Favismo - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces
Favismo - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces
Favismo - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
CASO CLÍNICO<br />
-Jesús Casas Rodriguez<br />
-Pedro Fdez. Avellaneda<br />
-6º Medicina (<strong>Cruces</strong>)<br />
-17/05/2011
PRESENTACIÓN DEL CASO<br />
• Motivo de consulta: astenia de varios días de evolución.<br />
• Antecedentes personales:<br />
– Mujer de 80 años.<br />
– No alergias medicamentosas conocidas.<br />
– No hábitos tóxicos.<br />
– Hipertensión arterial, dislipemia y Diabetes Mellitus en<br />
tratamiento.<br />
– ACFA tratada con anticoagulación.<br />
– Pancreatitis aguda necrohemorrágica 2006 con colelitiasis<br />
tratada con colecistectomía posteriormente.
– Ingreso en Medicina Interna en Mayo de 2010 por anemia<br />
normocítica atribuída al consumo de AINES e insuficiencia<br />
renal crónica agudizada. Se le remitió a consultas externas de<br />
nefrología para seguimiento por IRC estadío IV.<br />
– IQ: histerectomía total con doble anexectomía.<br />
– Independiente. Viuda desde hace 40 años. 3 hijas sanas. Trabajó<br />
como asistente de limpieza.<br />
– Tratamiento habitual: Sintrom, Lexatin, Daflón, Norvas, Seguril,<br />
Secalip supra, Omeprazol, Trangorex, Lactoferrina, analgésicos<br />
a demanda. No AINES.<br />
• Antecedentes familiares: sin interés.
• Enfermedad actual:<br />
– La paciente refiere en la última semana debilidad generalizada<br />
con disminución de la actividad cotidiana.<br />
– No síndrome febril.<br />
– No refiere dolor torácico, palpitaciones ni disnea.<br />
– Afirma nicturia de 2 meses sin ortopnea ni disnea paroxística<br />
nocturna.<br />
– No dolor abdominal, nauseas, vómitos, alteración del ritmo<br />
intestinal ni cambio en la composición de las heces.<br />
– No anorexia ni pérdida de peso.<br />
– Episodio de orina más oscura sin hematuria. No prurito.<br />
– Como antecedente relevante refiere infección de vías<br />
respiratorias hace un mes que se trató con amoxi-clavulánico y<br />
Symbicort.
• Exploración:<br />
– Consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada con<br />
mínima ictericia conjuntival. Colaboradora. TA: 140/70.<br />
Afebril. Eupneica en reposo con saturación del 98% en aire<br />
ambiente.<br />
– Cabeza y cuello: no plétora yugular ni adenopatías o bocio.<br />
– Auscultación cardiaca: arrítmica con frecuencia controlada, sin<br />
soplos.<br />
– Auscultación pulmonar: buena ventilación general.<br />
– Abdomen: ruidos presentes, blando y depresible, no doloroso, no<br />
se palpan masas ni megalias. Puñopercusión renal negativa.<br />
– EEII: edemas simétricos por insuficiencia venosa, lesión<br />
cicatricial en EID sin signos actuales de sobreinfección.<br />
– Tacto rectal: sin anomalías.
• Pruebas complementarias en urgencias:<br />
– Analítica : creatinina 1´38, urea 105, bilirrubina total 6´1, GPT<br />
22, PCR 6´9, amilasa normal, Hb 8´4, Hto 25´7, VCM y HCM<br />
normales. Leucocitosis de 14.000 con neutrofilia. Coombs<br />
negativo.<br />
– Orina: urobilinógeno 4 mg, leucocitos ++. Coagulación: IP 62%<br />
con INR 1´3 y APTT normal.<br />
– ECG: ACFA a 100 lpm, eje a 0º, no alteraciones agudas de la<br />
repolarizaión.<br />
– Rx de tórax y abdomen: osteoporosis en región lumbar. Resto<br />
sin hallazgos.
• Impresión diagnóstica:<br />
– Sd anémico (anemia normocítica normocrómica):<br />
• IRC<br />
• Patología digestiva: sangrado, malabsorción.<br />
• Infección<br />
• Anemia hemolítica no autoinmune: hiperbilirrubinemia indirecta<br />
(ictericia).<br />
– Insuficiencia renal crónica estadío IV.<br />
– Hipertensión arterial.<br />
– Dislipemia.<br />
– Diabetes mellitus.
• Plan diagnóstico/terapéutico:<br />
– Se pide analítica nueva: creatinina 1´5, urea 91, glucosa 177,<br />
colesterol 199, TG 279, Br total 1,5 (directa 0,8). PCR 3´9, LDH 345,<br />
ferritina 900, IST 19%, B12 y fólico normales. Proteinograma normal<br />
con recuento de inmunoglobulinas IgG, M y A normales. ANA<br />
negativo y complemento normal. Hormonas tiroideas normales: T4<br />
normal y TSH ligeramente aumentada. HRF: Hb 7´9, VCM 101, HCM<br />
32, plaquetas normales con leucocitosis en descenso, reticulocitos<br />
144.000. HbA1c 4´9%. Orina y sedimento normales. Serología de<br />
Chlamydia, Coxiella y Mycoplasma negativas.<br />
– Estudio de anemia: haptoglobina 36, Coombs directo -. Frotis de<br />
sangre periférica: macrocitosis e hipocromía, frecuentes hematíes<br />
policromatófilos de gran tamaño y estomatocitos. No esferocitos ni<br />
esquistocitos.
• Pruebas de imagen:<br />
– ECO abdominal: aumento difuso de la ecogenicidad hepática,<br />
sugestivo de esteatosis hepática difusa. Colecistectomizada.<br />
Riñones con corticales algo adelgazadas en relación a nefropatía<br />
crónica. No otros hallazgos.<br />
– Ecocardiograma: FE 68%, PAP 47 mmHg (HTP ligera), no<br />
valvulopatías graves (insuficiencia tricuspídea leve).<br />
• Hoja de consulta a hematología: en la analítica realizada se<br />
observan datos sugestivos de hemólisis en recuperación. Última<br />
analítica en Octubre de 2010 con Hb 12. No refiere ingesta de<br />
tóxicos. Refiere toma de habas el día de inicio de los síntomas.<br />
Determinación de gluocosa- 6p deshidrogenasa deficiente. Esto<br />
sugiere un déficit enzimático que resulta llamativo dada la edad de la<br />
paciente y en ausencia de antecedentes familiares. Se remiten<br />
muestras para análisis cuantitativo.
DÉFICIT DE GLUCOSA-6P<br />
DESHIDROGENASA<br />
Herencia ligada al X recesiva.<br />
- hombres enfermos.<br />
- mujeres heterocigotas sanas fenómeno de inactivación de<br />
cromosoma X: mosaicos: % de células deficientes en<br />
G6PD, grado variable de expresión clínica (edad).<br />
Eritroenzimopatía más frecuente.<br />
La hemólisis de los hematíes deficientes ocurre como<br />
consecuencia del aumento en la susceptibilidad al daño<br />
oxidativo, debido a la incapacidad de las células para<br />
reducir de forma normal el NADP a NADPH.
VARIANTES<br />
• VARIANTE G6PD A-<br />
Es la enzima responsable del de la sensibilidad a la primaquina por<br />
los pacientes de raza negra. Esta variante se encuentra en un 10-<br />
15% de Afroamericanos y de África Central.<br />
Está relacionada con la mayoría de las crisis hemolíticas levesmoderadas<br />
(tipo III).<br />
• VARIANTE G6PD MEDITERRÁNEA<br />
Es la variante más común en la raza Caucásica, particularmente en<br />
aquellas personas de la región mediterránea.<br />
Está relacionada con crisis hemolíticas severas (tipo II).
CLASIFICACIÓN<br />
• De acuerdo con su nivel de actividad las variantes de la<br />
enzima se agruparon en cinco clases, que son:<br />
– Clase 1: Deficiencia enzimática severa (
ESPECTRO CLÍNICO<br />
1. ASINTOMÁTICA (lo más frecuente).<br />
2. ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA.<br />
3. ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCÍTICA<br />
CONGÉNITA.<br />
4. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.
1. ANEMIA HEMOLÍTICA<br />
AGUDA POR G6PD -<br />
• Curso clínico en dos fases:<br />
– Inicial o aguda: 24-48 h (o incluso más tarde) del<br />
contacto.<br />
– Fase de recuperación: Se inicia a los 2-4 días con<br />
aumento progresivo de la hemoglobina.<br />
• Diferente curso clínico según la variedad genética:<br />
– G6PD-Med: Fase aguda intensa, fase de recuperación<br />
lenta.<br />
– G6PD-A-: Fase aguda menos intensa, fase de<br />
recuperación más rápida.
• Variantes G6PD A- y variante G6PD mediterránea<br />
– Más frecuente asintomáticas.<br />
– Existen situaciones en las que se desencadenan crisis<br />
hemolíticas:<br />
• Infección.<br />
• Fármacos.<br />
• Anormalidades metabólicas.<br />
• Alimento.
INFECCIÓN<br />
• Lo más frecuente.<br />
• Más frecuente: neumonía, hepatitis viral y fiebre tifoidea.<br />
• Gérmenes más frecuentes:<br />
– Salmonella<br />
– E. coli<br />
– Estreptococo B hemolítico<br />
– Rickettsia<br />
– Virus de la hepatitis<br />
– Virus de la influenza tipo A<br />
• La hemólisis que produce es leve, aunque hay casos de<br />
hemólisis intravascular descritos con fallo renal agudo<br />
con hemoglobinuria.
FÁRMACOS y QUÍMICOS<br />
• Todos tienen en común que alteran la Hb y el O2<br />
produciendo H2O2 y otros radicales oxidantes.<br />
• Primaquina y cloroquina.<br />
• Sulfamidas.<br />
• Nitrofurantoína.<br />
• Aspirina.<br />
• AINES.<br />
• Qunidina.<br />
• Quinina.<br />
• Isoniacida.<br />
• Colchicina.<br />
• Henna (tatuajes), anilina y naftalina.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA<br />
• Más frecuente en la variante G6PD A-, no tanto en al<br />
mediterránea.<br />
• Asociado a hiperglucemia y acidosis.<br />
• Su correcto tratamiento revierte el cuadro.
FABISMO “Vicia faba”<br />
• Ingesta de habas<br />
• Estacionalidad: primavera Abril y Mayo.<br />
• La variante implicada en este caso es la G6PD<br />
mediterránea. No hay casos en los que la variante<br />
implicada sea A-.<br />
• Sustancias implicadas: divicina, pirimidina, convicina,<br />
isouramilo, aglicón.<br />
• Síntomas más frecuentes: naúseas, vómitos, debilidad<br />
general, vértigo.
2. ANEMIA HEMOLÍTICA NO<br />
ESFEROCÍTICA CONGÉNITA<br />
• Corresponde al tipo I.<br />
• Hemólisis muy severa.<br />
• No suele haber exposición a fármacos, ni antecedentes<br />
de infección.<br />
• En periodo neonatal: anemia e ictericia. El grado de<br />
hiperbilirrubinemia suele ser tal, que se requiere<br />
exanguinotransfusión.<br />
• Tras la infancia: anemia leve- moderada (Hb 8-10 mg/dl)<br />
con reticulocitos (10-15%) y crisis hemolíticas variables.<br />
Palidez, ictericia escleral, esplenomagalia raras.
3. HIPERBILIRRUBINEMIA<br />
NEONATAL<br />
• La ictericia por déficit de G6PD difiere de la ictericia por<br />
isoinmunización para el Rh en 2 aspectos:<br />
– La ictericia rara al nacimiento. Se presenta entre los días 2-3.<br />
– Ictericia > anemia. La anemia raro severa, en cambio la ictericia<br />
varía.<br />
• Es más frecuente la variante mediterránea.<br />
• En caso de corresponder a la variante A -, la ictericia suele<br />
ser severa y es posible que de origen a un Kernicterus.<br />
• Causa: hipótesis déficit de aclaramiento de bilirrubina<br />
en hígado. Relación con prematuridad, infección y factores ambientales<br />
(bolitas de naftalina y el alcanfor de la ropa y las camas de los bebés).
MANIFESTACIONES<br />
CLÍNICAS<br />
HEMÓLISIS<br />
CRÓNICA<br />
HEMÓLISIS<br />
AGUDA<br />
FAVISMO<br />
- Tipo I - Tipo II, III<br />
- Asintomáticos.<br />
- 24-48 h. tras oxidantes:<br />
• Ictericia<br />
• Palidez<br />
• Coluria<br />
• Dolor abdominal<br />
• Hb 3-4 g/dl<br />
- 5-24 horas tras ingesta<br />
de habas:<br />
• Cefalea, nauseas<br />
• Dolor de espalda<br />
• Fiebre<br />
• Hemoglobinuria<br />
• Ictericia<br />
- La de hemoglobina<br />
muchas veces es severa y<br />
sin transfusión puede ser<br />
fatal.
DIAGNÓSTICO<br />
SOSPECHA<br />
• Debe considerarse como parte del DD de anemias<br />
hemolíticas no autoinmunes.<br />
• Antecedentes familiares.<br />
• En la mayoría de los pacientes se diagnostica tras una<br />
infección, tras la toma de fármacos, ingesta de alimentos<br />
susceptibles (habas) o tras un episodio de cetoacidosis<br />
diabética.
• Clínica de hemólisis intravascular compatible:<br />
– Debut: Malestar, debilidad y dolor abdominal o lumbar.<br />
– Varias horas- 2/3 días: ictericia y hemoglobinuria (orina oscura).<br />
• Evidencias bioquímicas de destrucción eritrocitaria:<br />
– de haptoglobina y hemoglobinuria (datos de hemólisis<br />
intravascular).<br />
– de lactato deshidrogenasa ,LDH, y de bilirrubina no<br />
conjugada (datos de hemólisis extravascular).<br />
• En extensión de sangre: anisopiquilocitosis (formas distintas y<br />
tamaños distintos), excentrocitos o “hemifantasmas”(distribución<br />
anómala de la Hb), degmacitos o “células mordidas”, cuerpos de<br />
Heinz (tras tinción supravital con violeta de metilo).
• Respuesta medular a la hemólisis:<br />
– Reticulocitosis en sangre periférica.<br />
– Hiperplasia eritroide en médula ósea: relación M/E.<br />
• Cuantificación de la actividad enzimática en los<br />
eritrocitos.<br />
– Indicaciones:<br />
• Niños con antecedentes familiares de :<br />
– ICTERICIA, ANEMIA, ESPLENOMEGALIA, COLELIATIASIS <br />
sobre todo en países con epidemiología ++.<br />
• Paciente con antecedente de reacción hemolítica aguda a<br />
infecciones, fármacos oxidativos, fabismo, anemia hemolítica<br />
crónica no esferocítica, origen mediaterráneo o Africano.
– Métodos de análisis cualitativos (alta sospecha):<br />
• Prueba rápida de mancha fluorescente (el más utilizado y el más<br />
sensible).<br />
• Prueba de reducción de colorante.<br />
• Prueba de ascorbato de cianuro.<br />
– Método de análisis cuantitativo (confirmación):<br />
• Análisis espectrofotométrico cuantitativo: cuantificación de la<br />
enzima.
TRATAMIENTO<br />
• Tres puntos importantes:<br />
– Anular las causas de estrés oxidativo.<br />
– Dar suplemento de ácido fólico y hierro.<br />
– No practicar la esplenectomía.<br />
• Los antioxidantes como el selenio y la vitamina E no han<br />
mostrado beneficio.<br />
• Recomendaciones (tipo C):<br />
– Evitar exposición a medicamentos oxidativos e ingesta de habas.<br />
– Neonatos: someterse a estudio para diagnóstico cuando la<br />
historia familiar, el origen geográfico o el momento de aparición<br />
de la ictericia lo sugieran.
• Tratamiento de complicaciones:<br />
– Infecciones.<br />
– Anemia: si anemia sintomática y episodios de hemólisis severa<br />
es necesario transfusión. El resto de los casos son limitados<br />
gracias a un aumento de EPO compensatorio.<br />
– Crisis megaloblásticas: clase I anemia hemolítica crónica no<br />
esferocítica. Se da ácido fólico 1 mg/día, puesto que puede haber<br />
con el tiempo consumo del mismo, por hiperplasia eritroide<br />
medular.<br />
– Ictericia neonatal.<br />
• Fototerapia.<br />
• Si BRi> 20mg/dl exanguinotransfusión.<br />
– Insuficiencia renal: puede requerirse hemodiálisis .
EVOLUCIÓN<br />
• Durante el ingreso la paciente permanece asintomática<br />
con resolución casi inmediata de la ictericia conjuntival<br />
observada en Urgencias. En conjunto, los datos analíticos<br />
sugieren anemización aguda secundaria a hemólisis, con<br />
descenso rápido de los parámetros sugestivos de la<br />
misma. Coombs negativa y con déficit enzimático,<br />
pendiente de confirmar mediante métodos cuantitativos.<br />
Se transfunden 2 unidades de concentrado de hematíes<br />
previo al alta y se remite a la paciente a las consultas de<br />
Hematología para seguimiento.<br />
• Análisis cuantitativo: 100´9 (existe déficit enzimático).
IMPRESIÓN<br />
DIAGNÓSTICA<br />
• Anemia hemolítica Coombs negativa. Probable déficit de<br />
Glucosa- 6P deshidrogenasa.<br />
• Esteatosis hepática.<br />
• IRC estadío IV.<br />
• HTA, DLP, DM en tratamiento.<br />
• Transfusión de 2 unidades de concentrado de hamatíes.
TRATAMIENTO AL ALTA<br />
• ABSTENCIÓN DEL CONSUMO DE HABAS.<br />
• Dieta diabética sin sal, pobre en grasas.<br />
• Tratamiento habitual.<br />
• Acudirá a Consultas Externas de hematología (Dra.<br />
Aragües) el próximo 25 de Mayo a las 10:45 horas,<br />
previa realización de analítica adjunta.<br />
• Control por su MAP y resto de especialistas habituales.