3 tosse ed emottisi - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università ...
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<strong>Università</strong> Universit degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
DiMI- DiMI M<strong>ed</strong>icina Interna or. immunologico<br />
IL paziente con<br />
Tosse <strong>ed</strong> <strong>emottisi</strong><br />
F. In<strong>di</strong>veri M.D. M.D
La <strong>tosse</strong> è una <strong>di</strong>fesa naturale del corpo.<br />
Consiste nell'emettere rumorosamente aria dalla<br />
bocca, come esito <strong>di</strong> una catena <strong>di</strong> eventi, alcuni<br />
volontari altri spontanei, che comportano l'aumento<br />
momentaneo della pressione dell'aria nelle vie aeree e<br />
la sua successiva espulsione.
Fossa nasale<br />
Epiglottide<br />
Trachea<br />
Colonna<br />
cervicale<br />
Polmone<br />
Bronchi<br />
Bronchioli<br />
Trachea
Lungo le pareti delle vie respiratorie ci sono<br />
dei recettori che, in presenza <strong>di</strong> stimoli<br />
irritativi o corpi estranei (muco eccessivo o<br />
altre sostanze), inviano un segnale al<br />
cervello dove c'è un centro che regola la<br />
contrazione involontaria <strong>di</strong> alcuni muscoli<br />
che servono a comprimere l'aria nelle vie<br />
aeree.
TOSSE<br />
Espirazione esplosiva che consente il drenaggio all’esterno all esterno <strong>di</strong> eventuali<br />
secrezioni e corpi estranei presenti nell’albero nell albero tracheo-bronchiale<br />
tracheo bronchiale<br />
Può essere un atto:<br />
VOLONTARIO o RIFLESSO<br />
Via afferente : Recettori specifici sensitivi<br />
a livello dei nervi Trigemino,<br />
glossofaringeo, laringeo superiore e vago<br />
Via efferente: nervo ricorrente laringeo (chiusura della glottide) e nervi<br />
spinali (contrazione muscoli parete addominale e toracica).
Fasi della <strong>tosse</strong><br />
L'atto della <strong>tosse</strong> comprende tre fasi <strong>di</strong> breve durata:<br />
inspirazione, una depressione endotoracica provoca un<br />
richiamo <strong>di</strong> aria dall'esterno<br />
tensione, la glottide si chiude, le corde vocali si<br />
avvicinano tra loro e la laringe si blocca, imp<strong>ed</strong>endo<br />
all'aria <strong>di</strong> uscire<br />
espulsione, la glottide si apre istantaneamente e l'aria<br />
contenuta fuoriesce rapidamente.<br />
Organi interessati al riflesso della <strong>tosse</strong><br />
Gli organi interessati al riflesso della <strong>tosse</strong> sono:<br />
laringe, trachea, <strong>di</strong>aframma, pleura, polmone,<br />
stomaco, intestino, naso, orecchio e tonsille.
Stimolo<br />
Epitelio bronchiale<br />
recettori<br />
Muscolo liscio<br />
Piccole vie aeree<br />
e<br />
alveoli
STIMOLO<br />
INFIAMMATORIO<br />
IPEREMIA EDEMA<br />
DELLA MUCOSA:<br />
Bronchite Virale o<br />
Batterica<br />
STATO IRRITATIVO<br />
Reflusso gastrico<br />
STIMOLO<br />
MECCANICO<br />
Inalazione materiale<br />
corpuscolato<br />
TOSSE<br />
FENOMENI DI<br />
COMPRESSIONE<br />
•EXTRAMURALI:<br />
Aneurismi dell’aorta<br />
Granulomi<br />
Neoplasie polmonari<br />
Tumori del m<strong>ed</strong>iastino<br />
•INTRAMURALI:<br />
Carcinoma Bronchiale<br />
Adenoma bronchiale<br />
Corpi estranei<br />
Granulomatosi<br />
FENOMENI DI TRAZIONE<br />
Fibrosi interstiziali acute e<br />
croniche<br />
Edema polmonare<br />
atelettasie<br />
STIMOLO<br />
CHIMICO<br />
Gas irritanti<br />
Fumo <strong>di</strong> sigaretta<br />
Vapori chimici<br />
Farmaci (ACE inibitori)<br />
STIMOLO<br />
TERMICO<br />
Aria a temperatura<br />
alta o bassa
Tosse secca<br />
Patologia<br />
La <strong>tosse</strong> secca e/o stizzosa è una violenta e rumorosa<br />
espirazione dovuta all'irritazione delle prime vie respiratorie.<br />
A <strong>di</strong>fferenza della <strong>tosse</strong> con catarro, non produce muco..<br />
Tosse con catarro<br />
Patologia<br />
La <strong>tosse</strong> con catarro <strong>di</strong> solito è presente nel corso <strong>di</strong><br />
processi infettivi e/o infiammatori delle prime vie aeree e<br />
deve essere favorita e non s<strong>ed</strong>ata, proprio perché, pur<br />
essendo fasti<strong>di</strong>osa, ha il lato positivo <strong>di</strong> stimolare<br />
l'espulsione delle masse <strong>di</strong> catarro che si sono accumulate<br />
nei bronchi.
Tosse stizzosa : espressione <strong>di</strong> patologia polmonare importante:<br />
Tubercolosi miliare con pericar<strong>di</strong>te tubercolare
Tosse equivalente dei <strong>di</strong>spnea :<br />
Asma bronchiale<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco
Tosse cronica e reflusso gastro-esofageo<br />
La <strong>tosse</strong> cronica che non scompare e non si riesce a curare<br />
con le classiche terapie è abbastanza frequente in chi soffre<br />
<strong>di</strong> reflusso. È un sintomo atipico. E riguarda l'apparato<br />
respiratorio.<br />
Si verifica quando una parte del materiale acido risalito dallo<br />
stomaco entra nelle vie respiratorie e le infiamma.<br />
Quando è associata al reflusso, la <strong>tosse</strong> viene soprattutto <strong>di</strong><br />
notte.<br />
Il reflusso gastroesofageo è :<br />
la risalita in esofago <strong>di</strong> materiale acido<br />
proveniente dallo stomaco.
ITER DIAGNOSTICO<br />
Anamnesi-Esame obiettivo<br />
Esame espettorato<br />
Spirometria<br />
RX Torace<br />
TAC<br />
Broncoscopia
ANAMNESI<br />
FISIOLOGICA E<br />
PATOLOGICA<br />
REMOTA<br />
ALTRI FATTORI<br />
DI RISCHIO<br />
INDAGINE ANAMNESTICA<br />
ANAMNESI<br />
FARMACOLOGICA<br />
ACUTA O CRONICA<br />
ASSOCIATA A<br />
FEBBRE<br />
PRODUTTIVA<br />
QUALITA’<br />
ESPETTORATO<br />
ASSOCIATA A<br />
DIFFICOLTA’<br />
RESPIRATORIA
QUANDO:<br />
•NOTTURNA: insufficienza car<strong>di</strong>aca congestizia<br />
•CORRELATA AI PASTI: Reflusso gastro-intestinale<br />
nell’albero bronchiale, o fistola tracheobronchiale, ernia<br />
iatale o <strong>di</strong>verticolo esofageo<br />
•CON I CAMBIAMENTI DI DECUBITO: Ascesso polmonare o<br />
bronchiectasie circoscritte.<br />
ESPETTORATO:<br />
COLORE CONSISTENZA<br />
ODORE VOLUME
TOSSE SECCA<br />
“ABBAIANTE”<br />
tipo<br />
pertussoide<br />
TOSSE A<br />
TIMBRO ACUTO<br />
METALLICO<br />
TOSSE+SIBILI<br />
Broncospasmo<br />
acuto<br />
DISPNEA E STRIDORE<br />
INSPIRATORIO<br />
RONCHI<br />
INSPIRATORI<br />
RUMORI SECCHI<br />
SUBCREPITANTI<br />
FINI RANTOLI<br />
CREPITANTI
TOSSE<br />
Anamnesi <strong>ed</strong> esame obiettivo<br />
Suggestiva Non suggestiva<br />
Ra<strong>di</strong>ografia del torace<br />
Prove <strong>di</strong> funzionalita’ respiratoria<br />
Stimolaz. Bronchiale<br />
No risposta<br />
Rinosinusite: antibiotico, antistaminico, decongestionante<br />
Asma: Sterio<strong>di</strong> da inalazione, bronco<strong>di</strong>latatori<br />
GERD: anti H2, inibitori della pompa protonica, antireflusso<br />
Bronchite cronica/fumo: smettere <strong>di</strong> fumare,<br />
ACE inibitori: interrompere per 4 settimane<br />
Altre (infezioni, neoplasie, car<strong>di</strong>opatia): RX specifici<br />
RISPOSTA<br />
GERD<br />
pos<br />
Trattamento empirico<br />
per, rinite allergica o non<br />
allergica, o post infettiva<br />
No risposta<br />
Test <strong>di</strong> bronco-provocazione<br />
Se positivo<br />
ASMA<br />
Negativo<br />
No risposta<br />
Trattamento empirico per<br />
GERD<br />
No risposta<br />
pHmetria nelle 24ore o<br />
endoscopia<br />
neg<br />
Fallimento tp/cause rare
EMOTTISI<br />
Emissione dall’apparato respiratorio <strong>di</strong> espettorato striato <strong>di</strong><br />
sangue o francamente ematico, sintomo che spesso mette in<br />
allarme il paziente.<br />
CAUSE<br />
INFIAMMATORIE<br />
•Bronchite<br />
•Tubercolosi<br />
•Fibrosi cistica<br />
•Ascesso Polmonare<br />
•Polmonite (specie da<br />
Klebsiella)<br />
•Emboli polmonari settici<br />
•Pat. Parenchimali<br />
localizzate >>funghi e<br />
parassiti<br />
CAUSE<br />
NEOPLASTICHE<br />
Carcinoma del<br />
polmone:<br />
squamocellulare,<br />
adenocarcinoma,<br />
microcitoma<br />
ALTRE<br />
•Embolia polmonare<br />
•Stenosi mitralica<br />
•Insuff ventricolare sin<br />
•Trauma tracheobronchiale<br />
•Broncolitiasi<br />
•Fistola broco-vascolare<br />
•Ipertensione polmonare primitiva,<br />
malformazioni artero-venose, s. <strong>di</strong><br />
eisenmeger<br />
•Diatesi emorragica, tp anticoagulante<br />
•Emosiderosi polmonare i<strong>di</strong>opatica<br />
•Vasculiti polmonari , granulomatosi <strong>di</strong><br />
Wegener, S. <strong>di</strong> Goodpasture, connettiviti.
EMOTTISI<br />
Segno prodromico:prurito alla gola e desiderio <strong>di</strong> tossire<br />
Sangue espettorato con un colpo <strong>di</strong> <strong>tosse</strong><br />
Colore rosso vivo e schiumoso frammisto all’espettorato<br />
pH alcalino<br />
Al microscopio: macrofagi schiumosi<br />
EMATEMESI<br />
Segno prodromico: nausea e dolore addominale<br />
Vomito costituito da sangue rosso scuro<br />
Puo’ essere presente materiale alimentare parzialmente <strong>di</strong>gerito<br />
pH acido
Anamnesi:<br />
Episo<strong>di</strong> CRONICI<br />
Episo<strong>di</strong> ACUTI<br />
Esame Obiettivo:<br />
EMOTTISI: DIAGNOSI<br />
donna----asintomatica-----ADENOMA BRONCHIALE<br />
Produttiva----RX immagini anulari a binario o cistiche--<br />
--BRONCHIECTASIE<br />
Espettorato putrido----ASCESSO POLMONARE<br />
Calo ponderale e anoressia---CARCINOMA POLMONARE<br />
TRAUMA TORACICO<br />
Dolore toracico pleuritico----EMBOLIA O INFARTO<br />
POLMONARE<br />
•Sfregamento pleurico<br />
•Segni <strong>di</strong> ipertensione polmonare<br />
•Respiro sibilante
EMOTTISI: ITER DIAGNOSTICO<br />
Anamnesi <strong>ed</strong> esame obiettivo<br />
RADIOGRAFIA DEL TORACE:<br />
opacita’ ad anello bronchiectasia<br />
livello idroaereo ascesso polmonare<br />
ipertrofia atrio sin stenosi mitralica<br />
massa centrale neoplasia<br />
o periferica<br />
TAC<br />
BRONCOSCOPIA (se emorragia esigua)<br />
BRONCOGRAFIA<br />
INDICAZIONI:<br />
•in<strong>di</strong>viduazione <strong>di</strong> bronchiectasie<br />
localizzate<br />
•esclusione <strong>di</strong> bronchiectasie piu’<br />
<strong>di</strong>ffuse nel paziente con pat circoscritta,<br />
can<strong>di</strong>dato all’intervento chirurgico per<br />
episo<strong>di</strong> infettivi <strong>ed</strong> <strong>emottisi</strong> ricorrenti
RX TORACE (12/7/2004)<br />
Presenza <strong>di</strong> addensamento parenchimale sfumato, ilo-parailare a dx. sospetto per<br />
focolaio broncopneumonico, meritevole <strong>di</strong> controllo evolutivo.<br />
Lievi segni <strong>di</strong> iper<strong>di</strong>stensione polmonare.<br />
Area car<strong>di</strong>aca ai limiti superiori <strong>di</strong> norma. Aorta toracica allungata, mo<strong>di</strong>camente<br />
ectasica all'arco.
Nodulo solitario<br />
<strong>di</strong> 3 cm
TC nodulo, ago per<br />
biopsia transtoracica<br />
Ingrossamento linfono<strong>di</strong> ilari
Atelettasia da ostruzione brochiale<br />
del lobo superiore destro da massa<br />
tumorale<br />
TC Linfoadenopatia ilare
TBC polmonare
Fibrosi cistica Bronchiectasie
ascesso polmonare trasformatosi in empiema
Embolia polmonare da risalita
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