alterações estruturais mínimas da laringe: um diagnóstico ... - CEFAC

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA
LARINGE: UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ROBERTA REIS ARANTES JUNQUEIRA
Rio de Janeiro
1999

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA
LARINGE: Um diagnóstico diferencial
ROBERTA REIS ARANTES JUNQUEIRA
RIO DE JANEIRO
1999
Monografia de conclusão do
curso de especialização em Voz
Orientadora: Mirian Goldenberg

RESUMO
Este trabalho tem o objetivo de identificar as alterações estruturais mínimas
da laringe, porque certas alterações orgânicas das pregas vocais são de diagnóstico
laringoscópico aparentemente fácil, mas podem significar uma armadilha para o
fonoaudiólogo e para o otorrinolaringologista.
O exame clínico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as
alterações estruturais mínimas associadas, devido à importância destas na gênese
de outros distúrbios.
As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua
configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até
malformações congênitas menores, que causam impacto na qualidade da voz,
quando estão associadas a uma grande demanda vocal.
Trata-se de uma pesquisa descritiva-teórica, mostrando aspectos
aprofundados das alterações estruturais mínimas da laringe, relacionando-as com as
posições de diferentes autores, como: Behlau, Bless, Bouchayer, Pontes entre
outros, para uma melhor discussão e demonstração da importância deste tema.
A experiência do profissional que atua na área de voz acrescida dos
conhecimentos teóricos e dos achados visuais e auditivos são importantes para a
validação de um diagnóstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal
ou uma alteração estrutural mínima.

SUMMARY
The objective of this paper is to identify the minor structural alterations of the
larynx since certain organic alterations of the vocal folds are apparently easy to
diagnose laryngoscopically but they might be a trap for the voice therapist and the
otolaryngologist.
The clinical exam should be carefully done to reveal the minor associated
structural alterations, due to their importance in the genesis of other disorders.
The minor structural alterations of the larynx are small alterations in its
structural configurations, which range from simple anatomic variations to minor
congenital malformations and that cause impact on the quality of voice when
associated to a great vocal demand.
This is a descriptive-theoretical research showing further aspects of the minor
structural alterations of the larynx, relating them to different authors’ positions such
as: Behlau, Bless, Bouchayer and Pontes among others, aiming at a better
discussion and demonstration of the importance of this theme.
The voice profissional’s experience added to the theoretical knowledge and
the audio and visual findings are important for the validation of a differential diagnosis
between the variability of a normal larynx or a minor structural alteration.

Dedico este trabalho aos meus pais, Helena Maria e Rodolpho, cujos
esforços tornaram possível a minha educação.

AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que participaram direta e indiretamente para a realização
deste trabalho, especialmente à minha prima Maria Helena.

SUMÁRIO
1) INTRODUÇÃO................................................................................................. 01
2) EVOLUÇÃO E EMBRIOLOGIA DA LARINGE................................................. 03
3) ESTRUTURAS DA LARINGE.......................................................................... 06
3.1) Músculos Extrínsecos............................................................................ 06
3.2) Cartilagens............................................................................................. 07
3.2.1) Tireóide....................................................................................... 08
3.2.2) Cricóide....................................................................................... 08
3.2.3) Aritenóides.................................................................................. 08
3.2.4) Epiglote....................................................................................... 09
3.2.5) Corniculadas ou Cartilagens de Santorini.................................. 09
3.2.6) Cuneiformes ou Cartilagens de Wrisberg.................................. 09
3.3) Músculos Intrínsecos............................................................................. 10
3.3.1) Cricoaritenóideo Posterior.......................................................... 10
3.3.2) Cricoaritenóideo Lateral............................................................. 10
3.3.3) Aritenóideo Transverso............................................................... 10
3.3.4) Aritenóideo Oblíquo.................................................................... 10
3.3.5) Tiroaritenóideo............................................................................ 11
3.3.6) Cricotireóideo.............................................................................. 11
3.4) Cavidade Laríngea................................................................................. 12
3.5) Estrutura das Pregas Vocais.................................................................. 13
3.5.1) Epitélio da Mucosa...................................................................... 13
3.5.2) Camada Superficial da Lâmina Própria da Mucosa ou Espaço
de Reinke................................................................................... 13
3.5.3) Camada Intermediária da Lâmina Própria da Mucosa............... 14
3.5.4) Camada Profunda da Lâmina Própria da Mucosa...................... 14
3.5.5) Músculo Vocal (tireoaritenóideo)................................................ 14

4) FISIOLOGIA DA LARINGE.............................................................................. 16
4.1) Função Esfinctérica................................................................................ 16
4.2) Função Respiratória............................................................................... 16
4.3) Função Fonatória.................................................................................. 17
5) EXAMES DA LARINGE................................................................................... 19
5.1) Inspeção................................................................................................ 19
5.2) Palpação................................................................................................ 19
5.3) Laringoscopia Indireta........................................................................... 20
5.4) Laringoscopia Direta.............................................................................. 20
5.5) Microlaringoscopia................................................................................. 21
5.6) Exames de Imagem............................................................................... 21
6) ALTERAÇÕES ESTRUTURAS MÍNIMAS DA LARINGE................................ 22
6.1) Assimetrias Laríngeas........................................................................... 22
6.2) Desvios na Proporção Glótica............................................................... 23
6.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais........ 23
6.3.1) Sulco Vocal................................................................................ 25
6.3.1.1) Oculto........................................................................... 25
6.3.1.2) Estria Menor................................................................. 25
6.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture............................................ 26
6.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis.................... 26
6.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão....... 27
6.3.2.1) Superficial e Fistulado.................................................. 28
6.3.2.2) Profundo....................................................................... 28
6.3.3) Ponte de Mucosa....................................................................... 29
6.3.4) Vasculodisgenesia..................................................................... 29
6.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou
Diafragma Anterior...................................................................... 30

7) TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE
..................................................................................................................... 31
7.1) Assimetrias Laríngeas.......................................................................... 32
7.2) Desvios na Proporção Glótica.............................................................. 32
7.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais....... 32
7.3.1) Sulco Vocal............................................................................... 32
7.3.1.1) Oculto.......................................................................... 32
7.3.1.2) Estria Menor................................................................ 33
7.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture............................................ 33
7.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis................... 34
7.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão...... 34
7.3.2.1) Superficial e Fistulado................................................. 34
7.3.2.2) Profundo...................................................................... 34
7.3.3) Ponte de Mucosa...................................................................... 35
7.3.4) Vasculodisgenesia.................................................................... 35
7.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou
Diafragma Anterior...................................................................... 35
8) CASOS CLÍNICOS.......................................................................................... 37
8.1) Alterações Estruturais Mínimas de Laringe Múltiplas e Sincrônicas.... 37
8.2) Edema Subepitelial Associado a Alteração Estrutural Mínima............. 38
8.3) O Profissional da Voz e Alteração Estrutural Mínima –
Diagnóstico e Conduta Personalizada................................................. 41
9) CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 43
10) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 45

1) INTRODUÇÃO
Visando uma melhor compreensão do processo vocal do ser humano, pois
qualquer variação anatômica pode não alterar as funções vitais, mas compromete o
bom desempenho do órgão à fonação.
O conceito de uma laringe humana simétrica, equilibrada, com uma prega
vocal idêntica a outra é uma representação apenas didática, pois não corresponde à
observação clínica diária.
Quanto menos adaptado for o sistema vocal mais chances o indivíduo tem de
desenvolver uma disfonia, caso seja um falante em potencial.
Este estudo tem o objetivo de identificar as alterações estruturais mínimas da
laringe, porque certas alterações orgânicas das pregas vocais são de diagnóstico
laringoscópico aparentemente fácil, mas podem significar uma armadilha para o
fonoaudiólogo e para o otorrinolaringologista.
O exame clínico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as
alterações estruturais mínimas associadas, devido à importância destas na gênese
de outros distúrbios.
As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua
configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até
malformações congênitas menores, que causam impacto na qualidade da voz,
quando estão associados a uma grande demanda vocal. Geralmente ocorre nos
profissionais da voz.
A relevância deste estudo recai no aprofundamento das alterações estruturais
mínimas da laringe, alertando a todos os profissionais que trabalham na área de voz
a importância da avaliação clínica. Esta avaliação vai possibilitar o diagnóstico e o
tratamento adequado.

Este estudo representa uma contribuição para a pesquisa em fonoaudiologia,
acrescentando o conhecimento em outras áreas de atuação dos profissionais.
Trata-se de uma pesquisa descritiva-teórica, mostrando aspectos
aprofundados das alterações estruturais mínimas da laringe, relacionando-as com as
posições de diferentes autores, como: Behlau, Bless, Bouchayer, Pontes entre
outros, para uma melhor discussão e demonstração da importância deste tema.
Num primeiro momento, o trabalho relata um pouco da evolução e
embriologia da laringe, seguido de considerações estruturais e fisiológicas da
mesma, e incluindo alguns exames do órgão. As alterações estruturais mínimas da
laringe são descritas assim como os tratamentos e alguns casos clínicos são
citados. Concluindo com as considerações finais.

2) EVOLUÇÃO E EMBRIOLOGIA DA LARINGE
A revisão de literatura do desenvolvimento da laringe desde seu aparecimento
na escala zoológica mais primitiva, sua embriologia, anatomia e fisiologia é essencial
para o profissional que está envolvido no manejo da voz, o qual almeja intervir mais
efetivamente nas alterações que aí aparecem, visando desenvolver uma conduta
terapêutica direcionada à saúde do seu paciente.
Cerca de 350 milhões de anos atrás (era paleozóica), os primórdios da futura
laringe dos mamíferos podem ser observados nos polypteros (pequeno peixe
africano), a qual é composta por um esfíncter muscular que tem como função a
proteção contra a entrada de água no pulmão (Dell’Aringa, 1997).
Com a evolução de outras espécies de peixes africanos e australianos, a
laringe passa a ter duas funções: continuar protegendo as vias aéreas contra a
entrada de água no pulmão, e, facilitar a penetração de ar quando estes estão fora
d’água.
Com o desenvolvimento dos anfíbios, a laringe torna-se mais sofisticada para
uma adaptação terrestre, tornando-se um órgão individual. Esta laringe é formada
com placas laterais cartilaginosas (futuras aritenóides e cricóide), no seu interior
estão inseridas fibras musculares dilatadoras para ativar abdução da glote: função
ventilatória.
No sapo, um saco aéreo bucal é desenvolvido para funcionar como um
ressoador vocal, amplificando a sua voz.
O desenvolvimento da laringe pode ser observado pelas transformações do
esqueleto da laringe dos répteis.
Com o surgimento dos mamíferos (marsupiais), a cartilagem tireóide é
encontrada articulada com a cartilagem cricóide. Os únicos músculos intrínsecos
são os dilatadores e esfincterianos. Cerca de três quartos das pregas vocais são
cartilaginosas, permitindo apenas o rosnar. A epiglote é larga e bem desenvolvida.

Nos insetívoros, ocorre o desenvolvimento da articulação cricotireóidea com
movimentos da cricóide e da cartilagem tireóide ajustadas pelos músculos
cricotireóideos. Acontecem algumas mudanças adicionais como:
• a divisão da prega tireoaritenóide em pregas superior e inferior; e
• desenvolvimento de músculos múltiplos intrínsecos adutores.
No antigo mundo dos macacos, as aritenóides eram curtas e as pregas
inferiores longas e rígidas, já no novo mundo as aritenóides ficaram pequenas e as
pregas vocais longas e rígidas. Estes atributos dos primatas forneceram válvulas
eficientes que fixaram o tórax firmemente para subir e descer, para uma posterior
vocalização. Ultimamente, a laringe desceu para a sua posição final.
Nos seres humanos a laringe, traquéia, brônquios e pulmões, constituem o
sistema respiratório inferior. Este sistema começa a se formar durante a quarta
semana embrionária, a partir de um sulco laringotraqueal médio, no assoalho da
faringe primitiva. Este sulco aprofunda-se para originar um divertículo
laringotraqueal, que logo é separado do intestino anterior através das pregas
traqueoesofágicas. Essas pregas se fundem para formar o septo traqueoesofágico,
resultando na formação do esôfago e do tubo laringotraqueal (primórdio da laringe,
traquéia e pulmões); por volta da sétima semana (Lobo, 1973; Adams, Boies e
Paparellas, 1979; Lofiego, 1994; Moore & Persaud, 1995; Dell´Aringa, 1997).
O revestimento endodérmico do tubo laringotraqueal dá origem ao epitélio dos
órgãos respiratórios inferiores e das glândulas traqueobrônquicas. O tecido
conjuntivo, a cartilagem, a musculatura lisa, os vasos sangüíneos e linfáticos destas
estruturas desenvolveram-se a partir do mesênquima esplâncnico que envolve o
intestino anterior.

A laringe desenvolve-se com base no revestimento endodérmico da
extremidade craniana do tubo laringotraqueal e do mesênquima circunjacente,
proveniente do quarto e sexto pares de arcos branquiais.
As cartilagens laríngeas formam-se a partir do quarto e sexto pares de arco
branquiais. A epiglote é oriunda da eminência hipobranquial, do terceiro e do quarto
arcos branquiais.
As pregas da membrana mucosa da laringe transformam-se nas pregas
vocais. A função das pregas vocais está relacionada com o desenvolvimento das
pregas vestibulares e os seios da laringe.
Quase todos os músculos intrínsecos da laringe derivam do sexto arco
branquial, exceto o músculo cricotireóideo que é oriundo do constritor inferior do
quarto arco. Os músculos extrínsecos derivam da ponte epicardial.
O nervo laríngeo superior, um ramo do vago é oriundo do quarto arco
branquial. O nervo laríngeo recorrente ou inferior é derivado do sexto arco, o do
lado esquerdo continua com o sexto arco arterial, porém o direito migra cranial e
lateralmente para o quarto arco arterial, devido ao desaparecimento do sexto arco
arterial direito.
Uma deficiência no desenvolvimento embrionário pode resultar em graves ou
em pequenas alterações na configuração da laringe, que incluem desde
malformações maiores ou menores até simples variações anatômicas.

3) ESTRUTURAS DA LARINGE
Compreender e entender a anatomia de uma laringe é essencial para saber
como este órgão funciona na produção de uma voz sadia ou patológica.
O objetivo deste tópico é mostrar o quanto é importante conhecer a
configuração e a forma de uma estrutura, pois estas determinam o modo como a
estrutura vai funcionar.
A laringe é um órgão situado acima da traquéia e é composto por músculos,
cartilagens e por um epitélio de revestimento especial (Andrada & Costa,1998). De
acordo com Greene (1989), a laringe está ao nível da terceira à sexta vértebras
cervicais.
Neste trabalho, o estudo a respeito da anatomia da laringe é feito a partir dos
seus músculos extrínsecos, seguido das cartilagens e dos músculos intrínsecos. As
estruturas internas e cavidades vão ser mencionadas sucintamente, como também
as estruturas das pregas vocais.
3.1) Os Músculos Extrínsecos
São os músculos de inserção externa na laringe que desempenham papéis de
elevação, abaixamento e tração ântero-posterior.
A musculatura supra-hióide encontra-se situada acima do osso hióide e é
predominantemente elevadora, a infra-hióide encontra-se abaixo do mesmo osso e é
predominantemente abaixadora.
Os músculos elevadores podem ser:
1) Elevar e tracionar anteriormente a laringe: geniohióide, milohióide, hioglosso e
ventre anterior do digástrico.
2) Tracionar posteriormente a laringe: estilohióideo, constritores médio e inferior da
faringe e ventre posterior do digástrico.
Quando estes dois grupos trabalham em conjunto apenas elevam a laringe
(Louzado, 1982; Pinho, 1998).

Os músculos que provocam o abaixamento do osso hióide e
consequentemente da laringe são: esternotiróide, esternohióide, tirohióide e o
omohióide. Este último também traciona a laringe para trás.
O músculo tireoióideo pode elevar ou abaixar a laringe, de acordo com a
musculatura envolvida.
A elevação e o abaixamento da laringe aparecem geralmente durante as
inflexões da voz falada ou durante o canto popular, predominantemente no registro
de peito (Pinho, 1998).
O movimento vertical da laringe ocorre durante e após a deglutição, durante e
depois da emissão de notas agudas e graves no canto (Boone & Mcfarlane, 1994).
Os falantes com distúrbios vocais podem apresentar uma tendência a manter
a posição da laringe acima do normal, provocando assim um aumento da adução
glótica e uma tensão muscular excessiva nos músculos extrínsecos da laringe
(Casper & Colton, 1996). Alguns casos clínicos de fendas fusiformes por iatrogenias
ou sulco vocal, constantemente apresentam elevação laríngea durante a fonação
(Pinho, 1998).
3.2) Cartilagens
O esqueleto da laringe é composto de cartilagens constituídas por células
denominadas condrócitos e uma substância intercelular contendo sulfato de
mucopolissacarídeos e fibras. Os tecidos hialino possui fibras colágenas densas
muito finas e o elástico contém fibras elásticas densas (Casper & Colton, 1996).
As cartilagens da laringe são as seguintes:

3.2.1) Tireóide
A cartilagem tireóide é a maior cartilagem da laringe. Situada abaixo do osso
hióide, é formada por duas placas quadrangulares e dois processos posteriores, o
superior e o inferior. Estas duas placas se unem anteriormente constituindo a
“proeminência laríngea” ou “pomo-de-adão”, sendo mais saliente no sexo masculino.
Pode ser observado no pescoço durante a deglutição, a fala espontânea e a
emissão de notas agudas no canto.
Anterior e lateralmente, é conectada com o osso hióide pela membrana
tireoióidea, e posteriormente pelo ligamento tireoióideo.
A cartilagem tireóide é constituída por tecido hialino, e quase toda a sua
superfície é coberta por uma camada de pericôndrio, exceto a parte interna que é
coberta por uma membrana mucosa.
3.2.2) Cricóide
A cartilagem cricóide localiza-se logo abaixo da tireóide, ligada a esta pela
membrana cricotireóidea, a qual tem a forma de um anel, constituindo a base sólida
da laringe. A cartilagem cricóide, assim como a tireóide, apresenta a sua face
interna lisa, recoberta por uma membrana mucosa e formada de tecido hialino.
3.2.3) Aritenóides
Aritenóides são em número de duas e em forma de pirâmide, cada uma
situada no bordo superior da lâmina da cricóide. Cada aritenóide tem três faces,
uma base e um ápice. A sua base apresenta duas apófises: a apófise vocal que dá
inserção à prega vocal e, a apófise muscular, onde se inserem os músculos adutores
e abdutores da glote.
Cada cartilagem é formada por tecido hialino, exceto o seu ápice e o processo
vocal que são constituídos por tecidos elásticos.

3.2.4) Epiglote
A epiglote é delgada, flexível, fibrocartilaginosa elástica, e se projeta para
cima, atrás da língua e do corpo do osso hióide, encontrando-se na entrada da
laringe. A sua parte superior e anterior é livre e coberta por uma membrana mucosa.
Na posição de repouso encontra-se elevada, garantindo a comunicação entre
a laringe e a traquéia.
A sua principal função é proteger as vias aéreas inferiores durante os
movimentos da deglutição (Louzado, 1982; Greene, 1989; Casper & Colton, 1996).
Dell’Aringa (1997), não considera a epiglote essencial para as funções de
deglutição, respiração e fonação.
3.2.5) Corniculadas ou cartilagens de Santorini
As cartilagens corniculadas ou de Santorini são pequenos pares de nódulos
de fibrocartilagens elásticas articuladas com os ápices das aritenóides. Projetam-se
nas pregas ariepiglóticas.
3.2.6) Cuneiformes ou cartilagens de Wrisberg
As cartilagens cuneiformes ou de Wrisberg são pequenos pares de estruturas
fibrocartilaginosas elásticas, colocadas nas pregas ariepiglóticas. Estas cartilagens
agem como um suporte passivo e ajudam a manter a posição levantada das pregas
ariepiglóticas quando puxadas e estiradas pelo movimento das aritenóides.
As cartilagens estão ligadas entre si por ligamentos e articulações (articulação
cricotireóidea e articulação cricoaritenóidea), que permitem o deslizamento de uma
cartilagem sobre a outra, em movimentos ântero-posteriores, de lateralidade e
basculantes, sob a influência da ação muscular.

3.3) Músculos Intrínsecos
A ação esfinctérica da laringe e suas capacidades vocalizadoras parecem ser
as funções dos músculos intrínsecos. Estes músculos são denominados de acordo
com as cartilagens às quais estão ligados. Eles são os seguintes:
3.3.1) Cricoaritenóideo Posterior
O músculo cricoaritenóideo posterior origina-se da parte mais posterior da
cartilagem cricóide e termina na porção mais medial das cartilagens aritenóides.
Promove a rotação dos processos vocais para fora, determinando a abdução glótica.
Essa ação é fundamental para a respiração e prevalece na situação de repouso.
3.3.2) Cricoaritenóideo Lateral
O músculo cricoaritenóideo lateral origina-se da parte mais lateral da
cartilagem cricóide e finaliza na porção mais medial das cartilagens aritenóides.
Promove a rotação dos processos vocais em direção à linha média, provocando a
adução glótica.
3.3.3) Aritenóideo Transverso
O músculo aritenóideo transverso é o único músculo ímpar e vai de uma
cartilagem aritenóide a outra. Ao se contrair aproxima os corpos das cartilagens
aritenóides, promovendo a adução das pregas vocais.
3.3.4) Aritenóideo Oblíquo
O músculo aritenóideo oblíquo origina-se do processo muscular de uma
cartilagem aritenóide e percorre obliquamente para cima e sobre o ápice da outra
cartilagem. As fibras continuam obliquamente até a região lateral da epiglote e são
denominadas como os músculos ariepiglóticos, depois de deixarem o ápice da
aritenóide.

A função dos músculos aritenóideos oblíquos, resulta na aproximação dos
ápices das cartilagens aritenóides, promovendo a adução das pregas vocais.
3.3.5) Tiroaritenóideo
O músculo tiroaritenóideo é denominado músculo vocal ou da prega vocal,
insere-se anteriormente na cartilagem tireóide e posteriormente no processo vocal
da cartilagem aritenóide.
Este músculo apresenta dois feixes: interno e externo. O primeiro é
predominantemente tensor, quando se contrai encurta as pregas vocais causando
um aumento da quantidade de massa mucosa solta para vibrar, é responsável pela
emissão de sons graves. O segundo feixe é predominante adutor e essencial para a
produção e a manutenção da firmeza glótica.
3.3.6) Cricotireóideo
O músculo cricotireóideo é composto por duas partes: oblíqua e reta, que são
inseridas entre as cartilagens tireóide e cricóide, anterior e lateralmente. Quando se
contrai realiza um movimento de báscula, aproximando as duas cartilagens.
Consequentemente ocorre o aumento da distância entre as cartilagens tireóide e
aritenóide, acarretando o estiramento das pregas vocais. Este alongamento resulta
na diminuição de quantidade de massa mucosa solta para vibrar, durante a
produção de sons agudos.
O cricotireóideo é um músculo tensor, cuja atividade é fundamental para a
fonação de maior rendimento, grande oratória, teatro, canto operístico.

Quase todos os músculos intrínsecos são inervados pelo nervo laríngeo
inferior ou recorrente, com exceção dos cricotireóideos, cuja motricidade é garantida
pelo laríngeo superior (Louzado, 1982; Greene, 1989; Boone & Mcfarlane, 1994;
Hungria, 1995).
O único músculo intrínseco ímpar é o músculo aritenóideo transverso, pois os
outros são pares.
3.4) Cavidade Laríngea
A laringe é basicamente revestida por um epitélio ciliado pseudo-estratificado.
A metaplasia do epitélio ciliado pseudo-estratificado para epitélio escamoso
estratificado ocorre ao longo da laringe. Este último tipo de epitélio recobre a porção
membranosa da prega vocal (Adams, Boies e Paparellas, 1979; Greene, 1982;
Hungria, 1995; Casper & Colton, 1996; Dell’Aringa, 1997).
Numerosas glândulas mucosas são encontradas na região do ventrículo da
laringe. As secreções fluem em direção às pregas vocais para evitar o atrito, pois as
pregas não possuem glândulas em suas bordas livres (Adams, Boies e Paparellas,
1979; Greene, 1982; Hungria, 1995; Dell’Aringa, 1997).
A laringe é dividida em três cavidades:
• Cavidade Supraglótica: é todo espaço acima da glote até o orifício superior da
laringe;
• Cavidade Subglótica: é a região que se encontra abaixo das verdadeiras pregas
vocais até a borda inferior da cartilagem cricóide; e
• Cavidade Glótica: constituída pelas pregas vocais, limitam entre si o espaço
denominado glote.

3.5) A Estrutura das Pregas Vocais
O conhecimento da composição estrutural das pregas vocais é essencial para
se identificar os desvios na estrutura aparentemente normal, resultantes de
patologias, que acarretam alterações nas características vibratórias.
Histologicamente, a prega vocal humana adulta, é composta por cinco
camadas (Casper & Colton, 1996; Bless & Hirano, 1997; Pinho,1998):
3.5.1) O epitélio da mucosa
O epitélio da mucosa é resistente ao trauma constante da fonação. Este
epitélio é do tipo celular escamoso estratificado ao redor da borda da prega vocal,
diferenciando do epitélio ciliado do resto do trato respiratório.
Logo abaixo do epitélio escamoso está a membrana basal, responsável pela
aderência do epitélio à lâmina própria. A membrana basal é formada de proteínas
(fibras de ancoramento e fibronectinas) e consiste em área transicional entre o
epitélio e a camada superficial da lâmina própria.
3.5.2) A camada superficial da lâmina própria da mucosa ou espaço de Reinke
A camada superficial da lâmina própria da mucosa é muito flexível e solta em
componentes fibrosos, com poucos fibroblastos (fibroblastos são células
responsáveis pela reposição de tecido cicatricial). Esta camada vibra intensamente
durante a fonação. Torna-se enrijecida perante patologias, inflamações, tumores ou
tecido cicatricial, prejudicando os seus movimentos vibratórios resultando em
disfonias.

3.5.3) A camada intermediária da lâmina própria da mucosa
A camada intermediária da lâmina própria da mucosa é formada de fibras
elásticas semelhantes a tira de borracha macia, contendo um pouco mais de
fibroblastos.
3.5.4) A camada profunda da lâmina própria da mucosa
A camada profunda da lâmina própria da mucosa é constituída de fibras
colagenosas semelhantes a fios de algodão, rica em fibroblastos.
3.5.5) O músculo vocal (tireoaritenóideo)
O músculo vocal é o corpo da prega vocal, quando contraído parece um feixe
de tiras de borracha rígida.
Mecanicamente as cincos camadas das pregas vocais podem ser dividas em:
• Cobertura: consiste do epitélio e da camada superficial da lâmina própria;
• Transicional: formada pelas camadas intermediária e profunda da lâmina própria
ou ligamento vocal; e
• Corpo: consiste no músculo vocal.
vocais:
Existem variações da estrutura de camadas ao longo da extensão das pregas
Na extremidade anterior, encontra-se o tendão da comissura anterior,
conectado à cartilagem tireóide e formado de fibras colagenosas. Aderido a este
está a mácula flava anterior, composta de fibras elásticas, fibroblastos e estroma.
Na extremidade posterior está a mácula flava posterior formada pelas mesmas
fibras. Uma cartilagem transicional faz a ligação entre o processo vocal da
cartilagem aritenóide e a mácula flava posterior (Pinho, 1998).

A estrutura de camadas descritas anteriormente estão inseridas entre essas
duas terminações supramencionadas, protegendo as pregas vocais contra os
impactos causados pela vibração das mesmas durante a fonação.
A estrutura das pregas vocais modifica-se durante toda a vida, apenas o
epitélio escamoso não sofre alteração no decorrer do processo de maturação.

4) FISIOLOGIA DA LARINGE
A laringe apresenta três funções básicas como: esfinctérica, respiratória e
fonatória. Essas funções são produtos da inter-relação entre o sistema nervoso
central, representado principalmente pela parte cortical do lobo frontal e tálamo, com
todo o trato aéreo-digestivo.
4.1) Função Esfinctérica
A função esfinctérica da laringe protege as vias aéreas inferiores contra a
penetração de corpos estranhos, alimentos e líquidos através da elevação da
laringe, abaixamento da epiglote e o fechamento da glote. Caso isto não aconteça a
tosse ou outros mecanismos respiratórios de retropulsão são acionados com o
intuito de eliminá-los.
O fechamento da entrada da laringe ocorre pelo deslocamento das cartilagens
aritenóides de encontro com a epiglote. Este movimento é produzido pela contração
dos músculos tiroaritenóideos, aritenóideos, ariepiglóticos e tiroepiglóticos. A
contração dos músculos palatofaríngeos e estilofaríngeos promove a elevação e
inclinação da laringe para frente.
O fechamento das vias aéreas inferiores ocorre apenas durante o período que
o alimento está passando pela faringe, quando ele chega ao esôfago a laringe se
abre novamente.
4.2) Função Respiratória
Na função respiratória ocorre a abdução das pregas vocais permitindo a
passagem do ar para os pulmões ou sua saída. Os músculos cricoaritenóideos
posteriores são responsáveis pela abertura da glote durante a respiração, porque
sua contração gira os processos vocais das cartilagens para fora.
O fechamento da região glótica garante a produção da tosse para a
eliminação das secreções tráqueo-pulmonares.

A tosse é um ato reflexo que consiste em três fases:
1ª) Inspiração: a laringe se abre permitindo uma inspiração rápida e profunda.
2ª) Compressiva: ocorre uma forte adução glótica provocando ativação dos
músculos expiratórios. O eficiente vedamento das pregas vocais verdadeiras e
falsas provoca resistência à expiração causando um aumento da pressão
intratorácica. Este mecanismo vai ser importante em determinados esforços
fisiológicos, como o ato de defecar, urinar, estabilização do tórax no levantamento de
pesos com os membros superiores, no trabalho de parto entre outros.
3ª) Expulsiva: a laringe subitamente se abre permitindo uma expiração rápida e
explosiva. A expulsão forçada do ar elimina o muco ou outro material (corpo
estranho, alimento e líquido) que tenha desencadeado este reflexo.
4.3) Função Fonatória
Durante a fonação, a laringe é o órgão gerador de sons através dos
movimentos de adução e abdução das pregas vocais e da vibração da mucosa que
as recobre.
A abertura da glote (abdução) ocorre pela contração dos músculos
cricotireóideos posteriores, pela fixação da cartilagem tireóide, determinada pelos
músculos extrínsecos e também pela ação moderadora dos músculos antagonistas,
os adutores.
O fechamento da glote (adução) acontece pela contração dos músculos
cricotireóideos laterais e os aritenoídeos transverso e oblíquo, que aproximam as
cartilagens aritenóides, vedando principalmente a comissura posterior.

O músculo tiroaritenóideo ou músculo vocal é formado por dois feixes, interno
e externo. O primeiro é predominantemente tensor e, ao se contrair, encurta as
pregas vocais causando um aumento da quantidade de massa mucosa solta para
vibrar, sendo responsável pela emissão de sons graves. O segundo feixe é
predominante adutor e fundamental para a produção e a manutenção da firmeza
glótica.
A tensão e o alongamento das pregas vocais ocorrem pela contração dos
músculos cricotireóideos.
A função fonatória é responsável pela comunicação entre os seres humanos.

5) EXAMES DA LARINGE
As informações obtidas durante a anamnese somada à avaliação clínica vão
direcionar tanto o fonoaudiólogo quanto o otorrinolaringologista a uma conduta
terapêutica mais consciente, privilegiando a saúde do paciente.
A prática clínica mais as percepções visuais e auditivas são essenciais para a
validação de um diagnóstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal
ou de uma relativamente alterada.
O otorrinolaringologista dispõe de três maneiras de examinar a laringe (Kuhl,
1991; Albernaz, Fukuda, Ganança e Munhoz, 1997):
1. Exame externo: inspeção e da palpação.
2. Laringoscopia: indireta, direta e microlaringoscopia.
3. Exames de imagens: radiografias simples, planigrafias, laringografia,
xerorradiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
Os exames citados anteriormente são brevemente mencionados:
5.1) Inspeção
A inspeção deve ser realizada durante a anamnese, observando a qualidade
vocal, os movimentos verticais da laringe, a presença de abaulamentos e o tipo de
respiração do paciente.
5.2) Palpação
A palpação externa da laringe e de suas regiões vizinhas possibilita detectar
tumor, pericondrite, hematoma ou abcesso laríngico, quando aparecem edemas
externos, abaulamentos e pontos dolorosos na região cervical anterior.
As lesões inflamatórias e dolorosas da região aritenóidea são diagnosticadas
com a sensação de dor, no momento em que a laringe é comprimida contra a coluna
vertebral.

A mobilização lateral da laringe provoca crepitação, devido ao contato dos
grandes cornos tireóideos com o corpo vertebral. Esta sensação de crepitação
desaparece, nos casos de infiltração cancerosa e edemas inflamatórios nas
cartilagens tireóideas.
5.3) Laringoscopia Indireta
A laringoscopia indireta é o método mais simples e mais usado. A laringe é
vista em posição estática e em funcionamento através de um espelho plano, fixo a
uma haste metálica. O paciente deve estar sentado em frente ao médico, e a luz
focalizada na orofaringe. Pede-se ao mesmo para colocar a língua para fora, e esta
deve ser apreendida com uma gaze e tracionada gentilmente pelo examinador.
Todas as estruturas internas da laringe devem ser observadas atentamente.
Apesar do exame funcional apresentar algumas limitações, solicita-se ao
examinado a emitir as vogais /e/ e /i/, para observar o aparecimento de paralisias,
paresias de pregas vocais, déficit na coaptação glótica ou a presença de lesões
como, nódulos, pólipos, cistos entre outras.
5.4) Laringoscopia Direta
A laringoscopia direta sob anestesia tópica não é mais usada por Albernaz,
Fukuda, Ganança e Munhoz (1997), pelo fato de ser um procedimento agressivo ao
paciente e sem resultados confiáveis. Para Kuhl (1991), este exame tem as suas
indicações pela rapidez com que é praticada e pela simplicidade da realização até
sob anestesia local.
A telelaringoscopia utiliza uma fibra óptica rígida e a nasofibrolaringoscopia
utiliza uma flexível. Ambos os exames permitem a gravação em fita de videocassete
e o acompanhamento do paciente durante a consulta. A videoestrobolaringoscopia
é um método que utiliza uma luz estroboscópica para observar os movimentos
vibratórios das pregas vocais.

5.5) Microlaringoscopia
A microlaringoscopia é o método usado para examinar a laringe do paciente
sob anestesia geral. Utiliza-se um microscópio para ampliar as imagens, visando um
diagnóstico mais preciso. Além de garantir o tratamento das patologias laríngeas
através do acoplamento de um sistema de raios laser ao microscópio, sendo o mais
usado o de CO2.
5.6) Exames de Imagem
Os exames de imagem complementam os meios de diagnóstico citados
anteriormente, com o objetivo de melhor definir as lesões.

6) ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE
As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua
configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até
malformações congênitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se à
fonação. A disfonia é resultante da quantidade do uso, do comportamento vocal e
do grau de alteração apresentado pelo indivíduo.
As alterações estruturais mínimas são consideradas um desarranjo estrutural
que ocorre durante a embriogênese e que freqüentemente se manifestam
clinicamente na faixa etária de maior produtividade ocupacional, entre 25 e 50 anos,
quando há uma maior solicitação vocal.
Podem ser classificadas em três categorias (Behlau, Gonçalves e Pontes;
1994, Behlau & Ponte, 1995; Hungria, 1995; Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998;
Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998):
6.1) Assimetrias Laríngeas
As assimetrias laríngeas são de pregas vocais com diferenças de
comprimento, volume, posição, configuração e de vestíbulo que significam
desigualdades entre as pregas ariepiglóticas. Estas alterações podem estar
associadas às alterações dos ciclos vibratórios das pregas vocais.
A voz pode ser normal do ponto de vista funcional, desde que haja equilíbrio
na produção fonatória. Mas as alterações da qualidade vocal podem aparecer
durante o uso profissional da voz e tendem a se manifestar nas freqüências mais
graves, podendo atingir o registro basal. A extensão vocal pode estar prejudicada,
ocasionando fadiga vocal e lesões secundárias.
A assimetria laríngea associada ao esforço vocal desenvolve medialização da
prega ventricular.

6.2) Desvios na Proporção Glótica
Os desvios na proporção glótica ocorrem na relação entre as dimensões
sagitais das partes intermembranácea (fonatória) e intercartilagínea (respiratória) da
glote, variando conforme o sexo e a idade. Estas dimensões são adquiridas através
de uma linha ântero-posterior desde a comissura anterior até a parede posterior da
glote eqüidistante das pregas vocais, durante a inspiração.
A coaptação das pregas vocais durante a fonação está diretamente
relacionada à proporção glótica. Esta proporção depende da configuração
anatômica, sendo 1:1 nas mulheres e 1:1,3 nos homens. Nas mulheres este valor
está associado à fenda glótica triangular posterior.
Qualquer variação na proporção vai resultar numa determinada fenda glótica.
A qualidade vocal vai depender do tipo da fenda somado a outros parâmetros, como
rigidez de mucosa e fluxo aéreo. Observa-se uma predisposição à fadiga vocal e
lesões secundárias (nódulos) associados à síndrome de hipertonicidade.
6.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais
As alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais são
variações estruturais dos tecidos que as recobrem, cujo impacto é exclusivo durante
a fonação.
As alterações da cobertura das pregas vocais são classificadas clinicamente
conforme seus aspectos funcionais e morfológicos. Estas variações podem ser
observadas durante a fonação e a respiração.
As alterações podem variar em tamanho e grau de seriedade das mesmas, e
podem ser observadas isoladamente ou em conjunto em uma mesma prega vocal ou
em ambas.

Algumas classificações das alterações estruturais mínimas da cobertura das
pregas vocais são citadas variando com os autores em época:
Cornut & Bouchayer (1988), consideram o sulco vocal como duas entidades
anatômicas diferentes: sulco glótico (sulcus glottidis) e estrias (vergeture). Estes
dados são do artigo de Priston (1998).
Bless, Brandenburg, Ford e Nakayama (1994), classificam o sulco vocal em
três grupos: o primeiro é o tipo superficial (sulco confinado na camada superficial da
lâmina própria), o segundo é o tipo profundo (o sulco penetra na camada superficial
e aproxima-se das camadas intermediária e profunda) e finalmente o terceiro grupo
o tipo bolsa (é um sulco profundo com o formato de uma bolsa).
Para Behlau, Gonçalves e Pontes (1994); e Hungria (1995), as principais
alterações são: vasculodisgenesia, cisto fechado, cisto aberto, ponte mucosa, sulco
vocal e membrana laríngea.
Conforme Behlau & Pontes (1995), as alterações são: sulco vocal nas
variantes estria e bolsa, cisto fechado ( quando apresenta uma comunicação em
fistula como exterior é considerado cisto fistulizado), ponte mucosa,
vasculodisgenesias e microdiafragma laríngeo.
Bless, Inagi, Gilchrist e Khidr (1996), classificam o sulco vocal em três tipos: o
tipo 1 é o sulco fisiológico (acentuado por atrofia mas com lâmina própria intacta,
não há comprometimento vocal), o tipo 2 é chamado de sulcus vergetures e o tipo 3
sulcus vocalis. Os dois últimos também são denominados de sulco patológico,
porque apresentam alterações da lâmina própria e disfonia severa pela perda da
atividade vibratória da prega vocal e fechamento glótico insuficiente.
Andrada & Costa (1998), citam as seguintes alterações: pontes mucosas,
diafragmas anteriores, sulcos e cistos.

De acordo com Gadelha, Gonçalves e Pontes (1998), a classificação é a
seguinte: sulco vocal (oculto, estria menor, estria maior e bolsa), cisto epidermóide
(superficial e fistulizado, profundo), ponte mucosa, microdiafragma laríngeo e
vasculodisgenesia.
Para Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva (1998), as alterações se
caracterizam como: sulco vocal, cisto, cisto aberto (sulco-bolsa), ponte de mucosa,
vasculodisgenesias e microdiafragma laríngeo.
As alterações mínimas da cobertura das pregas vocais são descritas com o
intuito de tentar uniformizar as classificações anteriormente citadas:
6.3.1) Sulco Vocal
O sulco vocal é uma depressão longitudinal na mucosa da prega vocal,
paralela à borda livre, que causa distúrbios vocais. O seu surgimento pode estar
relacionado ao envelhecimento do tecido da prega, inflamações repetidas e fatores
congênitos (Hirano & Sato, 1998).
Pode apresentar-se da seguinte forma (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998):
6.3.1.1) Oculto
Na estroboscopia pode se observar o sulco oculto nas camadas subepiteliais
da prega vocal, onde se detecta uma redução da mobilidade da túnica mucosa do
lado afetado, uma pequena alteração na produção da voz falada e dificuldades na
extensão vocal.
6.3.1.2) Estria Menor
A estria menor é uma penetração do epitélio formando uma pequena
cavidade virtual. O impacto vocal tem maior significado na qualidade vocal com a
redução dos harmônicos superiores. As lesões secundárias mais freqüentes são o
edema na porção inferior à estria e as reações contralaterais.

A avaliação do sulco-estria menor tem mais êxito durante a
microlaringoscopia por manipulação da prega vocal suspeita.
6.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture
Esta corresponde à descrição clássica do sulco vocal. Caracteriza-se por
uma depressão na prega vocal geralmente bilateral e assimétrica, podendo variar
em profundidade e extensão. Torna-se mais visível durante a inspiração profunda
com abdução das pregas.
Possui dois lábios: um superior, mais flexível e, um inferior, mais largo e mais
rígido, aderido ao músculo vocal ou ao ligamento vocal (Gadelha, Gonçalves e
Pontes, 1998). Esta deformidade na borda da prega vocal associada com o déficit
de tecido e um ocasional aumento das fibras colágenas, resultam num aumento da
rigidez na mobilidade da cobertura da mesma (Chuiwa, Hirano e Tanaka, 1994).
Dependendo da profundidade, da extensão e do grau de aderência à túnica
mucosa, está freqüentemente relacionado a fenda glótica fusiforme. Na
estroboscopia, tanto a amplitude da vibração quanto a onda mucosa estão
geralmente reduzidas, causando uma disfonia de intensidade variável.
As principais características vocais são rouquidão com aspereza, quebras de
sonoridade e componente soproso acentuado. A bitonalidade/diplofonia está
associada à freqüência fundamental aguda. A extensão vocal é limitada.
6.3.1.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis
A bolsa ou o cisto aberto é uma cavidade na lâmina própria constituída de
epitélio estratificado e com abertura para o exterior (Behlau, Gonçalves e Pontes,
1994; Hungria, 1995; Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998).
Ocorre uma invaginação da superfície da prega vocal, mas seus lábios se
tocam, formando um espaço no interior da prega (Gadelha, Gonçalves e Pontes,
1998).

Moschetti, Steffen e Zaffari (1995), não consideram o cisto aberto como uma
entidade anátomo-clínica e, sim, como um estado no qual o cisto se encontra
rompido. Neste momento, observa-se uma discreta reentrância, parecendo com o
sulco vocal e uma fenda fusiforme.
A fenda fusiforme pode acompanhar esta alteração durante a fonação, apesar
de estar mascarada algumas vezes pelo aumento de volume da prega vocal (Behlau
& Pontes, 1995). Entretanto, Gadelha, Gonçalves e Pontes (1998), raramente
observam fendas, devido a presença do abaulamento no terço médio da prega
vocal. Este abaulamento causa atrito nas áreas de contato inadequado das pregas
vocais durante a fonação, resultando no desenvolvimento de lesões secundárias.
da bolsa.
A flexibilidade da cobertura da prega vocal só é afetada na área da abertura
Pode apresentar disfonia de grau leve a moderado, tendo uma qualidade
vocal rouco-áspera, com freqüência fundamental grave.
A inflamação unilateral (monocordite) é freqüente, dificultando o diagnóstico.
6.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão
Este tipo de cisto é determinado por uma cavidade fechada, geralmente
localiza-se no terço médio da prega vocal, na camada superficial da lâmina própria e
no ligamento vocal. Esta cavidade é revestida por epitélio escamoso estratificado e
constantemente ligada a fibras elásticas ou colagenosas do ligamento vocal.
Há uma controvérsia entre os autores sobre a origem do cisto, porque alguns
consideram adquirida e outros congênita. A primeira hipótese refere-se aos traumas
ou infecções, e a segunda às alterações decorrentes da fase embrionária, no quarto
e sexto arcos branquiais.

A disfonia se manifesta após vários surtos consecutivos de processos
inflamatórios da mucosa das pregas vocais, em virtude do abuso vocal, infecções de
vias aéreas, crises alérgicas, refluxo gastroesofágico e tabagismo que estimulam a
produção de tecido epitelial e aumentam o volume do cisto (Gadelha, Gonçalves e
Pontes, 1998).
Clinicamente pode se constatar um quadro assintomático ou uma disfonia de
vários graus, devido à redução da elasticidade da túnica mucosa ou pela presença
do abaulamento na prega vocal.
A voz é caracterizada por rouquidão e freqüência fundamental grave pelo
peso do cisto e diplofonia (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995; Bernz,
Haas, Nemetz, Rabuske e Silva, 1998).
O diagnóstico do cisto epidermóide muitas vezes é confundido com de nódulo
vocal, pois ambos se localizam geralmente no terço médio da prega vocal.
O cisto de inclusão pode ser encontrado da seguinte forma (Gadelha,
Gonçalves e Pontes, 1998):
6.3.2.1) Superficial e Fistulizado
O cisto de inclusão tem contato com o epitélio da cobertura (superficial), ou
pode drenar periodicamente todo o seu conteúdo para o exterior através de um
orifício puntiforme ou ovóide (fistulizado).
A prega vocal acometida perde a sua elasticidade na área de contato. O
impacto vocal depende mais da diminuição ou ausência de vibração na área cística
(zona silente) do que do seu volume.
6.3.2.2) Profundo
Situado no interior da prega vocal sem aderência à camada superficial da
lâmina própria ou do epitélio. Pode estar ou não aderido ao ligamento vocal, porém
a flexibilidade da parte da túnica mucosa que o recobre está preservada.

Neste caso, o impacto vocal depende mais do volume do que da diminuição
ou ausência da flexibilidade da cobertura. As principais características vocais são:
rouquidão associada à freqüência fundamental grave e à bitonalidade.
6.3.3) Ponte de Mucosa
A ponte mucosa é uma alça da túnica mucosa ao longo da prega vocal com
inserção anterior e outra posterior, de extensão e espessura variáveis.
O impacto vocal é geralmente pequeno com uma discreta aspereza, porque a
ponte vibra com a mucosa da prega vocal (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998).
Andrada & Costa (1998), referem-se a uma voz enrouquecida e com presença de
agudos, devido ao esforço excessivo dos músculos cricotireóideos.
Quando aparece edema da ponte o principal sintoma é a fadiga vocal,
podendo desenvolver uma lesão associada na prega vocal oposta como pólipo,
leucoplasia, edema, nódulo entre outras.
O diagnóstico clínico é difícil, sendo freqüentemente diagnosticado durante a
cirurgia de outras lesões.
6.3.4) Vasculodisgenesia
A vasculodisgenesia é uma alteração na rede vascular subepitelial da prega
vocal, onde se observa dilatações dos vasos de forma irregular, com direções
variadas e constantemente dispostos transversalmente à borda livre. Nas laringes
normais encontra-se uma disposição linear e paralela ao eixo longitudinal das
pregas.
O impacto vocal pode apresentar uma redução na resistência vocal, devido a
diminuição do movimento vibratório da mucosa.
Pode estar associado a qualquer alteração estrutural de cobertura como
cistos e sulcos, e desenvolver lesões secundárias.

6.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou Diafragma Anterior
Esta é uma pequena estrutura membranácea formada por túnica mucosa que
une a região anterior das pregas vocais, com inserção glótica ou infraglótica na
comissura anterior.
Para se identificar o microdiafragma é preciso ter um alto índice de suspeita,
observação, durante a abdução máxima das pregas vocais e a limpeza de secreções
da comissura anterior, no decorrer dos exames de laringoscopia direta e
microlaringoscopia (Bless, Campos, Ford e Leddy, 1994).
O impacto vocal se manifesta através de uma voz com freqüência
fundamental aguda, devido à redução da extensão da área vibratória das pregas
vocais, podendo dificultar ou impedir a muda vocal fisiológica nos rapazes.
O indivíduo portador de microdiafragma laríngeo se utiliza de excessiva
tensão dos músculos tiroaritenóideos e cricoaritenóideos, produzindo uma voz tensa
e úmida pelo aumento da secreção mucosa (Andrada & Costa, 1998).
As lesões associadas (nódulos) são mais freqüentes na inserção infraglótica,
porque é preciso fazer uma maior compressão medial para o início da sonoridade
glótica.

7) TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DA LARINGE
O tratamento das alterações estruturais mínimas da laringe é normalmente
combinado, podendo incluir orientação, reabilitação vocal, terapêutica
medicamentosa e procedimentos cirúrgicos (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994;
Hungria, 1995).
Os indivíduos que são diagnosticados como portadores de assimetria da
laringe, desvios na proporção glótica e/ou lesões da cobertura das pregas vocais,
mesmo sem queixa vocal, podem desenvolver futuramente lesões secundárias
devido às tentativas de compensação muscular. Tais portadores devem ser
orientados e encaminhados a procurar os especialistas da voz.
A orientação vocal é indicada às lesões discretas com pouco ou sem impacto
vocal. A reabilitação vocal visa melhorar a voz disponível, tratar as lesões
secundárias e preparar o paciente para a cirurgia.
A terapêutica medicamentosa trata as laringites, monocordites, edemas e
leucoplasias associadas.
O tratamento cirúrgico ainda não oferece uma solução anatomofuncional
ideal, mas alguns procedimentos são utilizados nas alterações estruturais mínimas
(Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994; Hungria, 1995). Estas condutas apresentam
bons resultados nos cistos, nas pontes de mucosa e nos microdiafragmas extensos
(Bernz, Haas, Nemetz, Rabuske, e Silva 1998). Nos casos de sulco vocal
apresentam uma grande dificuldade nas respostas cirúrgicas (Behlau, Gonçalves e
Pontes, 1994).
O estudo sobre o tratamento das alterações estruturais mínimas da laringe
abrange todas as alterações supramencionadas.

7.1) Assimetrias Laríngeas
Quando sintomáticas, o tratamento é fonoaudiológico, visando um equilíbrio
funcional, apesar dos desvios encontrados.
7.2) Desvios na Proporção Glótica
O tratamento é fonoterápico com o objetivo de melhorar a coaptação glótica,
mas caso este procedimento não ofereça resultados satisfatórios, pode-se pensar
numa intervenção cirúrgica.
7.3) Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura das Pregas Vocais
O estudo do tratamento das alterações estruturais mínimas da cobertura das
pregas vocais inicia-se com o sulco vocal e finaliza-se com o microdiafragma
laríngeo.
7.3.1) Sulco
O sulco vocal apresenta várias formas como descritas anteriormente. Os
tratamentos são mencionados a seguir:
7.3.1.1) Oculto
O tratamento é fonoterápico para flexibilizar ao máximo a túnica mucosa, com
o intuito de estabilizar a laringe. Em alguns casos utiliza-se a cirurgia conservadora
que consiste em deslocar a túnica mucosa pela incisão na face vestibular da prega
vocal afetada, removendo adensamentos de fibras da lâmina própria.

7.3.1.2) Estria Menor
A reabilitação é fonoterápica, mas em alguns casos se faz uma cirurgia
conservadora ou parcialmente conservadora. A cirurgia conservadora visa facilitar a
mobilização e melhorar a flexibilidade. Quando não é possível realizar este tipo de
intervenção, o cirurgião deve fazer uma parcial conservadora. Nesta última o epitélio
invaginado, aderido e enrijecido é removido.
7.3.1.3) Estria Maior ou Vergeture
O tratamento é fonoterápico para os sulcos rasos e para as lesões associadas
(nódulos), com o objetivo de proporcionar um equilíbrio fonatório através da correção
dos efeitos compensatórios. Nos sulcos profundos e com limites bem definidos é
indicado o tratamento cirúrgico seguido da reabilitação vocal.
Algumas técnicas cirúrgicas são comentadas como: implantes de materiais na
prega vocal acometida (hydron-gel, teflon, gelfoam e colágeno) para a correção da
fenda glótica, as cirurgias no arcabouço laríngeo, tireoplastia tipo I (confecção de
uma pequena janela na cartilagem tireóidea, sendo deslocada medialmente em
direção à prega vocal e mantida em posição por uma peça de silicone), e
reorganização dos tecidos da prega vocal.
As técnicas relatadas anteriormente podem aumentar o tempo máximo de
fonação, apesar de restringir a movimentação da mucosa e a qualidade vocal pode
ficar alterada.
Nos casos mais graves, utiliza-se a técnica de franjamento da mucosa do
sulco, que consiste no deslocamento de secção múltipla do sulco, perpendicular à
borda livre da prega vocal, preservando a túnica mucosa da região da comissura
anterior. Esse desnivelamento impede o alinhamento do lábio inferior do sulco. A
contração cicatricial leva o tecido da face vestibular (espesso e flexível) para a
região da margem da prega vocal, preenchendo o espaço da fenda glótica.

A fonoterapia visa reduzir as compensações negativas decorrentes do
período pré-operatório, equilibrando as forças musculares.
7.1.3.4) Bolsa ou Cisto Aberto ou Sulcus Glottidis
O tratamento fonoterápico é indicado para tratar e reduzir as lesões
secundárias e melhorar a qualidade vocal. Dependendo do caso clínico o
procedimento cirúrgico é realizado, utilizando-se das técnicas da cirurgia
conservadora ou parcialmente conservadora.
7.3.2) Cisto Epidermóide ou Cisto Fechado ou Cisto de Inclusão
Quando pequeno é encaminhado para a fonoterapia para melhorar a
flexibilidade da mucosa. A cirurgia só é indicada quando o mesmo interfere
intensamente no ciclo vibratório, produzindo uma voz instável e rouca.
O cisto de inclusão pode ser encontrado da seguinte forma (Gadelha,
Gonçalves e Pontes, 1998):
7.3.2.1) Superficial e Fistulizado
O tratamento é cirúrgico com a retirada do cisto e do epitélio a ele aderido,
evitando-se que a camada epitelial fique justaposta ao ligamento, geralmente
aderindo-se firmemente.
7.3.2.2) Profundo
Quando pequeno o tratamento é fonoterápico para aumentar a vibração na
mucosa, controlar os abusos vocais e a higiene vocal com hidratação. Uma
intervenção cirúrgica pode resultar numa fibrose, e esta causar uma piora na
qualidade vocal.

Quando apresenta um tamanho maior deve ser realizado uma cirurgia para
removê-lo totalmente, preservando o ligamento vocal e a túnica mucosa. Nas
crianças, principalmente nos meninos, a cirurgia é indicada, porque durante a muda
vocal o cisto pode romper-se e transformar-se num sulco vocal.
7.3.3) Ponte de Mucosa
O tratamento fonoterápico é indicado para as lesões associadas (edema
discreto, leucoplasia tênue). O procedimento cirúrgico é solicitado, nos casos mais
graves (pólipo, leucoplasia opaca, nódulos e edema maior), para retirar tanto a ponte
mucosa como a lesão secundária na prega vocal oposta. No pós-operatório a
reabilitação fonoaudiológica visa aumentar a vibração da mucosa, melhorar a
coaptação glótica e prevenir a recorrência de outras lesões.
7.3.4) Vasculodisgenesia
Pode ser reduzida com o uso de microspots com laser de CO2 ou micro-
cauterizações com bisturi elétrico na rede vascular interrompendo o fluxo sangüíneo
e diminuindo a deformidade na mucosa (Behlau, Gonçalves e Pontes, 1994;
Hungria, 1995).
Tratar somente as lesões associadas, porque a cauterização apresenta o
risco teórico de cicatrização local, provocando rigidez na mucosa da prega vocal. A
qualidade vocal tende a piorar (Gadelha, Gonçalves e Pontes, 1998).
7.3.5) Microdiafragma Laríngeo ou Membrana Laríngea ou Diafragma anterior
O tratamento é a fonoterapia com exercícios de respiração, vibração e
ressonância, para reduzir a freqüência fundamental de acordo com o sexo e idade
do falante e abaixar a laringe.

Raramente é recomendada a cirurgia, pela freqüente recidiva que pode
desenvolver cicatrizes maiores que o próprio microdiafragma. Nos casos de nódulo
vocal aconselha-se a sua extirpação.
Em todas as situações de alterações estruturais mínimas deve-se evitar a
cirurgia quando o impacto é discreto. A indicação cirúrgica deve considerar todas as
informações à respeito das funções fonatória e laríngea, avaliando o desejo e a
expectativa vocal do paciente.

8) CASOS CLÍNICOS
Os casos clínicos são descritos conforme a ordem dos autores, mostrando o
trabalho dos profissionais que atuam na área de voz como: Bernz, Haas, Nemetz,
Rabuske e Silva (1998); Lima & Torres (1998); Paulus, Brack e Macedo (1998).
8.1) Alterações Estruturais Mínimas de Laringe Múltiplas e Sincrônicas
Um paciente de 28 anos de idade, do sexo masculino, branco, não fumante,
jornalista há doze anos e, há seis meses, trabalhando como locutor de televisão com
uso profissional da voz, durante aproximadamente doze horas ao dia. Queixa de
rouquidão freqüente, alteração na qualidade da voz, períodos de afonia, fadiga vocal
associada a ardência na garganta e pigarros constantes.
Relata ter rouquidão desde a infância, mas após iniciar atividade profissional
de locutor, percebeu uma piora progressiva na qualidade da voz e, principalmente,
quando tenta compensá-la. Nunca fez tratamento vocal.
O seu estado físico se encontra normal.
O exame otorrinolaringológico através da videolaringoestroboscopia com
telescópio rígido, mostrou:
• Assimetria de pregas vocais com mais saliência no lado esquerdo;
• Vasculodisgenesia bilateral, no revestimento mucoso das pregas;
• Microdiafragma laríngeo; e
• Cisto epidermóide no terço médio da prega vocal direita.
Na avaliação funcional registrou:
• Rigidez intensa com ausência de vibração e de onda mucosa em toda extensão
da prega vocal;
• Rigidez com redução da amplitude das vibrações e das ondas mucosas na
prega vocal do lado esquerdo; e

• Alterações funcionais: fenda ântero-posterior e hiperconstrição lateral do
vestíbulo.
Na avaliação da qualidade vocal apresentou:
• Voz áspera;
• Tempo máximo de fonação reduzido;
• Relação s/z aumentada; e
• Freqüência aumentada com pitch agudo.
O paciente foi encaminhado para a fonoterapia por apresentar alterações
funcionais, como redução da flexibilidade da cobertura das pregas vocais e fenda
glótica ântero-posterior. Com a melhora, o mesmo continua exercendo a mesma
atividade profissional.
O tratamento cirúrgico só vai ser indicado, caso haja impossibilidade de
manutenção de melhora ou no surgimento de lesões secundárias (nódulos).
8.2) Edema Subepitelial Associado a Alteração Estrutural Mínima
Uma paciente de 40 anos de idade, do sexo feminino, apesar de não ser
fumante, convive em ambiente de fumantes desde a infância.
Trabalha como relações públicas durante nove horas por dia e fala o tempo
todo, além de falar de quatro a seis horas ao telefone. Costuma freqüentar
ambientes com ar condicionado. Fala alto e é descendente de italianos e
portugueses.
Relata ter rouquidão desde a infância, mas há quinze dias piorou. Queixa de
quebras de sonoridade, sensação de corpo estranho, ardência na garganta, fadiga
ao falar, limitação da extensão vocal, esforço vocal e presença de pigarro. Quando
fica nervosa e pela manhã sua voz piora.

Refere-se ter faringite, amigdalite e alergia no trato respiratório
freqüentemente.
O exame laringológico realizado no mês de março 1997, observou: fenda em
ampulheta com a borda livre da prega vocal irregular, edema subepitelial e
irregularidade na espessura da túnica mucosa. Este edema foi encontrado na região
infraglótica das pregas vocais, devido a presença de alterações estruturais mínimas
discretas (sulco vocal).
Existe uma constrição ântero-posterior e mediana, esta última ocorre pela
discreta aproximação das bandas ventriculares durante a fonação. Ainda há uma
suspeita de refluxo gastroesofágico pela alteração no revestimento mucoso
endolaríngeo das aritenóides, na comissura posterior.
Na avaliação fonoaudiológica realizada no dia 26/03/97, foi constatado:
• Qualidade vocal rouco-soprosa;
• Tempos máximos de fonação encurtados;
• Relação s/z=0,82;
• Ataque vocal brusco;
• Ressonância de foco vertical alto;
• Fala habitual com volume elevado;
• Velocidade de fala acelerada;
• Restrição da inflexão e modulação vocal;
• Redução da extensão fonatória;
• Quebras de sonoridade; e
• Presença de síndrome de tensão músculo-esquelética.
Após dezesseis sessões de fonoterapia utilizando exercícios com sons de
apoio (vibrantes, fricativos, basal, hiperagudos e nasais), massagem na cintura
escapular, técnica de bocejo-suspiro e o uso de fala escandeada. Tais exercícios
foram executados durante duas ou três vezes ao dia.

Em julho de 1997, foi feito um novo exame de videolaringoscopia, onde se
verificou a redução do edema subepitelial na prega vocal esquerda, com a superfície
discretamente irregular. Na outra prega o edema estava centrado por uma formação
globiforme. Nesta área ocorre diminuição da amplitude vibratória. Permanece a
fenda dupla e alteração de mucosa da comissura posterior.
observou-se:
Na avaliação fonoaudiológica realizada no mês de setembro de 1997,
• Qualidade vocal soprosa leve;
• Tempos máximos de fonação aumentados;
• Ressonância de foco vertical equilibrada;
• Relação s/z=1,58;
• Ataque vocal suave;
• Redução do esforço fonatório;
• Fala rápida;
• Menor volume de voz;
• Maior amplitude da inflexão e modulação vocal;
• Redução da extensão fonatória;
• Estabilidade vocal; e
• Síndrome de tensão músculo-esquelética.
A fonoterapia consegue atuar apenas nos comprometimentos funcionais
secundários, porque é muito difícil modificar a qualidade vocal característica do
próprio sulco vocal.

8.3) O Profissional da Voz e Alteração Estrutural Mínima – Diagnóstico e
Conduta Personalizada
Uma cantora lírica profissionalizou-se aos 25 anos como contralto, mas
depois foi reclassificada como mezzo-soprano.
No segundo ano de atividades profissionais apresentou um distúrbio vocal,
sendo diagnosticada como pólipo. A terapia fonoaudiológica realizada durante um
ano e meio, baseou-se no relaxamento, na respiração, na ressonância e na higiene
vocal.
A microcirurgia foi indicada. Também houve um encaminhamento
psicológico. Depois da alta, a mesma veio a desenvolver uma carreira com sucesso.
Após alguns anos passou a exercer também o papel de professora de canto.
Meados de 1995, percebeu um certo desconforto na voz, mas relacionou com uma
fase de adaptação à nova técnica de canto. Durante a videolaringoscopia foi
observado um leve espessamento.
Ao final de algumas sessões de fonoterapia, a mesma relatou melhora na
qualidade vocal. Não foi feita outra videolaringoscopia.
Numa pré-estréia, apresentou infecção respiratória com disfonia, sendo
tratada com medicamentos com a intenção de recuperar a voz para a estréia.
Desde então vem sentindo um desconforto vocal, principalmente na região de
passagem.
A zona de passagem é a mudança de predomínio muscular, como ocorre no
registro de peito, onde há um predomínio do músculo tireoaritenóideo, enquanto no
registro de cabeça o músculo cricotireóideo é o predominante (Pinho,1998).
Na videolaringoscopia foi observado vasculodisgenesia e nódulo fibrótico na
prega vocal esquerda. Os resultados da análise acústica da voz foram considerados
normais. O espectograma mostrou um traçado bem definido com formantes também
definidos.

De acordo com os dados colhidos, a mesma apresentava uma boa emissão
vocal com todos os níveis fonatórios bem integrados. Algumas sessões de
fonoterapia foram realizadas, sendo interrompidas pelas férias e viagens. Quando
retornou a sua voz continuava boa.
Após seis meses foi realizada uma outra videolaringoscopia, porque as
queixas persistiram e começaram a causar danos na vida profissional da paciente.
Neste novo exame foi constatado a presença de um cisto epidermóide e
vasculodisgenesia na prega vocal esquerda. Uma outra avaliação fonoaudiológica
com análise acústica da voz foi feita, cujos resultados foram normais.
O tratamento fonoaudiológico foi realizado com o acompanhamento
laringológico para evitar uma intervenção cirúrgica. A cantora voltou a ter aulas de
canto na técnica em que se desenvolveu como profissional.
Ao fim de três meses a voz estava boa e a mesma continua cantando.

9) CONSIDERAÇÕES FINAIS
As alterações estruturais mínimas da laringe são pequenas alterações na sua
configuração estrutural, que incluem desde simples variações anatômicas até
malformações congênitas menores, que causam impacto na qualidade da voz,
quando estão associados a uma grande demanda vocal. Geralmente ocorre nos
profissionais da voz.
Após a leitura deste trabalho, os profissionais que atuam na área de voz
devem estar atentos na identificação das alterações estruturais mínimas da laringe,
porque certas alterações orgânicas (nódulo, edema entre outras) das pregas vocais
são de diagnóstico laringoscópico aparentemente fácil, mas podem significar uma
armadilha para os mesmos.
O exame clínico deve ser realizado cuidadosamente para revelar as
alterações estruturais mínimas associadas, devido à importância destas na gênese
de outros distúrbios.
Existe uma divergência na literatura quanto à terminologia das alterações
estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais, principalmente em relação ao
microdiafragma laríngeo, o sulco vocal e o cisto epidermóide. Apesar dos autores se
referirem à mesma patologia.
Neste estudo as alterações mínimas da cobertura das pregas vocais são
classificadas conforme cada artigo e cada livro com seus respectivos autores, para
posteriormente agrupá-las com as suas distintas nomenclaturas em pequenos
grupos.

Há uma outra controvérsia a respeito da origem do sulco vocal, cisto
epidermóide e ponte mucosa. Os autores consideram duas hipóteses: congênita,
devido a alguma falha no desenvolvimento embrionário, no quarto e no sexto arcos
branquiais; e a adquirida, pela freqüente ocorrência de processos inflamatórios na
laringe (laringite aguda ou crônica e tuberculose).
Este estudo pretende conscientizar todos os profissionais que trabalham na
área de voz, da importância de um conhecimento teórico e de um olhar clínico para a
validação de um diagnóstico diferencial entre a variabilidade de uma laringe normal
ou uma alteração estrutural mínima.

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