diagnostico diferencial de los edemas del miembro inferior

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los EcoDoppler son solicitados por edema demiembro. (17)(12)El Ecodoppler color es el principal métodode estudio para las trombosis venosas profundas,sus ventajas y limitaciones son bien conocidas.El valor de este estudio es alto en su resultadopositivo, ya que confirma la etiología venosadel edema; y también lo es cuando la exploraciónes negativa, por que permite descartar estapatología y avanzar en los otros diagnósticos.La presencia de edema unilateral de miembrose presenta como un importante predictor detrombosis venosa profunda, en este estudiosobre 1265 estudios el 52% de los que teníanedema unilateral presento una TVP. (19)El edema bilateral solo fue positivo para TVPen un 17% de los casos.La fotopletismografía digital es un métododiagnóstico no invasivo, útil para evaluar losdisturbios en el flujo venoso de los miembrosinferiores. Permite discriminar el edema venosodel causado por otros factores. (50)La pletismografía venosa por oclusión es utilizadapara discriminar y cuantificar la funciónvenosa strain gauge plethysmography mide lacapacidad venosa y el “vaciamiento” venoso delmiembro. La “strain gauge” plethysmographydiscrimina entre el edema causado por trombosisvenosa de aquel causado por otros factores,fundamentalmente las fallas en relación a labomba muscular.El edema de causa desconocida de miembro inferiorsuele estar asociado a un origen venosoo linfático. La combinación en el estudio diagnosticodel dúplex y la linfoescintigrafía permiteidentificar con claridad el 82% de estos edemasde causa desconocida. Wheatley y Col. (71) refieren32 pacientes de estas características donde:16 tuvieron un linfografía alterada17 Un dúplex venoso alterado, de loscuales 9 fueron resueltos con cirugía5 casos ambos estudios patológicos6 casos ambos estudios normalesLinfografía radioisotópicade dos compartimentosEste estudio permite analizar el estado anatómicoy funcional de los dos compartimentoslinfáticos supra e infra aponeurótico. Permitiendoademás una estimación semicuantitativadel transporte del trazador. (8)Con este método los autores informan que puedendiscriminar, distintos cuadros de edema:Edema cíclico de causa desconocida: velocidadde transporte linfático acelerada, insuficienciadinámica.Edema flebológico: alto volumen y velocidadlinfática limitado al compartimiento suprafacial.Trombosis venosa profunda o síndrome postrombótico:el transporte subfacial esta marcadamentereducido, con aceleración del transportesuprafacial.Ulcera venosa: transporte reducidoLipedema y obesidad: no hay alteración en eltransporte linfáticoHowarth DM (32) : analiza las causas de un flujolinfático aumentado en la scintigrafia 99mTcsulfurcolloidal, en postoperatorios con edemadel miembro inferior. En solo un caso hallaronasociado reflujo dérmico. La respuesta linfáticaaumentada durante el edema parece estar mediadapor el sistema simpático.Microlinfografia De Fluorescencia Y MediciónDe La Presión Capilar Linfática (18)Si bien son métodos que aun se deben considerarcomo experimentales pueden contribuira dar una base científica a la terapia física descongestivalinfática.Eco-Doppler de alta frecuencia, con trasductorde 20MHZ (20)Este estudio permite analizar la distribucióndel fluido intradérmico en casos de lipodermatosclerosis,linfedema, o insuficiencia cardíaca.La ecogenicidad de la dermis se puede cuantificarpor análisis de imagen.Se estudiaron: 16 voluntarios sanos. 16 con174 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares
LDS, 10 con linfedema, y 16 con falla cardiaca.En todos los grupos la ecogenicidad dérmicafue mayor que en los controles.En la LDS la dermis papilar es el sitio preferencialde formación de edema. En contrastecon esto en el linfedema el fluido esta uniformementedistribuido, por ultimo en el edemacardiaco la zona afectada preferencialmente fuela porción dérmica más profunda.Este estudio mostró que los distintos tipos deedema tienen una patente diferente en la distribuciónintradérmica del fluido:Subepidérmico en LDSUniforme en linfedemaDermis profunda en edema cardiogénicoEsto puede contribuir tanto al diagnósticocomo a aclarar el origen de las secuelas en la pielde las distintas entidades.Tomografía computada, RMN, Impedanciay ecografía: utilizada para evaluar el grado deedema de una extremidad, la TC permite valoraren el corte transversal el área de sección deledema. (70)Indirectamente la impedancia de alta frecuenciaobtiene el mismo resultado.También la resonancia magnética permite evaluarel edema y su distribución en el miembro.(49)En forma mas sencilla quizás, hemos usado laecografía de partes blandas, con trasductor de5-10 mhz, que permite medir el edema, y seguirsu evolución, ya que ecograficamente se distingueclaramente entre la piel y la aponeurosis.Modelo matemático para obtener el volumendel miembro inferior: la sumersión en agua,midiendo el volumen de líquido desplazado,método de Arquímedes, equivale exactamenteal volumen del miembro a estudiar. Comparadocontra este método, el autor y col. hemosdesarrollado un cálculo matemático basado enperímetros del miembro que permite un cálculodel volumen de gran aproximación. Las medidasde volumen son útiles en el seguimiento yvaloración de terapéuticas. (61)Métodos bioquímicosEn forma orientadora general, podemos decirque un dosaje de albúmina en suero, menor de2,5 g/l orienta a un edema de origen renal, hepáticoo por enteropatía perdedora de proteínas.La concentración de proteínas en el fluido intersticialpuede ser medida mediante la microsuccióncon mechas ultrafinas que se introducenen el tejido subcutáneo o mediante abrasión.(24)Se puede dosar la concentración total de proteínasy de albúmina, y medir la presión coloidosmótica.También es posible mediante radioinmunoensayomedir la concentración de ácido hialurónico(43) . El ácido hialurónico es sintetizado enlos tejidos, se halla en la matriz extracelular yes transportado por el sistema linfático siendocatabolizado principalmente por los ganglioslinfáticos y el hígado.Se lo encuentra significativamente elevado enlos miembros con linfedema y mantiene valoresnormales en edemas de otras etiologías.Edema Tester (10) este instrumental descripto enItalia permite una medición semicuantitativadel edema. Luego de una compresión con manguitode presión se visualizan en la piel marcasque deja el dispositivo. Cuantas más marcas sonvisibles mayor el edema.PerometerEl Perometer, (64) es un diseño para medir el volumendel miembro inferior que comparadocon la pletismografía strain gauge muestra altogrado de fidelidad según los autores.Año 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220175
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