5 Scompenso cardiaco - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università ...
5 Scompenso cardiaco - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università ...
5 Scompenso cardiaco - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Università</strong> Universit degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
Dimi - Me<strong>di</strong>cina Interna ad orientamento immunologico<br />
Lo scompenso <strong>car<strong>di</strong>aco</strong><br />
F. In<strong>di</strong>veri, M.D.<br />
M.D
Che fatica…<br />
Proprio non ce la faccio più !!!
<strong>Scompenso</strong> sinistro<br />
Dispnea da sforzo
<strong>Scompenso</strong> sinistro<br />
Car<strong>di</strong>opalmo,<br />
Dispnea a riposo,<br />
Asma <strong>car<strong>di</strong>aco</strong>,<br />
Edema polmonare<br />
acuto
Dispnea da sforzo : progressiva<br />
riduzione dell’intensit<br />
dell intensità <strong>di</strong> sforzo<br />
necessaria ad indurre affanno<br />
Dispnea<br />
sintomo car<strong>di</strong>nale<br />
Dispnea parossistica notturna :<br />
insorge dopo qualche ora <strong>di</strong><br />
sonno, non si giova dallo stare seduto.<br />
Si accompagna ad agitazione e fame<br />
<strong>di</strong> aria. Si rilevano i segni della stasi<br />
polmonare insieme al broncospasmo<br />
Ortopnea : si manifesta in posizione<br />
supina, recede con il cuscino. Il n°<strong>di</strong><br />
cuscini necessario è in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> gravità<br />
Dispnea a riposo
<strong>Scompenso</strong> destro<br />
Edemi declivi<br />
Versamenti<br />
cavitari
Se c'è del liquido interstiziale (da scompenso<br />
<strong>car<strong>di</strong>aco</strong>) premendo con il polpastrello si lascia una<br />
impronta profonda che rimane ( segno della fovea).
Ascite<br />
Edemi declivi<br />
Ostacolato<br />
ritorno<br />
Diminuzione<br />
portata e<br />
gittata
Le cause più frequenti d’insufficienza<br />
car<strong>di</strong>aca comprendono:<br />
•malattia delle arterie coronarie e infarto miocar<strong>di</strong>co;<br />
•malattia delle valvole car<strong>di</strong>ache;<br />
•malattia del muscolo del cuore (miocar<strong>di</strong>opatia);<br />
•alta pressione arteriosa;<br />
•malattie croniche ai polmoni (enfisema, bronchite<br />
cronica,ipertensione polmonare).
Come valutare clinicamente l’insufficienza<br />
car<strong>di</strong>aca?<br />
La storia clinica ha un ruolo importante per<br />
valutare la possibile causa, la durata nel tempo<br />
e la gravità dell’insufficienza car<strong>di</strong>aca.<br />
L’entità della compromissione della funzione<br />
contrattile del cuore può essere valutata<br />
calcolando la frazione d'eiezione, che è una<br />
misurazione della percentuale <strong>di</strong> sangue<br />
espulso dal cuore per ogni contrazione.<br />
La frazione <strong>di</strong> eiezione può essere misurata<br />
con:<br />
•Ecocar<strong>di</strong>ogramma<br />
•Scintigrafia miocar<strong>di</strong>ca con Tallio<br />
•Cateterismo <strong>car<strong>di</strong>aco</strong>
Lo <strong>Scompenso</strong> Car<strong>di</strong>aco viene <strong>di</strong>agnosticato al<br />
letto del malato o in ambulatorio, sulla base della<br />
combinazione <strong>di</strong> un'attenta raccolta durante<br />
l'anamnesi, volta a rilevare:<br />
•La mancanza <strong>di</strong> respiro (<strong>di</strong>spnea)<br />
•L’astenia<br />
•La ritenzione <strong>di</strong> liqui<strong>di</strong>
<strong>Scompenso</strong> moderato<br />
Non segni a riposo,<br />
<strong>di</strong>spnea subito dopo l’inizio <strong>di</strong><br />
attvità, <strong>di</strong>spnea nel decubito<br />
senza cuscino, miglioramento<br />
con il sollevamento della testa,<br />
normalità del polso a riposo con<br />
riduzione durante lo sforzo,<br />
aumento della PA <strong>di</strong>astolica<br />
Esame obbiettivo<br />
generale<br />
<strong>Scompenso</strong> grave<br />
Dispnea a riposo, fame d’aria,<br />
ansia, deca<strong>di</strong>mento fisico<br />
(dalla denutrizione alla cachessia),<br />
turgore delle vene periferiche,<br />
esotalmo, ittero, pallore e cianosi,<br />
eritema malare, ipotensione<br />
arteriosa,polso piccolo e frequente.<br />
Rapporto fra caduta PA e<br />
<strong>di</strong>minuzione FE<br />
PA- 25 = FE 22%
Caratteristiche dello scompenso destro e <strong>di</strong> quello sinistro<br />
Caratteristiche Destro Sinistro<br />
Età > 65 donne > maschi<br />
FEVS 40% o più 40% o meno<br />
Dimensioni VS normale o <strong>di</strong>latato<br />
ipertrofico<br />
Ipertrofia VS ecg presente occasionale<br />
Rx torace congestione congestione e<br />
car<strong>di</strong>omegalia<br />
Elementi associati<br />
Ipertensione +++ ++<br />
Diabete +++ ++<br />
IMA + +++<br />
Obesità +++ +<br />
BPCO ++ -<br />
F. Atriale + +
Sta<strong>di</strong>azione<br />
Classe NY Heart Ass. (NYA) Goldman activity classific.<br />
1° Non limitazioni 7 Metabolic equivalents<br />
2° Mo<strong>di</strong>ca limitazione 5<br />
il pz sta bene solo a riposo<br />
3° Limitazione spiccata 2 5<br />
la più piccola attività genera<br />
sintomi<br />
4° Sintomi presenti a riposo 2<br />
Metabolic equivalent : unità <strong>di</strong> O2 captato dal singolo in<strong>di</strong>viduo a riposo<br />
3,5ml/kg/m’ sforzo minimo 12 MET, sforzo sostenuto 24MET
Classe<br />
Sta<strong>di</strong>azione<br />
A Pazienti asintomatici ad alto rischio<br />
B Pazienti con malattie organiche del cuore ma<br />
asintomatici<br />
C Pazienti con malattie organiche del cuore sintomatici<br />
D Pazienti sintomatici, refrattari alla terapia, che richiedono<br />
interventi speciali
Insufficienza tricuspidalica<br />
severa ed evidenza <strong>di</strong><br />
valvola mitralica meccanica.<br />
Difetto interatriale.
Normale Patologico
Segni <strong>di</strong> attivazione del sistema<br />
adrenergico<br />
•Tachicar<strong>di</strong>a,sudorazione,pallore,<br />
•Cianosi periferica con estremità<br />
fredde<br />
•Distensione delle vene periferiche<br />
•Aumento della pressione <strong>di</strong>astolica
Aumento della pressione venosa sistemica<br />
Turgore delle giugulari che aumenta con<br />
il respiro ( segno <strong>di</strong> Kussmaul come nella<br />
pericar<strong>di</strong>te costrittiva)<br />
Reflusso epato-giugulare : aumento del<br />
turgore giugulare con la compressionedel<br />
fegato, segno tipico dello scompenso<br />
destro
Cuore<br />
Polso alterno<br />
Aumento dell’aia car<strong>di</strong>aca con itto della punta<br />
spostato in basso e a Sn<br />
Toni car<strong>di</strong>aci parafonici,presenza <strong>di</strong> toni<br />
aggiunti e <strong>di</strong> ritmo <strong>di</strong> galoppo<br />
Soffio sistolico puntale e mo<strong>di</strong>fica o riduzione <strong>di</strong><br />
soffi pregressi
Segni <strong>di</strong> impegno del circolo<br />
polmonare<br />
Presenza <strong>di</strong> rantoli crepitanti alle basi<br />
Risalita dei rantoli crepitanti dalle<br />
basi verso l’alto<br />
L’assenza assenza del reperto non esclude la stasi polmonare
Epatomegalia<br />
É un segno costante, esso insorge gradualmente<br />
nello scompensoDx e acutamente in quello Sn.<br />
Una pulsazione sistolica del fegato ingran<strong>di</strong>to è<br />
percepibile in caso <strong>di</strong> insufficienza tricuspidale<br />
(caput mortum VD AD cavafegato)<br />
Una pulsazione presistolica del fegato è<br />
percepibile nella stenosi truspidale<br />
(AD cava)
Versamenti cavitari<br />
Idrotorace, espressione dell’ipertensine venosa<br />
sistemica associata ad ipertensione polmonare.<br />
Inzia generalmente a Dx<br />
Ascite, espressione della stasi nel sistema<br />
venoso epatico vene sovraepatiche e cava.
Astenia e<br />
Affaticamento<br />
(gambe pesanti)<br />
<strong>Scompenso</strong> sinistro:<br />
Prevalenza sintomi<br />
respiratori<br />
Sintomi cerebrali:<br />
Disorientamentoallucuinazioni<br />
Insonnia, per<strong>di</strong>ta della memoria,<br />
Incubi notturni<br />
Altri sintomi<br />
Nicturia: <strong>di</strong>uresi<br />
prevalente notturna<br />
Oliguria<br />
<strong>Scompenso</strong> destro:<br />
Segni <strong>di</strong> stasi venosa periferica<br />
Sintomi gastroenterici da stasi<br />
Insufficenza epatica<br />
Insufficienza renale
CHF<br />
-> fegato da stasi<br />
-> Ittero ->ipocoag.<br />
-> <strong>di</strong>minuita cleran.<br />
farmaci<br />
CHF<br />
-><strong>di</strong>min. Flusso<br />
glomerulare<br />
-> insufficienza<br />
renale<br />
Morbi<strong>di</strong>tà Morbi<strong>di</strong>t e<br />
Mortalità Mortalit<br />
50%<br />
a 5aa. 5aa<br />
CHF<br />
-> Insufficienza<br />
respiratoria con<br />
acidosi<br />
Intubazione<br />
Ventilazione<br />
meccanica<br />
ab ingestis<br />
5-20%<br />
CHF<br />
Ipossia<br />
Ischemia o IMA<br />
CHF<br />
Tachicat<strong>di</strong>a ventricolare,<br />
fibrillazione ventricolare<br />
Morte improvvisa
Laboratorio:<br />
Elettroliti, funzione renale, epatica,<br />
enzimi car<strong>di</strong>aci<br />
Peptide natriuretico tipo B<br />
Imaging :<br />
Rx torace, Ecocar<strong>di</strong>o,<br />
RMN,Scintigrafia<br />
Valutazione<br />
Altre indagini: indagini<br />
ECG<br />
Gas analisi, saturazione<br />
Procedure:<br />
Misurazione della pressione venosa centrale( > 18-30 mmHg)<br />
Cateterismo sinistro<br />
Angiografia coronarica
Edema polmonare acuto
Patogenesi della <strong>di</strong>spnea nello scompenso <strong>car<strong>di</strong>aco</strong>:<br />
Diminuzione della funzione polmonare<br />
< Compliance<br />
> Resistenze<br />
> Frequenza<br />
Ipossiemia da aumento della pressione capillare polmonare<br />
Alterazione del rapporto Ventilazione/Perfusione<br />
Aumentata produzione <strong>di</strong> CO2<br />
Disfunzione dei muscoli respiratori, <strong>di</strong>minuzione della forza dei muscoli<br />
respiratori per l’ischemia.
Change language