstrual, antes que inicie regla, con los
prodromos y por 3-4 días ( CONSIDERAR LAPRESENCIA DE ENDOMETRITIS POR DIU Y EN ESE CASO
USAR ANTIBIOTICOS ASOCIADOS A LOS AINE)
Mala respuesta
Extracción
69

No se ven guias ECOGRAFIA DIU in SITU
DIU desplazado
> 25 mm del fondo
Retirar
Guías muy largas
DIU desplazado
> 25 mm del fondo
Retirar
Problemas asociadas al uso de DIU-II
No se ve DIU
+Antecedente de
no expulsión
+Antecedente de
dolor intenso al
insertar
RX abd-pelvis,
AP y lateral
descartar DIU
extrauterino
Problemas asociadas al uso de DIU-III
ECOGRAFIA
Molestan
en el coito
Cortarlas a no
menos de 3 cms
Asintomática
Seguir controles
Duración :hasta 10
años
DIU in SITU
Asintomática
No molestan guias
70
Seguir controles
Duración :hasta 10 años

A Urgencia,
para evaluación,
extracción y
ecografía
Problemas asociadas al uso de DIU-IV
Atraso menstrual de siete o más días, con DIU
Se ven
guias
NO se
ven
las guías
ECO:Saco
in situ
LCF +
¿Ciclo
anovulatorio?
Embarazo?
Prueba de progesterona
Administrar 5 mg de medroxiprogesterona, oral por cinco días. Si dentro de los 7 días
siguientes al último comprimido no hay regla, lo más probable es que haya embarazo. Si
hay regla, indicar que NO es un método abortivo y que sangró sólo porque no había
embarazo.
Muy importante: En una usuaria de DIU, con atraso menstrual, o una regla anormal
después de un atraso menstrual, que tiene además dolor hipogástrico irradiado a una
fosa ilíaca, se le debe pedir en primer lugar un test pack y una ecografía para
descartar que no tenga un embarazo ectópico. En caso de no visualizarse saco
intrauterino, con Test Pack (+) enviar a urgencia.
Indicaciones de extracción de DIU
Excluidas causas patológicas.
1º DIU de cobre con más de 10 años
2° Deseo de embarazo
3° Seis meses de amenorrea o FSH > 40 mU.I./ml
Si es (+)
PARO
Test Pack o
SubUnidad beta
Si es (-)
esperar 1
semana y
repetir
Si es (-)
Prueba de
Progesterona
71

4º En mujeres pre o perimenopáusicas que hayan cumplido sus 10 años con el DIU se
puede seguir 3 años más cuando sigue menstruando o su FSH no se eleva aún a niveles de
40 mU.I/ml, dado que su fertilidad es muy baja y el recambio siempre implica riesgo de
expulsión o PIP . Esto es más válido sobre todo en la mujer asintomática, es decir, que no
se queja de ninguna molestia con el DIU
Lippes:
• No tiene tiempo limitado de uso
• SIEMPRE retirarlo en menopáusicas con 6 meses de amenorrea o FSH >= 40.
A
Urgencia
Dolor espontáneo Dismenorrea Dispareunia Dolor al sentarse
PIP leve,anexitis
DIU in situ
ATO
Sin dolor
Seguir con DIU
Indicaciones de extracción de un DIU
en pacientes sintomáticas o con patología
Examen y Ecografía
Desplazado
Con patología inflamatoria:NO ATO
CAF-Acido mefenámico, 24 hrs
antes
CAF-Ac.Mefenámico 7 ds
A Urgencia
Sin patología
inflamatoria
Sigue con dolor
Extraer, indicar
2 meses con ACO,
luego reinsertar otro
IMPORTANTE: NO es necesario retirar el DIU después de un embarazo tubario ya
que el daño estructural de la trompa ya está establecido y la probabilidad que esa
paciente tenga otro tubario en la otra trompa es siempre la misma, de
aproximadamente un 10 a un 15%.
El retirar el DIU no va afectar su pronóstico y le agregará un problema más: Qué
MAC usar.
72

Extracción de un DIU
1ºInformar a la madre sobre el procedimiento a realizar. Si es por patología explicar qué
patología y por qué se beneficiaría con la extracción.
2ºPovidona u otro antiséptico al cuello
3ºTraccionar guías con pinza de curación o dos pinzas a la vez si una resbala
4ºSi se cortan guias: histerómetro para ver longitud de cavidad, ver si hay permeabilidad
del canal, corroborar posición de útero.
5ºAdvertir a la paciente que sentirá ―dolor de ovarios‖, si es soportable, se continúa, con la
extracción con crochet, de lo contrario, se extraerá con anestesia
6ºTomar cuello con pinza Pozzi
7ºIntroducir crochet hacia el fondo con gancho horizontal, en el fondo girar a vertical y
luego extraer.
8ºDelicadamente intentar varias veces enganchar el DIU
9ºSi hay éxito: MOSTRARLO A LA PACIENTE.
Recambio de DIU
- Usuarias de DIU con cobre: cada 10 años
- NO retirar un DIU e insertar otro inmediatamente
- En lo posible ACO u otro MAC por 1 a 3 meses y luego otro DIU
- DIU de plástico: tiempo indeterminado de uso, no se recambia
- En DIU de plástico (tipo Lippes) sólo vigilar clínica y ecográficamente anualmente la
presencia de tumores anexiales (actinomicosis), especialmente sobre los 10 años de uso.
El PAP es útil para diagnosticar actinomicosis.
- En caso de PAP con actinomices, sólo retirar DIU, esperar 2- 3 meses
utilizando ACO o barrera y luego reinsertar en lo posible uno con cobre.
Previamente repetir PAP para determinar si no hay actinomices. Si se
repite PAP con actinomices después de 2 a 3 meses con ACO y sin DIU,
aplicar óvulos de clindamicina o metronidazol por cinco días. Si en el
control el PAP persiste con actinomices, derivar a Ginecología.
- En toda paciente con actinomices en el PAP no olvidar examen pelviano acucioso
y/o ecografía para descartar actinomicosis clínica.
Bibliografía recomendada: Revisión de Planificación familiar en www.cedip.cl
Dr Sergio Silva Solovera
73

Manejo del Tumor pelviano.
(Dr Sergio Silva S.-Dr Oscar Puga Unidad de Ginecología y Oncología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Atención primaria:
Frente a la pesquisa clínica y/o ecográfica de cualquier tumor pélvico:
1.- Si es sintomático, sea por dolor o metrorragia asociada, derivar inmediatamente a
Urgencia Maternidad.
2.- Si es asintomático enviar al CDT solicitando hora para ECOGRAFIA. Las
pacientes con tumor anexial NO se deben derivar directamente a Ginecología ni
Oncología. El médico que realiza la ecografía, basado en elementos que se describen a
continuación decidirá si la paciente continúa con controles ecográficos periódicos, la envía a
Reunión de Tabla o la remite a Atención Primaria.
Atención secundaria:
1.- Tumor anexial :
Diámetro mayor < 5 cms, uni o multilocular, en mujer en edad fértil,
asintomático: Control a los tres, seis y doce meses según evolución ecográfica y
clínica.
Todo tumor quístico mayor de 5 cms, asintomático, que tenga tabiques
engrosados, mayores de 5 mm o que tenga excrecencias internas o externas y en
especial, si son bilaterales o coexistan con líquido libre en la cavidad pelvian se
debe enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o
laparoscopía.
Tumores sólidos, mayores de 5 cm de diámetro, especialmente si son
heterogéneos o bilaterales o se presentan con ascitis o tienen excrescencias
internas o externas, deben enviarse a Reunión de Tabla para una eventual
laparotomía exploradora o laparoscopía.
Tumores quísticos, de alta densidad, homogéneos o heterogéneos, mayores de 5
cms enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o
laparoscopía.
Todo tumor anexial, de cualquier tamaño, si es sintomático, es decir, se
acompaña de dolor, especialmente si hay vómitos o signos peritoneales, se debe
enviar a Urgnecia de Maternidad.
2.- Mioma uterino:
Atención primaria:
Frente a miomatosis uterina asintomática, con úteros menores de 14 cms de longitud
aproximada, se mantendrá a la paciente en control anual, clínico y ecográfico en el Nivel
Primario.. En caso de aparición de sintomatología: dolor, dismenorrea invalidante o
menometrorragia, se deben enviar a ginecología, niven secundario.
Atención secundaria:
Casos de miomatosis uterina con las siguientes características:
Úteros con un diámetro mayor 14 cms, aunque sea asintomático o
74

Metrorragia o meno metrorragia, con anemia ferropriva demostrada en el
hemograma, especialmente si es progresiva o:
Dispareunia profunda o dismenorrea que no responde a antiinflamatorios de manejo
habitual.
Infertilidad sin otra causa aparente.
Se deben enviar a Reunión de Tabla para plantear un eventual tratamiento quirúrgico.
Atención Terciaria:
La cirugía estándar a realizar debería corresponder a histerectomía total, priviligiándose
la vía vaginal ante la abdominal con una discusión en cada caso. La necesidad de cirugía
conservadora se evaluará en cada caso en Reunión de Tabla. En pacientes menores de 55 años
se conservarán ovarios, a excepción que los hallazgos intra operatorios no lo aconsejen.
75

Conceptos.
Norma de alteración de flujos rojos.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Cuando una paciente consulta por aumento de Flujos Rojos, la mejor manera de saber el
verdadero impacto que tiene el sangrado o si verdaderamente es de gran cuantía, es la forma en
cómo afecta su calidad de vida, física, emocional y social, más que en evaluar
cuantitativamente la pérdida de sangre, lo que es difícil y poco práctico. Una forma objetiva es
descartar anemia ferropriva mediante un hemograma.
Otra forma práctica de evaluar un sangrado anormal es preguntar si se ha llegado a mojar su
ropa interior, si la sangre le escurre por las piernas, si su ropa de cama está manchada al
despertar o si necesita toallas nocturnas o pañales
Importante precisar desde cuándo tiene su alteración de flujos rojos, si lo tiene desde su
menarquia y especialmente sangra en forma mayor que lo habitual en casos de extracciones
dentarias, cortes en la piel, etc...enviar a hematología para estudio de alguna discrasia
sanguínea congénita, Ej. Enfermedad de Von Willebrand
La presencia de coágulos no tiene ningún significado patológico, sólo indica, indirectamente,
que la menstruación fue más abundante que lo habitual, que los mecanismos fisiológicos
anticoagulantes uterinos no fueron suficientes ante un volumen aumentado de sangrado
Definiciones.
Duración de una regla normal: en promedio entre 2.8 a 4.7 días, con un rango entre 3 a 8
días, con leve tendencia a ser mayor en la mujer adolescente que en la que bordea los 40 años.
Duración del ciclo: entre los 15 a 19 años, ciclos de promedio 29 +/- 3 ds, Posteriormente 28
+/- 2 días.
Cuantía del sangrado: entre 60 a 80 cc. Sobre 120 es alta la probabilidad de desarrollar
anemia, en otras palabras, si hay anemia es porque hay un sangrado mayor de 120 ml .
Metrorragia: sangrado fuera de la fecha que corresponde a una menstruación normal. Puede
ser de escasa cuantía, lo que se llama goteo o spoting, de cuantía semejante a una menstruación
normal o abundante según parámetro descritos.
Menorragia: Regla abundante en la fecha que corresponde. Se caracteriza como abundante o
más abundante que lo habitual según los parámetros antes descritos. Lo habitual es que fuera de
ser más abundante, también tiene una duración mayor de siete días.
76

Meno-metrorragia: sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruación
abundante, sangrado fuera de la fecha, goteo, etc... Es la combinación de los patrones de
sangrado de la menorragia y de la metrorragia.
Oligomenorrea: Sangrado de poca cuantía y de duración menor de tres días, generalmente
acompañado de ciclos más largos. Es muy frecuente de ver en pacientes que toman
anticonceptivos orales, tienen un DIU con liberación de norgestrel, pellets subcutáneos
anticonceptivos o como un fenómeno fisiológico propio de la perimenopausia.
Sinusorragia: Sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripción
detallada del cuello uterino, buscando pólipos endocervicales o fenómenos inflamatorios del
cuello, como por ejemplo, la cervicitis por Chlamydia. Se debe tener un PAP al día antes de ser
enviada a nivel secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias
de DIU, especialmente cuando están desplazados, en pacientes con cervicitis o endometritis
secundaria, por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografía o solicitar
ecografia.
Causas más frecuentes de alteración de flujos rojos.
Benignas
Miomas uterinos, especialmente aquellos de ubicación submucosa y aquellos con un diámetro
> = 5 cm. Producen especialmente menorragia en un 27 a 54% de las mujeres.
Pólipos endometriales: producen especialmente metrorragia o spoting, es poco frecuente que
se manifiesten por menorragia.
La adenomiosis, enfermedad que consiste en focos de endometriosis en el miometrio, se
manifiesta por dismenorrea, útero aumentado discretamente de tamaño y un miometrio
heterogéneo a ecografía. Se asocia con frecuencia a miomatosis y se manifiesta generalmente
por menorragia y dismenorrea.
Hiperplasias de endometrio, sin atipías.
Causas médicas de alteración de flujos rojos: hipotiroidismo, uso mantenido de aspirina
con fines antitrombóticos.
Cáncer de endometrio
Cáncer de cuello
Hiperplasia de endometrio con atipías
Malignas
Pre malignas
77

Metrorragia y Línea endometrial.
(Dra María Isabel Barriga. Unidad de Oncología. Complejo Asistencial Dr Sótero del
Río.)
Definición: Sangrado uterino que altera o se hace independiente, del flujo menstrual
normal para una mujer determinada.
Etiología: En la Perimenopausia
Disfuncional
Miomas
Adenomiosis
Pòlipos endometriales
Hiperplasia endometrial
PIP
Càncer cervicouterino
Càncer de endometrio
Endocrinas (hipotiroidismo)
Farmacològicas (Tamoxifeno)…….otras
Etiología: Post Menopausia (después de 1 año de amenorrea o FSH > 40)
Atrofia endometrial
TRH
Hiperplasia endometrial
Pòlipos
Càncer de endometrio
Càncer cervicouterino
Por tamoxifeno
Nota: se excluye metrorragia asociada a DIU, la cual se expone en la norma de manejo
correspondiente a este método anticonceptivo.
Importancia del tema:
SEGÚN ESTADISTICAS DEL AÑO 2005: EN CHILE EL 22% DE LA POBLACION
DE MUJERES ESTA EN PERIODO POSTMENOPAUSICO
78

Clasificación ecográfica de la línea endometrial.
Tipo 0: lineal post-menstrual. Delgado, homogéneo, no mayor de 4 mm. Se puede
observar también en:
-Uso de ACO
-Postmenopausia
-Lactancia
Tipo 1 : trilaminar o proliferativo o pre ovulatorio.
Tipo 2 : trilaminar . Secretor inicial o post-ovulatorio.
Tipo 3 : homogeneo o secretor, premenstrual, también se observa en:
-Hiperplasia endometrial
- Pòlipos endometriales
- Anovulaciòn
- Embarazo inicial
- Càncer de endometrio
- Uso de tamoxifeno
Tipo 0 Tipo I
Tipo II Tipo III
Criterios de normalidad de la línea endometrial.
• En todo informe ecográfico en una paciente por estudio de metrorragia es
absolutamente importante consignar en el informe:
- Día del ciclo en que se realiza o tiempo de amenorrea
- Grosor
- Consistencia, homogénea o no homogénea
- Límites o interfaz endometrio-miometrio, definidos o no, interrumpido o no
- Presencia de microquistes
79

• La línea endometrial debe medirse durante la menstruación o post menstrual
inmediata, la que se considera como endometrio Tipo 0 no debe sobre pasar los 4
mm. en la mujer en edad fértil
• Mujer en edad fértil no usuaria de métodos hormonales, el endometrio, si se
llegara a medir premenstrual o en etapa secretora no debe sobrepasar los 18 mm
• Mujer en edad fértil, usuaria de métodos hormonales, la línea endometrial en
etapa premenstrual puede ser igual o menor de 18 mm.
• El endometrio normal es homogéneo, no tiene microquistes y se observa una
buena delimitación entre endometrio y miometrio.
• Perimenopáusica asintomática (tiene reglas de cuantía normal, pero con intervalos
con tendencia a prolongarse), sin TRH : los mismos criterios que para la mujer
asintomática en edad fértil, es decir endometrio no mayor de 4 post menstrual ni
mayor de 18 premenstrual.
Toda mujer perimenopáusica sintomática, es decir, con alteración de flujos rojos,
debe derivarse para estudio, en lo posible con una ecografía.
Si es usuaria de DIU, tratarla como endometritis previamente o extraer DIU y
observar la metrorragia durante tres meses. Si tiene otro episodio de metrorragia
en ese período de observación: Derivar
80

Manejo de la mujer menopáusica, es decir, con 1 año de amenorrea o una FSH >
40 mU/ml que consulta por metrorragia:
Sintomática
(con metrorragia)
con o sin TRH
Asintomática
(sin metrorragia)
1 episodio
LE =5 mm
+ de 1 episodio
independiente
de LE
c/TRH
s/TRH
LE >=8
LE >=6
Derivar
Derivar
Considerar factores de riesgo como: Obesidad, IP >32, Hipertensión mayor de 2 años y
Menopausia mayor de 5 años para salirse de la norma y derivar
81

Metrorragia-Línea endometrial en pacientes con
Tamoxifeno
A considerar:
• Tamoxifeno es una droga que pertenece al grupo de los moduladores selectivos de
los receptores de estrógenos (SERMS)
• Su acción principal es competir con el estradiol bloqueando la unión con su
receptor
• Su uso prolongado (hasta cinco años) en mujeres con cáncer de mama tiene un
efecto citostático en la mama.,
• Histológicamente se puede observar desarrollo de poliposis, hiperplasia,
adenocarcinoma y decidualización endometrial .
Puede producir en algunos casos atrofia endometrial.
• No es posible distinguir por la imagen ecográfica la etiología de la metrorragia en
una mujer que está en tratamiento con Tamoxifeno, es decir, en una paciente en
tratamiento con esta droga nadie puede afirmar por la ecografía que el sangrado
es por un pólipo, una hiperplasia, mioma o por el tamoxifeno mismo. Hay que
pensar que es por el tamoxifeno hasta que no se demuestre lo contrario
• Hasta un 46% de los "endometrios engrosados" en la ecografía pueden ser
atróficos en la histeroscopía (46% de falsos positivos).
Patología Endometrial encontrada en pacientes usuarias de tamoxifeno
46% atrofia
Pólipos 23%
Pólipos atípicos 13%
Hiperplasia 8%
Cáncer 4.7%
Riesgo Oncogénico en pacientes usuarias de tamoxifeno
Cáncer de endometrio
Placebo: 0,2/1.000 cáncer de endometrio
Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces más cáncer de
endometrio en mujeres usuarias de tamoxifeno con respecto a las que no lo usan
RR global de cáncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo aumenta mientras mayor
sea el tiempo de uso: 2 a 5 años RR 2.0 , más de 5 años, RR 7.0
82

Ultrasonografía y uso de Tamoxifeno
Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm a una dosis de 20 mg/día tiene
valor predictivo positivo de 100% para hiperplasia atípica o poliposis.
Hay cuatro patrones ecográficos fundamentales en usuarias de Tamoxifeno:
Patrón Normal.
Endometrio de contextura homogénea con bordes regulares e indemnidad de la
interfase endometrio-miometrio:
Patrón tipo polipoideo
Endometrio ecogénico de bordes precisos pero con microquistes en su interior
(diámetro máximo 5 mm).
Patrón altamente sospechoso de malignidad.
Endometrio de ecotextura heterogénea con: bordes irregulares e integridad de la
interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupción de la interfase
endometrio-miometrio.
Recomendaciones en pacientes usuarias de tamoxifeno
• El uso del Tamoxifeno debe limitarse a 5 años, ya que no hay beneficio probado
con un uso más prolongado y además aumentan los riesgos.
• Examen ecográfico y ginecológico anual.
• Las pacientes deben ser instruidas respecto a riesgos endometriales y acudir si
aparecen síntomas.
• El síntoma más relevante es la metrorragia y ésta debe ser estudiada a la brevedad
posible
Paciente asintomática usuaria de tamoxifeno:
• Control anual con ecografía transvaginal
• Si el endometrio tiene menos de 8 mm: control anual
• Si el endometrio tiene más de 8 mm: DERIVAR para estudio, entre ellos
hidrosonografía para precisar con claridad la interfase endometrio-miometrio.
Paciente sintomática (con alteración de flujos rojos) usuaria de Tamoxifeno:
Debe ser DERIVADA para estudiarla en forma adecuada sin importar el grosor
endometrial ultrasonográfico, para (histeroscopia) y biopsia endometrial dirigida
(biopsia aspirativa )
83

Usuaria de Tamoxifeno
Asintomática Sintomática
:
Control ECO TV Anual
no importa
grosor LE
LE =8 mm Derivar
Hidrosonografía
Normal
Anormal
Tratar según
hallazgo
84
Histeroscopía
Biopsia dirigida

Manejo general de la metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Muy importante es una buena anamnesis, nos podrá ahorrar tiempo y exámenes
innecesarios. Preguntar sobre:
- MAC, uso de DIU-ACO-No usa MAC o usa MAC con alta probabilidad
de falla, como preservativos,etc...
- Atraso menstrual o última regla sin los parámetros de sangrado habituales,
Ej. Ultima regla más escasa, muy abundante o con 2 o 3 días de atraso
nos puede guiar a la posibilidad de embarazo normotópico o ectópico.
- ¿Tiene PAP? ¿Estaba alterado? (Orienta a patología de cuello)
- Antecedente de sinusorragia: (orienta a patología de cuello, DIU desplazado)
- Antecedente de sangrado por otras vías: encías, epistaxis, heridas accidentales,
nos puede orientar a causas hematológicas, especialmente en pacientes con
alteración de flujo rojo en pacientes que recién están menstruando
En examen físico, especialmente en una buena especuloscopía buscar:
- Pólipos endocervicales
- Miomas pediculados en expulsión
- Cervicitis, cuellos inflamados que sangran con el espéculo o una tórula
(cervicitis por clamidia)
- Ectropion sangrante, extensos, frecuentes de ver en multíparas de partos
vaginales o usuarias de larga data de ACO
- Cuello sospechoso de una neoplasia, sobre todo si no tiene PAP al día
- Presencia de material con aspecto de restos ovulares en canal (aborto).
- Traumatismos de cuello, sospechar de un aborto con maniobras
Tacto vaginal, en búsqueda especialmente de:
- Utero aumentado de tamaño, duro, nodular (probable miomatosis, en
este caso no perder tiempo haciendo pruebas de embarazo, sino pedir ECO)
- Utero aumentado de tamaño difusamente y discretamente, sensible,
asociado a dismenorrea e hipermenorrea, pensar en adenomiosis,pedir ECO
- Tumor anexial de límites poco precisos, doloroso, pensar en tubario
- Utero aumentado de tamaño, de consistencia blanda, con cuello violáceo,
secretor: pensar en una gestación avanzada, no diagnosticada.
- Utero gestante con tumores anexiales palpables, con muchas molestías
gestócicas, pensar en una mola.
85

Ver Normas
de ectópico
No se ve
saco
Saco in útero
Alta
Dependiendo de lo rescatado tanto en la anamnesis como en el exámen
ginecológico, guiarse por los flujogramas siguientes:
Usuaria de DIU
Eco
1
No se ve embrión
saco > 35 mm
No se ve embrión
saco < 35 mm
Reposo, ECO
C/15-30 días
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
Test Pack (+)
Metrorragia + sospecha
clínica de embarazo
Embrión
LCF (+)
Embrión
LCF (-)
Aborto Retenido
Repetir ECO
a los 7 días
Embrión
con LCF (+)
Test Pack
Sangrado
escaso o no sangra
Sangrado
abundante
Misoprostol
400 ug hasta 2 veces
Conducta
Expectante,hasta
8 semanas.Instruir
Test Pack (-)
Aborto incompleto,
por ECO y clínica
Aborto completo,
por ECO y clínica
Aborto completo
por ECO y clínica
Aborto incompleto
por ECO y clínica
86
Reposo.Control semanal
hasta deje de sangrar
2
sigue...
Legrado
Alta
Alta
Legrado

1
Metrorragia
Usuaria de DIU
Test Pack (+)
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
Se ven guías
No se ven guías
Extraer DIU ECO TV
Aborto
Ectópico
Saco con
embrión LCF (+)
in utero
Control
ecográfico
A nivel primario, usuaria de DIU con metrorragia y
Test pack (+) se debe enviar a urgencia maternidad.
Lo aportado en este flujograma corresponde al
procedimiento realizado en Urgencia o sala Mater.
87

2
Tes. Pack (-)
No usuaria
de DIU
Sospecha de
Miomas submucosos
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
Usuaria de DIU
sigue.. Legrado
3
Ecografía
Ecografía
Post menstrual
Metrorragia con
riesgo anemia aguda
sigue
con metrorragia
Sigue con
metrorragia
DIU a < 25 mm
del fondo
DIU a * de 25 mm
del fondo
Legrado biópsico
terapéutico
Lesión Benigna
Histerectomía
HISTEROSCOPÍA
Resectoscopía
CAF o Amoxi
+ AINE x 5 ds.
Sin metrorragia
Endometrio
> de 6 mm
Biopsia aspirativa
de Endometrio
Neoplasias
Alta
Persiste
metrorragia
Extracción
Oncología
Alta
88

2
Tes. Pack (-)
Anticonceptivos
orales
Cambio a ACO
con + estrógenos
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
Ecografía post
menstrual
Usuaria de ACO
larga data
Ecografía
pre menstrual
Endometrio
atrófico, lineal
ALTA
Ecografía
Normal
Otras
Patologías
Tratar según sea
la Patología
Cambiar a otro
tipo de MAC
ACO de baja
Dosis?
Olvido en la
toma?
Ver Normas de
Planificación familiar
Cambio de ACO
Educación
Persiste
metrorragia
Bx endometrio Histeroscopía
Tratamiento
Según hallazgo
ALTA
89

3
Sospecha de
Miomas submucosos
Miomas submucosos,
intramurales
o subserosos,
SIN SINTOMATOLOGÍA
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
Paridad no cumplida
Deseo de fertilidad
Paridad cumplida
Sin deseo de fertilidad
Múltiples miomas
Utero >14 semanas
Utero periumbilical
Ecografía cada
6 meses o 1 año
Miomectomía
Histeroscopía
Resectoscopía
Aumento rápido de
Tamaño en un año,
2 veces su diámetro,
Aunque sea asintomático,
Se mantiene de tamaño,
Crece muy lentamente y
Se mantiene asintomático
Sin metrorragia Alta
Metrorragia
Persistente-Anemia
Histerectomia
A Ginecología
IMPORTANTE
Aquellas pacientes con alteraciones menstruales , sin
actividad sexual, menores de 17 años, pueden ser
enviadas al policlínico de adolescencia en el CDT.
90

MANEJO DE METRORRAGIAS en ADOLESCENTES
(Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Ginecología Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
1. PROPÓSITO
Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna las
metrorragias de las adolescentes.
2. TERMINOLOGÍA
Edad puberal: Consideramos arbitrariamente el período desde la aparición
del botón mamario (Tanner II), 9 a 10 años, hasta los 19 años.
Edad ginecológica (Tiempo transcurrido desde menarquia (en años y
meses )
Ciclo y flujo menstrual normal en periodo puberal (gran variabilidad
interpersonal y de un ciclo a otro):
- Ciclo entre 21 y 60 días
- Duración flujo menstrual ≤10 días
- Volumen flujo menstrual 80 cc y/o >10 días).
Anemia: Los valores hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) se relacionan al
número y cantidad de Hb de los eritrocitos.
ANEMIA. Hemoglobina< 12 g/dl
Test de embarazo : ßHCG en sangre u orina ( test pack comercial)
Compromiso hemodinámico: Cuadro clínico caracterizado por palidez,
lipotimias, hipotensión, taquicardia .
3. ETIOLOGÍA
Metrorragia disfuncional: Es la causa más frecuente (90%) de metrorragia en el
periodo post menarquia ( 2 a 3 años). Se produce en general por ciclos anovulatorios
dados por una inmadurez del eje hipotalamo-hipófisis. Al no haber ovulación, no hay
secreción de progesterona y el endometrio descama (sangra) según las fluctuaciones
del los estrógenos.
Metrorragia funcional:
Patologías asociadas al embarazo: embarazo ectópico, aborto …
Trastornos de coagulación: enf. de Von Willebrand, otras coagulopatías
91

Endocrinopatías: Trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, Sind. Ovarios
poliquístico, insuficiencia ovárica…
Infecciosas : cervicitis, endometritis, PIP
Tumorales ( cervicales, uterinas u ovaricas)
Asociadas a medicamentos : ACO, anticoagulantes …
Asociadas a enfermedades sistémicas
Otros : cuerpo extraño, hemangiomas,endometriosis
4. EVALUACIÓN
Evaluar cuantía del sangrado:
Duración
Volumen: frecuencia de cambio de toallas y tipo de toallas ( diarios,
nocturnos,” mimi”,
episodio único, episodios repetidos.
Evaluación clínica en busca de síntomas y signos de anemia y compromiso
hemodinámico (antecedente de lipotimias ,cansancio, palidez de mucosas,
llene capilar, Taquicardia, hipotensión)
Descartar embarazo ( con historia y/o test de embarazo)
92

5. MANEJO Y DERIVACIÓN
- Síntomas y/o
Signos de anemia
y/o compromiso
hemodinámico
O
Sangrado actual
abundante
S.Urgencia pediátrica
o maternidad si > 15
Evaluación clínica
EMBARAZO
SU
Maternidad
Terapia inicial en APS en niñas mayores de 17 años
11
Terapia con ACO
+ Sulfato ferroso
+ Control Policlìnico
Ginecología

Bibliografía recomendada:
Mónica Muñoz O Trastornos menstruales en la adolescencia Rev.chil.pediatr. v.70 n.3
Santiago mayo 1999
Paulina Villaseca. Trastornos menstruales Curso Salud y desarrollo de la adolescente
http://escuela.med.puc.cl/paginas/OPS/Curso/Lecciones/Leccion10/M3L10Leccion.html
Susan Hayden Gray and S. Jean Emans Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents
Pediatr. Rev., May 2007; 28: 175 - 182.
World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. World Health Organization
multicenter study in menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of
menstrual patterns in the early postmenarchal period, duration of bleeding episodes and menstrual
cycles. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.
94

Pólipos cervicales.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Estructura de aspecto rosado, superficie lisa de tamaño variable que se observa en el
cuello uterino o a través del orificio cervical externo. Casi siempre son benignos, rara vez se
malignizan, cuando ello ocurre es en la base del pólipo.
Sintomatología: Pueden ser asintomáticos o provocar genitorragia, especialmente con
el coito.
Manejo:
Nivel Primario:
a) Si es de gran tamaño y está sangrando en forma importante, enviar a urgencia de
maternidad.
b) De cualquier tamaño y asintomático, procurar tener un PAP al día o tomar una
muestra para PAP y enviar al policlínico de ginecología.
Nivel secundario:
a) Si el pólipo es pediculado se puede intentar extracción por rotación y enviarlo a
estudio. Es necesario fijarse si existen induraciones en su base, lo que puede corresponder a
malignización. Aunque sea pediculado, pero de gran tamaño, en caso de dolor importante por
parte de la paciente, no insistir en su extracción y enviarlo a Cirugía Ambulatoria
b) Si es sésil, vale decir, con una base o pedículo ancho, especialmente si este pedículo
se percibe insertado hacia el canal cervical, es mejor no intentar extraerlo en policlínico sino
enviarlo a Cirugía Ambulatoria para su extracción en pabellón, bajo anestesia.
Todo polipo extraído, a cualquier nivel, debe ser enviado a anatomía patológica para su
estudio.
95

Adenomiosis
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
La adenomiosis es una enfermedad que consiste en focos de crecimiento
endometrial entre las fibras musculares del miometrio, en otras palabras, es un tipo de
endometriosis, pero los focos de endometriosis en vez de ser peritoneales son
intramiometriales.
Manifestaciones clínicas.
- Se manifiesta por dismenorrea pre e intramenstrual, útero aumentado discretamente de
tamaño, sensible a la palpación, especialmente en el período pre o intramenstrual.
-Menorragia, es decir, menstruaciones más abundantes y de mayor duración que lo
normal.
-Ultrasonografía: No hace el diagnóstico, ya que éste es solamente por estudio
histopatológico. Los hallazgos ecográficos son sólo sugerentes, apoyan a la clínica. El útero
puede verse discretamente aumentado de tamaño y con un miometrio heterogéneo. Es muy
frecuente verla asociada a miomas uterinos.
Manejo a nivel primario.
En una paciente que tiene una clínica y una ecografía compatible, se puede asumir que
tiene una adenomiosis y se puede enfrentar en APS de la siguiente manera:
- Explicar a la paciente de qué se trata la enfermedad, que es benigna y que en general
se trata con medicamentos. Se ha visto buena respuesta con analgésicos antiinflamatorios no
esteroidales (AINES) como ácido mefenámico (500 mg cada 8 hrs), ibuprofeno (600 mg cada 8
o 12 hrs), etc…. Es importante indicar estos medicamentos, en lo posible premenstrual, el día
antes del comienzo del sangrado, día que muchas mujeres lo perciben perfectamente, para
inhibir desde un comienzo la cascada de síntesis de prostaglandinas.
-Si no existe contraindicación para ACO, estas pacientes se pueden ver beneficiadas con
el uso de estos anticonceptivos
- Si se asocia a miomas uterinos, manejar según normas de manejo de estos tumores. En
este caso, la respuesta a los AINES puede ser buena.
-Derivar a ginecología en caso de dismenorrea invalidante, que altera la calidad de
vida de la paciente, que la hace faltar al trabajo o estudios por esta razón y que no
responde a los AINES. También cuando se asocia a miomas sintomáticos.
Manejo a nivel secundario.
- De la misma manera que a nivel primario. Dentro de los medicamentos también se
pueden usar anticonceptivos orales o progestinas por tiempo prolongado, 3 a 6 meses con el fin
de suprimir la menstruación (acetato de medroxiprogesterona oral, 10 a 20 mg por día, vía oral
o acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg cada 90 días im , Depo Medrol (MR).)
- Si se asocia a miomas uterinos, actuar según normas de manejo para estos tumores,
especialmente si la sintomatología se asocia fundamentalmente a ellos y no a la adenomiosis.
96

PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIO
EN GINECOLOGIA
(Dr Pablo Franco. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO:
- EDAD MAYOR A 40 AÑOS
- OBESIDAD
- VARICES
- INMOBILIDAD (MAYOR A 4 DIAS)
- EMBARAZO Y PUERPERIO
- TRATAMIENTO CON ESTROGENOS (ACO – TRH)
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) PREVIA
- EMBOLISMO PULMONAR PREVIO (EP)
- USO TAMOXIFENO
- ANTECEDENTE DE TROMBOFILIA
- CIRUGÍA PROLONGADA
- CANCER PELVIANO
- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
- SINDROME NEFROTICO
PACIENTE DE BAJO RIESGO
- Cirugía menor ( < 30 min ), < 40 años, sin otros factores de riesgo.
No necesita profilaxis específica, sólo deambulación precoz.
97

RIESGO MODERADO
- Cirugía mayor de 30 minutos, 40 – 60 años, sin factores de riesgo, o cirugía menor con
factores de riesgo.
Medias antiembólicas o vendas elasticadas más:
heparina de bajo peso molecular dalteheparina = Fragmin®, 2500 UI sub cutánea 1 vez al día o
enoxiheparina = Clexane® 20 mg sub cutaneo hasta la deambulación como mínimo ( ideal por
5 días ). En su defecto heparina clásica 5000 UI cada 12 horas sub cutánea.
RIESGO ALTO
- Cirugia mayor, con factores de riesgo, > 60 años.
Igual conducta que en Riesgo Moderado, pero mantener el tratamiento idealmente por 7
a 10 días.
RIESGO MUY ALTO
- Cirugia mayor oncológica, antecedente de TVP previa, varios factores de riesgo.
Igual conducta que en Riesgo Alto, manteniendo el tratamiento por 7 a 10 días y
luego continuar con neosintron hasta cuatro semanas.
Evaluar con vasculares, internista o hematólogo según sea el caso.
Inicio administración :
Iniciar 2 hr antes si se usa anestesia general ó 6 horas después de la regional.
Si se usó cateter peridural, retirarlo 2 horas antes de la dosis próxima de heparina.
Considerar profilaxis si usó ACO en las últimas 4-6 semanas.
Heparina clásica, no fraccionada, dosis cada 8 horas en obesos mórbidos.
98

GUIA DE DOSIS INICIALES DE HEPARINA PARA ANTICOAGULACION
Test antes de comenzar la administración de Heparina : TTPK – TP –
Hemograma
Dosis de Carga Inicial 80 unidades / kilo
Dosis inicial de Mantención 18 unidades / kilo / hora
Peso Corporal (Kilos) Dosis de Carga Inicial Dosis de Manutención
(Unidades)
Inicial (Unidades / Hora
40 3200 700
50 4000 900
55 4400 1000
60 4800 1100
65 5200 1150
70 5600 1250
75 6000 1350
80 6400 1450
85 6800 1550
90 7200 1600
95 7600 1700
100 8000 1800
105 8400 1900
110 8800 2000
115 9200 2100
120 9600 2150
Notas : Máxima dosis para pesos hasta 120 kilos
Dosis de carga basadas en peso de 80 kilos
Las unidades se han aproximado a la mas cercana a 50 unidades
La dosis de mantención se basa en 18 unidades / kilo
99

AJUSTES DE DOSIS DE HEPARINA DE ACUERDO A
RESULTADOS DEL TTPK
RANGO NORMAL DE TTPK 26,9 – 37,1 SEGUNDOS ( chequear periodicamente estos
rangos con el laboratorio central debido a la variabilidad de los reactivos utilizados )
Iniciar la infusión con un bolo de 80 U/Kg de peso ( 5.000 – 10.000 U )
Seguir con adm. continua EV con bomba de 18 U/Kg/hr ( no mas de 1.600 U)
Control de TTPK en 6 horas.
TTPK ( segs) Ajuste de la dosis de heparina
Menos de 40 Adm. 50% de la dosis de carga inicial
Aumente la infusión en 200 U/hr
40 – 58 Aumente la infusión en 100 U/hr
59 – 99 Mantener la dosis de infusión
100 – 124 Disminuya la infusión en 100 U/hr
125 – 149 Detenga la infusión por 30 minutos, luego
disminuya la infusión en 200 U/hr
mayor a 150 Detenga la infusión por 1 hora, luego
disminuya la infusión en 200 U/hr
NOTA : con cada cambio de dosificación el TTPK se controla a las 6 horas.
MONITOREO DE LABORATORIO RECOMENDADO
Monitoreo rutinario : TTPK 6 horas después de cada dosis de carga o
cambio en el rango de infusión.
TTPK diario cuando el TTPK se encuentre en
rango terapéutico.
Hemograma al menos tres veces por semana para
evaluar trombocitopenia secundaria.
100

SULFATO DE PROTAMINA
1 mg NEUTRALIZA 100 UI DE HEPARINA
CALCULO :
- DOSIS HORARIA +
- ½ DOSIS 1 HORA ANTES +
- ¼ DOSIS 3 HORAS ANTES
DIVIDIDO POR 100 = DOSIS DE PROTAMINA.
EJ. En una paciente que está utilizando 1200 U.I. HEPARINA POR HORA, el cálculo sería:
1200 + 600 + 300 = 2100 / 100 = 21 MG DE PROTAMINA
BIBLIOGRAFIA
- Concenso Internacional : Guías de manejo. Jefe Comité Editorial A.N. Nicolaides.
J.Vasc Br 2002
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2003
- J. Soc Obstet Gynaecol Can 1999 ( SOGC )
- Guías Colegio Australiano de Cirugía 2003
- American Heart Asociation 2003
- Concenso Colegio Cirujanos de Malasia 1999
- Guías Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 2004
- 7° Conferencia de la ACCP ( American College of Chest Physicians ) sobre terapia
Antitrombótica y Trombolítica. Chest 2004 ( 794 artículos )
Utiliza grados de evidencia clínica para sus recomendaciones.
101

PALPACIÓN:
IMÁGENES:
Normas de manejo Patología Mamaria
Ginecología.
(Dr Raúl Martínez)
Pesquisa de Cáncer de mama
– Da un 20-30% de pesquisa. Depende de quien la realice
• Mamografía
– Útil en detectar microcalcificaciones
– No distingue quistes de nódulos sólidos
– Poco útil en mamas densas juveniles
– Pedirla anualmente en mujeres >40 años
– Adelantarla cuando haya más de 2 casos de Ca mama en la familia
– Adelantarla en usuarias de ACO muy precoz
– Adelantarla en depresivas severas
• Ecografía:
– No sirve para microcalcificaciones
– Útil para diferenciar quistes de nódulos sólidos
– Puede ser usada en cualquier edad
– Puede ser usada más frecuentemente que la mamografía.
• Conviene pedir ambos exámenes en mujeres mayores de 40
Los factores de riesgo más importantes son:
Factores de riesgo de cáncer de mama
• Edad y Herencia
• A mayor edad aumenta el riesgo de tener Ca de mama
• La herencia incide en un 4% de los Cánceres
• La gran mayoría de los Ca de mama son esporádicos
Cómo se presenta el cáncer de mama
1. Como tumor palpable
2. Como tumor no palpable (detectado en ECO y/o Mamografía)
3. Con microcalcificaciones o densidad asimétrica en Mamografía
102

4. Lesión ulcerada del pezón (Enfermedad de Paget)
4. Como Cáncer Inflamatorio
5. Con sangramiento por pezón (Ca papilar intraquístico)
¡Importante! : En Ca inflamatorio, Ca de Paget, y Ca papilar la Mamografía puede venir
informada como normal! POR LO TANTO: SIEMPRE EXAMINE A LA PACIENTE.
Tipos histológicos más frecuentes.
• Ca Ductal es el tipo histológico más frecuente y puede ser in situ o infiltrante. Es
más frecuente en la forma infiltrante.
• Ca Lobulillar que también puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cáncer tiene
mayor tendencia a multifocalidad y bilateralidad
• Ca papilar intraquístico que se desarrolla en cercanía del pezón y tiende a dar
descarga sanguinolenta por el pezón.
Tipos de operaciones para tratar cáncer de mama.
• Mastectomía Parcial + disección axilar: En general se efectúa cuando los tumores
son menores de 3 cm y si son del tipo infiltrante.
• Mastectomía Parcial sola: en tumores in situ.
• Mastectomía Total + Disección axilar: En tumores infiltrantes de mayor tamaño o
cánceres multifocales.
• Mastectomía Total sola: En Carcinomas in situ multifocales.
• Mastectomía Parcial + Ganglio centinela: En tumores menores a 2 cm de tipo
infiltrante. Para evitar disecciones axilares innecesarias (50%).
• Mastectomía más Reconstrucción Inmediata: En Ca in situ multifocales.
• Se puede usar en Ca infiltrantes pero debe hacerse RT o QT post op que van a
alterar el colgajo y el resultado estético.
Tratamientos adicionales.
• RADIOTERAPIA: Siempre en Mastectomías Parciales o Carcinomas infiltrantes .
No se efectúa en pacientes tratadas con Mastectomía Total por Ca in situ m.f.
• QUIMIOTERAPIA: en toda paciente con tumor mayor a 1,5 cm y/o con
compromiso ganglionar axilar. Si hay más de 2 ganglios + en axila se prefiere
efectuar la QT antes de la Rt.
103

• HORMONOTERAPIA: se utiliza un antiestrógeno (tamoxifeno) si los Receptores
de Estrógeno son +. También puede utilizarse inhibidores de aromatasa que es una
enzima que convierte los andrógenos de la mujer en estrógeno.
• ANTICUERPOS MONOCLONALES: Trastuzumab en pacientes con
sobreexpresión de cerb-2 +++.
CÓMO DERIVAR PACIENTES DE LA APS A CDT
1. Enviar paciente con Interconsulta a matrona encargada del Programa de Mamas
en Consultorio correspondiente al domicilio.
1. La matrona encargada presentará la paciente con la respectiva Mamografía y
ECO al especialista que concurre mensualmente al Consultorio.
1. El especialista y la matrona del Consultorio Etapifican a la paciente si tiene
sospecha de Cáncer y es derivada a CDT para evaluación en Comité por
Cirujano,Radioterapeuta,Quimioterapeuta,Matrona coordinadora que la ingresa
a SIGE ,Sicóloga,Kinesiólogos.
1. Se efectúa tratamiento acordado en Comité después de efectuada la biopsia del
tumor (Core, Trucut,etc.)
104

Herida Operatoria Infectada
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
- Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor
a contar de las 72 hrs. de la cirugía
-Si la paciente, habiendo tenido escaso dolor en la herida, comienza a tener
dolor más intenso que los otros días, en un punto específico de la herida,
con enrojecimiento de la piel, aunque no tenga pérdida de pus, se puede
tratar con antibiótico por cinco días como máximo y ver respuesta.
-Es muy importante retirar los puntos no más allá de los diez días, si hay
demasiada demora, puede haber dolor y enrojecimiento en la herida, por
inflamación en respuesta a la presencia de los puntos, pero que no es
infección, el sólo retirarlos va a disminuir el enrojecimiento y va a aliviar
el dolor.
-Criterio de retiro anticipado de puntos: por salida de pus por uno o más
sitios de la herida, hay que retirar el mínimo necesario, ir sacando de a
uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar
una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado,
evitando el dolor y no tratando de separar los bordes activamente).
-No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si
está muy purulenta, sólo por una vez, pero lo importante es retirar la
capa de fibrino pus con tórulas de algodón inmersas en suero fisiológico,
por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los días siguientes se debe
aplicar sólo en los bordes, también al retirar los puntos.
-Criterios para dar antibióticos son: Fiebre y/o compromiso de los bordes,
sobre todo en forma focalizada dentro de las primeras 72 hrs. Post
cirugía: enrojecimiento y dolor en las zonas de enrojecimiento. Nunca dar
antibióticos por más de cinco días. Se puede dar:
-CAF 500 mg cada 6 u 8 horas, dependiendo si tiene peso normal o es
obesa. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatología se puede
agregar: cloxacilina 500 mg c/6 hrs. Alternativa: Amoxicilina 500 mg
cada 8 hrs. o ampicilina 500 mg cada 6 hrs.
Pacientes que tienen una zona pequeña o un punto de supuración
constante, especialmente después de los 20 días de la cirugía, que no tiene
fiebre o tienen dolor mínimo, que tienen el resto de la herida cerrada: se
trata de un granuloma por cuerpo extraño, por el material de sutura.
105

La conducta en el caso del granuloma sería:
-No dar antibióticos
-No necesita curación en consultorio ni en su casa
-Sólo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha
teléfono dos o tres veces en el día
-Colocar apósito limpio o gasa delgada (no necesariamente estéril) con
el fin de evitar mancharse la ropa interior.
-Evitar la humedad, después del baño, secar por palpación, dejar secar
al sol o con secador de pelo.
- Puede salir espontáneamente algún trozo de material de sutura a
través del granuloma. En este caso, aplicar povidona, extraer el trozo con
pinzas.
-Si al cabo de un mes no cierra la herida, derivar a ginecología, 5º piso
de la maternidad en días hábiles, en horario hábil para que sea vista por la
matrona del piso o por médico.
- No enviar estas pacientes al Poli de Ginecología ni al policlínico de
post operados.
- Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con
indicación de lavado con chorro de agua no necesitan control a nivel
primario, se les controla en períodos variables en ginecología, 5º piso de
maternidad por matrona y/o médico ( de acuerdo a criterio local).
106

Salida de pus
por algún punto
Dolor progresivo,
hiperestesia o
zonas violáceas
Fiebre
Control matrona
5º piso maternidad
Flujograma básico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Primario
A URGENCIA
NIVEL TERCIARIO
Retirar 1 o 2 puntos Curación con SF y Control al día
povidona en los bordes
siguiente
Enrojecimiento
progresivo
Dehiscencia total o
mayor de un tercio
Enrojecimiento de los
Bordes + dolor, sin fiebre
Trat. ambulatorio
con antibióticos (*)
Control al día
siguiente
Sin respuesta a
los 7 días
Sin dehiscencia, sin
enrojecimiento,
tendencia a cerrar
Alta a los
cinco días
Sin dehiscencia, sin
enrojecimiento,
tendencia a cerrar
Dehiscencia =< 1/3
sin fiebre, sin gran
exudación,sin dolor
ni enrojecimiento
(*) Antibióticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs.
En alérgicas a la penicilina administrar sólo CAF. Duración del tratamiento:
3 días, como máximi 5 , según respuesta.
107
Curación con SF y
povidona en los bordes,
afrontamiento

Enrojecimiento
de los bordes
Salida de
pus
por uno o
varios punto
Herida
dehiscente
Flujograma básico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Terciario
Observar
hasta 24 hrs.
Retiro de puntos
parcial o total
y curaciones
Retiro total
de puntos
Ducha con agua
a presión en
hospital. o domicilio
Curaciones en el piso
Fiebre sin
otra causa
Enrojecimiento
en regresión
Enrojecimiento
progresivo
Enrojecimiento
de los bordes + dolor
Clinda-Genta por
24 hrs., luego bajar (*)
dosis,cumplir 5 dias
Curación y/o
resutura
(*) = Duración del tratamiento con antibióticos,entre 3 a 5 días
Alta + antibióticos
esquema ambulatorio
Alta
Clinda Ceftriax.
Genta
Observar cada
2 hrs. Retiro de
puntos según
dehiscencia
Seguir observando
cada dos hrs. por
24 hrs
Hiperestesia o
Hipoestesia o
Areas violáceas
Aseo
quirúrgico
Alta
108
Antibióticos 5-7 ds.
Resutura opcional
Curación
o resutura
Buena
respuesta

Menopausia.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Concepto.
La menopausia es una etapa en la vida que se inicia lentamente, es un proceso de
transición que va correspondiendo a una disminución gradual de la calidad y cantidad de
los folículos ováricos, proceso que empieza desde los 35 años aproximadamente y se
establece definitivamente a una edad promedio de 51 años (rango normal entre los 45 a
55)
Peri-menopausia: Ciclos irregulares con un mínimo de 1 a 2 ciclos alterados
en más de 7 días de diferencia en cuanto a su promedio de duración en un año.
Aumento discreto de la FSH
Menopausia: Continuación del período anterior que culmina con 12 meses
de amenorrea. La FSH: >= 40 U.I./ L
Es un criterio retrospectivo.
Post-menopausia: Una amenorrea mayor de 12 meses. La FSH: >= 40 U.I./ L
109

-Anamnesis:
Menopausia Precoz o Falla Ovárica Prematura
Es aquella que ocurre antes de los 40 años
Marca un hito en la vida de la mujer, su salud, bienestar personal, su sexualidad
y todas sus metas en la vida pueden verse afectadas. En niñitas o mujeres menores
de 20 años puede comprometerse hasta su identidad sexual
Falla espontánea
Falla médico-Qx
benigna
Falla médico-Qx
maligna
De causa desconocida
Genética
Autoinmune
Asociadas a enfermedades crónicas (cirrosis, IRC.,etc...)
Tratamiento médico o quirúrgico
de una endometriosis pelviana severa
Disgerminoma bilateral
Ooforectomía por cáncer
Daño ovárico por radioterapia o quimioterapia
Manejo de la mujer con menopausia
-Averiguar antecedentes de infarto, dolor precordial con los ejercicios.
- Antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. En
caso de alteración de algunos de estos exámenes, o tener antecedentes de la patología
mencionada, enviar a ginecología y/o al especialista que corresponde.
- Consumo diario de cigarrillos
- Peso, Talla e Indice Ponderal (Enflaquecidas con más riesgo de osteoporosis,
obesas más protegidas)
-Examen ginecológico completo
-Control de presión arterial
-Examen clínico de mamas
-Perfil lipídico
-Glicemia
-PAP al día
-Ecografía transvaginal. Para alteraciones de la Línea Endometrial, ver normas
de manejo correspondiente
110

-Mamografía, y ecotomografía en caso que lo sugiera el radiólogo cada dos años entre los
40 y 50 años, sin antecedentes de cáncer de mama. Con antecedentes:1 vez/año Después
de los 50 años 1 vez al año, con o sin antecedentes. (ver normas de manejo de cáncer de
mama)
Conducta a nivel Secundario.
Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
Sólo indicarla cuando la sintomatología es muy importante, que le altera la calidad de
vida en forma significativa, especialmente por bochornos. Conversar con la paciente
de eventuales riesgos del tratamiento, especialmente a un aumento de la frecuencia de
cáncer de mama, versus lo intolerable que sea su calidad de vida.
1) Paciente con útero in situ:
Preparados con 1 mg de estradiol con acetato de noretisterona 0.5 mg (Enadiol
NETA- MR). (Se recomienda comenzar con preparados con 0.5 mg de estradiol y ver
respuesta)
Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 2 años.
Discontinuarlo lentamente según lo permita la sintomatología (uno día por medio, uno
cada dos días, etc...)
Control a los tres, seis meses, al año y una vez al año de perfil lipídico, glicemia,
presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas.
2) Paciente sin útero:
Preparados con 0.5 o 1 mg de estradiol (Primaquin-MR) Se recomienda comenzar
con 0.5 mg.
Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 4 años.
Discontinuarlo lentamente según lo permita la sintomatología (uno día por
medio, uno cada dos días, etc...)
Control a los tres, seis meses, al año y una vez al año de perfil lipídico,
glicemia,presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de
mamas.
Paciente que consulta específicamente por molestias vaginales y sexuales, sin
sintomatología general que amerite TRH, con o sin útero:
Aplicar crema de estriol con una concentración de 1 mg por gramo de crema
(Ovestin-MR) 1 vez al día, bi o trisemanal. También se puede usar la misma crema
como lubricante durante o previo al coito.
No usar cremas con progestinas, sea en mujeres con o sin útero
111

Duración del tratamiento: intermitente según la necesidad de la paciente.
Observar lesiones tróficas, despigmentaciones o prurito vulvar mantenido,
en caso de sospecha de lesión neoplásica de vulva, enviar a ginecología.
Conducta a Nivel Primario.
La indicación de TRH corresponde al estamento médico, sea de Nivel Primario o
Secundario. Actualmente se reserva casi exclusivamente para el tratamiento de
bochornos intolerables para la paciente, que no ceden al tratamiento con antidepresivos o
tibolona.
Indicaciones de derivación a Nivel Secundario, pacientes perimenopáusicas o meno-
páusicas que estén o no con TRH:
a) Alteración de flujos rojos: Con hematocrito >=30 % enviar a Gine con ecografía,
en lo posible post sangrado.
b) Alteración de flujos rojos con hematocrito < 30% enviar a Urgencia Mater.
c) Menometrorragia, uno o más episodios de sangrado profuso (más de 8 a 10 toallas
diarias, uso de toallas nocturnas o que manche ropa interior o de la cama), enviar
a Urgencia Mater.
d) Crisis hipertensiva, derivar a Urgencia Adultos con Interconsulta a Ginecología si
están con TRH para reevaluar tratamiento.
e) Hipertensión refractaria a tratamiento. derivar a Médico General del consultorio
y con Interconsulta a Ginecología si están con TRH para evaluar tratamiento
f) Menopausia precoz de cualquier etiología.
g) Cualquier tumor de mama Birad II o superior, tumor palpable, secreción anormal
por pezón (que no sea galactorrea), enviar a Policlínico de mama Suspender TRH
mientras espera ser vista, si está bajo tratamiento (ver normas).
h) Trombosis venosa profunda: enviar a Urgencia Adultos, suspender TRH,
Interconsulta a Ginecología si estába con TRH.
i) Dolor precordial con el ejercicio, enviar a Médico General. Cualquier cuadro de
dolor precordial agudo, sugerente de isquemia miocárdica, enviar a o Urgencia Adultos.
Si estaba con TRH, suspender TRH e Interconsulta a Ginecología.
Perfil lipídico alterado o Historia familiar de enfermedad coronaria , enviar a
Médico General y paralelamente interconsulta a Ginecología si están con TRH,
para reevaluar tratamiento.
Se considera Perfil lipídico alterado: una o varias de estas
alteraciones:
Colesterol > 240
HDL < 35
LDL > 190
TG > 200
112

Contraindicaciones para el uso de Terapia de Reemplazo Hormonal
• Cualquier tumor de mama hasta que no se demuestre sus características
histológicas o exista aprobación de oncología mama.
• Antecedente de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar
• Hipertensión arterial de difícil manejo
• Perfil lipídico alterado
• Antecedente de angina de pecho o dolor precordial no definido por los
especialistas
• Alteración de flujos rojos sin causa definida histológicamente
• Antecedente de accidente vascular encefálico de tipo isquémico
Prevención de osteopenia-osteoporosis. Perimenopausia a Post menopausia
No se recomienda la TRH para prevención de osteoporosis en mujeres pre o post
menopáusicas a menos que el riesgo de osteoporosis sea muy alto y hayan fallado otras
medidas para tratarla.
Toda paciente, con o sin TRH, desde el primer control:
- Educación, dirigida a la necesidad de mantener peso normal
- Ejercicios aeróbicos, especialmente caminar, no usar ascensores, ni escaleras
mecánicas, etc...
- Enviar a nutricionista si hay enflaquecimiento u obesidad.
Aporte de calcio: Dos vasos grandes (250 cc) de leche descremada al día o aporte de calcio
+/- 1000 mg/día y vitamina D 400 a 800 U.I./día en cápsulas o comprimidos (Elcal D Plus-
MR 2 cápsulas al día.)
Solicitar Densitometría en caso de antecedente de fracturas con golpes de poca cuantía,
pacientes enflaquecidas o con antecedente menopausia muy precoz, sea espontánea o
quirúrgica, sin terapia con calcio y vit.D por mucho tiempo En caso de estar alterada
(más de –1 DS), junto al aporte de calcio según párrafo anterior agregar holandronatos
70 mg una vez a la semana (Holadren-MR). Recordar que se toma con estómago vacío,
sólo con agua y no reposar en decúbito durante los treinta minutos siguientes.
Nivel Primario: Pacientes que están en tratamiento con Calcio-Vitamina D, deben ser
controladas por matrona, según normas. La indicación de holandronatos o en su defecto
Tibolona, corresponde al estamento médico sea de APS o de nivel secundario
113

Densitometría ósea: DTO
Store T
-3 -2 -1 0
+1 +2 +3
Persona joven y normal del mismo sexo y raza
Normal: no mayor que un DS bajo lo normal
Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal
Osteoporosis: más de una DS de 2.5
Por cada DS que desciende la masa ósea, se duplica el riesgo de fractura
114

Densitometría ósea: DTO
Store Z
-3 -2 -1 0
Normal: no mayor que un DS bajo lo normal
Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal
Osteoporosis: más de una DS de 2.5
+1 +2 +3
Mujer Normal de la misma edad
Por cada DS que desciende la masa ósea, se duplica el riesgo de fractura
115

INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (IOE) Y PROLAPSO.
(Dr Rodrigo Cuevas. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Atención Primaria
Conceptos:
1) Incontinencia de esfuerzos: Paciente que consulta o se queja de pérdida de orina cuando puja,
tose, estornuda, se ríe, levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presión
intrabdominal. En las IO de esfuerzo puras la pérdida de orina es de volumen variable, pero la paciente
relata no expulsar toda la orina de su vejiga.
2) Incontinencia tipo urgencia miccional: La paciente relata tener poca capacidad de retener la orina
cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e imperioso, muchas veces no alcanza a
llegar al baño y se orina totalmente sin poder detener el chorro. Tienen una alta frecuencia de
micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras veces despiertan y se percatan que se
orinaron en la noche, durante el sueño.
3) Incontinencia mixta: que tiene características de ambas.
Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria, independiente de su tipo, que constituya para la
paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6 meses de duración,
deberá realizarse en primer lugar sedimento de orina y urocultivo. Si el urocultivo es positivo, derivar a
médico del consultorio para tratar previo a derivar.
LAS PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA, DE CUALQUIER TIPO, SIN PROLAPSO
DEBEN SER ENVIADAS AL POLICLINICO DE UROLOGIA CON LA INTERCONSULTA
CORRESPONDIENTE.
Las pacientes diabéticas debieran tender a optimizar su control metabólico previo a la derivación. Se
exigirá glicemias < a 200 mg/dL. Las pacientes cardiópatas o hipertensas debieran también ser
derivadas con su patología de base compensada.
4) Prolapso: Es la protrusión o salida, parcial o total de vejiga y/o recto a través de las paredes de la
vagina o el descenso del útero a través de ella. Si es vejiga es un cistocele, si es recto es un rectocele
y si es útero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de todas estas estructuras.
Se deben a defectos del piso pelviano, tanto en su parte muscular como ligamentosa.
Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte más protruyente y el anillo
himeneal:
1er Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden pero no alcanzan a llegar al anillo himeneal al
hacer toser o pujar a la paciente.
2º Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden y llegan hasta el anillo himeneal al hacer toser
o pujar a la paciente, pero no pasan más allá de esta estructura.
3er Grado: cuando vejiga, recto o útero sobrepasan el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la
paciente.
Cuando el descenso de estas tres estructuras es espontáneo y se mantienen fuera de la vagina se
llama Procidencia Genital.
A veces se puede ver el cuello asomando por el introito pero los fondos de saco se mantienen altos al
hacer pujar o toser a la paciente. Puede tratarse de una Elongación Hipertrófica de Cuello. Una
ecografía, solicitando la medición de cuerpo y cuello por separado nos demostrará que el cuello mide
más de 35 mm, con ello el diagnóstico está confirmado.
En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomáticos y la paciente no se
queja espontáneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecología.
Los prolapsos de tercer grado y aquellos de cualquier grado, SI SON SINTOMÁTICOS, DEBEN SER
ENVIADOS A GINECOLOGÍA.
Prolapso sintomático significa que: le altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el
caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a
alterarse el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con
la ropa interior.
116

Norma preparación preoperatoria de piel.
(Mtrona Patricia Godoy-Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Ducha. Remoción por arrastre de microorganismos patógenos o comensales y suciedad
dérmica, con lo cual se disminuye la cantidad de flora existente en la piel de todo el cuerpo y
especialmente de la zona operatoria.
Responsable: Ejecución:Técnico paramédico.
Supervisión: enfermera o matrona.
Procedimiento: Efectuar este procedimiento en el momento más cercano al ingreso a pabellón.
Debe ser supervisado que se haya efectuado, revisando especialmente las zona operatoria. Se
debe colocar ropa limpia, no usada, posterior al procedimiento. Utilizar esta instancia para
pesar y medir a la paciente. Se debe registrar el procedimiento.
Recomendaciones:
-Todos las pacientes se deben bañar al ingresar al hospital, diariamente y lo más
cercano a su ingreso al pabellón el día de la cirugía.
-Prestar mayor atención a que el procedimiento sea adecuado en la zona operatoria y
otras de mayor contaminación habitual como ombligo, axilas, pliegues de piel en mujeres
obesas, región inguinal, peri anal y genital
-Revisar la zona operatoria y cortar pelos con tijera a ras de piel en zona de la futura
incisión en pacientes muy hirsutas y que lo requieran. En vulva se deben cortar los pelos que
cubren el introito y labios mayores. Este procedimiento debe ser lo más cercano posible a la
cirugía.
-Observar el estado de la piel de la zona operatoria por si está infectada en forma de una
piodermitis o micosis, sobre todo los pliegues de piel de mujeres obesas. Avisar en caso que así
sea. En caso de micosis de pliegue de obesas, lavar especialmente, secar muy bien y pincelar
con povidona yodada al 10%.
-Caso especial: Pacientes que serán sometidas a vulvectomía. Se realiza aseo de zona
operatoria con clorhexidina al 4%. En caso de alergia a la clorhexidina usar povidona al 10%.
117

NORMAS SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS.
GINECOLOGIA HOSPITAL DR.SÓTERO DEL RÍO.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
CUÁNDO USAR PROFILAXIS
1. HISTERECTOMÍAS ABDOMINALES
2. HISTERECTOMÍAS VAGINALES
3. Toda cirugía considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en la
cual se tiene acceso a vía respiratoria, tubo digestivo, vagina o vía urinaria, pero sin que
se produzca una contaminación exagerada del campo operatorio.
4. CESÁREAS DE URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar durante el inicio de la
anestesia o inmediatamente post sección de cordón, a menos que el neonatólogo lo
contraindique si le altera eventuales cultivos al RN.
5. TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA
TASA DE INFECCIÓN MAYOR DE UN 5%
118
6. LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE EL EPISODIO
DEL TRABAJO DE ABORTO. (Estas pacientes son sometidas a tres dosis de
antibióticos desde su sala, indicados por los médicos que la atienden)
8. LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGÍA ABDOMINAL O VAGINAL CON
INSERCIÓN DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO
DE PISO PELVIANO).
9. TODA CIRUGÍA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE
INFECCIÓN MAYOR QUE EL HABITUAL .ESTO DEBE INTERPRETARSE
COMO:
Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual
Obesidad: IMC sobre 30.0
10. EN CASO DE REFLUJO DE DEPOSICIONES POR LA VAGINA HACIA LA
CAVIDAD PERITONEAL EN UNA HISTERECTOMIA, SE RECOMIENDA
INTRODUCIR UNA GASA MOJADA POR LA VAGINA, DESDE LA CAVIDAD
PELVIANA HACIA FUERA, PARA QUE ARRASTRE EL CONTENIDO FECAL
COMO UN EMBOLO Y LAVAR CON ABUNDANTE SUERO FISIOLÓGICO (2 – 3
LITROS) LA CAVIDAD PERITONEAL. UNA VEZ TERMINADA LA CIRUGÍA,
COLOCAR ESPÉCULO Y LAVAR LA VAGINA SUAVEMENTE, SIN GRAN
PRESION.

CUANDO NO USAR PROFILAXIS
1. LAPAROSCOPÍAS EN LAS CUALES NO SE TENGA ACCESO A VIA
URINARIA, VAGINA O INTESTINO.
2. POMEROY, SEA LAPAROSCOPICO O POR LAPAROTOMIA
3. TODA HERIDA LIMPIA , es decir aquella cuya incisión se realiza a través de piel
no infectada y no hay caída a tubo digestivo, vagina o vía urinaria.
4. CONTAMINACION FECAL DE UNA EPISIOTOMIA. Sólo lavar con abundante
agua y suturar. Consignar en la ficha para una estrecha observación de la episiotomía en
puerperio.
5. PARTO NORMAL CON O SIN EPISIOTOMIA, SIN LACERACIONES DEL
CANAL DEL PARTO.
6. HISTEROSCOPIAS DIAGNOSTICAS O QUIRÚRGICAS
7. LEGRADO POR ABORTO ESPONTÁNEO EN MUJERES NO USUARIAS DE
DIU.
ANTIBIÓTICO.
CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ.
Repetir la dosis en cirugías que por razones
de fuerza mayor duran más de cuatro horas
Momento de la administración: Por lo menos 1 hora antes de la incisión o idealmente en el
momento de la inducción anestésica
Casos especiales:
-Alergia a Penicilina:
- Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez.
En cesáreas, indicar una vez clampeado el cordón.
CUANDO POR RAZONES FUNDAMENTADAS NO SE CUMPLAN ESTAS
NORMAS,SE DEBE DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO EN LA FICHA DICHAS
RAZONES.
119

Manejo de la mujer diabética hospitalizada y en el perioperatorio
(Dr Roberto Henriquez-Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Consideraciones dietéticas:
Calorías.
- La ingesta energética diaria debe calcularse en base al peso corporal ideal y es de
aproximadamente 34 kcal/kg de peso.
- Ésta debe ser más estricta en pacientes con hipoglicemiantes o con dieta sóla en
relación a los insulino-dependientes, ya que en estos últimos, en caso de exceso calórico en un
momento determinado, éste se puede compensar con mayor dosis de insulina.
- En la paciente diabética insulino dependiente la distribución de calorías en el curso del
día debe regularse para evitar la hipoglicemia: 20% al desayuno, un 35% al almuerzo, 30% a la
cena y un 15% al acostarse.
Proteínas.
- Calcular 1 a 1.5 gr por kg de peso por día Las necesidades de proteína puede ser
variable según requerimientos de la paciente en base a su patología base: pacientes desnutridas,
con grandes superficies de pérdida de proteina por grandes heridas infectadas, nefrosis, etc...
Hidratos de carbono.
- Calcular en base a un 50% de la ingesta calórica total.
Grasas.
-Calcular de tal forma como para completar el requerimiento energético total, en lo
posible grasas poliinsaturadas.
Insulina.
Tratamiento convencional: Consiste en la inyección subcutánea de una o dos dosis/día
de Insulina de efecto intermedio: Insulina Lenta o Insulina NPH, con o sin adición de insulina
cristalina.
Al respecto hay que tener las siguientes consideraciones:
1.-Como línea general, el objetivo es obtener glicemias de 90 a 120 mg% en ayunas,
pero el objetivo óptimo depende si se trata de una diabética tipo I (juvenil) o tipo II insulino
requirente del adulto. Se acepta como glicemia de ayuno adecuada hasta 150 mg%. Este
objetivo se dificulta en pacientes diabéticas de larga data por daño en la microcirculación :
riñón, retina, periférica, etc…
2.-En diabéticos recién diagnosticados o diabéticos de diagnóstico reciente que no
responden a hipoglicemiantes orales.
-Se inicia tratamiento con 15 a 20 UI al día, considerando que como base, un sujeto
normal, no diabético produce alrededor de 25 UI/día. En pacientes obesos (con un índice de
masa corporal sobre 30 Kg/m2), se puede comenzar con 25 a 30 UI/día. Expresado por peso
corporal son de 0.6 a 07 UI/Kg/día con máximos de 0.2 a 1 UI/Kg/día.
-No hacer modificaciones diarias mayores de 5 a 10 UI por día.
-En pacientes, mal controlados, que necesitan dos dosis diarias, administrar 2/3 de la
dosis total al desayuno y 1/3 a la cena (Dosis total que es propia de cada paciente).
.
120

3.-En general se usan dos inyecciones diarias cuando los requerimientos diarios son de
50 a 60 UI/día, pero también se pueden utilizar dos dosis diarias en pacientes que requieren
menos dosis.
-Recordar que la duración del efecto está en relación a la dosis y tipo de insulina, dosis
bajas de insulina intermedia, tiene efecto máximo y desaparece antes que dosis mayores de la
misma insulina,
-En casos en que se use una dosis diaria, se puede utilizar Insulina Lenta más Insulina
Cristalina en una proporción de aproximadamente un 20% de I.Cristalina y 80% de I. Lenta.
La duplicidad de dosificación permite un mejor manejo de la glicemia matinal.
Antes de la intervención quirúrgica: 5 a 10 UI de Insulina Cristalina en 500 cc de
glucosa al 5%, infundiendo 100 a 150 ml/hora. Después de la cirugía se debe recalcular según
la glicemia de ese momento, utilizando también Insulina cristalina (de acción corta).
Tipos más de insulina frecuentemente usados por vía sbc.y su efecto en el tiempo (hrs)
Insulina Inicio del efecto Efecto máximo Duración total
Insulina cristalina 1/2 hr 2-4 hrs 5 a 8 hrs
Insulina NPH 1 a 2 hrs 6-12 hrs 18 a 24 hrs
Tipos de hipoglicemiantes orales más frecuentemente usados
Metformina: Comprimidos de 850 mg. Dosis diarias hasta 3.0 grs, tomados en tres dosis,
con las comidas. Vida media 1.3 a 4.5 hrs, se absorve por el intestino delgado, es un fármaco
estable, no se une a proteínas plasmáticas y se excreta sin cambios por la orina. Esta droga no
provoca aumento de la secreción de insulina por el páncreas, no produce hipoglicemia incluso
en dosis elevadas. Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos periféricos,
también inhibe la producción de glucosa por el hígado inhibiendo la gluconeogénesis y con un
efecto de menor importancia, disminuyendo la absorción de glucosa en el intestino.
Contraindicaciones de su uso: Deterioro de la función renal, insuficiencia hepática,
antecedente de acidosis láctica de cualquier origen, insuficiencia cardíaca o enfermedad
pulmonar de tipo hipóxico crónico ya que todas estas enfermedades inducen o predisponen a un
incremento de la acidosis láctica.
Efectos secundarios: Diarrea, molestias abdominales, náuseas, sabor metálico, anorexia.
121

Glibenclamida: Es una sulfanilurea, por lo tanto actúa estimulando la producción de insulina
por el páncreas, reduce la depuración de insulina por el hígado. Se une bastante a las proteínas
plasmáticas, tiene efecto hipoglicemiante entre doce a 24 hrs, por lo que a veces se puede
administrar en una dosis. Se metabolizan en el hígado y se excretan en un 20% como tal, sin
metabolizar. Se desaconseja su uso en casos con insuficiencia renal y/o hepática.
Efectos secundarios: puede producir hipoglicemia en pacientes de edad. El dicumarol, los
salicilatos y la fenilbutazona pueden incrementar su acción al impedir la unión a proteínas
plasmáticas.
Otras: náuseas, vómitos, reacciones de hpersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis,
anemia aplásticas y hemolítica.
Dosis diaria inicial: 2.5 a 5 mg y como dosis máxima diaria 20 mg
Preguntas más frecuentes que a menudo nos planteamos:
¿ Cuándo indicar hipoglicemientes orales?
R: En primer lugar, se deben indicar hipoglicemiantes orales cuando con el régimen sólo no se
obtienen normoglicemias. En aquellas pacientes diabéticas estables, con adecuado control de
su glicemia se pueden usar hipoglicemiantes orales hasta el día previo a la cirugía. Reiniciar
hipoglicemiantes orales cuando la paciente reinicia su alimentación y es frecuente que la
dosificación cambie dependiendo del tipo de cirugía.
¿Cuándo pasar de hipoglicemiantes orales a insulina?
R: En pacientes pre-quirúrgicas con mal control metabólico con hipoglicemiantes orales:
glicemia de ayuno >= 200 mg%.
¿ Cuándo pasar de insulina a hipoglicemientes orales?
R: En aquella paciente postquirúrgica que se puede alimentar y su control metabólico con
insulina fue adecuado (bajo 2 grs ) con dosis bajas (se puede pasar directamente a esquema
previo de la paciente o a dosis crecientes dependiendo de la evolución de sus glicemias)
¿ Cuándo usar minidosis y cómo se procede?
R: El esquema minidosis se utiliza en pacientes pre o post quirúrgicas con glicemias sobre 3
grs.
Es importante considerar que esta paciente está habitualmente hipovolémica por pérdida renal
(glucosuria) y por aumento de las pérdidas insensibles, especialmente si está con patología
séptica. Debe ser descartada una ceto acidosis diabética con estudio correspondiente (medición
de cetonemia, pH, electrolitos plasmáticos, etc…). Debe descartarse compromiso hiperosmolar
con glicemias extremadamente altas. El compromiso hiperosmolar se manifiesta especialmente
en paciente ancianas, con compromiso de conciencia, cetoacidosis e hiperosmolaridad.
Procedimiento:
1) 10 U. de insulina cristalina ev horaria hasta obtener glicemias bajo 2.5 grs.
2) Aporte de suero fisiológico 1000 cc a pasar en 1 hora (descartar cardiopatía para evitar
sobrecarga)
3) Aportar potasio cuando se obtengan glicemias

4) Mantener aporte de suero fisiológico (1000 cc en las próximas 2 horas) si no se observa
glicemias adecuadas con el tratamiento.
5) Al lograr glicemias

Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO)
(Dr Jaime Pardo A. Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Es un cuadro clínico muy heterogéneo en la forma de manifestarse, también es
multifactorial, es decir, puede producirse por diferentes causas. Es la causa más frecuente de
hirsutismo e hiperandrogenismo.
Criterios diagnósticos:
1º Criterios mayores:
124
ANOVULACION CRONICA
HIPERANDROGENEMIA (niveles de testosterona plasmática elevados)
SIGNOS CLINICOS DE HIPERANDROGENISMO
EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO, COMO
TUMORES OVARICOS FUNCIONANTES, ENFERMEDADES
SUPRARRENALES, ETC...
2º Criterios menores:
RESISTENCIA A LA INSULINA
INICIO PERIMENARQUICO DE HIRSUTISMO Y OBESIDAD
AUMENTO DE LA RAZÓN LH/FSH
ANOVULACION INTERMITENTE VINCULADAS CON
HIPERANDROGENEMIAS.
POR LO TANTO, EL DIAGNOSTICO DE PCO NO SE REALIZA POR MEDIO DE
UNA ECOGRAFÍA QUE MUESTRA OVARIOS ALGO AUMENTADOS DE TAMAÑO
Y CON MÚLTIPLES FOLÍCULOS EN SU PERIFERIA (SIGNO DEL ROSARIO). El
diagnóstico es fundamentalmente clínico y de laboratorio.
La paciente con las siguientes características clínicas es la más sugerente de un PCO:
- Perimenárquica
- Obesidad central, tipo androide, es decir, de la cintura fundamentalmente
- Hirsutismo (ocurre en un 70% en promedio) VER SCORE DE HIRSUTISMO DE
FERRIMAN PARA CUANTIFICAR AL FINAL DE ESTE TEMA.
- Acné ( el acné grave en la adolescencia está altamente relacionado a PCO)
- Anovulación crónica (aproximadamente un 21%)
- Reglas irregulares, con tendencia a la oligomenorrea y amenorrea
- Síndrome de resistencia a la insulina.
-Acantosis nígricans, que es un engrosamiento de la piel con intensa pigmentación que
puede comprometer vulva, axilas, nuca, bajo las mamas o cara interna de los muslos. Existe
una relación muy estrecha entre acantosis nígricans-hiperandrogenismo-resistencia a la
insulina.

Laboratorio:
-Niveles elevados de testosterona libre y total
-Niveles elevados de insulinemia
-Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
-Alteración del perfil lipídico, fundamentalmente ↓de HDL, ↑del coleterol, triglicéridos
y LDL.
Riesgos de la paciente con PCO:
Cáncer d endometrio (especialmente la obesa que no usa ACO)
Cáncer de mama
Cáncer de ovario
Diabetes mellitus
Líneas de tratamiento:
El tratamiento depende fundamentalmente de la motivación de la mujer en el sentido
de:
1.- Bajar de peso..
2.-Inducción de ovulación y deseo de fertilidad.
3.-Control del hirsutismo y del acné
4.- Desear un MAC hormonal
Medidas terapéuticas más importantes
125
1.- Bajar de peso: Es la indicación ideal en las pacientes que cursan con sobrepeso, la
disminución de por lo menos un 5% a 7% en el curso de seis meses puede ser
beneficiosa para disminuir la testosterona libre y la hiperinsulinemia con la
consecuencia de una mayor probabilidad de restablecer la ovulación, la fecundidad y
mejorar la curva de tolerancia a la glucosa.
2.-Uso de anticonceptivos orales (combinados). Tienen los siguientes efectos
beneficiosos:
-Disminuye la producción de esteroides a nivel suprarrenal y ovárico y reduce el
crecimiento del pelo en las hirsutas en 2/3 de los casos en promedio.
-El componente progestágeno inhibe la LH y por lo tanto disminuye la
generación de andrógenos por los ovarios
-El estrógeno que contienen aumenta la concentración de Globulina
Transportadora de Hormonas Sexuales (SHBG en la sigla inglesa) y por lo tanto
disminuye la concentración de testosterona libre.
Es muy importante que el gestágeno que contiene el ACO no tenga efecto
androgénico, es decir, se debe evitar el uso de Norgestrel. Noretindrona y Acetato
de Noretindrona, que son andrógeno dominante y preferir: Desogestrel,
Gestodeno, Norgestimato o Drosperinona.
3.- Administración oral o im de Acetato de Medroxiprogesterona en dosis de 20 a 40
mg al día, fraccionada o 150 mg cada seis semanas a tres meses en forma de depósito.

La progesterona inhibe la hipófisis, frena la producción de gonadotropinas y por lo
tanto disminuye la estimulación ovárica de testosterona.
Conducta a nivel primario.
126
1.- No enviar a ecografía ni a ginecología pacientes que tienen sólo la imagen
ecográfica típica con múltiples quistes pequeños, etiquetadas como PCO y que no
tengan otros signos importantes clínicamente como Obesidad, Hirsutismo, amenorrea
mayor de tres meses, acantosis nígricans.
2.- Enviar directamente a infertilidad aquella paciente que tenga la clínica típica
descrita y que consulte por 1 año de exposición a embarazo sin conseguirlo.
3.- La paciente con el cuadro clínico típico: obesa, hirsuta, anovulatoria, con
oligomenorrea o amenorrea enviarla directamente al poli de ginecología.
4. En las pacientes con hirsutismo sólo, que no tienen otros estigmas como
obesidad, acné,etc… pueden puede ser constitucional o hereditario. En estos casos
guiarse por la tabla de Ferriman, si cae dentro de lo patológico, enviar a
Endocrinología.
Conducta a nivel secundario.
A las pacientes con características clínicas sugerentes de PCO enviadas del nivel
primario se les debe pedir una ultrasonografía transvaginal para evaluar ovarios y
descartar tumores con sospecha de funcionales y ser vistas en conjunto con
endocrinología para descartar otras causas de hiperandrogenismo no ginecológicas,
realizar mediciones de testosterona libre, total, insulinemia basal y en respuesta a
sobrecarga de glucosa u otros exámenes que el endocrinólogo crea pertinente.
Régimen Alimentario para hiperinsulinismo:
En la medida que usted consuma sus alimentos lo más ordenadamente posible y no mezcle los
carbohidratos con proteínas, esto evitará aumento de peso y trastornos metabólicos.
Siga las siguientes medidas :
1. No coma frutas a deshoras, la fruta engorda.
2. No coma chocolate, tortas, pasteles ni dulces
3. No use azúcar, si quiere endulzar el te o el café use Sucralosa (SugaFor ® o Splenda ® ),
nutra-swett, sacarina o mejor no use nada (En el caso del café, córtelo agregando un poco
de leche descremada o acostúmbrese a tomarlo sólo) . Evite el café al máximo
4. Use sólo leche descremada no use leche entera, lo mismo con los yogurt, que sean Light, no
use leche cultivada que en general no es light.
5. No use mantequilla, use margarina.
6. Consuma como máximo media marraqueta al día, un cuarto al desayuno y otro cuarto a la
hora del te. Si puede prefiera el pan integral o pita integral, no más de dos al día.
7. Las bebidas y jugos deben ser dietéticos o light, prefiera el agua en grandes cantidades.
Evite la Coca Cola Light.

8. Que las comidas del día sean sólo tres, desayuno, almuerzo y te o comida, pero evite que
sea te y comida.
9. No mezcle en las comidas la carne con hidratos de carbono como el arroz, papas o fideos,
sólo coma la carne con ensaladas.
10. Si come arroz, fideos o papas que sólo sea con ensaladas.
11. Los fideos hágalos al pomodoro, es decir con tomates, aceite y orégano, no haga la salsa de
tomates con carne.
12. No tome alcohol, vino ni cerveza.
13. Es conveniente comprarse una pesa para poder ir controlar el peso al menos dos veces por
semana. Cuando se pese, hágalo al despertar, una vez que haya orinado y defecado
Respecto de los hábitos recuerde :
1. No coma sola, cuando come sola se come el doble.
2. No coma mirando el televisor, se come el triple.
3. No lleve comida para la pieza.
4. Si usted no es la que cocina, no abra el refrigerador, lo peor es vitrinear frente al
refrigerador (abrirlo y quedarse mirando que comer)
5. Si es factible vaya al supermercado cada dos semanas, cuando uno va a cada rato, no solo
sale más caro sino que siempre se compran cosas extras.
127

Score de Ferriman para hirsutismo.
128

Procesos inflamatorios pelvianos (PIP).
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Concepto. Compromiso séptico e inflamatorio de los órganos genitales internos con
o sin compromiso de los órganos de vecindad, vale decir, intestino y epiplón. Partiendo como
foco séptico de genitales internos, puede eventualmente comprometer desde el diafragma
pelviano hasta el diafragma tóraco abdominal.
Etiopatogenia. Bacterias de flora endógena vaginal normal, aeróbicas y anaeróbicas,
y microorganismos exógenos que pueden estar en forma asintomática o sintomática en vagina
y/o cuello como Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorreae, Micoplasma y Ureaplasma.
Etiopatogenia: Flora vaginal normal, la más frecuente.
Aeróbica Anaeróbica
Bacilos G(+):
-Lactobacilos 45-88%
-Gardnerella vag. 14-72%
Cocáceas G(+):
-Stafil.epiderm. 34-92%
-Stafil.Aureus 1-32%
-Strept. B 6-22%
-Strept. D 32-36%
Bacilos G(-)
-Eschericha Coli 20-28%
-Proteus-Kleb-Ent. 2-10%
Molicutes:
-Micoplasma-Ureap. 0-58%
Levaduras 15-30%
Bacilos G(+):
-Lactobacilos 10-43%
-Propionibact. 2-5%
-Clostridium 4-17%
-Bifidobacterium 8-10%
Cocáceas G(+):
-Peptococcus 76%
-Peptostreptococcus 32%
Bacilos G(-)
-Bacteroides Melan. 18%
-Bacteroides Bivius 34%
-Bacteroides Fragilis 0-13%
Chlamydia Tracomatis Neisseria Gonorrhoeae
Toda mujer en edad fértil tiene +/- 15 especies bacterianas en su vagina
Estos microorganismos pueden acceder a los órganos pelvianos por vía canalicular, es
decir, cuello, endometrio, endosalpinx y cavidad pelviana o por vía linfática, desde cuello hacia
el tejido conectivo que hay bajo la serosa del ligamento ancho y de ahí a las trompas o a la
pelvis.
Actualmente se considera que los protagonistas iniciales son los microorganismos de
transmisión sexual, gonococo-clamidia, cuya incidencia en el desarrollo de un PIP es
desconocida, pero lo que se sabe es que es muy variable, dependiendo de país, ciudad, barrio,
situación socio-económica, grupo etario, número de parejas, inicio de vida sexual,
promiscuidad, tipo de trabajo, etc,etc...y, sobre todo, del momento en que se tome una muestra
para estudio bacteriológico.
En el desarrollo de un PIP se produce un fenómeno de progresión anaeróbica, en el
cual en los inicios de la enfermedad hay predominancia de aerobios, entre ellos clamidia-
129

gonococo, que producen daño tisular en tejidos sanos, luego, por la destrucción de tejidos se
produce un medio de baja concentración de oxígeno que permite el desarrollo de flora
anaeróbica, que produce mayor daño en tejidos ya dañados y con disminución o desaparición
de los aerobios o microorganismos específicos como clamidia, gonococo, micoplasma. Los
anaerobios no producen daño en tejido sano sin haber compromiso tisular previo.
Asintomáticas siempre PIP moderados
Asintomáticas
60 a 90%
Endometritis Clínica
10 a 40%
Evolución de una infección cervical por gonococo-clamidia.
ATO: 10%
Clasificación de los PIP. Hay muchas clasificaciones de los PIP, de las cuales, las
más usadas son las siguientes:
I .Según la forma de presentación clínica:
• Agudos y sintomáticos
• Subclínicos o asintomáticos
• PIP atípicos, con sintomatología que confunde con otras patologías
(apendicitis, con embarazo tubario, PIP afebriles, sin alteraciones de laboratorio,etc…)
II . Según el sítio anatómico más afectado:
• Endometritis
• Endometritis salpingitis o anexitis
• Pelviperitonitis
• ATO
• ATO roto
130
III .Desde un punto de vista etiológico:
• Por Gonococo-Clamidia como agentes predominantes.
Ej. pelviperitonitis
• No gonocócicos, con flora mixta aeróbica y anaeróbica
predominante. Ej. Absceso tubo ovárico (ATO).

IV . Según grado de severidad:
• PIP leve, trompas hiperémicas, edematosas, pero móviles y
permeables
• PIP moderado, se agrega dificultad para movilizarlas por el intenso
edema, con pus saliendo por ostium o en su superficien, no permeables
• PIP severo: piosalpinx, ATO o complejo tubo ovárico, abscesos del
Douglas.
V . Otros:
• Síndrome de Futz Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP
gonocócico-clamidiano.
• Actinomicosis pelviana
• Tuberculosis pelviana
Factores de riesgo en el desarrollo de un PIP
1.- Mujeres en edad fértil, especialmente entre los 15 a 29 años.
2.- Promiscuidad sexual (más de una pareja sexual en el último año)
3.- Inicio de la vida sexual a temprana edad, 15 o más años
4.- Alta frecuencia coital, cuatro o más coitos a la semana
5.- Bajo nivel socio-económico
6.- Estado civil soltera
7.- Vaginosis
8.- Usuaria de DIU. El uso de DIU sólo es factor de riesgo en mujeres en las cuales hay
una situación de promiscuidad sexual en ella o en su pareja. Las mujeres usuarias de
DIU en las que no hay promiscuidad TIENEN EL MISMO RIESGO DE PIP QUE UNA
NO USUARIA DE DIU.
9.- Tabaquismo
10.- Abuso de alcohol
11.- Drogadicción
12.- Bajo nivel intelectual
13.- Adolescencia, por mayor frecuencia de epitelio cervical inmaduro con presencia de
epitelio columnar en contacto con la vagina y falta del rol protector de un moco cervical
secretor que actuaría como barrera debido a mayor cantidad de ciclos anovulatorios
14.- Coito perimenstrual, por tener cuello entreabierto, barrera endometrial vulnerable,
el pH neutro de la sangre y el transporte de bacterias por los espermatozoides.
15.- Antecedentes de PIP previos
15.- Cervicitis
16.- El NO tener ligadura de trompas.
Factores protectores de PIP
1.- Uso de anticonceptivos hormonales, estos disminuyen la incidencia de PIP, pero NO
las infecciones vaginales.
2.- Uso de condón
131

3.- Monogamia
4.- El no tener vida sexual
Diagnóstico
Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de daño severo a
genitales internos, con infertilidad o algia pélvica, se aconseja que el diagnóstico sea lo
más precoz posible, incluso iniciar tratamiento antibiótico ante una paciente que tiene
factores de riesgo y una clínica concordante antes que se practiquen exámenes
complementarios más complejos. Es preferible suspender un antibiótico al comprobar
que no hay PIP que esperar la confirmación y someter a la paciente a un mayor riesgo de
daño definitivo o infertilidad.
Elementos de diagnóstico de un PIP
Una exhaustiva y detallada historia, buscar factores de riesgo, comportamiento
sexual, inicio de la vida sexual, número de parejas, promiscuidad, uso de DIU asociado a
promiscuidad, drogas, coito perimenstrual, antecedente de PIP previos,etc…(ver
factyores de riesgo)
Un buen examen físico:
- Especuloscopía: Buscar flujo purulento por el OCE, buscar un cuello
inflamado, color fresa, congestivo, que sangra con el contacto con el espéculo incluso con
una tórula de algodón, que es el cuello típico de una cervicitis por Clamidia.
- Tacto vaginal: Dolor a la movilización del cuello, del útero (inflamación de los
medios de fijación), dolor anexial uni o bilateral, palpación de un tumor doloroso, de
límites poco definidos, que hace cuerpo con el útero, palpar un Douglas abombado,
quístico a tensión (Absceso del Douglas), palpar un útero difícil de movilizar y doloroso
(útero inmerso en un líquido de alta densidad :pus), característico de una pelviperitonitis
o peritonitis
- Abdomen tenso, con resistencia muscular, doloroso a la palpación profunda,
con Blumberg, especialmente en la mitad inferior, disminución de los ruidos hidro aéreos
a la auscultación.
- Casos más graves: paciente pálida, sudorosa, taquicárdica, polipneica, con
llene capilar disminuído, oligúrica: sugerente de una ATO roto, con pre shock séptico.
- ATO roto: paciente muy comprometida, con mala respuesta a los antibióticos,
un abdomen empastado, un poco rígido, RHA disminuídos, un poco de líquido libre en
cavidad a ultrasonografía.
Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de E.U.A, la norma
internacional actual se basa en los siguientes criterios:
CRITERIOS MÍNIMOS: Perfil de Riesgo: Mujer jóven, sexualmente activa, con factores
de riesgo de ETS que inicia cuadro de dolor abdominal bajo. Tratar de descartar
inicialmente embarazo ectópico, apendicitis o dolor funcional.
A este crieterio mínimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales:
CRITERIOS ADICIONALES:
- Tº oral > 38 ºC
- Descarga cervical purulenta
132

-VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una
sensibilidad y especificidad para PIP cercana al 90-95% ), es decir, con PCR y VHS
normal hay una probabilidad cercana al 100% que NO SEA PIP.
- Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secreción cervical
- Dolor anexial
- Dolor a la movilización cervical
Apoyo de laboratorio:
-Ultrasonografía transvaginal. Lesiones mixtas uni o bilaterales de límites poco
precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido líquido
heterogéneo, que corresponde a pus.
Otra imagen típica es el absceso del Douglas, con una zoma con predominio
líquido en el fondo de saco del Douglas
-TAC, examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es
especialment útil e cuando se sospecha que el PIP pudiera ser actinomicótico.
133

Descripción de los cuadros clínicos más característicos de PIP.
Endometritis salpingitis (anexitis).
Anamnesis: Paciente generalmente jóven, menor de 30 años, usuaria de DIU que consulta por
dolor en un fosa ilíaca, que pudo ser de inicio brusco o insidioso, que se hace posteriormente
constante. Es frecuente el antecedente de un coito perimenstrual (inmediatamente previo a la
menstruación, durante o inmediatamente después).
Examen físico: Especuloscopía con un cuello con características inflamatorias, puede salir
material purulento por el OCE. TV: Hay dolor a la movilización cervical y el anexo se
encuentra doloroso, a veces engrosado o empastado.
Rara vez cursan con fiebre.
Laboratorio: Excepcionalmente puede haber leucocitosis, VHS y PCR elevada.
Absceso tubo-ovárico (ATO).
Anamnesis: Puede ser asintomático u oligosintomático o tener inicialmente una historia de ana
endometritis-salpingitis o una pelviperitonitis que evoluciona con incremento del dolor, el cual
abarca todo el hemiabdomen inferior, es no migratorio y no se acompaña de molestias
digestivas (vómitos, diarrea)
Pueden dar el antecedente de coito perimenstrual o un DIU con problemas (dolor, dismenorrea,
menorragia).
Examen físico: Paciente febril (un 30% pueden no tener fiebre), con dolor intenso en todo el
hemiabdomen inferior, más exagerado en una u otra fosa ilíaca. Si es de gran tamaño puede
palparse una tumoración por examen abdominal.
Especuloscopía: cuello con flujo purulento por OCE o cuello de aspecto inflamatorio.
TV: dolor a la movilización cervical y a la palpación del útero, el cual puede ser difícil de
describir por la resistencia muscular debido al dolor. Uno o ambos fondos de saco se
encuentran acortados, sensibles y se puede palpar una tumoración anexial, uni o bilateral de
límites poco precisos, dolorosa, que hace cuerpo con el útero. A veces se puede extender al
Douglas.
Laboratorio. Ultrasonografía. (ver imágenes ecográficas en los párrafos anteriores)
Absceso tubo-ovárico roto. Aquí pueden existir dos situaciones diferentes en cuanto al
momento en que se hace el diagnóstico.
a) ATO roto en paciente no hospitalizada. Es un cuadro muy agudo que ocurre en una paciente
en que la evolución de su ATO fue en general asintomática, otras veces hubo omisión
diagnóstica en una paciente sintomática.
La paciente ingresa por intenso dolor en todo el abdomen, especialmente en el hemiabdomen
inferior, puede tener omalgia por irritación del peritoneo subdiafragmático, con taquicardia,
fiebre, sudoración, tendencia a la hipotensión, polipnea. Puede presentar signos de un preshock
séptico o un shock.
Al examen el abdomen presenta resistencia muscular, Blumberg y disminución de los ruidos
hidroaéreos.
TV: Cuello fijo, movilidad muy disminuída, dolorosa, la palpación de los anexos es muy difícil
por la resistencia muscular y el dolor, A veces puede palparse uno o dos tumores anexiales.
134

La ecografía mostrará abundante gas en el intestino, con sombras acústicas que impiden ver
claramente otras estructuras, se pueden ver las imágenes típicas de un ATO y líquido libre en
las regiones anexiales o retro uterina, líquido que es de alta densidad y heterogéneo.
b)ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolución, que, en general no
fue adecuada con el uso de antibióticos, presenta deterioro progresivo del estado general,
vómitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy poco
evidentes, es decir, hay discreta disminución de los ruidos hidroaéreos, Blumberg esbozado, no
evidente, etc... es decir se trata de una paciente oligosintomática, lo único que no cambia son
las imágenes ecográficas. Es un diagnóstico más difícil que en la paciente que no ha estado
hospitalizada y sin uso de antibióticos.
Pelviperitonitis ginecológica.
Cuadro clínico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas condiciones, 24 a 48
hrs después de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor de inicio brusco en
una fosa ilíaca (por la caída del pus desde la trompa con endosalpingitis a la cavidad pelviana)
y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal intensidad que
generalmente consulta a la brevedad en urgencia. La etiología casi siempre es gonocócica
clamidiana.
Al exámen, lo característico es un abdomen muy doloroso, sintomático y con pocos hallazgos
en el examen anexial, no palpándose ni demostrándose a ecografía tumores anexiales, pero si
mucho dolor a la movilización cervical y a la palpación uterina. La ecografía puede demostrar
un poco de líquido libre alrededor del útero.
Lo más característico de este cuadro es su comienzo agudo, rápido y a su vez la rápida
respuesta al tratamiento antibiótico: dentro de 24 horas las condiciones generales de la
paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder.
Absceso del Douglas. La historia es semejante a la de un ATO, en realidad es un tipo especial
de ATO, en que la colección purulenta se sitúa retro uterina. Lo único especial que puede dar
es un poco de disquexia (molestias al defecar) y a veces seudo diarrea, sobre todo si lleva una
evolución prolongada, sin diagnosticarse. Esta seudo diarrea consiste en deposiciones con
abundante mucus, secundaria a la irritación de la pared rectal por el proceso inflamatorio de
vecindad. La ecografía es muy característica, mostrando una colección líquida en el fondo de
saco posterior, de diferente tamaño, asociada o no a lesiones anexiales.
Diagnósticos diferenciales más importantes de un PIP.
a) Apendicitis: Se plantea cuando el cuadro doloroso principal se sitúa en fosa ilíaca derecha.
Alteraciones del laboratorio, principalmente en base a leucocitosis, elevación de la VHS y PCR
que puede ser igual en ambos cuadros.
La diferencia se debe hacer en base a los siguientes parámetros (cuando los cuadros son
típicos):
- El dolor típico en la apendicitis es migratorio, desde epigastrio, peri umbilical a fosa
ilíaca derecha, el dolor de un PIP es NO es migratorio, generalmente es constante o en el peor
de los casos se localiza en hipogastrio inicialmente y luego se irradia a una o ambas fosas
ilíacas.
- La apendicitis se acompaña casi siempre de molestias digestivas, típicamente
vómitos y/o diarrea y el PIP excepcionalmente.
135

- Al examen ginecológico, en la apendicitis no se palpa un tumor anexial, sino
sensibilidad anexial alta, en el PIP hay sensibilidad anexial y se puede palpar tumor en uno o
ambos anexos.
b) Embarazo ectópico. Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la
presencia de dolor en fosa ilíaca en una paciente en edad fértil.
Es fundamental para no equivocarse el extraer en la anamnesis claramente si hay:
- Vida sexual activa
- No uso de métodos anticonceptivos
- Alteración de flujos rojos previo al cuadro agudo
- Molestias gestósicas: náuseas, vómitos, sensibilidad mamaria, aumento de tamaño
de las mamas en las últimas semanas, cambios de carácter, etc...
En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de embarazo
o en lo posible Sub Unidad beta.
La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja.
Tratamiento de los PIP
El tratamiento contempla los siguientes aspectos: puede ser ambulatorio u
hospitalizado, con antibióticos solamente o asociados a un procedimiento quirúrgico. Los
veremos de acuerdo a cada cuadro clínico ya descrito y al final se hará un diagrama de flujo
general.
Premisas fundamentales en el uso de antibióticos:
Espectro a cubrir: 1) Cocáceas gram (+) aeróbicas 2) Cocáceas gram (+)
anaeróbicas (peptoestreptoco, peptococo) 3) Enterococo 4) Eschericha coli 5) Gonococo
penicilino resistente 6)Gonococo penicilino sensible 7) Clamidia 8) Bacteroides (fragilis y
melaninogenicus) 9) Actinomices israeli.
Es importante tener el concepto que existen cientos de esquemas de antibióticos,
todos ellos con un 80% de eficacia clínica como mínimo, el clínico deberá elegir el que está a
su alcance, el mejor tolerado, el de más bajo precio. No se debe intentar cubrir todo este
espectro ya que no hay ningún antibiótico que lo pueda cubrir, es necesario guiarse por la
clínica para ver en qué dirección nos vamos. Ej. Sobre actinomices, sólo si hay clínica
compatible, sobre gonococo-clamidia si hay antecedentes de promiscuidad, coito perimenstrual
previo al cuadro clínico o mala respuesta a las 72 hrs del esquema clásico, etc...
Los esquemas que se dan a continuación son una guía o una sugerencia, en
primer lugar están los usados en este servicio, luego los del CDC.
136
Duración del tratamiento.
En PIP leves duración del tratamiento: 5 a 7 días
En PIP severos con cirugía o desfocación (histerectomía + histerectomía o
anexectomía en ATO unilaterales) , duración del tratamiento: 7 días
En PIP severos sin cirugía, sólo tratamiento médico, duración del tratameinto:
10 días.

Endometritis salpingitis (anexitis).
- Tratamiento ambulatorio.
- En paciente portadora de un DIU, no extraerlo en primera instancia
- Tratamiento antibiótico: En general es mono droga.
Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), vía oral por
7 días o:
Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete días o:
Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral o:
Esquema sugerido por el CDC: Ceftriaxona 250 mg im por una vez +
Doxiciclina 100 mg cada 12 12 hrs.vía oral por 14 días + (optativo)
Metronidazol 500 mg cada 12 hrs. vía oral por 14 días.
En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta hay dos o más episodios en un año, se
sugiere extraer DIU. La extracción no necesariamente debe ser definitiva, puede indicarse otros
métodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU nuevamente.
Absceso tubo ovárico (ATO).
- Tratamiento intrahospitalario.
- Régimen cero si está en observación quirúrgica
- En caso de fiebre no dar antipiréticos sobre todo si la temperatura es de 39.5º C o
menos. Con fiebre sobre este valor, tratar de bajar la temperatura con medios físicos (paños
fríos en región tóraco abdominal). El tratar la fiebre altera la curva térmica, que nos indica en
parte la evolución de la paciente, por otra parte, la fiebre es beneficiosa, ya que sobre 39ºC
mejora la inmunidad.
- Tratamiento antibiótico:
Esquema triasociado clásico: Penicilina 5 millones cada 6 horas en
bolus, a pasar en no más de 30 minutos (nunca en gota a gota en seis
horas) + Cloramfenicol ev en forma de succinato de cloramfenicol 1 gr
c/8 hrs o 500 mg cada seis horas por vía oral si no está en régimen cero o
en observación quirúrgica + gentamicina 3-5 mg/kg de peso via IM en
UNA dosis diaria por 72 hrs (la penicilina y el cloramfenicol se
mantienen por 7 a 10 días).
Clindamicina 900 mg c/8 horas ev o im + gentamicina 2mg/kg im por 24
hrs, luego 1.5 mg/kg im + Ceftriaxona 1gr/día ev o im por 7 a 10 días.
(Esquema del CDC).
Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im por 7 a 10 días
+ gentamicina 3-5 mg/kg IM en UNA dosis diaria por tres días.
Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im + Ceftriaxona
1 gr ev o im/día + ciprofloxacino 500 mg c/12 horas, oral. Estos tres
antibióticos por 7 o 10 días.
Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2
a tres veces al día, ev + doxiciclina 200 mg/día, oral por 7 a 10 días.
Ampicilina/sulbactam 3 grs c/6 hrs ev (2 frascos de 1gr de ampicilina +
0.5 grs sulbactam) + doxiciclina 100 mg c/12 hrs , oral por 7 a 10 días.
(Esquema del CDC)
137

138
Amoxicilina(acido clavulánico 625 mg cada 12 horas oral (500 mg de
amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico) o 1 gr cada 12 horas, vía
oral (875 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico) +
Doxiciclina 200 mg oral/día por 7 a 10 días
Pelviperitonitis, presumiblemente gonocócica.
- Tratamiento intrahospitalario
- Regimen cero si hay posibilidades de cirugía
- Reposo semisentada, para evitar la diseminación de la infección por los espacios
parietocólicos y el Sindrome de Futz Hugh Curtis.
- Antibióticos igual que en los ATO, en lo posible con espectro sobre clamidiagonococo.
Absceso del Douglas. El tratamiento es primariamente quirúrgico, mediante la colpoceliotomía
si se dan las condiciones o bien laparotomía, asociado a antibióticos, con los mismos esquemas
que para los ATO.
Indicaciones de cirugía imediata en un PIP (paciente ospitalizada).
Tumor pelviano sobre 20 cms en su diámetro mayor
Por lo menos un locus de 8 cm de diámetro, de consistencia líquida
heterogénea sugiriendo pus.
Mala respuesta al tratamiento médico en 72 horas, es decir, persistencia
de fiebre y especialmente dolor o aumento del tamaño del tumor
inflamatorio en ese plazo.
Incremento del dolor, con aumento de los requerimientos de analgésicos
en un plazo de 6 a 12 hrs.
Pre-shock o shock séptico
Sospecha o signos evidentes de rotura del ATO
Cambio de características de una pelviperitonitis, que es de tratamiento
médico, a una peritonitis.
Tipos de cirugía, según hallazgos.
Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotomía (LPT) o por laparoscopía (LPX),
no siempre nos encontramos con lo que esperábamos y nos vemos enfrentados a tomar una
decisión en poco tiempo, que de no ser la más adecuada puede comprometer el futuro fértil o
la calidad de vida de la paciente.
A considerar en esta decisión hay dos grandes grupos de factores
A) Aquellos que dependen de la paciente
1) Edad (edad fértil, entre 15 y 45 años, entre 45 y 60 años y sobre 60 años);
2) Paridad (nuligesta, multípara);
3) Paridad cumplida o no (desea otros embarazos).

4) Calidad de vida futura y/o deseo de mantener el útero y/o menstruaciones.
B) Aquellos que dependen de los hallazgos quirúrgicos:
1) Utero con patología asociada, no relacionada con el PIP
2) Vitalidad del útero, que depende del PIP. Puede ir de un útero rosádo, de
consistencia firme, que responde con una buena contracción al inyectar 5 U.I de oxitocina ev
en 1 a 2 minutos a un útero de color violáceo, pálido, atigrado y que no responde a la oxitocina
3) Estado de las trompas, que va desde una trompa congestiva y con algo de edema,
pero que es móvil, con fimbrias de buena calidad y con buena relación fimbrio-ovárica a
trompas edematosas, muy congestivas, frágiles, fijas, con salida de pus por la región ampular y
que no se pueden debridar o separar del ovario y de las estructuras adyacentes.
4) Ovarios, que pueden ser de aspecto normal (frecuentemente no se ven
comprometidos) a ovarios muy adheridos a la trompa o estructuras adyacentes, que no se puede
liberar o un ovario necrótico, no disecable o que tiene un absceso que compromete gran parte
su parénquima.
5) Sindrome adherencial, que va desde adherencias laxas, recientes, de fibrina a una
pelvis sellada, con obliteración del Douglas y con grandes dificultades para la disección.
Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrán
criterios básicos o líneas directrices:
1. Peritonitis sin ATO, con útero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de
oxitocina en 2 a 3 minutos: Liberación suave de adherencias laxas y sólo lavado con
abundante solución fisiológica, por lo menos dos litros. Colocación de drenajes en
parietocólicos y en el Douglas.
2.- Absceso tubo ovárico no roto:
Premisa: La histerectomía, cuando hay un útero de aspecto sano, vital, sin gran
compromiso de vecindad, que se puede aislar o disecar fácilmente de la lesión anexial y que no
hay antecedente de alteración de flujos rojos, se considerará Optativa, lo que implica que su
extirpación dependerá de la decisión de la paciente en conjunto con la información aportada
por el médico.
ATO uni o bilateral:
- Mujer en edad fértil y sin hijos: dependiendo de las condiciones de los
órganos pelvianos intentar siempre sólo debridación, aseo y drenajes. Muchas veces vale la
pena arriesgarse a una reintervención por mala respuesta en una cirugía "incompleta" en pro de
conservar la anatomía lo mejor posible para intentar tratamiento quirúrgico posterior que lo
más probable es que lo amerite.
- Mujer en edad fértil, paridad cumplida: Anexectomía unilateral.
Optativo: Histerectomía , Pomeroy o salpingectomía contralateral (con solicitud firmada
previamente).
- Entre los 45 y 60 años: Anexectomia ipsilateral más salpingectomía
contralateral. Intentar siempre conservar un ovario. Histerectomía Optativa.
- Después de los 60 años histerectomía más anexectomía bilateral
- Dejar drenajes en Douglas y ambos parietocólicos si al disecar y debridar hubo
escape de pus a la cavidad pelviana, de lo contrario aseo prolijo con dos litros de solución
fisiológica.
- Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea
francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que
incluya cirujano y ginecólogo.
139

Absceso el Douglas:
Colpoceliotomía. Indicada cuando se palpa tumor de consistencia líquida a
tensión en el fondo de saco de Douglas, en línea media y se comprueba a ultrasonografía.
Debe haber una zona fluctuante dónde hacer la punción y luego la incisión, en
línea media y en la ecografía no haber una distancia entre mucosa vaginal y la cavidad
abscedada mayor de 10 mm. Si en la punción no se obtiene pus, no continuar con el
procedimiento y por ningún motivo intentar una incisión con bisturí.
Tratamiento antibiótico concomitante, los mismos esquemas que los ATO.
El drenaje de un abscesos del Douglas es considerada una urgencia y debe
ser drenado en cuanto se hace el diagnóstico, la espera, aunque sea de algunas horas hace
más probable que los tejidos entre vagina y absceso aumenten de grosor y la punciondrenaje
sea infructuosa o con complicaciones como el sangrado del sitio de la incisión.
4 litros.
140
3.- Absceso tubo ovárico roto.
- Laparotomía de urgencia
- Lavado acucioso de la cavidad, con abundante solución fisiológica de NaCl, 3-
- Cirugía, con los mismos criterios que para ATO no roto. Es muy probable que
la cirugía sea proporcionalmente más mutiladora ya que el compromiso de los órganos
pelvianos es en general mayor, bilateral y uterino.
- Dejar tres drenajes: Douglas y ambos parietocólicos.
- Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea
francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que
incluya cirujano y ginecólogo.
Indicaciones de Laparoscopía.
• Cuadro clínico atípico:
-Sin fiebre
-Laboratorio discordante (VHS y PCR menores de 60, ambas)
• Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clínica. Es decir, ya se hizo
tratamiento médico sin diagnóstico de certeza y la paciente presenta recurrencia
• Paciente sin actividad sexual últimos 6 meses
• Duda razonable, especialmente sospecha de ectópico o apendicitis.
Manejo de la herida en cirugía de PIP.
- Se recomienda incisión de Pfannestiel, con igual incidencia de infección respecto a la
LMIU, pero con menos incidencia de evisceración y hernias incisionales post infección).
- Si hace una LMIU, al cerrar se recomienda puntos totales o de Smead Jones, separados, con
PDS.
- Obesas o panículos mayores de 3 cm, se recomienda dejar drenaje tipo Hemosuc.

Flujograma básico en el diagnóstico y tratamiento de un PIP
Nivel terciario
Mujer jóven, sexualmente activa,
más de una pareja en el año…
Drenaje percutáneo o
transvaginal bajo TAC
Colpoceliotomía
Cirugía abierta, anexectomía,
HT, etc…
Seguir con antibióticos +
drenaje y aseo laparoscópico
Tratar según etiología
Dolor abdominal bajo, no
migratorio
Confirma PIP
Otro diagnóstico no PIP
Indicación de cirugía mediata en PIP, posterior al alta
141
Descartado embarazo Primer
trimestre
Dolor abdominal bajo y dolor
a la movilización cervical
Esto es un PIP hasta que no se
demuestre lo contrario
Comenzar tratamiento médico
inmediatamente
Mala respuesta en 48 a 72 hrs o
detección tumor anexial: LPX
Buena respuesta: Alta. Control
posterior, tumor residual? LPX
Algia pelviana persistente, invalidante, que altere calidad de vida
Reducción del tamaño de la lesión residual, menor del 50% en 6 meses
cuando el diagnóstico inicial no fue laparoscópico
Si hay reducción menor del 50% a los seis meses y el diagnostico inicial
fue laparoscópico, se puede esperar hasta 1 año, de no haber tal
reducción plantear estudio con TAC y laparotomía exploradora

Manejo de ATO en policlínico según condiciones al alta.
Sin dolor ni tumor
Control hasta los
tres meses
Sin dolor
Sin tumor
Con tumor,
sin dolor
Reducción tumoral
> 50% a 6 meses
Pequeño tumor
< 5 cm
Control hasta
el año
Sin dolor
Sin tumor
Reducción tumoral
< 50% a 6 meses
Confirma PIP
Alta definitiva Cirugía
Otros tratamientos
Medidas de prevención de PIP.
Con dolor
y/o tumor
Descarta PIP
142
Ecografía o TAC
Otro antibiótico
Persiste dolor
o tumor > 5 cm
Laparoscopía
o Laparotomía
Educación sexual a adolescentes enfocado al área de paternidad responsable y
promiscuidad sexual
Un buen policlínico de ETS, adecuado control de personas que ejercen el comercio
sexual
Normas claras de manejo de MAC, especialmente DIU, sobre todo a nivel
primario. Fundamental :Educar sobre hábitos sexuales, sobre todo en usuarias de
DIU. Evitar en lo posible DIU si existen hábitos promiscuos en la pareja.
Programas de detección precoz de portadores en personas de riesgo para
implementar tratamiento de ellos y sus contactos, sobre todo Chlamydia y
gonococo
Policlínico de planificación familiar a nivel terciario, atendido por especialista que
de solución adecuada a problemas específicos no solucionables a nivel primario:
DIU extraviado, Metrorragia persistente asociada a DIU, algia pelviana resistente
a tratamiento a nivel primario, cambios de MAC, paso de un MAC a otro, etc...

Conceptos
Manejo del dolor post-operatorio.
(Dra Sara Maccioni M. Anestesiología-Clínica Santa María)
El dolor es un síntoma que fuera de producirnos un sentimiento de compasión, nos
obliga, como equipo de salud a tratarlo, de lo contrario puede provocar muchos efectos
indeseables, es un daño adicional que puede ser significativo en otras áreas del organismo en
personas con reservas limitadas:
Insatisfacción de la paciente y de los seres queridos que la observan en su evolución.
Daño en el sistema nervioso e incluso dolor crónico.
Daño psicológico: ansiedad, miedo, deprivación de sueño, ira, resentimiento y
depresión.
Cambios fisiológicos:
* Respuesta neuroendocrina (aumento del ACTH, cortisol, hormona
antidiurética, somatotrofina, catecolaminas, aldosterona y glucagón).
* Disminución de la IL2, respuesta a mitógenos, insulina y testosterona.
* Respuesta metabólica con hiperglicemia, resistencia a la insulina,
hipercatabolismo proteico y aumento de la lipólisis
* Aumento del tono simpático que se traduce en aumento de la
frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, vasoconstricción arterial y venosa, con aumento de la
presión arterial y el trabajo cardiaco.
* Aumento del Indice Metabólico y del consumo de O2
* Disminución del tono gastrointestinal y retención urinaria
* Aumento del tono de los músculos esqueléticos
* Retención de agua y sodio con aumento de la excreción de potasio
* Activación plaquetaria.
Objetivos de una normativa sobre terapia de dolor.
143

Crear conciencia de la importancia del tratamiento del dolor perioperatorio
Facilitar la seguridad y efectividad del manejo del Dolor Agudo en el postoperatorio en
el equipo de salud.
Minimizar o eliminar la sensación de incomodidad de las pacientes, mejorando así la
calidad de vida durante el período postoperatorio
Facilitar el proceso de recuperación manteniendo las capacidades funcionales a niveles
lo más cercano a lo fisiológico y optimizar el bienestar físico y psicológico del paciente
Reducir los efectos colaterales o adversos asociados a la terapia y manejarlos
adecuadamente
Considerar también una buena relación costo-efectividad
Evaluación del dolor.
Desde el año 2000 se considera el dolor como parte del cuidado rutinario del
paciente y como el quinto signo vital, junto al control del Pulso, Presión arterial,
temperatura y Saturación de Oxigeno.
144
Se mide con EVA o Escala Visual Análoga. El rango de esta escala es de 0 a 10, en la
cual 0 significa que no hay dolor y 10 es el máximo de dolor que la paciente se
puede imaginar que existe. Se le debe explicar a la paciente lo que significan
estos dos extremos y se le debe pedir que señale en la escala o que diga en qué parte de
este rango está su dolor. Verificar que lo entiende, de lo contrario explicarlo
nuevamente mediante un dibujo de una linea de 10cm de largo marcada entre 0 = SIN
DOLOR y 10= DOLOR INSOPORTABLE y se le pide que señale en la línea en qué
parte está la intensidad de su dolor. En pacientes que aún no comprenden o en niños se
usa una escala con caras que muestran con sólo mirarlas la cuantía del dolor, para que
la paciente o el niño señale dónde se encuentra su dolor:
0 2 4 6 8 10

Muy
contenta; sin
dolor
Manejo del dolor.
Siente sólo
un poquito
de dolor
Siente un
poco más de
dolor
Siente aún
más dolor
Siente
mucho dolor
145
El dolor es el
peor que
puede
imaginarse
(no tiene que
estar
llorando
para sentir
este dolor
El dolor es un fenómeno complejo y multifactorial, por ello requiere una Analgesia
Multimodal o Balanceada, que consiste en el uso de una combinación de varios
analgésicos con diferentes mecanismos, sitios de acción y formas de administración, en
vez de usar un analgésico único en mayor dosis, consiguiendo así un alivio superior del
dolor con reducción de los efectos colaterales de los analgésicos empleados.
Una combinación analgésica ideal debiera reducir la intensidad del dolor evocado por
movimiento, la respuesta quirúrgica de stress, mejorar el resultado postoperatorio y
reducir la necesidad de hospitalización.
Importante: una técnica analgésica óptima debiera ser individualizada a las necesidades
de cada paciente y ser específica para cada procedimiento quirúrgico.
Con numerosas opciones analgésicas, puede ser difícil para los clínicos decidir el
número y tipo de combinación de analgésicos para un procedimiento específico.
La elección de la combinación analgésica se basa generalmente en el tipo, eficacia y
perfil de los efectos colaterales de la modalidad analgésica para un procedimiento
quirúrgico específico.
Además de lo anterior, el número y tipo de combinaciones de analgésicos puede
también determinarse basado en la posibilidad de que el paciente desarrolle dolor
postoperatorio severo o crónico.
Opciones analgésicas para técnicas Multimodales.

Opioides, que son las drogas clásicas y de referencia
Técnicas loco-regionales como la analgesia epidural y bloqueos nerviosos
periféricos, como también la infiltración de la herida con anestésicos locales
Inhibidores de las ciclooxigenasas
* Analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) anti ciclooxigenasa-1
(anti COX-1): Ketoprofeno, Ketorolaco, otros...
* Inhibidores selectivos de COX-2 (COXIBS): Probextra
* (COX-3 + efecto central): Paracetamol
Antiinflamatorios
Además de las técnicas regionales, todos los pacientes pueden recibir AINEs o
Inhibidores COX 2, con o sin Paracetamol, si no hay contraindicaciones. Más aun, puede haber
un beneficio en combinar analgesia epidural o periférica con Antiinflamatorios (AINES e
inhibidores de la COX 2) al reducir los efectos colaterales y los requerimientos de anestésicos
locales y (p.ej. disminución de los bloqueos simpático y motor )
Opioides potentes o mayores en PCA (Analgesia Controlada por el Paciente).
Para pacientes hospitalizados en los cuales hay contraindicación para los bloqueos
neuroaxiales (peridural y espinal) o periféricos (p.ej, anticoagulación, diátesis hemorrágica)
debe considerarse el uso de opioides potentes ( Morfina, Meperidina, metadona,oxicodona ) en
modalidad de PCA (analgesia controlada por el paciente)
Opioides débiles orales. Para pacientes ambulatorios, los AINES pueden ser
suplementados con opioides orales (Codeína o Tramadol).
Guías Procedimiento-Específicas del Dolor Postoperatorio.
Se basan en el hecho que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser
procedimiento-relacionadas. En estos casos, el tratamiento farmacológico del dolor consiste en
que en primer lugar debemos pensar en el grado o intensidad del dolor que se espera tendrá la
paciente con ese tipo de cirugía y según ello programar los analgésicos que existen para el
manejo del dolor. Si se espera:
146
- Dolor de alta intensidad o sea con EVA 5 a 10: se deberá usar opiáceos
fuertes + Aines o peridural (con anestesicos locales + opiaceos fuertes)
- Que la cirugía provocará dolor de mediana intensidad o sea EVA de 3 a 5 :
Aines + paracetamol y/o Dipirona + opiode débil
- Dolor postoperatorio de baja intensidad o sea EVA de 0 a 2 : AINES +
paracetamol y/ o Dipirona + opiodes leves o débiles si es necesario.

147
- Si la analgesia elegida se inicia con peridural (con anestésicos locales +
opiodes fuertes) , después de 24 horas o cuando se espera que el dolor
disminuya a una intensidad moderada EVA 3-5 debemos considerar también
descender un peldaño en la escala analgésica a AINES + paracetamol y /o
Dipirona + opiode debil.
-EVA 10-5 OPIACEOS FUERTES + AINES
Bloqueos centrales y perifericos
Escala Analgésica.
-EVA 5-3 AINES +PARACETAMOLy/o DIPIRONA +OPIACEO DEBIL
-EVA 3 o < AINES + PARACETAMOL y/o DIPIRONA + OPIACEO DEBIL
La escala analgésica es la mejor demostración de la utilización multimodal de los
analgésicos, la cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos, con una
evaluación continua del dolor.
ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
DE LOS ANALGÉSICOS MAS USADOS.
ANALGESICOS OPIOIDES
Estos analgésicos constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer
afinidad selectiva por los receptores opiodes endógenos.
Los opiodes son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor
moderado a severo debido a su gran efectividad, fácil dosificación y una relación
riesgo/beneficio favorable
Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, nausea, retención urinaria, confusión,
sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son
diferentes para cada producto y cada paciente.
Farmacodinamia: Se absorben bien por vía oral, intramuscular, epidural o raquídea.
Por vía oral tienen, por el primer paso hepático una biodisponibilidad menor, pero un
leve aumento de la duración del efecto. La morfina se liga en un 33% a proteínas en el plasma
y una dosis ya no tiene concentraciones plasmáticas a las 24 hrs. No atraviesa la barrera
hemato-encefálica, excepto si se administra como epidural o raquídea. Por esta razón puede
durar su efecto, por estas vías, de 12 a 24 hrs, pero con mayor probabilidad de tener efectos
secundarios indeseables, especialmente depresión respiratoria.
Metabolización: se une al ácido glucurónico, produciendo compuestos inactivos y otros
muy activos como la morfina 6 glucuronido.

Dosificación: Morfina Metadona
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dosis unitaria: 3 a 10 mg 3 a 10 mg
Vía oral-im o ev oral-im-ev
Duración efecto im-ev 4-5 hrs, oral 4 a 7 im-ev 4-5 y oral 4 a 6 hrs
Advertencia: Puede tener efecto acumulativo. La metadona tiene los efectos clínicos
en los períodos mencionados, pero se mantiene en niveles plasmáticos por más tiempo, hasta 8
hrs, de manera que esto se debe considerar al dosificarla para no tener efectos de sobredosis.
Clasificacion funcional de los analgésicos opiodes (agonistas puros).
-Para dolor moderado a severo:
De semivida corta: Morfina, Fentanilo,Tramadol
De semivida larga: Metadona (hasta 8 hrs.)
-Para dolor ligero a moderado :
Codeina, Tramadol.
Efectos de los opioides:
Sistema Nervioso: Producen un importante grado de analgesia, acompañado de
somnolencia y cierto grado de obnubilación, a veces acompañada de un poco de euforia.
Alivian más el dolor continuo que el dolor cólico o intermitente, sin alterar otras formas de
sensibilidad. Aunque a veces persiste el dolor, de menor intensidad, va acompañado de una
sensación de comodidad o de bienestar general.
Respiración: Produce inhibición de los centros respiratorios del tallo encefálico y de
los centros que regulan la frecuencia, produciendo una incapacidad de reacción a las
concentraciones de CO2. La depresión respiratoria puede ser a nivel de volumen y/o frecuencia,
en dosis bajas incluso, que no están acompañadas de alteraciones de conciencia. Este efecto se
ve potenciado con el uso de sedantes, hipnóticos o alcohol. Con la administración endovenosa
la depresión se produce a los 5 a 10 minutos y por vía intramuscular entre los 30 a 90 minutos.
Tos: Hay inhibición del reflejo de la tos cuya intensidad no va proporcional a la
depresión respiratoria.
Vómitos: Son producidos por la estimulación directa de los quimiorreceptores que
inducen el vómito. Este efecto es muy personal, hay individuos que vomitan siempre con la
morfina y otros que nunca.
Cardiovasculares: en posición supina no hay efectos cardiovasculares ni en la presión
arterial, sin embargo, en pacientes que están en decúbito, por su efecto vasodilatador periférico
e inhibición de los barorreceptores, con dosis terapéuticas puede producir hipotensión
ortostática al ponerse el paciente de pié bruscamente.
Aparato digestivo: Disminuye la secreción de ácido clorhídrico, la secreción biliar,
pancreática e intestinal. En el intestino produce contracciones tónicas no propulsoras y luego
atonía, lo que se traduce en estreñimiento.
En resumen los efectos adversos de la terapia con opiaceos son :
• Depresión respiratoria
148

• Sedación, disminución del nivel de conciencia
• Alteración cognitiva
• Prurito
• Náuseas
• Vómitos
• Retención urinaria
• Constipación y/o ileo
Importante: En base a lo descrito, una técnica analgésica óptima debiera ser
suficientemente potente como para reducir los requerimientos de opioides por lo menos
en 30% para así reducir los efectos colaterales de estos .
Inhibidores de las enzimas ciclooxigenasas.
1. AINEs (anti COX-1) Ketoprofeno, Ketorolaco, otros
2.¨COXIBS¨: Inhibidores selectivos de COX-2 (Probextra-Celebra M.R.)
3. Paracetamol (COX-3, efecto central)
Todos tienen Efecto Techo, es decir, tienen un efecto analgésico máximo que se puede
obtener al aumentar la dosis de la droga y sobre esa dosis el aumentarla más NO APORTA
MAYOR ACCION O BENEFICIO, SÓLO AUMENTAN LOS EFECTOS
SECUNDARIOS INDESEABLES. En general el efecto techo se obtiene con el doble de la
dosis terapéutica corriente y con el Metamizol (Dipirona) con el triple.
AINES
AINES: diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, naproxeno
Efectos adversos:
Gastrointestinales Disminuye la producción de mucus protector
Disminuyen la agregación plaquetaria
Aumenta la producción de ácidos gástricos
Acción respiratoria: broncoespasmo ocasional.
Acción renal: nefrotoxicidad.
Hipersensibilidad cutánea.
149

Toxicidad cardiovascular: sobrecarga por aumento de la retención de Na
Alteración en la osteogénesis: Efecto que se hace patente en pacientes que tienen este tipo
de problemas, para lo cual se aconseja no usarlo en forma muy prolongada.
Por ello antes de usar AINES en un post operado vigilar:
• La volemia ¿Es Normal? ¿Hay hipovolemia efectiva? Por que si ello existe, puede
haber mayor riesgo de nefrotoxicidad al haber hipovolemia.
• La función renal basal ¿Es normal? Por las mismas razones.
• ¿Se está usando otro Nefrotóxico?. Por ejemplo, gentamicina
• ¿Hay antecedentes de Sindrome Ulceroso o Hemorragia Digestiva?
• ¿Es Cardiópata?
• El uso de IEC (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) ¿es de
importancia vital usar AINE y IEC simultáneamente?, ya que lo mejor es evitarlo.
• ¿Es asmática?
• ¿Tiene alteraciones de la coagulación?
Paracetamol
El paracetamol es un fármaco con escasa actividad antiinflamatoria pero con adecuadas
propiedades analgésicas.
Mecanismo de acción: no precisado, actúa como COX3 en corteza cerebral o estimula
actividad de vías descendentes 5HT (serotoninérgicas)
Este fármaco tiene presentaciones oral, rectal y en algunos países de la Unión Europea,
se cuenta con la presentación intravenosa .
La co administración de paracetamol con AINE proporciona un sinergismo analgésico,
por diferentes mecanismos de acción, los AINE inhiben las prostaglandinas a nivel periférico y
del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la liberación de prostaglandinas a nivel del cordón
espinal y tiene efectos sobre los mecanismos serotoninérgicos para inhibición del dolor. Por
otra parte ambos reducen la producción del óxido nítrico en el SNC.
No hay efectos adversos en dosis terapéuticas, sin embargo en dosis elevadas y en
pacientes susceptibles puede dar hepatotoxicidad.
Dolor postop: Paracetamol vs. Placebo efectivo
NNT(*) para 50% alivio dolor por 4 a 6 hrs
500 mg NNT 3.5 (2.7 to 4.8);
975/1000 mg NNT 3.8 (3.4 to 4.4);
1500 mg NNT 3.7 (2.3 to 9.5).
150

(*) NNT: es el número de personas necesario a tratar para obtener un resultado
determinado, en este caso un 50% de alivio del dolor. Esto significa, por ejemplo, que cuando
se usan 500 mg de paracetamol, 1 de cada 3.5 personas tienen un alivio del 50% del dolor por 4
a 6 hrs.
En analgesia multimodal en periodo perioperatorio ahorra +/ - 20% de la
dosis de opiáceo ( Codeina, Tramadol y Morfina )
El paracetamol también tiene efecto techo.
Metamizol o Dipirona
Pertenece al grupo de derivados de la pirazolona.
Presentación oral y parenteral con metabolización hepática y eliminación renal.
Efecto analgésico, antipirético con poco poder anti inflamatorio
Mecanismo de acción no precisado, al parecer inhibición COX3 en el asta posterior de
la médula
• Dipirona vs. Placebo : efectiva
NNT 2.5 para 500 mg y 1.9 para 1 g.
• Dipirona intramuscular: efecto superior a 100 mg de petidina
• En analgesia multimodal 3 gramos Dipirona ahorra opiaceos en 20% en casos de
ortopedia menor, 67% en cirugía laparoscópica
• Dipirona + Aines (ketoprofeno) mayor eficacia en cirugía mayor.
Su efecto colateral más temido es la agranulocitosis, la cual es independiente de la dosis
y de la duración del tratamiento, es poco frecuente, pero inesperado.
Viene en comprimidos de 300 mg y en ampollas de 2 cc con 1 gr de la droga.
Dosis: Oral: entre 600mg a 4.8 grs diarios como máximo, es decir de 2 a 8
comprimidos, dividido en dosis con intervalos de 6 a 8 horas.
Intramuscular o ev: dosis unitarias de 1 a 2 grs que se pueden repetir en intervalos de 8
hrs o 6 hrs como máximo.
Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad al metamizol, enfermedad hepática
o renal grave, embarazo y lactancia.
Uso de Analgesia Endovenosa
151

Con Opioides
• Morfina 100 mg +Droperidol 2.5 mg + S.F 100 ml. En bolos de 1 mg ( PCA o
Analgesia Controlada por la Paciente) Dosis límite 4-6 mg /hr
• Tramadol 250 mg + 250cc S:F + Droperidol 2,5 mg infusión continua a 10-12 ml/hr
Se puede agregar Dipirona , AINES
Antes de infusión dar dosis de carga
Dar antieméticos SOS (La infusión descrita incluye droperidol, que tiene efecto
antiemético.
Con AINES
Infusión continua : S.fisiológico 500 cc + Ketorolaco 90 mg o Ketoprofeno300mg +
Dipirona 5 grs a 20-25 ml/hr. A esto, se pueden agregar ev. en forma independiente opioides,
como morfina o metadona.
152

NORMAS DE MANEJO DE PACIENTES CON ALERGIA AL
LATEX.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología.
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Definición.
La alergia o hipersensibilidad al látex se produce por una reacción del sistema
inmunológico a través de una de IgE a las proteínas que se encuentran en el látex de caucho
natural o por sensibilidad tardía de tipo celular, que da una respuesta tardía, lenta,
especialmente manifestada por dermatitis , sin repercusión sistémica.
El látex de caucho es un producto natural, derivado del árbol hevea braziliensis que se
encuentra en Africa y el Asia Sudoriental. Este producto no debe confundirse con los cauchos
sintéticos basados en productos butílicos o derivados del petróleo.Contiene lípidos, fosfolípidos
y proteínas hidrosolubles.
El látex forma parte de aproximadamente 40.000 productos diferentes, algunos de uso
doméstico como preservativos, globos, zapatillas deportivas, neumáticos, elásticos de ropa
interior, juguetes de goma, chupetes y en el mundo de la medicina es un componente normal de
muchos productos médicos incluyendo guantes descartables, tubos intravenosos y de aire,
jeringas, estetoscopios, tubos endotraqueales, tubos de conección de máquinas de anestesia, de
respiradores, sondas y vendajes, cubiertas para mesas quirúrgicas o colchones, bajadas de
suero, etc...
Al entrar estos productos en contacto con piel o membranas mucosas las proteínas del
latex entran en contacto con el sistema inmunitario y se produce la reacción indeseable.
La respuesta puede ser variable de persona a persona, desde muy leve a una respuesta
anafiláctica grave que puede terminar con la vida de la persona.
La alergia al látex se produce por una exposición progresiva a la proteína por contacto
directo y también por inhalación de partículas de polvo que se les agrega a los guantes para
disminuir su adherencia a la piel, que tienen proteína de látex adheridas a su superficie.
Sintomatología.
Las reacciones a la exposición al alergeno son generalmente agudas, pueden parecer
fiebre, broncoconstricción de grado variable, con dificultad para respirar, acompañado de
congestión nasal y reacciones urticariales. Los casos más severos pueden llegar a la anafilaxis,
con síntomas de rápida aparición, con hipotensión, edema de glotis, lengua y nariz, que agrava
la dificultad respiratoria del broncoespasmo hasta un shock séptico que puede ser irreversible y
refractario a toda terapia. Por estas razones es muy importante prevenirla con una buena
anamnésis o una detección precoz de los síntomas, para ser agresivo en el tratamiento y
recuperación de la paciente después de una crisis.
Existen problemas dermatológicos con el uso de guantes de látex o sin látex que suelen
confundirse con alergia al látex. Es una dermatitis de contacto causada por el frecuente lavado
y secado de manos con jabones irritantes, abrasiones de la piel al ponerse y sacarse los guantes
junto a irritación por el contacto con productos químicos utilizados en la producción de los
guantes de goma.
153

Epidemiología.
Es un problema de salud de incidencia progresiva en el mundo, cada vez se ven más
casos. La FDA ya en 1988 detectó aproximadamente 1000 casos en USA, en 1994 se detectó
un 6% de donantes de sangre con IgE anti-látex.
El incremento progresivo de la incidencia, especialmente en los trabajadores de salud se
debe al mayor número de precauciones en el manejo de fluidos corporales y de prevención de
infecciones, lo que va de la mano con un uso casi permanente de guantes en la actividad diaria.
A pesar de esto, siempre es una adecuada medida de prevención de adquirir una alergia
al latex en este grupo humano el usar guantes sin polvo o con escaso contenido de polvo para
evitar la inahalación de estas partículas que pudieran eventualmente contener proteínas de látex
y generar el fenómeno alérgico.
Otras personas de riesgo de llegar a tener alergia al látex son aquellas con múltiples
cirugías a temprana edad, trabajadores de fábricas de artículos médicos que contienen látex,
trabajadores de empresas de aseo, que también usan estos elementos en casi toda su jornada
laboral, pacientes con antecedentes reacciones alérgicas de otro tipo y aquellas que tienen un
incremento rápido y progresivo de dermatitis con el uso de guantes.
Medidas de prevención.
Conducta ante una paciente que ya ha dado el antecedente de alergia al látex.
Pre operatorio
154
Al ingreso Identificar si el paciente es alérgico al látex revisando sus
antecedentes en la hoja de Reunión de Tabla o interrogarlo dirigidamente sobre
este tópico.
Una vez confirmada que es alérgico al látex, identificar a la paciente mediante la
colocación de un brazalete que exprese claramente esta situación.
Documentar en la ficha clínica la alergia al látex.
Informar al médico tratante, al anestesista que va a realizar la visita preanestésica.y
al personal paramédico.
Tener presente en pabellón y clínicas de enfermería de todos aquellos productos
que contienen látex, con un listado detallado de aquellos con látex y sin látex.
Ante la duda, preguntar con los proveedores de estos productos y no confiarse
en que figuran como ―hipoalergénicos‖. Se debe tener en compartimientos
separados aquellos insumos o implementos que contienen látex o no.
Preparar todo el set de implementos que se requerirán en la atención de la
paciente desde que ocupa su cama hasta el alta.
Mantener cerrado el pabellón que se va a ocupar por lo menos 12 hrs antes de la
intervención, para evitar que las partículas en suspensión con proteinás de latex
en las cirugías previas o al preparar el pabellón, estimulen una eventual
respuesta alérgica a la paciente en la cirugía
Instruir a la paciente que avise inmediatamente al personal si presenta prurito,
ardor, enrojecimiento o hinchazón en zonas donde se le haya colocado cualquier

implemento nuevo (electrodos, sondas, medias, cubiertas protectoras en el
colchón, etc…
Intra operatorio
155
Coordinación con el equipo quirúrgico para facilitar que se realice la operación a
primera hora
Coordinación con la matrona coordinadora de pabellón para acceder fácilmente
a insumos libres de látex, y supervisión en la preparación del carro de esa
cirugía para que no se coloquen artículos que tengan látex.
Retirar del pabellón materiales que contengan látex con el fin de evitar errores
involuntarios durante la cirugía.
Aislar aquellos materiales que contienen látex y que no pueden ser sacados del
pabellón. (ej. Guardapolvos, colchoneta de mesa quirúrgica, fonendospópios,
mangueras de aparatos de presión, cables de electrodos de monitor cardíaco,
etc.)
Mantener lista de materiales alternativos libres de látex en el pabellón
Usar materiales libres de látex (jeringas de vidrio, electrodos de ECG de papel,
guantes de vinyl o polietileno, cintas quirúrgicas de papel, matraces de suero
plástico, bajadas de suero sin gomas, tegaderm, etc.)
No usar torniquetes tipo penrose para la punción venosa, ni como drenajes
quirúrgicos.
Tener sólo medicamentos en ampollas, y en caso de frascos multidosis no
puncionar la goma.
Inyectar los medicamentos endovenosos por llave de tres pasos y no por "ports"
que traen las bajadas de fleboclisis
Envolver la extremidad con tela de algodón antes de colocar el manguito del
aparato de presión arterial.
Asegurarse que la mesa de la arsenalera esté desprovista de materiales que
contengan látex.
Usar Sonda Foley de silicona en caso de ser necesario.
Preocuparse de tener en la bandeja de medicamentos para la anestesia los
medicamentos necesarios para actuar en caso de una reacción anafiláctica.
Discutir sobre esto con el anestesista. Preocuparse que la auxiliar de anestesia
domine el tema de alergia al látex y esté entrenada en caso de una emergencia
mediante una buena coordinación con el anestesista.
La matrona coordinadora debe comunicarse directamente con la coordinadora de
Recuperación para que se tomen todas las medidas necesarias en esa Unidad al
salir la paciente de pabellón.
La matrona coordinadora de Recuperación debe avisar personalmente a la
matrona de sala en el momento del traslado a ésta, que se trata de una paciente
alérgica al látex.

Importante: A pesar de todas las medidas de prevención descritas, siempre existe la
posibilidad de error y en especial omisión, en el sentido que puede llegar una paciente sin
antecedentes de alergia al látex y que lo sea, pero que no se recuerde porque hace mucho
tiempo que no estuvo en contacto con esta sustancia, de manera que se debe ser majadero
en la pasada de una paciente por cada unidad y repreguntar sobre el antecedente de
alergia a medicamentos o látex.
Productos de látex
utilizados habitualmente
Circuito del respirador de anestesia,
tubo endotraqueal, balón respirador.
Catéteres, sondas de enemas y
drenajes.
Electrodos de ECG, electrodos de
dispersores, sensores de oximetría.
Vendajes elásticos, medias
antiembolismo.
Alternativas sin látex
Circuitos plásticos desechables
para respirador y tubos
endotraqueales.
Catéteres y drenajes de silicona.
Almohadillas de gel sin látex o
electrodos de papel.
Vendas de algodón blanco.
Cintas adhesivas y elásticas. Cinta de papel, seda o plástico.
Cintas en los gorros quirúrgicos,
calzas,
bolsas del catéter urinario en la
pierna, bragas de plásticos, pañales
desechables.
Mantas de hipo/hipertermia, botellas
para
agua caliente, cubrecolchón.
Toallas de paño o gorros de papel
con
nudos para cubrir el pelo, cintas
para presillas de pierna, enganches
y pañales de tela.
Mantas para calentar y
almohadillas de plástico
desechables.
Guantes de látex, cubrededos. Guantes de plástico o vinyl.
Dispositivos de posicionamiento,
cuñas, rollos.
Protectores de goma.
Mantas enrolladas o toallas.
Catéteres de silicona o tubos de
plático.
Embolos en jeringas de plástico. Jeringas de vidrio.
Tubos de manguitos de presión
sanguínea
e insufladores endoscópicos
Bibliografía recomendada.
Tubos desechables y manguitos de
plático.
Alergia al Latex. Baez N; Becerrra N; Sutil L. Revista Médica Clínica las Condes Vol 10, N° 3.
http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista%20Medica%20Octubre%201999/arti
culo_003.htm
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