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Favismo - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

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CASO CLÍNICO<br />

-Jesús Casas Rodriguez<br />

-Pedro Fdez. Avellaneda<br />

-6º Medicina (<strong>Cruces</strong>)<br />

-17/05/2011


PRESENTACIÓN DEL CASO<br />

• Motivo de consulta: astenia de varios días de evolución.<br />

• Antecedentes personales:<br />

– Mujer de 80 años.<br />

– No alergias medicamentosas conocidas.<br />

– No hábitos tóxicos.<br />

– Hipertensión arterial, dislipemia y Diabetes Mellitus en<br />

tratamiento.<br />

– ACFA tratada con anticoagulación.<br />

– Pancreatitis aguda necrohemorrágica 2006 con colelitiasis<br />

tratada con colecistectomía posteriormente.


– Ingreso en Medicina Interna en Mayo de 2010 por anemia<br />

normocítica atribuída al consumo de AINES e insuficiencia<br />

renal crónica agudizada. Se le remitió a consultas externas de<br />

nefrología para seguimiento por IRC estadío IV.<br />

– IQ: histerectomía total con doble anexectomía.<br />

– Independiente. Viuda desde hace 40 años. 3 hijas sanas. Trabajó<br />

como asistente de limpieza.<br />

– Tratamiento habitual: Sintrom, Lexatin, Daflón, Norvas, Seguril,<br />

Secalip supra, Omeprazol, Trangorex, Lactoferrina, analgésicos<br />

a demanda. No AINES.<br />

• Antecedentes familiares: sin interés.


• Enfermedad actual:<br />

– La paciente refiere en la última semana debilidad generalizada<br />

con disminución de la actividad cotidiana.<br />

– No síndrome febril.<br />

– No refiere dolor torácico, palpitaciones ni disnea.<br />

– Afirma nicturia de 2 meses sin ortopnea ni disnea paroxística<br />

nocturna.<br />

– No dolor abdominal, nauseas, vómitos, alteración del ritmo<br />

intestinal ni cambio en la composición de las heces.<br />

– No anorexia ni pérdida de peso.<br />

– Episodio de orina más oscura sin hematuria. No prurito.<br />

– Como antecedente relevante refiere infección de vías<br />

respiratorias hace un mes que se trató con amoxi-clavulánico y<br />

Symbicort.


• Exploración:<br />

– Consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada con<br />

mínima ictericia conjuntival. Colaboradora. TA: 140/70.<br />

Afebril. Eupneica en reposo con saturación del 98% en aire<br />

ambiente.<br />

– Cabeza y cuello: no plétora yugular ni adenopatías o bocio.<br />

– Auscultación cardiaca: arrítmica con frecuencia controlada, sin<br />

soplos.<br />

– Auscultación pulmonar: buena ventilación general.<br />

– Abdomen: ruidos presentes, blando y depresible, no doloroso, no<br />

se palpan masas ni megalias. Puñopercusión renal negativa.<br />

– EEII: edemas simétricos por insuficiencia venosa, lesión<br />

cicatricial en EID sin signos actuales de sobreinfección.<br />

– Tacto rectal: sin anomalías.


• Pruebas complementarias en urgencias:<br />

– Analítica : creatinina 1´38, urea 105, bilirrubina total 6´1, GPT<br />

22, PCR 6´9, amilasa normal, Hb 8´4, Hto 25´7, VCM y HCM<br />

normales. Leucocitosis de 14.000 con neutrofilia. Coombs<br />

negativo.<br />

– Orina: urobilinógeno 4 mg, leucocitos ++. Coagulación: IP 62%<br />

con INR 1´3 y APTT normal.<br />

– ECG: ACFA a 100 lpm, eje a 0º, no alteraciones agudas de la<br />

repolarizaión.<br />

– Rx de tórax y abdomen: osteoporosis en región lumbar. Resto<br />

sin hallazgos.


• Impresión diagnóstica:<br />

– Sd anémico (anemia normocítica normocrómica):<br />

• IRC<br />

• Patología digestiva: sangrado, malabsorción.<br />

• Infección<br />

• Anemia hemolítica no autoinmune: hiperbilirrubinemia indirecta<br />

(ictericia).<br />

– Insuficiencia renal crónica estadío IV.<br />

– Hipertensión arterial.<br />

– Dislipemia.<br />

– Diabetes mellitus.


• Plan diagnóstico/terapéutico:<br />

– Se pide analítica nueva: creatinina 1´5, urea 91, glucosa 177,<br />

colesterol 199, TG 279, Br total 1,5 (directa 0,8). PCR 3´9, LDH 345,<br />

ferritina 900, IST 19%, B12 y fólico normales. Proteinograma normal<br />

con recuento de inmunoglobulinas IgG, M y A normales. ANA<br />

negativo y complemento normal. Hormonas tiroideas normales: T4<br />

normal y TSH ligeramente aumentada. HRF: Hb 7´9, VCM 101, HCM<br />

32, plaquetas normales con leucocitosis en descenso, reticulocitos<br />

144.000. HbA1c 4´9%. Orina y sedimento normales. Serología de<br />

Chlamydia, Coxiella y Mycoplasma negativas.<br />

– Estudio de anemia: haptoglobina 36, Coombs directo -. Frotis de<br />

sangre periférica: macrocitosis e hipocromía, frecuentes hematíes<br />

policromatófilos de gran tamaño y estomatocitos. No esferocitos ni<br />

esquistocitos.


• Pruebas de imagen:<br />

– ECO abdominal: aumento difuso de la ecogenicidad hepática,<br />

sugestivo de esteatosis hepática difusa. Colecistectomizada.<br />

Riñones con corticales algo adelgazadas en relación a nefropatía<br />

crónica. No otros hallazgos.<br />

– Ecocardiograma: FE 68%, PAP 47 mmHg (HTP ligera), no<br />

valvulopatías graves (insuficiencia tricuspídea leve).<br />

• Hoja de consulta a hematología: en la analítica realizada se<br />

observan datos sugestivos de hemólisis en recuperación. Última<br />

analítica en Octubre de 2010 con Hb 12. No refiere ingesta de<br />

tóxicos. Refiere toma de habas el día de inicio de los síntomas.<br />

Determinación de gluocosa- 6p deshidrogenasa deficiente. Esto<br />

sugiere un déficit enzimático que resulta llamativo dada la edad de la<br />

paciente y en ausencia de antecedentes familiares. Se remiten<br />

muestras para análisis cuantitativo.


DÉFICIT DE GLUCOSA-6P<br />

DESHIDROGENASA<br />

Herencia ligada al X recesiva.<br />

- hombres enfermos.<br />

- mujeres heterocigotas sanas fenómeno de inactivación de<br />

cromosoma X: mosaicos: % de células deficientes en<br />

G6PD, grado variable de expresión clínica (edad).<br />

Eritroenzimopatía más frecuente.<br />

La hemólisis de los hematíes deficientes ocurre como<br />

consecuencia del aumento en la susceptibilidad al daño<br />

oxidativo, debido a la incapacidad de las células para<br />

reducir de forma normal el NADP a NADPH.


VARIANTES<br />

• VARIANTE G6PD A-<br />

Es la enzima responsable del de la sensibilidad a la primaquina por<br />

los pacientes de raza negra. Esta variante se encuentra en un 10-<br />

15% de Afroamericanos y de África Central.<br />

Está relacionada con la mayoría de las crisis hemolíticas levesmoderadas<br />

(tipo III).<br />

• VARIANTE G6PD MEDITERRÁNEA<br />

Es la variante más común en la raza Caucásica, particularmente en<br />

aquellas personas de la región mediterránea.<br />

Está relacionada con crisis hemolíticas severas (tipo II).


CLASIFICACIÓN<br />

• De acuerdo con su nivel de actividad las variantes de la<br />

enzima se agruparon en cinco clases, que son:<br />

– Clase 1: Deficiencia enzimática severa (


ESPECTRO CLÍNICO<br />

1. ASINTOMÁTICA (lo más frecuente).<br />

2. ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA.<br />

3. ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCÍTICA<br />

CONGÉNITA.<br />

4. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.


1. ANEMIA HEMOLÍTICA<br />

AGUDA POR G6PD -<br />

• Curso clínico en dos fases:<br />

– Inicial o aguda: 24-48 h (o incluso más tarde) del<br />

contacto.<br />

– Fase de recuperación: Se inicia a los 2-4 días con<br />

aumento progresivo de la hemoglobina.<br />

• Diferente curso clínico según la variedad genética:<br />

– G6PD-Med: Fase aguda intensa, fase de recuperación<br />

lenta.<br />

– G6PD-A-: Fase aguda menos intensa, fase de<br />

recuperación más rápida.


• Variantes G6PD A- y variante G6PD mediterránea<br />

– Más frecuente asintomáticas.<br />

– Existen situaciones en las que se desencadenan crisis<br />

hemolíticas:<br />

• Infección.<br />

• Fármacos.<br />

• Anormalidades metabólicas.<br />

• Alimento.


INFECCIÓN<br />

• Lo más frecuente.<br />

• Más frecuente: neumonía, hepatitis viral y fiebre tifoidea.<br />

• Gérmenes más frecuentes:<br />

– Salmonella<br />

– E. coli<br />

– Estreptococo B hemolítico<br />

– Rickettsia<br />

– Virus de la hepatitis<br />

– Virus de la influenza tipo A<br />

• La hemólisis que produce es leve, aunque hay casos de<br />

hemólisis intravascular descritos con fallo renal agudo<br />

con hemoglobinuria.


FÁRMACOS y QUÍMICOS<br />

• Todos tienen en común que alteran la Hb y el O2<br />

produciendo H2O2 y otros radicales oxidantes.<br />

• Primaquina y cloroquina.<br />

• Sulfamidas.<br />

• Nitrofurantoína.<br />

• Aspirina.<br />

• AINES.<br />

• Qunidina.<br />

• Quinina.<br />

• Isoniacida.<br />

• Colchicina.<br />

• Henna (tatuajes), anilina y naftalina.


CETOACIDOSIS DIABÉTICA<br />

• Más frecuente en la variante G6PD A-, no tanto en al<br />

mediterránea.<br />

• Asociado a hiperglucemia y acidosis.<br />

• Su correcto tratamiento revierte el cuadro.


FABISMO “Vicia faba”<br />

• Ingesta de habas<br />

• Estacionalidad: primavera Abril y Mayo.<br />

• La variante implicada en este caso es la G6PD<br />

mediterránea. No hay casos en los que la variante<br />

implicada sea A-.<br />

• Sustancias implicadas: divicina, pirimidina, convicina,<br />

isouramilo, aglicón.<br />

• Síntomas más frecuentes: naúseas, vómitos, debilidad<br />

general, vértigo.


2. ANEMIA HEMOLÍTICA NO<br />

ESFEROCÍTICA CONGÉNITA<br />

• Corresponde al tipo I.<br />

• Hemólisis muy severa.<br />

• No suele haber exposición a fármacos, ni antecedentes<br />

de infección.<br />

• En periodo neonatal: anemia e ictericia. El grado de<br />

hiperbilirrubinemia suele ser tal, que se requiere<br />

exanguinotransfusión.<br />

• Tras la infancia: anemia leve- moderada (Hb 8-10 mg/dl)<br />

con reticulocitos (10-15%) y crisis hemolíticas variables.<br />

Palidez, ictericia escleral, esplenomagalia raras.


3. HIPERBILIRRUBINEMIA<br />

NEONATAL<br />

• La ictericia por déficit de G6PD difiere de la ictericia por<br />

isoinmunización para el Rh en 2 aspectos:<br />

– La ictericia rara al nacimiento. Se presenta entre los días 2-3.<br />

– Ictericia > anemia. La anemia raro severa, en cambio la ictericia<br />

varía.<br />

• Es más frecuente la variante mediterránea.<br />

• En caso de corresponder a la variante A -, la ictericia suele<br />

ser severa y es posible que de origen a un Kernicterus.<br />

• Causa: hipótesis déficit de aclaramiento de bilirrubina<br />

en hígado. Relación con prematuridad, infección y factores ambientales<br />

(bolitas de naftalina y el alcanfor de la ropa y las camas de los bebés).


MANIFESTACIONES<br />

CLÍNICAS<br />

HEMÓLISIS<br />

CRÓNICA<br />

HEMÓLISIS<br />

AGUDA<br />

FAVISMO<br />

- Tipo I - Tipo II, III<br />

- Asintomáticos.<br />

- 24-48 h. tras oxidantes:<br />

• Ictericia<br />

• Palidez<br />

• Coluria<br />

• Dolor abdominal<br />

• Hb 3-4 g/dl<br />

- 5-24 horas tras ingesta<br />

de habas:<br />

• Cefalea, nauseas<br />

• Dolor de espalda<br />

• Fiebre<br />

• Hemoglobinuria<br />

• Ictericia<br />

- La de hemoglobina<br />

muchas veces es severa y<br />

sin transfusión puede ser<br />

fatal.


DIAGNÓSTICO<br />

SOSPECHA<br />

• Debe considerarse como parte del DD de anemias<br />

hemolíticas no autoinmunes.<br />

• Antecedentes familiares.<br />

• En la mayoría de los pacientes se diagnostica tras una<br />

infección, tras la toma de fármacos, ingesta de alimentos<br />

susceptibles (habas) o tras un episodio de cetoacidosis<br />

diabética.


• Clínica de hemólisis intravascular compatible:<br />

– Debut: Malestar, debilidad y dolor abdominal o lumbar.<br />

– Varias horas- 2/3 días: ictericia y hemoglobinuria (orina oscura).<br />

• Evidencias bioquímicas de destrucción eritrocitaria:<br />

– de haptoglobina y hemoglobinuria (datos de hemólisis<br />

intravascular).<br />

– de lactato deshidrogenasa ,LDH, y de bilirrubina no<br />

conjugada (datos de hemólisis extravascular).<br />

• En extensión de sangre: anisopiquilocitosis (formas distintas y<br />

tamaños distintos), excentrocitos o “hemifantasmas”(distribución<br />

anómala de la Hb), degmacitos o “células mordidas”, cuerpos de<br />

Heinz (tras tinción supravital con violeta de metilo).


• Respuesta medular a la hemólisis:<br />

– Reticulocitosis en sangre periférica.<br />

– Hiperplasia eritroide en médula ósea: relación M/E.<br />

• Cuantificación de la actividad enzimática en los<br />

eritrocitos.<br />

– Indicaciones:<br />

• Niños con antecedentes familiares de :<br />

– ICTERICIA, ANEMIA, ESPLENOMEGALIA, COLELIATIASIS <br />

sobre todo en países con epidemiología ++.<br />

• Paciente con antecedente de reacción hemolítica aguda a<br />

infecciones, fármacos oxidativos, fabismo, anemia hemolítica<br />

crónica no esferocítica, origen mediaterráneo o Africano.


– Métodos de análisis cualitativos (alta sospecha):<br />

• Prueba rápida de mancha fluorescente (el más utilizado y el más<br />

sensible).<br />

• Prueba de reducción de colorante.<br />

• Prueba de ascorbato de cianuro.<br />

– Método de análisis cuantitativo (confirmación):<br />

• Análisis espectrofotométrico cuantitativo: cuantificación de la<br />

enzima.


TRATAMIENTO<br />

• Tres puntos importantes:<br />

– Anular las causas de estrés oxidativo.<br />

– Dar suplemento de ácido fólico y hierro.<br />

– No practicar la esplenectomía.<br />

• Los antioxidantes como el selenio y la vitamina E no han<br />

mostrado beneficio.<br />

• Recomendaciones (tipo C):<br />

– Evitar exposición a medicamentos oxidativos e ingesta de habas.<br />

– Neonatos: someterse a estudio para diagnóstico cuando la<br />

historia familiar, el origen geográfico o el momento de aparición<br />

de la ictericia lo sugieran.


• Tratamiento de complicaciones:<br />

– Infecciones.<br />

– Anemia: si anemia sintomática y episodios de hemólisis severa<br />

es necesario transfusión. El resto de los casos son limitados<br />

gracias a un aumento de EPO compensatorio.<br />

– Crisis megaloblásticas: clase I anemia hemolítica crónica no<br />

esferocítica. Se da ácido fólico 1 mg/día, puesto que puede haber<br />

con el tiempo consumo del mismo, por hiperplasia eritroide<br />

medular.<br />

– Ictericia neonatal.<br />

• Fototerapia.<br />

• Si BRi> 20mg/dl exanguinotransfusión.<br />

– Insuficiencia renal: puede requerirse hemodiálisis .


EVOLUCIÓN<br />

• Durante el ingreso la paciente permanece asintomática<br />

con resolución casi inmediata de la ictericia conjuntival<br />

observada en Urgencias. En conjunto, los datos analíticos<br />

sugieren anemización aguda secundaria a hemólisis, con<br />

descenso rápido de los parámetros sugestivos de la<br />

misma. Coombs negativa y con déficit enzimático,<br />

pendiente de confirmar mediante métodos cuantitativos.<br />

Se transfunden 2 unidades de concentrado de hematíes<br />

previo al alta y se remite a la paciente a las consultas de<br />

Hematología para seguimiento.<br />

• Análisis cuantitativo: 100´9 (existe déficit enzimático).


IMPRESIÓN<br />

DIAGNÓSTICA<br />

• Anemia hemolítica Coombs negativa. Probable déficit de<br />

Glucosa- 6P deshidrogenasa.<br />

• Esteatosis hepática.<br />

• IRC estadío IV.<br />

• HTA, DLP, DM en tratamiento.<br />

• Transfusión de 2 unidades de concentrado de hamatíes.


TRATAMIENTO AL ALTA<br />

• ABSTENCIÓN DEL CONSUMO DE HABAS.<br />

• Dieta diabética sin sal, pobre en grasas.<br />

• Tratamiento habitual.<br />

• Acudirá a Consultas Externas de hematología (Dra.<br />

Aragües) el próximo 25 de Mayo a las 10:45 horas,<br />

previa realización de analítica adjunta.<br />

• Control por su MAP y resto de especialistas habituales.

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