BORANG PENILAIAN KKN.pdf
BORANG PENILAIAN KKN.pdf
BORANG PENILAIAN KKN.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DRAFT <strong>BORANG</strong> 1. PRESENSI KEHADIRAN DPL<br />
PRESENSI KEHADIRAN DPL<br />
Nama DPL :.............<br />
Kelurahan/Desa : .............<br />
Kecamatan : .............<br />
Kab/Kota :.............<br />
NO HARI/TANGGAL AKTIVITAS KEHADIRAN<br />
TANDA TANGAN<br />
(NAMA/NIM<br />
DPL<br />
MHS)<br />
…….., ……………………………..<br />
Ketua <strong>KKN</strong>‐BBM<br />
UniversitasAirlangga<br />
Dr. DjokoAgusPurwanto, Apt., MSi.<br />
NIP. 195908051981011001<br />
Contoh aktivitas kehadiran a.l.:<br />
a. Monitoring (kunjungan ke posko, ke lokasi kegiatan).<br />
b. Bimbingan (program kerja, problem solver mhs).<br />
c. Penyuluhan (ke masyarakat, ke mhs, ke aparat)<br />
d. Hadir pada event program kecamatan/kelurahan<br />
e. Dll.
DRAFT <strong>BORANG</strong> 2. KONSULTASI MAHASISWA DENGAN DPL<br />
Nama DPL :.............<br />
Kelurahan/Desa : .............<br />
Kecamatan : .............<br />
Kab/Kota : .............<br />
JADUAL BIMBINGAN MAHASISWA <strong>KKN</strong>‐BBM DENGAN DPL<br />
UNIVERSITAS AIRLANGGA<br />
NO<br />
Pra Penerjunan<br />
Hari/tanggal<br />
PROSES PEMBIMBINGAN& KONSULTASI<br />
(on line/off line)<br />
TandaTangan<br />
Mahasiswa<br />
DPL<br />
(nama, nim)<br />
Pelaksanaan<strong>KKN</strong><br />
…………., ……………………………..<br />
Ketua <strong>KKN</strong>‐BBM<br />
UniversitasAirlangga<br />
Dr. DjokoAgusPurwanto, Apt., MSi.<br />
NIP. 195908051981011001<br />
Contoh PROSES PEMBIMBINGAN& KONSULTASI:<br />
1. Perencanaan bidang program selama <strong>KKN</strong>‐BBM.<br />
2. Konsultasi pembuatan Proposal/Lapkir.<br />
3. Pembuatan Time schedule.<br />
4. Pengarahan pemberangkatan, seminar di kecamatan.<br />
5. Akomodasi dan konsumsi.<br />
6. Dll.
DRAFT <strong>BORANG</strong> 3. FORMAT PROPOSAL KEGIATAN <strong>KKN</strong>‐BBM OLEH MAHASISWA<br />
3.1a. FORMAT PROPOSAL<br />
Format Proposal<br />
• Kertas ukuran A4<br />
• Sampul (cover) warna biru muda<br />
• Halaman pengesahan<br />
• Isi proposal<br />
• Font Times new romance size 12, single spasi<br />
SAMPUL (COVER) WARNA BIRU<br />
KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan<br />
UniversitasAirlangga<br />
PROPOSAL PROGRAM<br />
Oleh:<br />
KELOMPOK MAHASISWA<br />
Kelurahan : ………………<br />
Kecamatan : ……………..<br />
Kab/Kota : ……………..<br />
LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat<br />
UniversitasAirlangga<br />
Surabaya<br />
Tahun ………
3.1b. HALAMAN PENGESAHAN<br />
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL<br />
KULIAH KERJA NYATA‐BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (<strong>KKN</strong>‐<br />
BBM)<br />
KE ......<br />
UNIVERSITAS AIRLANGGA<br />
DI KELURAHAN/DESA ........... KECAMATAN ............<br />
KAB/KOTA ................<br />
Nama Mahasiswa<br />
NIM<br />
1. ........................... ...........................<br />
2. ........................... ...........................<br />
3. Dst.<br />
DPL<br />
Surabaya, ....................<br />
Koord. Kelurahan/Desa<br />
........................... .............................<br />
NIP.<br />
NIM.<br />
Mengetahui,<br />
Ketua LPPM<br />
........................<br />
NIP.
3.1c. ISI PROPOSAL<br />
ISI PROPOSAL<br />
SAMPUL<br />
HALAMAN PENGESAHAN<br />
DAFTAR ISI<br />
BAB I. PENDAHULUAN<br />
• Latar Belakang Masalah<br />
1. Hasil Observasi<br />
2. Latar Belakang Keilmuan<br />
• Rumusan Masalah<br />
BAB II. RENCANA BIDANG GARAPAN<br />
• Kegiatan Perbidang Garapan<br />
• Rencana Target & Indikator keberhasilan<br />
kegiatan<br />
BAB III. RENCANA ANGGARAN<br />
• Anggaran Kegiatan<br />
• Sumber Anggaran<br />
PENUTUP
3.2a. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN KELOMPOK<br />
Format penyusunanlaporan:<br />
• Sampul (cover) warna biru unair dijilid langsung.<br />
• Halamansampul<br />
• Halamanpengesahan<br />
• Isi laporan<br />
• Lampiran‐lampiran<br />
Laporandibuatsebanyak 4 eksemplardengandistribusisbb:<br />
• Kepaladesa/lurah : 1 eksemplar<br />
• Camat : 1 eksemplar<br />
• DPL : 1 eksemplar<br />
• LPPM : 1 eksemplar + sof copy dalam CD yang berisi file laporandanfoto‐foto<br />
Sampul Luar<br />
KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan<br />
UniversitasAirlangga<br />
LAPORAN AKHIR<br />
Oleh:<br />
KELOMPOK MAHASISWA<br />
Kelurahan : ………………<br />
Kecamatan : ……………..<br />
Kab/Kota : ……………..<br />
LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat<br />
UniversitasAirlangga<br />
Surabaya<br />
Tahun ………
Sampul Dalam<br />
KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan<br />
UniversitasAirlangga<br />
LAPORAN AKHIR<br />
Oleh:<br />
NamaMahasiswa NIM<br />
………………………… …………..<br />
………………………… …………..<br />
Kelurahan<br />
Kecamatan<br />
Kab/Kota<br />
: ………………<br />
: ……………..<br />
: ……………..<br />
LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat<br />
UniversitasAirlangga<br />
Surabaya<br />
Tahun ………
3.2b. HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN<br />
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN<br />
KULIAH KERJA NYATA‐BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (<strong>KKN</strong>‐BBM)<br />
KE ......<br />
UNIVERSITAS AIRLANGGA<br />
DI KELURAHAN/DESA ........... KECAMATAN ............<br />
KAB/KOTA ................<br />
Nama Mahasiswa<br />
NIM<br />
1. ........................... ...........................<br />
2. ........................... ...........................<br />
3. Dst.<br />
Mengetahui, Surabaya, ....................<br />
Kepala Desa/Lurah Koord. Kelurahan/Desa<br />
........................... .............................<br />
NIP.<br />
NIM.<br />
Mengetahui,<br />
Camat,<br />
Menyetujui,<br />
DPL<br />
........................ ..............................<br />
NIP.<br />
NIP.<br />
Mengetahui,<br />
Ketua LPPM Unair<br />
Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., MSi.<br />
NIP. ................................
3.2c. ISI LAPORAN<br />
ISI LAPORAN<br />
SAMPUL LUAR<br />
SAMPUL DALAM<br />
HALAMAN PENGESAHAN<br />
RINGKASAN<br />
DAFTAR ISI<br />
BAB I. PENDAHULUAN<br />
• Latar Belakang Masalah<br />
• Rumusan Masalah<br />
BAB II. RENCANA KEGIATAN PER BIDANG GARAPAN<br />
• Kegiatan Perbidang Garapan<br />
• Rencana Target & Indikator<br />
keberhasilan kegiatan<br />
BAB III. REALISASI KEGIATAN<br />
• Kegiatan Perbidang Garapan<br />
• Pencapaian Target & Indikator<br />
keberhasilan kegiatan<br />
• Hambatan<br />
• Rencana Keberlanjutan Program<br />
BAB IV PEMBAHASAN<br />
BAB V SIMPULAN DAN SARAN<br />
LAMPIRAN‐LAMPIRAN, a.l.:<br />
1. Ringkasan Kegiatan (Matrik)<br />
2. Peta lokasi<br />
3. Daftar Hadir Mahasiswa<br />
4. Laporan Keuangan<br />
5. Daftar Sponsor<br />
6. Dokumentasi Kegiatan (foto, leaflet, materi<br />
penyuluhan, dll.)<br />
7. MoU/A<br />
8. Dll.<br />
• Anggaran Kegiatan<br />
• Sumber Anggaran<br />
PENUTUP
DRAFT <strong>BORANG</strong> 4. SURAT IJIN ORANG TUA/WALI UNTUK MEMBAWA KENDARAAN BERMOTOR<br />
(1 MOBIL DAN 2 SEPEDA MOTOR PER DESA / KELURAHAN)<br />
SURAT PERMOHONAN<br />
UNTUK MEMBAWA DAN MENGGUNAKAN KENDARAAN BERMOTOR<br />
Yangbertandatangan di bawahini, saya :<br />
Nama Orang Tua/Wali : ………………..<br />
AlamatLengkap : ………………..<br />
Nomor Tlp/HP. : ..................<br />
Orang Tua/Walidari :<br />
Nama mahasiswa : …………………<br />
NIM/Fakultas : …………………<br />
Alamatasal<br />
: …………………<br />
Alamat di Surabaya : …………………<br />
Nomor Tlp/HP. : ..................<br />
MemohonkepadaKetua<strong>KKN</strong>‐BBM UNAIR untukmemberikanijinkepada mahasiswa dengan nama tersebut<br />
di atas untuk membawa dan menggunakan kendaraan roda 2/roda 4* (nopol:............)<br />
Demikiansuratijininidandapatdigunakansebagaimanalayaknya.<br />
Surabaya , ………………………..<br />
Orang Tua/WaliMahasiswa<br />
Materai<br />
Rp 6.000,‐<br />
…………………………………………………<br />
Keterangan :<br />
* : coret yang tidak sesuai<br />
Biaya danresiko menjadi tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan
DRAFT <strong>BORANG</strong> 5. FORM PERTUKARAN LOKASI MAHASISWA <strong>KKN</strong>‐BBM<br />
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:<br />
Nama : .......................<br />
NIM : .......................<br />
Fakultas : .......................<br />
Alamat : .......................<br />
No telp/HP : …………………….<br />
SURAT PERMOHONAN PINDAH LOKASI<br />
Sebagai pihak yang ditempatkan di lokasi <strong>KKN</strong>‐BBM Desa/Kelurahan ................................................ Kecamatan<br />
.............................................. Kota/Kabupaten ....................................... menyatakan ingin berpindah lokasi<br />
dengan mahasiswa/wi, dengan alasan<br />
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
Nama : .......................<br />
NIM : .......................<br />
Faklutas : .......................<br />
Alamat : .......................<br />
No telp/HP : …………………….<br />
Yang ditempatkan di lokasi <strong>KKN</strong>‐BBM Desa/Kelurahan .................... Kecamatan ..................................<br />
Kota/Kabupaten ................................<br />
Demikian permohonan kami dan terima kasih atas perhatiannya,<br />
Pemohon I<br />
Surabaya, .............................................<br />
Pemohon II<br />
.............................. ...................................<br />
NIM.<br />
NIM.<br />
Menyetujui,<br />
WAKIL DEKAN 1<br />
...................................<br />
NIP..............................<br />
Syarat:<br />
1. Tukar lokasi hanya bisa dilakukan dengan mahasiswa satu fakultas.<br />
2. Pengajuan pindah selambatnya dua hari kerja setelah diumumkan penempatan lokasi <strong>KKN</strong>‐BBM.
DRAFT <strong>BORANG</strong> 6. PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA<br />
DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA<br />
KULIAH KERJA NYATA BERSAMA MASYARAKAT (<strong>KKN</strong>‐BBM) KE : ……………<br />
UNIVERSITAS AIRLANGGA<br />
KEL./DESA:…………………………….. KECAMATAN:………………………………….. KOTA/KAB. :………………………………<br />
BULAN<br />
NO NIM NAMA<br />
Lurah/KepalaDesa : …………………………………<br />
Kecamatan : ………………………………….<br />
……………………………………………….
Change language