diagnostico diferencial de los edemas del miembro inferior

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOSEDEMAS DEL MIEMBRO INFERIORPor Dr. Guillermo RossiSecretario General de la Sociedad de Flebología y Linfología BonaerenseResumenSe presenta una revisión bibliográfica del diagnósticodiferencial de los edemas y un algoritmopara su estudio.Las causas de edema son múltiples, pueden serevidentes o subclínicos siendo motivo frecuentede consulta.La primer gran división para clasificarlos:Bilaterales (generalmente sistémicos)Unilaterales (de causa local)Conclusión: La técnica empleada por nuestrogrupo de trabajo nos ha dado excelentes resultados.AbstractA review of literature about differential diagnosisof peripheral edema and algorithm for hisstudy is presented.The causes of edema are multiple. They can beevident or not, which is very common to see duringthe consultation in ambulatory patients.The first great division to classified them is:Bilateral (usually systemic)Unilateral (local cause)After 5 years all these patients were asymptomatic.Conclusion: The technique employed for ourgroup has given excellent results.Año 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220167

INTRODUCCIONLa reacción aguda de la microcirculación quedesencadena el edema puede explicarse con unmodelo experimental, que al aplicar calor en lapiel reproduce la respuesta a la injuria in vivo.Estas respuestas medidas por láser Doppler ypletismografía explican el incremento del flujosanguíneo que caracteriza a la respuesta inflamatoria.(44)Después del primer minuto de la provocación,el flujo de perfusión se incrementa un 400%que luego desciende. Luego de 30 minutos de laprovocación hay un nuevo incremento del flujode un 230%. Luego de una hora este aumentose estabiliza en un 100% en relación al basal.El miembro contralateral no muestra cambiosdurante la prueba.La formación de edema afecta a la zona injuriadadesde los primeros momentos ya que estaincrementa su volumen en un 72%.Todos estos cambios son mediados por factoreslocales y no sistémicos.La acumulación de fluido intersticial, definidacomo edema puede responder a múltiples etiologías.El edema aislado de miembro superior esraro y usualmente causado por la obstruccióndel territorio venoso de la vena cava superiordebido a tumores o trombosis y los linfedemasconsecutivos generalmente, a vaciamientos axilares.Las causas de edema unilateral del miembroinferior pueden ser determinadas por los antecedentes,(traumáticos, neoplasias, irradiación,cirugías, etc.), El examen físico, distribución deledema, infección; y estudios complementariosapropiados. (58)Cuando el edema es bilateral, se requiere unestudio similar que haga hincapié en las causassistémicas, cardíacas, renales, lipoedema etc.Cuando un cuadro de edema se encuentra plenamenteestablecido, y sus antecedentes y sintomatologíason floridas el diagnóstico clínicosuele no ofrecer dificultades, pero no son estoscuadros los que me propongo analizar en estetrabajo sino aquellos que por su reciente comienzoo escasa sintomatología ofrecen dificultaddiagnóstica.El tobillo edematoso, suele ser un desafío parael médico consultado, el diagnóstico es hechousualmente por conocimientos de anatomía yfunción evaluadas en un correcto examen físicoasociado a un adecuado interrogatorio. (62)Un estudio epidemiológico realizado en el reinounido sobre 1566 pacientes, (6) mostró que lapresencia de síntomas en los miembros inferioresse correlacionaba bien con el hallazgo clínicode varices troncales, sin embargo no habíacorrelación estadísticamente significativa entrela presencia de edema y varices lo que sugiereque muchos cuadros de edema tienen una causano venosa que requiere otros estudios para suclarificación.En la práctica general un edema mensurable clínicamenterequiere tratamiento.Los miembros inferiores son preferentementeafectados por edemas sistémicos cuyos factorespatogénicos son: incremento de la presiónhidrostática, incremento de la permeabilidadcapilar, reducción de la presión coloidosmóticadel plasma, reducción del drenaje linfático yuna miscelánea de condiciones raras. La causamas frecuente de un aumento de la presión hidrostáticaen el polo venoso es la falla cardíacaderecha, que suele requerir para su tratamientoel uso de diuréticos. El incremento de la permeabilidadcapilar es característico de los cuadrossépticos, tóxicos y traumáticos.La caída de la presión oncótica ocurre en presenciade hipoalbuminemias, el déficit en la síntesisocurre en la cirrosis hepática, y su pérdidase asocia a síndrome nefrótico en la perdida renal,y a enteropatía perdedora de proteínas en elcaso de pérdida intestinal.El linfedema se clasifica en primario o secundarioy su tratamiento incluye principalmente eldrenaje linfático.Un número importante de edemas idiopáticosse ven sobre todo en mujeres, a veces tambiénasociados al abuso de medicación, existiendotambien el edema inducido por diuréticos.El desarrollo de un algoritmo diagnóstico parael edema de tobillo, basado en el examen físico,el interrogatorio y los métodos complementariospuede resultar de gran ayuda en la prácticadiaria.DESARROLLOGeneralidadesAl estudiar los edemas de los miembros inferiores,se comprueba que el tema esta disperso168 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

en bibliografía variada, ya que no es resorte deuna sola especialidad o temática sino que es resultadode una multiplicidad de factores etiológicos.Las modernas clasificaciones de edema de acuerdoa la velocidad del flujo microcirculatorio o ala cantidad de proteínas circulantes en el fluidointersticial o la linfa, son poco prácticas para elmédico asistencial ya que solo pueden aplicarsedisponiendo de costosa aparatología.Por este motivo se sigue clasificando a los edemasde acuerdo a su etiología lo que permite enalgunos casos resolver el tema con solo el examenclínico.El simple examen e interrogatorio permitendiscriminar:Unilateralidad o bilateralidad: en muchos casoseste solo dato permite discriminar las causaslocales, unilaterales, de las sistemicas, bilaterales,salvo unas pocas excepciones de edemas venososy/o linfáticos que son bilaterales.Por otro lado un edema unilateral con el otromiembro normal siempre excluye las causas sistémicas.Distribución corporal y horaria: es sumamenteimportante, interrogar si hay también otrosedemas, en manos, cara, sacro; sobretodo si estosson luego del descanso nocturno, y si hubieseasociación con nicturia, todos estos son indicadoresde edema sistémico, por el contrario siel edema no desaparece durante la noche sugierecausas locales importantes que impiden el flujode retorno venolinfático aun en decúbito.En algunos casos el examen es bastante orientador,como ser el edema localizado en una articulacióncuando depende de trauma o artropatía,el edema de dedos, signo de Stemmer dellinfedema, el signo de godet propio del edemablando de causa sistémica.Antecedentes: Muchas causas de edema tienenclaros antecedentes, ya sean heredo familiares,remotos o desencadenantes inmediatos. Bastecomo ejemplo los cuadros familiares típicosdel linfedema, los estigmas de una cardiopatíacrónica o; la cirugía, el reposo prolongado o eltraumatismo que suelen anteceder a una trombosisvenosa profunda.Año 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220Ingesta de medicamentos: los bloqueantes cálcicos,otras drogas, sicotrópicos y en algunoscasos hasta los diuréticos pueden causar edema.Analizaremos brevemente las causas más importantesde edema con sus características principales.Nos detendremos particularmente enaquellos cuadros iniciales y con poca signosintomatologíaque es donde tiene sentido hablarde diagnóstico diferencial, dejando de lado loscuadros floridos que no suscitan duda diagnóstica.ETIOLOGIAS POSIBLESEl edema de causa venosaEste es sin duda uno de los más frecuentes cuadrosde edema. Su mecanismo de producciónes de tipo mecánico, ya sea por obstruccióntrombótica o bien la obstrucción funcional queorigina un reflujo venoso por insuficiencia valvular.Si bien en muchos casos los edemas venososestán acompañados de una gran cantidad designos y síntomas que permiten un diagnósticosencillo, hay cuadros que representan un verdaderodesafío diagnóstico.La trombosis venosa que afecta al eje iliaco yfemoropopliteo suele ser bastante característica,no ocurriendo lo mismo con la TVP de lasvenas de la pantorrilla. (48)A pesar de su frecuencia, este cuadro es claramentesubdiagnosticado, llegándose muchasveces al diagnóstico luego de una complicacióncomo son la embolia pulmonar o el síndromepostrombótico ya establecido.El reflujo en la unión safeno poplitea, con insuficienciade la vena Safena externa es otro casode subdiagnóstico. (2) Esto se debe a que muchasveces ocurre sin desarrollar várices evidentes.En cierto numero de casos es posible encontrarulceras laterales externas sin presencia de hipodermitisni lipodermatoesclerosis.En ocasiones hay edema venoso dependientede várices no sistematizadas, variculas y hastatelangiectasias. Son casos donde el estudio Dúplexcolor muestra los ejes venosos superficialesy profundos normales, y el edema remite con eluso de flebotónicos, vendaje elástico y/o trata-169

miento de las várices. Suelen ser edemas pocoevidentes, referidos como pesadez de piernasvespertina, tobillos “hinchados” sobre todo enmujeres con actividad sedentaria.El edema de causa venosa, tiene múltiples facetasa analizar, la mayoría de las cuales sonevidenciables mediante el examen clínico yeventualmente un estudio dúplex color puedeterminar de aclarar las dudas. Los pocos casosmencionados antes son solo algunos ejemplosde los trastornos venosos que pueden pasardesapercibidos.Por el contrario, existen cuadros que, presentandoun “aspecto” clínico, típicamente venoso,cursan con indemnidad de los ejes vasculares.Nos referimos a los edemas, asociados a lipodermatoesclerosisy aun ulceración, debidos aobesidad severa sin reflujo valvular, donde lahipertensión venosa ocurre a expensas de la dificultaddel retorno venoso.El edema LinfáticoAl igual que ocurre con el edema venoso, ellinfedema establecido de miembro inferior presentapocas dudas diagnósticas y los estudioscomplementarios confirmaran el diagnóstico.(11)La dificultad se encuentra generalmente enaquellos casos de edema potencialmente linfático,que por ser poco manifiestos o de recientecomienzo pueden confundirse con otros cuadros.Cuando se establece el edema duro, pesadez,dolor y pérdida de movilidad generalmenteel diagnóstico es fácil.Por otro lado, existen edemas cuyo origen noes linfático y se involucra este sistema en su desarrolloo más aun siendo el desencadenante deledema, la falla linfática. (8)Al estudiar con linfografía radioisotópica dedos compartimientos pacientes con edema cíclicoidiopático se comprueba un transportelinfático acelerado compatible con insuficiencialinfática por alto volumen (hipercirculación)En el edema flebopático, el flujo linfático suprafacialesta siempre aumentado, y al decir deFöldi, es la claudicación linfática la que desencadenael edema por lo que propone la denominaciónde flebolinfedema. (53) La afirmacióndel profesor Földi, que todo edema venoso esen realidad un flebolinfedema, retrata esta situación,ya que el sistema linfático, tiene porfunción evacuar el remanente de liquido intersticial,y solo cuando este sistema ve superadasu capacidad, “claudicación linfática o insuficiencialinfática funcional por alto volumen”, eledema se hará manifiesto clínicamente.Edema de causa infecciosaLas infecciones severas son causa de edema delos miembros inferiores. La más frecuente deellas es la erisipela.La diabetes es un factor concomitante agravantedel cuadro. (7) se han aislado gérmenes variadosocasionando distintos tipos de celulitis y linfagitisde miembro inferior, siendo el hallazgomás común el streptococcus tipo A de serologíaB.En el desarrollo de celulitis y eventualmentefascitis necrotizante suele haber una puerta deentrada de los gérmenes, que puede correspondera micosis, onicomicosis, excoriaciones, y enforma iatrogénica a inyecciones, acupuntura,(27) (22) (16)etc.En un importante estudio de análisis multivariadolos factores de riesgo para contraer unaerisipela fueron: (15)1. Disrupción de la barrera cutánea (úlcerade pierna, heridas, intertrigo interdigital,dermatitis de la pierna.)2. Linfedema3. Insuficiencia venosa4. Edema de pierna5. SobrepesoNinguna asociación de importancia fue encontradacon factores clásicamente descriptoscomo: diabetes, alcoholismo o el hábito de fumar.(1) (37)La presencia de intertrigo fue de un 61%.La erisipela o el fuego de San Antonio como sela conocía antiguamente afecta a un 50% de losportadores de linfedema contra un 1/1000 de lapoblación en general.Esto se debe a que el edema rico en proteínas esun excelente caldo de cultivo para la bacteria.(31)El mecanismo de producción de este edema esdebido al aumento de permeabilidad capilarque produce la respuesta séptica.170 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

Edema ocupacional y posturaly post ejercicioEn este estudio realizado en Holanda, (40) semuestra que al medir el volumen del miembroantes y después de dos días de trabajo en posiciónde pie, con un medidor de volumen óptico(fotopletismográfico) se encontró un aumentode volumen del 2,6% al 3,6% asociado a sintomatologíade cansancio de piernas y dolor, tantoen grupos con insuficiencia venosa como envoluntarios sanos, aunque en estos últimos elaumento y los síntomas fueron menores.El apoyo sobre superficies duras o blandas, demostrótener influencia en el desarrollo de edemaen trabajadores que realizan su tarea de pieaun sin patología venosa. (45)El edema postural puede ser prevenido y evitadosi durante la estación de pie se realizan ejerciciosintermitentes, cada diez minutos (66) .De los ejercicios probados lo más efectivo fue laflexión de rodillas y caminar en el lugar.El ejercicio intenso produce edema y aumentode temperatura limitado a la región muscularque realiza el trabajo, retornando a la normalidaddespués de aproximadamente 60 minutos.(30) (36) (40)El mecanismo de producción de este edemaesta asociado a la dificultad del retorno venoso,por inmovilidad, o sea que depende de faltade trabajo de la bomba muscular, es similar aledema sacro en el enfermo postrado, el edemadel parapléjico, del soldado de guardia, etc. Locomún a todos ellos es la ausencia de trabajomuscular.En el caso del ejercicio intenso, el edema se desarrollalimitado a la región afectada y dependede mediadores locales.Diagnóstico diferencial en lasinjurias de tobilloAño 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220El edema acompaña frecuentemente a los traumatismos,con mayor frecuencia si estos ocurrenen el tobillo.Es importante interrogar sobre el mecanismode la injuria, la impotencia articular resultante yla presencia de dolor. El tobillo debe evaluarseconsiderando edemas, equimosis, laxitud. Laslesiones que involucren los ligamentos del tobillo,el túnel tarsal, el tendón de Aquiles, inducenun edema que puede prolongarse en eltiempo. Así mismo estas lesiones pueden estaracompañadas de TVP que es importante descartar.En forma tardía suele verse un linfedemapermanente consecutivo al esguince de tobillo,que se instalaría en pacientes con un déficit linfáticoprevio, primario, que se hallaba compensadohasta la lesión de nuevos vasos durante eltraumatismo. (62)Varios síndromes traumatológicos de la piernarequieren la evaluación de los edemas queproducen, como el acortamiento del tendónperoneo, (39) generalmente postraumático, querequiere corrección quirúrgica, las lesiones deligamentos laterales, etc. (60) .En todos los casos el “fantasma” de una trombosisvenosa profunda debe ser descartado, solouna vez eliminado este diagnóstico debe considerarseel edema como de causa traumática.En el edema traumático confluyen factores localesinflamatorios, con inmovilidad muscularcomo mecanismo de producción.Eritomelalgia y acrosíndromescausantes de edemaEn la esclerodermia, en sus variadas formas, asícomo el síndrome de Crest (Calcinosis, Raynaud,Esofagitis, Sclerodermia, y Telangiectasia)se registran variados síntomas como el fenómenode Raynaud, trastornos de la motilidad esofágicae intestinal etc. El edema de pies y manosesta presente en un importante número depacientes y obliga a tenerlo en cuenta entre losdiagnósticos diferenciales de los edemas. (65)La acrocianosis: vasodilatación venosa permanenteque afecta a las manos y pies cuyo principalépoca de aparición es la temporada fría,cursa con edema, al igual que la eritrocianosiscuadro similar limitado a la región del tobillo.La eritromelalgia, si bien es infrecuente, revisteinterés por tratarse de un cuadro “caliente”inverso al síndrome de Raynaud, el edema asociadoa esta entidad es persistente, con todos losestudios normales y sintomatología nocturna.(28)Puede ser idiopática, primaria, y las formas secundariasque se deben a: embarazo, hipertensióno ingesta de verapamilo.171

Si bien es el resultado de una aposición anormalde tejido graso, el mismo esta acompañado deedema de causa no aclarada. 10 pacientes fueroninvestigados con fotopletismografía (funciónvenosa) y linfoscintigrafia cuantitativa (funciónlinfática). Comparándose los resultados convoluntarios sanos. Solo dos pacientes tuvieronleve deterioro en la función venosa y en un casose detecto un flujo linfático disminuido unilateral.Ningunas de las patentes linfáticas obtenidastenía los bajos niveles de flujo vistos en losverdaderos linfedemas. El lipoedema aparececomo una entidad distinta que debe encuadrarseentre las lipodistrofias.El edema de revascularización, consecutivoa un bypass sobre miembro isquemico es bienconocido y su causa parece corresponder a lavasodilatación con permeabilidad capilar aumentada.(59)Blecha J (4) estima que el edema consecutivo auna revascularización femoropoplitea electivase debe fundamentalmente al daño de la circulaciónlinfática que ocurre a nivel de la articulaciónde la rodilla durante la disección de la venay la arteria.Síndrome antifosfolipido, que además de suasociación a trombogénesis, desarrollandotrombosis venosas profundas, presenta variadoscuadros que se acompañan de edema demiembros. (47)Edemas medicamentosos: varias drogas puedenproducir edemas, por la frecuencia de suindicación se destacan los bloqueantes cálcicos,que se utilizan como antihipertensivos, en coronariopatíaisquemica, en trastornos del flujo(46) (68) (23)cerebral, etc.Fibrosis retroperitoneal y fibrosis tricuspideaasociada a tumor carcinoide (52)Metástasis musculares de adenocarcinomapancreático, las metástasis en músculo son excepcionales,y su diagnóstico se hace por tomografíao MRN confirmándose el diagnósticopor biopsia. (56)Año 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220Edema linfático, fístula linfática y linfoceleconsecutivo a cirugías de la región crural e inguinal,particularmente en cirugía de revascularizaciónde miembros inferiores. (24 )Obstrucción venosa extrínseca, consecutivaa tumores, ganglios, cirugía de las fosas ilíacas,trasplante renal, etc. (57)Artritis reumatoidea: Edema de miembros,principalmente pie, en estadios iniciales de artritisreumatoidea. (55 )Urinoma gigante de muslo, la ruptura vesicaldurante el cateterismo de la misma genera extravasaciónurinaria que generalmente es peritonealy o escrotal y raramente se dirige haciael muslo (72)Fibrodisplasias y miositis aguda como causade edema, distintos tipos de afecciones muscularespoco frecuentes son causa de edema de los(5 ) (63)miembros.Poliarteritis nodosa, vasculitis. Poliarteritis(51) (21)inducida por agentes infecciososPolimialgia reumática: edema de miembros inferioresa consecuencia de polimialgia reumática(35) la causa permanece poco clara es atribuidoa la sinovitis y tenosinovitis asociada. Se obtuvomejoría con esteroides en altas dosis.Síndromes compartimentales: (34), (3), (67) , un aumentode la presión en un espacio fascial cerradose transforma en una urgencia quirúrgica yaque reduce la perfusión del tejido muscular aniveles críticos. Sus causas más comunes: trauma,infarto diabético, quemaduras, sangrado enpacientes con coagulopatías, síndrome nefrótico,ejercicios inusuales y hasta abuso de drogas,como el síndrome compartimental musculardebido a rabdomiolisis glutea por abuso deheroína. (38) el edema de todo el miembro conparálisis ciática y la elevación de la creatina fosfoquinasapermitieron el diagnóstico.El cuadro requiere fasciotomia.METODOS COMPLEMENTARIOSColor Venous dúplex scans o Color Dúplex,o triplex, o Ecodoppler color: es sin duda elmétodo mas utilizado para estudiar los edemasde miembro inferior. Globalmente el 34% de173

los EcoDoppler son solicitados por edema demiembro. (17)(12)El Ecodoppler color es el principal métodode estudio para las trombosis venosas profundas,sus ventajas y limitaciones son bien conocidas.El valor de este estudio es alto en su resultadopositivo, ya que confirma la etiología venosadel edema; y también lo es cuando la exploraciónes negativa, por que permite descartar estapatología y avanzar en los otros diagnósticos.La presencia de edema unilateral de miembrose presenta como un importante predictor detrombosis venosa profunda, en este estudiosobre 1265 estudios el 52% de los que teníanedema unilateral presento una TVP. (19)El edema bilateral solo fue positivo para TVPen un 17% de los casos.La fotopletismografía digital es un métododiagnóstico no invasivo, útil para evaluar losdisturbios en el flujo venoso de los miembrosinferiores. Permite discriminar el edema venosodel causado por otros factores. (50)La pletismografía venosa por oclusión es utilizadapara discriminar y cuantificar la funciónvenosa strain gauge plethysmography mide lacapacidad venosa y el “vaciamiento” venoso delmiembro. La “strain gauge” plethysmographydiscrimina entre el edema causado por trombosisvenosa de aquel causado por otros factores,fundamentalmente las fallas en relación a labomba muscular.El edema de causa desconocida de miembro inferiorsuele estar asociado a un origen venosoo linfático. La combinación en el estudio diagnosticodel dúplex y la linfoescintigrafía permiteidentificar con claridad el 82% de estos edemasde causa desconocida. Wheatley y Col. (71) refieren32 pacientes de estas características donde:16 tuvieron un linfografía alterada17 Un dúplex venoso alterado, de loscuales 9 fueron resueltos con cirugía5 casos ambos estudios patológicos6 casos ambos estudios normalesLinfografía radioisotópicade dos compartimentosEste estudio permite analizar el estado anatómicoy funcional de los dos compartimentoslinfáticos supra e infra aponeurótico. Permitiendoademás una estimación semicuantitativadel transporte del trazador. (8)Con este método los autores informan que puedendiscriminar, distintos cuadros de edema:Edema cíclico de causa desconocida: velocidadde transporte linfático acelerada, insuficienciadinámica.Edema flebológico: alto volumen y velocidadlinfática limitado al compartimiento suprafacial.Trombosis venosa profunda o síndrome postrombótico:el transporte subfacial esta marcadamentereducido, con aceleración del transportesuprafacial.Ulcera venosa: transporte reducidoLipedema y obesidad: no hay alteración en eltransporte linfáticoHowarth DM (32) : analiza las causas de un flujolinfático aumentado en la scintigrafia 99mTcsulfurcolloidal, en postoperatorios con edemadel miembro inferior. En solo un caso hallaronasociado reflujo dérmico. La respuesta linfáticaaumentada durante el edema parece estar mediadapor el sistema simpático.Microlinfografia De Fluorescencia Y MediciónDe La Presión Capilar Linfática (18)Si bien son métodos que aun se deben considerarcomo experimentales pueden contribuira dar una base científica a la terapia física descongestivalinfática.Eco-Doppler de alta frecuencia, con trasductorde 20MHZ (20)Este estudio permite analizar la distribucióndel fluido intradérmico en casos de lipodermatosclerosis,linfedema, o insuficiencia cardíaca.La ecogenicidad de la dermis se puede cuantificarpor análisis de imagen.Se estudiaron: 16 voluntarios sanos. 16 con174 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

LDS, 10 con linfedema, y 16 con falla cardiaca.En todos los grupos la ecogenicidad dérmicafue mayor que en los controles.En la LDS la dermis papilar es el sitio preferencialde formación de edema. En contrastecon esto en el linfedema el fluido esta uniformementedistribuido, por ultimo en el edemacardiaco la zona afectada preferencialmente fuela porción dérmica más profunda.Este estudio mostró que los distintos tipos deedema tienen una patente diferente en la distribuciónintradérmica del fluido:Subepidérmico en LDSUniforme en linfedemaDermis profunda en edema cardiogénicoEsto puede contribuir tanto al diagnósticocomo a aclarar el origen de las secuelas en la pielde las distintas entidades.Tomografía computada, RMN, Impedanciay ecografía: utilizada para evaluar el grado deedema de una extremidad, la TC permite valoraren el corte transversal el área de sección deledema. (70)Indirectamente la impedancia de alta frecuenciaobtiene el mismo resultado.También la resonancia magnética permite evaluarel edema y su distribución en el miembro.(49)En forma mas sencilla quizás, hemos usado laecografía de partes blandas, con trasductor de5-10 mhz, que permite medir el edema, y seguirsu evolución, ya que ecograficamente se distingueclaramente entre la piel y la aponeurosis.Modelo matemático para obtener el volumendel miembro inferior: la sumersión en agua,midiendo el volumen de líquido desplazado,método de Arquímedes, equivale exactamenteal volumen del miembro a estudiar. Comparadocontra este método, el autor y col. hemosdesarrollado un cálculo matemático basado enperímetros del miembro que permite un cálculodel volumen de gran aproximación. Las medidasde volumen son útiles en el seguimiento yvaloración de terapéuticas. (61)Métodos bioquímicosEn forma orientadora general, podemos decirque un dosaje de albúmina en suero, menor de2,5 g/l orienta a un edema de origen renal, hepáticoo por enteropatía perdedora de proteínas.La concentración de proteínas en el fluido intersticialpuede ser medida mediante la microsuccióncon mechas ultrafinas que se introducenen el tejido subcutáneo o mediante abrasión.(24)Se puede dosar la concentración total de proteínasy de albúmina, y medir la presión coloidosmótica.También es posible mediante radioinmunoensayomedir la concentración de ácido hialurónico(43) . El ácido hialurónico es sintetizado enlos tejidos, se halla en la matriz extracelular yes transportado por el sistema linfático siendocatabolizado principalmente por los ganglioslinfáticos y el hígado.Se lo encuentra significativamente elevado enlos miembros con linfedema y mantiene valoresnormales en edemas de otras etiologías.Edema Tester (10) este instrumental descripto enItalia permite una medición semicuantitativadel edema. Luego de una compresión con manguitode presión se visualizan en la piel marcasque deja el dispositivo. Cuantas más marcas sonvisibles mayor el edema.PerometerEl Perometer, (64) es un diseño para medir el volumendel miembro inferior que comparadocon la pletismografía strain gauge muestra altogrado de fidelidad según los autores.Año 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220175

ALGORITMO DE ESTUDIO DE LOS EDEMASUNILATERALES DEL MIEMBRO INFERIORLinfAtico Venoso Infeccioso PostraumátiCOFamiliar,permanente,postraumáticopostoperatorioHomans +factorespredisponentesVáricesestigmasvenososFiebreeritema,puerta deentrada, placaPuroTVPLinfáticoPatent blue EcoDoppler EcoDoppler Cultivo EcoDopplerLinfografía TVP Várices BiopsiaradioisotopicaDrenaje linfático Anticoagulación Tratamiento Antibiótico Tratamiento casualALGORITMO DE ESTUDIO DE LOS EDEMASBILATERALES DEL MIEMBRO INFERIORLINFATICO VENOSO SISTEMICO MISCELANEAFamiliar permanenteduroEnfermedad venosabilateralCompresión pélvicaTrombosis cavaCardiácoRenalHepáticoPatent Blue EcoDoppler Godet disnea,Hta, arritmias,cara y manosLinfografíaradioisotopicaFlebografíaradioisotopicaTACECG, Rx Tx,laboratorioDrenaje linfático Tratamiento Tratamiento casualRepasar posiblescausasEstudios segúncorrespondaIdiopáticos: 10% delos edemas bilateralessobre todo en mujeres176 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

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