Patologías del Pericardio - Enfermeria en Atención al Enfermo Crítico
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PATOLOGIA DEL PERICARDIO<br />
El pres<strong>en</strong>te artículo es una actu<strong>al</strong>ización <strong>al</strong> mes de octubre <strong>del</strong> 2006 <strong>del</strong> Capítulo de los Dres.<br />
Andres Orlandini, Enrique Tuero y Osv<strong>al</strong>do Costamagna, <strong>del</strong> Libro Medicina Int<strong>en</strong>siva, Dr. Carlos Lovesio,<br />
Editori<strong>al</strong> El At<strong>en</strong>eo, Bu<strong>en</strong>os Aires (2001)<br />
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL<br />
El pericardio es una doble membrana fibrosa que recubre <strong>al</strong> corazón y <strong>al</strong> nacimi<strong>en</strong>to de los<br />
grandes vasos, que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra unida a la caja torácica por fuertes ligam<strong>en</strong>tos.<br />
La capa externa, que constituye el pericardio pariet<strong>al</strong>, es una membrana fibrosa recubierta<br />
internam<strong>en</strong>te por una monocapa de células serosas. La capa serosa se repliega sobre la superficie<br />
epicárdica <strong>del</strong> corazón, formando el pericardio viscer<strong>al</strong>. Esta serosa está compuesta por células<br />
mesoteli<strong>al</strong>es con microvellosidades y cilias, lo que facilita el transporte de fluidos <strong>al</strong> aum<strong>en</strong>tar<br />
notablem<strong>en</strong>te el área de intercambio.<br />
El pericardio pariet<strong>al</strong> ti<strong>en</strong>e contacto directo con las partes planas <strong>del</strong> pericardio viscer<strong>al</strong>, de<br />
modo que <strong>en</strong> estas regiones sólo existe un espacio virtu<strong>al</strong>. En donde las superficies cardíacas son<br />
más curvas existe un espacio re<strong>al</strong>, <strong>en</strong> particular <strong>en</strong> los surcos t<strong>al</strong>es como el s<strong>en</strong>o transverso o el s<strong>en</strong>o<br />
oblicuo.<br />
En la cavidad pericárdica norm<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te exist<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre 15 y 50 ml de un ultrafiltrado <strong>del</strong> plasma. La<br />
presión intrapericárdica es neutra o negativa, y por lo tanto varios mmHg m<strong>en</strong>or que la de las<br />
cavidades cardíacas. La curva de presión/volum<strong>en</strong> intrapericárdica se caracteriza por una porción<br />
plana inici<strong>al</strong> durante la cu<strong>al</strong> prácticam<strong>en</strong>te no se produc<strong>en</strong> cambios de presión con los cambios de<br />
volum<strong>en</strong>, seguida por una porción fin<strong>al</strong> donde mínimos cambios de volum<strong>en</strong> produc<strong>en</strong> grandes<br />
cambios de la presión (Fig. 1).
P<br />
R<br />
E<br />
S<br />
I<br />
O<br />
N<br />
Fig. 34/1.- Curva de relación de presión/volum<strong>en</strong> intrapericárdica.<br />
El volum<strong>en</strong> <strong>del</strong> pericardio excede <strong>en</strong> un 10 <strong>al</strong> 20% <strong>al</strong> <strong>del</strong> corazón, por lo que los cambios<br />
fisiológicos <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> cardíaco no produc<strong>en</strong> restricción pericárdica.<br />
Las funciones <strong>del</strong> pericardio son:<br />
Taponami<strong>en</strong>to crítico<br />
Límite de dist<strong>en</strong>sión pericárdica<br />
Derrame rápido Derrame l<strong>en</strong>to<br />
Volum<strong>en</strong> sobre el tiempo<br />
• Fijar anatómicam<strong>en</strong>te el corazón a la caja torácica, impidi<strong>en</strong>do los desplazami<strong>en</strong>tos<br />
ante los cambios de posición <strong>del</strong> cuerpo.<br />
• Reducir la fricción <strong>en</strong>tre el corazón y los órganos adyac<strong>en</strong>tes durante los<br />
movimi<strong>en</strong>tos producidos por el ciclo cardíaco.<br />
• Actuar como barrera contra la propagación de infecciones o tumores.<br />
• Impedir la dilatación excesiva <strong>del</strong> corazón con los cambios de volum<strong>en</strong>.<br />
• Contribuir <strong>al</strong> ll<strong>en</strong>ado auricular (presión negativa intrapericárdica).<br />
• Ayudar <strong>en</strong> el acoplami<strong>en</strong>to diastólico <strong>en</strong>tre los dos v<strong>en</strong>trículos.<br />
A pesar de las funciones precitadas, no se han reconocido consecu<strong>en</strong>cias adversas <strong>en</strong> casos<br />
de ag<strong>en</strong>esia o de extirpación quirúrgica <strong>del</strong> pericardio.
PERICARDITIS AGUDA<br />
La pericarditis aguda es un síndrome producido por la inflamación <strong>del</strong> pericardio que se<br />
caracteriza por dolor precordi<strong>al</strong>, frote pericárdico y cambios electrocardiográficos evolutivos.<br />
Etiología<br />
Exist<strong>en</strong> numerosa causas médicas y quirúrgicas que pued<strong>en</strong> producir pericarditis (Tabla 1),<br />
sin embargo las más comunes son las idiopáticas y/o vir<strong>al</strong>es, la urémica, la postinfarto y la postcirugía<br />
cardíaca.<br />
• Idiopática (≅ 80%)<br />
Tabla 1. Causas de pericarditis aguda<br />
• Infecciosa: vir<strong>al</strong> (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, HIV, CMV, varicela, rubeola, Parvo<br />
B19, EBV), tuberculosa, bacteriana (S.aureus, Pneumococcus sp, Mycoplasma, otras),<br />
micótica (Histoplasma, Candida, Aspergillus), protozoarios (toxoplasma), otras<br />
(rickettsia, anaerobios, parásitos)<br />
• Post-infarto agudo de miocardio (síndrome de Dressler)<br />
• Metabólicas: uremia, hipotiroidismo<br />
• Neoplásicas: secundarias (mama, pulmón, linfoma, leucemia, melanoma), primarias<br />
(mesotelioma pericárdico, angiosarcoma)<br />
• Colag<strong>en</strong>opatías: lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, esclerodermia,<br />
granulomatosis, artritis reumatoidea, panarteritis nodosa, síndrome de Reiter<br />
• Terapia radiante<br />
• Producidas por drogas: hidr<strong>al</strong>azina, procainamida, metildopa, isoniazida, etc.<br />
• Traumatismo torácico<br />
• Cirugía cardiaca (síndrome postpericardiotomía)<br />
• Disección aórtica<br />
• Otras: colesterínica, asociada a diálisis, quilopericardio, hidropericardio, etc.<br />
La pericarditis luego de un infarto agudo de miocardio habitu<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te se produce uno a tres<br />
días después de la lesión transmur<strong>al</strong>, presumiblem<strong>en</strong>te debido a la interacción <strong>del</strong> epicardio
necrótico con el pericardio adyac<strong>en</strong>te. Una segunda forma de pericarditis asociada con el infarto de<br />
miocardio (síndrome de Dressler) se produce <strong>en</strong> forma característica semanas o meses luego <strong>del</strong><br />
infarto. Es similar a la pericarditis que puede ocurrir días o meses después de una lesión pericárdica<br />
traumática, luego de la manipulación quirúrgica <strong>del</strong> pericardio, o luego <strong>del</strong> infarto de pulmón. Este<br />
síndrome se presume que es mediado por un mecanismo autoinmune y se asocia con signos de<br />
inflamación sistémica, incluy<strong>en</strong>do fiebre y poliserositis. La frecu<strong>en</strong>cia de pericarditis después <strong>del</strong><br />
infarto de miocardio se ha reducido con el empleo de la terapéutica de reperfusión.<br />
Cuadro clínico<br />
El dolor es el síntoma cardin<strong>al</strong> de la pericarditis aguda. El dolor de la pericarditis es muy<br />
variable pudi<strong>en</strong>do semejar a otras patologías t<strong>al</strong>es como el infarto agudo de miocardio. Las<br />
características <strong>del</strong> dolor que se describ<strong>en</strong> como típicas son la loc<strong>al</strong>ización retroestern<strong>al</strong>, la<br />
irradiación <strong>al</strong> trapecio, el aum<strong>en</strong>to de int<strong>en</strong>sidad con los movimi<strong>en</strong>tos respiratorios y la at<strong>en</strong>uación<br />
<strong>en</strong> la posición s<strong>en</strong>tada. La disnea es otro síntoma promin<strong>en</strong>te, aunque no siempre está pres<strong>en</strong>te.<br />
Otros síntomas incluy<strong>en</strong> fiebre, tos, nauseas, vómitos, p<strong>al</strong>pitaciones y mareos. Algunos síntomas<br />
dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong> de la causa de la pericarditis: síndrome grip<strong>al</strong> (fiebre y mi<strong>al</strong>gias) <strong>en</strong> la pericarditis vir<strong>al</strong>;<br />
forma fulminante y rápida <strong>en</strong> la pericarditis purul<strong>en</strong>ta bacteriana. La pres<strong>en</strong>cia de tos crónica,<br />
historia de pérdida de peso, sudoración nocturna y m<strong>al</strong> estado g<strong>en</strong>er<strong>al</strong> puede ser indicativa de una<br />
pericarditis tuberculosa.<br />
En el exam<strong>en</strong> físico el signo sobres<strong>al</strong>i<strong>en</strong>te es el frote pericárdico. El mismo se ausculta<br />
como un frote <strong>en</strong>tre dos cueros, que aum<strong>en</strong>ta presionando el estetoscopio, <strong>en</strong> apnea y <strong>en</strong> posición<br />
s<strong>en</strong>tado. En ocasiones el mismo puede ser p<strong>al</strong>pable y ser variable, apareci<strong>en</strong>do y desapareci<strong>en</strong>do o<br />
cambiando de int<strong>en</strong>sidad. Cuando se desarrolla un derrame pericárdico, el frote puede at<strong>en</strong>uarse o<br />
incluso desaparecer, pero <strong>en</strong> ocasiones puede persistir aun <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de un gran derrame. Es<br />
común la pres<strong>en</strong>cia de fiebre, pero una temperatura por <strong>en</strong>cima de 38°C es inusu<strong>al</strong>, y debe sugerir la<br />
posibilidad de una pericarditis purul<strong>en</strong>ta.<br />
En el electrocardiograma se pued<strong>en</strong> observar cambios progresivos a medida que la<br />
<strong>en</strong>fermedad avanza (Fig. 2). En la primera etapa, se observa una elevación cóncava hacia arriba <strong>del</strong><br />
segm<strong>en</strong>to ST <strong>en</strong> las derivaciones precordi<strong>al</strong>es y de los miembros, y una depresión <strong>del</strong> segm<strong>en</strong>to PR.<br />
A medida que la <strong>en</strong>fermedad progresa, el segm<strong>en</strong>to ST regresa a la línea de base, las ondas T se<br />
hac<strong>en</strong> planas, y el segm<strong>en</strong>to PR puede deprimirse. Posteriorm<strong>en</strong>te se observa una inversión de las<br />
ondas T que puede persistir por semanas, o incluso indefinidam<strong>en</strong>te.
Fig. 2.- Electrocardiograma de pericarditis aguda.<br />
La radiografía de tórax puede ser norm<strong>al</strong>, pero la silueta cardiaca puede aparecer<br />
aum<strong>en</strong>tada si se acumula líquido (<strong>al</strong> m<strong>en</strong>os 200-250 ml) <strong>en</strong> el saco pericárdico.<br />
En los análisis de laboratorio se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar leucocitosis y velocidad de<br />
eritrosedim<strong>en</strong>tación y proteina C reactiva aum<strong>en</strong>tadas. Se pued<strong>en</strong> reconocer elevaciones escasas de<br />
la troponina.<br />
En el ecocardiograma se puede detectar <strong>en</strong> <strong>al</strong>gunas ocasiones derrame pericárdico y<br />
aus<strong>en</strong>cia de trastornos segm<strong>en</strong>tarios de la motilidad pariet<strong>al</strong>, dato que puede ser de utilidad para el<br />
diagnóstico difer<strong>en</strong>ci<strong>al</strong> de esta <strong>en</strong>tidad con el infarto agudo de miocardio.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Las pericarditis secundarias a <strong>al</strong>guna causa suel<strong>en</strong> responder <strong>al</strong> tratami<strong>en</strong>to de la misma. En<br />
los casos vir<strong>al</strong>es o idiopáticos se debe administrar un an<strong>al</strong>gésico y se debe indicar reposo <strong>en</strong> cama.<br />
Los antiinflamatorios no esteroides resuelv<strong>en</strong> los síntomas y suprim<strong>en</strong> la inflamación. Las drogas<br />
recom<strong>en</strong>dadas son aspirina 650 mg por boca cuatro veces por día, naprox<strong>en</strong>o 250 a 500 mg dos<br />
veces por día por boca, o indometacina 50 a 75 mg tres veces por día por boca. La colchicina es una<br />
droga efectiva <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que no toleran los DAINEs. En el estudio COPE (Imazio y col.) se<br />
comprobó que la asociación de aspirina con colchicina (1,0 a 2,0 mg el primer día seguida por 0,5 a<br />
1,0 mg/día por tres meses) era más efectiva que la aspirina sola, reduci<strong>en</strong>do la sintomatología a las<br />
72 horas y la recurr<strong>en</strong>cia a 18 meses <strong>en</strong> forma más significativa. Se aconseja mant<strong>en</strong>er la aspirina<br />
durante cuatro semanas y la colchicina durante tres meses para minimizar el riesgo de pericarditis<br />
recurr<strong>en</strong>te.<br />
Aunque la pericarditis aguda habitu<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te responde <strong>en</strong> forma dramática a los corticoides<br />
sistémicos, su empleo precoz <strong>en</strong> el curso de la <strong>en</strong>fermedad parece estar asociado con un aum<strong>en</strong>to de<br />
la incid<strong>en</strong>cia de recaídas. De acuerdo a esto, el empleo de corticoides sólo se debe considerar <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con pericarditis recurr<strong>en</strong>te que no responde a los DAINEs y a la colchicina, o si son<br />
necesarios para el tratami<strong>en</strong>to de una <strong>en</strong>fermedad de base inflamatoria. La dosis recom<strong>en</strong>dada es de<br />
1,0 a 1,5 mg/kg de prednisona, debi<strong>en</strong>do continuarse por lo m<strong>en</strong>os un mes antes de iniciar un l<strong>en</strong>to
desc<strong>en</strong>so de la dosis. Antes de susp<strong>en</strong>der la prednisona, se aconseja introducir tratami<strong>en</strong>to<br />
antiinflamatorio con colchicina o DAINEs.<br />
PERICARDITIS CRÓNICA RECURRENTE<br />
En <strong>al</strong>rededor <strong>del</strong> 30% de los casos de pericarditis aguda el paci<strong>en</strong>te puede sufrir episodios<br />
recurr<strong>en</strong>tes de inflamación pericárdica. Dichos episodios pued<strong>en</strong> ir asociados con derrame<br />
pericárdico y/o derrame pleur<strong>al</strong>. La mayoría de estos paci<strong>en</strong>tes respond<strong>en</strong> a <strong>al</strong>tas dosis de antiinflamatorios<br />
no esteroideos. La colchicina ofrece la mejor profilaxis contra los episodios<br />
recurr<strong>en</strong>tes y reduce los síntomas durante el ataque agudo. En ocasiones es necesario utilizar dosis<br />
decreci<strong>en</strong>tes de corticoides.<br />
DERRAME PERICÁRDICO<br />
La acumulación de líquido <strong>en</strong> la cavidad intrapericárdica constituye el derrame pericárdico.<br />
Cu<strong>al</strong>quiera de las causas que produc<strong>en</strong> una pericarditis aguda o recurr<strong>en</strong>te (Tabla 1) puede g<strong>en</strong>erar<br />
un derrame. Este increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el líquido intrapericárdico puede producir signos de compromiso<br />
hemodinámico o no, de acuerdo a la magnitud, a la velocidad de inst<strong>al</strong>ación y a las características<br />
elásticas <strong>del</strong> pericardio.<br />
Si el líquido se acumula l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te, grandes cantidades produc<strong>en</strong> solam<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>tos leves<br />
de la presión intrapericárdica. Por el contrario, cantidades relativam<strong>en</strong>te pequeñas de líquido<br />
pued<strong>en</strong> producir importantes cambios <strong>en</strong> la presión intrapericárdica si éste se acumula abruptam<strong>en</strong>te<br />
(Fig. 1 y 3). Además pequeñas cantidades de líquido también produc<strong>en</strong> grandes aum<strong>en</strong>tos de la<br />
presión intrapericárdica si el pericardio se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra rígido por <strong>al</strong>guna afección, caso de la<br />
pericarditis constrictiva.<br />
Cuadro clínico<br />
Los derrames pericárdicos que no produc<strong>en</strong> <strong>al</strong>teraciones hemodinámicas suel<strong>en</strong> ser<br />
asintomáticos y por lo tanto descubrirse <strong>en</strong> exám<strong>en</strong>es de rutina. Cuando los derrames son de gran<br />
magnitud pued<strong>en</strong> producir síntomas por compresión de estructuras adyac<strong>en</strong>tes, incluy<strong>en</strong>do<br />
1. Tos y disnea, por atelectasias pulmonares o compresión traqueobraqui<strong>al</strong><br />
2. Disfagia, por compresión esofágica<br />
3. Hipo, por compresión <strong>del</strong> nervio frénico<br />
4. Nauseas y/o vómitos, por compresión de vísceras abdomin<strong>al</strong>es<br />
El exam<strong>en</strong> físico tampoco pres<strong>en</strong>ta signos floridos ni patognomónicos, destacándose<br />
solam<strong>en</strong>te el apagami<strong>en</strong>to de los ruidos cardíacos que se produce <strong>en</strong> los derrames severos.
En la placa de tórax se puede observar <strong>en</strong> ocasiones un agrandami<strong>en</strong>to de la silueta cardíaca<br />
con imag<strong>en</strong> <strong>en</strong> botellón, y m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se pued<strong>en</strong> visu<strong>al</strong>izar las dos hojas <strong>del</strong> pericardio<br />
separadas.<br />
En el electrocardiograma se describ<strong>en</strong> una disminución <strong>del</strong> voltaje de todos los complejos,<br />
depresión <strong>del</strong> segm<strong>en</strong>to PR, cambios <strong>del</strong> ST-T, bloqueos de rama y <strong>al</strong>ternancia eléctrica, que es rara<br />
<strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de taponami<strong>en</strong>to.<br />
El método más s<strong>en</strong>sible y más específico para el diagnóstico de derrame pericárdico, y por<br />
lo tanto indisp<strong>en</strong>sable, es el ecocardiograma. En este estudio se puede observar:<br />
• Separación de la hoja viscer<strong>al</strong> y pariet<strong>al</strong> <strong>del</strong> pericardio con un espacio interpuesto<br />
libre de ecos (Fig. 4)<br />
• Disminución de la motilidad <strong>del</strong> pericardio<br />
• “Swiming” (movimi<strong>en</strong>to de vaivén) cardíaco<br />
Fig. 3.- Derrame pericárdico traumático.<br />
Observese la compresión de la aurícula<br />
derecha y <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho producida<br />
por un derrame leve, como consecu<strong>en</strong>cia de la<br />
rápida inst<strong>al</strong>ación <strong>del</strong> cuadro.<br />
La cuantificación de la cantidad exacta de líquido acumulado por medio de la<br />
ecocardiografía no es lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te fidedigna, sin embargo se puede lograr una aproximación a<br />
la misma, lo que permite clasificar a los derrames <strong>en</strong>:<br />
• Leve (m<strong>en</strong>os de 100 ml): el líquido se acumula solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la región posterior,<br />
pegado <strong>al</strong> anillo mitr<strong>al</strong> (Fig. 5). La separación <strong>en</strong>tre las hojas pariet<strong>al</strong> y viscer<strong>al</strong> sólo<br />
se observa durante la sístole.<br />
• Moderado (100-500 ml): se observa más líquido <strong>en</strong> la región posterior, y además se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> las regiones later<strong>al</strong>, anterior y apic<strong>al</strong>. La separación <strong>en</strong>tre las hojas<br />
epicárdicas se observa <strong>en</strong> sístole y <strong>en</strong> diástole.
• Severo (más de 500 ml): El líquido se observa <strong>en</strong> todas las regiones, por lo que el<br />
corazón aparece como flotando <strong>en</strong> el derrame, pudi<strong>en</strong>do reconocerse el ”swiming”<br />
cardíaco (movimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido anterolater<strong>al</strong> y <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido medi<strong>al</strong>) (Fig. 6).<br />
Fig 4.- Separación <strong>en</strong>tre las hojas pariet<strong>al</strong><br />
y viscer<strong>al</strong> <strong>del</strong> pericardio observada por<br />
ecocardiograma modo M, <strong>en</strong> un derrame<br />
pericárdico posterior.<br />
Diagnóstico etiológico<br />
Fig. 5.- Derrame pericárdico de grado<br />
leve. Sólo se observa <strong>en</strong> la región<br />
posterior <strong>en</strong> eje corto paraestern<strong>al</strong>.<br />
Fig. 6.- Derrame pericárdico anteroposterior<br />
de grado moderado a severo, sin compromiso<br />
hemodinámico.<br />
De acuerdo a la etiología, las características <strong>del</strong> líquido acumulado pued<strong>en</strong> variar. Así, se<br />
pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar líquidos serosos, hemáticos, serohemáticos, serofibrinosos o purul<strong>en</strong>tos. Si bi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>al</strong>gunas ocasiones el ecocardiograma puede dar una idea de qué tipo de líquido se trata, el<br />
diagnóstico de las características <strong>del</strong> mismo no puede hacerse sin un exam<strong>en</strong> directo.
La pericardioc<strong>en</strong>tesis puede estar indicada con fines diagnósticos cuando se sospecha<br />
etiología infecciosa o neoplásica. Es de hacer notar que la pres<strong>en</strong>cia de líquido hemático no reviste<br />
la misma significación que <strong>en</strong> los líquidos pleur<strong>al</strong> o peritone<strong>al</strong>, ya que puede existir <strong>en</strong> derrames<br />
pericárdicos de casi cu<strong>al</strong>quier etiología, incluidas la pericarditis vir<strong>al</strong> o idiopática. El fluido debe ser<br />
an<strong>al</strong>izado para el cont<strong>en</strong>ido de glucosa, proteínas y LDH, así como recu<strong>en</strong>to celular, microscopía<br />
(incluy<strong>en</strong>do Gram y tinción de Ziehl-Niels<strong>en</strong>), cultivo bacteriano, y exam<strong>en</strong> citológico. Las técnicas<br />
de PCR pued<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificar virus y M.tuberculosis. Las técnicas de inmunohistoquímica pued<strong>en</strong><br />
id<strong>en</strong>tificar anticuerpos contra el miolema y el sarcolema <strong>en</strong> la pericarditis autoinmune. Las<br />
conc<strong>en</strong>traciones elevadas de ad<strong>en</strong>osina deaminasa (ADA>40 UI/L) son diagnósticas de M.<br />
tuberculosis. Ante la sospecha de <strong>en</strong>fermedad m<strong>al</strong>igna se deb<strong>en</strong> solicitar citología y marcadores<br />
específicos: CEA, <strong>al</strong>fa-feto proteína, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc. La<br />
biopsia pericárdica debe ser considerada si se sospecha una causa neoplásica o granulomatosa de la<br />
pericarditis.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
En la pericarditis purul<strong>en</strong>ta es mandatorio re<strong>al</strong>izar un dr<strong>en</strong>aje pericárdico urg<strong>en</strong>te,<br />
combinado con la administración intrav<strong>en</strong>osa de antibacterianos: vancomicina 1 g/12 hs.,<br />
ceftriazona 1-2 g/12 hs., y ciprofloxacina 400 mg/12 hs. La irrigación con uroquinasa o<br />
estreptoquinasa, con catéteres gruesos, puede licuar el exudado purul<strong>en</strong>to, pero es preferible el<br />
dr<strong>en</strong>aje quirúrgico.<br />
El tratami<strong>en</strong>to inici<strong>al</strong> de la pericarditis tuberculosa incluye isoniazida 300 mg/día,<br />
rifampicina 600 mg/día, pirazinamida 15-30 mg/kg/día, y etambutol 15-25 mg/kg/día. Se debe<br />
adicionar prednisona 1-2 mg/kg/día durante 5 a 7 días y reducir progresivam<strong>en</strong>te hasta discontinuar<br />
<strong>en</strong> seis a ocho semanas. La pericardiectomía está reservada para las efusiones recurr<strong>en</strong>tes o la<br />
elevación continua de la presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tr<strong>al</strong> luego de 4-6 semanas de tratami<strong>en</strong>to.<br />
En pres<strong>en</strong>cia de derrames recurr<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los cu<strong>al</strong>es la pericardioc<strong>en</strong>tesis repetida no<br />
resuelve el problema, un procedimi<strong>en</strong>to <strong>al</strong>ternativo es la re<strong>al</strong>ización de una v<strong>en</strong>tana pericárdicopleur<strong>al</strong><br />
por pericardioscopia o toracoscopia asistida con video. La instilación de ag<strong>en</strong>tes<br />
esclerosantes, como la minociclina, puede ser útil <strong>en</strong> los derrames neoplásicos.<br />
TAPONAMIENTO CARDIACO<br />
Concepto<br />
El taponami<strong>en</strong>to cardíaco es un cuadro clínico que ocurre cuando la acumulación de líquido<br />
intrapericárdico conduce a un increm<strong>en</strong>to de la presión pericárdica <strong>en</strong> grado t<strong>al</strong> que se produce la<br />
compresión de las cámaras cardíacas. Este cuadro clínico se caracteriza por la elevación de las<br />
presiones intracardíacas, la limitación progresiva <strong>del</strong> ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular durante la diástole y la<br />
disminución <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> sistólico. Si no se trata, el taponami<strong>en</strong>to cardiaco puede ser fat<strong>al</strong>.
Fisiopatología<br />
En condiciones norm<strong>al</strong>es, el espacio <strong>en</strong>tre las láminas viscer<strong>al</strong> y pariet<strong>al</strong> <strong>del</strong> pericardio<br />
puede acomodar sólo una pequeña cantidad de fluido antes de que se produzcan los cambios<br />
fisiológicos <strong>del</strong> taponami<strong>en</strong>to. No es extraño, por <strong>en</strong>de, que la perforación cardiaca rápidam<strong>en</strong>te<br />
condicione un taponami<strong>en</strong>to. Con la acumulación gradu<strong>al</strong> de líquido, como ocurre <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con neoplasias, <strong>en</strong> cambio, pued<strong>en</strong> acomodarse grandes efusiones sin producir taponami<strong>en</strong>to. El<br />
concepto clave es que cuando el volum<strong>en</strong> intrapericárdico produce un aum<strong>en</strong>to de la presión que<br />
<strong>al</strong>canza la región de “no-compliance“ (Fig. 1), rápidam<strong>en</strong>te se produce el taponami<strong>en</strong>to.<br />
Debido a sus bajas presiones, las cavidades derechas <strong>del</strong> corazón son más vulnerables a la<br />
compresión por el derrame pericárdico, si<strong>en</strong>do el ll<strong>en</strong>o anorm<strong>al</strong> de las cavidades derechas el primer<br />
signo de una efusión pericárdica con repercusión hemodinámica. En estas condiciones, el ll<strong>en</strong>ado<br />
adecuado <strong>del</strong> corazón derecho requiere de un aum<strong>en</strong>to comp<strong>en</strong>satorio de la presión v<strong>en</strong>osa<br />
sistémica, que resulta de la v<strong>en</strong>oconstricción y de la ret<strong>en</strong>ción de líquidos. Se debe t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
que cuando el taponami<strong>en</strong>to cardiaco es el resultado de una hemorragia <strong>en</strong> el pericardio, puede<br />
aparecer un colapso circulatorio rápido no sólo por el aum<strong>en</strong>to de la presión pericárdica sino por la<br />
hipovolemia concomitante, que impide el aum<strong>en</strong>to comp<strong>en</strong>satorio de la presión v<strong>en</strong>osa.<br />
El aum<strong>en</strong>to de la presión pericárdica <strong>en</strong> el taponami<strong>en</strong>to cardiaco ac<strong>en</strong>túa la<br />
interdep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de las cámaras cardiacas a medida que el volum<strong>en</strong> cardiaco tot<strong>al</strong> se limita por la<br />
constricción pericárdica. El volum<strong>en</strong> de cu<strong>al</strong>quier cámara cardiaca sólo puede aum<strong>en</strong>tar cuando se<br />
produce una disminución similar de las otras cámaras. Por otra parte, el retorno v<strong>en</strong>oso y el ll<strong>en</strong>ado<br />
auricular se produc<strong>en</strong> predominantem<strong>en</strong>te durante la sístole v<strong>en</strong>tricular, a medida que la eyección<br />
de sangre <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho e izquierdo disminuye el volum<strong>en</strong> cardiaco y permite que <strong>en</strong>tre<br />
sangre a las aurículas. Además, el efecto norm<strong>al</strong> de la respiración se ac<strong>en</strong>túa, de modo que el<br />
retorno v<strong>en</strong>oso y el ll<strong>en</strong>ado auricular derecho se produc<strong>en</strong> durante la inspiración a medida que<br />
disminuye la presión intratorácica, permiti<strong>en</strong>do un gradi<strong>en</strong>te de presión <strong>en</strong>tre el sistema v<strong>en</strong>oso y la<br />
aurícula derecha. Debido a que el volum<strong>en</strong> intrapericárdico está fijado por el derrame presurizado,<br />
el aum<strong>en</strong>to <strong>del</strong> ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular derecho durante la inspiración impide el ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular<br />
izquierdo. Por ello, <strong>en</strong> el taponami<strong>en</strong>to, el ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular izquierdo ocurre prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
durante la espiración, cuando existe m<strong>en</strong>os ll<strong>en</strong>ado <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho. La pequeña variación <strong>en</strong><br />
el volum<strong>en</strong> de eyección v<strong>en</strong>tricular izquierdo y <strong>en</strong> la presión arteri<strong>al</strong> sistólica que se produce<br />
durante la respiración, están marcadam<strong>en</strong>te ac<strong>en</strong>tuados <strong>en</strong> el taponami<strong>en</strong>to cardiaco, resultando <strong>en</strong><br />
el h<strong>al</strong>lazgo clínico <strong>del</strong> pulso paradoj<strong>al</strong> (ver más a<strong>del</strong>ante).<br />
En la Fig. 7 se resum<strong>en</strong> los acontecimi<strong>en</strong>tos fisiopatológicos que acompañan a la<br />
acumulación de líquido <strong>en</strong> la cavidad pericárdica y el desarrollo de taponami<strong>en</strong>to cardiaco.
<strong>Pericardio</strong><br />
AD y VD<br />
Ll<strong>en</strong>o v<strong>en</strong>tricular diastólico<br />
VI<br />
Cuadro clínico<br />
Volum<strong>en</strong> líquido<br />
Presión<br />
Presión de fin de diástole<br />
Presión de fin de diástole<br />
Volum<strong>en</strong> sistólico<br />
Activación de los mecanismos comp<strong>en</strong>satorios<br />
(Aum<strong>en</strong>to de la FC y de la FeV)<br />
Presión arteri<strong>al</strong> sistémica mant<strong>en</strong>ida<br />
F<strong>al</strong>lo de los mecanismos comp<strong>en</strong>satorios<br />
Disminución de la presión arteri<strong>al</strong> sistémica<br />
Hipoperfusión tisular<br />
Bradicardia, disociación electromecánica<br />
Muerte<br />
Fig. 7.- Fisiopatología <strong>del</strong> taponami<strong>en</strong>to cardiaco.<br />
El taponami<strong>en</strong>to cardíaco ti<strong>en</strong>e dos mod<strong>al</strong>idades de pres<strong>en</strong>tación, la aguda y la crónica.<br />
En el taponami<strong>en</strong>to agudo que se produce luego de un traumatismo (Fig. 2) con perforación,<br />
una ruptura cardíaca o como complicación de un aneurisma disecante de aorta, con relativa pequeña<br />
cantidad de líquido acumulado (m<strong>en</strong>os de 200ml) se produce un importante aum<strong>en</strong>to de la presión<br />
intrapericárdica. En los casos que no son inmediatam<strong>en</strong>te fat<strong>al</strong>es, el paci<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta con un<br />
cuadro de shock con marcada elevación de la presión v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tr<strong>al</strong>. La actividad cardíaca es<br />
g<strong>en</strong>er<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te no p<strong>al</strong>pable y los sonidos cardíacos son hipofonéticos o inaudibles. El pulso paradoj<strong>al</strong><br />
puede ser difícil de detectar debido <strong>al</strong> cuadro de hipot<strong>en</strong>sión severa pres<strong>en</strong>te.
En los casos <strong>en</strong> que el líquido se acumula l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te el princip<strong>al</strong> síntoma <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te es la<br />
disnea, la cu<strong>al</strong> se produciría por compresión pulmonar. En ocasiones los paci<strong>en</strong>tes refier<strong>en</strong> dolor<br />
precordi<strong>al</strong> opresivo.<br />
El signo más comúnm<strong>en</strong>te h<strong>al</strong>lado <strong>en</strong> la serie de Guberman y colaboradores fue la<br />
ingurgitación yugular. Coexist<strong>en</strong>te con esta ingurgitación yugular se observa <strong>en</strong> el análisis <strong>del</strong> pulso<br />
v<strong>en</strong>oso una profundización <strong>del</strong> v<strong>al</strong>le x con desaparición <strong>del</strong> v<strong>al</strong>le y. Otros signos comúnm<strong>en</strong>te<br />
h<strong>al</strong>lados fueron taquipnea (80%), taquicardia (77%) y pulso paradójico (77%).<br />
La pres<strong>en</strong>cia de pulso paradoj<strong>al</strong> es fundam<strong>en</strong>t<strong>al</strong> <strong>en</strong> el diagnóstico de taponami<strong>en</strong>to cardíaco.<br />
El mismo se define como un desc<strong>en</strong>so de >10 mmHg <strong>en</strong> la presión arteri<strong>al</strong> sistólica durante la<br />
inspiración, sin cambios <strong>en</strong> la presión arteri<strong>al</strong> diastólica. El pulso paradoj<strong>al</strong> es una exageración de la<br />
disminución norm<strong>al</strong> <strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> de eyección v<strong>en</strong>tricular izquierdo y de la presión arteri<strong>al</strong> que se<br />
produce durante la inspiración. El mismo se detecta como una disminución de la amplitud <strong>del</strong> pulso<br />
femor<strong>al</strong> o carotídeo durante la inspiración, incluso el pulso puede desaparecer. Dicha caída se<br />
produce porque el aum<strong>en</strong>to <strong>del</strong> retorno v<strong>en</strong>oso producido por la inspiración produce una dilatación<br />
<strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho, con abombami<strong>en</strong>to <strong>del</strong> septum hacia el v<strong>en</strong>trículo izquierdo, con la<br />
consigui<strong>en</strong>te disminución <strong>en</strong> su volum<strong>en</strong> y <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> sistólico.<br />
Otras patologías que pued<strong>en</strong> producir pulso paradoj<strong>al</strong> son la EPOC, pericarditis constrictiva,<br />
miocardiopatias restrictivas, tromboembolismos masivos y cuadros de severa hipovolemia, <strong>en</strong> este<br />
último caso sin dist<strong>en</strong>sión yugular. Es importante reconocer que el pulso paradoj<strong>al</strong> puede ser difícil<br />
de reconocer <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de shock severo y puede estar aus<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el taponami<strong>en</strong>to cardiaco si<br />
coexiste insufici<strong>en</strong>cia aórtica, defecto sept<strong>al</strong> auricular, o preexiste una elevada presión de fin de<br />
diástole v<strong>en</strong>tricular izquierda debido a hipertrofia o dilatación <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo.<br />
En la radiografía de tórax se puede detectar, si el cuadro clínico es de inst<strong>al</strong>ación l<strong>en</strong>ta y se<br />
han acumulado más de 250 ml de líquido <strong>en</strong> la cavidad intrapericárdica, un aum<strong>en</strong>to de la silueta<br />
cardíaca con la imag<strong>en</strong> típica <strong>en</strong> botellón. Esta imag<strong>en</strong> es indicativa de derrame pericárdico, pero no<br />
de su repercusión hemodinámica.<br />
En el electrocardiograma, el signo más indicativo de taponami<strong>en</strong>to cardíaco es la <strong>al</strong>ternancia<br />
eléctrica, que refleja el movimi<strong>en</strong>to p<strong>en</strong>dular <strong>del</strong> corazón d<strong>en</strong>tro <strong>del</strong> espacio pericárdico. Dicha<br />
<strong>al</strong>ternancia eléctrica puede ocurrir <strong>en</strong> una relación 2:1 o 3:1, y g<strong>en</strong>er<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te está limitada <strong>al</strong><br />
complejo QRS, pero puede compr<strong>en</strong>der también la onda P y más raram<strong>en</strong>te la onda T.<br />
Ecocardiograma<br />
El ecocardiograma es el método no invasivo que puede brindar más datos ante la sospecha<br />
de taponami<strong>en</strong>to cardíaco. El ecocardiograma permite docum<strong>en</strong>tar la pres<strong>en</strong>cia y magnitud <strong>del</strong><br />
derrame pericárdico, h<strong>al</strong>lazgo cruci<strong>al</strong> para el diagnóstico de taponami<strong>en</strong>to cardíaco, ya que la<br />
aus<strong>en</strong>cia de derrame prácticam<strong>en</strong>te lo excluye, excepto <strong>en</strong> el post-operatorio de cirugía cardíaca, <strong>en</strong><br />
el que se puede producir taponami<strong>en</strong>to por la pres<strong>en</strong>cia de un trombo o de acumulación loc<strong>al</strong>izada<br />
de líquido. El ecocardiograma también permite un rápido diagnóstico difer<strong>en</strong>ci<strong>al</strong> con otros cuadros<br />
que pued<strong>en</strong> semejar un taponami<strong>en</strong>to, como son la pericarditis constrictiva, la f<strong>al</strong>la cardíaca y el<br />
infarto de v<strong>en</strong>trículo derecho.
Los h<strong>al</strong>lazgos ecocardiográficos que indican taponami<strong>en</strong>to son:<br />
• Colapso de la aurícula derecha, que es el signo más precoz (Fig. 8)<br />
• Colapso <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho (Fig. 9)<br />
• Colapso de la aurícula izquierda<br />
• Movimi<strong>en</strong>to paradoj<strong>al</strong> <strong>del</strong> septum <strong>en</strong> inspiración<br />
• Dilatación de la v<strong>en</strong>a cava con inmovilidad durante la inspiración<br />
• Pseudohipertrofia <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo<br />
• Corazón ondulante (<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de volúm<strong>en</strong>es grandes de líquido)<br />
Con el Doppler cardíaco, por su parte, se puede observar:<br />
• Increm<strong>en</strong>to anorm<strong>al</strong> (>40%) de la velocidad de flujo tricuspídeo durante la<br />
inspiración<br />
• Disminución anorm<strong>al</strong> (>25%) de la velocidad <strong>del</strong> flujo transmitr<strong>al</strong> durante la<br />
inspiración (Fig. 10)<br />
• Disminución marcada <strong>del</strong> flujo pulmonar o aórtico durante la inspiración (reflejo<br />
<strong>del</strong> pulso paradójico)<br />
• Flujo <strong>en</strong> las v<strong>en</strong>as pulmonares con onda sistólica norm<strong>al</strong>, pero con desaparición<br />
de la onda diastólica<br />
• Ocupación por elem<strong>en</strong>tos anorm<strong>al</strong>es de la cavidad pericárdica (Fig. 11)<br />
Estos cambios permit<strong>en</strong> el diagnóstico de taponami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la mayoría de los casos, pero no son<br />
100% específicos ni 100% s<strong>en</strong>sibles, por lo que <strong>en</strong> muchos casos se requiere la sumatoria de datos<br />
clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos para establecer un diagnóstico de certeza.
Fig. 8.- Derrame pericárdico severo<br />
con compresión de aurícula derecha.<br />
Fig. 9.- Derrame pericárdico severo con<br />
compresión <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo derecho.<br />
Observese que la cavidad <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo<br />
es prácticam<strong>en</strong>te virtu<strong>al</strong>.<br />
Fig. 10.- Disminución de la velocidad <strong>del</strong> flujo transmitr<strong>al</strong> durante la<br />
inspiración <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con taponami<strong>en</strong>to cardiaco.
Fig. 11.- Paci<strong>en</strong>te con sepsis estafilocóccica que pres<strong>en</strong>ta taponami<strong>en</strong>to cardiaco. En el ecocardiograma se<br />
observa el derrame pericárdico y una imag<strong>en</strong> de pseudocavidad <strong>en</strong> la cavidad pericárdica. En el acto<br />
operatorio se constató la pres<strong>en</strong>cia de hemopericardio por arteritis secundaria a absceso (flecha)<br />
intracavitario. El cultivo demostró S. aureus meticilino resist<strong>en</strong>te.<br />
Ev<strong>al</strong>uación hemodinámica<br />
Ante la sospecha de taponami<strong>en</strong>to cardíaco, y si el estado <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te lo permite, esta<br />
indicado re<strong>al</strong>izar un estudio de presiones <strong>en</strong> cavidades derechas por medio de un cateter de Swan<br />
Ganz. En el mismo se reconoce (Fig. 12):<br />
• Ecu<strong>al</strong>ización y elevación de las presiones derechas. Esto significa que la presión<br />
diastólica de aurícula derecha, la diastólica de v<strong>en</strong>trículo derecho y la presión de<br />
<strong>en</strong>clavami<strong>en</strong>to son prácticam<strong>en</strong>te igu<strong>al</strong>es.<br />
• Se observa un moderado aum<strong>en</strong>to de la presión sistólica de v<strong>en</strong>trículo derecho y<br />
arteria pulmonar, ya que las mismas son el resultado de la suma de la presión<br />
intrapericárdica y la presión desarrollada por el v<strong>en</strong>trículo derecho.<br />
• En el análisis de la curva de presión de aurícula derecha se produce un marcado<br />
desc<strong>en</strong>so <strong>del</strong> v<strong>al</strong>le x con disminución o desaparición <strong>del</strong> v<strong>al</strong>le y.<br />
• Por último, se puede observar una elevación de las resist<strong>en</strong>cias periféricas y una<br />
marcada disminución <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> sistólico, si bi<strong>en</strong> el volum<strong>en</strong> minuto puede estar<br />
mant<strong>en</strong>ido por un aum<strong>en</strong>to de la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca.
Fig. 12.- Hemodinamia <strong>del</strong> taponami<strong>en</strong>to cardiaco. Observese la ecu<strong>al</strong>ización y elevación de<br />
las presiones diastólicas de aurícula derecha, arteria pulmonar y capilar pulmonar.<br />
Evolución y tratami<strong>en</strong>to<br />
Las medidas más importantes para el tratami<strong>en</strong>to <strong>del</strong> taponami<strong>en</strong>to pericárdico incluy<strong>en</strong> la<br />
elevación de los miembros inferiores, la expansión de volum<strong>en</strong> con una infusión intrav<strong>en</strong>osa de<br />
solución s<strong>al</strong>ina o coloides, y la re<strong>al</strong>ización inmediata de una pericardioc<strong>en</strong>tesis, si es posible guiada<br />
por ecocardiografia. Se debe t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que la v<strong>en</strong>tilación con presión positiva puede disminuir<br />
críticam<strong>en</strong>te el retorno cardiaco y producir una disociación electromecánica <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de un<br />
taponami<strong>en</strong>to cardiaco importante.<br />
Una vez re<strong>al</strong>izado el diagnóstico de taponami<strong>en</strong>to se debe extraer el líquido<br />
intrapericárdico. Esta evacuación se puede re<strong>al</strong>izar mediante pericardioc<strong>en</strong>tesis percutánea,<br />
pericardiotomía por incisión subxifoidea, o pericardiectomía quirúrgica parci<strong>al</strong> o tot<strong>al</strong>.<br />
La pericardioc<strong>en</strong>tesis (Fig. 13) permite una rápida desaparición de los síntomas, la<br />
comprobación de los cambios hemodinámicos pre y post procedimi<strong>en</strong>to y con el análisis <strong>del</strong> líquido<br />
obt<strong>en</strong>ido re<strong>al</strong>izar <strong>en</strong> ocasiones el diagnóstico etiológico. Las complicaciones más serias, que se<br />
pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> <strong>al</strong>rededor <strong>del</strong> 5% de los casos, son la perforación de las cavidades cardíacas o<br />
el pulmón y la ruptura de una arteria coronaria, las que pued<strong>en</strong> comprometer la vida <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te. El<br />
procedimi<strong>en</strong>to ti<strong>en</strong>e más posibilidades de ser exitoso cuando existe un derrame pericárdico<br />
voluminoso, con acumulación anterior <strong>del</strong> líquido que produzca un separación <strong>en</strong>tre las láminas<br />
mayor de 10 mm. Por el contrario, exist<strong>en</strong> más posibilidades de complicaciones cuando no existe<br />
derrame anterior, <strong>en</strong> taponami<strong>en</strong>tos agudos que después de evacuados se reproduc<strong>en</strong> rápidam<strong>en</strong>te,<br />
<strong>en</strong> derrames pequeños (m<strong>en</strong>os de 200 ml), <strong>en</strong> derrames loc<strong>al</strong>izados y cuando exist<strong>en</strong> trombos.<br />
El ecocardiograma es útil para guiar la re<strong>al</strong>ización de una pericardioc<strong>en</strong>tesis y para<br />
disminuir la incid<strong>en</strong>cia de complicaciones, lo que fue demostrado por C<strong>al</strong>lahan y col., <strong>en</strong> cuya serie<br />
de 132 paci<strong>en</strong>tes con pericardioc<strong>en</strong>tesis guiada por ecocardiograma no se produjeron muertes y sólo<br />
se produjo un neumotórax y tres complicaciones m<strong>en</strong>ores.
Inclinación de<br />
la aguja de 15°<br />
PERICARDITIS CONSTRICTIVA<br />
La pericarditis constrictiva se caracteriza por la pres<strong>en</strong>cia de un <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to fibroso y<br />
adher<strong>en</strong>te <strong>del</strong> pericardio que produce una restricción <strong>al</strong> ll<strong>en</strong>ado diastólico <strong>del</strong> corazón. En la<br />
mayoría de los casos se produce una fusión <strong>en</strong>tre las hojas pariet<strong>al</strong> y viscer<strong>al</strong>, pero <strong>en</strong> <strong>al</strong>gunos raros<br />
casos la constricción la produce sólo la hoja pariet<strong>al</strong>. En los estadios crónicos se deposita c<strong>al</strong>cio, el<br />
que contribuye <strong>al</strong> <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to y <strong>en</strong>durecimi<strong>en</strong>to <strong>del</strong> pericardio.<br />
Etiología<br />
La mayoría de las pericarditis constrictivas son de causa desconocida y podrían ser<br />
secundarias a una pericarditis aguda no diagnosticada, con derrame con depósitos de fibrina. Se<br />
produce una progresión l<strong>en</strong>ta a una etapa subaguda, seguida por una etapa crónica con<br />
consolidación de la fibrina, <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to pericárdico y obliteración de la cavidad pericárdica.<br />
D<strong>en</strong>tro de las causas conocidas de pericarditis constrictiva, la más frecu<strong>en</strong>te es la de orig<strong>en</strong><br />
tuberculoso. Otras causas incluy<strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong><strong>al</strong> crónica, <strong>en</strong>fermedades <strong>del</strong> tejido conectivo,<br />
infiltración neoplásica <strong>del</strong> pericardio, radioterapia y síndrome de Dressler. La cirugía cardiaca se<br />
complica con pericarditis constrictiva <strong>en</strong> m<strong>en</strong>os <strong>del</strong> 0,5% de los casos, pero t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el<br />
gran número de cirugías que se re<strong>al</strong>izan, <strong>en</strong> la actu<strong>al</strong>idad se ha convertido <strong>en</strong> una causa frecu<strong>en</strong>te de<br />
pericarditis constrictiva.<br />
Fisiopatología<br />
Area<br />
apic<strong>al</strong><br />
Area<br />
paraxifoidea<br />
Fig. 13.- Sitios habitu<strong>al</strong>es de<br />
re<strong>al</strong>ización de la pericardioc<strong>en</strong>tesis.<br />
En la pericarditis constrictiva clásica, el proceso g<strong>en</strong>er<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te es simétrico y compromete<br />
por igu<strong>al</strong> a todas las cámaras cardíacas, resultando <strong>en</strong> un increm<strong>en</strong>to equilibrado de las presiones<br />
diastólicas de las cuatro cámaras cardíacas. El ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular se produce casi exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la diástole temprana, mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que el v<strong>en</strong>trículo izquierdo ti<strong>en</strong>e un volum<strong>en</strong> disminuido. El<br />
ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular temprano se produce rápidam<strong>en</strong>te debido a que la presión <strong>en</strong> la aurícula derecha<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra aum<strong>en</strong>tada, y termina bruscam<strong>en</strong>te debido <strong>al</strong> rápido increm<strong>en</strong>to de la presión <strong>al</strong><br />
ll<strong>en</strong>arse el v<strong>en</strong>trículo d<strong>en</strong>tro de un pericardio no complaci<strong>en</strong>te. Este patrón anorm<strong>al</strong> de ll<strong>en</strong>ado
v<strong>en</strong>tricular es el responsable <strong>del</strong> característico dip y plateau de las curvas de presión de v<strong>en</strong>trículo<br />
izquierdo y derecho, que se observan <strong>en</strong> esta <strong>en</strong>tidad (Fig. 14). El dip corresponde <strong>al</strong> período de<br />
ll<strong>en</strong>ado rápido, y el plateau a la fase media y tardía de la diástole donde prácticam<strong>en</strong>te no se<br />
produce ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular.<br />
Fig. 14.- Hemodinamia v<strong>en</strong>tricular <strong>en</strong> la pericarditis constrictiva. Izquierda: las curvas de presión <strong>en</strong><br />
el v<strong>en</strong>trículo izquierdo y <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>trículo derecho muestran un dip diastólico precoz con una transición nítida<br />
<strong>al</strong> plateau (el signo de la escuadra). La ondas también muestran una equilibración diastólica. Derecha: curva<br />
de presión auricular derecha mostrando la onda <strong>en</strong> forma de W.<br />
Debido a que las presiones <strong>en</strong> las aurículas están equilibradas con las presiones<br />
v<strong>en</strong>triculares, las curvas auriculares muestran un promin<strong>en</strong>te desc<strong>en</strong>so diastólico que corresponde a<br />
la onda y. El desc<strong>en</strong>so sistólico (onda x) está g<strong>en</strong>er<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>te, por lo que las curvas pres<strong>en</strong>tan<br />
la típica forma de M o W.<br />
Como el ll<strong>en</strong>ado auricular se produce también <strong>en</strong> el inicio de la diástole, el flujo de la v<strong>en</strong>a<br />
cava o de las v<strong>en</strong>as pulmonares revela un patrón bimod<strong>al</strong>, sistólico y diastólico, pero con<br />
predominio de la onda diastólica, lo que lo difer<strong>en</strong>cia <strong>del</strong> patrón norm<strong>al</strong> donde la promin<strong>en</strong>te es la<br />
onda sistólica, y <strong>del</strong> patrón observado <strong>en</strong> el taponami<strong>en</strong>to donde no existe ll<strong>en</strong>ado durante la<br />
diástole.<br />
En la pericarditis constrictiva, además, no se produc<strong>en</strong> modificaciones de la presión<br />
intrapericárdica con los movimi<strong>en</strong>tos respiratorios, por lo tanto, durante la inspiración no se<br />
produce increm<strong>en</strong>to significativo <strong>en</strong> los flujos derechos, <strong>en</strong> contraste con los paci<strong>en</strong>tes norm<strong>al</strong>es y<br />
los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> taponami<strong>en</strong>to. En <strong>al</strong>gunos paci<strong>en</strong>tes incluso la ingurgitación yugular puede aum<strong>en</strong>tar<br />
durante la inspiración (signo de Kussmaul).<br />
Cuadro clínico<br />
En un comi<strong>en</strong>zo, cuando las presiones no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran muy elevadas, predominan los<br />
síntomas de congestión v<strong>en</strong>osa, t<strong>al</strong>es como hepatomeg<strong>al</strong>ia, ascitis o edemas, como manifestación de
la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca derecha. Cuando la presiones izquierdas y derechas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran muy<br />
elevadas aparec<strong>en</strong> los síntomas de congestión v<strong>en</strong>osa pulmonar: disnea o tos, características de la<br />
insufici<strong>en</strong>cia izquierda retrógrada. Ocasion<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te se puede observar platipnea (disnea <strong>en</strong> posición<br />
supina), sin que se conozca el mecanismo caus<strong>al</strong> de la misma. Posteriorm<strong>en</strong>te aparec<strong>en</strong> los síntomas<br />
de bajo volum<strong>en</strong> minuto: fatiga, pérdida de peso, debilidad (insufici<strong>en</strong>cia anterógrada); terminando<br />
el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estado caquéctico.<br />
En el exam<strong>en</strong> físico el h<strong>al</strong>lazgo más frecu<strong>en</strong>te es la ingurgitación yugular donde se puede<br />
observar el típico patrón <strong>en</strong> W previam<strong>en</strong>te descripto. El signo de Kussmaul (aum<strong>en</strong>to de la<br />
ingurgitación yugular durante la inspiración) es típico de restricción, sin embargo se puede observar<br />
<strong>en</strong> otros síndromes como ser insufici<strong>en</strong>cia cardíaca derecha crónica y miocardiopatía restrictiva.<br />
Este signo no se produce <strong>en</strong> el taponami<strong>en</strong>to cardíaco, por lo que es importante <strong>en</strong> el diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>ci<strong>al</strong> <strong>en</strong>tre estas dos <strong>en</strong>tidades. En la pericarditis constrictiva es posible la pres<strong>en</strong>cia de pulso<br />
paradójico, pero es muy poco frecu<strong>en</strong>te.<br />
En la auscultación se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra otro signo característico de esta <strong>en</strong>tidad, el knock<br />
pericárdico. Un sonido diastólico agudo que se produce <strong>al</strong> fin<strong>al</strong> <strong>del</strong> periodo de ll<strong>en</strong>ado rápido por la<br />
brusca desaceleración <strong>del</strong> ll<strong>en</strong>ado v<strong>en</strong>tricular. Este ruido ti<strong>en</strong>de a ser más agudo y más precoz que el<br />
tercer ruido, por lo que es más fácil confundirlo con el chasquido de apertura de la est<strong>en</strong>osis mitr<strong>al</strong>.<br />
También se produce una separación marcada <strong>del</strong> segundo ruido cardíaco.<br />
Es frecu<strong>en</strong>te h<strong>al</strong>lar hepatomeg<strong>al</strong>ia, ascitis, angiomas, eritema p<strong>al</strong>mar, edemas m<strong>al</strong>eolares,<br />
todos signos de insufici<strong>en</strong>cia cardíaca derecha.<br />
En aproximadam<strong>en</strong>te la mitad de los paci<strong>en</strong>tes se observa <strong>en</strong> la radiografía de tórax una<br />
c<strong>al</strong>cificación ext<strong>en</strong>sa <strong>del</strong> pericardio. Si esta c<strong>al</strong>cificación está pres<strong>en</strong>te refuerza el diagnóstico de<br />
pericarditis tuberculosa. Cabe destacar que la observación de c<strong>al</strong>cificación <strong>en</strong> una placa de tórax, no<br />
necesariam<strong>en</strong>te indica que el paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ga restricción. Otro h<strong>al</strong>lazgo frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la radiografía es<br />
la pres<strong>en</strong>cia de derrame pleur<strong>al</strong> (60% de los casos), y signos de hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>ocapilar pulmonar.<br />
Los h<strong>al</strong>lazgos característicos <strong>en</strong> el electrocardiograma incluy<strong>en</strong> disminución de voltaje <strong>del</strong><br />
complejo QRS, inversión g<strong>en</strong>er<strong>al</strong>izada de la onda T y onda P de dilatación auricular. En<br />
aproximadam<strong>en</strong>te el 40% de los casos el paci<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta fibrilación auricular. Por último se<br />
pued<strong>en</strong> observar patrones de pseudoinfarto cuando la c<strong>al</strong>cificación pericoronaria compromete el<br />
miocardio circundante.<br />
Ecocardiograma<br />
El patrón ecocardiográfico <strong>en</strong> modo M de la pericarditis constrictiva se caracteriza por la<br />
pres<strong>en</strong>cia de dos líneas par<strong>al</strong>elas, <strong>en</strong>grosadas, que repres<strong>en</strong>tan la hoja pariet<strong>al</strong> y la viscer<strong>al</strong> <strong>del</strong><br />
pericardio, separadas por un espacio no m<strong>en</strong>or de 1 mm. Otro signo <strong>en</strong> el modo M es la<br />
observación de un movimi<strong>en</strong>to brusco posterior <strong>del</strong> septum interv<strong>en</strong>tricular, producido por el<br />
ll<strong>en</strong>ado rápido <strong>del</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo.
En el ecocardiograma bidim<strong>en</strong>sion<strong>al</strong> se puede observar un <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to con aum<strong>en</strong>to de<br />
la ecod<strong>en</strong>sidad pericárdica y movimi<strong>en</strong>to asincrónico <strong>del</strong> septum. Otros signos son la dilatación de<br />
la v<strong>en</strong>a cava y de las v<strong>en</strong>as hepáticas, sin fluctuación con los movimi<strong>en</strong>tos respiratorios.<br />
Con ecodoppler se puede observar un patrón <strong>del</strong> flujo mitr<strong>al</strong> y tricuspídeo de tipo<br />
restrictivo (onda E aum<strong>en</strong>tada, con disminución de onda A) (Fig. 15). En los flujos de las v<strong>en</strong>as<br />
suprahepáticas o de la v<strong>en</strong>a cava inferior, se puede detectar el típico patrón <strong>en</strong> W o <strong>en</strong> M.<br />
Los h<strong>al</strong>lazgos ecocardiográficos característicos que difer<strong>en</strong>cian la pericarditis constrictiva<br />
de la cardiomiopatía restrictiva son el <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to <strong>del</strong> pericardio, las variaciones respiratorias<br />
significativas <strong>en</strong> los flujos transmitr<strong>al</strong>, de las v<strong>en</strong>as pulmonares y tricuspideo, y la preservación de<br />
los índices de relajación miocárdica.<br />
Fig. 15.- Patrón restrictivo <strong>en</strong> el flujo transmitr<strong>al</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te con pericarditis constrictiva.<br />
Fig. 16.- Pericarditis constrictiva visu<strong>al</strong>izada con resonancia magnética por imág<strong>en</strong>es. Obsérvese el<br />
casquete pericárdico <strong>en</strong> ambas vistas, donde se puede ev<strong>al</strong>uar con precisión el <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to y la<br />
c<strong>al</strong>cificación <strong>del</strong> pericardio.<br />
Otros métodos complem<strong>en</strong>tarios para el diagnóstico de pericarditis constrictiva son la<br />
tomografía axi<strong>al</strong> computada y la resonancia magnética nuclear, que son las técnicas más precisas<br />
para definir el <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to pericárdico (Fig. 16). Aun con las modernas técnicas de imag<strong>en</strong>, el
diagnóstico de la pericarditis constrictiva puede ser dificultoso, <strong>en</strong> particular <strong>en</strong> los casos complejos<br />
con h<strong>al</strong>lazgos mixtos de constricción y restricción.<br />
Hemodinamia<br />
En el estudio de las presiones <strong>en</strong> cavidades derechas por medio de un cateter de Swan Ganz<br />
se puede observar:<br />
• Elevación y ecu<strong>al</strong>ización de las presiones diastólicas.<br />
• Pres<strong>en</strong>cia de dip y plateau <strong>en</strong> la curva de v<strong>en</strong>trículo derecho.<br />
• Curva de presión de aurícula derecha con la típica forma <strong>en</strong> W.<br />
• Aum<strong>en</strong>to de la presión <strong>en</strong> la aurícula derecha durante la inspiración.<br />
• Elevación moderada de las presiones sistólicas de la arteria pulmonar y <strong>del</strong><br />
v<strong>en</strong>trículo derecho.<br />
• Disminución <strong>del</strong> volum<strong>en</strong> sistólico.<br />
En ocasiones estos cambios no son observables <strong>en</strong> condiciones bas<strong>al</strong>es, sobre todo <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con tratami<strong>en</strong>to con diuréticos, por lo tanto para ponerlos de manifiesto es necesario<br />
administrar una sobrecarga hídrica rápida (aproximadam<strong>en</strong>te 1.000 ml de solución s<strong>al</strong>ina).<br />
Diagnóstico difer<strong>en</strong>ci<strong>al</strong><br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>ci<strong>al</strong> incluye la dilatación aguda <strong>del</strong> corazón, el embolismo pulmonar,<br />
el infarto de v<strong>en</strong>trículo derecho, el derrame pericárdico y la <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva<br />
crónica. La difer<strong>en</strong>ciación más dificultosa es <strong>en</strong>tre la constricción pericárdica y la cardiomiopatía<br />
restrictiva (Tabla 2). Las manifestaciones clínicas de la cardiomiopatía restrictiva, cuya forma más<br />
típica es la amiloidosis cardiaca, pued<strong>en</strong> ser muy similares a las de la pericarditis constrictiva. El<br />
ecodoppler cardiaco es el método más útil para distinguir la constricción de la restricción.
Tabla 2.- Difer<strong>en</strong>ciación <strong>en</strong>tre la pericarditis constrictiva y la cardiomiopatía restrictiva.<br />
Pericarditis constrictiva Cardiomiopatía restrictiva<br />
Exam<strong>en</strong> físico<br />
Congestión pulmonar Habitu<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te aus<strong>en</strong>te Habitu<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>te<br />
Pulso v<strong>en</strong>oso yugular Desc<strong>en</strong>so y promin<strong>en</strong>te<br />
Sonido diastólico precoz Knock pericárdico S3<br />
Engrosami<strong>en</strong>to pericárdico<br />
H<strong>al</strong>lazgos <strong>del</strong> ecodoppler<br />
>2 mm 25% 8 cm/seg
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