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INNOVACIÓN<br />
9<br />
I N F O R M A C I Ó N<br />
I N F O R M A C I Ó N<br />
I N F O R M A C I Ó N<br />
I N F O R M A C I Ó N<br />
I N F O R M A C I Ó N<br />
TOXINA BOTULÍNICA<br />
Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO:<br />
Indicaciones estéticas<br />
Indicaciones estéticas<br />
Dr. Rafael Serena<br />
Clínica Planas. Barcelona<br />
1. Introducción<br />
2. La toxina botulínica<br />
2.1 Un poco de historia<br />
2.2 Mecanismo de acción<br />
2.3 Usos médicos no estéticos de la toxina botulínica<br />
2.4 Irrupción de la toxina botulínica en la Medicina Estética<br />
2.5 Aplicaciones estéticas de la toxina botulínica<br />
3. Cremas con efecto antiarrugas: acetil-hexapéptido<br />
3.1 Mecanismo de acción<br />
3.2 Propiedades y aplicaciones<br />
3.3 Eficacia<br />
4. Conclusiones<br />
5. Bibliografía
1. Introducción<br />
El deseo de embellecerse es una actitud humana muy bien conocida desde la Antigüedad. Documentos<br />
históricos demuestran que los egipcios ya utilizaban maquillajes, aceites y sustancias ácidas<br />
para rejuvenecer la piel. A lo largo del tiempo han ido apareciendo técnicas y tratamientos para<br />
ir corrigiendo las arrugas, como los peelings, la dermoabrasión, el resurfacing con láser, la cirugía,<br />
la radiofrecuencia o los materiales de relleno. Mediante la infiltración cutánea facial de la toxina<br />
botulínica, a diferencia de las anteriores, podemos tratar la causa que las origina, relajando la musculatura<br />
sin alterar la mímica facial y, de este modo, prevenir que se formen nuevas.<br />
La toxina botulínica puede ayudar a mejorar características físicas que llegan a causar, a algunas<br />
personas, angustia, ansiedad, problemas de adaptación social y, en general, trastornos que les afectan<br />
psicológicamente. Creo que es importante que se ponga de manifiesto la importancia de la<br />
aceptación de la propia imagen para conseguir una estabilidad psíquica y emocional. La toxina botulínica<br />
puede estar entre las soluciones que se buscan para paliar estos problemas. Revisaremos<br />
también acetil-hexapéptido, un péptido de reciente descubrimiento que imitando la acción de la<br />
toxina, ofrece una notable acción antiarrugas cuando se aplica de forma tópica.<br />
3
2. La toxina botulínica<br />
Como tantas veces en medicina, el descubrimiento del “milagro” que elimina las arrugas de expresión<br />
tuvo su origen en una sustancia altamente tóxica, domeñada por la ciencia para su uso beneficioso<br />
en el ser humano.<br />
El botulismo es un tipo de intoxicación alimentaria conocida desde comienzos del siglo XIX y que<br />
puede ser mortal. Su causa es el Clostridium botulinum, una bacteria anaerobia que vive en forma<br />
de espora, no necesita oxígeno para proliferar y puede hallarse, prácticamente, en todos lados. Podemos<br />
encontrarlo en la tierra, en sedimentos marinos, en pescados y mariscos, y muy a menudo<br />
también en la superficie de los vegetales y frutas. Por sí mismas las esporas del Clostridium botulinum<br />
no nos hacen daño; el peligro proviene de la toxina que estas bacterias producen durante su<br />
proceso de crecimiento.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS<br />
Aunque hay 7 clases distintas de toxina botulínica y diferentes<br />
clases de infección por botulismo, existiendo una que sólo<br />
afecta a los pájaros y otra que enferma a los bebés, el más<br />
conocido es aquel que intoxica las latas de comida. Clostridium<br />
botulinum halla un medio perfecto para su reproducción<br />
en entornos húmedos y de baja acidez sin necesidad de<br />
oxígeno; por tanto, una lata constituye el terreno ideal para<br />
que prospere si se ha sellado incorrectamente, manipulado<br />
sin cuidado produciéndole daños o, si por razón del tiempo,<br />
ha pasado el período que garantiza su correcta conservación.<br />
La razón por la que se advierte de que nunca deben comprarse<br />
latas de comida oxidadas, que presenten muestras de<br />
haber sufrido golpes, o que estén hinchadas, es porque el bacilo<br />
puede estar presente allí; y sus consecuencias para el ser<br />
humano son las más graves.<br />
La toxina botulínica es una neurotoxina; o sea, interfiere con el sistema nervioso, siendo uno de<br />
los venenos más letales que existen. El veneno del escorpión, así como el de algunas serpientes, que<br />
matan a sus presas paralizándolas, son neurotoxinas. De manera similar, la toxina botulínica opera<br />
interrumpiendo la conexión entre los nervios y aquellos músculos que dichos nervios controlan.<br />
Una vez ha penetrado en el cuerpo, se enlaza a los extremos finales de los nervios, en la placa<br />
motora, y bloquea la emisión de la acetilcolina, una sustancia neuroquímica, cuya ausencia impedirá<br />
a los nervios que den la señal de contraer el músculo. Privado parcial o totalmente de la capacidad<br />
del movimiento de contracción y relajación, el organismo primero se debilita, y luego se<br />
paraliza gradualmente, afectando a la musculatura que regula la respiración hasta que el enfermo<br />
muere, si no es atendido rápidamente.<br />
La atención médica del envenenamiento por botulismo comprende la aportación intravenosa de<br />
fluidos y nutrientes y ayuda mecánica para respirar. Con la terapia adecuada, los nervios se recuperan,<br />
haciendo crecer nuevas terminaciones y restableciendo las conexiones entre nervios y múscu-
los. A pesar de ello, hablar de botulismo entre los profesionales de la Medicina, que conocen los<br />
efectos de la enfermedad, aún provoca una reacción de justificada preocupación. Y es que, si bien<br />
la tasa de mortalidad ha pasado a ser de cerca del 70 % a principios del siglo XX, a menos del 2 %<br />
a fines de siglo gracias al desarrollo de las ayudas mecánicas para la respiración, la recuperación de<br />
los pacientes es muy lenta, puesto que el proceso de crecimiento de nuevas terminaciones en los<br />
nervios afectados puede tomar varios meses, durante los cuales mantienen su total dependencia de<br />
la respiración artificial.<br />
2.1. UN POCO DE HISTORIA<br />
La comprensión de los procesos que conducen al fenómeno de bloqueo de emisión de la acetilcolina<br />
ha sido la clave para que tan temible veneno se haya convertido, desde 20 años atrás, en una<br />
herramienta para la solución de diversas dolencias que abarcan especialidades muy distintas de la<br />
Medicina; eso sí, trastornos con un denominador común, estando caracterizados por una actividad<br />
eferente excesiva de los nervios colinérgicos. O, dicho de una manera más sencilla, disfunciones<br />
en las que, al lograrse total o parcialmente el control de la relajación profunda muscular, el<br />
síntoma desaparecerá o se debilitará lo suficientemente como para que el paciente se vea libre del<br />
trastorno que le afectaba.<br />
El concepto del uso de la toxina botulínica para lograrlo, es bien sencillo; la característica que hacía<br />
letal la toxina –relajar hasta paralizar– tenía que ser dominada y controlada en su potencia para<br />
lograr relajar los músculos cuya sobreactivación produce espasmos, pero justo en la medida<br />
necesaria para suprimir el espasmo, y no más.<br />
La bacteria Clostridium botulinum fue identificada por Van Enmergen en 1895 y purificada en forma<br />
cristalina por el Dr. Edward Schantz en 1946, que más tarde sería el primero que aplicó el concepto<br />
del uso de la toxina botulínica junto a un oftalmólogo infantil, el investigador de la<br />
Smith-Kettlewell Eye Research Foundation, Dr. Alan Scott. Trabajando en su laboratorio sobre monos<br />
rhesus, descubrieron que un preparado con toxina botulínica A corregía el estrabismo y publicaron<br />
sus hallazgos en 1973.<br />
Mediante el proceso de síntesis, los laboratorios pueden obtener siete serotipos de la toxina botulínica,<br />
reconocidos por su denominación como cepas A, B, C, D, E, F y G. Las cepas A, B, y E<br />
son las responsables de casi todos los casos de botulismo en los seres humanos. La toxina botulínica<br />
utilizada en estética es una proteína purificada y fue desarrollada a partir de la cepa A. Pocos<br />
años después de la publicación de sus experimentos con el estrabismo en los monos, el Dr. Scott<br />
comenzaría la aplicación del descubrimiento en humanos, principalmente para corregir el estrabismo,<br />
en el que uno de los seis pequeños músculos que dan movimiento al ojo, se halla debilitado;<br />
a fin de estimularlo y alinearlo en posición correcta, debe debilitarse el músculo contrario, lo<br />
que la toxina botulínica permite lograr.<br />
5
2.2. MECANISMO DE ACCIÓN<br />
En el mecanismo de acción de la toxina botulínica se pueden diferenciar varias fases:<br />
1. Unión presináptica e Internalización.<br />
Una porción de la toxina botulínica llamada cadena pesada (H, heavy) tiene la capacidad de<br />
unirse a receptores que se encuentran únicamente en las membranas colinérgicas presinápticas.<br />
Esta porción debe estar unida a la cadena ligera (L, light) para mantener la capacidad<br />
de unirse al receptor presináptico y de este modo mediante endocitosis llegan al citoplasma<br />
neuronal.<br />
2. Reducción y Translocación.<br />
El puente disulfuro que une las dos cadenas debe estar intacto para la internalización de la toxina.<br />
Su reducción es actualmente un mecanismo desconocido, pero fundamental para que la<br />
porción N-terminal de la cadena pesada promueva la translocación de la cadena ligera a través<br />
de la membrana endosómica, con su consiguiente liberación al citoplasma neuronal.<br />
3. Inhibición de la liberación de acetilcolina.<br />
La toxina botulínica impide específicamente la liberación de acetilcolina, no produce ningún<br />
efecto sobre su síntesis o almacenamiento. La inhibición de la liberación de la acetilcolina por<br />
el serotipo A de la toxina botulínica se produce por la rotura de la proteína SNAP-25 (sitio<br />
de rotura: Gln196-Arg197), proteína responsable del vaciado del contenido vesicular. La inhibición<br />
de la acetilcolina en la placa motora provoca la relajación muscular temporal de la<br />
zona infiltrada.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
1<br />
2<br />
Figuras 1 y 2. Mecanismo de acción de la toxina botulínica tipo A.<br />
7
2.3. USOS MÉDICOS NO ESTÉTICOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA<br />
Podría decirse que diversas especialidades han precedido a la Medicina estética en su aprovechamiento<br />
de los beneficios de la toxina botulínica, ya que el medicamento ha sido usado en pacientes<br />
de oftalmología, otorrinolaringología, neurología, etcétera. En realidad, sin embargo, la mayor<br />
parte de las disfunciones a las que el tratamiento con toxina botulínica beneficia tienen una raíz<br />
neurológica y pertenecen al campo de las distonías.<br />
Una “distonía” es una enfermedad orgánica clasificada como un síndrome caracterizado por la existencia<br />
de contracciones musculares prolongadas involuntarias, en algunos casos dolorosas, y que generan<br />
movimientos espasmódicos, rápidos o lentos, repetitivos y torsionantes, o posturas raras.<br />
Una vez diagnosticada la distonía, es muy difícil que el médico pueda establecer un pronóstico<br />
exacto, si bien se sabe que aún no hay cura para este síndrome; existen casos de remisión, pero<br />
no son en absoluto frecuentes. De ahí la buena acogida que la toxina botulínica tuvo entre la<br />
comunidad médica y los pacientes de algunas distonías, que la toxina botulínica ha tratado y<br />
trata en la actualidad.<br />
Blefaroespasmo<br />
En oftalmología, la toxina botulínica se aplica para paliar el blefaroespasmo, una enfermedad cuyo<br />
síntoma esencial es la contracción involuntaria del músculo de los párpados. Esta descripción<br />
tan simple oculta una dolencia desconcertante y que puede llegar a dejar virtualmente ciego al paciente<br />
quien, gozando de perfecta capacidad de visión, queda impedido de ver porque las contracciones<br />
le obligan a mantener el ojo cerrado.<br />
El tratamiento que ha demostrado tener mayor efectividad para esta enfermedad sin curación conocida<br />
es la infiltración con toxina botulínica en los músculos que cierran los párpados; el medicamento<br />
disminuye la transmisión a los músculos de los impulsos eléctricos de las terminaciones<br />
nerviosas, dando alivio a los espasmos. Aunque el tratamiento deba repetirse al cabo de unos meses,<br />
los enfermos han hallado gran alivio a sus síntomas.<br />
Disfonía espasmódica<br />
Cuando la contracción involuntaria de los músculos afecta los de la garganta y cuello, repercutiendo<br />
directamente en la voz, la enfermedad responde al nombre de disfonía espasmódica, un<br />
problema neurológico afín al del blefaroespasmo. La dolencia también es conocida por las denominaciones<br />
de distonía de la laringe o disfonía espástica.<br />
Para paliar los síntomas, se ha logrado algún alivio con las terapias físicas de reeducación del habla<br />
y de relajación, pero no aportan beneficios a largo plazo. Ni la medicación ni la cirugía han<br />
dado resultados positivos. Las inyecciones de toxina botulínica en los músculos que movilizan las<br />
cuerdas vocales son el método más efectivo, si bien el tratamiento debe ser repetido cada 3 ó 4 me-<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
ses, puesto que su efecto se basa en la relajación profunda del músculo, que vuelve a recuperar el<br />
tono y su capacidad de contracción gradualmente transcurrido este tiempo.<br />
El medicamento presenta en estos casos efectos secundarios de dificultad para la deglución y voz<br />
jadeante, que duran entre 1 y 2 semanas. La toxina botulínica no es la panacea para esta enfermedad,<br />
pero, sobre la base de las posibilidades actuales y ante la ausencia de otros tratamientos posibles,<br />
es utilizado por muchos pacientes en varios países.<br />
Distonía cervical<br />
Esta distonía afecta los músculos del cuello y es la más frecuente, presentándose, como todas las<br />
distonías focales, hacia los 40-50 años y preferentemente entre el sexo femenino.<br />
El tratamiento de estos enfermos puede basarse en la farmacopea de tranquilizantes, sólo útil en<br />
un porcentaje bajo de pacientes, la cirugía, o la infiltración con toxina botulínica, dejando transcurrir<br />
unos 3 meses entre las inyecciones para evitar que aparezcan anticuerpos en el organismo<br />
del enfermo, lo que haría perder eficacia al medicamento.<br />
2.4. IRRUPCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN LA MEDICINA ESTÉTICA<br />
La toxina botulínica también ha sido usada para combatir otros trastornos, siendo un ejemplo el<br />
dolor de espalda. Las investigaciones continúan en curso, ya que su capacidad inhibidora de la<br />
transmisión neuronal la hace una probable base para la terapia anti-dolor más avanzada del futuro.<br />
Pero el interés que la comunidad médica ha manifestado por la toxina botulínica inició la actual<br />
expansión en 1987 y, como casi siempre suele ocurrir, fue el fruto de la casualidad. El medicamento<br />
ya venía utilizándose para combatir los “tics” oculares y así era cómo la doctora canadiense<br />
Jean Carruthers lo usaba en su consulta desde hacía tiempo cuando, observando a un paciente,<br />
vio que, junto a los espasmos, habían desaparecido sus patas de gallo, sin que por ello quedase afectada<br />
la movilidad del área ni la expresividad del rostro del paciente.<br />
Inmediatamente, se apercibió de la importancia de su observación. Conjuntamente con su esposo,<br />
el dermatólogo Alastair Carruthers, que solía tratar las arrugas en el rostro de sus pacientes mediante<br />
infiltración de colágeno, decidieron hacer la prueba sobre sí mismos, sumándose la recepcionista<br />
del doctor, que se ofreció para ello. De la satisfacción con los resultados conseguidos sobre las arrugas<br />
de expresión, comenzó una nueva era para la Medicina Estética. Comparado con cualquier otro<br />
método no invasivo, la toxina botulínica tenía una capacidad extraordinariamente superior para eliminar<br />
las arrugas de expresión facial. No todas, pero las más importantes: patas de gallo, líneas horizontales<br />
en la frente y arrugas del entrecejo. Poco después vieron que incluso era eficaz en las arrugas<br />
horizontales de cuello y escote. Y todo, con un tratamiento realizado en unos pocos minutos.<br />
La divulgación de su secreto fue el pistoletazo de salida del gran “boom” de la toxina botulínica.<br />
9
Arrugas de expresión y arrugas faciales<br />
Antes de seguir adelante, es necesario un pequeño interludio, sin el cual, el proceso por el que la<br />
toxina botulínica hace invisibles algunas arrugas, con excepción de otras, no podría ser comprendido<br />
por completo.<br />
Hay una gran diferencia entre las arrugas faciales de expresión y otras a las que, por falta de otra<br />
denominación, denominamos arrugas faciales verticales.<br />
Denominamos arrugas de expresión a las causadas por el efecto sobre la piel del repetido movimiento<br />
de los músculos en puntos determinados de cara y cuello. La mayoría se encuentran en<br />
la cabeza, encargada de transmitir con mayor poder y sutileza toda nuestra gama de emociones,<br />
y su forma se adapta al contorno y volumen de la cara: patas de gallo en forma de abanico, verticales<br />
en el entrecejo, horizontales en frente y cuello, verticales e inclinadas alrededor de los labios,<br />
horizontales bajo la punta de la nariz y sobre el labio superior, en forma de arco de los<br />
lados de la nariz al extremo de los labios… Todas las demás arrugas –líneas verticales o inclinadas<br />
en frente, mejillas, cuello– no son dependientes de esta repetida y frecuente contracción<br />
muscular, sino simplemente del deterioro que sufre la piel con el paso de los años y la exposición<br />
al sol.<br />
La aparición de las arrugas de expresión es virtualmente siempre anterior a las demás, siendo las<br />
patas de gallo las que avisan del inicio de la madurez física mucho antes de que el individuo y el<br />
entorno social acepten dicha condición, como muy tarde a los 30 años, en muchos casos a partir<br />
de los 25. Y es que, en nuestros días ¿quién no se considera joven hasta, como mínimo, los 35 ó<br />
40? ¡La madurez empieza entonces! Considerando que disfrutamos de una esperanza de vida que<br />
puede alcanzar las ocho o nueve décadas y que la mayoría de la población goza de buena salud,<br />
energía y carencia de molestias físicas hasta por lo menos la mitad de este tiempo, ¿qué ocurre con<br />
nuestra piel, por qué se forman en ella esas líneas antes de tiempo?<br />
La respuesta está en la propia composición de la piel y en el comportamiento de determinados<br />
músculos faciales.<br />
La piel está compuesta de un gran número de capas que, a grandes rasgos, pueden dividirse en tres:<br />
epidermis, dermis y subdermis.<br />
La capa más superficial es la epidermis, que alberga los melanocitos, las células que contienen melanina,<br />
el pigmento que da la tonalidad a la piel. La epidermis está compuesta por cuatro sub-capas.<br />
La exterior alberga las células de piel muerta, que eliminamos sólo parcialmente al limpiar la cara<br />
con agua y jabón o con los cosméticos usuales, crema limpiadora y un tónico. Como la capa de<br />
células muertas es la responsable de que nuestra piel tenga una apariencia apagada, se han creado<br />
los exfoliantes para acelerar el proceso de eliminación.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
Debajo de la epidermis, que es muy delgada, viene la dermis, en cuya composición predomina el<br />
colágeno, con un 70 % aproximadamente; también contiene elastina, que proporciona a la piel su<br />
elasticidad, y ácido hialurónico, responsable de retener su humedad. La dermis alberga las glándulas<br />
sebáceas y sudoríparas de la piel, distintas clases de células y folículos pilosos.<br />
Finalmente, la subdermis o tejido celular subcutáneo está formada por una capa de grasa, que da<br />
soporte a las capas superiores y que contiene las terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos. Una<br />
de las funciones de la grasa de la subdermis es colaborar a que nuestro organismo metabolice la<br />
glucosa y las hormonas.<br />
A medida que vamos tornándonos adultos, el tejido celular subcutáneo pierde volumen de grasa,<br />
la dermis pierde elasticidad y tanto la dermis como la epidermis adelgazan, por lo que se vuelven<br />
más frágiles. Naturalmente, la fragilidad comporta mayor riesgo de formación de arrugas, o sea<br />
que, en principio, las zonas de la cara donde la piel sea más frágil podrán albergar más arrugas.<br />
Esta fragilidad se acentúa en la zona del contorno de los ojos, no sólo porque allí la piel es más<br />
delgada que en otras áreas de la cara, como la de las mejillas, sino porque en su composición hay<br />
menos glándulas y, por tanto, es más seca. Pero en esta zona, y muy especialmente concretamente<br />
en la piel cercana a los extremos de los ojos, entra en juego otro elemento determinante: la gran<br />
movilidad de los músculos existentes alrededor del área ocular, músculos que usamos en contracción<br />
y relajamiento repetidos al reír y sonreír, guiñar los ojos cuando la luz nos deslumbra, fruncir<br />
ligera o profundamente el ceño al enfadarnos, sorprendernos, expresar cualquier emoción.<br />
Cada contracción forma un pliegue, que hacemos y deshacemos docenas de veces al día, día tras<br />
día y semana tras semana. Sin cesar.<br />
Es así cómo la piel del rostro, incluso antes que la de las manos, acusa el paso del tiempo y por<br />
qué, antes que otras áreas, los puntos en que los músculos subyacentes contribuyen a que demos<br />
expresión facial a nuestras emociones, la piel muestra más rápidamente las señales de un<br />
uso repetido.<br />
11
2.5. APLICACIONES ESTÉTICAS DE LA TOXINA BOTULÍNICA<br />
Cómo actúa la toxina botulínica contra las arrugas de expresión<br />
La llegada de la toxina botulínica a los músculos subyacentes a las arrugas de expresión las hace<br />
invisibles porque inhiben temporalmente la liberación de la acetilcolina, el neurotransmisor que<br />
hace que se contraigan los músculos.<br />
El medicamento se hace llegar a dichos músculos mediante una serie de infiltraciones.<br />
La toxina botulínica actúa a dos niveles: corrección y prevención.<br />
Al relajar profundamente estos músculos, no sólo desaparecen visualmente las arrugas ya formadas<br />
por la acción sobre la piel de la repetida contracción muscular, sino que, mientras dura la acción<br />
del medicamento, el músculo no vuelve a contraerse y, por tanto, se previene la continuación<br />
de su actividad sobre la piel; se previene la agudización de la arruga existente, así como la formación<br />
de nuevas arruguitas sobre el área dominada por el músculo.<br />
Puntos de infiltración de la toxina botulínica<br />
Figura 3. Puntos de infiltración en el entrecejo. Figura 4. Puntos de infiltración en la frente.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
Figura 5. Punto de infiltración para la corrección<br />
de ceja asimétrica.<br />
Figura 7. Puntos de infiltración en las patas<br />
de gallo.<br />
Figura 6. Puntos de infiltración en el cuello.<br />
Figura 8. Puntos de infiltración en la zona perilabial.<br />
13
Solución de la hiperhidrosis o sudor excesivo<br />
Una de las aplicaciones de la toxina botulínica ha supuesto un alivio considerable para muchas<br />
personas que no hubieran pensado jamás someterse a un tratamiento de la hiperhidrosis.<br />
Esta es una condición incómoda y muy embarazosa para quien la registra y molesta para aquellos<br />
que están en su entorno, algo tan sencillo como el exceso de sudor y que puede padecerse en cualquier<br />
zona del cuerpo, aunque generalmente ocurre en la zona axilar, palmas de las manos y plantas<br />
de los pies.<br />
Lociones anti-sudor, dietas y otros remedios caseros han luchado vanamente para normalizar el sudor<br />
durante siglos, para gran desesperación de quienes soportaban los problemas estéticos, de salud<br />
y de relación social que origina su exceso. Sólo desde el desarrollo de la cirugía estética y los<br />
avances en otros tratamientos de medicina estética, el paciente ha tenido ante sí posibles soluciones<br />
y ahora puede optar entre la extirpación de parte de las glándulas sudoríparas mediante cirugía,<br />
simpatectomía transtorácica mediante cirugía endoscópica y la aplicación de infiltraciones de<br />
toxina botulínica en la zona.<br />
El primer método –la corrección quirúrgica– consiste en eliminar selectivamente parte de la piel<br />
que alberga dichas glándulas. Es una intervención que requiere anestesia general y estancia en clínica<br />
durante 24 horas; la operación suele tener una duración de dos horas y la cicatriz resultante,<br />
en forma de “s”, queda oculta en la axila.<br />
El segundo método requiere anestesia general y dos días de ingreso en clínica. Consiste en eliminar<br />
los ganglios simpáticos que existen dentro de la caja torácica, mediante coagulación de forma<br />
abierta, o por vía endoscópica. Esta técnica es muy eficaz, sobre todo en los casos de hiperhidrosis<br />
palmar.<br />
Finalmente, el método de la toxina botulínica está basado en la teoría de que, si puede bloquear<br />
las señales nerviosas que contraen los músculos, también bloqueará los mensajes procedentes de<br />
los nervios simpáticos que ordenen a las glándulas sudoríparas producir sudor. En realidad, quienes<br />
descubrieron esta aplicación de la toxina botulínica sólo tuvieron que elaborarla a posteriori.<br />
El hallazgo fue fruto de la observación de la ausencia o notable disminución del sudor en las frentes<br />
de los pacientes a quienes se había inyectado el medicamento para tornar invisibles las arrugas<br />
en aquella zona.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
Figura 9. Puntos de infiltración de la toxina<br />
botulínica en la axila.<br />
Figura 10. Puntos de infiltración de la toxina botulínica en la palma<br />
de la mano.<br />
Actualmente, para la normalización del sudor axilar y palmar se recomienda la toxina botulínica,<br />
debido a que esta técnica es más sencilla, menos traumática y no deja cicatrices.<br />
15
3. Cremas con efecto antiarrugas:<br />
acetil-hexapéptido<br />
Existen algunas cremas con un efecto similar al que produce la toxina botulínica sobre las arrugas<br />
de expresión facial. El responsable de este fenómeno lo debemos a una molécula conocida como<br />
acetil-hexapéptido-3.<br />
Este hexapéptido antiarrugas representa un descubrimiento positivo basado en estudios científicos<br />
que van desde el diseño racional a la producción según Normas Correctas de Fabricación (N.C.F.).<br />
El conocimiento bioquímico de los mecanismos básicos de la acción antiarrugas ha permitido el<br />
diseño de este nuevo hexapéptido que ha revolucionado el mundo de la cosmética.<br />
Independientemente del origen fisiológico de la arruga, el mecanismo molecular involucrado en<br />
el envejecimiento de la piel está directamente relacionado con los cambios de conformación de la<br />
triple hélice del colágeno, la degradación de los polipéptidos de la elastina y el desorden en el empaquetamiento<br />
de la matriz lipídica de la piel. Por otro lado, se ha establecido en publicaciones recientes<br />
que estos cambios conformacionales y distorsiones del empaquetado de la matriz lipídica<br />
pueden ser significativamente evitados mediante la modulación de la contracción muscular.<br />
Figura 11. Mecanismo bioquímico de la contracción muscular.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
Los músculos se contraen al recibir neurotransmisores liberados por vesículas.<br />
Figura 12. Los neurotransmisores se encuentran almacenados en vesículas que liberan su contenido<br />
a la hendidura sináptica.<br />
3.1. MECANISMO DE ACCIÓN<br />
El complejo SNARE (SNAp REceptor) es esencial para esta liberación de neurotransmisor en la<br />
sinapsis (A. Ferrer Montiel et al, The Journal of Biological Chemistry, 1997, 272, 2634-2638). Es<br />
un complejo ternario formado por las proteínas VAMP, Sintaxina y SNAP-25 (SyNaptosomal Associated<br />
Protein). Este complejo se comporta como un gancho celular que captura las vesículas portadoras<br />
y las fusiona con la membrana celular permitiendo la liberación de neurotransmisores.<br />
Figura 13. Complejo SNARE, esencial para la liberación de neurotransmisor en la sinapsis.<br />
17
Acetil-hexapéptido-3 es un análogo del extremo N-terminal de la proteína SNAP-25 y por ello<br />
compite con ésta por una posición en el complejo SNARE, modulando su formación. Cuando el<br />
complejo SNARE es desestabilizado ligeramente, las vesículas no pueden anclarse y liberar neurotransmisores<br />
de manera eficiente y por tanto la contracción muscular se ve atenuada, previniendo<br />
la formación de arrugas.<br />
Figura 14. Mecanismo bioquímico de actuación de Acetil-hexapéptido.<br />
Respecto a su absorción, estudios realizados sobre piel humana ex vivo demuestran que acetil-hexapéptido<br />
penetra a través del estrato córneo de la epidermis y no penetra a través de la dermis.<br />
Su lugar de actuación son los receptores superficiales de la piel, es decir los nocirreceptores –captan<br />
dolor–, los termorreceptores – captan calor o frío– y los mecanorreceptores –captan presión–, que<br />
están conectados al sistema nervioso por fibras llamadas aferentes. Los receptores superficiales de<br />
la piel están comunicados con la capa muscular mediante una red de conexiones nerviosas. De esta<br />
forma, acetil-hexapéptido actúa sobre el músculo, sin penetrar hasta él.<br />
3.2. PROPIEDADES Y APLICACIONES<br />
Acetil-hexapéptido reduce la profundidad de las arrugas de la cara producidas por la contracción<br />
de los músculos de la expresión facial, especialmente en la frente y en el contorno de los ojos.<br />
El acetil-hexapéptido-3 se presenta en polvo, fácilmente soluble en agua, o como solución, en una<br />
disolución acuosa que contiene 0,5 g/l de péptido.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
Figura 15. Mecanismo bioquímico de actuación de Acetil-hexapéptido.<br />
3.3. EFICACIA<br />
Las propiedades antiarrugas de acetil-hexapéptido han sido estudiadas y confirmadas tanto in vitro<br />
como in vivo.<br />
Estudios in vitro 3 :<br />
Modulación de la secreción de catecolaminas en células cromafines<br />
La inhibición de la secreción de catecolaminas se determinó mediante el seguimiento de los neurotransmisores<br />
adrenalina y noradrenalina. Las células cromafines se incubaron con adrenalina y<br />
noradrenalina tritiadas en presencia de acetil-hexapéptido. La segregación de catecolaminas se determinó<br />
por contaje de centelleo líquido (CCL). La significativa modulación de ambos neurotransmisores<br />
a concentraciones nM de acetil-hexapéptido es un claro indicador de la potente<br />
actividad antiarrugas de este hexapéptido. Las catecolaminas no están directamente implicadas en<br />
la contracción muscular, una función dependiente de la acetilcolina, que es segregada por las neuronas.<br />
Sin embargo, las neuronas son caras y difíciles de cultivar, mientras que las células croma-<br />
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fines, que segregan catecolaminas, son totalmente equivalentes y son más fáciles de manipular. Las<br />
células cromafines se usan a menudo como modelos de estudio de propiedades y procesos neuronales,<br />
como por ejemplo la exocitosis.<br />
Modulación de la formación del complejo SNARE por parte de acetil-hexapéptido<br />
Este test nos permite seguir la formación y estabilidad térmica del complejo SNARE reconstituido.<br />
Como acetil-hexapéptido es un análogo del dominio N-terminal de la proteína SNAP-25,<br />
puede competir con ésta por un lugar en el complejo SNARE.<br />
Este test evalúa la eficacia competitiva antagonista de acetil-hexapéptido frente a la SNAP-25 nativa<br />
en su capacidad de ensamblarse con sintaxina y sinaptobrevina para formar el complejo SNARE.<br />
Para ello, la concentración de SNAP-25 es limitante para permitir suficiente competitividad entre<br />
acetil-hexapéptido y SNAP-25. El test utiliza [35S]-SNAP-25 traducido in vitro, lo cual aumenta<br />
de forma significativa la sensibilidad del método. La reconstitución y modulación del complejo<br />
SNARE implica la expresión y purificación de sintaxina y sinaptobrevina recombinantes, la traducción<br />
del [35S]-SNAP-25 y el ensamblaje del complejo SNARE y su modulación por parte de<br />
péptidos sintéticos.<br />
Cantidades equimolares de sintaxina y sinaptobrevina recombinante se incubaron en presencia y<br />
ausencia de acetil-hexapéptido a 4 ºC durante 2 horas. Posteriormente, 4 µl de [35S]-SNAP-25<br />
se añadieron y la mezcla se incubó a 4 ºC durante 12 horas más. El ensamblaje del complejo SNARE<br />
se analizó por cromatografía de SDS-PAGE en geles al 12 %, y se reveló en película de rayos-X<br />
Kodak X-OMAT AR. El desensamblaje térmico del complejo SNARE se utilizó para identificar<br />
el SNARE recombinante. Acetil-hexapéptido se ensayó a concentraciones milimolares, observándose<br />
una marcada inhibición en la formación del complejo SNARE.<br />
Estudios in vivo 3,4 :<br />
En un estudio in vivo se realizó un análisis de topografía cutánea para determinar la eficacia de una<br />
emulsión de aceite en agua con un 10 % de acetil-hexapéptido utilizando impresiones de silicona<br />
procedentes del área periorbitaria lateral en 10 voluntarias sanas. Las mujeres se aplicaron la emulsión<br />
de aceite/agua que contenía acetil-hexapéptido en un lado periorbitario lateral y, en el lado contralateral,<br />
se aplicaron la emulsión sola. Todas las voluntarias se aplicaron la emulsión 2 veces al día<br />
durante 30 días. Las impresiones de silicona se analizaron los días 0, 15 y 30 mediante microscopía<br />
confocal. La aplicación tópica de la emulsión aceite/agua que contenía el hexapéptido dio lugar a una<br />
atenuación significativa de la profundidad y aspereza de las arrugas, en comparación con el placebo.<br />
En otro estudio in vivo, se analiza, en 22 voluntarias sanas, la eficacia de un producto que contiene<br />
acetil-hexapéptido al 5 % asociado a un 0.1 % de retinol, vitaminas C y E, oligopéptido, aceite<br />
de jojoba y factor de protección solar 15 (Primavia, <strong>Laboratorios</strong> <strong>Thea</strong>). Las voluntarias se<br />
aplican el producto 2 veces al día durante un período de 2 meses. Se toman huellas de silicona de<br />
la zona periorbital que se analizan a día 0, 28 y 56 por perfilometría óptica confocal, obteniéndose<br />
resultados muy satisfactorios y evidentes, ya al mes de tratamiento.<br />
TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO: INDICACIONES ESTÉTICAS
4. Conclusiones<br />
El deseo de embellecerse es una actitud humana muy bien conocida desde la Antigüedad. A lo largo<br />
del tiempo han ido apareciendo diferentes técnicas y tratamientos para corregir las arrugas. La<br />
toxina botulínica y la aplicación tópica de acetil-hexapéptido-3, a diferencia de las demás, pueden<br />
tratar la causa que las origina, relajando la musculatura sin alterar la mímica facial y, de este modo,<br />
prevenir que se formen nuevas.<br />
La toxina botulínica es una neurotoxina producida por una bacteria anaerobia que vive en forma<br />
de espora, el Clostridium botulinum. Aunque existen 7 tipos diferentes de toxina botulínica, actualmente<br />
sólo se comercializa una para fines estéticos, la toxina botulínica A. Es una toxina bicatenaria<br />
compuesta por 2 subunidades vinculadas por un puente disulfuro: subunidad H (heavy) y<br />
subunidad L (light), esta última asociada a un átomo de zinc. Su mecanismo de acción se puede<br />
diferenciar en tres fases: 1. Unión presináptica e Internalización, 2. Reducción y Translocación y<br />
3. Inhibición de la acetilcolina.<br />
La infiltración de la toxina botulínica en los músculos subyacentes a las arrugas de expresión las<br />
hace invisibles porque inhibe temporalmente la liberación de acetilcolina, el neurotransmisor que<br />
hace que se contraigan los músculos.<br />
Existen algunas cremas con un efecto similar al que produce la toxina botulínica sobre las arrugas<br />
de expresión facial. El responsable de este fenómeno es una molécula conocida como acetil-hexapéptido-3.<br />
La diferencia principal al compararla con la toxina botulínica es su lugar de acción, debido<br />
a que estudios recientes demuestran que el hexapéptido actúa en los receptores superficiales<br />
de la piel, es decir, los nocirreceptores, los termorreceptores y los mecanorreceptores, que están conectados<br />
al sistema nervioso por fibras llamadas aferentes y de este modo actúa sobre el músculo,<br />
sin penetrar hasta él.<br />
LA TOXINA BOTULÍNICA Y LA APLICACIÓN TÓPICA DE ACETIL-HEXAPÉPTIDO, A DIFERENCIA<br />
DE LAS DEMÁS TÉCNICAS QUE SE UTILIZAN PARA CORREGIR LAS ARRUGAS DE EXPRESIÓN,<br />
PUEDEN TRATAR LA CAUSA QUE LAS ORIGINA, RELAJANDO LA MUSCULATURA SIN ALTERAR<br />
LA MÍMICA FACIAL Y, DE ESTE MODO, PREVENIR QUE SE FORMEN NUEVAS.<br />
LA UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA Y ACETIL-HEXAPÉPTIDO DE FORMA COMBINADA<br />
RELAJA TEMPORALMENTE LA MUSCULATURA FACIAL, DE FORMA SEGURA Y NATURAL,<br />
CONSIGUIENDO REJUVENECER DE FORMA EVIDENTE SIN REQUERIR NINGÚN TIPO DE ANESTESIA,<br />
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O POST-OPERATORIO, CON RESULTADOS SIN PRECEDENTES.<br />
5. Bibliografía<br />
1. Serena R. El arte de rejuvenecer. Editorial Amat, 2004.<br />
2. López del Val LJ, Castro A, Navas I, López E. Aspectos generales de la aplicación de la toxina<br />
botulínica. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Editorial Masson 2002; 2: 23-48.<br />
3. Blanes-Mira C, Clemente J, Jodas G, Gil A, Fernández-Ballester G, Ponsati B, Gutiérrez L.M,<br />
Pérez-Payá E, Ferrer-Montiel A. A synthetic hexapeptide (Argireline) with antiwrinkle activity. Int<br />
J Cosm Sci 2002; 24 (5): 303-10.<br />
4. Advancell. Estudio in vivo sobre 22 voluntarios sanos que utilizan Primavia 2 veces al día durante<br />
2 meses. Resultado medido en las patas de gallo mediante técnicas de perfilometría confocal.<br />
Data on file.<br />
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