Formulario RP02

REGISTRO DE PROVEEDORES DE TECNOLOGÍA
PARA LA CONSTATACIÓN DE INFRACCIONES
Form. RP02
SOLICITUD DE COLOCACIÓN
FECHA:
LUGAR:
Señores
Registro de Proveedores de Tecnología para la Constatación de Infracciones de la
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Tengo el agrado de dirigirme a ustedes a efectos de solicitar COLOCACIÓN de la
tecnología registrada oportunamente proporcionando la siguiente información:
NOMBRE:
APELLIDO:
DOC. ID. Nº:
PERSONA FÍSICA
DOMICILIO:
PERSONA JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL:
Nº DE CUIL:
N°:
C.P.:
LOCALIDAD: PROVINCIA: TEL. / FAX:
AGENCIAS Y SUCURSALES:
DOMICILIO LEGAL:
TIPO DE SOCIEDAD: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
DURACIÓN:
SOLICITUD DE INSTALACIÓN
DETALLE DEL APARATO REGISTRADO:
FECHA DE REGISTRACIÓN:
Nº CERTIFICADO DE CONFORMIDAD:
PERSONAS QUE TIENEN USO DE LA FIRMA:
APELLIDO Y NOMBRE
FUNCIÓN DOC. ID. N° FIRMA
APELLIDO Y NOMBRE
FUNCIÓN DOC. ID. N° FIRMA

Form. RP02
RUTA
KM.
CALLE Y NRO.
EQUIPOS FIJOS
DOMINIO
EQUIPOS MÓVILES