diagnostico diferencial de los edemas del miembro inferior

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INTRODUCCIONLa reacción aguda de la microcirculación quedesencadena el edema puede explicarse con unmodelo experimental, que al aplicar calor en lapiel reproduce la respuesta a la injuria in vivo.Estas respuestas medidas por láser Doppler ypletismografía explican el incremento del flujosanguíneo que caracteriza a la respuesta inflamatoria.(44)Después del primer minuto de la provocación,el flujo de perfusión se incrementa un 400%que luego desciende. Luego de 30 minutos de laprovocación hay un nuevo incremento del flujode un 230%. Luego de una hora este aumentose estabiliza en un 100% en relación al basal.El miembro contralateral no muestra cambiosdurante la prueba.La formación de edema afecta a la zona injuriadadesde los primeros momentos ya que estaincrementa su volumen en un 72%.Todos estos cambios son mediados por factoreslocales y no sistémicos.La acumulación de fluido intersticial, definidacomo edema puede responder a múltiples etiologías.El edema aislado de miembro superior esraro y usualmente causado por la obstruccióndel territorio venoso de la vena cava superiordebido a tumores o trombosis y los linfedemasconsecutivos generalmente, a vaciamientos axilares.Las causas de edema unilateral del miembroinferior pueden ser determinadas por los antecedentes,(traumáticos, neoplasias, irradiación,cirugías, etc.), El examen físico, distribución deledema, infección; y estudios complementariosapropiados. (58)Cuando el edema es bilateral, se requiere unestudio similar que haga hincapié en las causassistémicas, cardíacas, renales, lipoedema etc.Cuando un cuadro de edema se encuentra plenamenteestablecido, y sus antecedentes y sintomatologíason floridas el diagnóstico clínicosuele no ofrecer dificultades, pero no son estoscuadros los que me propongo analizar en estetrabajo sino aquellos que por su reciente comienzoo escasa sintomatología ofrecen dificultaddiagnóstica.El tobillo edematoso, suele ser un desafío parael médico consultado, el diagnóstico es hechousualmente por conocimientos de anatomía yfunción evaluadas en un correcto examen físicoasociado a un adecuado interrogatorio. (62)Un estudio epidemiológico realizado en el reinounido sobre 1566 pacientes, (6) mostró que lapresencia de síntomas en los miembros inferioresse correlacionaba bien con el hallazgo clínicode varices troncales, sin embargo no habíacorrelación estadísticamente significativa entrela presencia de edema y varices lo que sugiereque muchos cuadros de edema tienen una causano venosa que requiere otros estudios para suclarificación.En la práctica general un edema mensurable clínicamenterequiere tratamiento.Los miembros inferiores son preferentementeafectados por edemas sistémicos cuyos factorespatogénicos son: incremento de la presiónhidrostática, incremento de la permeabilidadcapilar, reducción de la presión coloidosmóticadel plasma, reducción del drenaje linfático yuna miscelánea de condiciones raras. La causamas frecuente de un aumento de la presión hidrostáticaen el polo venoso es la falla cardíacaderecha, que suele requerir para su tratamientoel uso de diuréticos. El incremento de la permeabilidadcapilar es característico de los cuadrossépticos, tóxicos y traumáticos.La caída de la presión oncótica ocurre en presenciade hipoalbuminemias, el déficit en la síntesisocurre en la cirrosis hepática, y su pérdidase asocia a síndrome nefrótico en la perdida renal,y a enteropatía perdedora de proteínas en elcaso de pérdida intestinal.El linfedema se clasifica en primario o secundarioy su tratamiento incluye principalmente eldrenaje linfático.Un número importante de edemas idiopáticosse ven sobre todo en mujeres, a veces tambiénasociados al abuso de medicación, existiendotambien el edema inducido por diuréticos.El desarrollo de un algoritmo diagnóstico parael edema de tobillo, basado en el examen físico,el interrogatorio y los métodos complementariospuede resultar de gran ayuda en la prácticadiaria.DESARROLLOGeneralidadesAl estudiar los edemas de los miembros inferiores,se comprueba que el tema esta disperso168 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares
en bibliografía variada, ya que no es resorte deuna sola especialidad o temática sino que es resultadode una multiplicidad de factores etiológicos.Las modernas clasificaciones de edema de acuerdoa la velocidad del flujo microcirculatorio o ala cantidad de proteínas circulantes en el fluidointersticial o la linfa, son poco prácticas para elmédico asistencial ya que solo pueden aplicarsedisponiendo de costosa aparatología.Por este motivo se sigue clasificando a los edemasde acuerdo a su etiología lo que permite enalgunos casos resolver el tema con solo el examenclínico.El simple examen e interrogatorio permitendiscriminar:Unilateralidad o bilateralidad: en muchos casoseste solo dato permite discriminar las causaslocales, unilaterales, de las sistemicas, bilaterales,salvo unas pocas excepciones de edemas venososy/o linfáticos que son bilaterales.Por otro lado un edema unilateral con el otromiembro normal siempre excluye las causas sistémicas.Distribución corporal y horaria: es sumamenteimportante, interrogar si hay también otrosedemas, en manos, cara, sacro; sobretodo si estosson luego del descanso nocturno, y si hubieseasociación con nicturia, todos estos son indicadoresde edema sistémico, por el contrario siel edema no desaparece durante la noche sugierecausas locales importantes que impiden el flujode retorno venolinfático aun en decúbito.En algunos casos el examen es bastante orientador,como ser el edema localizado en una articulacióncuando depende de trauma o artropatía,el edema de dedos, signo de Stemmer dellinfedema, el signo de godet propio del edemablando de causa sistémica.Antecedentes: Muchas causas de edema tienenclaros antecedentes, ya sean heredo familiares,remotos o desencadenantes inmediatos. Bastecomo ejemplo los cuadros familiares típicosdel linfedema, los estigmas de una cardiopatíacrónica o; la cirugía, el reposo prolongado o eltraumatismo que suelen anteceder a una trombosisvenosa profunda.Año 2 / Nº 4 / Enero - Abril 2007 / Páginas 157 a 220Ingesta de medicamentos: los bloqueantes cálcicos,otras drogas, sicotrópicos y en algunoscasos hasta los diuréticos pueden causar edema.Analizaremos brevemente las causas más importantesde edema con sus características principales.Nos detendremos particularmente enaquellos cuadros iniciales y con poca signosintomatologíaque es donde tiene sentido hablarde diagnóstico diferencial, dejando de lado loscuadros floridos que no suscitan duda diagnóstica.ETIOLOGIAS POSIBLESEl edema de causa venosaEste es sin duda uno de los más frecuentes cuadrosde edema. Su mecanismo de producciónes de tipo mecánico, ya sea por obstruccióntrombótica o bien la obstrucción funcional queorigina un reflujo venoso por insuficiencia valvular.Si bien en muchos casos los edemas venososestán acompañados de una gran cantidad designos y síntomas que permiten un diagnósticosencillo, hay cuadros que representan un verdaderodesafío diagnóstico.La trombosis venosa que afecta al eje iliaco yfemoropopliteo suele ser bastante característica,no ocurriendo lo mismo con la TVP de lasvenas de la pantorrilla. (48)A pesar de su frecuencia, este cuadro es claramentesubdiagnosticado, llegándose muchasveces al diagnóstico luego de una complicacióncomo son la embolia pulmonar o el síndromepostrombótico ya establecido.El reflujo en la unión safeno poplitea, con insuficienciade la vena Safena externa es otro casode subdiagnóstico. (2) Esto se debe a que muchasveces ocurre sin desarrollar várices evidentes.En cierto numero de casos es posible encontrarulceras laterales externas sin presencia de hipodermitisni lipodermatoesclerosis.En ocasiones hay edema venoso dependientede várices no sistematizadas, variculas y hastatelangiectasias. Son casos donde el estudio Dúplexcolor muestra los ejes venosos superficialesy profundos normales, y el edema remite con eluso de flebotónicos, vendaje elástico y/o trata-169
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